~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

e1 higado y In medula osea.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse. La lesion heRatipa. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .ma enorme reserva y eUo.eonsecuenelo de Ill. AUr:1quela necrosis. [0» Gon. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. "Son rev~r. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).lGU$nta I.isqi:los. el higqpo prod!. Lq prQlife~aGI0. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.WltJS1y¢'.IapQptosis ~CQpitulp I).'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.!ffi tin t. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. sigujendoun patron P0rTO-. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.tes.re~O(l~eQaiq. 10 neC(0sls de h~p. iNFLAMACION.a.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.er_aci6:n. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. Capitulo 14).. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. lesion G:Qrqcteristlcq.Q~ de$ mas tulminantes.In~ecGlbne~ t. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. Est!Elorrn.ar 10 dema{i nermol.(je. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo. A d~sr.9t cltos.trc~. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.dr 10" bulillos aaydc8r::.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ.encid del resro qe las respus. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna. prop~rclbhes \. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.ser casl perfecta.salvo en las enfeTmed. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. Es_ frf.Cd '58' sxpohGlr. .10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.p mas odefdnte en esW mismerseccton .QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.le.xtronlD'S. PlOrt~. REGENERACION...ile>lton Iqs c.lSen.c!Sos.gUQs pue~ €lbOnl.. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .cuadro d'enominado clrrosls.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.'necrosis centrolobulillar).engrosamlento de' las -tra!.j~8l. c.. 19-3).:!~at.fl celular .ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS..tejiqiQ flbr(1lsQ.Jsa. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. En estadios infls avanzados. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. Su produccion diaria (0.En lo. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.QYocor IOinsuflclehcid h.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).oto~rtos cqntJ.IQriables. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran. slendo lo mas.~ll:Jlps muertc. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .2 a 0. 10 fibrosis causa [o. ~n lcs prlmeras toses. cuestlon de h.!'>i.1onas pu. Cuondo los hepQtoait.lce. Ct. Gte: mQ p. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.lrededt. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis .nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.ema mononuclear fagocitario.uet'i'es). FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. efectuadn en el bazo.?sr" sas en 61 in attar de los l..0r~s.?rfQs16n dl? los h!.Gl~· hU. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon. FIBROSIS.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.O'uno dlstribucion zone]. A continuaci6n. en 10 Ilemddq necrosis llfica. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.'ltoeifQriGlS. se retrosn.otrasC\qusas.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.pan nOcleoS"' €I menuqo r. Lo n-eprQsi~ l_o. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.>qct~r.os.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.:. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.permite q_ue.~f5ISS.llSfrenQui:. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.s-s ~G.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .li3r.lJe to necroS-l!>sJg.I.':J. y por la colestasis. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$.bio de bemoprotefnas hepaticas (p. e.onjuntivQ.lcQS. EI higodo dfspcne de l. Los cuerpos fil.ep~.e.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.l1~s: hep(.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo. que.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia). Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.stds.tD0rtel.:iOS.

S. . Practicamente todos los acidos biliares. que. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. y vuelven al higado donde. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. son captados. que la transports al higado. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. Sin embargo. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina.2 it 0. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. 19-3). Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. Esta union a la albumina es necesaria ya que. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. 4. 2. bacia Ia bills. una vez mas.icos e hidrosolubles. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. con un pH fisiologico. mediada por un transportador. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. a su vez. 3_ Captacicn hepatocelular. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. tanto conjugados como deseonjugados. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias.2 a 0. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. conjugados y secretados. La perdida fecal de acidos biliares (0. at6x.

uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn.2 rng/dl. En condiciones normales. en En consecuencia. anemia pemiciosa. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. . una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Por el contrario. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. ej . Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. En el adulto normal. Ictericia neonatal. Morlol6gicaroente.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. sfndrome de Rotor) UGT. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2.B-glucoronidasas presentes en ella. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. VCTI. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. secundaria al kernicterus. no letal.3 y 1. El desarrollo suele ser normal. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. es siempre letal y la muerte. en los casos graves. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave.y no conjugada. sabre todo al encefa10 del lactante. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. 3) alteracitui de la conjugacion. ej. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. capaces de producir esta enfermedad 4. a los que confiere el color amarillo de la ictericia.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. Ademas. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus.5 mg/dL. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. en el que bay una ansencia total de la enzima. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante.0 a 2. posiblemente a causa de las . Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. provocando lesiones toxicas. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. 'f los dos ultimos. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. No obstante. suele predominar uno de los mecanismos. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica.. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. del reden nacido. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. En este sfndrome. ej.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. Ictericia par leche materna (i. POI tanto. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). obre todo en las hepatitis..

EI hfgado no se encuentra pigmentado. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. par 10 demas. cuyos valores son. especial mente en Ja piel. pueden manifestarse con ictericia.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. son normales. pues no se asocia a alteraciones funcionales. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . el 30 % d I normal. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. Su causa fundamental es un. tienen una vida normal. es inocua.) . Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. benigna y relativamente frecuente. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. el parenquima no muestra alteraciones. justificable. aproximadamente.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. (H-E. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. algo beterogenea. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. es npico que se asocie a situaciones de estres. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. ejercicio extenuante 0 ayuno. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. 19-4). porlo demas. por ]0 demas. Salvo por la ic teri cia. i. citoplasma. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. El higado muestra un color oseuro rouy intense. como enfermedades intereurrentes. Por 10 demas.

Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. duraclon y causa. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . en deda medldQ. Par tanto. Sea eual sea la secuencia. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. MORFOLOGiA. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba.r. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces.QI Qet porenGtUim$::l. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. f.je manera imp-o. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. to qbslruc:..888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. Sin embargo. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. los trastor- A menudo. ndndQ . por ultimo. D yK. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. Normalmente. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. En eJ parenquima (d/buja 811periory.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. Existe tambien un grupo llamativo.!nOlroente Q.? osos en los cenductos. la balanza se desequilibra.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano.Jtr6fllitis.. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. Par el contrario.o pJumosa). Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. en conjunto.denomina colestasis intrahepdtica). Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5).lo~ lIomados lagos bUiares. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica.lCti. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. t:''os cprqcterlsticas m(. 19-5). ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. las gontas da. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia .JSbiliareS.de sliil grovedcd. edema. En una de ellas. se .?)rfoto@icas de dependefl. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. conducira a la fibrosis portal. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). por ejernplo en e1 hueso.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills.LIARES colesterol). pero heterogeneo. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:.cion del arb-ol billar.ueden Qe. Asf sueede en las hemorragias digestivas. las infecciones sistemicas. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. pjgmento biHar p. tonto intra como exfrahepatlca. En muchos casos. arigi- que. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos.verdoao. inflamacion neutrofila (no mostrada). En lca~ G~:tnort¢u. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl.

Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p.. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. 5e apreciaJetor hepaticus. que contiene azufre. y la hiperamoniemia. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. lafuncidn renal mejora rdpidamente. A veces. consistentes en rigidez. desde «mohoso» a «dulce y amargo» .. como el paracetamol. ej. Sea cual sea su causa. coma profundo y muerte. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. En los varones. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. paracetarnol. En primer Lugar. rneses al 80 % de los enfennos. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. Tal como se describe en el Capitulo 21. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. Cada angioma esta formado por una arteriola central.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. pero 10. VIT. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. Asi. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). es decir. . con ia consiguiente hiperestrogenemia. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. el halotano. hepatica. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. A veces. • Hepatopatia cronica. la insnficiencia respiratoria co. tetracloruro de carbone.190 %. En conjunto. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. La ictericia es un hallazgo casi invariable. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. hiperreflexia y. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. en los &QSOS de. toxinas de bongos). es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. como una inrervencion quinirgica importante 0. La flora intestinal forma mercaptanos. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". hepatotropos). alteracion grave de Lafunci6n. Tambien detenninados farmacos.. asterixis. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. Puede produdrseuna coagulopaJia. tal como sucede en el sfndrome de Reye. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. una insuflciencia cardiaca. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Con menos frecuencia. Manifestaciones clinicas. IX Y X. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. que contribuye a las alteracjones encefalicas.responde a la administracion de diureticos. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. La. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. sobre todo. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. que predispone a la formacion de edemas perifericos. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. desde la que irradian vasos pequefios. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. diJatada y pulsatil.

et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. En el mundo occidental. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. Muchas tormas de cirrosis. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. . Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. son inicialmente micronodulares. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. en general. en los estadios avanzados. En 1a cirrosis. Ell e1 htgado normal. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico.. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. lipoprotefnas. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. Como rnuestra la Figura 19-6. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. celulas endoteliales. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. una vez establecida. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. Por tanto. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. Manifestaciones cJinicas. Ell esto tabiques. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. En el proceso. aunque la masa hepdtica total sea normal. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. son imprescindibles los nodules.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). vease mas adelante). debilidad franca. Cuando la enfermedad es sintomatica. sabre todo la alcobolica. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. Una vez. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. que se encuentran en el espacio de Disse. osteoporosis y. denominada cirrosis criptogenetica. de tamafio variable. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». debilidad. En la cirrosis. con algunas bandas en los espacios de Disse. Patogenia. ej. suele ser irreversible. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. incipiente 0 clara. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). albumina. provocada. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. • Para poder establecer el diagnostico. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. • La fibrosis. etc. estableaida la cirrosis. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. factores de Ia coagulacion.). sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas.

ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. la esteatosis rnaslva._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. progresiva (ya comentada). HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL.ntas circunstancias. intrahepdticas y posthepdticas. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante).EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. Clinicamente. que pueden dividirse en causas prehepdticas. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). como es el sistema venoso portal. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. En la cirrosis. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. las celulas de Kupffer. de origen mal conocido. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. responsable de la mas . En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas.

a veces... se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. atribuibles al hiperesplenismo. • La retencion renal de agua y sodio. la infeccion ocupa el primer puesto. • La congestion manteni. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). rico eo protetnas. en parte. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. rias JJ .. En In cirrosis. • El paso de lei linftl.. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). bacia el abdomen . 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas)..892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria.. No obstante. la salmonelosis. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema.Caput medusae periumbilical T.... La accion osmotica del lfquido ascftico . """'l::''t Vena porta '.. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar.. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. 10 que..y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. que atrae a las celulas inflamato• . la bacteriemia esrafilococica. Eo general... La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. . procedentes de los capilares intestinales. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. rica en protefnas. • Extravasacion de liquido intestinal. sobre todo en ellado derecho. 18-7C)... se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. .::.._. hepatica hacia la cavldad peritoneal.togenas. tanto generales como originadas en el abdomen.-. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. Ilega a alcanzar 1000 gramos. el paludismo.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. EI aumento del peso del organo es muy variable y. del lfquido ascftico . Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). la candidiasis y la amebiasis. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. que requieren tratamiento medico.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia... La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas.'. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. . nal masiva..iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax... .. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado.. Entre las enfermedades inflamatorias.. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos.

0 % de los don antes de sangre de EE. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. No de sangre deEE. Ultraestructnralrnente. Como la viremia del VHA es transitoria.1-1. EI VHA es un picornavirus RNA. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. mejillones. UU. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. unico representante de su genera. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. Ella explica los brotes de tipo institucional. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. salvo que se especifique lo contra rio. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). En estas poblaciones. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. En los pafses desarrollados. En conjunto. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. adenovirus. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. pero improbable No No * En S£. En los pafses desarrollados. 2) la infeccion por citomegalovirus. cis.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. alcanza e150 % a los 50 alios. Cuando comienzan los sfntomas. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. Par tanto. pequefio. es una enfennedad benigna. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. almejas). Diagn6stico serolegico. En raras ocasiones. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. blcatenario (dollble SIr<mded). como los que se describen en escuelas y guardenas.1 %. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. Sin embargo. fa transmislon hematogena es rara. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. UU.2-1. 19-8). Hepatovirus. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. en Estados Unidos. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. rnonocatenano 13 actnalidad.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. rnonocatenario y sin euvoltnra. contacto Parenteral. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. (single ssranded). . UU. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA.0 % de los donantes de sangre deEE. quiza durante toda la vida. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. con ta cto Parenteral. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. la orina 0 eJ semen. autolimirada. las infecciones por virus de Ia rubeola. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0.

en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. 19-11A). El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. la duilisis. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. puede producir: 1) una hepatitis aguda. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). Ademas. en parte. antfgeno de superficie de la hepatitis B). Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. puede haber anafase de integracion. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). saliva. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. A veces. En las regiones endemicas. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen.A diferencia del VHA. Las transfusiones. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. la causa de Ia «hepatitis serica». La perdida del HBeAg circulante y por tanto. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. forma una doole cadena (Fig. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. Sin embargo. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. 5) un estado de portador asintomatico. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. En segundo lugar. los hemoderivados. En primer lugar. de doble capa. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. A rnenudo. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. Una protefna de la region X (HBX). provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). salvo Las heces. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. en conjunto.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. un problema enorme. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. leche materna y derrames pato16gicos. Tras la exposicion al VHB. Durante lafase proliferativa. Por tanto. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. 19-10). aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. lfpidos y carbohidratos. sudor. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. Diagnesnco sero16gico. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. En la mayoria de los pacientes. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. algunos mutantes replican bien.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. lagrirnas. .

:!::l (12000) . La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente .. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder.------.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial.. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 . a continuacion. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.-__. Brigham and Women's Hospital. Gollan. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. MD. 10 % ~ [ I . el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. (Calculos de poblacion. pm cortesfa de John L../' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. Boston. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso.. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos.. • EI HBeAg. PhD..EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. Figura 19. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg..) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. A 10 largo de mese . . en general. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% .--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. MA.

bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis./anli·HBs/. a veces. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. In seroprevalencia es inferior al 0. el virus de la hepatitis G. can proporciones que superan el 50 % (Fig. en los pacientes en hemodialisis. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. Por el contrario. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo.2 %. At contrario de Laque sucede can el VHB. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.···lgG • . . el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. el VHC podria ser./_anti-HBc De meses a arios .. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. 19-12). en los homosexuales.. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . de hecho.. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). can una sola cadena pequeiia de RNA y .Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. El VRC y su pariente cercano. En el 40 % de los casos.. G " . in primera causa infecciosa . L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. Por tanto.·" . y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. 9 replicacion de viriones completos.'lc . con anti RBs (Fig.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ .. 19-11 B). habitualmerue con anti HEc y... Se trata de un virus de escaso tamaiio..t. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. forman un genero de Ia familia Flaviviridae..896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. En la poblacion de Estados Unidos.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. con raras excepeiones. y por .igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los.especiaimente los [drmacos y las toxinas.ponadores de VHB (Bl. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. Sin embargo. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores.w:es. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. Par tanto. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i.. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva.os F. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. . un rnicroorganismo.. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). 4-12 semanas (media 8) . Asf pues. Estodo de portador tanto puede transmitir. Ademtis. pueden. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. otras causas infecclosas 0 no infeccio. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales.

