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UNIVERSIDAD VERACRUZANA ESCUELA DE ENFERMERA CAMPUS COATZACOALCOS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA


EXPERIENCIA EDUCATIVA CLINICA MATERNO INFANTIL

ELABORO: ANA LAURA RASGADO BARREIRA DOCENTE: GABRIELA PUCHETA XOLO

NOVIEMBRE DEL 2011

NDICE Pg. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA........2 LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS VAS AREAS.3 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ ....5 RIESGO DE INFECCIN ..7 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.9

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA) El sndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de membrana hialina) se caracteriza por la deficiencia de surfactante. Esto conduce al colapso de los alveolos (atelectasia pulmonar) de forma progresiva y, en consecuencia, se produce un aumento de los requerimientos de oxgeno y dificultad respiratoria. La incidencia es mayor en los recin nacidos prematuros, de 32 semanas de gestacin y peso de 1.500 g, aunque tambin puede ocurrir en los prematuros >35 semanas de gestacin. En el recin nacido de pretrmino los pulmones estn inmaduros, tanto desde el punto de vista anatmico como del fisiolgico. Estos factores reducen la ventilacin, con oxigenacin y perfusin deficientes y causan hipoxemia, acidosis metablica y por ltimo, insuficiencia respiratoria progresiva. Existen otros factores que contribuyen para ese cuadro, aun en los recin nacidos de trmino, como la anoxia prenatal, parto por cesrea electiva no precedida por trabajo de parto, hidropesa fetal, hipotermia, diabetes gestacional y embarazo general (el segundo gemelo es el ms afectado), y todos los otros factores que pueden causar hipoxia durante el nacimiento, con la reduccin de la produccin de surfactante. Se sugieren medidas profilcticas como prevencin del parto prematuro y uso de corticoides en el periodo prenatal en embrazadas con edad gestacional de 26 a 34 semanas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Dominio: 11 Seguridad y Clase: 2 Infeccin proteccin DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Limpieza inefectiva de las vas areas Factores relacionados (causas) (E) Retencin de las secreciones Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Quejido respiratorio, aleteo nasal, sibilancias, secreciones espesas y amarillentas e intubacin endotraqueal RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias Estado respiratorio: Ventilacin INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Facilidad y frecuencia respiratoria. Capacidad de eliminar secreciones. Ritmo respiratorio.

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Lavado de manos. Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema cerrado o un dispositivo de insuflar oxgeno. Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento. Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de las secreciones obtenidas. Valorar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ACTIVIDADES Lavado de manos. Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria. Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos. Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural, si resulta oportuno. Administrar broncodilatadores, si est indicado. Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo. Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencias respiratorias, ritmo y frecuencia cardiaca y niveles de comodidad. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra. Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares. Verificar peridicamente la pulsioximetra. Observar la presencia de cianosis central o perifrica. Identificar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los signos vitales. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dominio: 4 Actividad/ Reposo

Clase: 4 Respuesta cardiovascular/ Pulmonar DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Etiqueta (problema) (P) Patrn respiratorio ineficaz Factores relacionados (causas) (E) Fatiga de los msculos respiratorios Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de la profundidad respiratoria y de los movimientos torcicos, disnea, aleteo nasal y uso de los msculos accesorios Estado respiratorio y la ventilacin

Pruebas de funcin pulmonar. Profundidad de la Respiracin. Frecuencia y ritmo respiratorio. Capacidad vital.

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Lavado de manos. Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula, si procede. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Identificar al paciente que requiera de manera real/ potencial la intubacin de vas areas. Realizar fisioterapia torcica si est indicado. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Administrar broncodilatadores si procede. Administrar aire u oxigeno humidificados si procede. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): INTUBACIN Y ESTABILIZACIN DE VAS AREAS ACTIVIDADES Lavado de manos. Seleccionar el tamao y tipo correcto de la va area. Observar si hay disnea, ronquidos o ruidos respiratorios cuando la va area est colocada. Cambiar la va area diariamente e inspeccionar la mucosa. Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo correcto de tubo endotraqueal. Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesaria, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la insercin. Auscultar el trax despus de la intubacin. Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centmetros del tubo endotraqueal y registrar. Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva, a un dispositivo de estabilizacin. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dominio: 11 Seguridad y Clase: 1 Infeccin proteccin DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin Factores relacionados (causas) (E) Procedimientos teraputicos invasivos, Canalizacin de MSD, intubacin endotraqueal, sonda orogastrica

RESULTADO (NOC) Control de la infeccin

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Factores que contribuyen a la transmisin. Prcticas que reducen la transmisin. Signos y sntomas de infeccin. Importancia de la higiene de las manos. Procedimiento s de control de la infeccin.

1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso.

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS ACTIVIDADES Lavado de manos. Instaurar una valoracin rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y vlidos. Revisar el historial mdico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnsticos mdicos y de cuidados actuales y posteriores. Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos, mucoliticos, expectorantes y otros medicamentos. Colocacin de gasas sobre la cnula para disminuir el riesgo de infeccin. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Lavado de manos. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en el deterioro cutneo o de las vas respiratorias. Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin. Implementar las precauciones universales y enserselas al paciente y familia. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso. Obtener muestras para realizar cultivo, si fuera necesario y reportar los resultados al personal de control de infecciones nosocomiales. Realizar anotaciones correspondientes a los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009. 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

4. TAMEZ Raquel Nascimiento, Jones Silva Pantoja. Enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatal. Editorial Medica Panamericana 2008. 3a ed.
5. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

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