~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

eonsecuenelo de Ill.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.':J. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. . asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis. y por la colestasis. Cuondo los hepQtoait.'ltoeifQriGlS. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo. Los cuerpos fil.Cd '58' sxpohGlr.lJe to necroS-l!>sJg.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.lGU$nta I.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. slendo lo mas. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.QYocor IOinsuflclehcid h.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . FIBROSIS.. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.!'>i.isqi:los.ma enorme reserva y eUo. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.1onas pu.a. Su produccion diaria (0.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.lrededt. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.j~8l.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta)..'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.permite q_ue. Es_ frf.9t cltos.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn. Lq prQlife~aGI0. AUr:1quela necrosis. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.>qct~r.lce.lSen.engrosamlento de' las -tra!. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.oto~rtos cqntJ.gUQs pue~ €lbOnl.In~ecGlbne~ t.e.er_aci6:n.le.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". REGENERACION. 10 fibrosis causa [o. En estadios infls avanzados.os. cuestlon de h.WltJS1y¢'.tes. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.0r~s.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.~ll:Jlps muertc. el higqpo prod!. efectuadn en el bazo.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos.IapQptosis ~CQpitulp I). otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. 10 neC(0sls de h~p. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .IQriables. Gte: mQ p.cuadro d'enominado clrrosls.dr 10" bulillos aaydc8r::. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).ser casl perfecta.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.s-s ~G.. lesion G:Qrqcteristlcq.ar 10 dema{i nermol. Est!Elorrn.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. c.En lo. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a.:!~at. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ.trc~.xtronlD'S.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. e. [0» Gon.!ffi tin t.li3r.~f5ISS. "Son rev~r.lcQS. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.(je. ~n lcs prlmeras toses. 19-3).. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. Ct.encid del resro qe las respus.?sr" sas en 61 in attar de los l. que.salvo en las enfeTmed. Lo n-eprQsi~ l_o.p mas odefdnte en esW mismerseccton .nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.c!Sos. iNFLAMACION.llSfrenQui:.stds.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. prop~rclbhes \. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .. EI higodo dfspcne de l.'necrosis centrolobulillar). La lesion heRatipa. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.?rfQs16n dl? los h!. e1 higado y In medula osea. Capitulo 14). enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.ile>lton Iqs c.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.Q~ de$ mas tulminantes.Gl~· hU. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.ep~.2 a 0. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. en 10 Ilemddq necrosis llfica. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.l1~s: hep(. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.pan nOcleoS"' €I menuqo r.bio de bemoprotefnas hepaticas (p. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo. PlOrt~.I.:. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. A continuaci6n. A d~sr.onjuntivQ.. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.tD0rtel.uet'i'es). se retrosn.otrasC\qusas. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz..re~O(l~eQaiq.O'uno dlstribucion zone].ema mononuclear fagocitario. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves.tejiqiQ flbr(1lsQ. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.fl celular .:iOS.Jsa. sigujendoun patron P0rTO-.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.

sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. Practicamente todos los acidos biliares. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. que la transports al higado. at6x. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. 2. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. 19-3). la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5).EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. bacia Ia bills. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. en Lamembrana sinusoidal (paso 3).3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. con un pH fisiologico. . la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. una vez mas. conjugados y secretados. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4).6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol.2 a 0. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. a su vez. La perdida fecal de acidos biliares (0. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. 3_ Captacicn hepatocelular. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. y vuelven al higado donde. Esta union a la albumina es necesaria ya que.icos e hidrosolubles. son captados. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. mediada por un transportador. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias.S. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez.2 it 0. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. que. 4. tanto conjugados como deseonjugados. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. Sin embargo. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina.

no toxica y se une muy laxamente a la albumina. ej. No obstante.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p.0 a 2. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.2 rng/dl. ej . tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. Morlol6gicaroente. sfndrome de Rotor) UGT. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. 'f los dos ultimos. anemia pemiciosa. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). obre todo en las hepatitis. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. suele predominar uno de los mecanismos.5 mg/dL. del reden nacido. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1.3 y 1. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. POI tanto. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. en los casos graves. es siempre letal y la muerte. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. El desarrollo suele ser normal. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. Ademas.y no conjugada. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica.. En el adulto normal. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. no letal. sabre todo al encefa10 del lactante. En condiciones normales. posiblemente a causa de las . en el que bay una ansencia total de la enzima. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. en En consecuencia.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. Ictericia neonatal. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. VCTI.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad.. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. 3) alteracitui de la conjugacion. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. Por el contrario. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. capaces de producir esta enfermedad 4. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. ej. En este sfndrome. provocando lesiones toxicas. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. Ictericia par leche materna (i. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). . secundaria al kernicterus.B-glucoronidasas presentes en ella. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p.

porlo demas. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. i. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. COLESTASIS Los cuadros colestasicos.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. como enfermedades intereurrentes. por ]0 demas. EI hfgado no se encuentra pigmentado. 19-4). en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. cuyos valores son. tienen una vida normal. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. par 10 demas. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. pues no se asocia a alteraciones funcionales. son normales. ejercicio extenuante 0 ayuno. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. aproximadamente. es npico que se asocie a situaciones de estres. Salvo por la ic teri cia. el 30 % d I normal. algo beterogenea. Por 10 demas. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. pueden manifestarse con ictericia. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. (H-E. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. Su causa fundamental es un. justificable. El higado muestra un color oseuro rouy intense. es inocua. el parenquima no muestra alteraciones.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima .) . debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. benigna y relativamente frecuente. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. citoplasma. especial mente en Ja piel. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos.

Asf sueede en las hemorragias digestivas. en conjunto. pjgmento biHar p.. En eJ parenquima (d/buja 811periory. Normalmente. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. to qbslruc:. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). En una de ellas. por ejernplo en e1 hueso.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Existe tambien un grupo llamativo.Jtr6fllitis..888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. duraclon y causa. Sin embargo.denomina colestasis intrahepdtica). por Io que es necesario comprobar su origen hepatico.ueden Qe. los trastor- A menudo.?)rfoto@icas de dependefl. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. por ultimo.QI Qet porenGtUim$::l.cion del arb-ol billar. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. Par el contrario. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. Sea eual sea la secuencia. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . D yK. se . Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. pero heterogeneo. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. Par tanto. t:''os cprqcterlsticas m(. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. 19-5). la balanza se desequilibra. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. las gontas da. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:.lCti. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A.de sliil grovedcd.? osos en los cenductos. edema. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. ndndQ . tonto intra como exfrahepatlca. En muchos casos.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.je manera imp-o. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. en deda medldQ. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.o pJumosa). bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos..verdoao.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que.JSbiliareS. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. inflamacion neutrofila (no mostrada). las infecciones sistemicas. conducira a la fibrosis portal.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos.LIARES colesterol). consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. f. En lca~ G~:tnort¢u.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos.lo~ lIomados lagos bUiares. arigi- que.!nOlroente Q. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina.r.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. MORFOLOGiA.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.

Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina.. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. pero 10. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. es decir. IX Y X. hepatica. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. tetracloruro de carbone. Manifestaciones clinicas.. como una inrervencion quinirgica importante 0.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. consistentes en rigidez. coma profundo y muerte. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. Tal como se describe en el Capitulo 21. En los varones. A veces. VIT. en los &QSOS de. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. lafuncidn renal mejora rdpidamente. A veces. La. Puede produdrseuna coagulopaJia. tal como sucede en el sfndrome de Reye. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. el halotano.responde a la administracion de diureticos. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. ej. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. • Hepatopatia cronica. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. hiperreflexia y. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. Tambien detenninados farmacos. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. . causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. En primer Lugar. Con menos frecuencia. alteracion grave de Lafunci6n. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. hepatotropos). sobre todo. con ia consiguiente hiperestrogenemia. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. Sea cual sea su causa. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica.. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. como el paracetamol. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . paracetarnol. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. Cada angioma esta formado por una arteriola central. asterixis. Asi. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. que contiene azufre. que predispone a la formacion de edemas perifericos. la insnficiencia respiratoria co.190 %. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. La ictericia es un hallazgo casi invariable. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). 5e apreciaJetor hepaticus. La flora intestinal forma mercaptanos. diJatada y pulsatil. una insuflciencia cardiaca. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. que contribuye a las alteracjones encefalicas. En conjunto. rneses al 80 % de los enfennos. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. toxinas de bongos). y la hiperamoniemia. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. desde la que irradian vasos pequefios.

el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. • La fibrosis. con algunas bandas en los espacios de Disse. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. . de tamafio variable. debilidad. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. En la cirrosis. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. son imprescindibles los nodules. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. En el proceso. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. Patogenia. Muchas tormas de cirrosis. denominada cirrosis criptogenetica. suele ser irreversible. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico.). por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. una vez establecida.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. incipiente 0 clara. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. osteoporosis y. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. Por tanto. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. Ell esto tabiques. debilidad franca. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. En 1a cirrosis. aunque la masa hepdtica total sea normal. Cuando la enfermedad es sintomatica.. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. son inicialmente micronodulares. en los estadios avanzados. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. Una vez. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. celulas endoteliales. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. etc. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. que se encuentran en el espacio de Disse. provocada. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). Manifestaciones cJinicas. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. ej. En el mundo occidental. vease mas adelante). El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. Ell e1 htgado normal. sabre todo la alcobolica. • Para poder establecer el diagnostico. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. en general. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. albumina. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. estableaida la cirrosis. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. lipoprotefnas. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. factores de Ia coagulacion. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. Como rnuestra la Figura 19-6.

Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica.ntas circunstancias. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). En la mayorta de los pacientes can cirrosis. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. la esteatosis rnaslva. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. responsable de la mas . 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. intrahepdticas y posthepdticas.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. como es el sistema venoso portal. las celulas de Kupffer. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. de origen mal conocido. que pueden dividirse en causas prehepdticas. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. progresiva (ya comentada). Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. En la cirrosis. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. Clinicamente. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis.

La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido.. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal).... atribuibles al hiperesplenismo. . 18-7C). Entre las enfermedades inflamatorias. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . la candidiasis y la amebiasis. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal...togenas.. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis.'. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. sobre todo en ellado derecho. tanto generales como originadas en el abdomen. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). del lfquido ascftico . EI aumento del peso del organo es muy variable y..892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. .. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. la salmonelosis. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig.. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. Ilega a alcanzar 1000 gramos. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. . La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales... a veces.. nal masiva. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. en parte. 10 que.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva.Caput medusae periumbilical T... que requieren tratamiento medico. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. No obstante. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema.. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). procedentes de los capilares intestinales._. rico eo protetnas. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. el paludismo. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia.-.. La accion osmotica del lfquido ascftico . En In cirrosis.. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal.. • El paso de lei linftl.::. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides).. rica en protefnas. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. • Extravasacion de liquido intestinal. que atrae a las celulas inflamato• .. hepatica hacia la cavldad peritoneal. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. la infeccion ocupa el primer puesto.. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. """'l::''t Vena porta '.. • La congestion manteni.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion.. bacia el abdomen . .. rias JJ . que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. • La retencion renal de agua y sodio. la bacteriemia esrafilococica. Eo general.

(single ssranded). UU. es una enfennedad benigna. En conjunto. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas.2-1. quiza durante toda la vida. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0.1 %. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. salvo que se especifique lo contra rio. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. No de sangre deEE. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. UU. rnonocatenario y sin euvoltnra. En raras ocasiones. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. mejillones. adenovirus.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). . las infecciones por virus de Ia rubeola. contacto Parenteral. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. fa transmislon hematogena es rara. la orina 0 eJ semen. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion.1-1. blcatenario (dollble SIr<mded). En los pafses desarrollados.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. Sin embargo.0 % de los don antes de sangre de EE. con ta cto Parenteral. Ultraestructnralrnente. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. Como la viremia del VHA es transitoria. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. en Estados Unidos. rnonocatenano 13 actnalidad. Par tanto. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. En estas poblaciones. EI VHA es un picornavirus RNA. Hepatovirus. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. pero improbable No No * En S£.0 % de los donantes de sangre deEE. Ella explica los brotes de tipo institucional. unico representante de su genera. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. 19-8). Cuando comienzan los sfntomas. cis. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. Diagn6stico serolegico.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. En los pafses desarrollados. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. almejas). conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. alcanza e150 % a los 50 alios. 2) la infeccion por citomegalovirus. pequefio. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. como los que se describen en escuelas y guardenas. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. UU. autolimirada.

Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. A veces. 19-10). • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. . 5) un estado de portador asintomatico. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. En la mayoria de los pacientes. lagrirnas. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. puede haber anafase de integracion. un problema enorme. Durante lafase proliferativa. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). En segundo lugar. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). lfpidos y carbohidratos. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. salvo Las heces. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. los hemoderivados. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . antfgeno de superficie de la hepatitis B). Diagnesnco sero16gico. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B).A diferencia del VHA. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). Ademas. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). la duilisis. A rnenudo. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. de doble capa. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. Tras la exposicion al VHB. leche materna y derrames pato16gicos. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. Una protefna de la region X (HBX). tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. en conjunto. sudor. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. 19-11A). Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. Sin embargo. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. En las regiones endemicas. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. forma una doole cadena (Fig. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. puede producir: 1) una hepatitis aguda. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. Las transfusiones. En primer lugar. saliva. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. en parte. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. algunos mutantes replican bien. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. la causa de Ia «hepatitis serica». Por tanto. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB).

en general. PhD.-__.. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe.. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas. (Calculos de poblacion./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. a continuacion. confiriendo proteccion frente a la enfermedad.EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. Brigham and Women's Hospital. MA..--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . MD. pm cortesfa de John L. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. .) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 ... el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente .. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial.------.:!::l (12000) . El anti HBs puede persistir durante toda la vida. • EI HBeAg. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. Figura 19. 10 % ~ [ I . Gollan. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. A 10 largo de mese . Boston.

RBeAg y DNA del VHE clrcularues. a veces. Por el contrario. El VRC y su pariente cercano.. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . de hecho.2 %. en los homosexuales.. el virus de la hepatitis G. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. .·" .'lc . el VHC podria ser. Se trata de un virus de escaso tamaiio.. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). En el 40 % de los casos. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. con anti RBs (Fig.de hepatopaua cronica en el mundo occidental./anli·HBs/. can una sola cadena pequeiia de RNA y . in primera causa infecciosa ..Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. Por tanto. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. At contrario de Laque sucede can el VHB. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . 19-12). y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. 9 replicacion de viriones completos.. G " .. habitualmerue con anti HEc y./_anti-HBc De meses a arios .. 19-11 B).896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. En la poblacion de Estados Unidos. In seroprevalencia es inferior al 0.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. forman un genero de Ia familia Flaviviridae..t. can proporciones que superan el 50 % (Fig. en los pacientes en hemodialisis.···lgG • .

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion.os F. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. un rnicroorganismo. Asf pues. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. con raras excepeiones. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. . Estodo de portador tanto puede transmitir..w:es. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. pueden.. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva.especiaimente los [drmacos y las toxinas. otras causas infecclosas 0 no infeccio. Par tanto. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. y por . I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. 4-12 semanas (media 8) . • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. Sin embargo. Ademtis.ponadores de VHB (Bl.

