~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

salvo en las enfeTmed.'ltoeifQriGlS.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. EI higodo dfspcne de l. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.j~8l. iNFLAMACION.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.re~O(l~eQaiq. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.ile>lton Iqs c. y por la colestasis. Cuondo los hepQtoait.gUQs pue~ €lbOnl. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. Capitulo 14).10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas . asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).9t cltos.Jsa. Es_ frf. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.tD0rtel. A continuaci6n. La lesion heRatipa. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.eonsecuenelo de Ill.(je.lcQS. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. REGENERACION.a.I.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.pan nOcleoS"' €I menuqo r. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.2 a 0. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.Q~ de$ mas tulminantes.onjuntivQ. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon. 10 neC(0sls de h~p.QYocor IOinsuflclehcid h. Los cuerpos fil.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis ..p mas odefdnte en esW mismerseccton . sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".tejiqiQ flbr(1lsQ.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.Gl~· hU. Lo n-eprQsi~ l_o.oto~rtos cqntJ.. ~n lcs prlmeras toses.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.. sigujendoun patron P0rTO-.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.':J. Su produccion diaria (0. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.~f5ISS.uet'i'es). Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia). que. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo. En estadios infls avanzados.!'>i. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.0r~s.cuadro d'enominado clrrosls.In~ecGlbne~ t. 10 fibrosis causa [o.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. en 10 Ilemddq necrosis llfica.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.lce. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.l1~s: hep(.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. . losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos. Lq prQlife~aGI0. e1 higado y In medula osea.stds.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . e. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.WltJS1y¢'.ma enorme reserva y eUo.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.c!Sos. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.1onas pu.li3r.Cd '58' sxpohGlr. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea.dr 10" bulillos aaydc8r::. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.IQriables.lrededt.otrasC\qusas.ser casl perfecta. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'. lesion G:Qrqcteristlcq. Gte: mQ p.e.s-s ~G.?sr" sas en 61 in attar de los l.encid del resro qe las respus.tes.trc~.En lo.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. se retrosn.:!~at..Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.:iOS.IapQptosis ~CQpitulp I).O'uno dlstribucion zone].le.os. c.er_aci6:n. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.ar 10 dema{i nermol.lSen. Ct.>qct~r. A d~sr. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. AUr:1quela necrosis.engrosamlento de' las -tra!.lGU$nta I. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. slendo lo mas. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.permite q_ue. el higqpo prod!.?rfQs16n dl? los h!. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~. [0» Gon. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.'necrosis centrolobulillar). "Son rev~r. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .bio de bemoprotefnas hepaticas (p. FIBROSIS.ep~.lJe to necroS-l!>sJg.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse. efectuadn en el bazo.xtronlD'S..!ffi tin t.~ll:Jlps muertc.fl celular . 19-3).isqi:los. PlOrt~.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es... cuestlon de h. Est!Elorrn.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. prop~rclbhes \.ema mononuclear fagocitario.llSfrenQui:.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).:.

Esta union a la albumina es necesaria ya que. con un pH fisiologico. son captados. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol.2 a 0.S. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. que. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico.icos e hidrosolubles. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). at6x. 2.2 it 0. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. bacia Ia bills.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. tanto conjugados como deseonjugados. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. 3_ Captacicn hepatocelular. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. . La perdida fecal de acidos biliares (0. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. a su vez. Practicamente todos los acidos biliares. una vez mas. Sin embargo. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). conjugados y secretados. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. 19-3). 4. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. que la transports al higado. y vuelven al higado donde.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. mediada por un transportador.

y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. sabre todo al encefa10 del lactante. ej. en En consecuencia. No obstante. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. es siempre letal y la muerte. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. obre todo en las hepatitis.B-glucoronidasas presentes en ella. ej . cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. Ictericia par leche materna (i.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. capaces de producir esta enfermedad 4. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. provocando lesiones toxicas. El desarrollo suele ser normal. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. anemia pemiciosa. . En este sfndrome. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. Ademas. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. posiblemente a causa de las . no toxica y se une muy laxamente a la albumina. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. en el que bay una ansencia total de la enzima. Morlol6gicaroente. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). En condiciones normales. suele predominar uno de los mecanismos. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. VCTI. 3) alteracitui de la conjugacion. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p.2 rng/dl. secundaria al kernicterus.0 a 2. sfndrome de Rotor) UGT. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. POI tanto. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar.. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. Ictericia neonatal.5 mg/dL. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada.y no conjugada. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. del reden nacido.3 y 1. 'f los dos ultimos. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. no letal. ej. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente.. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. Por el contrario. en los casos graves. En el adulto normal. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). Merece la pen a considerar varios cuadros concretos.

pueden manifestarse con ictericia. Por 10 demas. 19-4). benigna y relativamente frecuente. justificable. es inocua. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. par 10 demas. porlo demas. (H-E. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. citoplasma. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. algo beterogenea. es npico que se asocie a situaciones de estres. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. i. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios.Men Of excreci 6 n biliar? UOT.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. el parenquima no muestra alteraciones. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. Salvo por la ic teri cia. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. especial mente en Ja piel. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. aproximadamente. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. como enfermedades intereurrentes. Su causa fundamental es un. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. El higado muestra un color oseuro rouy intense. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. son normales. el 30 % d I normal.) .a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. tienen una vida normal. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. pues no se asocia a alteraciones funcionales. por ]0 demas. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. EI hfgado no se encuentra pigmentado. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. ejercicio extenuante 0 ayuno.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. cuyos valores son.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a.

verdoao.? osos en los cenductos. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que.QI Qet porenGtUim$::l.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. En lca~ G~:tnort¢u.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. En muchos casos. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. tonto intra como exfrahepatlca.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior).. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'.cion del arb-ol billar. ndndQ .denomina colestasis intrahepdtica).888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico.!nOlroente Q. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. las gontas da. Existe tambien un grupo llamativo. arigi- que. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. Sea eual sea la secuencia.JSbiliareS.. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos.r. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. En eJ parenquima (d/buja 811periory. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. se .oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). la balanza se desequilibra. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe.lo~ lIomados lagos bUiares.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. en deda medldQ. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. f. D yK. MORFOLOGiA. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. Asf sueede en las hemorragias digestivas. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. Par tanto. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. t:''os cprqcterlsticas m(. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. conducira a la fibrosis portal. inflamacion neutrofila (no mostrada).?)rfoto@icas de dependefl. 19-5). bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. to qbslruc:. Sin embargo. En una de ellas. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. edema. Normalmente. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. los trastor- A menudo.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. por ejernplo en e1 hueso. en conjunto.Jtr6fllitis.ueden Qe. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). por ultimo. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.LIARES colesterol). por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. pjgmento biHar p.. Par el contrario.o pJumosa).hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . las infecciones sistemicas.je manera imp-o. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en.de sliil grovedcd. duraclon y causa. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. pero heterogeneo.lCti. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. existe una isoenzima en otros muchos tejidos.

que predispone a la formacion de edemas perifericos. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. asterixis. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. la insnficiencia respiratoria co. lafuncidn renal mejora rdpidamente.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. En conjunto. La flora intestinal forma mercaptanos. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. . A veces. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. En primer Lugar. La ictericia es un hallazgo casi invariable. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. y la hiperamoniemia. pero 10. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. paracetarnol. 5e apreciaJetor hepaticus. Sea cual sea su causa. como el paracetamol. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. alteracion grave de Lafunci6n. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. con ia consiguiente hiperestrogenemia. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. el halotano. sobre todo. • Hepatopatia cronica. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. Manifestaciones clinicas. ej. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre.responde a la administracion de diureticos. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. consistentes en rigidez. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. que contribuye a las alteracjones encefalicas. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. como una inrervencion quinirgica importante 0. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado.. Con menos frecuencia. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. es decir. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. una insuflciencia cardiaca. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. diJatada y pulsatil. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). Puede produdrseuna coagulopaJia. Cada angioma esta formado por una arteriola central. En los varones. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica.190 %. hepatotropos). Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. tal como sucede en el sfndrome de Reye. coma profundo y muerte. en los &QSOS de. hiperreflexia y. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal.. toxinas de bongos). Tambien detenninados farmacos. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. A veces. IX Y X. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. VIT. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. La. Tal como se describe en el Capitulo 21. rneses al 80 % de los enfennos.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave.. tetracloruro de carbone. desde la que irradian vasos pequefios. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. hepatica. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. que contiene azufre. Asi. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares.

