Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XV, No.

3 1986

Artculos Orignales

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL FARMACODEPENDIENTE

Por: Douglas E. Quintero Latorre *

RESUMEN

Se describen las motivaciones tanto personales como sociales que pueden llevar al hbito de la farmacodependencia; como una compulsin para experimentar un determinado efecto psquico, esto por trastornos emocionales que pueden darse en cualquier etapa del desarrollo de la personalidad, siendo al final sta similar en muchos aspectos con la personalidad previa de los esquizofrnicos, patente su transtorno al fallar las relaciones interpersonales. En el tratamiento se debe considerar tanto la relacin mdico - paciente como su entorno social. Palabras Clave: Farmacodependencia, ansiedad, trauma, personalidad. ABSTRACT This study describes the individual as well as the social motivations that could induce the habit of pharmacodependency, as a compulsin to experience a determinated psychic effect; this on the bases of emotional dearrangements that could be originated in any given stage of persona-lity development and being this personality, the end result, similar in many aspects to the previous personality of schizophrenics, disorder that becomes revelant on failing the interpersonal relationships. In treating this disorder one should keep inmind the patientphysician relationship and its social contour as well. Key Words: Pharmaco - dependency, anxiety, trauma and personality. * Mdico Psiquiatra. Profesor Departamento de Psiquiatra. Universidad Industrial de Santander.

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En la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-9) se define la dependencia de las drogas como "un estado psquico y algunas veces tambin fsico, resultante del uso de una droga, caracterizado por respuestas del comportamiento y otras que siempre incluyen la compulsin a tomar la droga de manera continua o peridica para experimentar sus efectos psquicos" l. La anterior es una de las tantas definiciones que se han dado sobre farmacodependencia, pero es necesario considerar qu lleva a un individuo a esta situacin de compulsin a tomar la droga para experimentar un determinado efecto psquico y necesariamente al reflexionar sobre la personalidad previa de quien ha llegado a este estado, "como una manifestacin de un trastorno del carcter subyacente, o un intento de auto-tratamiento por personas afectadas de una dolencia psquica o fsica"2, se observa que la personalidad a travs de un largo perodo del desarrollo ha adquirido diferentes tcnicas psicolgicas para enfrentarse a los impulsos en conflicto, siendo los impactos emocionales los que provocan las ms importantes alteraciones en el desarrollo psicolgico de una persona, pudiendo darse stas en cualquier etapa del desarrollo. Cabra destacar como ejemplos: la carencia afectiva en los dos primeros aos de vida, cuyas trgicas consecuencias se han estudiado con detalle en el hospitalismo o depresin anaclnica, trmino creado por Rene Spitz3; la carencia afectiva posterior al divorcio o al fallecimiento de uno de los padres, crea una seudo-oligofrea por fijacin en esa etapa, o por regresin a una etapa anterior en la cual el individuo se consideraba feliz pero ante las frustraciones actuales vuelve instintivamente a conductas anteriores del comportamiento que se consideraban ya superadas. Otro trauma afectivo importante lo constituye la situacin celotpica ante el nacimiento de un hermano, formndose sentimientos de hostilidad y envidia hacia el recin nacido, por acaparar ste la atencin de sus padres y familiares. Esta situacin puede prolongarse durante muchos aos, al vivir en constante rivalidad con sus hermanos, pudiendo incluso que llegue a perder un ao escolar, quedando al mismo nivel de su hermano menor, con la consiguiente desventaja a soportar durante algunos aos, por los pocos estmulos que en esta situacin pueden reportarse de las personas mayores que le rodean.