6 % de la poblacion general de Estados Unidos. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. En algunos pacientes. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. metildopa. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. Tras algunos dias de malestar indeterminado. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. con fiebre alta. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. los slntomas inespecfficos son mas graves.. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. 19-14). sobretodo en el caso dela hepatitis B. En algunos pacientes. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. Sin embargo. periodo de incubacion. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. nauseasy perdida del. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. 0tTQS hapdt9- . y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. erupcien cutanea y artralgias. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . En concreto. La perdida de peso.:?io etectrenk::o. 19. Tras algunas semanas 0 quiza meses.. mas que el patron histoltigico. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. oe. sobre todo. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. Sea cual sea e1 agente causal. menos commies son el mal estado general. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. hiperglobulinemia.2 % a1 0. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia.:lones tormocol6gicas. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia.ctenstlbas mQrfol6glces . los farmaccs (isoniazida. los dolores musculares y articulares. a una hiperbilirrubinemia conjugada. en -el caso del VHC. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. La ictericia se debe. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. caracterizado por fiebre. en algunos casos. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. Sorprendentemente. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. Por elcontrario. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. la febricula.monero esC!uetn6ticQ.. aparecen fatigabilidad general. 2) una fase preicterica sintomatica. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. el deficit de al~antitripsi_na. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. cutaneo. acompaii.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6.lncluso pueden encontrarse en reaec.Los haIlazgos flsicos son escasos. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal.18). ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. el alcoholismo cronico. en lQ FIgu~a 19-17.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. apelito.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. los de mas sfntomas eeden. escalofrfos con temblor y cefaleas. la etiologia. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica.95 % de los cases. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. con €II rnlqoseoj. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. produce estado de portador en e190 al.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. las cefaleas. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion.mostrar signos de hepatitis cr6mea. ·Los cora. metotrexato) y la autoinmunidad. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos.

En los cases grave$. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. AQ!"egados --. EI segundo patron de muerte ceJular.eosinofllos. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes... la apoptosis. .Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it..oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. . los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret._ . Id lesion heP. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. con fragmenfoci6n cjel nuclec. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. ~ t.:lda._. Lo esteotosis es rara. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E).~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. salvo en 10 hepatitis per virus C.rar los restos senolon los focos de necrosis. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. que. es m6s-e~!dente.

entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. en algunos castls.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. perc.enf.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias. pue. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales. Los espocios p.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.con rermac ion de lablques fibr0sos. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis.. 19-21).le ~fodLJ[.e'¥lnidC1s. . par IInfocitos. 19-QO). unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr.~obretodo en 10hepotltlScpor e. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte. La clave delol. 'En general.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. con el tiempo..EL HIGADO .se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.:.epr. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.fctbJes.·Eh los cosos mas laves .PtTIpue*.eNado.rt13(Fig. crOllicQ.I1l'los es-: paci9s p0.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.hepatlcc can n6dules. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla.rtCl y las regtone. mocrorogos. . o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.903 tan unos espacios porta COh otros. se encl. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).tlca progresjva. (.orta est6n ocuj). La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.l virus C. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol.gsnetlcq.h~pafl1is qs In~ terfaZll. Pm ultimo. A1 prinCiple.tos DeriportCJI~s: estq K. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.grQndeSl per 10 Cl.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.qu. v: 0 rnanUOO.1) .te.s centralesd~lobulilios adyaq.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. 10.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.hJe importante de kJ h. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.lon he):io. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.hepatlfis eronice p}l~c.esl6n hq. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.eflbroso. HTst€:Jricamen. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. Se observa un agregado linfocitario.. mol Gl. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. EI infiltrado Inflamatorlo.JentrlSl"l UenlZls de lip(. resulto Imposibl.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.)fucsina..

lsp0snecroficGI.·laentlcas.'P!J~'prQductrse e. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. la estrongilcidiasis. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo.a y origJno rnoacs l'i. Ademas. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.o~ulQtes hep¢Qcitos. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. Por el eontrario.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". se encuentran Ia esquistosomiasis.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. y Treponema.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. Iodos los.Jlir'!o. pero igualrnente peligrosas para la vida. Cuando If) evolucion es menos rapida. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.sp·nec. el halotano.el@! Jlar'rlQctla cirros.. Los farm.es~a~iGS POJt~. En los pafses en vias de desarrollo. 10 dl$rrlbucl6t1 d. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. en la fiebre tifoidea. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis.per mite obServer 10 actMClGld re!. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas).. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le .91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. la insuficiencia renal. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. son la necrosis hepatica isquemica.s prOt. puede oqservarse.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. a~n+~s cou~ate. En los pruses desarro]]ados.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. a otros organismos protazonnos helminticos.l. yel carcinema hepatocelular. C.. MO~FOLOGfA.. y eublerto per una capsula dfl1:. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. SQr. ~[:Gerte~ los ateiQ.$liqt::lO. Id qUe.te. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. encefalopatfa y fetor hepatico. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.lenerad®- En ° . aratias vasculares). rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.tuIQ sn@lnal. de unos 3 meses. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.:.. la enfermedad de WiIsOJI. especialmente la sepsis. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. y 105.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. los abscesos hepaticos Son raros. versos grados de colestasis hepatocelular. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. Salmonella typhi. flacddo~ tOjID.cGi6ncornoleto. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas.~~tnJ. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios..904 • Capitulo 1. B.>lmq de retic.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. In criptosporidiosis. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. qoldpsado. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. se denomina insujiciencia subfulminante. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . estudlo mlcroseaplcQ.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. e[. .l.. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. tan 5610 sa eonservon to trc.QQ cg_sQ'. con menor frecuencia. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp.Eff t9. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. de mcnero OtO. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). rojo fang0so. como ycl se haQomentado.r?!lz6n.. par ejemplo..ssemon as. pueden 'provocar una. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. los abscesos hepaticas son freeuentes.ser muy escaso.]00 QrO"fflos. Son varies 108 m. En Ia exploracion ffsica.'. la isoniazida. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal..iGatr!zaCi6n. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. En estoscasos.. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.'! afios. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC..icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. Infecciones por bacterlas. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto.!U: .prendentemeRte. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible..Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. CUQn. restab~denaQse 10 orqultEfc. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. fa cual puede ser provocada por los virus A... La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. en los casas de sfndrome de shock toxico. . inflamaci6n hepatica leve y di.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. entre ellos: Staphylococcus aureus. Ia inestabilidad cardiovascular. se obs~rvo 10 d. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. Mucho mas raras.! 10 .

sobre todo los i. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. tanto farmaceuticos como ambientales 21. canismo inmuno16gieo.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . Con un diagnostico y un tratamiento precoces. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. en muchos cases.otano. hobltuoirnenta molUPJe. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. mtentros que.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. veA ces.ocasi. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas.s. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica .. En fgros -ocoslones..<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. !)ufide set:. y el ha].g. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. . los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies.. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. Los QbSC9S05 bllieres.fgado a partir de un foco cercano. Lar.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. EJ microorganismo alcanza el higado per. MORFOLOGiA. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa.). se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %.~res. 1) la vella porta. En 1a Tabla 19-4.c. 10 que dificulta eJ diagnostico.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno.o.ones.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped.. 0 5) por una herida penetrante. lo~.e.5 gfdL). HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. La proPQ@dclOn q. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). Ademas. .subdldfragmatico. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. • Ausencia de marcadores virales en el suero.ej. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %).) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. apendicitis. como artritis reumaroide. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. 4) par .invasion directa del h. En la actualidad..iS ITtUI·tf0 pl~s. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). de me-. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. diverticulitis.ddos. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. En estas circunstancias. tiroidiris. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo.:ImepidnEl:&.. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. por el contrario.. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. etc. en las.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. inmunodepresion.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. colitis). rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. que puede provocar una hepatitis morra]. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y.ntimetros de dtaitietro. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. 2) [a arteria hepatica.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.

