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19. El hígado y las vías biliares

19. El hígado y las vías biliares

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~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~)..En lo.:. 10 neC(0sls de h~p.WltJS1y¢'. FIBROSIS. e1 higado y In medula osea.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .IQriables.permite q_ue.1onas pu.>qct~r. el higqpo prod!. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle. en 10 Ilemddq necrosis llfica. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. sigujendoun patron P0rTO-. A continuaci6n. efectuadn en el bazo. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.ma enorme reserva y eUo. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.':J. La lesion heRatipa. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.eonsecuenelo de Ill.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.a.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.li3r.. REGENERACION. e. .cuadro d'enominado clrrosls.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse. EI higodo dfspcne de l. 19-3). FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. slendo lo mas.lJe to necroS-l!>sJg.lce..salvo en las enfeTmed.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.lGU$nta I.In~ecGlbne~ t.otrasC\qusas.c!Sos.?rfQs16n dl? los h!. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas . asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.O'uno dlstribucion zone].stds.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos.(je.xtronlD'S. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. que. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. ~n lcs prlmeras toses.?sr" sas en 61 in attar de los l. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.engrosamlento de' las -tra!.ep~. Gte: mQ p. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.:iOS. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo. CSlulas lrifl~['rio::torlo$.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.tes.llSfrenQui:.os.p mas odefdnte en esW mismerseccton .encid del resro qe las respus. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. PlOrt~. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. Su produccion diaria (0.!ffi tin t. "Son rev~r. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.lrededt.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).'necrosis centrolobulillar).j~8l.tejiqiQ flbr(1lsQ.lcQS. prop~rclbhes \. Cuondo los hepQtoait. Es_ frf.~ll:Jlps muertc.er_aci6:n.Cd '58' sxpohGlr. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves.Q~ de$ mas tulminantes.I.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis .atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.9t cltos.pan nOcleoS"' €I menuqo r.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. Lq prQlife~aGI0.'ltoeifQriGlS.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.dr 10" bulillos aaydc8r::.QYocor IOinsuflclehcid h.isqi:los.bio de bemoprotefnas hepaticas (p. lesion G:Qrqcteristlcq. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. A d~sr.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.re~O(l~eQaiq. En estadios infls avanzados.. cuestlon de h. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.fl celular . Lo n-eprQsi~ l_o.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.!'>i.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.onjuntivQ. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz..ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.~f5ISS. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.le.trc~.ema mononuclear fagocitario. AUr:1quela necrosis.Gl~· hU.ser casl perfecta. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.ar 10 dema{i nermol. Capitulo 14).lSen.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .gUQs pue~ €lbOnl.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.l1~s: hep(. c.ile>lton Iqs c..oto~rtos cqntJ. Los cuerpos fil.tD0rtel. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.0r~s. Ct.s-s ~G. [0» Gon.Jsa. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. se retrosn. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.uet'i'es).IapQptosis ~CQpitulp I). y por la colestasis.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis. 10 fibrosis causa [o. iNFLAMACION.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.2 a 0. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.:!~at. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.e. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. Est!Elorrn. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.

la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. conjugados y secretados. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5).EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. con un pH fisiologico. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. Esta union a la albumina es necesaria ya que. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. que la transports al higado. La perdida fecal de acidos biliares (0.icos e hidrosolubles. mediada por un transportador. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. bacia Ia bills. una vez mas.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I.2 it 0. Practicamente todos los acidos biliares. tanto conjugados como deseonjugados. Sin embargo. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. que. at6x. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. 2. son captados. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa.S. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. a su vez. 4. . que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. en Lamembrana sinusoidal (paso 3).3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. 3_ Captacicn hepatocelular. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. y vuelven al higado donde. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. 19-3). el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4).2 a 0.

en el que bay una ansencia total de la enzima. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. en En consecuencia. Ademas.3 y 1. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. ej. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. No obstante. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II.0 a 2. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. El desarrollo suele ser normal. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. suele predominar uno de los mecanismos. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. En el adulto normal. En condiciones normales.. 'f los dos ultimos. Ictericia par leche materna (i. en los casos graves. del reden nacido. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. sabre todo al encefa10 del lactante. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. sfndrome de Rotor) UGT. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. posiblemente a causa de las . La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2.B-glucoronidasas presentes en ella. obre todo en las hepatitis.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). POI tanto.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. . La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. capaces de producir esta enfermedad 4. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). Morlol6gicaroente.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. Por el contrario. ej. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla.y no conjugada. es siempre letal y la muerte. anemia pemiciosa. provocando lesiones toxicas. ej . el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. 3) alteracitui de la conjugacion. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. En este sfndrome. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. VCTI. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos..2 rng/dl. no letal. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. Ictericia neonatal. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). secundaria al kernicterus. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina.5 mg/dL.

19-4). i. (H-E. son normales. tienen una vida normal. es npico que se asocie a situaciones de estres. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. par 10 demas. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. algo beterogenea. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. citoplasma. El higado muestra un color oseuro rouy intense. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. benigna y relativamente frecuente. el 30 % d I normal.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. ejercicio extenuante 0 ayuno. porlo demas. Por 10 demas. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. aproximadamente.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. como enfermedades intereurrentes. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. es inocua. el parenquima no muestra alteraciones. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. pues no se asocia a alteraciones funcionales. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a.) . Salvo por la ic teri cia.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. justificable. especial mente en Ja piel. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. por ]0 demas. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. EI hfgado no se encuentra pigmentado.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. cuyos valores son. pueden manifestarse con ictericia. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. Su causa fundamental es un. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta.

consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. por ejernplo en e1 hueso. inflamacion neutrofila (no mostrada). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). En lca~ G~:tnort¢u. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. Normalmente.r. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ.? osos en los cenductos. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. ndndQ . Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda).verdoao. t:''os cprqcterlsticas m(.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. se . LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. los trastor- A menudo. En eJ parenquima (d/buja 811periory. tonto intra como exfrahepatlca.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que .QI Qet porenGtUim$::l.Jtr6fllitis. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. en conjunto.lCti. MORFOLOGiA. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). D yK. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa.de sliil grovedcd. arigi- que. Par el contrario. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. Par tanto.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. las gontas da. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. pero heterogeneo.o pJumosa). bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro .ueden Qe.LIARES colesterol). edema. en deda medldQ.. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. Asf sueede en las hemorragias digestivas..clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. las infecciones sistemicas. pjgmento biHar p. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl.je manera imp-o. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0.!nOlroente Q. En una de ellas. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. 19-5).888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.denomina colestasis intrahepdtica). Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. Sea eual sea la secuencia.JSbiliareS.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. por ultimo. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en.cion del arb-ol billar. conducira a la fibrosis portal. En muchos casos.?)rfoto@icas de dependefl.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. la balanza se desequilibra. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. Sin embargo. Existe tambien un grupo llamativo. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . to qbslruc:.lo~ lIomados lagos bUiares. duraclon y causa. f..

Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. hepatica. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. que contiene azufre. lafuncidn renal mejora rdpidamente. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Tal como se describe en el Capitulo 21. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. con ia consiguiente hiperestrogenemia. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. La flora intestinal forma mercaptanos. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. VIT. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. la insnficiencia respiratoria co. IX Y X. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. diJatada y pulsatil. consistentes en rigidez. Sea cual sea su causa. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. y la hiperamoniemia. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. ej. coma profundo y muerte. Puede produdrseuna coagulopaJia. rneses al 80 % de los enfennos. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. Asi. desde la que irradian vasos pequefios. el halotano. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. 5e apreciaJetor hepaticus.. A veces. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. como el paracetamol. es decir. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. toxinas de bongos). que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. • Hepatopatia cronica. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. paracetarnol. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. que predispone a la formacion de edemas perifericos.responde a la administracion de diureticos. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. pero 10. La ictericia es un hallazgo casi invariable. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel.. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica).mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. en los &QSOS de. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. sobre todo.190 %. como una inrervencion quinirgica importante 0. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". asterixis. En los varones. En primer Lugar. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. Tambien detenninados farmacos. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. hepatotropos). los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. alteracion grave de Lafunci6n. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. A veces. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. tal como sucede en el sfndrome de Reye. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. La.. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. que contribuye a las alteracjones encefalicas. . la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Cada angioma esta formado por una arteriola central. una insuflciencia cardiaca. Manifestaciones clinicas. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. En conjunto.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. tetracloruro de carbone. Con menos frecuencia. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. hiperreflexia y.

