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Presentacion de Casos Clinicos 2011

Presentacion de Casos Clinicos 2011

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Generalidades acerca de la manera de presentar casos clínicos en radiología, con ejemplos concretos de seis casos de radiología osteoarticular.
Generalidades acerca de la manera de presentar casos clínicos en radiología, con ejemplos concretos de seis casos de radiología osteoarticular.

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Published by: Aníbal J. Morillo, MD on Dec 05, 2011
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La  presentación  de  casos  clínicos  es  una  buena  oportunidad  para  aprender.

 Es  una   modalidad  en  la  que  se  presentan,  brevemente,  algunos  aspectos  clínicos  de  un  caso   específico,  con  el  fin  de  obtener  información  ú=l  para  el  diagnós=co  de  un  caso   similar  al  que  uno  se  pueda  enfrentar  en  la  prác=ca  diaria.    

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¿Para  qué  presentamos  casos  clínicos?  En  la  especialidad  de  la  radiología,  hay  varias   razones.  Las  razones  para  presentar  casos  clínicos  en  otras  especialidades  médicas   son  similares,  pero  hay  algunas  par=cularidades  que  aplican  a  los  casos  que  vemos   con  diferentes  métodos  de  imágenes  diagnós=cas.    Por  una  parte,  es  una  buena  oportunidad  para  revisar  hallazgos  semiológicos,  como     signos  radiográficos,  la  apariencia  imaginológica  de  diferentes  en=dades,  diagnós=cos   diferenciales,  etc.   También  se  pueden  analizar  las  indicaciones  o  contraindicaciones  de  diferentes   métodos  de  imagen  en  en=dades  específicas.     Un  caso  clínico  puede  ser  ú=l  para  revisar  o  actualizar  los  protocolos  de  imagen  que   op=mizarán  la  detección  de  lesiones  específicas.  Un  caso  clínico  puede  ser  una  buena   manera  de  analizar  el  papel  de  las  modalidades  de  imagen  en  diferentes  situaciones.  

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Un  caso  clínico  puede  terminar  en  una  publicación.  

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No  siempre  es  fácil  decidir  cuál  caso  presentar.  Es  indispensable  conocer  la  audiencia   para  los  casos  que  se  presentan.  No  es  lo  mismo  presentar  casos  a  estudiantes  de   pregrado  que  a  residentes  de  radiología  o  a  especialistas  en  el  área.   Se  pueden  escoger  casos  «Npicos»,  una  patología  común  con  una  presentación   común,  para  consolidar  los  conocimientos  sobre  alguna  enfermedad  a  la  que  nos   enfrentaremos  con  frecuencia.  Puede  ser  igual  de  interesante  un  caso  clínico  de  una   enfermedad  común  que  se  haya  manifestado  de  manera  inusual.  Las  patologías  raras   pueden  ser  curiosidades  que  ayuden  a  aumentar  el  conocimiento  sobre  los   diagnós=cos  diferenciales.  Las  enfermedades  raras  también  pueden  tener   manifestaciones  Npicas  o  aNpicas.       Una  variante  anatómica  puede  ser  un  buen  caso  clínico,  pues  ayuda  a  detectar   imágenes  que  no  deben  confundirse  con  enfermedades.  Por  supuesto,  hay  variantes   anatómicas  rela=vamente  comunes  y  otras  que  son  bastante  raras.  Incluso,  hay   algunas  variantes  que  pueden  ser  sintomá=cas.   Los  hallzgos  semiológicos  son  los  que  nos  permiten  hacer  diagnós=cos  diferenciales.   En  la  prác=ca  diaria,  nos  enfrentamos  a  hallazgos  que    pueden  ser  su=les,  los  hay   «clásicos»  y  los  hay  muy  prominentes.  Un  caso  clínico  en  el  cual  se  haya  presentado   una  complicación  o  un  error  diagnós=co  es  un  caso  del  cual  todos  deberíamos   aprender.    Los  artefactos  y  otros  aspectos  técnicos  son  ejemplos  de  casos  que   también  puede  ser  ú=l  compar=r.  