ni troturan tofna. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . paracetamol. es completamente reversible. paracetamol. trinitrotoluene. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. halotano.tocltb. En LaFigura 19-22. eritromiciaa estolato. 19-. Mqcroscopicornente. esteroides anabolizantes. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica.umiedarona. Esta enfermedad. situandose como la quinta causa de muerte. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. hasta cierto punto. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. anticonceptivos orales. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar).s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso.. como las sulfamidas. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. quefueron revisados en el Capitulo LO. M. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. fenil butazona. merotrexarc.kg)~amariliento. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. f6Sfor{) amarillo. CCl . los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol.La prtmera se. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos.e.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral.. que es potencialmente mortal. :QraSiento y que. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. EI sindrome de Reye. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. . erano I • Etanol. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. de gen viral. hi dralazina. Muchos otros. la toxina de Amanita phalloides.a/cohollco.debe ala acu. producen reacciones idiosincrasicas. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. la tetracicliria.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. ad~m6sde las. es muy rara. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. Hepatitis. • Cuerpos de Mallory. rifampicina • Halotano. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol.24). 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. pera no especificas. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. por 10 que. apcrece la fibrosis. la esteatosis. pl. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 .mulacl6n de grasa y aQua. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. isoniazida. al opurinol • Clorprumazina. para establecer la distinci6n. aunque distintas. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50).jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. 19-23).. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. arniodarona • Bromobenceno. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. los agentes antineoplasicos. . el tetracloruro de carbone y. el encefalo y eualquier 01£0 organo. isoniazida. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. metitdopa.ORFOLOGiA.ntos. La metildopa 0 el alupurinol. quinidi na.Sin embargo. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. rneti Idopa. Hasta el momento an qu. que se manifiestan 00rnO in· . en los C(!]SbS graves. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. Se ccecctsrtro PQr. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso.IPsls . Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. el alcohol. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. metotrexato.

lo~hepotocltQS en degenerod6n.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ.. sobre t0dp sl.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.E?.qua to(nbh. Lo enf~rme. a veces..Qliory. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura. . La hepJm.. oonsUmo ae oloohcl.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . EI estodlo final a. Wilson... sobre todo en 10$ que tren. . porneutrofllos.:: Q'ad de. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. a veces.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.ja Y Slfl grasa que..omina 1.. (Tricrnmioo de. ya . 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito.e M. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.llc_oh6I1ca va acempan<:. • Inmlraclen.en cuerpos d. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. AI Rrinciplo. Masson. la hepatitis y la cirrosis. FI. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo.graso-. pr:ed.r:J ger\(~roll supera tosz kg. [lega a psscr rnenos de-l kg. • fibrosis.'ltls t. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. Hepatopatfa alcohrilica. re~ trQ1i.. Abstinencia ' ' . Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'..0 fibrosis p:eiip0ri"ol. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo.ldo cosl-sle(l"lpre par. Sin embargo. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor.EL H1GADO • 907 Exposici6n . 19-22 entre la esteatosis hepatica.. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor.o pued!a ser normal 0 grande.Y'de gran tomono. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). con un Pes~ qU9.Or'lera le[1ta e irlsldioso. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.'E!shepatoceiulo:res. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . Aunque e-I taman. en el contexte de una hepati- .

Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa.cios portg entre st !. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. lQ~25. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. La.aptor un patron mixto. de temana bcstonte unlforme.. al ~igo· do se hoos mas-f. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig.ano.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen.omlnsIilTe.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. (Tricnimico de Masson. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. Enesta fOlografia cercana. A. por rejido fibrose (H-E). Inlc[cHments. P0r tanto. 19~2SA).908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica.8).den e troves. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. en este estotlft:!l. unen Ibsespa. nodulacien difusa caracrensrica de III.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. pierde grdsa :y:.e deSarrollo cole'stasls. rodeados tis oleohoucc. B. macro y mlorOr:lOBular (fig.tti:l:roSQ. U II seg.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. tefiido de azul .) . de 1 6 20110s. A. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad.oo pbrtales y. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. B. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. A mef1uao s.

Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. Per el contrario. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. Sin embargo. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. hepatitis. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. Evolucion clinica. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. este. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. por el memento. perdida de peso. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. Sin embargo.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. . En relacion con las hepatopatfas.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. en algunos casos. la hepatitis puede curar lentamente. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. y ]a pancreatitis. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. En el Capitulo 10. interleucinas 1 y 6. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal.importantes del metabolismo del alcohal. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. BI2). un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. AI repetirse los brotes. tanto macro como microscopicamente. factor de transformacion del crecimiento {J). nol (ocho cervezas Adernas. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos.. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. El pron6stico es imprevisible. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. solo el 10 al15 % de los alcoh. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. En esencia. leucocitosis con neutrofilia. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. Ademas. tanto causal como temporal. a rnenudo. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. desplazando a otros nutrientes. can liberacion de sustancias nocivas. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. ej. anorexia.

cerca del locus del gen HLA. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. I. s610 se produce en una mirrona de pacientes. pnede estar indicada la biopsia hepatica. etc. asci tis y otros estigrnas (p. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. junto a raros cuadros hereditarios. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. una amplia categona de enfermedad que engloba. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. el98 % en los hepatocitos. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. En Ios alcoh6licos terminales. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . Este gen. Las formas adquiridas de hemocromatosis. Hemocromatosis secundarias A.). 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. de los que alrededor de 0. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. denominado HLA·H. la . de alsuna forma no conocida. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. Hemocromatosis genefica II. biperbilirrubinemia. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. que. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. En algunos casas. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. caput medusae. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases.aeonata]. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. Como se expone en el Capitulo 14. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. como una infecci6n 0 un traumatismo. eruaciacion de las extremidades. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. -se han identificado rambien otros alelos. bien como consecuencia de su administraci. En la hemocromatosis genetica. lasinfecciones neonatales. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. ictericia. gran parte del cual se deposi- . Los pacientes suelen estar asintornaticos. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. ej. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. afortunadamente. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. Por Ultimo.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo.hemocromatosis genetica. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. fatiga y mal estado general. gran distension abdominal. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Asf. ascitis ni hematemesis. hipoproteinemia (globulinas. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. Atransferrinemia congenita E. La hemocromatasis genetica. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. en las que se conoce el origen del exceso de hierro..5 grarnos se encuentran en el higado. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. con elevacion de las transaminasas sericas. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas.

ounque su piQ. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar.B2-rnicroglobulina c. Manifestaciones clinicas. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. a1. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. tlroidas y parat!roldes.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. La frecuencia de homocigotos es de 0. AI oumerrtor lc cargo de hierro. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. 0 SOil mortales 0 son reversibles.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. suprarrenoles.. en realidad. Patogenia. PUede ancontr(. 01deposito de herneslderlno en lOS. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. dolor abdominal.graGlO de'otrafla. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. A menudo. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. Los ratones con defectos de 1a .o y pardo ochocoldtodo. a1teraciones cardfacas (arritmias. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu).reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! .az. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. supertores q 22 OOO.eJldo no fljodo. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. porenqulrnotoso. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. hfJ§)6flsls.utl! per @ram0 de tajida fresco. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. en el estr. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. En este estadJo. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te.pancreas. . e:nel higado. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. En estas enfennedades. Poco a poco. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas.-3).aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. un hlgado €Ia imtansaments. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. ej. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica.5 a 1 gramo anual.p. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes."b$ Y atr6flcos.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls.@ma fibrosa Interstlcial.asociadas a eritropoyesis ineficaz. pudlendo mastror cie(to.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal.lr:tilago QrtlouJar.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. Par sf solas. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. En al- . rnlocordlo. ya que. a' veces. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. miocardiopaua) y artritis atipica. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. Los testiculos pueden ser pequen. Sin embargo. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . MORFOLOGiA. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa.fibrosis pancre6'tice.ptgmentado. En las persenos [lorrnaies.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.ITCUlante 26.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . higado. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. las transfusiones (p. expuestas en el Capitulo 14. embarazes).gota..

