GERENCIA DE PREVENCIN PRDIDAS TOTTUS - SAN FRANCISCO

FORMULARIO DE NOTIFICACIN INMEDIATA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO FATAL O GRAVE

Fecha de la Notificacin: Marque con una cruz el tipo de accidente Accidente Fatal Accidente Grave I. Datos de la Entidad Empleadora 1. Nombre Empresa o Razn Social 2. Rut Empresa 3. Direccin Casa Matriz 4. Telfono Casa Matriz (Calle, N) Comuna Cdigo rea Nmero Regin

II. Datos del Accidente 5. Nombre del o los accidentados 6. Fecha del Accidente (Calle, N) 8. Direccin Lugar del Accidente Comuna 9. Telfono Lugar del Accidente III. Breve descripcin del Accidente Seale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajados. Cmo se produjo el accidente y la lesin que provoc Regin 7. Hora del Accidente

IV. Datos del Informante 10. Nombre 11. Rut 12. Cargo

V. Organismo Administrador al que se encuentra adherida la empresa 13. Nombre

__________________________ Firma Administrador de Local

DEPARTAMENTO DE PREVENCIN DE RIESGOS