~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

ar 10 dema{i nermol.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. prop~rclbhes \. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.IQriables. e. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de..?sr" sas en 61 in attar de los l.llSfrenQui:. 10 fibrosis causa [o. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG. Lo n-eprQsi~ l_o. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.ser casl perfecta.encid del resro qe las respus.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. se retrosn.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.eonsecuenelo de Ill.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien... La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. . enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. ~n lcs prlmeras toses.!'>i. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. En estadios infls avanzados. PlOrt~. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. Ct.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. c.'ltoeifQriGlS. "Son rev~r. que.In~ecGlbne~ t.li3r.uet'i'es). ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.WltJS1y¢'.lSen.a. e1 higado y In medula osea.~ll:Jlps muertc.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.!ffi tin t.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.:.9t cltos.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis .ile>lton Iqs c.er_aci6:n.lcQS.onjuntivQ. Est!Elorrn. [0» Gon.j~8l.lce. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas . lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos. FIBROSIS. iNFLAMACION. lesion G:Qrqcteristlcq.>qct~r. CSlulas lrifl~['rio::torlo$.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.Cd '58' sxpohGlr.dr 10" bulillos aaydc8r::.En lo. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.isqi:los.salvo en las enfeTmed.re~O(l~eQaiq.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . en 10 Ilemddq necrosis llfica.Q~ de$ mas tulminantes. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .:!~at. A continuaci6n. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. y por la colestasis.xtronlD'S. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia). del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.le. efectuadn en el bazo.ma enorme reserva y eUo. Los cuerpos fil. REGENERACION. A d~sr. Es_ frf.oto~rtos cqntJ. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.~f5ISS. slendo lo mas. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ. Gte: mQ p. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. Su produccion diaria (0.lJe to necroS-l!>sJg.e. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .otrasC\qusas.tes. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz.':J. Lq prQlife~aGI0.?rfQs16n dl? los h!.lGU$nta I. cuestlon de h.1onas pu. 10 neC(0sls de h~p.I.ep~.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.2 a 0. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s.QYocor IOinsuflclehcid h.IapQptosis ~CQpitulp I).h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).tD0rtel.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.'necrosis centrolobulillar). se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. Capitulo 14).(je. el higqpo prod!. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.engrosamlento de' las -tra!. EI higodo dfspcne de l.os.0r~s.pan nOcleoS"' €I menuqo r. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent..fl celular .p mas odefdnte en esW mismerseccton . y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).s-s ~G.trc~.l1~s: hep(.Gl~· hU. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.cuadro d'enominado clrrosls.gUQs pue~ €lbOnl.O'uno dlstribucion zone].ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. La lesion heRatipa.lrededt.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei. 19-3).c!Sos.stds. AUr:1quela necrosis. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.Jsa.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.tejiqiQ flbr(1lsQ. Cuondo los hepQtoait..permite q_ue.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.ema mononuclear fagocitario.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. sigujendoun patron P0rTO-.:iOS.

Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. y vuelven al higado donde. a su vez. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. que. Sin embargo. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez.2 a 0.icos e hidrosolubles. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. conjugados y secretados. 19-3). Esta union a la albumina es necesaria ya que. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. tanto conjugados como deseonjugados. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). 4. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). 3_ Captacicn hepatocelular. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. bacia Ia bills. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. . la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. mediada por un transportador. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas.2 it 0. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). son captados. La perdida fecal de acidos biliares (0. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0.S. 2. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. Practicamente todos los acidos biliares. que la transports al higado. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. una vez mas.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. at6x. con un pH fisiologico.

Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. es siempre letal y la muerte. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico].. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). Ictericia par leche materna (i. sabre todo al encefa10 del lactante. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. VCTI. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina.. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. El desarrollo suele ser normal.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. en los casos graves. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas.0 a 2. 'f los dos ultimos. no letal. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. del reden nacido. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. 3) alteracitui de la conjugacion. En este sfndrome. suele predominar uno de los mecanismos. obre todo en las hepatitis.y no conjugada. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. capaces de producir esta enfermedad 4. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. posiblemente a causa de las . tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. Ademas.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. No obstante. Por el contrario. Ictericia neonatal. En condiciones normales. secundaria al kernicterus. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. En el adulto normal.3 y 1. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. sfndrome de Rotor) UGT. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. ej. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme.5 mg/dL. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10.B-glucoronidasas presentes en ella. en el que bay una ansencia total de la enzima. provocando lesiones toxicas. ej. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. anemia pemiciosa. Morlol6gicaroente. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina.2 rng/dl. . El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. en En consecuencia. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. POI tanto. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. ej . una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos.

Por 10 demas. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. especial mente en Ja piel. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. ejercicio extenuante 0 ayuno. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. tienen una vida normal. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. (H-E. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. justificable. par 10 demas. es npico que se asocie a situaciones de estres. aproximadamente. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. el 30 % d I normal. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. son normales. El higado muestra un color oseuro rouy intense. es inocua. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. algo beterogenea.) . como enfermedades intereurrentes.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. el parenquima no muestra alteraciones. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. pues no se asocia a alteraciones funcionales. cuyos valores son. citoplasma. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. i. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. Su causa fundamental es un. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. 19-4). por ]0 demas. pueden manifestarse con ictericia. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. Salvo por la ic teri cia. benigna y relativamente frecuente. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. porlo demas.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. EI hfgado no se encuentra pigmentado. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima .

en conjunto. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. por ultimo.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . MORFOLOGiA.. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.QI Qet porenGtUim$::l. conducira a la fibrosis portal. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.verdoao. ndndQ .oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte).je manera imp-o. tonto intra como exfrahepatlca. Sea eual sea la secuencia. En una de ellas.? osos en los cenductos.!nOlroente Q.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. D yK. Normalmente. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. las infecciones sistemicas. inflamacion neutrofila (no mostrada).JSbiliareS. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. se .es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. el interior del parenqulmo hepatico (Fig.lCti. pjgmento biHar p. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina.cion del arb-ol billar.denomina colestasis intrahepdtica). por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. En muchos casos. en deda medldQ. Par el contrario.r. pero heterogeneo. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). duraclon y causa. Par tanto. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. En lca~ G~:tnort¢u.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica.?)rfoto@icas de dependefl. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. los trastor- A menudo. las gontas da.de sliil grovedcd. Asf sueede en las hemorragias digestivas.ueden Qe.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. En eJ parenquima (d/buja 811periory. edema. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). to qbslruc:. 19-5). existe una isoenzima en otros muchos tejidos. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano..Jtr6fllitis.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2)..o pJumosa). t:''os cprqcterlsticas m(. la balanza se desequilibra. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. f.lo~ lIomados lagos bUiares. Sin embargo. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. por ejernplo en e1 hueso. Existe tambien un grupo llamativo.LIARES colesterol). en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . arigi- que.

que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. 5e apreciaJetor hepaticus. el halotano. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). Les agentes antituberculosos rifarnpicina. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave.. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. La ictericia es un hallazgo casi invariable. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. rneses al 80 % de los enfennos. hiperreflexia y. es decir. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. En conjunto. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. paracetarnol. Manifestaciones clinicas.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion.. Sea cual sea su causa. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal.190 %. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. que predispone a la formacion de edemas perifericos. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. VIT. lafuncidn renal mejora rdpidamente. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. La. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. hepatica. que contiene azufre. tetracloruro de carbone. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". Tal como se describe en el Capitulo 21. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. En los varones. consistentes en rigidez. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. Cada angioma esta formado por una arteriola central. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. A veces. Tambien detenninados farmacos. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica.responde a la administracion de diureticos. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes.. Con menos frecuencia. Asi. desde la que irradian vasos pequefios. . Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. asterixis. la insnficiencia respiratoria co. en los &QSOS de. coma profundo y muerte. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. sobre todo. con ia consiguiente hiperestrogenemia. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. La flora intestinal forma mercaptanos. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. una insuflciencia cardiaca. diJatada y pulsatil. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. como el paracetamol. A veces. tal como sucede en el sfndrome de Reye. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. IX Y X. toxinas de bongos). y la hiperamoniemia. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. pero 10. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. que contribuye a las alteracjones encefalicas. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. ej. alteracion grave de Lafunci6n. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. hepatotropos). • Hepatopatia cronica. Puede produdrseuna coagulopaJia. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. En primer Lugar. como una inrervencion quinirgica importante 0.

