KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWI1AYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: Ikub.bemgmail.com

Religius, Moralis, Intelek, Profesional
LEMBAR PENDATAAN SKK
Nama/NIM/1urusan : ______________________/_________________/_____________

I. Kepesertaan PK2MABA, KRIMA, PENMAS
eri tanda check \ untuk setiap kegiatan yang diikuti, non-panitia)
Kegiatan Sebagai Check (tahun)
!K2MABA !eserta
KRIMA !eserta
!KM-GT MABA !eserta
!ENMAS !eserta/panitia*
*coret salah satu

II. Keikutsertaan (Peserta/Partisipan`) Bidang Penalaran, Organisasi/Lembaga,
Pengabdian Masyarakat
ontoh bidang Penalaran. Sekolah Mawapres, Sekolah Kader angsa, Seminar
Gi:i, ontoh bidang Organisasi/Lembaga. LKMM, SK, ontoh bidang
Pengabdian Masyarakat. sebagai partisipan atau konsultan, non-panitia)
`Moderator, Pemateri, Fasilitator
Kegiatan (tahun) sebagai Kegiatan (tahun) Sebagai


III. Pengalaman Kepanitiaan dan Kepengurusan Organisasi/Lembaga
Kegiatan/Lembaga
(tahun)
Sebagai Kegiatan/Lembaga
(tahun)
Sebagai

by DEPARTEMEN KESEKRETARIATAN BEM 2011

(Gunakan sisi balik bila tidak cukup dan urutkan sesuai tahun)