DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Disfagia orofarngea en el anciano

78.496

Pere Clav, Albert Verdaguer y Viridiana Arreola

Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme. Matar. Barcelona. Espaa.

El envejecimiento demogrfico es una de las principales caractersticas de la poblacin espaola. Segn el padrn de 2001, ms del 17% de los espaoles eran mayores de 65 aos, y a esta edad la esperanza de vida es de 21 aos en las mujeres y de 17 aos en los varones1. En el ltimo decenio, la poblacin mayor de 65 aos se ha incrementado en un 28%, mientras que el resto de la poblacin slo ha crecido un 0,8%1. La disfagia es uno de los sndromes geritricos menos conocidos, a pesar de su enorme impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de los ancianos que la padecen. Es un sntoma que se refiere a la dificultad o malestar para mover el bolo alimentario desde la boca al estmago. Desde un punto de vista anatmico puede deberse a disfunciones orofarngeas o esofgicas, y desde un punto de vista fisiopatolgico las causas pueden ser estructurales o funcionales2. La disfagia en el anciano suele ser de etiologa funcional, de localizacin orofarngea y es extremadamente prevalente3. Un reciente estudio europeo ha demostrado que afecta en diferentes grados hasta al 5678% de los ancianos institucionalizados4,5. Una proyeccin de una agencia oficial del gobierno de EE.UU. ha estimado que ms de 16 millones de ancianos de dicho pas requerirn cuidados especficos por disfagia en el ao 20106. Fisiopatologa de la disfagia orofarngea en el anciano La disfagia del anciano puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que afecten la anatoma de la orofaringe durante la deglucin o que obstaculicen el paso del bolo, o ms frecuentemente por alteraciones funcionales que alteren la propulsin del bolo o enlentezcan la velocidad de diferentes reflejos orofarngeos imprescindibles para la deglucin (fig. 1). Entre las anormalidades estructurales ms frecuentes se incluyen los tumores esofgicos y del rea otorrinolaringolgica (ORL), ostefitos cervicales y las estenosis esofgicas (frecuentemente posquirrgicas). Por otro lado, la fisiopatologa de la disfagia funcional del anciano se debe a tres grandes factores: a) el envejecimiento causa un deterioro poco conocido de la fisiologa orofarngea, con alteracin de diversos reflejos orofarngeos; b) la prevalencia de las enfermedades neurolgicas y neurodegenerativas es muy elevada en los ancianos, y la disfagia es una manifestacin frecuente de estas enfer-