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Algunas  perogruyadas  que  pueden  no  serlo  tanto.  Es  común  que  no  se  cumplan  en  la  prác=ca   y  que  nos  enfrentemos  a  casos  que  no  aportan  mucho,  o  a  los  que  tratan  de  abarcar  tanto,   que  dejan  de  ser  una  presentación  de  caso  para  conver=rse  en  una  conferencia  muy   elaborada  sobre  un  tema  puntual.     El  caso  clínico  que  se  escoja  debe  estar  completo.  Es  inaceptable  presentar  un  caso  sin  la   imagen  clave,  con  la  excusa  de  que  dicha  imagen  no  está  disponible.  Si  no  estaba  disponible,   debió  escoger  otro  caso.  La  presentación  de  casos  clínicos  es  un  acto  premeditado,  es   inaceptable  presentar  excusas  durante  la  presentación  de  un  caso  por  encontrarse  éste   incompleto.  Esto  sugiere  que  quien  presenta  el  caso  no  lo  entendió  o  no  lo  preparó  con   suficiente  cuidado.  En  un  auditorio  lleno  de  especialistas  en  imagen,  expertos  o  en  formación,   las  imágenes  deben  ser  de  calidad  óp=ma.  Si  la  única  imagen  disponible  que  se  =ene  del   mejor  caso  en  la  historia  de  la  radiología  es  una  imagen  borrosa,  adquirida  con  factores   técnicos  inadecuados  o    desenfocada,  su  caso  dejó  de  ser  importante.  Cambie  de  caso.  Si  va  a   presentar  imágenes,  más  vale  que  se  puedan  ver  en  el  auditorio  donde  las  proyecta.   Magnifique  sus  imágenes,  aproveche  el  espacio  de  proyección  para  que  su  imagen  sea   claramente  visible  para  todas  las  personas  del  auditorio,  incluyendo  a  los  de  las  filas  de  atrás.   Sea  ordenado.  Use  una  secuencia  lógica,  que  usualmente  es  el  mismo  orden  en  el  que  se   presentaron  los  eventos  clínicos.  Escoja  las  imágenes  representa=vas  de  su  caso,  las   relevantes,  idealmente  pocas,  pero  suficientes.  Tenga  la  información  completa  de  su  caso,   especialmente  la  relevante.  No  =ene  que  presentarla  toda,  pero  debería  conocerla  en  caso  de   que  sea  interrogado  sobre  ella.  Haga  una  breve  revisión  del  punto  que  ha  querido  demostrar   con  su  caso.  Si  =ene  que  mostrar  ejemplos  de  la  literatura  para  explicar  su  caso,   probablemente  su  caso  no  era  un  buen  ejemplo  o  no  era  lo  suficientemente  ilustra=vo  como   para  haberlo  presentado.    No  existe  un  límite  estricto  de  =empo,  pero  una  presentación  de   un  caso  no  debería  tomar  más  de  15  minutos,  idealmente  la  mitad  de  eso.  En  la  misma  sesión   (usualmente  de  una  hora)  se  deberían  poder  presentar  cuatro  a  seis  casos.  Permita  a  los   demás  presentar  sus  casos.     Siempre  que  muestre  una  imagen,  descríbala.  Si  su  público  está  conformado  por  radiólogos,   dirígase  a  ellos  con  respeto  por  la  profesión  que  han  escogido  como  forma  de  vida.  Describa   los  hallazgos  semiológicos  con  propiedad  y  respeto  por  la  especialidad.  (En  una  presentación     de  casos  clínicos  de  cardiología,  quizá  el  énfasis  se  haga  en  las  caracterís=cas  acús=cas  de  un   soplo,  o  en  las  minucias  de  un  trazado  electrocardiográfico).  Recuerde  que  una  imagen  vale   más…  

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Una  imagen  vale  más  que  mil  palabras.  Un  fragmento  de  una  definición   «semiológica»:   …=ene  el  cuerpo  de  color  ceniciento  oscuro,  la  cabeza  pequeña,  los  ojos  chicos,  las   orejas  grandes  y  colgantes,  la  nariz  y  el  labio  superior  unidos  y  muy  prolongados  en   forma  de  trompa,  que  ex=ende  y  recoge  a  su  arbitrio  y  le  sirve  de  mano.  Carece  de   caninos  y  =ene  dos  incisivos,  vulgarmente  llamados  colmillos,  macizos  y  muy   grandes…  

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Una  imagen  vale  más…   Las  descripciones,  complementadas  con  la  imagen,  =enen  un  efecto  mayor  sobre  la   memoria  de  los  asistentes  a  su  presentación.  En  una  presentación  de  casos  de   radiología,  la  imagen  es  la  que  debería  quedar  impresa  en  la  memoria  de  sus  colegas.  

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Unos  ejemplos  de  casos  clínicos  en  los  que  no  se  cumplen  todas  las  recomendaciones   recién  planteadas,  pero  que  pueden  servir  para  demostar  algunos  de  estos  puntos   sobre  la  manera  de  presentarlos.     Por  encontrarnos  en  un  ciclo  de  conferencias  sobre  el  sistema  osteoar=cular,  he   escogido  casos  de  esta  área.  

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Un  caso  en  el  que  no  hay  información  clínica,  y  probablemente  no  sea  necesaria.     En  la  región  anterior  del  cuello  femoral  derecho  se  iden=fica  una  imagen  redondeada   de  contornos  bien  definidos,  con  prolongación  de  los  =empos  de  relajación  y  aspecto   quís=co.  

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La  imagen  en  el  plano  coronal  muestra  su  localización  anatómica,  lejos  de  las   inserciones  musculares  o  tendinosas  y  en  una  región  en  la  cual  no  hay  roce  con  las   estructuras  óseas  adyacentes.  

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La  imagen  radiográfica  convencional  también  es  Npica.  Ovoide,  de  contornos  bien   definidos,  con  leve  esclerosis  de  sus  bordes.  Es  posible  que,  para  este  momento,  ya   haya  pensado  en  el  diagnós=co  correcto:   se  trata  de  una  fosa  de  Pif,  un  foco  de  herniación  sinovial.  

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La  fosa  de  herniación  sinovial  de  Pif  se  ha  considerado  como  un  «área  de  reacción».   Pero,  ¿reacción  a  qué?  No  hay  en  ese  si=o  inserciones  musculares  ni  tendinosas.   Excepto  en  algunas  posiciones  extremas,  no  se  espera  roce  con  las  estructuras  óseas   acetabulares.     Descrita  originalmente  en  1882  por  Allen,  Michael  Pif  (quien  visitó  hace  algunos  años   nuestro  hospital)  ha  propuesto  el  término  «herniación  sinovial».  En  un  juego  de   palabras  en  inglés,  se  le  conoce  como  la  fosa  de  Pif  (Pif’s  pit  –  it  only  makes  sense  in   english).  

