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ENDOCARDITIS INFECCIOSA Corresponde al conjunto de alteraciones patolgicas y clnicas que acompaan a una infeccin del endocardio, particularmente las

vlvulas cardacas. Su cuadro clnico se caracteriza por alteraciones secundarias 1) al proceso infeccioso, 2) al dao valvular, 3) a fenmenos emblicos y 4) a fenmenos inmunolgicos. Etiologa y Clasificacin. Se han descrito endocarditis infecciosas (E.I.) causadas por innumerable variedad de bacterias y hongos, sin embargo los grmenes mas frecuentes y que explican aproximadamente el 80 - 90% de todas las E.I. son: - Estreptococo Viridans; - Otros Estreptococos, especialmente enterococos y estreptococo bovis, y - Estfilococos, en particular Estfilococos aureus. Tradicionalmente, las E.I. se han clasificado de acuerdo a su forma de evolucin, en agudas y sub-agudas o crnicas. En general los grmenes ms virulentos como el estfilococo aureus, tienden a producir cuadros clnicos de curso ms agudo, con compromiso de vlvulas sanas y los menos virulentos, como los estreptococo viridans, cursos ms crnicos, que afectan vlvulas previamente enfermas. Sin embargo las caractersticas de los agentes infectantes y el curso clnico de la enfermedad y pueden variar significativamente por la presencia de "cuerpos extraos" intracardacos o vasculares (prtesis, suturas, etc.) o de alteraciones inmunitarias del husped. Patogenia. An cuando puede producirse E.I. en vlvulas previamente sanas, lo habitual es que exista algn tipo de defecto que produzca flujo turbulento y dao endotelial, que facilita la formacin de trombos fibrinoplaquetarios. Estos trombos, a donde difcilmente llegan los fagocitos, son el sitio de instalacin de los grmenes.

Trombos fibrinoplaquetarios

Zona de Flujo Turbulento Patogenia de la Endocarditis Infecciosa

Este fenmeno patognico puede encontrarse en todo tipo de valvulopatas (Reumticas, mixomatosas, degenerativas, etc.), en cardiopatas congnitas, prtesis endocrdicas, etc. En todas estas situaciones puede producirse una E.I. El factor desencadenante son las bacteremias, que pueden tener diverso origen: en la zona orofaringea, a raz de intervenciones dentales, de los tractos genitourinarios o digestivos, como consecuencia de lesiones cancerosas o procedimientos endoscpicos o quirrgicos; del sistema respiratorio y de la piel; etc. Producida la colonizacin del trombo fibrinoplaquetario por los grmenes, el elemento patolgico caracterstico es la "vegetacin", que habitualmente produce embolias perifricas de distinta magnitud. En las vlvulas se puede producir perforacin y ruptura de cuerdas tendneas y extensin del proceso al anillo de insercin, con formacin de abscesos perivalvulares, los que pueden comprometer el sistema de excito-conduccin. Las embolias pueden ser de todo tamao. Las medianas o grandes se manifiestan como embolias arteriales perifricas (cerebro, rin, bazo, corazn, extremidades, etc.) y eventualmente, pulmonares. Tambin existen mltiples pequeas embolias, que se pueden apreciar por un dao renal emblico o por la aparicin de aneurismas micticos, secundarios a embolias en la pared de los vasos. Adicionalmente a estos procesos emblicos, se ha demostrado la existencia de complejos inmunes circulantes, que pueden explicar los fenmenos inmunolgicos como las glomerulonefritis, vasculitis, etc. que se observan en la E.I. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la E.I. tienen origen en: - Cuadro infeccioso; - Dao valvular; - Fenmenos emblicos; - Fenmenos inmunolgicos. Cuadro infeccioso: a) Endocarditis sub-aguda: Sndrome febril arrastrado y fiebre prolongada, compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia. B) Endocarditis aguda: Fiebre, cuadro toxi-infeccioso grave. Dao valvular o perivalvular: aparicin o agravacin de soplos de insuficiencia valvular; aparicin o agravacin de insuficiencia cardaca; aparicin de bloqueo A-V, por abscesos anulares; Embolias: manifestaciones clnicas propias de embolias cerebrales, renales, extremidades, corazn y eventualmente, pulmones. Ocasionalmente son la primera manifestacin de la enfermedad. Fenmenos inmunolgicos: Petequias, Hipocratismo, Ndulos Glomerulonefritis, que puede progresar hasta la Insuficiencia renal. de Osler y

