Ictericia

Dr. Efrén Navarro F.

 Definición
n Coloración amarillenta de piel,
mucosas y esclerótica por exceso de
bilirrubina
n Detectada clínicamente cuando la
bilirrubina sérica >3mg/dL
 Metabolismo de la
Bilirrubina
n Degradación del anillo Heme
n Fase Prehepática
n Producción de 4mg/Kg./día
n 80% catabolismo de eritrocitos
n 20% eritropoyesis inefectiva y degradación
de mioglobina
n Fase Hepática
n Conjugación por glucorunosiltransferasa
para hacerla soluble en agua (bilis).
 Fase Posthepática
n Circulación enterohepática
n Almacenamiento en vesícula
n Paso al duodeno
n Metabolismo a urobilinógeno y reabsorción
n Eliminación renal de la mayoría del urobilinógeno
n Excreción fecal
 Presentación Clínica
n Tan variada como las causas que la
producen
n Pseudoictericia
n Exceso de ingesta de alimentos con β-
Carotenos
n Calabaza, camote, zanahoria
n No produce coloración en esclerótica ni
elevación de las bilirrubinas
 Causas Prehepáticas
n Excesivo metabolismo de Heme
n Hemólisis
n Anemias Hemolíticas
n Elevación moderada ~5mg/dL
n Esferocitosis, deficiencia de Glucosa 6 Fosfato
Deshidrogenasa
n Drepanocitosis y Talasemias
n Reabsorción de hematoma grande
 Causas intrahepaticas
n Hiperbilirrubinemia no conjugada
n Deficiencias enzimáticas
n Enf. de Gilbert
n ↓ leve de la actividad de la Glucorunosiltransferasa
n leve de la bilirrubina indirecta
n Resto de las PFH normales
n Hiperbilirrubinemia conjugada
n Colestasis Intrahepática
n Inflamación intrahepática impide el desplazamiento de la bilis
n Obstrucción extrahepática
Colestasis Intrahepática
n Virales
n VHA: Suele presentar ictericia
n VHB y VHC no suelen presentarla hasta
que se produce cirrosis
n VEB: Puede causarla pero se resuelve
con la mononucleosis
n Alcohol
n ↓ captación y secreción de ácidos biliares
n Esteatosis, hepatitis y cirrosis
Colestasis intrahepática
n Autoinmunes
n Hepatitis autoinmune
n Principalmente mujeres jóvenes
n Cirrosis biliar primaria
n Fatiga, prurito e ictericia tardía
n Mujeres no tan jóvenes

n Colangitis esclerosante primaria

n Más común en hombres
n 70% tienen enfermedad inflamatoria
intestinal
n Puede producir colangiocarcinoma
Colestasis intrahepática
n Fármacos
n Acetaminofén
n Penicilinas
n Anticonceptivos orales

n Cloropromacina

n Esteroides estrogénicos o anabólicos

 Causas Posthepáticas
n Hiperbilirrubinemia conjugada
n Obstrucción Intrínseca
n Colelitiasis
n Colecistitis
n Colangitis
n Fiebre, dolor e Ictericia: tríada de Charcot
n Impactación de lito
n Neoplasias de la vía biliar
n Cáncer de vesícula
n Ictericia, hepatomegalia y masa en hipocondrio
derecho (signo de Courvoisier)
n Colangiocarcinoma
n Ictericia, prurito, pérdida de peso y dolor abdominal
 Obstrucción Extrínseca
n Neoplasia extrahepática
n Páncreas
n Linfoma

n Pancreatitis
n Coledocolitiasis
n Abuso de alcohol
n Compresión por edema pancreático
 Evaluación
n Hiperbilirrubinemia Conjugada o no
n EGO
n Bilirrubina en orina es conjugada
n Bilirrubina sérica, total y directa
n BH
n Hemólisis
 Enzimas Hepáticas
n AST, ALT
n Marcadores de daño hepático
n Valores normales o poco elevados en
hepatopatía crónica
n Hepatitis viral sube ALT hasta miles
n >10,000 por daño masivo por otras causas
(acetaminofén o isquemia)
n Por alcohol AST:ALT >2; las infecciosas
AST:ALT <1
n GGT, FA
n Marcadores de colestasis
 Otras pruebas
n Hepatitis
n IgM anti A
n Antígeno de superficie de HB
n Anti core de HC y AcHC

n Marcadores autoinmunes
n AAN, Anti SM
n Antimicrosomales de hígado y riñón
n Antimitocondriales (CBP)
n Anticuerpos citoplásmicos
antineutrófilos (CE)
 Estudios de Imagen
n Ecografía
n Litiasis
n TAC
n Más información de parénquima
hepático y pancreático
n CTER
n CPTH
 Biopsia
n Determinar pronóstico
n Confirmar o determinar diagnóstico
n Riesgo de hemorragia
n 0.4% en lesiones malignas
n 0.04% en no malignas
 Enzimas
Hepáticas
En Anormales
el paciente asintomático
 Consideraciones
Generales
n Valores normales ±2 DS
n 5% de normales fuera de rango
n 2.5% altos