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Su  localización  en  el  cuelllo  femoral  anterior  es  Npica.  Se  trata  de  una  imagen   redonda  u  ovoide,  con  frecuencia  de  tamaño  menor  a  1  cm,  con  bordes  escleró=cos  y   bien  definidos.  Si  está  presente  en  ambos  lados,  suele  ser  asimétrica.  En  algunos   casos  es  un  poco  más  grande  y  de  aspecto  lobulado.     Los  estudios  de  medicina  nuclear  no  muestran  captación  y  es  usualmente   asintomá=ca.  Se  puede  demostrar  aumento  de  tamaño  a  largo  plazo,  especialmente   cuando  existe  hiperextensión  excesiva,  como  en  el  caso  de  algunas  bailarinas  o   depor=stas.    

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Entre  los  diagnós=cos  diferenciales  están  los  agujeros  nutricios,  de  un  tamaño  mucho   menor,  los  osteomas  osteoides,  asociados  a  mayor  esclerosis,  los  abscesos  por   osteomieli=s  crónica,  cuyas  paredes  son  más  gruesas  y  con  áreas  irregulares,  y  los   gangliones  intraóseos,  en  los  que  se  espera  mayor  cercanía  con  las  superficies   subcondrales.   La  fosa  de  herniación  sinovial  es  un  hallazgo  caracterís=co  que  no  suele  tener   significado  patológico,  pero  que  no  debe  confundirse  con  lesiones  tumorales,   inflamatorias  o  degenera=vas.  

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Algunas  referencias  relevantes:   Pitt MJ, Graham AR, Shipman JH, Birkby W: Herniation pit of the femoral neck. AJR 1982; 138: 1115- 1121. (Este artículo tiene una gran cantidad de imágenes, casos y especímenes, pero no hace falta copiarlas en esta presentación, pues el caso presentado es suficientemente ilustrativo). Nokes SR, Vogler JB, Spritzr CE, Martínez S, Herfkens RJ: Herniation pits of the femoral neck: appearance at MR imaging. Radiology 1989; 172: 231-234.

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La  imagen  de  la  fosa  de  herniación  sinovial    es  Npica.    

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Otro  caso  que  se  basa  en  la  imagen,  más  que  en  la  presentación  clínica.     Manos  compara=vas,  se  demuestra  deformidad  curva  de  ambos  meñiques.  ¿Cómo  se   llama  esta  deformidad,  y  qué  importancia  =ene?  

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La  clinodac=lia  corresponde  a  una  desviación  en  el  plano  radiocubital,  en  un  eje   diferente  al  de  flexión  y  extensión.  El  dedo  más  comúnmente  afectado  es  el  meñique.   Se  presenta  con  acortamiento  de  la  falange  media  (braquimesofalangismo)  y  con   seudoepífisis.  El  braquimesofalangismo,  anomalía  común  y  también  frecuentemente   aislada,  se  presenta  en  forma  prenatal.     Se  puede  presentar  como  una  anomalía  aislada,  familiar,  o  asociada  a  diferentes   síndromes  gené=cos.  

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Algunos  de  los  síndromes  en  los  cuales  se  puede  ver  clinodac=lia  incluyen:  Aarskog,   Carpenter,  Cornelia  de  Lange,  Down,  Edwards,  Klinefelter,  Mohr,  Russell-­‐Silver.  Por  ser   mucho  más  común  su  presentación  aislada,  mi  reporte  en  estos  casos  incluye  una   frase  al  respecto:   «Aunque  puede  tratarse  de  una  variante  anatómica  aislada,  sin  significado  patológico,     la  clinodac=lia  puede  asociarse  a  diferentes  síndromes  gené=cos,  por  lo  que  debe   correlacionarse  con  los  antecedentes  del  paciente.»     Este  puede  ser  uno  de  los  pocos  casos  en  los  que  uso  la  frase  de  cajón  de   «correlacionar  con  la  clínica».  La  idea  de  hacerlo  es  que  se  trata  de  un  hallazgo  que   podría  ser  importante  a  la  luz  de  información  clínica  que  usualmente  no  poseo.  Al   llamar  la  atención  sobre  la  posible  asociación  de  una  anomalía  menor,  que   usualmente  no  =ene  mayor  importancia  clínica,  con  una  malformación  o  anomalía   mayor,  se  le  presenta  al  médico  remitente  la  oportunidad  de  explorar  la  posibilidad   de  un  síndrome  hasta  ese  momento  oculto,  o  de  reconocer  que  la  anomalía  menor   detectada  (clinodac=lia)  puede  explicarse  por  un  síndrome  conocido  por  todos,   excepto  por  el  radiólogo.  

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Detalle  del  caso  de  clinodac=lia,  mano  derecha.  La  falange  media  del  meñique  es   pequeña  y  presenta,  además  de  su  epífisis  proximal,  una  imagen  lineal  distal  que   corresponde  a  una  seudoepífisis.  

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Detalle  del  caso  de  clinodac=lia,  mano  izquierda.    La  falange  media  del  meñique   tamién  es  pequeña  y  presenta  una  seudoepífisis.  