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El inicio de la vida escolar supone otro momento crtico en la vida del infante, que origina mltiples fobias, teniendo en cuenta la aparicin de otras fuentes de poder distintas a la de los padres, para las cuales no se encontraba preparado, pudiendo ser stas motivo de angustia. La relacin del nio con sus padres no siempre es causa de los trastornos que puedan presentarse en relacin con su sistema escolar4. Sin embargo, el trauma puede ser mayor en nios con padres sobreprotectores o excesivamente exigentes, al esperar de sus hijos resultados superiores a las posibilidades del nio, creando en ste sentimientos de culpa o de inferioridad, y la subsiguiente angustia; previendo lo anterior es necesaria una adecuada integracin de la vida familiar y escolar. La socializacin puede igualmente llegar a costarle dificultades a algunos nios, al generar temores, en especial cuando deban manejar la agresividad de sus compaeros sin contar con la comprensin de sus padres, quienes aumentan su frustracin cuando le hacen ver su incapacidad para defenderse. Son tambin fuente de trastorno emocional para el nio las perturbaciones latentes en la vida familiar, y en especial de la pareja parenteral cuyos conflictos se van a ver proyectados sobre el hijo objeto de los deseos frustrados de los cnyuges5. Es luego de haber superado todos estos impactos emocionales que constituyen el bagage con el cual va a superar la personalidad, los requerimientos de la adolescencia y de la vida adulta, en especial la primera que ha sido considerada tradicionalmente como un perodo crtico del desarrollo. Ya sealaba Erikson, "al adolescente rpidamente cambiante, que se enfrenta a la evolucin fisiolgica en s mismo y a las demandas intelectuales, sociales y vocacionales de la edad adulta a la cual se est acercando; le preocupa la opinin que otros tienen de l, en comparacin con lo que siente que realmente es, estando dispuesto a instaurar dolos e ideales como guardianes de una identidad final. Se supondra que los adolescentes de hoy y de maana estn luchando por definir nuevos tipos de conducta que sean aplicables a sus vidas", en aras de definir dicha identidad6. De todo esto quedar una gran angustia como remanente que se va a reactivar ante cualquier conflicto, pudiendo incluso ser este un estado permanente, haciendo que las posibles fuentes de gratificacin (las relaciones familiares armoniosas y el gusto por

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el trabajo) sean cada vez ms remotas, llevando a un estado de desadaptacin, que le obligue a buscar un paliativo para esta situacin a travs de las drogas. Es posible que una persona, a causa de su estructura de personalidad, se encuentre particularmente predispuesta a la farmacodependencia. En este caso diramos que es una persona angustiada, diferenciando entre angustia existencial y angustia neurtica, dado que una y otra se imbrincan y no se refieren a situaciones distintas, "persistiendo el hecho de que la ansiedad, ac denominada neurtica, se caracteriza por la falta de funcionalidad y porque siempre est destinada a generar ms angustia patolgica determinando as un crculo vicioso"7. La vida de estas personas es una constante afliccin, siendo muy susceptibles a cualquier actitud de quienes le rodean, cualquier dificultad les parece insuperable y cualquier xito lo considerarn insignificante, determinado la constante que observamos en las historias clnicas de los toxicmanos, como por ejemplo el mal concepto que tienen de s mismos y de sus capacidades. En el manejo de la ansiedad la mayora lucha contra sta modificando el factor o situacin que le motiva, considerndose la angustia como un mecanismo de defensa, crea la alarma cuando algo no funciona bien o previene situaciones futuras, una persona joven domina su incertidumbre acerca del lugar que ocupar en la sociedad, comenzando una profesin, an cuando esta situacin le produzca molestias inmediatas, es lo bastante estable como para hacer planes a largo plazo y esperar una compensacin futura, el toxicmano no est en condiciones de concebir algo que le produzca placer en un momento posterior, lo desea de inmediato, puesto que pocas situaciones en la vida se prestan a esta accin, prefiere o se ve obligado a eliminar la ansiedad misma, la ansiedad que puede ser un estmulo til, para l es un infierno sin salida, ha entrado en un crculo vicioso como nos lo describe Otto Fenichel "el neurtico empeado en una intensa defensa interna, se vuelve inquieto, agitado, trastornado, y se siente que necesita un cambio pero no sabe qu cambio deber ser. Estos pacientes sienten la tensin y no saben qu hacer para posibilitar nuevamente el relajamiento, no pueden lograr el necesario para dormir, y aquellos que suspiran por el primitivo tipo de control oral-receptivo anterior, no pueden liberarse

