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Infecciones de las vías respiratorias bajas

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Infecciones de las vías respiratorias bajas (PARTE I

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José María Molero García(1), Jesús Redondo Sánchez (2) (1) Médico de familia. CS Mar Báltico. Madrid. Grupo de patología infecciosa de la SMMFYC Cajal. Alcorcón. Madrid. Grupo de patología infecciosa de la SMMFYC Fecha de publicación: 2006

(2)

Médico de familia. CS Ramón y

• • •

Introducción Neumonía adquirida en la comunidad Últimas novedades bibliográficas
o o o o

Etiología Criterios de ingreso hospitalario Diagnóstico Tratamiento

Caso clínico y revisión teórica
o o

Etiología Diagnóstico Diagnóstico sindrómico Diagnóstico clínico Diagnóstico radiológico Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico etiológico: estudios microbiológicos Diagnóstico diferencial

INTRODUCCIÓN
Dentro del conjunto de la patología infecciosa, las infecciones del tracto respiratorio inferior son de las más frecuentes. Existen dos situaciones clínicas frecuentes, que generalmente son diagnosticadas y tratadas por el médico de familia y que se asocian con frecuencia a complicaciones importantes y a elevada mortalidad: la reagudización infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía adquirida en el ámbito comunitario (NAC).

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La neumonía adquirida en la comunidad, definida como una inflamación aguda del parénquima pulmonar ocasionada por un agente

infeccioso adquirido en el ámbito comunitario (se excluyen los casos en pacientes hospitalizados o ingresados en residencias de cuidados crónicos 14 días antes del inicio de los síntomas) en pacientes inmunocompetentes. Para su diagnóstico se exige un cuadro clínico compatible de infección de las vías respiratorias bajas, asociada a una infiltración pulmonar en la radiología de tórax no atribuible a otra causa. La NAC es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio, con una alta carga de morbimortalidad. En el mundo se calcula que entre 500.000 y 1,4 millones de personas fallecen al año por NAC. La incidencia anual de la neumonía es difícil de conocer, porque la mayoría de los casos se diagnostican y tratan ambulatoriamente y, además, no es considerada una enfermedad de declaración obligatoria. En España afecta aproximadamente entre 2-16,2 personas adultas por cada1.000 habitantes. La incidencia es más elevada en la población de jóvenes y ancianos (23-34/103 en mayores de 75 años), principalmente en los pacientes institucionalizados. La incidencia es discretamente superior en varones y en el período invernal. En general, del 3-5% de los pacientes que acuden a la consulta de los médicos de familia con síntomas respiratorios de infección aguda presenta una NAC. Aunque el 70-80% de los casos de NAC se manejan en el ámbito extrahospitalario, entre el 8-30% de los pacientes con NAC serán hospitalizados (2- 6 casos/1.000 habitantes/año), siendo la infección que provoca mayor número de ingresos hospitalarios. Además, entre el 5-15% de los casos ingresarán en una unidad de cuidados intensivos. La gravedad aumenta con la edad: 1/1.000 personas/año de NAC grave en < 45 años, 1-10/ 1.000 personas/años en > 65 años. La neumonía es la causa más importante de muerte por enfermedades infecciosas en los países desarrollados (sexta causa de mortalidad). La mortalidad global es del 14% (0,1-0,7/1000 habitantes/año) y varía en función de la gravedad del episodio y el lugar de atención del episodio. En los pacientes tratados de forma ambulatoria es inferior al 2%. En los pacientes hospitalizados aumenta hasta el 515% y en los ingresados en unidades de cuidados intensivos asciende al 30-40%. La etiología condiciona la tasa de mortalidad (tabla 1). El neumococo es responsable de 2/3 casos de bacteriemia en NAC, causa frecuente de mortalidad.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una NAC se encunetran: tabaquismo (> 20 cigarrillos/ día), presencia de patologías crónicas (diabetes mellitus, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC), malnutrición, exceso de peso, demencia, edad avanzada, esplenectomía y consumo de alcohol.

ÚLTIMAS NOVEDADES BIBLIOGRÁFICAS
Etiología En los últimos años se han producido cambios importantes en la etiología de la NAC, aumentando progresivamente el protagonismo de nuevos patógenos, fundamentalmente atípicos (Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae) y de patógenos tradicionales que han desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antimicrobianos (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae). Estos cambios han sido favorecidos por diferentes factores epidemiológicos y sociodemográficos como el envejecimiento poblacional debido al aumento de la supervivencia, aumento de pacientes con patologías crónicas o con algún grado de inmunodepresión (corticoterapia, trasplantes, VIH, neoplasia) e inmigración. Existen pocos estudios de etiología de la NAC tratada ambulatoriamente. En un reciente estudio realizado en España con pacientes que acudieron a un servicio de urgencias, se encontró una relación entre la etiología de las neumonías y el nivel de gravedad (clasificación pronóstico de Fine). El diagnóstico etiológico se logró en el 66% de pacientes diagnosticados de NAC no grave. En la clase I de Fine la mayoría de casos se relacionaron con gérmenes atípicos (69%), principalmente Mycoplasma pneumoniae. En las clases II y III predominaban los patógenos no atípicos (55%). La presencia de comorbilidad no tuvo valor predictivo de la etiología neumónica (Falguera, 2004). Criterios de ingreso hospitalario La gravedad de la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario. La decisión de hospitalización, presenta una gran variabilidad entre los diferentes hospitales, medios asistenciales y profesionales. No es habitual seguir unas normas objetivas y uniformes, ingresándose en muchas ocasiones casos de NAC con bajo riesgo. La estratificación objetiva del riesgo de los pacientes debería ayudar a reducir esta variabilidad y mejorar la decisión de ingreso, así como el abordaje coste-efectivo de la enfermedad. Existen diferentes escalas de predicción de gravedad que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones sobre el ingreso hospitalario. Una de las más conocidas y refrendadas internacionalmente es el índice pronóstico de severidad (IPS), desarrollada por Fine y