• Para poder establecer el diagnostico. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar.. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. son inicialmente micronodulares. . provocada. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. Una vez. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. etc. que se encuentran en el espacio de Disse. Ell e1 htgado normal. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. ej. suele ser irreversible. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. celulas endoteliales. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). En el mundo occidental. de tamafio variable. Como rnuestra la Figura 19-6. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. lipoprotefnas. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. En el proceso. debilidad. incipiente 0 clara. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. • La fibrosis. denominada cirrosis criptogenetica. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. Muchas tormas de cirrosis. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico.). con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. albumina. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). son imprescindibles los nodules. En la cirrosis. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. osteoporosis y. con algunas bandas en los espacios de Disse. sabre todo la alcobolica. en general. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. una vez establecida. en los estadios avanzados. Patogenia. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. En 1a cirrosis. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. aunque la masa hepdtica total sea normal. estableaida la cirrosis. Por tanto. Cuando la enfermedad es sintomatica. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. debilidad franca. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. factores de Ia coagulacion. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. vease mas adelante). EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. Ell esto tabiques. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. Manifestaciones cJinicas.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales.

la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. que pueden dividirse en causas prehepdticas. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. como es el sistema venoso portal. responsable de la mas . UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . de origen mal conocido. En la cirrosis. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. las celulas de Kupffer. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). Clinicamente. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. intrahepdticas y posthepdticas. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. progresiva (ya comentada). la esteatosis rnaslva. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias.ntas circunstancias.

"""'l::''t Vena porta '.'.. procedentes de los capilares intestinales.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion.. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. rico eo protetnas. ._.::. a veces. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. No obstante.. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. que requieren tratamiento medico.. • El paso de lei linftl.. • La retencion renal de agua y sodio. el paludismo. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal).892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. • La congestion manteni.. que atrae a las celulas inflamato• . Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema.. la infeccion ocupa el primer puesto.. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. La accion osmotica del lfquido ascftico . en parte. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado... Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas.. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar.. 18-7C). 10 que... En In cirrosis. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos.. atribuibles al hiperesplenismo. sobre todo en ellado derecho. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal.. .y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. Entre las enfermedades inflamatorias. . del lfquido ascftico . EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. • Extravasacion de liquido intestinal. la salmonelosis. EI aumento del peso del organo es muy variable y. bacia el abdomen . nal masiva.. . rica en protefnas. la bacteriemia esrafilococica. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax.. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. hepatica hacia la cavldad peritoneal. 10 que se refleja en 1a COIllposicion.Caput medusae periumbilical T.. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.. rias JJ ... favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos.togenas. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. tanto generales como originadas en el abdomen. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. Eo general.. la candidiasis y la amebiasis. Ilega a alcanzar 1000 gramos.-. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral..

blcatenario (dollble SIr<mded).2-1. pequefio. En estas poblaciones. unico representante de su genera. UU. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. Sin embargo.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr).0 % de los don antes de sangre de EE. Como la viremia del VHA es transitoria. Par tanto. almejas). En los pafses desarrollados. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. EI VHA es un picornavirus RNA. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. 19-8). En raras ocasiones. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. (single ssranded). y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. pero improbable No No * En S£. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado.1 %. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. fa transmislon hematogena es rara. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. . salvo que se especifique lo contra rio. Hepatovirus. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. las infecciones por virus de Ia rubeola.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. contacto Parenteral. UU. es una enfennedad benigna.1-1. Ultraestructnralrnente. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. No de sangre deEE. adenovirus. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. autolimirada. en Estados Unidos. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. mejillones. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. En conjunto. 2) la infeccion por citomegalovirus. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. Cuando comienzan los sfntomas. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. rnonocatenario y sin euvoltnra. la orina 0 eJ semen. alcanza e150 % a los 50 alios. En los pafses desarrollados. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. quiza durante toda la vida.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. rnonocatenano 13 actnalidad. con ta cto Parenteral. cis. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. UU. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. como los que se describen en escuelas y guardenas. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). Ella explica los brotes de tipo institucional. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. Diagn6stico serolegico.0 % de los donantes de sangre deEE. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen.

la causa de Ia «hepatitis serica». sudor. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). puede haber anafase de integracion. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. puede producir: 1) una hepatitis aguda. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). Por tanto. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. leche materna y derrames pato16gicos. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. En primer lugar. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. En las regiones endemicas. . can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. salvo Las heces. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. de doble capa. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. un problema enorme. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. 19-11A). En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. Tras la exposicion al VHB. lagrirnas. algunos mutantes replican bien. en parte. la duilisis. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. En segundo lugar. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. forma una doole cadena (Fig. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). 19-10). En la mayoria de los pacientes. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. Diagnesnco sero16gico.A diferencia del VHA. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. saliva. los hemoderivados. Durante lafase proliferativa. A rnenudo. Las transfusiones. A veces.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. en conjunto. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. Ademas. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). Una protefna de la region X (HBX). antfgeno de superficie de la hepatitis B). El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). Sin embargo. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. 5) un estado de portador asintomatico. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). lfpidos y carbohidratos. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece.

Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 . Gollan. PhD. pm cortesfa de John L. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. 10 % ~ [ I . confiriendo proteccion frente a la enfermedad. a continuacion. MA. • EI HBeAg.:!::l (12000) . . • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. en general. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso..-__. Figura 19...EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. Brigham and Women's Hospital.. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. Boston. A 10 largo de mese . 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. MD. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.------.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. (Calculos de poblacion..10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. El anti HBs puede persistir durante toda la vida..) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas.

In seroprevalencia es inferior al 0.'lc ./anli·HBs/. En el 40 % de los casos. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. de hecho.···lgG • . forman un genero de Ia familia Flaviviridae. At contrario de Laque sucede can el VHB. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . 19-12). Se trata de un virus de escaso tamaiio.896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. en los homosexuales.. Por tanto.de hepatopaua cronica en el mundo occidental./_anti-HBc De meses a arios .·" .:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . En la poblacion de Estados Unidos. ... in primera causa infecciosa . can una sola cadena pequeiia de RNA y .t. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. en los pacientes en hemodialisis. el virus de la hepatitis G. con anti RBs (Fig. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. G " .. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas ... el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. 9 replicacion de viriones completos. RBeAg y DNA del VHE clrcularues.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.. a veces.. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.. el VHC podria ser. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. habitualmerue con anti HEc y. 19-11 B). Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. Por el contrario. El VRC y su pariente cercano. can proporciones que superan el 50 % (Fig.2 %.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

4-12 semanas (media 8) . 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH).os F. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. un rnicroorganismo. otras causas infecclosas 0 no infeccio. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra..ponadores de VHB (Bl. Estodo de portador tanto puede transmitir. con raras excepeiones. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. Par tanto. Sin embargo.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I.. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva.especiaimente los [drmacos y las toxinas. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. Asf pues. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores.w:es. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. y por . pueden. . Ademtis.