con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. aunque la masa hepdtica total sea normal. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. con algunas bandas en los espacios de Disse. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. en los estadios avanzados. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. • La fibrosis. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. suele ser irreversible. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. En 1a cirrosis. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. Por tanto. provocada. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). Cuando la enfermedad es sintomatica. denominada cirrosis criptogenetica. Muchas tormas de cirrosis. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. debilidad. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. Una vez. Patogenia. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. Manifestaciones cJinicas. ej. incipiente 0 clara. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. Como rnuestra la Figura 19-6. son inicialmente micronodulares. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. osteoporosis y.). son imprescindibles los nodules. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). Ell e1 htgado normal. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. En el proceso. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. etc. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. . Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. Ell esto tabiques. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). celulas endoteliales. debilidad franca. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. lipoprotefnas. una vez establecida. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). factores de Ia coagulacion. de tamafio variable. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. que se encuentran en el espacio de Disse. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. • Para poder establecer el diagnostico. estableaida la cirrosis. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. vease mas adelante). albumina. En el mundo occidental.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. en general. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. sabre todo la alcobolica.. En la cirrosis.

ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. Clinicamente. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis.ntas circunstancias. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. la esteatosis rnaslva. intrahepdticas y posthepdticas. En la cirrosis. las celulas de Kupffer. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. como es el sistema venoso portal. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. que pueden dividirse en causas prehepdticas. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. progresiva (ya comentada). se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. responsable de la mas . y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. de origen mal conocido. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos.

. sobre todo en ellado derecho.::. bacia el abdomen .. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas).. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. la salmonelosis. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares.. 10 que. • Extravasacion de liquido intestinal. 18-7C). • La congestion manteni. No obstante. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido..Caput medusae periumbilical T. • El paso de lei linftl. . EI aumento del peso del organo es muy variable y. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). el paludismo.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . Ilega a alcanzar 1000 gramos. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas.... El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig.'... del lfquido ascftico . desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos.._. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. . se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos.-. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas.togenas.. rico eo protetnas.. a veces. que requieren tratamiento medico.. • La retencion renal de agua y sodio. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. En In cirrosis. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. la candidiasis y la amebiasis. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. Eo general. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral.. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--... rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente.... Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). la bacteriemia esrafilococica.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. atribuibles al hiperesplenismo. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. Entre las enfermedades inflamatorias.. en parte. tanto generales como originadas en el abdomen. La accion osmotica del lfquido ascftico . hepatica hacia la cavldad peritoneal. rica en protefnas. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. la infeccion ocupa el primer puesto... nal masiva.. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. """'l::''t Vena porta '.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. que atrae a las celulas inflamato• . procedentes de los capilares intestinales.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva.. . debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).. rias JJ .

En raras ocasiones. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. es una enfennedad benigna. contacto Parenteral. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. UU. cis. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. alcanza e150 % a los 50 alios. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. Par tanto. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). Cuando comienzan los sfntomas. 2) la infeccion por citomegalovirus.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. en Estados Unidos. la orina 0 eJ semen. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. quiza durante toda la vida. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. EI VHA es un picornavirus RNA. mejillones. (single ssranded). salvo que se especifique lo contra rio.2-1. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. Ella explica los brotes de tipo institucional. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. 19-8). el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). pero improbable No No * En S£. como los que se describen en escuelas y guardenas. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. adenovirus. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. blcatenario (dollble SIr<mded). En estas poblaciones. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. Diagn6stico serolegico. UU. UU. fa transmislon hematogena es rara.0 % de los donantes de sangre deEE. Sin embargo. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0.1-1. No de sangre deEE. las infecciones por virus de Ia rubeola. .0 % de los don antes de sangre de EE.1 %. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. rnonocatenano 13 actnalidad. con ta cto Parenteral. Ultraestructnralrnente. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. pequefio. rnonocatenario y sin euvoltnra. unico representante de su genera. Hepatovirus. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. En los pafses desarrollados. autolimirada. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. En conjunto. Como la viremia del VHA es transitoria. En los pafses desarrollados. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. almejas).

Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. sudor. forma una doole cadena (Fig. A rnenudo. Tras la exposicion al VHB.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. Ademas. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. saliva. lagrirnas. Una protefna de la region X (HBX). salvo Las heces. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). En las regiones endemicas. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. puede producir: 1) una hepatitis aguda. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. A veces. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. . 19-10). en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. la causa de Ia «hepatitis serica». necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. puede haber anafase de integracion. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. En primer lugar. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. 19-11A). can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. de doble capa. los hemoderivados. un problema enorme. algunos mutantes replican bien.A diferencia del VHA. Durante lafase proliferativa. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. la duilisis. Sin embargo. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. 5) un estado de portador asintomatico. leche materna y derrames pato16gicos. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. Las transfusiones. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. en parte. en conjunto. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. En la mayoria de los pacientes. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. Por tanto. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. Diagnesnco sero16gico. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). En segundo lugar. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. antfgeno de superficie de la hepatitis B). • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. lfpidos y carbohidratos. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal.

La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. Gollan.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas. MD. (Calculos de poblacion. en general. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .------.. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. . no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg..... para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. pm cortesfa de John L. PhD. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion.-__. • EI HBeAg.:!::l (12000) .EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. Figura 19. MA. 10 % ~ [ I . 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. Boston.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. a continuacion./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y.. A 10 largo de mese . declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. Brigham and Women's Hospital..10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe.

pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. de hecho. 19-12). En la poblacion de Estados Unidos. can proporciones que superan el 50 % (Fig.. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas ./_anti-HBc De meses a arios .896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. a veces. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. 9 replicacion de viriones completos. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas .:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . Por tanto. el VHC podria ser. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes.'lc ...·" . en los homosexuales. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion... in primera causa infecciosa . El VRC y su pariente cercano. can una sola cadena pequeiia de RNA y . el virus de la hepatitis G. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. Por el contrario.···lgG • . . Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.t. En el 40 % de los casos../anli·HBs/. habitualmerue con anti HEc y. G " . en los pacientes en hemodialisis. forman un genero de Ia familia Flaviviridae.. Se trata de un virus de escaso tamaiio. 19-11 B). RBeAg y DNA del VHE clrcularues. con anti RBs (Fig.2 %. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg... L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. In seroprevalencia es inferior al 0. At contrario de Laque sucede can el VHB. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. Sin embargo. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores.ponadores de VHB (Bl. Ademtis. 4-12 semanas (media 8) . . pueden. Par tanto.w:es. un rnicroorganismo. Estodo de portador tanto puede transmitir. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. Asf pues. y por . Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I.. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. con raras excepeiones.especiaimente los [drmacos y las toxinas. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). otras causas infecclosas 0 no infeccio.os F. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion.. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G.