Sin embargo.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. sobretodo en el caso dela hepatitis B. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig.. el alcoholismo cronico. Tras algunas semanas 0 quiza meses. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . periodo de incubacion. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. Sorprendentemente. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. menos commies son el mal estado general. los farmaccs (isoniazida. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas.ctenstlbas mQrfol6glces . Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y.95 % de los cases.lncluso pueden encontrarse en reaec. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. Por elcontrario. apelito. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». en lQ FIgu~a 19-17.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. oe. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. La ictericia se debe. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. cutaneo. a una hiperbilirrubinemia conjugada. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas.mostrar signos de hepatitis cr6mea. los slntomas inespecfficos son mas graves. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. 19. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. hiperglobulinemia. escalofrfos con temblor y cefaleas. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. en algunos casos. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral.18). con €II rnlqoseoj. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. nauseasy perdida del.:?io etectrenk::o. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. la febricula. Sea cual sea e1 agente causal. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. metotrexato) y la autoinmunidad. 2) una fase preicterica sintomatica. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. con fiebre alta. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. 19-14). E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. En algunos pacientes. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. las cefaleas. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. Tras algunos dias de malestar indeterminado.. los de mas sfntomas eeden. ·Los cora. 0tTQS hapdt9- . Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. metildopa. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-.:lones tormocol6gicas. sobre todo. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. acompaii. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. el deficit de al~antitripsi_na. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. La perdida de peso. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. caracterizado por fiebre. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es.2 % a1 0. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. mas que el patron histoltigico. la etiologia. aparecen fatigabilidad general.. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. erupcien cutanea y artralgias. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. En algunos pacientes. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad.monero esC!uetn6ticQ.Los haIlazgos flsicos son escasos. produce estado de portador en e190 al. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. en -el caso del VHC. En concreto. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. los dolores musculares y articulares. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1.

con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. con fragmenfoci6n cjel nuclec. . EI segundo patron de muerte ceJular. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. es m6s-e~!dente. .eosinofllos. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E).Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo».Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. que.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls._ . Lo esteotosis es rara.rar los restos senolon los focos de necrosis. la apoptosis. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. AQ!"egados --. Id lesion heP. En los cases grave$. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente..:lda. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. salvo en 10 hepatitis per virus C.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes.. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo.._. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. ~ t.

. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. (.hepatlfis eronice p}l~c. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.903 tan unos espacios porta COh otros.qu.hJe importante de kJ h.esl6n hq.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. 10.te. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien .le ~fodLJ[.gsnetlcq. se encl.epr. A1 prinCiple. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr..s centralesd~lobulilios adyaq.con rermac ion de lablques fibr0sos. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. EI infiltrado Inflamatorlo. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.rtCl y las regtone..egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig..hepatlcc can n6dules.tlca progresjva. con el tiempo.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.. perc.enf.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. 'En general. pue. Se observa un agregado linfocitario. 19-QO). crOllicQ. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.PtTIpue*. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.EL HIGADO . La clave delol.fctbJes.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. 19-21). 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.lon he):io. . provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. Pm ultimo.eNado.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.1) . Los espocios p. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.:. en algunos castls. mocrorogos. v: 0 rnanUOO.h~pafl1is qs In~ terfaZll. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.·Eh los cosos mas laves . to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. par IInfocitos.l virus C. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).orta est6n ocuj). mol Gl.tos DeriportCJI~s: estq K. resulto Imposibl. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.eflbroso.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.)fucsina.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.JentrlSl"l UenlZls de lip(.~obretodo en 10hepotltlScpor e.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.rt13(Fig. HTst€:Jricamen. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.grQndeSl per 10 Cl.I1l'los es-: paci9s p0. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.e'¥lnidC1s.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides.

En los pruses desarro]]ados. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.Eff t9. son la necrosis hepatica isquemica.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'.. e[. In criptosporidiosis. B. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM.. En los pafses en vias de desarrollo.! 10 . se obs~rvo 10 d. restab~denaQse 10 orqultEfc... sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo.cGi6ncornoleto. Ia inestabilidad cardiovascular. Cuando If) evolucion es menos rapida. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. los abscesos hepaticas son freeuentes. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. MO~FOLOGfA.]00 QrO"fflos. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.$liqt::lO. Los farm.. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. a otros organismos protazonnos helminticos. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. pero igualrnente peligrosas para la vida..acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).ser muy escaso. Infecciones por bacterlas. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. y 105. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. C. el halotano. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. Son varies 108 m.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.tuIQ sn@lnal..a y origJno rnoacs l'i.o~ulQtes hep¢Qcitos. 10 dl$rrlbucl6t1 d. aratias vasculares). el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. se habla de insuficieneia hepdticafubninante.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.. Iodos los. Mucho mas raras. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.. Ademas.·laentlcas. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. la isoniazida. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis.prendentemeRte. con menor frecuencia. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J.l. Salmonella typhi. . rojo fang0so. a~n+~s cou~ate. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria.. como ycl se haQomentado.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. SQr. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis.'P!J~'prQductrse e.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible.'.el@! Jlar'rlQctla cirros.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini.QQ cg_sQ'. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. de mcnero OtO. En Ia exploracion ffsica. tan 5610 sa eonservon to trc. entre ellos: Staphylococcus aureus. inflamaci6n hepatica leve y di. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. encefalopatfa y fetor hepatico. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. especialmente la sepsis.. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. ~[:Gerte~ los ateiQ.'! afios. puede oqservarse.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. los abscesos hepaticos Son raros.s prOt. fa cual puede ser provocada por los virus A. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp.>lmq de retic. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. se denomina insujiciencia subfulminante. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". se encuentran Ia esquistosomiasis.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. y eublerto per una capsula dfl1:.ssemon as. y que fueron comentadas en el Capitulo 9.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.. la enfermedad de WiIsOJI.es~a~iGS POJt~. yel carcinema hepatocelular.:.te.!U: . Por el eontrario. y Treponema. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase).iGatr!zaCi6n. En estoscasos. qoldpsado. versos grados de colestasis hepatocelular. flacddo~ tOjID. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. par ejemplo.sp·nec.. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). en la fiebre tifoidea. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as.lsp0snecroficGI. la insuficiencia renal.l.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. Id qUe.. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte.Jlir'!o. en los casas de sfndrome de shock toxico.904 • Capitulo 1. pueden 'provocar una. la estrongilcidiasis..~~tnJ.r?!lz6n. estudlo mlcroseaplcQ.lenerad®- En ° .per mite obServer 10 actMClGld re!. de unos 3 meses. CUQn. .

los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr.otano.ntimetros de dtaitietro. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral.ones.ocasi. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). 4) par .ej. .) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. apendicitis. hobltuoirnenta molUPJe.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros.~res. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. de me-. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas.e. sobre todo los i.. diverticulitis.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . En un subgrupo de pacientes mas j6venes. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. que puede provocar una hepatitis morra]. En la actualidad. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. en muchos cases.c. etc. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia..subdldfragmatico. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. Con un diagnostico y un tratamiento precoces.. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. 0 5) por una herida penetrante.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. Lar. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. colitis). mtentros que. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. y el ha]. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. 2) [a arteria hepatica.5 gfdL).Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. En estas circunstancias. EJ microorganismo alcanza el higado per. En fgros -ocoslones. !)ufide set:. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. . inmunodepresion. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. MORFOLOGiA. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. tanto farmaceuticos como ambientales 21.o. canismo inmuno16gieo. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped.fgado a partir de un foco cercano. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). en las.s. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. En 1a Tabla 19-4. como artritis reumaroide. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. Ademas.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos.invasion directa del h. 10 que dificulta eJ diagnostico.. 1) la vella porta. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar .Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor.:ImepidnEl:&. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. Los QbSC9S05 bllieres. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. por el contrario. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente).).tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica ..ddos. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente.g.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. • Ausencia de marcadores virales en el suero.. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. tiroidiris. lo~. veA ces.iS ITtUI·tf0 pl~s. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves.. La proPQ@dclOn q. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19.