E1 gen de la enfermedad de Wilson. am . en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. los 'huesos. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. especialmente en el higada. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus.0CoS viceversa). los rormacos·o el alcohol.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. En e! -encetalo.. llamado ATP7B. en cada alela. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. quelo incorpo- rcclones her. las articulaciones y las glandulas paratiroides. En circunstancias normales. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. Afortunadamente. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. EI higado es con rrecuenclo el bianco. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. En general. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). cen nuele-os. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29..lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. los rifiones. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. como el encefalo.lrfT1.os IGI·bose. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. ei encefalo y los ojos. Al mlsmo tiempo. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco.. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado.libido e impotencia en el varon). La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. La muerte poede ser consecueneia de Ill.gunos. hacia los 5 alios de edad. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). ounqus puede'rnostror al. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC].:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. para ser excretada hacia la bilis. La ceruloplasmina antigua desializada. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. ran a una a. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. la cornea. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad.

La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. Manifestaciones clinicas. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. presente en e190 % de las personas. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). \Yanks. Algunas variantes deficitarias. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. Ontario. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. Sin embargo. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. En la poblacion blanca de Norteamerica. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos.li.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. (Cortesfa del Dr. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2).mt.10 unlG<. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. EI genotipo mas frecuente es P. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. normales 0 elevados. sa obssrvon tambl.0122. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16).. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios.. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. En estes casos. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. Figure 19-27 • Deficit de o:. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal.. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. En 10 m· yor parte de los e. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. Su gen. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. Los_sfnqromes hep6. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Toronto. hasta la c1rrosisInfantfl. Patogenla. TInci6u Call . ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. Las alteraciones neuropsiquiatricas. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.qsoS. MORFOLOGiA. y Cuerpos: de Mallory.iMM. En la mayorfa de las variantes alelicas. 19-27).-antitripsi. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. es polimorfo. localizado en el crornosoma 14. redondecdos II ovolodcs.-antitripsina serica detectable.) .l'ste: hal1Q?-90 j\. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. entre ellas 1a variante S. como los cambios de comportamiento. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. Toronto Hospital.!. Canada. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico.en 19steatGs!!. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. la frecuencia del geo PiZ es de 0. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. ya que pueden ser bajos.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi).~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos.

Los lactantes afectados presentan ictericia. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. Los holl~g0s espedflco'S. en conjunto. Hematopoyesis exframedularS\. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. beces acolicas 0 poco pigm entad as. Una vez excluidas las causas identificables. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. Q. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. par ejemplo. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. Par ultimo. Mas bien. recogidos en la Tabla 19-7. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. y bepatomegalia. Cambios reactivos de las. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ.cehJlas de Kupffer.Glc. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. 6. IrriposlbllitQndo su dlstinc.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . reciben el nombre de hepatitis neonatal.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. Ademas. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. S. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. En los pacientes con afectacion pulmonar. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». a1 deficit de al-antitripsina. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. la mayorfa son raras. MORfOLOGiA. denominada colestasis neonatal. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. 4. orina oscura. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. Las c. En la adolescencia. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. intrahepaticas y ex trehapaticas .914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. aunque no siempre. que culminan en cirrosis. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. asociados generalmente. a la cirrosis. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. hepato· citaria focal. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. como hipoprorrombinemia. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. Este patr6R de lesi6n. 1.

tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. uno vez' formo. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. eron los espoclos I$ortd. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. descritos mas adelante). con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. Su esh. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. En los adultos. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. Sin embargo.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. malestar general. vease mas adelante). y el pareQquimo. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. AI corte. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea).jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. el higade es duro y. como coliformes y enterococos. . En Jos ninos. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. descritas anteriorrnente. orina oscura. los . estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico.. ictericia. heces claras. ccnducros bil iares. ner caliislre. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada.a~ocIGldp GI una colQ. En ellnterlor de los tablques. litiasis. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. carci noma. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. Los.yedema. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. 19-28).Sln embargo. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. ml".

[as V'f.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito.<Sllena. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. dad focal V variable. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. inflornaci6n). e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. Sin embargo. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. entre ellas slndrome de Sjogren. 19-:i!9). los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. progresiva y a menudo mortal. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. Con el tiempe. artritis renmatoide.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. q IQclrrosJs. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. en Ultimo termino. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen.eneracI6n.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. Manlfestaclones clinicas. Aparece una oolestasls parenqUlrn. La clrrosls biliar pr.0tosa generaJizodo. tiroiditis. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. mClcrOfagos. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. fen6meno de Raynaud. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. Duronte la fase precirr6tica. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. AI prinCipia. PIJ. La MORFOL0GiA. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. flnalmente. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. La ictericia aparece despues.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. En 10mayoria de los C(lSOS. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. pero cuondo 10 enfermedod progreso. Ademas. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. Es tipico encontrar hepatornegalia. esclerodermia. In'flamqc. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. Patogenia. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. . y evolucion. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. inflamacion y cicatrizacion portal. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. En un perlodo de enos Q decenlos.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero.

Patogenia.Jnhornortomc biliar trio.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. con perdida de peso. A veces. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. En las Rfoxlmido. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. sobre todo a la colitis ulcerosa. Manifestaciones clinicas. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. la insuficiencia hepatica.. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. de ospecfo . MORFOLOaiA. se observan quistes y fibrosis. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. A medlda que Ic. ascitis. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. atrofia progresiva del epitelio de los c. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores.olitis ulcerosa es del 4 %.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. Annque suele predominar uno de los patrones. solidas.stica hepatlca. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. Habitualmente. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. En algunos casos. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. sin alteracion funcional del hfgado. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. £lreslva. 9 vecas hlallQlzado. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico.de-cordon. prurito e ictericia. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. apsulq de·G1isson. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. Entre los areas de esrenosls pro. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. En ocoslones. Los. delondo cicatrices fi~(osas. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares .s de orlgen bJllo. hemorragias por varices y encefalopatla. puede encontrorse l.sabre todoen 10 mUJer(4:1). Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. . La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). CompleJos de von Meyenburg. con infiltrado linfocitario. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. 19-30).r. e oumento lo eolesrosls. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. Enfermedad poliqu.rlmorlo Q secunoonc. en .'l l1fermedad progreso. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica.A 10 fibrosis perid~etal. y contienen un liquido de color rosado. AI contrario. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. can muchos ados de evoluci6n.

:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. de nula importancia cllnica. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. adernas de . sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. . En ambas situaciones. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. Manifestaciones cllnicas. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. -ftc. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . Las formes puras son roros. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. como SOil una facies peculiar.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. fnferrpedad de C-aro/i.<'lcios perto. en general.7. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante).n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg.enit-a. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. colangitis y abscesos heparicos. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. Los conooetes !. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. 0 dolor al inclinarse.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares.on hipertension portal. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. vecas se observon conductos billares €urvos. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. Ademas. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis.enes de 10$toblques.

por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. habitualmente. OBSTRUCCION Y TROMB05. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. normal.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. sobre todo varices esofagieas. L9-33). la trombosis 0 la compresion de unarama . propagada despues bacia la vena porta. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. neoplasias. Para mantener la irrigecion del parenquima. en Lamayoria de los. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. sobre todo cuando este es. unido al aporte de sangre venosa portal.1 f. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. porejemplo. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. • Pancreatitis. Sin embargo. por 10 demas. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. que denden a rompeI~se.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. eo el propio higado a despues de el (Fig. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. tras intervenciones de la parte superior del abdomen.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. 19-32).IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. los infartos son raros. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. en estos casos. . par 10 que. cases. • Trombosis remota de la vena porta. . poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. suele perderse el organo. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. • Trombosis posquinirgica. cuando existe. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. que sueJe ser anernico y de color tostado palido..La ascitis. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales.

