III UNIDAD: EVALUACIN Y DIAGNSTICO

1. Evaluacin clnica y clasificacin psiquitrica La EVALUACIN CLNICA se caracteriza por utilizar exclusivamente la entrevista para elaborar una anamnesis, precisar sntomas y signos, en que todo confluye en el diagnstico. ANAMNESIS es conocer las caractersticas del individuo, los hbitos de vida. Lo que se explore depender del modelo terico del terapeuta: sociolgico (NSE, cultural), psiquitrico (enfermedades, intervenciones), psicodinmico (sexo, poder, relaciones interpersonales), etc. Los SNTOMAS y SIGNOS se extraen de la apariencia general, higiene, lenguaje, percepcin, pensamiento, estado anmico, funciones de orientacin y del grado de autocognicin y juicio de realidad que tenga el paciente. Se hace ms profundo cuando es psicodinmico debido a las asociaciones libres y la interpretacin. La entrevista tiene varias limitaciones, sobretodo cuando es inestructurada y hay aparicin espontnea de temas.

DSM III 1. Es ms extenso que el DSM I y II: o Ventaja: se tiene a disposicin informacin que contextualiza el diagnstico. o Limitacin: Su uso es ms trabajoso; si se pretende usar como texto, faltan referencias que respalden las afirmaciones. 2. Hace uso de criterios operacionales y conductas concretas: o Ventaja: Permiti un mayor acuerdo entre jueces en el diagnstico, adems de facilitar la cuantificacin de los fenmenos observables o inferidos, facilitando la investigacin cuasi o experimental. o Limitacin: Los criterios utilizados para configurar una perturbacin fueron elaborados a partir del conocimiento clnico y cientfico de los autores, por lo tanto, no se tiene un sustrato de apoyo emprico amplio. 3. Tiene un sistema multiaxial de diagnstico: o Ventaja: Permite describir al paciente en funcin de 5 evaluaciones separadas que pueden ser complementarias. o Limitacin: Los ejes I y II (sndromes clnicos y condiciones fsicas) aparecen con gran detalle, no ocurriendo lo mismo con los otros ejes a los cuales la psicologa puede aportar. 4. Cuenta con respaldo de investigacin emprica: o Ventaja: Antes de ofrecerlo al usuario, el DSM III fue evaluado en 3 borradores y se constat un buen acuerdo interjuez.

Otras ventajas:

o o

Mayor diferenciacin entre categoras. Inferencias etiolgicas mnimas, dejando el modelo mdico en su forma ms pura.

DSM III - R Present una mejora en el eje IV. Se introdujeron cambios en el eje V reemplazndose el "nivel mximo de adaptacin en el ltimo ao" por una escala de avaluacin global del funcionamiento que abarca ms que el nivel mximo. Se continu considerando insuficiente el desarrollo de los ejes II, IV y V.

DSM IV Contina siendo una clasificacin descriptiva, pero en su elaboracin se incorporaron resultados de abundantes investigaciones que prevalecieron sobre el consenso de juicios de expertos. Se extrajeron datos de revisin bibliogrfica cientfica, reanlisis de datos y estudios de campo. El psiclogo conductual mejora lo que el DSM IV ofrece, en el sentido que ste est planteado en un enfoque nomottico (de categoras generales que incluyen a todos los pacientes) y necesita un planteamiento ideogrfico adicional, en cuanto a las relaciones con el entorno, explicaciones, factores causales y mantenedores y facilitar la implementacin de tcnicas de intervencin especficas.

2. Evaluaciones y clasificaciones psicomtrica y conductual. Fernndez - Ballesteros y Carrobles (1981) plantean lo siguiente: La evaluacin psicomtrica tradicional hace uso de los test psicomtricos (de rasgos o factores, proyectivos o subjetivos). La evaluacin conductual hace uso fundamentalmente de la observacin y los registros psicofisiolgicos con el fin de precisar comportamientos relevantes as como las variables organsmicas y las ambientales que se relacionan con los comportamientos relevantes.

a) Diferencias a nivel conceptual: REA DE ANLISIS MOD. DE E. PSICOMTRICO MOD.DE E. CONDUCTUAL

1. DETERMINANTES DE LA CONDUCTA.

La conducta es funcin de una estructura interna estable del individuo, por lo tanto, se lleva a cabo una descripcin, explicacin y clasificacin de los comportamientos (dis) funcionales aludiendo a factores internos y se seala que el pasado aporta de modo substancial a la formacin de la personalidad. Se refiere a rasgos (estructurales, dinmicos o de enfermedad mental) que se extraen de la aplicacin de instrumentos psicomtricos; se limita a la hora de suponer que en todas las personas existirn los rasgos que se han abstrado de la aplicacin de los instrumentos.

La conducta es una funcin del ambiente (E - R) y de las caractersticas del individuo (E - O - R), considerando un determinismo recproco tridico (Bandura) en que los determinantes pueden situarse a veces en el ambiente, en el organismo o en la conducta. Seala que el mbito (momento) causal de importancia es el presente, no el pasado. Tiene como unidades las respuestas observables e inferibles integradas en repertorios conductuales, las situaciones fsicas y sociales antecedentes y consecuentes respecto a las respuestas. Postula la existencia de infinitas respuestas y situaciones estmulo, tantas como individuos, por lo que no dan nombre a las observaciones. Las personas observan a otros en las mismas circunstancias en que las personas se comportan de forma similar; la ilusin se da porque las mismas personas eligen similares circunstancias. Existe un forzamiento cultural hacia la consistencia . La conducta depende de variables situacionales, por lo tanto, se espera inconsistencia en funcin de diferentes circunstancias. No niega la estabilidad, slo

2. UNIDADES DE ANLISIS.

3. CONSISTENCIA V/S ESPECIFICIDAD.

Dice que la personalidad es estable y consistente, que permanece toda la vida.

que dice que es intraindividual. 4. INTERPRETACIN DE LAS RESPUESTAS. La respuesta es un signo o indicador de un rasgo. La respuesta es entendida como muestra de la conducta que ocurrir de modo similar en diferentes momentos, dadas similares circunstancias para cada persona.

b) Diferencias a nivel prctico. REA DE ANLISIS 1. ESPECIFICIDAD V/S GLOBALIDAD DEL PROCESO EVALUATIVO. MOD. DE E. PSICOMTRICO Evaluacin estndar de bateras mnimas de instrumentos, de tal forma que la evaluacin est preestaablecida y da resultados globales, donde el terapeuta se pierde entre tantos datos. Busca conocer la estructura de personalidad, rasgos, conflictos, necesidades, sndromes; es decir, lo supuestamente interno. MOD.DE E. CONDUCTUAL Lo que debe evaluarse es el (los) problemas que la persona presente y no ms ni menos; muchas veces la persona presenta menos problemas que los que deben ser evaluados. Busca conocer lo que es ms bien externo, aunque no exclusivamente: conductas problema, variables ambientales y variables del individuo que mantienen el problema. Es ms flexible. Es directa (busca precisar las variables que debern ser controladas al momento de intervenir) es continua y dialctica (no se aplica en pre y post, sino constantemente en cada sesin; la evaluacin y la

2. OBJETIVOS.

3. RELACIN DE LA EVALUACIN CON EL TRATAMIENTO.

Es una evaluacin indirecta (no busca conocer las variables a controlar como parte de la intervencin) y es puntual (a lo ms se aplica en 2 ocasiones). No se inicia la intervencin teraputica mientras no se

termina con la evaluacin.

intervencin interactan, segn sea la intervencin y sus efectos se evaluar algo que puede ir variando en el tiempo). La intervencin se inicia antes que la evaluacin termine, ms an algunas intervenciones cumplen doble rol. Se caracteriza por un menor costo econmico (?) y mayor tiempo, energa y costo psicolgico para el paciente, especialmente para los tpicos pacientes mdicos.

4. COSTOS.

Tiene menos costos de tipo econmico (?), pero s implica un menor costo de tiempo y de energa para el paciente (tambin podra tener un menor costo psicolgico).