colaboradores en 1997. Esta escala identifica a pacientes con NAC de bajo riesgo de mortalidad. Para identificar a los pacientes con riesgo elevado la British Thoracic Society (BTS) desarrolló una escala de predicción de riesgo de mortalidad en la NAC basada en la presencia de una serie de variables que han demostrado incrementar el riesgo de muertes en estos pacientes: edad, confusión mental, frecuencia respiratoria, presión arterial y niveles de nitrógeno ureico (BUN). Una modificación posterior de estos criterios, planteó la supresión del BUN de las variables a considerar (CURB). Recientemente, se ha publicado un estudio prospectivo con 3.181 pacientes con NAC atendidos en los servicios de urgencias de 31 hospitales americanos, para valorar el poder de discriminación de las tres reglas de pronóstico (Pneumonia Severity Index, CURB y CURB65) validadas en la predicción del riesgo de mortalidad a los 30 días (Aujesky D, 2005). La regla PSI presentaba un mayor poder de discriminación para predecir la mortalidad a corto plazo, definiendo una mayor proporción de pacientes en riesgo bajo, y era ligeramente más exacto en la identificación de los pacientes con este tipo de riesgo que las otras dos escalas. La escala PSI tenía una sensibilidad y un valor predictivo negativo mayor que la regla CURB. Diagnóstico El diagnostico de NAC es clínico-radiológico. El diagnóstico es siempre de probabilidad y, en ocasiones, el cuadro clínico y/o radiológico no permite diferenciar un episodio de NAC de otra condición respiratoria aguda (incluida la bronquitis). En los últimos años se han publicado estudios donde se proponía la utilidad del test de detección rápida de proteína C reactiva (PCR) para diagnosticar con cierta seguridad al episodio de neumonía bacteriana, en pacientes con hallazgos clínicos de infección aguda de las vías respiratorias. En una reciente revisión sistemática publicada, se concluyó que la determinación de PCR no era lo suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre neumonía e infección respiratoria alta y su posible etiología viral o bacteriana (Meer VV, 2005). Tratamiento Diferentes sociedades científicas e institucciones nacionales e internacionales han elaborado en los últimos años guías y/o recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la NAC. El cumplimiento de estas recomendaciones entre los profesionales es muy variable. Existen diferentes estudios que han demostrado que el cumplimiento de estas recomendaciones reduce los costes, días de hospitalización, mortalidad (fundamentalmente en los casos severos) y, probablemente, el nivel de resistencias a antibióticos de los principales patógenos (Menéndez, 2002). Los antibióticos son la base del tratamiento de la NAC, contribuyendo de forma significativa al uso de estos fármacos, lo que se asocia inevitablemente con el desarrollo de resistencias bacterianas. El tratamiento antibiótico empírico de la NAC debe ser activo frente a los patógenos más frecuentemente implicados en su etiología y, especialmente, frente a neumococo. En los últimos años ha adquirido una gran relevancia a nivel mundial el aumento del número de cepas de neumococo resistentes a la penicilina y betalactalámicos que, en muchas ocasiones, también implica resistencias cruzadas a macrólidos. España es uno de los países con más alta incidencia de cepas de neumococo resistente (tabla2), que se relaciona directamente con el aumento del consumo de antimicrobianos (85-90% de los antibióticos son utilizados en la comunidad). A nivel europeo, desde 1988 la vigilancia epidemiológica de estas resistencias se realiza por el European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) y los datos actualizados se pueden obtener en su página web (http://www.earss.rivm.nl/).

No obstante, a pesar de los elevados porcentajes de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a betalactámicos, la mayor parte de estudios no han demostrado un impacto negativo de este tratamiento sobre la mortalidad en estos pacientes con infecciones resistentes con CMI < 4 mcg/ml. Apenas se han descrito fracasos terapéuticos en NAC con betalactámicos y macrólidos. Estos datos han sido confirmados por diferentes estudios, tanto para betalactámicos como para macrólidos (Rothermel, 2004). También en un reciente estudio realizado en España se compararon los resultados clínicos del tratamiento de NAC con betalactámicos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico a dosis altas). La mortalidad no fue diferente entre el grupo infectado por neumococo susceptible a penicilina frente a neumococos con resistencia intermedia a penicilina (Falco, 2004). La elección del tratamiento de los pacientes con NAC plantea, en muchas ocasiones, dudas sobre el antibiótico más adecuado para conseguir efectividad clínica sin generar resistencias. Aunque existen muchos ensayos clínicos que evalúan y comparan la eficacia de los antibióticos para la NAC, éstos son en su mayoría de ámbito hospitalario (pacientes con comorbilidad importante y casos más graves). Además, tampoco existen suficientes ensayos clínicos comparativos entre los diferentes antibióticos. En un reciente metaanálisis de la biblioteca Cochrane, se evaluó y comparó la eficacia de los grupos de antibióticos en el tratamiento ambulatorio de los adultos con NAC (Bjerre, 2005). Los ensayos analizados no