Estes cuadros no suelen tener consecuencias.glcos y pr. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares.spedo rrroteedo obigarrad. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. el tejido hepatica distal es palido. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. sino que.agico centrolobulillar.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. . las celulas tumorales metastasicas (p. con un reborde hemorragico. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.G)vocouna neorosls hel"('lorr. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides." pu. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.Ie torncno. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. La p0mpJiia.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). EJ h1godo. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad.. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. Cuando pueden identificarse. existe un grupo de enfermedades. ya descrita. MORliOLosiA.. En dicha zona 00 existe necrosis. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas.19-34). Coll el tlernpe. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. VII trombo. 10 que.ado. La superficie de corte del hfgado.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. ICls. Microsqopicamente. reflejo <. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico.. se. coreprime a la vena porta adyacente.La 10.epOtlc(?l. S9 observe unQ. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). Ademas..92. par [0 que se comentaran juntas. en general poco agresiva. tense.o en oue:z moscada (Foig. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. pequefio pero curioso. La titmibosis intrahepatica de una.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. En la drepanocitosis. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. eri sstos ~QSOS. un infarto isquemico. Por ultimo. ej. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. hepatica. mas bien. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. La coagulaclor. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. presenta un aspecto abigarrado.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal.. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). rama de fa vena porta no produce. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. • lnfarto hepatica. alojado en una rama periferica de In arteria. cuando es aguda. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. QQQ):'lto un §!.c:>. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo.

• principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl.l es pec)Jl1or. pero rt0 reswlto f&. eo la que esta dilataeion es prirnaria. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados.a la estasis del flujo sangufneo. aumento de peso. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). En los casas agudo$.. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. m. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc.UGPI6n:de las luces venulcres ('. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.venos prin"Glpqles pu. 19-30. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.!'.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. sobre todo. embarazo. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.a'$.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. En la actualidad. En los· cases de enfennEldad v~n. Es roro que la lE:>. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.tillitercdcta.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab.').osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. puerperia. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. pOI tanto. ageltis. en raras ocasiones.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. aurnento de peso e ictericia). Los. formando parte. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl ..n de 10 fibrosis hepqtiQG. MORFOLOGIA. en el caso de los canceres hepaticos. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.il hecer oj 16:lar el t.co de .en los ca~oscrQnllSos..\den c0nfener trOrrlb. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.st6nultlpla los . MORFOLO~iA. temsi6n (Fig: 1(135).Oe hemosld'$tlf1d. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. el onlll::o -sIgna cli"rll. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. EI p<)tro.d.o. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.! clrrQsl&. La peliosis hepatica es una entidad rara. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot.fi611 centrolobwlillcr cen. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos.3 obstrucci6n de la vena cava.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada.. Aunque su patogenia se desconoce.Slsas mqs lento. En 91 estudJo mk::r0sc6pico.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<.ermlno. ascitls y dolor abdominal. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. Sin tratamiento. con hel'nQ''' slGlerfna.frecuencia) a policitemia vera. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. hepaTl~as. cardiacc. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. de cirrosis .Je. Q0.ert tinclolles . usa de anticonceptivos orales.

a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . En los casos leves. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. . que. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y.ell. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. CA. (Cortes fa del Dr. sabre todo en el tercer trimestre. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. ictericia y coma. Sin embargo. Brian Blackbourne.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. En IGt preeclampsJa. L. en general.. low plateletS).. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. En la preeclampsia. En los casos extremes.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos. elevated liver enzymes.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. La sqh. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. de in'fdtfo isquemic€J. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension.cqSlones. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. nauseas y vomitos.el tratarniento puede ser coaservador. En el 20 aI 40 % de 108 cases. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. edemas perifsricos.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo.se expa.ljar pet1portal. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. Figura 19-37 • Eclampsia. proteinuria. par 10 demas. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.gre a.e. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas.fL uncion de reticulina muestra Ill. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). la evoluci6n puede ser mortal.) . el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.. no influyen en las taS3S de mortaIidad. Los AngeIss.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA.

Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. • MORFOLOGiA.$s. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. Las roices de 10. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie.vantd El'len~0t.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. que se comentara en la seccion de los rumores. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d .1aremG{l. fibrosis. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. neumonias. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. heces de color clare e ictericia. a veces. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. y 10 <indatellti$. en general. ascitis. to que dlflcultQ Sl..EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion..vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. En et re~hQz. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. mediante biopsio.1. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. Aunque. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. En los casos gra· yes.Iima Y de los espoclos porta. El c. respectivamente. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. es un cuadro benigno.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad.esp. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos.ocr6nico. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7.atit1s. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. 11epatomegalia dolorosa. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. e Il)flamacron ael {. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. c®n ne(.dclos PQrta. edema. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. por ultimo. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. 100 dras despues del trasplqnte).lesda los @'Qnduct(.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te.)sbillares. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. ast como de prernadurez. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. rifion. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. 'CplqpsO de. pueden dar luger d col\il'sfosis. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto.

la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.an una t'llperplasla . aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. le. Ambos: tipos qa. atraviesen. Desde un punto de vista. Imagen microscopica si 61i. • del centro de la leo .o iesjol'lSS isquemiGc. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa.onc-o-grlsCiceo. con las consiguientes inflamacion. bien definidos. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. par ejemplo. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12).(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45.hb. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.tiotl~('jtIGo. los espacios porta tum bien participan dela lesion.Su color suete ser mas claro 'que 131 . Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. de color rojo-violaceo. Son nodules blandos.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . a menudo. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones.JY0 dilJI. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. Dfas 0 semanas despues del trasplante. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. 9S amarillo.. genera[mente alier[d[es. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. Los. se manifiesta como cabrfa esperar. 19-38).tlbrbmtlscular 1ip180. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis.net(0)pbJede alcohtar I. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion . En los casos graves. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion.G'l. adherencia de los neutr6filos .s: en 91 Ror:snql:jlr. B.€IC!c!0:n arterial. clfnieo.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€.. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. situados directamente bajo la capsula. POI' otro Jado.sprlmtdo y est'relllJda. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. quistes ya fueron comentados.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. ec:lus16h de: su irtl. La obstruccion. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. eunque no encapsu[aqo. deI6r:gCl.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. con [(Ii ~ lcani z estrellada.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas.lcn pro~reslva €Ie. decolor bl. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. Despues.+!'Q_ [0. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. de fa via biliar. bordes" EIpor$nquime sitU(.rae. A. semanas 0 THeses despues.ds[ resio del higado v: a vecss. MQRFOLOGfA.s:tonespuedE!n. La hiperpl.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original..agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. que muesfr.

amarillo-parduzcos Y. perc sin espacios porta. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46.EL HiGADO • 925 rico.sia nodular regenerotiva atectO. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. norrncles. En el estudlo rnloroscoplco. Por el contrario.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. tundamentalrnente. A veces. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. tormacion nodular difusa. y su pronostico es excelente. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. eosina. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa.lo hiperpla. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig.Ia!quler· ILJgQr del hli. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. por heptJtbcitos POf el contrarlo. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. No exlsten espac10s porta en $U lugar.jad0. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. a todo el hfgO. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. 1939). • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . 19"40)_. y regresan cuando estes se interrumpen. • Aunque es raro. Imagen microscopica (f7echru).Pl:. tenidos con biUs. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). A. de prondstico mucho mas grave. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. B.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. gue pl)ed~n oporecer en Gl. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. a menudo. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. Figura 19-40 Adenoma.. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. MORfOLOGiA. sin fibrosis (FIg. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros.los p~HdQs.