medades7, y c) las alteraciones de apertura del esfnter superior (barra del cricofarngeo, acalasia del cricofarngeo) y el divertculo de Zenker, que son ms prevalentes en pacientes ancianos. La disfagia orofarngea afecta al 30% de los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (AVC)8, al 52-82% de pacientes con Parkinson9; es el sntoma inicial del 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, afecta al 40% de los pacientes con miastenia gravis; al 44% de los pacientes con esclerosis mltiple10 y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer2,11. Los ancianos frgiles y los pacientes ancianos con enfermedades neurodegenerativas o con antecedentes de AVC constituyen un colectivo muy vulnerable a padecer disfagia. La gravedad de la disfagia orofarngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total para la deglucin, y va a causar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clnica: a) si se produce una disminucin de la eficacia de la deglucin el paciente va a presentar desnutricin y/o deshidratacin (hasta el 60% de ancianos institucionalizados tienen riesgo de desnutricin3), y b) si se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin se va a producir un atragantamiento con obstruccin de la va area o ms frecuentemente una aspiracin traqueobronquial12 que puede ocasionar una neumona en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%11. En EE.UU. entre 1992 y 1998 se produjo un incremento del 93,5% en las hospitalizaciones de ancianos por neumonas aspirativas, mientras que otras causas de neumona se mantuvieron estables6,13. La neumona por aspiracin es la causa ms frecuente de mortalidad al alta hospitalaria durante el primer ao despus de un AVC8,11 y se ha convertido en la tercera causa de mortalidad en mayores de 85 aos8. En la figura 2 se resume la fisiopatologa de las frecuentes complicaciones nutricionales y respiratorias causadas por la disfagia orofarngea en el anciano. Incluso en los casos ms leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en la calidad de vida del paciente, puesto que en nuestra cultura la ingesta es un acto altamente socializado. La deglucin normal se divide en cuatro grandes fases, cualquiera de las cuales (con frecuencia ms de una) puede estar afectada y originar disfagia funcional en ancianos: 1. La fase oral preparatoria est bajo control voluntario y su objetivo es la masticacin y la formacin del bolo. 2. La fase oral es tambin voluntaria y se caracteriza por la propulsin del bolo por accin de la lengua. 3. La fase farngea es involuntaria, se inicia por la estimulacin de mecanorreceptores farngeos que envan informacin al sistema nervioso central (SNC) y causan el disparo del denominado patrn motor deglutorio orofarngeo (reflejo deglutorio), caracterizado por una secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevacin del paladar blando) y de la va respiratoria (elevacin y desplazamiento anterior del hioides,
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El Fondo de Investigaciones Sanitarias (Ministerio de Sanidad y Consumo), la Filial del Maresme de la Academia de Ciencies Mdiques de Catalunya i Balears, la Fundaci de Gastroenterologia Dr. Francesc Vilardell, y Novartis Medical Nutrition han colaborado en la financiacin de los ensayos clnicos. Correspondencia: Dr. P. Clav. Unitat dExploracions Funcionals Digestives. Servei de Cirurgia. Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme. Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Matar. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: pclave@teleline.es Recibido el 25-11-2004; aceptado para su publicacin el 3-1-2005.

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Exploracin clnica de la disfagia orofarngea Historia clnica especfica. Exploracin fsica /focalidades neurolgicas Evaluacin de la conducta, la cognicin, y el lenguaje Estado nutricional. Funcin respiratoria Exploracin clnica con bolos alimentarios

Disfagia orofarngea estructural Descartar neoplasia Endoscopia Estudios anatmicos especficos, TC, TEGD, RM

Disfagia orofarngea funcional Estudio de las aspiraciones Videofluoroscopia manometra faringoesofgica

Dficit en la apertura del EES Divertculo de Zenker

Signos videofluoroscpicos de seguridad y eficacia

Tratamiento especfico

Toxina botulnica Miotoma del msculo cricofarngeo

Estrategias de rehabilitacin

Volumen/viscosidad. Postura. Praxias. Maniobras activas + + Seguridad Eficacia

Gastrostoma

Fig. 1. Algoritmo de los mtodos de diagnstico y estrategias de tratamiento para los pacientes ancianos con disfagia orofarngea. TC: tomografia computarizada; TEGD: trnsito esofagogastroduodenal; RM: resonancia magntica; EES: esfnter esofgico superior.

Colonizacin orofarngea gramnegativa

Anciano frgil Alteracin de la propulsin del bolo Alteracin de los reflejos orofarngeos Sequedad mucosa orofarngea Disfagia orofarngea funcional

Alteracin en la seguridad de la deglucin

Alteracin en la eficacia de la deglucin

Infeccin respiratoria

Aspiracin

Desnutricin

Deshidratacin

Neumona por aspiracin

Prdida de masa muscular

Alteracin de la inmunidad

Alteracin de la cicatrizacin

Hipovolemia Alteracin: Funcin renal Cardiovascualr Nivel de conciencia

Mortalidad

Fragilidad, alteracin de la capacidad funcional, lesiones cutneas, inmunodepresin, infecciones intercurrentes, morbilidad

Fig. 2. Fisiopatologa de las complicaciones asociadas a la disfagia orofarngea funcional en el anciano.

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Paciente vulnerable Medicina interna Geriatra Neurologa, etc.

