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Divisin de Salud de las Personas Departamento de Programas de las Personas Programa Salud del Adulto 2000

Prlogo Introduccin Diagnstico y clasificacin de las dislipidemias Laboratorio Las dislipidemias en la prevencin primaria y secundaria en la enfermedad ateroesclertica Tratamiento no farmacolgico de las dislipidemias Tratamiento farmacolgico de las dislipidemias Consideraciones en casos especiales Referencias bibliogrficas Autores

5 7 13 23 33 43 59 71 77 79

l presente documento aborda el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias, tema que hasta ahora no tena un sustento normativo del Ministerio de Salud. Con esta publicacin, ms las anteriores sobre hipertensin arterial, diabetes mellitus, alimentacin, y las orientaciones para combatir el tabaquismo, se completa la serie normativa sobre los principales factores de riesgo cardiovascular. La deteccin y el tratamiento de pacientes dislipidmicos es parte integral del quehacer clnico en los distintos niveles de atencin. El Examen de Salud Preventivo del Adulto (ESPA), actividad bsica del nivel primario de atencin, incluye la determinacin del colesterol total a todo adulto mayor de 40 aos como prueba de tamizaje para detectar hipercolesterolemia, contribuyendo as a evaluar el riesgo cardiovascular. Por otra parte, a todo paciente ingresado al Programa de Hipertensin Arterial, se le debe realizar al menos un colesterol total y a aquellos incorporados al Programa de Diabetes Mellitus, un perfil lipdico completo. En el nivel secundario, el diagnstico y manejo de pacientes dislipidmicos, especialmente aquellos que han tenido una complicacin ateroesclertica, es un desafo diario para los mdicos cardilogos y tambin para los especialistas en nutricin y diabetes, cuyos pacientes son, en una gran proporcin, dislipidmicos. Hasta ahora la nica herramienta teraputica disponible en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) era la prescripcin diettica, que en los pacientes dislipidmicos ms severos y en aquellos con complicaciones ateroesclerticas es de una efectividad limitada. Para corregir esta situacin se han realizado las gestiones para incorporar a los medicamentos hipolipemiantes en el arsenal del Formulario Nacional. Esta incorporacin posibilita su adquisicin por los establecimientos de salud y hace imperativa su disponibilidad en todas las farmacias del pas. No obstante, para el cumplimiento de estas regulaciones se hace necesario que los jefes de servicio y mdicos clnicos entreguen a sus autoridades los fundamentos tcnicos que avalan la conveniencia de tratar a estos pacientes en lugar de tratar las complicaciones asociadas a la historia natural de las dislipidemias.

Tal como se ha explicitado en los documentos normativos antes mencionados, esta Secretara de Estado est empeada en reorientar las acciones programticas que hasta ahora se realizan. Se ha propuesto cambiar el enfoque centrado en la enfermedad, hipertensin arterial y/o la diabetes, a otro que incorpore estos programas y otros factores de riesgo cardiovasculares dentro de un programa paraguas que se ha denominado Programa de Salud Cardiovascular, lo que facilitar un abordaje integral del paciente segn su nivel de riesgo. Aunque se entreguen directrices tcnicas por separado para los distintos temas, en este caso dislipidemias, en la prctica clnica no se debe perder de vista que uno trata personas y no enfermedades y, por lo tanto, el enfoque debe ser integrador. La evaluacin del riesgo cardiovascular que se presenta en este documento es una de esas instancias integradoras.

Ministerio de Salud

I N T R O D U C C I O N

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1.1. Generalidades 1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis 1.3. Beneficios del tratamiento de la dislipidemia

INTRODUCCIN 1.1. Generalidades

El colesterol es una molcula presente en todos los seres vivos del reino animal, incluyendo al ser humano. Forma parte insustituible de las membranas celulares y es precursor de las hormonas esteroidales y de los cidos biliares. El colesterol, por ser hidrofbico, debe ser transportado en la sangre en partculas especiales que contienen tanto lpidos como protenas, las lipoprotenas. Las apolipoprotenas, componente proteico de las lipoprotenas, son importantes para solubilizar los lpidos en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las lipoprotenas. Las apolipoprotenas se unen a receptores y algunas de ellas modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lpidos. Los niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo estn determinados, en parte, por las caractersticas genticas del individuo y en parte, por factores adquiridos, tales como la dieta, el balance calrico y el nivel de actividad fsica. El contenido de colesterol de las membranas celulares est en funcin de la sntesis intracelular y de la transferencia entre los distintos tejidos; por lo tanto, el transporte plasmtico de colesterol, fosfolpidos y triglicridos, a cargo de las lipoprotenas, es fundamental en la mantencin de una estructura y funcin celular ptima. En condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos de lipoprotenas en circulacin: lipoprotenas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL), conteniendo predominantemente Apo B-100. lipoprotenas de alta densidad (high density lipoprotein, HDL) con predominio de la Apo AI. lipoprotenas de muy baja densidad (very low density lipoprotein, VLDL), en las que predominan la Apo B-100, Apo E y Apo C. Las LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol total del suero y estn directamente correlacionados con el riesgo de enfermedad coronaria. Las HDL normalmente contienen entre el 20 al 30% del colesterol total, estando los niveles de HDL inversamente correlacionados con el riesgo coronario. Las VLDL contienen entre el 10 al 15% del colesterol total junto con la mayora de los triglicridos del suero en

condiciones de ayuno; las VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas de VLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son aterognicos. Se han descrito 3 vas de transporte principal de los lpidos en el organismo: 1. La va exgena, por la cual los lpidos provenientes de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones, y los remanentes de stos son metabolizados por el hgado. Los quilomicrones son lipoprotenas ms grandes y menos densas, sintetizadas en el intestino. 2. La va endgena, por la cual el colesterol y triglicridos (TG) hepticos son exportados a los tejidos perifricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores especficos de lipoprotenas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras clulas extrahepticas tienen la funcin de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma. 3. El transporte reverso, mediante el cual el colesterol proveniente de las clulas de tejidos perifricos puede ser devuelto al hgado a travs de las HDL. Esta va reversa es de particular importancia por ser la nica va de excrecin de colesterol en el entendido que el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, sino de eliminarlo en forma de sales biliares.

1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis

Hipercolesterolemia
La hipercolesterolemia es la causa principal de esta lesin arterial. Dado que la mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor de riesgo hipercolesterolemia se atribuye a un aumento de esta lipoprotena. Se desconoce el mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis; sin embargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, especialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-macrfagos a travs de receptores scavenger que no tienen un sistema de autorregulacin para el colesterol intracelular, transformndose en clulas espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera una inflamacin de la pared arterial asociada a disfuncin del endotelio, reclutamiento de clulas musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria

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(transformndose tambin en clulas espumosas) y liberndose mediadores inflamatorios como las citoquinas y molculas de adhesin. El progreso de la placa de ateroesclerosis lleva a la oclusin del lumen arterial. En contrapunto, las HDL, la otra lipoprotena rica en colesterol, es claramente no aterognica y, por el contrario, tiene un efecto protector de la aterognesis. Aunque los mecanismos protectores de las HDL tampoco estn del todo claros, se ha demostrado que tienen un rol muy importante en el transporte reverso de colesterol desde los tejidos (incluyendo la pared arterial) y tambin reciben colesterol desde las LDL para llevarlo al hgado. Adems, las HDL tienen un efecto antioxidante que parece ser muy relevante dado el hecho que las partculas de LDL oxidadas son las promotoras del proceso ateroesclertico.

Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda. Su rol como factor de riesgo de ateroesclerosis ha sido motivo de debate; sin embargo, se asocia a una mayor morbimortalidad coronaria, lo que podra explicarse por su asociacin muy frecuente con la disminucin del colesterol de HDL (aumenta el catabolismo de las HDL) y por una modificacin cualitativa de las LDL. Cuando hay hipertrigliceridemia, las LDL se transforman en partculas ms pequeas y ms densas que son ms susceptibles a la oxidacin y por consiguiente, ms aterognicas.

1.3 Beneficios del tratamiento de la dislipidemia

Un nivel elevado de colesterol plasmtico se asocia a una mayor incidencia de EC por su rol decisivo en el desarrollo de la ateroesclerosis. Es un hecho establecido la relacin causal entre hipercolesterolemia y el aumento de la incidencia de EC, sustentada en observaciones clnicas, en investigaciones experimentales en animales y tras la publicacin de numerosos y grandes estudios epidemiolgicos. Esta correlacin fue claramente demostrada en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), (Intervencin sobre Mltiples Factores de Riesgo), un estudio de una cohorte de ms de 300.000 hombres. El anlisis de la mortalidad a los 12 aos mostr una gradiente continua de riesgo coronario con el incremento en los niveles de colesterol. Los varones con niveles de colesterol >6 mmol/L*
* 6 mmoI x 38,7 = 232 mg/dl

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(232 mg/dL) ms que duplicaron el riesgo de aquellos con niveles de colesterol <5 mmol/L (193 mg/dL). Esta gradiente continua en el riesgo, asociada a niveles crecientes de colesterol, tambin ha sido demostrada en un estudio de ms de 9.000 mujeres y hombres chinos con niveles de colesterol sustancialmente menores que aquellos de pases occidentales desarrollados. En relacin a sobrevida, la principal evidencia proviene del estudio de Framingham que analiz tasas de sobrevida en un seguimiento de 4.374 hombres y mujeres durante 30 aos, segn niveles de colesterol. Se demostr una mayor sobrevida en hombres de 30-39 aos con un nivel basal de colesterol bajo 4.7 mmol (182 mg/dL) al compararlo con otros con niveles ms altos. Sobre la base de stas y otras consideraciones epidemiolgicas, las guas clnicas europeas y tambin las de EE.UU. y Canad reafirman el hecho de que un incremento en el nivel de colesterol, especficamente del colesterol LDL, aumenta el riesgo de EC; como tambin en el sentido inverso, una reduccin en los niveles de colesterol y colesterol LDL reduce el riesgo coronario. Esto ha quedado suficientemente demostrado en los ltimos estudios de intervencin en prevencin primaria (AFCAPS/TexCAPS y WOSCOPS) y secundaria (CARE y 4S) de EC utilizando estatinas, frmacos muy potentes para reducir el colesterol LDL. Los estudios de prevencin secundaria demuestran una reduccin de nuevos eventos y de mortalidad mayor que el esperable por la disminucin en el tamao de las placas de ateroma. Esto se puede atribuir a una correccin de la disfuncin endotelial y a una estabilizacin de las placas, reduciendo el riesgo de ruptura y de trombosis intravascular. Si bien el riesgo se define por los niveles de colesterol, algunos estudios destacan el valor pronstico de niveles altos de TG y bajos de Col-HDL. Recientemente se ha demostrado que el incremento del Col-HDL con un fibrato reduce tambin la morbimortalidad CV en pacientes coronarios con colesterol total normal.

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D I A G N O S T I C O Y C L A S I F I C A C I O N D E L A S D I S L I P I D E M I A S

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2.1. Definicin 2.2. Diagnstico 2.2.1. Determinacin de los lpidos sricos 2.2.2. Definicin del Riesgo Cardiovascular Global (RCG) 2.2.3. Diagnstico de dislipidemia segn niveles de lpidos y RCG 2.3. Clasificacin de las dislipidemias 2.3.1. Clasificacin segn fenotipo 2.3.2. Clasificacin etiopatognica

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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS 2.1. Definicin

Las dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lpidos sanguneos, componentes de las lipoprotenas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un trmino genrico para denominar cualquier situacin clnica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). Niveles muy altos de TG, especialmente cuando hay hiperquilomicronemia, han sido sealados como de riesgo en la patogenia de la pancreatitis aguda.

