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EMBARAZO ECTOPICO

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EMBARAZO ECTOPICO

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Definición

Implantación y desarrollo del huevo fertilizado fuera de la capa endometrial del útero.

Epidemiología

En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces. La incidencia es variable debido a los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado. Incidencia global: 1,6 - 2,5 %. Tasa de mortalidad materna ha disminuido en 7 veces gracias a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

 

Factores de Riesgo

Riesgo Alto:
–Embarazo ectópico previo –Cirugía tubaria previa –Patología tubaria –Uso de DIU

Riesgo Bajo:
– – – –

Riesgo Moderado:
–Antecedente de PIP –Historia de infertilidad –Promiscuidad

Cirugía pélvica previa Tabaquismo Duchas vaginales Inicio de relaciones sexuales (< 18 años)

Anticonceptivos orales (progesterona) DIU (con y sin progesterona) Tabaco Duchas vaginales          Cirugía Tubarica previa Reduccion de cilios por infección Enf.  Factores Funcionales: Motilidad tubarica alterada (cambios en niveles sericos de estrogenos y progesterona).) Adherencias peritubaricas (post aborto) Apendicitis Endometriosis (estenosis de la luz) Exposición al dietilestilbestrol (anomalías en las trompas) Cesáreas     . pélvica inflamatoria (chlamydia T.Etiologia y patogenia  Factores mecánicos: Impiden o retardan el pasaje de un huevo fertilizado hacia la cavidad uterina.

 Embarazo Ovárico – 0.Localización  Embarazo Tubario – Sitio más frecuente de implantación (98 %) – > en la trompa derecha (relación 6 : 4). Infundibular: 2 % de todos los EE. Intramural o cornual: 2% de todos los EE. .5 % de todos los EE.     Ampular: 85% de todos los EE.  Embarazo Abdominal – Es excepcional. Istmico: 10% de todos los EE.

9%) .Localización (10%) (2%) (0.5%) (85%) (0.

E.Tipos de E.  En ocasiones poco frecuentes puede haber implantación del huevo en la extremidad fimbriada.   Primarios: El huevo fertilizado se puede desarrollar en cualquier porción del oviducto (embarazo tubarico ampular. istmico e intersticial). •  Secundarios: Embarazos abdominales  Embarazos ováricos  Embarazo en los ligamentos anchos .

 Examen vaginal (dolor a la movilización cervical). .  Sensibilidad a la palpación abdominal. sincope).Clínica de un embarazo tubarico   Repentinamente se puede presentar: Dolor abdominal bajo (punzante).  Trastornos vasomotores (vértigo.

Manifestaciones Clínicas Metrorragia Dolor Abdominal Masa Anexial Escasa sangre oscura. posible complicación (ectópico roto o rotura inminente) En el 20% de las pacientes. Se debe tener en cuanta que la paciente puede confundir el sangrado del ectópico con la verdadera menstruación. intermitente. Atraso Menstrual Alteraciones Uterinas . El útero por la presencia de las hormonas placentarias crece de la misma forma que en un embarazo normal durante el primer trimestre. Dolor tipo cólico. Se debe interrogar bien sobre las características de esta "menstruación". "borra de café" Retraso de unos días de la fecha esperada por la paciente para su menstruación Características diferentes a las habituales. casi siempre posterior o lateral al útero. Dolor intenso a la palpación abdominal y en el examen vaginal. por lo que la presencia de esta no descarta el embarazo ectópico. Dolor a la movilización del cuello.

signos de irritación peritoneal y dolor a la movilización cervical (Dart. cirugía pelviana previa o de ligadura tubaria  examen físico: dolor abdominal bajo lateralizado o bilateral. de infertilidad.1999). . metrorragia y prueba de embarazo positiva:  En la anamnesis: antecedente de uso de DIU.EMBARAZO ECTOPICO   Diagnóstico: una paciente que consulta por dolor.

Legrado Uterino   Culdocentésis Laparotomía.Diagnóstico  Cuadro Clínico: – Sospecharlo siempre en pacientes en edad fértil con dolor abdominal bajo y alteraciones menstruales. β-hCG y Progesterona  Exámenes complementarios: –   Ultrasonografía. Laparoscopía .  Antecedentes: – Evaluar presencia de factores de riesgo.

intermitente o continuo). Dolor pelviano y abdominal: si hay ruptura puede haber dolor toráxico por irritación diafragmática a causa de hemorragia.Signos y síntomas embarazo tubarico  Menstruación anormal (escaso. Presión arterial y pulso: (hipotensión) Temperatura (normal o ↓)     . Cambios uterinos (↑ por hormonas) . marrón oscuro.