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Algunas  referencias  relevantes:   Leung AKC, Kao CP: Familial clinodactyly of the fifth finger J Natl Med Assoc 2003; 95(12): 1198-1200. Garn SM, Babler WJ,Burdi AR: Prenatal origin of brachymesophalangia- 5. Am J Phys Anthropol 1976; 44(3): 413- 416.

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El  siguiente  caso  es  una  imagen  radiográfica  convencional  de  un  hombro.  Sin   información  clínica  (excepto  quizá  por  «dolor»,  que  es  comúnmente  la  única   información  disponible  en  la  prác=ca  diaria).   Aunque  el  caso  fue  interpretado  como  «artrosis»,  es  importante  anotar  la  presencia   de  cambios  hipertróficos  prominentes  entre  la  clavícula  y  la  apófisis  coracoides,  con   una  línea  escleró=ca  a  cada  lado  que  sugiere  la  formación  de  una  ar=culación  entre   estos  dos  huesos.    

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La  proyección  de  la  escápula  muestra  los  extensos  cambios  artrósicos  entre  la   clavícula  y  la  apófisis  coracoides,  con  un  osteofito  prominente  hacia  el  espacio  que   debería  ocupar  el  músculo  supraespinoso.  Este  canal  óseo  también  se  encuentra   disminuido  por  la  hipertrofia,  de  origen  degenera=vo,  que  involucra  la  ar=culación   acromioclavicular.    

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La  misma  en=dad,  representada  en  otros  pacientes  y  con  diferentes  modalidades  de   imagen.  Los  cinco  casos  que  he  visto  en  los  úl=mos  tres  años  =enen  en  común  que  no   han  sido  descritos  en  el  informe  original.  El  corte  sagital  de  la  izquierda  y  el  coronal   de  la  derecha  demuestran  una  ar=culación  entre  la  superficie  inferior  de  la  clavícula  y   la  superficie  superior  de  la  apófisis  coracoides,  ar=culación  señalada  con  flechas.  

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Un  caso  más  su=l  de  una  prominencia  ósea  infraclavicular  que  se  ar=cula  con  la   apófisis  coracoides  y  que  tampoco  fue  descrita  en  el  informe  original.  

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Tres  cortes  transversales  de  RM,  de  superior  a  inferior.     Ac  (acromion),  Cl  (clavícula),  Co  (coacoides).     Por  debajo  de  la  ar=culación  acromioclavicular,  una  segunda  ar=culación  entre  la   clavícula  y  la  apófisis  coracoides.    

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Dos  cortes  más,  uno  sagital  y  uno  en  el  plano  transversal.  Las  flechas  señalan  la   ar=culación  anómala  entre  la  clavícula  y  la  apófisis  coracoides  de  la  escápula.  

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Les  presento  la  ar=culación  coracoclavicular.  Es  una  diartrosis  anómala  que  se  forma   entre  el  tubérculo  conoide  de  la  clavícula  y  la  superficie  superior  de  la  porción   horizontal  de  la  apófisis  coracoides  de  la  escápula.     Fue  descrita  en  1861  en  San  Petersburgo  por  el  anatomista  Wenzel  Gruber.     Aparentemente,  se  forma  a  par=r  de  la  presencia  de  una  bolsa  entre  el  ligamento   conoide  y  el  trapezoide,  que  lleva  a  la  aparición  de  una  ar=culación  sinovial   verdadera.  

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Se  ha  descrito  en  primates,  con  mayor  frecuencia  en  gorilas  y  gibones.     Es  once  veces  más  común  en  hombres  y  se  considera  como  una  anomalía  con     herencia  autosómica  dominante.     La  prevalencia  se  ha  descrito  entre  0.7%  y  10%  en  autopsias,  pero  en  imágenes  se  ha   descrito  hasta  21%.  Es  muchísimo  más  frecuente  su  aparición  unilateral,  y  parece  ser   más  común  en  personas  de  origen  asiá=co  que  en  europeos.   En  general,  es  asintomá=ca,  pero  puede  asociarse  a  dolor  o  a  síntomas  similares  a  los   del  opérculo  torácico,  con  compresión  por  pinzamiento  neural  y  parestesias  en  el   miembro  superior.     Algunos  autores  sugieren  que  su  presencia  puede  incrementar  la  frecuencia  de   fracturas  humerales,  por  factores  mecánicos.  Se  ha  descrito  asociada  a  la  presencia   de  ar=culaciones  costoclaviculares  o  a  cambios  degenera=vos  en  las  ar=culaciones   acromioclaviculares  y  esternoclaviculares.  

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Un  caso  de  ar=culación  coracoclavicular  bilateral  demostrado  en  una  radiograra  del   tórax,  pero  sin  que  su  presencia  haya  sido  descrita    en  el  informe.    