2.2. Diagnstico
El diagnstico de dislipidemia se basa en los niveles sricos de Col-total, de ColLDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteracin de los lpidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG). Desde un punto de vista de la orientacin diagnstica y teraputica, resulta til complementar el diagnstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia y una aproximacin clnica a un diagnstico etiolgico.

2.2.1. Determinacin de los lpidos sricos

Debe efectuarse segn las normas para la obtencin y procesamiento de las muestras de sangre utilizando tcnicas apropiadas (Ver Captulo de Laboratorio, pg.23). Para confirmar el diagnstico y tomar una conducta teraputica adecuada, antes de iniciar un tratamiento es necesario tener dos determinaciones de lpidos.

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El laboratorio clnico cuantifica los niveles de Col-total, Col-HDL y TG, mientras que el Col-LDL, principal determinante del riesgo cardiovascular, se calcula por la Frmula de Friedewald: Col-LDL = Col-total Col-HDL TG 5 Esta frmula puede aplicarse slo cuando el valor de los TG es menor de 400 mg/dL.

2.2.2. Definicin del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)

Para ello es necesario considerar: la presencia o ausencia de alguna manifestacin clnica de enfermedad vascular ateroesclertica (coronaria, cerebral o perifrica) y la presencia de factores de riesgo CV mayores, segn el siguiente listado, Tabla 1:
Tabla 1 Factores de riesgo a considerar en la evaluacin del riesgo cardiovascular global

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hombre mayor de 45 aos Mujer postmenopusica sin terapia de reemplazo estrognico Antecedentes de ateroesclerosis clnica en familiares de primer grado* Tabaquismo Hipertensin arterial Diabetes mellitus Colesterol HDL menor de 35 mg/dL

Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor protector, de tal manera que resta 1 factor del puntaje del RCG. Con estos antecedentes, se definen las categoras de riesgo cardiovascular, Tabla 2.
* Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 aos y mujeres < 65 aos).

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Tabla 2 Categoras de riesgo cardiovascular Categoras de riesgo Factores de riesgo

Bajo Alto Mximo

Menos de 2 factores de riesgo 2 o ms factores de riesgo Demostracin de enfermedad vascular ateroesclertica Diabetes mellitus Dislipidemias aterognicas genticas severas

La obesidad (especialmente de distribucin traco-abdominal) y el hbito sedentario, son importantes factores de riesgo condicionantes. Esto significa que actan principalmente favoreciendo la aparicin de los factores de riesgo mayores: diabetes, hipertensin arterial y dislipidemia. La resistencia a la insulina es a menudo el denominador comn a todas estas condiciones, conocida con el nombre de sindrome plurimetablico o sindrome X, y considerado como una de las principales causas de la ateroesclerosis. Los individuos con intolerancia a la glucosa, si bien no tienen riesgo de desarrollar las complicaciones especficas de los diabticos, tienen aumentado su riesgo CV. Aunque estas patologas o condiciones no han sido incluidas en la categorizacin del riesgo CV global, su reconocimiento y tratamiento son importantes porque su mejora modifica positivamente los factores de riesgo asociados antes sealados. Una reduccin discreta, entre un 5 a 10 % del peso corporal en obesos disminuye significativamente la resistencia insulnica, las cifras de presin arterial y los niveles de los lpidos o facilita su control.

2.2.3. Diagnstico de dislipidemia segn niveles de lpidos y RCG Colesterol total

En poblacin general de 20 o ms aos de edad se recomienda realizar un tamizaje para la pesquisa de dislipidemia a travs de la determinacin del colesterol total que no requiere que la persona est en ayunas. Se considera normal un Coltotal <200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de riesgo asociados, deber ser reevaluado cada 5 aos.

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Si el Col-total es 200 mg/dl debe hacerse una segunda medicin e incluir una determinacin adicional de Col HDL (Ver algoritmo, Figura 1, pg. 37). Si el Coltotal est entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL 35 mg/dL, o existen 2 o ms factores de riesgo mayores, sealados en la Tabla 1, es necesario realizar un perfil lipdico.

Perfil lipdico
S e debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la cuantificacin del Coltotal, Col-HDL y TG y la estimacin del Col-LDL calculado por la frmula de Friedewald. Con estos exmenes se determinan los niveles de lpidos considerados como patolgicos segn la categora de riesgo de los individuos, Tabla 3.
Tabla 3 Niveles patolgicos de lpidos (mg/dL) segn categoras de riesgo cardiovascular global Categoras de riesgo CV Col-LDL
160 130 100

Col-HDL
35 35

Triglicridos
200 200 160

Bajo Alto Mximo

< 45

El nivel de lpidos considerado patolgico vara segn el nivel de riesgo CV del individuo. Es as como en un individuo de bajo riesgo se considera anormal una cifra de Col-LDL 160 mg/dL, mientras que el nivel considerado patolgico en un sujeto clasificado en riesgo mximo es muy inferior, 100 mg/dL. Estos valores sirven para hacer el diagnstico de dislipidemia y tambin para fijar los objetivos teraputicos a alcanzar en los pacientes en tratamiento.

2.3. Clasificacin de las dislipidemias

Las dislipidemias deben clasificarse segn su fenotipo clnico y segn su etiopatogenia, Tabla 4.

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Tabla 4 Clasificacin de las dislipidemias segn fenotipo y etiopatogenia Primaria o Gentica Secundaria a Patologas Factores ambientales

Hipercolesterolemia

Familiar Polignica Dislipidemia familiar combinada Familiar Dislipidemia familiar combinada Dficit lipasa lipoproteica

Hipotiroidismo Sindrome nefrsico Colestasia

Dieta rica en grasas saturadas y colesterol Drogas: andrgenos, anablicos Dieta rica en azcares refinados y alcohol Tabaquismo Drogas: beta-bloqueadores, diurticos, estrgenos

Hipertrigliceridemia

Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica

Mixta La mayora se debe a una combinacin de factores genticos y secundarios que interactan favoreciendo la aparicin de la dislipidemia. Tambin hay hiperlipidemias mixtas genticas como la disbetalipoproteinemia (alteracin en las isoformas de apo E) que son poco frecuentes. Dficit Col-HDL La causa ms frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia primaria o secundaria. En asociacin a estas ltimas, son importantes la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que pueden mejorar un dficit de Col-HDL. Las hipertrigliceridemias secundarias al uso de estrgenos o alcohol no se acompaan de disminucin del Col-HDL; en cambio, una dieta muy restringida en grasas puede reducir el Col-HDL. Tambin existen causas genticas (dficit de apo A), pero son infrecuentes.

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2.3.1. Clasificacin segn fenotipo

Se distinguen 4 formas de presentacin: Hipercolesterolemia aislada: elevacin del Col-LDL. Hipertrigliceridemia aislada: elevacin de triglicridos Hiperlipidemia mixta: elevacin del Col-LDL y de TG Col-HDL bajo aislado: disminucin de Col-HDL

Cuando existe hipertrigliceridemia es muy frecuente que se asocie a una disminucin del Col-HDL, por disminucin de la sntesis y mayor catabolismo de las HDL. La antigua clasificacin de Fredrickson que divide a las dislipidemias en 5 fenotipos ya no tiene utilidad en la prctica clnica.

2.3.2. Clasificacin etiopatognica

La dislipidemia puede tener una causa primaria o gentica o ser secundaria a otras patologas o factores ambientales.

Dislipidemias primarias genticas

Se ha estimado que la etiologa gentica es causa de un 4% de las dislipidemias en la poblacin general; sin embargo, esta contribucin llega a ser de un 30 % en los pacientes con cardiopata coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jvenes. Las dislipidemias genticas se caracterizan por niveles muy altos de lpidos (hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias > 400 mg/dL) o niveles muy bajos de Col-HDL (< 25 mg/dL) muchas veces con triglicridos normales. En ellas tambin se pueden encontrar depsitos tisulares de lpidos. A modo de ejemplo, en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la mano, tendn de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal. En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en la piel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas palmares.

Dislipidemias secundarias
En todo paciente dislipidmico es muy importante investigar las causas con el fin

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de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y sindrome nefrsico (proteinuria) y evaluar los hbitos alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes y mejorar su control metablico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrgeno ureico, creatinina), hbitos alimentarios (alto consumo de azcares refinados, incluyendo fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la insulina (beta bloqueadores, diurticos, estrgenos). Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento puede tener resultados altamente favorables.

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L A B O R A T O R I O

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3.1. Variacin no analtica 3.1.1. Variacin biolgica 3.1.2. Variacin pre-analtica 3.2. Variacin analtica 3.2.1. Medicin del colesterol y otros lpidos 3.2.2. Mtodos analticos y valores de referencia 3.3. Interpretacin de resultados

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LABORATORIO
El diagnstico y tratamiento de las dislipidemias se basa en la determinacin de los lpidos plasmticos, de ah la importancia de conocer las fuentes de variacin tanto analticas como no analticas en el proceso de su cuantificacin.

3.1. Variacin no analtica

3.1.1. Variacin biolgica
El coeficiente de variacin biolgica se define como la variacin que puede experimentar, en sujetos sanos, un determinado analito en el tiempo, cuando se mantiene constante la dieta, las drogas u otros factores ambientales y se expresa en forma porcentual. Internacionalmente se han determinado los siguientes coeficientes de variacin biolgica: Col-total = 6,4%, TG = 23,7%, Col-LDL = 8,2% y Col-HDL = 7,5%.. Las fuentes de variacin no analticas incluyen causas biolgicas y factores preanalticos. Entre las causas biolgicas influyen factores fisiolgicos (edad, sexo, embarazo), conductuales (dieta, tabaquismo, ingestin de alcohol), y clnicos (drogas, enfermedades concomitantes). Estos aspectos son tratados en otras secciones de este manual y deben ser considerados por el mdico en la interpretacin de los resultados para un correcto manejo clnico del paciente.

3.1.2. Variacin pre-analtica

Independiente de los errores analticos por el laboratorio, la exactitud de las determinaciones de lpidos est influenciada por mltiples factores pre-analticos, lo cual hace imperioso establecer un estricto control y estandarizacin de las fuentes de variacin para minimizarlas; entre otras, por ejemplo, es de gran importancia una adecuada obtencin de la muestra sangunea.

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Recomendaciones para la obtencin y procesamiento de muestras sanguneas:

Ejecutar la extraccin venosa alejada de eventos cardiovasculares agudos u otras enfermedades intercurrentes, porque entregan valores que no representan los niveles habituales. Una determinacin precoz, dentro de las 12 horas post-infarto, puede an reflejar el nivel de los lpidos antes del episodio agudo. Aproximadamente 3 meses despus, los valores vuelven a los niveles habituales. Evitar ingesta de alcohol la tarde anterior a la toma de muestra. Ayuno de al menos 12 horas, slo para la cuantificacin de triglicridos. No se requiere ayuno para las determinaciones de colesterol total ni colesterolHDL. No provocar estasis venoso (presin < 1 minuto). Extraer 5 ml de sangre y separar el suero a 3000 rpm por 10 minutos. Preferir hacer la determinacin en suero. Las concentraciones en el plasma de muestras de sangre obtenidas con EDTA (cido etilenediaminetetraactico) son 3% menores. Si se debe efectuar un traslado de la muestra sangunea a otro recinto, enviarla con EDTA, refrigerada y tapada. El EDTA previene la peroxidacin de lpidos e inhibe las enzimas bacterianas. Si se almacena el suero, refrigerar entre 0 - 4C (mximo 2 das).