Mdico/enfermera responsables

Desnutricin Sospecha de alteracin en la eficacia de la deglucin

Aspiracin y/o neumona Sospecha de alteracin en la seguridad

Nutricionista/dietista Valoracin del estado nutricional: MNA Medidas antropomtricas

Logopeda Entrevista clnica Exploracin fsica sin bolo Exploracin con bolo Volumen/viscosidad
Fig. 3. Organizacin de los recursos humanos del Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Matar para la identificacin, diagnstico y tratamiento de los ancianos con disfagia orofarngea. Las lneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnstica de cribado de los pacientes; las lneas discontinuas de guiones indican el flujo de la informacin obtenida acerca del estado del paciente, y las lneas discontinuas de trazos y puntos indican las intervenciones teraputicas. MNA: Muni-Nutritional Assessment.

Videofluoroscopia Signos de seguridad y eficacia Tratamiento: Cambio de volumen y viscosidad del bolo Incremento sensorial oral Maniobras especficas Tipo de alimentacin Gastrostoma MNA: Mini Nutritional Assessment.

descenso de la epiglotis, cierre del vestbulo larngeo y cierre de cuerdas vocales), apertura del esfnter esofgico superior (EES) y la contraccin de los msculos constrictores farngeos4,11,14,15. La lengua es la principal responsable de la propulsin del bolo y la misin principal de los constrictores farngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe. 4. La fase esofgica se inicia con la apertura del EES seguido de la peristalsis esofgica16. Diagnstico de la disfagia en el anciano El diagnstico de los pacientes ancianos con disfagia orofarngea funcional debe iniciarse por la identificacin de los pacientes vulnerables (aquellos en los que se sospechen clnicamente alteraciones de la seguridad y eficacia de la deglucin). El algoritmo diagnstico de la figura 1 resume la estrategia diagnstica de los ancianos con disfagia orofarngea. Una vez descartadas las causas estructurales (en especial los tumores ORL y esofgicos), y establecido el diagnstico de disfagia orofarngea de origen funcional, el objetivo del programa de diagnstico es evaluar las dos caractersticas que definen la deglucin: a) eficacia, capacidad del paciente para ingerir la totalidad de las caloras y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado, y b) seguridad, capacidad de que la ingesta del agua y las caloras necesarias se reciclen sin que se produzcan complicaciones respiratorias. El programa de diagnstico de la disfagia orofarngea debe iniciarse con la exploracin clnica de la deglucin en la cabecera del paciente. El objetivo es determinar si los sntomas del paciente corresponden a una disfagia orfarngea y actuar para decidir si el paciente va a requerir una videofluorosco-

pia (VFS). El mtodo clnico ms utilizado se denomina test del agua y consiste en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si presenta signos clnicos de aspiracin17. Una gran ventaja de este mtodo es su simplicidad, y sus grandes inconvenientes son que expone al paciente a la posibilidad de aspiraciones al utilizar grandes volmenes de lquido, slo informa de la existencia del problema y no de las posibles soluciones, y no identifica las aspiraciones silentes. Es posible mejorar la sensibilidad del mtodo mediante la utilizacin de un pulsioxmetro, ya que las disminuciones de saturacin corresponden casi siempre a aspiraciones. Nuestro grupo ha desarrollado un mtodo de exploracin clnica mediante bolos en un espectro de volumen de 3 a 20 ml y tres viscosidades diferentes (lquida, nctar y pding)2. Este mtodo informa de las alteraciones de seguridad y eficacia, y adems ofrece informacin muy valiosa acerca del tipo de bolo (volumen y viscosidad) ms adecuado para el paciente; debe recalcarse que un paciente en el que se sospeche una alteracin importante de la eficacia o seguridad de la deglucin requiere estudio mediante VFS14. De forma complementaria, la gravedad clnica de la disfagia puede cuantificarse mediante cuestionarios de sntomas que utilizan escalas analgico-visuales que recogen la intensidad de cada uno de ellos18. Nuestro grupo ya ha utilizado ambos mtodos clnicos (test volumen/viscosidad y cuestionarios de sntomas) en pacientes con disfagia orofarngea y hemos observado una clara correlacin entre la puntuacin de la escala y la gravedad de las complicaciones nutricionales y respiratorias de los pacientes. La valoracin del estado nutricional y de las posibles complicaciones respiratorias es una parte obligada de la evaluacin de los pacientes con disfagia orofarngea, especialmente si son ancianos. En la figura 3 se des34

