Nombre Comercial (Segn lo Declarado ante la SUNAT) Giro o Actividad

NUMERO DE EXPEDIENTE
FECHA DE RECEPCIN
MUNICIPALIDAD DISTRITAL
SANTA ANITA DE
Para Tramite Vinculados al Funcionamiento
de Establecimientos
So|ctud - Dec|aracon Jurada
(FORMULARO GRATUTO)
Para Uso Exclusivo del Modulo de Atencion
Cese de Actividades o Baja de Licencia
Licencia de Funcionamiento Indeterminada Licencia de Funcionamiento Temportal
Licencia de Funcionamiento Mercados de Abastos
Galeras Comerciales
Apellidos y Nombres o Razn Social
ZONIFICACION
COMPATIBILIDAD
CONCLUSION
Apellidos y Nombres
N DNI o C.E.
N DNI o C.E.
Av./Jr./Ca/Pje.
Urb./ Coop./ AA.HH. /Otros.
Correo Electrnico/ e-mail
Distrito
Condicin del Local Apellido y Nombre del Propietario Cdigo de Contribuyente
Propio Alquilado Cedido
Vigencia de Poder
Santa Anita .......... De ..........................................del 201...........
Firma del Solicitante, Representante Legal y/o Apoderado
D.N.I./C.I./C.E. N ..............................................................
Copia del Titulo Profesional en Casos de Servicios relacionados con la Salud
Carta Poder con Firma Legalizada Autorizacin Sectorial Respectiva ...................................................................
Declaracin Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad Otros ...............................................................................................................
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle o Multidiciplinaria N de Recibo de Pago por Tramite
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Provincia Departamento
N Telfono
N Telfono N Partida P (SUNARP)
R U C
N Int. Mz. Lt.
Av./Jr./Ca/Pje. Urb./ Coop./ AA.HH. /Otros. N Int. Mz. Lt.
I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SOLICITA (Marcar con una X)
II. DATOS DEL SOLICITANTE
III. REPRESENTANTE LEGAL
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
VI. CROQUIS DE UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO
VIII. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD
IX. DECLARACIN JURADA
VII. COMPATIBILIDAD DE USO- ZONIFICACION (para ser llenado por la municipalidad)
(Completar solo para el caso de personas jurdicas o personas naturales representadas por un tercero)
Duplicado de Licencia de Funcionamiento Otros.................................................................
Dec|aro bajo Juramento que |os Datos e nlormacon presentados en e| lormu|aro expresan |a Verdad y, por |o tanto me someto a |a verlcacon posteror de su veracdad por parte de| area de lsca|zacon
y/o Delensa Cv| de |a Muncpa|dad . En caso de haber proporconado nlormacon, documento y/o dec|aracones que no correspondan a |a verdad, tengo p|eno conocmento que se me podran ap|car
sancones admnstratvas y/o ncar |as accones pena|es correspondentes por de|to contra |a Admnstracon Pub|ca, r evocandose automatcamente |as autorzacones que se me otorguen como
consecuenca de esta so|ctud. Asmsmo, me comprometo a brndar |as lac|dades necesaras para |a accon de lsca|zacon y contro| de |as autordades muncpa|es competentes. .
rea del Local N de Estacionamientos Capacidad de Almacenamiento (rea) Tipo de Actividad
Comercial 30%del Local Mayor a 30%del Local Industrial Servicios Profesional Educativo
N de Licencia N de Resolucin Fecha de Expedicin
V. DATOS DE LA LICENCIA (Para ser llenado en caso de Baja de Licencia, Duplicado u otros)
Apellido y Nombre del Titular de la Licencia