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Algunas  referencias  bibliográficas,  considero  innecesario  copiar  imágenes  de  estas   fuentes  para  compararlas  con  los  casos  propios,  suficientemente  ilustra=vos.     Gumina S, Salvatore M, De Santis R, Orsina L, Postacchini F: Coracoclavicular joint: osteologic study of 1020 human clavicles. J Anat 2002; 201(6): 513-519. Haramati N, Cook RA, Raphael B, McNamara TS, Staron RB, Feldman F: Coraco-clavicular joint: normal variant in humans. A radiographic demonstration in the human and non-human primate. Skeletal Radiol 1994; 23:117-119. Lewis, OJ: The coracoclavicular joint. J Anat 1959; 93(3): 296-303. Nalla S, Asvat R: Incidence of the coracoclavicular joint in South African populations. J Anat 1995;186: 645–649. Paraskevas G, Stavrakas M-E, Stoltidou, A: Coracoclavicular joint, an osteological study with clinical implications: a case report. Cases Journal 2009; 2: 8715. Singh VK, Singh PK, Balakrishnan SK: Bilateral coracoclavicular joints as a rare cause of bilateral thoracic outlet syndrome and shoulder pain treated successfully by conservative means. Singapore med J 2009; 50 (6): e214-217

32  

El  caso  más  recientemente  diagnos=cado  de  ar=culación  coracoclavicular,  unos   quince  días  antes  de  esta  presentación,  en  tres  cortes  de  RM.  El  residente  que  hizo  el   informe  original  que  tuve  la  oportunidad  de  revisar,  no  hizo  alusión  a  esta  anomalía,   aunque  tampoco  notó  el  quiste  cen=nela  que  se  observa  en  el  corte  transversal,  el   cual  indicaba  la  presencia  de  una  ruptura  del  tendón  del  supraespinoso.     En  el  archivo  docente  de  la  ins=tución,  están  incluidos  los  cinco  casos  que  he  visto,   con  la  palabra  clave:  ar=culacion  coracoclavicular.  (Sin  =lde,  por  cues=ones  del   sistema).  

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Este  caso  muestra  una  proyección  frontal  de  los  pies  con  apoyo  en  un  hombre  joven.   La  radiograra  es  interpretada  como  normal.   La  información  clínica  se  ob=ene  en  forma  retrospec=va,  el  paciente  refiere  sensación   de  inestabilidad  de  tobillo  izquierdo,  el  cual  siente  «hundido»  en  sen=do  medial   cuando  lo  apoya.  Sus  síntomas  comenzaron  luego  de  una  prác=ca  depor=va.  

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Si  se  compara  la  alineación  =biotalar,  es  evidente  la  desviación  medial  del  astrágalo   izquierdo.  (También  hay  un  osículo  navicular  accesorio  =po  1  en  el  lado  derecho,   variante  anatómica  asintomá=ca)  

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Es  solicitado  un  estudio  de  resonancia  magné=ca  con  la  sospecha  de  una  lesión  del   tendón  =bial  posterior,  que  se  manifestaría  con  este  =po  de  inestabilidad,  o  de  una   lesión  del  ligamento  deltoideo.     El  =bial  posterior  es  completamente  normal.  Se  demuestra  leve  engrosamiento  de  las   fibras  profundas  del  ligamento  deltoideo.  

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El  ligamento  deltoideo  =ene  un  componente  superficial,  =biocalcáneo  y   =bionavicular,  además  del  =biotalar  posterior  y  el  =bio-­‐  calcáneo  navicular.  El   calcáneo  navicula  es  conocido  en  inglés  como  spring,  aunque  no  se  comporte  como   un  resorte  sino  como  un  muelle.     El  ligamento  calcáneo  navicular  era  otro  de  los  posibles  sospechosos  de  estar   lesionados,  así  como  el  =bio  calcáneo  navicular,  pero  ambos    se  encontraban  íntegros.     El  componente  profundo  está  dado  por  el  =biotalar  anterior  y  el  =biotalar  posterior.   En  la  RM  se  demuestra  un  engrosamiento  por  probable  pinzamiento.  La  lesión  del   ligamento  deltoideo  en  sus  fibras  profundas  se  puede  asociar  a  fracturas,   especialmente  con  una  ruptura  completa.  También  se  asocia  a  pinzamiento   anteromedial.  Se  presenta  con  fuerzas  de  rotación  del  cuerpo  sobre  el  tobillo  en   apoyo.  En  estos  casos  es  importante  evaluar  la  integridad  de  la  sindesmosis   =bioperonea.   La  RM  fue  interpretada  como  normal.   Por  la  inestabilidad  clínica,  el  paciente  fue  llevado  a  cirugía.  No  se  encontraron   lesiones  ligamentarias,  se  realizó  una  osteotomía  varizante  para  corregir  la  alineación   del  tobillo.  

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Referencias  bibliográficas  relevantes:   Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA: MR Imaging of Deltoid Ligament Pathologic Findings and Associated Impingement Syndromes. RadioGraphics 2010; 30:751-761. De Maessener M, Marcelis, Jager T, et al:Sonography of the normal ankle: a target approach using skeletal reference points. AJR 2009; 192: 487-495. Lynch SA: Assessment of the injured ankle in the athlete. J Athl Train 2002; 37(4): 406-412.

38  

Este  caso  corresponde  a  una  revisión  de  conceptos  relacionados  con  la  ar=culación   patelofemoral.  Con  frecuencia,  al  revisar  los  informes  de  este  =po  de  estudios,   encuentro  una  aparente  confusión  de  términos  como  la  lateralización  rotuliana,  la   alineación  patelofemoral,  la  hiperpresión  patelar  lateral  y  la  displasia  troclear.  

39  

Existen  unas  líneas  básicas  que  ayudan  a  entender  el  mecanismo  extensor  de  la   rodilla.  

40  

La  primera  línea  se  traza  tangencial  a  la  superficie  condilar  posterior.  

41  

La  segunda  es  una  línea  perpendicular  a  la  primera,  la  cual  debe  pasar  por  el  surco   troclear  (flecha).  

42  

También  se  traza  una  línea  tangencial  a  la  superficie  rotuliana  externa  en  cada  lado.    