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cribe la organizacin de los recursos humanos y tcnicas diagnsticas utilizadas por el Grupo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Matar para el estudio y tratamiento de los pacientes ancianos con disfagia orofarngea funcional. El mtodo de estudio fisiolgico y clnico de la deglucin que se considera de referencia es la VFS. Se trata de una tcnica radiolgica dinmica que consiste en la obtencin de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglucin de diferentes volmenes y de un contraste radiolgico con distintas viscosidades11,14,19. Sus objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin, caracterizar las alteraciones de la deglucin en trminos de signos videofluoroscpicos, obtener datos cuantitativos del patrn motor deglutorio orofarngeo y evaluar la falta de eficacia de los tratamientos14. Los principales signos videofluoroscpicos de la falta de eficacia de la fase oral son la apraxia (dificultad, retraso o imposibilidad para iniciar la fase oral) y la disminucin del control y de la propulsin lingual del bolo (responsable de residuo oral o en la vallecula)2,14. El principal signo de la falta de seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso, disfuncin muy grave que origina la cada del bolo a la hipofaringe antes del disparo del patrn motor deglutorio orofarngeo y mientras la va respiratoria est todava abierta, lo que provoca una aspiracion predeglutoria14. Los principales signos videofluoroscpicos de la falta de eficacia de la fase farngea son el residuo hipofarngeo y las alteraciones de apertura del EES14,20. Las alteraciones de la apertura del EES requieren tambin un estudio manomtrico2. Un residuo hipofarngeo simtrico en ambos senos piriformes es debido a una contraccin farngea dbil, muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parlisis farngea unilateral. La manometra faringoesofgica permite identificar a los pacientes con disminuciones de la distensibilidad de EES especialmente las asociadas al divertculo de Zenker y seleccionar a los que pueden requerir un procedimiento quirrgico de miotoma del msculo cricofarngeo2. Los signos videofluoroscpicos de la falta de seguridad de la fase farngea son la lentitud o la incoordinacin del patrn motor deglutorio orofarngeo, las penetraciones (entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales), y las aspiraciones (el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial)15,20. En la figura 4 se muestra una aspiracin de contraste durante la fase farngea en una anciana frgil. En estudios realizados por nuestro grupo utilizando esta tcnica hemos observado que entre el 45 y el 90% de los pacientes con enfermedades neurolgicas y neurodegenerativas presentan alteraciones en la eficacia de la deglucin que pueden dar lugar a desnutricin, y dos tercios de estos pacientes presentan alteraciones en la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones4. Tambin hemos observado que las alteraciones de la seguridad ms prevalentes son las aspiraciones y penetraciones durante la fase farngea19, muy relacionadas con alteraciones del patrn motor deglutorio farngeo. Adems, la VFS nos ha permitido identificar hasta un tercio de estos pacientes neurolgicos que presentan aspiraciones silentes no acompaadas de tos, no diagnosticables clnicamente y asociadas a un riesgo elevadsimo de neumona14. Muy pocos investigadores han aplicado la VFS al estudio de la disfagia de los ancianos frgiles, y se desconocen las alteraciones en la eficacia y seguridad de la deglucin ms prevalentes en este colectivo de pacientes. Un reciente estudio piloto realizado en nuestro centro indica que la prevalencia de aspiraciones en ancianos frgiles es muy elevada y similar a la que presentan los pacientes neurolgicos graves.
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Epiglotis Hipofaringe Aritenoides Vestbulo larngeo Cuerdas vocales Aspiracin

