Manejo y Tratamiento de Heridas y Ulceras

Indice:

Valoracin de las Heridos y Ulceras Introduccin y propsito Objetivo general y objetivos especficos Valoracin integral de la persona a atender Definicin de herida y lcera Valoracin de la herida o lcera Diagrama de Valoracin de Heridas Anexo 1

VALORACION DE LAS HERIDAS Y ULCERAS INTRODUCCION

El Proceso de Atencin de Enfermera proporciona el marco para cubrir las necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y su comunidad. La primera etapa del Proceso de Atencin de Enfermera es la valoracin, cuyas actividades estn centradas en la recogida de informacin relativa a la persona a atender, al sistema usuario/familia o a la comunidad, con el propsito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de este usuario. Esta etapa proporciona una base slida que permite administrar una atencin individualizada de calidad, facilitando la formulacin de diagnsticos de enfermera, el desarrollo de los resultados, la ejecucin de las acciones de enfermera pertinentes y la evaluacin de lo

realizado, tanto para problemas de ndole general como para problemas especficos como una herida o lcera. La presente gua clnica entrega los aspectos fundamentales para la valoracin de esta injuria, ya sea en la primera atencin o en las evaluaciones posteriores de su evolucin.

Propsito
Unificar criterios en la valoracin de las heridas y lceras que permitan identificar las caractersticas de la prdida de integridad cutnea, fundamentndolas y estableciendo intervenciones de enfermera de excelencia profesional en beneficio del paciente, en el marco de la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera. *La siguiente Gua Clnica ha sido adaptada y perfeccionada por las E. U. Isabel Aburto Torres, Jefe del Departamento de Capacitacin del Hospital del Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente y Patricia Morgado Alcayaga, Enfermera del Programa Salud del Adulto de la Divisin de Salud de las Personas del Ministerio de Salud.

Objetivo general:
Establecer el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas para la toma de decisiones en la planificacin de los cuidados de enfermera de las personas que presenten este tipo de lesiones.

Objetivos especficos:

Identificar caractersticas de las heridas y lceras. Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas. Establecer parmetros para la valoracin de acuerdo al puntaje del Diagrama. Evaluar peridicamente la herida a travs del puntaje obtenido en el Diagrama. Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoracin.

VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER

En una primera ocasin, esta valoracin permite establecer una relacin adecuada de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una informacin detallada y exhaustiva del estado

psico-social, el estado fsico y la evaluacin de los factores de riesgo a que est expuesto. Con estos elementos se facilita la formulacin de un plan de atencin de enfermera individualizado. La confeccin de la ficha de Enfermera al ingreso es de gran utilidad. La valoracin del estado psicosocial comprende informacin sobre: Ansiedad, estrs o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo, experiencia de situaciones de crisis, fase de adaptacin a la enfermedad, estado de conciencia, grado de autonoma, aceptacin o falta de aceptacin de roles, dificultades de adaptacin cultura, capacidad de comunicacin, percepcin de s mismo, evolucin espiritual, etc. La valoracin del estado fsico comprende: Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de eliminacin, calidad de sueo, capacidad de movimiento, reacciones alrgicas, inflamacin, infeccin, dolor, etc. La valoracin de los factores de riesgo comprende informacin sobre: Edad y sexo, antecedentes familiares y personales, sociales, mdicos, farmacolgicos, de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estado nutricional, historia actual del problema. Es importante realizar la valoracin del riesgo de tener una herida, para lo cual se puede utilizar diferentes instrumentos, como la Escala de Norton para evaluar el riesgo de lceras por presin.

Es conveniente recordar que :

1.La edad tiene un profundo efecto sobre la curacin
o

El nio tiene una mejor respuesta a la cicatrizacin siendo El envejecimiento provoca alteracin de las funciones el recambio epidrmico la funcin de barrera

ms propenso a tener cicatrices hipertrficas

o

cutneas en:

la percepcin sensitiva la inmunovigilancia la respuesta inflamatoria la termorregulacin la proteccin mecnica la produccin de vitamina "D".

2. Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminucin en la capacidad de cicatrizacin, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizacin prolongada, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras y cicatrizacin prolongada. 3. El estado nutricional tambin influye sobre la cicatrizacin
o

La persona con heridas crnicas requiere del

aporte adecuado de protenas, caloras, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser ms elevados si el problema es consecuencia de trauma o quemaduras extensas.
o

La persona desnutrida, con alteraciones

metablicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de cicatrizacin. 4. Es de gran utilidad incluir la medicin de grosor de la piel de pliegue tricipital y exmenes bioqumicos como hemograma, proteinemia, albuminemia, en la valoracin de estado diettico. 5. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrizacin . Sus mecanismos son difciles de determinar ya que son indirectos y tienen relacin con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutricin, el autocuidado, la propensin a traumas, heridas y la autoestima. 6. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad
o o

ficticias

las anomalas metablicas como la diabetes las alteraciones en la irrigacin arterial o

venosa como las vasculopatas perifricas y las lceras varicosas

o

las fuerzas mecnicas persistentes

o o o

los defectos neurognicos las neoplasias de la piel las alteraciones genticas.

7.En estos casos, al valorar es importante dejar explcito, cuando corresponda, su estado, localizacin y tiempo de evolucin. 8. La combinacin de frmacos o sustancias qumicas de uso tpico puede retrasar la curacin o ser causa de dermatitis irritativa o alrgica . 9.Causas yatrognicas, incluyendo la radiacin y algunos medicamentos como los esteroides y citostticos deprimen el sistema inmunitario. 10. Exmenes complementarios como el perfil bioqumico completo y las pruebas de funcin heptica descartan la presencia de enfermedades que afectan en forma adversa a la curacin, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc.

DEFINICION DE HERIDA
Herida es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su funcin.

DEFINICION DE ULCERA
Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente.

VALORACION DE LA HERIDA 0 ULCERA

Aspectos generales a considerar:

Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de

una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de la

curacin, deben corregirse los factores susceptibles de correccin.

La infeccin intensifica y prolonga la fase de En presencia de una herida infectada debemos calor local eritema dolor edema prdida de la funcin exmenes complementarios como cultivo

inflamacin.

valorar los siguientes signos:

o o o o o o

aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman esta aseveracin.

La presencia de microorganismos en la herida sin

signos locales de infeccin, con cultivo positivo, indican la colonizacin de una herida.

Los procesos de infeccin como abcesos, infecciones

necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo (mordedura de araa), etc., tambin pueden ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente, tratados con tratamiento o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera. La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificaria de acuerdo a su evolucin. Ella nos dar informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso.

Una manera prctica de realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de Heridas ( E. U. Cecilia Leal), que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. Este Diagrama de Valoracin permite evaluar la evolucin de la herida hasta su cicatrizacin. El Diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son: 1.- Aspecto 2.- Mayor extensin 3.- Profundidad 4.- Exudado : cantidad 5.- Exudado : calidad 6.- tejido esfaceiado o necrtico 7.- Tejido granulatorio 8.- Edema 9.- Dolor 10.- Piel circundante

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

1 Eritematoso 0-1 cm 0 Ausente Ausente 100-75 % Ausente 0-1 Sana 2 Enrojecido > 1 3 cm < 1 cm Escaso < 25 % < 75 50 % + 2-3 Descamada 3 Amarillo plido > 3 - 6 cm 1 3 cm Moderado 25-50 % < 50-25 % ++ 4-6 Eritematos a 4 Necrtico > 6 cm > 3 cm Abundant e > 50 % < 25 % +++ 7-10 Macerada

Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Tejido esfacelado o Necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante

Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se deben registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar una Ficha de Registro de Valoracin de la Herida,

Anexo 1 FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE LA HERIDA

Informacin bsica: Fecha: Nombre: Diagnstico: lndice de Masa Corporal= P/T2 Sobrepeso Diabetes: Hipertensin arterial: Cncer Lnmunodepresin: Tabaquismo : Drogadiccin: Insuficiencia venosa: Insuficiencia arterial: Otras: Antibiticos Tratamiento anticoagulante Corticoesteroldes Otros : Obeso S No Exmenes Hemoglobina VHS Albuminemia Proteinemia Glicemia Cultivos Otros Hematocrito Anteced. Mrbido : Enflaquecido Normal N de ficha Edad: Sexo: aos M F

FECHA ASPECTO DIAMETRO < PROFUNDIDAD CANTIDAD EXUDADO CALIDAD EXUDADO

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

TEJIDO ESF/NECROTICO TEJIDO GRANULATORIO EDEMA DOLOR PIEL CIRCUNDANTE PUNTAJE TIPO HERIDA AGENTE UTILIZADO APOSITO O COBERTURA TIPO DE FIJACION Nombre del evaluador

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1234 1234

Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin: Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Nota: Tipo 3 = 22 a 27 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos

Para apreciar cambios significativos en lc evolucin de las heridas

o lceras, es recomendable valorarlos cada 10 das, con un mnimo de 7.