STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 81 tahun
Agama : Islam
Alamat : Batu besar No.101, RT 3, RW 1
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk rumah sakit : 2 /11/2011
No. RM : 30-10-43

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 2 November
2011 pukul 20:00 WIB
O Keluhan Utama :
- Sesak naIas sejak 1 hari SMRS
O Keluhan tambahan
- Sakit kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah.
O #ayat penyakt sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien
sudah mulai merasa sesak naIas sejak 1 tahun SMRS. Namun masih dapat ia tahan.
Sesak awalnya hanya dirasakan saat melakukan aktivitas yang memerlukan tenaga
lebih. Akan beransur-ansur menghilang bila pasien istirahat. Bila berjalan jauh, sering
kali harus beristiharat sejenak. Sejak 2minggu SMRS sesak naIas mulai dirasakan
setelah melakukan aktivitas sehari-hari seperti ke kamar mandi. Sesak pada posisi
terlentang. Saat tidur, pasien perlu disanggah 2 bantal untuk mengatasi sesaknya.
Pasien juga mengaku sering terbangun tiba-tiba dari tidur karena merasa sesak. 1 hari
SMRS, sesak dirasakan hebat sehingga tidak dapat tidur, sesak dirasakan disekitar
dada, tidak berbunyi ngik dan tidak berkurang walau sudah beristirahat dalam posisi
duduk.
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, sakit kepala, dan mual. Pasien ada
mengeluh muntah, selepas makan dengan jumlah yang sedikit kira-kira / aqua
gelas, dengan isi makanan. Pasien tidak mengeluh adanya demam, batuk dan pilek.
Tidak ada keluhan nyeri pada dada dan tidak berdebar-debar. BAB setiap hari normal.
BAK normal dan berwarna kuning muda.

O #ayat penyakt dahulu
Hipertensi selama 8 tahun yang tidak terkontrol
DM disangkal
Riwayat kaki bengkak pada 2 bulan SMRS dan sembuh setelah diberi obat oleh
dokter.
Riwayat maag ()
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat trauma pada dada (-)
Riwayat penyakit paru (-)

O #aayat kebasaan hdup
Pasien tidak merokok dan tidak pernah melakukan olahraga

O #ayat keluarga
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit. Jantung (-)
Asma (-)

III. PEME#IKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 200/100 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
Pernapasan : 32 x/mnt
Keadaan gizi : Baik , TB 150cm, BB 50kg, BMI 22.2 kg/m
2


Kulit : Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor normal,
Kepala : Normocephali
Wajah : Ekspresi lemah, bentuk simetris
Mata : Conjunctiva Anemis (/), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor, RCL
(/), RCTL (/)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-)
Membran tympani intak
Hidung : Deviasi septum (-/-), sekret (-/-), mucosa hiperemis (-/-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tidak teraba membesar.
JVP 52 cm H2O
Thorax : Cor : Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi Ictus cordis di ICS V, 1cm
medial midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri
dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari
medial linea midklavikula kiri dengan suara
redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis
kanan dengan suara redup)
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-)
gallop(-)

Pulmo : Inspeksi : Pergerakan simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Tidak ada yang tertinggal
Palpasi : Vocal Iremitus simetris pada kedua lapang paru.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru,
ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Inspeksi : Buncit
Palpasi : Supel, nyeri tekan () epigastrium
Hepar & Lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, shiIting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus () normal (3x/menit)
Extremitas : Atas : Akral hangat (/), Oedema (-/-)
Bawah : Akral hangat (/), Oedema (-/-)

IV. PEME#IKSAAN PENUN1ANG
Laboratorum
2 November 2011
Pemerksaan Hasl Nla normal
Leukosit 5300 3500-10000
Hb 8.5 11.0-14.5
Ht 26.5 35.0-50.0
Trombosit 213000 150000-390000
MCV 62 l Il 80-97
MCH 20.0 l pg 26.5-33.5
MCHC 32.3 g/dl 31.5-35.0
LED 44 mm/jam 10 mm/jam
SGOT 14 Up to 32
SGPT 8 Up to 31
Alkali
phosphatase
70 35-104
Ureum 44,1 10-50
Creatinine 0,9 0,5-0,9
CK 46 26-192
CKMB 11,9 7-25
Total protein 6,6 6,6-8,7
Albumin 3,9 3,4-4,8
Globulin 1,5 1,3-2,7
Natrium 138 135-147
Kalium 4 3,5-5,0
Chlor 107 94-111
GD sewaktu 140 70-140

Pemerksaan EKG
















Pemerksaan #ontgen Thoraks



V. #ESUME
Wanita, 81 tahun datang ke poli RSOB dengan keluhan sesak. Sesak saat aktiIitas
ringan dan tidak membaik saat istirahat. Terdapat Paroxysmal nocturnal dyspnea dan
orthopnea. Pada pemeriksaan Iisik didapatkan hipertensi emergency, tachypnoe dan
tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan anemia mikrositik hipokrom dan LED meningkat. Pada Ioto rontgen
didapatkan gambaran boot shape.


VI. DIAGNOSA KE#1A
1. CHF NYHA kelas IV ec HHD ec HT
Faktor pendukung :
- CHF NYHA kelas IV : Keluhan sesak saat aktiIitas ringan dan tidak membaik saat
istirahat, PND, orthopnea. (memenuhi kriteria Framingham dan klasiIikasi NYHA)
- HHD : Gambaran boot shape pada Ioto rontgen dan ada riwayat hipertensi selama 8
tahun.
- Hipertensi : Tekanan darah saat di poli adalah 200/100 mmHg
2. Anemia
Faktor pendukung :
- Pada pemeriksaan Iisik didapatkan conjungtiva anemis dan
- Pemeriksaan laboratorium di dapatkan anemia mikrostik hipokrom.
- Pasien mengeluh badan terasa lemas.

3. Dyspepsia
Faktor pendukung :
- Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan muntah.
- Pada pemeriksaan Iisik di dapatkan nyeri tekan pada epigastrium
- Pasien ada riwayat maag

VII. PENATALAKSANAAN
O Non medikamentosa : 1. Ubah pola hidup dengan melakukan aktiIitas olahraga.
2. Diit rendah garam, rendah kolesterol
3. Kontrol hipertensi : Konsumsi obat teratur dan kontrol ke
dokter.

O Medikamentosa : 1. Oksigen nasal ; 5ml/menit
2. IVFD RL/24 jam
3 .ACE inhibitor Captopril 2 x 12,5 mg
4. Diuretic Furosemid 2 x 20 mg
5. KCL 2x1 tab

IX. P#OGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad Iungsionam : Dubia ad bonam