GARANTA DE LA CALIDAD: AUDITORIA, ACREDITACIN, CATEGORIZACIN Y CERTIFICACIN

Mgrt. Iliana Muro Exebio GUIA DE INVESTIGACIN GARANTA DE LA CALIDAD

I. COMPETENCIAS: Explica los conceptos de garanta de la calidad, sistema de garanta de la calidad. Explica el diseo de un programa de garanta de la calidad y la importancia para un servicio de salud Enuncia la definicin, objetivos y tipos de auditora Conoce el proceso de acreditacin de establecimientos de salud del sistema de salud Conoce la categorizacin de los establecimientos de salud del sistema de salud.

II.

MARCO TERICO: a. Garanta de la calidad de los servicios de salud. Definiciones: Garanta de la calida, Aseguramiento de la calidad.

b. Sistema de garanta de la calidad. Componentes. Elementos. Diseo. c. Importancia del sistema de garanta de la calidad en las instituciones prestadoras de servicios de salud. d. Auditora. Definicin, objetivos, tipos e. Acreditacin. Definicin. Componentes. Metodologa de evaluacin. Proceso de acreditacin. Evaluacin. Certificacin. f. Categorizacin. Norma de categorizacin de establecimientos de salud III. METODOLOGA Primer momento: Cada estudiante investigar de forma individual el marco terico propuesto apoyado en el material de lectura colgado en el campus virtual y en el disponible en otra literatura relacionada con el tema. Segundo momento: (45 min.) Los estudiantes sern agrupados en equipos de trabajo asignndoles la tarea correspondiente y mediante la tcnica de procesador de datos socializarn y construirn sus conocimientos haciendo uso de esquemas. Tercer momento: (90 min.) A travs de un representante cada grupo presenta y expone el tema asignado en la que se tendr en cuenta la discusin, anlisis y profundidad de la investigacin. Finalizada cada exposicin los estudiantes sistematizan y sintetizan el tema con ayuda del docente. Cuarto momento: (60 min.) La docente responsable de la sesin har el resumen de las ideas centrales del tema BIBLIOGRAFIA SUGERIDA: Huber Diane Liderazgo y Administracin en enfermera. Edit. Mc, Graw-Hill. La calidad Total en la empresa peruana (Proceso, resultado y perspectiva) Carlos Jungbluth Voysest /Bertha H. Daz Garay. Mejia Garca Braulio, auditoria Medica para la garanta de la calidad en salud. Edit. ECOE Ediciones. 2000 MAGALON-LONDOO, G. ; GALAN R., Ponton G. Garanta de calidad en salud. Bogot: Editorial Medica Internacional. 1999.

ACREDITACION Y CERTIFICACION, CATEGORIZACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD En el marco de la reforma del sector salud, se han establecido retos importantes como incrementar la equidad en la provisin de servicios de salud, la eficacia en el uso de los recursos, la productividad y una mejora sustancial en la calidad de atencin, considerando al usuario como centro de las actividades del sector, con acceso a la informacin y ejercicio de sus derechos. En respuesta a tales retos el Ministerio de Salud viene implementando un conjunto de estrategias, entre las cuales cuenta la definicin e implementacin de un programa de Garanta de Calidad, lo cual significa procesos y esfuerzos participativos, es decir involucrar a todas las categoras del personal de salud en todos los niveles as como de un permanente perfeccionamiento de los procedimientos establecidos para la gestin de la calidad. Para lograr los beneficios que se derivan de un Programa de Garanta de Calidad, ste debe de responder tambin a los aspectos humanos, esencialmente ticos, implcitos en la prestacin de un servicio. Asimismo la reestructuracin del sector en redes de servicios de salud, debidamente acreditados y categorizados, con una mejor capacidad de resolucin, nuevos mecanismos de asignacin de recursos y una administracin que permita la participacin social en la salud. En el contexto actual, en el que se desenvuelven los establecimientos de salud, caracterizados por un desigual desarrollo tecnolgico, costos elevados, incertidumbre sobre la efectividad o costo beneficio del servicio recibido, es imprescindible GARANTIZAR AL USUARIO que las atenciones que reciben son seguras y efectivas. Para garantizar la calidad de los servicios de salud, se han venido desarrollando diversas metodologas y procedimientos entre los cuales podemos citar a la Auditoria Mdica, Conversatorios anatomo- patolgicos, Comits de infeccin intra hospitalaria, Comits de Mortalidad, Habilitacin y Acreditacin de Hospitales entre otros. El mejoramiento de la calidad, suele evitar sufrimientos innecesarios, secuelas discapacitantes y altos costos en la atencin de salud. En el pas como una de las estrategias para mejorar la calidad de atencin, se viene trabajando la acreditacin, certificacin y categorizacin de los establecimientos de salud, la cual se constituye en instrumento muy importante para el logro de los objetivos planteados. Para una mejor comprensin del tema empezaremos por establecer distinciones entre estos trminos Qu es la acreditacin? En la legua espaola comn acreditar significa certificar o garantizar que alguien algo cumple con los estndares requeridos y certificar significa confirmar o garantizar que se han satisfecho ciertos estndares requeridos, por tanto podra afirmarse que ambos trminos significan lo mismo, sin embargo la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO), hace distincin entre las dos palabras. Acreditacin: Acreditacin: Procedimiento mediante el cual un cuerpo autorizado da el reconocimiento formal de que un organismo o persona es competente para llevar a cabo las tareas especificas.

Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. MINSA 2006, Es una forma de evaluacin del funcionamiento de los establecimientos de salud, para lograr que los usuarios reciban una atencin de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la cual se verifica por un equipo de evaluadores externos al establecimiento. Certificacin: Procedimiento mediante el cual una tercera parte da garanta escrita de que un producto proceso o servicio es conforme a requisitos especficos. En sanidad el trmino acreditacin se usa frecuentemente con tres significados diferentes: La capacidad de una persona para llevar a cabo una tarea particular Una prestacin o servicio en sanidad adecuado para conseguir los objetivos docentes. Una prestacin estndar requerida para llevar a cabo una funcin prescrita. Se define tambin a la acreditacin como el proceso de monitorizacin de los indicadores de estructura, proceso y resultado de una organizacin hospitalaria, los cuales son comparados con una norma o estndar del nivel deseable del indicador, con el fin de definir un nivel dado de calidad. Esta monitorizacin es avalada por una entidad o grupo de personas externas a la organizacin hospitalaria, idneas para el proceso de acreditacin. La acreditacion es una de las estrategias dentro del sistema de garanta de la calidad Caractersticas de la acreditacin? En los principales sistemas de acreditacin los profesionales se renen voluntariamente para formular una serie de estndares que se consideran representativos de los distintos puntos de vista habituales de la buena prctica. Una parte importante de la actividad se ve como formativa y los servicios se someten voluntariamente a la evaluacin o medida para comprobar si cumplen los estndares. Si se observa que los servicios cumplen sustancialmente los estndares se da entonces el reconocimiento oportuno dentro del marco profesional. El carcter de la acreditacin y certificacin es temporal. Es cclico es decir que hay que reacreditar y recertificar despus de un periodo de tiempo. Elementos de un sistema de acreditacin Un sistema de acreditacin tiene tres elementos bsicos. El primero es una junta de acreditacin, formada tpicamente por representantes de los cuerpos profesionales y organizaciones sanitarias junto con observadores gubernamentales.

El segundo elemento esta constituido por una serie de normas y su documentacin de soporte. Estn generalmente escritos para reflejar y representar la mejor prctica y son revisados continuamente por especialistas expertos en el rea. Finalmente se encuentran los inspectores, supervisores o asesores que se escogen y se preparan para certificar la conformidad de la norma. Ello se hace mediante el estudio de las solicitudes presentadas, seguido de las visitas de inspeccin. Un servicio se salud puede no conseguir la acreditacin o bien puede conseguir una acreditacin competa o una condicional. En el caso de acreditacin condicional, se hacen recomendaciones de mejora y se especifica un plazo de tiempo para demostrar la conformidad. Adems existe un mecanismo formal de recurso en caso de que un servicio no est de acuerdo con las recomendaciones realizadas despus de la visita de inspeccin. Beneficios de un sistema de acreditacin: Estimular la implementacin de sistemas de garanta de la calidad Promover procesos de mejoramiento internos de cada hospital Estimular una sana competencia entre los establecimientos de salud Mejorar la organizacin de los ES y llevarlas al nivel de calidad de estndares internacionales. Servir de indicador del nivel de calidad para la comunidad y los usuarios Contribuir a la formacin de personas que faciliten y multipliquen este proceso Para los usuarios/as de los establecimientos acreditados Atencin rpida, completa y cuando la necesite. Mayor seguridad y menores riesgos de atencin. Mejor solucin de sus problemas de salud. Trato amable y respetuoso. Respeto a las creencias y costumbres de los usuarios/as. Mayor informacin para un uso adecuado de los servicios. Para el personal del establecimiento de salud acreditado Mejora la confianza y autorrealizacin personal. Mejora su imagen y credibilidad ante la poblacin. Tiene la oportunidad de mejorar continuamente. Mejora su relacin con las autoridades, quienes pueden dar cuenta del buen uso de los recursos. Sistemas para optar la acreditacin En nuestro pas las instituciones de salud cuentan con un sistema de acreditacin, avalado por el Ministerio de Salud Normar y estndares usados como referencia: Ciertos sistemas de acreditacin son reconocidos cada vez ms por su importancia internacional como las Normas de las series ISO 9000 (organizacin internacional de normalizacin). Las tres primeras normas representan distintas formas de requisitos idneos de sistemas de la calidad con el fin de que un suministrador pueda demostrar su capacidad y para la evaluacin de esta capacidad por pares externas, incluyen el diseo y el desarrollo, as como los procesos de produccin la instalacin y el servicio post venta.

Metodologa de la acreditacin: Primer paso: Tomar la decisin de ser acreditado Comunicarla al personal de la entidad Elegir un responsable para dirigir el proceso Conformar con el personal de la entidad un equipo de evaluacin interno Conocer los estndares aplicables Segundo paso: Realizar la evaluacin interna a cada una de las reas Verificar los resultados Efectuar los ajustes inmediatos que sean necesarios Elaborar un plan de mejoramiento Documentar el proceso Tercer paso: Acreditacin Realizar la evaluacin interna por el ente competente Elaboracin y entrega del resultado final Certificacin Cuarto paso: Anlisis interno de los resultados Ajuste del plan de mejoramiento interno Seguimiento del plan de mejoramiento Normas y estndares utilizados en nuestro pas. Desde el ao 2006. el Ministerio de Salud cuenta con la Norma tcnica de salud para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. NTS N -MINSA/DGSPV.01 que rige los proceos e Acreditacion y Certificcion de establecimientos de salus en nuetro pais. Ley N29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Resolucin Ministerial N 370-2009/MINSA Por el cual se aprueba la "Directiva Administrativa que regula la organizacin y funcionamiento de las Comisiones Sectoriales de Acreditacin de Servicios de Salud y tres (03) anexos". Resolucin Ministerial N 270-2009/MINSA Por el cual se aprueba la "Gua Tcnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo". Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA. Por el cual se aprueba la NTS N 050-V.02 Norma Tcnica en Salud para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Burnett D. Acreditacin del laboratorio clnico. Reverte, 1998 Blanco J. Maya J. Administracin de servicios de salud. Volumen 2 de Fundamentos de Salud Pblica. Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 2006 Textos complementarios:

NTS N

-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

Lima, Julio 2006

I. FINALIDAD
Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo, segn su nivel de complejidad, cuentan con capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de estndares nacionales previamente definidos.

II. OBJETIVOS
1. Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas, no clnicas y preventivo-promocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los usuarios. 2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo del pas a travs del cumplimiento de estndares y criterios de evaluacin de calidad. 3. Dotar a los usuarios externos de informacin relevante para la seleccin del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo por sus atributos de calidad.

III. MBITO DE APLICACIN

Las disposiciones de la presente norma tcnica de salud son de aplicacin a todos los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, pblicos y privados, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Polica Nacional del Per, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el mbito nacional, y comprende a los servicios prestados por terceros.