En los esfuerzos por superar el problema de la clasificacin psiquitrica, los tericos conductuales postulan 3 amplias estrategias. 1. Abandonar todo intento de clasificar: Las bases del abandono total se establecen en dos argumentos: a. Enfoque rogeriano y conductual, guestltico, etc. Porque violenta o distorsiona aquello que se intenta caracterizar porque la unicidad de cada individuo se pierde. b. Una clasificacin conlleva un costo social de estigmatizacin, "enfermo mental", debido a que se considera que es debido a la totalidad de la persona. 2. Revisar los sistemas clasificatorios muy drsticamente y proponer una clasificacin alternativa: Se propone hacer ms operativo el anlisis funcional del comportamiento. En 1968, Bandura propone una taxonoma psicosocial de las disfunciones psicolgicas que considera tanto caractersticas cuantitativas y cualitativas de los problemas, como el tipo de control ejercido o no ejercido por los estmulos antecedentes o consecuentes (trastornos conductuales primarios y terciarios). Reconoce 6 categoras: a. DFICITS CONDUCTUALES: Respuestas deficientes o ausentes; ej. falta de destreza social, acadmicas, laborales,que impiden el logro de objetivos. Se alude a la relacin funcional con el ambiente, porque no reciben reforzamientos positivos suficientes como para mantener ni menos fortalecer otras destrezas, reciben castigos como distanciamiento social, crtica y hasta

b.

c.

d.

e.

f.

rechazo, lo cual conduce a estas personas a bajos niveles de respuesta en general, apata y empobrecimiento conductual general, pudiendo llegar hasta depresin. CONTROL DEFECTUOSO DE ESTMULOS: La persona sabe cmo comportarse, pero no los manifiesta en las circunstancias pertinentes. Lo que falla es la discriminacin de estmulos. Sus conductas no son reforzadas, sino castigadas por su falla de discriminacin. CONTROL INAPROPIADO (EXCESIVO) DE ESTMULOS: Estmulos original y naturalmente inocuos adquieren poder para provocar reacciones emocionales muy intensas que conducen a la inhibicin de diferentes respuestas, al escape y/o evitacin. (fobias, ansiedad, respuestas psicofisiolgicas). SISTEMAS DE INCENTIVOS O DE REFORZAMIENTO DEFECTUOSOS, INAPROPIADOS O INEXISTENTES. Defectuosos: Los estmulos sociales habitualmente reforzantes (aprobacin, afecto, atencin) no actan de esa forma, o bien, estmulos sociales aversivos (desaprobacin, crtica) no actan como castigos. Ej: autistas, psicpatas, independientes. Inapropiados: Ciertos estmulos potencialmente dainos o culturalmente prohibidos desarrollan la capacidad para reforzar positivamente al individuo. Ej: drogadicciones, parafilias. Inexistentes: Existe un ambiente mezquino en cuanto a no proporcionar reforzamiento, ni tampoco es castigador; como resultado, ocurre apata y eventualmente depresin. REPERTORIOS CONDUCTUALES SOCIAL Y/O PERSONALMENTE AVERSIVOS: Corresponden a comportamientos agresivos y a otros comportamientos que por su intensidad, frecuencia o duracin, perturban al individuo o a su entorno. Ej: rabietas, sobreingestin de alimentos, violencia intrafamiliar, etc. SISTEMAS AVERSIVOS AUTORREFORZANTES: Repertorios conductuales altamente competentes en individuos que adems discriminan muy bien los estmulos y que no sufren inhibiciones ni presentan escapes o evitaciones, slo que poseen estndares de conducta excesivamente altos de modelos histricos o actuales de alto logro que hayan impactado a la persona, o bien, que hayan instrucciones verbales tempranas. A los ojos de los dems tienen xito, pero ellos se martirizan.

Bandura destaca que es necesario siempre tener en cuenta que las condiciones de aprendizaje se combinan de una variedad de formas y que stas combinaciones diversas producen distintas constelaciones de conductas disfuncionales en diferentes individuos. Una caracterstica multidimensional tiene mayor utilidad que una categorizacin al estilo psiquitrico. Adems precisa que su aproximacin tiene varias caractersticas destacables: - Diferencia entre personas asignadas a una misma categora (el DSM IV tambin lo hace).

- Su aproximacin evita la contradiccin de la tipologa psiquitrica pues la mayora de los sujetos no pueden incluirse en una categora excluyente sino que comparte caractersticas de varias. - Debe mantenerse la idea subyacente de que unas mismas o diferentes disfunciones pueden ser manifestaciones de amplio nmero de factores (multicausalidad). - Las diferentes disfunciones requieren de distintos procedimientos teraputicos para su modificacin en las mismas o diferentes personas (multitratamiento). 3. Redefinir las clasificaciones psiquitricas.

3. Relacin de la evaluacin conductual con la fijacin de objetivos y las intervenciones teraputicas. La evaluacin conductual establece como prioritarios tipos de validez en sus instrumentos de evaluacin: De contenido (muestreo de la conducta que se pretende evaluar) y de utilidad para el tratamiento (su aplicacin sirve para fijar la intervencin). La evaluacin psicomtrica maneja las valideces concurrente, predictiva y de constructo. En un segundo plano est la de contenido y no se considera la de tratamiento. El terapeuta conductual debe ser igualmente diestro para evaluar y para intervenir teraputicamente. Hay una complejidad en la enseanza de estas habilidades, dado el enfoque idiogrfico, resultan muy variados problemas a considerar, diferentes tipos de poblaciones y diferentes circunstancias en las cuales el terapeuta debe manejarse.

4. reas de procesos psicofisiolgicos: mtodos, medios, fuente informativa y circunstancias de la evaluacin conductual. Los registros psicofisiolgicos hicieron patente la desincrona y fraccionamiento entre respuestas motoras, cognitivas y fisiolgicas que incluye una emocin. En ese caso, deberamos remitirnos a la autoexpresin. La eleccin de un mtodo de evaluacin se debe guiar por: 1. Relevancia o pertinencia respecto al problema (reas). 2. Accesibilidad que tenga el terapeuta a los mtodos. 3. Economa de tiempo y esfuerzo para el paciente.

REAS

MTODOS

MEDIOS

FUENTE INFOR.

CIRCUNSTANC

Motoras, verbales, cognitivas y emocionales.

Entrevista conductual estructurada o semiestructurada Cuestionarios

Autoinformes histricos. Autoinformes actuales

Paciente

Sesin

Auto observacin Autoinformes actuales y sus registros respectivos Motoras, verbales; por inferencia, respuestas cognitivas y emocionales Observacin conductual Informe actual y registros Terapeuta u otro observador entrenado Naturales (hogar, trabajo)

Sesin, por simulacin.

Cualquier persona del entorno, medianamente confiable, adems. Respuestas emocionales Registros psicofisiolgicos Instrumental; datos entregados por los instrumentos (telemtricos) Instrumentos (RPGalvnica, R el. miogrficas, termo y electro cardiogrficas, etc. Sesin o en el laboratorio de MPP, por simulacin (Natural)

IV UNIDAD: INTERVENCIONES TERAPUTICAS Y DISFUNCIONES ESPECFICAS.

1. Procedimientos teraputicos 1.1 Intervenciones de uso general y especfico. Cada vez menos se utilizan tcnicas generales, aunque algunas permanecen por su utilidad, como la relajacin. La terapia conductual se situ completamente dentro de un esquema experimental que exige una gran precisin de las variables y un aislamiento neto de esas variables, de tal manera que pueda afirmarse que tal variable independiente produjo tal efecto en tal variable dependiente. Este paradigma se sostuvo a pesar de darse cuenta que era una artificialidad, manteniendo la idea que la conducta era la suma de una serie de relaciones E - R. Sin embargo, los clnicos conductuales comenzaron a manifestar su malestar por la simpleza de las respuestas que las investigaciones de laboratorio entregaban, no ayudando a resolver problemas complejos. Una salida a ste bloqueo fue lo que Wolpe hizo: plante una sola emocin (ansiedad) como la disfuncionalidad bsica que estaba comprometida en diferentes disfunciones, como respuesta condicionada: fobias, cogniciones obsesivas, comportamientos compulsivos, ansiedad generalizada, trastornos psicosomticos, disfunciones sexuales, etc. El hecho que se mejorara la metodologa instrumental de laboratorio permiti registros simultneos y continuos de un nmero de respuestas, descubriendo el fenmeno de la desincrona, quedando claro que la evaluacin deba ser multidimensional e idiosincrtica, teniendo como resultado una intervencin tambin multidimensional. Paul (1967) indic "lo que hay que responder en las investigaciones es qu tcnicas son efectivas para qu tipo de pacientes, con cules problemas y en qu circunstancias ?. A. Lazarus plante el prototipo de la multidimiensionalidad evaluativa y de intervencin, sealando que su terapia est basada en un eclecticismo tcnico, respecto al que seala que el clnico cuando afronta un problema debe resolver situaciones echando mano a cualquier recurso teraputico, aunque stos no estn respaldados cientficamente. Se opone al eclecticismo terico, citando a Eysenck (1970). El eclctico tpico, segn Lazarus, escoge intervenciones de acuerdo al atractivo subjetivo que le significa, recayendo en el eclecticismo terico ignorante, porque lo hace sin darse cuenta. El eclecticismo tcnico implica usar varias tcnicas tomadas de diferentes fuentes tericas sin adherir a las teoras o disciplinas que les dieron origen.