3.2. Variacin analtica

3.2.1. Medicin del colesterol y otros lpidos*
El Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP), recomienda que todos los laboratorios clnicos adopten criterios uniformes para la estandarizacin de las mediciones de colesterol y otros lpidos, poniendo especial nfasis en los mtodos analticos, sistemas de calibracin y sistemas de control. Las mediciones que entregue el laboratorio deben ser precisas y exactas. Las recomendaciones del NCEP respecto a la precisin y exactitud para las determinaciones de lpidos y colesterol de lipoprotenas aparecen en la Tabla 5, la cual incluye el error total para los rangos de concentracin considerados.
*Ver en ANEXO 1, pg. 31: Niveles de correspondencia de lpidos: mmol/L a mg/dL.

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Tabla 5 Variacin analtica del colesterol y triglicridos*

Rango
Colesterol total Triglicridos Col-HDL Col-LDL 200-240 200-400 35-60 130-160

Error total (%) Exactitud (%) Precisin (%)

8,9 15 22 12 3 3 10 4 3 3 6 4

* Jillial I. A practical approach to the laboratory and diagnosis of dyslipidemia. Am J. Clin Pathol 1996; 106: 128-138.

Teniendo en consideracin el porcentaje de error de esta tabla, para un nivel de colesterol de 200 mg/dL, un laboratorio debiera entregar resultados dentro del rango de 182 a 218 mg/dL, por ejemplo (Error total = 200 +/- 8,9%). La precisin da cuenta del error aleatorio de las mediciones y se expresa normalmente como coeficiente de variacin (CV). Mientras menor sea ste, mejor grado de reproducibilidad de los resultados para un mismo examen. Un CV del orden de un 5% es satisfactorio para la gran mayora de los mtodos analticos de laboratorio; sin embargo, puede ser excesivo para las determinaciones de colesterol, especialmente cuando se realiza el seguimiento de un paciente con dislipidemia. A modo de ejemplo, un laboratorio con un CV de un 5% en una muestra sangunea con un valor verdadero de colesterol de 200 mg/dL es de +/- 10 mg/dL, es decir, podra entregar resultados entre 190 y 210 mg/dL como rango aceptable, y de 194 a 206 mg/dL para un CV de 3%. La exactitud de las mediciones de laboratorio es el grado de concordancia de los resultados con el valor verdadero. Al igual que para el ejemplo anterior, un laboratorio con 5% de inexactitud para cuantificar muestras de colesterol verdadero de 200 mg/dL, podra entregar resultados de 200 210 mg/dL, como rango aceptable y de 194 a 206 mg/dL para un porcentaje de error de 3%. Para disminuir los errores de laboratorio en las determinaciones que ejecutan, se deben llevar a cabo en forma regular programas de control interno, que incorpo-

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ren el control de la precisin y exactitud para todos los exmenes. Estos programas contribuyen a garantizar y mejorar la ejecucin de los anlisis efectuados, obligan a incorporar muestras de control para la precisin con el uso de cartas controles, lo que les permite detectar errores aleatorios e imprecisiones fuera de los lmites aceptables. Para el control de la exactitud tambin se deben emplear materiales de referencia certificados, conjuntamente con la calibracin y verificacin del correcto funcionamiento instrumental y material de laboratorio. La existencia de un gran nmero de laboratorios a nivel nacional que estn realizando mediciones de lpidos sanguneos hace imperativo asegurar la confiabilidad de estas mediciones. El no hacerlo puede resultar en mala clasificacin de miles de individuos, catalogar a individuos en riesgo sin serlo, o en forma alternativa, falta de deteccin de individuos en riesgo por una elevacin verdadera de los niveles de colesterol. Las consecuencias humanas y econmicas de un error en la clasificacin pueden ser considerables. Los Programas de Evaluaciones Externos de Calidad (PEEC) para el control de los laboratorios clnicos, se han instaurado en los distintos pases para contribuir a mejorar la calidad analtica de los exmenes de laboratorio. Estos programas, a cargo de organismos gubernamentales, sociedades cientficas o colegios profesionales, han demostrado que los laboratorios que participan con regularidad en sus evaluaciones, mejoran la exactitud de sus determinaciones a travs del tiempo. En nuestro pas son ejecutados por el Instituto de Salud Pblica (ISP), uno de cuyos PEEC incluye el control del colesterol y triglicridos y se realiza desde 1979. En la actualidad participan en este programa unos 600 laboratorios clnicos, tanto pblicos como privados, que son certificados anualmente. El ISP est diseando una futura certificacin de buen desempeo o concordancia de resultados satisfactorios para contribuir a mejorar la exactitud de las determinaciones.

3.2.2. Mtodos analticos y valores de referencia

Para la cuantificacin del colesterol total se emplean mtodos enzimticos. No se recomienda el uso de tiras reactivas. Estas slo deben emplearse como mtodos de tamizaje y los resultados ser confirmados por el laboratorio, utilizando los mtodos recomendados a continuacin. El Col-total se mide despus de agregar una colesterol esterasa y colesterol oxidasa. El perxido de hidrgeno liberado de la reaccin se acopla a una reaccin de

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peroxidasa con un cromforo. Esta reaccin es habitualmente llamada CHODPAP (colesterol/esterasa colesterol oxidasa/peroxidasa). El mtodo qumico de Abell-Kendall modificado es el mtodo de referencia propuesto por el Centers of Disease Control (CDC); utiliza como estndar un colesterol del National Bureau Standard, el cual es valorado por un mtodo definitivo: la cromatografa gaseosa con espectrometra de masa con dilucin isotpica. Los triglicridos (TG) son medidos rutinariamente por un mtodo enzimtico que utiliza una lipasa para hidrolizarlos y convertirlos en glicerol y cidos grasos. Posteriormente se adiciona una glicerolkinasa, la cual convierte el glicerol a glicerol-3-fosfato y adenosin difosfato. El glicerol-3-fosfato es oxidado dando origen a una dihidroxiacetona fosfato y perxido de hidrgeno. El perxido reacciona con aminofenazona en presencia de clorofenol y peroxidasa, dando origen a una quinoneimina, indicador de la reaccin. El mtodo de Carlson, cromotrpico, es el de referencia para TG, el cual tiene una primera etapa de remocin de fosfolpidos y protenas, posterior saponificacin de TG a glicerol y acidificacin y finalmente, una etapa de oxidacin, reduccin y desarrollo de color. El colesterol contenido en las lipoprotenas de alta densidad, Col-HDL, es medido rutinariamente por los llamados mtodos de precipitacin. El cido fosfotngstico e iones magnesio precipitan los quilomicrones y las lipoprotenas LDL y VDLD sricas, dejando en el sobrenadante el Col-HDL. El colesterol de la fraccin ColHDL se cuantifica enzimticamente por el mtodo CHOD-PAP, descrito ms arriba. Recientemente, est disponible el mtodo llamada HDL homogneo, que no requiere la etapa de precipitacin, el cual guarda una excelente correlacin con el mtodo de precipitacin y el de referencia. A diferencia de las determinaciones anteriores, el valor del colesterol contenido en las lipoprotenas de baja densidad, Col-LDL, se calcula utilizando la frmula de Friedewald: Col LDL = Col total Col-HDL TG 5 Esta ecuacin asume que el colesterol contenido en las VLDL es igual a la concentracin de los triglicridos dividido por 5. No debe utilizarse cuando los niveles de triglicridos exceden los 400 mg/dL o en pacientes con quilomicronemia. Recientemente se encuentra disponible la determinacin directa de Col-LDL por un

29

mtodo de inmunoseparacin. Aunque requiere de mayor evaluacin, parece ser promisorio especialmente para los casos con las limitaciones en el Col-LDL calculado.

3.3. Interpretacin de los resultados

Los valores de referencia considerados en este documento son aquellos del NCEP de los Estados Unidos. Son aplicables para poblacin adulta, de bajo riesgo cardiovascular (menos de 2 factores de riesgo), sin evidencia clnica de enfermedad coronaria ni diabetes, Tabla 6.
Tabla 6 Niveles de referencia para lpidos sanguneos en sujetos de bajo riesgo cardiovascular Deseable Lmite alto Elevado
240 mg/dL 160 mg/dL 400 mg/dL

Col-total Col-LDL Col-HDL Triglicridos

< 200 mg/dL <130 mg/dL > 35 mg/dL <200 mg/dL

200 239 mg/dL 130 159 mg/dL 200 399 mg/dL

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Niveles de correspondencia de los lpidos expresados en mg/dL y mmol/L

Colesterol mg/dL 35 60 100 130 160 190 200 220 240 mmol/L 0,9 1,6 2,6 3,4 4,1 4,9 5,2 5,7 6,2 Triglicridos mg/dL 200 400 1.000 mmol/L 2,3 4,5 11,3

Para convertir valores de colesterol expresados en milimoles por litro (mmol/L) a miligramos por decilitro (mg/dL), multiplicar por 38,7. Para convertir valores de triglicridos expresados en milimoles por litro (mmol/L) a miligramos por decilitro (mg/dL) , multiplicar por 88,6.

31

32

LAS

DISLIPIDEMIAS

EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLEROTICA

4
4.1. Definiciones 4.2. Diagnstico 4.3. Esquema general para el manejo de las dislipidemias 4.3.1. Objetivos teraputicos 4.3.2. Elementos teraputicos 4.3.3. Algorritmo para el tratamiento farmacolgico 4.3.4. Control y seguimiento

33

34

LAS DISLIPIDEMIAS EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA

4.1. Definiciones
La prevencin primaria comprende las acciones no farmacolgicas o farmacolgicas, destinadas a corregir los niveles de lipoprotenas aterognicas en individuos que no presentan enfermedad coronaria u otras complicaciones clnicas ateroesclerticas. Las mismas acciones se definen como prevencin secundaria si se realizan en un paciente con el antecedente de alguna de las siguientes patologas: a) Enfermedad coronaria: incluye sindrome anginoso, ciruga coronaria o cardiopata coronaria diagnosticada por procedimientos diagnsticos especializados, tanto invasivos como no-invasivos, b) Ateromatosis cerebrovascular: antecedente de enfermedad cerebrovascular, crisis isqumica transitoria, procedimientos diagnsticos que demuestren ateromatosis en territorio carotdeo o cerebral y secuelas motoras de accidentes vasculares enceflicos. c) Ateromatosis perifrica: lesiones obstructivas arteriales o exmenes que demuestren ateromatosis arterial en territorio artico, renal, mesentrico e iliofemoral. d) Diabetes mellitus * e) Dislipidemias primarias genticas aterognicas *

4.2. Diagnstico
Como mtodo de tamizaje bsico se sugiere medir el nivel de colesterol total en todo adulto sobre los 20 aos de edad y especialmente en aquellos que tienen otros factores de riesgo cardiovascular, Tabla 7.

* An cuando no se haya demostrado el compromiso vascular, tienen alta probabilidad de tenerlo subclnicamente al momento del diagnstico.