2) una fase preicterica sintomatica. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. la etiologia. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. la febricula.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. erupcien cutanea y artralgias. En algunos pacientes. las cefaleas. cutaneo. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. 0tTQS hapdt9- . AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. La perdida de peso. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos...EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. Tras algunas semanas 0 quiza meses. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. caracterizado por fiebre. Por elcontrario. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. hiperglobulinemia. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. produce estado de portador en e190 al. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. los dolores musculares y articulares.95 % de los cases.. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y.mostrar signos de hepatitis cr6mea. oe. metotrexato) y la autoinmunidad. Tras algunos dias de malestar indeterminado. con fiebre alta. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. los slntomas inespecfficos son mas graves. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. ·Los cora. nauseasy perdida del. en -el caso del VHC. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. Sin embargo. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. menos commies son el mal estado general. Sea cual sea e1 agente causal. acompaii. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda.18). periodo de incubacion. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia.Los haIlazgos flsicos son escasos. con €II rnlqoseoj. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. en algunos casos. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. aparecen fatigabilidad general.ctenstlbas mQrfol6glces . desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. apelito.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado.2 % a1 0. sobretodo en el caso dela hepatitis B. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. el alcoholismo cronico. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses.monero esC!uetn6ticQ. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica.:lones tormocol6gicas. Sorprendentemente. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un.:?io etectrenk::o. En algunos pacientes. metildopa. los de mas sfntomas eeden. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». a una hiperbilirrubinemia conjugada. En concreto. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. sobre todo. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion.lncluso pueden encontrarse en reaec. mas que el patron histoltigico. el deficit de al~antitripsi_na. La ictericia se debe. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. en lQ FIgu~a 19-17. 19-14). hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. los farmaccs (isoniazida. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. escalofrfos con temblor y cefaleas. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. 19.

de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. Id lesion heP. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. la apoptosis.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo».eosinofllos. con fragmenfoci6n cjel nuclec. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. En los cases grave$.._. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. AQ!"egados --. . EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros._ .. es m6s-e~!dente. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. ~ t. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). salvo en 10 hepatitis per virus C. . de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. Lo esteotosis es rara.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS .902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it.. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg.:lda. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. que. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.rar los restos senolon los focos de necrosis. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. EI segundo patron de muerte ceJular.

Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . (. perc.tlca progresjva. par IInfocitos.~obretodo en 10hepotltlScpor e. 19-21). Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. La clave delol. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha). este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.eNado.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.rt13(Fig.s centralesd~lobulilios adyaq.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol..:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.enf.hepatlcc can n6dules.grQndeSl per 10 Cl.. Se observa un agregado linfocitario.qu.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias. Pm ultimo. mocrorogos.. crOllicQ.lon he):io.esl6n hq. 10. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.fctbJes.eflbroso. mol Gl.JentrlSl"l UenlZls de lip(. EI infiltrado Inflamatorlo. HTst€:Jricamen. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl. .rtCl y las regtone. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.epr.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.l virus C. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.orta est6n ocuj). Los espocios p.I1l'los es-: paci9s p0.h~pafl1is qs In~ terfaZll. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. con el tiempo.con rermac ion de lablques fibr0sos. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.hepatlfis eronice p}l~c.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.gsnetlcq.)fucsina.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.:. 19-QO).PtTIpue*. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.le ~fodLJ[. 'En general.tos DeriportCJI~s: estq K.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.te.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.EL HIGADO . v: 0 rnanUOO.1) .$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. se encl. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. .·Eh los cosos mas laves ..e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.903 tan unos espacios porta COh otros. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. A1 prinCiple.hJe importante de kJ h. en algunos castls.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq. resulto Imposibl. pue. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS.e'¥lnidC1s.

son la necrosis hepatica isquemica.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto.Eff t9.s prOt. flacddo~ tOjID. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. . se habla de insuficieneia hepdticafubninante. a~n+~s cou~ate. rojo fang0so. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. inflamaci6n hepatica leve y di.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. Iodos los.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. en la fiebre tifoidea. de unos 3 meses. C.lsp0snecroficGI. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. e[. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. restab~denaQse 10 orqultEfc. MO~FOLOGfA.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. Infecciones por bacterlas.QQ cg_sQ'. como ycl se haQomentado. Por el eontrario.904 • Capitulo 1.cGi6ncornoleto. a otros organismos protazonnos helminticos. de mcnero OtO. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. y que fueron comentadas en el Capitulo 9.r?!lz6n. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular.>lmq de retic. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.te. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. En los pafses en vias de desarrollo.tuIQ sn@lnal. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.. los abscesos hepaticos Son raros. Cuando If) evolucion es menos rapida. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp.!U: . la enfermedad de WiIsOJI. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica..'P!J~'prQductrse e.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. 10 dl$rrlbucl6t1 d.$liqt::lO. Ademas. los abscesos hepaticas son freeuentes. puede oqservarse. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.el@! Jlar'rlQctla cirros. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase)..E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. En estoscasos.~~tnJ. se obs~rvo 10 d.l.ssemon as. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas.. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. par ejemplo. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. Id qUe.. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. en los casas de sfndrome de shock toxico. la isoniazida.. Salmonella typhi.·laentlcas.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. encefalopatfa y fetor hepatico. la estrongilcidiasis. tan 5610 sa eonservon to trc. versos grados de colestasis hepatocelular. Ia inestabilidad cardiovascular.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:.. Mucho mas raras. y 105.lenerad®- En ° . qoldpsado. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e.'! afios. se denomina insujiciencia subfulminante. SQr. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . pueden 'provocar una. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos.prendentemeRte. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. En Ia exploracion ffsica.per mite obServer 10 actMClGld re!. la insuficiencia renal.! 10 . la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J..a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente. estudlo mlcroseaplcQ.es~a~iGS POJt~.ser muy escaso.:. . especialmente la sepsis.. fa cual puede ser provocada por los virus A.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. y Treponema. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis.l. ~[:Gerte~ los ateiQ. Son varies 108 m. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos.. aratias vasculares).sp·nec.. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. se encuentran Ia esquistosomiasis. y eublerto per una capsula dfl1:. Los farm. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad... CUQn.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. el halotano.iGatr!zaCi6n.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.a y origJno rnoacs l'i. In criptosporidiosis.Jlir'!o..Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. yel carcinema hepatocelular. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles.]00 QrO"fflos. En los pruses desarro]]ados.o~ulQtes hep¢Qcitos. B. pero igualrnente peligrosas para la vida. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante.'. Si no se reCUITeal trasplante bepatico.. entre ellos: Staphylococcus aureus. con menor frecuencia.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le .

Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. canismo inmuno16gieo. lo~. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. En la actualidad. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica ...ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. . entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. 2) [a arteria hepatica. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . que puede provocar una hepatitis morra]. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. 10 que dificulta eJ diagnostico. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. colitis). un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. La proPQ@dclOn q.g.:ImepidnEl:&.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0.. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %.subdldfragmatico.e.5 gfdL). cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. 4) par . los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. sobre todo los i. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O.ddos. tanto farmaceuticos como ambientales 21.. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. En fgros -ocoslones. de me-.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. diverticulitis.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . MORFOLOGiA.~res. hobltuoirnenta molUPJe.o. En 1a Tabla 19-4. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. como artritis reumaroide. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion.otano. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active.invasion directa del h. inmunodepresion. en muchos cases. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. por el contrario. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral.ones. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. Lar. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. Ademas. mtentros que.fgado a partir de un foco cercano. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa..). Con un diagnostico y un tratamiento precoces. apendicitis. En estas circunstancias. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.s. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. en las.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19.ocasi. Los QbSC9S05 bllieres. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios.ej.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. 1) la vella porta. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. y el ha]. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. • Ausencia de marcadores virales en el suero. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. tiroidiris. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina.c.ntimetros de dtaitietro. veA ces. EJ microorganismo alcanza el higado per. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. 0 5) por una herida penetrante. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . . Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. !)ufide set:. etc.iS ITtUI·tf0 pl~s.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente..

Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. Hasta el momento an qu.Sin embargo. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto.. al opurinol • Clorprumazina.. erano I • Etanol. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame.kg)~amariliento. merotrexarc.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. EI sindrome de Reye. quefueron revisados en el Capitulo LO. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. 19-. paracetamol. quinidi na.IPsls .. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). paracetamol. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. es completamente reversible.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. metitdopa. 19-23). el tetracloruro de carbone y. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. el encefalo y eualquier 01£0 organo. la toxina de Amanita phalloides. metotrexato. En LaFigura 19-22. pl. halotano. que se manifiestan 00rnO in· . un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. situandose como la quinta causa de muerte. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. la esteatosis. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico.e. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. rneti Idopa. pera no especificas. Muchos otros. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. arniodarona • Bromobenceno. Se ccecctsrtro PQr. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses.debe ala acu. M. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. hi dralazina. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. Esta enfermedad. ni troturan tofna.mulacl6n de grasa y aQua. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. ad~m6sde las. hasta cierto punto. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . . en los C(!]SbS graves.ORFOLOGiA. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. • Cuerpos de Mallory. .La prtmera se. anticonceptivos orales. apcrece la fibrosis. fenil butazona. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental.umiedarona. producen reacciones idiosincrasicas. la tetracicliria. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. es muy rara. el alcohol. La metildopa 0 el alupurinol. para establecer la distinci6n.a/cohollco.ntos. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. como las sulfamidas. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. CCl . isoniazida. aunque distintas. que es potencialmente mortal. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. eritromiciaa estolato.24). rifampicina • Halotano. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). isoniazida. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. por 10 que. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. Hepatitis. esteroides anabolizantes. f6Sfor{) amarillo. trinitrotoluene. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. los agentes antineoplasicos. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. Mqcroscopicornente. :QraSiento y que. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as.tocltb. de gen viral. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica.

en cuerpos d. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. pr:ed.llc_oh6I1ca va acempan<:. [lega a psscr rnenos de-l kg. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor... Wilson. Abstinencia ' ' . . ya . La hepJm.r:J ger\(~roll supera tosz kg.omina 1.Y'de gran tomono.qua to(nbh. FI. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . a veces. con un Pes~ qU9. (Tricrnmioo de.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.e M. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. Masson. oonsUmo ae oloohcl. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.0 fibrosis p:eiip0ri"ol. porneutrofllos. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. lo~hepotocltQS en degenerod6n. sobre t0dp sl. re~ trQ1i.:: Q'ad de.EL H1GADO • 907 Exposici6n .) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis.graso-.ldo cosl-sle(l"lpre par. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. a veces.. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.E?. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. Sin embargo. sobre todo en 10$ que tren.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. AI Rrinciplo.. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.. . en el contexte de una hepati- ..ja Y Slfl grasa que.'ltls t. • fibrosis. Lo enf~rme.'E!shepatoceiulo:res.Qliory.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras... la hepatitis y la cirrosis.Or'lera le[1ta e irlsldioso. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). Hepatopatfa alcohrilica.. Aunque e-I taman. • Inmlraclen. 19-22 entre la esteatosis hepatica..o pued!a ser normal 0 grande.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. EI estodlo final a. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.

La. A.den e troves. (Tricnimico de Masson. Enesta fOlografia cercana.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). en este estotlft:!l.) . de temana bcstonte unlforme. por rejido fibrose (H-E).loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. nodulacien difusa caracrensrica de III. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos.tti:l:roSQ. B. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory.omlnsIilTe. de 1 6 20110s.. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.cios portg entre st !.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. U II seg. unen Ibsespa. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. B. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico.ano. rodeados tis oleohoucc.8).superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. P0r tanto. al ~igo· do se hoos mas-f. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos.e deSarrollo cole'stasls. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. A. A mef1uao s. macro y mlorOr:lOBular (fig. tefiido de azul . CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. 19~2SA).aptor un patron mixto. pierde grdsa :y:.oo pbrtales y. lQ~25. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. Inlc[cHments.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica.

Per el contrario. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. este. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. Ademas. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. anorexia. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. hepatitis. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. leucocitosis con neutrofilia. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. AI repetirse los brotes.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . solo el 10 al15 % de los alcoh. Evolucion clinica. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. En el Capitulo 10. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. . La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. can liberacion de sustancias nocivas. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. En relacion con las hepatopatfas. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. perdida de peso. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. El pron6stico es imprevisible. y ]a pancreatitis. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. tanto causal como temporal. la hepatitis puede curar lentamente. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. interleucinas 1 y 6. ej. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. Sin embargo. tanto macro como microscopicamente. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. desplazando a otros nutrientes. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa.importantes del metabolismo del alcohal. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). En esencia. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. Sin embargo. por el memento. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a.. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. en algunos casos. a rnenudo. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. BI2). niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. factor de transformacion del crecimiento {J). nol (ocho cervezas Adernas. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer.

fatiga y mal estado general. Asf. s610 se produce en una mirrona de pacientes. gran distension abdominal. que. biperbilirrubinemia. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. denominado HLA·H. bien como consecuencia de su administraci. lasinfecciones neonatales.). En algunos casas. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. afortunadamente. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. En la hemocromatosis genetica. caput medusae. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. de los que alrededor de 0. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. I. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. Por Ultimo. ej.aeonata]. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. En Ios alcoh6licos terminales. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. La hemocromatasis genetica. asci tis y otros estigrnas (p. el98 % en los hepatocitos. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. eruaciacion de las extremidades.hemocromatosis genetica. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento.. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . gran parte del cual se deposi- . Como se expone en el Capitulo 14. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. cerca del locus del gen HLA. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. con elevacion de las transaminasas sericas. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. etc.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). Los pacientes suelen estar asintornaticos. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. Hemocromatosis secundarias A. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. Atransferrinemia congenita E. Hemocromatosis genefica II. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). hipoproteinemia (globulinas. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. ascitis ni hematemesis.5 grarnos se encuentran en el higado. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. de alsuna forma no conocida. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). la . • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. pnede estar indicada la biopsia hepatica. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. Este gen. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. -se han identificado rambien otros alelos. junto a raros cuadros hereditarios. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. ictericia. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Las formas adquiridas de hemocromatosis. una amplia categona de enfermedad que engloba. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. como una infecci6n 0 un traumatismo. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3.

AI oumerrtor lc cargo de hierro. ej. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico.eJldo no fljodo. suprarrenoles.lr:tilago QrtlouJar. supertores q 22 OOO.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . porenqulrnotoso. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. hfJ§)6flsls. La frecuencia de homocigotos es de 0. En al- . miocardiopaua) y artritis atipica. tlroidas y parat!roldes. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. 01deposito de herneslderlno en lOS. En estas enfennedades. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis.pancreas. . 0 SOil mortales 0 son reversibles.graGlO de'otrafla. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro.ptgmentado. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes.@ma fibrosa Interstlcial.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla.p. a1.-3). Los testiculos pueden ser pequen. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . Sin embargo. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. en realidad. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia.o y pardo ochocoldtodo. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). un hlgado €Ia imtansaments. expuestas en el Capitulo 14. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar.. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. embarazes). el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. En la poblacion blanca de origen norteuropeo.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. Patogenia. ya que. PUede ancontr(.az. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. pudlendo mastror cie(to.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. a1teraciones cardfacas (arritmias.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. en el estr.B2-rnicroglobulina c. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos.fibrosis pancre6'tice. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal.5 a 1 gramo anual. En este estadJo. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y. Los ratones con defectos de 1a . Poco a poco. rnlocordlo.utl! per @ram0 de tajida fresco. e:nel higado.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. las transfusiones (p. ounque su piQ. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded).. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar).B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica."b$ Y atr6flcos.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. a' veces. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma.ITCUlante 26. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. En las persenos [lorrnaies. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). A menudo. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo.asociadas a eritropoyesis ineficaz. Par sf solas. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. higado.gota. Manifestaciones clinicas.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. dolor abdominal. MORFOLOGiA. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos.