IV. BASE LEGAL

1. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 2. Ley N 26842, Ley General de Salud. 3. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. 4. Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin. 5. Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica 6. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. 7. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales. 8. D.S. N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos de Apoyo. 9. D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 10. Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005, que aprueba el Plan de Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009. 11. R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales. 12. R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 047-2004-DGSP/MINSA-V.01 Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud.

13. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. 14. R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

V. DISPOSICIONES GENERALES
1. El proceso de acreditacin comprende dos fases: autoevaluacin y evaluacin externa. 2. El proceso de acreditacin para el primer nivel de atencin comprende una microrred. En el caso del subsector privado u otros pblicos, cualesquiera sea el nivel de atencin, el proceso de acreditacin comprende a un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 3. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud y las unidades orgnicas de las Direcciones Regionales de Salud son las instancias que comparten responsabilidades para el desarrollo de la acreditacin de establecimientos de salud y servicios de mdicos de apoyo. 4. Las acciones de evaluacin de cada fase del proceso de acreditacin estarn a cargo de evaluadores previamente certificados, cuyas funciones sern sujetas de vigilancia y control por la autoridad sanitaria a nivel nacional y regional. 5. La evaluacin para la acreditacin se realizar en base a estndares previamente definidos por la Autoridad Sanitaria nacional y contenidos en el Listado de Estndares de Acreditacin. 6. El Listado de Estndares de Acreditacin se constituye como el nico instrumento para la evaluacin peridica de los elementos relacionados con la calidad estructura, procesos y resultados que deben cumplir los establecimientos de salud. 7. La revisin de los estndares de acreditacin se realizar mnimo cada tres aos, la cual contar con la participacin de diversos actores sociales. 8. Los estndares de acreditacin deben tener un alcance integral del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y deben estar prioritariamente enfocados en procesos, como punto central de la metodologa de mejoramiento continuo y basado en el enfoque al usuario. 9. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo puede solicitar asistencia tcnica a las instancias nacional, regional o local para el desarrollo del proceso de acreditacin. 10. El proceso de acreditacin debe ser realizado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y confidencialidad para los solicitantes.

Principios
El proceso de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se orientar por los siguientes principios: 11. Universalidad: La acreditacin es un proceso en el cual el total de establecimientos salud y servicios mdicos de apoyo debe demostrar a la sociedad niveles ptimos de calidad. 12. Unidad: La acreditacin es un proceso nico en el pas definido por el nivel nacional y se maneja por los distintos niveles de Autoridad Sanitaria segn competencias y funciones. Cada Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud puede solicitar al Ministerio de Salud incorporar estndares especficos. 13. Gradualidad: El modelo para la acreditacin debe someterse a ajustes peridicos que expresen una adecuada interrelacin entre los diversos agentes del sistema de salud y

orientarse hacia niveles de mayor exigencia que mejoren la imparcialidad y autonoma del proceso. 14. Confidencialidad: La informacin del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo a la que tiene acceso el equipo evaluador es de absoluta reserva y ser de dominio pblico la decisin final del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.

Definiciones operacionales
1. Acreditacin: Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 2. Atencin de salud. Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. 3. Atributos de calidad: Propiedades o requisitos que identifican la prestacin y que permiten caracterizarla en niveles deseados. 4. Autoevaluacin: Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en el cual los establecimientos de salud que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin y realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento. 5. Constancia de Acreditacin: Documento emitido por el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, que garantiza que el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con los estndares establecidos segn niveles. 6. Criterios de evaluacin: Parmetros referenciales que determinan el grado de cumplimiento del estndar y permite su calificacin de una manera objetiva. 7. Establecimiento de salud: Aquellos que realizan en rgimen ambulatorio o de internamiento atencin de salud con fines de prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidas a mantener o reestablecer el estado de salud de las personas, la familia y la comunidad. 8. Estndar: Nivel de desempeo deseado que se define previamente con la finalidad de guiar prcticas operativas que concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad. 9. Estndar de estructura: Nivel de desempeo deseado sobre recursos materiales, organizativos o metodolgicos necesarios para desarrollar la tarea asistencial asignada, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. 10. Estndar de proceso: Nivel de desempeo deseado de todos los pasos que se deben realizar para desarrollar la labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. 11. Estndar de resultado: Nivel de desempeo deseado para alcanzar un determinado objetivo en salud. 12. Estndares especficos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera concreta sobre aspectos propios de la realidad sanitaria diferenciada por su complejidad, naturaleza jurdica y prioridades territoriales. 13. Estndares genricos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera amplia, que abarcan los diferentes componentes de la prestacin. 14. Evaluacin por pares: Procedimiento de evaluacin opcional del proceso de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Tiene como finalidad contar con la opinin de evaluadores internos de otros establecimientos de salud de similar

categora, considerados pares. Su importancia est dada por el mejoramiento de la consistencia de la evaluacin interna, como un paso previo a someterse a la evaluacin externa, incrementando la oportunidad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo para ser acreditado. 15. Evaluacin externa: Fase final de evaluacin del proceso de acreditacin que se orienta a confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin en las fases anteriores, autoevaluacin o evaluacin por pares (opcional). Es una fase necesaria para acceder a la Resolucin Ministerial otorgada por el Ministerio de Salud o Resolucin Presidencial otorgada por los Gobiernos Regionales. 16. Eventos adversos: Lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado, e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud. 17. Gua del evaluador: Documento tcnico que describe la metodologa de las diversas fases de evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin con la finalidad de garantizar la total objetividad. 18. Informe Tcnico de la Autoevaluacin: Documento que contiene los resultados de la autoevaluacin realizada por los evaluadores internos y en el cual se precisan el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional. 19. Informe Tcnico de la Evaluacin Externa: Documento que contiene los resultados de la evaluacin externa realizada por evaluadores externos y que sirve para precisar el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional, incluyendo la opinin de calificacin para la acreditacin. 20. Informe Tcnico de Seguimiento de la Acreditacin: Documento que contiene los resultados de la evaluacin de seguimiento anual, a cargo de evaluadores externos. Sirve para verificar el grado de mantenimiento de las condiciones que permitieron la acreditacin, as como el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el Informe Tcnico de la Evaluacin Externa. 21. Listado de Estndares de Acreditacin: Documento que contiene los estndares, los atributos relacionados, las referencias normativas y los criterios de evaluacin en funcin de los macroprocesos que se realizan en todo establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo y que sirve como instrumento para las evaluaciones. 22. Servicios mdicos de apoyo: unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente o dentro de un establecimiento con o sin internamiento, que brindan servicios complementarios o auxiliares de la atencin mdica, que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnstico y tratamiento de los problemas clnicos.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Organizacin para la acreditacin