El rol del terapeuta clnico, entonces, es sealar por anlisis retrospectivo la eficacia de sus tcnicas eclcticas y poner estos datos prcticos a disposicin de la investigacin cientfica, como hiptesis. Lazarus adhiri al eclecticismo tcnico, no por la falta de efectividad de la terapia conductual en distintos niveles de disfuncin, mbitos o complejidad, sino porque haba una tasa de recada importante de quienes eran recuperados ( 2/3 de pacientes con problemas complejos, en 2 aos).

1.2 Modelo general del estrs. El trmino estrs designa una variedad muy amplia de reacciones adaptativas (breves y limitadas o prolongadas continuas o intermitentes), lo que implica que es una movilizacin de energa y recursos biolgicos, psicofisiolgicos y psicolgicos mayor a la habitual, con un propsito relativamente global de preservar la integridad del individuo y su bienestar. Algunos autores sealan que el trmino se ha usado como equivalente o sustituto de una serie de otras circunstancias o hechos, por ejemplo, la ansiedad, el conflicto, la frustracin, la activacin (alerta). Otros plantean que el estrs es un escape de la realidad. Otros autores son ms optimistas porque creen que pueden proponerse modelos biopsicosociales que incluyan las diferentes explicaciones de estrs y lo definen ms ntidamente. A la psicologa le preocupan los mbitos emocionales, motivacionales, cognitivos y conductuales del estrs. Hay algunas proposiciones que califican al estrs como un tipo de respuesta ("respuesta de estrs"), otros han dado la preeminencia al estmulo ("estmulos estresantes") como condicin necesaria y determinante. El mejor acercamiento pareciera ser entenderlo como un estado dinmico, resultante de la interaccin del individuo con su medio; es as como R. Lazarus y Folkman (1986) definen estrs como una "relacin particular entre el individuo y su entorno que es evaluado por aqul como amenazante o desbordante de sus recursos", de acuerdo a ellos, sera claro que el estrs sera el efecto de la sobrecarga o exigencia desmedida respecto a las capacidades de un individuo, pero pareciera ser que la sobrecarga no es el nico antecedente causal, sino ms bien que el displacer emocional surge cuando la persona enfrenta restriccin o aislamiento fsico o emocional (cuando los requerimientos son sustancialmente menores a lo usual). Entonces existira un estrs por sobrecarga y un estrs por dficit de carga (aburrimiento), teniendo como punto comn la imposicin de condiciones que no se pueden eludir. La sobrecarga puede resultar de un incremento de las exigencias o demandas que se hacen al individuo o de un decremento de sus recursos. El estrs por dficit puede ocurrir porque el entorno se hace ms deficiente o porque la persona desarrolla mayores recursos personales.

1. Demandas externas y/o internas, real o potencialmente estresantes. Hay quien seala las situaciones estresantes en diversas situaciones naturales:

Exigencias de procesamiento informtico acelerado. Estmulos ambientales nocivos (fsicos: humo, ruido, etc.). Amenazas fsicas percibidas. Funcionamiento fisiolgico perturbado (enfermedades, drogas, etc. ). Aislamiento y confinamiento fsico o social. Obstculos en el logro de objetivos.

Otros autores califican el tipo de estresantes: a. b. c. d. Estresantes agudos temporalmente limitados (sustos). Secuencias estresantes con prolongacin temporal (prdidas). Estresantes crnicos pero intermitentes (visitas familiares). Estresantes crnicos continuos (incapacidades permanentes).

Otros autores sealan la conveniencia de un enfoque contextual, la necesidad de considerar un estilo de vida y el momento del ciclo vital en que aparecen estas condiciones potencialmente estresantes. No hay un evento intrnseca y globalmente estresante. Levine estimulaba tempranamente a las ratas con acontecimientos estresantes y vio que despus afrontaban mejor situaciones estresantes intensas (sobrerrespondan a estmulos menores), haciendo pensar que el efecto de ciertos estmulos es daino o benfico segn el momento en que impacten al individuo. El ser humano es capaz de autogenerarse perturbaciones (estrs), debido a que puede plantearse autoexigencias.

2. Vulnerabilidad individual. Disposicin a responder de cierta manera por parte del individuo. Se define como la predisposicin individual a percibir las demandas con calidad de amenazas al bienestar fsico, personal o psicolgico. Es determinada por la amenaza percibida en las demandas potencialmente estresantes y esta amenaza deriva de la importancia que la persona le otorga a la demanda segn sus valores, objetivos de vida y recursos de que disponga para hacerle frente. Un ESQUEMA es una estructura y un proceso de memoria que contiene ideas, imgenes, expectativas y aptitudes, el conjunto de cuyos factores tipifica el procesamiento de informacin. Los esquemas pueden sesgar todo el procesamiento informativo, con o sin conciencia de la persona. Se ha constatado que tanto el procesamiento informativo cognitivo y emocional, al enfrentar una demanda, es de carcter preatencional (inconciente). Se ha visto que la presentacin de palabras, cargadas emocionalmente, en forma subliminal inducen ansiedad y manifestaciones psicofisiolgicas correlativas. Tambin se ha visto que el procesamiento inconciente (escucha dictica y atencin selectiva) hace seleccin sesgada congruente al tipo de procesamiento individual. Las evidencias sealan que hay 2 tipos de procesamiento: automtico (preevaluacin no conciente) y controlado (cognitivo). El procesamiento automtico es rpido, relativamente inflexible, con exigencias de mnima atencin y puede activarse sin intencin ni conciencia (esquemas). El procesamiento controlado es deliberado, altamente flexible y adaptable con el propsito de afrontar las demandas. El procesamiento automtico hace que estmulos levemente nocivos o inocuos sean percibidos como dainos, pudiendo inducir los llamados pensamientos automticos o dilogos internos y pueden interferir con el procesamiento controlado.

3. Evaluacin primaria. Valoracin de la situacin en cuanto a lo que sta significa e importa para el individuo. Como producto de la evaluacin primaria el sujeto califica las demandas como irrelevantes (en cuyo caso no se contina la secuencia), como benigno - positivas (la demanda preserva o produce bienestar, o bien, ayuda a obtenerlo; existiendo un grado de estrs) o como maligno - negativas (las que normalmente producen las respuestas de estrs ms perturbadoras).

4. Evaluacin secundaria. Evaluacin de lo que la persona puede hacer segn sus recursos, lo que cree que puede o debe hacer, tomando en cuenta los posibles resultados de los cursos de accin alternativos, considerando otras demandas presentes en ese momento.

5. Reevaluacin. Proceso que modifica las evaluaciones (primaria o secundaria) a partir de la nueva informacin obtenida del entorno demandante, de las propias reacciones emocionales de estrs o del reconocimiento de los efectos favorables o desfavorables de las estrategias de afrontamiento.

