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Guias Obstetric As INMP 2006 Completas

Guias Obstetric As INMP 2006 Completas

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

DIIRECTORIIO IINSTIITUCIIONAL D RECTOR O NST TUC ONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. CESAR GUZMAN VARGAS Director Ejecutivo de Administración DR. TEOFILO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología DR. JOSE TASATO KANASHIRO Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología DRA. MARIANELLA RIOS HERRERA Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios DR. JUAN OBANDO RODRIGUEZ Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico DR. GLORIA LARRABURE TORREALVA Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional DRA. NELLY LAM FIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la Oficina de Estadística e Informática DRA. MARTA SANTILLAN MERCADO Directora de la Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental

Diciembre 2005

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

IINSTIITUTO ESPECIIALIIZADO MATERNO PERIINATAL NST TUTO ESPEC AL ZADO MATERNO PER NATAL GUIIAS CLIINIICAS Y PROCEDIIMIIENTOS PARA LA GU AS CL N CAS Y PROCED M ENTOS PARA LA ATENCIIÓN OBSTETRIICA ATENC ÓN OBSTETR CA
Editores : Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.
Dr. José Manuel Huaman Elera Dr. Pedro Mascaro Sánchez Dr. Jorge E. Morales Corvacho.

Colaboración Especial

: Dr. Carlos Alvarado Ñato
Dr. José Humberto Farfán Bravo Dr. José Illescas Castañeda Dra. Nelly Lam Figueroa Dr. Miguel Gutiérrez Ramos Dr. Alfonso Medina Bocanegra Dr. Luis Meza Santibáñez

Colaboradores. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dr. Alfaro Rodríguez, Jorge Dr. Almeyda Castro, Luis Dr. Alvarado Ñato, Carlos Dr. Aragón Osorio, Ronald Dr. Atencio La Rosa, Guillermo Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana Dr. Cabrera Arroyo, Edwin Dra. Callahui Ortíz, Irma Dr. Cisneros Condezo, Ricardo Dr. Díaz Goycochea, Octavio Dr. Díaz Villar, Juan Dr. Gamboa Barrantes, José Dr. García Aparcana, Pedro Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo Dr. Guevara Ríos, Enrique Dr. Gutiérrez Alcázar, Antonio Dr. Gutierrez Ramos, Miguel Dr. Huertas Tacchino, Erasmo Dr. Illescas Castañeda José Dr. Ingar Pinedo, Jaime 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis Dr. Farfán Bravo, José Dra. Lam Figueroa, Nell Dr. Medina Bocanegra, Alfonso Dr. Mejia Chavez, Homero Dr. Meza Santibáñez, Luis Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato Dra. Nuñez Rojas, Graciela Dr. Obando Rodríguez, Juan Dr. Olivos Rengifo, Juan Dr. Pérez Aliaga, Carlos Dra. Pinto Arteaga, Nélida Dr. Quispe Pari, Fidel Dra. Reyes Kishimoto, Claudia Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos Dra. Salazar Chávez, María Dr. Sánchez Góngora, Amadeo Dr. Torres Osorio, Juan Dr. Valladares Gutierrez, Elías Alexis Dr. Villanueva Aspillaga, José

APOYO SECRETARIAL Srta. Samamé Guerrero, Rosa Srta. Roca Peña, Ana

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

INDICE
I. II. III. INTRODUCCIÓN BASE LEGAL GUIAS CLINICAS 1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 2. Hemorragias Obstétricas 2.1 Choque hemorrágico 2.2 Amenaza de Aborto 2.3 Aborto 2.4 Embarazo ectópico 2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 2.6 Placenta previa 2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 2.8 Rotura uterina 2.9 Hemorragia post parto 3. Sepsis en Obstetricia 3.1 Choque séptico 3.2 Aborto séptico 3.3 Rotura prematura de Membranas 3.4 Infección Urinaria en gestantes 4. Otras Emergencias Obstétricas 4.1 Sufrimiento fetal agudo 4.2 Amenaza de parto pretermino 4.3 Embarazo prolongado 4.4 Gestante Seropositiva para VIH 4.5 Anemia en gestantes GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Atención Prenatal 2. Atención del parto normal 3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 4. Amnioscopía 5. Amniotomía 6. Inducción y acentuación del trabajo de parto 7. Cirugía obstétrica 7.1 Cesárea 7.2 Legrado uterino instrumental 7.3 Aspiración Manual Endouterina (AMEU) 7.4 Parto instrumentado 7.5 Cirugía del periné 8. Evaluación de la salud embrionaria y fetal - Pruebas invasivas - Pruevas no invasivas 1. Ultrasonografía 2. Monitoreo Electrónico o Cardiotografia Fetal: Test no estresante (INST) Test estresante Perfil Biofisico Fetal Flujometria de vasos fetales Evaluación del equilibrio ácido-base fetal 9. Orientación y Consejería en Obstetricia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 29 33 35 37 37 41 44 47 50 50 53 56 58 61 63 63 67 76 80 82 83 86 86 92 94 97 99 102 105 109 109 110 110 111 115 117 119 122 125
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IV.

V.

Diciembre del 2005. de fácil lectura y aplicación que sirva como ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obstétrica. en los puntos que le conciernen. manteniendo su afán de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia. El avance científico constante. de acuerdo al criterio de cada médico y según las particularidades que supone todo caso. Este manual reemplaza. Los Editores Lima. El Instituto Especializado Materno Perinatal. El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año 2005. ellas pueden ser perfectamente adaptadas. la supervisión y la evaluación que se realicen en los años siguientes. establecen pautas científicamente desarrolladas. sin embargo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica I. cualquiera que sea el ámbito donde se las aplique. como documento oficial a las publicaciones normativas previas. Su aplicación. Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido perdiendo su vigencia. Pag. hacen obligatorio que los médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos. Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos aquellos que hicieron posible la culminación de estas Guías y en especial el constante apoyo de la Dirección General del Instituto. pone a disposición del personal profesional dedicado a la atención obstétrica la presente Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica. que sirven como orientación para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas. presenta este manual que ha sido desarrollado por médicos de la institución. INTRODUCCIÓN La Dirección Ejecutiva de Investigación. 4 . que a diferencia de la rigidez de los primeros. servirán para indicarnos cuán acertados estuvimos en su confección o cuáles serán las modificaciones que deban hacerse para adecuarlas y actualizarlas. y están siendo remplazados por Guías Terapéuticas. conocimientos y actitudes terapéuticas. interesados en brindar una herramienta asistencial práctica. el desarrollo de nuevas tecnologías y los resultados de grandes estudios experimentales. Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología del Instituto Especializado Materno Perinatal. Queremos dejar constancia que mucha de la metodología usada en el desarrollo de estas normas es expresión de la realidad de este Instituto. luego de haber cumplido con las etapas de revisión del documento.

I. imprudente e imperito de sus actividades. debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica. rehabilitar o realizar acciones de investigación. Al egreso del paciente. técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo. de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales. Artículo 44. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. ETICOS y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS. Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente. el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso. pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. curar. el diagnóstico de alta. Ley General de Salud. son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente. Los profesionales. Pag. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Artículo 36. Artículo 42. BASE LEGAL FUNDAMENTOS LEGALES.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. los procedimientos efectuados. 5 . Así mismo. Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización. LEY N° 26842 Artículo 2. cuando el paciente o su representante lo solicite. tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares. sean éstos para prevenir. Así mismo. Artículo 29. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. El interesado asume el costo que supone el pedido. en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. diagnosticar.

la salud y la enfermedad. perfeccionar sus conocimientos. los colegas y otros profesionales y técnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo humano. El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa. cuando ello no es posible. Para el cumplimiento de sus fines. que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. su familia. consolar a los pacientes y familiares. el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos. La medicina. Su misión es preservar la salud y. tecnológicos y de gestión. aliviar las dolencias y. debiendo. para ello. La medicina es una profesión humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral. Art. tradicionalmente. 6 . se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. psíquica. 11 ° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente. en todos los casos. El respeto a los pacientes. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida. se orienta al logro de la más alta calidad de vida.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. Pag. como tal. el de justicia. en función de su proyecto de vida y. procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien. se rige por los principios de beneficencia que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión. las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito. física y social de las personas. con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas. Todos ellos se orientan a la búsqueda del mejor interés del paciente en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. asimismo. Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y. si hubiera que hacer una excepción. habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. se favorecerá a los más necesitados. como expresión de su derecho a la salud. Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente competente.

CRITERIO TÉCNICO: El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de exámenes auxiliares. el médico deberá abstenerse de brindar atención. GUIAS I PROTOCOLOS Definición Instrumento técnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad (diagnóstico/terapia) de problemas específicos y que traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos. deberá informar adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su consentimiento informado por escrito. la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o entidad nosológica. e indicar la terapéutica que corresponda.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Art. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios. al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su diagnóstico y establecer el pronóstico. 53° El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes. realizar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes. Pag. la secuencia en la que debe ser proporcionada. Art. basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condición económica del paciente. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea ajena a su propósito. la medicina actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico. 46° El médico. éticos y biotecnológicos. define al acto médico. para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia. que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad.73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa. III. y resolverlos a través de tratamientos específicos. En las que presta servicios. Para aplicar tratamientos experimentales. Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud. Art. 7 . Documentos que describen en forma breve. debe evitar pedir exámenes que no sean de utilidad específica para este efecto.

b.2 a predominio indirecto. CIE 10 O10 . definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1. Objetivos Terapéuticos. Plaquetas − Función Hepática: TGO. − Grupo sanguíneo y Rh. TGP. f. Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml. asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclampsia leve (O13. Síndrome HELLP (O14. Eclampsia (O15. 3. Bilirrubinas total y fraccionada Pag. Culminar la gestación por la vía mas rápida. o una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 110 mm Hg. 2). 2. d. 3). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: − Hemograma completo. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 1. e. Preeclampsia severa (O14. o LDH ≥ de 600 UI. 8 4. Anemia hemolítica micro-angiopatica. caracterizado por la aparición de hipertensión arterial. Caracterizada por: 1). LDH. .X): Es aquella que presenta una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mm Hg y menor de 110 mm Hg con ausencia de daño de órgano blanco y el manejo debe ser ambulatorio.11): Complicación aguda de la preeclampsia severa. Aumento Aspartato Aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI. Fibrinógeno. HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas.O): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Optimizar el volumen intravascular.O14 Definiciones.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica III.1: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de daño en órganos blanco. − Perfil de coagulación: TP. c. TPT. a. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. Mantener una oxigenación arterial adecuada. Controlar la hipertensión arterial. GUÍAS CLINICAS 1. a). Exámenes auxiliares.

administrar 3 .... − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.. Anti Hipertensivos...Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica − − − − − b). Urea y Creatinina... 9 . 2.. vigilando de no producir hipotensión arterial.. − Radiografía de Tórax. Imágenes: Solicitar el primer día.. Manejo. − Ecografía Hepática y Renal Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin daño de órgano) − Ecografía Obstétrica − Perfil Biofísico − Flujometría Doopler − Pruebas de maduración pulmonar según el caso c)... − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto). Anti-convulsivantes. 1.. Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta. 5. Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg... Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusión por 24 a 36 horas. − Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.. Medidas Específicas.. se podrá agregar 10 mg. debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e...4 gramos como dosis inicial en 15 minutos por vía e. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas.v. − En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer ínterconsulta a UCIM... para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg.. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente solución: − Sulfato de Mg 20 % . a. b.. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. Pag. por cada 10 cc.. de nifedipino vía oral. 50 cc − Solución salina 9 o/oo . 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg..v. Proteínas totales y fraccionadas Examen completo de orina Proteínas en orina de 24 horas Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúpico. y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%. Glucosa. Medidas Generales − Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con Solución salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.

sobretodo después de producido el parto. Termino de la Gestación. cada 24 horas. El tratamiento debe continuarse durante 7 días. 4. 6. cada 12 horas. 4. debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro.Debe recordarse que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular.volemia usual de la gestante. 2 dosis para maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto. 3.v. 10 . y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de poligelina) a goteo rápido. Eclampsia o síndrome HELLP. por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos. e. e. seguido de Furosemida 10 mg e.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución. Hidratación. a pesar del edema. 4. 4 dosis o Betametasona 12 mg.1 En los casos de preeclampsia severa.v. a diferencia de la hiper..3 Estabilización del daño de órganos blanco Pag. Criterios de Alta. 6.3 En caso de preeclampsia severa sin daño de órgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 6 mg.1 Estabilización hemodinámica 6.2 Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatación mayor de 8 cm. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.v. 4.2 Control de la presión arterial 6.

11 . Genésico largo Embarazo múltiple actual Obesidad Hipertensión crónica Diabetes mellitas Presión arterial diastólica > 80 mm Hg en el segundo trimestre Preeclampsia Severa NO Manejo Ambulatorio − Controlar la hipertensión Arterial − Prevenir las convulsiones − Hidratación SI Evaluación UCIM Complicaciones Maternas NO Evaluación Fetal SI SFA NO Maduración Pulmonar en gestación < 35 sem SI Terminar gestación Pag. Hepática Renal Pruebas antifosfolípidicas FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensión en embarazo anterior Edad menor de 20 y mayor de 35 años Primera gestación Periodo Inter.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) Gestante > de 20 Semanas Hipertensión Arterial Proteinuria Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma completo Grupo Rh Perfil de coagulación Perfil Hepático Perfil renal Ecografía Obstétrica.

. Plaquetas . Pag.Examen completo de orina b). Objetivos Terapéuticos. Imágenes: Solicitar el primer día. Manejo. . Estado de Choque: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales. y una FC menor de 100 por minuto. Choque hemorrágico: Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. a).Hemograma completo . 4. 5. sensación intensa de sed y ansiedad o sopor. Exámenes auxiliares. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg. Compensar el estado hemodinámico. d. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 1. .Glucosa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. Mantener una diuresis > de 0. Urea y Creatinina.Electrolitos séricos (UCIM) . CHOQUE HEMORRÁGICO CIE 10 O08. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: . Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. frialdad en extremidades y oliguria. 2.Ecografía abdomino-pélvica. manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg.Pruebas cruzadas.1 Definiciones.Grupo y Rh .3/O75. TPT. Medidas Generales − Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 o Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo − Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. c. taquicardia persistente mayor de 120 por minuto.5 ml por kilo por hora.Gases arteriales (UCIM) . 3. b. 12 . asociados a una hemorragia.Radiografía de Tórax. a. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. a. Fibrinógeno. . − Interconsulta a UCIM.Perfil de coagulación: TP.Proteínas totales y fraccionadas .

Mientras haya taquicardia. deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares. paquetes globulares. etc.2 Refiera sed o se observen extremidades frías 1. Paquetes Globulares. Criterios de Alta. Si tiene Presión Arterial Media (PAM). Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e. d. 3. Diuresis mayor de 1. 1. 6. Sensación de disnea u ortopnea. 13 . Medidas Específicas.3 Persista una diuresis menor de 0. 1. Si hay oliguria. plasma fresco congelado. menor o igual de 65 mmHg Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos a. Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre.1. que no mejore o lo haga solo en forma transitoria. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.4. y 1.4 Si tiene Presión Arterial Media (PAM). para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.2. mayor de 65 mmHg b. Fluido terapia. debe considerarse que hay sangrado activo.0 cc por kilo por hora. 2. desde el inicio.5 cc /kilo / hora. sangrado. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2. 2. 6. plaquetas o crioprecipitado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC). Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina.1 Estabilización hemodinámica No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides. c.5 cc por kilo por hora. 2.3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.000 o si hay evidencia de sangrado activo. de Gluconato de Calcio. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20. 2. sed y palidez marcada o depresión del sensorio. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica.) Pag.v. Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE HEMORRAGICO − − − − − − − − Hipotensión Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Sangrado por vía vaginal Abdomen Agudo Alteración del estado de conciencia Evaluación Estado General Examenes auxiliares: Hemograma Grupo Rh Perfil Renal Perfil Hepático Perfil de coagulación Pruebas cruzadas AGA Medidas Generales: 2 vías veneosas con catéter Nº 16 / Nº 18 Colocar fonda foley Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV Fluido terapia: Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rápido EVALUACION UCIM Pasa a UCIM NO Causa Básica Qx SI Laparotomía Exploradora Pag. 14 .