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de la idea de que alguien (o algo) debe venir a "liberarlo", su no ir a la cama se convierte en una especie de procedimiento mgico para forzar esta liberacin"8, lo cual es frecuentemente observado en el drogadicto, cuyo insomio le induce al consumo de la droga. Un estudio de Cheni (Narcticos, delincuencia y polticas sociales) 9 describe que los problemas de personalidad en el adolescente eran los mismos que los de los toxicmanos adultos, lo que est en contra de la corrupcin por el inductor; pareciendo tres aspectos decisivos para formar un toxicmano: 1) Una insuficiencia psicolgica que predispone a tomar la droga. 2) Una "crisis" que puede ser nada en trminos objetivos. Sera, el tener que ir a un baile o una cita con un amigo, suficiente cuando se presenta en una personalidad atrapada por las inquietudes de la adolescencia. 3) Una proposicin para tomar la droga hecha en el momento apropiado y generalmente por una persona con mayor experiencia. Fenmenos que observamos frecuentemente como inicio al alcoholismo, cuando el ms veterano invita al adolescente a tomarse un aguardiente en la tienda de la esquina antes de entrar al baile. Esta idea sobre el manejo de la angustia explicara las frecuentes recadas de los farmacodependientes que hacen uso de la droga tiempo despus de la supresin cuando todo indicaba que tendran numerosas razones para no hacerlo. Estas personas llegan a depender de la droga a causa del alivio que les proporciona a su ansiedad y recurren a ella cuando sta es lo suficientemente fuerte para vencer la abstinencia, motivacin que puede provenir de un estado depresivo posterior a una frustracin cualquiera y que puede servir de escala para continuar probando con otro tipo de drogas, que les har escapar de la realidad que se les hace intolerable y encontrar una solucin a sus intensas necesidades emocionales10. La experiencia en el manejo de toxicmanos jvenes nos muestra el parecido con la personalidad previa de los esquizofrnicos, patente al fallar las relaciones interpersonales; el primero en describir esto y a quien debemos un gran aporte fue Sullivan al interpretar los trastornos mentales como el

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estudio de las relaciones interpersonales, respecto a los esquizofrnicos, nos los describe como "seres muy tmidos de escasa estimacin propia y sujetos a la sospecha de que no son particularmente apreciados o respetados por los extraos" n. Silvano Arieti en su libro "Interpretacin de la Esquizofrenia" nos describe un tipo de personalidad que se encuentra con frecuencia en personas aptas para volverse esquizofrnicas, la cual ha designado con el nombre de personalidad violenta o tempestiva. Estas tienen que intentar todas las formas y reacciones posibles de defensa, porque en realidad con ninguna de ellas es capaz de aportar la ansiedad existente y se caracterizan por la incapacidad para elaborar una imagen relativamente estable de s mismo. "Se sienten inconstantemente indesea-dos y no est bien establecido el significado de su identidad o presencia en el hogar a no ser que se acompae de un rechazo evidente". "Los cambios de humor y de actitudes no solucionan a estos pacientes su problema. Acudiendo frecuentemente al consumo excesivo de drogas y de alcohol" 12, con lo cual logra el rechazo que inconscientemente estaba buscando. Lan igualmente en su libro "El Yo Dividido" 13, nos describe al nio "bueno" caracterizado por una relacin fuerte pero equivocada con sus madres, aparentemente bien cuidados, aunque en realidad fueran tratados ms bien como, cosas, nunca desarrollaron una verdadera confianza en s mismos, porque nadie los consideraba como un ser humano valioso, contra esta inseguridad, desarrollan un falso yo, con el cual confrontan su mundo de manera que proporcione una frmula para vivir con su ansiedad y desesperacin; proceso que se desintegrar gradualmente, a medida que sus defensas se rompen, llegando al final a ser manifiestamente esquizofrnicos. Lo anterior podra explicar los cuadros esquizofreniformes que son evidentemente ms frecuentes entre los drogadictos (en especial los consumidores de marihuana) que entre la poblacin en general14,15. Afortunadamente la mayora utiliza la droga espordicamente como un nuevo ceremonial de paso a la vida adulta o para introducirse en las reuniones de este mundillo o subcultura, siendo un porcentaje el que queda convertido en habituados, insistiendo en que previamente al hbito eran portadores de rasgos psicopatolgicos que se acentan con la droga y provocan un deterioro en la conducta del individuo, quien abandona sus ocupaciones o estudios luego