permitieron comparar los efectos de diferentes grupos de antibióticos y el grupo de expertos concluyó que no era posible hacer recomendaciones basadas en la evidencia sobre la elección del antibiótico adecuado para el tratamiento de la NAC. En las diferentes recomendaciones actuales para el tratamiento empírico de la NAC en pacientes ambulatorios, la primera elección consiste la utilización de un betalactámico (amoxicilina) a dosis altas, reservándose las fluoroquinolonas antineumocóccicas o ketólidos para aquellas situaciones en las que no se puede utilizar un betalactámico o se tenga una elevada sospecha de neumococo resistente o la necesidad de cubrir gérmenes atípicos. La monoterapia con macrólido no estaría justifica como tratamiento inicial, excepto en pacientes con elevada sospecha de etiología por gérmenes atípicos. En un reciente metaanálisis diseñado para comparar la actividad de betalactámicos frente a antibióticos empleados para los casos de NAC por gérmenes atípicos, se concluyó que los betalactámicos deberían ser la opción inicial en la mayoría de los casos de NAC no severa (Mills, 2005). En pacientes que precisan ser hospitalizados y, en ocasiones, en pacientes tratados a nivel ambulatorio sin una clara orientación etiológica, la primera elección consiste en una combinación de un betalactámico y un macrólido o una fluoroquinolona antineumocóccica. Recientemente, se ha publicado una revisión sobre los diferentes estudios publicados en los últimos años para comparar la efectividad de la monoterapia frente a la terapia combinada en el tratamiento de la neumonía neumocóccica (Waterer, GW, 2005). La doble terapia es más efectiva en los casos severos. En los casos de menor gravedad, la monoterapia con fluorquinolonas es igual de efectiva que el tratamiento combinado. La aparición de nuevos patógenos, el aumento de la tasa de resistencias bacterianas a los antibióticos convencionales, así como el elevado coste asociado con esta patología, ha facilitado la aparición en el mercado de nuevos antibióticos para el tratamiento de la NAC (fluoquinolonas respiratorias, telitromicina) y presentaciones de antibióticos clásicos muy eficaces frente a neumococos resistentes (amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125). No obstante, estas nuevas moléculas requieren ser utilizadas de modo racional y responsable para evitar el incremento de las resistencias. Las estrategias actuales y las pautas para el tratamiento de la NAC se dirigen hacia el tratamiento ambulatorio siempre que sea posible para ahorrar costes. Las nuevas fluoroquinolonas podrían ayudar a conseguir estos objetivos. Estos agentes tienen una buena absorción y una alta biodisponibilidad, y pueden facilitar el tratamiento oral y la interrupción temprana de la terapia intravenosa iniciada en el hospital. En pacientes hospitalizados o tratados ambulatoriamente que presentan factores de riesgo clínico para la infección por neumococo resistente, las quinolonas respiratorias representan una opción de monoterapia fiable y una alternativa eficaz a una combinación de betalactámicos con macrólido. Las quinolonas con mayor actividad in vitro frente al neumococo, podrían tener una mayor eficacia clínica, mayor rapidez en la resolución de la fiebre y, potencialmente, menos selección de las futuras resistencias por neumococo que se asocian a quinolonas con menos actividad intrínseca (Niederman MS, 2005). El incremento de las cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a penicilinas y betalactámicos que se vence aumentando la dosis del antimicrobiano betalactámico. Una nueva formulación de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (2000/125 mg, dos veces al día), proporciona la liberación inmediata del ácido clavulánico y también la liberación inmediata y sostenida de amoxicilina para mantener concentraciones elevadas en el suero de la amoxicilina que excedan la CMI del patógeno, durante un período ampliado de tiempo (aproximadamente el 50% del tiempo). Las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de esta nueva formulación, le confieren elevados porcentajes de éxito microbiológico frente a los neumococos con sensibilidad intermedia a penicilinas y betalactámicos, responsables de las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas. La asociación en liberación retardada amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg cada 12 h, ha demostrado ser tan eficaz como las presentaciones clásicas (875/125 mg) en el tratamiento de la NAC y en la exacerbación de EPOC, sin aumentar los efectos adversos. (McCormack, 2005; Ford AC, 2005; File TM, 2004). Los ketólidos constituyen un nuevo grupo de antibióticos que tiene como primera molécula desarrollada a la telitromicina. Son antimicrobianos de amplio espectro, incluyendo a los gérmenes respiratorios más frecuentes de las NAC. Son activos frente a neumococos resistentes a macrólidos y constituyen una alternativa en el tratamiento de la NAC leve-moderada o en la reagudización de la EPOC leve-moderada, en aquellas situaciones en las que existe una alta probabilidad de un neumococo resistente a macrólidos y betalactámicos. Recientemente se ha comercializado en nuestro país una cefalosporina de tercera generación oral, el cefditoren pivoxilo. Su espectro de actividad incluye patógenos grampositivos y gramnegativos respiratorios (neumococo, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis), no tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa y tampoco contra microrganismos intracelulares. Los niveles de eficacia clínica y perfil toxicológico e indicaciones son similares a otras cefalosporinas orales de tercera generación.

CASO CLÍNICO Y REVISIÓN TEÓRICA
Etiología La NAC puede ser causada por una amplia gama de agentes patógenos que incluyen las bacterias, los agentes bacterianos atípicos e intracelulares y virus. Generalmente un pequeño grupo de patógenos son los responsables de la mayoría de casos de NAC (tabla 3). Es difícil conocer la etiología debido a que en un 40-50% de los casos, utilizando todas las técnicas diagnósticas disponibles, no se identifica

el patógeno responsable de la NAC. Esta rentabilidad diagnóstica de las pruebas microbiológicas es todavía menor en los episodios diagnosticados en atención primaria. Existen pocos estudios sobre la etiología de las NAC realizados en atención primaria y la mayor parte de los estudios proceden de enfermos hospitalizados o atendidos en servicios de urgencias hospitalarios.

La etiología ha variado en los últimos 10 años dentro de cada grupo de población, aumentando en general la presencia de patógenos atípicos, fundamentalmente Legionella pneumophila, Clamydia pneumoniae y virus. Los patógenos atípicos son responsables del 20-40% de las NAC, con una amplia variación geográfica. Los virus podrían estar presentes en el 15-25 % de los casos. No obstante, el Streptococco pneumoniae (neumococo) continua siendo el germen más frecuentemente encontrado en los aislamientos de muestras respiratorias y está presente en un 20-60% de los casos (tabla 4). Los bacilos gramnegativos (BGN) constituyen el 10% de los casos. Aunque generalmente la NAC suele tener una etiología monomicrobiana, un 10-15% de las NAC presentan una etiología mixta (típicos/atípicos).

La frecuencia de determinados patógenos viene condicionada, en muchas ocasiones, por una serie de variables dependientes de la situación basal del paciente y de la enfermedad, así como de circunstancias demográficas, ambientales y epidemiológicas (tabla 5):

Gravedad de la enfermedad en el momento de su presentación y ámbito de presentación y manejo de la misma (tabla 4). En general en los episodios de NAC tratados de forma ambulatoria es más frecuente la presencia de neumococo y de patógenos atípicos. Las cepas de neumococo invasivas son más comunes en los episodios graves, junto a BGN, Legionella spp. o S. aureus. Presencia de comorbilidad. Es el factor etiológico más determinante. La presencia de EPOC es el factor más frecuentemente implicado y se asocia a infección por H. influenzae, M. catarrhalis y neumococo. La insuficiencia

cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC e infecciones virales. La diabetes aumenta la probabilidad de neumonía neumocóccica bacteriémica y por S. aureus (tabla 5).

Factores de riesgo para infecciones resistentes a los antimicrobianos más frecuentemente empleados en infecciones respiratorias altas o por gérmenes poco frecuentes (tablas 3 y 6). Edad. No condiciona la etiología, excepto la mayor presencia de Mycoplasma pneumoniae en pacientes más jóvenes y la mayor frecuencia de formas severas por neumococo invasivo y legionela de NAC en mayores de 65 años. La edad además aumenta la probabilidad de desarrollar una NAC, en mayores de 75 años aumenta el riesgo relativo de NAC (4,7 veces). No obstante, la edad por sí misma y como factor aislado, no debe de condicionar el ingreso hospitalario. Zona geográfica. Existe una variabilidad geográfica en la distribución de

patógenos atípicos. La Coxiella burneti es más frecuente en el País Vasco, en la cornisa Cantábrica y Castilla-León, mientras que la legionela es más común en la zona levantina.