2 • • • • • Medidas especificas Determinar viabilidad del producto. Identificar causas que requieran tratamiento específico.1 Medidas Generales • Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas. 2. Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas. Criterios de Alta: • Indicar el alta después de 72 horas de observación. Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro foco infeccioso. aplicar la guía correspondiente. cada doce horas. • Dieta blanda mas líquidos a voluntad 5. Exámenes de laboratorio. • Hemograma completo. Pag. Exámenes auxiliares a. condicional a dolor. sin modificaciones del cuello uterino. 6. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG • Examen completo de orina. 4. Urea y Creatinina.v. 5. por vía oral o ketorolaco 30 mg. Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0. • Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico Diagnóstico por imágenes.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Manejo 5. • Hidratación con: ClNa 9 o/oo.o. Indicar Paracetamol 500 mg. • Glucosa. 1000 ml a 30 gotas por minuto. recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana.5 mg. para control por consulta externa. AMENAZA DE ABORTO CIE-10: O03-O06 Definiciones Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemático que ocurra antes de las 22 semanas de gestación. Prevenir y/o evitar complicaciones. 15 . Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación. b. Objetivos terapéuticos a. si no hay sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable. b. v. • Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18. • Ecografía Obstétrica 3. por vía e. c.

Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal. Urea. d. Con el avance de la tecnología su diagnóstico es ecográfico teniendo en cuenta los siguientes parámetros: No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm (Eco abdominal) o 16 mm (Eco transvaginal) No visualización de latido cardiaco en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm. pero el producto es retenido dentro del útero durante 8 semanas o más. Pag.1. Exámenes de laboratorio. Aborto Retenido. CIE-10: O02. Aborto Incompleto. 2. Creatinina. b. b.. 16 ..Muerte fetal precoz. c. con retención del embrión ó feto muerto. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o expulsión de un producto con un peso menor de 500 gramos.Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor de 22 semanas.. Exámenes auxiliares a. CIE-10: O05. CIE-10: O03. con o sin alteraciones del cuello uterino. Evacuar contenido uterino.Es la eliminación parcial del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se considera incompleto)..El embrión o feto muere antes de las 22 semanas. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG • Glucosa. 4. c. Aborto Frustro. • Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico Diagnóstico por imágenes. Aborto Completo. Objetivos terapéuticos a. Aborto Inevitable. • Examen anatomopatológico del contenido uterino.0.4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. • Ecografía Obstétrica Exámenes especiales. 3. Preservar la fertilidad.0. • Hemograma completo.Es la eliminación total del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas. ABORTO Definiciones CIE-10: O03-O06 Aborto. CIE-10: O06.

v. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones. Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto habitual. cada 8 horas las primeras 24 horas. Criterios de Alta: 6.2 Medidas especificas • • • • • Evacuación de contenido uterino. Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque hemorrágico. 17 . respecto al estado general de la paciente se indicará su hospitalización. Manejo 5. después solo en forma condicional. se indicará el alta y reposo domiciliario. 1000 ml a 60 gotas por minuto. después de dos horas de observación. Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o/oo. En caso de cualquier duda. Indicar paracetamol 500 mg. Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. (Por AMEU o legrado uterino) Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. 5. 6. En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.o.1. Pag.1 Medidas Generales • • • • • Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18.

18 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO − − − − Gestación < de 22 semanas Sangrado por vía vaginal Dolor abdominal Expulsión de contenido uterino FACTORES ASOCIADOS: Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años Multiparidad Antecedente de abortos previos Embarazo no deseado Enfermedades crónicas (infecciosas. endocrinas) Malas condiciones socio económicas (desnutrición) Falta de atención prenatal Violencia familiar Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma completo Grupo sanguíneo y Rh Perfil de coagulación Ecografía Obstétrica Abdomen Agudo Quirúrgico NO Orificios Cervicales Abiertos NO Reevaluación SI SI Laparotomía Exploratoria Evacuación Uterina Pag.

Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m2 de superficie corporal. Tratamiento médico. 5.1 Embarazo < 6 semanas 1. c.X Embarazo Ectópico. Manejo Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado) a. Exámenes auxiliares: a). − Grupo sanguíneo y Rh. b. 1. intra-ligamentaria. Pag. de diámetro. 1. Medidas generales. Medidas específicas. − Ecografía Pélvica 4.2 Masa anexial ecográficamente menor de 3. EMBARAZO ECTÓPICO Definiciones: CIE-10: O0O. − Dosaje de HCG cualitativa. Laboratorio − Hemograma completo. − Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa − Pruebas cruzadas Imágenes. 19 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1.1). Urea y Creatinina. Embarazo Ectópico Roto (CIE10:O00. ovárica (CIE10:O00. Objetivos terapéuticos: a. pudiendo tener localización: tubárica (CIE10:O00. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución salina 9 o/oo 2. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.0).3 No se detecta actividad cardiaca. 3. b).2). por vía IM si se cumplen las siguientes condiciones: 1. b. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria. 3. Preservar la capacidad reproductiva. Control de funciones vitales cada 30 minutos.Es el embarazo ectópico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen. cervical (CIE10:O00.14). 1. 2.4 La fracción Beta HCG es menor de 15000 mUI. − Perfil de coagulación. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina.5 cm.8) o abdominal (CIE10:O00. 5. Prevenir complicaciones. − Pruebas cruzadas − Glucosa.

hipotensión arterial y taquicardia.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de hemorragia activa. palidez marcada. Hemoderivados. Diuresis menor de 0. 2. 20 .1 Paquetes Globulares. si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. 1. 5. Se observen extremidades frías y/o pulso débil. En general es el tratamiento de elección. Taquicardia mayor de 100 por minuto. inmunodeficiencia. En base a las siguientes recomendaciones: 2. 3. 5. Tratamiento quirúrgico. lactancia. Fluido terapia. 2. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas. 4. Si hay signos de estado de choque aplicar las pautas de la guía de choque hemorrágico. TBC pulmonar activa y ulcera peptica. alcoholismo. Pag. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. (Embarazo ectópico roto) Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. Se usarán paquetes globulares. administrar 02 paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. Medidas generales. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.5 cc / kilo / hora. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora. En caso inestabilidad hemodinámica iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro. La paciente refiera sed. 6.1 Laparotomía exploratoria. 2. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. Solicitar evaluación por medico de la UCIM 6. 2.2 Cirugía laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de equipos y personal entrenado Paciente Hemodinámicamente inestable. b. plasma fresco congelado y plaquetas. Medidas específicas. En caso de depresión del sensorio. 3. 2. enfermedades renales o hepáticas. 1. discrasias sanguíneas. a.

2 Plasma fresco congelado.000 y 50.Remover feto y membranas quirúrgicamente . El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. etc. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. 2. infección de herida operatoria.v. Se realizará en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia. Tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploradora.1. en caso de valores entre 20. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: . Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20. 2. Estabilidad hemodinámica 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. c.) Pag.4 Gluconato de Calcio. en bolo de Gluconato de Calcio.000.2. 21 .Ligar el cordón cerca de la placenta . 6. para evitar la coagulopatía por citrato.3 Plaquetas. Ausencia de complicaciones (fiebre.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.Dejar la placenta in situ. Después de transfundir 04 unidades de cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla e.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO ECTOPICO Retrazo menstual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico Tumoración anexial Evaluar estado general Exámenes auxiliares β HCG. perfil de coagulación Ecografía Pévica FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI) Uso de progestágenos orales Antecedente de embarazo Ectopico Antecedente de cirugía tubárica previa Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) Tuberculosis Endometriosis NO Manejo Médico Embarazo Ectopico Roto SI Metrotexate 50 mg/m 2 SI NO Shock Hipovolémico SI Laparotomía Exploradora Manejo de Shock Hipovolémico Estable NO UCIM SI Hospitalización ALTA Pag. 22 . Grupo y Rh. Hemograma completo.

c. b. a. Ecografía obstétrica. Radiografía de pulmones. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas. Dosaje de Beta HGC en sangre. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 2. 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o menos. Pruebas hepáticas Imágenes. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 2. Urea y Creatinina g. Pag. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 18 e iniciar infusiones con: − Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. Objetivos terapéuticos • Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. • Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.4. • Evacuar el contenido uterino. Pruebas cruzadas f. d. b. Manejo a).2. 2. Glucosa. • Mantener la capacidad reproductiva de la mujer Exámenes auxiliares: 4. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01 Definición: Proliferación anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal . se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU ó Legrado uterino.3. Si hay signos de hipovolemia. Medidas Especificas 1. − Otra con Solución salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a 20 gotas por minuto. Hemograma completo. a 40 gotas por minuto.20 gotas por minuto. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Perfil de coagulación. 2. Solución salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a un goteo de 10 . se procederá a inducción con : a. Laboratorio: a. 23 . Medidas Generales 1. 5. 4.1. 2. Grupo sanguíneo y Rh.2. e. 4. b). en Sala de Operaciones.1. Interconsulta en UCIM 2. 2. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.

colocándolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (No sobrepasar dosis total de 800 μg. y después mensualmente durante seis meses. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen elevados o aumentan. b). En todos los casos se deberá hacer seguimiento con dosajes de beta HCG cada dos semanas hasta su normalización. en Sala de Operaciones.000 unidades en orina de 24 horas o mas de 40. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.000 en sangre.) Post evacuación por inducción se procederá a legrado uterino. 3. La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: a). Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100. Pag. Si hay evidencia de metástasis. d). 24 . En forma alternativa proceder a inducción con Misoprostol 200 μg. 4. c. c). Se indicará anticoncepción oral durante por lo menos 12 meses después de la normalización de la Beta HCG.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.

Evacuación uterina y legrado uterino NO Complicaciones SI Laparotomía exploratoria Seguimiento y Control Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Útero aumentado de tamaño Ausencia de latidos fetales Sangrado por vía vaginal Hiperémesis gravídica Enfermedad hipertensiva del embarazo FACTORES ASOCIADOS: Edad: Extremos de la vida reproductiva Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional Multiparidad Nivel socioeconómico bajo Tipo sanguíneo materno “A” y paterno ”O” Evaluar estado General Exámenes auxiliares Ecografía Rx pulmonares Diagnostico confirmado NO Hospitalización Reevaluación SI Evaluación del tamaño uterino Menor de 12 semanas NO Estabilidad Hemodinámica SI Evacuación Uterina AMEU -LU Inducción . 25 .

Exámenes auxiliares: 4. b. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 litros /min. Grupo sanguíneo y Rh. Urea y Creatinina e. c.1. Ecografía Obstétrica: determinar tipo de placenta previa. 2. no hay dinámica uterina y el producto es pretermino: a. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc.10 O44 Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior. c. Indicar corticoides para maduración pulmonar en fetos menores de 35 semanas. Si hay signos de hipovolemia.) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Imágenes.1. a 60 gotas por minuto. 2. Perfil de coagulación. PLACENTA PREVIA Definición: CIE . a. Obtener un producto viable. Manejo a. 2.2.. Interconsulta UCIM Medidas Especificas 1. 3. Si el sangrado es escaso.4. Evitar tacto vaginal b. a.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Glucosa. 4. 26 . Hemograma completo. b. d. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Objetivos terapéuticos • • • Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal. Pag. 2. d. Examen completo de orina 4. pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. Medidas Generales 1. Laboratorio. Prevenir el parto pretérmino. 5.3. 2. Asegurar depósito de sangre. Hospitalizar a la paciente para observación estricta. 2.2.

Si el útero no se contrae adecuadamente después del masaje y tratamiento farmacológico o presenta adherencia anormal de la placenta. etc. infección de herida operatoria.) Pag. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. b. independientemente de la edad gestacional: a.2. 3. 27 . con producto a término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal monitorizado 6. 6. Proceder a operación cesárea de emergencia. proceder con Histerectomía total. En caso de placenta marginal o de inserción baja.1. Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre. Si la hemorragia es mayor o hay descompensación hemodinámica.

28 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PLACENTA PREVIA Antecedente de Sangrado por vía vaginal Útero blando Evaluar estado general: Exámenes auxiliares Hemograma. Hb. Ecografía pélvica FACTORES ASOCIADOS: Gran Multiparidad Edad > 35 años Antecedentes de LU. Hto. perfil de coagulación. Endometritis. Miomectomías Período Inter. Grupo Rh. Genésico corto Antecedente de Placenta Previa Situaciones Anómalas Estabilidad Hemodinámica Manejo del Shock Hipovolémico Cesárea SI Evaluación Fetal SFA NO Edad Gestacional < 35 ss NO Evaluar Posición Placentaria por Ecografía SI SI Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal Evaluación y Monitorización Fetal Placenta Marginal o de Inserción Baja NO Cesárea SI Parto Vaginal Signos de Alarma SI NO Controles Obstétricos Pag. Cesáreas.

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1.
2.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE - 10 045
Definición: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en el útero, después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión del producto. Estabilidad Hemodinámica. Se define como el mantenimiento de una PA sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.

3.

Objetivos terapeúticos: a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica. b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto. c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. Exámenes auxiliares. a. Laboratorio − Hemograma completo. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de Coagulación. − Glucosa Urea y Creatinina. − Pruebas cruzadas − Examen completo de orina. b. Imágenes : − Ecografía Obstétrica.

4.

5.

Manejo MEDIDAS GENERALES 1. 2. 3. 4. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo Reposo absoluto. No hacer tacto vaginal. Hospitalización.

MEDIDAS ESPECIFICAS 1. DPP Leve con feto pretérmino: c. Observación d. Ecografías obstétricas seriadas. e. Iniciar maduración pulmonar fetal. DPP Leve con feto a término: 2.1. Maduración cervical e inducción del trabajo de parto. 2.2. Si no hay las condiciones adecuadas o presenta inducción fallida proceder a Cesárea.

2.

Pag. 29

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DPP Moderado a Severo 1. Medidas generales. 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Medidas específicas. Manejo Obstétrico Si el producto esta vivo proceder a cesárea. Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones: − Estabilidad hemodinámica y − Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms. Realizar RAM y acentuar trabajo de parto. Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora. Durante la Cesárea: manejo de la Atonía Uterina según guías clínicas. Manejo hemodinámico . 1). En caso de hipotensión arterial o choque Iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, después 500 cc de Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. Taquicardia mayor de 120 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades frías y pulso débil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Se mantenga una buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %).

2.

Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución salina, solicitar evaluación por médico de la UCIM. 2). Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones: a. Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. b. Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.

Pag. 30

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c. Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. d. Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1 6.2 Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 31

Grupo Rh. perfil de coagulación Estabilidad Hemodinámica NO Manejo de Shock Hipovolemico Laparotomía Exploradora UCIM SI Evaluación Fetal Hospitalización SFA NO Edad Gestacional < 35 ss NO GRADO DE DPP ALTA CESAREA Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal. Evaluación y Monitorización Fetal Determinar vía de parto DPP > 30% SI NO Parto Vaginal Pag. Hb.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Dolor abdominal Hipertonía Uterina Sangrado vía FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de DPP Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordón breve Embarazo múltiple Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina Versión externa Evaluar estado general Exámenes auxiliares Hemograma. Hto. 32 .