Manifestaciones cJinicas. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. aunque la masa hepdtica total sea normal. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. suele ser irreversible. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. factores de Ia coagulacion. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. son imprescindibles los nodules. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. . Como rnuestra la Figura 19-6. denominada cirrosis criptogenetica. • La fibrosis. Por tanto. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. en los estadios avanzados. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. osteoporosis y. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. Ell e1 htgado normal. una vez establecida. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». debilidad franca. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. celulas endoteliales. son inicialmente micronodulares. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. provocada.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). En la cirrosis. que se encuentran en el espacio de Disse. albumina. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. Muchas tormas de cirrosis. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. etc. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. incipiente 0 clara. lipoprotefnas. con algunas bandas en los espacios de Disse. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular.. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica.). los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. vease mas adelante). desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. Ell esto tabiques. sabre todo la alcobolica. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. En el mundo occidental. Cuando la enfermedad es sintomatica. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. debilidad. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. ej. Una vez. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. En el proceso. en general. • Para poder establecer el diagnostico. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). estableaida la cirrosis. de tamafio variable. Patogenia. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. En 1a cirrosis.

se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. intrahepdticas y posthepdticas. las celulas de Kupffer. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. progresiva (ya comentada). Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis.ntas circunstancias. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. Clinicamente. que pueden dividirse en causas prehepdticas. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . responsable de la mas . En la cirrosis. de origen mal conocido. como es el sistema venoso portal. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. la esteatosis rnaslva. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos.

iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. nal masiva. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. tanto generales como originadas en el abdomen. que requieren tratamiento medico. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. Ilega a alcanzar 1000 gramos. Eo general. procedentes de los capilares intestinales... hepatica hacia la cavldad peritoneal. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. . desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. La accion osmotica del lfquido ascftico .Caput medusae periumbilical T. la infeccion ocupa el primer puesto. la bacteriemia esrafilococica. . rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa.._....y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 ... el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. rias JJ . EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. • El paso de lei linftl..892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico... • La congestion manteni. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--. rica en protefnas. que atrae a las celulas inflamato• .. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido... la salmonelosis. .. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). • La retencion renal de agua y sodio. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. la candidiasis y la amebiasis.::. a veces.. . atribuibles al hiperesplenismo. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. bacia el abdomen . En In cirrosis. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. sobre todo en ellado derecho. 10 que. en parte. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). No obstante. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles... • Extravasacion de liquido intestinal. rico eo protetnas. Entre las enfermedades inflamatorias.'..togenas. """'l::''t Vena porta '.. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. 18-7C). del lfquido ascftico . EI aumento del peso del organo es muy variable y. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse..... "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar.. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. el paludismo.-.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva.

2-1. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. 19-8). y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. En estas poblaciones. Ella explica los brotes de tipo institucional. las infecciones por virus de Ia rubeola. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. es una enfennedad benigna. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. Sin embargo. con ta cto Parenteral. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. salvo que se especifique lo contra rio. UU. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. EI VHA es un picornavirus RNA. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. como los que se describen en escuelas y guardenas.0 % de los donantes de sangre deEE. En conjunto. autolimirada. adenovirus. blcatenario (dollble SIr<mded). y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. cis. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. . la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. En los pafses desarrollados. mejillones. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. En raras ocasiones. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. rnonocatenario y sin euvoltnra. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. Par tanto.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. contacto Parenteral. UU. rnonocatenano 13 actnalidad. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. Cuando comienzan los sfntomas. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. quiza durante toda la vida. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. almejas).0 % de los don antes de sangre de EE. pero improbable No No * En S£.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. Como la viremia del VHA es transitoria. en Estados Unidos. (single ssranded). Ultraestructnralrnente. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. UU. fa transmislon hematogena es rara. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales.1 %. unico representante de su genera. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. alcanza e150 % a los 50 alios. En los pafses desarrollados. Hepatovirus. la orina 0 eJ semen. pequefio. Diagn6stico serolegico. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan.1-1. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. 2) la infeccion por citomegalovirus. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. No de sangre deEE.

19-10). el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. saliva. forma una doole cadena (Fig. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. Durante lafase proliferativa. En las regiones endemicas. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. algunos mutantes replican bien.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. Ademas. . Tras la exposicion al VHB. lfpidos y carbohidratos. antfgeno de superficie de la hepatitis B). A rnenudo. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. salvo Las heces. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. la duilisis. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. En primer lugar. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. los hemoderivados. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. en conjunto. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). Una protefna de la region X (HBX). En la mayoria de los pacientes.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE.A diferencia del VHA. puede haber anafase de integracion. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. 19-11A). En segundo lugar. lagrirnas. leche materna y derrames pato16gicos. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. sudor. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. A veces. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. Por tanto. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. puede producir: 1) una hepatitis aguda. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. en parte. Diagnesnco sero16gico. la causa de Ia «hepatitis serica». de doble capa. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. Las transfusiones. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. un problema enorme. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. Sin embargo. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. 5) un estado de portador asintomatico. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg.

------. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. MA. • EI HBeAg. (Calculos de poblacion. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. a continuacion.. Brigham and Women's Hospital...10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . . El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. Boston. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . Figura 19. confiriendo proteccion frente a la enfermedad.-__. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 . a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. 10 % ~ [ I .) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc. A 10 largo de mese .EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. Gollan.:!::l (12000) ./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. pm cortesfa de John L... 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder.. MD. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.. PhD. en general.

Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. 9 replicacion de viriones completos. en los homosexuales...:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . At contrario de Laque sucede can el VHB.'lc . forman un genero de Ia familia Flaviviridae. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. G " . pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.. el VHC podria ser. a veces. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). 19-12).·" .2 %. en los pacientes en hemodialisis.896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. In seroprevalencia es inferior al 0. Se trata de un virus de escaso tamaiio. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg..···lgG • .t../_anti-HBc De meses a arios .de hepatopaua cronica en el mundo occidental. de hecho.. En el 40 % de los casos. el virus de la hepatitis G. El VRC y su pariente cercano. in primera causa infecciosa . Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. habitualmerue con anti HEc y../anli·HBs/.. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. can proporciones que superan el 50 % (Fig. 19-11 B). Por tanto. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. En la poblacion de Estados Unidos. Por el contrario. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. can una sola cadena pequeiia de RNA y . Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . . con anti RBs (Fig.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

ponadores de VHB (Bl.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.os F. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. . • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. y por . No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. pueden. Ademtis. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. con raras excepeiones. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. un rnicroorganismo. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. 4-12 semanas (media 8) .900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH).especiaimente los [drmacos y las toxinas. Asf pues. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. Par tanto. otras causas infecclosas 0 no infeccio. Sin embargo.w:es. Estodo de portador tanto puede transmitir... dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales.