Existen otros factores relacionados con una mayor frecuencia de determinados patógenos:

a. El alcoholismo es un factor independiente de riesgo de NAC y de gravedad de la presentación. En estos pacientes aumenta la frecuencia de neumonía por aspiración. La aspiración broncopulmonar del contenido orofaríngeo origina una etiología con frecuencia polimicrobiana, con predominio de los anaerobios. b. El tabaquismo se ha asociado a un incremento de NAC de cualquier etiología. Aumenta la probabilidad de neumonía neumocóccica invasiva (cuatro veces), C. pneumoniae y Legionella spp. El conocimiento de todos estos factores, supone una información determinante para establecer una sospecha etiológica y seleccionar el tratamiento empírico más adecuado. Los principales gérmenes responsables de las NAC presentan algunas características diferenciales:

Neumococo. Es la causa más frecuente de NAC en pacientes de todas las edades (20-60%). Produce cuadros leves y también formas bacteriémicas en el 13-40% de los casos. Es responsable del 70% de las neumonías bacteriemias y del 65% de las muertes por neumonía (tasa de mortalidad del 20-30%). Los casos más graves se presentan en pacientes con EPOC y diabetes. Es más frecuente en invierno y primavera, y es la etiología más común tras la infección gripal. Los factores de riesgo de infección neumocóccica son la edad avanzada, el tabaquismo, la institucionalización, el deterioro cognitivo, la EPOC, los estados de desnutrición o las enfermedades debilitantes. Además, el tabaquismo constituye el factor de riesgo independiente más importante de enfermedad neumocóccica invasiva. Haemophylus influenzae. Es la segunda etiología más frecuente de neumonías bacterianas (3-10%). Afecta principalmente a pacientes y fumadores, mayores de 65 años y con presencia de comorbilidad, fundamentalmente EPOC. Es menos frecuente en jóvenes sanos, aunque está aumentando en jóvenes con infección por VIH. Mycoplasma pneumoniae (14-20% de los casos). Puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes (< 50 años), sin

patología asociada. Es responsable de brotes epidémicos en ambientes familiares e instituciones cerradas (colegios, cuarteles), con una elevada transmisibilidad (90% de los contactos).

Chlamydia pneumoniae (8-30%). Es uno de los patógenos cuya incidencia está aumentando en los últimos años (10%). Ocasiona episodios de NAC esporádicas y también brotes epidémicos. Afecta a pacientes jóvenes, con síntomas de larga evolución y que en muchas ocasiones han recibido tratamiento antimicrobiano previo. En general, el cuadro clínico es leve y autolimitado, aunque puede ser causa de NAC severa, principalmente en personas de edad avanzada (tabla 1). Los pacientes con EPOC pueden desarrollar exacerbaciones agudas por este germen. En alguna ocasión puede asociarse a coinfección con neumococo y el pronóstico depende de la infección por este patógeno. Otra especie del grupo, la Chlamydia psittaci, se transmite en los humanos por vía aerosol (excrementos o plumas), a partir de las aves domésticas y de corral. Las especies que lo transmiten con mayor frecuencia son canarios, loros y periquitos. No obstante, sólo en un 20% de las ocasiones se encuentra en antecedente epidemiológico. Legionellas spp. (3-13%). La Legionella pneumophila es una causa frecuente de neumonía con presentación inicial grave, con una tasa de mortalidad de entre 525%. La incidencia de legionela está aumentando en España, siendo endémica en determinadas áreas como la mediterránea. Cursa en forma de brotes epidémicos por exposición a aerosoles generados en las torres de refrigeración y en las instalaciones de agua caliente, pero en la mayoría de las ocasiones se presenta en casos aislados. En situación no epidémica supone entre el 1-5% de los casos de NAC y se presenta en verano e inicio del otoño. Se considera un patógeno oportunista y entre los factores de riesgo para la enfermedad se encuentra la edad avanzada, el tabaquismo, la EPOC, la inmunosupresión, la hospitalización y las enfermedades graves asociadas. La infección es infrecuente en adultos jóvenes. No obstante, un tercio de los pacientes afectados no presenta ningún factor de riesgo. S. aureus. Más frecuente en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal. Es muy común su actividad ligada a los casos de NAC durante las epidemias de infección por influencia en la comunidad. Es una causa frecuente de NAC severa en el adulto (tabla 1). Bacilos gramnegativos aerobios entéricos (Klebsiella pneunoniae, Escherichia coli, Proteus spp., etc.). Responsables de la NAC en pacientes con enfermedades subyacentes, alcohólicos, EPOC, residentes en instituciones y en aquellos expuestos previamente a antibioterapia. Están presentes en el 10% de las NAC que precisan hospitalizaciones y aumenta de forma notable en los ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Pseudomonas aeruginosa (4%). Está presente en portadores de alteraciones estructurales de su aparato respiratorio (bronquiectasias, fibrosis quística) y es una causa frecuente de NAC severa.

Los virus respiratorios están adquiriendo cada vez más importancia en la etiología de la NAC. En algunos estudios supone el 15-25% de los casos de NAC, la mayoría de las veces como etiología única. El virus más frecuentemente implicado es el de la gripe. También son frecuentes los casos por el virus respiratorio sincitial. En la mayoría de las veces se predisponen a sobreinfecciones bacterianas y ocasionan cuadros de coinfección con cierta gravedad. Moraxella catarrhalis. Es una infección frecuente en pacientes con EPOC e inmunodeprimidos. Los hongos raramente causan neumonías comunitarias, salvo en áreas endémicas. Una causa importante de neumonía por aspiración (3-15%). La mayoría de las ocasiones deriva en una neumonitis química. En los casos de etiología infecciosa predominan los agentes anaerobios de la boca. Se sospecha su participación cuando hay trastornos de conciencia o de deglución, mala higiene dentaria, periodontitis y/o sinusitis crónica.