·Los cora. caracterizado por fiebre. en lQ FIgu~a 19-17. acompaii. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. las cefaleas.lncluso pueden encontrarse en reaec. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC.ctenstlbas mQrfol6glces . En concreto. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. la etiologia. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. periodo de incubacion. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. sobre todo.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. con fiebre alta. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion.:?io etectrenk::o. a una hiperbilirrubinemia conjugada. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. la febricula. el deficit de al~antitripsi_na. metotrexato) y la autoinmunidad. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. 2) una fase preicterica sintomatica.2 % a1 0. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. 0tTQS hapdt9- . Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. nauseasy perdida del.:lones tormocol6gicas. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. Sorprendentemente. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. Tras algunas semanas 0 quiza meses. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». apelito. menos commies son el mal estado general. 19-14).18). secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. En algunos pacientes. Sin embargo. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. cutaneo. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. 19. aparecen fatigabilidad general.mostrar signos de hepatitis cr6mea. produce estado de portador en e190 al. los dolores musculares y articulares.. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. oe. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. Tras algunos dias de malestar indeterminado. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion.. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda.. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. erupcien cutanea y artralgias. En algunos pacientes. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22).monero esC!uetn6ticQ. los farmaccs (isoniazida. con €II rnlqoseoj. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. metildopa. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. en -el caso del VHC. Por elcontrario. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. hiperglobulinemia. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda.6 % de la poblacion general de Estados Unidos.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad.Los haIlazgos flsicos son escasos. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. en algunos casos. escalofrfos con temblor y cefaleas. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. los slntomas inespecfficos son mas graves. La perdida de peso. Sea cual sea e1 agente causal. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. sobretodo en el caso dela hepatitis B. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. el alcoholismo cronico.95 % de los cases. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. los de mas sfntomas eeden. La ictericia se debe. mas que el patron histoltigico. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia.

oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. Lo esteotosis es rara.:lda.. . Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. con fragmenfoci6n cjel nuclec. la apoptosis. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. EI segundo patron de muerte ceJular. ._.. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica._ .~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo»... En los cases grave$. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). es m6s-e~!dente. ~ t. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla.rar los restos senolon los focos de necrosis. que. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).eosinofllos. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. salvo en 10 hepatitis per virus C. AQ!"egados --. Id lesion heP. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores.

·Eh los cosos mas laves .tos DeriportCJI~s: estq K.grQndeSl per 10 Cl.~obretodo en 10hepotltlScpor e.epr. pue.h~pafl1is qs In~ terfaZll. La clave delol. 10.fctbJes.lon he):io. 19-21). (. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. 'En general. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).1) .le ~fodLJ[.. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.s centralesd~lobulilios adyaq. con el tiempo.. par IInfocitos.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. v: 0 rnanUOO. mol Gl. en algunos castls.enf. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. HTst€:Jricamen. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. Pm ultimo..:.gsnetlcq.eNado. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.rt13(Fig. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.rtCl y las regtone. Los espocios p. perc. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.903 tan unos espacios porta COh otros. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.PtTIpue*.te.eflbroso. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.e'¥lnidC1s. A1 prinCiple.EL HIGADO .se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.esl6n hq. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. crOllicQ.hepatlcc can n6dules. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte. Se observa un agregado linfocitario. EI infiltrado Inflamatorlo. se encl.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. .hJe importante de kJ h.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.con rermac ion de lablques fibr0sos.. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.I1l'los es-: paci9s p0. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. 19-QO).tlca progresjva.hepatlfis eronice p}l~c.JentrlSl"l UenlZls de lip(. mocrorogos. resulto Imposibl. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.orta est6n ocuj). 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.l virus C.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.qu. .)fucsina.

en los casas de sfndrome de shock toxico.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. Los farm..! 10 .Jgaday -demosltfdo €}ttmde.'! afios. y eublerto per una capsula dfl1:..:.>lmq de retic. In criptosporidiosis. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. e[. de unos 3 meses.el@! Jlar'rlQctla cirros. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.cGi6ncornoleto. flacddo~ tOjID. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. .spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. de mcnero OtO.'.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo..tuIQ sn@lnal. inflamaci6n hepatica leve y di.. los abscesos hepaticas son freeuentes. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto.ser muy escaso.l.s prOt. a~n+~s cou~ate. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. En Ia exploracion ffsica. par ejemplo. los amebianos 0 equinoc6oic'os y.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. B. C. pero igualrnente peligrosas para la vida. pueden 'provocar una. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. puede oqservarse. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. Salmonella typhi. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. Ademas.Eff t9. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante.. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante. la enfermedad de WiIsOJI. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.. Iodos los. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos.l.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. como ycl se haQomentado. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. en la fiebre tifoidea.. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. restab~denaQse 10 orqultEfc. y Treponema.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. encefalopatfa y fetor hepatico.!U: .· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.lsp0snecroficGI. Id qUe. Mucho mas raras. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides .es~a~iGS POJt~. con menor frecuencia.. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM.. rojo fang0so.. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. los abscesos hepaticos Son raros..o~ulQtes hep¢Qcitos.te. el halotano.'P!J~'prQductrse e. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia.lenerad®- En ° . la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.iGatr!zaCi6n.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. especialmente la sepsis.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. estudlo mlcroseaplcQ. y 105. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. En los pafses en vias de desarrollo.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. son la necrosis hepatica isquemica.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm.Jlir'!o. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. la insuficiencia renal. la estrongilcidiasis. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis.prendentemeRte. entre ellos: Staphylococcus aureus. a otros organismos protazonnos helminticos. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. fa cual puede ser provocada por los virus A. Cuando If) evolucion es menos rapida. se encuentran Ia esquistosomiasis. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). SQr. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios. versos grados de colestasis hepatocelular.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. la isoniazida. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase).. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. En estoscasos.~~tnJ.904 • Capitulo 1. tan 5610 sa eonservon to trc. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. Ia inestabilidad cardiovascular. 10 dl$rrlbucl6t1 d. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini.. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.per mite obServer 10 actMClGld re!.r?!lz6n. se denomina insujiciencia subfulminante.QQ cg_sQ'.. se obs~rvo 10 d. MO~FOLOGfA. Son varies 108 m. Infecciones por bacterlas. . Si no se reCUITeal trasplante bepatico.]00 QrO"fflos.sp·nec..icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %.a y origJno rnoacs l'i. ~[:Gerte~ los ateiQ. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. Por el eontrario. CUQn. yel carcinema hepatocelular. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. En los pruses desarro]]ados.·laentlcas. aratias vasculares). qoldpsado.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.$liqt::lO.ssemon as.

Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. por el contrario. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active.c.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas.. 2) [a arteria hepatica.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <.5 gfdL). lo~.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. canismo inmuno16gieo. veA ces. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. de me-. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes.iS ITtUI·tf0 pl~s.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. En la actualidad. y el ha]. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. ..ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.~res.. En estas circunstancias. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. 4) par . HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n.). • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20.ocasi.. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. !)ufide set:.fgado a partir de un foco cercano. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. sobre todo los i.s. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. tiroidiris. en muchos cases. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas).e. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. tanto farmaceuticos como ambientales 21. . Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral.g. 1) la vella porta. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. 0 5) por una herida penetrante. apendicitis. inmunodepresion.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .o. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares.otano. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). mtentros que. como artritis reumaroide. Lar. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente.:ImepidnEl:&. MORFOLOGiA. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. Los QbSC9S05 bllieres. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. En fgros -ocoslones. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S .ones. hobltuoirnenta molUPJe. que puede provocar una hepatitis morra]. etc.ej.invasion directa del h. colitis). en las.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones.. EJ microorganismo alcanza el higado per. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1.. En 1a Tabla 19-4. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. Ademas.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2.subdldfragmatico. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. diverticulitis. La proPQ@dclOn q. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios.ddos. • Ausencia de marcadores virales en el suero. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. 10 que dificulta eJ diagnostico.ntimetros de dtaitietro. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (..

. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. aunque distintas. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. fenil butazona. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. ni troturan tofna. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. es muy rara. La metildopa 0 el alupurinol. arniodarona • Bromobenceno. en los C(!]SbS graves. la toxina de Amanita phalloides. hi dralazina. pera no especificas. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame.a/cohollco. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos.mulacl6n de grasa y aQua. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. el tetracloruro de carbone y. metotrexato. paracetamol. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. el encefalo y eualquier 01£0 organo. situandose como la quinta causa de muerte. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. metitdopa. al opurinol • Clorprumazina. EI sindrome de Reye. trinitrotoluene. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. de gen viral. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso.ORFOLOGiA. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. la tetracicliria. M. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. hasta cierto punto. los agentes antineoplasicos. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. isoniazida. halotano.debe ala acu. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. 19-. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente.Sin embargo. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). CCl . que se manifiestan 00rnO in· . GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. ad~m6sde las. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. como las sulfamidas. esteroides anabolizantes. paracetamol. isoniazida. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. que es potencialmente mortal..:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO.IPsls . Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. para establecer la distinci6n.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos .e. producen reacciones idiosincrasicas.ntos.kg)~amariliento. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol.24). el alcohol. En LaFigura 19-22. Esta enfermedad.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. 19-23). • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. quefueron revisados en el Capitulo LO. :QraSiento y que. Muchos otros. rifampicina • Halotano.umiedarona. quinidi na. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. eritromiciaa estolato. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. pl. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. es completamente reversible.La prtmera se. Hepatitis. rneti Idopa. Mqcroscopicornente. Hasta el momento an qu. f6Sfor{) amarillo. .. erano I • Etanol. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. anticonceptivos orales. apcrece la fibrosis. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada.tocltb. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). por 10 que. . Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. Se ccecctsrtro PQr. la esteatosis. • Cuerpos de Mallory. merotrexarc. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis .

oonsUmo ae oloohcl.en cuerpos d. (Tricrnmioo de.Qliory.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. Aunque e-I taman.. .. porneutrofllos. a veces.. con un Pes~ qU9. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis. pr:ed.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. ya . Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. sobre todo en 10$ que tren.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.ldo cosl-sle(l"lpre par.:: Q'ad de. la hepatitis y la cirrosis.'ltls t..E?.llc_oh6I1ca va acempan<:. re~ trQ1i. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura. EI estodlo final a. 19-22 entre la esteatosis hepatica. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. . Abstinencia ' ' . [lega a psscr rnenos de-l kg.e M.graso-. lo~hepotocltQS en degenerod6n.ja Y Slfl grasa que.'E!shepatoceiulo:res... 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. FI.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . Masson. Lo enf~rme.. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. • Inmlraclen. Wilson. Hepatopatfa alcohrilica.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.omina 1.. AI Rrinciplo..EL H1GADO • 907 Exposici6n .0 fibrosis p:eiip0ri"ol.Or'lera le[1ta e irlsldioso.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.Y'de gran tomono. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . • fibrosis. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. La hepJm. en el contexte de una hepati- .qua to(nbh.o pued!a ser normal 0 grande.r:J ger\(~roll supera tosz kg. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</).. sobre t0dp sl. Sin embargo. a veces. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'.

La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. en este estotlft:!l. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. unen Ibsespa. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi.. 19~2SA). L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).oo pbrtales y.den e troves. macro y mlorOr:lOBular (fig. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos.ano. nodulacien difusa caracrensrica de III. A mef1uao s.tti:l:roSQ. P0r tanto. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso.aptor un patron mixto. La. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. rodeados tis oleohoucc. B. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. por rejido fibrose (H-E). CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. Enesta fOlografia cercana. U II seg. A. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. Inlc[cHments. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. B.8). al ~igo· do se hoos mas-f. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. de temana bcstonte unlforme.cios portg entre st !. pierde grdsa :y:. A. lQ~25. tefiido de azul .omlnsIilTe.e deSarrollo cole'stasls. de 1 6 20110s. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. (Tricnimico de Masson.) .superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.

relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. este. En relacion con las hepatopatfas. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. por el memento. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. ej.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. . Ademas. En esencia. desplazando a otros nutrientes. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. tanto macro como microscopicamente.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. interleucinas 1 y 6. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. En el Capitulo 10. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. anorexia. solo el 10 al15 % de los alcoh. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. Per el contrario. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. El pron6stico es imprevisible. Evolucion clinica. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. AI repetirse los brotes. Sin embargo. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. can liberacion de sustancias nocivas. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. factor de transformacion del crecimiento {J). las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. nol (ocho cervezas Adernas. hepatitis. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. leucocitosis con neutrofilia. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . tanto causal como temporal. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. en algunos casos. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. BI2). no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. perdida de peso. y ]a pancreatitis. a rnenudo. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. Sin embargo. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides.importantes del metabolismo del alcohal. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas.. la hepatitis puede curar lentamente. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas.

un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. lasinfecciones neonatales. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. bien como consecuencia de su administraci.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. biperbilirrubinemia. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. que. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo.aeonata]. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo.hemocromatosis genetica. denominado HLA·H. Los pacientes suelen estar asintornaticos. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). infI:uye en la absorcion del hierro 2~. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). Las formas adquiridas de hemocromatosis. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. s610 se produce en una mirrona de pacientes. cerca del locus del gen HLA. Atransferrinemia congenita E. etc. En algunos casas. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. gran distension abdominal. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. ej. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea.5 grarnos se encuentran en el higado. como una infecci6n 0 un traumatismo. Por Ultimo. Como se expone en el Capitulo 14. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). En la hemocromatosis genetica. caput medusae. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. La hemocromatasis genetica. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. I. hipoproteinemia (globulinas. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. de los que alrededor de 0. Hemocromatosis genefica II. el98 % en los hepatocitos. una amplia categona de enfermedad que engloba. -se han identificado rambien otros alelos. junto a raros cuadros hereditarios. gran parte del cual se deposi- . ascitis ni hematemesis. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. fatiga y mal estado general. Hemocromatosis secundarias A. de alsuna forma no conocida. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. pnede estar indicada la biopsia hepatica. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. con elevacion de las transaminasas sericas. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. asci tis y otros estigrnas (p. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. ictericia. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. afortunadamente. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro.. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos.). Este gen. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. la . • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. En Ios alcoh6licos terminales. Asf. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). eruaciacion de las extremidades.

aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. expuestas en el Capitulo 14. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. higado. Manifestaciones clinicas. En la poblacion blanca de origen norteuropeo.az. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. rnlocordlo. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y. pudlendo mastror cie(to. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. a1teraciones cardfacas (arritmias. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado..5 a 1 gramo anual.ptgmentado.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc.p. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes.@ma fibrosa Interstlcial. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.o y pardo ochocoldtodo. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. 01deposito de herneslderlno en lOS. Poco a poco. Los ratones con defectos de 1a . sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. supertores q 22 OOO.ITCUlante 26.utl! per @ram0 de tajida fresco. 0 SOil mortales 0 son reversibles.pancreas. Par sf solas. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. a' veces. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0.fibrosis pancre6'tice. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu).asociadas a eritropoyesis ineficaz.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. ej. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos.B2-rnicroglobulina c. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. ya que. En las persenos [lorrnaies. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. porenqulrnotoso. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. miocardiopaua) y artritis atipica. suprarrenoles. En estas enfennedades. dolor abdominal. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. PUede ancontr(. embarazes). el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. MORFOLOGiA. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). Los testiculos pueden ser pequen.o no fUad(i) as Inferior €l 1000..g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. las transfusiones (p. en realidad. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. Sin embargo.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. Patogenia. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§.gota. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. e:nel higado. En al- .epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. hfJ§)6flsls. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. AI oumerrtor lc cargo de hierro. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. La frecuencia de homocigotos es de 0.graGlO de'otrafla.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo.-3). . ounque su piQ. un hlgado €Ia imtansaments. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. a1. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. tlroidas y parat!roldes. En este estadJo."b$ Y atr6flcos. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. en el estr. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana.lr:tilago QrtlouJar. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La .11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y .B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.eJldo no fljodo. A menudo.

llamado ATP7B. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. las articulaciones y las glandulas paratiroides. Al mlsmo tiempo. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia.os IGI·bose. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. E1 gen de la enfermedad de Wilson. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida.libido e impotencia en el varon). quelo incorpo- rcclones her.lrfT1. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. ei encefalo y los ojos. en cada alela. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos.. La muerte poede ser consecueneia de Ill. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. En circunstancias normales.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos.gunos. especialmente en el higada. En general. Afortunadamente. cen nuele-os. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC.. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos.0CoS viceversa). ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. la cornea. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. hacia los 5 alios de edad. En e! -encetalo. EI higado es con rrecuenclo el bianco.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. los 'huesos.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. los rifiones.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. La ceruloplasmina antigua desializada. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos.. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). ounqus puede'rnostror al. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. los rormacos·o el alcohol. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. para ser excretada hacia la bilis. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. am . creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. ran a una a. como el encefalo. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno.