Laboratorio Anemia y elevacin de PCR-VHS Hematuria, microhematuria, elevacin del nitrgeno ureico; Hemocultivos positivos. Ecocardiograma: vegetaciones, progreso de insuficiencia valvular, abscesos perivalvulares.

Diagnstico. Una E.I. se sospecha en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con una cardiopata susceptible. Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una serie de criterios clnicos y de laboratorio, que ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad: son los llamados criterios de Duke. Estos criterios se dividen en criterios mayores y menores: a) Criterios mayores: Hemocultivos positivos en dos o ms muestras, con grmenes potencialmente causantes de E.I. Soplo cardaco nuevo o cambiante Ecocardiograma con lesiones caractersticas ( vegetacines , abseso perianular o dehisencia valvular ) Presencia de anormalidades cardacas susceptibles de E. I.: valvulopatas, incluido prolapso mitral, prtesis valvulares, miocardiopata hipertrfica, cardiopatas congnitas. Uso de drogas por va endovenosa, Fiebre Fenmenos inmunolgicos ( Ndulos de Ossler, glomerulonefritis, factor reumatoideo ) Fenmenos vasculares (embolias arteriales o pulmonares spticas, aneurismas micticos, hemorragias conjuntivales ) Hemocultivo nico o de germen no habitual Hallazgos ecocardiogrficos sospechosos.

b) Criterios menores:

El diagnstico clnico de E.I. es definitivo cuando coexisten a) dos criterios mayores o b) uno mayor y dos menores o c) cinco menores. Sin embargo, dada la importancia del diagnstico microbiolgico en el pronstico, un diagnstico no debe considerarse completo hasta no aislar el agente causal. Lamentablemente, en un 10-20% de pacientes los hemocultivos son reiteradamente negativos.

Tratamiento. El tratamiento de la E.I. es mdico-quirrgico y sus objetivos son curar el proceso infeccioso y corregir el dao producido por la enfermedad. El xito del tratamiento de la infeccin depende importantemente de conocer el agente causal y estudiar su sensibilidad frente a los diferentes antibiticos. De ah la importancia de lograr aislarlo, en forma precoz. Existe adems algunos principios fundamentales en el tratamiento antibitico que es necesario conocer: * Debe utilizarse antibiticos bactericidas en las dosis adecuadas segn la sensibilidad del germen aislado; * por perodos mnimos de 4 semanas para endocarditis "corrientes" y de 6 o ms para casos "especiales" ( pacientes con prtesis cardacas, endocarditis por hongos u otros grmenes conocidamente resistentes, etc.), * con frecuencia de dosis que permita alcanzar niveles plasmticos estables. Respecto de los antibiticos especficos, existe esquemas actualizados, disponibles en la literatura ( NEngJMed Vol 345 , No 18, 1318, 2001 ) En general, incluyen Penicilina asociada a un Aminoglicsido o Cefalosporinas para estreptococos y los para los estfilococos se utiliza Cloxacilina o Vamcomicina. En casos de no haberse aislado el germen causal, el tratamiento habitual consiste en una asociacin de algunos de los siguientes antibiticos: Penicilina, Ampicilina, Cloxacilina, Vancomicina y Gentamicina. La indicacin quirrgica se realiza en las siguientes situaciones: - Cuando la endocarditis produce un dao valvular importante con insuficiencia cardaca inminente (perforacin de velo, rotura de cuerdas, etc.), incluso antes de haberse completado el tratamiento antibitico; - Por persistencia del cuadro infeccioso; - Fenmenos emblicos a repeticin. El hallazgo de grandes vegetaciones al Ecocardiograma, que se estima un alto riesgo de embolia, tambin constituye indicacin quirrgica en algunos Centros. El seguimiento despus de completado el tratamiento mdico debe incluir Hemograma, PCR, VHS y Ecocardiograma. Debe prolongarse por varias semanas y est destinado a detectar precozmente la reaparicin de la infeccin o seales de falla cardaca. Mortalidad y Pronstico. Antes de la era antibitica. la endocarditis era 100% mortal, situacin que mejor notablemente con la aparicin de los antibiticos, particularmente la Penicilina. Sin embargo en la actualidad estamos muy lejos de poder decir que la endocarditis infecciosa es una enfermedad 100% curable. Su mortalidad hospitalaria actual es de aprox. 10-20% para las endocarditis infecciosas subagudas y de un 40-50% para las agudas. Su pronstico peor cuando: los Hemocultivos son negativos; el germen no es estreptococo;