6. Respuesta de estrs. Cannon (1935) formul el concepto de "reaccin de emergencia" consistente en una activacin del organismo que se prepara para luchar o huir, subyacindole el aumento de la actividad simptica o adrenal. Selye (1956) define estrs como la "respuesta fisiolgica no especfica a cualquier demanda hecha a un individuo" que correspondera a un patrn universal de defensa en animales y humanos, encaminada a proteger la integridad del organismo y que ocurre en 3 etapas: alarma, resistencia y agotamiento. Pancheri (1980) distingue la actividad secuencial de 3 sistemas de respuesta multihormonal. a. Sistema de reaccin rpida: Ad y Na, prolactina, GH, insulina, andrgenos y estrgenos. b. Sistema de reaccin semirpida: ACTH y cortisol. c. Sistema de reaccin lenta: tiroxina y cortisol.

ASPECTOS FISIOLGICOS INESPECFICOS POSITIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Aumento de niveles de catecolaminas y corticoides, elevacin del nivel de azcar en la sangre y elevacin de la tasa cardaca y presin arterial (la persona est preparada para la accin rpida e intensa) que se manifiesta ante obstculos de ndole psicolgica. ASPECTOS FISIOLGICOS INESPECFICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Tensin muscular, fatiga, disnea, taquicardia, dificultades de deglucin,

meteorismo digestivo, diarrea, sudoracin y repuestas motoras,francas o leves, de ataque o huida. ASPECTOS PSICOLGICOS INESPECFICOS POSITIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Disminucin de umbrales sensoriales (para percibir e identificar estmulos dbiles y, por lo tanto, obtener mayor cantidad de informacin del entorno y s mismo), incremento de la velocidad y precisin del procesamiento informativo de los datos obtenidos (los cuales son organizados de tal manera que se facilita la toma de decisiones) y preparacin del individuo para emitir de manera rpida, intensa y precisa las respuestas que le ayuden a hacer frente a las demandas. ASPECTOS PSICOLGICOS INESPECFICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Irritabilidad, desnimo, dificultad de concentracin, memorizacin, recuerdo, razonamiento y comprensin. Estos parmetros pueden conducir a ciertos tipos de EFECTOS FISIOLGICOS CRNICOS, siempre y cuando haya una cierta frecuencia, intensidad y duracin del estrs que interacte con una predisposicin psicofisiolgica y mecanismos de transduccin de fenmenos fisiolgicos o psicolgicos a psicofisiolgicos que conduzcan hasta la cronificacin: cefalea (tensional - muscular), migraa (vascular), enfermedades cardiovasculares como la hipertensin esencial, lcera duodenal, colon espstico, colitis ulcerosa, asma, lumbargia, fibromialgia (dolores articulares multiformes y multilocalizados, asociados a fases de fatiga que llevaran a fatiga crnica) , amenorrea o dismenorrea, eyaculacin precoz, disfuncin erctil y trastornos del sueo. EFECTOS PSICOLGICOS CRNICOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Trastornos de ansiedad (fobias y trastornos de pnico o postraumtico) y trastornos depresivos. EFECTOS SOCIALES NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Irritabilidad (intolerancia) y agresividad. EFECTOS LABORALES NEGATIVOS DE LA RESPUESTA DE ESTRS: Baja productividad, accidentes, ausentismo, fatiga laboral, conflictos e insatisfaccin laboral. EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA RESPUESTA DE ESTRS: No existe una nica experiencia, se trata de diferentes emociones (inquietud, temor, ansiedad, depresin, pena) o una combinacin de stas y otras.

7. Estrategias de afrontamiento y consecuencias. Lazarus & Folkman definen afrontamiento como "esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas internas y/o externas que son percibidas como desbordantes de los recursos del individuo".

EL afrontamiento puede dirigirse al problema o a la emocin, siendo el ltimo ms frecuente cuando la persona evala la situacin como inmodificable. a. AFRONTAMIENTO DIRIGIDO A LA EMOCIN: Involucra procesos cognitivos destinados a: disminuir la magnitud de la respuesta emocional dentro del estrs ( evitacin cognitiva, minimizacin, distanciamiento, despersonalizacin, comparacin positiva y extraccin de los aspectos positivos de los hechos negativos), aumentar la intensidad de la respuesta emocional con el fin de inducirse a la accin, modificar el significado de la situacin demandante y distorsionar la realidad. Las estrategias conductuales involucradas con el ejercicio fsico, fumar, beber, buscar apoyo social, desahogarse expresando los sentimientos, meditar, relajarse, comer, tener relaciones sexuales, etc. b. AFRONTAMIENTO DIRIGIDO AL PROBLEMA: Incluye conductas de manejo del entorno (modificar las presiones ambientales sociales, eliminar obstculos y ampliar o enriquecer los recursos materiales), de manejo del individuo (modificar el nivel de aspiracin, desarrollar nuevas pautas de conducta y habilidades o buscar otras vas de satisfaccin alternativa, para que el problema deje de tener la relevancia actual). AFRONTAMIENTO EFICAZ Efecto acumulativo de la fatiga, derivada del esfuerzo exitoso en que la persona est con menor capacidad para afrontar otras situaciones. Sobregeneralizacin de la estrategia de afrontamiento exitosa. Efectos patolgicos propios del afrontamiento: reacciones patolgicas excesivas, por ausencia de prcticas higinicas o por abuso de sustancias. Se ha alejado de las personas cercanas. AFRONTAMIENTO FALLIDO Efecto acumulativo de la fatiga.

Sobregeneralizacin de la expectativa de fracaso. Desamparo aprendido. Menor apoyo social y autoimagen reducida

INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN FUNCIN DE LOS ASPECTOS CAUSALES 1. Si hay demandas realmente estresantes, cabe reducir la fuerza y persistencia de las demandas, ya sea abandonando el ambiente estresante, modificando puntualmente slo algunos aspectos del medio o reduciendo paliativamente las reacciones emocionales.

2. Cuando el determinante es la evaluacin primaria y/o secundaria negativa puede hacerse un cambio por reduccin de respuestas emocionales que son aspectos del estrs, por modificacin del procesamiento informativo en la evaluacin primaria. La secundaria puede cambiarse mejorando el abordaje de los problemas y optimizando el uso de los recursos personales (manejo del tiempo, entrenamiento en solucin de problemas). 3. Podemos tambin intervenir la vulnerabilidad personal por medio del cambio de creencias irracionales, que conducira a la modificacin de los esquemas que estn a la base (TRE, reestructuracin racional sistemtica, terapia cognitiva de Beck).

1.3 Tcnicas dirigidas a desarrollar el control psicofisiolgico: entrenamiento en relajacin, desensibilizacin sintomtica, entrenamiento en el manejo de la ansiedad y la ira, modulacin de patrones neuromusculares. 1.3.1 Entrenamiento en relajacin.

Relajacin por sugestin hipntica Meditacin zen: respiracin. Meditacin trascendental: mantras. Hatha yoga: respiracin y asanas.

1. Entrenamiento autgeno o relajacin concentrativa (Schultz, 1931) Se ocupa de producir una relajacin de 6 zonas: 1. Msculos: en 15 das la persona debe tratar de experimentar la sensacin de peso, autoverbalizando "el brazo derecho est pesado" (6 veces) y "estoy completamente tranquilo". 2. Vasos sanguneos: la persona debe experimentar la sensacin de calor por una a dos semanas "el brazo derecho est caliente", "estoy completamente tranquilo". 3. Corazn: por 15 das "el corazn late tranquilo y fuerte". 4. Respiracin: 15 das. 5. rganos abdominales: imaginando que irradia calor desde el abdomen al expirar, por 15 das. 6. Cabeza: tratando de lograr la sensacin de frescura de la frente. Los ejercicios se logran dominar, en un primer nivel, a los 2 a 3 meses, con 2 a 3 sesiones diarias de prctica. Si de 4 a 6 meses se hacen 2 prcticas diarias, se esperan efectos mayores. A los dos aos se esperara un control pleno sobre el sistema autnomo.