– Líquido en el fondo de saco  Culdocentesis – Se realiza cuando se detecta una colección líquida en el saco de Douglas. .Diagnóstico  Ecografía Transabdominal – – – – Útero vacío Masa anexial Líquido en el fondo de saco No permite diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.  Ecografía Transvaginal – Anillo Tubárico: Un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.

      Hemoglobina Hematocrito Leucocitos (puede haber leucocitosis) Pruebas de HCG (B-HCG) Pruebas urinarias Progesterona serica .Pruebas de Labs.

Dx de E. .E.  Sub unidad B-HCG cuantitativa serica mas ecografía.

Laboratorio  Progesterona – Concentración sérica de Progesterona es mayor en el embarazo intrauterino. . – Una concentración de 25 ng/ml o mayor. – Concentraciones menores se asocian a EE o embarazo intrauterino no viable. se asocia en un 98% a un embarazo intrauterino viable.

Imágenes    Ecografía Abdominal Ecografía transvaginal Ecografía doppler y pulsado transvaginal .

– Pseudosaco intrauterino. – Líquido libre. – Masa anexial.Ultrasonografía  Nos permite evaluar la presencia o ausencia de: – Saco gestacional intrauterino. .

Embarazo Ectópico .

Embarazo Ectópico Ectópico Cervical .

.EMBARAZO ECTOPICO  Doppler. se observa un aumento del flujo y una disminución de la resistencia en el anexo donde se ubica el EE con respecto al anexo contralateral.

Doppler  El flujo trofoblástico es prominente en los EE y los vasos están dispersos en la parte sólida de estas masas. IR ≤ 0.40.   . Doppler arterial del endometrio. Sensibilidad de 88% y especificidad de 97% en el diagnóstico de EE. en casos en que no se vea una señal de flujo arterial por Doppler tiene un valor predictivo negativo para EE de 97% (Dubinsky1997).

EMBARAZO ECTOPICO  la clínica en el diagnóstico del EE poco puede aportar sin la presencia de HCG y ultrasonografía (Mol. . 1999).

1998). . excepto la presencia de una cantidad importante de líquido libre en el Douglas (Falcone.EMBARAZO ECTOPICO  La rotura del EE ocurre en alrededor del 26% de las pacientes y no tiene relación con niveles de HCG. edad gestacional o hallazgos en la ecografía transvaginal (ETVG).

el uso de culdocentesis o punción del Douglas ha demostrado tener buenos resultados en el diagnóstico de EE complicado.de 66% a 96% y una especificidad de 84% a 86% (Tariq.1998).1992. . con una sensibilidad variable. Chen.EMBARAZO ECTOPICO  en pacientes en las que clínicamente se sospecha un EE.

 . ya que los valores de HCG entre un EE que se rompe y uno que no se rompe se superponen (Brennan. No hay correlación entre niveles de HCG y rotura de trompa.2000).EMBARAZO ECTOPICO  La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz.

observándose hasta un 30% de casos sin dolor y un 3% con HCG negativa (Wong.2000). puede haber errores importantes debido a que algunos EE se presentan en forma muy atípica. .EMBARAZO ECTOPICO  Con el diagnóstico meramente clínico. aunque valioso.

EMBARAZO ECTOPICO  Ultrasonografía y medición de gonadotrofina coriónica(HCG). De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.  niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional a ETVG. El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido en el Douglas a ecografía. lo que tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%. .

2002).6 cuando se sospecha un EE por ausencia de saco intrauterino y niveles sobre 1500 UI/L de HCG y tumor anexial. Moll 1998.9 (Ankum. Dart. en caso que sólo se vea líquido libre en el Douglas este valor se eleva a 4.1995.4 y cuando hay tumor anexial y líquido libre puede llegar a 9.EMBARAZO ECTOPICO  La relación de probabilidad (likelihood ratio*) es de 3. .

 En pacientes con atraso menstrual.1998). tienen una sensibilidad de 87% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de EE (Shalev. . 2002). prueba de embarazo positiva y ausencia de saco gestacional se ha encontrado en la histología aproximadamente un 40 % de abortos y un 60% EE (Barnhart.EMBARAZO ECTOPICO  Un útero vacío más una HCG >= 1500. LCF positivos en región anexial o más de 100 cc de líquido libre en el Douglas a ETVG.

1999). . hay más probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino (Dart.EMBARAZO ECTOPICO  Un utero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico.