Diagnóstico 1. Diagnóstico sindrómico Los dos objetivos principales del diagnóstico en la NAC son la confirmación del episodio de neumonía y establecer la etiología de la misma. 2. Diagnóstico clínico Caso clínico En el mes de noviembre, JLMG, varón de 49 años, acude a consulta por un cuadro de 2 días de evolución de disfonía, tos seca y dolor retroesternal con la tos, sin disnea. Es un varón obeso (IMC: 33), bebedor moderado (< 10 g a la semana), fumador desde los 18 años que actualmente fuma 15 cigarros/día (cuantificación: 22 paquetes/año) y trabaja como conductor de autobuses. No presenta patologías conocidas ni otros antecedentes de interés. No se conocen alergias medicamentosas. Además de los síntomas descritos refiere malestar general y artromialgias generalizadas con fiebre termometrada (38,2º C), sin escalofríos. En la exploración física se encuentra eupneico, sin cianosis, frecuencia cardíaca de 72 latidos/min y normotenso. En la exploración de las vías respiratorias muestra ligera hiperemia orofaríngea, con auscultación pulmonar normal. El primer interrogante que se debe plantear ante un paciente con clínica de infección respiratoria es si nos encontramos realmente ante un episodio de NAC neumonía o se trata de otro episodio de infección respiratoria de las vías bajas o altas. En atención primaria el diagnóstico de neumonía no es siempre fácil. La dificultad del diagnóstico correcto, reside en que se realizará siempre en términos de probabilidad. La probabilidad de la existencia de un episodio de NAC en un paciente con síntomas respiratorios agudos, depende de la prevalencia de la enfermedad en la zona y de las manifestaciones clínicas que presente. En atención primaria la dificultad es mayor, debido a la menor prevalencia de la enfermedad (3-5% de los pacientes con síntomas respiratorios) y a la menor gravedad de los episodios (sintomatología menos productiva e indeterminada). Además, en este ámbito, la incidencia de episodios de infección respiratoria alta es elevada y su sintomatología no se diferencia en muchas ocasiones de la que presentan los pacientes con neumonía. A pesar de las dificultades existentes, en atención primaria es fundamental realizar un diagnóstico sindrómico de neumonía ante un cuadro clínico de sospecha, pues de éste dependerá la decisión de iniciar precozmente un tratamiento antibiótico empírico. En la neumonía el retraso en la instauración de este tratamiento se asocia a un aumento de la mortalidad. Por otra parte, el diagnóstico incorrecto propiciaría la utilización inadecuada de antibióticos lo que facilitaría el incremento de las resistencias bacterianas. Sindrómicamente la NAC se define por la existencia de un cuadro clínico compatible con una infección respiratoria baja y la presencia de un infiltrado (alveolar o intersticial) en la radiografía de tórax. El diagnóstico clínico precisa por lo tanto de un estudio radiológico para aumentar la seguridad diagnóstica del episodio. La sospecha clínica diagnóstica de neumonía, fundamentalmente en pacientes jóvenes, debe basarse en la existencia de un cuadro clínico compatible. El cuadro clínico de neumonía, generalmente se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios de las vías bajas (tos de reciente aparición o aumento de la preexistente, acompañada generalmente de otros síntomas respiratorios bajos como la expectoración

de instauración reciente o de características cambiantes respecto a la existente previamente, dolor torácico pleurítico y dificultad respiratoria de intensidad variable), acompañado de una afectación del estado general (alteración de constantes clínicas generales como fiebre o hipotermia con o sin escalofríos, sudoración, taquipnea y taquicardia) y, además, presencia de signos focales en la exploración pulmonar (roncus, crepitantes, soplo tubárico, matidez, disminución del murmullo pulmonar, broncofonía y egofonía). En ancianos o inmunodeprimidos la clínica de presentación es con frecuencia extrarrespiratoria e inespecífica (confusión, decaimiento, empeoramiento de enfermedad subyacente, anorexia) y no es rara la ausencia de fiebre, dificultando el diagnóstico de neumonía. Además es frecuente en estos pacientes la presencia de enfermedades crónicas subyacentes, cuya sintomatología dificulta aún más la detección de los signos clínicos clásicos de neumonía. Ninguno de los síntomas o signos clínicos analizados aisladamente, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar la NAC. Tampoco la ausencia de cualquiera de los signos de afectación general (fiebre, taquicardia, taquipnea) o de alteraciones en la auscultación pulmonar, reduce en forma significativa esta probabilidad. Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumonía son la auscultación anormal, el dolor pleurítico y la disnea. La agrupación de síntomas y signos aumenta la probabilidad diagnóstica. La presencia de tos, fiebre, taquipnea y crepitantes aumenta la probabilidad de NAC hasta un 18-42% en atención primaria y entre 32-60% en el medio hospitalario. El dato clínico más sensible es la asociación de fiebre con algún síntoma respiratorio, fundamentalmente tos, aunque el dolor pleurítico es el síntoma más específico. En nuestro caso el paciente presentaba signos de infección respiratoria aguda (tos, sin expectoración ni disnea), síntomas de afectación general (fiebre) con auscultación pulmonar normal. Además, en noviembre, donde existe una mayor incidencia de episodios de infección respiratoria tanto de las vías altas como de las bajas, dificulta el diagnóstico diferencial del proceso. Ante un auscultación normal y una sintomatología respiratoria de las vías bajas poco específica, el paciente fue diagnosticado de infección respiratoria alta (probablemente laringotraqueitis aguda), aconsejándose un tratamiento con antitérmicos (paracetamol 1000 mg/8 h), reposo relativo, ingesta de líquidos y baja laboral, citándole para la revisión en 3 días.

Las manifestaciones clínicas también pueden tener una importancia para ayudar a establecer el diagnóstico etiológico. Clásicamente se han definido dos síndromes clínico-radiológicos con implicaciones etiológicas, el síndrome típico o neumónico y el atípico o no bacteriano (tabla 7). No obstante, en la mayoría de los pacientes no existe una buena correlación entre la forma de presentación clínica y el agente causal (tabla 8). En muchas ocasiones, fundamentalmente en los casos de NAC no severas, esta diferenciación entre síndromes típicos y atípicos, no puede realizarse al cursar con manifestaciones clínicas inespecíficas. Las formas atípicas, en muchas ocasiones, se confunden con episodios de infección respiratoria alta. A pesar de las limitaciones, en ciertos casos, como los adultos jóvenes sin enfermedades asociadas, esta distinción si puede realizarse. Además para facilitar el manejo clínico de los cuadros de NAC, en la práctica clínica, atendiendo a las características clínicas y radiológicas, la neumonía se clasifica en tres grupos: NAC típica, NAC atípica o NAC indeterminada. A pesar de las limitaciones expuestas, la valoración clínica es obligatoria en todos los pacientes con neumonía, recogiendo también los factores de riesgo clínico y epidemiológico.

3. Diagnóstico radiológico
Caso clínico En la revisión realizada 3 días después, persistía la fiebre alta (38,8º) sin escalofrios, tos seca muy persistente sin disnea, con mialgias generalizadas y molestias digestivas inespecíficas (distensión epigástrica, náusea sin vómitos). Continuaba con tos escasamente productiva y dolor retroesternal acompañante. La auscultación pulmonar había cambiado, presentando algunos roncus en campos inferiores, sin otros ruidos añadidos. Estaba eupneico (17 rpm.), frecuencia cardíaca: 70 latidos/min y TA:135/90. No existía cianosis ni otros signos de dificultad respiratoria. La duda que nos plantea el caso es si debemos o no solicitar un estudio radiológico al paciente para confirmar o descartar un episodio de NAC. La historia clínica y la exploración no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de NAC. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan que en todo paciente con sospecha de NAC sea obligada la realización de radiografía posteroanterior y lateral de tórax. No se aconseja iniciar un tratamiento empírico frente a una NAC, sin disponer de una radiología torácica. La radiografía de tórax es considerada la prueba de referencia para el diagnóstico de neumonía por los siguientes aspectos:

Permite confirmar la presencia del infiltrado y establecer el diagnóstico de neumonía. Puede ayudar a identificar al patógeno mediante ciertos patrones orientativos (tabla 9). Permite establecer la localización, la extensión y la gravedad del proceso (presencia de complicaciones), con las consiguientes implicaciones pronósticas y de manejo. Establece la situación basal para evaluar la respuesta al tratamiento, principalmente en pacientes de alto riesgo. Facilita el diagnóstico diferencial, evitando el uso innecesario de antibioterapia. Es una técnica accesible, con escasa iatrogenia y puede aportar con frecuencia información importante.