2. Relajacin progresiva profunda (Jacobson, 1938) Es progresiva en 3 aspectos: el sujeto va progresando en el sentido que la relajacin es cada vez ms profunda en cada una de las regiones consideradas; porque el sujeto va sumando, uno despus de otro, los diferentes grupos musculares y porque la persona va avanzando hacia una condicin inhabitual de reposo. El problema de esta tcnica es el largo perodo de prctica requerido (90 das a 1 hora diaria para obtener beneficios) porque desglosa el cuerpo en muchos grupos de msculos. Puede ser pertinente para pacientes que presentan dificultad para tomar conciencia de alguna tensin muscular. PRECAUCIONES RESPECTO A LA PRCTICA DE RELAJACIN PROGRESIVA. a. Personas que sufran algn problema mdico (por ejemplo, diabetes) o psicofisiolgico (como hipertensin arterial) y que estn bajo medicacin, ser bueno ir ajustando las dosis (por sugerencia al mdico) si es necesario. Por ejemplo, el uso de un hipertensivo debe ser reducido por sus efectos en el desempeo sexual; la insulina, porque la relajacin reduce la concentracin de azcar en la sangre, podra generar un coma diabtico si se mantuviera junto a la terapia. b. Manifestaciones patolgicas (como asma), donde no conviene focalizarse, al inicio, en el rea del problema. c. La persona ha podido sufrir experiencias traumticas (accidentes, violacin) o bien, alteraciones de conciencia (fisiolgicas o farmacolgicas), entonces tiende a reactualizar sensaciones durante el proceso (imgenes, pensamientos o movimientos), por lo tanto, habr una descarga emocional que deber ser permitida y apoyada. d. Que la persona est sufriendo una condicin psicolgica intensa e inusual (fallecimiento) o estados de despersonalizacin por ansiedad. La actualizacin de estas condiciones puede producir descargas y si empeora se deber suspender la prctica previa tranquilizacin y apoyo al paciente. e. Puede darse una persona en una condicin fsica inusual (embarazo) donde se debe modificar la forma de entrenamiento, no focalizndose en el rea del problema. En la narcolepsia se deber mantener la posicin tendida. f. Personas que manifiesten haber experimentado una prctica previa con otra tcnica de relajacin. Se debe reiterar la sujecin estricta al nuevo mtodo. g. Excesiva o inusual respuesta (ej: gran desorientacin espacio - temporal, intensos cambios en la autoimagen corporal). Se debe reorientar al sujeto antes que deje la sesin y tambin cabe la ejercitacin ms breve. Si las respuestas continan se debe suspender. h. La persona percibe excesiva somnolencia. Tambin se indica una prctica ms breve y en aquellos espacios de tiempo que no inducen a la somnolencia.

i. La persona dice sentirse muy incmoda y desesperada por mover alguna parte del cuerpo. Se recoge la queja y se le recomienda insistir en la prctica. Si persiste hay que utilizar otro tipo de mtodo e investigar las causas. j. Ocurre una respuesta incongruente con las instrucciones (pnico, angustia extrema, ansiedad). Se debe constatar lo que est haciendo realmente el paciente (por si est adicionando otros elementos no pedidos), se le pide que se ajuste al relato y se le entrena para ello; adems es bueno examinar el significado personal al "dejarse ir" o la "prdida de control". Puede ocurrir esta ansiedad paradojal en casos de personas que sufren ansiedad generalizada y en algunos fbicos, adems cuando se aplica retroinformacin biolgica. Sus causas pueden ser: o La persona se activa emocionalmente por lo inusual de los efectos sensoriales o cognitivo - afectivos del alivio de la tensin crnica y la activacin produce ansiedad. o Activacin emocional por temor a la prdida de control. o Activacin a partir de la focalizacin de la atencin sobre reacciones que ocurren a veces tanto en la relajacin como en la ansiedad. Ej: aflojamiento muscular, perturbacin de la imagen corporal.

3. Relajacin progresiva secuencial (Bernstein & Bolkopec, 1973) Considera el entrenamiento sucesivo teniendo en cuenta 17 - 7 - 4 grupos musculares. Luego de un perodo de prctica se va disminuyendo la divisin de grupos musculares (a razn de 1 minuto por msculo). Se ha usado como preliminar a procedimientos como la DS. Requiere ciclos de tensin relajacin de cada grupo muscular.

4. Relajacin progresiva abreviada (Wolpe & Lazarus, 1966) En dos sesiones se lleva a cabo la prctica de relajacin de todo el cuerpo. En la primera sesin se practica en manos, brazos, rostro, cuello y hombros; en la segunda sesin se trata la espalda, trax, estmago, glteos, piernas y pies. Cada grupo se tensa y relaja en 5" por 15", 3 veces.

Las ltimas tres tcnicas consideran adems de la sesin, una o dos prcticas diarias en el hogar, repitiendo la sesin. Los pacientes deben registrar fecha, hora de inicio, tipo de relajacin, tensin emocional pre y post prctica (de 1 a 10) y las sensaciones experimentadas (para saber que enfatizar al inducirlo y para darse cuenta si hay sensaciones

atpicas)

5. Relajacin aplicada (Chiang - Iang & Denney, 1973) a. Autoobservacin y registro de reacciones de ansiedad (nerviosismo, inquietud), tal como los califique el paciente. Se solicita sea llevada a cabo durante 3 semanas sin ninguna intervencin. Para establecer una lnea base de comparacin. b. Relajacin progresiva abreviada. En dos sesiones. c. Relajacin sin tensin previa. En sesin, el terapeuta gua al paciente de tal forma que se relaje de cabeza a pies, insistiendo en el control de la respiracin (rtmica, lenta y diafragmtica) sugiriendo un estado de calma y aflojamiento, comenzando con una extensin de 15' a 20' hasta llegar a lograr el mismo estado en un perodo de 5' a 7' como mximo. d. Relajacin por control de estmulos. e. Relajacin por control de estmulos. Se intenta condicionar la autoverbalizacin de la palabra "calma", "relajacin" o cualquier otra, a la condicin de relajacin; se solicita a la persona que una vez lograda la relajacin, repita bajo gua del terapeuta esta autoverbalizacin unas 4 a 5 veces al momento de expeler el aire, luego, el paciente debe llevar a cabo esta asociacin durante unos 2'. La prctica en casa se extiende de 1 a 2 semanas. Se espera que el paciente pueda relajarse en no ms de 2' a 3'. f. Relajacin diferencial. Se pide al paciente, sentado, llevar a cabo la relajacin con control de estmulos, luego de haberlo logrado se le pide hacer movimientos con diversas partes del cuerpo manteniendo relajadas las restantes; luego se pasa a practicar en situaciones ms comunes (telfono, TV, lectura). Se ocupan 2 sesiones de 30' aprox. para lograrlo. Se pueden usar estmulos discriminativos para la casa. g. Relajacin rpida. Los propsitos son relajarse en situaciones naturales no estresantes y reducir el tiempo necesario para hacerlo de 20" a 30". El paciente debe practicar 15 a 20 veces con los estmulos discriminativos: inhala profundamente y exhala lentamente, pensando en la autoverbalizacin condicionada. Se esperan logros a las 2 semanas. h. Aplicacin in situ e in vivo. Despus de 8 a 10 sesiones, el paciente debe exponerse en sesin y/o en situaciones naturales a estmulos aversivos durante 10' a 15', mientras se est relajando. Se puede usar en fobias, cefaleas tensionales y vasculares, dolor de espalda, tinitus, trastornos de pnico, insomnio de conciliacin, nuseas por quimioterapia y epilepsia. Tiene una tasa de abandono de Md = 6% (0 - 22%) en general y en agorafbicos la Md = 12% (0 - 35%). En cuanto al mantenimiento de cambios, de 12 estudios, en 3 de ellos se mantuvieron y en 9 mejoraron.

6. Relajacin por estiramiento muscular. Tendra una mayor utilidad que la relajacin por tensin, porque son activados ms receptores sensitivos en las fibras musculares en el estiramiento, lo que facilitara la contrastacin con la relajacin subsecuente. Es eficaz para reducir la excitacin neuromuscular y reduce el tono muscular, adems combate el dolor y la isquemia. Carlson y cols (1990) pidieron a las personas que tensaran 4 grupos por 10", seguidos de relajacin de 1' (tirar los extremos de los prpados hacia arriba con los ndices y hacia abajo con los pulgares; echar la cabeza hacia atrs o adelante estirando el cuello; entrecruzar los dedos, rotar las palmas hacia afuera y levantar los brazos; juntar las manos a la altura del trax, separar los dedos pareados y mover las manos hacia abajo). Despus de 4 sesiones, las personas experimentaban menores tensiones y menor actividad en el macetero. En otro estudio, por 2 semanas se estiraron 12 grupos musculares, con una reduccin de la tensin muscular, regulacin de la respiracin y disminucin de la presin diastlica.