1. El proceso de acreditacin de establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo est a cargo de diferentes unidades orgnicas o funcionales que asumen responsabilidades exclusivas y compartidas con relacin a la acreditacin. Se ha previsto la conformacin de las siguientes unidades funcionales: a. Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud: rgano de carcter funcional, que acta como ente autnomo e independiente, de carcter pblico, existente en los mbitos nacional y regional segn corresponda; est integrado por representantes del sector salud y la comunidad organizada, que tiene, entre otras, la funcin de conferir o negar la

acreditacin en concordancia con un Informe Tcnico de Evaluacin Externa, as como solicitar la verificacin durante la vigencia de la acreditacin. El Comit estar conformado por los siguientes actores del mbito nacional o sus equivalentes en el mbito regional, o las personas que ellos designen: i. Dos representantes del MINSA. ii. Un representante de EsSalud. iii. Un representante de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. iv. Un representante de la Asociacin de Clnicas Privadas. v. Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil. b. Comit de Acreditacin de la Microrred de Establecimientos de Salud, del Establecimiento de Salud o del Servicio Mdico de Apoyo: Unidad funcional del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de todos los subsectores conformado por un equipo designado por la Direccin de la Microrred o la autoridad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, que tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del proceso de acreditacin para poder ser acreditados. El Comit de Acreditacin de la Microrred, del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo contar con un coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente. En las microrredes de salud de la red asistencial del MINSA, el Comit de Acreditacin estar conformado por cada uno de los Jefes de Establecimientos de Salud de la microrred, o quien stos deleguen oficialmente. 2. Las unidades orgnicas que intervienen en el proceso de acreditacin son las siguientes: a. Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud: Unidad orgnica del Ministerio de Salud que se encarga de la conduccin del proceso de acreditacin en el mbito nacional. b. DIRESAS/DISAS: Ejercen funciones relativas al proceso de acreditacin a travs de la instancia responsable de calidad en el mbito regional. c. Redes de Servicios de Salud: Ejerce funciones relativas al proceso de acreditacin a travs de la instancia responsable de calidad en el mbito local.

d. Microrred de Servicios de Salud: Ejerce funciones relativas al proceso de acreditacin a travs del Jefe del Establecimiento de Salud, cabecera de microrred. 3. Constituyen parte de la organizacin los evaluadores, quienes son profesionales de la salud y/o tcnicos asistenciales y administrativos del sector salud, pblicos y privados, formados y autorizados. a. Evaluadores internos: realizan la evaluacin interna, o autoevaluacin en los lmites del establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo donde laboran, aplicando los estndares de acreditacin. b. Evaluadores pares: realizan la evaluacin opcional en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de categora similar, al concluir la autoevaluacin. Se seleccionan a partir de los evaluadores internos de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo. c. Evaluadores externos: realizan la evaluacin externa de la calidad de un establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo, y cumplen con criterios de elegibilidad relacionados con la independencia, autonoma y experticia.

4. Los evaluadores externos sern seleccionados por el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud y conformarn un Listado nico de Evaluadores Externos. 5. El equipo evaluador tiene un carcter multidisciplinario y debe estar compuesto por un mnimo de seis evaluadores dependiendo del tipo de establecimiento a evaluar de la manera siguiente: (1) Un evaluador lder; (2) Dos evaluadores mdicos de los procesos prestacionales segn el nivel de complejidad y manejo del riesgo de la atencin; (3) Un evaluador enfermera(o) y un evaluador obstetriz(a) para la evaluacin de los procesos relacionados con emergencias obsttricas; (4) Dos evaluadores con experiencia en la evaluacin de los procesos de apoyo.

Fases de la acreditacin
1. Autoevaluacin. Inicio del proceso, a cargo de un equipo de evaluadores internos, el cual se conforma mediante un proceso de seleccin. a. La fase de autoevaluacin se realizar mnimo una vez al ao. b. La fase de autoevaluacin puede ser sometida a un proceso de evaluacin por pares a criterio del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. c. Los establecimientos de salud, pblicos y privados podrn realizar la autoevaluacin las veces necesarias en un ao, con la finalidad de verificar el cumplimiento de las recomendaciones del Informe Tcnico de Autoevaluacin y lograr el nivel aprobatorio mnimo para poder someterse a una evaluacin externa.

2. Evaluacin externa. Proceso de evaluacin, a cargo de un equipo de evaluadores externos seleccionados. a. La evaluacin externa es de carcter voluntario y deber ser realizada en el plazo no mayor a doce meses de la ltima autoevaluacin con calificacin aprobatoria.

Resultados de la evaluacin
1. Los resultados de la evaluacin para la acreditacin se calificarn en base a dos escalas: a. Acreditado: calificacin igual o mayor a 85% del cumplimiento de los estndares. b. No Acreditado: menos de 85% del cumplimiento de los estndares. 2. En el caso de que la evaluacin externa califique al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo como NO ACREDITADO, los plazos y los procedimientos de evaluacin que debe cumplir el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que desee continuar el proceso para lograr la acreditacin, segn puntajes alcanzados, son los siguientes: a. Puntaje obtenido entre 70% y menor de 85% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse a la evaluacin externa en un plazo mximo de seis meses. b. Puntaje obtenido entre 50% y menor de 70% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse nuevamente a una evaluacin externa en un plazo mximo de nueves meses. c. Puntaje menor a 50% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso desde la autoevaluacin

3. En el caso de que los plazos no se cumplan, el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo deber reiniciar el proceso desde la autoevaluacin. 4. La presentacin de resultados de la acreditacin en los mbitos regional y nacional ser anual y contar con la participacin de diversos actores como: los establecimientos de salud, los aseguradores de la salud, las universidades, los gremios profesionales, los usuarios y los evaluadores.