B
GPG VPG VL EES 0,00 0,60 1,20 Tiempo (s)
Fig. 4. Mecanismos de aspiracin. Videofluoroscopia. (A): aspiracin de contraste durante la fase farngea en una anciana frgil con antecedentes de accidente vascular cerebral ingresada por una neumona. El contraste se introduce por el vestbulo larngeo, alcanza y sobrepasa las cuerdas vocales, y pasa al rbol traqueobronquial. En el cronograma de la respuesta motora orofarngea del paciente (B) se observa que la aspiracin est causada por un retraso en el cierre del vestbulo larngeo (VL). El punto blanco indica el momento en el que el contraste alcanza el VL y el punto rojo indica el momento en que atraviesa las cuerdas vocales y se produce la aspiracin. GPJ: sello glosopalatino; VPJ: sello velofarngeo; EES: esfnter esofgico superior.

1,80

La posibilidad de digitalizacin y anlisis cuantitativo de las imgenes de la VFS permite en la actualidad una evaluacin precisa y objetiva del patrn motor deglutorio orofarngeo17,18. En voluntarios sanos hemos observado que la duracin total de este reflejo aumenta con el volumen del bolo, y se modifica poco por la viscosidad y su duracin es muy breve (inferior a 1 s) incluso en los volmenes ms elevados (20 ml)19. En este estudio tambin hemos observado que la adaptacin del reflejo a los cambios del volumen se produce en la fase de mantenimiento de la va digestiva, ya que ni la rpida fase inicial de reconfiguracin aerodigestiva (cierre del vestbulo larngeo y apertura del EES < 160 ms) ni la fase final de desconfiguracin se modifican significativamente al incrementar el volumen del bolo. Otros investigadores han observado en pacientes neurolgicos que la velocidad del cierre del vestbulo larngeo y la lentitud en la apertura del EES son los parmetros ms relacionados con la posibilidad de una aspiracin; cuando este intervalo es
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mayor de 240 ms, la posibilidad de aspiracin es muy elevada21. Nuestro grupo ha confirmado estas observaciones al comparar el patrn motor orofarngeo en un grupo de pacientes con enfermedades neurodegenerativas y las de un grupo de pacientes con dao cerebral no progresivo (AVC); en ambos grupos apreciamos una importante alteracin del reflejo deglutorio, consistente en un incremento de la duracin total del reflejo superior a 1 s, principalmente debido a un retraso en el momento del cierre del vestbulo larngeo y en el de la apertura del EES19. Diversas observaciones realizadas por nuestro grupo apuntan a que en ancianos frgiles se observan alteraciones similares del reflejo deglutorio (fig. 4). Adems, muchos ancianos reciben tratamiento con frmacos (neurolpticos, sedantes, antidepresivos) que pueden agravar este enlentecimiento del reflejo deglutorio. Otros estudios sealan un enlentecimiento global de la respuesta motora orofarngea asociado al envejecimiento22, y algunos autores colocan el factor neural en un segundo plano y consideran que las prdidas de masa y fuerza muscular asociadas a la sarcopenia del anciano son la causa principal de la presbifagia por disminucin de la propulsin lingual y de la respuesta motora farngea23-25. Es probable que tanto el factor neural como el muscular participen en la fisiopatologa de la disfagia del anciano pero, en realidad, no conocemos las posibles alteraciones del patrn motor deglutorio orofarngeo (reflejo deglutorio) asociadas a la disfagia del anciano frgil. Es necesario dirigir esfuerzos y recursos a la investigacin de la fisiopatologa de la disfagia del anciano. El Equipo Multidisciplinario de Disfagia. Unidades de disfagia El diagnstico y el tratamiento de la disfagia orofarngea requieren un abordaje multidisciplinario. El equipo multidisciplinario de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterlogos, ORL, neurlogos, mdicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, nutricionistas, radilogos, geriatras, etc. El ejemplo de operatividad de varios de estos equipos ha puesto de manifiesto lo poco importante que es la formacin de origen de sus miembros y, en cambio, lo importante que resulta el desarrollo de habilidades como grupo para cubrir el espectro de las necesidades diagnsticas y teraputicas de los pacientes con disfagia de acuerdo con criterios comunes. Los objetivos del equipo multidisciplinario de disfagia son: a) la identificacin temprana de los pacientes con disfagia; b) el diagnstico de cualquier etiologa mdica o quirrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento especfico y la exclusin de los tumores del rea ORL y esofgicos, la enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones; c) la caracterizacin de las alteraciones biomecnicas orofarngeas responsables de la disfagia en cada paciente, y d) el diseo de un conjunto de estrategias teraputicas destinadas a proporcionar una deglucin eficaz y segura al paciente, o bien proporcionar una va alternativa a la alimentacin oral sobre datos objetivos y reproducibles. Es muy importante involucrar a la familia del paciente en el proceso diagnstico y teraputico. En la figura 1 se presenta un algoritmo diagnstico y teraputico para los ancianos con disfagia orofarngea y en la figura 3 se describe la organizacin de los recursos humanos que constituyen el Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Matar. En muchos hospitales generales de EE.UU. es frecuente que los recursos diagnsticos y teraputicos se concentren en los denominados unidades o centros de disfagia (swallowing centers), que actan como centros de referencia en los que es posible ofrecer a los pacientes con