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de una serie de conflictos con su familia, quedando al final convertidos en una carga para la sociedad siendo incapaces de cualquier tipo de esfuerzo condicionado. Al analizar los conflictos que pueden llevar a necesitar una forma de evasin a travs de las drogas se comprende este refugio si observamos lo que se presenta en la fase intoxicacin aguda por la marihuana, intoxicacin que puede clasificarse en tres perodos, como los describe grficamente Vallejo Njera y dependiendo esto del grado de absorcin del tetrahidrocannabinol, inicindose sus manifestaciones a los 15 minutos despus de aspirar el humo, durando de 2 a 4 horas, as: una primera fase de euforia, segunda fase de exaltacin de la fantasa y tercera fase alucinatoria. En la primera fase de euforia se presenta una sensacin de bienestar y laxitud tanto fsica como psquica, aumento de la confianza en s mismo, prdida de las inhibiciones y tendencia a la hilaridad, siendo ello lo que motiva inicialmente al farmacodependiente. Esta fase no es siempre evidente de apreciar para el observador comn; en la segunda fase hay exaltacin de la fantasa, con resonancia afectiva, especialmente de los contenidos agradables, los cuales se inducen sugestivamente, por las descripciones de algunos intoxicados que exponen en voz alta sus propias fantasas, pierden la conciencia, dificultndose la concentracin, el lenguaje es acelerado e imaginativo. La tercera fase, la alucinatoria impulsiva, puede surgir a continuacin de la anterior y en ella las fantasas van convirtindose en alucinaciones, coincidiendo con la prdida de las nociones de tiempo y espacio (es evidente en ellos al narrar sus experiencias que se refieran a una prolongacin del tiempo), igualmente hay un momento de agudeza auditiva. Este episodio alucinatorio se acompaa de fuertes cargas afectivas, llegando a ser las variaciones del estado de nimo tan intensas que provocan actos impulsivos de huida aterrorizada o agresin, que pueden ser incluso peligrosos en especial cuando se combinan con otras drogas, ya que el drogadicto no acaba de encontrar suficientemente emocionante la experiencia con marihuana y tiende a combinarla con otras drogas como el LSD para intensificar el contenido alucinatorio con anfetaminas para darle una mayor velocidad, llegando incluso a presentarse suicidios y asesinatos bajo el efecto de dichas combinaciones 16. Es de anotar

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que en estas fases de dosis muy altas pueden presentarse distorciones de la imagen corporal y prdida de la identidad personal. Otro incidente de menor importancia por su escasa presentacin es el llamado "Recurrencia", el cual se presenta en forma brusca, sin haber estado el farmacodependiente momentos antes inhalando la marihuana y que parece ser debido a la liberacin de depsitos localizados en tejidos grasos17, creando una intoxicacin de diversos grados, produciendo desde luego gran angustia en el farmacodependiente al no comprender ste la naturaleza de dicho fenmeno. Un porcentaje queda convertido en habituados, algunos de ellos presentan un deterioro de la conducta llegando finalmente a un estado conocido como "sndrome amotivacional" caracterizado por laxitud, apata y falta de ambicin, se ha perdido en esta fase la ansiedad, incluso la depresin18 que en un comienzo es lo que motiva a los jvenes a esta forma de evasin. La caracterstica para diferenciar esta fase de la esquizofrenia (lo cual no siempre es posible) est en que los trastornos a nivel del pensamiento, como la desgregacin no son tan marcados, y el individuo aun es consciente de un trastorno psicopatolgico. Luego de haber visto la motivacin y sintomatologa del drogadicto se debe aceptar que la farmacodependencia tiene mltiples causas: 1) .Personales (individuales), basadas en las frustraciones y experiencias previas, que constituyen su estructura de personalidad. 2) Farmacolgicas, basadas en los efectos psquicos y fsicos de la droga y la posibilidad de presentar sntomas de abstinencia. 3) Sociales, en relacin a las limitaciones que se le imponen al individuo en el medio en que se desenvuelve, las dificultades para superar sus conflictos y lograr una adecuada identidad. En fundamento a lo anterior consideramos que todo intento de tratamiento debe tener diversidad de enfoques, como ya se ha descrito previamente el que una persona llegue a no depender de las drogas es el resultado final de aos de presiones perjudiciales, proviniendo regularmente de un