:lones tormocol6gicas. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada.2 % a1 0. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. la febricula. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion.monero esC!uetn6ticQ. la etiologia. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. metildopa. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). acompaii. 0tTQS hapdt9- . el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. produce estado de portador en e190 al. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. con €II rnlqoseoj. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. el deficit de al~antitripsi_na. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda.mostrar signos de hepatitis cr6mea.Los haIlazgos flsicos son escasos. hiperglobulinemia. escalofrfos con temblor y cefaleas. Sea cual sea e1 agente causal. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion.. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. Por elcontrario. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. Sin embargo. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. los de mas sfntomas eeden. a una hiperbilirrubinemia conjugada.lncluso pueden encontrarse en reaec. con fiebre alta. en lQ FIgu~a 19-17. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. metotrexato) y la autoinmunidad.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. 19-14). apelito. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. cutaneo. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. oe. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. periodo de incubacion. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. los farmaccs (isoniazida. La perdida de peso. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. En algunos pacientes. 2) una fase preicterica sintomatica. sobretodo en el caso dela hepatitis B. los dolores musculares y articulares. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion.:?io etectrenk::o. las cefaleas. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-.95 % de los cases. En concreto. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. caracterizado por fiebre. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. Tras algunas semanas 0 quiza meses.. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. en algunos casos. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . los slntomas inespecfficos son mas graves.. erupcien cutanea y artralgias. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. Sorprendentemente. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. sobre todo. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. ·Los cora. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. mas que el patron histoltigico. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. La ictericia se debe. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. en -el caso del VHC. aparecen fatigabilidad general.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. 19.18). 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. En algunos pacientes.ctenstlbas mQrfol6glces . menos commies son el mal estado general. el alcoholismo cronico. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. Tras algunos dias de malestar indeterminado. nauseasy perdida del. atribuible a los inmunocomplejos circulantes.

. la apoptosis.. con fragmenfoci6n cjel nuclec.rar los restos senolon los focos de necrosis. Id lesion heP.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. que.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. EI segundo patron de muerte ceJular. salvo en 10 hepatitis per virus C. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). ~ t. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. AQ!"egados --. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica.:lda._ . es m6s-e~!dente. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla.eosinofllos.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg._.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. En los cases grave$... Lo esteotosis es rara. .. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores.

A1 prinCiple.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls. mocrorogos.eflbroso.s centralesd~lobulilios adyaq. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.rtCl y las regtone.JentrlSl"l UenlZls de lip(.)fucsina.fctbJes. crOllicQ.tos DeriportCJI~s: estq K.qu. HTst€:Jricamen. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente.esl6n hq.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. . presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha). 19-QO).orta est6n ocuj). 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.lon he):io. en algunos castls.epr. pue.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico..Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.e'¥lnidC1s. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.:. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl. v: 0 rnanUOO. par IInfocitos. (. 'En general..10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.1) . mol Gl. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece.903 tan unos espacios porta COh otros. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien ..' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.le ~fodLJ[.eNado. Pm ultimo.hepatlfis eronice p}l~c.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. 10.PtTIpue*. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.rt13(Fig.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. perc.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.h~pafl1is qs In~ terfaZll.gsnetlcq.I1l'los es-: paci9s p0. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.EL HIGADO .tlca progresjva. 19-21). y de nodulos de hepaladlos regenerativos. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. . Se observa un agregado linfocitario.con rermac ion de lablques fibr0sos.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. con el tiempo.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr.hJe importante de kJ h.grQndeSl per 10 Cl.enf.~obretodo en 10hepotltlScpor e. Los espocios p.l virus C.·Eh los cosos mas laves .cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte. resulto Imposibl. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales. EI infiltrado Inflamatorlo.hepatlcc can n6dules.te.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. se encl. La clave delol.

y 105.'! afios. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. puede oqservarse.. los abscesos hepaticas son freeuentes.. rojo fang0so. y Treponema.tuIQ sn@lnal. entre ellos: Staphylococcus aureus. SQr. Mucho mas raras.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. pero igualrnente peligrosas para la vida.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. y que fueron comentadas en el Capitulo 9.per mite obServer 10 actMClGld re!. a~n+~s cou~ate. especialmente la sepsis.:. la estrongilcidiasis. encefalopatfa y fetor hepatico. versos grados de colestasis hepatocelular. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. en los casas de sfndrome de shock toxico.ssemon as. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. de mcnero OtO. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. 10 dl$rrlbucl6t1 d. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". la obstmcci6n de las venas suprahepaticas.. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. la enfermedad de WiIsOJI. ~[:Gerte~ los ateiQ. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. MO~FOLOGfA. y eublerto per una capsula dfl1:.l.~~tnJ. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica..Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'.lenerad®- En ° .$liqt::lO. pueden 'provocar una. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. Iodos los. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). el halotano. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. tan 5610 sa eonservon to trc.! 10 . Id qUe. Ademas. son la necrosis hepatica isquemica..Jgaday -demosltfdo €}ttmde. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.l. Cuando If) evolucion es menos rapida.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. la isoniazida. . se denomina insujiciencia subfulminante.es~a~iGS POJt~.cGi6ncornoleto. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.'.. estudlo mlcroseaplcQ. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.. En Ia exploracion ffsica. de unos 3 meses.prendentemeRte.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad.o~ulQtes hep¢Qcitos. par ejemplo..·laentlcas.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. restab~denaQse 10 orqultEfc. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides .el@! Jlar'rlQctla cirros. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC.. En los pruses desarro]]ados..91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0.>lmq de retic.lsp0snecroficGI. In criptosporidiosis. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios. e[. los amebianos 0 equinoc6oic'os y.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.a y origJno rnoacs l'i. fa cual puede ser provocada por los virus A. Ia inestabilidad cardiovascular. con menor frecuencia. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia.Jlir'!o. Los farm.904 • Capitulo 1. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. a otros organismos protazonnos helminticos. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. B. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. los abscesos hepaticos Son raros.QQ cg_sQ'. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. Son varies 108 m. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. CUQn.!U: ..iGatr!zaCi6n. aratias vasculares).'P!J~'prQductrse e. En los pafses en vias de desarrollo. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo.sp·nec.Eff t9.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. qoldpsado.ser muy escaso. como ycl se haQomentado.s prOt. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. Salmonella typhi.. . Por el eontrario. C. yel carcinema hepatocelular. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as..~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. inflamaci6n hepatica leve y di. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. se obs~rvo 10 d. se encuentran Ia esquistosomiasis. en la fiebre tifoidea. Infecciones por bacterlas. la insuficiencia renal.]00 QrO"fflos. En estoscasos. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte... flacddo~ tOjID.r?!lz6n.te. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas.

!)ufide set:. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. En fgros -ocoslones.s. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (.:ImepidnEl:&.. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. que puede provocar una hepatitis morra]. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20.ones.fgado a partir de un foco cercano. 1) la vella porta.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. 4) par . con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. canismo inmuno16gieo. diverticulitis. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo.ocasi. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. sobre todo los i. como artritis reumaroide.5 gfdL).Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. En la actualidad.. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. 0 5) por una herida penetrante. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2..ej.~res. apendicitis.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. La proPQ@dclOn q.e. etc. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. tiroidiris. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a.c. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0.ddos. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. en las. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. • Ausencia de marcadores virales en el suero. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as.subdldfragmatico. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. hobltuoirnenta molUPJe.. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. lo~. y el ha]. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. En estas circunstancias. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos.). Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas).rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <.iS ITtUI·tf0 pl~s. mtentros que. en muchos cases.. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas.g. colitis). entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. 10 que dificulta eJ diagnostico.. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. EJ microorganismo alcanza el higado per. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. inmunodepresion. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::.o. .cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples..tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. por el contrario. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. Ademas. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). En 1a Tabla 19-4. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. Lar.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.invasion directa del h. Los QbSC9S05 bllieres. . veA ces. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. tanto farmaceuticos como ambientales 21. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. de me-.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. MORFOLOGiA. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O.ntimetros de dtaitietro. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. 2) [a arteria hepatica.otano.