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1.
2.

ROTURA UTERINA

CIE - 10

071.0 – 071.1

Definición. Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación (CIE10:O71.0), o en el trabajo de parto (CIE-10:O71.1).. Objetivos terapéuticos. 1. Estabilización hemodinámica. 2. Controlar la hemorragia 3. Prevenir complicaciones. Examenes auxiliares. a. Análisis de Laboratorio. a. Hemograma completo. b. Glucosa, Urea y Creatinina. c. Perfil de Coagulación. d. Grupo sanguíneo y Rh. e. Pruebas Cruzadas f. Examen Completo de Orina. b. Imágenes. a. Ecografía Obstétrica.

3.

4.

5.

Manejo. a. MEDIDAS GENERALES. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. 2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 2.2. Administrar Oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto 2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 2.4. Interconsulta en UCIM b. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Laparotomía exploratoria. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. 2. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en puerpera asintomática: Conducta expectante

6.

Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)
Pag. 33

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

ROTURA UTERINA

Dolor abdominal Agudo Hipertonía uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo

FACTORES ASOCIADOS:
− Traumatismo abdominal Cirugía uterina previa Desproporción Cefálo Pélvica Trabajo de Parto Disfuncional − Parto obstruido Gran Multiparidad Antec. De LU y/o infección uterina previa Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, Parto instrumentado Uso de uterotonicos

Exámenes auxiliares: Hemograma completo, Grupo Rh, Glucosa, Urea, Creatinina perfil de coagulación Ecografía

EVALUACIÓN ESTADO GENERAL

Reevaluación

NO

Diagnostico Confirmado

SI

Laparotomía Exploradora

NO

Estabilidad Hemodinámica

SI

NO

PUERPERA

SI

Observación UCIM

Pag. 34

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1.
2.

HEMORRAGIA POSTPARTO

CIE - 10

072

Definición: Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del parto. Objetivos terapéuticos: 1. Estabilización hemodinámica. 2. Identificar causa de sangrado 3. Prevenir complicaciones. Exámenes auxiliares: a). Laboratorio.. a. Hemograma completo. b. Grupo sanguíneo y Rh. c. Perfil de coagulación. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina f. Pruebas cruzadas b). Imágenes. a. Ecografía Obstétrica.

3.

4.

5.

Manejo a. Medidas generales. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atonía uterina como causa. Interconsulta a UCIM Medidas específicas. 1. Evaluación del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar contracción uterina inadecuada. a. Si hay atonía uterina iniciar masaje uterino externo y administrar una infusión con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de solución salina a 30 gotas por minuto. b. Si no hay contracción adecuada, administrar ergonovina una ampolla IM. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar en pacientes con Preeclampsia). c. Si esto último no da resultado, realizar compresión bimanual combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones. d. Proceder a Laparotomía exploratoria. e. Si hay retención placentaria proceder a extracción manual, seguido de Legrado Uterino con cureta roma.

b.

Pag. 35

.3 Plaquetas. En caso de persistir atonía uterina y como último recurso de causas uterinas. Transfundir 02 unidades. etc. Evacuar coágulos.) Pag.000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Seguida de Legrado Uterino. Después de transfundir 04 unidades de hemoderivados deberá administrarse 01 ampolla e. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de Choque Hemorrágico. para evitar la coagulopatía por citrato. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma. sangrado por vía vaginal.1. Extracción manual de placenta. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. 4.2. Para exploración del cervix vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos. Si hay implantación anormal de la placenta. en caso de encontrarse una Hemoglobina menor de 6. En caso de plaquetopenia menor de 20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Laparotomía exploradora. Administrar una unidad en casos de encontrar un perfil de coagulación alterado y solicitar evaluación inmediata por médico de la UCIM. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. Histerectomía Abdominal. en bolo de Gluconato de Calcio. procediendo de acuerdo a hallazgos. Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico o evidencia ecográfica de colección pélvica o intra-abdominal proceder a laparotomía exploratoria 2. Uso de hemoderivados. 6. 4. A través de tacto vaginal y rectal detectar desgarros. hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos. evaluar posibilidad de histerectomía abdominal. Evaluación de canal vaginal.4 Gluconato de Calcio . por dl. En caso de signos de Abdomen Agudo quirúrgico. 36 3.1 Paquetes Globulares. Estabilidad hemodinámica 6. 4.2 Plasma fresco congelado. Ausencia de complicaciones (fiebre. Legrado uterino.0 gr. y del canal 4. Examen con valvas. Con puntos separados con Catgut crómico 0. 4. Sutura de desgarro cervical.v. infección de herida operatoria. g.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica f. con cureta roma.

CIE . Exámenes auxiliares. . 3. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones de hipoperfusión en órganos vitales. 2. creatinina TGO TGP. Mantener una diuresis > de 0. b) c) d) e) f) 4. Choque séptico: Estado de choque asociado a una sepsis.5 ml por kilo por hora. urea . TPT. CHOQUE SÉPTICO Definiciones. y mantener una Presión Arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 / minuto. Bilirrubinas Total y Fraccionadas Proteínas totales y fraccionadas Hemocultivos (2 muestras de inicio) Urocultivo Gases arteriales Electrolitos séricos Examen completo de orina Imágenes: Solicitar el primer día. Controlar proceso infeccioso Erradicar foco de ser posible Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. Ecografía abdomino-pelvica. Objetivos Terapéuticos a) Compensar el estado hemodinámico. Plaquetas Grupo sanguíneo y Rh Glucosa. a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: b) Hemograma completo Perfil de coagulación: TP. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.10 O75. Con fines prácticos Presión Arterial sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar de la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de coloides. Fibrinógeno.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 3. SEPSIS EN OBSTETRICIA 1.3/O855 Sépsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. Radiografía de Tórax. 37 . Pag.

1 Ceftriaxona 2 g. Administrar a goteo rápido 2000 cc de SS al 9 o/oo. Interconsulta a UCIM.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. c/24 h 1. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. Sepsis Urinaria: 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1. seguidos de 500 cc de una solución coloidal. Fluido terapia. Solo se deberán usar después de haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm.2 Amikacina 1 g.3 Metronidazol 500 mg. no frialdad en manos) Pag. c/24 h Sepsis Puerperal : 2. y repetir la secuencia. 1. después de haber tomado los cultivos que correspondan.1 Ceftriaxona 2 g.3 Amikacina 1 g. Soporte con inotrópicos. no sed.3 Clindamicina 600 mg c/8 h Sepsis Intra-abdominal: 4.2 Ceftriaxona 2 g. 4). 1).5 ml por kilo de peso por hora. 3). b) Medidas Específicas.2 Amikacina 1 g. c/8 h 2). Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Diuresis menor de 0. c/ 24 h 2.2 1. 5. c/ 24 h 3. c/24 h 4. 2. Exclusivamente por vía endovenosa. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 3.1 1. Manejo. c/24 h 3.1 Amikacina 1 g. a) Medidas Generales 1.1 Ceftriaxona 2 g. c/24 h 4. c/ 24 h Aborto Séptico : 3.3 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. 38 .2 Clindamicina 600 mg c/8 h 2. 3. Antibióticos. FC menor de 120. Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95% Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos: a) b) Desaturación en el pulsoxímetro ( < 95 % ) Sensación de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto.

signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora). Criterios de alta: 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Dopamina.1 Estabilidad hemodinámica 6. 250 mg en 100 cc de solución salina. Suspender o limitar su uso en caso de taquicardia mayor de 120.3 Control o remisión del cuadro infeccioso Pag. 6. 200 mg en 100 cc de solución salina iniciar la infusión a razón de 8 ml por hora por una vía venosa central. 39 . por hora en casos de cardiopatía conocida. Dobutamina. iniciando con una infusión a razón de 8 ml. hay cianosis distal y/o frialdad en las extremidades. adicionar a la terapia de dopamina.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. regulado goteo según respuesta.

Hto Grupo Rh Perfil Renal Perfil Hepático Perfil de coagulación AGA Cultivos Medidas Generales: 2 vías venosas con catéter Nº 16 e iniciar infusión rápida de solución salina 9%0 Colocar sonda Foley e iniciar control horario de diuresis Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV Antibiótico terapia EVALUACION UCIM Soporte Hemodinámico Foco Infeccioso Qx NO Manejo UCIM SI Eliminar foco infeccioso Pag. 40 . infección por el virus del VIH) Corticoterapia Desnutrición Instrumentación quirúrgica o manipulación de las vías genitourinarias Corioamnionitis Aborto séptico Atec.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE SEPTICO FACTORES ASOCIADOS: Hipotensión Taquicardia Temperatura > 38ºC o < 35ºC Polipnea Oliguria Cianosis o Palidez Enfermedad crónica inmunosupresora (Diabetes. tuberculosis. RPM y Parto prematuro Evaluación Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma Hb .

• Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales. ABORTO SÉPTICO 2. que puede evolucionar a un cuadro con compromiso general. • Hemocultivos b. Exámenes de laboratorio • Hemograma completo • HCG Beta • Perfil de coagulación • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Pruebas hepáticas completas • Glucosa. Exámenes auxiliares a. • Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria. • Controlar la infección. • Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.10 O08. 4. ( Ver Sepsis ) 3. Interconsulta a UCIM d. • Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. Objetivos terapéuticos • Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia. • Gases arteriales • Cultivo de secreción procedente del útero. • Prevenir complicaciones. Y mantener 60 gotas por minuto (180 – 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto. 41 . solicitar evaluación por médico de UCIM Pag. 1000 ml a goteo rápido. Manejo a.0 Complicación infecciosa grave del aborto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Examen anátomo-patológico • Contenido uterino • Pieza quirúrgica 5. Urea. Diagnostico por imágenes • Ecografía Ginecológica • Ecografía Abdominal • Radiografía de Tórax c. choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple. Medidas Generales • Canalizar dos vías venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18 • Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo. Creatinina. Definiciones CIE .

• Medidas especificas Antibiótico-terapia por vía parenteral : − Amikacina 1gr.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. EV c/6h − Ceftriaxona 2 gr. fiebre. Criterios de alta: 6. 42 . − Clindamicina 600 mg. − Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico. etc.1 Estabilidad hemodinámica 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. • Desfocalización − Legrado uterino.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6.) Pag. − En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque séptico proceder histerectomía 6. EV c/24 horas. EV c/24h. − El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos .

Grupo Rh Perfil de coagulación. completo. secreción vaginal) Ecografía Evaluar Estado General Antibióticoterapia NO Complicaciones SI Evacuación Uterina Inestabilidad Hemodinámica Peritonitis Sepsis Perforación uterina Hemoperitoneo Estabilidad Hemodinámica Metabólica SI Manejo del Shock Séptico NO Laparotomía Exploradora Hospitalización UCIM ALTA Evolución favorable Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO SEPTICO Amenorrea < 22 ss Fiebre Dolor Pélvico Sangrado por vía vaginal Flujo purulento por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de Aborto Embarazo no deseado DIU con gestación Exámenes auxiliares Test de embarazo Hemograma. 43 . Perfil Renal. Hepático Examen simple de orina Cultivos (hemocultivo.

Exámenes auxiliares. Perfil de Coagulación. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria.1 MEDIDAS GENERALES • • • • • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 con solución salina Reposo en decúbito lateral. Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. 4. 3. 4. Manejo 5. ♦ Examen con especulo para evidenciar pérdida de líquido ♦ Test de Nitrazina : pH alcalino del liquido vira a color azul ♦ Test de Fern: Visualizar cristalización del liquido amniótico. 2.1 Laboratorio.10 O42 Rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. 4. 44 .2 Hemograma completo interdiario. RPM Prolongado: Rotura prematura de membranas de mas de 24 horas. Objetivos terapéuticos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA. Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM. urea y creatinina. b. Examen completo de Orina Proteína C Reactiva diario Procedimientos Especiales a) Evaluación del Líquido amniótico. Culminación satisfactoria de la gestación. a. Definiciones. CIE . Evitar tacto vaginal. Pag. Pruebas de bienestar fetal ♦ Ecografía Obstétrica ♦ Perfil biofísico ♦ Monitoreo fetal b) 5. Glucosa.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. o Si la gestación es menor de 35 semanas Con evidencia de infección: Iniciar antibióticos y terminar la gestación por la vía mas adecuada de acuerdo a la Guiá de parto prematuro. etc.2. 6.2 MEDIDAS ESPECIFICAS • Conducta Obstétrica: o Si tiene 35 semanas o más terminar la gestación. Sin evidencia de infección: Iniciar antibióticos. a las 48 horas del internamiento como máximo.v. Criterios de alta: 6. cada 24 horas. pudiendo probarse la inducción y si fallara proceder a cesárea. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal) • Antibioticoterapia. Cada 6 horas VO durante 7 días 6.v. Cada 6 horas VO durante 7 días o Eritromicina Estearato 500 mg. o En caso de RPM mayor de 12 horas sin signos de infección : Cefalexina 500 mg. 45 .1. E. iniciar corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización.3. fiebre. Amikacina 1 g. o En caso de RPM con signos de infección : Ceftriaxzona 2 g e. cada 24 horas.) Pag. Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. 6.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Gestación ≥ de 22 semanas Pérdida de líquido por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS: Embarazo múltiple y polihidramios Infección o cirugía cérvico vaginal Infección intra amniótica Presentaciones podálica y transversa Antecedente de RPM y Parto pretérmino Infección del tracto urinario Traumatismos Confirmar presencia de líquido amniótico Especuloscopía Maniobra de Valsalva Test de Fern Test de Nitracina Diagnostico confirmado NO Reevaluación SI Antibioticoterapia Edad gestacional ≥ 35 sem NO Signos de infección NO Observación Maduración Pulmonar Fetal Monitoreo Fetal SI Terminar gestación SI NO Complicaciones SI Pag. 46 .

3.Reposo relativo Pag. Examenes auxiliares 1. 3. 1. Prevenir complicaciones. 2. 1. Examen completo de Orina 2. Sepsis Urinaria. 5.. CIE . Transaminasas Oxalacetica y Pirúvica 6. Definiciones. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. en una gestante sin síntomas. b. Tratamiento del dolor. Urea. Perfil de coagulación 2. Hemograma completo 4. Manejo a. Laboratorio.-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias. 4. MEDIDAS GENERALES 1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Asegurar una hidratación adecuada: − Recomendar una mayor ingesta de líquidos. 3. Urocultivo y Antibiograma 3.. Imagenología. con cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo.Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis. Glucosa. antes de iniciar antibióticos. Ecografía Renal Exámenes especiales : − Urocultivo con test de inhibición de antibióticos. 4. Controlar la infección y evitar la sepsis. Bacteriuria Asintomática. Solicitar Urocultivo.Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma . 47 . − De ser necesario iniciar hidratación parenteral 2.Presencia de un urocultivo positivo. Creatinina 5. INFECCIÓN URINARIA EN GESTANTES.10 O023 Infección urinaria. Objetivos terapéuticos. 2. a. MEDIDAS ESPECÍFICAS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA . Ecografía Obstétrica. c. Bilirrubina Total y Fraccionada 7. Utilizar tocólisis según necesidad b.

URETRITIS – CISTITIS .Hospitalización y Urocultivo .3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.1 Estabilidad hemodinámica 6.Hidratación con ClNa a 9 o/oo .Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y antibiograma.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. etc. - - PIELONEFRITIS AGUDA: . Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último trimestre) por 7 días. 48 . En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma. Reposo relativo Repetir Urocultivo a los 3 días post tratamiento En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a Urocultivo.Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma y evolución del paciente 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento. Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y Neonatología Criterios de alta: 6.) Pag. Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma. fiebre. VO por 7 días.