MORFOLOGiA. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. Toronto Hospital. 19-27).icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada.en 19steatGs!!. En la mayorfa de las variantes alelicas. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. \Yanks.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.li. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. En 10 m· yor parte de los e. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. Ontario. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs.) . normales 0 elevados.0122. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. y Cuerpos: de Mallory. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables.l'ste: hal1Q?-90 j\. En estes casos. Manifestaciones clinicas.iMM. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. Toronto. redondecdos II ovolodcs. Algunas variantes deficitarias.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). sa obssrvon tambl. localizado en el crornosoma 14. Figure 19-27 • Deficit de o:.mt.. Las alteraciones neuropsiquiatricas.10 unlG<. como los cambios de comportamiento. Los_sfnqromes hep6.-antitripsi. Patogenla. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. es polimorfo. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. Su gen. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. ya que pueden ser bajos. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas.qsoS. entre ellas 1a variante S. presente en e190 % de las personas.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). hasta la c1rrosisInfantfl. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. Sin embargo. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. En la poblacion blanca de Norteamerica. TInci6u Call . EI genotipo mas frecuente es P. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia.. (Cortesfa del Dr.!.-antitripsina serica detectable. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. Canada. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas.. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. la frecuencia del geo PiZ es de 0. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica.

la mayorfa son raras. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. reciben el nombre de hepatitis neonatal. y bepatomegalia.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. hepato· citaria focal. MORfOLOGiA. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. que culminan en cirrosis. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Los holl~g0s espedflco'S. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). recogidos en la Tabla 19-7. en conjunto. Este patr6R de lesi6n. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). Par ultimo. 6. En la adolescencia. Las c. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. par ejemplo. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». Ademas. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. S. 1.cehJlas de Kupffer. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. IrriposlbllitQndo su dlstinc. Los lactantes afectados presentan ictericia. Hematopoyesis exframedularS\. Q. En los pacientes con afectacion pulmonar. intrahepaticas y ex trehapaticas . orina oscura. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. Cambios reactivos de las. 4. beces acolicas 0 poco pigm entad as. aunque no siempre. asociados generalmente. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca.Glc. Una vez excluidas las causas identificables. Mas bien. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. a1 deficit de al-antitripsina. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. denominada colestasis neonatal. como hipoprorrombinemia. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. a la cirrosis. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia.

con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. AI corte. Su esh.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. los . son reversibles cuando se corrige la obstruccion. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32.Sln embargo. 19-28). la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. En Jos ninos.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. orina oscura.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. En ellnterlor de los tablques.. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. heces claras.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. En los adultos. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. como coliformes y enterococos. uno vez' formo. vease mas adelante). con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. ictericia. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. Los. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. litiasis. Sin embargo. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas.yedema. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. eron los espoclos I$ortd. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. malestar general. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. y el pareQquimo. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. ner caliislre. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico.a~ocIGldp GI una colQ. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. descritas anteriorrnente. descritos mas adelante). . ccnducros bil iares. el higade es duro y. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. ml". Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. carci noma.

La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen.eneracI6n.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de.0tosa generaJizodo. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. fen6meno de Raynaud. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. esclerodermia. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. Aparece una oolestasls parenqUlrn. Ademas. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. flnalmente. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. En 10mayoria de los C(lSOS. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. Patogenia. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. 19-:i!9). A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. y evolucion. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. artritis renmatoide. La ictericia aparece despues. PIJ. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. en Ultimo termino. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. Manlfestaclones clinicas. En un perlodo de enos Q decenlos. q IQclrrosJs. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. entre ellas slndrome de Sjogren.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. La MORFOL0GiA. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva.<Sllena.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. AI prinCipia.[as V'f. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. Con el tiempe. mClcrOfagos. inflamacion y cicatrizacion portal. tiroiditis. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. Es tipico encontrar hepatornegalia. Duronte la fase precirr6tica. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. progresiva y a menudo mortal. dad focal V variable. La clrrosls biliar pr. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. pero cuondo 10 enfermedod progreso. . In'flamqc. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. Sin embargo. inflornaci6n).

puede encontrorse l. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes.'l l1fermedad progreso. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. . Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. Los. CompleJos de von Meyenburg. y contienen un liquido de color rosado. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. con perdida de peso. AI contrario.Jnhornortomc biliar trio..nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. solidas. En algunos casos. se observan quistes y fibrosis. En ocoslones. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. Annque suele predominar uno de los patrones.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e.A 10 fibrosis perid~etal. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg.stica hepatlca. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. Enfermedad poliqu. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. Patogenia. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. hemorragias por varices y encefalopatla. 19-30). La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. prurito e ictericia. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. A veces. En las Rfoxlmido.de-cordon. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. atrofia progresiva del epitelio de los c. sin alteracion funcional del hfgado.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. e oumento lo eolesrosls.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. £lreslva. 9 vecas hlallQlzado. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco.s de orlgen bJllo. Manifestaciones clinicas. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). can muchos ados de evoluci6n. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. ascitis. de ospecfo . MORFOLOaiA. A medlda que Ic. en . la insuficiencia hepatica. apsulq de·G1isson.sabre todoen 10 mUJer(4:1). A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. sobre todo a la colitis ulcerosa. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla».r.olitis ulcerosa es del 4 %. Habitualmente. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. Entre los areas de esrenosls pro. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. delondo cicatrices fi~(osas. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. con infiltrado linfocitario.rlmorlo Q secunoonc. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica.

918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. como SOil una facies peculiar. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. Los conooetes !. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. -ftc. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. colangitis y abscesos heparicos.on hipertension portal. En ambas situaciones. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular.enes de 10$toblques. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). en general. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. . Manifestaciones cllnicas. fnferrpedad de C-aro/i. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. 0 dolor al inclinarse. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<.<'lcios perto. Las formes puras son roros. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. vecas se observon conductos billares €urvos. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. de nula importancia cllnica. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo.7. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg.enit-a. Ademas. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . adernas de .

sobre todo cuando este es..inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. suele perderse el organo. unido al aporte de sangre venosa portal. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. neoplasias. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. la trombosis 0 la compresion de unarama . que sueJe ser anernico y de color tostado palido. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. por 10 demas. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. • Trombosis remota de la vena porta. en Lamayoria de los. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. L9-33). Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. los infartos son raros. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. • Pancreatitis. Para mantener la irrigecion del parenquima. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. habitualmente. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. propagada despues bacia la vena porta. Sin embargo. normal. cuando existe.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. . OBSTRUCCION Y TROMB05. porejemplo.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. eo el propio higado a despues de el (Fig. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y.1 f. • Trombosis posquinirgica. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. sobre todo varices esofagieas. . en estos casos.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. que denden a rompeI~se. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. par 10 que. cases. 19-32).La ascitis. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento.