En circunstancias normales.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. los rifiones. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos.lrfT1.. para ser excretada hacia la bilis. am .912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. llamado ATP7B. especialmente en el higada.. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. ounqus puede'rnostror al. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. Afortunadamente. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). cen nuele-os. las articulaciones y las glandulas paratiroides.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. quelo incorpo- rcclones her. como el encefalo.. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. ran a una a. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. EI higado es con rrecuenclo el bianco. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro.libido e impotencia en el varon). Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. La ceruloplasmina antigua desializada. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. En e! -encetalo. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre.os IGI·bose. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. los rormacos·o el alcohol. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Al mlsmo tiempo. ei encefalo y los ojos. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. hacia los 5 alios de edad. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. los 'huesos. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion.gunos. En general. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. La muerte poede ser consecueneia de Ill.0CoS viceversa). La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. la cornea. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. en cada alela. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. E1 gen de la enfermedad de Wilson. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000.

. En estes casos. Las alteraciones neuropsiquiatricas. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea.en 19steatGs!!. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). Los_sfnqromes hep6. sa obssrvon tambl. En la mayorfa de las variantes alelicas. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). Sin embargo. (Cortesfa del Dr. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. iambi€m existen en los deficit Infermeaios.0122.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). Patogenla. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. entre ellas 1a variante S. EI genotipo mas frecuente es P. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt.!. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas.li. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. es polimorfo. localizado en el crornosoma 14.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. redondecdos II ovolodcs. Figure 19-27 • Deficit de o:. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna.mt.. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. Toronto. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal.qsoS. Algunas variantes deficitarias.iMM. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt.10 unlG<. Canada. TInci6u Call .. normales 0 elevados. Manifestaciones clinicas.-antitripsi. ya que pueden ser bajos. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. y Cuerpos: de Mallory. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. cunque su tomano y numero S€1n rneneres.-antitripsina serica detectable. Toronto Hospital. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. \Yanks. hasta la c1rrosisInfantfl. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. Su gen. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. la frecuencia del geo PiZ es de 0.l'ste: hal1Q?-90 j\. En 10 m· yor parte de los e. presente en e190 % de las personas.) . existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. MORFOLOGiA. En la poblacion blanca de Norteamerica. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. como los cambios de comportamiento. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. 19-27). Ontario.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente.

Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. asociados generalmente. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. aunque no siempre. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. par ejemplo. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. y bepatomegalia. 1. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. 4. Los lactantes afectados presentan ictericia. en conjunto. 6. que culminan en cirrosis. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. como hipoprorrombinemia. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico.Glc. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. MORfOLOGiA. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. hepato· citaria focal. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». Q. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. Ademas. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. a1 deficit de al-antitripsina. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. Las c. a la cirrosis. denominada colestasis neonatal. Este patr6R de lesi6n. Una vez excluidas las causas identificables. S. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. intrahepaticas y ex trehapaticas . Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. IrriposlbllitQndo su dlstinc. beces acolicas 0 poco pigm entad as. recogidos en la Tabla 19-7. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. la mayorfa son raras. Cambios reactivos de las. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. En la adolescencia.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. orina oscura. Los holl~g0s espedflco'S.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. Hematopoyesis exframedularS\. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos.cehJlas de Kupffer. Mas bien. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. En los pacientes con afectacion pulmonar. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. reciben el nombre de hepatitis neonatal. Par ultimo.

a~ocIGldp GI una colQ. descritas anteriorrnente. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. En ellnterlor de los tablques. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. uno vez' formo. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. orina oscura. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria.yedema. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. litiasis.. .con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. y el pareQquimo. carci noma.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. ml". sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. ccnducros bil iares. En Jos ninos. el higade es duro y. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. 19-28). ner caliislre. heces claras. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. los . vease mas adelante). comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. AI corte. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. Los. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. descritos mas adelante).~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. Su esh. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. Sin embargo. malestar general. como coliformes y enterococos. eron los espoclos I$ortd.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. ictericia. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos.Sln embargo. En los adultos.

glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. q IQclrrosJs. flnalmente. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. Manlfestaclones clinicas.<Sllena.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. La clrrosls biliar pr.eneracI6n. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. PIJ. entre ellas slndrome de Sjogren. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. Patogenia.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. dad focal V variable. pero cuondo 10 enfermedod progreso. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. Con el tiempe. en Ultimo termino. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. tiroiditis. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. La ictericia aparece despues. artritis renmatoide. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. esclerodermia. Duronte la fase precirr6tica. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. Sin embargo. En 10mayoria de los C(lSOS. inflornaci6n). AI prinCipia.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. In'flamqc. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. inflamacion y cicatrizacion portal. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. . Ademas. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. mClcrOfagos. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. Aparece una oolestasls parenqUlrn. En un perlodo de enos Q decenlos. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. La MORFOL0GiA.[as V'f. 19-:i!9). AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. fen6meno de Raynaud.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. progresiva y a menudo mortal. y evolucion. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva.0tosa generaJizodo. Es tipico encontrar hepatornegalia. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito.

A veces. atrofia progresiva del epitelio de los c. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. MORFOLOaiA. sin alteracion funcional del hfgado. Manifestaciones clinicas. hemorragias por varices y encefalopatla. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan.. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. A medlda que Ic. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. Los. se observan quistes y fibrosis. apsulq de·G1isson. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. Entre los areas de esrenosls pro. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. CompleJos de von Meyenburg.Jnhornortomc biliar trio. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. solidas.de-cordon. Patogenia.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. con infiltrado linfocitario. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares.stica hepatlca. En las Rfoxlmido. ascitis. delondo cicatrices fi~(osas. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . En ocoslones.olitis ulcerosa es del 4 %.rlmorlo Q secunoonc. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. Habitualmente. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. £lreslva. 19-30). Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7).'l l1fermedad progreso. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Enfermedad poliqu. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. can muchos ados de evoluci6n. En algunos casos. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. AI contrario. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior.s de orlgen bJllo. la insuficiencia hepatica.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). y contienen un liquido de color rosado. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. con perdida de peso. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. sobre todo a la colitis ulcerosa. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. . La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. de ospecfo . el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. puede encontrorse l.sabre todoen 10 mUJer(4:1). en .A 10 fibrosis perid~etal.r.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. 9 vecas hlallQlzado. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. prurito e ictericia. Annque suele predominar uno de los patrones. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. e oumento lo eolesrosls.

:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. fnferrpedad de C-aro/i.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. vecas se observon conductos billares €urvos. colangitis y abscesos heparicos. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal.enes de 10$toblques.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg.on hipertension portal.enit-a.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. -ftc. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal.<'lcios perto. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. adernas de . Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Manifestaciones cllnicas. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. En ambas situaciones. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. Los conooetes !. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl.7. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. en general.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. Ademas. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. . La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. de nula importancia cllnica. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. Las formes puras son roros. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). 0 dolor al inclinarse. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. como SOil una facies peculiar.

que denden a rompeI~se.La ascitis. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. • Trombosis remota de la vena porta. por 10 demas. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. cuando existe. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. eo el propio higado a despues de el (Fig. cases. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. en estos casos. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. sobre todo varices esofagieas. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. par 10 que. Para mantener la irrigecion del parenquima. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. la trombosis 0 la compresion de unarama . tras intervenciones de la parte superior del abdomen. Sin embargo.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. en Lamayoria de los. • Trombosis posquinirgica. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. los infartos son raros. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. OBSTRUCCION Y TROMB05. • Pancreatitis. 19-32). ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. L9-33). no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. propagada despues bacia la vena porta. . unido al aporte de sangre venosa portal. suele perderse el organo. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. .. sobre todo cuando este es. normal.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de.1 f. porejemplo. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. neoplasias. habitualmente.

