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RELACIÓN ENTRE LA ATM, DISCO ARTICULAR Y MÚSCULOS MANDIBULARES

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RELACIÓN ENTRE LA ATM, DISCO ARTICULAR Y MÚSCULOS MANDIBULARES La anatomía de la capsula de la articulación temporomandibular y sus posibles relaciones con

otras estructuras no se comprenden completamente. Se hizo un análisis 3D basado en secciones sagitales, frontales y horizontales a través de la articulación temporomandibular. Los elementos capsulares que conectan directamente al hueso temporal con la mandíbula fueron vistos solamente en el lado lateral de la articulación. Por regiones posterior, anterior y medial de la articulación, la lámina superior e inferior del disco articular están unidas separadamente del hueso temporal o del cóndilo mandibular. La forma de las cavidades articulares y la textura de la capsula de la articulación permite el movimiento del disco articular preferentemente en una dirección anteromedial. En el lado medial del disco articular y las estructuras unidas a él están en contacto cercano con la fascia lateral del músculo pterigoideo lateral donde una pequeña porción de la cabeza superior de este músculo se inserta directamente en la parte anteromedial del disco. Por esto tanto la cabeza superior e inferior del músculo pterigoideo lateral pueden influenciar la posición del disco directamente mientras la articulación temporomandibular se mueve. Lateralmente el disco articular esta “pegado” o unido a la fascia del músculo masetero y parte del ligamento lateral se inserta en la fascia temporal. Ya que estas “uniones” son relativamente débiles, ni el músculo temporal o el músculo masetero se considera que actúan directamente en el disco articular; en cambio, las fibras aferentes de los husos musculares pueden tomar parte en señalar o dirigir la posición de los componentes de la articulación temporomandibular, incluyendo las del disco articular.

INTRODUCCIÓN Los efectos de los músculos mandibulares en la articulación temporomandibular no solo dependen en la estructura de la capsula articular y sus ligamentos, sino también en como el disco esta conectado con la capsula y como ambos están conectados con otras estructuras en las proximidades de la articulación. A excepción por la estructura de la pared lateral de la capsula articular, los arreglos de tejido conectivo relacionados a la articulación temporomandibular no están claros del todo. En particular, descripciones de la parte posterior y anterior de la articulación de la cápsula son contradictorias. Hasta el momento con respecto a la parte posterior, Rees (1954) describió que la pared posterior de la capsula conecta al hueso temporal con el cóndilo mandibular. De acuerdo con esta descripción, la parte posterior del disco llamada zona bilaminar, se separa en una lámina superior y otra inferior de densas fibras colágenas, las cuales ambas se insertan en la pared posterior. El espacio entre estas dos láminas y la pared posterior esta lleno con tejido conectivo laxo. En contraste con esta descripción, Zenker (1956) un sus preparaciones fue incapaz de mostrar lo que mencionaba Rees. En cambio, él encontró que la lamina superior e inferior de la parte posterior del disco articular se insertaba independientemente hacia el hueso temporal o hacia la mandíbula. El tejido conectivo laxo que separaba la porción superior e inferior de la lámina de la parte posterior del disco articular parecía ser continuo con el tejido conectivo en la fosa retromandibular. Zenker llamó a esta porción de tejido conectivo laxo detrás de la articulación como 'retroartikulares Polster'. En la región anterior de la cápsula articular, ilustraciones de libros generalmente aceptados de anatomía dan a entender que algún tipo de pared anterior podría existir, extendiéndose desde el hueso temporal hacia la mandíbula (Fick, 1904; Pernkopf, 1957; fig. 33, Pernkopf, 1987). Rees, sin embargo, menciona solo una unión temporal y mandibular para la articulación del disco donde están separadas una de otra. Adicionalmente, es aun controversial el hecho que la porción superior del músculo pterigoideo lateral se inserte