disfagia orofarngea procedentes de diferentes centros hospitalarios todos los recursos diagnsticos y todos los tratamientos u orientaciones teraputicas que necesiten. Tratamiento de la disfagia orofarngea en el anciano La evidencia disponible actualmente indica que la aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea en pacientes vulnerables ocasiona una importante reduccin de la morbimortalidad, debido a la reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y a la mejora del estado nutricional6,26. El objetivo del tratamiento de la disfagia orofarngea en el anciano es el mantenimiento de la va oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea se agrupan en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse secuencialmente en el tratamiento de cada paciente27: 1. Estrategias posturales. Son fciles de adquirir, no fatigan y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria28; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral; la rotacin de la cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito farngeo y facilita la apertura del EES7, y la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo. 2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Diversos grupos de expertos estn de acuerdo en que la modificacin de la textura de los lquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia asociada al envejecimiento estn adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones3, aunque la evidencia cientfica al respecto es escasa11,26. En los pacientes con disfagia neurgena, la reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan un importante efecto teraputico sobre los signos de eficacia y seguridad, en especial con una importante mejora en las penetraciones y aspiraciones29. La viscosidad es una propiedad fsica que puede medirse y que se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s. La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad nctar (300 mPa.s) y pding (4.000 mPa.s)29. 3. Estrategias de incremento sensorial oral. Son especialmente tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en ancianos). La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Los sabores cidos, como el del limn o la lima, o las sustancias fras (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglucin30. 4. Praxias neuromusculares. Tienen como objetivo mejorar la fisiologa de la deglucin y el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales (labios y lengua) y musculatura suprahioidea31. 5. Maniobras deglutorias especficas. Estn especficamente dirigidas a compensar alteraciones biomecnicas concretas. El paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automtica18,27. Las ms importantes son la deglucin supragltica, la sper/supragltica, la deglucin de esfuerzo o forzada, la doble deglucin y la maniobra de Mendelsohn. La estrategia teraputica ms fcilmente aplicable a pacientes ancianos son los cambios de volumen y viscosidad del bolo alimentario, ya que se trata de un mtodo muy sencillo
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que no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no supone ningn aprendizaje, y en el que la aplicacin de la estrategia corre a cargo del cuidador11,26. La mejor prctica clnica actual consiste en la seleccin del tratamiento de los ancianos frgiles en funcin de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio VFS, tal como se describe en el algoritmo de la figura 33: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas se introducen cambios dietticos destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir adems estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introduccin de tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin. En estos pacientes la VFS va a permitir demostrar