coreprime a la vena porta adyacente. el tejido hepatica distal es palido. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco.epOtlc(?l. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos." pu.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. ICls. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. QQQ):'lto un §!. En dicha zona 00 existe necrosis.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante).ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res.ado. existe un grupo de enfermedades.92.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.c:>. tense. par [0 que se comentaran juntas. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. mas bien. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon.glcos y pr. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. ya descrita. con un reborde hemorragico.o en oue:z moscada (Foig. VII trombo. sino que. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.. La titmibosis intrahepatica de una.La 10. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. reflejo <.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. En la drepanocitosis. un infarto isquemico. ej. se.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. • lnfarto hepatica.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. Coll el tlernpe. Ademas. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). presenta un aspecto abigarrado. Microsqopicamente.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.G)vocouna neorosls hel"('lorr. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. rama de fa vena porta no produce. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. las celulas tumorales metastasicas (p. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. hepatica. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar.agico centrolobulillar. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar.spedo rrroteedo obigarrad. alojado en una rama periferica de In arteria. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). La superficie de corte del hfgado.. 10 que. cuando es aguda. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. pequefio pero curioso. Por ultimo. La p0mpJiia.Ie torncno. MORliOLosiA. Cuando pueden identificarse. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. EJ h1godo.19-34).. . en general poco agresiva.. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. eri sstos ~QSOS. S9 observe unQ. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. La coagulaclor. en III 'que se observan vases sangumeos importantes.

eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . el onlll::o -sIgna cli"rll.Je. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento.st6nultlpla los . Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. MORFOLO~iA. Aunque su patogenia se desconoce. cardiacc. embarazo. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. aumento de peso. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI.d.ert tinclolles . pOI tanto.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. EI p<)tro. Sin tratamiento.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. pero rt0 reswlto f&.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis.o.\den c0nfener trOrrlb.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. hepaTl~as. usa de anticonceptivos orales.en los ca~oscrQnllSos. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados.UGPI6n:de las luces venulcres ('.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.venos prin"Glpqles pu.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. MORFOLOGIA..Slsas mqs lento. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.'). m. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). 19-30.3 obstrucci6n de la vena cava. en el caso de los canceres hepaticos. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.co de . sobre todo. puerperia.a'$. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia.l es pec)Jl1or. temsi6n (Fig: 1(135).n de 10 fibrosis hepqtiQG.frecuencia) a policitemia vera. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica.tillitercdcta. Los. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular. La peliosis hepatica es una entidad rara. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. Q0. Es roro que la lE:>. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. formando parte. ageltis. aurnento de peso e ictericia). en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl .osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.!'. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. En los· cases de enfennEldad v~n.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. de cirrosis . durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. ascitls y dolor abdominal.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.! clrrQsl&.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac.il hecer oj 16:lar el t.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.ermlno.fi611 centrolobwlillcr cen. En los casas agudo$. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides.a la estasis del flujo sangufneo. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. En la actualidad... eo la que esta dilataeion es prirnaria. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto.. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. en raras ocasiones.Oe hemosld'$tlf1d.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. con hel'nQ''' slGlerfna. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.

la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas.ell. Brian Blackbourne.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. de in'fdtfo isquemic€J. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. La sqh. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. En los casos extremes. proteinuria.gre a.cqSlones. low plateletS).fL uncion de reticulina muestra Ill. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. Figura 19-37 • Eclampsia. nauseas y vomitos. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada.. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse..el tratarniento puede ser coaservador. Los AngeIss. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. edemas perifsricos.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. (Cortes fa del Dr. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. En la preeclampsia. CA.) . . Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. En los casos leves.se expa. sabre todo en el tercer trimestre.e.. la evoluci6n puede ser mortal. En el 20 aI 40 % de 108 cases. que. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. elevated liver enzymes. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. par 10 demas. no influyen en las taS3S de mortaIidad. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. en general. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24).fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.ljar pet1portal. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. ictericia y coma. Sin embargo. En IGt preeclampsJa.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. L. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:.

Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n.. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie.vantd El'len~0t. En et re~hQz. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro).Iima Y de los espoclos porta. e Il)flamacron ael {.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. ascitis. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. mediante biopsio. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. rifion. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. c®n ne(. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. Las roices de 10. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado..)sbillares. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. fibrosis. ast como de prernadurez.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. En los casos gra· yes. El c. heces de color clare e ictericia. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas.atit1s. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. 100 dras despues del trasplqnte). Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. a veces. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. que se comentara en la seccion de los rumores. • MORFOLOGiA.1.ocr6nico.esp. respectivamente. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. 'CplqpsO de. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. edema. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. 11epatomegalia dolorosa. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. pueden dar luger d col\il'sfosis.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. en general. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. to que dlflcultQ Sl. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros.lesda los @'Qnduct(. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. y 10 <indatellti$.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql.dclos PQrta.$s. Aunque. es un cuadro benigno. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto.1aremG{l. neumonias. por ultimo. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias.

tlbrbmtlscular 1ip180.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. adherencia de los neutr6filos .'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. genera[mente alier[d[es. con [(Ii ~ lcani z estrellada.hb.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. atraviesen. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. los espacios porta tum bien participan dela lesion. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. deI6r:gCl.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. se manifiesta como cabrfa esperar.net(0)pbJede alcohtar I.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. bordes" EIpor$nquime sitU(. bien definidos.JY0 dilJI. La obstruccion. Son nodules blandos. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. MQRFOLOGfA. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. Despues. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. 19-38). sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. decolor bl. de fa via biliar. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida.sprlmtdo y est'relllJda. par ejemplo.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer..Su color suete ser mas claro 'que 131 . Imagen microscopica si 61i.onc-o-grlsCiceo. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. quistes ya fueron comentados.. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Dfas 0 semanas despues del trasplante. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. La hiperpl. Los.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. situados directamente bajo la capsula. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion . eunque no encapsu[aqo. Ambos: tipos qa.€IC!c!0:n arterial.rae. le.+!'Q_ [0. semanas 0 THeses despues. En los casos graves.s: en 91 Ror:snql:jlr.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg.an una t'llperplasla . - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d.ds[ resio del higado v: a vecss. a menudo.lcn pro~reslva €Ie. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. 9S amarillo. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra.G'l.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. Desde un punto de vista. que muesfr. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. con las consiguientes inflamacion.s:tonespuedE!n. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. clfnieo. • del centro de la leo . POI' otro Jado. A. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. de color rojo-violaceo. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). ec:lus16h de: su irtl.tiotl~('jtIGo. B.o iesjol'lSS isquemiGc.

.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros.jad0. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. y su pronostico es excelente. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. Por el contrario. 19"40)_. 1939). Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. perc sin espacios porta.Pl:. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. a todo el hfgO. amarillo-parduzcos Y. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. MORfOLOGiA. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . Imagen microscopica (f7echru). • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . Figura 19-40 Adenoma.Ia!quler· ILJgQr del hli. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. y regresan cuando estes se interrumpen.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. gue pl)ed~n oporecer en Gl. tenidos con biUs. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. eosina. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor.EL HiGADO • 925 rico. En el estudlo rnloroscoplco. de prondstico mucho mas grave.los p~HdQs. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. A. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. por heptJtbcitos POf el contrarlo. A veces.lo hiperpla. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. norrncles. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. tundamentalrnente. • Aunque es raro. B.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos.sia nodular regenerotiva atectO. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. sin fibrosis (FIg. No exlsten espac10s porta en $U lugar. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. tormacion nodular difusa. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. a menudo.

Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. En estas poblaciones. originado en los hepatocites. cartflago 0 rmisculo estriado. En estas regiones. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). en Europa central y del norte. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. Taiwan. son frecuentes las aflatcxinas. El primero. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. como celulas embrionarias formadoras de acinos. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal.. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular.5 a 2 % de todos los canceres). • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. Mozambique y el sudeste de China. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. y en Au rralia. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. en los parses con alta incidencia. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar.en lugar de limitarse al lugar de integracion. Epidemiologia. 10 que im- . osteoide. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. Patogenia. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. que oscila entre 8:1. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. En todo el mundo. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. y el colangiocarcinoma. el patron mixto es raro. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. En las regiones de alta incidencia. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. Hamada a veces «hepatoma». como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos.

Q veces.sis intrdIJep6tleqs v.elulO. Por al eentrorlo. las dluJ.00 cirrotico. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). en Id(9.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. que fa infeccion por el VHB..I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. se di5ponen en tr~beeulo.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". cunque 8S mG. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. 10. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso.eleopih. que el ejlte!ia bien di. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. La exposicidn. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.5 et.ferenr. A.orelnolTio he. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. Esto se fra~uce E. . E. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC.ep[Qs[a. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. pese a seguir una dieta adecuada. ptltoc$llllar. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111.cdOp. muestren un tlnte blljQT... 10 que S6 Q6Q9 a und d. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.n los. cuando eslan tormC':!d. Sin embargo. . tJ no.7 romano del higado.lIlQs) CJ:. a 40 e. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.3 % en J 0 aiios 49.as nnnorales se disponen en nidus.0'0- este n0~erse. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs.!f\ exten~aS metcrsfd. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. • En los pacientes no infecrados por eL VHB.ensq de:sm.ficoprevlo.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. a veces con una luz central.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. Parece. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984.s fuslfort'ABs.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. 1m'scell. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.lddos. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.s evldente e.El HiG. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. Curios amente .l<:iveC&$.:lrQs. pspectc pi epf11orfo .. 8[1 rores ceesienes en 61 G.oel C0fozon.tah uh lono verdoso.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. lodo~ los pairones. ¥ tjen. • 92. B. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.o). en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. pues.

'est6 formo:ao par cel~las poligo. separados por densas band as de colageno. Hist016glcamente. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s. B•.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. A rrienu(je. los hussos (Sabre todo las vertebras).nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. duku9S il tubulores bien defiHrdos. • que muestra Didos y hqbltudl. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. rao6rtlcos. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. AprQximodomt.. Manifestaciones cUnicas. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.~rf1a de val'ldnfes morfol:6.go. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. Los ooianglo.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. . el encef~lo u· atraslG):colizQciones.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. los suororreno[es. Sin embargo. Sin embm.c'.rescirfQ»). 1942).en"l€lf6gerips o los pUlmones. 10 moyono son modera.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig.fl venose. A. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado. Qopesar dela evldente invasl6.' gicos. 19-43-).en 801crolncrnc hepotoc tos.strnr una ttm'plid g'. B. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. can eSfi'uCtvrasglon.nfe 10.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar.

los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa.5 a I litro diario. mal estado general. Antes de iniciar su estudio. Se origina en adultos par 10 demas sanos. en adulto. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. el embarazo normal. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. perdida de peso y. La ictencia. como la cirrosis. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. Ia necrosis hepatica masiva. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. Entre las cornidas. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. el coste anual de la colelitiasis . se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. la . a veces can nodulaciones en el borde libre. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. la TC y la RM. En muchos casas. la ecograffa. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. par 10 que el pron6stico es malo. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. como sucede en el Africa tropical. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Sin embargo. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. y el hombre secreta alrededor de 0.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. la hepatitis cr6nica. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis.Ia angiografia hepatica. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. 10 que provoca una necrosis central. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. 19-44). Sin embargo. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. como la anencefalia 0 la espina bffida. En conjunto. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. pulmon y colon. Eo Estados Unidos. fatiga. a veces. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. la bills se almacena en la vesicula biliar que. casi nunca. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama.

Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. que se extienden bacia el conducro cfstico. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. 19-45) . No obstante. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. Berlfn. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . En fa bdis. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. junto con Ill. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. Estas valvulas. 1983. no son hidrosolubles en grado apreciable. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. 2) una capa fibrornuscular. p5ginas 52-69. Los ineautos pueden confundir esras . estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister.bilis en la vesfcula entre las cornidas. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .. Springer-verlag.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. Jinfaticos.3 Q/. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. En ocasiones. En Csomos G. sustancias hidrofobas que.accion de Ia capa muscular. y colesterol. en el esmdio microsc6pico. venas.. EI epitelio de Ill. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina.que Ill.bilis. nervios y paraganglios. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. En el 60-70 % de las personas. ayudan a retener Ill. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. fa solnbilido. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. sin unirse. en e1 resto. A difetencia del resto del aparato digestive. salvo en la zona en Ill.sobre todo en el Oeon.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. y 4) una cubierta peritoneal. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. conducto que atraviesa Lacabeza del .) PROTEINAS (4. por sf mismas. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. En el cuello de la vesfcula. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos.. que arrastran pasivamenteal agua. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta..) .d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. Quimica.

Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. No obstante. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. los antecedentes familiares son. Factores itnicos y geograficos. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). Hopi y Navajos 56. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. Junto ala edad y al sexo. En Estado Unidos. Factores ambientales. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). EI clofibrate. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. biliares de colesterol. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. PrevaJencia y factures de riesgo. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. En Occidente. Por taoto. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. un factor de riesgo. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . plegamiento e invaginacicn del fondo. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. Las influencias estrogenicas. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. los calculos pigrnenrados son taros. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. Edad y sexo. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. En Estados Unidos. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. Factore« hereditarios.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. incluidos los Pima. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. ya sea neurogenic a u hormonal. pOl' sf mismos. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. 19-46). parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. En las sociedades industrializadas. Ademas de (a raza. mientras que muestran cifras mucho 111<1. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. La estasis biliar. Existen dos tipos principales de calculos. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. Enfermedades adqltirida$. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada.

ulos de colesterol. en presencia de hemolisis. • La. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. La hipomotilidad. Cdlcu[os pigltJentados. Micelas mixtas L. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. como son el ayuno PTOlongado. el . sobre todo. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. Como. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . • Se acelera la nucleacion del colesterol.. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. Patogenia Ctilc. atonia de Iaves cula. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. fenomenc posiblemente med. bilirrubina libre.mucosa de 1a vesicula blli ar. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. en Asia. POt tanto.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. facilirando su agregacion en calculos. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula.. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. la perdida de peso rapida. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. Ascaris lumbricoides 0. se supere La hidrosolubilidad de 1.actuando ambas como detergentes.B-glt. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). 19-47) ss. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. relacionadas con los llamados genes Uticos. las infecciones por Escherichia coli. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. incluso en situaciones normales. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. .lcnronidasas microbianas.I~"""_ Sales biliares ~-. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. arbol biliar.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. es facil que. bills ha de estar supersaturada de colesterol. el embarazo. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. En cuanto a los calculos pigmentados.