49 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica INFECCION URINARIA EN GESTANTES Signos de infección del Tracto Urinario FACTORES ASOCIADOS: Infección urinaria previa Poliquistosis renal Diabetes mellitus Anormalidades congénitas del tracto urinario Cateterización uretral Litiasis renal Paciente inmunodeprimidas Evaluar estado general Exámenes auxiliares: Hemograma Sedimento urinario Urocultivo Estabilidad Hemodinamica NO Ver guía de choque Séptico SI Sedimento Urinario Anormal NO Reevaluación Antibioticoterapia Empirica Reevaluación de acuerdo a cultivo y a antibiograma Tratamiento Urocultivo Control Positivo NO Continuar CPN SI Antibióticoterapia especifica por 10 –14 días Pag.

20 3.2.1.1. 2.1. Signos de sospecha de sufrimiento fetal: Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min. Objetivos terapéuticos : Asegurar una buena oxigenación fetal.2 Perfil de Coagulación.20 .2.10 O68 Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de muerte fetal intra-útero.1. 4. 4.2. Exámenes auxiliares : 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 4.25 Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías Bradicardia fetal sostenida Taquicardia fetal con desaceleraciones variables pH fetal < 7. 50 .1 Hemograma completo. 4.2 Evaluación Materna.5 pH del scalp fetal 4. en fetos de presentacion cefalica. sin otro signo asociado. 4. Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión reciente. Culminación satisfactoria de la gestación.3 Flujometría Doppler. Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardías transitorias Disminución de movimientos fetales pH fetal 7. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS 1.1 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( MEF) 4. Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera.1.4 Perfil Biofísico. 4. sin causa materna.1 Evaluación Fetal. ni efecto medicamentoso.7. Pag.2 Ecografía Obstétrica. urea y creatinina.) por mas de 20 minutos. 4. 4. Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal. 4. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Definiciones: CIE .3 Glucosa.

) Pag. Suspender útero tónicos si están en uso Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. • • • • • Reposo en decúbito lateral Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.) corregir el factor etiológico Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor vía. etc. • 6. etc. Diabetes descompensada. Observación expectante hasta definir conducta a seguir. fiebre. 51 .5 • Si la causa es materna (Infección urinaria.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5.1 Estabilidad hemodinámica 6. Manejo 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Criterios de alta: 6. crisis Tirotóxica. Hiperdinamia Uterina.4 MEDIDAS GENERALES • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 y con solución salina.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. MEDIDAS ESPECIFICAS 6.

analgésicos. anemia severa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica SUFRIMIENTO FETAL AGUDO FACTORES ASOCIADOS: Uso de sedantes. sepsis Embarazo prolongado Prematuridad Isoinmunización Rh Restricción del crecimiento intrauterino Trabajo de parto prolongado Disminución de movimientos fetales Alteración de la frecuencia cardiaca fetal Liquido amniótico meconial Evaluación Fetal Monitoreo electrónico fetal continuo Ecografía obstétrica Flujometria doppler Perfil Biofísico pH del cuero cabelludo fetal Diagnostico confirmado NO Reevaluación SI Terminar el embarazo Parto Inminente NO Cesárea SI Parto Vaginal Pag. Lupus eritematoso. 52 . anestésicos Enfermedades maternas: Diabetes mellitus.

Cuando se consigue la tocólisis. temblor. aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos. náuseas. cefalea. a).2 Medidas Específicas Identificación y corrección del factor causal Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera. repetir el proceso. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CIE – 10 O60 2. nerviosismo. Usar durante 24 horas. hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones. Si aparece de nuevo dinámica uterina. Pag. Definiciones Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. 5. 3. ansiedad. dolor torácico. Examen simple de orina Pruebas antifosfolípidos Urocultivo Examen de secreción vaginal Imagenología Ecografía Obstétrica: − Determinar edad gestacional − Perfil Biofísico − Medición por ecografía transvaginal longitud del cervix B.1 Medidas Generales Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc. 53 . pasos 500 cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto Reposo absoluto en decúbito lateral Hospitalización 5. teniendo como máximo 60 gotas por minuto. Objetivos terapéuticos Diagnóstico y tratamiento oportuno Prolongar la Gestación Mejorar el pronóstico neonatal 4. Laboratorio Hemograma completo. disnea).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Exámenes auxiliares A. mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mínima que mantenga la tocólisis. Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto). vómitos. Manejo 5.

Criterios de alta: 6. Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 . Comenzar con 5 gotas / min. Máximo 50 gotas x minuto. máximo 3 dosis. en 500 cc con bomba de infusión.34 semanas BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o 6 mgr IM c/12h por 4 dosis Atención del parto si fracasa la tocólisis o Cesárea entre las 26 y 31 semanas o Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas 6. IM c/12 horas y continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas. c). Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Cloruro de Sodio 9 o/oo. fiebre. Luego 1 amp. sino hay respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis. Efectos secundarios: taquicardia materna moderada. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinámica uterina. Continuar con 10 mg cada 6 horas. 54 .) Pag.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. hipotensión sistólica y diastólica Nifedipino (opcional) Administrar 10 mg vía oral.1 Estabilidad hemodinámica 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b). etc.

55 . tabaquismo y/o alcoholismo Anemia Desnutrición Falta de control del embarazo Nivel socioeconómico bajo Evaluar Estado general Exámenes auxiliares Ecografía Edad gestacional ≥ 35 sem.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Gestación >22 sem y < 37 sem Contracciones uterinas Factores de riesgo FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de parto pretérmino Rotura prematura de membranas Enfermedades intercurrentes del embarazo Edades extremas de vida reproductiva Peso materno bajo (< 45 Kg) Periodo intergenésico corto (< 2 años) Antecedente de conización vertical Abuso de drogas. NO Feto en buenas condiciones SI NO Presentación cefálica SI Vía vaginal Cesárea Pag. < 26 sem. sin otro factor NO TOCOLISIS SI SI Evaluar estado fetal Entre 26 sem. o mas NO Dilatación > 3m. y 31 sem. > 31 sem.

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Laboratorio Hemograma completo.2.1 Medidas Generales Vía Segura con Cloruro de Sodio 9 o/oo pasar a 45 gotas por minuto Hospitalización 5. etc. 56 . Exámenes Auxiliares A. Estabilidad hemodinámica 6. Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6. 6. Grupo sanguíneo y factor Rh Glucosa. Criterios de alta: 6. urea y creatinina Perfil de coagulación B. Objetivos Terapéuticos Garantizar el nacimiento de un niño sano Evitar traumatismo obstétrico 4. Pruebas de Bienestar fetal: Ecografía Obstétrica Perfil Biofísico fetal Flujometría Doopler Monitoreo Electrónico Fetal: NST. fiebre. Definiciones Gestación que se extiende por más de 42 semanas 3.2 Medidas Específicas Evaluación del Bienestar Fetal Termino de la Gestación Si las pruebas indican buen estado fetal.1. test no estresante no reactivo y Flujometría Doopler con signos de redistribución de flujos o después de 2 inducciones fallidas).) Pag. Manejo 5. realizar una segunda inducción a las 24 horas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. EMBARAZO PROLONGADO CIE . valorar el puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. ST 5. test estresante positivo.10 O48 2. Después de una primera inducción fallida.

57 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO PROLONGADO FACTORES ASOCIADOS: Gestación > 42 semanas Antecedente de embarazo prolongado Herencia Primigravida Sobrepeso materno Evaluar Estado general Exámenes auxiliares E fí Diagnosti co fi d NO Reevaluación Evaluar estado fetal SI NO SFA Trabajo de Parto NO Maduración Inducción SI Parto vaginal NO Inducción fallida dos veces SI Cesárea Pag.

Es el hallazgo. 2. c. Ecografía Obstétrica. Creatinina. a. (TORCH). 1. 2. Prevenir complicaciones. 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Glucosa. control y tratamiento antiretroviral que corresponda. b. 2. 2. 58 . d. Exámenes auxiliares a. 1. Citomegalovirus y Herpes virus. Manejo a. Dar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisión. Laboratorio. 5. MEDIDAS GENERALES 1. así como del pronostico fetal. Grupo sanguíneo y Rh. 4. 6. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. 1. Perfil de coagulación. Radiografía de Tórax. 4. Solicitar pruebas serológicas para Toxoplasmosis. c. Perfil hepático. Prueba confirmatoria de Western Blot Carga viral Recuento de linfocitos CD4 Hemograma completo. 5.10 B24 Gestante Seropositiva para VIH. 8. 7. b. 3. Exámenes especiales. CIE . además para Sífilis y Hepatitis B. Derivar a la paciente al Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA). para el registro. Rubéola. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH Definición. Disminuir el riesgo de transmisión de la infección por vía materno-fetal Interrupción de la cadena infecciosa. Urea. Solicitar INS Imagenología. Pag. Objetivos terapéuticos. en una gestante reactiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.

Son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente. no se recomiendan precauciones adicionales.) Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. realizar el Test rápido. fiebre. Si la paciente no tiene Elisa. etc. 1. si el resultado es positivo (+) dar Nevirapina y seguir conducta obstétrica 6. 3. Será proporcionado y controlado por el Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA) Manejo Obstétrico. Atención del Parto. 4. 6. 5. Tratamiento Antirretroviral.000 y la dilatación cervical es menor de 4 cm. si la carga viral es mayor a 1. Criterios de alta: 6. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes. No debe permitirse la lactancia materna.1 Estabilidad hemodinámica 6. Si la paciente tiene Elisa (+) y ha estado recibiendo tratamiento antiretroviral: Dilatación: < 4 cm. Parto de Emergencia: a). MEDIDAS ESPECIFICAS. y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas. Debe considerarse la cesárea electiva después de las 38 semanas. ni aislamiento. 2. Lactancia. El parto vaginal solo debe permitirse sino cumple lo anterior.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Cesárea > 4 cm Conducta Obstetricia b). 59 . Medidas de Bioseguridad.

60 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH FACTORES ASOCIADOS: Relaciones sexuales sin protección Receptores de sangre o sus derivados Uso de drogas intravenosas Múltiples parejas sexuales Presencia de ulceras o soluciones de continuidad de las mucosas genitales Infecciones de Transmisión Sexual Tatuajes Test de Elisa Reactivo NO Continuar Manejo Obstétrico SI Repetir Elisa Reactivo NO SI Manejo conjunto con ESNITS y VIH (solicitar WESTERN-BLOTT) Trabajo de parto < 4 cm NO Tratamiento y Seguimiento por ESN ITS y VIH SI Cesárea Electiva Pag.

. c. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa. Urea y Creatinina. 7. 2.0 Anemia en la gestación.. Ecografía Obstétrica Exámenes especiales. Proteínas totales y fraccionadas. . 5. hematocrito. Examen completo de orina. Grupo sanguíneo y Rh. ANEMIA EN GESTANTES Definiciones. b. Pag. Objetivos terapéuticos. 2.Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo. Solicitar investigación de: Sangre oculta en heces. 4. 1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Orientación dietética para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y ácido fólico. Prevenir la ocurrencia de complicaciones. 1. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal. 8. 3. Glucosa. Exámenes auxiliares a. 1. Laboratorio. a. Asegurar un curso y culminación normal de la gestación. CIE-10: O99. de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. Hemograma 4. 2. c. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente. Hemoglobina. Constantes corpusculares. d. parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa. 5. (Thevenon) Ferritina sérica Dosaje de Ácido Fólico Investigación de anticuerpos irregulares b. solicitar evaluación por especialidades de apoyo de Hematología Clínica y de Medicina Interna. Imagenología. Manejo a. 6. Perfil de coagulación. 3. Normalizar los niveles de Hemoglobina. MEDIDAS GENERALES 1. 61 2.

seguir las pautas de la guía de utilización de hemoderivados.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. constantes corpusculares y ferritina mensualmente. 6.1 Estabilidad hemodinámica 6. 62 . Si hay signos de anemia megaloblástica o desnutrición agregar ácido fólico 1 mg por día.) Pag. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. 3. fiebre. Hacer controles de hemoglobina. durante por lo menos tres meses. MEDIDAS ESPECIFICAS 1. En caso de anemia aguda por hemorragia. etc. Criterios de alta: 6. 4. 2. de hierro elemental.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.

• Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. • Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido. 5. 63 3. ATENCIÓN PRENATAL CIE – 10 Z34 – Z35 Definición Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con acciones sistemáticas y periódicos. debiendo ser periódica. así como realizar la estimulación prenatal al fetoo. • Detectar el cáncer de cervix uterino y la patología mamaria. 2. continua e integral. Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales. • Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto. Frecuencia de las Atenciones Pre natales La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible. diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Características Precoz Periódico: o Hasta las 32 semanas: Mensual o Durante 32 – 36 semanas: Quincenal o Desde las 37 semanas: Semanal Integral Amplia cobertura Objetivos • Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. • Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. distribuidas de la siguiente manera: Dos atenciones antes de las 22 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas Las cuarta entre las 27 a 29 semanas La quinta entre las 33 a 35 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas Pag. • Promover la adecuada nutrición. destinados a la prevención. • Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la pareja y la familia. . diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. • Prevenir. • Prevenir el tétanos neonatal. 4.

Procedimientos Primera consulta prenatal Debe durar no menos de 20 minutos y comprende • Confeccionar una Historia Clínica prolija. reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA). Grupo sanguíneo y factor Rh. antecedentes personales de importancia en la gestante. Examen obstétrico Exámenes auxiliares basales (hemoglobina. glucosa. las funciones vitales (especialmente presión arterial) y la presencia de edemas − Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina − Interpretación de exámenes auxiliares − Evaluar edad gestacional − Si los valores no sugieren anemia. Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades: Toma de muestra para Papanicolaou Llenado del carnet perinatal Evaluación y control del estado nutricional Solicitar evaluación odontoestomatológica Iniciar vacunación antitetánica Atenciones prenatales posteriores Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse según el protocolo de periodicidad. ecografía obstétrica). urea y creatinina. considerando: • En todas las consultas: − Evaluación integral − Interrogar por signos y síntomas de alarma − Controlar el aumento de peso materno. incluyendo: Anamnesis: Considerar filiación. • A partir de las 28 semanas: − Determinar la situación. presentación fetal y número de fetos − Control de latidos cardiacos fetales − Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 – 20 semanas) − Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas) Pag. que incluye corazón. 64 . posición. examen completo de orina. pulmones.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. Examen clínico general. antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional. riñones y mamas. indicar suplemento de hierro (60 mgr hierro elemental y 400 microgramos Acido Fólico) después de las 16 semanas.

− Pérdida vaginal de líquido amniótico − Náuseas y vómitos intensos o repetidos − Disuria − Disminución o ausencia de movimientos fetales − Descompensación de algún factor intercurrente − Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación Criterios de hospitalización − Trabajo de parto − Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes − Accidentes y traumatismos − Otras que determine el especialista Seguimiento − El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel − El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institución. 8. 65 . Pag. 9. Hinchazón de cara. Signos y síntomas de alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo: − Fiebre − Sangrado vía vaginal − Desmayo o mareos − Convulsiones − Cefalea intensa o permanente − Visión borrosa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • A partir de las 35 semanas: − Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas − Determinación del encajamiento fetal − Reevaluación del estado general materno − Actuaiizar exámenes auxiliares. − Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios. manos y pies. según criterio médico. 7. según caso. escotomas y/o zumbido de oídos − Aumento súbito de peso. − Solicitar pruebas de bienestar fetal.