1981) por 4 semanas aprox. RESULTADOS . mandíbula. La impregnación forzada fue hecha según el método de Von Hagens (1979) con una mezcla de 2 partes de resina epoxy Biodur E12. Los datos se almacenaron como archivos ASCII y luego fueron transferidos a la estación de trabajo SiliconGraphics con el fin de crear imágenes en 3D. la región de la articulación temporomandibular ha sido reinvestigada y hay nuevos intentos de dilucidar las uniones del disco a la cápsula y hacia el tejido conectivo de manera 3D. son razones de peso de ciertos aspectos clínicos de ésta articulación con respecto a la disfunción y dislocación del disco articular que siguen siendo aun poco conocidas. Estas dudas que concierne a la anatomía de la cápsula de la articulación temporomandibular y a lo concerniente al disco articular. las bocas fueron cerradas con los dientes en posición de oclusión. Los bloques hemisféricos congelados con bordes de 60mm aprox que contenían regiones de la articulación temporomandibular fueron aserradas. France). A excepción de 1 caso donde la boca estaba ligeramente abierta con una separación de 15mm entre los bordes de los incisivos superior e inferior. los cartílagos  violetas. Cambridge) que se ejecuta en IBM PS2/50. Una reconstrucción 3D fue hecha a partir de series de la sección frontal. Las superficies de las secciones fueron tratadas con una rectificadora de acuerdo a Fritsch & Hegemann (1991) y luego fueron pulidas a mano para obtener total transparencia. 1984). Bloques plastificados de la región temporomandibular fueron cortados en serie en planos sagital. Las secciones fueron teñidas con methylene azul/azure II y fuchsin básico según Laszko & Levai (1975) como esta descrito por Fritsch (1989). Los bloques fueron deshidratados empezando con cambios severos de 100% acetona a -25ºC (Schwab & von Hagens. el músculo temporal y el músculo pterigoideo lateral como también la parte anterior.5 % glutaraldehído y 60 % alcohol.en la porción anterior del disco (Rees. 1988). La recontracción incluía el hueso temporal. 1954. disco articular. Cada sección de la serie fue montada en una lamina de vidrio (que yo llamaría portaobjetos) usando una mezcla especial de resina que contiene 10 partes de Biodur E12. La polimerización a 50°C tomó más de 2 semanas. En los estudios de hoy en día. MATERIALES Y MÉTODOS Cinco cabezas humanas (2 hombres. 0. 3 partes de Biodur El hardener y 4 partes de benzylbenzoate que polimeriza en 24 hrs a 50°C (Fritsch.15 % de Biodur E600 acelerador bajo condiciones de vacío por 2 semanas. El software usado fue GRAPE (Wohlrab 1989) and GOCAD (Ecole Nationale Superieure de Geologie de Nancy. fueron divididas en el plano sagital y congeladas a -25ºC por 1 semana aprox. 3 mujeres de +38 años) fijadas con una perfusión de una mezcla de 4% de formaldehído. Esto seguido de 2 semanas en 100% acetona en una habitación a tº ambiente. Con esta tinción los elementos con tejido óseo y muscular se verán de color café amarillento. Durante este procedimiento el lado superior de las secciones fue cubierto con una capa de adhesivo para prevenir en contacto con la resina. Luego de la polimerización la capa adhesiva fue removida. Las circunferencias de estas estructuras fueron digitalizadas usando la video-interacción sistema semiautomatico de imágenes VIDS V (AMS. media y lateral de la cápsula articular. La digitalización fue realizada para cada sección de la serie. posterior. Pinkert. frontal y horizontal. las fibras de colágeno  azul-morado y la sangre en las venas o medula ósea se verá café. 4 partes de Biodur E6 hardener y 0. Las secciones fueron cortadas en un grosor de 600um usando un alambre de diamantes como esta descrito por Brokelmann & Prondzinsky (1985).