Otorgamiento de la Acreditacin
1. La acreditacin se otorga mediante una Constancia de Acreditacin, expedida por el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud segn corresponda. 2. La Constancia de Acreditacin es otorgada luego de aprobar el puntaje mnimo establecido en el proceso de evaluacin externa. 3. Para el caso de los establecimientos de salud nacionales, categora III-2, se emitir la Constancia de Acreditacin mediante Resolucin Ministerial a cargo del Ministerio de Salud. 4. Para el caso de los establecimientos de salud regionales, se emitir la Constancia de Acreditacin por Resolucin Presidencial y estar a cargo de los Gobiernos Regionales. 5. La Constancia de Acreditacin aprobada por Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, tiene TRES AOS de vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha de su expedicin. 6. La Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, debe exhibirse en un lugar visible y al alcance de los usuarios del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.

Visitas de seguimiento a los establecimientos de salud acreditados

1. La vigilancia del mantenimiento y mejora en el cumplimiento de los estndares que permitieron la acreditacin deber realizarse por una visita anual de seguimiento de carcter obligatorio. 2. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo acreditados estarn a cargo de un equipo evaluador externo. 3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir de la emisin de la Constancia de Acreditacin y debe realizarse antes de cumplirse los doce meses. 4. Durante la vigencia de la Constancia de Acreditacin se realizarn dos visitas de seguimiento.

Reclamos
1. Los reclamos pueden presentarse durante el proceso de evaluacin externa, a la presentacin del Informe Tcnico de Evaluacin Externa, a la denegatoria de otorgamiento de la Constancia de Acreditacin y ante la sancin que cancela la Constancia de Acreditacin obtenida. 2. Los reclamos que surjan durante el proceso de evaluacin externa sern presentados ante el evaluador lder en primera instancia, y en caso no sea resuelto ante el Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

3. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que no est de acuerdo con la calificacin final de la evaluacin externa podr presentar el reclamo ante el Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente. 4. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que no est de acuerdo con la decisin del Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud en denegar el otorgamiento de la Constancia de Acreditacin, podr elevar el reclamo correspondiente, debidamente sustentado, al Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud. 5. Para el caso de reclamos de los establecimientos de salud de categora III-2 relacionados con la denegatoria del otorgamiento de la Constancia de Acreditacin podrn elevar el reclamo en segunda instancia al Despacho Ministerial del Ministerio de Salud, quien absuelve el reclamo. 6. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que considere no estar conforme con la sancin que cancela la Constancia de Acreditacin podr interponer recurso de reconsideracin ante la autoridad que la expidi en primera instancia. Podr elevar en segunda instancia ante el Comit Sectorial Nacional o al Despacho Ministerial del Ministerio de Salud segn corresponda. 7. La Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional que resuelve el recurso de reconsideracin sealado en el numeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.

Incentivos para la acreditacin

1. Incentivos inmediatos: Los siguientes son incentivos que debern ser implementados a partir de la emisin de la presente norma: a. Los Acuerdos de Gestin o similares que se establecen entre los establecimientos de salud con los financiadores debern contener compromisos y metas relacionados con la acreditacin. b. Los Hospitales Pblicos de la red asistencial del Ministerio de Salud/Gobiernos Regionales que firmen Convenios de Administracin por Resultados CAR con el Ministerio de Economa y Finanzas incluirn compromisos y metas relacionados con la acreditacin. c. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS debern publicar, para conocimiento del pblico, la relacin de establecimientos de salud acreditados.

d. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS podrn establecer mecanismos adicionales de reconocimiento para los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo acreditados. 2. Incentivos mediatos: Las siguientes son fuentes posibles de incentivos, cuya viabilidad deber ser negociada, consensuada y concertada en un plazo no mayor a doce meses, tal como est estipulado en el numeral 5 de Disposiciones Finales de la presente norma: a. Tarifas escalonadas de seguros: Las financiadoras de prestaciones de salud, aseguradoras pblicas y privadas, podrn promover el establecimiento de tarifas con incentivos de acuerdo con la condicin de estar acreditado. b. Intercambio de servicios de salud: Los convenios de intercambio de servicios entre establecimientos pblicos de salud como EsSalud, Sanidad de las FFAA y Policiales y la red asistencial del Ministerio de Salud, considerarn compromisos relacionados a la acreditacin.

Infracciones y sanciones
1. Constituyen infracciones a las disposiciones contenidas en la presente norma las siguientes: a. Adulteracin de la informacin presentada en las evaluaciones. b. Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados. c. Incumplimiento de las recomendaciones del equipo evaluador externo.

2. Cuando el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud comprobara de oficio o a solicitud de parte alguna infraccin estipulada en el numeral anterior se proceder a aplicar las siguientes sanciones: a. Amonestacin escrita cuando se incumple el mantenimiento de un nmero de estndares inferior al 10% del total de estndares que permiti la acreditacin o cuando se incumple la implementacin progresiva de las recomendaciones del equipo evaluador externo. b. Suspensin por un lapso no mayor a seis meses de la condicin de acreditado, cuando se incumple el mantenimiento de un nmero de estndares que permiti la acreditacin mayor al 10% hasta el 25%. c. Cancelacin de la Resolucin Ministerial o Presidencial de Gobierno Regional que aprob la Constancia de Acreditacin, cuando adultera informacin presentada en las evaluaciones e incumple el mantenimiento de un nmero de estndares mayor al 25%.

2. En caso de falsificacin o adulteracin de la informacin presentada la aplicacin de una sancin administrativa no eximir al infractor de las acciones judiciales a que hubiera lugar.