los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. producen reacciones idiosincrasicas. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. que es potencialmente mortal. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. hi dralazina.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. el alcohol. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. de gen viral. la toxina de Amanita phalloides.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. apcrece la fibrosis. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame.mulacl6n de grasa y aQua. es muy rara.24). f6Sfor{) amarillo. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia.debe ala acu. al opurinol • Clorprumazina. el encefalo y eualquier 01£0 organo. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. paracetamol. :QraSiento y que. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. hasta cierto punto. rifampicina • Halotano. 19-23). que se manifiestan 00rnO in· .jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. la tetracicliria. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. el tetracloruro de carbone y. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. anticonceptivos orales. Esta enfermedad.kg)~amariliento. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. 19-. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. en los C(!]SbS graves.Sin embargo. EI sindrome de Reye. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol.. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. esteroides anabolizantes. rneti Idopa. Hepatitis. fenil butazona. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. como las sulfamidas. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as.umiedarona.a/cohollco.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. pera no especificas. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. merotrexarc. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. para establecer la distinci6n. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. eritromiciaa estolato. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). En LaFigura 19-22. los agentes antineoplasicos. ad~m6sde las. M. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos.e. Mqcroscopicornente. paracetamol. Se ccecctsrtro PQr. Hasta el momento an qu. quefueron revisados en el Capitulo LO. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. La metildopa 0 el alupurinol. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. metotrexato. la esteatosis. ni troturan tofna. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion.. pl. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave.tocltb..La prtmera se. situandose como la quinta causa de muerte. Muchos otros. erano I • Etanol. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . . isoniazida.ntos. metitdopa. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. trinitrotoluene. quinidi na. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. arniodarona • Bromobenceno. CCl . QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). aunque distintas. • Cuerpos de Mallory. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. por 10 que. halotano. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50).IPsls . 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. isoniazida. . es completamente reversible.ORFOLOGiA. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica.

.. oonsUmo ae oloohcl.e M.Or'lera le[1ta e irlsldioso. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. la hepatitis y la cirrosis.ja Y Slfl grasa que. re~ trQ1i. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. La hepJm.:: Q'ad de..graso-.ldo cosl-sle(l"lpre par.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.Qliory. sobre t0dp sl. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. • Inmlraclen. FI.llc_oh6I1ca va acempan<:. [lega a psscr rnenos de-l kg.o pued!a ser normal 0 grande. porneutrofllos. 19-22 entre la esteatosis hepatica. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.en cuerpos d. pr:ed. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis. a veces.0 fibrosis p:eiip0ri"ol.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.'E!shepatoceiulo:res. Wilson. .. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. Abstinencia ' ' .r:J ger\(~roll supera tosz kg. en el contexte de una hepati- . lo~hepotocltQS en degenerod6n. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. (Tricrnmioo de. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.'ltls t. Hepatopatfa alcohrilica. Lo enf~rme.Y'de gran tomono. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. sobre todo en 10$ que tren.omina 1. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. Masson... ya .. con un Pes~ qU9.EL H1GADO • 907 Exposici6n ....E?.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). AI Rrinciplo. Sin embargo. . Aunque e-I taman. a veces. EI estodlo final a. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito.qua to(nbh. • fibrosis.

(Tricnimico de Masson.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.e deSarrollo cole'stasls. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso.. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. B.aptor un patron mixto. al ~igo· do se hoos mas-f. lQ~25.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. Inlc[cHments.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen.omlnsIilTe. U II seg. nodulacien difusa caracrensrica de III. B. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. A mef1uao s. macro y mlorOr:lOBular (fig. por rejido fibrose (H-E).II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). de temana bcstonte unlforme. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. A. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .8). la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. rodeados tis oleohoucc. Enesta fOlografia cercana. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico.den e troves. 19~2SA).908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica.oo pbrtales y. tefiido de azul . de 1 6 20110s. en este estotlft:!l.cios portg entre st !.ano. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. A. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c.) . La.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. pierde grdsa :y:. P0r tanto. unen Ibsespa.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig.tti:l:roSQ. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.

El pron6stico es imprevisible.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. tanto causal como temporal. interleucinas 1 y 6. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. perdida de peso. En el Capitulo 10. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. tanto macro como microscopicamente. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. por el memento. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n.. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. can liberacion de sustancias nocivas. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. BI2). EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. a rnenudo. Per el contrario. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. este. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. Sin embargo. Sin embargo. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. AI repetirse los brotes. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. desplazando a otros nutrientes. hepatitis. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. y ]a pancreatitis. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. En esencia. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. leucocitosis con neutrofilia. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. la hepatitis puede curar lentamente. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. . relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. Evolucion clinica. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. solo el 10 al15 % de los alcoh. ej. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave.importantes del metabolismo del alcohal. factor de transformacion del crecimiento {J). nol (ocho cervezas Adernas. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. en algunos casos. Ademas. anorexia.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. En relacion con las hepatopatfas. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia.

y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. Hemocromatosis secundarias A. -se han identificado rambien otros alelos.. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. gran distension abdominal. Asf. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases.5 grarnos se encuentran en el higado. Hemocromatosis genefica II. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. una amplia categona de enfermedad que engloba. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. etc.hemocromatosis genetica. que. bien como consecuencia de su administraci. pnede estar indicada la biopsia hepatica. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. s610 se produce en una mirrona de pacientes. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. La hemocromatasis genetica. denominado HLA·H. gran parte del cual se deposi- . Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. Como se expone en el Capitulo 14. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. fatiga y mal estado general. ascitis ni hematemesis. ej.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). En algunos casas. afortunadamente.). 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. de los que alrededor de 0. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas).910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. En Ios alcoh6licos terminales. biperbilirrubinemia. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. la . un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. con elevacion de las transaminasas sericas. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. junto a raros cuadros hereditarios. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. Los pacientes suelen estar asintornaticos. ictericia. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. asci tis y otros estigrnas (p. Este gen. caput medusae. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. Las formas adquiridas de hemocromatosis. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. cerca del locus del gen HLA. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. como una infecci6n 0 un traumatismo. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. eruaciacion de las extremidades. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. En la hemocromatosis genetica. lasinfecciones neonatales. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. el98 % en los hepatocitos. I.aeonata]. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. de alsuna forma no conocida. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. Atransferrinemia congenita E. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. hipoproteinemia (globulinas. Por Ultimo.

La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. PUede ancontr(. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. ya que. un hlgado €Ia imtansaments. expuestas en el Capitulo 14. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. e:nel higado. las transfusiones (p. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo.. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal.B2-rnicroglobulina c. miocardiopaua) y artritis atipica.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). ounque su piQ.fibrosis pancre6'tice. Los ratones con defectos de 1a . que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. Sin embargo. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica.5 a 1 gramo anual.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. a1. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . MORFOLOGiA. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral.az.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. En este estadJo. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. . ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. La frecuencia de homocigotos es de 0.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.-3). higado. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. suprarrenoles. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. Los testiculos pueden ser pequen. 0 SOil mortales 0 son reversibles. en el estr. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos."b$ Y atr6flcos.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. en realidad.graGlO de'otrafla. dolor abdominal. Manifestaciones clinicas. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La .@ma fibrosa Interstlcial. pudlendo mastror cie(to. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. En al- .pancreas. Poco a poco. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. AI oumerrtor lc cargo de hierro. porenqulrnotoso.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. ej.lr:tilago QrtlouJar. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu).epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.o y pardo ochocoldtodo. supertores q 22 OOO. Patogenia. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro.ptgmentado.. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. a' veces.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial.eJldo no fljodo.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. a1teraciones cardfacas (arritmias. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. En estas enfennedades. rnlocordlo. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana.asociadas a eritropoyesis ineficaz. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y .gota. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma.utl! per @ram0 de tajida fresco. hfJ§)6flsls. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa.ITCUlante 26. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. A menudo. 01deposito de herneslderlno en lOS. En las persenos [lorrnaies. tlroidas y parat!roldes. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. Par sf solas.p. embarazes).

am . y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. En e! -encetalo. E1 gen de la enfermedad de Wilson. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. ran a una a. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls.libido e impotencia en el varon).912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. como el encefalo. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. los rormacos·o el alcohol.. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. Al mlsmo tiempo. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. cen nuele-os.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. ei encefalo y los ojos. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. para ser excretada hacia la bilis. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma.0CoS viceversa). pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. La muerte poede ser consecueneia de Ill. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. En circunstancias normales. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. en cada alela. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre.. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. los rifiones.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd.lrfT1. Afortunadamente. EI higado es con rrecuenclo el bianco. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. La ceruloplasmina antigua desializada.os IGI·bose. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1).cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. ounqus puede'rnostror al. quelo incorpo- rcclones her. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200.gunos. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. llamado ATP7B. En general. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. la cornea. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. las articulaciones y las glandulas paratiroides. especialmente en el higada. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. hacia los 5 alios de edad. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. los 'huesos.. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada.

