~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

Est!Elorrn. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.re~O(l~eQaiq.permite q_ue.lGU$nta I.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.?rfQs16n dl? los h!.Cd '58' sxpohGlr.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .Gl~· hU. PlOrt~. Es_ frf. Cuondo los hepQtoait. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. el higqpo prod!.pan nOcleoS"' €I menuqo r. AUr:1quela necrosis. que.p mas odefdnte en esW mismerseccton .cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-.dr 10" bulillos aaydc8r::.In~ecGlbne~ t. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias..lce. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon. A d~sr.e. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.s-s ~G.tejiqiQ flbr(1lsQ.ep~.?sr" sas en 61 in attar de los l.c!Sos.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .a.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . y por la colestasis.0r~s. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~). Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia). EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.:. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$.>qct~r.li3r. La lesion heRatipa. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG. e.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.ser casl perfecta. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.lcQS. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.uet'i'es). dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.onjuntivQ.:iOS. iNFLAMACION.oto~rtos cqntJ. 19-3). EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.ar 10 dema{i nermol. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.le.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.eonsecuenelo de Ill. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos. Su produccion diaria (0.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.os.!ffi tin t. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.tes.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.2 a 0.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. "Son rev~r.!'>i.tD0rtel. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. FIBROSIS. EI higodo dfspcne de l.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a.xtronlD'S.j~8l..ema mononuclear fagocitario. 10 neC(0sls de h~p. Ct.Q~ de$ mas tulminantes. [0» Gon.lSen.fl celular . En estadios infls avanzados. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.ile>lton Iqs c.~ll:Jlps muertc.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.'necrosis centrolobulillar).stds.Jsa.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.lJe to necroS-l!>sJg. Los cuerpos fil. slendo lo mas. Lq prQlife~aGI0.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'. Capitulo 14). Lo n-eprQsi~ l_o. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. REGENERACION.otrasC\qusas. efectuadn en el bazo. en 10 Ilemddq necrosis llfica. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz.llSfrenQui:.cuadro d'enominado clrrosls..WltJS1y¢'.En lo. c.. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.O'uno dlstribucion zone]. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo. Gte: mQ p.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.9t cltos. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.gUQs pue~ €lbOnl. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. sigujendoun patron P0rTO-.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.ma enorme reserva y eUo.l1~s: hep(.QYocor IOinsuflclehcid h.trc~. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado..(je. e1 higado y In medula osea.isqi:los.engrosamlento de' las -tra!..sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.. cuestlon de h.1onas pu. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.encid del resro qe las respus. ~n lcs prlmeras toses.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. A continuaci6n.':J.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.IapQptosis ~CQpitulp I).:!~at. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.er_aci6:n. lesion G:Qrqcteristlcq.IQriables. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. 10 fibrosis causa [o.~f5ISS.I.'ltoeifQriGlS.salvo en las enfeTmed.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. prop~rclbhes \.lrededt.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. . En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . se retrosn.

que.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. que la transports al higado. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. at6x. son captados. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias.icos e hidrosolubles. Sin embargo. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. . y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. 4. conjugados y secretados. una vez mas. tanto conjugados como deseonjugados. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. bacia Ia bills. Esta union a la albumina es necesaria ya que. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. 2. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. La perdida fecal de acidos biliares (0. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). mediada por un transportador. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis.2 a 0. y vuelven al higado donde. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. a su vez. 19-3).2 it 0. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. con un pH fisiologico.S. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. Practicamente todos los acidos biliares. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. 3_ Captacicn hepatocelular.

capaces de producir esta enfermedad 4. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear.5 mg/dL. Ictericia neonatal. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras.3 y 1. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. Morlol6gicaroente. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. anemia pemiciosa. En este sfndrome. ..B-glucoronidasas presentes en ella. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. En el adulto normal. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. provocando lesiones toxicas. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina.0 a 2. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. en En consecuencia. en el que bay una ansencia total de la enzima.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. suele predominar uno de los mecanismos. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar.y no conjugada. ej. ej. obre todo en las hepatitis. No obstante. sabre todo al encefa10 del lactante. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. Por el contrario.2 rng/dl. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. secundaria al kernicterus. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). 3) alteracitui de la conjugacion. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. del reden nacido. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. no letal.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. Ictericia par leche materna (i. 'f los dos ultimos. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. El desarrollo suele ser normal. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. en los casos graves. En condiciones normales. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad.. Ademas. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. POI tanto. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. VCTI. sfndrome de Rotor) UGT. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). posiblemente a causa de las . talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. es siempre letal y la muerte. ej . no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos.

Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que.) . cuyos valores son. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. par 10 demas. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. como enfermedades intereurrentes. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. pueden manifestarse con ictericia. ejercicio extenuante 0 ayuno. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. El higado muestra un color oseuro rouy intense. (H-E. son normales. especial mente en Ja piel. citoplasma. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. Su causa fundamental es un.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. i. EI hfgado no se encuentra pigmentado. justificable. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. 19-4). pues no se asocia a alteraciones funcionales. Salvo por la ic teri cia.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. el parenquima no muestra alteraciones. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. porlo demas. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. benigna y relativamente frecuente. tienen una vida normal. el 30 % d I normal. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. es npico que se asocie a situaciones de estres. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. aproximadamente.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. algo beterogenea. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. es inocua. por ]0 demas. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. Por 10 demas.

verdoao. MORFOLOGiA. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). Sin embargo.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe.?)rfoto@icas de dependefl. las infecciones sistemicas. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. D yK. duraclon y causa.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Par el contrario. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). los trastor- A menudo. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que.QI Qet porenGtUim$::l. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente.r.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. En una de ellas. conducira a la fibrosis portal. ndndQ . para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano.cion del arb-ol billar.lo~ lIomados lagos bUiares. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. pjgmento biHar p.LIARES colesterol). caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. t:''os cprqcterlsticas m(. Normalmente.? osos en los cenductos.Jtr6fllitis..n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. las gontas da.ueden Qe.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . 19-5). En muchos casos. en conjunto. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. edema. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. pero heterogeneo. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. inflamacion neutrofila (no mostrada). la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. Asf sueede en las hemorragias digestivas. en deda medldQ. retellci6n de pigrnento biliar (6) y.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. arigi- que.JSbiliareS. por ejernplo en e1 hueso. se . como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A.de sliil grovedcd.o pJumosa). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. Existe tambien un grupo llamativo. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. la balanza se desequilibra. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. Par tanto. tonto intra como exfrahepatlca. to qbslruc:. f.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. el interior del parenqulmo hepatico (Fig.. por ultimo. Sea eual sea la secuencia.!nOlroente Q.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . En eJ parenquima (d/buja 811periory.denomina colestasis intrahepdtica).lCti. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.je manera imp-o. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2).. En lca~ G~:tnort¢u.

Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. como una inrervencion quinirgica importante 0. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. A veces. lafuncidn renal mejora rdpidamente. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. Con menos frecuencia. En primer Lugar. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. 5e apreciaJetor hepaticus. ej. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. Manifestaciones clinicas. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro.190 %. La ictericia es un hallazgo casi invariable. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. en los &QSOS de. rneses al 80 % de los enfennos.. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. una insuflciencia cardiaca. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. y la hiperamoniemia. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. como el paracetamol. . los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. La flora intestinal forma mercaptanos. hiperreflexia y. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. asterixis. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. diJatada y pulsatil. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. Tal como se describe en el Capitulo 21. hepatotropos). la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. sobre todo. tal como sucede en el sfndrome de Reye. coma profundo y muerte. alteracion grave de Lafunci6n. Sea cual sea su causa. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. paracetarnol. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. A veces. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. con ia consiguiente hiperestrogenemia.. hepatica. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. Tambien detenninados farmacos. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. En los varones. tetracloruro de carbone. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. Cada angioma esta formado por una arteriola central. consistentes en rigidez. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. toxinas de bongos). la insnficiencia respiratoria co. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). que contribuye a las alteracjones encefalicas. Puede produdrseuna coagulopaJia. Asi. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. La. IX Y X. VIT. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. el halotano. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia.. • Hepatopatia cronica. es decir. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. que contiene azufre. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. que predispone a la formacion de edemas perifericos. pero 10. En conjunto. desde la que irradian vasos pequefios.responde a la administracion de diureticos. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal".