• •

Una de sus limitaciones es la incapacidad para discriminar entre una neumonía y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos. Los falsos negativos son infrecuentes. Aunque un 45% de los pacientes con 4 o 5 síntomas considerados indicativos de neumonía, tiene un estudio radiológico normal, la coexistencia de varios de estos síntomas y/o signos aumenta la probabilidad preprueba y el rendimiento diagnóstico de la radiología. La normalidad del estudio radiológico en pacientes con NAC, puede ocurrir en inmunodeprimidos (agranulocitosis) o en las fases iniciales del proceso o infecciones por Pneumocystis carinii (30%). En estos casos, si se sospecha de infección debe realizarse una nueva placa en 48 h. La ausencia de confirmación radiológica o imágenes no concluyentes, en pacientes con sospecha de NAC y afectación clínica importante, no debería reemplazar el juicio clínico y demorar el inicio del tratamiento. Cuando la sospecha clínica de NAC es elevada y no se disponga de la posibilidad de realizar una radiología, debe iniciarse el tratamiento antibiótico lo antes posible. Los patrones radiológicos son variados e inespecíficos (alveolar, bronconeumonía, intersticial) y no son útiles la mayoría de las veces para predecir la etiología de la neumonía. No obstante, en ocasiones se pueden establecer algunas diferencias y orientar hacia determinadas etiologías (tabla 9). La imágenes de consolidación, características de la etiología neumocóccica, son menos frecuentes en los casos de NAC por M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus. La presencia de complicaciones radiológicas (afectación multilobar, derrame pleural), son más frecuentes en la infección neumocóccica bacteriémica e indican gravedad. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae se asocia generalmente a dos tipos de patrones: alveolar con distribución segmentaria o infiltrado retículo-nodular difuso bilateral. La legionela puede producir una afectación unilateral alveolar segmentario-lobar o difuso y parcheado. Los virus suelen cursar con un patrón retículo-nodular y son raras las complicaciones. En la infección por aspiración, son frecuentes las opacidades bilaterales y multicéntricas en hemitórax derecho (principalmente en lóbulo inferior derecho), de localización perihiliar y basal, pero también en patrones atípicos. En estos pacientes es alto el riesgo de desarrollar cavitación y abscesos pulmonares. La dificultad se encuentra en decidir a qué pacientes con síntomas respiratorios agudos se solicita el estudio radiológico. Como se ha comentado anteriormente la probabilidad de neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad y de las manifestaciones clínicas. En atención primaria se aconseja solicitar un estudio radiológico para descartar neumonía en las siguientes circunstancias:

Adultos con un cuadro clínico que implica una elevada sospecha de NAC por la presencia de síntomas respiratorios bajos (tos y expectoración con o sin disnea), junto a algún signo focal de afectación neumónica en la auscultación pulmonar y en la afectación del estado general (fiebre, taquicardia y/o taquipnea). Mayores de 65 años con afectación brusca del nivel de conciencia, anorexia y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida, con o sin síntomas respiratorios, fundamentalmente si se encuentran alteraciones focales en la auscultación pulmonar. Paciente con comorbilidad importante que presenta síntomas clínicos de infección respiratoria, tos, cambios en la expectoración y/o fiebre.

En pacientes con tos y/o fiebre de corta evolución asociados a síntomas de infección respiratoria alta (odinofagia, rinorrea, cefalea frontal, otalgia), en ausencia de signos focales en la auscultación pulmonar, no estaría indicado realizar inicialmente un estudio radiológico.

En nuestro caso, ante los hallazgos clínicos que presentaba el paciente en la revisión que aumentaba la probabilidad de un síndrome neumónico, se solicitó un estudio radiológico de tórax. En la radiografía de tórax se encontró una condensación neumónica en LID con broncograma. Resto de campos normales, sin derrame pleural. Con estos hallazgos, el cuadro más probable era una NAC. 4. Diagnóstico de laboratorio La siguiente cuestión a la que debemos responder ante un caso de neumonía es si es preciso realizar alguna otra prueba complementaria, además del estudio radiológico. En los casos de neumonía tratados a nivel ambulatorio, con excepción de la radiología, no es necesario realizar ninguna otra prueba complementaria. En pacientes ancianos o con patología cardiorespiratoria crónica, se podría recurrir al pulsioxímetro a nivel ambulatorio para detectar el grado de oxigenación. En varias guías de práctica clínica, recomiendan siempre que sea posible la evaluación en atención primaria de la oxigenación del paciente mediante la pulsioximetría. Niveles de saturación < 90% obligan a una derivación hospitalaria. Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica elemental, gasometría arterial) deben realizarse en todo paciente con neumonía que es valorado en cualquier servicio de urgencia hospitalario, para evaluar su gravedad y posibilidades de ingreso. La determinación de PCR, no ha demostrado ser útil para el diagnóstico etiológico de los casos de infección respiratoria baja (bacteriana frente a vírica), ni para la valoración de la severidad del proceso. Nuestro caso no presentaba a priori un cuadro que hiciese pensar en una neumonía grave. No obstante, es obligatorio realizar una valoración de la severidad del cuadro, aunque a priori el juicio clínico nos oriente hacia un cuadro de una gravedad menor. 5. Diagnóstico etiológico: estudios microbiológicos Otra cuestión a plantearse tras el diagnóstico de NAC es si podemos conocer la etiología de la infección y si disponemos herramientas rápidas, lo suficientemente sensibles y específicas para efectuar este diagnóstico. Como en cualquier otro proceso infeccioso, sería ideal conocer el microorganismo responsable. Existe una controversia sobre la necesidad de llegar a un diagnóstico etiológico en la NAC. El motivo fundamental es el pobre rendimiento de las pruebas microbiológicas (baja sensibilidad y especificidad). Aplicando las técnicas diagnósticas microbiológicas adecuadas, únicamente en la mitad de los casos de NAC diagnosticadas en el ámbito hospitalario y en la tercera parte de los casos a nivel ambulatorio, se obtiene un diagnóstico etiológico. La sensibilidad de estas pruebas es especialmente baja en los pacientes que presentan cuadros no severos, de manejo habitual en atención primaria. Además el hecho de conocer la etiología, no se ha demostrado efectivo para modificar el pronóstico de las NAC. Por otro lado, con excepción de la tinción de gram del esputo y la determinación de antigenurias, el resto de pruebas no suministran una información rápida y pueden retrasar el inicio del tratamiento empírico. Los datos a favor de realizar un diagnóstico etiológico serían la posibilidad de realizar un tratamiento antimicrobiano adecuado frente al germen responsable, identificar a los patógenos de interés epidemiológico, los patógenos nuevos o resistentes a antibióticos y determinar el patrón de sensibilidad de la zona. Las recomendaciones científicas y guías clínicas actuales, consideran innecesario realizar estudios microbiológicos a todos los pacientes con NAC. En los pacientes tratados en atención primaria, no es necesario recurrir a estas pruebas, excepto en aquellos casos en los que persista algún tipo de sintomatología respiratoria tras el tratamiento (descartar tuberculosis) o por alguna razón epidemiológica. Los estudios microbiológicos se reservan para los pacientes hospitalizados y su extensión depende de la gravedad del proceso y de la respuesta al tratamiento. En general, a los pacientes con NAC que acuden a un servicio de urgencia y no precisan hospitalización, se les aconseja la realización de un gram de esputo para orientar inicialmente el tratamiento empírico. A los pacientes hospitalizados (no ingresados en UCI) se aconseja la realización de dos hemocultivos (medios aerobios y anaerobios), estudio del esputo. La determinación urinaria de antígenos de neumococo y legionela suele realizarse para los casos severos. No existen estudios que hayan identificado cuáles son las pruebas diagnósticas etiológicos que deben aplicarse en la NAC. Las utilizas con mayor frecuencia son:

