1. Con cuntos amigos usted comparte sus problemas? A.Con ninguno (un ao ms viejo, +1) B.

Con uno a tres amigos (medio ao ms joven, -0,5) C.Con cuatro o ms (un ao ms joven, -1) 2. Cuntos abrazos o besos recibe por semana? A.Ninguno (un ao ms viejo, +1) B.De uno a tres (medio ao ms joven, -0,5) C.Cuatro o ms (un ao ms joven, -1) 3. A qu edad cree que se va a morir? Antes de los 75 (dos aos ms viejo, +2) Entre los 76 y los 90 (un ao ms viejo, +1) Entre los 91 y 99 (+0) Despus de los 100 (dos aos ms joven, -2) 4. Puede tocarse los talones con sus piernas derechas? Fcilmente (-1, un ao ms joven) Si empujo un poco (0) Casi puedo (medio ao ms viejo, +0,5) Entre 2 y 5 cm. (+1) Ni cerca (+2) 5. Cul es la forma de su cuerpo? A.Obesa (+3) B.Claro sobrepeso (+2) C.Cinco kilos de sobrepeso (+1) D.Perfecta para mi altura (-1,5) E.Por debajo del peso (-1) 6. Cun grande es su barriga? A.No puede notar su forma total por lo grande (+1) B.Redonda (+0,5) C.Casi chata (+0) D.Chata (-0,5) 7. Con qu frecuencia siente cansancio o fluctuaciones de energa en el cuerpo? A.Casi todos los das (+2) B.Casi todos los das despus de almorzar (+1.5) C.A veces (+0.5) D.Nunca (-1) 8. Fuma? No, nunca fum (-3) Dej hace 5 aos o ms (-2) Dej hace 3 a 5 aos (-1) Dej hace uno a tres aos (+0) Fumo (+3) 9. Cunto ms ha bebido en un da el ltimo ao? Tres tragos (vasos o copas) o menos (+0) Cuatro tragos (+0.5)

Cinco o menos (+1.0) Ms de cinco (+1.5) 10. Tiene muchos arreglos dentales o sus encas sangran cuando las cepilla? Encas que sangran y/o 11 o ms de los dientes arreglados (+1.5) 4 a 10 dientes arreglados (+1) 1 a 3 dientes arreglados (+0.5) No (+0) 11. Toma gaseosas o jugos frutales industriales? Nunca (-1) Uno a tres vasos por semana (+0.5) Cuatro a seis vasos (+1) Ms de siete (+2) 12. Confa en latas y comidas en conserva? Para todas las comidas (+3) La mayora (+1) Para menos de la mitad de mis comidas (-1) Nunca uso comida procesada (-2) 13. Cuntes veces por semana se siente demasiado lleno despus de comer? Ms de siete veces (+3) De 3 a 6 (+2) De 1 a 2 (+1) Nunca (-1.5) 14. Cuntos resfros sufri el ltimo ao? Cinco o ms (+1.5) Tres o cuatro (+1) Uno o dos (-0.5) Nunca (-1) 15. Tom antibiticos los ltimos cinco aos? No (-2) Una a dos oportunidades (+2) Tres o ms oportunidades (+5) 16. Cuntas veces por semana camina o realiza ejercicio por 30 minutos o ms? Nunca (+1) De 1 a 2 (+0) De 3 a 4 (-0.5) Cinco o ms (-1.5) 17. Cuntas veces por semana hace ejercicios de fuerza muscular? Nunca (+1) Una o dos (+0.5) De 3 a 5 (-1.5) Seis o ms (-0.5)