43  

El  concepto  de  lateralización  rotuliana  se  refiere  a  la  posición  de  la  rótula  con   respecto  a  la  línea  ver=cal.     En  la  situación  normal  (izquierda),  la  línea  ver=cal  cruza  la  rótula.  La  luxación  de  la   rótula  corresponde  al  esquema  de  la  derecha,  donde  la  línea  ver=cal  ni  siquiera  toca  a   la  rótula.     La  situación  intermedia  es  la  subluxación,  la  línea  ver=cal  apenas  cruza  a  la  rótula.   Para  hablar  de  lateralización  rotuliana  no  se  =ene  en  cuenta  la  inclinación  de  la   rótula,  sólo  su  posición  o  centrado  con  respecto  al  surco  troclear.  El  estudio  de  las   rótulas  se  hace  en  extensión  y  en  dos  posiciones  de  flexión  pasiva,  usualmente  20  y   40  grados  o  30  y  60.  A  veces  solicitan  30-­‐  60-­‐  90,  sin  que  haya  mucho  fundamento   para  ello.     La  clave  es  que  la  flexión  sea  pasiva,  es  decir,  con  unas  cuñas  de  diferente  altura  que   se  ponen  en  la  fosa  poplítea.  Esta  flexión  sirve  para  saber  si  la  lateralización  se  corrige   o  no  (  es  decir,  si  la  luxación  lateral  reduce  o  no).  Debe  ser  pasiva,  pues  con  la  flexión   ac=va  (realizada  por  el  paciente),  lo  que  se  espera  es  que  se  reduzca  la  luxación   lateral,  y  se  quiere  saber  si  se  corrige  mecánicamente  sin  la  par=cipación  muscular   para  decidir  si  se  requiere  de  corrección  quirúrgica.  

44  

La  alineación  patelofemoral  se  refiere  a  la  inclinación  rela=va  entre  la  rótula  y  el  surco   troclear.     La  situación  normal  es  que  el  ángulo  entre  la  superficie  externa  de  la  rótula  y  la  línea   tangencial  a  los  cóndilos  sea  externo,  «abre  hacia  afuera».     Realmente  no  importa  el  número  de  grados,  lo  que  importa  es  que  el  ángulo  se   «abra»  externamente.     La  alineación  patelofemoral  se  comienza  a  perder  cuando  hay  paralelismo,  y   claramente  está  alterada  cuando  la  rótula  se  inclina  en  sen=do  contrario,  el  ángulo  se   «abre  hacia  adentro».  No  siempre  hay  lateralización  rotuliana  cuando  la  alineación   patelofemoral  está  alterada,  y  viceversa.    

45  

Un  esquema  que  demuestra  la  inu=lidad  de  la  radiograra  axial  de  las  rótulas.  Al  no   poder  visualizar  la  línea  de  referencia  tangencial  a  los  cóndilos  femorales,  se  usa  una   línea  tangencial  a  la  superficie  anterior  de  los  cóndilos,  cuya  inclinación  es  diferente  a   la  de  la  superficie  posterior  de  los  cóndilos.     Esta  diferencia  en  la  orientación  entre  las  superficies  anterior  y  posterior  de  los   cóndilos  hace  que  la  radiograra  simple  no  sea  adecuada  para  evaluar  la  alineación   patelofemoral.  Es  un  misterio  que  sigan  solicitado  este  =po  de  estudios.  

46  

La  hiperpresión  lateral  es  un  concepto  controver=do  entre  los  ortopedistas.  Hay   estudios  de  medición  de  presiones  en  el  interior  de  las  rótulas  que  no  parecen  ser   consistentes.     El  concepto  se  refiere  a  la  disminución  en  la  amplitud  del  compar=miento   patelofemoral  externo,  la  cual  se  presenta  incluso  sin  compromiso  en  la  alineación   patelofemoral.  En  los  tres  esquemas,  la  inclinación  es  normal,  es  decir,  no  hay   alteraciones  en  la  alineación  patelofemoral,  el  ángulo  «abre  hacia  afuera»,  aunque  el   espacio  del  compar=miento  patelofemoral  externo  está  disminuido,  por  probable   hiperpresión  rotuliana  externa.  

47  

Otras  líneas  y  ángulos  que  pueden  ser  ú=les:    el  ángulo  del  surco  troclear,   básicamente  el  que  se  forma  entre  las  tangentes  a  las  superficies  condilares   anteriores,  con  vér=ce  en  el  surco  troclear.     A  menor  profundidad,  mayor  displasia  y  mayor  probabilidad  de  que  la  rótula  no  sea   «retenida»  en  el  surco  troclear  y  se  lateralize  o  se  incline  en  forma  anormal.  El  ángulo   debe  ser  mayor  a  150  grados  para  considerar  displasia.  

48  

La  displasia  troclear  también  se  describe  cuando  el  ángulo  entre  la  superficie  condilar   anterior  externa  y  la  tangente  a  los  cóndilos  posteriores  del  fémur  es  menor  a  11   grados.  Es  un  indicio  de  aplanamiento,  lo  cual  aumenta  la  posibilidad  de  que  se   lateralice  o  se  incline  la  rótula.    