La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. Patogenia. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. En estas poblaciones. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0.5 a 2 % de todos los canceres). En estas regiones. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. 10 que im- . Epidemiologia. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. cartflago 0 rmisculo estriado. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. que oscila entre 8:1. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Mozambique y el sudeste de China. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. El primero.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). en Europa central y del norte. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. y el colangiocarcinoma. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. Taiwan. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. Hamada a veces «hepatoma». la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. En todo el mundo.. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. En las regiones de alta incidencia. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. osteoide. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. el patron mixto es raro. son frecuentes las aflatcxinas. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. como celulas embrionarias formadoras de acinos. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47.en lugar de limitarse al lugar de integracion. en los parses con alta incidencia. y en Au rralia. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. originado en los hepatocites. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica.

Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto.s evldente e.elulO..PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. E.s fuslfort'ABs. a 40 e.as nnnorales se disponen en nidus. las dluJ. que fa infeccion por el VHB.n los. que el ejlte!ia bien di. pese a seguir una dieta adecuada. .ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.cdOp.lddos. Curios amente .00 cirrotico.orelnolTio he.. Sin embargo.ep[Qs[a.:lrQs.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. Q veces. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. tJ no.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular.ficoprevlo. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. 8[1 rores ceesienes en 61 G. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. 1m'scell. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. en Id(9. pues.sis intrdIJep6tleqs v.3 % en J 0 aiios 49. La exposicidn..ferenr. lodo~ los pairones. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. Esto se fra~uce E. B.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.l<:iveC&$. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. cuando eslan tormC':!d. se di5ponen en tr~beeulo. 10. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.0'0- este n0~erse. a veces con una luz central.oel C0fozon. . tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. Por al eentrorlo. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. Parece. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.lIlQs) CJ:. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.tah uh lono verdoso.!f\ exten~aS metcrsfd. A. muestren un tlnte blljQT. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria.5 et. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria.7 romano del higado. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes. • 92. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. 10 que S6 Q6Q9 a und d. pspectc pi epf11orfo . Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.El HiG.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.. ¥ tjen.o). cunque 8S mG.eleopih.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. ptltoc$llllar. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis.ensq de:sm. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc.

A rrienu(je. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Manifestaciones cUnicas. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig.en 81 oerolnoma hepafOceJulor.' gicos. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.en"l€lf6gerips o los pUlmones.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. AprQximodomt. 1942).Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan.fl venose.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. .en 801crolncrnc hepotoc tos.nfe 10. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. los suororreno[es.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. Hist016glcamente. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. can eSfi'uCtvrasglon.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. Los ooianglo.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. separados por densas band as de colageno. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . • que muestra Didos y hqbltudl. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.c'. 10 moyono son modera. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie.go. 19-43-). el encef~lo u· atraslG):colizQciones. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.'est6 formo:ao par cel~las poligo..rescirfQ»). penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. B. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. Sin embargo. Qopesar dela evldente invasl6. los hussos (Sabre todo las vertebras). Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. A. rao6rtlcos.strnr una ttm'plid g'.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. duku9S il tubulores bien defiHrdos. B•. Sin embm. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h.

La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. Sin embargo. Antes de iniciar su estudio. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. a veces. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. Eo Estados Unidos. mal estado general. el coste anual de la colelitiasis . como la cirrosis. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). Entre las cornidas. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". fatiga. y el hombre secreta alrededor de 0. pulmon y colon. Ia necrosis hepatica masiva. en adulto. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. 10 que provoca una necrosis central. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. como sucede en el Africa tropical. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. la . Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. En conjunto. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud.5 a I litro diario. a veces can nodulaciones en el borde libre. 19-44). el embarazo normal. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. la hepatitis cr6nica. par 10 que el pron6stico es malo. como la anencefalia 0 la espina bffida.Ia angiografia hepatica. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. perdida de peso y. casi nunca. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. la ecograffa. En muchos casas. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. La ictencia. Se origina en adultos par 10 demas sanos. Sin embargo. la bills se almacena en la vesicula biliar que. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. la TC y la RM. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia.

) . el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. sin unirse. en el esmdio microsc6pico. Springer-verlag. En ocasiones..absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. Quimica. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. En fa bdis. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas.bilis en la vesfcula entre las cornidas.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. 1983. p5ginas 52-69. Jinfaticos. No obstante. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. y 4) una cubierta peritoneal. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. que arrastran pasivamenteal agua. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. fa solnbilido. venas. 19-45) .pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . y colesterol.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. sustancias hidrofobas que.accion de Ia capa muscular. 2) una capa fibrornuscular.. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52.que Ill.3 Q/. EI epitelio de Ill. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. Estas valvulas. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. conducto que atraviesa Lacabeza del .sobre todo en el Oeon. en e1 resto. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. En el cuello de la vesfcula.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. Berlfn. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater.. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. Los ineautos pueden confundir esras . la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. salvo en la zona en Ill. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. que se extienden bacia el conducro cfstico. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). junto con Ill. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. ayudan a retener Ill.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces.. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. En Csomos G. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. En el 60-70 % de las personas. por sf mismas.bilis. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. A difetencia del resto del aparato digestive.) PROTEINAS (4. nervios y paraganglios. no son hidrosolubles en grado apreciable.

EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. En las sociedades industrializadas. Las influencias estrogenicas. los calculos pigrnenrados son taros. EI clofibrate. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. En Estados Unidos. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. plegamiento e invaginacicn del fondo. Edad y sexo. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. un factor de riesgo. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. incluidos los Pima. Enfermedades adqltirida$. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. pOl' sf mismos. 19-46). que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Factore« hereditarios. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. los antecedentes familiares son. En Occidente. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. ya sea neurogenic a u hormonal. En Estado Unidos. biliares de colesterol. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. Junto ala edad y al sexo. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. La estasis biliar. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . Factores itnicos y geograficos. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Existen dos tipos principales de calculos. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. No obstante. Ademas de (a raza. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. mientras que muestran cifras mucho 111<1. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Hopi y Navajos 56. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. Factores ambientales. Por taoto. PrevaJencia y factures de riesgo. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios.

19-47) ss. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. POt tanto.lcnronidasas microbianas. Micelas mixtas L. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol.actuando ambas como detergentes. Como.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. como son el ayuno PTOlongado. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion).ulos de colesterol.mucosa de 1a vesicula blli ar. La hipomotilidad.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. bills ha de estar supersaturada de colesterol. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. es facil que. arbol biliar. la perdida de peso rapida. sobre todo. • Se acelera la nucleacion del colesterol. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. . Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. atonia de Iaves cula. en presencia de hemolisis. • La. Ascaris lumbricoides 0. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de .I~"""_ Sales biliares ~-.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. relacionadas con los llamados genes Uticos.B-glt. facilirando su agregacion en calculos.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. se supere La hidrosolubilidad de 1. el . aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. incluso en situaciones normales. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion.. Cdlcu[os pigltJentados.. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. el embarazo. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. las infecciones por Escherichia coli. Patogenia Ctilc. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. En cuanto a los calculos pigmentados. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. en Asia. bilirrubina libre. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. fenomenc posiblemente med. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.

como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. $.o y 9luoORfoteina rnuc1na.' ·05 destaca el dolor biliar.LA VIA BIUAR • 933 gC1~.[.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. c6Jcie.'lr una consistencio jobenoso a graslento. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. ccumuccton exceslvo de sus esteres. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. en CQSO Oi3. adenl. la perforacion. Las complicaciones mas graves SOil elempiema.V po Ihllfoto y. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco.. las fistulas. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. glucoproteino mudna.61. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. tambien produce dolor. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. r. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida. Figura 19·49 Calculus de colesterol.gro:. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. as 11:1 eelesterolosls.bWrrubi[1o no conjugo".n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. do. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. ER generel.lo.$.q. pew no inflamada. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». C!:l.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.esra vesfeula. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. vease mas adelante).\ri05 calcllios de COIBSu::rol. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). per 10 dernas normal. blliar-. en el Interior de Ie:! t~r.ilcIlIO~ de colesterol. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _.o rovorece 10.• Los cclcutos pmrdos. La inflamacion vesicular (colecistitls. y pua'den tenf.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. En ocasiones. Otras veces. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. En.qs ~e uno pS(.. . exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. fesfata. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere.. Cuanto mayor sea el calculo. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. 't ana. el 1O~20% de. aspecto que se comentara mas adelante. :el cementa qua une.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii. inf~cci6n de les cenductos intra o.nlha pro~la de. .pero sin ralacip. Un hoHazgoltdslentol. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.la vesicula. 8stearato ide coJc.os. con sus problemas consiguientes. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. las. pard. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .on'radI0tr0f1sPorentes. asociada a los calculos.inaos. sin embcirgo. Figura 19·48 • C. freso».los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol.. particulos oil':> todes las G::olcufo.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre.