Instrumentos de la acreditacin
1. Para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se har uso de un conjunto de instrumentos: Listado de Estndares de Acreditacin, Gua del Evaluador, el aplicativo para el registro de resultados y otros documentos de soporte para el desarrollo del proceso. 2. El listado de Estndares de Acreditacin ser de tres tipos: para categoras I-1 hasta III-1, para categoras III-2 segn especialidades, y para servicios mdicos de apoyo. 3. El Listado de Estndares de Acreditacin contiene los estndares organizados en macroprocesos, los que a su vez se despliegan en criterios de evaluacin, los cuales tienen una puntuacin predefinida en la escala de uno a tres. 4. El Listado de Estndares de Acreditacin contiene tanto estndares genricos como especficos. Los estndares genricos son de aplicacin universal cualesquiera sea el nivel de complejidad del establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo segn corresponda. 5. Los estndares especficos se establecen y responden a realidades epidemiolgicas propias de cada regin. 6. La Gua del Evaluador describir la metodologa de las diversas fases de evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin por el evaluador con la finalidad de garantizar la total objetividad. 7. El aplicativo para el registro de resultados es un instrumento informtico que se pondr a disposicin de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo y de los evaluadores externos.

Procedimientos para el proceso de Acreditacin

Se debern observar los siguientes procedimientos: 1. Los establecimientos de salud o servicios mdico de apoyo pblicos y privados debern incluir la autoevaluacin en el Plan Operativo de Actividades POA o en documento de gestin similar. 2. Para el proceso de autoevaluacin la autoridad institucional dispone la conformacin de un Comit de Acreditacin. 3. La autoridad institucional preestablecidos. selecciona los evaluadores internos segn criterios

4. Los evaluadores internos formulan el plan de autoevaluacin, el cual debe ser aprobado por la autoridad institucional. 5. El Comit de Acreditacin, con el auspicio de la autoridad institucional, promueve la difusin y el conocimiento del Listado de Estndares de Acreditacin entre el personal del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 6. La autoridad sanitaria designa los responsables de cada servicio/rea/departamento para interactuar con los evaluadores internos y posteriormente los externos. 7. Es obligatorio el reporte del inicio de la autoevaluacin. Para el caso de los establecimientos de salud de la red asistencial del Ministerio de Salud el reporte se enviar a la instancia responsable de calidad de la Red de Servicios de Salud, y para el caso de los establecimientos de otros sectores informarn a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA segn corresponda. 8. El equipo evaluador interno realiza las acciones de evaluacin segn el plan elaborado y concluye con la emisin de un Informe Tcnico de Autoevaluacin que har de conocimiento a la autoridad institucional para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accin. 9. Cuando el establecimiento de salud/cabecera de microrred o servicio mdico de apoyo haya demostrado en un proceso de autoevaluacin el puntaje necesario para acreditar solicita la evaluacin por pares de considerarlo pertinente. De lo contrario solicitar la evaluacin externa a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA segn corresponda. 10. La Direccin de Calidad correspondiente presenta la solicitud de evaluacin externa al Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud. 11. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, segn corresponda, procede a la seleccin aleatoria de los evaluadores externos a partir del Listado nico Nacional de Evaluadores Externos y comunica la conformacin del equipo evaluador al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo solicitante. 12. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo tiene la potestad de observar la conformacin del equipo evaluador externo sustentando las razones para ello ante el Comit que seleccion aleatoriamente. 13. El establecimiento de salud/microrred o servicio mdico de apoyo solicitante convoca a los evaluadores externos seleccionados por el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud. 14. El equipo evaluador convocado solicita formalmente a la autoridad institucional del establecimiento de salud/microrred o servicio mdico de apoyo el ltimo Informe Tcnico de Autoevaluacin y de la Evaluacin por Pares, en caso haya sido realizada, as como un informe memoria institucional y procede a formular el plan de la visita para la evaluacin externa y al desarrollo de los instrumentos de apoyo para la evaluacin.

15. El equipo evaluador externo procede a la visita y a la evaluacin, y aplica los instrumentos de apoyo previamente formulados, pudiendo corroborar o desestimar la calificacin obtenida en la autoevaluacin. Se procede a elaborar el Informe Tcnico de Evaluacin Externa, el cual ser presentado a la autoridad institucional. 16. Para el caso de la red asistencial del MINSA, la autoridad institucional del establecimiento de salud, servicios mdicos de apoyo o microrred remite una copia del Informe Tcnico de Evaluacin Externa a la instancia responsable de calidad de la Red de Servicios de Salud y en el caso de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo de otros subsectores a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA, segn corresponda. En este nivel el plazo mximo es de siete das hbiles. 17. La Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares en la /DIRESA/DISA, segn corresponda, en el plazo de siete das hbiles, verifica la conformidad de la documentacin presentada, registra los resultados, y procede a enviar el Informe Tcnico al Comit Sectorial de Servicios de Acreditacin de Salud correspondiente. 18. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, segn corresponda, revisa, analiza la documentacin presentada y los resultados obtenidos para decidir si confiere o deniega la acreditacin. Si el Comit considera necesaria verificar situaciones que pudiesen afectar los resultados obtenidos dispondr las acciones que fuesen necesarias. 19. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud emite su dictamen en un plazo no mayor de treinta das calendarios contados a partir de la recepcin de la misma. 20. Si el dictamen es favorable, se extiende la Constancia de Acreditacin, y se comunica al Despacho Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, para el otorgamiento de resolucin respectiva segn lo establecido, la cual ratifica la acreditacin obtenida. 21. Si el dictamen no es favorable, se comunica mediante oficio tanto al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo como a las instancias superiores, sustentando dicha decisin. 22. La Direccin de Calidad en Salud del MINSA o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA, segn corresponda, se reserva el derecho a realizar evaluaciones aleatorias de los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdico de apoyo acreditados. 23. En caso de que la evaluacin aleatoria encontrara discordancia respecto de los resultados de la evaluacin externa que permiti al establecimiento de salud ser acreditado, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA est facultada a solicitar informacin sustentatoria al grupo de evaluadores externos responsables y a la Direccin de dicho establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y procede a informar al Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

VII. RESPONSABILIDADES
Del Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud nacionales. 2. Evala el avance del proceso de acreditacin en el mbito nacional. 3. Propone medidas complementarias para favorecer el proceso de acreditacin. 4. Propone incentivos de aplicacin nacional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin.

5. Convoca y selecciona evaluadores conjuntamente con la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud para conformar el Listado nico de Evaluadores Externos. 6. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares.