Toronto Hospital. En la poblacion blanca de Norteamerica. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica.mt. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. Sin embargo. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. Algunas variantes deficitarias.l'ste: hal1Q?-90 j\. presente en e190 % de las personas. redondecdos II ovolodcs. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). En 10 m· yor parte de los e. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi)..10 unlG<. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna.. (Cortesfa del Dr.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal).-antitripsi. Patogenla. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. como los cambios de comportamiento. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. sa obssrvon tambl.li.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. MORFOLOGiA. hasta la c1rrosisInfantfl. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. es polimorfo. entre ellas 1a variante S. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. Manifestaciones clinicas. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. Figure 19-27 • Deficit de o:.-antitripsina serica detectable. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados.iMM. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.) . Los_sfnqromes hep6. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt.!. Canada. Toronto. 19-27). iambi€m existen en los deficit Infermeaios. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.. \Yanks. la frecuencia del geo PiZ es de 0. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. ya que pueden ser bajos.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. Su gen. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. En estes casos. localizado en el crornosoma 14.0122. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. En la mayorfa de las variantes alelicas.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt.en 19steatGs!!. Ontario. EI genotipo mas frecuente es P. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. y Cuerpos: de Mallory. normales 0 elevados. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. Las alteraciones neuropsiquiatricas. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones.qsoS. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. TInci6u Call .

asociados generalmente. como hipoprorrombinemia. Los holl~g0s espedflco'S. hepato· citaria focal. MORfOLOGiA. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. 6. a1 deficit de al-antitripsina. Ademas. la mayorfa son raras. Este patr6R de lesi6n. 4. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. que culminan en cirrosis.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. reciben el nombre de hepatitis neonatal.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. Los lactantes afectados presentan ictericia. a la cirrosis. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. Q. Las c. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. En la adolescencia. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. intrahepaticas y ex trehapaticas . Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia.cehJlas de Kupffer. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. S. recogidos en la Tabla 19-7. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. denominada colestasis neonatal. Par ultimo. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. aunque no siempre. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. En los pacientes con afectacion pulmonar. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus.Glc. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. en conjunto. beces acolicas 0 poco pigm entad as. Una vez excluidas las causas identificables. Cambios reactivos de las. Hematopoyesis exframedularS\.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. Mas bien. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. y bepatomegalia. IrriposlbllitQndo su dlstinc. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. 1. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. par ejemplo. orina oscura.

Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. ner caliislre. eron los espoclos I$ortd. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. Sin embargo.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. Su esh. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas.Sln embargo. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. vease mas adelante). carci noma. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico.yedema.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. descritas anteriorrnente. En los adultos. heces claras.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. como coliformes y enterococos. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. malestar general. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. son reversibles cuando se corrige la obstruccion.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. descritos mas adelante).f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. los .jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). ccnducros bil iares. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. 19-28). y el pareQquimo. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. uno vez' formo. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. En ellnterlor de los tablques.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. Los. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno.. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida.a~ocIGldp GI una colQ. . ml". Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. ictericia. litiasis. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. En Jos ninos. el higade es duro y. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. orina oscura. AI corte. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos.

La MORFOL0GiA. AI prinCipia. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. . la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. Con el tiempe. Manlfestaclones clinicas.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. inflornaci6n). La clrrosls biliar pr. artritis renmatoide.eneracI6n.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida).lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. q IQclrrosJs. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. progresiva y a menudo mortal. flnalmente. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. tiroiditis. PIJ. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. Es tipico encontrar hepatornegalia.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. En 10mayoria de los C(lSOS. fen6meno de Raynaud.[as V'f. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. dad focal V variable. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. 19-:i!9). inflamacion y cicatrizacion portal. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. Ademas. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de.0tosa generaJizodo.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. en Ultimo termino. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. En un perlodo de enos Q decenlos. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. y evolucion. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n.<Sllena.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. esclerodermia. Duronte la fase precirr6tica. entre ellas slndrome de Sjogren. La ictericia aparece despues. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). In'flamqc. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. mClcrOfagos.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. Patogenia. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. Aparece una oolestasls parenqUlrn. Sin embargo. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. pero cuondo 10 enfermedod progreso. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva.

A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. 19-30). Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica.'l l1fermedad progreso.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. 9 vecas hlallQlzado. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. Manifestaciones clinicas. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». Patogenia. Annque suele predominar uno de los patrones. . prurito e ictericia. ascitis. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. puede encontrorse l. con infiltrado linfocitario.r. En ocoslones. A medlda que Ic. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. Entre los areas de esrenosls pro. durante la adolescencia 0 enla vida adulta.olitis ulcerosa es del 4 %. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares .onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg.sabre todoen 10 mUJer(4:1). No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. sobre todo a la colitis ulcerosa. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. sin alteracion funcional del hfgado. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. Los..Jnhornortomc biliar trio. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. la insuficiencia hepatica. Habitualmente.de-cordon. MORFOLOaiA. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. En algunos casos.s de orlgen bJllo. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. atrofia progresiva del epitelio de los c. solidas. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas.A 10 fibrosis perid~etal. delondo cicatrices fi~(osas. apsulq de·G1isson. se observan quistes y fibrosis. A veces. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. AI contrario. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma.rlmorlo Q secunoonc. Enfermedad poliqu. CompleJos de von Meyenburg. de ospecfo . BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. £lreslva. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. e oumento lo eolesrosls. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico.stica hepatlca. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. hemorragias por varices y encefalopatla. y contienen un liquido de color rosado. con perdida de peso. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. En las Rfoxlmido. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. en . La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. can muchos ados de evoluci6n.

en general. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. . Los conooetes !. vecas se observon conductos billares €urvos.enit-a.<'lcios perto. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. Las formes puras son roros. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. Manifestaciones cllnicas. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. colangitis y abscesos heparicos.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. adernas de . 0 dolor al inclinarse. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. En ambas situaciones. Ademas.enes de 10$toblques. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. de nula importancia cllnica. -ftc.7. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante).n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. como SOil una facies peculiar. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<.on hipertension portal. fnferrpedad de C-aro/i. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21).:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo.

por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. la trombosis 0 la compresion de unarama . los infartos son raros. 19-32). par 10 que. Para mantener la irrigecion del parenquima. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. en estos casos. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. sobre todo varices esofagieas. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. . • Pancreatitis. L9-33). que sueJe ser anernico y de color tostado palido. • Trombosis remota de la vena porta.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. unido al aporte de sangre venosa portal. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. porejemplo. que denden a rompeI~se. eo el propio higado a despues de el (Fig.1 f..EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. • Trombosis posquinirgica. suele perderse el organo. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. propagada despues bacia la vena porta. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. OBSTRUCCION Y TROMB05. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica.La ascitis. habitualmente. por 10 demas. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. cuando existe. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. Sin embargo. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. .IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. sobre todo cuando este es. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. normal. neoplasias. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. cases. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. en Lamayoria de los.