Algunas fibras de colágeno del disco se extienden a través de esa fisura hacia la cavidad timpánica y se insertan en el ligamento anterior del martillo. 2 a). Aspectos adicionales son obtenidos de secciones horizontales. Secciones sagitales a través de la parte mas lateral del cóndilo mandibular (fig. 1961). Más lateralmente se inserta al cuello de la mandíbula (fig 2ª) o en el cóndilo mandibular (fig 3). esta unida o pegada a la fascia del músculo pterigoideo lateral. En las proximidades de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo. el tejido conectivo laxo del espacio retroarticular se continúa con el tejido subcutáneo del oído externo (fig. estructuras no ligamentosas que conectan con el hueso temporal con la mandíbula detrás de la articulación temporomandibular son visibles. en el plano extremo medial de la sección mostrada en figura 1. luego van hacia anterior y se insertan en el proceso cigomático y en la fascia del músculo masetero. 2b) muestran que no hay estructuras ligamentosas horizontales que separen la parte posterior de la articulación ni del espacio retroarticular o del subcutis de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo. Con las porciones central (fig. La lamina inferior del disco es delgada y. En estas instancias las secciones sagitales cortadas a través de la parte mas medial del cóndilo mandibular. Estas fibras colágenas no corren paralelas a las fibras del músculo masetero. 2a) A través de las series de secciones sagitales. 1960. Región Posterior de la articulación temporomandibular Secciones sagitales cortadas a través de la parte medial del cóndilo mandibular (fig. Región anterior de la articulación temporomandibular Series de secciones sagitales muestran que el disco esta unido en su parte superior al hueso temporal y en su parte inferior al cóndilo mandibular (figs 1. muestra que una pequeña parte de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se inserta directamente en la parte anterior del disco articular entre sus uniones superior e inferior hacia los elementos óseos de la . Tanto en la sección medial como lateral a través de la articulación. la estructura del disco entre la lamina superior e inferior conforma o es consistente con la descripción de Zenker. Secciones horizontales a través del meato auditivo externo y por el cóndilo mandibular (fig.1) muestran que la lámina superior del disco esta fuertemente unida al hueso temporal cerca de la fisura petrotimpánica.Secciones Sagitales y Horizontales La parte posterior y anterior del disco articular y capsula articular pueden ser mejor estudiadas en una serie de cortes sagitales a través de la ATM. En frente de los ligamentos de la articulación. 2a) y lateral (fig. El tejido conectivo detrás del disco articular contiene un plexo venoso y numerosas fibras nerviosas que posiblemente derivan del nervio auriculotemporal (Hromada & Krailove. 3) de la lámina superior del disco articular que están tan herméticamente unidas al hueso temporal como la porción medial de la proximidad de la fisura petrotimpánica. 3) revelan que las fibras colágenas de la parte lateral de la zona bilaminar del disco articular rodean la parte lateral del cóndilo. las conexiones no parecen ser mediales ni laterales entre el hueso temporal y la mandíbula.Thilander. La relación de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral hacia el disco articular es claramente visible en esas series de cortes sagitales donde el plano de secciones fue paralelo a las fibras músculo pterigoideo lateral. En la parte posterior se hace gradualmente más suelto y se continua con el tejido conectivo laxo y los lóbulos gruesos rellenan el espacio retroarticular. Fibras colágenas del disco articular que no pertenecen a la lámina superior o inferior de la zona bilaminar forman finas hojas que se extienden en el tejido que llena el espacio retroarticular.

Este refuerzo de la cápsula articular corresponde al ligamento lateral. la pared lateral de la cápsula articular parece ser mucho más fuerte que en las regiones posteriores y anteriores. 4a-c) Lado lateral de la articulación Aquí la capsula consiste en fuertes fibras de colágeno que se van desde el lado inferior del hueso temporal hacia el cuello mandibular. Este tejido prearticular contiene un plexo venoso similar que en la región retroarticular. mantiene una posición horizontal. siguiendo el borde inferior de la parte anterior del disco articular y se extienda hacia el tejido conectivo laxo que llena el espacio prearticular (fig 2a). central (fig 4b. 1). 3). 3). en las secciones a través de las partes posterior (fig 4 a). Entre estos sectores de unión la estructura de la parte anterior del disco se hace cada vez más suelta y se continúa con el tejido conectivo laxo y los lóbulos gruesos que llenan el espacio prearticular. en el centro de la articulación. Williams et al. . Secciones frontales La cápsula articular medial y lateral solo puede ser estudiada en series de cortes frontales. El extremo medial del cóndilo mandibular es por lo tanto visto en las secciones más posteriores de los cortes frontales donde la extremidad lateral esta incluida en los cortes a través de la región anterior de la articulación. 2a. tanto los acoplamientos o lugares de unión superior e inferiores del disco articular están bastante sueltos (fig 2a). Las fibras de colágeno del disco articular se extienden como finas hojas hacia el tejido prearticular laxo. 1987. Sin embargo. c) y anterior (fig 4d). que van desde caudal hacia craneal. En las partes central (fig 4b) y centro-anterior (fig 4c) de la articulación. La cavidad articular inferior entre la parte inferior del disco articular y la mandíbula en el extremo medial y lateral de la sección sigue la convexidad anterior del cóndilo mandibular (figs. la parte predominante de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se inserta en la unión inferior del disco y ya sea por medio de sus fibras colágenas o directamente hacia el cóndilo mandibular. Se separa de la unión mandibular de la pared lateral de la capsula articular y. Mientras las fibras de colágeno que se extienden de la cápsula articular hacia la fascia del músculo temporal.articulación (fig. En las secciones plastificadas a través de los planos central y centro-anteriores de la articulación. c). Su distancia anteroposterior es más larga en los planos mediales y centrales de los seccionados (figs. sin insertarse al hueso temporal se extiende lateralmente hacia arriba y se inserta en la fascia del músculo temporal (fig 4b. la cual se une al cuello mandibular (fig4). pero forma un ángulo en el plano de 15º aprox abriendose dorsomedialmente (Fick 1911). Las fibras colágenas del disco articular se insertan en la pared lateral de la cápsula y se unen predominantemente en la parte inferior de la cápsula. Los datos cuantitativos sobre las diferencias de tamaño entre la cavidad articular superior e inferior de la articulación temporomandibular fue entregado por Lang & Niederfeiler (1977). es decir. un ligamento adicional puede ser visto. las fibras del músculo en sus respectivas porciones del músculo temporal están orientadas en una dirección anteroposterior. 1989). Esto es visto en todos los planos de cortes frontales. La cavidad articular superior entre el hueso temporal y la parte superior del disco articular se proyectan mas allá del extremo anterior del disco articular y terminan poco después de alcanzar el punto más profundo del tubérculo articular (figs 1. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral. (fig. 1. conocido por preparaciones macroscópicas (Pernkopf. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral hacia la mandíbula. Para orientación en cortes frontales se tiene que tomar en cuenta que el eje largo del cóndilo mandibular no esta exactamente orientado en sentido transversal. 1 y 2a).