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Tabla 7 Factores de riesgo cardiovascular

Hombre mayor de 45 aos Mujer postmenopusica sin terapia de reemplazo estrognico Antecedentes de ateroesclerosis clnica precoz en familiares de primer grado Tabaquismo Hipertensin arterial Diabetes mellitus

En menores de 20 aos, investigar la presencia de dislipidemia en los nios despus de los 6 aos de edad, en hijos de pacientes con dislipidemias primarias severas (Col-total >300 mg/dL o TG >400 mg/dL) o que hayan presentado enfermedad cardiovascular a temprana edad (antes de los 55 aos en el caso del padre y de los 65 aos en la madre). En la evaluacin inicial se debe buscar la presencia de los otros factores de riesgo antes sealados y si existen manifestaciones clnicas de enfermedad ateroesclertica en distintos territorios. De existir, el paciente debe ser manejado con objetivos de prevencin secundaria. En el adulto mayor, es conveniente una evaluacin de su condicin fsica y funcional y de su calidad de vida, factores que influirn en las decisiones teraputicas a tomar. La obtencin de los exmenes y el procesamiento de las muestras debe efectuarse segn las especificaciones descritas en el Captulo de Laboratorio. La Figura1, seala un algoritmo para el diagnstico de dislipidemias y para definir conductas de exmenes y tratamiento.

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Figura 1 Algoritmo para el diagnstico de dislipidemias en prevencin primaria

Colesterol Total

< 200

200 239

240

Col-HDL > 35 o menos de 2 factores de riesgo

Col-HDL 35 o con 2 o ms factores de riesgo

- Educacin en hbitos de vida saludables - Control en 5 aos

Perfil lipdico

Segn lo sealado, se deben realizar los siguientes exmenes paso a paso: a. Colesterol total: en sujetos >20 aos, especialmente si hay otros factores de riesgo presentes. b. Colesterol total + Colesterol HDL: en sujetos que tienen el colesterol total entre 200 y 239 mg/dL. c. Perfil lipdico: en sujetos con Col-total 240 mg/dL; en sujetos con Col-total entre 200 y 239 mg/dL junto a Col HDL 35 mg/dL o con 2 o ms factores de riesgo cardiovascular; en menores de 20 aos con antecedentes de padres con enfermedad ateroesclertica prematura o con dislipidemias primarias severas; en sujetos con patologa vascular ateroesclertica y diabticos.

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4.3. Esquema general para el manejo de las dislipidemias

Los individuos con Col-total <200 mg/dL o entre 200 y 239 mg/dL asociado a Col-HDL > 35 mg/dL y con menos de 2 factores de riesgo CV, deben recibir educacin para promover una dieta saludable y actividad fsica y deben ser controlados nuevamente con exmenes, en 5 aos. En ellos, el principal objetivo es prevenir la obesidad y el sedentarismo. Con el perfil lipdico se puede estimar el Col-LDL, principal determinante de la conducta teraputica de los individuos dislipidmicos, ver algoritmo, Figura 2.
Figura 2 Evaluacin y definicin de la conducta teraputica en la prevencin primaria de la dislipidemia

Colesterol LDL

< 130

130 159

160

Menos de 2 factores de riesgo

Ms de 2 factores de riesgo

Educacin: Alimentacin saludable y actividad fsica Control en 12 aos

Evaluacin clnica e inicio de tratamiento

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As, las conductas teraputicas recomendables en los sujetos con Col LDL <130 mg/dL o entre 130 y 159 mg/dL con menos de 2 factores de riesgo cardiovascular (incluyendo un Col-HDL <35 mg/dL), son recibir educacin alimentaria y promocin de la actividad fsica y ser controlados con perfil lipdico cada 1-2 aos. Los sujetos con Col-LDL 160 mg/dL o entre 130 y 159, pero que tengan 2 o ms factores de riesgo cardiovascular, tienen indicacin de iniciar tratamiento para su dislipidemia.

4.3.1. Objetivos teraputicos

El principal objetivo del tratamiento de un paciente con dislipidemia es alcanzar niveles de lpidos que disminuyan el riesgo de presentar un evento CV o muerte por causa CV. Existe evidencia de que el tratamiento es beneficioso en reducir el riesgo CV tanto en el paciente dislipidmico sin patologa CV actual o previa (prevencin primaria) como en el paciente que ya ha tenido un evento CV, para evitar una reincidencia (prevencin secundaria). El control de la dislipidemia puede hacer regresar lesiones ateromatosas existentes o evitar su progresin, como tambin disminuye la disfuncin endotelial y estabiliza las lesiones evitando los accidentes de placa (trombosis y rupturas). Al cabo de 1 a 2 aos de tratamiento hay una indiscutida disminucin de eventos CV coronarios y cerebrales y una reduccin de la mortalidad. La meta del tratamiento es lograr niveles de Col-LDL segn corresponda al nivel de riesgo del individuo, Tabla 8.
Tabla 8 Objetivos teraputicos (Col-LDL) en pacientes dislipidmicos segn riesgo cardiovascular global

PREVENCION PRIMARIA

Caractersticas del paciente Sin enfermedad CV y < 2 factores de riesgo Sin enfermedad CV y 2 factores de riesgo

Meta Col-LDL mg/dL < 160 < 130

PREVENCION SECUNDARIA*

Con enfermedad CV, diabetes mellitus o dislipidemia primaria

100

* Para los pacientes portadores de patologa vascular ateroesclertica, diabetes mellitus o dislipidemia primaria, las metas son ms exigentes que en el caso de la prevencin primaria, debido al mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares y mortalidad por esta causa.

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Como metas adicionales en un tratamiento integral se consideran: Elevar los niveles de Col-HDL sobre 35 mg/dL (prevencin primaria) o sobre 45 mg/dL (prevencin secundaria); Reducir niveles de triglicridos a menos de 200 mg/dL (prevencin primaria) o a menos de 160 mg/dL (prevencin secundaria); Mantener euglicemia en diabticos; Mantener el peso en individuos eutrficos y reducirlo entre un 5 a 10% en obesos; Mantener cifras de presin arterial iguales o inferiores a 135/80 mm Hg; Abandonar el hbito de fumar; Mantener o aumentar una actividad fsica en forma regular.

4.3.2. Elementos teraputicos

El inicio del tratamiento de la dislipidemias es definido por el riesgo de salud del paciente y especialmente por su riesgo CV. Con un apropiado diagnstico del tipo de dislipidemia, de las enfermedades asociadas y factores condicionantes, debe indicarse un tratamiento que requiere evaluaciones peridicas generalmente de por vida. Las medidas teraputicas comprenden: Tratamiento de las enfermedades o factores causales de dislipidemias secundarias si ellas estn presentes (diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad). Tratamiento no farmacolgico: relacionado principalmente a dieta y actividad fsica. El tratamiento no farmacolgico debe ser indicado y mantenido en todo paciente dislipidmico en prevencin primaria o secundaria cardiovascular. Tratamiento farmacolgico: Si las metas teraputicas no son alcanzadas en plazos variables y razonables, debe plantearse un tratamiento farmacolgico. Antes de indicar una droga hipolipemiante se debe asegurar el diagnstico con al menos 2 determinaciones del perfil lipdico.

4.3.3. Algorritmo para el tratamiento farmacolgico

En la Figura 3 se presenta un algoritmo para el tratamiento de las dislipidemias en prevencin primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares.

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Figura 3 Tratamiento de las dislipidemias en prevencion primaria y secundaria

Prevencin Primaria

DISLIPIDEMIA (segn RCG y Col-LDL)

Prevencin Secundaria Riesgo mximo

Riesgo bajo

Riesgo alto

Col-LDL 100-160

Col-LDL 160

Tto no F1

Tto no F1

Tto no F2

Tto no F2 + drogas

3-6 meses Col-LDL 160

3 meses Col-LDL 130

3 meses Col-LDL 100 (respuesta insuficiente) Tto no F2 + drogas

(respuesta insuficiente) Tto no F2

Tto no F2

3-6 meses Col-LDL 160*

3 meses Col-LDL 130

(respuesta insuficiente)

Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas

RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, pgina 17. Tto no F1 = Tratamiento no farmacolgico incluyendo dieta etapa 1. Tto no F2 = Tratamiento no farmacolgico incluyendo dieta etapa 2.

* en hombres menores de 35 aos o mujeres premenopusicas, considerar drogas si Col-LDL

se mantiene 190 mg/dL.

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El inicio de un tratamiento farmacolgico depende de la respuesta del paciente a las medidas no farmacolgicas, del nivel del Col-LDL, y del riesgo cardiovascular global. As, el tratamiento farmacolgico se plantea en las siguientes situaciones:

Prevencin primaria
Sujetos con Col-LDL 160 mg/dL o con 2 o ms factores de riesgo CV y Col LDL 130 mg/dL, que tengan una respuesta insuficiente a las medidas no farmacolgicas progresivamente indicadas y controladas por un perodo de 6 meses a 1 ao. En individuos jvenes (hombres menores de 35 aos y mujeres premenopusicas) con Col-LDL 220 mg/dL o que mantengan un Col-LDL 190 mg/dL a pesar de las medidas no farmacolgicas. En estos casos, una indicacin de frmacos est especialmente indicada si hay antecedentes familiares de dislipidemias genticas o de muertes cardiovasculares a edades tempranas. Ser preferible usar drogas ms seguras en las dosis efectivas ms bajas. Con todo, el uso de drogas por muchos aos puede generar efectos adversos, por lo que debe evaluarse cuidadosamente su indicacin.

Prevencin secundaria
Pacientes con Col-LDL 160 mg/dL, se iniciarn drogas al momento del diagnstico. Pacientes con Col- LDL entre 100 y 160 mg/dL que tengan una respuesta insuficiente (Col-LDL >100 mg/dL) a pesar del tratamiento no farmacolgico evaluado a 3 meses plazo.

4.3.4. Control y seguimiento

Aunque la meta principal del tratamiento es reducir el nivel de Col-LDL, la mayora de los pacientes con riesgo bajo o moderado se puede controlar analizando los niveles de Col-total lo que tiene la ventaja de reducir los costos y no requerir la condicin de ayuno para la determinacin de la muestra. Para la mayora de los pacientes un nivel de Col-total de 200-240 mg/dL equivale a un Col- LDL de 130160 mg/dL; una meta de Col-LDL <160 mg/dL se puede homologar a un Col-total <240 mg/dL, y un nivel de Col-LDL<130 mg/dL equivale a un Col-total <200mg/dL. Una vez se logre la meta referida al Col-total, se debe confirmar con una medicin del nivel de Col-LDL. De ah en adelante, el nivel de colesterol se medir 1 a 2 veces en el ao y se reforzarn las indicaciones dietticas y de actividad fsica.

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T R A T A M I E N T O N O F A R M A C O L O G I C O D E L A S D I S L I P I D E M I A S

5
5.1. Tratamiento diettico 5.1.1. Hipercolesterolemia 5.1.2. Hipertrigliceridemias 5.1.3. Dislipidemia mixta 5.2. Actividad fsica 5.2.1. Recomendaciones de actividad fsica 5.3. Rendimiento de las medidas no farmacolgicas

43

44

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS

El tratamiento no farmacolgico de las dislipidemias tiene como objetivo la reduccin de los niveles elevados de colesterol total, Col-LDL y triglicridos y la elevacin de Col-HDL. Esto incluye la promocin de la actividad fsica que contribuye al logro de los objetivos mencionados. Las medidas nutricionales se adaptarn a la clasificacin clnica y tendern a provocar un cambio del estilo de vida del individuo. Debe considerarse la implementacin de estas medidas en forma progresiva a travs de un programa educativo, a fin de obtener la mayor adherencia posible al programa. Muchos pacientes, especialmente los jvenes de bajo riesgo cardiovascular, requerirn slo medidas no farmacolgicas para lograr las metas de tratamiento. El equipo de salud deber promover un control peridico de estos pacientes para mejorar sus capacidades de autocuidado y tambin para contribuir a la adherencia y mantencin de los cambios en las conductas realizados.