2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. Patogenia. provocada. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. lipoprotefnas. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). son inicialmente micronodulares. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. • La fibrosis. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. denominada cirrosis criptogenetica. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. ej. .890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. En el mundo occidental. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . osteoporosis y. sabre todo la alcobolica. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. • Para poder establecer el diagnostico. Por tanto. Muchas tormas de cirrosis. son imprescindibles los nodules. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. Como rnuestra la Figura 19-6. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. Manifestaciones cJinicas. de tamafio variable. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. Ell esto tabiques. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. debilidad. estableaida la cirrosis. en general. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. que se encuentran en el espacio de Disse. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. aunque la masa hepdtica total sea normal. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. En 1a cirrosis. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. con algunas bandas en los espacios de Disse. Cuando la enfermedad es sintomatica. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. Ell e1 htgado normal. Una vez. debilidad franca. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. suele ser irreversible. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. factores de Ia coagulacion. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. una vez establecida. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida.). en los estadios avanzados. etc. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular.. celulas endoteliales. En la cirrosis. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. albumina. En el proceso. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. incipiente 0 clara. vease mas adelante). estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis.

la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. responsable de la mas . En la mayorta de los pacientes can cirrosis.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. de origen mal conocido. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. como es el sistema venoso portal._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). que pueden dividirse en causas prehepdticas. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. la esteatosis rnaslva. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. Clinicamente. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. intrahepdticas y posthepdticas. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). En la cirrosis. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal.ntas circunstancias. las celulas de Kupffer. progresiva (ya comentada).

.. La accion osmotica del lfquido ascftico . • La retencion renal de agua y sodio...'. EI aumento del peso del organo es muy variable y. • La congestion manteni.. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. nal masiva.. la infeccion ocupa el primer puesto. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. No obstante.. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. del lfquido ascftico . la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. 10 que. Ilega a alcanzar 1000 gramos. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles..::. . desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido.. el paludismo. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. que requieren tratamiento medico._.. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse...f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. Entre las enfermedades inflamatorias..-.. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas)... que atrae a las celulas inflamato• . se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos.. . mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. • Extravasacion de liquido intestinal. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. bacia el abdomen .. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. en parte. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.. ..y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . rias JJ . rica en protefnas. a veces. • El paso de lei linftl. atribuibles al hiperesplenismo. la candidiasis y la amebiasis. """'l::''t Vena porta '. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).. 18-7C). ..togenas.. tanto generales como originadas en el abdomen.Caput medusae periumbilical T. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. sobre todo en ellado derecho. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos.. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado.. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. Eo general. procedentes de los capilares intestinales. En In cirrosis. hepatica hacia la cavldad peritoneal. la salmonelosis. la bacteriemia esrafilococica. rico eo protetnas. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax.

con ta cto Parenteral. autolimirada. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. quiza durante toda la vida. Cuando comienzan los sfntomas. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. Par tanto. fa transmislon hematogena es rara. es una enfennedad benigna. Hepatovirus. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. 2) la infeccion por citomegalovirus. pero improbable No No * En S£. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. En conjunto.0 % de los don antes de sangre de EE. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. En raras ocasiones. En estas poblaciones. No de sangre deEE. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. almejas). La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. cis. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. contacto Parenteral. rnonocatenario y sin euvoltnra. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. la orina 0 eJ semen. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. 19-8). . UU. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. en Estados Unidos. salvo que se especifique lo contra rio. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. UU. En los pafses desarrollados. En los pafses desarrollados.1-1. como los que se describen en escuelas y guardenas. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. las infecciones por virus de Ia rubeola. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. rnonocatenano 13 actnalidad. mejillones. pequefio. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. EI VHA es un picornavirus RNA. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. (single ssranded).EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). unico representante de su genera. blcatenario (dollble SIr<mded).1 %. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad.2-1.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. Ultraestructnralrnente. Diagn6stico serolegico. adenovirus. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. Como la viremia del VHA es transitoria.0 % de los donantes de sangre deEE. Ella explica los brotes de tipo institucional.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. Sin embargo. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. alcanza e150 % a los 50 alios. UU. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda.

VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. puede haber anafase de integracion. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Diagnesnco sero16gico. Una protefna de la region X (HBX). puede producir: 1) una hepatitis aguda. En primer lugar. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. Durante lafase proliferativa. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. lagrirnas. En segundo lugar. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. 19-11A). En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. leche materna y derrames pato16gicos. A veces. salvo Las heces. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. forma una doole cadena (Fig. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. en conjunto.A diferencia del VHA. los hemoderivados. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. un problema enorme. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. la duilisis. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. En las regiones endemicas. Ademas. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). algunos mutantes replican bien. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. 19-10). Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. Tras la exposicion al VHB. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). 5) un estado de portador asintomatico. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. saliva. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. antfgeno de superficie de la hepatitis B). asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC).ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. Sin embargo. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. sudor. A rnenudo. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. en parte. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. la causa de Ia «hepatitis serica». virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. lfpidos y carbohidratos. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. En la mayoria de los pacientes. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. Las transfusiones. de doble capa. Por tanto. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. . El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad.

El anti HBs puede persistir durante toda la vida.. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. 10 % ~ [ I . el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. MD.. (Calculos de poblacion. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. PhD.. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial.EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. Figura 19. • EI HBeAg. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. .. en general.-__.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas.. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.. MA. Brigham and Women's Hospital.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.:!::l (12000) . declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. pm cortesfa de John L. Boston.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . a continuacion. A 10 largo de mese . • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. Gollan.------.

can proporciones que superan el 50 % (Fig.'lc . el virus de la hepatitis G. G " .···lgG • .Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . con anti RBs (Fig. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.. el VHC podria ser. de hecho. Por tanto. forman un genero de Ia familia Flaviviridae. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. habitualmerue con anti HEc y. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion./anli·HBs/. 19-11 B). pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.. En la poblacion de Estados Unidos. Se trata de un virus de escaso tamaiio. in primera causa infecciosa . pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes./_anti-HBc De meses a arios . RBeAg y DNA del VHE clrcularues. can una sola cadena pequeiia de RNA y . El VRC y su pariente cercano. 9 replicacion de viriones completos. ..896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb..·" . a veces.. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras.. At contrario de Laque sucede can el VHB.t.. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . In seroprevalencia es inferior al 0. en los pacientes en hemodialisis. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). En el 40 % de los casos.2 %.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. en los homosexuales. 19-12).. Por el contrario.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. Ademtis. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. Sin embargo. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i.ponadores de VHB (Bl. Par tanto.os F. otras causas infecclosas 0 no infeccio. con raras excepeiones. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I.w:es. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. pueden. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. y por .. . 4-12 semanas (media 8) . un rnicroorganismo. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis.especiaimente los [drmacos y las toxinas. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. Asf pues. Estodo de portador tanto puede transmitir. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH)..

EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. cutaneo. Sea cual sea e1 agente causal. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. en lQ FIgu~a 19-17. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. Tras algunas semanas 0 quiza meses. la etiologia. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP.95 % de los cases. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. sobretodo en el caso dela hepatitis B.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. Tras algunos dias de malestar indeterminado. en -el caso del VHC.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. los de mas sfntomas eeden.. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve.:lones tormocol6gicas. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. En algunos pacientes. hiperglobulinemia. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. el alcoholismo cronico. metildopa. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada.:?io etectrenk::o. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. apelito. 19-14)..CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. Por elcontrario. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. mas que el patron histoltigico. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. con fiebre alta. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) ..Los haIlazgos flsicos son escasos. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. las cefaleas. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. La perdida de peso. Sin embargo. 19. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. aparecen fatigabilidad general. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. escalofrfos con temblor y cefaleas. En concreto. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. produce estado de portador en e190 al. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. periodo de incubacion.monero esC!uetn6ticQ.lncluso pueden encontrarse en reaec.mostrar signos de hepatitis cr6mea. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. erupcien cutanea y artralgias. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. Sorprendentemente. La ictericia se debe. metotrexato) y la autoinmunidad. con €II rnlqoseoj. acompaii. En algunos pacientes. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. los dolores musculares y articulares. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. 0tTQS hapdt9- . sobre todo. 2) una fase preicterica sintomatica.2 % a1 0. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. en algunos casos. oe. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. la febricula. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero.18). El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. nauseasy perdida del. ·Los cora. los farmaccs (isoniazida. menos commies son el mal estado general. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. los slntomas inespecfficos son mas graves. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. caracterizado por fiebre. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion.ctenstlbas mQrfol6glces . el deficit de al~antitripsi_na. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. a una hiperbilirrubinemia conjugada. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es.

_.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis... con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. Lo esteotosis es rara.. con fragmenfoci6n cjel nuclec. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. salvo en 10 hepatitis per virus C. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo.eosinofllos. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg._ . Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. En los cases grave$. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. .rar los restos senolon los focos de necrosis.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. . AQ!"egados --. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. que. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla..~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . es m6s-e~!dente. Id lesion heP. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. EI segundo patron de muerte ceJular. ~ t.:lda.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. la apoptosis.

qu.fctbJes. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:. (.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. par IInfocitos.grQndeSl per 10 Cl. mol Gl.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.enf.gsnetlcq. resulto Imposibl.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. La clave delol. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. EI infiltrado Inflamatorlo. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.JentrlSl"l UenlZls de lip(.s centralesd~lobulilios adyaq.tos DeriportCJI~s: estq K.I1l'los es-: paci9s p0. se encl.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.esl6n hq. 10. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.e'¥lnidC1s.tlca progresjva. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien .encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.rt13(Fig. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.hepatlfis eronice p}l~c.. 19-QO).orta est6n ocuj).. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.le ~fodLJ[.l virus C.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.EL HIGADO . crOllicQ. Los espocios p.te. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).·Eh los cosos mas laves . • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.:.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.eNado.)fucsina. con el tiempo.. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis.1) . La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.hepatlcc can n6dules. HTst€:Jricamen. 'En general.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.~obretodo en 10hepotltlScpor e. mocrorogos. v: 0 rnanUOO.hJe importante de kJ h.lon he):io. . Se observa un agregado linfocitario.epr. 19-21).903 tan unos espacios porta COh otros.h~pafl1is qs In~ terfaZll. . A1 prinCiple.rtCl y las regtone. perc. pue.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO..con rermac ion de lablques fibr0sos.eflbroso. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso. Pm ultimo.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.PtTIpue*.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. en algunos castls. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente.

entre ellos: Staphylococcus aureus. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. a otros organismos protazonnos helminticos.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto.$liqt::lO. y que fueron comentadas en el Capitulo 9.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0..Jlir'!o. Ademas. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.s prOt.iGatr!zaCi6n. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. Los farm.lsp0snecroficGI. se encuentran Ia esquistosomiasis.]00 QrO"fflos. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. Son varies 108 m. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt.904 • Capitulo 1. los abscesos hepaticas son freeuentes. e[. rojo fang0so.el@! Jlar'rlQctla cirros. par ejemplo. versos grados de colestasis hepatocelular. Id qUe. de unos 3 meses. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . la insuficiencia renal.·laentlcas.te. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. Cuando If) evolucion es menos rapida. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. MO~FOLOGfA. yel carcinema hepatocelular. SQr. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.!U: . En estoscasos.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. tan 5610 sa eonservon to trc. encefalopatfa y fetor hepatico. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia.. Iodos los. qoldpsado. Por el eontrario.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \.r?!lz6n.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %)..· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. Infecciones por bacterlas.. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.l. y Treponema.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.! 10 . especialmente la sepsis. se denomina insujiciencia subfulminante. pueden 'provocar una.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. B.. flacddo~ tOjID.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado.QQ cg_sQ'. . en los casas de sfndrome de shock toxico. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. estudlo mlcroseaplcQ.. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. 10 dl$rrlbucl6t1 d. y 105.. de mcnero OtO. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). In criptosporidiosis. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. restab~denaQse 10 orqultEfc.:. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. la estrongilcidiasis.'. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. son la necrosis hepatica isquemica. se obs~rvo 10 d. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. C.. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. . la isoniazida.'P!J~'prQductrse e. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. como ycl se haQomentado. Mucho mas raras.es~a~iGS POJt~. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. en la fiebre tifoidea. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. ~[:Gerte~ los ateiQ. y eublerto per una capsula dfl1:.. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. a~n+~s cou~ate.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:.ssemon as.. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. Ia inestabilidad cardiovascular. el halotano. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.lenerad®- En ° .. la enfermedad de WiIsOJI. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. Salmonella typhi. con menor frecuencia.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'.'! afios. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. pero igualrnente peligrosas para la vida. En Ia exploracion ffsica. aratias vasculares). actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.. inflamaci6n hepatica leve y di. En los pruses desarro]]ados.tuIQ sn@lnal.~~tnJ..do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".>lmq de retic.Eff t9.a y origJno rnoacs l'i.prendentemeRte. fa cual puede ser provocada por los virus A.per mite obServer 10 actMClGld re!. CUQn. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.ser muy escaso. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.l. los abscesos hepaticos Son raros. puede oqservarse. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.... En los pafses en vias de desarrollo. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria.o~ulQtes hep¢Qcitos.sp·nec. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis.cGi6ncornoleto.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad.

ones. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.c.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . colitis). un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . tanto farmaceuticos como ambientales 21. veA ces.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. . 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18).con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. diverticulitis. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. 2) [a arteria hepatica.o.. en muchos cases. y el ha]. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. .. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. En la actualidad. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. Los QbSC9S05 bllieres. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. como artritis reumaroide. Ademas. etc. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general.). HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n.ddos. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar .5 gfdL). los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <.e. En 1a Tabla 19-4. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. !)ufide set:.:ImepidnEl:&. tiroidiris. sobre todo los i. MORFOLOGiA.ocasi.invasion directa del h. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . En un subgrupo de pacientes mas j6venes.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. En fgros -ocoslones.subdldfragmatico.. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente..fgado a partir de un foco cercano. de me-. 10 que dificulta eJ diagnostico. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. en las. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %.iS ITtUI·tf0 pl~s. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. mtentros que. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. canismo inmuno16gieo.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones.ej. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. inmunodepresion. lo~.s. • Ausencia de marcadores virales en el suero. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. Lar. apendicitis.g.otano.ntimetros de dtaitietro. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo...cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. 1) la vella porta. 4) par . Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. que puede provocar una hepatitis morra]. La proPQ@dclOn q.~res. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. hobltuoirnenta molUPJe. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. 0 5) por una herida penetrante. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. por el contrario. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. EJ microorganismo alcanza el higado per. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. En estas circunstancias. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG..