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hogar falto de afecto y hostil, donde el individuo no ha vivido una etapa normal, ni menos ha gozado de las satisfacciones comunes, entonces buscar las poderosas impresiones de placer que le pueden proporcionar las drogas. El primer problema a que se ve sometido al suspender la droga es el no tener nada que hacer, incluso ni con quin charlar. Vemos que cuando el hbito se apodera del individuo, este deja de interesarse por las dems cosas y sus relaciones se limitan en general con quienes comparten el mismo problema. En esta fase inicial del tratamiento es necesaria la laborterapia como una forma de remotivacin, creando as nuevamente hbitos de trabajo, o por lo menos asegurarle una ocupacin. El xito en algunas comunidades de rehabilitacin se debe en parte al hecho de contar con talleres, donde el individuo pueda sentirse seguro con una fuente de trabajo. A menudo el toxic-mano considera que lleva una vida normal y que la droga es necesaria, no comprende que cuando no se ocupa de la droga se limita a actuar mecnicamente, estas personas se resisten notoriamente a la psicoterapia ordinaria; toda su vida la organizan eliminando cualquier dependencia de los dems, se siente autosuficiente, capaz de crearse sus propias satisfacciones y de vivir una existencia independiente del mundo exterior, emocionalmente se siente satisfecho, sus cosas siempre irn bien y no hay motivos para acudir a los dems. Cuando l mismo pide el tratamiento, ya describamos, que lo normal no es porque quiera liberarse del hbito, sino porque ste no funciona como debiera, posiblemente por severos conflictos familiares o con la autoridad19. Similar esta situacin a la que observamos en los homosexuales, cuando se acercan espontneamente al consultorio en busca de tratamiento, lo hacen por las frustraciones de un momento actual y al no producirles las gratificaciones que ellos quisieran. Es necesario mantenerle en la abstinencia crendole fuentes de gratificacin y mediante su relacin con el mdico y con el equipo teraputico darle un sentido de responsabilidad, hacindole comprender que an puede ser til, a s mismo, a su familia y a la comunidad20. Es preciso no crear falsas expectativas, en especial al entorno familiar, pues la rehabilitacin es un proceso largo, debindose primero asegurar que el toxicmano supere el perodo de abstinencia, estos al tolerar mal la ansiedad, con

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frecuencia recidivan, e igualmente observan una conducta autodestructiva, de cuyo carcter perjudicial no son conscientes, creando perplejidad y mayor rechazo en su familia y aun en el personal teraputico. As una vez que ha admitido un tratamiento (en ocasiones este se hace a la fuerza por presiones familiares o policivas) y logrndose una deshabituacin no puede dejarse a los propios medios, lo cual sera intil, siendo necesario reemplazar la sensacin de ansiedad e inseguridad, proporcionndole un apoyo social intenso que trate en la medida de lo posible lograr el sustento familiar, laboral y/o acadmico, para que continen colaborando en su recuperacin una vez es dado de alta en el tratamiento mdico. Es evidente que a los adolescentes que usan drogas no se les convencer para que dejen de utilizarlas mediante propaganda "moralizante" realizada a menudo por adultos que saben menos de lo que son las drogas y la motivacin a utilizarlas, que quienes las consumen21. Igualmente la mayora de los que han utilizado estas drogas forman parte de los que han gustado de ellas unas cuantas veces por curiosidad o por sentimientos de rebelin y luego han abandonado su uso, a medida que alcanzan mayor madurez y sus necesidades emocionales son compensadas, solo un pequeo porcentaje puede calificarse de utilizador crnico. Para terminar reiteraremos en la comprensin del farmacodependiente desde diferentes enfoques tanto individual como social y distinguiendo la situacin de dependencia como manifestacin de un trastorno de personalidad.
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