Del Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud servicios mdicos de apoyo regionales pblicos o privados. y

2. Propone al nivel nacional aspectos de la acreditacin que deben ser regulados, modificados o incorporados. 3. Propone incentivos de aplicacin regional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin en los mbitos regional y local. 4. Define y propone estndares especficos regionales a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud. 5. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares del mbito regional.

De la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud: 1. Conduce el proceso de acreditacin de alcance nacional. 2. Brinda asistencia tcnica a las DIRESAS, DISAS, establecimientos de salud pblicos y privados con relacin al proceso de acreditacin. 3. Actualiza peridicamente la norma de acreditacin y los instrumentos tcnicos. 4. Define los conceptos, la metodologa y el procedimiento para la acreditacin. 5. Define el enfoque, el alcance y el contenido de los estndares. 6. Actualiza los estndares y criterios de evaluacin cada tres aos. 7. Revisa y aprueba los estndares especficos propuestos por el nivel regional. 8. Define los criterios para la seleccin y control de los evaluadores. 9. Define y disea los contenidos para la formacin de los evaluadores. 10. Realiza acciones de control del desempeo de los evaluadores en el mbito nacional por muestreo. 11. Realiza acciones de verificacin de la calidad de los resultados de las evaluaciones por muestreo. 12. Evala sistemticamente y da a conocer los resultados del proceso de acreditacin a nivel nacional. 13. Selecciona conjuntamente con el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud a los evaluadores externos de forma aleatoria.

De la Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud: 1. Brinda asistencia tcnica a los establecimientos de salud pblicos y privados para la autoevaluacin. 2. Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso. 3. Evala los resultados del proceso en el mbito regional.

4. Maneja la informacin generada en el proceso. 5. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud pblicos y privados. 6. Consolida los Informes Tcnicos de Autoevaluacin de los establecimientos de salud. 7. Verifica la implementacin de las recomendaciones de los equipos evaluadores. 8. Realiza acciones de verificacin de la calidad de los resultados de las evaluaciones por muestreo en su mbito. 9. Propone nuevos estndares y criterios de evaluacin al Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud. 10. Publica el listado de establecimientos de salud acreditados en el mbito regional.

De la Red de Servicios de Salud: 1. Brinda asistencia tcnica a los establecimientos de salud pblicos de la red asistencial del MINSA para la autoevaluacin. 2. Realiza acciones correspondientes. de sensibilizacin y promocin del proceso en los niveles

3. Maneja la informacin generada en el proceso. 4. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdicos de apoyo de la red asistencial del MINSA de su jurisdiccin e informa a la DIRESA/DISA correspondiente. 5. Recepciona y registra los Informes Tcnicos de Autoevaluacin de los establecimientos de salud. 6. Informa a la DIRESA/DISA correspondiente los resultados de las evaluaciones. 7. Promueve la implementacin de las recomendaciones de los equipos evaluadores en los establecimientos evaluados.

Del Jefe del Establecimiento de Salud o Microrred: 1. Define las acciones de planificacin para la acreditacin. 2. Lidera la formulacin del plan de autoevaluacin para la acreditacin y del proceso de acreditacin. 3. Designa formalmente al Comit de Acreditacin del establecimiento de salud/microrred. 4. Promueve el cumplimiento de los estndares de acreditacin en el establecimiento de salud/microrred. 5. Destina recursos para la realizacin de la autoevaluacin, evaluacin externa, y para las acciones de mejoramiento continuo. 6. Solicita la convocatoria de los evaluadores externos al nivel que corresponda.

Del Comit de Acreditacin de la Microrred y/o Establecimiento de Salud: 1. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la secuencia de la autoevaluacin. 2. Analiza los resultados del Informe Tcnico para ser presentados a la Direccin de la Red de Servicios de Salud/DIRESA/DISA segn corresponda.

3. Proporciona la informacin relacionada a la acreditacin que le sea solicitada por la Red de Servicios de Salud y/o DIRESA/DISA.

De los Evaluadores para la Acreditacin: 1. Realiza acciones de evaluacin interna y externa segn sea el caso. 2. Propone acciones de mejoramiento continuo. 3. Emite un Informe Tcnico de Evaluacin. 4. Rinde cuentas de su desempeo a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o su equivalente en las DIRESAS/DISAS.

VIII.

DISPOSICIONES FINALES

1. Todos los actores del sector salud tienen el derecho de canalizar propuestas de ajustes a la regulacin para la consolidacin del proceso de acreditacin. 2. En un plazo de tres meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir el reglamento que regula el accionar del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. 3. En un plazo de tres meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir el reglamento que regula la generacin de capacidades, y dems aspectos del accionar de los evaluadores internos y externos. 4. En un plazo de doce meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir el reglamento que regula el financiamiento del Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud y de la evaluacin externa para la acreditacin. 5. En un plazo de doce meses, a partir de la emisin de la presente norma, el Ministerio de Salud emitir las disposiciones con los incentivos por cada subsector. 6. Los casos no previstos en la presente norma, sern desarrollados en disposiciones normativas complementarias para el mejor desarrollo del proceso de acreditacin.