En secciones a través de la región más anterior de la articulación (fig 4d) solo la cavidad articular superior es vista. Ni por posterior o central o anterior hay fibras de colágeno que conecten el hueso temporal directamente con el lado medial de la mandíbula y que puedan considerarse como un ligamento medio. Estas imágenes ilustran en una manera 3D la extensa adhesión del (1) ligamento lateral de la fascia de la parte posterior del músculo temporal (fig 5 a) y (2) la parte medial de la cápsula al lado craneal del músculo pterigoideo lateral. se extienden a través de la incisura mandibular hacia el lado lateral de la rama mandibular y ahí se asocian a las fibras de colágeno del lado lateral de la cápsula. lateral a la inserción mandibular del músculo pterigoideo lateral. La cavidad articular superior entre el hueso temporal y el lado superior del disco articular se ajusta estrechamente a las superficies de los elementos articulares y es tan extenso como la parte superior del disco articular. . 3D reconstrucción El análisis de una serie de cortes en 3 planos diferentes a través de la articulación temporomandibular nos ha mostrado que la estructura de la cápsula es demasiado complicada para ser entendida solo desde un corte sagital solo por el centro del cóndilo mandibular como usualmente es mostrado en estudios morfológicos comparables de la articulación temporomandibular (Zenker. Algunas fibras de colágeno separadas de la fascia del músculo pterigoideo lateral se extienden para arriba hacia la parte inferior del hueso temporal y se unen a la misma región como en la lamina superior del disco articular. Algunas fibras de colágeno del lado medial de la porción anterior suelta del disco. Con su lámina superior esta parte anterior suelta del disco esta aun unido al hueso temporal y se ve en contacto con la fascia del músculo pterigoideo lateral. Por esto.Lado Medial de la articulación Aquí la cápsula articular es mas suelta que en el lado lateral (fig 4a-d). La lámina inferior del disco articular a lo largo de toda la extensión anteroposterior de la articulación se inserta en el cóndilo mandibular y esta en contacto cercano con la fascia craneal del músculo pterigoideo lateral. La cavidad articular inferior entre el lado inferior del disco y el cóndilo mandibular. En cambio. El cóndilo mandibular no está incluido en los planos de seccionamiento. En cambio las fibras de colágeno del margen medial del disco articular que no pertenecen a la lámina superior o inferior están cercanamente apegadas al lado craneal del músculo pterigoideo lateral junto con las extensiones anterosuperior de la articulación (fig 4 ad). Dos vistas diferentes son mostradas en fig 5: en fig 5-a la reconstrucción es vista desde anterolateral y en 5b desde un punto anteromedial. Para resolver esta dificultad se ha hecho una reconstrucción 3D desde una serie original de secciones frontales a través de una articulación temporomandibular izquierda. 1989. el cual ha sido anteriormente mencionado cuando se ha descrito los cortes sagitales. especialmente en la parte centroanterior de la articulación (fig4c) es 2 veces más larga que la superficie del cóndilo mandibular y junto con el disco se proyectan más allá del lado medial del cóndilo. En la parte posterior de la articulación (fig 4a) el lado medial del disco articular está fuertemente unido por su lamina superior al borde de la fisura petrotimpánica. en estas secciones el tejido conectivo relativamente laxo. es observable. Wendler et al. Fenoll et al. cualquier intento de producir un esquema dibujado comparable a los publicados en la literatura usualmente usados para textos ilustrados pueden incluir simplificaciones o errores y no conllevan a un real entendimiento de la estructura. 1992). En el centro de la articulación (fig 4b.c) las fibras de colágenos de la lámina superior del disco articular están unidas a la parte inferior del hueso temporal como también a la fascia medial del músculo pterigoideo lateral. de la parte más anterior del disco articular. 1956.