66 . Ext. quincenal > 36 semanal Exam. Preventiva Exam. en Servicio Centro Obst. G.O.O Centro Qx. Hospitalización Parto Normal Parto Monitorizado Cesarea electiva Méd. Med. Laboratorio Ecografía PAP SIN FACTOR RIESGO CON FACTOR RIESGO 5 CPN min. Cons. mensual 31 – 35 s.O Pag. G. H. IEMP IEMP ≤de 19 años >de 19 años Cons.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL AMBIENTE PROCESO Gestante acuerde a CPN RESPONSABLE Pers. G.O Obstetriz Med. > Nº de CPN Hasta 30 s. Med.Obst A.C. de Rutina Psicoprofilaxis Obstetrica Inmunización Signos de Alarma Examenes Complementarios Riesgo Qx. G. ADO Cons.B. Exhaustiva 1ra. Hosp. Consulta Med.C.

1. Monitoreo Electrónico fetal intraparto 4. 4. Urianálisis. y sus anexos completos. úrico.3. PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.4. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre 4.1. Amnioscopía 4.. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación.4.2. 3.1.2. úrea.3. Móvil: Feto y/o anexos. .3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Vía o Canal: Pelvis materna (canal óseo y/o canal blando) 2.1.2.2. 3. en presentación de vertez. Objetivos 3. dirigidos a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones Definiciones 2.2. con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único.2. 4.2. PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo. GS y factor Rh.4. 2. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL CIE – 10 O80 2.1. Bioquímica: Glicemia. Pag. Test de Elisa (VIH) y serología. 67 5.3.2. Identificar oportunamente los factores de riesgo. Atención del parto Conjunto de actividades realizados en la atención del parto.3.1. Ecografía nivel II y/o III 4. 2.1. 4. 3.2. Asegurar una atención óptima a la madre y al producto de la concepción durante el parto. 4.2.1. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas. 2.3.3. creatinina y ac. AGA de sangre fetal 4. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de la concepción y sus anexos. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada. Pruebas de Bienestar Fetal 4. 2. Perfil hematológico: Hemograma completo.4. desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. Exámenes auxiliares 4.3. 3.1.

• Dilatación > 4 cm.4. 5.2. Pruebas de Bienestar Fetal.2. 5.2. Anamnesis 5.4.6. 5.2.2. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentación. Periodo . d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto. Destino: Lugar de Atención 5. d) Otras patologías Maternas y/o fetales. PA.2.3.1.1.3. Situaciones de riesgo materno-perinatal.4.1.2. b) Pelvis materna compatible con el feto. FC y FR. Traslado al Servicio de Centro Obstétrico: a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr.7. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min. 5. los derechos de la parturienta y garantizar la atención humanizada del parto. 5. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min.2.5. 68 . Pruebas laboratoriales basales y/o específicas 5.2.3. 1er. 5. Paciente en trabajo de parto. 5. Clínico: general y preferencial 5. Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto. 5.3. • Dilatación < 4 cm.3. d) Ausencia de patología aguda que comprometa el estado materno y/o fetal.2.Dilatación: a) Vigilancia del bienestar materno fetal : • Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2 horas: Pulso. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro.4. • Monitoreo del bienestar fetal: Pag.. Sangrado genital.2. Internamiento en Servicio de Hospitalización : a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr.1. c) Sufrimiento Fetal. Manejo en Centro Obstétrico: Respetar la privacidad.2. 5.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. Ex. 5. Historia de pérdida de líquido amniótico. Criterios de Admisión al IEMP: 5. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción. 5.3.9. 5. b) Distocias del Canal del Parto. Manejo 5. Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institución en Periodo expulsivo. b) FCF: 120 – 160 lat/min.3.8. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.

i) Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min.Velocimetría Doppler arterial anormal. Meconial o sanguinolento . 2.Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas.2. A. descenso y rotación interna. . 69 .Pre-eclampsia .Otros problemas médicos de la madre.4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1.RPM prolongado . h) Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad. d) Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta.Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos. Cardiotocografía de ingreso: DLI durante 20 a 30 min. . c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolución del progreso de la dilatación.Reevaluación médica inmediata. . .RCIU . 5.Distocia Funicular . f) Apoyo psico-emocional permanente. Si Cardiotocografía es anormal: . Pag.Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas. .Antecedente de cicatriz uterina previa.Distocia de presentación . Duración Máxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad. .L.Hemorragia anteparto.Inducción/Acentuación del T de P. e) No RAM.Oligohidramnios . Periodo .Expulsivo: Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar. c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de su bebe. b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas. b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido. Si Cardiotocografía es normal: . 2do. invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa.Embarazo múltiple . g) Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la parturienta.T de P prematuro. .Diabetes . Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) Continuo En los siguientes casos: .

pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas.Deslice el asa por encima de la cabeza. o Verificar signos de desprendimiento de la placenta (signo de Kushner o signo de pescador) Pag. Atención del parto de la cabeza fetal: • Proteja el periné.Si no es posible lo anterior. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos. Atención del parto de la cintura bi-acromial: • Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior Atención del parto de la cintura pelviana: • Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades inferiores sujetándolo en pinza a nivel de tobillos.1.Alumbramiento: Manejo Activo: Duración máxima: 15 minutos. • Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal.4. f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal. . FCF después de cada contracción o por registro continuo de monitoreo electrónico en los casos indicados. • Permita la espontaneidad de la rotación externa. • • g) h) i) j) k) l) m) n) 5. 70 . Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado.15 cm. o Prepare una jeringa con 10 unidades de ocitoxina o A la salida del único o último feto aplicar 10 unidades de ocitoxina vía intramuscular o Proceder a la atención inmediata del recién nacido colocándolo en un felpa precalentada y proceder al corte precoz del corte umbilical (menos de 30 segundos) e indicar contacto precoz y evaluación por neonatología o Tome muestras de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. 3er. Permita el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno. • Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello: . de su inserción. Periodo . Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata. Prefiera la posición vertical por ser mas beneficiosa que la supina. Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/. Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo. Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención en un campo de felpa pre – calentado. Duración máxima del procedimiento 30 segundos . • Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios.

o Revisar la placenta y anexos. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia: • Placenta previa • Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina • Hemorragia pre parto. • Anemia (Hb < 9 mg%) • Parto instrumentado. hacer mediciones y cálculos de peso aproximado. por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales. • Parto prolongado • Embarazo múltiple • Obito fetal • Anestesia/analgesia obstétrica. Calcular el volumen de la perdida de sangre a través de los genitales. • Fibromas uterinos grandes. • Corioamnionitis • Polihidramnios. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones. c) Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a través de los genitales. o Llenar los registros en el partograma y la historia clínica perinatal Manejo Expectante Duración máxima: 30 minutos. 4to. Alta de Centro Obstétrico Si a las dos horas de haberse producido el parto.Post parto Inmediato: Tiempo de Observación Mínima: 02 horas. 5. procede el alta de Centro Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización correspondiente.3. 5. Periodo . 71 . • Infusión de ocitócicos. o Extraer la placenta y sus membranas o Una vez extraída la placenta realizar masaje bimanual externo y verificar contracción uterina. • Gran multípara. b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas.2. la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones. que consiste en tracción controlada del cordón umbilical con la mano y fijando el útero con la otra mano.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica o Se está desprendida la placenta realizar la maniobra de Brandt Andrews. a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. • Uso de anticoagulantes.4. el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. Pag.4.

• Maniobras a emplear (médico G-O y equipo de atención obstétrica) : o Maniobra de McRoberts .Colocar mano en parte posterior de canal vaginal (usar la mano coincidente con la posición del dorso fetal: Dorso a la derecha. forzando flexión de antebrazo. Pag. .Episiotomía ML o extensión de la previa. • El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan. Diabetes Mellitus u obesidad materna.Posición de hiperflexión y abducción materna. o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavícula y/o húmero. b) Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”. Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder con alguno de los siguientes:4 o Maniobra de Wood´s. 72 .4. • Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza. .Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa antecubital. usar mano derecha). . • Presentación Cefálica: En mayores de 32 semanas. empujando hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura bi-acromial.Ubicar muñeca sobre pecho del bebe y sujetarla rodeándola . . prepararse para atención de parto vaginal conducido.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5.4. • Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosomía fetal. y ubicar hombro posterior. .A un tiempo rotar los hombros 180° con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe.Presión fúndica está contraindicada. debiendo el médico G-O atender el expulsivo. con la participación activa del médico neonatólogo y el staff de atención obstétrica y neonatal. antecedente de Distocia de hombros (15%). . .Presión suprapúbica suave y continua (puede ser posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción cervical + Pujo dirigido. Situaciones Especiales: a) Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto: • Presentación anormal y presentación cefálica de gestación de 26-31 semanas: Cesárea.Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior.

neonatólogo y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del recién nacido. obviando pasos como el secado. . bebé: . Con membranas rotas cesárea. hipotonía. falta de reactividad. o Expulsivo en Sala de Parto Distócico.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica c) Embarazo Múltiple: • Determinar edad gestacional. de su inserción.Si 2do. • Determinar características corio-amnio-placentarias.N.Si contracciones uterinas no se reinician después de 5 minutos. gemelo (clínica y Ecografía). • Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en cefálica. o MEF continuo. • Seccionar el cordón umbilical a 10 cm. etc. . en presencia de médico G-O. debiéndose: • Acelerar el proceso de la atención del recién nacido. o Luego del parto del 1er. posición y presentación) de los fetos.No romper membranas amnióticas hasta corroborar que la dilatación se ha completado y está progresando el descenso y rotación interna. en aumento gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir dinámica uterina satisfactoria o un máximo de 180 ml/hora. .El intervalo máximo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas. • Evitar maniobras que puedan empeorar el estado del R. Pag. proceder a versión interna en Sala de Operaciones.. número y actitud (situación. e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién nacido (líquido amniótico meconial o sanguinolento. palidez. gemelo está en situación transversa con membranas íntegras. . a razón de 8mu/min. iniciar infusión de ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o.): Es prioritaria atención de urgencia del médico neonatólogo y equipo de atención inmediata del recién nacido. cianosis. 73 .Confirmar presentación del 2do. d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o detención del Trabajo de parto: Reevaluación Médica inmediata.

Periodo Feto en condiciones Normales Dilatación completa Deseo pujar NO No sensación de pujo por > 2 hrs. NO Reevaluación Médica SI Atención de Parto Pag. Periodo (Feto en condiciones normales) Manejo 2do.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Manejo del 2do. 74 . SI Iniciar Periodo Expulsivo Duración <1 hr.

Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obstétrica (Feto en condiciones normales) Dilatación Completa Vertex Visible NO Contracciones Frecuentes NO Reevaluación Médica SI SI Inicio Expulsivo Descenso < 1 hr. 75 . Atención Parto NO Expulsivo > 1 hr.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Manejo del 2do. SI Reevaluación Médica Pag.

El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.1. Vigilancia biofísica Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son indicadores de la condición fetal. con la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. Procedimiento: Comenzar auscultación antes del inicio de la contracción uterina y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé.1. la que dependiendo de su intensidad y duración puede causar daño cerebral con secuelas neurológicas irreversibles. registradas simultáneamente. se consideran la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas. conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO Durante el desarrollo del trabajo de parto normal. el restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción.2. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación intrauterina o un parto inmediato. las contracciones uterinas causan una reducción temporal del intercambio gaseoso útero-placentario. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contracción uterina. 1. separados por intervalos de 5 segundos. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard ó un detector ultrasónico. Contar los latidos cardiacos fetales en períodos consecutivos de 15 segundos. se presenta la asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso. 76 . Pag. En la práctica. si este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado. Métodos de Vigilancia Fetal Intraparto: La auscultación intermitente y/o fraccionada es el método de vigilancia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del trabajo de parto. daño en otros órganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). que si es persistente. Es el empleo de métodos biofísicos y bioquímicos para la evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto. Definición. 3. 1. 3. Objetivo 1. cada 15 minutos durante la fase activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo. 2. Sin embargo. a) Métodos clínicos: Auscultación intermitente y/o fraccionada.

La monitorización externa. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 horas. duración. o Descripción cuali-cuantitiva de las características de la actividad uterina (frecuencia. Ante la presencia de un registro sospechoso o patológico. o Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido. durante el período de dilatación. Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la Frecuencia Cardiaca Fetal (≥ 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina. Simultáneamente valorar la cronología de la contracción uterina. Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relación a la cronología de la contracción. En el expulsivo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Multiplicar el número de latidos de cada período por 4 y calcular el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. b) Métodos electrónicos Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos (cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). habitualmente es suficiente. . la monitorización debe de ser continua. La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende: o Identificación de factores de riesgo maternos. siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria.Análisis e interpretación del trazado obtenido: o Análisis: Definición y medición de las características del trazado. el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable. Se recomienda obtener el registro Cardiotocografía con la parturienta posicionada en decúbito lateral. si las condiciones lo permiten. Pag. luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. En la inducción/acentuación del trabajo de parto.Obtención de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la dinámica uterina. Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se requiere: . La obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). 77 . realizar un estudio del equilibrio ácido-base del scalp fetal. intensidad y tono) y del patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal.

- Se consideran signos de mal pronóstico: Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5 minutos o más. variabilidad por encima de 25 latidos por minuto. Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160 latidos por minuto. variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto. Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la línea de base asociada con la contracción uterina (imagen en espejo). PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 o encima de 180 latidos por minuto. variabilidad entre 5 y 10 latidos por minuto por más de 40 minutos. 78 - - . desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas. persistencia de la variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos. Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base). con presencia o no de aceleraciones. observada durante la pausa intercontráctil Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido). Desaceleraciones Periódicas o Episódicas. Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas. Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir > a 30 segundos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal. Desaceleraciones variables. desaceleraciones prolongadas. patrón sinusoidal. PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 180 o entre 120 y 100 latidos por minuto. desaceleraciones tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después de cada contracción). profundas y prolongadas. Pag. desaceleraciones variables. Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos. valor normal entre 5 y 25 lat/min.

Si pH está entre 7. 79 . y actuar según el resultado.Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente después del nacimiento. Por monitorización biofísica y bioquímica Registro Cardiotocografía normal. En presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal.24. seleccionando la vía del parto de acuerdo con las condiciones del caso. 4. b) Análisis de sangre del cordón umbilical. sugestivo de hipoxia fetal. .2 – 7. Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en un lapso no mayor de 30 minutos. realizar monitoreo electrónico fetal y/o microtoma de sangre fetal. Por métodos clínicos Si la auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal.Patrón Cardiotocografía sospechoso o patológico. 4. caso contrario. realizar microtoma del scalp fetal. Si pH < 7.2 terminar gestación. continuar evolución del trabajo de parto. .Se considera normal un pH ≥ 7. Pag.El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 3. .20. continuar evolución del parto. repetir microsoma en 15 minutos. Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico.1. Monitorización bioquímica a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: .2. Control fetal 4.2.

se localiza el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita la dilatación”. diabetes. se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido básico. Material La técnica se realiza observando las normas asépticas. retardos de crecimiento fetal. se comprueba que el amnioscopio se halle en situación correcta. a. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda. Indicaciones • • • • • • En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestación (trastornos hipertensivos. a partir de la semana 36 de gestación. Ante pre-partos insidiosos. el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampón mucosos que ocluye el canal cervical. Colocación de la paciente en posición ginecológica. se coloca con el mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino.). en gestantes con dilatación cervical. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMNIOSCOPIA 1. 3. d. Si es positiva (presencia de meconio). Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico. Conectada seguidamente la fuente de luz. isoinmunización Rh. Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico A partir de las 40-41 semanas. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro c. 80 . sin anestesia y ambulatoriamente. el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior. 4. f. b. se retira el índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio. mientras que con la derecha se retira el mandril. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello. g. ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. e. etc. No debe ser practicada antes de las 36 semanas. y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria. con condiciones locales desfavorables para la inducción. Definición Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las características del líquido amniótico por el amnioscopio. 2. Pag. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico.

Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas. Una vez expuestas y limpias las membranas. para efectuar esta maniobra. Complicaciones a. pero normalmente carecen de importancia. Los pequeños sangrados que a veces se provocan. i. Normalmente. en algunas ocasiones. se secarán con torundas. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia. Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones. se procede a valorar las características del líquido amniótico. también puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. b. sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan amnios copias seriadas. ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica h. j. de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto. hasta visualizar la presentación y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas. d. a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza. No es infrecuente causar pequeños sangrados. fundamentalmente del tapón mucoso. Desencajando la presentación. la estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y. Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el suprapubis de la madre. La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente. - - 5. al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix. por lesión de vasitos endocervicales. tratada. si es necesario. pero que deberá ser diagnosticada y. pero esto es raro. c. Pag. 81 . Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho. a fin de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores. con el concurso de las siguientes maniobras: Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo mas importante que podría ocurrir.

La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino. en nuliparas. procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño posible. Definición Rotura artificial de las membranas ovulares. Presentación cefálica Ausencia de infección Indicaciones − Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal − Desprendimiento prematuro de placenta.Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultosa. Ecografia obstétrica. independiente de la dilataciòn. Objetivos Terapéuticos • Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal • Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMNIOTOMÍA 1.Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular. Exámenes auxiliares Hemograma y velocidad de sedimentación. . 4.Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía.Asepsia genital. en multìparas y > 8 cms. . Percatarse que no exista cordón delante de la presentación.). buscando la protrusión de las membranas. Manejo Requisitos Indicación materna y/o fetal Dilatación cervical : > 6 cms. Cardiotografia pre. incompatible con la vida extrauterina (opcional). 3.Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix.Con la mano izquierda se introduce. − Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal. realizar la amniotomía durante la contracción uterina. . 82 . . . el amniotomo. . intra y post procedimiento. − Feto muerto (opcional) − Malformación fetal mayor. con la punta orientada hacia arriba. . 2. Pag. .Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. guiada por los dedos de la mano izquierda. con dilatación avanzada (> 8 cm.Si la presentación está encajada. − Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal Procedimiento . si no lo está realizarla en el intervalo entre dos contracciones.

desaceleraciones o disminución de la variabilidad). 3. según el score de Bishop. ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas. 2. CUELLO FAVORABLE: Puntuación > 4. Objetivos Terapéuticos 2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL 1. INDUCCIÓN Condiciones Previas al procedimiento: a) Confirmar edad gestacional b) Confirmar indicación médica Pag.1. Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado incompatibilidad céfalo-pélvica.3. Definición INDUCCIÓN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min. Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2. SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteración de la línea de base. 2. MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del estímulo de las contracciones uterinas. CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada a acelerar el Trabajo de Parto. ACENTUACIÓN: generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. Manejo 4. 4. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. 83 .1. HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min.2. Exámenes Auxiliares Pruebas de bienestar fetal del día.).

placenta previa. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. o Selección de pacientes Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix. FETALES: Macrosomía fetal. • Complicaciones de la Gestación: a. Retardo del Crecimiento intrauterino b. b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. c) d) e) f) 4. o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina. Embarazo Prolongado b. Oligohidramnios (no debido a RPM) Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4). 0 Blanda Anterior 3 >4 > 80 + 1/ + 2 Pag. cesárea clásica previa. Contraindicaciones La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal. ACENTUACIÓN a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo de parto de origen contráctil.50 -2 Intermedia Media 2 3–4 60 . estrechez pélvica. 84 . herpes genital activo. c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica. Rotura prematura de membranas sin evidencia de infección. anomalías fetales (hidrocefalia). estado fetal no satisfactorio.2. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.30 -3 Firme Posterior 1 1–2 40 . Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder) Factor 0 Dilatación (cm) Borramiento (%) Estación Consistencia Posición cervical <1 0 . Pruebas de Bienestar Fetal del día que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. antecedente de cirugía uterina.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Condición Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos): • Sin complicaciones de la gestación: a. Patología materna c. cesáreada anterior 2 o más veces.1.70 . Confirmar compatibilidad feto-pélvica. distocias de presentación.

iniciar acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o. • Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna. • Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de contracciones uterinas. Por 6 horas. observando que el útero recupere su tono basal entre contracción y contracción. iniciar infusión con 4 m UI (8 gotas/min. • Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso anterior.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimiento INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN • Utilizan el mismo esquema. • Realizarla en Centro Obstétrico. Pag. Hasta que se establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. 85 . MADURACIÓN CERVICAL a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. • Posicionar a la parturienta en decúbito lateral • Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos. de 40 seg.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. de duración y ++ a +++ de intensidad). • Si las condiciones fetales y cervicales son buenas. Debe hacerse en Hospitalización usando volutrol. mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del parto.

Cirugía uterina previa.Presentaciones anormales. Objetivos Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es pertinente 3. pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. Pag. Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal. 2. 86 • . evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales. y da tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones. En el IEMP el año 2004 representó el 36..3% del total de partos.Incompatibilidad Céfalo Pélvica .Situación transversa . Frecuencia En el Perú se realiza en el 18 – 47 %.Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical incompleta . Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible.Placenta previa centro total . 4.Detención del progreso del parto .Prolapso de cordón umbilical .Infección por Herpes activa .Estrechez pélvica .Parto por cesárea clásica previo .Tumores obstructivos benignos y malignos Relativa . CIE – 10 O82 Definición Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía) cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CIRUGÍA OBSTETRICA CESÁREA 1. antecedente de plastía vaginal.Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento fetal . . Indicaciones • Absoluta .

Evaluación pre-anestésica. del procedimiento quirúrgico. − Autorización del jefe de servicio o de guardia. Sospecha de sufrimiento fetal Embarazo múltiple (tres o más fetos). hematocrito. retardo mental. d. recuento plaquetario. − Acción simultánea con los trámites de admisión Pag. c. Historia clínica. 5.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. HBsAg. glucosa urea creatinina Inmunológicos. VDRL.3 Cesárea de Emergencia en casos severos − Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones. Consentimiento informado de la paciente. − Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente. g.1 Cesárea electiva a. Insuficiencia cardio-respiratoria. tiempo de tromboplastina. HIV. − Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se espera el informe. trastorno de conciencia. f. − Consentimiento informado de la paciente. antecedente de desprendimiento de retina). dosaje de fibrinógeno). Internamiento un día antes de la fecha programada con medicinas y trámites completos. análisis mínimos hematocrito. grupo y factor Rh. 5. grupo sanguíneo y factor Rh. e. Papiloma virus humano Preparación para la cesárea 5. con autorización del Jefe de Servicio.2 Cesárea de Emergencia − Historia Clínica. perfil de coagulación). Programar fecha de intervención quirúrgica. b. Anomalías fetales. Análisis pre-operatorios: • • • • • • • Hematológicos: Hemoglobina. Psicosis. Atención prenatal en la institución. Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías.Síndrome de Hellp. Bioquímicos. − Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. perfil de coagulación (tiempo de protrombina. firmada por ella y un familiar. Microbiológico: Examen completo de orina Riesgo Quirúrgico Si Hb es ≤ 7 Evaluación de Hematologìa Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas. y de sus implicancias médicas. Preeclampsia Severa -Eclampsia . Infección por VIH. 87 .

1 Preparación de pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en espuma. b. placenta previa centro total. pueden ser verticales o transversas . d. realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad.2 Colocación de campos quirúrgicos 7. cabello firmemente sujetado • Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la cirugía) • Retirar joyas y dentadura postiza. presentación de hombro encajado. colocar sonda vesical y aplicación por el cirujano con solución de yodopovidona 7. 88 . Pag.4 Preparación de paciente de Emergencia: Llevar a la paciente a Sala de Operaciones con vía premiable.4 Incisión Uterina Se realizará en la cara anterior. palpar el útero o restablecer la dextrorotación. Debe proporcionar suficiente espacio para la extracción del feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión. evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. Procedimiento quirúrgico 7. 6. resultado de Análisis y cortar vello púbico 7. várices y adherencias en el segmento 8. Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones.3 Dieta blanda y líquidos hasta las 20 horas del día anterior a la cirugía. no usar cosméticos. Vestir con bata delgada y limpia 6. en sentido transversal en el segmento. c. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria • • • • Después de la incisión en piel. En las cesáreas secundarias se respeta la incisión previa 7.2 Medicación pre-anestésica el día anterior a la intervención. Preparación previa a la intervención 6. considerando: • Indicaciones absolutas: cáncer cervical. La incisión de elección será la segmentaria transversa La incisión corporal debe ser vertical. dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y menores tasas de complicaciones tempranas y tardías.3 Incisión de la pared abdominal a. después ayuno absoluto.1 Llevar a la paciente programada a sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia) • Baño completo. 6. En cavidad abdominal. La laparotomía mediana infraumbilical permite un rápido acceso a la cavidad abdominal. • Relativas: Situación transversa dorso inferior. Incidir el peritoneo en la reflexión vesico uterina y disecar digitalmente.

revisar y restituirlo a su lugar. y si tiene menos de 2 cm no cerrar. Cerrar piel con puntos separados Cierre de incisión corporal • La histerorrafía se realiza con catgut crómico Nº 1 en 2 o 3 planos . solo en casos que amerite una mejor exposición de la histerectomía. si el útero se exteriorizó. Asegurar la aplicación de oxitócicos. Identificar uréteres Pag. evitar la extracción manual de la placenta y limpiar la cavidad uterina. los hombros y el resto del cuerpo fácilmente. La histerorrafia hacer en un plano con sutura continua con catgut crómico Nº 1. Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cérvix. Para la histerorrafia proceder con útero en cavidad. si la aproximación no es satisfactoria después del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse un segundo plano con puntos invaginantes. se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril. Seccionar los ligamentos redondos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • • • Abierto el útero extender la incisión. Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generación o aminolucosidos. Puede utilizarse sutura 0 ó 1 Apertura del ligamento ancho hacia adelante hasta llegar a la cerosa vesicouterina y hacia atrás hasta los ligamentos útero sacros. para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino. Antibioticoprofilaxis En casos de cesárea de emergencia. CESÁREA HISTERECTOMÍA Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto. cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos índices. Procedimiento: Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados. Clampar y ligar los vasos sangrantes. limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido amniótico. mediante pinzas de Heaney o de Kocher. Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal. Solicitar recuento de gasas Cerrar peritoneo parietal con catgut simple Nº 1 Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm. extrayendo la cabeza. 89 10. y se ligan 2 veces. Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados. luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1 Retirar todas las compresas. Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la histerotomía. sacar la placenta con tracción controlada. . 9.

Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Extender la incisión en la serosa vesicouterina. Evitar lesionar los uréteres. Post-operatorio inmediato Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas. sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina. Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Perforar la hoja posterior del ligamento ancho. y seccionar el tejido por dentro de la pinza. justo por debajo de las trompas de Falopio. seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble. hacia los laterales y hacia arriba. Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos útero sacros. Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crómico. Con complicaciones control en consultorios externos de la Institución dentro de los 7 días. junto al útero. Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y utero-sacro. a la vez. Pag. día Con complicaciones de acuerdo a evolución Seguimiento y Contrarreferencia Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días. 13. Revisar hemostasia. de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos. 12. Identificar y seccionar los ligamentos cardinales. a través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron. Movilización precoz. Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual. Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral. disecar con tijeras. Criterio de Alta Sin complicaciones al 3r. Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos. suturarse al muñón del ligamento cardinal. Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual. seccionarlos y ligarlos 2 veces. 90 . Clampar dos veces cerca del útero. como se describió antes. en forma inmediata junto al útero. Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo. 11. El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos veces y. Control de funciones vitales.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS EXTERNOS CPN GESTANTE QUE REQUIERE CESAREA ELECTIVA Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea Creatinina HIV RPR Perfil de coagulación Riesgo quirúrgico Examen de orina SOLICITAR EXAMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 –35 SEMANAS RIESGO ANESTESIOLOGICO Exámenes completos PROGRAMAR CESAREA EN CONSULTORIO EXTERNO PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA ANTERIOR CON PROGRAMACIÓN Y MEDICAMENTOS Pag. 91 .

preferentemente por micción. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones Indicaciones • Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas. • Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica. • Dilatación cervical si fuera necesario. • Diagnóstico: Infertilidad. vagina y cuello uterino. aborto frustro. Manejo Historia clínica Análisis de Laboratorio según diagnóstico Ecografía pélvica Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18 Procedimiento • Realizarlo en Sala de Operaciones. • Con complicaciones según criterio médico 2. • Administración de anestesia. • Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría. Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto. 6. Criterio de alta • Sin complicaciones a las 12 horas. • Evacuación vesical.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU) 1. Definición Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento. • Aplicar solución antiséptica a la región perineal. embarazo ectópico. • Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación de aspereza. extraerlos utilizando una pinza de Foester. 92 . Pag. comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande. • Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del útero. • Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén protruyendo. • Colocación de valvas. que consiste en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio. 3. • Usar oxitócicos a criterio clínico. Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. alumbramiento incompleto. • Revisar hemostasia. 4. Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino. 5.

Comprobatoria SI Complicado NO NO Hospitalización < 12 sem.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL Aborto Incompleto Dx. Clínico + Eco. 93 . SI Hipovolemia Infectado / Séptico Manejo ambulatorio Estabilización hemodinámica Antibióticos amplio espectro SOP EBA + LU Alta precoz + Consejería Anticonceptiva + Profilaxis Antibiótica SI Descompensación y/o Hallazgos de Complicaciones Doxiciclina 200 mg NO Metronidazol 2 gr Laparatomía Tto. Médico Hospitalización Pag.

desinfección de la vulva y vagina con Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo. pinza tira balas. 5. Contraindicaciones • Cervicitis purulenta. El personal de apoyo constantemente estará conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. • • • 2. preguntando por el antecedente de alergias. • Realizar examen pélvico. por la posibilidad de hemorragia incontrolable. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 ½ de 2 cc. • Evaluación clínica. Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con el epitelio vaginal. Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento. Definición Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria Indicaciones • En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño compatible con esa edad gestacional. • Biopsia endometrial. • Asegurar la preparación adecuada del material. Colocar el espéculo previa compuesto yodado. 3. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO • • • Colocar vía endovenosa con ClNa 0. previa • Pag. Procedimiento Medidas Previas Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo. 94 . infección pélvica o aborto séptico no tratados • Presencia de fibromas gigantes. esperando unos 3 minutos para que el anestésico se difunda.9% en una vena periférica del brazo. • Trastornos de la coagulación.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) 1. o Allis larga. 4. Esto puede hacerse previa aplicación en la hora 12 con xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiológico.

Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj). vacíela por completo y luego restablezca el vacío. seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente cuadro: SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamaño del útero (según semanas de amenorrea) 5 a 7 sem. 9 a 12 sem.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Dilatación cervical si es necesaria. Conectar la jeringa de AMEU. cual • • Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a la cavidad uterina a través de la cánula. ya preparada. o si se ha llenado más de la mitad de la jeringa. Retirar la cánula. luego separar la jeringa. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo. no retirar la abertura de la cánula más allá del orificio del cuello uterino. a la cánula . a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril.a la previamente se le ha hecho el vacío. Con la válvula abierta. Pag. Para evitar que se pierda la succión. sin retirar la cánula. y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y atrás dentro de la cavidad uterina. comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12 mm). Diámetro de la cánula a utilizar 5 mm 6 mm 7 a 12 mm Tipo de jeringa a utilizar De válvula simple De válvula simple De válvula doble • • Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego retirar un poco la cánula. 95 • • • • • • . previa revisión de la hemostasia. pero no más de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales. Si se pierde el vacío. Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacío. Retirar el tenáculo y el espéculo. 7 a 9 sem. vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el émbolo. Verificar señales de un vaciamiento completo (cese del sangrado. la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae espuma de color rojo o rosada). Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello uterino.

dolor abdominal y sangrado vaginal. 8.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • Descontaminar el material. 7. Examinar los restos histopatológico. extraídos y enviar muestras para estudio 6. Criterios de Alta A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola. 96 . Evaluar funciones vitales. Administración de analgésicos de ser necesario. con funciones vitales normales y no presente ningún signo de alarma Seguimiento y Contrarrefencia Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen. Consejería en planificación familiar. Pag. Cuidados post operatorios Observación continua de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento.

retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste interfiera con el eje de tracción.8 Kg / cm2. Vacum extractor (extractor por vacío) El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. Si fuera necesario. En este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación adecuada. La presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica permitiendo la tracción. la que es ayudada con la suma de la fuerza de contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal. 97 . Con la bomba. Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo.4/0. con el centro de la ventosa sobre el punto de flexión. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica 3. Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien. crear un vacío de presión negativa de 0. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal. verifique la aplicación en cada incremento. si no. Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el 2do. 1 cm anterior a la fontanela posterior.6) hasta 0. − Cabeza al menos en la estación 0. Requisitos: − Presentación de vértice − Feto a término.2 kg/cm2 y aumente el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0. Procedimiento: • • • • Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante. Definición. − Cuello uterino con dilatación completa. Tipos de ayuda instrumental para el parto Fórceps de salida Vacum con ventosa blanda de silástico 4. Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior. 2. Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde. • • Pag. usar bloqueo pudendo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PARTO INSTRUMENTADO CIE – 10 O81 1.

Criterios de alta Si la evolución es favorable alta a las 24 horas. el feto no ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Después de aplicar la presión negativa máxima. Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicación de la ventosa. realizar cesárea. iniciar la tracción en la línea del eje pélvico y perpendicular a la ventosa. 6. Pag. Seguimiento Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en puerperio inmediato. Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción. • • • • 5. Si la extracción fracasa. la tracción debe dirigirse en una línea que procure corregirla. o después de 30 minutos. aplicar tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vértice. 98 . Con cada contracción. o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa. Si la cabeza está lateralizada o no está bien flexionada.

por debajo de la piel del periné y profundamente en el músculo perineal. O70 b. • Pag. . empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta.Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné. . e. 99 . infiltrando por debajo de la mucosa vaginal.Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado. Nunca inyectar si se aspira sangre.Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico. suficiente y de bordes regulares.Anestesia local del periné mediante Infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CIRUGÍA DEL PERINÉ CIE – 10 1.Limpieza de vulva y periné . d. EPISIOTOMIA a.Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. f. . c. . Objetivo Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto Tipos de episiotomía Media lateral Mediana Indicaciones Periné corto y rígido Feto en presentación podálica Parto instrumentado Feto pretérmino Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosómico Feto cefálico deflexionado Cesáreada anterior Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Várices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado Procedimiento EPISIOTOMIA: .Realizar un solo corte con las tijeras. . Definición Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo.

• Si requiere continuar la reparación.Revisión de la vulva. en “u” o en “8”.Colocación de campos protectores estériles . • Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Allis.El plano muscular se aproxima mediante puntos separados. vagina y si fuera necesario del cuello uterino .Lavado de la vulva y periné . c. . separados. Desgarro de I Grado: • Compromete piel y/o pared vaginal. aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura subdérmica. el inicio es desde la parte mas profunda hacia la más superficial. • Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano. . por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0. grado. • La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de Partos Distócicos. proceder a cambio de guantes Pag. • • • b. La reparación es por planos. 100 . . Desgarro de III Grado: • Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo. Desgarro de II Grado: Compromete además del Desgarro de I Grado. • Realizar tacto rectal. . El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos separados. • Solo. mediante puntos en “U” ú “8”.Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • EPISIORRAFÍA: . si los planos presentan hemorragia. . analgésicos vía oral. se acercan y suturan con catgut crómico 2/0. se continúa con el afrontamiento del plano superficial (piel). • Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en el caso del Desgarro de 2do. 2. • Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados. • Emplear anestesia local o regional. lesión muscular. PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) a. requiere sutura. comprobar contractibilidad y reparación adecuada del esfínter externo del ano. cruzados. Colocar el primer punto a 1 cm.Después de unir el plano muscular.Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano mucoso/vaginal. • La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior • Suturar piel mediante puntos separados.Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado.

esfínter anal externo y mucosa rectal. • Repara el esfínter anal externo. • Identificar lesión de mucosa rectal. • Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con catgut 3/0.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • Dar dieta baja en residuos sólidos. según lo descrito anteriormente. d. músculo. Si se produce dehiscencia. • Continuar reparación con desgarro de 2º grado. aguja atraumática fina. Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y laxantes. • Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio inmediato. Pag. 101 . Desgarro de IV grado • Compromete piel y/o mucosa. A los siete días deberá ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo. • Control por consultorio externo. la reparación se diferirá hasta los 40 días. • Uso de laxantes precozmente. • Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones que para el Desgarro de III grado. Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos. • Usar antibióticos para Gram negativos. • Reparación en Sala de Operaciones. • Dar dieta baja de residuos sólidos. El alta será de acuerdo a la evolución. • Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo. en razón del mayor o menor compromiso del intestino y recto. La paciente deberá permanecer hospitalizada un mínimo de tres días.

cordocentesis. Test estresante (TST) Perfil biofísico progresivo: Basal. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE: • • • • • • • Movimientos fetales Estudio bioquímico: Estriol. 3. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE: • • • • • Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías. Objetivos • Obtener un recien nacido en optimas condiciones. Definición Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones. II. III. 102 . eco cardiografía fetal. SP1 Cardiotocografía : Test no estresante (NST). amniocentesis. • Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologìas tratables • Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal. Marcadores bioquímicos Bioquímica sanguínea fetal Estudio del líquido amniótico Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y RCIU. lactógeno placentario. Pag. y amniocentesis precoz. funcional y hemodinámico Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: • • • • • Embriosonografia Translucencia nucal Frecuencia cardiaca embrionaria Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción libre de β HCG. 2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE – 10 Z36 1. Flujometría Doppler de vasos fetales Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo. estriol libre en sangre materna (μE3) Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas. Clasificación de las pruebas A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIÓN I. amniorexis.

detalle anatómico fetal. C) EVALUACIÓN BIOFÍSICA DEL ESTADO FETAL ♦ MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL − Ante parto: Test basal o no estresante (NTS). funcional. ♦ Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales. 103 . Eco cardiografía fetal. biopsia fetal. gonadotropina coriónica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (μE3). ♦ Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales: Embriosonografia Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos mayores) Ecografía de 18 – 23 semanas. cardiocentesis. amniocentesis. cordocentesis. hemodinámica D) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL E) EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO • • • Por amnioscopía Por amniocentesis Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de Clements) MONITOREO CLÍNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra útero. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna. test de carga o estresante (CTS) − MEF Intraparto ♦ PERFIL BIOFÍSICO FETAL: − Progresivo: Basal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS ♦ Despistaje bioquímico de cromosomopatías: Triple marcador: Alfa feto proteína (AFP). Pag. Procedimientos 1. ♦ Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna. embriofetoscopía. Marcadores de cromosomopatías.

La madre puede elegir el momento del día más adecuado. después de una contracción uterina en la primera fase de la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales. Auscultación fraccionada: Controlar la contracción uterina por palpación del abdomen de la gestante. Marcador de cromosomopatías con mayor poder de discriminación que la alfafetoproteína. higroma quístico nefrosis congénita. Anotar la FCF que corresponde a cada período. riñón poliquístico. Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos. Ambas son muy útiles en el primer trimestre. 104 • baja . onfalocele. con intervalos de 5 segundos. El conteo debe comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero esté completamente relajado. ya que es necesario que el conteo se repita todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos cuatro veces al día. Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con síndrome Down. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada. MONITOREO HORMONAL Evaluación del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas. anencefalia.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. 18 . Tiene posible asociación con: atresia duodenal. mielomeningocele. Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. Su elevación se relaciona con defectos congénitos fetales.). gastrosquisis. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el progreso de la gestación. Si tiene 10 movimientos ó menos en todo el día acudir a evaluación médica. • • Inhibina Proteína plasmática A Pag.21 es más que en fetos normales. etc. a partir de las 34 semanas de gestación con patología asociada y en mayores de 38 semanas sin patologías. Gonadotropina coriónica humana (HCG). en una ficha diseñada para tal fin. La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13. La detección es mayor cuando se utiliza la β HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Proteínas o marcadores de cromosomopatías • • Estriol no conjugado (μE3). 3. especialmente del tubo neural (espina bífida. teratoma sacro coccígeo. Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la técnica de la "auscultación intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar clínicamente cambios periódicos de la FCF. Alfafetoproteína. Si la FCF es > 160 lat/min.

Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico por vía transabdominal. de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PRUEBAS INVASIVAS 1. bajo presión. Control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria. e. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado. Se realiza entre las 9 . se extrae también la aguja guía. administrar inmunoglobulina anti-D). inserción del funículo. Colocación de la paciente en decúbito dorsal. c. genética o bioquímica. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas. No se efectuarán mas de dos intentos. Antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. Infiltración anestésica del punto elegido optativa. La existencia en el tejido corial de una aneuploidía o aberración cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido amniótico o sangre fetal. 2.). No requiere hospitalización.4%). Procedimiento (técnica transabdominal) a. f. Pag. Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica. siempre bajo control ecográfico. 105 . de la aguja de biopsia. fallo del procedimiento (0. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud. formación de bridas amnióticas. puede hacerse según dos sistemas: • Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor. La técnica de punción. b.. Extracción cuidadosa. Indicación / Contraindicación Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento. vitalidad embrionaria. g. patología ginecológica asociada. etc. Exploración ecográfica minuciosa (localización del trofoblasto.13 semanas de gestación. Complicaciones: Aborto (2-4%). transfusión feto materna (en madre Rh -. • d. Sistema de mano libre. Si se confirma que el material extraído del depósito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad.

mediante ecografía. Procedimiento: • • • Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal. • Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes. posición fetal y características del líquido amniótico. mediante una jeringa adecuada. Indicación / Contraindicación 1. • Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal. por el cual si la punción ha sido eficaz. fluye líquido. • Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm de longitud. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías). Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética. gasometría. • Aspiración del líquido amniótico. • Retirar la aguja. retirar el mandril. localización placentaria.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Indicación / Contraindicación Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades metabólicas. Se recomienda realizarla vía transabdominal desde las 16 semanas de gestación. Pag. • Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia. corioamnionitis. Procedimiento • Evacuación vesical. el punto de implantación del cordón umbilical. o con el propósito de efectuar una terapia fetal directa. 3. Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh. desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna. 2. Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades: Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta hasta llegar a la inserción funicular. bioquímica e inmunológica. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular. Cordocentesis Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica. 106 . Técnicamente más fácil. • Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía. • Fetales: Abortos (1%). • Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinámica uterina • Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas. Enviar la muestra en tubo estéril. irritabilidad uterina. • Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril. • Una vez en la cavidad uterina. gota a gota. amenaza de parto prematuro.

Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm de su inserción. así como para evaluar la vitalidad fetal. pérdida hemática o de líquido amniótico (0. generalmente una aguja espinal de 20 G. no aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión. La muestra de sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hematíes. Extraer la aguja de calibre 20. Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 5 minutos por punción. biofísico y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test de Clements dosaje de fosfatidilglicerol. Procedimiento: Pag.5 1%). Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico. 4. Indicación / Contraindicación La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. Evaluación de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas. así como la capacidad potencial de adaptación inmediata a la vida extrauterina. bioquímico. hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta. Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh. 107 . Aspiración delicada la sangre. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la formación de un hematoma. colocación del campo estéril e infiltración local de anestesia. mediante una jeringa de 2 ml. evalúa: • Grado de maduración placentaria • Edad gestacional • Presencia de núcleos de osificación de huesos largos • Patrón intestinal • Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1. • Fetales: Aborto (2%). Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar adecuado.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad amniótica. Inserción de la aguja en el abdomen materno. parto prematuro. Relación L/E). Comprobación de la purreza de la muestra. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada). amnionitis. Antisepsia de la pared abdominal. dado que se puede contaminar con sangre materna o líquido amniótico. La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la determinación de la madurez fetal.

50 ml 0. Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido. sangre o meconio. De no poder ser. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos.00 ml 3 0.00 ml • • • Una vez preparados. buscando la presencia de burbujas estables pequeñas. conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día. el que carezca de anillo o lo tenga incompleto. Según el siguiente esquema: TUBOS 1 Líquido amniótico Solución salina Etanol de 95º 1 ml ----1 ml 2 0. y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas.25 ml 1.00 ml 5 0. b). Probable madurez: 4 o más tubos positivos No concluyente: 3 tubos positivos Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos • • • Pag.75 ml 1. El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como positivo. de negativo. Resultados a).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis. medidos con cronómetro.80 ml 1. sin tocarlos en ese intervalo. c). En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina.00 ml 4 0. añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg. con iluminación desde la parte superior y colocando los tubos contra un fondo liso y negro.25 ml 0.50 ml 1.75 ml 0. 108 . sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales.20 ml 0. Utilizar preferentemente de inmediato la muestra.

5 mm a las 20 semanas). Pag. 109 . Después de las 12 semanas medir el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas.etc. cordón umbilical y placenta. Placenta. • Cisterna magna: mega cisterna • Pliegue nucal: higromas • Cuello: tiroides • Tórax: corazon. longitud de fémur.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PRUEBAS NO INVASIVAS 1. • Evaluación del líquido amniótico. • • SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP. pliegue nucal Curva de crecimiento. corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior. circunferencia cefálica. cisterna magna y pliegue nucal. • Pelvis renal: vejiga. fémur. repetir la ecografía cada 3 semanas. labios completos.3 días). ventriculomegalia. degeneracion adenomatosa pulmonar. polidactilia. • Extremidades: longitud adecuada de extremidades. En poblaciones de alto riesgo. circunferencia cefálica. ULTRASONOGRAFÍA Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación. circunferencia abdominal. de preferencia vía endovaginal) • • • Ubicación del saco gestacional y embrión. corte biparietal: microcefalia. cisterna magna. circunferencia abdominal. ureteres • Columna: cierre del canal raquídeo. cordón umbilical y líquido amniótico. • Cabeza. diámetro cerebeloso. grandes vasos. TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) • • • Biometría: DBP. • Abdomen: visceromegalia. Determinar la edad gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal entre las 6 – 12 semanas (error de +/. Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestación PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas. mayor de 3. Número de fetos y actividad cardíaca-somática. diámetro cerebeloso. hueso nasal (mayor de 3. • Cara: Perfil normal.5 mm). en forma de “Y” en los dicoriónicos (90% dizigótico) y en “T” en los monocoriónicos (100% monozigótico) Translucencia nucal (patológica. PERFIL ANATÓMICO: • Cabeza. Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum.

Si continúa no reactiva. • En todo embarazo patológico. Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante Test Estresante Basal con cambios de posición Test de Esfuerzo Test de Carga Desde las 32 semanas Desde las 32 semanas Desde las 37 semanas Test esfuerzo físico Test esfuerzo isométrico Test estresante con oxitocina Test estresante con estímulo mamario TEST NO STRESSANTE (NST) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las características. • Sospecha de distocia funicular. • Antecedentes materno de óbito fetal. Puede repetirse cuando se requiera. Indicaciones • En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas. es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones. Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. • Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario. • Registrar por 40 minutos – 90 minutos. interpretando luego las características registradas. • Alteración del líquido amniótico. continuar hasta 120 minutos. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina. • Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh. que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. Procedimiento • Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. • Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora • Posición Materna: Semi-Fowler • Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central. Valora la reactividad fetal. 110 . así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales.

Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba. Si los mecanismos de compensación materna y la función placentaria son deficitarios. cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU. según la resistencia de la gestante. por encima de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales. Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldaño de 20 cm de altura.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Patrón de Reactividad • Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por minuto o más. cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la prueba. 111 . también con una bicicleta estacionaria o en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas. Test de Esfuerzo Físico Procedimiento • • • • Duración : 6 a 8 minutos. se producirán cambios desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de oxígeno al cerebro fetal. Interpretación REACTIVO: ACTIVIDAD MOTORA FETAL NO REACTIVO: NO ACTIVIDAD MOTORA FETAL Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales. TEST ESTRESANTE (TST) I. Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo. • Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3 minutos. se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera permanente. • Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleración. Test estresante por esfuerzo (TST) Evalúa la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los requerimientos de oxígeno por la musculatura materna y produciendo estrés con reducción del flujo útero-placentario. con una duración de 15 segundos o más. Previamente al ejercicio. la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas. Pag. Test de Esfuerzo Isométrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que en éste.

5 /10 min.90 seg. si hay condiciones para parto vaginal. • Antes. 112 . − Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión. Polihidramnios u oligohidramnios severo Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos. El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente. Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de base. se mantiene el registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF. II. Test Estresante con Oxitocina Procedimiento • • La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen. DPP u otras hemorragias del embarazo. es decir: Frecuencia: 3 . Contraindicaciones Placenta previa. Desventajas Hipertonía. Embarazo múltiple Embarazo pretérmino.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimiento • Se realiza con la paciente sentada o acostada. La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del IEMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal. realizando un esfuerzo manual continuo durante 3 minutos. Feto en presentación pelviana o situación transversa. Cerclaje cervical.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles. hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limítrofe Metodología Realizar si la edad gestacional > 35 semanas. • Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada. Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria. El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo fetal. Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales Pag. durante y después de 5 minutos de la prueba.Duración : 60 . Antecedente de cicatriz uterina (relativa).

2. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico. se controlan las funciones vitales de la gestante. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gráfico. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico. se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión. es decir. Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina. en 15 minutos de infusión de esta dosis. 3. • Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación mamaria advirtiendo: a. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con oxitocina. se retiran de la paciente los transductores abdominales. Se explican por un mecanismo reflejo vagal. se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada. Establecida la línea de base y las condiciones basales. el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina. 1.realiza la lectura e interpretación del trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF. El médico responsable del sector. Resultados • DIP I Ó DESACELERACIÓN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico. se inicia la estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente. Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen. 6. Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y sin funcionar. Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de informe. 5. Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina. Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo. b. 4. se controlan las funciones vitales de la gestante. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación depende el resultado. Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior). la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina. se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales. Pag. Test con Estimulación Mamaria Procedimiento • Iniciar igual que el test estresante con oxitocina. Establecida la línea de base y las condiciones basales. 113 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • • Se toman las funciones vitales de la gestante.

114 Sospechoso .. La hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en la desaceleraciones severas.10 5-7 <4 Estado Fetal Fisiológico Dudoso Severa Pronóstico Favorable Criterio profesional Desfavorable Enfoque Clínico Ninguno Oct * Extracció n si es necesario 5. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse. indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado.Variabilidad 3. Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal. • Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico. DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordón umbilical... con respecto a la curva de la contracción.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha. La severidad está dada por su duración. La severidad de estas desaceleraciones está dada por el grado de descenso de la FCF./fetal >5 * Prueba de inducción con oxitocina Puntaje Total Conclusiones: T.S Negativo T. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas.Aceleraciones /30 min.Línea de base 2..Actividad fetal mov..N. 4. pronostico y estado fetal. tal como sigue a continuación TEST DE FISHER Puntaje Parámetros Observados 0 1.Desaceleraciones < 100 ó > 180 <5 0 DIP II > 60% DIP III > 60% 0 1 100-119 ó 161-180 5-9 ó > 25 Periódicos ó 1-4 esporádicos DIP II < 40% Variables < 40% 1-4 2 120-160 10-25 >5 Ausentes Valores de Puntuación de Fisher Puntuaci ón 8 .S Activo Positivo Hipoactivo Reactivo Reactivo No Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Dudoso Pag.

movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico). La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO FETAL Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas. Se valora observando la flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal. Se considera anormal la ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. muchas veces irreversibles. 3. aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestación. Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe compromiso del estado fetal por hipoxia severa e indica daño neurológico severo. 5. en dos planos perpendiculares. Es normal la presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. Tono Fetal: El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). 4. con una puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning. movimientos fetales. No existe contraindicaciones. Se considera anormal si el feto no vuelve a una posición de flexión completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observación. También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos 2. Pag. Guardan relación con el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. 115 . Volumen del líquido amniótico: Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos perpendiculares. Movimientos respiratorios fetales Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las 18 semanas de gestación. Interpretación La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos. siendo la puntuación normal mayor o igual a 6: 1. involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal. Indicación / Contraindicación Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas. para evaluar el bienestar fetal. Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal: A través de una prueba fetal no estresante (NST). Normalmente debe ser >= 2 cm. Movimientos corporales fetales: Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Su ausencia denota compromiso fetal.

El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal. Appleton & Lange 1991. 397.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO FETAL (F. Puntuación del Test 10/10 Interpretación Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Probable compromiso crónico fetal Test equívoco. Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duración. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal.A. Al menos 1 episodio de extensión activa con retorno del tronco o las extremidades. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares. 8/10 (líquido normal) 8/8 (NST no realizado) 8/10 (líquido anormal) Inferior a 1/1000 Inferior a 1/1000 89/1000 6/10 (líquido normal) Variable 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal 4/10 2/10 0/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal asfixia fetal casi segura asfixia fetal segura 89/1000 91/1000 125/1000 600/1000 Manning FA: Atlas de ecografía obstétrica y ginecológica. Ausencia de L. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. Corporales Tono fetal Volumen de líquido amniótico Al menos 1 bolsón de L. En 30 minutos de observación. Culminar el embarazo si el test da una puntuación igual o inferior a 6/10. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Ausencia de movimientos fetales. De duración en 30 minutos de observación. INTERPRETACION: Ficha de la conducta clínica sobre la base del PBF. Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. Mov. Repetir el test en 6 horas en caso de inmadurez. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales.A. Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. Si EG>37 ss.A. según Manning. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Menor 15 lat/min en 30 min. Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. (episodios de movimientos activos continuos son considerados como un simple). o cualquier bolsón < 2 cm en 2 planos perpendiculares Menos de 2 episodios de aceleración de la FCF.: reevaluar con Doppler Culminar el embarazo si el feto está maduro. 116 . de observación. ANORMAL (Score = 0) Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. posible asfixia fetal Mortalidad Perinatal Inferior a 1/1000 Gestión Clínica Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. Pag. : culminar la gestación Si EG<37 ss. asociada con movimientos fetales de 30 min. Respiratorios fetales (MRF) NORMAL (Score =2) Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg. 2 ó menos episodios de movimientos corporales o de extremidades en 30 minutos Cualquier extensión lenta con retorno parcial de flexión o movimientos de extremidades en full extensión. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Manning) VARIABLE BIOFISICA Mov.

RCIU tipo I (flujos generalmente normales).el EVA y NST. Evalúa Doppler de arteria umbilical . Es posible determinar las diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal. evalúa dos parámetros eco biométricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA). b. Ayuda a diferenciar entre: . Trastornos hipertensivos del embarazo. Sospecha de sufrimiento fetal.Diseñado para evaluar todas las gestaciones. f. g. Perfil Hemodinámico (PBH) ⇒ Requiere un equipo Doppler color de última generación y personal altamente entrenado. d. Pag. • Perfil Biofísico Funcional (PBF) ⇒ Requiere además del ecógrafo. Embarazos de alto riesgo. Diabetes. arterial y venoso tanto en la circulación úteroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). Alteraciones volumétricas del líquido amniótico. c. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patológico y todas las gestantes de alto riesgo. fundamentalmente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Con esta prueba se consigue evaluar la condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria). • FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler. Indicación / Contraindicación a. 117 . Es el último escalón de la evaluación fetal biofísica.RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos). Infartación placentaria. i. a su equivalente en velocidades. etc. h.). e. PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles de posible aplicación sucesiva. mal vascularizados. Los tres perfiles parciales: • Perfil Biofísico Basal (PBB) ⇒ Sólo requiere un ecógrafo . que estudia las características del flujo sanguíneo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición del volumen del liquido amniótico . frente al tiempo. Sospecha de malformaciones fetal. carótida común y cerebtral media). Malos antecedentes obstétricos. si PBF < 7. La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se representan los incrementos de frecuencia. Resultados dudosos en la monitorización cardiotocográfica. j. . un cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo. Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos. Comprende la evaluación de las arterias fetales principales (aorta.

2. n. revelando una menor resistencia periférica a éste nivel. es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. mientras que la aorta torácica lo requiere. Existen diversos índices velocimétricos : • Índice ó Razón S/D. las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas). b. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilical. Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares. • Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Embarazo prolongado No existe contraindicaciones. Isoinmunización Rh. lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica k. la vena umbilical y vena cava inferior b). que en condiciones normales. La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. y “D”. 3. l. al contrario de lo que ocurre en el sector materno. Sospecha de patología funicular. Los vasos más estudiados son: el ductus venoso. En condiciones de normalidad. en la práctica clínica se recurre siempre a la determinación de índices. Datos flujométricos 1. Índices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes datos: a. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele diastólica. por lo que su utilidad es más valioso en el estudio del ciclo cardiaco fetal. Siendo ”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. d). se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV). • Índice de Pourcelot ó de resistencia IR = (S-D) / S. Pag. Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico. La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica. Volumen hemático que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo. m. c). dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas. el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF. 4. “S” es el valor de la velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en el pico sistólico. 118 . La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: a). Dadas las dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca fetal. Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que traducen el ciclo cardiaco fetal.

lo que se pide a continuación es alguna otra prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar una prueba falso positiva. Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones. EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que se utilice. podría ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino considerar interrumpir la gestación. 3. pero deben seguirse algunos principios generales. insuficiencia vascular vellositaria. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones.) la afectación del flujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. Considerar terminar la gestación. etc. en estos casos. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado. Todo valor situado por debajo del límite inferior de confianza de aquellas será considerado como patológico. b. En los casos de sufrimiento fetal grave. debe ser investigada con un NST. a. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina. la caída de su índice de conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o eco gráficos. respecto a una determinación anterior. 2. etc. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales. Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Interpretación de los resultados 1. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con diástole). Así sucede en algunos casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo. si esta prueba esta alterada debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Una caída del valor. Por lo general. de modo que las reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. será pre . diabetes. déficit local de prostaciclinas. En estos casos es posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso). con redistribución periférica de la sangre.patológica e implicará un control estricto del caso. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal. 119 . insuficiencia circulatoria uterina. aunque no se sitúe por debajo de aquel límite. Pag. Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir con estos últimos.

o Serv. o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal 4).Ext. F.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP 3). Primer Trimestre del Embarazo Segundo Trimestre del Embarazo Tercer Trimestre del embarazo Pag. de AR Pasa a su Serv. Con Patología general o mala historia obstétrica Embrión o feto sin Riesgo Embrión o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal CPN en su C. 2). de BR F. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C. Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo 3).F. Reevaluación Med. Manejo en Serv. Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo 3). Sin Riesgo Sin Riesgo Medicina Fetal Medicina Fetal Parto según Guías Clínicas Procedimiento según Manual Procedimiento según Manual Según guía Clínicas Procedimiento según Manual 1). Fetal 3). 120 . Manejo en M. 3).Ext. Sin Patología general o mala historia obstétrica 2). Manejo de caso en su Servicio 4).

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

FLUJO DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia Detección de Riesgo Embrionario

IC. al Servicio de Medicina Fetal

Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal

Eco Abdominal o TV Translucencia nucal

Mapeo Genético

Exámenes de Laboratorio TORCH, HIV, Lúes Urocultivo y de Sec.Vag. Grupos, Sub-G y Factor

Interconsultas Med. Interna Endocrinología

Alguna anormalidad

Establecer Tipo de Riesgo a evaluar

Biopsia de V. Coriales Amniocentesis Precoz

Cultivo Cromosómico

IC. a Medicina Preventiva y Prog. TBC

Análisis Especif. Manejo Conjunto

Evaluación Mensual Morfológica y biométría fetal minuciosa.

Consejería Genética si es positivo

Tto. y Consejería específica

Consejería, Tto. y Nutrición

Ninguna Anormalidad

Alguna anormalidad

Continúa su CPN en su Servicio Hasta evaluación en 2do. T. del Emb.

Manejo del Caso en Medicina Fetal Hasta Solución del Problema o continúa según el caso

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA
1. Definición Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio. 2. Objetivo General Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal. 3. Objetivos Específicos • Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo. • Identificar conductas de riesgo para su salud • Obtener información que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones. • Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad. • Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud. Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia. 4. Perfil del Consejero • Profesional de la salud capacitado en consejería. • Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a impartir. • Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en salud reproductiva. • Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. • Conocimiento de las características socio culturales de la población y sensibilidad social. 5. Campo de Acción • Salud Materno Perinatal • Planificación familiar • Enfermedades de transmisión sexual y SIDA • Cáncer ginecológico • Genética • Climaterio AREAS ESPECIFICAS: • Control pre-natal • Adolescencia • Etapa post-aborto • Lactancia materna • Puerperio normal y post-cesárea • Cuidados del recién nacido de alto riesgo 6. Requisitos para la consejería: • Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad • Disponibilidad de tiempo según sea necesario • Material educativo orientado al caso tratado • Material impreso de refuerzo

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

7. Metodología Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso 1: Establecer una relación cordial • Ser amable • Saludar e identificarse • Preguntar el motivo de consulta • Establecer ambiente de confianza Paso 2: Identificar necesidades • Revisar Historia clínica • Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de la paciente. Paso 3: Responder a las necesidades • Dar información amplia y veraz • Aclarar mitos, rumores, ideas erróneas • Presentar alternativas viables Paso 4: Verificar la comprensión • Escuchar atentamente • Aclarar dudas y temores • Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada • Mostrar y demostrar Paso 5: Mantener la relación cordial • Fijar cita de control • Informar sobre disponibilidad de servicios • Invitar al seguimiento 8. Contenido de la consejería • Importancia del control prenatal y signos de alarma • Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto • Control posterior a la cesárea, parto o aborto • Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto. • Características del cuidado al neonato, controles posteriores • Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento • Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneración • Características de los métodos anticonceptivos • Técnicas de lactancia materna según características personales • Cuidados especiales durante el embarazo • Nutrición en las diferentes etapas • Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con respecto a la pareja, análisis, tratamiento, vida sexual, etc. • Cuidados e higiene de los genitales • Detección de cáncer ginecológico • Orientación sobre las etapas del climaterio • Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos 9. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.

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124 .F. Consejería ITS / HIV Evaluación médica para entrega de método Consulta médica y Pruebas de laboratorio Seguimiento Entrega de método Pag.F.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN CONSULTORIOS EXTERNOS Paciente Consulta P. Paciente Consulta Obstétrica R E CE P CI ÓN – DE RI VA CI Ó N 1 Consejería P.

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