OAdinfecci6n Qocterlo}1. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. por un exydqdo ~!Jr1. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. Como. taquicardia. • La acumulaci6n de restos biliares. LJn. 8. que difieultan la irrigacion del 6rgano. La colecistitis ag:uda. en espedal closlrld.IQrrmrtl'l~. diaforesis y nauseas y vomitos. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. generalf1J. La arteria cistlca..greI'l. .egruz" GCisdebiaas q las.~a y c{j)nslst~e.ld Vesidula corrrlene.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. Infiltrciclon liaucocltarra.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ.· tiemen un coses mes leV'e~.id p'areo esf6 '9ngros~ti.f([I~:h 19'-SQ) . dar Iugat a una eOI. 11. A fIlenvdo. !Sncosos rdros. diferenGios morfol6. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal..illl:':lAte n I. Patogenla.GI.n. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. hernofrC)'glas sybserQ"So.ente en paclentes con. y as tiJi)ic'ode losi.."la :serosa aP0re~' oybielio I1. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. que provocan la obstruccidn del cfstico.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. lesiones de guerra). "I. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.Qlid'. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro.:la8sM c(']us. no pudo fotografiarse el calculo. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. que forma 68 los caSQS @r. no biliar. aunque no siernpre es asi. En general..ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.y co~gul~Qo. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. mente"purQ.enJclIk5sCl y sin s6[culos. cOI1gSS 16nvGscular.:ljt!lbe:frcos.. convirtiendolas en Iisolecitinas. 4) insuficiencia mnltisistemica. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.P a pm mfaroorganlsmos. . pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. 10 vesic. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.lede· rnostrdr perf. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. It£l r~pt:.Jn especto rnotecdo.conse. los pacientes no tienen ictericia y . Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . fmmadores de gas. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.que en Id calculostJ~. "qI"lS. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. pese a la ausencia de ealculos biliares frances.\. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . 3) quemaduras graves.Jientq.o primariGJpuede MORfOI:OGiA.tos y collfQrmes.. En Ips mqs gravERs.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites.n\JrrQ intlqmacl6n qguc.'fot" mqplpAde. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . 5) sepsis.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~.la oo.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada.qy.0 ~isten s1n a6:lculo$.-edsme. anorexia.ctc:lQ.lenoml'1o coie. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. por La obstruccion del cuello de la veslcula. [0 Incioor'lciQ cie -gOM.cistllis tiongrenosa. en el 90 % de los casos. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.cuenciQ de Lin. en 10 que seG. • Laestasis de la vesicula biliar.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda.aroclones de dlversos tomanos. En los pl. bilis viscosa y maca vesicular..ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. La luz de.ISI "cls1iC0. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.edematosa e hiperemleo. perfo[Glcian as m. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. C:uando e1 ~XW'd. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. En IcolWistifiS qguda calculosQ. ..guc.QV6S. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. • La inflamacion y el edema de la pared. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. v'erda-negruzco.. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. Ell Estadcs Unidos. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. enfermedodes graves .es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna.

8 ( con l.j. generalmente E. la reddiva es In norma. coli o enterococos. ya que 0.0 esta claro que Loscalculos biliares i. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. en las muestras de bilis. nid. de 10 contrario. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. En los pacientes que se recuperan. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa._. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos.En ausencia de atencion medica.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos.' . par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. Sin embargo.llleCClOn)M . y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que.. enapenas 24 horas. a menndo.

Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. asi como los estreptococos del grupo D. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. Sl no se diagnostico y corr[ge. Lo nHis probable es que las bacteria..ntos estos cuadros. En Oriente. la pancreatitis aguda. dolor abdominal e ictericia. donde puede provocar abscesos. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. coli. con descornpensaci6n cardfaca. aUTIque . Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares.. 2) pancreatitis. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. En casos raros. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. virus o parasites. las estenosis benignas y. En los parses occidentales. especialmente par reovirus 3. escalofrfos. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. • Agravarniento de una enfermedad previa. los tu mo res. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. Cuorido 10 cost(t. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. Cuando los sintomas son interrnitentes. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. la incidencia de calculos. • Alteraciones inrnunitarias. ductales 0 intrahepaticos. Considerada aisladarnente. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. . Patogenia. 4) abscesos hepaticos. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. La mayor parte de 10. Clostridium. 3) colangitis. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. inicialrnente nonnales. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. raras veces. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. pulmonar. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. • Exposicion a toxinas ambientales. citomegalovirus y virus de la rubeola. 5) cirrosis biliar secundaria. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. MORfOlOGiA. El diagnostico. los bongos.:leInacimiento. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Las beces. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. Bacteroides 0 Enterobacter. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. renal 0 hepatica.ciones clinicas. 19-52). es mucho mas alta. La colangitis se manifiesta por fiebre.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. 0 6) colecistitis aguda calculosa. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. En el mom en to de su presentacion. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. generalmente pigmentados. extendiendose hasta el tejido hepatico. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Klebsiella.·ihflamQoI6n Mani£esta. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos.

Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. Los quistes. En Asia. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. Sin interveneion quinirgica. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. la coexistencia con calculos es mucho menor. es decir. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida.tipo c6Uco biUar. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. .trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. los conductos. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. La relacion rnujer. que contiene ghindulas hiperplasicas. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. Estes cases DO son corregibles. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. hemangiomas y mmores del estroma. En los estudios de imagen.varon es 34. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive.7. POt des gracia. rnucho tiempo. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. adulta. habitualrnente de. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. En el 60~90 % de los eases.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. En alrededor del 20 % de los casos. vease anteriormente).. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. carcinoides. Ademas. en Ia mayorfa de los pacientes. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. a las estenosis. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. peto 110 en eliDa %. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. Ademas. ]65. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos.biliares intrahepaticos son permeables al principio. se asocia a litiasis. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico.

sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.lIOC.duro$. Otras alteraciones 3:. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. • B.onducfos' billares son adenocarcinomas.presencia de .respectivamente).os . lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q. son algo mas frecuentes en los varones. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas).Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r.itellol.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. nauseas.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.nes clJnicas.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. En 1. A. Mas que la regia general.uC1. y nauseas y vomitos. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa..iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. E~ cturas g I andul atru gion. tE. ictericia.1ente Jrifilf~ante5. co que OI.. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.i camerue toda Ia Iuz.lifetsl'lt:. En rotes oeuslones. cases. MORFOlOGiA. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. Un problema clmico irnportante radica en so d. En. vomitos y perdida de peso. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. tZlL!~ pro queen un eno.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared.. a Manifestaciones clinicas. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Afectan a ancianos y.o:r 0 met-osWlSIS. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl.lt1 rGipidez.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. Debido ala obstruccion. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. sobre todo porque Ill. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. conjunto. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. se encwentren s1gn05 get.iqn epi. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos.dermsidS. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos..oldes.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio.:. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. anorexia.'iQlbeh el niDll'1_\:). b pollp. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.'U pa pr. otros son leslones !9E1pJlates.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina.

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