5.1. Tratamiento diettico

5.1.1. Hipercolesterolemia
Basado en las recomendaciones del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin en Colesterol de los EEUU, el tratamiento dietario se realiza en 2 etapas, Tabla 9. Estas dietas estn diseadas para reducir en forma progresiva la ingesta de cidos grasos saturados, colesterol y tambin promover una baja de peso en aquellos pacientes con sobrepeso, a travs de la eliminacin de un exceso de caloras totales.

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Tabla 9 Tratamiento diettico de la hipercolesterolemia

Ingesta recomendada Dieta etapa 1 Grasa total Acidos grasos saturados Acidos grasos poliinsaturados Acidos grasos monoinsaturados Hidratos de carbono Proteinas Colesterol Fibra* Caloras totales < 300 mg/da 20 - 35 g Las necesarias para alcanzar y mantener el peso deseable 8-10% de las caloras totales Hasta 10% de las caloras totales Hasta 15% de las caloras totales 55% de las caloras totales, aprox. 15% de las caloras totales, aprox. < 200 mg/da
30% de las caloras totales

Dieta etapa 2

< del 7% de las caloras totales

La dieta etapa 1 recomienda:

consumir menos del 30 % de las caloras totales como lpidos; disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentando las grasas monoinsaturadas hasta un 15%, Anexo 2, pg. 51. consumir menos de 300 mg de colesterol/da, Anexo 2; reducir las caloras totales si hay sobrepeso; suprimir azcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y fructosa en caso de hipertrigliceridemia; aumentar el consumo de fibra soluble, Anexo 3, pg. 53.
* Ver Anexo 3: Contenido de Fibra de Alimentos Seleccionados

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Esta dieta no difiere de la recomendacin nacional de hbitos de vida saludable salvo en que deber ser supervisada por nutricionista, quien verificar la adherencia a estas indicaciones. Para alcanzar una ingesta diaria de fibra dentro de los rangos recomendados, se debe consumir 5-6 porciones de frutas o verduras ms alimentos del grupo de los cereales, papas y leguminosas, ricos en fibra. Con fines prcticos se puede considerar que aproximadamente entre 1/4 y 1/3 del total del contenido de fibra de un alimento equivale a fibra soluble. La dieta etapa 1 constituye el primer paso del tratamiento diettico y bsicamente consiste en disminuir las fuentes ms obvias de grasas saturadas y colesterol. Ver Anexos 4, pg. 55; 5, pg. 56 y 6, pg. 57 material de apoyo educativo para los pacientes. Si estas medidas no son suficientes para alcanzar la meta propuesta o si el paciente ya estaba siguiendo estas recomendaciones sin haber alcanzado la meta del Col-LDL, se pasa a la dieta etapa 2. Los pacientes con enfermedad coronaria establecida y aquellos con un riesgo CV mximo deben iniciar su tratamiento con la dieta etapa 2 y mantenerla, estn o no en tratamiento con frmacos.

La dieta etapa 2 recomienda:

consumir menos del 30 % de las caloras totales como lpidos; disminucin del consumo de grasas saturadas a menos de un 7%, con aumento proporcional de los cidos grasos monoinsaturados, hasta un 15%; consumir menos de 200 mg de colesterol/da; reducir las caloras totales si hay sobrepeso; suprimir azcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y fructosa en caso de hipertrigliceridemia. aumentar el consumo de fibra soluble. Para lograr una reduccin de esta magnitud se requiere prestar atencin a la seleccin de los alimentos, para lo cual puede recurrirse a las Guas Alimentarias para la Poblacin Chilena y para el Adulto Mayor, en las que se destaca como instrumento a utilizar la Pirmide Alimentaria. Adicionalmente, es indispensable el concurso de una nutricionista para la supervisin de la adherencia y respuesta a la dieta indicada.

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5.1.2. Hipertrigliceridemias
En estos pacientes las medidas no farmacolgicas son similares a las descritas para la hipercolesterolemia; sin embargo, el nfasis debe estar en la reduccin de peso, la disminucin del consumo de azcares refinados y fructosa, la disminucin del consumo de alcohol y suprimir el tabaquismo (la reduccin de los niveles de triglicridos se acompaa de un aumento del Col-HDL).

Las recomendaciones en este caso son:

correccin del sobrepeso u obesidad; evitar el consumo de azcares: dulces, caramelos, pasteles, helados, bebidas gaseosas, jaleas y flanes, no dietticos; evitar mermeladas que contengan fructosa o sacarosa; evitar jugos envasados y en polvo que contengan sacarosa y fructosa; evitar dulces en molde como membrillo, camote, o manjar; reducir o suprimir el consumo de alcohol; aumentar el consumo de fibra dietaria; estimular el consumo de cidos grasos poliinsaturados y omega 3 provenientes de pescados con alto contenido graso: atn, salmn, jurel, sardinas, sierra; estimular la actividad fsica regular; eliminar el cigarrillo.

5.1.3. Dislipidemia mixta

En este caso, la elevacin tanto del colesterol como de los triglicridos obliga a asociar las medidas expuestas para cada una de ellas, dando prioridad al control de los niveles de Col-LDL, con las mismas metas que para la hipercolesterolemia aislada.

5.2. Actividad fsica

El aumento de la actividad fsica es un componente esencial en el manejo de las dislipidemias. Existe evidencia que la actividad fsica regular reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Este efecto benfico se produce a travs de distintos mecanismos: reduce los niveles de Col-LDL, triglicridos y aumenta los niveles de Col-HDL. Puede promover reduccin del peso corporal en sujetos con sobrepeso, lo que a su vez incrementa el efecto beneficioso sobre las lipoprotenas. Tiene un efecto favorable sobre la presin arterial, resistencia a la insulina y la

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vasculatura coronaria; por lo tanto, todo paciente que se incorpora a un tratamiento por dislipidemia debe ser estimulado a iniciar un programa regular de actividad fsica. Para ser efectivo, el programa debe ser individualizado, considerando el grado de acondicionamiento fsico del paciente, su condicin cardaca y preferencias en el tipo de actividad. La disponibilidad de programas regulares grupales favorecen la adherencia a este tipo de actividad, como tambin el realizar la actividad en compaa. El ejercicio debe poner el nfasis en actividades aerbicas, tales como la caminata rpida, trote, natacin, bicicleta o tenis, que producen un estrs moderado sobre el sistema cardio-respiratorio y debe ser prescrito considerando cantidad, intensidad y frecuencia. Una vez que se logren las metas deseadas debe mantenerse en forma permanente un programa regular de ejercicio.

5.2.1. Recomendaciones de actividad fsica

Las personas de todas las edades deben realizar actividad fsica de intensidad moderada (ej. caminata rpida), como mnimo durante 30 minutos, la mayora de los das de la semana e idealmente todos los das. En general, los beneficios para la salud se incrementan con una actividad fsica de mayor duracin e intensidad. Las personas sedentarias que inician un programa de actividad fsica deben comenzar con actividades de corta duracin y de moderada intensidad, incrementando gradualmente estos dos parmetros hasta lograr la meta deseada.

Las personas afectadas por patologas crnicas, tales como enfermedades CV o diabetes mellitus, u otras personas de alto riesgo de tener estas patologas, debern consultar con su mdico antes de iniciar un programa de actividad fsica, quien realizar una evaluacin y recomendar el tipo de programa ms adecuado.

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5.3. Rendimiento de las medidas no farmacolgicas

Las medidas no farmacolgicas pueden lograr reducciones en el nivel Col-LDL de un 10-15%. Esta disminucin puede ser mayor en sujetos con una alimentacin habitual con un alto contenido de grasas saturadas y colesterol. Los cambios observables en los niveles de triglicridos son de mayor magnitud, disminucin de 20-30%, especialmente si se logra bajar de peso e incrementar la actividad fsica. Esto generalmente se acompaa de una mejora en los niveles de Col HDL, de la presin arterial y de la glicemia, reduciendo el riesgo CV global.

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X
Grasas

CONTENIDO DE GRASAS EN ALIMENTOS SELECCIONADOS

Medida Casera LACTEOS Leche entera Leche semi-descremada Leche descremada Queso mantecoso Queso cabra Quesillo Yogurt con sabor Yogurt diet CARNES Vacuno (sin desgrasar) Cazuela Plateada Huachalomo Lomo vetado Molida corriente Molida especial Pollo ganso Lomo liso Asiento Posta negra Posta rosada Filete Cordero Pulpa Otros cortes Cerdo Pernil magro Chuleta Lomo vetado Lomo centro Pollo Trutro con piel Trutro sin piel Pechuga con piel Pechuga sin piel Pavo Carne con piel Carne sin piel Conejo Carne Vsceras Sesos (vacuno) Hgado (vacuno y ave) Riones (vacuno y otros) Corazn (vacuno y otros) Guatitas (vacuno) Lengua Cantidad Total (g) Saturadas (g) Monoinsaturada (g) 1,9 0,9 0,1 1,7 1,8 0,8 1,4 0,6 Poliinsaturada (g) 0,2 0,2 0,1 0,3 0,2 0,1 0,3 0,1

n-6 (g) 0,2 0,1 0,1 0,2 **

n-3 (g) 0,1 0,1 0 0,1

Colesterol (mg) 28 16 4 23 21 9 22 8

1 taza 1 taza 1 taza 1/2 tajada laminada 1/2 tajada laminada 1/6 tubo 1 unidad 1 unidad

200 ml 200 ml 200 ml 20 g 25 g 60 g 175 g 150 g

6,3 3,0 0,4 5,8 6,5 2,7 4,7 2,1

4,2 1,9 0,2 3,8 4,5 1,7 3,0 1,3

0,2 0,1

0,1 0

1 trozo* 1 trozo 1trozo 1trozo 1 porcin 1 porcin 1 trozo 1trozo 1trozo 1trozo 1trozo 1 trozo 1 trozo 1 trozo 1 trozo 1 unidad 1 trozo 1 trozo 1 unidad 1 unidad 1/2 unidad 1/2 unidad 1 trozo 1 trozo 1 trozo 1/2 taza Trozo 6x6x2cm 4 lbulos trozo10x7x1cm 1 1/2 taza trozo10x7x1cm

100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 80 g 60 g 100 g 100 g 120 g 120 g

36,2 31 16,9 16,9 23,5 10,2 6,5 6,5 8 6,5 6,5 8 9,5 25 7,9 25,3 23,6 15,6 15,3 3,9 7,4 3 8,3 4,2 7 10 2,9 3,2 5,6 4,9 19,3

19,5 16,7 9,1 9,1 12,7 5,5 3,5 3,5 4,3 3,5 3,5 4,3 6,2 15 3,3 9,7 8,9 6 4,6 1,2 2,6 1 3 1,6 3 2,3 1,1 1,1 1,7 2,4 10,7

15,2 13 7,1 7,1 9,9 4,3 2,7 2,7 3,4 2,7 2,7 3,4 3,1 9 3,3 9,6 8,8 5,9 6,8 1,4 3,8 1,2 1,9 1 3 2,0 0,4 0,7 1,3 1,6 11,4

1,4 1,2 0,7 0,7 0,9 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,1 1 2 6 5,9 3,7 3,6 1 2 0,8 2,8 1,5 1 1,2 0,6 0,7 1,4 0,1 0,9

110 110 110 110 110 90 90 90 90 90 90 90 90 98 72 113 113 90 92 83 86 77 70 65 65 1.900 234 348 140 114 104