Coll el tlernpe. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. existe un grupo de enfermedades. La p0mpJiia. .mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. EJ h1godo. sino que. mas bien. 10 que. ej. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. se. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. QQQ):'lto un §!.c:>.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. con un reborde hemorragico. en general poco agresiva. el tejido hepatica distal es palido. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides.La 10. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. en III 'que se observan vases sangumeos importantes.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. VII trombo. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.spedo rrroteedo obigarrad. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos.glcos y pr. La superficie de corte del hfgado. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. Microsqopicamente. un infarto isquemico. coreprime a la vena porta adyacente. alojado en una rama periferica de In arteria.. rama de fa vena porta no produce. • lnfarto hepatica. cuando es aguda. presenta un aspecto abigarrado.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. eri sstos ~QSOS. La titmibosis intrahepatica de una. MORliOLosiA. Ademas. pequefio pero curioso.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.G)vocouna neorosls hel"('lorr. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. hepatica.19-34)..92. Cuando pueden identificarse. ICls.. las celulas tumorales metastasicas (p. ya descrita.ado. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. reflejo <.. La coagulaclor.Ie torncno.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer." pu. En dicha zona 00 existe necrosis.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon.o en oue:z moscada (Foig.epOtlc(?l. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. tense. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta.. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. En la drepanocitosis. par [0 que se comentaran juntas. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. S9 observe unQ. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales.agico centrolobulillar. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. Por ultimo.

as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. Sin tratamiento. ageltis.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. MORFOLO~iA.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos.\den c0nfener trOrrlb. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos..d. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.venos prin"Glpqles pu. usa de anticonceptivos orales.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.3 obstrucci6n de la vena cava. pOI tanto.fi611 centrolobwlillcr cen. Los. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. temsi6n (Fig: 1(135).especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig. MORFOLOGIA. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. en el caso de los canceres hepaticos. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.tillitercdcta.ert tinclolles . embarazo. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea.frecuencia) a policitemia vera.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. el onlll::o -sIgna cli"rll. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.!'.').a'$. en raras ocasiones. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc.ermlno.. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. 19-30. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto.Je. con hel'nQ''' slGlerfna. eo la que esta dilataeion es prirnaria. sobre todo. cardiacc.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. Aunque su patogenia se desconoce. aurnento de peso e ictericia). hepaTl~as. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. La peliosis hepatica es una entidad rara. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\.. En los casas agudo$. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. En los· cases de enfennEldad v~n.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos.! clrrQsl&. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. pero rt0 reswlto f&. de cirrosis .a la estasis del flujo sangufneo. aumento de peso. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.UGPI6n:de las luces venulcres ('.Oe hemosld'$tlf1d.o. formando parte. puerperia. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.en los ca~oscrQnllSos.Slsas mqs lento. m.il hecer oj 16:lar el t. Es roro que la lE:>. Q0. ascitls y dolor abdominal.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e.. EI p<)tro.co de . eldondo sT desarrollo de 10from- oe . La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •.l es pec)Jl1or.st6nultlpla los .-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. En la actualidad. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.n de 10 fibrosis hepqtiQG.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.

En la preeclampsia. edemas perifsricos. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. nauseas y vomitos. ictericia y coma. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares .ljar pet1portal. no influyen en las taS3S de mortaIidad.el tratarniento puede ser coaservador. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. (Cortes fa del Dr. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. Brian Blackbourne. Sin embargo.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto.cqSlones. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse.se expa.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo.) . El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. sabre todo en el tercer trimestre. En los casos leves.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. CA. En el 20 aI 40 % de 108 cases. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.fL uncion de reticulina muestra Ill. La sqh.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. En los casos extremes. En IGt preeclampsJa.. la evoluci6n puede ser mortal. . al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias.gre a.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. elevated liver enzymes. Los AngeIss. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. proteinuria. Figura 19-37 • Eclampsia. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. en general. L. de in'fdtfo isquemic€J. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). que.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d.e.ell. par 10 demas. low plateletS). Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo.

100 dras despues del trasplqnte). es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa.. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto.1aremG{l. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna.esp. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. a veces. Las roices de 10.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. respectivamente. to que dlflcultQ Sl. c®n ne(. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. • MORFOLOGiA.atit1s. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica.$s. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. mediante biopsio. que se comentara en la seccion de los rumores. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . El c. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. ast como de prernadurez. pueden dar luger d col\il'sfosis. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. 'CplqpsO de.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. por ultimo. rifion. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. e Il)flamacron ael {. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion.Iima Y de los espoclos porta. 11epatomegalia dolorosa. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso.lesda los @'Qnduct(. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. ascitis.)sbillares.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. es un cuadro benigno. en general. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina..ocr6nico. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. Aunque. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. edema. heces de color clare e ictericia. En et re~hQz. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42.1. neumonias. fibrosis.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral.vantd El'len~0t. y 10 <indatellti$. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. En los casos gra· yes.dclos PQrta. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias.

an una t'llperplasla . Dfas 0 semanas despues del trasplante. 9S amarillo. bordes" EIpor$nquime sitU(. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. semanas 0 THeses despues. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». par ejemplo. MQRFOLOGfA. clfnieo. situados directamente bajo la capsula.G'l. quistes ya fueron comentados. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. deI6r:gCl.sprlmtdo y est'relllJda. decolor bl. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. eunque no encapsu[aqo. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. Desde un punto de vista. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. La hiperpl.. Ambos: tipos qa. En los casos graves. B. 19-38). A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. • del centro de la leo . con las consiguientes inflamacion.tiotl~('jtIGo.tlbrbmtlscular 1ip180. los espacios porta tum bien participan dela lesion.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis.o iesjol'lSS isquemiGc.onc-o-grlsCiceo. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.lcn pro~reslva €Ie.hb.Su color suete ser mas claro 'que 131 .ds[ resio del higado v: a vecss. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. con [(Ii ~ lcani z estrellada. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus.. POI' otro Jado. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. de color rojo-violaceo.. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. La obstruccion.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . Despues. le. a menudo. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .rae.s:tonespuedE!n. adherencia de los neutr6filos . A. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.s: en 91 Ror:snql:jlr.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. atraviesen. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. ec:lus16h de: su irtl.net(0)pbJede alcohtar I. que muesfr. Imagen microscopica si 61i.JY0 dilJI.+!'Q_ [0. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. genera[mente alier[d[es.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion.€IC!c!0:n arterial.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. Los. de fa via biliar. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. se manifiesta como cabrfa esperar. Son nodules blandos. bien definidos.

sia nodular regenerotiva atectO. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular.Ia!quler· ILJgQr del hli. Las qdenomas hepatiCQs son n6du.jad0. y su pronostico es excelente. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular.Pl:. norrncles. tenidos con biUs. de prondstico mucho mas grave. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas.EL HiGADO • 925 rico.. Imagen microscopica (f7echru). 1939). Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. En 10 tlnclon con hemmoxitino y.lo hiperpla. No exlsten espac10s porta en $U lugar. eosina. y regresan cuando estes se interrumpen.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. gue pl)ed~n oporecer en Gl. tundamentalrnente. Por el contrario. perc sin espacios porta. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. sin fibrosis (FIg. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. B. a todo el hfgO. amarillo-parduzcos Y. MORfOLOGiA. • Aunque es raro. A. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. A veces.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. En el estudlo rnloroscoplco. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). por heptJtbcitos POf el contrarlo. a menudo. tormacion nodular difusa. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea.los p~HdQs. 19"40)_. Figura 19-40 Adenoma. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia .

Epidemiologia. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. En todo el mundo. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. y el colangiocarcinoma. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. Hamada a veces «hepatoma». que nace del epiteJio de Los conductos biliares. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos.en lugar de limitarse al lugar de integracion. en Europa central y del norte. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. En estas regiones. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. osteoide. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. el patron mixto es raro. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. como celulas embrionarias formadoras de acinos. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. En las regiones de alta incidencia. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). en los parses con alta incidencia. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular.. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. son frecuentes las aflatcxinas. que oscila entre 8:1. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. En estas poblaciones. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos.5 a 2 % de todos los canceres). Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. originado en los hepatocites. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. cartflago 0 rmisculo estriado. y en Au rralia. El primero. Taiwan. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. Patogenia. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. 10 que im- . Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. Mozambique y el sudeste de China. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas.

..I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. cunque 8S mG. tJ no. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.3 % en J 0 aiios 49.eleopih.. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.!f\ exten~aS metcrsfd. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. pese a seguir una dieta adecuada.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~".~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg.00 cirrotico. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. • 92.s fuslfort'ABs. se di5ponen en tr~beeulo. las dluJ.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.as nnnorales se disponen en nidus. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem. pspectc pi epf11orfo .d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. 8[1 rores ceesienes en 61 G. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. lodo~ los pairones.sis intrdIJep6tleqs v. Sin embargo. • En los pacientes no infecrados por eL VHB.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. Esto se fra~uce E.orelnolTio he. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho.5 et. .ensq de:sm.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. A.7 romano del higado. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. que fa infeccion por el VHB. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.0'0- este n0~erse. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.lIlQs) CJ:.ficoprevlo. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. 10 que S6 Q6Q9 a und d. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. a 40 e.tah uh lono verdoso. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.ep[Qs[a. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. 10. Q veces. a veces con una luz central. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. muestren un tlnte blljQT.ferenr..elulO. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc.lddos.l<:iveC&$. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. pues.. 1m'scell.cdOp.oel C0fozon. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC.El HiG. Parece.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. B. Por al eentrorlo.:lrQs. en Id(9. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates.o). aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. cuando eslan tormC':!d. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. E. que el ejlte!ia bien di. La exposicidn. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. ptltoc$llllar.s evldente e.n los. ¥ tjen. Curios amente .os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.

los hussos (Sabre todo las vertebras). Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado. 10 moyono son modera.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.c'. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes .928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. Los ooianglo. Manifestaciones cUnicas. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. rao6rtlcos. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . A. B. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. can eSfi'uCtvrasglon.'est6 formo:ao par cel~las poligo. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. Sin embargo. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod.nfe 10.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i.rescirfQ»). • que muestra Didos y hqbltudl. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes.en"l€lf6gerips o los pUlmones. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. B•. separados por densas band as de colageno. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig.en 801crolncrnc hepotoc tos.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. Hist016glcamente. A rrienu(je.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. .. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. los suororreno[es. duku9S il tubulores bien defiHrdos.' gicos. Qopesar dela evldente invasl6.go. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso.~rf1a de val'ldnfes morfol:6.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.fl venose. 1942). 19-43-).de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. Sin embm.strnr una ttm'plid g'. AprQximodomt.

El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. incluidas las leucemias y los Iinfomas. en adulto. par 10 que el pron6stico es malo. casi nunca. 19-44). Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. como la anencefalia 0 la espina bffida. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. como sucede en el Africa tropical.5 a I litro diario. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. Antes de iniciar su estudio. Se origina en adultos par 10 demas sanos. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. la . Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. Ia necrosis hepatica masiva. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. Entre las cornidas. En conjunto. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. a veces can nodulaciones en el borde libre. pulmon y colon. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado.Ia angiografia hepatica. y el hombre secreta alrededor de 0. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. La ictencia. el coste anual de la colelitiasis . En muchos casas. la hepatitis cr6nica. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. perdida de peso y. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. Sin embargo. como la cirrosis. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. la ecograffa. Eo Estados Unidos. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. mal estado general. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. a veces. la bills se almacena en la vesicula biliar que. la TC y la RM. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". 10 que provoca una necrosis central. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. Sin embargo. el embarazo normal. fatiga. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas.

Jinfaticos.. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. por sf mismas. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. En fa bdis. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. A difetencia del resto del aparato digestive. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. p5ginas 52-69. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. que se extienden bacia el conducro cfstico. 1983. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina.) . salvo en la zona en Ill. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. 19-45) .pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . sin unirse. nervios y paraganglios.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. En ocasiones.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. Berlfn. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado..5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. que arrastran pasivamenteal agua. sustancias hidrofobas que.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer.que Ill. no son hidrosolubles en grado apreciable. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. Quimica.) PROTEINAS (4.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. y 4) una cubierta peritoneal. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . En el 60-70 % de las personas. en el esmdio microsc6pico. Los ineautos pueden confundir esras . junto con Ill. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. venas. Estas valvulas. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. en e1 resto. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. y colesterol. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco.accion de Ia capa muscular. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. conducto que atraviesa Lacabeza del . Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina).3 Q/. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie.. EI epitelio de Ill. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. ayudan a retener Ill. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol.bilis. 2) una capa fibrornuscular.sobre todo en el Oeon. Springer-verlag..bilis en la vesfcula entre las cornidas. No obstante. En Csomos G. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. fa solnbilido. En el cuello de la vesfcula.

Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. plegamiento e invaginacicn del fondo. La estasis biliar. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. En Occidente. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. Edad y sexo. Factores itnicos y geograficos. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. PrevaJencia y factures de riesgo. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. 19-46). ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. ya sea neurogenic a u hormonal. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. Factores ambientales. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. los calculos pigrnenrados son taros. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. mientras que muestran cifras mucho 111<1. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. pOl' sf mismos. Factore« hereditarios. En Estados Unidos. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. No obstante. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Existen dos tipos principales de calculos. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. Enfermedades adqltirida$. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. Junto ala edad y al sexo. un factor de riesgo. los antecedentes familiares son. En las sociedades industrializadas. Hopi y Navajos 56. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. En Estado Unidos. biliares de colesterol. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. Las influencias estrogenicas. incluidos los Pima. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. Por taoto. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. Ademas de (a raza. EI clofibrate. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa.

incluso en situaciones normales. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. arbol biliar. la perdida de peso rapida. en presencia de hemolisis.actuando ambas como detergentes. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. facilirando su agregacion en calculos. es facil que. • La. en Asia. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. En cuanto a los calculos pigmentados. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis.I~"""_ Sales biliares ~-. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua.mucosa de 1a vesicula blli ar.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. atonia de Iaves cula. se supere La hidrosolubilidad de 1. La hipomotilidad. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. el embarazo. fenomenc posiblemente med.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.. Como. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . Patogenia Ctilc. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol.ulos de colesterol. 19-47) ss. relacionadas con los llamados genes Uticos. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. Cdlcu[os pigltJentados. sobre todo. • Se acelera la nucleacion del colesterol. POt tanto.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. las infecciones por Escherichia coli. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. como son el ayuno PTOlongado. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. el . una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. bilirrubina libre. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61.lcnronidasas microbianas.B-glt. Micelas mixtas L. . en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias.. bills ha de estar supersaturada de colesterol. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. Ascaris lumbricoides 0.