q. Figura 19·49 Calculus de colesterol. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . Figura 19·48 • C. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. Otras veces. sin embcirgo. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion.V po Ihllfoto y. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. ccumuccton exceslvo de sus esteres. En ocasiones. La inflamacion vesicular (colecistitls.. con sus problemas consiguientes.bWrrubi[1o no conjugo". con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. do.. adenl.\ri05 calcllios de COIBSu::rol.on'radI0tr0f1sPorentes. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados.$. c6Jcie. particulos oil':> todes las G::olcufo. 8stearato ide coJc. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular.. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. vease mas adelante). las fistulas.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. y pua'den tenf. la perforacion. pew no inflamada. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49).lo. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco.o y 9luoORfoteina rnuc1na. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. freso». asociada a los calculos.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. r.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. blliar-. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. C!:l.nlha pro~la de. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. pard.inaos. aspecto que se comentara mas adelante. .1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel.pero sin ralacip.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. 't ana. ER generel. En.esra vesfeula.• Los cclcutos pmrdos. as 11:1 eelesterolosls..' ·05 destaca el dolor biliar.61. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.ilcIlIO~ de colesterol. las. $. el 1O~20% de. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. en el Interior de Ie:! t~r. Cuanto mayor sea el calculo. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. inf~cci6n de les cenductos intra o.gro:. en CQSO Oi3. Un hoHazgoltdslentol. per 10 dernas normal.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'.'lr una consistencio jobenoso a graslento. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. tambien produce dolor. . :el cementa qua une.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos.[. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).la vesicula. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.qs ~e uno pS(. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida. glucoproteino mudna. fesfata.os.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~.o rovorece 10.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e.

egruz" GCisdebiaas q las. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.~a y c{j)nslst~e.Qlid'. 11.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. Patogenla. anorexia.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . 8.cistllis tiongrenosa. aunque no siernpre es asi. no pudo fotografiarse el calculo. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.. LJn..:ljt!lbe:frcos. generalf1J.id p'areo esf6 '9ngros~ti. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. !Sncosos rdros. Infiltrciclon liaucocltarra. hernofrC)'glas sybserQ"So.qy. taquicardia.. enfermedodes graves . en el 90 % de los casos. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.n\JrrQ intlqmacl6n qguc. por La obstruccion del cuello de la veslcula.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. perfo[Glcian as m.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. La luz de.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. en 10 que seG. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.Jn especto rnotecdo.-edsme.. .. por un exydqdo ~!Jr1. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. • La acumulaci6n de restos biliares. diferenGios morfol6.n.. La arteria cistlca.ISI "cls1iC0. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. que difieultan la irrigacion del 6rgano. OAdinfecci6n Qocterlo}1.IQrrmrtl'l~. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.\. • La inflamacion y el edema de la pared. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. 10 vesic. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. dar Iugat a una eOI. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. A fIlenvdo.. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. y as tiJi)ic'ode losi.lenoml'1o coie. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. fmmadores de gas. .lede· rnostrdr perf.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. En IcolWistifiS qguda calculosQ. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.la oo. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. cOI1gSS 16nvGscular. no biliar. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.f([I~:h 19'-SQ) . v'erda-negruzco. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.illl:':lAte n I.conse..cuenciQ de Lin. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. • Laestasis de la vesicula biliar.aroclones de dlversos tomanos.ld Vesidula corrrlene. los pacientes no tienen ictericia y . EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. bilis viscosa y maca vesicular.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl .guc."la :serosa aP0re~' oybielio I1. It£l r~pt:. En general. mente"purQ. En los pl.ente en paclentes con. que provocan la obstruccidn del cfstico. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. . convirtiendolas en Iisolecitinas.y co~gul~Qo.edematosa e hiperemleo.'fot" mqplpAde.ctc:lQ.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl.P a pm mfaroorganlsmos. En Ips mqs gravERs.greI'l. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas.enJclIk5sCl y sin s6[culos.0 ~isten s1n a6:lculo$.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. Ell Estadcs Unidos. "qI"lS.que en Id calculostJ~. "I.· tiemen un coses mes leV'e~. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. que forma 68 los caSQS @r. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. diaforesis y nauseas y vomitos.o primariGJpuede MORfOI:OGiA.QV6S. La colecistitis ag:uda.. lesiones de guerra). 5) sepsis. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. 3) quemaduras graves.Jientq.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. 4) insuficiencia mnltisistemica. en espedal closlrld.:la8sM c(']us.GI.tos y collfQrmes. C:uando e1 ~XW'd. Como.

nid. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. de 10 contrario. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade.j.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. la reddiva es In norma. en las muestras de bilis. a menndo.llleCClOn)M . y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. En los pacientes que se recuperan. ya que 0. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. generalmente E. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. enapenas 24 horas.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui.8 ( con l.._.En ausencia de atencion medica. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. coli o enterococos. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica.' .0 esta claro que Loscalculos biliares i. Sin embargo. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- .

dada la gran frecuencia con que se presentan unidos.ntos estos cuadros. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo.. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. renal 0 hepatica. La mayor parte de 10. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. virus o parasites.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. • Alteraciones inrnunitarias. Patogenia. es mucho mas alta. Klebsiella. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. En casos raros. Las beces. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. 5) cirrosis biliar secundaria. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. con descornpensaci6n cardfaca. inicialrnente nonnales. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. • Agravarniento de una enfermedad previa. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. Lo nHis probable es que las bacteria. En Oriente. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. los tu mo res. En los parses occidentales. ductales 0 intrahepaticos. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. Cuorido 10 cost(t. los bongos. generalmente pigmentados. 3) colangitis.. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. aUTIque . MORfOlOGiA.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo.ciones clinicas. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. Cuando los sintomas son interrnitentes. En el mom en to de su presentacion. • Exposicion a toxinas ambientales. Sl no se diagnostico y corr[ge. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. 2) pancreatitis. asi como los estreptococos del grupo D. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. Considerada aisladarnente. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. 0 6) colecistitis aguda calculosa. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. pulmonar. El diagnostico. citomegalovirus y virus de la rubeola. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. escalofrfos. . Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. Bacteroides 0 Enterobacter. especialmente par reovirus 3. las estenosis benignas y. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica.:leInacimiento. La colangitis se manifiesta por fiebre. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. raras veces. la incidencia de calculos. donde puede provocar abscesos. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. extendiendose hasta el tejido hepatico. dolor abdominal e ictericia. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. Clostridium. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". 4) abscesos hepaticos. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). coli. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. 19-52).·ihflamQoI6n Mani£esta. la pancreatitis aguda. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal.

La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. POt des gracia. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. rnucho tiempo. En los estudios de imagen.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. hemangiomas y mmores del estroma. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. carcinoides.varon es 34. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. es decir. ]65. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. .. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. se asocia a litiasis. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. que contiene ghindulas hiperplasicas. Ademas. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. En alrededor del 20 % de los casos. habitualrnente de. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. peto 110 en eliDa %.tipo c6Uco biUar. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. en Ia mayorfa de los pacientes. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. Estes cases DO son corregibles. adulta. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. En el 60~90 % de los eases. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. vease anteriormente). la coexistencia con calculos es mucho menor. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. La relacion rnujer. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico.7. En Asia. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. a las estenosis. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. los conductos. Sin interveneion quinirgica.biliares intrahepaticos son permeables al principio. Ademas.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. Los quistes.

Otras alteraciones 3:. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.os .alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. Debido ala obstruccion.'iQlbeh el niDll'1_\:). Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica.:. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe.'U pa pr. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Un problema clmico irnportante radica en so d.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. Mas que la regia general.1ente Jrifilf~ante5. co que OI. tZlL!~ pro queen un eno. a Manifestaciones clinicas.lIOC. y nauseas y vomitos.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. En.. b pollp.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.oldes. vomitos y perdida de peso.presencia de .iqn epi. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. nauseas. MORFOlOGiA. tE.onducfos' billares son adenocarcinomas.. A.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared.. • B. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. En rotes oeuslones.o:r 0 met-osWlSIS.respectivamente). S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. otros son leslones !9E1pJlates. cases. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. son algo mas frecuentes en los varones. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). Afectan a ancianos y.lt1 rGipidez.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. sobre todo porque Ill. En 1. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. se encwentren s1gn05 get.. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable.itellol.lifetsl'lt:. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. conjunto. E~ cturas g I andul atru gion.uC1. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.i camerue toda Ia Iuz. anorexia.dermsidS.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.nes clJnicas.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. ictericia. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep.duro$. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte.

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