no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. el encefalo y eualquier 01£0 organo. arniodarona • Bromobenceno. eritromiciaa estolato.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. metotrexato. producen reacciones idiosincrasicas. 19-23). Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. el alcohol. quinidi na. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. merotrexarc. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. que es potencialmente mortal. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. 19-. metitdopa. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. esteroides anabolizantes. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . al opurinol • Clorprumazina. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. :QraSiento y que. ni troturan tofna. por 10 que. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. hi dralazina. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. la tetracicliria. quefueron revisados en el Capitulo LO. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c.mulacl6n de grasa y aQua. paracetamol. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. en los C(!]SbS graves.tocltb. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or)..a/cohollco. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. aunque distintas.La prtmera se. isoniazida. es muy rara. pera no especificas. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. f6Sfor{) amarillo.ntos. En LaFigura 19-22.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. trinitrotoluene. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. anticonceptivos orales. rneti Idopa. la toxina de Amanita phalloides. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. el tetracloruro de carbone y. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. como las sulfamidas. que se manifiestan 00rnO in· . es completamente reversible.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. • Cuerpos de Mallory. hasta cierto punto. CCl . La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. para establecer la distinci6n. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. rifampicina • Halotano. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. Hasta el momento an qu. . M. la esteatosis. . Muchos otros.debe ala acu. fenil butazona. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas.e. Hepatitis. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral.Sin embargo.ORFOLOGiA. pl. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. de gen viral. paracetamol. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as.. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso.IPsls . apcrece la fibrosis. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc.umiedarona.24). toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. La metildopa 0 el alupurinol. situandose como la quinta causa de muerte. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico.. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. Se ccecctsrtro PQr. los agentes antineoplasicos. ad~m6sde las. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . isoniazida. Mqcroscopicornente. erano I • Etanol. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. EI sindrome de Reye.kg)~amariliento. halotano. Esta enfermedad.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~.

sobre t0dp sl. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura. Wilson. porneutrofllos.omina 1. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas .ja Y Slfl grasa que. • Inmlraclen.. (Tricrnmioo de. lo~hepotocltQS en degenerod6n. EI estodlo final a. oonsUmo ae oloohcl.Or'lera le[1ta e irlsldioso. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.. La hepJm. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. • fibrosis.qua to(nbh.. a veces. [lega a psscr rnenos de-l kg.Qliory. sobre todo en 10$ que tren.graso-. con un Pes~ qU9. a veces.'E!shepatoceiulo:res.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.e M. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.E?.en cuerpos d..Y'de gran tomono. Sin embargo.. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. la hepatitis y la cirrosis. 19-22 entre la esteatosis hepatica.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. AI Rrinciplo. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.o pued!a ser normal 0 grande.'ltls t. Abstinencia ' ' . re~ trQ1i. .EL H1GADO • 907 Exposici6n . los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. Lo enf~rme. en el contexte de una hepati- . Aunque e-I taman.. ya .llc_oh6I1ca va acempan<:..r:J ger\(~roll supera tosz kg..:: Q'ad de. . 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.0 fibrosis p:eiip0ri"ol. Masson. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. pr:ed.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo ..ldo cosl-sle(l"lpre par. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). Hepatopatfa alcohrilica.. FI.

A.oo pbrtales y. U II seg.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen.ano.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. P0r tanto. tefiido de azul .e deSarrollo cole'stasls. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. B. 19~2SA).aptor un patron mixto. rodeados tis oleohoucc. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. La. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).8).par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . B. de temana bcstonte unlforme.cios portg entre st !. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. A. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. Enesta fOlografia cercana. macro y mlorOr:lOBular (fig. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. al ~igo· do se hoos mas-f. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. pierde grdsa :y:. Inlc[cHments.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. (Tricnimico de Masson. nodulacien difusa caracrensrica de III.) . en este estotlft:!l. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. unen Ibsespa.den e troves. de 1 6 20110s.tti:l:roSQ.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. A mef1uao s.. lQ~25.omlnsIilTe. por rejido fibrose (H-E). El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.

la hepatitis puede curar lentamente. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. Sin embargo. Ademas. en algunos casos. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. En esencia. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. y ]a pancreatitis. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Per el contrario. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. solo el 10 al15 % de los alcoh. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. En el Capitulo 10. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. BI2). • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. factor de transformacion del crecimiento {J). provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. leucocitosis con neutrofilia. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. . Evolucion clinica. este. El pron6stico es imprevisible. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. nol (ocho cervezas Adernas. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. hepatitis. tanto macro como microscopicamente. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. por el memento. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. ej. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos.importantes del metabolismo del alcohal. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. perdida de peso.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. Sin embargo. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. desplazando a otros nutrientes. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. AI repetirse los brotes. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. a rnenudo. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. tanto causal como temporal. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. En relacion con las hepatopatfas. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. interleucinas 1 y 6. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. anorexia. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. can liberacion de sustancias nocivas. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana.. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones.

de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. bien como consecuencia de su administraci. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. s610 se produce en una mirrona de pacientes. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. gran parte del cual se deposi- . Asf.). que. biperbilirrubinemia. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. En algunos casas. Atransferrinemia congenita E.aeonata]. caput medusae. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. etc.. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. I. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. cerca del locus del gen HLA. pnede estar indicada la biopsia hepatica. ascitis ni hematemesis. En Ios alcoh6licos terminales. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. afortunadamente. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. fatiga y mal estado general. Los pacientes suelen estar asintornaticos. una amplia categona de enfermedad que engloba. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. Por Ultimo.5 grarnos se encuentran en el higado.hemocromatosis genetica. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). Hemocromatosis secundarias A.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. Este gen. de alsuna forma no conocida. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. gran distension abdominal. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. hipoproteinemia (globulinas. asci tis y otros estigrnas (p. junto a raros cuadros hereditarios. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. eruaciacion de las extremidades. lasinfecciones neonatales. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. la . ictericia. Como se expone en el Capitulo 14. En la hemocromatosis genetica. -se han identificado rambien otros alelos. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. denominado HLA·H. con elevacion de las transaminasas sericas. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). ej. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. de los que alrededor de 0. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . Hemocromatosis genefica II. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. Las formas adquiridas de hemocromatosis. como una infecci6n 0 un traumatismo. La hemocromatasis genetica. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. el98 % en los hepatocitos. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo.

EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . Par sf solas. expuestas en el Capitulo 14. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. en el estr. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.p.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos.gota.asociadas a eritropoyesis ineficaz. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas.. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. Manifestaciones clinicas. ya que. 01deposito de herneslderlno en lOS.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. a' veces. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). En estas enfennedades. Sin embargo. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. suprarrenoles. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. higado.. tlroidas y parat!roldes.-3). embarazes).mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. ounque su piQ. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. PUede ancontr(. a1teraciones cardfacas (arritmias. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica.graGlO de'otrafla.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa.B2-rnicroglobulina c. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. .EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro.o no fUad(i) as Inferior €l 1000.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas).lr:tilago QrtlouJar. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). en realidad.utl! per @ram0 de tajida fresco. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. La frecuencia de homocigotos es de 0. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. 0 SOil mortales 0 son reversibles.fibrosis pancre6'tice. Los testiculos pueden ser pequen. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded).eJldo no fljodo. Los ratones con defectos de 1a . un hlgado €Ia imtansaments. porenqulrnotoso. A menudo.o y pardo ochocoldtodo.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . pudlendo mastror cie(to. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. MORFOLOGiA. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol."b$ Y atr6flcos.ptgmentado. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . En este estadJo. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. Patogenia.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. En al- .@ma fibrosa Interstlcial. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. a1. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. AI oumerrtor lc cargo de hierro.pancreas. e:nel higado. hfJ§)6flsls. Poco a poco. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. dolor abdominal. miocardiopaua) y artritis atipica. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. rnlocordlo. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. supertores q 22 OOO. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA.az.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. En las persenos [lorrnaies. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.5 a 1 gramo anual. ej.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. las transfusiones (p.ITCUlante 26.

de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1).cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. los rifiones. Afortunadamente. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n.libido e impotencia en el varon). desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. ei encefalo y los ojos. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. hacia los 5 alios de edad. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. En general. quelo incorpo- rcclones her. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. ran a una a.lrfT1. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. los 'huesos.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd.0CoS viceversa). en cada alela. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. En e! -encetalo. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. EI higado es con rrecuenclo el bianco. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. E1 gen de la enfermedad de Wilson. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco.gunos. como el encefalo. cen nuele-os. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. Al mlsmo tiempo. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. los rormacos·o el alcohol. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. para ser excretada hacia la bilis. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson.. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. llamado ATP7B. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. la cornea.os IGI·bose. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). En circunstancias normales. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill..lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. am .. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. La muerte poede ser consecueneia de Ill. especialmente en el higada. La ceruloplasmina antigua desializada. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. ounqus puede'rnostror al. las articulaciones y las glandulas paratiroides. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal.

Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. Manifestaciones clinicas.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna.mt. redondecdos II ovolodcs.-antitripsi. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. Patogenla. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios.. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. EI genotipo mas frecuente es P. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. MORFOLOGiA.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. cunque su tomano y numero S€1n rneneres.) . Toronto. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina.li. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.iMM. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. ya que pueden ser bajos. En la poblacion blanca de Norteamerica. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16).icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada.. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. Canada. Los_sfnqromes hep6. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. sa obssrvon tambl.en 19steatGs!!. Algunas variantes deficitarias. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt.. En estes casos. \Yanks. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. la frecuencia del geo PiZ es de 0. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. Toronto Hospital.!. normales 0 elevados. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente.10 unlG<.-antitripsina serica detectable. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. Sin embargo. Figure 19-27 • Deficit de o:. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. es polimorfo.0122. 19-27). (Cortesfa del Dr. En la mayorfa de las variantes alelicas. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. localizado en el crornosoma 14. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. como los cambios de comportamiento. Su gen. Ontario.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. Las alteraciones neuropsiquiatricas.l'ste: hal1Q?-90 j\. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. entre ellas 1a variante S. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. y Cuerpos: de Mallory.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica.qsoS. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. TInci6u Call . En 10 m· yor parte de los e. hasta la c1rrosisInfantfl. presente en e190 % de las personas.

intrahepaticas y ex trehapaticas . Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. la mayorfa son raras. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. denominada colestasis neonatal. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». par ejemplo. asociados generalmente. a la cirrosis. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. Cambios reactivos de las. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. Los holl~g0s espedflco'S. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. como hipoprorrombinemia. y bepatomegalia. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. Par ultimo. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. Ademas. S. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. En la adolescencia. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. a1 deficit de al-antitripsina. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. Hematopoyesis exframedularS\. Las c. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca.cehJlas de Kupffer. en conjunto.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. aunque no siempre. IrriposlbllitQndo su dlstinc.Glc. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. En los pacientes con afectacion pulmonar. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. 4. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. Este patr6R de lesi6n. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. Los lactantes afectados presentan ictericia. Q. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). recogidos en la Tabla 19-7.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . 1. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. beces acolicas 0 poco pigm entad as. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. hepato· citaria focal. Mas bien. 6. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). que culminan en cirrosis. MORfOLOGiA. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. reciben el nombre de hepatitis neonatal. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. Una vez excluidas las causas identificables. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. orina oscura.

En los adultos. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. ccnducros bil iares.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. Su esh.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales.Sln embargo. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. ner caliislre. heces claras. vease mas adelante). En ellnterlor de los tablques. el higade es duro y. descritas anteriorrnente.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. descritos mas adelante). elevacion de la fosfatasa alcalina serica. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. .f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. AI corte. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. ictericia.yedema.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. orina oscura. En Jos ninos. y el pareQquimo. malestar general.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea).jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta.a~ocIGldp GI una colQ.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. eron los espoclos I$ortd. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. los . que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. uno vez' formo. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. litiasis. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. carci noma.. Sin embargo. ml". rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. 19-28). comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. como coliformes y enterococos. Los. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de.

Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. Manlfestaclones clinicas. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. La MORFOL0GiA. inflornaci6n). con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. flnalmente. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. tiroiditis. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. en Ultimo termino. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. inflamacion y cicatrizacion portal. progresiva y a menudo mortal.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. En un perlodo de enos Q decenlos.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. q IQclrrosJs. Sin embargo. PIJ. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. En 10mayoria de los C(lSOS. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. pero cuondo 10 enfermedod progreso. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. esclerodermia. entre ellas slndrome de Sjogren. Patogenia. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. .lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Ademas.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. Con el tiempe. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. artritis renmatoide.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen.eneracI6n. La ictericia aparece despues. mClcrOfagos. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. AI prinCipia. La clrrosls biliar pr. Es tipico encontrar hepatornegalia. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida).0tosa generaJizodo. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. y evolucion. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. Duronte la fase precirr6tica.<Sllena. fen6meno de Raynaud. 19-:i!9). los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. Aparece una oolestasls parenqUlrn. In'flamqc. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano.[as V'f. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. dad focal V variable. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo.

Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. . S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. sobre todo a la colitis ulcerosa.de-cordon. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. hemorragias por varices y encefalopatla. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ.rlmorlo Q secunoonc. y contienen un liquido de color rosado. Entre los areas de esrenosls pro. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). 19-30). Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. Los. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. atrofia progresiva del epitelio de los c.Jnhornortomc biliar trio.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. en .'l l1fermedad progreso. A medlda que Ic. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. En las Rfoxlmido. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. En algunos casos. MORFOLOaiA. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. con perdida de peso. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida..olitis ulcerosa es del 4 %. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. A veces. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. prurito e ictericia.s de orlgen bJllo.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. Habitualmente. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. Annque suele predominar uno de los patrones. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico.stica hepatlca. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. 9 vecas hlallQlzado. £lreslva. puede encontrorse l. AI contrario. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas.r. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». solidas. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. Enfermedad poliqu. la insuficiencia hepatica. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). sin alteracion funcional del hfgado. CompleJos de von Meyenburg. se observan quistes y fibrosis. apsulq de·G1isson. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico.sabre todoen 10 mUJer(4:1). A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. con infiltrado linfocitario. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. e oumento lo eolesrosls. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. delondo cicatrices fi~(osas. En ocoslones. ascitis.A 10 fibrosis perid~etal. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. Patogenia. can muchos ados de evoluci6n. de ospecfo . Manifestaciones clinicas.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg.

pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . en general. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. 0 dolor al inclinarse.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales.enes de 10$toblques. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. Ademas. como SOil una facies peculiar. de nula importancia cllnica. Las formes puras son roros. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas.7.enit-a. -ftc. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. adernas de . pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. .918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. En ambas situaciones. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Los conooetes !. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. colangitis y abscesos heparicos. Manifestaciones cllnicas. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. fnferrpedad de C-aro/i. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.<'lcios perto. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados.on hipertension portal. vecas se observon conductos billares €urvos. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal.

. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. . En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. unido al aporte de sangre venosa portal. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. neoplasias.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. la trombosis 0 la compresion de unarama . • Pancreatitis. eo el propio higado a despues de el (Fig. propagada despues bacia la vena porta.La ascitis. OBSTRUCCION Y TROMB05. sobre todo cuando este es. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. sobre todo varices esofagieas. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. porejemplo. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. • Trombosis remota de la vena porta. cuando existe. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. Para mantener la irrigecion del parenquima. suele perderse el organo. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. par 10 que. por 10 demas. en estos casos.1 f. que denden a rompeI~se. L9-33). que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. en Lamayoria de los. habitualmente. 19-32). tras intervenciones de la parte superior del abdomen. Sin embargo. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. . cases. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. los infartos son raros. • Trombosis posquinirgica. normal.

las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. QQQ):'lto un §!. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. pequefio pero curioso.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res.G)vocouna neorosls hel"('lorr.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. presenta un aspecto abigarrado. ICls. existe un grupo de enfermedades. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. con un reborde hemorragico." pu. sino que. rama de fa vena porta no produce. ya descrita. las celulas tumorales metastasicas (p.. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal.Ie torncno. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. EJ h1godo.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante).glcos y pr. MORliOLosiA. La coagulaclor. un infarto isquemico.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar).. S9 observe unQ. hepatica. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. En la drepanocitosis.. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.spedo rrroteedo obigarrad. cuando es aguda. ej.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. par [0 que se comentaran juntas. En dicha zona 00 existe necrosis. eri sstos ~QSOS. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. Coll el tlernpe. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc.. La titmibosis intrahepatica de una.o en oue:z moscada (Foig. el tejido hepatica distal es palido.c:>. en general poco agresiva. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. Cuando pueden identificarse. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales.agico centrolobulillar. • lnfarto hepatica. .luce Iq congestion PQsivQdel hl9. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig.La 10. alojado en una rama periferica de In arteria.epOtlc(?l. tense.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). mas bien. La superficie de corte del hfgado. Microsqopicamente. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). VII trombo. Ademas. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. Por ultimo.19-34). en III 'que se observan vases sangumeos importantes. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. se. 10 que.ado. coreprime a la vena porta adyacente. reflejo <.92.. La p0mpJiia.

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. En la actualidad.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy. con hel'nQ''' slGlerfna.UGPI6n:de las luces venulcres ('. de cirrosis . pOI tanto. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento.co de . La peliosis hepatica es una entidad rara.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. puerperia..irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. embarazo. pero rt0 reswlto f&.venos prin"Glpqles pu. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. hepaTl~as. usa de anticonceptivos orales. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta.. En los casas agudo$. formando parte. 19-30. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. MORFOLO~iA.Oe hemosld'$tlf1d. cardiacc.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. aurnento de peso e ictericia). LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas.tillitercdcta.d.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.fi611 centrolobwlillcr cen. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. ascitls y dolor abdominal. aumento de peso. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO.!'.a la estasis del flujo sangufneo..frecuencia) a policitemia vera. EI p<)tro. eo la que esta dilataeion es prirnaria. MORFOLOGIA. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.'). ageltis. Aunque su patogenia se desconoce. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. sobre todo.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. el onlll::o -sIgna cli"rll. Es roro que la lE:>.a'$. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. En los· cases de enfennEldad v~n.ert tinclolles .en los ca~oscrQnllSos. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. m.n de 10 fibrosis hepqtiQG. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. temsi6n (Fig: 1(135).\den c0nfener trOrrlb. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. Q0. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. en raras ocasiones. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de .st6nultlpla los . Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot.ermlno.l es pec)Jl1or. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. en el caso de los canceres hepaticos.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.Slsas mqs lento. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. Los. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr..crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<.il hecer oj 16:lar el t.3 obstrucci6n de la vena cava.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.o. Sin tratamiento. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.! clrrQsl&. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\.Je. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®.

nauseas y vomitos. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. sabre todo en el tercer trimestre. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. ictericia y coma. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. .fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. Figura 19-37 • Eclampsia.cqSlones. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . Brian Blackbourne. de in'fdtfo isquemic€J. que.. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. Sin embargo. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse.e. La sqh. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. CA. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. En IGt preeclampsJa. proteinuria.el tratarniento puede ser coaservador. L. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:.se expa. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada.ell. Los AngeIss..trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo.. En los casos extremes. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. En los casos leves. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. edemas perifsricos. low plateletS). en general. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. no influyen en las taS3S de mortaIidad. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. En la preeclampsia.gre a. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia.ljar pet1portal. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0.) . En el 20 aI 40 % de 108 cases. (Cortes fa del Dr. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva. la evoluci6n puede ser mortal. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. par 10 demas. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. elevated liver enzymes.fL uncion de reticulina muestra Ill.

Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. edema.1aremG{l. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico.esp. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias.ocr6nico. a veces. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S.dclos PQrta. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. 100 dras despues del trasplqnte). Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. 'CplqpsO de. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. y 10 <indatellti$. ascitis. En los casos gra· yes. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. c®n ne(. Las roices de 10. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro).lesda los @'Qnduct(. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. rifion.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. respectivamente. heces de color clare e ictericia. ast como de prernadurez. que se comentara en la seccion de los rumores. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. Aunque. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.vantd El'len~0t.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea.atit1s. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. fibrosis. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . pueden dar luger d col\il'sfosis.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral.Iima Y de los espoclos porta. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ".$s. En et re~hQz. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. es un cuadro benigno. mediante biopsio. to que dlflcultQ Sl. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de..1. por ultimo. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. El c. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga.)sbillares. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea.. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. e Il)flamacron ael {. • MORFOLOGiA. en general. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. 11epatomegalia dolorosa. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. neumonias. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped.

que muesfr. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. con las consiguientes inflamacion. La hiperpl. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. Imagen microscopica si 61i.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto .o iesjol'lSS isquemiGc. clfnieo.. eunque no encapsu[aqo. Dfas 0 semanas despues del trasplante.JY0 dilJI. genera[mente alier[d[es. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto.rae. B. quistes ya fueron comentados. Ambos: tipos qa. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original.€IC!c!0:n arterial. decolor bl. semanas 0 THeses despues. bordes" EIpor$nquime sitU(.net(0)pbJede alcohtar I. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion . identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). de fa via biliar. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Los.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb.ds[ resio del higado v: a vecss.onc-o-grlsCiceo. se manifiesta como cabrfa esperar. • del centro de la leo .+!'Q_ [0. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. POI' otro Jado. con [(Ii ~ lcani z estrellada. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra.. situados directamente bajo la capsula. 19-38). que se manifieste por hernorragias a partir de varices. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. ec:lus16h de: su irtl.s:tonespuedE!n. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. Desde un punto de vista.lcn pro~reslva €Ie. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada..~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. atraviesen. le. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.tiotl~('jtIGo.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. 9S amarillo.s: en 91 Ror:snql:jlr. En los casos graves. La obstruccion. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.Su color suete ser mas claro 'que 131 . Despues. a menudo.an una t'llperplasla . La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer.G'l. A.hb. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. Son nodules blandos. los espacios porta tum bien participan dela lesion. bien definidos. MQRFOLOGfA. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». par ejemplo.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. de color rojo-violaceo.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones.tlbrbmtlscular 1ip180. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45.sprlmtdo y est'relllJda. deI6r:gCl. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. adherencia de los neutr6filos . Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d.

HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. y su pronostico es excelente.los p~HdQs.lo hiperpla. 19"40)_.Ia!quler· ILJgQr del hli. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. Figura 19-40 Adenoma. A.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. eosina. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. amarillo-parduzcos Y. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. A veces.sia nodular regenerotiva atectO. gue pl)ed~n oporecer en Gl. Imagen microscopica (f7echru). por heptJtbcitos POf el contrarlo. de prondstico mucho mas grave. No exlsten espac10s porta en $U lugar. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. Por el contrario. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. perc sin espacios porta. a todo el hfgO.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. B. tenidos con biUs. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. MORfOLOGiA.jad0. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. tundamentalrnente. sin fibrosis (FIg. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. a menudo. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. norrncles. • Aunque es raro. y regresan cuando estes se interrumpen.Pl:.. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . En el estudlo rnloroscoplco.EL HiGADO • 925 rico. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. tormacion nodular difusa. 1939). sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. Las qdenomas hepatiCQs son n6du.