ntos.. 19-. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. para establecer la distinci6n. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4.Sin embargo. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. producen reacciones idiosincrasicas. merotrexarc. la tetracicliria. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or).:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO.umiedarona. Esta enfermedad. Se ccecctsrtro PQr. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. aunque distintas. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. quinidi na.kg)~amariliento. trinitrotoluene. M. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. pl. Muchos otros. apcrece la fibrosis.24). rneti Idopa. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. La metildopa 0 el alupurinol. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. hi dralazina. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. de gen viral.ORFOLOGiA.mulacl6n de grasa y aQua.. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. hasta cierto punto. en los C(!]SbS graves. rifampicina • Halotano. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. es muy rara. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. CCl . cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. la toxina de Amanita phalloides. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion.. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. halotano. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. arniodarona • Bromobenceno. ad~m6sde las. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. los agentes antineoplasicos. :QraSiento y que. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. metotrexato. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. el tetracloruro de carbone y.e.tocltb.IPsls . no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. quefueron revisados en el Capitulo LO. por 10 que. • Cuerpos de Mallory. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . el alcohol. En LaFigura 19-22. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. al opurinol • Clorprumazina. que es potencialmente mortal. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Hasta el momento an qu.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . esteroides anabolizantes. EI sindrome de Reye. ni troturan tofna. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. isoniazida. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). Hepatitis. fenil butazona. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. erano I • Etanol. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. situandose como la quinta causa de muerte. como las sulfamidas. la esteatosis. isoniazida. pera no especificas. el encefalo y eualquier 01£0 organo.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis .debe ala acu. .a/cohollco. metitdopa. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. anticonceptivos orales. paracetamol. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. 19-23).La prtmera se. f6Sfor{) amarillo. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. es completamente reversible. que se manifiestan 00rnO in· . eritromiciaa estolato. Mqcroscopicornente. paracetamol. .906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W.

graso-.llc_oh6I1ca va acempan<:.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.ja Y Slfl grasa que.o pued!a ser normal 0 grande. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.qua to(nbh.. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m. Abstinencia ' ' . La hepJm. oonsUmo ae oloohcl. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura..}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ.Or'lera le[1ta e irlsldioso. con un Pes~ qU9. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.omina 1. • fibrosis. Lo enf~rme. Masson. .c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. lo~hepotocltQS en degenerod6n.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.:: Q'ad de. (Tricrnmioo de. Hepatopatfa alcohrilica.. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis..0 fibrosis p:eiip0ri"ol. porneutrofllos. a veces.. ya .en cuerpos d. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de.. en el contexte de una hepati- . .'ltls t. pr:ed. [lega a psscr rnenos de-l kg. re~ trQ1i. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. 19-22 entre la esteatosis hepatica. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</).ldo cosl-sle(l"lpre par. • Inmlraclen.'E!shepatoceiulo:res.. a veces. Sin embargo.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa. AI Rrinciplo.r:J ger\(~roll supera tosz kg.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. Aunque e-I taman..Qliory. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. la hepatitis y la cirrosis. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor.EL H1GADO • 907 Exposici6n . EI estodlo final a. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas ..E?. sobre todo en 10$ que tren.e M. sobre t0dp sl. Wilson. FI.Y'de gran tomono..

macro y mlorOr:lOBular (fig. P0r tanto. A. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. U II seg. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.. de temana bcstonte unlforme. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. A.e deSarrollo cole'stasls. por rejido fibrose (H-E). Inlc[cHments.aptor un patron mixto.ano. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. tefiido de azul .undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.cios portg entre st !. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. lQ~25. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. de 1 6 20110s. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.tti:l:roSQ.8).La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. B.oo pbrtales y.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. La. Enesta fOlografia cercana. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. en este estotlft:!l. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. B. (Tricnimico de Masson. A mef1uao s.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.den e troves. 19~2SA). al ~igo· do se hoos mas-f. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . unen Ibsespa. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.) . pierde grdsa :y:. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. nodulacien difusa caracrensrica de III. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum.omlnsIilTe. rodeados tis oleohoucc. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo.

por el memento. can liberacion de sustancias nocivas. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. Sin embargo. en algunos casos. Evolucion clinica. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. este. ej. la hepatitis puede curar lentamente. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. leucocitosis con neutrofilia. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. a rnenudo. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. nol (ocho cervezas Adernas. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. hepatitis. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. solo el 10 al15 % de los alcoh. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. Per el contrario. desplazando a otros nutrientes. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. interleucinas 1 y 6. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. AI repetirse los brotes. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. En esencia. El pron6stico es imprevisible. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. factor de transformacion del crecimiento {J). puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. BI2). Ademas. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. anorexia. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. y ]a pancreatitis.. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n.importantes del metabolismo del alcohal. En relacion con las hepatopatfas. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. tanto causal como temporal. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. . La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. Sin embargo. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). En el Capitulo 10.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. tanto macro como microscopicamente. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. perdida de peso. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones.

4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). Atransferrinemia congenita E. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). gran distension abdominal. En algunos casas. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. con elevacion de las transaminasas sericas. La hemocromatasis genetica. Por Ultimo. junto a raros cuadros hereditarios. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. Hemocromatosis secundarias A. Este gen. cerca del locus del gen HLA.hemocromatosis genetica. afortunadamente. fatiga y mal estado general. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. I..910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. Como se expone en el Capitulo 14. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. lasinfecciones neonatales. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. -se han identificado rambien otros alelos. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. etc. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios.). Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. Las formas adquiridas de hemocromatosis. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. Asf. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. ej.5 grarnos se encuentran en el higado. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. biperbilirrubinemia. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. ictericia. ascitis ni hematemesis. bien como consecuencia de su administraci. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . hipoproteinemia (globulinas. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. gran parte del cual se deposi- . Hemocromatosis genefica II. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. Los pacientes suelen estar asintornaticos. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. asci tis y otros estigrnas (p. pnede estar indicada la biopsia hepatica. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). que. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. de alsuna forma no conocida.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. el98 % en los hepatocitos. una amplia categona de enfermedad que engloba. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. caput medusae. En Ios alcoh6licos terminales. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. como una infecci6n 0 un traumatismo. denominado HLA·H. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. de los que alrededor de 0. la . ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. s610 se produce en una mirrona de pacientes. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. eruaciacion de las extremidades. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. En la hemocromatosis genetica.aeonata].

el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. 0 SOil mortales 0 son reversibles.ptgmentado.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. un hlgado €Ia imtansaments. a1. . 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. En las persenos [lorrnaies.5 a 1 gramo anual. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0.p.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. Sin embargo.utl! per @ram0 de tajida fresco. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). ya que. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. en el estr. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. A menudo. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26).jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. a' veces.eJldo no fljodo. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. Los ratones con defectos de 1a . Los testiculos pueden ser pequen. las transfusiones (p. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. embarazes). La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. La frecuencia de homocigotos es de 0. pudlendo mastror cie(to. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). ej. porenqulrnotoso. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla.fibrosis pancre6'tice. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. e:nel higado. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.az. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. Par sf solas. PUede ancontr(.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! .45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). Patogenia. AI oumerrtor lc cargo de hierro. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. En la poblacion blanca de origen norteuropeo.lr:tilago QrtlouJar. dolor abdominal. En al- . 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . suprarrenoles. Manifestaciones clinicas. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. higado."b$ Y atr6flcos. supertores q 22 OOO.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. En estas enfennedades.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. tlroidas y parat!roldes. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. en realidad.B2-rnicroglobulina c.. expuestas en el Capitulo 14. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. miocardiopaua) y artritis atipica.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. hfJ§)6flsls.ITCUlante 26.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. MORFOLOGiA. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol.. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. 01deposito de herneslderlno en lOS. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu).graGlO de'otrafla.o y pardo ochocoldtodo.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. rnlocordlo. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes.gota. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos.-3). La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. Poco a poco. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. a1teraciones cardfacas (arritmias. En este estadJo. ounque su piQ.@ma fibrosa Interstlcial. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion.asociadas a eritropoyesis ineficaz.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos.pancreas.