IX. BIBLIOGRAFIA
Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditacin voluntaria en Estados Unidos: una perspectiva del control de calidad. Control de Calidad Asistencial. (1987) 2: 41-5. Altman, S. Accreditation as a means to improve healthcare. Disponible en: www.jcrinc.com Altman, S. Accreditation as a means to improve healthcare. Disponible en: www.jcrinc.com Arce, H. 1999. Accreditation: the Argentine experience in the Latin American region. International Society for Quality in Health Care. Oxford University Press. Arce, H. 2000. Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del sector salud en la Argentina. En: Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos de Estados Unidos, Canad, Argentina, Chile y Colombia. Vol. I. Titelman, D.; Uthoff, A (eds). FCE-CEPAL. Santiago. Arce. H. 1995. Acreditacin de establecimientos de salud. En: Revista ITAES, N 2, Junio. V.1. Ashton, J. 2002. Acreditacin y concesin de licencias. Exposicin del Foro Regional LACRSS. La Nueva Agenda de la Reforma del Sector Salud. Disponible en: http://www.lachsr.org/static/ForoGuatemala/pdf/JoanneAshton_esp.pdf. Bajado el 21 de noviembre de 2005. Borja, A. 2004. Resumen histrico del proceso de acreditacin de servicios de salud en el Per. Documento tcnico del Ministerio de Salud del Per. Carbajal, R., et al. Anlisis del objeto y proceso de acreditacin en el pas desde los grupos de inters. Material de Consultora al MINSA. 2003. Carboni, H.R. 2004. Principales orientaciones de algunos modelos de acreditacin que hoy se usan en el mundo. Salud y Futuro. Santiago de Chile. Centro de Gestin Hospitalaria. 2000. Acreditacin en Salud: aprendiendo de la experiencia mundial. Bogot. Consejo Nacional de Descentralizacin. 2005. Plan de Transferencias Sectorial, quinquenio 2005-2009. Lima. Cosavalente, O.; et al. 2004. La acreditacin en seis pases industrializados. Pontificia Universidad Javeriana, Bogot. Cosavalente, O.; et al. 2004. Reino Unido: el paradigma de un sistema de salud. Texto acadmico, disponible en Biblioteca de la Pontificia Universidad Javeriana. Bogot. Department of Health. 2002. Tackling Health Inequalities. Summary of the 2002 CrossCutting Review. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748 Donabedian, A.; Los Siete Pilares de la Calidad, Revista de Calidad Asistencial 2001; 16: S96S100. Finot, Ivn; 2001; Descentralizacin en Amrica Latina: teora y prctica. Santiago de Chile, ILPES, CEPAL. Gobierno del Per. Acuerdo Nacional. Lima 2002. Gmez de Len, P.; Pinto, D.; Incentivos para calidad en salud. En: Revista Va Salud, tercer trimestre 2001. Bogot. Hafez, N.A.; Busse, R.; Harding, A. 2003. Regulation of Health Services. En: April Harding, Alexander S. Prever (eds.). Private Participation in Health Services. World Bank. Washington. Hayes, J.; Shaw, C. 1995. Implementacin del Sistema de Acreditacin. En: Revista ITAES, N 3, vol.2, p. 14-17

 Herrero, F.; Durn, F.; 2001. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. CEPAL. Santiago de Chile. Huamn, N. et al. 2003. Acreditacin en salud: Revisin de las experiencias nacionales e internacionales. DECS-MINSA. Huamn, N. et al. 2003. Elementos para la definicin y priorizacin del objeto de la acreditacin en salud. DECS-MINSA. ISQUA; 2004. Toolkit for accreditation programs. International Society for Quality in Health Care. Australia. JCAHO. 2006. A certification Programm for Health Care Staffing Firms. Madies, C.V.; Chiarvetti, S.; Chorny, M. Aseguramiento y cobertura: dos temas crticos en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, 8(1/2), 2000. Ministerio de Salud del Per. 1996. R.M. N 511-96-SA/DM, que aprueba el Manual de Acreditacin de Hospitales, Lima. Ministerio de Salud del Per. 1996. R.M. N 673-96-SA/DM, que aprueba la Gua para la aplicacin del Manual de Acreditacin de Hospitales, Lima. Ministerio de Salud del Per. 1998. R.M. N 261-98-SA/DM, que aprueba las Normas y Procedimientos para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, Lima. Ministerio de Salud de Colombia. 2000. Informe final de revisin de experiencias internacionales. Proyecto: Evaluacin y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las Instituciones de Prestacin de Servicios. Elaborado por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria Canadian Council on Health Services Accreditation QUALIMED. MINSA-DECS. 2003. Reunin Tcnica, Acreditacin en el Per: Contexto actual y perspectivas. Lima Montagu Dominic; 2003. Accreditation and other external quality assessment systems for healthcare. DFID, Health Systems Resource Centre. Orjuela de Deeb, N.; Kergueln, C.; Camacho, M.; Acreditacin en salud: el camino hacia el mejoramiento de la calidad. En: Revista Va Salud, tercer trimestre 2001. Bogot. Paganini, J.M.; De Moraes, N. H.; 1992. La Garanta de la Calidad. Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y El Caribe. OPS. Washington. Paganini, J.M.; Moraes de Novaes, H. 1992. La Garanta de la Calidad. Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y El Caribe. OPS. Restrepo, R. F. Acreditacin. Mayo 2002. Texto Acadmico para la Pontificia Universidad Javeriana. Shaw Charles. 2001. National accreditation programmes in Europe. CASPE Research, London. Suol, R.; Baneres, J.; Origen, evolucin y caractersticas de los programas de la Gestin de la Calidad en los servicios de salud. 2002. En: Evaluacin y Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud, Texto Acadmico para la Pontificia Universidad Javeriana, Ral Francisco Restrepo. Bogot. Suol, R.; Humet, C. 2002. Garanta de calidad y acreditacin en Espaa. Informe SESPAS 2002. Invertir para la Salud. Prioridades en Salud Pblica. Disponible en: http://www.sespas.es/informe2002/cap22.pdf. Bajado el 09 de enero de 2006. Taylor, B.; Anlisis circunstancial y el Plan de Trabajo de alto nivel para el rea de calidad del Programa de Acreditacin en Per. Documento de proyecto. CCSHA. Lima, 2003.

X. ANEXOS
Anexo 1: Fluxograma del Proceso de Acreditacin

Inicio

Fin o continua segn establecido

No Acredita

Prestador informa inicio

Prestador solicita Ev. Externa? S

DCS publica

Emite CA y enva para expedicin de RM/PGR

S Cumple con criterios? No Acredita No

DCS registra inicio autoevaluacin

Comit Sectorial selecciona aleatoriamente

Prestador informa resultados Prestador convoca evaluadores externos seleccionados del

Enva Informe Tcnico a Comit Sectorial de S Cumple con criterios?

DCS registra resultados en Base de Datos regional

Equipo evaluador externo realiza visita y procede a

No

Equipo entrega a la DCS Inf..Tcnico de Evaluacin Externa

DCS-Direccin de Calidad en Salud de MINSA o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA CA Constancia de Acreditacin; RM/PGR Resolucin Ministerial o Presidencia de Gobierno Regional