*1 trozo o bistec chico: 10x7x1 cm

51

Grasas
Medida Casera FIAMBRES Jamn cerdo Jamn pavo Longaniza Mortadela Vienesa cerdo Vienesa pavo Salame Pat Prieta PESCADOS Atn en aceite Atn en agua Jurel Sardinas en aceite Salmn Trucha Reineta Cojinova Corvina Lenguado Congrio Merluza Huevos de pescado MARISCOS Almejas Machas Choritos Cholgas Locos Ostras Camarones Langostinos Jaiva pinzas Calamares Erizos HUEVOS Yema Clara Entero Codorniz FRUTOS Aceitunas Palta Man Nueces Almendras Avellanas ACEITES y MANTECAS Maravilla Oliva Maz CANOLA Pepa de uva Soya Mantequilla Margarina vegetal Manteca animal Cantidad Total (g) Saturadas (g) Monoinsaturada (g) 3,8 1 8,7 2,3 5,9 2,2 1,6 1,1 Poliinsaturada (g) 0,6 0,5 1,4 0,6 1 2 0,4 0,3 n-6 (g) n-3 Colesterol (g) (mg) 28 15 37 11 22 35 8 20

1 tajada regular 1 tajada regular 1 rodela 4 cm 1 tajada 1 unidad 1 unidad 1 tajada 1 cucharadita 1 unidad 2/3 taza 2/3 taza trozo 2/3 taza trozo trozo trozo trozo trozo trozo trozo trozo 1 porcin 12 unidades 12 unidades 12 unidades 2 unidades 2 unidades 16 unidades 1 taza 1 taza 2/3 taza 4 unidades 12 lenguas 1 unidad 1 unidad 1 unidad 2 unidades 8 unidades 1/2 unidad 10 unidades 2 unidades 9 unidades 17 unidades 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita

30 g 30 g 45 g 20 g 40 g 40 g 10 g 5g 100 g 100 g 120 g 160 g 100 g 160 g 160 g 160 g 160 g 160 g 160 g 160 g 160 g 100 g 120 g 100 g 120 g 120 g 120 g 140 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 20 g 30 g 50 g 25 g 40 g 30 g 8g 10 g 8g 10 g 5 ml 5 ml 5 ml 5 ml 5 ml 5 ml 5g 5g 5g

7,7 2,2 17,5 5,1 11,9 7,1 3,4 2,1 8,5 8,2 1,4 6,1 11,5 10,8 10 4,4 20,6 0,8 1,2 0,8 0,8 4 1,2 2,4 2,1 1 0,6 3,2 2 1,3 0,6 1,7 6,2 6,6 0 6,6 2,8 4,6 4,2 3,7 5,4 3,9 4,9 5 5 5 5 5 5 4,1 4 4,7

3,2 0,7 7,4 1,9 5 2,4 1,2 0,7

1,5 0,2 2 1,5 2,5 2,6

3,0 0,2 1,4 3,9 3,5 3,8

2,9 1 2,6 5,2 3 2,9

1,9 0,2 0,2 3,5 0,9 0,7

1 0,8 2,4 2 2 1,9

55 60 80 61 88 93 73 63 56 55 65 374 34

0,4

0,4

0,5

0,5 0,9 0,5 0,2 0,3 0,7 0,5 0,3 0,5 2,7 3,4 0 3,4 0,9 0,6 0,7 0,6 0,4 0,4 0,3 0,6 0,7 0,7 0,4 0,6 0,7 2,6 0,7 2,6

0,3 0,7 0,6 0,3 0,2 0,5 0,4 0,2 0,3 1,7 2,1 0 2,1 1,1 3,7 2,9 2 1,3 2,6 4 1 3,5 1,3 2,9 0,8 1,1 1,4 1,9 1,6

0,4 0,8 0,7 0,4 0,1 1,3 0,8 0,4 0,5 0,8 1,6 0,9 0 0,9 0,3 0,3 0,6 1,1 3,8 0,8 0,5 3,4 0,7 3 1,5 3,6 3,2 0,1 1,3 0,2

0,1

0,6 0,1 1 0,6 0,2 0,5 0,8 0 0 0

78 81 80 182 167 12 280 291 224 0 224 211 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 3,4

0,1 0,1 0,1 0 0,2 0,9 0 0,9

0,2 0,5 1,1 2 0,8 0,4 3,4 0,7 2,9 1,5 3,5 2,8 0,1

0 0,1 0 0,6 0 0 0 0 0,1 0 0,1 0,4 0

**Espacios en blanco: no hay informacin disponible.

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CONTENIDO DE FIBRA TOTAL DE ALIMENTOS SELECCIONADOS* (porciones diarias)

Porcin Medidas caseras
FRUTAS Aceitunas Caqui Cerezas Ciruela Chirimoya Damasco Durazno Frambuesas Frutillas Grosella Higos frescos Guinda Kiwi Limn Lcuma (pasta sin azcar) Mandarina o clementina Manzana Meln calameo Membrillo Mora Naranja Nspero Papaya Papaya al jugo (c/ nutrasweet) Pepino dulce Pera Pia Pltano Sanda Tuna Uvas VERDURAS Acelga cruda Achicoria Ajo Apio Cochayuyo Endivia Espinaca cruda Lechuga Luche Penca Pepino Pimentn Rabanitos Repollo Ulte Zapallitos italianos crudos 1 taza 11 unidades 1 unidad chica 15 unidades 3 unidades 1/4 unidad reg. 3 unidades reg. 1 unidad reg. 1 taza 1 taza 1/2 taza 2 unidades 15 unidades 2 unidades chicas 3 unidades reg. 2 cucharadas 3 unidades 1 unidad chica 1 taza 1 unidad chica 1/2 taza 1 unidad regular 7 unidades 3 unidades 3 unidades 1 unidad grande 1 unidad chica 3/4 taza o 1 rodela 1/2 unidad 1 taza 2 unidades 10 unidades 1 taza 1 taza 8 dientes 1 taza 2 ramas 1 taza 1 taza 1 taza 2 tazas 1/2 taza 1 taza 1/2 taza 5 unidades 1 taza 2 ramas 100

Porcin gramos
55 90 90 110 90 120 130 130 200 120 80 90 100 160 50 150 100 180 100 120 120 120 400 120 240 100 120 60 200 150 90 50 50 8 70 2 50 50 50 25 50 50 60 50 50 25 1

Fibra gramos
1,4 1,6 1,4 1,8 0,9 2,3 3,1 8,1 5,2 5,0 3,0 1,4 3,4 3,4 0,5 3,2 2,4 1,4 1,7 8,2 2,5 3,8 5,6 1,7 1,2 3,8 1,4 1,0 0,6 2,7 1,4 0,9 0,4 0,1 1,2 1,7 0,5 1,7 0,9 2,2 0,8 0,8 1 1,1 1,4 2,6

*Modificado de: Jury G, Urteaga C, Taibo M.Porciones de intercambio y composicin qumica de los alimentos de la pirmide alimentaria chilena. Universidad de Chile, INTA.

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Porcin Medidas caseras

VERDURAS COCIDAS Acelga Alcachofa Berenjena Betarraga Brcoli Coliflor Championes Esprragos Espinaca Palmitos Porotos verdes Repollitos de Bruselas Salsa de tomates Zanahoria Zapallo Zapallo italiano VERDURAS CRUDAS Betarraga Cebolla Championes Tomate Zanahoria LEGUMINOSAS FRESCAS Y TUBERCULOS Choclo Habas Papas Porotos granados Arvejas Porotos cocidos Garbanzos cocidos Lentejas cocidas CEREALES Y PASTAS COCIDAS Arroz blanco o integral Avena (Quker) Avena (Salvado) Fideos Mote PAN Y GALLETAS Marraqueta Molde blanco Molde integral Centeno, avena, linaza,etc. Pan integral Pan centeno Galletas de soda integral 1/2 taza 1 unidad chica 1/2 taza 1/2 taza 1 taza 1 taza 3/4 taza/14 U reg. 5 unidades 1/2 taza 2 unidades regulares 1/2 taza 1/2 taza 2 cucharadas 1 taza 1/2 taza 1 taza 1 taza 3/4 taza 11/2 taza 1 unidad regular 1/2 taza 2/3 taza 1/2taza 2 unidades tamao huevo 1/2 taza 1 taza 3/4 taza 3/4 taza 3/4 taza 1/2 taza cocido (65g) 4 cdas. llenas (1/3 taza) 3cdas. (1/4 taza) 1/2 taza cocido (75g) 1/2 taza cocido 1 2 1 1 1 1 4 unidad rebanadas rebanada rebanada unidad unidad unidades

Porcin gramos
110 50 100 90 100 110 100 100 130 30 70 100 30 50 80 150 130 60 100 120 50 110 100 100 80 130 100 130 140 27 27 25 27 67 100 40 27 33 100 100 20 crudo seco seco crudo crudo

Fibra gramos
3,4 4 3,8 2,7 2,6 2,4 2,1 1,7 2,9 1,8 4,3 1,3 2 2 3 2 0,9 1,3 1 1,6 5,5 1,1 1,5 7,2 5,8 4,9 8,8 7,0 0,2 - 1,1 3,0 4,5 1,7 0,3 3,7 0,7 2 2,1 7,4 6,6

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Indicaciones Prcticas para Reducir el Contenido de Grasa en la Dieta

Las grasas son nutrientes esenciales; el problema para la salud son las grasas saturadas. El consumo excesivo de grasas saturadas, ms que ningn otro componente de su dieta, puede subirle el nivel de colesterol. Mientras ms alto es el nivel de colesterol, mayor es el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. La mayor parte de las grasas saturadas de la dieta proviene de productos animales; por lo tanto, la nica manera de reducir el consumo de grasas saturadas de la dieta es reduciendo el consumo de productos de origen animal.

Recomendaciones:
Reduzca la cantidad de carnes grasosas y productos lcteos con leche entera (26 o ms por ciento de materia grasa). Elija carnes magras y productos lcteos con bajo contenido de grasa. Prefiera consumir frutas, verduras, legumbres y cereales, reemplazando el consumo de alimentos grasosos. Para cocinar use aceites vegetales: maravilla, maz, pepa de uva, oliva, CANOLA, etc. No cocine con grasas de origen animal: mantequilla, manteca, grasa empella (manteca de cerdo) y margarinas duras.

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Aprenda a reemplazar alimentos

No consuma Consuma

Leche entera Yema del huevo Queso mantecoso o quesos cremosos Margarina ni mantequilla Helados de leche Crema en postres, salsas o comidas Carnes de vacuno con grasa visible, cerdo, pato, cordero Fiambres ni embutidos Atn enlatado en aceite Sopas-cremas Pan amasado, hallullas, croissants, otros panes especiales Tortas y queques envasados comprados Verduras salteadas en mantequilla Mayonesas y otros aderezos comerciales

Leche descremada Clara del huevo Quesillo, ricotta, mozzarella Aceites vegetales, palta Helados de agua o de yogurt Yogurt, salsas con vegetales, aceite oliva Carnes magras

Pechuga de ave Atn enlatado en agua Consom Pan marraqueta, molde, pita o integral Queques caseros preparados con leche descremada, clara de huevo y sin crema Verduras salteadas en aceite Aceite, vinagre, limn, hierbas

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Consejos para cocinar

El que cocina controla los ingredientes que se incorporan en sus alimentos. Pequeos cambios en la manera de preparar los alimentos pueden hacer una enorme diferencia en la salud de su familia. Con un poco de creatividad, cualquier comida puede ser cambiada a una ms liviana y ms saludable.