Examen bacteriológico de la expectoración: tinción de gram y cultivo de esputo. La muestra del esputo debe reunir unas buenas condiciones que asegure que no está contaminada (> 25 leucocitos PMN y < 10 células respiratorias epiteliales, por campo de 10 aumentos). Las muestras obtenidas deben ser remitidas rápidamente al laboratorio (factor limitante para la utilización de esta técnica en atención primaria). Tinción de gram y observación directa. Ayuda en la elección inicial de la terapia empírica. Tiene una elevada especificidad (85%) y baja sensibilidad (60%) para detectar neumococo. Empleando otras técnicas de tinción también puede identificar otros patógenos como Mycobacterium, Legionella spp. (fluoresceína), pneumocistiis carinii. La validez del la prueba disminuye en los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico. Cultivo de esputo. Tiene baja sensibilidad (60%) y una especificidad variable (14-100%) y es de menor utilidad que la tinción de esputo. Debe correlacionarse con los resultados de la tinción. Su principal utilidad radica en la posibilidad de

documentar la sensibilidad de los distintos gérmenes a los antibióticos. Determinados patógenos frecuentes en las NAC (anaerobios, Micoplasma, Chlamydia, Legionela, micobacterias, Pneumocystis) no pueden cultivarse. Un resultado negativo aumenta la posibilidad de estos gérmenes y su negatividad para patógenos como S. aureus y bacilos gramnegativos los descarta. Puede se útil para detectar las cepas de neumococos resistentes a penicilinas.

Hemocultivos. La sensibilidad varía entre el 0,5 y el 20% dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. La prueba tiene una elevada especificidad y su positividad suele considerarse prueba definitiva del agente etiológico de la NAC. Los estudios serológicos, ayudan a determinar de forma retrospectiva infecciones por patógenos «atípicos» (Chlamydia, Micoplasma, Legionela, virus). Tienen un interés epidemiológico y no se utilizan de forma rutinaria. Pruebas de detección rápida. Son técnicas en desarrollo, con un uso aún no difundido de forma amplia. Identifican de forma rápida los gérmenes en secreciones o muestras orgánicas mediante la biotecnología de la reacción en cadena de la polimerasa (Chlamydia, Micoplasma, legionela) y test rápidos de detección antigénicos urinarios (neumococo, legionela). Estas técnicas no se realizarán de forma rutinaria pero pueden tener un papel en pacientes con cuadros severos. Pruebas complementarias invasivas (aspiración transtraqueal, punción percutánea transtorácica, fibrobroncoscopia, punción pleural, biopsia pulmonar). Quedan restringidas a pacientes inmunodeprimidos o ingresados en unidades de tratamiento intensivo.

6. Diagnóstico diferencial El cuadro clínico de la neumonía es tan poco específico que no permite diferenciar con certeza el paciente con NAC de otras patologías o condiciones respiratorias agudas (gripe, bronquitis, EPOC reagudizado, infecciones respiratorias altas) o no infecciosas (embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia de pulmón, enfermedades inflamatorias pulmonares, etc.). Para realizar el diagnóstico diferencial es fundamental aumentar la seguridad diagnóstica de NAC. La tos acompañada de expectoración, con o sin disnea, especialmente si se acompaña de algún síntoma de compromiso del estado general (fiebre, escalofríos, sudoración, mialgias) y de auscultación pulmonar anormal, hacen pensar en una neumonía. La demostración de un infiltrado neumónico en la radiología aumenta la precisión del diagnóstico. En el medio extrahospitalario, la presencia de síntomas respiratorios agudos, sin síntomas y/o signos de afectación vital y auscultación normal, hacen poco probable el diagnóstico de neumonía. Las formas atípicas se confunden en ocasiones con la bronquitis aguda y determinadas formas de infección respiratoria alta. En todo proceso infeccioso respiratorio de las vías bajas, el diagnóstico diferencial debe hacerse entre NAC, exacerbación infecciosa de la gudización de la EPOC y alguna otra entidad de infecciones de las vías bajas (gripe, laringotraqueitis y/o bronquitis aguda). Los procesos respiratorios altos son autolimitados y aunque, en ocasiones, la neumonía también evoluciona favorablemente sin tratamiento, la no mejoría de la infección respiratoria, más las propias características clínicas de estas entidades pueden ser elementos de apoyo para el diagnóstico diferencial (cefalea, síntomas nasales, óticos o faríngeos acompañantes, artromialgias, pérdida de apetito y tos seca). En la bronquitis aguda además de la tos y la expectoración, la auscultación pulmonar es normal y no es frecuente la existencia de fiebre. Existe, por otro lado, un contexto epidemiológico que hace más probable la etiología vírica del proceso respiratorio, frecuente en los cuadros de vías altas. En la reagudización de la EPOC, la expectoración suele ser abundante y de contenido purulento. La auscultación es normal (sin signos de condensación) y existen antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y de alguna reagudización previa. Otro de los procesos infecciosos que pueden imitar en su presentación a la NAC es la tuberculosis. En estos casos no se suele encontrar una respuesta al tratamiento correcto y persisten síntomas respiratorios e infecciosos (síntomas generales, febrícula, tos productiva, dolor torácico). En los episodios en los que no existe una respuesta clínico-radiológica al tratamiento inicial, debe replantearse el diagnóstico diferencial