La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. en cada alela. como el encefalo. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des.os IGI·bose. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. ran a una a. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad..lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro.0CoS viceversa). pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. la cornea. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. Al mlsmo tiempo. La ceruloplasmina antigua desializada. las articulaciones y las glandulas paratiroides. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. En circunstancias normales. E1 gen de la enfermedad de Wilson. cen nuele-os. quelo incorpo- rcclones her. los rormacos·o el alcohol. hacia los 5 alios de edad. especialmente en el higada. Afortunadamente. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre.. En e! -encetalo. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. EI higado es con rrecuenclo el bianco. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado.lrfT1. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. llamado ATP7B. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n.. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. ei encefalo y los ojos. sot:!HE! tcdoot pude tomef1.gunos. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. para ser excretada hacia la bilis. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. En general.libido e impotencia en el varon). los 'huesos. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. am . La muerte poede ser consecueneia de Ill. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). los rifiones. ounqus puede'rnostror al.

normales 0 elevados. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. 19-27). En la poblacion blanca de Norteamerica. Su gen.-antitripsi.. TInci6u Call . Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico.) . habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. \Yanks. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. Figure 19-27 • Deficit de o:. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. presente en e190 % de las personas. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. ya que pueden ser bajos. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. la frecuencia del geo PiZ es de 0. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. hasta la c1rrosisInfantfl. En 10 m· yor parte de los e. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. Algunas variantes deficitarias.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica.!. Canada. localizado en el crornosoma 14. Sin embargo. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. En estes casos. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente.. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. Ontario. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. Las alteraciones neuropsiquiatricas. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2).mt. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. y Cuerpos: de Mallory.l'ste: hal1Q?-90 j\. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. sa obssrvon tambl. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. (Cortesfa del Dr. EI genotipo mas frecuente es P. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales.0122. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad.qsoS. Toronto Hospital. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. Toronto. Patogenla. es polimorfo. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. redondecdos II ovolodcs. MORFOLOGiA.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). Manifestaciones clinicas. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna.en 19steatGs!!. entre ellas 1a variante S.iMM. En la mayorfa de las variantes alelicas. Los_sfnqromes hep6.10 unlG<.-antitripsina serica detectable.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf..li. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). como los cambios de comportamiento.

En los pacientes con afectacion pulmonar. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales.cehJlas de Kupffer. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. intrahepaticas y ex trehapaticas . Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. Mas bien. a la cirrosis. Q. Los holl~g0s espedflco'S. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. que culminan en cirrosis.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. y bepatomegalia. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. denominada colestasis neonatal. Los lactantes afectados presentan ictericia. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Este patr6R de lesi6n. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. a1 deficit de al-antitripsina. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. Las c. Una vez excluidas las causas identificables. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. Ademas. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. la mayorfa son raras. Par ultimo. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. en conjunto. 1. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. asociados generalmente. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. como hipoprorrombinemia. S.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. IrriposlbllitQndo su dlstinc. En la adolescencia. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». beces acolicas 0 poco pigm entad as. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. 4. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. par ejemplo. reciben el nombre de hepatitis neonatal. 6. orina oscura.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas .Glc. recogidos en la Tabla 19-7. MORfOLOGiA. aunque no siempre. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante).914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. Hematopoyesis exframedularS\. Cambios reactivos de las. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. hepato· citaria focal. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ.

En Jos ninos. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. ml". Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. los . que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. Sin embargo.a~ocIGldp GI una colQ. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. Su esh.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. como coliformes y enterococos. vease mas adelante).con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. 19-28).mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. En ellnterlor de los tablques. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar.yedema. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. el higade es duro y.Sln embargo. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. uno vez' formo.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. descritos mas adelante).EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. y el pareQquimo. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. descritas anteriorrnente. malestar general. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. Los. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). eron los espoclos I$ortd. orina oscura. heces claras. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. ccnducros bil iares. En los adultos. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. . ictericia.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. AI corte. carci noma.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. ner caliislre. litiasis.. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado.

Patogenia. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). In'flamqc. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. Con el tiempe. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. La MORFOL0GiA. Es tipico encontrar hepatornegalia. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. en Ultimo termino. Ademas. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. En 10mayoria de los C(lSOS. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. fen6meno de Raynaud.0tosa generaJizodo. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. pero cuondo 10 enfermedod progreso. Sin embargo.<Sllena. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. inflamacion y cicatrizacion portal. y evolucion. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. flnalmente. AI prinCipia. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. 19-:i!9). sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. entre ellas slndrome de Sjogren. Duronte la fase precirr6tica. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. En un perlodo de enos Q decenlos. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. dad focal V variable. inflornaci6n). mClcrOfagos. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. q IQclrrosJs. artritis renmatoide. La clrrosls biliar pr.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. Aparece una oolestasls parenqUlrn. La ictericia aparece despues. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. tiroiditis. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr.[as V'f. . esclerodermia.eneracI6n.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. Manlfestaclones clinicas. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. progresiva y a menudo mortal. PIJ.

Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. sobre todo a la colitis ulcerosa. CompleJos de von Meyenburg. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. can muchos ados de evoluci6n. delondo cicatrices fi~(osas. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. con perdida de peso.Jnhornortomc biliar trio. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . 9 vecas hlallQlzado. Manifestaciones clinicas. En las Rfoxlmido. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. Annque suele predominar uno de los patrones. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. En algunos casos. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. atrofia progresiva del epitelio de los c. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». Habitualmente. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico.s de orlgen bJllo. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. A medlda que Ic. se observan quistes y fibrosis. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. . Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva.. prurito e ictericia. sin alteracion funcional del hfgado.rlmorlo Q secunoonc. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. A veces.stica hepatlca. apsulq de·G1isson. puede encontrorse l. ascitis. MORFOLOaiA.r. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. con infiltrado linfocitario. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica.de-cordon.olitis ulcerosa es del 4 %. Entre los areas de esrenosls pro. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes.sabre todoen 10 mUJer(4:1). en . c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. e oumento lo eolesrosls. la insuficiencia hepatica. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. hemorragias por varices y encefalopatla. Patogenia.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. solidas. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. Los. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. AI contrario. 19-30). cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. y contienen un liquido de color rosado. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18).'l l1fermedad progreso. Enfermedad poliqu.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. de ospecfo . En ocoslones.A 10 fibrosis perid~etal. £lreslva.

918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares.7. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. fnferrpedad de C-aro/i. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. -ftc. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). de nula importancia cllnica. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. como SOil una facies peculiar. Los conooetes !. Manifestaciones cllnicas. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. vecas se observon conductos billares €urvos. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. adernas de . salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. En ambas situaciones. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres.enit-a. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.on hipertension portal.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. . La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante).enes de 10$toblques. en general. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. colangitis y abscesos heparicos. Las formes puras son roros. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl.<'lcios perto. Ademas. 0 dolor al inclinarse. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal.

Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. porejemplo. unido al aporte de sangre venosa portal.1 f. cases. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. la trombosis 0 la compresion de unarama . eo el propio higado a despues de el (Fig.La ascitis. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. sobre todo varices esofagieas. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. • Trombosis remota de la vena porta. OBSTRUCCION Y TROMB05. suele perderse el organo. en estos casos. • Trombosis posquinirgica. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa.. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. neoplasias. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. Sin embargo.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. 19-32). que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. propagada despues bacia la vena porta. cuando existe. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. en Lamayoria de los.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. . sobre todo cuando este es. los infartos son raros. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. par 10 que. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. por 10 demas. L9-33). tras intervenciones de la parte superior del abdomen.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. • Pancreatitis. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. Para mantener la irrigecion del parenquima. que denden a rompeI~se. habitualmente.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. normal. . poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado.

los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos.spedo rrroteedo obigarrad. • lnfarto hepatica. VII trombo.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. ya descrita. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs..ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. eri sstos ~QSOS. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. S9 observe unQ.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. par [0 que se comentaran juntas. pequefio pero curioso. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. En la drepanocitosis. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). La titmibosis intrahepatica de una.92. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. rama de fa vena porta no produce. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. cuando es aguda.. coreprime a la vena porta adyacente. ej. MORliOLosiA. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn).luce Iq congestion PQsivQdel hl9. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico." pu. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). Por ultimo. La superficie de corte del hfgado. Cuando pueden identificarse.G)vocouna neorosls hel"('lorr. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). un infarto isquemico.. Coll el tlernpe. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. ICls. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. sino que.ado. La coagulaclor. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica.Ie torncno. mas bien. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. el tejido hepatica distal es palido. las celulas tumorales metastasicas (p. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. 10 que. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis..o en oue:z moscada (Foig. Ademas. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. QQQ):'lto un §!. En dicha zona 00 existe necrosis.. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc.glcos y pr. EJ h1godo. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. reflejo <. Microsqopicamente.La 10. existe un grupo de enfermedades. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. alojado en una rama periferica de In arteria.19-34). con un reborde hemorragico. . en III 'que se observan vases sangumeos importantes. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal.epOtlc(?l.c:>. presenta un aspecto abigarrado. tense. se. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.agico centrolobulillar. La p0mpJiia.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. hepatica. en general poco agresiva. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante.