49  

Otro  hallazgo  de  displasia  troclear  es  la  asimetría  facetaria,  que  se  refiere  a  la   proporción  entre  el  ancho  de  cada  faceta  ar=cular  anterior  de  los  cóndilos  femorales.   Se  hace  una  proporción  porcentual  entre  el  ancho  de  la  supercifie  ar=cular  de  cada   cóndilo.  Ancho  del  cóndilo  Medial  /  ancho  del  cóndilo  Lateral    x  100.     Una  asimetría  que  demuestre  menos  del  40%    indica  displasia  troclear.  Esta  medición   se  ha  estandarizado  a  3  cm  por  encima  de  la  ar=culación  femoro=bial.    

50  

La  profundidad  troclear  es  otra  medida  que  puede  ser  ú=l  para  determinar  si  hay   displasia  troclear.     Se  trata  de  medir  la  distancia  desde  la  línea  tangencial  a  los  cóndilos  femorales   posteriores  al  punto  más  alto  de  cada  cóndilo  y  del  surco  troclear.     Se  hace  un  promedio  entre  las  distancias  tomadas  en  los  cóndilos  y  se  le  resta  la   distancia  tomada  a  la  altura  del  surco  troclear.    [(A+C)/2]  –  B.   Una  diferencia  de  3  mm  o  menos  corresponde  a  una  displasia  troclear.  La  medición  se   hace  a  la  misma  altura  que  la    medida  anterior,  3  cm  por  encima  de  la  línea  ar=cular   femoro=bial.  

51  

Un  concepto  que  recientemente  ha  sido  solicitado  por  nuestors  colegas  ortopedistas   es  el  de  la  lateralización  de  la  tuberosidad  =bial.     Se  refiere  a  la  posición  rela=va  del  ápice  de  la  tuberosidad  =bial  anterior  y  el  surco   troclear  femoral.     La  manera  de  medirlo  es  mediante  la  superposición  de  cortes,  en  forma  similar  a  la   medición  de  la  torsión  =bial  o  la  anteversión  femoral.  El  corte  femoral  es  del  del  surco   troclear,  idealmente  el  mismo  que  se  ha  usado  para  determinar  si  hay  displasia   troclear.  El  punto  de  referencia  es  el  surco  troclear,  la  línea  que  pasa  por  el  surco   troclear    se  traza  perpendicular  a  la  tangente  entre  los  cóndilos  femorales  posteriores.     El  punto  de  referencia  para  la  tuberosidad  anterior  de  la  =bia  se  encuentra  trazando   una  tangencial  a  la  base  de  dicha  tuberosidad  y  una  perpendicular  de  ésta  al  punto   más  alto  de  la  tuberosidad  =bial  anterior.  Con  la  misma  referencia  de  la  tangente  a  la   superficie  condilar  posterior,  se  puede  es=mar  la  distancia  del  surco  troclear  a  la   tuberosidad  anterior  de  la  =bia  (TGTT  por  su  sigla  en  inglés).  La  distancia  normal  es  de   15  mm.  Algunos  consideran  como  límítrofe  entre  15  y  20  mm,  y  defini=vamente   anormal  por  encima  de  los  20  mm.  Una  lateralización  de  la  tuberosidad  =bial  puede   requerir  de  osteotomía  y  medialización  de  la  misma  para  evitar  luxaciones   recurrentes.  

52  

Hay  otros  hallazgos  que  es  importante  describir,  como  la  presencia  de  esclerosis   subcondral,  quistes,  osteofitos  y  líquido  ar=cular.  Como  en  cualquier  descripción   semiológica,  es  preciso  indicar  el  si=o  anatómico,  lado  y  extensión  de  los  hallazgos.  

53  

Después  de  conocer  estos  conceptos,  volvamos  al  caso  clínico.    

54  

La  rótula  derecha  se  encuentra  lateralizada.  La  línea  ver=cal  apenas  toca  a  la  rótula.   La  izquierda  no  está  lateralizada.  

55  

En  ambos  lados,  la  alineación  patelofemoral  es  normal.  No  hay  inclinación  lateral  de   las  rótulas.  Ambos  ángulos  «abren  hacia  fuera».  

56  

Hay  displasia  troclear  derecha.  El  ángulo  es  casi  de  180  grados,  dircilmente  se  puede   tener  un  surco  troclear  más  aplanado.  

57  

Hallazgos  adicionales  que  deben  describirse  en  el  reporte:  la  rótula  derecha  es   bipar=ta.     Hay  aumento  de  líquido  ar=cular  en  ambos  lados.     Osteofitos  marginales  en  el  aspecto  posterior  del  cóndilo  interno  derecho,  hacia  la   fosa  intercondílea.     Cambios  subcondrales  del  cóndilo  femoral  externo  ipsolateral.    Enostosis  en  el   cóndilo  femoral  medial  izquierdo.  Esclerosis  subcondral  en  el  cóndilo  femoral  externo   de  este  lado.  

58  

Algunas  referencias  relevantes:   Diederichs G, Issever AS, Scheffler S: MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. RadioGraphics 2010; 30(4): 961-981. Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings. Radiology 2000;216(3):858–864. Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann CWA, Fucentese SF, Romero J: The tibial tuberosity–trochlear groove distance; a comparative study between CT and MRI scanning. The Knee 2006; 13: 26-31.