con causas no infecciosas como una neoplasia subyacente (fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo para neoplasias y deterioro clínico a pesar del tratamiento empírico adecuado) o un embolismo pulmonar. La fiebre y la afectación radiológica no son las manifestaciones frecuentes del embolismo pulmonar. No obstante, se debe pensar en esta entidad en pacientes con factores de riesgo (inmovilización, obesidad, cirugía). Las neumonitis por hipersensibilidad pueden simular un cuadro de neumonía atípica. En este caso es importante la realización de una historia clínica ambiental.

NIVELES DE EVIDENCIA Y PUNTOS CLAVE
Para clasificar la evidencia de las recomendaciones se han utilizado los grados de recomendación basados en los del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Los estudios se dividen en: nivel I (ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñadas), nivel II (estudios controlados no aleatorizados bien diseñados como cohortes, casos y controles), y nivel III (estudios no controlados como los descriptivos no experimentales bien diseñados o consensuados y/u opiniones de comités de expertos). Los aspectos más relevantes en la infección de las vías respiratorias bajas son: NAC

El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento de la NAC de cualquier etiología. Los fumadores tienen un riesgo cuatro veces superior de presentar una enfermedad neumocóccica invasiva que los no fumadores (nivel II). El diagnóstico sindrómico más probable de la NAC se basa en la existencia de clínica de infección respiratoria baja aguda, con signos focales en el examen del tórax y compromiso del estado general, acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa (nivel III). Los hallazgos clínicos y radiológicos, junto con las características demográficas y epidemiológicas de la zona, aunque no permiten por si mismos predecir con certeza el agente etiológico de la NAC pueden orientar la sospecha etiológica hacia determinados patógenos (nivel III). La historia clínica y la exploración no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de la NAC (nivel II). Para aumentar la seguridad diagnóstica de neumonía, es obligado, ante la sospecha de NAC realizarse una radiografía posteroanterior y lateral de tórax (nivel II). Los patrones clínico-radiológicos clásicos (neumonía lobar, bronconeumonía y neumonía intersticial) no son exclusivos de ningún agente etiológico, aunque el reconocimiento de dichos patrones puede ser, en ocasiones, útil (nivel III). La afectación radiológica bilateral o de más de dos lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad (nivel III), principalmente el derrame pleural bilateral, bien por la propia neumonía o por la insuficiencia cardíaca asociada (nivel II). En los episodios de la NAC no grave, no es necesario la realización de otros estudios complementarios diferentes de radiología de tórax. Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica elemental, pulsioximetría, gasometría

arterial) se reservan para los casos que precisan una valoración hospitalaria, con el objetivo de evaluar su gravedad y posible ingreso (nivel III).

Las investigaciones microbiológicas en el estudio etiológico de la NAC de diagnóstico etiológico, no deben de emplearse de rutina en los casos más leves y se reservan para los casos graves que requieren hospitalización (nivel III). La realización del estudio etiológico no debe nunca retrasar el inicio del tratamiento antibiótico (nivel II). La gravedad de la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario (nivel II). Es obligatorio realizar siempre una valoración del grado de severidad de la NAC (nivel II). El manejo ambulatorio de la neumonía exige la ausencia de criterios clínicos y radiológicos de gravedad y de criterios psicosociales o médicos que se comprometan al cumplimiento del tratamiento en el domicilio del paciente (nivel III). El tratamiento antibiótico de la NAC es habitualmente empírico y se establece de forma individualizada, frente a los patógenos más probablemente implicados, tras valorar la gravedad del episodio, la etiología más probable (criterios clínicos y epidemiológicos) y la prevalencia de las resistencias propias de cada zona geográfica (nivel II). El tratamiento empírico precoz (en las primeras 4-8 h), disminuye la morbimortalidad asociada al episodio (nivel II). • Se debe valorar la respuesta clínica al tratamiento en 48-72 h (nivel III). El tratamiento de elección en la NAC leve-moderada sería la amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico (ambos a dosis altas) para cubrir la posibilidad de cepas de neumococo con sensibilidad intermedia (nivel II). A los 5 años de abandonar el consumo de tabaco, el riesgo de sufrir NAC se reduce a un 50% (nivel I). La vacuna antigripal es la única medida preventiva que ha demostrado reducir la incidencia y morbimortalidad por neumonía en la población con edad avanzada y enfermedad cardiorrespiratoria cónica (nivel I).

EPOC

La etiología infecciosa bacteriana es la causa más frecuente de exacerbación de la EPOC (nivel II). En las exacerbaciones aumenta la carga bacteriana en las vías aéreas inferiores (nivel II). La gravedad del proceso, medido por el FEV1, está relacionada con la etiología

de la reagudización (nivel II).

La colonización de la vía respiratoria es un estímulo para la inflamación crónica e influye en la duración del intervalo entre exacerbaciones (nivel II). El origen bacteriano de la reagudización se basa en la presencia de los síntomas descritos por Anthonisen (nivel III). En todos los pacientes con sospecha de reagudización de EPOC deberían evaluarse los criterios de Anthonisen (nivel III). La coloración amarillo-verdosa de la expectoración es el dato clínico que mejor predice la infección bacteriana como etiología de la exacerbación en un paciente con EPOC (nivel II). Determinadas características del paciente aumentan el riesgo de fracaso terapéutico de la reagudización (nivel II). La colonización de las vías aéreas inferiores, fundamentalmente debida a H. influenzae, produce un estímulo inflamatorio que empeora la función pulmonar y acorta el tiempo hasta la siguiente agudización (nivel II). La erradicación bacteriana de las vías respiratorias bajas en los pacientes con EPOC moderada a severa conlleva la resolución de la inflamación y aumenta el período libre de síntomas (nivel II). El tratamiento antibiótico en reagudizaciones no leves, dos o más de los síntomas de Anthonisen, mejoran en el curso de la misma (nivel I). Cuanto más severa sea la enfermedad de base, mayor el riesgo de fracaso terapéutico y se obtendrán más beneficios con la antibioterapia (nivel II). La vacunación antineumocóccica en pacientes de riesgo para NAC y exacerbación de EPOC ha disminuido la morbimortalidad asociada (nivel II).

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