Estudios de

ENFERMERA

Atencin al paciente intoxicado

Atencin al paciente intoxicado

Introduccin
Un TXICO es o cualquier producto que, una vez absorbido, es capaz de alterar las funciones vitales en sentido perjudicial. o cualquier sustancia exgena que, aplicada o introducida en el organismo, produce alteraciones en el mismo. o sustancia slida, lquida o gaseosa que en una concentracin determinada puede daar a los seres vivos. INTOXICACIN: efecto nocivo, en ocasiones mortal, provocado por parte de una o varias substancias txicas (por su cantidad y/o por su calidad) introducidas por va exgena o endgena.

Atencin al paciente intoxicado

Epidemiologia Incidencia de las intoxicaciones. oEntre un 05-2% de las urgencias. oHSD en 2006 supuso 0,83% de las urgencias El 20% de las intoxicaciones requieren ingreso hospitalario (HSD 2006, <10%). El 80% de intoxicaciones son tratadas en un SU hospitalario.

Atencin al paciente intoxicado

Epidemiologia Pronstico: o70-80% dados de alta en 1as 24h. o20-25% ingresa en hospitalizacin. o2% precisa tratamiento en UCI. Mortalidad. oEn el SU es inferior al 0,17%. oGlobal, inferior al 0,50% oHSD 2006, mortalidad IMA es inferior al 1%, y la mortalidad en INMA es inferior al 3%.

Atencin al paciente intoxicado

Epidemiologia
Grupos de txicos ms frecuentes: oFrmacos (IMA): Benzodiacepinas (40%), Antidepresivos, Paracetamol. oAlcohol oProductos de uso domstico. oDrogas de abuso ilegales oOtros Factores de riesgo oEdad oAntecedentes de enfermedad psiquitrica oSituacin socio-familiar oSituacin geogrfica

Atencin al paciente intoxicado

Vas de entrada del txico Digestiva/Oral. Parenteral. Pulmonar. Cutnea. Rectal/Vaginal.

Atencin al paciente intoxicado

Vas de eliminacin de txicos Renal. Digestiva. Respiratoria. Transpiratoria.

Atencin al paciente intoxicado

Instituto Nacional de Toxicologa Servicio permanente 24h 91 562 04 20 http://www.mju.es/toxicologia/

Atencin al paciente intoxicado

Valoracin
Valoracin inicial (ABC). o Nivel de consciencia. o Permeabilizacin de la va area. o Ventilacin. o Circulacin. Valoracin secundaria (Exhaustiva) o Constantes vitales: TA, FC, FR, SaO2, T y Glucemia capilar. o Exploracin neurolgica. o Exploracin de piel y mucosas. Cuadros clnicos posibles: o Alteracin del nivel de consciencia. o Alteracin de la conducta. Agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones. o Presencia de convulsiones. o Paciente consciente.

Atencin al paciente intoxicado

Valoracin
Anamnesia: Datos del paciente. Antecedentes personales. Medicacin habitual. Alergias conocidas. Interrogatorio familiar o de los testigos. Tipo de txico: uno o varios. Cantidad. Hora de contacto con el txico. Va de entrada. Vmitos o medidas teraputicas previas. Descripcin del entorno. La anamnesis hecha directamente al paciente o a sus acompaantes y la investigacin de las circunstancias concurrentes, orienta el diagnstico en la mayora de casos (entre un 80-90% de ocasiones).

Atencin al paciente intoxicado

Exploraciones complementarias

Atencin al paciente intoxicado

Actuacin Inicial
Mantener la seguridad del rescatador. Soporte de funciones vitales: oNivel de conciencia oPermeabilizacin va area. oVentilacin oCirculacin. Tratamiento especfico (cuando sea posible). oDisminuir la absorcin del frmaco. oNeutralizacin mediante antdoto. oAumentar la eliminacin del txico. Control de las complicaciones que se deriven de la accin del txico.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento Especfico
1. Disminuir la absorcin del frmaco Va oftlmica: lavado 15 minutos con SF o agua. Va rectal: enema de limpieza ? Va parenteral Va cutnea: despojar ropa, lavado 15-20 min. Va pulmonar: separar del ambiente txico. Va oral: oVaciado gstrico. oAspirado-lavado gstrico. oAdministracin de carbn activado. oUso de catrticos. oLavado intestinal total. oDilucin en el caso especial de la ingesta custica.

Atencin al paciente intoxicado

Vaciado gstrico (emesis)
Estimulacin mecnica laringe. Dos emticos usados: Jarabe Ipecacuana y Apomorfina. Jarabe de ipecacuana: o Estimula centro emtico. o Indicado en pacientes conscientes. o Dosis: Lactantes de 6 meses a un ao 5-10 ml. Nios de 1 a 12 aos 15 ml. Nios mayores de 12 aos y adultos 30 ml. o Si no se produce la emesis, se puede repetir la dosis a los 20 minutos. o Si no se produce la emesis tras la 2 dosis: lavado gstrico.

Atencin al paciente intoxicado

Vaciado gstrico (emesis) Contraindicaciones Jarabe Ipecacuana: oLactantes menores de 6 meses. oPacientes en coma, convulsiones o obnubilados con reflejo farngeo ausente. oIngesta de txicos convulsivantes o en los que se prev un deterioro de la conciencia. oIngesta de custicos, aguarrs, otros disolventes o hidrocarburos (gasolina). oAlteraciones de la coagulacin. oPacientes con signos de shock. oCo-ingesta de objeto cortante.