n Repetir para confirmar

n Elevaciones fisiológicas
n FA alta en tercer trimestre
n Fases de crecimiento acelerado
 Aminotransferasas
n Indicadores sensibles de daño hepático
n Valores normales <30-40 U/L
n AST
n Hígado, miocardio, músculo esquelético,
riñones, cerebro, páncreas, pulmones,
leucocitos, eritrocitos
n ALT
n Hígado
n Liberadas con el daño de la membrana del
hepatocito
n No requiere necrosis
Estudios de Laboratorio
Iniciales
Exámenes Adicionales
 Abuso del Alcohol
n Relación AST:ALT 2:1
n ↓ piridoxal 5-fosfato por alcohol
n GGT al doble junto con AST:ALT >2
n Poca especificidad de la GGT
n No más de 8 AST
n No más de 5 ALT
 Medicamentos
n Historia Clínica
n Relación temporal
n Casi cualquier medicamento puede
n Preparados herbolarios
n Substancias ilícitas
n Suspender agente
n Si no puede suspenderse evaluar
Riesgo-beneficio
 Medicamentos
n Antibióticos n Inhibidores de la
n Penicilinas reductasa de
sintéticas HMcoA
n Ciprofloxacina n Simvastatina
n Nitrofurantoina n Pravastatina
n Keto y fluconazol n Lovastatina
n Isoniacida n Atorvastatina
n Antiepilépticos n AINES
n DFH n Sulfonilureas
n Carbamacepina n Glipizida
Hierbas y Homeopáticos
n Chaparral
n Hierbas chinas
n Ji bu huan
n Efedra (mahuang)

n Senna
n Cartílago de tiburón
 Ilícitas y de abuso
n Esteroides anabólicos
n Cocaína
n 5-Metoxi-3-4-
metilendioximetanfetamina (Éxtasis)
n Fenciclidina (polvo de ángel)
n Adhesivos y solventes
n Tolueno, tricloroetileno y cloroformo
 Hepatitis Crónicas
n Hepatitis C
n Muy común
n Riesgo con exposición al virus
n Transfusión, uso de drogas IV o riesgo
ocupacional
n Uso de cocaína, tatuajes, aretes y conducta
sexual de alto riesgo
n Detección: Ac anti VHC (Sens.: 92-97%)
n Confirmación: Nivel de RNA viral por
RCP
 Hepatitis B
n Estudios iniciales
n HBAgS, HBAbS y Ac core HB
n Ac core y Ac de superficie HB positivos
implica inmunidad
n Ag Superficie HB y Ac core HB implica
infección
n Tratar de demostrar replicación
n Ag e HB y DNA viral
 Hepatitis Autoinmunes
n Mujeres jóvenes a mediana edad
n 4:1 ♀:♂
n Diagnóstico
n aminotransferasas
n No otra causa de hepatitis crónica
n Hipergammaglobulinemia en EFS
n > 2x inmunoglobulinas policlonales
n Biopsia hepática
 Esteatosis hepática y
Esteatohepatitis no
n aminotransferasas <4
n EHNA AST:ALT <1
n US o TAC para infiltración grasa
n EHNA: biopsia hepática
n Progresa a cirrosis
n Esteatosis curso benigno
n Tratamiento
n Pérdida de peso
n Vit. E, ursodiol
 Hemocromatosis
n Fe sérico y TIBC
n Saturación de transferrina=Fe/TIBC
n >45% sugestivo de hemocromatosis
n Biopsia hepática
n Índice de hierro hepático >1.9 sugestivo
de hemocromatosis hereditaria
homcigótica
n No necesaria en <40a con PFH normales
 Enfermedad de Wilson
n Desorden genético del transporte
biliar de cobre
n Inicio 5-25a pero considerarlo hasta
40a
n Ceruloplasmina sérica
n Reducción en 85% de los casos
n Anillos de Kayser-Fleisher
n Biopsia hepática
 Deficiencia de Alfa1-
antitripsina
n Causa rara de enfermedad hepática
en el adulto
n Niveles bajos de A1-AT en sangre
n Sin pico α en la electroforesis de
proteínas
 Causas no hepáticas
n Esprue celíaco
n Antigladina y Ac antiendomisiales
n Problemas musculares
n Ejercicio extenuante
n Polimiositis

n Las otras enzimas musculares altas

también
 Biopsia Hepática
n Aminotransferasas <2 sin datos de
enf. crónica: observación
n Aminotransferasas >2 Biopsia
n Generalmente no aporta cambios en el
manejo
 Fosfatasa Alcalina
n Origen hepático y óseo
n Elevación fisiológica
n Tercer trimestre del embarazo
n Ingestión de alimento grasoso en gpos.
OyB
n Crecimiento acelerado en adolescencia
n normal en ♀ 40-65 años
 Estudio
n Determinar origen
n Electroforesis en gel
n 5’-nucleotidasa o γ-glutamiltransferasa
n en problemas hepáticos
n Origen hepático
n Colestático
n Infiltrativo

n Ultrasonografía
 Seguimiento
n FA >50% del normal y Ac
antimitocondriales neg, Biopsia
hepática y colangiopancreatografía
n FA <50% y PFH normales,
observación
 γ-Glutamiltransferasa
n Hepatocitos y células del epitelio
biliar
n Sensible para enfermedad
hepatobiliar
n Muy poco específica
n No útil por si misma
Gracias
Por su atención