59  

La  manera  de  medir  la  distancia  TG  TT.     Superposición  de  los  cortes  de  los  cóndilos  femorales  y  las  tuberosidades  =biales   anteriores.     Para  medir  esta  distancia,  es  preciso  modificar  el  protocolo  de  adquisición.  Los  cortes   escanográficos  en  el  plano  transversal    deben  cubrir  hasta  la  tuberosidad  =bial   anterior  en  la  posición  neutra.     En  las  posiciones  de  flexión  no  es  necesario  hacer  cortes  tan  bajos.Se  encuentra  el   punto  más  alto  de  la  tuberosidad  =ial  en  cada  lado.  La  distancia  entre  el  surco   troclear  y  la  tuberosidad  anterior  de  la  =bia  (Trochlear  Groove  –  Tibial  Tuberosity)  se   hace  con  referencia  a  una  misma  línea,  tangencial  al  borde  posterior  de  los  cóndilos   femorales.  

60  

Mujer  de  16  años,  con  trauma.   Se  diagnos=ca  correctamente  una  fractura  de  la  placa  palmar  de  la  base  de  la    falange   proximal  del  dedo  medio.  Esta  es  una  lesión  aparentemene  menor,  pero  que  requiere   de  inmovilización  para  evitar  secuelas  de  dolor  o  limitación.  

61  

La  placa  palmar  sirve  para  limitar  la  extensión  de  las  ar=culaciones  interfalángicas.   Un  trauma  en  hiperextensión  puede  producir  avulsión.  En  las  personas  que  =enen   ac=vidades  depor=vas  se  requiere  además  de  un  proceso  de  movilización  pasiva,   mediante  la  fijación  con  el  dedo  adyacente  con  vendajes.     El  no  diagnos=car  este  =po  de  lesión  puede  traer  consecuencias  en  personas  que   usan  sus  manos  en  ac=vidades  especiales,  tanto  depor=vas  como  otras  (músicos).  Por   supuesto,  todos  usamos  nuestras  manos  a  diari,  pero  hay  diferencias  entre  las  manos   de  un  pianista  y  las  de  un  albañil,  aunque  ambos  sufran  dolor  si  no  se  diagnos=ca   correctamente  una  fractura  de  este  =po,  es  posible  que  las  secuelas  de  una  fractura   de  la  placa  palmar  mal  diagnos=cada  sean  más  notorias  y  más  limitantes  en  el   pianista…  

62  

Lo  que  no  se  mencionó  es  la  presencia  de  una  anomalía,  el  acortamiento  del  quinto   metacarpiano,  mucho  más  notorio  que  la  fractura.  En  el  informe  que  tuve  la   oprtunidad  de  revisar,  no  se  hace  mención  alguna  a  esta  malformación.  Si  bien  en   cierto  que  puede  ser  un  hallazgo  aislado,  sin  mayor  significado  patológico,  e  no   mencionarlo  siquiera  sugiere  que  la  radiograra  fue  examinada  sin  el  cuidado   esperado.  Resulta  casi  sorprendente  que  la  fractura  milimétrica  no  haya  pasado   desapercibida  ante  los  ojos  cansados  de  quien  estaba  de  turno…  

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El  acortamiento  de  los  metacarpianos  es  otra  anomalía  que  puede  encontrarse  en   forma  aislada,  casi  en  el    10%  de  la  población  normal  o  sin  otras  anomalías,  pero   también  puede  asociarse  a  alteraciones  metabólicas,  endocrinológicas  o  a  síndromes   gené=cos.    

64  

Algunos  ejemplos  de  asociaciones:  Síndrome  de  Turner,  Síndrome  de  Gorlin  (nevus  de   células  basales),  la  deficiencia  de  cista=ón  sintetasa  (homocis=nuria),   seudohiperpara=roidismo,  seudo  seudohiperpara=roidismo,  anemia  de  células   falciformes,  exostosis  múl=ple.     También  se  ha  descrito  una  forma  familiar  con  diabetes  mellitus  =po  1.     Es  otro  caso  en  el  cual  es  importante  llamar  la  atención  sobre  las  posibles   asociaciones,  pues  puede  ser  la  oportunidad  para  detectar  una  anomalía  relevante   que  haya  pasado  desapercibida.  Una  referencia  general  a  la  posible  asociación  con   síndromes  congénitos  parece  suficiente  para  que  quien  haya  remi=do  el  paciente   haga  una  pesquisa  clínica  al  respecto.  

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Algunas  referencias  relevantes:   Slater S: An evaluation of the metacarpal sign (short foutrh metacarpal). Pediatrics 1970, 46(3):468-471. Tamburrini o, Bartolomeo-de Luri A, Andria G, Strisciuglio P, Del Giudice E: Short fourth metacarpal in homocystinuria. Pediatr Radiol 1985;15(3): 209-210. Steinbach HL, Young DA:The roentgen appearance of pseudohypoparathyroidism (PH) and pseudopseudohyperparathyroidism (PPH). Differentiationfromother syndromes associated with short metacarpals, metatarsals and phalanges. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966; 97(1):49-66. Patel VK, Davies HA: Insulin resistance type A and short 5th metacarpals. Diabet Med 2003; 20(6): 500- 504. Schaffer TC: Common hand fractures in family practice. Arch Fam Med 1994; 3: 982-987.

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Muchas  de  las  imágenes  que  vemos  a  diario  pueden  conver=rse  en  un  caso  que  valga   la  pena  presentar,  siempre  que  se  mire  con  atención  y  se  encuentren  detalles  o   aspectos  que  tengan  potencial  didác=co,  y  que  se  oriente  el  caso  de  manera  que   pueda  aportar  información  relevante.    

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