el patron mixto es raro. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. Mozambique y el sudeste de China. en Europa central y del norte.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular.. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. originado en los hepatocites.en lugar de limitarse al lugar de integracion. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. Patogenia. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. en los parses con alta incidencia. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . Epidemiologia. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. 10 que im- . como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). cartflago 0 rmisculo estriado. son frecuentes las aflatcxinas. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. El primero. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. En las regiones de alta incidencia. que oscila entre 8:1. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica.5 a 2 % de todos los canceres). Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. osteoide. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. En estas regiones. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. Hamada a veces «hepatoma». en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. y el colangiocarcinoma. En todo el mundo. Taiwan. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. En estas poblaciones. y en Au rralia. como celulas embrionarias formadoras de acinos. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias.

pese a seguir una dieta adecuada. tJ no. 8[1 rores ceesienes en 61 G. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.orelnolTio he.3 % en J 0 aiios 49.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.ep[Qs[a. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. muestren un tlnte blljQT.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. ptltoc$llllar. 10 que S6 Q6Q9 a und d. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. pspectc pi epf11orfo .es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. que el ejlte!ia bien di.cdOp. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto.. a 40 e.n los. A. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. 10.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.ficoprevlo.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. Curios amente . la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem. E.tah uh lono verdoso.lIlQs) CJ:. cuando eslan tormC':!d.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. las dluJ. en Id(9. se di5ponen en tr~beeulo. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. a veces con una luz central. Sin embargo. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc.s fuslfort'ABs. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.lddos.. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'.El HiG.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg.elulO. Parece. . aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular..PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada.eleopih.5 et.oel C0fozon. ¥ tjen. lodo~ los pairones.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. cunque 8S mG.l<:iveC&$. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~".00 cirrotico.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.ferenr.o). EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. Q veces. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.ensq de:sm. pues. La exposicidn. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. B. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.sis intrdIJep6tleqs v. • 92. Por al eentrorlo. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. 1m'scell. .as nnnorales se disponen en nidus.0'0- este n0~erse.s evldente e.7 romano del higado.!f\ exten~aS metcrsfd. que fa infeccion por el VHB. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso.:lrQs. Esto se fra~uce E.

. 1942). con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. A. Sin embargo.rescirfQ»).'est6 formo:ao par cel~las poligo.en 81 oerolnoma hepafOceJulor.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. los suororreno[es. Manifestaciones cUnicas.go.strnr una ttm'plid g'. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. can eSfi'uCtvrasglon.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. rao6rtlcos. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. Qopesar dela evldente invasl6.fl venose. los hussos (Sabre todo las vertebras). En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.nfe 10. B•.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. Hist016glcamente. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . 10 moyono son modera. 19-43-). revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig..~rf1a de val'ldnfes morfol:6. Los ooianglo. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. Sin embm.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan.' gicos. separados por densas band as de colageno. B. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. AprQximodomt. A rrienu(je.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ.c'. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .en 801crolncrnc hepotoc tos. el encef~lo u· atraslG):colizQciones.en"l€lf6gerips o los pUlmones. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado. duku9S il tubulores bien defiHrdos. • que muestra Didos y hqbltudl.

Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal".LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. a veces. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. a veces can nodulaciones en el borde libre. Sin embargo. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. la bills se almacena en la vesicula biliar que. En muchos casas. 10 que provoca una necrosis central. la ecograffa. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. en adulto. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). perdida de peso y.5 a I litro diario. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. el embarazo normal. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. la hepatitis cr6nica. Sin embargo. la TC y la RM. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. Eo Estados Unidos. Se origina en adultos par 10 demas sanos. Antes de iniciar su estudio. la . siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes.Ia angiografia hepatica. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. Entre las cornidas. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. pulmon y colon. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. fatiga. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. el coste anual de la colelitiasis . 19-44). 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. como la cirrosis. Ia necrosis hepatica masiva. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. como la anencefalia 0 la espina bffida. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. mal estado general. como sucede en el Africa tropical. casi nunca. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. y el hombre secreta alrededor de 0. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. par 10 que el pron6stico es malo. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. En conjunto. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. La ictencia.

Jinfaticos. p5ginas 52-69. nervios y paraganglios. EI epitelio de Ill.) . en e1 resto. sustancias hidrofobas que. En el 60-70 % de las personas. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. venas. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. sin unirse.bilis. fa solnbilido.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia.. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. por sf mismas. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado.que Ill. conducto que atraviesa Lacabeza del .sobre todo en el Oeon. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. Quimica. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. ayudan a retener Ill. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. que arrastran pasivamenteal agua.) PROTEINAS (4. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. 2) una capa fibrornuscular. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. En ocasiones. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. junto con Ill. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde.3 Q/. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada.bilis en la vesfcula entre las cornidas. salvo en la zona en Ill. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. que se extienden bacia el conducro cfstico.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. A difetencia del resto del aparato digestive. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. No obstante. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. Estas valvulas. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. En Csomos G. En fa bdis. en el esmdio microsc6pico. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation ..Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. Los ineautos pueden confundir esras .accion de Ia capa muscular. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. Berlfn. y colesterol.. En el cuello de la vesfcula. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. no son hidrosolubles en grado apreciable. 1983.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. Springer-verlag. 19-45) ..absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. y 4) una cubierta peritoneal.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. Thaler H (editores): Clinical Hepatology.

En Occidente. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. Por taoto. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. ya sea neurogenic a u hormonal. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Hopi y Navajos 56. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. los antecedentes familiares son. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. En Estados Unidos. 19-46). Enfermedades adqltirida$. En Estado Unidos. EI clofibrate. biliares de colesterol. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. Factores itnicos y geograficos. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. Factore« hereditarios. La estasis biliar. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. pOl' sf mismos. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. mientras que muestran cifras mucho 111<1. Ademas de (a raza. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . En las sociedades industrializadas. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. un factor de riesgo. incluidos los Pima. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. Existen dos tipos principales de calculos. Las influencias estrogenicas. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). plegamiento e invaginacicn del fondo. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. No obstante. los calculos pigrnenrados son taros. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. Factores ambientales. Edad y sexo. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Junto ala edad y al sexo. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. PrevaJencia y factures de riesgo. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda.

relacionadas con los llamados genes Uticos. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. bilirrubina libre. Micelas mixtas L. • Se acelera la nucleacion del colesterol. En cuanto a los calculos pigmentados. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. es facil que.mucosa de 1a vesicula blli ar. incluso en situaciones normales. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II..lcnronidasas microbianas.ulos de colesterol.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. atonia de Iaves cula.actuando ambas como detergentes. como son el ayuno PTOlongado. Ascaris lumbricoides 0. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. en Asia. Cdlcu[os pigltJentados. la perdida de peso rapida. en presencia de hemolisis. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. Patogenia Ctilc.B-glt. fenomenc posiblemente med. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. se supere La hidrosolubilidad de 1. el . . facilirando su agregacion en calculos. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. POt tanto. arbol biliar.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . sobre todo. • La. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. La hipomotilidad. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares.I~"""_ Sales biliares ~-. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). el embarazo. Como. 19-47) ss. las infecciones por Escherichia coli. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados.. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. bills ha de estar supersaturada de colesterol. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar.

as 11:1 eelesterolosls. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). En ocasiones. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. r. En. ccumuccton exceslvo de sus esteres. Cuanto mayor sea el calculo. particulos oil':> todes las G::olcufo.• Los cclcutos pmrdos. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.\ri05 calcllios de COIBSu::rol.esra vesfeula.la vesicula. el 1O~20% de. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos.. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. $. Un hoHazgoltdslentol. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. do. las fistulas. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. inf~cci6n de les cenductos intra o.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en.' ·05 destaca el dolor biliar.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. per 10 dernas normal. en el Interior de Ie:! t~r. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. freso». C!:l. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. y pua'den tenf. pew no inflamada. en CQSO Oi3. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . ER generel. Otras veces. vease mas adelante). Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». c6Jcie. :el cementa qua une.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. Figura 19·49 Calculus de colesterol.on'radI0tr0f1sPorentes.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados..1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. aspecto que se comentara mas adelante. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.q.bWrrubi[1o no conjugo". . las. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. los negros rotc vez rnldan rrros de 1.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. 8stearato ide coJc.ilcIlIO~ de colesterol. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. tambien produce dolor.qs ~e uno pS(.. blliar-. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. con sus problemas consiguientes.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. pard. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. la perforacion.inaos. glucoproteino mudna. Figura 19·48 • C. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente.lo.nlha pro~la de. asociada a los calculos.gro:.[.o y 9luoORfoteina rnuc1na.pero sin ralacip.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. . sin embcirgo. adenl. 't ana. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.os. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares.'lr una consistencio jobenoso a graslento. La inflamacion vesicular (colecistitls. fesfata.o rovorece 10. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.61. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida..$.V po Ihllfoto y. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere.