Por ejemplo:
Prefiera sus alimentos horneados, asados o a la parrilla. Prepare sus verduras y pescados al vapor. Use ms el microonda, no requiere aadir grasas. Cuando dore o ase sus carnes, colquelas sobre una parrilla, as la grasa derretidase puede eliminar. En lugar de frer, prepare sus alimentos a la plancha o con una pequea cantidad de aceite vegetal.

Carnes
Reduzca el nmero y el tamao de la porcin de carnes rojas, prefiera cortes sin grasa visible (posta, pollo ganso, asiento, filete). La porcin no debe exceder los 120 gramos. Prefiera pescado, pollo o pavo sin piel, como plato principal.

Verduras
Preprelas al vapor o simplemente intente comerlas crudas. Para aadir sabor, agregue limn o aceite de oliva con alguna especie.

Postres
Las frutas frescas son siempre una buena eleccin. Para ocasiones especiales, si prepara alguna torta, queque o galletas, prefiera recetas que utilizan aceite vegetal en lugar de mantequilla o margarinas duras.

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58

T R A T A M I E N T O F A R M A C O L O G I C O D E L A S D I S L I P I D E M I A S

6
6.1. Arsenal farmacolgico 6.1.1. Estatinas 6.1.2. Fibratos 6.1.3. Resinas 6.1.4. Derivados del cido nicotnico 6.1.5. Acidos grasos omega-3 6.2. Indicaciones de los hipolipemiantes

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60

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se indicar tratamiento con drogas hipolipemiantes a todos los pacientes que a pesar de la dieta etapa 2 no logran las metas de Col-LDL que corresponden a su nivel de riesgo, ver Captulo: Las Dislipidemias en Prevencin Primaria y Secundaria de la Enfermedad Ateroesclertica, pg. 33. Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico debe optimizarse el control glicmico en diabticos, cambiar o suspender los medicamentos que pudiesen elevar los niveles de lpidos, tratar durante al menos 3 meses con terapia de sustitucin estrognica a mujeres menopusicas y tratar otras patologas concomitantes que pudiesen elevar los niveles de lpidos (hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica).

6.1. Arsenal farmacolgico

6.1.1. Estatinas
Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave que regula la velocidad de biosntesis del colesterol, aumentando el nmero de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoprotenas. Son las drogas ms efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen los triglicridos. La principal accin de este grupo farmacolgico es reducir los niveles de colesterol LDL, principal objetivo del tratamiento en la mayora de estos pacientes. La magnitud de la reduccin est en relacin directa con la dosis. La reduccin del Col-LDL flucta entre un 20-60% adems de una reduccin en los niveles de triglicridos entre 10-30% y en la mayora de los casos, un aumento del HDL colesterol entre 6-12%. Adems de su efecto hipolipemiante, se han descritos otros efectos beneficiosos de las estatinas tales como la estabilizacin de las placas de ateromas, capacidad antioxidante y mejora de la funcin endotelial, previniendo el desarrollo de eventos CV agudos. En la Tabla 10 se identifican los distintos tipos de estatinas disponibles, con las dosis recomendadas. La Tabla 11 indica las estatinas comercializadas en nuestro pas.

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Tabla 10 Estatinas disponibles en Chile Tipo estatina Dosis inicial* (mg) Dosis mxima (mg) Posologa

Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Cerivastatina

10 10-20 5-10 10 40 0,2

80 40 80 80 80 0,4

1 vez/da 1 vez/da 1 vez/da 1 vez/da 1 vez/da 1 vez/da

Efectos adversos
En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos colaterales ms frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, constipacin, dolores abdominales. Estos sntomas, la mayora de las veces, son leves o moderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento. En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevacin de las transaminasas hepticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 12 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valor normal, debe suspenderse la droga. Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopata que es comn a todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad y/o debilidad muscular, orinas caf oscuro y niveles altos y mantenidos de creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los lmites normales para atribuirlo a un efecto relacionado al frmaco. El riesgo de miopata severa o rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis de estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administracin conjunta de los siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, cido nicotnico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas tambin pueden aumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis
* En adultos mayores, insuficientes hepticos y renales e inmunodeprimidos utilizar dosis ms bajas.

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deben ajustarse segn los frmacos asociados. En atencin a lo expuesto, todos los pacientes que inician tratamiento con estas drogas deben ser controlados con niveles de transaminasas, CPK y creatinina plasmtica al cabo de 1-2 meses de iniciado el tratamiento y un control anual con posterioridad.
Tabla 11 Estatinas: preparados comerciales disponibles en Chile
SIMVASTATINA NIMICOR, comp. 10 mg, Laboratorio Recalcine VASOTENAL, comp. 5-10 mg, Laboratorio Pharma Investi VASOMED, comp. 10 mg, Laboratorio Chemopharma ZOCOR, comp. 10 y 20 mg, Merck Sharp & Dohme PRAVASTATINA PRAVACOL, comp. 10 y 20 mg, Bristol Myers-Squibb ATORVASTATINA LIPITOR, comp. 10 y 20 mg, Parke Davis ZARATOR, comp. 10 y 20 mg, Pfizer LIPOTROPIC, comp. 10 y 20 mg, Laboratorio Recalcine LOVASTATINA COLEVIX, comp. 20 mg, Alpes Chemie HIPOSTEROL, comp. 20 mg, Laboratorio Chile LISPOR, comp. 20 mg, Medipharma LOVACOL, comp. 20 mg. Laboratorio Saval LOVALIP, comp. 20 mg, Laboratorio Astorga LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Benguerel LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Mintlab LOVASTATINA, comp. 20 mg, Tecnofarma LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Volta MEVACOR, comp. 10 y 20 mg, Merck Sharp & Dohme NIJ-TEROL, comp. 20 mg, Deutsche Pharma SANELOR, comp. 20 mg, Laboratorio Sanitas CERIVASTATINA Lipobay, comp. 0,2-0,4 mg, Laboratorio Bayer FLUVASTATINA Leucol, cp. 40 mg, Laboratorio Novartis

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Contraindicaciones
Alcoholismo Insuficiencia heptica Elevacin de las transaminasas u otros signos de dao heptico Hipersensibilidad al frmaco (rash cutneo) Embarazo y lactancia

6.1.2. Fibratos
Conjunto de drogas derivadas del cido fbrico que disminuyen la secrecin y aumentan el catabolismo de partculas ricas en triglicridos, (VLDL, IDL y quilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidacin de cidos grasos por el hgado y estimulacin de la lipasa lipoproteica en el endotelio. La hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partculas de Col-LDL pequeas y densas (ms aterognicas). Ambas alteraciones son corregidas con la mejora de la hipertrigliceridemia con fibratos. No son frmacos de primera lnea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son tiles para corregir niveles de triglicridos muy elevados y en dislipidemias mixtas con gran elevacin de triglicridos, como es el caso de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos ms efectivos en reducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predomina la hipertrigliceridemia, la droga ms potente es el gemfibrozilo.

Tabla 12 Fibratos disponibles en Chile Medicamento Dosis inicial (mg) Dosis mxima (mg/da) Posologa (veces/da)

Gemfibrozilo Fenofibrato Bezafibrato Ciprofibrato Etofibrato

300 200 200 100 500

1.200 400 400 200 500

1-2 1-2 1-2 1-2 1

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Reacciones adversas
Las ms comunes son las gastrointestinales: vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar abdominal y litiasis biliar, debido a un aumento en la concentracin de colesterol en la bilis. La reaccin adversa ms grave es una miositis, que se presenta en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la potencia de la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos anticoagulantes.

Contraindicaciones
Disfuncin heptica o renal clnicamente significativa, embarazo, lactancia.
Tabla 13 Fibratos comercializados en Chile

GEMFIBROZILO Grifogemzilo, cpsulas 300 mg y comprimidos recubiertos 600 y 900 mg Gemfibrozilo, comprimidos recubiertos 300 y 600 mg Gemfibrozilo, comprimidos recubiertos 600 mg Lipotril, cpsulas 300 mg y comprimidos recubiertos 600 mg Lopid, cpsulas 300 mg y comprimidos recubiertos 600 y 900 mg CIPROFIBRATO Estaprol, cpsulas100 mg

Laboratorio Chile Mintlab Sanitas Sanitas Parke-Davis Sanofi Winthrop

BEZAFIBRATO Bezacur, comprimidos liberacin modificada 400 mg Deutsche Pharma Nimus, comprimidos liberacin prolongada 400 mg Technofarma Oralipin, grageas 200 mg y comprimidos recubiertos 400 mg Roche FENOFIBRATO Ediafena, comprimidos 100 mg Lipidil, cpsulas 200 mg ETOFIBRATO Lipo-Merz, cpsulas 500 mg Pharma Investi Andrmaco Grnenthal

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6.1.3. Resinas
Son molculas no absorbibles que secuestran cidos biliares en el intestino, principal forma de excrecin de colesterol. Interrumpen la circulacin enteroheptica de sales biliares, y en consecuencia, aumentan la sntesis de colesterol en el hgado y la secrecin de VLDL. Los pacientes que tienen hipertrigliceridemia se pueden agravar con el uso de resinas. Debido a la ausencia de un efecto sistmico, son especialmente tiles en pacientes jvenes y mujeres premenopusicas con hipercolesterolemia que tienen indicacin de tratamiento farmacolgico. Tambin son tiles en formas severas de hipercolesterolemia en combinacin con estatinas, potenciando el efecto de ambos frmacos.
Tabla 14 Resina disponible en Chile Dosis inicial Dosis mxima Posologa

Colestiramina

4g

24 g/da

1-3 veces/da

Efectos adversos
Entre los efectos adversos se incluye la constipacin, distensin abdominal, naseas, flatulencia, vmitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorcin de vitaminas liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda tomar los medicamentos una hora antes o 3 horas despus de la ingestin de la colestiramina.

Contraindicaciones
Hipertrigliceridemia
Tabla 15 Colestiramina: preparados comerciales disponibles en Chile

Questran light polvo Sachets 5g con 4g colestiramina Lata con 210 g, envase con 10 sachets

Brystol Myers-Squibb

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6.1.4. Derivados del cido nicotnico

En Chile se utiliza un derivado del cido nicotnico de accin prolongada que inhibe la movilizacin de cidos grasos libres desde los tejidos perifricos, reduciendo la resistencia insulnica, la sntesis heptica de triglicridos y la secrecin de VLDL. Es efectivo en reducir los triglicridos y el nivel del colesterol total y elevar los niveles de Col-HDL hasta un 30% y aumenta el tamao de partculas de LDL, pequeas y densas.
Tabla 16 Derivado del cido nicotnico disponible en Chile Dosis inicial (mg) Dosis mxima (mg) Posologa (veces/da)

Acipimox

250
Tabla 17

750

1-3

Acipimox: preparado comercial disponible en Chile

Olbetam, cpsulas 250 mg

Laboratorio Pharmacia & UpJohn

Efectos adversos
El cido nicotnico tiene mala tolerancia y una serie de efectos secundarios que limitan su uso: rubor y picazn de la piel, molestias gastrointestinales, lcera pptica, hepatitis, elevacin de la glicemia y uricemia. En cambio, el acipimox tiene una menor incidencia de efectos adversos, no empeora la glicemia y tiene un leve efecto vasodilatador que se controla con pequeas dosis de aspirina.