si hay insuficiencia cardaca; si hay insuficiencia artica; si hay prtesis cardacas; si hay abcesos miocrdicos.

En la actualidad, la mayor parte de los pacientes que fallecen por endocarditis agudas lo hacen por persistencia del cuadro infeccioso y dao sistmico multiorgnico. En el caso de los pacientes con endocarditis sub-aguda, fallecen por insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o fenmenos emblicos y slo un porcentaje menor por infeccin persistente.

Recomendaciones actuales para la Profilaxis de Endocarditis en pacientes con Valvulopata ( Guidelines ACC-AHA, 2008) En los ltimos aos se ha producido un importante debate sobre la real utilidad e indicaciones de la Profilaxis de Endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopata. En este debate, se ponderaron las evidencias cientficas, la praxis mdica tradicional y la importante relacin costo/beneficio asociada al uso antibitico que pudiera prevenir una Endocarditis infecciosa. De lo anterior, el American College of Cardiology y el American Heart Association establecieron el ao 2008 nuevas Pautas para la profilaxis de endocarditis: 1.- La Profilaxis de endocarditis infecciosa parece razonable en los pacientes con mayor riesgo de complicacin de endocarditis, que son sometidos a procedimientos dentales, que suponen manipulacin gingival o dental o erosin de la mucosa oral: Pacientes con prtesis o material protsico intracardaco; Pacientes con endocarditis previa; Pacientes con cardiopatas congnitas cianticas no reparadas o con procedimientos paliativos; Pacientes con cardiopatas congnitas reparadas con material protsico, por ciruga o por via percutnea, a lo menos durante seis meses post correccin; Pacientes con cardiopatas congnitas reparadas, con defectos residuales; Pacientes con trasplante cardaco y dao valvular estructural.

2.- La prevencion de endocarditis infecciosa no se recomienda en: Procedimientos endoscpicos (Eco transesofgico; endoscopia digestiva alta o genito urinaria, colonoscopa) en ausencia de infeccin. Procedimientos dentales tales como inyeccin anestsica, radiografas dentales, procedimientos de ortodoncia, manejo de lesiones traumticas de labios o mucosa oral

Adicionalmente comentan que la mantencin de una higiene oral puede reducir las bacteremias asociadas con actividades rutinarias y pudiera ser ms importante que la profilaxis antibitica en reducir el riesgo de endocarditis. Antibiticos profilcticos para procedimientos dentales. Dosis nica 30 a 60 min previos al procedimiento Adultos no alrgicos a Penicilina: - Oral: - Inyectable: - Oral : Amoxicilina Ampicilina 2 gr 2 gr (im o iv) 1 gr 600 mg 500 mg 1 g ( im o iv )

Adultos alrgicos a Penicilina o ampicilina Eritromicina etilsuccinato Clindamicina Claritromicina - Inyectable Cefazolina o Ceftriaxona

JAR. v. 30 Jul 2010