7. Relajacin por imaginera dirigida La mayora de los pacientes, no todos, son capaces de o revivir situaciones en imgenes o de construir situaciones no vividas. Si no fuera as deberamos cambiar de procedimiento. Se aprecia la capacidad de imaginar solicitando que la persona imagine un conjunto simple de objetos estticos (figuras geomtricas, con colores (contrastantes y agradables). Se evalan 3 aspectos: la nitidez de las formas, de los colores y la claridad de la relacin espacial entre ellos, mediante escalas. Otra prueba consiste en presentar a la persona un papel cuadriculado de trasfondo y un dibujo sobre l, con formas simples y se le pide que lo examine y reconozca todo lo que all aparece; luego se le retira el dibujo y se le da otro papel cuadriculado, pidindole que indique la localizacin de los elementos por cuadrcula. Otra posibilidad es la imaginacin de una escena en una librera amplia, con muchos textos; luego de unos minutos se le solicita que informe lo que imagin y se anota el informe espontneo (para conocer las modalidades sensoriales utilizadas, orientando a la predominancia), luego se pueden hacer preguntas directas en cuanto a lo relatado o bien, preguntando acerca de las modalidades sensoriales no incorporadas espontneamente. En otro procedimiento, se solicita que imagine nuevamente la librera, tomando en cuenta los aspectos que fueron indagados y agregando nuevos aspectos (luz, clima, ambiente), evaluando el detalle logrado en cada modalidad sensorial; se le puede solicitar una prctica en su hogar en las que utilice escenas familiares recordadas y placenteras (tranquilizadoras) 2 a 3 veces al da por 5' cada vez; tambin puede solicitarse la elaboracin de una escena estndar construida por el terapeuta. El lugar de la prctica deber ser el ms apropiado para la persona. Se estima que el perodo adecuado de relajacin en personas relativamente hbiles es de 2 semanas, cuando logren relajarse en 30" a 1' a un nivel de suficiente tranquilidad.

1.3.2 Entrenamiento en el manejo de la ansiedad, EMA. (Suinn & Richardson, 1971) Suinn & Richardson (1971) ofrecen un procedimiento EMA diseado con la finalidad de ayudar a los pacientes que presentaban reacciones de ansiedad excesivas en circunstancias que no eran claramente definibles (que no se podan beneficiar de la DS). Tambin se ha usado para los casos en que ms de tratarse de un estmulo externo, el estmulo es una respuesta interna que produce la ansiedad (tartamudeo). La tcnica se lleva a cabo por una secuencia de: a. La persona debe relajarse, ya sea utilizando la relajacin progresiva u otra, entre ellas, la relajacin por imaginera. b. Se le pide a la persona que autogenere su ansiedad, construyendo imgenes aversivas (recuerdos o expectativas). Se le puede "ayudar" con un pellizco o una descarga elctrica. c. Se le pide que atienda a las respuestas que constituyen su reaccin de ansiedad y lo informe. d. Se le pide que retorne al estado de relajacin. Semeja mucho las circunstancias naturales de vida. Suinn (1976) comentaba que el proceso de autocontrol por esta tcnica se lograba de 4 a 5 sesiones en personas con ansiedad generalizada y sin un trasfondo de emotividad constante como rasgo eysenckiano. El ao 1985 dijo que el tratamiento requiere de 6 a 8 sesiones. La EMA tiene dos objetos: la ansiedad de situacin y la ansiedad de rasgo. Se puede aplicar a pacientes con ansiedad generalizada y tambin a fbicos y trastornos mdicos o de salud (hipertensin esencial, dismenorrea, diabetes mellitus, etc.). Tambin es efectivo en poblaciones en que la disminucin de la ansiedad es un paso previo al mejoramiento (SQF, delincuentes, depresivos). Tambin se ha usado para controlar la ira y la pena.

Caso: Helein estaba interesada en mtodos operantes para su emocionalidad difusa, que le haca perder el control frecuentemente. Iba desde la clera hasta el jbilo. Sus expresiones verbales eran exclamativas, cambiaba de tonos de voz. Al tomar conciencia de sus emociones, desarroll la ansiedad. Era exitosa y atractiva. La EMA se prescribi por sus expresiones bsicas de ansiedad, irritabilidad rpida, expresin y depresin. El tratamiento empez por relajacin simple seguida de relajacin por imaginera (porque al principio no se relajaba mentalmente). Despus de la 5 sesin empez a reportar cambios favorables, hacindose ms conciente y equilibrada, a la 12 reunin ya tena niveles aceptables de ansiedad.

Este caso fue un xito parcial, porque continuaba teniendo crisis de pnico espordicas.

1.3.3 Desensibilizacin sistemtica, DS. (Wolpe) Comenz siendo una propuesta dentro de un enfoque de condicionamiento clsico, pero actualmente se explica dentro de un modelo tanto clsico como cognitivo. Se indica para fobias simples (animales, examen dental, ascensor, claustrofobia), para descondicionar emociones de ira y pena (donde los estmulos desencadenantes son claros), las fobias sociales y las disfunciones sexuales se pueden beneficiar de una aplicacin preliminar de la DS o bien en conjunto con otros, en la mayora de los casos. No se indica para trastornos de ansiedad generalizada y, con reservas, puede intentarse en agorafobias y trastornos obsesivo - compulsivos.

PASOS. Inicialmente al pie de la letra, pero modificables por la experiencia.

1. Ofrecer una visin general al paciente de la teora y de la racionalidad del autocontrol (asociacin del EIa + EN = ECa). Se le explica que se intenta desconectar los EC y las RC negativas. Se le seala que se espera que desarrolle una capacidad personal para oponer una respuesta tranquilizadora o de otro tipo para inhibir la ansiedad. 2. Es de una importancia crucial el uso de una escala subjetiva de incomodidad entre 0 y 100, siendo 100 la tensin mxima. Se le solicita a la persona la descripcin de una situacin tranquila como comparacin y base del nivel de comodidad, lo mismo para la incomodidad, recordando que sinti y que pens. En sesin se le pide que califique la situacin actual en base a esa escala. 3. Detectar y categorizar los estmulos aversivos por va de entrevista dirigida, cuestionario de temores, autoinformacin y registro durante la semana (dnde, con quin, cundo, qu magnitud; cogniciones pre, intra y post situacin de ansiedad). Se inicia con una deteccin de estmulos sin categora, por ejemplo: lugares elevados, ascensores, lugares con mucha gente, iglesias, cines, estar solo, embarazo, alejarse de la casa, muerte, accidentes, incendios, lo desconocido, desmayos, inyecciones, escaleras mecnicas, volverse loco, medicamentos, puertas cerradas, parque de entretenciones. Luego se hace una categorizacin de estmulos, por indagacin del terapeuta: a. Temor a las alturas, acrofobia: lugares altos, escaleras mecnicas, parque de entretenciones.