el tejido hepatica distal es palido.epOtlc(?l.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). mas bien. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. existe un grupo de enfermedades. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). pequefio pero curioso. eri sstos ~QSOS. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. rama de fa vena porta no produce. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. ej.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. Cuando pueden identificarse. sino que. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica.19-34). salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. En dicha zona 00 existe necrosis. con un reborde hemorragico. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. VII trombo.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS.. reflejo <. tense..agico centrolobulillar. En la drepanocitosis.G)vocouna neorosls hel"('lorr.spedo rrroteedo obigarrad. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. Ademas.. Por ultimo.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. presenta un aspecto abigarrado. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon.ado. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. las celulas tumorales metastasicas (p. Coll el tlernpe. • lnfarto hepatica. alojado en una rama periferica de In arteria.glcos y pr. coreprime a la vena porta adyacente. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. ya descrita.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.Ie torncno. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides.c:>. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo.La 10. . La titmibosis intrahepatica de una. se. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. un infarto isquemico. La superficie de corte del hfgado. en general poco agresiva." pu.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn).. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. Microsqopicamente.. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. QQQ):'lto un §!. Estes cuadros no suelen tener consecuencias.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. 10 que. MORliOLosiA. La p0mpJiia. par [0 que se comentaran juntas. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. S9 observe unQ. EJ h1godo. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). hepatica. La coagulaclor. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco.92. cuando es aguda. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer.o en oue:z moscada (Foig. ICls.

hepaTl~as. embarazo. ageltis. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r.frecuencia) a policitemia vera. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. EI p<)tro. puerperia. Los. aumento de peso. MORFOLO~iA. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.fi611 centrolobwlillcr cen.UGPI6n:de las luces venulcres ('. Sin tratamiento. sobre todo. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. formando parte. pOI tanto. usa de anticonceptivos orales. MORFOLOGIA.o. eo la que esta dilataeion es prirnaria.3 obstrucci6n de la vena cava. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). cardiacc. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea.\den c0nfener trOrrlb. 19-30.en los ca~oscrQnllSos. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . En la actualidad. aurnento de peso e ictericia). de cirrosis . su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia..co de . hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. En los· cases de enfennEldad v~n.il hecer oj 16:lar el t. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. Es roro que la lE:>. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. con hel'nQ''' slGlerfna.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig... La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados.Je. En los casas agudo$.ert tinclolles .!'. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.! clrrQsl&.venos prin"Glpqles pu. m.tillitercdcta.st6nultlpla los . las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.. Aunque su patogenia se desconoce. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI.a'$. en el caso de los canceres hepaticos. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. en raras ocasiones. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. La peliosis hepatica es una entidad rara. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl.ermlno. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.a la estasis del flujo sangufneo.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e.'). el onlll::o -sIgna cli"rll.Slsas mqs lento.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. temsi6n (Fig: 1(135). La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta.Oe hemosld'$tlf1d. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto.n de 10 fibrosis hepqtiQG.d. Q0. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. ascitls y dolor abdominal.l es pec)Jl1or.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto. pero rt0 reswlto f&.

. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. elevated liver enzymes. nauseas y vomitos.) . Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas.. proteinuria. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva. edemas perifsricos. la evoluci6n puede ser mortal. (Cortes fa del Dr. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. par 10 demas. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. ictericia y coma. Figura 19-37 • Eclampsia.gre a.el tratarniento puede ser coaservador.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. . los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. En los casos extremes. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. que. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. En la preeclampsia. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo.fL uncion de reticulina muestra Ill. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. low plateletS). al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. Sin embargo. L. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares ..cqSlones. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. En IGt preeclampsJa.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. En el 20 aI 40 % de 108 cases. Los AngeIss. La sqh. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. Brian Blackbourne. de in'fdtfo isquemic€J. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.ell. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. en general. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. CA. sabre todo en el tercer trimestre. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension.se expa.ljar pet1portal.e. En los casos leves. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. no influyen en las taS3S de mortaIidad.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.

100 dras despues del trasplqnte). Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. El c. en general. ast como de prernadurez.Iima Y de los espoclos porta.1aremG{l. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. En los casos gra· yes. que se comentara en la seccion de los rumores. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. mediante biopsio. neumonias. e Il)flamacron ael {. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. heces de color clare e ictericia. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo.esp. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. pueden dar luger d col\il'sfosis.)sbillares.ocr6nico. ascitis. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. edema. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea.vantd El'len~0t.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. fibrosis. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. c®n ne(.atit1s. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ.dclos PQrta. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. es un cuadro benigno. to que dlflcultQ Sl. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. a veces. • MORFOLOGiA. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. y 10 <indatellti$. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~.1.. Las roices de 10. 'CplqpsO de. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. rifion. 11epatomegalia dolorosa. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio.$s. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. respectivamente. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . por ultimo. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. En et re~hQz.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7.. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. Aunque. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA.lesda los @'Qnduct(.

s:tonespuedE!n. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa.ds[ resio del higado v: a vecss.€IC!c!0:n arterial. atraviesen. de color rojo-violaceo.o iesjol'lSS isquemiGc. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. par ejemplo.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. de fa via biliar. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.rae. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. a menudo. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. situados directamente bajo la capsula. 9S amarillo.G'l. los espacios porta tum bien participan dela lesion. se manifiesta como cabrfa esperar.Su color suete ser mas claro 'que 131 . proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. decolor bl. con [(Ii ~ lcani z estrellada.an una t'llperplasla .net(0)pbJede alcohtar I. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. eunque no encapsu[aqo. B.. En los casos graves. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. Dfas 0 semanas despues del trasplante. La obstruccion. Despues.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. le. bordes" EIpor$nquime sitU(. POI' otro Jado. Son nodules blandos. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. La hiperpl. genera[mente alier[d[es. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. que muesfr. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. quistes ya fueron comentados.tlbrbmtlscular 1ip180.JY0 dilJI. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». 19-38).onc-o-grlsCiceo.+!'Q_ [0. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. semanas 0 THeses despues. adherencia de los neutr6filos .924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. clfnieo. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. A. Desde un punto de vista. bien definidos. Ambos: tipos qa. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra.s: en 91 Ror:snql:jlr. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.lcn pro~reslva €Ie. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto..tiotl~('jtIGo. MQRFOLOGfA.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal.sprlmtdo y est'relllJda.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. con las consiguientes inflamacion. • del centro de la leo .. deI6r:gCl. ec:lus16h de: su irtl.hb.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . Imagen microscopica si 61i. Los.

ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. 1939). eosina. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. MORfOLOGiA. • Aunque es raro.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. provo cando graves hemorragias intraperitoneales.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. tundamentalrnente.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos.sia nodular regenerotiva atectO. B. sin fibrosis (FIg. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. No exlsten espac10s porta en $U lugar.Pl:. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . Figura 19-40 Adenoma. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer.lo hiperpla. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. norrncles. 19"40)_. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. a menudo. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. Imagen microscopica (f7echru). AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. de prondstico mucho mas grave..Ia!quler· ILJgQr del hli. gue pl)ed~n oporecer en Gl. A. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. Las qdenomas hepatiCQs son n6du.jad0. Por el contrario. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. En el estudlo rnloroscoplco. A veces. tenidos con biUs. por heptJtbcitos POf el contrarlo. tormacion nodular difusa. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. amarillo-parduzcos Y. En 10 tlnclon con hemmoxitino y.los p~HdQs. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. y regresan cuando estes se interrumpen. y su pronostico es excelente. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas.EL HiGADO • 925 rico. a todo el hfgO. perc sin espacios porta. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo.