as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto. en el caso de los canceres hepaticos.3 obstrucci6n de la vena cava. temsi6n (Fig: 1(135). Es roro que la lE:>.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada.fi611 centrolobwlillcr cen. sobre todo.il hecer oj 16:lar el t. eo la que esta dilataeion es prirnaria. aurnento de peso e ictericia). La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. EI p<)tro. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. ageltis.UGPI6n:de las luces venulcres ('. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. de cirrosis . 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. En la actualidad.l es pec)Jl1or. 19-30. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. La peliosis hepatica es una entidad rara. ascitls y dolor abdominal. hepaTl~as. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12).co de .UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac.a la estasis del flujo sangufneo. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos.. MORFOLOGIA.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. Aunque su patogenia se desconoce. aumento de peso. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . Q0. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. embarazo. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta.tillitercdcta. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.!'.d. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr.venos prin"Glpqles pu. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. m. cardiacc.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.st6nultlpla los . de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. en raras ocasiones.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. Sin tratamiento.ert tinclolles . La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. puerperia. pero rt0 reswlto f&. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. formando parte. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . el onlll::o -sIgna cli"rll. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .Je. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •.! clrrQsl&.en los ca~oscrQnllSos. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. Los.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<.\den c0nfener trOrrlb.Slsas mqs lento. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. pOI tanto.Oe hemosld'$tlf1d.o.. con hel'nQ''' slGlerfna.frecuencia) a policitemia vera.a'$. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. En los· cases de enfennEldad v~n.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos.n de 10 fibrosis hepqtiQG.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.'). con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®.ermlno. MORFOLO~iA. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.. usa de anticonceptivos orales. En los casas agudo$. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico.

el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. de in'fdtfo isquemic€J. ictericia y coma. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva. sabre todo en el tercer trimestre.ljar pet1portal.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. L. que. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto.. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.) .cqSlones. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:.ell..e. La sqh. En IGt preeclampsJa. par 10 demas. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. no influyen en las taS3S de mortaIidad. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). En los casos extremes. En la preeclampsia. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~.gre a. (Cortes fa del Dr.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. Figura 19-37 • Eclampsia. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. En los casos leves. Los AngeIss. nauseas y vomitos.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. edemas perifsricos. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. . en general. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.fL uncion de reticulina muestra Ill. En el 20 aI 40 % de 108 cases. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . CA. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico.el tratarniento puede ser coaservador. la evoluci6n puede ser mortal. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. Brian Blackbourne. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. low plateletS). Sin embargo.. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. proteinuria.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que.se expa. elevated liver enzymes. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia.

En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. El c.esp. pueden dar luger d col\il'sfosis. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis.vantd El'len~0t.Iima Y de los espoclos porta. 100 dras despues del trasplqnte). a veces. 11epatomegalia dolorosa. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. mediante biopsio. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d .[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. respectivamente. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad.. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. ast como de prernadurez. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. to que dlflcultQ Sl. Las roices de 10. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica.ocr6nico. rifion. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. heces de color clare e ictericia. que se comentara en la seccion de los rumores. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. En et re~hQz.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. En los casos gra· yes.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. por ultimo.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA.dclos PQrta.lesda los @'Qnduct(. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.1. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. edema. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. neumonias. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. ascitis. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. c®n ne(. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. y 10 <indatellti$. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo.atit1s. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna.1aremG{l.$s. • MORFOLOGiA. Aunque. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular.. en general. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. 'CplqpsO de. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. fibrosis. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas.)sbillares. es un cuadro benigno. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. e Il)flamacron ael {. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~.

C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. con las consiguientes inflamacion. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. B. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. le. con [(Ii ~ lcani z estrellada. bordes" EIpor$nquime sitU(. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud».los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto .agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. decolor bl. POI' otro Jado. Son nodules blandos.sprlmtdo y est'relllJda.lcn pro~reslva €Ie. se manifiesta como cabrfa esperar.€IC!c!0:n arterial. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.an una t'llperplasla . 9S amarillo. Dfas 0 semanas despues del trasplante. Desde un punto de vista. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. que muesfr.. quistes ya fueron comentados.Su color suete ser mas claro 'que 131 . la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. Ambos: tipos qa. La obstruccion. de fa via biliar.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. situados directamente bajo la capsula. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion.hb. Despues. eunque no encapsu[aqo. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. par ejemplo... Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.rae. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. 19-38). atraviesen. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original.tiotl~('jtIGo. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica. MQRFOLOGfA. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos.ds[ resio del higado v: a vecss. Imagen microscopica si 61i. genera[mente alier[d[es. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada.tlbrbmtlscular 1ip180. bien definidos.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb.s: en 91 Ror:snql:jlr. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). de color rojo-violaceo. adherencia de los neutr6filos . a menudo. Los. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones.G'l. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.JY0 dilJI. En los casos graves.onc-o-grlsCiceo. • del centro de la leo . clfnieo.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. semanas 0 THeses despues. La hiperpl.net(0)pbJede alcohtar I. A. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. deI6r:gCl.o iesjol'lSS isquemiGc. ec:lus16h de: su irtl. los espacios porta tum bien participan dela lesion.s:tonespuedE!n. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte.+!'Q_ [0.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal.

Imagen microscopica (f7echru). El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . A veces. a menudo.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. gue pl)ed~n oporecer en Gl. 1939). sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). por heptJtbcitos POf el contrarlo. sin fibrosis (FIg. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. En 10 tlnclon con hemmoxitino y.Pl:. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. A. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. amarillo-parduzcos Y.EL HiGADO • 925 rico. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. tenidos con biUs..irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. norrncles.sia nodular regenerotiva atectO. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. Por el contrario.Ia!quler· ILJgQr del hli.los p~HdQs. perc sin espacios porta. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. y regresan cuando estes se interrumpen. B. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . y su pronostico es excelente. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. 19"40)_. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. No exlsten espac10s porta en $U lugar. En el estudlo rnloroscoplco.lo hiperpla. Figura 19-40 Adenoma. tundamentalrnente. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. tormacion nodular difusa. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. eosina. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r.jad0. de prondstico mucho mas grave.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. • Aunque es raro. a todo el hfgO. MORfOLOGiA. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados.

La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. 10 que im- . cartflago 0 rmisculo estriado. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. y el colangiocarcinoma. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. El primero. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. que oscila entre 8:1. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Hamada a veces «hepatoma». despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. Patogenia. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. Epidemiologia. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. en Europa central y del norte. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente.en lugar de limitarse al lugar de integracion. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. el patron mixto es raro. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. En las regiones de alta incidencia. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. en los parses con alta incidencia. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. Mozambique y el sudeste de China. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. son frecuentes las aflatcxinas. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. y en Au rralia. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). Taiwan. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. En estas regiones. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales.5 a 2 % de todos los canceres). Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive.. como celulas embrionarias formadoras de acinos. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. originado en los hepatocites. osteoide. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. En estas poblaciones. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. En todo el mundo.

y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. las dluJ. muestren un tlnte blljQT.ensq de:sm.oel C0fozon. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). . Por al eentrorlo.elulO. 10 que S6 Q6Q9 a und d. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. 8[1 rores ceesienes en 61 G. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.orelnolTio he.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. Q veces.as nnnorales se disponen en nidus. tJ no.. ptltoc$llllar. A. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. cunque 8S mG.s evldente e. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. . la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. E. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.lIlQs) CJ:.ficoprevlo.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. 10. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. cuando eslan tormC':!d.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~".lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.ep[Qs[a. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$.tah uh lono verdoso.l<:iveC&$. Sin embargo. en Id(9.7 romano del higado. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc.eleopih.cdOp.ferenr.3 % en J 0 aiios 49. Parece. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria.o). habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. 1m'scell.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.sis intrdIJep6tleqs v.n los.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. Esto se fra~uce E. ¥ tjen. a 40 e.00 cirrotico.:lrQs. • 92.. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. B.. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. que el ejlte!ia bien di. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.El HiG.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.5 et. La exposicidn. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.!f\ exten~aS metcrsfd.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). Curios amente . a veces con una luz central.0'0- este n0~erse. que fa infeccion por el VHB. pspectc pi epf11orfo .s fuslfort'ABs. pese a seguir una dieta adecuada. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~..lddos. pues. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. se di5ponen en tr~beeulo. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. lodo~ los pairones.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada.

Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C.nfe 10. B•. Los ooianglo.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . 1942). Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. los hussos (Sabre todo las vertebras). Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. Qopesar dela evldente invasl6. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. Hist016glcamente. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .en"l€lf6gerips o los pUlmones. can eSfi'uCtvrasglon.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. . rao6rtlcos.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. 19-43-). 10 moyono son modera.' gicos. separados por densas band as de colageno. duku9S il tubulores bien defiHrdos.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne. AprQximodomt. Manifestaciones cUnicas. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes.rescirfQ»). En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.~rf1a de val'ldnfes morfol:6.go. B. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie.. A. • que muestra Didos y hqbltudl.'est6 formo:ao par cel~las poligo. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.strnr una ttm'plid g'.en 801crolncrnc hepotoc tos. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A.fl venose. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. Sin embargo.c'. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. los suororreno[es. A rrienu(je. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. Sin embm.

3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. perdida de peso y. la hepatitis cr6nica. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. Antes de iniciar su estudio. en adulto. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. En conjunto. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". el embarazo normal. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. mal estado general. En muchos casas. como sucede en el Africa tropical. fatiga. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. incluidas las leucemias y los Iinfomas. casi nunca.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. como la cirrosis. Sin embargo. Ia necrosis hepatica masiva. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. Sin embargo. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. y el hombre secreta alrededor de 0. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. a veces can nodulaciones en el borde libre. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. la . que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. Se origina en adultos par 10 demas sanos. la ecograffa. el coste anual de la colelitiasis . Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. Eo Estados Unidos. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible.5 a I litro diario. a veces. la bills se almacena en la vesicula biliar que. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. 19-44). a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. como la anencefalia 0 la espina bffida. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. La ictencia. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. pulmon y colon. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. par 10 que el pron6stico es malo. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. la TC y la RM. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. 10 que provoca una necrosis central.Ia angiografia hepatica. Entre las cornidas.

pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. 2) una capa fibrornuscular.bilis. Quimica. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. 1983. 19-45) .sobre todo en el Oeon..) PROTEINAS (4. y colesterol.bilis en la vesfcula entre las cornidas. p5ginas 52-69. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo..) . ayudan a retener Ill. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. conducto que atraviesa Lacabeza del . No obstante. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. En fa bdis. fa solnbilido. sustancias hidrofobas que. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun.. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. por sf mismas. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. Springer-verlag.3 Q/. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. En Csomos G. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. en el esmdio microsc6pico.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. junto con Ill. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. Los ineautos pueden confundir esras . que arrastran pasivamenteal agua. Berlfn. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. venas. En el 60-70 % de las personas. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. Estas valvulas.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. En ocasiones. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). y 4) una cubierta peritoneal.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL.accion de Ia capa muscular. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. Jinfaticos. Thaler H (editores): Clinical Hepatology.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. En el cuello de la vesfcula. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias.. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. que se extienden bacia el conducro cfstico. no son hidrosolubles en grado apreciable. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. A difetencia del resto del aparato digestive. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. en e1 resto. salvo en la zona en Ill.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . EI epitelio de Ill. nervios y paraganglios.que Ill. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. sin unirse.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51.

los antecedentes familiares son. Enfermedades adqltirida$. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. PrevaJencia y factures de riesgo. Existen dos tipos principales de calculos. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. plegamiento e invaginacicn del fondo. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. Factores itnicos y geograficos. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. los calculos pigrnenrados son taros. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. Edad y sexo. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. Factore« hereditarios. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. Junto ala edad y al sexo. Por taoto. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. No obstante. pOl' sf mismos. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. En Estado Unidos. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. EI clofibrate. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. Las influencias estrogenicas. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Hopi y Navajos 56. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. Ademas de (a raza. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. biliares de colesterol. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. En Estados Unidos. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. Factores ambientales. incluidos los Pima.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. En Occidente.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. 19-46). las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. ya sea neurogenic a u hormonal. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. En las sociedades industrializadas. un factor de riesgo. mientras que muestran cifras mucho 111<1. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. La estasis biliar.

una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. el . Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. Micelas mixtas L.mucosa de 1a vesicula blli ar. relacionadas con los llamados genes Uticos. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. En cuanto a los calculos pigmentados. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. • Se acelera la nucleacion del colesterol. atonia de Iaves cula. fenomenc posiblemente med. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. la perdida de peso rapida. . pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. es facil que. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. POt tanto.lcnronidasas microbianas. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. el embarazo.. facilirando su agregacion en calculos. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. sobre todo. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. 19-47) ss. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. • La.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. incluso en situaciones normales. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. en presencia de hemolisis. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados.I~"""_ Sales biliares ~-.. arbol biliar.ulos de colesterol. en Asia. las infecciones por Escherichia coli. bills ha de estar supersaturada de colesterol. Cdlcu[os pigltJentados. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. se supere La hidrosolubilidad de 1. La hipomotilidad. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. como son el ayuno PTOlongado. bilirrubina libre. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. Ascaris lumbricoides 0.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.B-glt. Como. Patogenia Ctilc. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi.actuando ambas como detergentes.

.o rovorece 10. aspecto que se comentara mas adelante.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. los negros rotc vez rnldan rrros de 1.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. Figura 19·48 • C. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. pard. en el Interior de Ie:! t~r. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. En ocasiones. adenl. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. r. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.os. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos.la vesicula..nlha pro~la de.on'radI0tr0f1sPorentes. .'lr una consistencio jobenoso a graslento.bWrrubi[1o no conjugo".pero sin ralacip.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. $.gro:. La inflamacion vesicular (colecistitls.q. :el cementa qua une.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. vease mas adelante).\ri05 calcllios de COIBSu::rol. Cuanto mayor sea el calculo. ER generel.61. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. per 10 dernas normal. fesfata. . la perforacion. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.[. glucoproteino mudna.' ·05 destaca el dolor biliar. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. Otras veces. asociada a los calculos. 8stearato ide coJc. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). tambien produce dolor. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. ccumuccton exceslvo de sus esteres.qs ~e uno pS(.ilcIlIO~ de colesterol.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. C!:l. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados.. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .LA VIA BIUAR • 933 gC1~.V po Ihllfoto y. inf~cci6n de les cenductos intra o. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. as 11:1 eelesterolosls. con sus problemas consiguientes. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. sin embcirgo.inaos. c6Jcie. Un hoHazgoltdslentol. blliar-. 't ana. las. el 1O~20% de. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.o y 9luoORfoteina rnuc1na. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii. las fistulas. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase.lo. particulos oil':> todes las G::olcufo.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. freso». de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». Figura 19·49 Calculus de colesterol. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. pew no inflamada. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~.esra vesfeula.• Los cclcutos pmrdos. en CQSO Oi3. En.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. do.. y pua'den tenf.$. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS.