b. Temor al encierro, claustrofobia: ascensores, lugares con mucha gente, iglesias, cine y puertas cerradas. c. Temor a los espacios abiertos, agorafobia: alejarse de la casa, estar solo. d. Enfermedades y asociaciones: desmayos, inyecciones, medicamentos. e. Temores objetivos: embarazo, muerte, accidentes, incendios, temor de lo desconocido y volverse loco. 4. Identificar las dimensiones estmulo de la fobia, para no elaborar una mala jerarqua, como por ejemplo: proximidad fsica, proximidad temporal, concreto simblico, cantidad o nmero de elementos, tipo de personas y nmero de personas (fobia social), grado de dificultad de dejar la situacin, naturaleza o reaccin de los dems, etc. 5. Elaboracin y jerarqua de estmulos. a. Solicitar que la persona describa ejemplos a modo de temes de la jerarqua de estmulos respecto a la o las respuestas fbicas. El paciente con el terapeuta y el paciente por su cuenta, deben ejemplificar su situacin fbica con un nmero entre 10 y 20 situaciones estmulo de modo concreto y especfico que incluyan experiencias y tambin acontecimientos previstos de diferentes potencias para provocar la respuesta emocional. Se debe describir los temes en las categoras, desde menor a mayor potencia, por ejemplo: ver vendas < ver una jeringa preparada para una inyeccin < sentir debilidad en las rodillas < elevacin de la tasa cardaca < recibir una inyeccin < oler ter < mareo moderado < sentir un mareo marcado < sentir que pierde fuerza muscular < sentir que se est prximo a desmayarse. b. Ordenar y espaciar los temes. Una posibilidad es por escalamiento directo de los temes segn sus valores de USD (unidad subjetiva de disconfort), en una hoja o en papeles individuales para cada tem, cuidando que no hayan separaciones mayores de 10 USD en los temes menores a 70 y no mayores a 5 USD en los superiores a 70. Otra posibilidad es el ordenamiento por rango, en el que cada tem es escrito aparte y el paciente los ordena de menor a mayor potencia provocadora de ansiedad pero sin indicar valores. El tercer procedimiento es el preordenamiento, en que se solicita que la persona site los temes en 3 niveles (bajo, mediano y alto) en relacin a su potencia, en que al interior de los niveles se puede proceder por rango. En definitiva es una secuencia, no 3 mtodos separados, en que primero va el preordenamiento, luego el ordenamiento por rangos y luego el escalamiento directo. c. Se dan problemas con la jerarquizacin de los temes, en dos reas: I. Calificacin errnea de un problema como fbico: Se califica errneamente un temor derivado de una informacin escasa o errnea (una persona que teme establecer contacto con alguien que sufre SIDA debido a que no sabe las formas de contagio), en el que basta eliminar la informacin errnea; puede tratarse de temores bsicamente objetivos, pero que aparecen con demasiada frecuencia y con excesiva intensidad, en los que la DS es impropia y corresponde, por ejemplo, la deteccin del pensamiento u otras tcnicas cognitivas ms complejas o puede tratarse de temores que derivan de creencias religiosas que no son exactas (personas que

temen expresar la ira), las que deberan ser combatidas en el mismo contexto. II. Categorizacin conceptual errnea. Una persona que presenta diversos sntomas atribuibles a claustrofobia en que la realidad puede ser temor a ser observado, por ejemplo. Una persona reportar temor a comidas con gente puede ser interpretada como fobia social, siendo en respuesta al olor de la comida. Esto dificulta las aproximaciones y las indagaciones hechas por el terapeuta. 6. Evaluar la habilidad imaginaria requerida para generar las respuestas de ansiedad. Se hace presentando alguna de las situaciones aversivas que ha descrito la persona. Tambin hay que evaluar las posibles respuestas de afrontamiento que tienen que inhibir la ansiedad provocada por los estmulos (relajacin, excitacin sexual, ira, curiosidad, apetito) a travs de la entrevista. Davison y Schwartz (1976) plantearon la eleccin de procedimientos atendiendo a si haba una predominancia de ansiedad somtica o cognitiva.

Predominancia ANSIEDAD COGNITIVA BAJA

ANSIEDAD SOMTICA BAJA Reduccin de ansiedad. Implementacin de tcnicas de desarrollo. Meditacin, entrenamiento autgeno, hipnosis pasiva Leer, ver TV, jugar ajedrez. Relajacin por imaginera dirigida e hipnosis activa.

ANS. SOMTICA ALTA Relajacin progresiva, hata yoga, caminar. Relajacin por estiramiento y conduccin de vehculos. Bailar, deportes muy activos.

ANSIEDAD COGNITIVA ALTA

Se debe verificar la potencialidad de la relajacin, si se ha escogido, atendiendo a los tipos de ansiedad recin descritos. Hay otras respuestas de afrontamiento que se basan tambin en la inhibicin recproca de la ansiedad: se ha usado alivio de ansiedad (aplicacin de un estmulo elctrico inconfortable y creciente hasta que el paciente diga en voz alta una palabra, por alrededor de 5 veces, para que se asocie el alivio por cese con la palabra y se convierta en EC inhibidor de ansiedad factible de utilizar en situaciones naturales) aunque se sugiere no usar en pacientes con ansiedad generalizada o con alto neuroticismo de Eysenck.

7. Entrenar la habilidad imaginaria con el fin de generar ansiedad. Hay que preparar a la persona para recrear estmulos aversivos y sus correspondientes respuestas emocionales, adems de los significados que las situaciones aversivas tienen para la persona (las respuestas emocionales van a ser idiosincrticas y para conocer ese perfil se puede utilizar la escala de Hamilton). Se describe algn estmulo aversivo y luego se seala lo que la persona podra estar experimentando: conductas, pensamientos y significados emocionales. 8. Decidir el modo de presentar los temes y usar las respuestas de afrontamiento elegidas. o AFRONTAMIENTO DIRECTO a. Mtodo de remocin (Wolpe): se le pide al paciente imaginarse un tem de baja USD y cuando el paciente informa ansiedad (levantando el ndice) se le pide remover la escena y usar la estrategia de afrontamiento elegida. La escena sin ansiedad debe ser mantenida de 5" a 7" en la primera sesin (en cada una de 3 presentaciones por tem se va aumentando el tiempo sin ansiedad hasta llegar a 30", donde se supone que ya ha sido superado), con una pausa entre cada presentacin de 10" a 20" segn Wolpe o de 30" a 1'. Si no se reduce la ansiedad se aumenta el estado de relajacin anterior a la presentacin o se sita otro tem de menor potencia al aplicado. Antes de presentar el primer tem en cada sesin es conveniente lograr 0 USD y si se trata de ansiedad generalizada, podra comenzarse con 15 USD. b. Mtodo de mantenimiento: cuando el paciente informa de ansiedad, el terapeuta le pide continuar imaginando y mejorar la respuesta de afrontamiento. Otra posibilidad es que en la misma imagen se le haga transformar el estmulo a una condicin ms benigna. c. Mtodo de alternativa adaptativa: cuando el paciente experimenta ansiedad, se le sugieren en las mismas imgenes, respuestas de afrontamiento llevadas a cabo por l (lo que corresponde a un modelado encubierto, porque est siendo dado por el terapeuta y ejecutado por el paciente). Es el mtodo ms conveniente. Cada sesin se comienza presentando el ltimo tem exitosamente superado en la sesin anterior; su extensin se ejusta a la presentacin exitosa de 3 a 5 temes o bien entre 15' a 30' (siendo ms importante el ajuste al tiempo); se sugiere terminar con unos minutos de relajacin.Wolpe (1973) deca que poda atenderse a una persona a una frecuencia de 1 da, 2 a 3 veces por semana o cada 15 das a razn de 11 sesiones por fobia. IMAGINERA POSITIVA 9. Decidir, con el paciente, la prctica entre sesiones. Puede incluir prctica diaria de relajacin y/o imaginera positiva, ms adelante podra ser DS autodirigida con las imgenes ya superadas en sesin y finalmente, la exposicin, bajo relajacin, in vivo a temes que han sido completados exitosamente en sesin. Debe incluir autoobservacin y registro de conductas emocionales, cognitivas y motoras verbales.
o

Wolpe investig la tasa de cambio, diciendo: la curva positiva (de crecimiento exponencial) indica un rpido avance de los temes ms dbiles, hacindose ms lento a medida que avanzan los temes ms profundos; reaccionan as las fobias dependientes de la proximidad del estmulo aversivo y la claustrofobia. En otras fobias en las que el parmetro esencial es el nmero de estmulos aversivos, se grafica el cambio en una curva negativamente acelerada: un lento avance en lo temes ms dbiles y una aceleracin en los ms potentes; reaccionan as las agorafobias y acrofobias.