en la protrusión y movimientos laterales de la mandíbula en sentido contralateral (Kamiyama. Rees (1954). Williams et al. Dixon y Wendler. Fibras que fueron observadas al extenderse a través de la fisura petrotimpanica hacia el ligamento anterior del martillo en la cavidad timpánica que ha sido descrito por Kjellberg (1904).Juniper. (1992). 1983. Grant. Pinto (1962) y Coleman (1970). no se considera que estas fibras tengan ninguna relevancia funcional y son solo remanentes. En contraste a varias ilustraciones microscópicas dadas en tantos libros de anatomía aceptados. Los presentes resultados sobre las variadas inserciones de los elementos de la articulación temporomandibular hacia el músculo pterigoideo lateral provee el prerrequisito morfológico de que el músculo pterigoideo lateral puede jugar el rol principal en la coordinación de los movimientos del cóndilo mandibular con aquellas del disco durante la mayor función de la articulación. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral. No obstante este descubrimiento contradice la descripción de Pinkert quien es sus preparaciones no encontró tal inserción. hacia la fascia el músculo temporal y en la parte posterior del disco articular hacia la fascia del músculo masetero es mucho menos extenso comparado con las uniones del lado medial del disco hacia el músculo pterigoideo lateral. Sin embargo lo tal llamado pared posterior descrita por Rees y recientemente mencionada por Pinkert no ha sido demostrado. (1992). De acuerdo con Smeel (1988). En cambio. Estos descubrimientos que concuerdan con las observaciones reportadas recientemente por Fenoll et al. 1984). 1961. de acuerdo con nuestros hallazgos dicha estructura falta. nuestros resultados concuerdan con la descripción de Zenker. la cara medial del disco articular y sus inserciones capsulares estan en contacto cercano con la fascia del musuclo pterigoideo lateral a lo largo de toda la extensión anteroposterior de la articulación. La punta posteromedial del disco articular esta fija firmemente al borde de la fisura petrotimpanica. Por lo tanto. En este paper. una pared medial compuesta de fibras de colágenos que conecta el hueso temporal con la mandíbula se supone que existe. el disco y el espacio retroarticular. Lipke et al. (Compare fig 3 en Pinkert 1984 con fig1 en este paper). Esto no sólo implica a la cabeza superior si no la parte completa del músculo pterigoideo lateral actúa en el disco articular. el resultado más importante de los estudios presentes. es sobre el lado medial de la articulación. Desde el punto de vista funcional. Esto puede ser debido al hecho de que sólo pocas fibras musculares fueron involucradas. En base a múltiples estudios electromiográficos. 1977. Mahan et al. ninguna pared anterior puede ser mostrada donde se conecte el hueso temporal con el cóndilo mandibular. Rauber (1987). como en numerosas descripciones anteriores de la región anterior de la articulación. Este plexo es idéntico al plexo articular mencionado por Luschka. en nuestras preparaciones el tejido conectivo laxo interceptaba con un plexo venoso visto de frente en la región anterior del disco articular. McNamara. la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se considera activa durante el cierre de la boca. DuBrul (1988). la retracción y los movimientos laterales de la mandíbula en sentido ipsilateral. ya que estas fibras se insertan sólo en las profundidades anteromediales del disco articular y que las secciones mostradas por Pinkert fueron cortadas oblicuamente con respecto a estas fibras. las fibras musculares que pertenecen a la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral fueron observadas para ver su inserción directa a la parte anterior del disco. 1973.DISCUCIÓN Sobre la apariencia de la parte posterior de la cápsula articular. En las descripciones de Fick (1904). Ambas cabezas de músculo pterigoideo lateral pueden contraerse simultáneamente cuando se juntan los incisivos. (1989) y Fenoll et al. En el lado lateral de la cápsula articular.1973. difícilmente se puede suponer que el músculo . mientras que la cabeza inferior de este músculo actúa cuando la boca se abre.

particularmente. Sin embargo. ellos también pueden formar parte del sistema regulador que controla la posición de varios elementos de la articulación mandibular. Esto es entendible si las formas de las cavidades de la articulación son consideradas y. es posible que ambos debido a sus husos musculares ayuden a registrar la posición de este. Dolorosas mal funciones de la articulación temporomandibular son usualmente combinadas con una dislocación del disco articular. sus conexiones con el disco articular y los accesorios del disco y la cápsula articular de los músculos mandibulares. los descubrimientos actuales sobre la estructura de la cápsula articular. Por esto. La mayoría de estas dislocaciones tienen lugar en una dirección anteromedial. .temporal o el músculo masetero tienen una influencia sustancial en la posición del disco.

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