4) insuficiencia mnltisistemica. Como. 10 vesic.. perfo[Glcian as m. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO.aroclones de dlversos tomanos.lenoml'1o coie. generalf1J.P a pm mfaroorganlsmos.:la8sM c(']us. que forma 68 los caSQS @r..W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. fmmadores de gas. A fIlenvdo. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. enfermedodes graves . hernofrC)'glas sybserQ"So. LJn.qy. en espedal closlrld. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. no pudo fotografiarse el calculo. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica.~a y c{j)nslst~e.Jn especto rnotecdo. 11.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.illl:':lAte n I.. Ell Estadcs Unidos.ente en paclentes con. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa.IQrrmrtl'l~. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. diaforesis y nauseas y vomitos.egruz" GCisdebiaas q las.tos y collfQrmes. que difieultan la irrigacion del 6rgano.o primariGJpuede MORfOI:OGiA.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. bilis viscosa y maca vesicular. aunque no siernpre es asi. La luz de. • La acumulaci6n de restos biliares. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.:ljt!lbe:frcos. 5) sepsis. En los pl.enJclIk5sCl y sin s6[culos. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric.. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas.greI'l. y as tiJi)ic'ode losi. 8.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. It£l r~pt:.ISI "cls1iC0.n. lesiones de guerra).. .que en Id calculostJ~. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. por un exydqdo ~!Jr1.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. "I. en el 90 % de los casos.'fot" mqplpAde.. no biliar. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. .cuenciQ de Lin.. en 10 que seG..lede· rnostrdr perf. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. v'erda-negruzco.y co~gul~Qo. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. !Sncosos rdros.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion.cistllis tiongrenosa. "qI"lS.\. con la consiguiente sobrecarga de pigmente.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar.la oo.conse.ctc:lQ. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio. convirtiendolas en Iisolecitinas. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. mente"purQ."la :serosa aP0re~' oybielio I1.-edsme.edematosa e hiperemleo.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. Patogenla.ld Vesidula corrrlene. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. diferenGios morfol6. por La obstruccion del cuello de la veslcula.guc. • Laestasis de la vesicula biliar.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. que provocan la obstruccidn del cfstico. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat.· tiemen un coses mes leV'e~. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. 3) quemaduras graves.n\JrrQ intlqmacl6n qguc. En Ips mqs gravERs. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.id p'areo esf6 '9ngros~ti. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana.Jientq.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. La colecistitis ag:uda.Qlid'. OAdinfecci6n Qocterlo}1. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. C:uando e1 ~XW'd. • La inflamacion y el edema de la pared. En general.f([I~:h 19'-SQ) . ..GI. Infiltrciclon liaucocltarra. taquicardia. cOI1gSS 16nvGscular. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. anorexia.QV6S. En IcolWistifiS qguda calculosQ. dar Iugat a una eOI. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . La arteria cistlca.0 ~isten s1n a6:lculo$. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. los pacientes no tienen ictericia y .

Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. la reddiva es In norma. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.En ausencia de atencion medica.. enapenas 24 horas. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. generalmente E. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca.llleCClOn)M . • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar.0 esta claro que Loscalculos biliares i. coli o enterococos. en las muestras de bilis. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha.j. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. de 10 contrario. a menndo. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. En los pacientes que se recuperan.8 ( con l.' ._. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. Sin embargo. nid.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . ya que 0.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y.

la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva.·ihflamQoI6n Mani£esta. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. pulmonar. 5) cirrosis biliar secundaria.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. citomegalovirus y virus de la rubeola. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. Considerada aisladarnente. Bacteroides 0 Enterobacter. Cuorido 10 cost(t. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'".J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. En los parses occidentales. El diagnostico. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. los bongos. las estenosis benignas y. virus o parasites.ntos estos cuadros. . Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. Las beces.ciones clinicas. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. 2) pancreatitis. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. En Oriente. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. ductales 0 intrahepaticos. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. la pancreatitis aguda. En el mom en to de su presentacion. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. Sl no se diagnostico y corr[ge. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Cuando los sintomas son interrnitentes. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. 19-52). MORfOlOGiA. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. la incidencia de calculos. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. dolor abdominal e ictericia. escalofrfos. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. La mayor parte de 10. La colangitis se manifiesta por fiebre. Klebsiella. 3) colangitis. Patogenia. • Agravarniento de una enfermedad previa. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. coli. 0 6) colecistitis aguda calculosa. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. sufre una destruccion inflamatoria progresiva.:leInacimiento. asi como los estreptococos del grupo D. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. 4) abscesos hepaticos. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. renal 0 hepatica. aUTIque . Clostridium. • Exposicion a toxinas ambientales. Lo nHis probable es que las bacteria. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. raras veces.. inicialrnente nonnales. En casos raros. los tu mo res. especialmente par reovirus 3. • Alteraciones inrnunitarias.. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. con descornpensaci6n cardfaca. es mucho mas alta. donde puede provocar abscesos. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). generalmente pigmentados. extendiendose hasta el tejido hepatico.

La relacion rnujer. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. En alrededor del 20 % de los casos. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. POt des gracia. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Los quistes. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. carcinoides. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. peto 110 en eliDa %. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos.biliares intrahepaticos son permeables al principio. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. ]65. En Asia. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. En los estudios de imagen. .tipo c6Uco biUar. adulta. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. en Ia mayorfa de los pacientes. que contiene ghindulas hiperplasicas. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. Estes cases DO son corregibles. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. Sin interveneion quinirgica. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. a las estenosis. rnucho tiempo. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. Ademas. los conductos.varon es 34. En el 60~90 % de los eases. vease anteriormente). Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. es decir. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. habitualrnente de. se asocia a litiasis. Ademas. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas..7. la coexistencia con calculos es mucho menor. hemangiomas y mmores del estroma.

Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). Un problema clmico irnportante radica en so d.presencia de .1ente Jrifilf~ante5.i camerue toda Ia Iuz. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.'U pa pr. tE.duro$. ictericia. anorexia. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. En. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. son algo mas frecuentes en los varones.itellol. vomitos y perdida de peso. MORFOlOGiA.lt1 rGipidez.lIOC.nes clJnicas. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. Debido ala obstruccion. E~ cturas g I andul atru gion.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte.uC1. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.os . • B. conjunto. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. se encwentren s1gn05 get. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q. Mas que la regia general. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.:.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos.o:r 0 met-osWlSIS..dermsidS. Otras alteraciones 3:.onducfos' billares son adenocarcinomas. En 1. y nauseas y vomitos.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio.respectivamente)..queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.lifetsl'lt:.'iQlbeh el niDll'1_\:). A. sobre todo porque Ill.iqn epi. co que OI.. nauseas. tZlL!~ pro queen un eno. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. a Manifestaciones clinicas.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. En rotes oeuslones. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. b pollp. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. Afectan a ancianos y. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. cases. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina..alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. otros son leslones !9E1pJlates.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.oldes.

LA viA BIUAR • 939 REFERENCIAS Rapaport AM: Tbe suuctural and funcrional units of the human liver (liver acinus). 1988. Semin Liver Dis 16:83-95. 2nd ed.185. Carey MC. Recent advances in pathogenesis. including a prenatal diagnosls. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Diseases.l4. 1989. Alcohol Clin Exp Res 19:938 . Bosma Pl. et at: Murine autosomal recessive polycystic kidney disease with rnultiorgan involvement induced by the cpk gene. Henriksen JH: Cirrhosis: ascites and hepatorenal syndrome. at al: Choledocholithiasis and a double gallbladder.l9. Stoller JK: 'Ole heparopulmonary syndrome. Med CUn North. 1995. pp 59-88. 29. Ludwig J. 34. Pathobiotogy and pathomechanics. 12.1973. 1. ADDU Rev Biochem64:259-286.calculos no impide la existencia simultanea de una neoplasia maligna. 24. Caroli J: Diseases of the intn. Ann Intern Mcd 122:521-529. 1996. 48. er al: Treatment of pyogenic hepatic abscesses. and long chain 3"hydroxyacy l-eoenzyme A dehydrogenase deficiency. 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