FICHA DE INSCRIPCION CURSO INTERNACIONAL

Marque con una (x) el concepto ( ) General () Corporativo ( ) Colegiados CIP Habilitados ( ) Estudiantes Pre Grado

Fecha: Monto: DATOS PERSONALES: Nombres : Apellido Paterno: Sexo: Apellido Materno: Ing.( ) Arq. ( ) Bach. ( ) Universidad donde estudia: Otro ( ) Est. ( ) Observacin: DNI:

Registro Profesional (Especificar N de CIP,CAP u Otros) E-mail : Telfono Fijo : Celular: Direccin: Distrito: Departamento: INSTITUCION O EMPRESA DONDE LABORA: Nombre : Direccin Cargo : Telfono: DATOS PARA FACTURAR : Razn Social : Direccin de la Empresa : RUC: Provincia: Telfono

En caso de TRANSFERENCIA O DEPOSITO: Datos de Depsito : N OP :_______________ Fecha______________Monto____________________ Material entregado/ Observaciones DEL PARTICIPANTE FIRMA

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