cOI1gSS 16nvGscular.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. !Sncosos rdros..GI. bilis viscosa y maca vesicular. diferenGios morfol6. que provocan la obstruccidn del cfstico. en 10 que seG. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. que difieultan la irrigacion del 6rgano. Infiltrciclon liaucocltarra.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada.QV6S.illl:':lAte n I.Jn especto rnotecdo. LJn. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas..Q bJlis t4rbjCj u optlGQ.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . dar Iugat a una eOI.ISI "cls1iC0.'fot" mqplpAde. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. no pudo fotografiarse el calculo. no biliar.. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. It£l r~pt:.id p'areo esf6 '9ngros~ti..la oo. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.n.aroclones de dlversos tomanos. Como. • La acumulaci6n de restos biliares.· tiemen un coses mes leV'e~. por un exydqdo ~!Jr1.conse.~a y c{j)nslst~e. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. A fIlenvdo. aunque no siernpre es asi. . y as tiJi)ic'ode losi.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO.ente en paclentes con. v'erda-negruzco. • La inflamacion y el edema de la pared.lenoml'1o coie. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. en espedal closlrld.cistllis tiongrenosa.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna.\.. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. En general. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. por La obstruccion del cuello de la veslcula. que forma 68 los caSQS @r. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.y co~gul~Qo. convirtiendolas en Iisolecitinas.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .egruz" GCisdebiaas q las. 8. con la consiguiente sobrecarga de pigmente.qy. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.lede· rnostrdr perf.edematosa e hiperemleo. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. Patogenla. los pacientes no tienen ictericia y .f([I~:h 19'-SQ) . La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. . En los pl.tos y collfQrmes.. 3) quemaduras graves. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.cuenciQ de Lin.-edsme. generalf1J. .La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.IQrrmrtl'l~. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. taquicardia.. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda.enJclIk5sCl y sin s6[culos. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. "I.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~.P a pm mfaroorganlsmos. mente"purQ.:la8sM c(']us.Qlid'. 11. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. En IcolWistifiS qguda calculosQ.ld Vesidula corrrlene.n\JrrQ intlqmacl6n qguc. hernofrC)'glas sybserQ"So.0 ~isten s1n a6:lculo$. 4) insuficiencia mnltisistemica. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. Ell Estadcs Unidos.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl.que en Id calculostJ~. C:uando e1 ~XW'd. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. fmmadores de gas. En Ips mqs gravERs. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. La luz de. OAdinfecci6n Qocterlo}1. enfermedodes graves . perfo[Glcian as m.ctc:lQ. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. diaforesis y nauseas y vomitos. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica.:ljt!lbe:frcos. La colecistitis ag:uda. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. anorexia. en el 90 % de los casos. lesiones de guerra). La arteria cistlca. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. 5) sepsis.Jientq.. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.guc. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. 10 vesic. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio."la :serosa aP0re~' oybielio I1. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.greI'l. "qI"lS. • Laestasis de la vesicula biliar.

a menndo. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui.8 ( con l. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. enapenas 24 horas. ya que 0. de 10 contrario.0 esta claro que Loscalculos biliares i. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica.En ausencia de atencion medica. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas.j. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . nid. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. generalmente E. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. la reddiva es In norma.. coli o enterococos.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor.llleCClOn)M . la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. En los pacientes que se recuperan. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. Sin embargo. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos._.' . figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. en las muestras de bilis. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque.

en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. . pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. donde puede provocar abscesos. Lo nHis probable es que las bacteria. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. los bongos. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar.. En los parses occidentales. 19-52). ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. Klebsiella. En el mom en to de su presentacion. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. Las beces. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. es mucho mas alta. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. generalmente pigmentados. extendiendose hasta el tejido hepatico. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. las estenosis benignas y. los tu mo res. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. Sl no se diagnostico y corr[ge. virus o parasites. aUTIque . La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. coli. especialmente par reovirus 3.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. ductales 0 intrahepaticos.:leInacimiento. 3) colangitis. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. Clostridium. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. Bacteroides 0 Enterobacter. la pancreatitis aguda. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. • Agravarniento de una enfermedad previa. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. • Exposicion a toxinas ambientales. • Alteraciones inrnunitarias. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. escalofrfos. inicialrnente nonnales. con descornpensaci6n cardfaca. La colangitis se manifiesta por fiebre. 4) abscesos hepaticos. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. asi como los estreptococos del grupo D.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . La mayor parte de 10. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. En casos raros. raras veces.ciones clinicas. Considerada aisladarnente. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. El diagnostico. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. dolor abdominal e ictericia. citomegalovirus y virus de la rubeola. MORfOlOGiA. Cuorido 10 cost(t. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. 0 6) colecistitis aguda calculosa. Patogenia.. renal 0 hepatica. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. 5) cirrosis biliar secundaria. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes.ntos estos cuadros. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'".·ihflamQoI6n Mani£esta. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. 2) pancreatitis. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. En Oriente. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. Cuando los sintomas son interrnitentes. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. pulmonar. la incidencia de calculos.

del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. vease anteriormente). hemangiomas y mmores del estroma. Ademas. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico.7. Ademas.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. que contiene ghindulas hiperplasicas. POt des gracia. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. En el 60~90 % de los eases. En Asia. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. rnucho tiempo. carcinoides.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. . Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. ]65. Estes cases DO son corregibles. en Ia mayorfa de los pacientes. se asocia a litiasis. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. es decir.tipo c6Uco biUar. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. peto 110 en eliDa %.varon es 34. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular.biliares intrahepaticos son permeables al principio. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. La relacion rnujer. En alrededor del 20 % de los casos. adulta. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. la coexistencia con calculos es mucho menor. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. los conductos. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. Los quistes. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. Sin interveneion quinirgica. habitualrnente de. a las estenosis. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. En los estudios de imagen. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas.. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los.

todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.. A. a Manifestaciones clinicas. anorexia.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. MORFOlOGiA. Afectan a ancianos y. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT... Un problema clmico irnportante radica en so d. • B.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas.respectivamente).las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. conjunto. ictericia.oldes. nauseas.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte.iqn epi. y nauseas y vomitos. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. co que OI. Otras alteraciones 3:.os . que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. sobre todo porque Ill.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento.1ente Jrifilf~ante5. otros son leslones !9E1pJlates.:. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. vomitos y perdida de peso.i camerue toda Ia Iuz. tE. b pollp.o:r 0 met-osWlSIS.dermsidS. En.duro$.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. tZlL!~ pro queen un eno. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Debido ala obstruccion.. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.itellol.nes clJnicas.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.uC1.lt1 rGipidez.onducfos' billares son adenocarcinomas. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.presencia de .938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.'U pa pr. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. cases. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.'iQlbeh el niDll'1_\:).lIOC. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. En 1. En rotes oeuslones.lifetsl'lt:.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. Mas que la regia general. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. se encwentren s1gn05 get. son algo mas frecuentes en los varones. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. E~ cturas g I andul atru gion.

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