objetivamente que la va oral no es posible y que es necesario la colocacin de una gastrostoma endoscpica percutnea3,32. Aunque no existen criterios absolutos, la tendencia de nuestro grupo es indicar la gastrostoma en: a) pacientes con alteraciones graves de la eficacia de las fases oral o farngea y malnutricin; b) pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase farngea sin respuesta al tratamiento rehabilitador, y c) pacientes con importantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neurodegenerativas3,32. En la mayora de los pacientes que requieren una gastrostoma es posible mantener una pequea proporcin de alimentacin por la va oral en condiciones de seguridad. Diversos grupos de expertos entre ellos diversas agencias gubernamentales han coincidido en recomendar la elaboracin de guas de prctica clnica que recojan las posibilidades de diagnstico y tratamiento de la disfagia de los pacientes ancianos. Aunque se han realizado diferentes intentos especialmente patrocinados por diversas agencias oficiales en EE.UU., en la actualidad no se dispone de ninguna. Recomendaciones finales y perspectivas futuras Los puntos bsicos de las perspectivas de futuro de la disfagia orofarngea en el anciano son4,6: a) la disfagia orofarngea funcional debe considerarse como un sndrome geritrico especfico, con una gran trascendencia clnica y una elevada prevalencia; b) es necesario profundizar en su fisiopatologa y mejorar el conocimiento de las alteraciones de la neurofisiologa de la deglucin causadas por el envejecimiento para desarrollar tratamientos lo ms especficos posibles, y realizar estudios longitudinales para conocer la historia natural de la disfagia en el anciano; c) la poblacin de estudio debe incluir a pacientes frgiles el colectivo ms afectado y ser lo ms homognea posible; d) es necesario desarrollar nuevos mtodos clnicos de cribado para la identificacin temprana de los pacientes con disfagia, mtodos que deben validarse frente a la tcnica de referencia actual que es el estudio con VFS de la deglucin, no disponible en todos los centros; e) la desnutricin, la deshidratacin y las infecciones respiratorias (especialmente la neumona por aspiracin y las sobreinfecciones respiratorias de repeticin) deben considerarse complicaciones potenciales de la disfagia orofarngea del anciano e interpretarse como sntomas-gua para la correcta identificacin de la disfagia; f) es necesario aumentar el nivel de evidencia cientfica del efecto teraputico de los posibles tratamientos de la disfagia y sus complicaciones en el anciano, e incluir como medidas de su efecto tanto aquellas relacionadas con la prevencin
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de la neumona por aspiracin y estado nutricional como las relacionadas con la calidad de vida; g) es necesario dotar de formacin especfica sobre el diagnstico y tratamiento de la disfagia ororfarngea al personal sanitario responsable del cuidado de los ancianos, y h) los recursos asistenciales relacionados con el diagnstico y tratamiento de la disfagia del anciano deben organizarse en forma de guas de prctica clnica, unidades multidisciplinarias y unidades de disfagia que ofrezcan a los ancianos con este trastorno los recursos necesarios para su diagnstico y la identificacin temprana de sus complicaciones, y orienten y monitoricen su tratamiento. Agradecimiento
Al Sr. Alfonso Blanco, de Image & Physiology S.L., por su cooperacin en el desarrollo del mtodo de cuantificacin del reflejo deglutorio, y al Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Matar: Dres. M. Cabr, D. Salat, J. Almirall, E. Palomeras, M. Serra, M. Girvent y Sras. Mar Gonzlez, Rosa Monteis, Marisa Sebastin, Isabel Crespo y M. Ars.

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