6.1.5. Acidos grasos omega-3

Productos derivados de aceite de pescado que contienen cidos grasos poliinsaturados, especficamente EPA (eicosapentaenoico) y DHA (docohexaenoico). Actan reduciendo la sntesis heptica de VLDL. Es un frmaco de segunda lnea

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cuya principal indicacin son los pacientes con hipertrigliceridemias severas, generalmente sobre los 800-1000 mg/dL, con presencia de quilomicrones.
Tabla 18 Acidos grasos omega-3 disponibles en Chile Dosis inicial (g) Dosis mxima (g) Posologa (N tomas/ da)

Acidos grasos Omega-3

10

1-3

Tabla 19 Acidos grasos Omega-3: preparados comerciales disponibles en Chile

Epasan 30%, cpsulas 1 g (contienen 200 mg EPA y 100 mg DHA) Epasan forte 85%, cpsulas 1,2 g (contienen 400 mg EPA, 400 mg DHA y 50 mg Vitamina E)

Lab. Maver Lab. Maver

6.2. Indicaciones de los hipolipemiantes

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico con una droga de acuerdo al tipo de dislipidemia, partiendo con la dosis mnima, la que se puede aumentar hasta lograr la respuesta terapetica deseable. En caso de no lograr la meta, podr considerarse asociacin de drogas, para lo cual el paciente debe ser referido a un especialista, Tabla 19. En el caso de una hipercolesterolemia aislada, las drogas de 1 lnea son las estatinas; sin embargo, en pacientes jvenes y en mujeres premenopasicas con elevaciones moderadas de colesterol, debe preferirse el uso de resinas durante algunos aos, debido a que no se ha comprobado la seguridad en el largo plazo de estos frmacos. En la hipertrigliceridemia aislada la droga de eleccin son los fibratos, existiendo la alternativa del acipimox en caso de contraindicaccin o efectos adversos de ellos. Los cidos grasos omega-3 estn indicados especficamente en la hiperquilomicronemia.

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Tabla 20 Indicacin teraputica segn tipo de dislipidemia Hipercolesterolemia aislada Monoterapia 1 eleccin Estatinas 2 eleccin Resinas 3 eleccin Hipertrigliceridemia Dislipidemia mixta Disminucin aislada predominio Col-HDL
Col TG

Fibratos Acipimox Ag n-3

Estatinas Fibratos

Fibratos Estatinas Estatinas Estrgenos* Acipimox

Terapia combinada 1 eleccin Estatinas+Resinas Fibratos+Acipimox 2 eleccin Estatinas+Fibratos** Fibratos+Ag n-3 3 eleccin Estatinas+Acipimox**

Estatinas+Fibratos** Estatinas+Acipimox** Estatinas+Ag n-3

Ag n-3 = cidos grasos omega 3 * : la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopusicas reduce el Col- LDL y aumenta el Col-HDL. ** : La asociacin de fibratos o acipimox con estatinas debe ser cuidadosamente monitoreada para prevenir efectos adversos como rabdomiolisis e insuficiencia renal.

En las dislipidemias mixtas se recomienda utilizar estatinas si predomina la hipercolesterolemia; fibratos si hay predominio de triglicridos y acipimox como alternativa. En la disminucin aislada de colesterol HDL se debe tener presente que ste no se modifica fcilmente con el tratamiento farmacolgico. En el caso de individuos con Col-HDL bajo y manifestaciones clnicas de ateroesclerosis, o con factores de riesgo, especialmente antecedentes familiares de patologa cardiovascular, debe reducirse el nivel de Col-LDL con el uso de estatinas. La terapia de reemplazo hormonal en mujeres post-menopusicas se ha demostrado efectiva en elevar los niveles de Col-HDL. Si el paciente no responde a la monoterapia, podr intentarse combinaciones de las drogas antes descritas.

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En hipercolesterolemia aislada, la combinacin ms potente es la asociacin de estatinas ms resinas. La combinacin de estatinas y fibratos o acipimox debe hacerse con prudencia y vigilando los niveles de creatinina, creatinfosfoquinasa y transaminasas porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. En la Hipertrigliceridemia aislada se pueden asociar fibratos con derivados de cido nicotnico o cidos grasos omega-3. En las dislipidemia mixta** se asociar siempre una estatina con fibratos, acipimox o cidos grasos omega 3.

** Evitar asociar resinas en este tipo de dislipidemias por su capacidad de incrementar los niveles de triglicridos.

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C O N S I D E R A C I O N E S E N C A S O S E S P E C I A L E S

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8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. Diabetes mellitus Nios y adolescentes Adultos mayores Mujeres postmenopusicas Nefropatas crnicas

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CONSIDERACIONES EN CASOS ESPECIALES

8.1. Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus es un factor de riesgo cardiovascular independiente que favorece el desarrollo de ateroesclerosis y de sus complicaciones trombticas. Estudios epidemiolgicos muestran que los eventos coronarios son 2 veces ms frecuentes en hombres y 4 veces ms comunes en mujeres diabticas, en comparacin a la poblacin general. Por otra parte, un nmero importante, hasta un 50% de los diabticos tipo 2, tiene ya una enfermedad coronaria al momento del diagnstico de la diabetes. Las dislipidemias tienen una alta prevalencia (50%) en los diabticos, siendo lo ms caracterstico que tengan una hiperlipemia mixta o una hipertrigliceridemia junto a un bajo Col-HDL. Esto se asocia tambin a hiperlipemia posprandial y a LDL pequeas y densas que son ms aterognicas porque son ms susceptibles a la oxidacin. Adicionalmente, la hiperglicemia aumenta el estrs oxidativo y los diabticos con frecuencia presentan otros factores de riesgo como hipertensin arterial y obesidad. Por estas consideraciones, el diabtico debe ser considerado como un individuo de riesgo cardiovascular mximo. En consecuencia, es recomendable: Realizar un perfil lipdico cada 2 aos en nios y anualmente en los adultos. En el caso de detectarse una dislipidemia, iniciar tratamiento que incluye el buen control de la diabetes, medidas no farmacolgicas y medicamentos hipolipemiantes cuando stos no logren los objetivos deseados. Como se trata de un individuo en riesgo mximo, es recomendable obtener Col-LDL <100 mg/dl, Col-HDL > 45 mg/dl y triglicridos < 160 mg/dl. La eleccin de frmacos hipolipemiantes no es distinta a la propuesta en otras dislipidemias.

8.2. Nios y Adolescentes

Es recomendable evaluar los niveles de lpidos plasmticos cuando existe el antecedente familiar de una enfermedad coronaria precoz (< 55 aos en hombres y <

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65 aos en mujeres) o de una dislipidemia primaria (gentica) en padres o abuelos. Estas determinaciones deben indicarse no antes de los 6 aos de edad y de comprobar una dislipidemia, indicar medidas no farmacolgicas, incentivando una dieta saludable y actividad fsica para prevenir el desarrollo de obesidad y el consumo de tabaco. Si las medidas generales son insuficientes, el paciente debe ser enviado en interconsulta a especialista, quien determinar si se justifica una terapia farmacolgica para su tratamiento.

8.3. Adultos mayores

No existe una edad lmite para evaluar y tratar a los pacientes dislipidmicos. Los estudios de prevencin secundaria de cardiopata coronaria han demostrado que el tratamiento es igualmente efectivo en reducir la morbimortalidad cardiovascular, tanto coronaria como cerebrovascular, en estos sujetos. Ms an, si el paciente es de edad avanzada, ser ms difcil modificar estilos de vida y, por consiguiente, puede estar justificada una indicacin precoz (dentro de 3 meses de observacin) de drogas hipolipemiantes. Evidentemente, para una correcta prescripcin, debe tomarse en consideracin la situacin particular y las razonables expectativas y calidad de vida de cada paciente.

8.4. Mujeres postmenopusicas

Durante el perodo frtil, la mujer est relativamente protegida de la enfermedad ateroesclertica, a excepcin de las diabticas y quienes tienen una dislipidemia aterognica gentica. Esta proteccin se debe fundamentalmente al efecto de los estrgenos el cual se pierde luego de la menopausia, aumentando progresivamente el riesgo cardiovascular. La declinacin del nivel estrognico modifica, entre otros muchos efectos, los niveles de lpidos plasmticos, aumentando el Coltotal y el Col-LDL y disminuyendo el Col-HDL. La terapia de reemplazo hormonal con estrgenos mejora los niveles de lpidos plasmticos en las mujeres postmenopusicas. Aumenta el Col-HDL y reduce el Col-LDL, por lo que los estrgenos pueden considerarse como una terapia hipolipemiante efectiva en estas circunstancias. En caso de tener que usar progestgenos asociados (para evitar la hiperplasia endometrial), estn indica-

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dos los que tengan menor actividad andrognica, pues tienden a disminuir el efecto beneficioso de los estrgenos sobre los lpidos plasmticos; sin embargo, los estrgenos no estn indicados si hay una hipertrigliceridemia. Los efectos de los estrgenos sobre los lpidos se presentan cuando ellos son administrados por va oral y no por va transcutnea, por consiguiente, si se indican por esta ltima va, no se producen cambios positivos en los niveles de colesterol, pero no estn contraindicados en mujeres con hipertrigliceridemia.

8.5. Nefropatas crnicas

Los pacientes con sndrome nefrsico, insuficiencia renal crnica, dilisis y trasplante renal, con frecuencia presentan dislipidemias que pueden explicar, al menos en parte, un aumento de su riesgo cardiovascular. En los pacientes con sndrome nefrsico, como en los sometidos a trasplante renal, lo ms frecuente de observar es aumento de Col-total y Col-LDL, aunque se pueden presentan hiperlipemias mixtas. En el caso de insuficientes renales crnicos, incluyendo a aquellos en programas de hemodilisis, se observa preferentemente un aumento de triglicridos con un Col-HDL bajo. Las indicaciones teraputicas no farmacolgicas, especialmente en relacin a la dieta, deben considerar el estado nutricional de estos pacientes que puede estar deteriorado. En cuanto al uso de drogas, se pueden indicar estatinas para controlar la hipercolesterolemia y fibratos en casos de hipertrigliceridemia con dficit de Col-HDL, pero con gran precaucin por los efectos adversos que puedan desarrollar. En estos casos, es conveniente solicitar la opinin de un especialista que pueda orientar un mejor tratamiento.

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R E F E R E N C I A S B I B L I O G R A F I C A S

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Dra. Mara Pa de la Maza Cave Unidad de Nutricin Clnica Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos Universidad de Chile Dr. Jaime Daz Corvaln Unidad de Nutricin y Diabetes Hospital San Juan de Dios Servicio de Salud Metropolitano Occidente BQ Ren Gmez Lagos Departamento Laboratorios de Salud Instituto de Salud Pblica de Chile Dr. Alberto Maiz Gurruchaga Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

OTROS COLABORADORES Nut. Ingrid Darvich Ortiz Centro Endocrinologa y Diabetes Clnica Santa Mara Nut. Tania Ernst Bormann Centro Endocrinologa y Diabetes Clnica Santa Mara Dra. QF Cecilia Morgado Cdiz Centro Nacional de Informacin de Medicamentos y Farmacovigilancia Instituto de Salud Pblica de Chile Nut. Patricia Padrn Manrique Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Nut. Mara Virginia Riesco Unidad de Nutricin y Diabetes Hospital San Juan de Dios Servicio de Salud Metropolitano Occidente

EDITORA Dra. Mara Cristina Escobar Fritzsche Programa Salud del Adulto Depto. de Programas de las Personas Divisin de Salud de las Personas Ministerio de Salud CORRECTOR DE PRUEBA Sra. Patricia Morgado Alcayaga Programa Salud del Adulto Depto. de Programas de las Personas Divisin de Salud de las Personas Ministerio de Salud DISEO Luz Mara Gonzlez Silva www.redcreativa.com

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