La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r.la vesicula.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~.o y 9luoORfoteina rnuc1na.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares.ilcIlIO~ de colesterol.qs ~e uno pS(.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams.[.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. inf~cci6n de les cenductos intra o. Un hoHazgoltdslentol. .esra vesfeula. En ocasiones.lo. En.'lr una consistencio jobenoso a graslento. los negros rotc vez rnldan rrros de 1.• Los cclcutos pmrdos. freso». nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. adenl. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas.. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. aspecto que se comentara mas adelante.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. $. ER generel. el 1O~20% de.on'radI0tr0f1sPorentes. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. per 10 dernas normal.V po Ihllfoto y. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).61. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. C!:l. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar.nlha pro~la de. Figura 19·49 Calculus de colesterol. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. las. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. 8stearato ide coJc. .los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. :el cementa qua une.pero sin ralacip. do.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos .q. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO.gro:.\ri05 calcllios de COIBSu::rol.bWrrubi[1o no conjugo". Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. vease mas adelante). purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. sin embcirgo. con sus problemas consiguientes.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. fesfata. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. pew no inflamada. asociada a los calculos. La inflamacion vesicular (colecistitls. r. la perforacion. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. as 11:1 eelesterolosls. glucoproteino mudna..' ·05 destaca el dolor biliar. c6Jcie.. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. en CQSO Oi3.o rovorece 10. tambien produce dolor. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. Figura 19·48 • C. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular.os. Cuanto mayor sea el calculo. 't ana. Otras veces.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. y pua'den tenf. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. blliar-. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. en el Interior de Ie:! t~r. ccumuccton exceslvo de sus esteres. las fistulas. particulos oil':> todes las G::olcufo. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. pard.inaos.$.

gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl .Jn especto rnotecdo.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. generalf1J.conse. en el 90 % de los casos. que provocan la obstruccidn del cfstico... bilis viscosa y maca vesicular.. en 10 que seG.Jientq.cuenciQ de Lin.. Infiltrciclon liaucocltarra.'fot" mqplpAde.lenoml'1o coie. It£l r~pt:.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.qy. 4) insuficiencia mnltisistemica.. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br..ctc:lQ. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.n\JrrQ intlqmacl6n qguc..GI.n. 3) quemaduras graves. v'erda-negruzco.aroclones de dlversos tomanos.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos.f([I~:h 19'-SQ) . En Ips mqs gravERs. diferenGios morfol6. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. diaforesis y nauseas y vomitos. constituyendo una urgencia quirurgica aguda.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. aunque no siernpre es asi.IQrrmrtl'l~.que en Id calculostJ~. en espedal closlrld. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. los pacientes no tienen ictericia y .. perfo[Glcian as m. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. 10 vesic. C:uando e1 ~XW'd.cistllis tiongrenosa. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. cOI1gSS 16nvGscular. dar Iugat a una eOI. y as tiJi)ic'ode losi.~a y c{j)nslst~e. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa.0 ~isten s1n a6:lculo$. . Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares. 11. anorexia. La colecistitis ag:uda.egruz" GCisdebiaas q las.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. . por un exydqdo ~!Jr1. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q.tos y collfQrmes. En general. En IcolWistifiS qguda calculosQ. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. Patogenla.la oo.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites.Qlid'. Ell Estadcs Unidos.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.QV6S.. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. que difieultan la irrigacion del 6rgano.ld Vesidula corrrlene. La luz de.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. • La inflamacion y el edema de la pared.lede· rnostrdr perf. "I. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana.id p'areo esf6 '9ngros~ti. convirtiendolas en Iisolecitinas. !Sncosos rdros. En los pl. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. que forma 68 los caSQS @r. mente"purQ. [0 Incioor'lciQ cie -gOM.-edsme.greI'l.\. fmmadores de gas.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. 5) sepsis. OAdinfecci6n Qocterlo}1.enJclIk5sCl y sin s6[culos. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. • Laestasis de la vesicula biliar. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. 8. • La acumulaci6n de restos biliares. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. "qI"lS. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar.· tiemen un coses mes leV'e~. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.P a pm mfaroorganlsmos.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada.ISI "cls1iC0. Como. LJn.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO.guc.edematosa e hiperemleo.:ljt!lbe:frcos.y co~gul~Qo. lesiones de guerra).ente en paclentes con."la :serosa aP0re~' oybielio I1. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. . ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. enfermedodes graves . La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. por La obstruccion del cuello de la veslcula. La arteria cistlca. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. taquicardia.:la8sM c(']us. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. no pudo fotografiarse el calculo. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal.illl:':lAte n I. no biliar.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. hernofrC)'glas sybserQ"So. A fIlenvdo. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.

.0 esta claro que Loscalculos biliares i. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca.En ausencia de atencion medica. enapenas 24 horas. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz.llleCClOn)M . basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. la reddiva es In norma. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha.8 ( con l. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. generalmente E. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa. Sin embargo.j. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. de 10 contrario. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. En los pacientes que se recuperan. nid. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. ya que 0. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica .' . coli o enterococos. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor._. en las muestras de bilis. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. a menndo.

Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. renal 0 hepatica. La colangitis se manifiesta por fiebre. Cuorido 10 cost(t. Considerada aisladarnente. especialmente par reovirus 3. la incidencia de calculos. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares.ciones clinicas. 5) cirrosis biliar secundaria. • Alteraciones inrnunitarias. aUTIque .ntos estos cuadros. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. ductales 0 intrahepaticos. • Agravarniento de una enfermedad previa. donde puede provocar abscesos. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. . es mucho mas alta. En casos raros. 19-52). Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. coli. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. En el mom en to de su presentacion. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. 0 6) colecistitis aguda calculosa. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . El diagnostico. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. los tu mo res. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Patogenia. inicialrnente nonnales. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. escalofrfos. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. con descornpensaci6n cardfaca. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. asi como los estreptococos del grupo D.·ihflamQoI6n Mani£esta. citomegalovirus y virus de la rubeola. la pancreatitis aguda. virus o parasites. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. dolor abdominal e ictericia. extendiendose hasta el tejido hepatico. Sl no se diagnostico y corr[ge. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. • Exposicion a toxinas ambientales. 2) pancreatitis. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000).:leInacimiento. Lo nHis probable es que las bacteria. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. Bacteroides 0 Enterobacter. Clostridium. En los parses occidentales. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. pulmonar. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa.. los bongos. Cuando los sintomas son interrnitentes. Las beces. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. Klebsiella. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida.. MORfOlOGiA. 4) abscesos hepaticos. 3) colangitis. La mayor parte de 10. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. En Oriente. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. generalmente pigmentados. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. las estenosis benignas y. raras veces.

que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. rnucho tiempo.7. En alrededor del 20 % de los casos. POt des gracia. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. . Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles.tipo c6Uco biUar. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. adulta. vease anteriormente). habitualrnente de. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel.varon es 34. carcinoides. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. hemangiomas y mmores del estroma. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. Sin interveneion quinirgica. ]65. se asocia a litiasis.. Ademas. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. En el 60~90 % de los eases. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. la coexistencia con calculos es mucho menor. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. La relacion rnujer.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Ademas. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. Estes cases DO son corregibles. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. Los quistes. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. En los estudios de imagen. En Asia. los conductos. es decir. que contiene ghindulas hiperplasicas. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. peto 110 en eliDa %. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. en Ia mayorfa de los pacientes. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo.biliares intrahepaticos son permeables al principio. a las estenosis.

En.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.iqn epi. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. tE.os .Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. otros son leslones !9E1pJlates.'iQlbeh el niDll'1_\:). Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. se encwentren s1gn05 get.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. vomitos y perdida de peso. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. Un problema clmico irnportante radica en so d. Otras alteraciones 3:. Afectan a ancianos y.lifetsl'lt:. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen.o:r 0 met-osWlSIS. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas).presencia de .omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. conjunto. anorexia.'U pa pr.nes clJnicas.:. A. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. a Manifestaciones clinicas. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable..i camerue toda Ia Iuz.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina..lIOC.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.1ente Jrifilf~ante5. cases. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.dermsidS.lt1 rGipidez.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. ictericia. son algo mas frecuentes en los varones. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. Debido ala obstruccion.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. co que OI. tZlL!~ pro queen un eno. nauseas. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. sobre todo porque Ill. Mas que la regia general. • B.duro$. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa.uC1. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. MORFOlOGiA..oldes. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. y nauseas y vomitos. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. En 1.itellol.respectivamente). Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. E~ cturas g I andul atru gion.onducfos' billares son adenocarcinomas.. En rotes oeuslones.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. b pollp.

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