Los niveles de progesterona bajo un punto de corte de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un embarazo normotópico de mal pronóstico o un embarazo ectópico en pacientes con utero sin saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml. pero la especificidad para el ectópico es baja(Ramanujan.EMBARAZO ECTOPICO  Medición de progesterona plasmática. . Este método tiene una sensibilidad de 85% para ambos tipos de embarazo.2002).

ya que no tienen buena correlación los valores o tienen escasa sensibilidad y especialmente baja especificidad frente a la clínica y la ETVG (Birkhahn. mioglobina plasmática y otras macromoléculas que se liberan del músculo liso de la trompa cuando se rompe o está por romperse no han dado buenos resultados. 2002). . Kurzel.2001.2000.2001.EMBARAZO ECTOPICO  Diagnóstico de EE roto mediante detecciones enzimáticas. Birkhahn. Mediciones de creatinfosfokinasa superiores a 70 mUI/dl. Develioglu.

Complicaciones del EE  Hemorragia y Shock hipovolémico  Infección  Perdida de órganos reproductores en cirugía  Infertilidad  Fístulas urinarias e intestinales en cirugía  CID  Sensibilización Rh .

Tratamiento  Médico – Metotrexate – Mifepristona  Quirúrgico – Laparoscopía – Laparotomía .

Anemia. Insuficiencia Hepática.5 cm. Consentimiento informado. trombocitopenia (<100. Insuficiencia Renal.000) . Inestabilidad hemodinámica. leucopenia (<2000).Tratamiento Médico  CONDICIONES – – – – – – Ausencia de sintomatología o signos ecográficos de rotura. Paciente hemodinamicamente estable.  CONTRAINDICACIONES – – – – – Rotura tubárica. ßHCG menor de 5000 mUI/ml Deseo genésico. Hematosálpinx < 3.

La lejanía a un centro hospitalario./ml.TRATAMIENTO  Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente. . mala predisposición. una HCG superior a 5000 mU.I. una trompa de más de 3 cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico. un bajo coeficiente intelectual.

Desgraciadamente puede alterar tejidos nobles con alta velocidad de multiplicación como lo es la médula ósea.  . como son las del tejido trofoblástico.TRATAMIENTO Tratamiento médico con metotrexate (MTX)  El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación.

 El MTX también se ha usado por vía oral. Puede producir molestias gástricas moderadas (Lipscomb. . por una vez. 2002). La ventaja principal es la no necesidad de hospitalización.Tratamiento médico con metotrexate (MTX)  Se utilizan 50 mg/m2 de superficie corporal. por via intramuscular. en dos dosis separadas por dos horas. pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces.5 mg. Las tabletas son de 2. pero para igualar las concentraciones plasmáticas obtenidas por vía intramuscular se usa en estos casos 60 mg/m2.

1999. JimenezCaraballo.1997. aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis (Thoen.1999.1999. Tulandi.  Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento.2001). cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.1999.000 mUI/ml. Lipscomb. . Lipscomb.Respuesta global al metotrexate  Exito que van de un 77 a 94%. Con menos de 2000 mUI/ml se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%. Olofsson.

también en embarazos ectópicos de ubicación dífícil como el cervical y el intersticial. Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona. usada como abortivo en los países en que el aborto está permitido. En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo tubario.EMBARAZO ECTOPICO  Tratamiento médico con Mifepristona. . actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocito.

El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate.Tratamiento quirúrgico  No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG una tumoración anexial. .1999). ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún (Tulandi. estas pacientes deben tratarse médicamente.

 .Tratamiento quirúrgico Salpingostomía  Salpingostomía más MTX  Salpingectomía.

– Trompa íntegra. – Hematosálpinx < 5 cm. – 23% de embarazos exitosos posteriores al procedimiento . Cirugía tubaria previa.Tratamiento Quirúrgico  Indicaciones de Salpingectomía – – – – Hematosálpinx > 5cm Trompa patológica.  Indicaciones de Salpingostomía – Deseo genésico. No deseo genésico.

2000). .2% a 5% tienen un EE posteriormente. sobre todo pacientes asintomáticas con menos de 1000 UI/ml de HCG y que puedan ser seguidas muy de cerca. Rantala. un 80% a 88% se embarazan y un 4.Manejo expectante  casos muy especiales. En pacientes con manejo expectante un 93% de ellas puede presentar trompas permeables a la HSG.1996.1997). tanto clínicamente como por laboratorio y que comprendan plenamente el riesgo y beneficio que tal conducta implica (Lehner. Aparentemente el pronóstico sería relativamente bueno (Zohav.

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