Variaciones de la DS a. Se ha implementado DS autoadministrada, en que la persona usa instrucciones escritas, es muy poco supervisada y lleva a cabo una DS desde el principio. b. La DS automatizada, donde es grabada la presentacin de un tem, dejando un espacio para la relajacin, etc. c. La DS in vivo, con algn elemento de modelado participante, afrontando cada tem. Tambin puede usarse la relajacin diferencial para sobrepasar algunos temes, el efecto de una droga tranquilizante o experimentando placer mediante la ingestin de alimentos. d. La DS por contacto, donde el terapeuta conecta mediante el tacto al paciente con su objeto fbico. e. La DS masiva, donde se trabaja con una jerarqua por 2 a 4 horas. f. La DS en grupos que tienen una fobia compartida, avanzando al ritmo del ms lento. Efectos de la DS Wolpe (1958) propuso el principio de la inhibicin recproca y lo mantuvo permanentemente. Ocurre como proceso cuando una respuesta incompatible con la ansiedad ocurre en presencia de un estmulo provocador de la ansiedad, siempre que la respuesta incompatible sea ms intensa que la ansiedad, donde habra contracondicionamiento. Hay varios hechos que lo refutan: la DS exitosa no depende de respuestas que inducen tranquilizacin necesariamente; no es tan necesaria la jerarquizacin de los estmulos aversivos dentro de una fobia ni del apareamiento de stos con una respuesta incompatible a la ansiedad.

1.3.4 Modulacin de patrones neuromusculares. Modelos fisiolgicos o biopsicosociales de la emocin. Sustentan la idea que ciertas reacciones biolgicas determinan estados especficos.

James (1884) deca que cuando hay un objeto estmulo, nosotros percibimos y sentimos, producindose una deteccin de aspectos no emocionales del estmulo. Tambin hay una activacin somtica y simptica diferenciadas e instintivas: de esta activacin deriva la percepcin del estado emocional especfico que puede producir 2 cosas, a. que se inhiban las conductas o manifestaciones emocionales, producindose el trmino del estado emocional, b. que se faciliten las conductas emocionales, que producirn nuevamente una activacin somtica y simptica, aumentando el estado emocional. En sntesis, la accin genera la activacin emocional y no al revs. Un modelo algo as como E - R - O.

Tomkins (1981) plantea que los psiclogos no han sido pioneros en el estudio del afecto: primero han sido los filsofos (Aristteles, con el estudio de las pasiones) y luego le han seguido los bilogos (Darwin, expresin de las emociones; Lorenz). Postula una teora de los afectos innatos. Schacter & Singer plantean su "teora de las emociones", diciendo que no hay emociones discretas, el arousal o activacin es inespecfico y se interpreta segn las circunstancias. Izard (1993) plantea la existencia de 4 sistemas de activacin emocional que incluyen procesos cognitivos y no cognitivos, en este caso importan ms los procesos no cognitivos en la modulacin de los patrones neuromusculares. l dice que mucho de las actuales teoras de la emocin se focalizan en los procesos cognitivos, dentro de los cuales estn las evaluaciones y atribuciones, planteados como los medios fundamentales que provocan las

emociones; frente a esta propuesta, dice que es necesario ampliar la concepcin causal respecto a las emociones. Antes de definir su modelo multisistema de la activacin de la emocin, aclara que es un gran problema definir la emocin, de tal forma que todas las personas estn de acuerdo, pero hay caractersticas bsicas respecto a las cuales hay un gran acuerdo entre diferentes autores: 1. La mayora estara de acuerdo en que la emocin involucra procesos neuronales particulares. Los neurocientistas han identificado vas y neurotransmisores para la emocin en general y las emociones especficas y estaran de acuerdo en que el sustrato neuronal de la emocin no est constituido por centros cerebrales localizados, sino ms bien por circuitos o redes de estructuras. 2. La emocin incluye un componente expresivo motor observable o, a lo menos, una actividad eferente en el SNC. 3. Las emociones se experimentan y registran en la conciencia (James hizo de este aspecto el componente fundamental de su teora).

Habran 4 tipos de sistemas que activan las emociones: a. SISTEMA NEURONAL: la generacin de emociones se explica por la actividad de ciertos neurotransmisores y estructuras cerebrales. Aqu tenemos las hormonas endgenas, hormonas exgenas, neurotransmisores, estimulacin elctrica directa del cerebro o estimulacin qumica. Lo importante de este sistema es que la evidencia indica que se pueden producir cambios de forma experimental o natural sobre el cerebro, respecto a ciertas sustancias bioqumicas y stas pueden activar emociones o alterar la experiencia emocional que experimentamos en algn instante, sin mediacin cognitiva. b. SISTEMA SENSORIOMOTOR: las emociones son activadas por mensajes motores eferentes y puede incluir la retroinformacin aferente de las actividades de los msculos, de los husos musculares o de los receptores cutneos. Aqu ocurre la conducta expresiva, se ha visto que puede producir o alterar una experiencia

emocional. Entre las conductas expresivas que influyen en la experiencia emocional estn: o La expresin facial: Eysenck seala que varios tericos han entendido el planteamiento de Darwin y de James, postulando la retroinformacin sensorial de los movimientos faciales. Es una instancia necesaria, aunque no suficiente, para causar o determinar una experiencia emocional. Hay varias formas de hipotetizar la retroinformacin: Que la conducta expresiva facial altera una expresin emocional que est ocurriendo en un momento determinado: se le pide a un sujeto que vea una pelcula que est preparada para inducir una emocin y se le pide que asuma una expresin emocional contraria; se ha visto que comparados con sujetos que expresaron la emocin congruente, los sujetos experimentales informan menor intensidad emocional, incluso cuando se les pidi que hicieran gestos no completamente identificables con una expresin emocional (sujetar el lpiz con la boca). Que la expresin facial produce emociones positivas o negativas, pero globales: se trata que las personas produzcan expresiones faciales correspondientes a 4 emociones positivas y 4 negativas y luego se les pregunta cul fue la expresin emocional y los sujetos slo refieren sentirse relativamente bien o relativamente mal, nada especfico. Que la expresin facial activa expresiones emocionales especficas: Levenson, Ekman & Friesen(1990) demostraron que la actividad facial voluntaria dirigida por el experimentador msculo a msculo tendiente a producir configuraciones universales correspondientes a las expresiones faciales de ira, disgusto, temor, alegra, tristeza y sorpresa produjeron niveles significativos de experiencia subjetiva y emocional correspondientes a las expresiones faciales y adems produjeron las diferencias autonmicas entre emociones. Este hallazgo fue congruente en las emociones positivas y negativas, en anlisis grupales e individuales, en hombres y mujeres, en la poblacin general y en actores. Las emociones fueron ms intensas cuando las expresiones emocionales se acercaron ms al patrn neuromuscular prototpico de cada emocin y cuando los sujetos informaron del nombre especfico de la emocin . o La postura corporal: Duclos y cols. (1989) concluyeron que la retroinformacin postural, al igual que la facial, produce efectos emocionales relativamente especficos para cada conducta expresiva (sujetos con postura erguida persistan ms en una tarea frustrante e informaban menos de frustracin). o Los patrones respiratorios: En Chile, Bloch, Santibaez & Ortus (1987) demostraron que la ejecucin voluntaria de una patrn respiratorio prototpico de las emociones de ira, temor, tristeza, erotismo, ternura y alegra, tienden a inducir la expresin facial correspondiente a cada emocin y consecuentemente, la expresin emocional subjetiva, adems de patrones autonmicos especficos.

{Se podra afirmar que diferentes emociones desadaptativas, incondicionadas o condicionadas, podran ser teraputicamente interferidas y modificadas por la ejecucin voluntaria de patrones neuromusculares faciales, respiratorios y posturales incongruentes. Podra disearse un procedimiento que incorporara estos patrones a una variante de la DS, que resultara potenciada.} c. SISTEMA AFECTIVO MOTIVACIONAL: aparecen los impulsos fisiolgicos (hambre, sed, necesidad de sexo) que pueden dar lugar a una emocin. d. SISTEMA COGNITIVO: ocurren procesos que determinan las emociones, tales como evaluaciones y atribuciones. Los procesos neuronales son el nico tipo de sistema activante que es necesario y suficiente para producir una emocin. Los sistemas sensoriomotor y afectivo pueden operar independientemente de la emocin pero frecuentemente interactan con procesos cognitivos (mientras ms compleja sea la emocin, mayor probabilidad que existan procesos cognitivos muy elaborados). ASIGNATURA: Psicologa Clnica I (Orientacin Conductual) DOCENTE: Ral Martnez M. PERODO: I Semestre de 1998