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ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: Fecha de Nacimiento: Escolaridad: Dirección: Teléfono: Familiar responsable: Fecha de Evaluación: Nombre Evaluador: II. MOTIVO DE CONSULTA: Edad:

III.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Nombre del padre: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Ocupación: Horario con el niño: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Ocupación: Horario con el niño: Edad:

Edad:

Núcleo familiar: Nº de hijos: Fratría (lugar que ocupa): Antecedentes familiares de defectos de Habla, Audición, Lge. , Voz: Relación familiar (atmósfera emotiva): Actitud de los padres: Apoyo fonoaudiológico previo: Apoyo de otros especialistas: IV. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO: Edad de la madre Primigesta Embarazo: Controlado ¿desde cuándo? Estado emocional: Infecciones de la madre: Patologías de la madre: Medicamentos usados durante el embarazo: Tóxicos (ambientales, drogas, alcohol, tabaco): Otros: Precoz Tardía

V.

ANTECEDENTES DEL PARTO Y RECIEN NACIDO: Edad gestacional: Pre-término Término Parto: Normal Cesárea Fórceps Peso: Talla: Sufrimiento fetal Hipoglicemia Asfixia Otros: ÁREAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: Desarrollo Motor: Control cefálico: Bipedestación: Posición sedente: Marcha: Postérmino Inducido Apgar: Ictericia

VI.

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OBSERVACIONES: Firma 2 . OBSERVACION CLÍNICA: Características Físicas: Otros: Características Órganos Fonoarticulatorios: Interacción comunicativa: Características Conductuales: IX.V. ANTECENTES MÓRBIDOS: Enfermedades que ha padecido: Operaciones: Vacunas: Malos hábitos (chupete-mamadera-succión digital) Percepción: Audición: Visión: VIII.Control de esfínter: Diurno: Desarrollo del Lenguaje: Sonrisa Social: Balbuceo: 1ª palabra: Desarrollo Alimenticio: Lactancia materna: Ingesta de líquidos: Mamadera: Alimentación: Líquida: Otros: Desarrollo Social y Personalidad: Independencia en las A.D: Actividades lúdicas (intereses): Nocturno: Vocalizaciones: Jerga: 1ª frase: Artificial: Bombilla: Semisólida: Taza: Sólida: Relación con los padres: Relación con los hermanos u otros miembros de la familia: Actitud del niño en vida familiar: VII.