en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. cartflago 0 rmisculo estriado. En estas poblaciones. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. Taiwan. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. y el colangiocarcinoma. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. como celulas embrionarias formadoras de acinos. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Epidemiologia. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. originado en los hepatocites. En todo el mundo.en lugar de limitarse al lugar de integracion. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. En estas regiones.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos.5 a 2 % de todos los canceres). producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. En las regiones de alta incidencia. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. en los parses con alta incidencia. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Patogenia. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal.. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. osteoide. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. Hamada a veces «hepatoma». Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. que oscila entre 8:1. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. en Europa central y del norte. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. Mozambique y el sudeste de China. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. y en Au rralia. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. el patron mixto es raro. son frecuentes las aflatcxinas. 10 que im- . Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. El primero.

a 40 e. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates.ep[Qs[a. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.elulO.7 romano del higado.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria.0'0- este n0~erse.00 cirrotico.sis intrdIJep6tleqs v.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. Sin embargo.!f\ exten~aS metcrsfd. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6. La exposicidn.n los. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. 10. las dluJ.ferenr.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. se di5ponen en tr~beeulo. Esto se fra~uce E. ¥ tjen. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule.5 et.s evldente e. 8[1 rores ceesienes en 61 G.eleopih.cdOp. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'.El HiG. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. 10 que S6 Q6Q9 a und d. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha).os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. pues. A.l<:iveC&$. que fa infeccion por el VHB.s fuslfort'ABs.lIlQs) CJ:. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. en Id(9. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. cunque 8S mG.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. pese a seguir una dieta adecuada. a veces con una luz central. muestren un tlnte blljQT. Parece. pspectc pi epf11orfo .ficoprevlo. .d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.oel C0fozon. ptltoc$llllar. cuando eslan tormC':!d. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.orelnolTio he.ensq de:sm. lodo~ los pairones.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. B.lddos..tah uh lono verdoso.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$.o).uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). • 92.:lrQs.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. E. 1m'scell. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.3 % en J 0 aiios 49.as nnnorales se disponen en nidus. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. . cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. Por al eentrorlo..I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.. que el ejlte!ia bien di.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. tJ no. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. Curios amente . de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. Q veces.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.

en"l€lf6gerips o los pUlmones. Manifestaciones cUnicas. los suororreno[es. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. rao6rtlcos. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.rescirfQ»).lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .'est6 formo:ao par cel~las poligo. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. 19-43-). A. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. Qopesar dela evldente invasl6.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.go.c'. 10 moyono son modera. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. • que muestra Didos y hqbltudl. Sin embargo.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas .con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan.en 801crolncrnc hepotoc tos. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. los hussos (Sabre todo las vertebras). eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C.nfe 10.strnr una ttm'plid g'.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. Hist016glcamente..nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. Sin embm. B•. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes .~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. B.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. can eSfi'uCtvrasglon. Los ooianglo.' gicos. 1942). A rrienu(je. AprQximodomt. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. duku9S il tubulores bien defiHrdos. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. . separados por densas band as de colageno.fl venose.

pulmon y colon. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes.Ia angiografia hepatica. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. par 10 que el pron6stico es malo. como sucede en el Africa tropical. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. La ictencia. la ecograffa. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. a veces can nodulaciones en el borde libre. 10 que provoca una necrosis central. En conjunto. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. 19-44). se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. la TC y la RM. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. En muchos casas. a veces. en adulto. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. Ia necrosis hepatica masiva.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Eo Estados Unidos. fatiga. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. y el hombre secreta alrededor de 0. la hepatitis cr6nica. casi nunca. como la anencefalia 0 la espina bffida. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. el embarazo normal. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. el coste anual de la colelitiasis .5 a I litro diario. incluidas las leucemias y los Iinfomas. la . 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. mal estado general. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. la bills se almacena en la vesicula biliar que. perdida de peso y. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Sin embargo. Antes de iniciar su estudio. como la cirrosis. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. Sin embargo. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. Entre las cornidas. Se origina en adultos par 10 demas sanos. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado.

d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. sin unirse. salvo en la zona en Ill. fa solnbilido. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52.) . En ocasiones.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL.accion de Ia capa muscular. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. en el esmdio microsc6pico. conducto que atraviesa Lacabeza del . solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy.) PROTEINAS (4.sobre todo en el Oeon. Los ineautos pueden confundir esras . y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. Estas valvulas. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. y colesterol. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco.que Ill. En el cuello de la vesfcula. venas.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer.bilis. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. EI epitelio de Ill. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. p5ginas 52-69. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. En fa bdis. En el 60-70 % de las personas. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. y 4) una cubierta peritoneal. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. 1983. sustancias hidrofobas que. Berlfn. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos.3 Q/.bilis en la vesfcula entre las cornidas. 2) una capa fibrornuscular.. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. No obstante. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. Quimica. Thaler H (editores): Clinical Hepatology.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. que se extienden bacia el conducro cfstico. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. nervios y paraganglios. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. junto con Ill. no son hidrosolubles en grado apreciable. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. En Csomos G. ayudan a retener Ill.... Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. que arrastran pasivamenteal agua. en e1 resto. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina).vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. A difetencia del resto del aparato digestive. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. por sf mismas. Springer-verlag. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. Jinfaticos. 19-45) .Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas.

que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. 19-46). un factor de riesgo. los calculos pigrnenrados son taros. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. los antecedentes familiares son. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. Enfermedades adqltirida$. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. Por taoto. Factores itnicos y geograficos. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. Existen dos tipos principales de calculos. Ademas de (a raza. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. ya sea neurogenic a u hormonal. En Estado Unidos. Junto ala edad y al sexo. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. En las sociedades industrializadas. pOl' sf mismos. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. incluidos los Pima. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Edad y sexo. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. En Occidente. No obstante. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. Factores ambientales. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. Factore« hereditarios. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. PrevaJencia y factures de riesgo. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. mientras que muestran cifras mucho 111<1. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). biliares de colesterol. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. En Estados Unidos. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. Hopi y Navajos 56. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. EI clofibrate. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. Las influencias estrogenicas. La estasis biliar. plegamiento e invaginacicn del fondo. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon.

(a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. POt tanto.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. en presencia de hemolisis. arbol biliar. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. se supere La hidrosolubilidad de 1. Patogenia Ctilc. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). bills ha de estar supersaturada de colesterol.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. como son el ayuno PTOlongado. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. incluso en situaciones normales. bilirrubina libre. el embarazo. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. 19-47) ss. • La.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. fenomenc posiblemente med.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. En cuanto a los calculos pigmentados. Micelas mixtas L. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion.ulos de colesterol. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. Cdlcu[os pigltJentados. Ascaris lumbricoides 0. relacionadas con los llamados genes Uticos.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.lcnronidasas microbianas. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. facilirando su agregacion en calculos. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua.I~"""_ Sales biliares ~-. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. . las infecciones por Escherichia coli. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. en Asia. La hipomotilidad. Como. atonia de Iaves cula.. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. sobre todo. • Se acelera la nucleacion del colesterol. la perdida de peso rapida. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina.actuando ambas como detergentes.mucosa de 1a vesicula blli ar.B-glt. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar.. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. es facil que. el . Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.

Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. Figura 19·49 Calculus de colesterol. C!:l. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida. 8stearato ide coJc. glucoproteino mudna. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. las fistulas.qs ~e uno pS(. la perforacion. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). do. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e.'lr una consistencio jobenoso a graslento. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. las..Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~.' ·05 destaca el dolor biliar. Otras veces. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO.. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion.[. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. .inaos. ER generel. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos .esra vesfeula. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. aspecto que se comentara mas adelante. blliar-. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r.o rovorece 10. En ocasiones.. en el Interior de Ie:! t~r. Figura 19·48 • C.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V.nlha pro~la de. freso». la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. tambien produce dolor. inf~cci6n de les cenductos intra o. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.q.V po Ihllfoto y.on'radI0tr0f1sPorentes. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.la vesicula. r. con sus problemas consiguientes.lo.ilcIlIO~ de colesterol. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. :el cementa qua une. c6Jcie. Las complicaciones mas graves SOil elempiema.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en.pero sin ralacip.• Los cclcutos pmrdos. particulos oil':> todes las G::olcufo. Cuanto mayor sea el calculo. per 10 dernas normal. pard.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos.os.bWrrubi[1o no conjugo". con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase.gro:. as 11:1 eelesterolosls. asociada a los calculos.o y 9luoORfoteina rnuc1na. sin embcirgo.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. y pua'den tenf.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. fesfata. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». . Un hoHazgoltdslentol. adenl. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. 't ana. En. La inflamacion vesicular (colecistitls. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel.$. pew no inflamada. $. ccumuccton exceslvo de sus esteres. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. el 1O~20% de.61.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49).. en CQSO Oi3. vease mas adelante).

8.tos y collfQrmes. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.. por La obstruccion del cuello de la veslcula. Infiltrciclon liaucocltarra.. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . Como.. La colecistitis ag:uda.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. aunque no siernpre es asi. Ell Estadcs Unidos. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. It£l r~pt:. La luz de.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~.IQrrmrtl'l~.n\JrrQ intlqmacl6n qguc.. enfermedodes graves . 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica.Qlid'.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre.y co~gul~Qo. fmmadores de gas. 10 vesic.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl.. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.\. en 10 que seG.id p'areo esf6 '9ngros~ti. en el 90 % de los casos.ld Vesidula corrrlene. En general. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. 11. taquicardia."la :serosa aP0re~' oybielio I1. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. !Sncosos rdros.aroclones de dlversos tomanos.f([I~:h 19'-SQ) .0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion.ente en paclentes con. • La acumulaci6n de restos biliares. "qI"lS. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. 4) insuficiencia mnltisistemica. los pacientes no tienen ictericia y . no biliar.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.greI'l. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. En los pl.~a y c{j)nslst~e.qy. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. por un exydqdo ~!Jr1.lede· rnostrdr perf. cOI1gSS 16nvGscular. 5) sepsis. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.illl:':lAte n I.cuenciQ de Lin. que forma 68 los caSQS @r. con zonas vloloeeos 0 vemle--n.:la8sM c(']us. Patogenla.conse.ctc:lQ. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.· tiemen un coses mes leV'e~. • Laestasis de la vesicula biliar.Jn especto rnotecdo. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. generalf1J. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .Jientq. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca..cistllis tiongrenosa. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.edematosa e hiperemleo.-edsme.0 ~isten s1n a6:lculo$. LJn. diaforesis y nauseas y vomitos. La arteria cistlca. no pudo fotografiarse el calculo..enJclIk5sCl y sin s6[culos. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas.egruz" GCisdebiaas q las.GI. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. 3) quemaduras graves.ISI "cls1iC0. hernofrC)'glas sybserQ"So.'fot" mqplpAde. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa.. dar Iugat a una eOI. constituyendo una urgencia quirurgica aguda..ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites.guc. bilis viscosa y maca vesicular. . que provocan la obstruccidn del cfstico.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os.que en Id calculostJ~. OAdinfecci6n Qocterlo}1. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl .:ljt!lbe:frcos.lenoml'1o coie. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. v'erda-negruzco. anorexia. "I. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. A fIlenvdo. • La inflamacion y el edema de la pared.QV6S.P a pm mfaroorganlsmos.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. lesiones de guerra). convirtiendolas en Iisolecitinas. que difieultan la irrigacion del 6rgano.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. mente"purQ. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar.n. diferenGios morfol6.la oo. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. y as tiJi)ic'ode losi. . En IcolWistifiS qguda calculosQ. en espedal closlrld. . Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. En Ips mqs gravERs. perfo[Glcian as m. C:uando e1 ~XW'd.

La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos.0 esta claro que Loscalculos biliares i.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . ya que 0. nid.llleCClOn)M . La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . enapenas 24 horas. a menndo. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. la reddiva es In norma.8 ( con l. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y.' . generalmente E. en las muestras de bilis. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. En los pacientes que se recuperan. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. de 10 contrario. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. Sin embargo. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico.En ausencia de atencion medica. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos.j._. coli o enterococos.. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos.

raras veces. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. ductales 0 intrahepaticos. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. aUTIque . • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. En Oriente. En los parses occidentales.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. es mucho mas alta.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis.ntos estos cuadros. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. dolor abdominal e ictericia. escalofrfos. pulmonar. especialmente par reovirus 3. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. En casos raros. 19-52). Considerada aisladarnente. En el mom en to de su presentacion.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . la incidencia de calculos. Clostridium.ciones clinicas. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes.:leInacimiento. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. . inicialrnente nonnales. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. El diagnostico. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. extendiendose hasta el tejido hepatico. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. 0 6) colecistitis aguda calculosa. 4) abscesos hepaticos. La mayor parte de 10. Cuorido 10 cost(t. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. Bacteroides 0 Enterobacter. Sl no se diagnostico y corr[ge. MORfOlOGiA. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. Klebsiella. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. los bongos. 5) cirrosis biliar secundaria. donde puede provocar abscesos.. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. asi como los estreptococos del grupo D. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. La colangitis se manifiesta por fiebre. citomegalovirus y virus de la rubeola. 3) colangitis.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. generalmente pigmentados. Las beces. la pancreatitis aguda. • Agravarniento de una enfermedad previa. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. Cuando los sintomas son interrnitentes. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. Patogenia. 2) pancreatitis. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. renal 0 hepatica. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. • Exposicion a toxinas ambientales. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. las estenosis benignas y. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. • Alteraciones inrnunitarias. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. con descornpensaci6n cardfaca.. virus o parasites. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. coli.·ihflamQoI6n Mani£esta. Lo nHis probable es que las bacteria. los tu mo res. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante.

7. a las estenosis. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. es decir. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. La relacion rnujer. vease anteriormente). estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. . en Ia mayorfa de los pacientes.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Sin interveneion quinirgica. rnucho tiempo. adulta. Ademas. hemangiomas y mmores del estroma. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. que contiene ghindulas hiperplasicas. los conductos. Los quistes. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. En el 60~90 % de los eases. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . En Asia.tipo c6Uco biUar. carcinoides. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. En los estudios de imagen.. habitualrnente de.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. Ademas.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. POt des gracia. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente.biliares intrahepaticos son permeables al principio. Estes cases DO son corregibles. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. En alrededor del 20 % de los casos. peto 110 en eliDa %. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill.varon es 34. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. ]65. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. la coexistencia con calculos es mucho menor. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. se asocia a litiasis. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba.

el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. En.lifetsl'lt:.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. nauseas.nes clJnicas. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.'U pa pr. tE.lt1 rGipidez. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.o:r 0 met-osWlSIS.itellol. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. sobre todo porque Ill. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr.presencia de . ictericia. a Manifestaciones clinicas.. vomitos y perdida de peso. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. En rotes oeuslones. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. MORFOlOGiA. y nauseas y vomitos.lIOC. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco. se encwentren s1gn05 get. co que OI.duro$.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared.1ente Jrifilf~ante5.iqn epi.oldes.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. anorexia. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18.onducfos' billares son adenocarcinomas. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. E~ cturas g I andul atru gion.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. son algo mas frecuentes en los varones. A. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. Otras alteraciones 3:. Afectan a ancianos y.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento.'iQlbeh el niDll'1_\:). cases.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT.i camerue toda Ia Iuz.uC1. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. Un problema clmico irnportante radica en so d.:.os . Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. b pollp.respectivamente). otros son leslones !9E1pJlates... • B. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. tZlL!~ pro queen un eno.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater..50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. Mas que la regia general. conjunto.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. En 1. Debido ala obstruccion.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.dermsidS. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte.

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