Atencin al paciente intoxicado

Vaciado gstrico (emesis)
Apomorfina. oUso muy infrecuente. oDosis: 005-01 mg/Kg sbc (mximo de 6 mg). Inicio de la emesis a los 3-6 minutos. oEfecto secundario ms importante: Depresin del SNC, en especial el centro respiratorio. onica indicacin Intoxicacin muy grave por un txico: No depresor del nivel de conciencia. Ingesta reciente (menos de 1 hora). Txico que precisa un rescate digestivo inmediato (ej. intoxicacin por paraquat). oAntdoto de la apomorfina Naloxona.

Atencin al paciente intoxicado

Aspirado lavado-gstrico
Aspiracin gstrica simple. o SNG tipo Salem/Levin. o Intervalo inferior 2h o Txico lquido Aspirado-Lavado gstrico: o Intervalo de eficacia se amplia de 3 a 6 h. o Indicado en Pacientes conscientes Pacientes inconscientes con proteccin de la va area (IOT). o Contraindicaciones: Ingesta de custicos. Ingesta de disolventes. Ingesta de derivados del petrleo. Lesiones de garganta, laringe, esfago y estmago. Embarazo avanzado. Paciente gastrectomizado o ciruga gstrica reciente.

Atencin al paciente intoxicado

Sondas Orogstricas

Atencin al paciente intoxicado

Carbn activado Frmaco con capacidad adsorbente de txicos. Indicado en ingesta previa a las 2 horas. Vas de administracin: oOral. oEnteral (SNG). No indicado en: oCusticos. oEtanol, Metanol, Etilenglicol. oDerivados del petrleo. oSales de hierro. oLitio oCianuros.

Atencin al paciente intoxicado

Carbn activado
Presentacin: oBote con 25 50 gr de carbn para reconstituir. Dosis: oAdultos: 50 g. oNios 1 g/Kg. Situaciones especiales: oTras aspirado-lavado gstrico. Dosis nica. oUso especial para favorecer la eliminacin del frmaco por va digestiva (dilisis gastrointestinal) Dosis 20 g cada 2-4h hasta 10 dosis. Ojo! El uso de CA limita la administracin de medicacin por va oral.

Atencin al paciente intoxicado

Catrticos Frmacos que aceleran el ritmo intestinal. Indicados como tto. coadyuvante del vaciado gstrico. SU USO AISLADO NO SE RECOMIENDA. Ejemplos: o Sulfato sdico. o Sulfato magnsico.

Atencin al paciente intoxicado

Lavado intestinal total
Solucin de polietilenglicol (solucin Bohm). Va de administracin: via oral o por SNG. Posologa: oAdultos: 1 litro/ hora (70 gr/ hora). oNios: 500 ml/hora (35 gr/ hora). Indicaciones: oIntoxicaciones graves en las que no est indicado el uso de carbn activado. Contraindicaciones: oAusencia de ruidos intestinales, perforacin u obstruccin intestinal. El tratamiento finaliza cuando el contenido expulsado sale limpio.

Atencin al paciente intoxicado

Dilucin intestinal
Indica en algunas ingestas de custicos. Los custicos no se absorben va digestiva Provocan daos importantes por corrosin a lo largo del tubo digestivo. La actuacin ser (tras control ABC): 1.Conocer el grado de causticidad de la substancia. 2.Eliminar restos de custico de la boca. 3.No neutralizar, no vaciado gstrico ni CA 4.Diluir el custico? Medida poco efectiva, muy discutida. 5.NO DAR NADA VIA ORAL SI SE SOSPECHA LESIN DEL TRACTO DIGESTIVO. 6.Endoscopia precoz en las primeras 12-24h.

Atencin al paciente intoxicado

Complicaciones derivadas de tcnicas de descontaminacin Broncoaspiracin Estreimiento Vmitos Nuseas Diarrea

Atencin al paciente intoxicado

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
2. uso de antdotos

Frmacos que impiden, mejoran o hacen desaparecer signos y sntomas de las intoxicaciones. Pueden presentar efectos secundarios. Se deben determinar los valores del txico en sangre.

Atencin al paciente intoxicado

Txico cidos Amanita (faloides, muscaria) Anticoagulantes (cumarnicos) Anticolinestersicos Arsnico Botulnica, toxina Cianuros Cobre Cremas depiladoras Dietilenglicol Digitlicos Etilenglicol Fenol Fluoruros Fosfatos orgnicos Heparina Isoniazida Laxantes estimulantes Antdoto usual Leche, leche de magnesia Atropina Vitamina K Atropina Dimercaprol (BAL) Antitoxina botulnica Nitrito, tiosulfato sdico Penicilamina Leche de magnesia Alcohol etlico Ac antidigital. Cloruro potsico Alcohol etlico Sucrato de calcio Gluconato de calcio, leche Atropina Protamina Vitamina B6 Atropina

Atencin al paciente intoxicado

Magnesio Mercurio Metahemoglobinizantes Metales pesados (excepto talio) Metanol Metotrexato Morfina Nicotina Oxalatos Paracetamol Parasimpaticomimticos Plomo Purgantes Venenos de serpientes, araas, etc. Gluconato de calcio Dimercaprol (BAL), penicilamina Azul de metileno Agua albuminosa y/o taninos Alcohol Etlico Leucovorina clcica (cido folnico) Naloxona, permanganato potsico Atropina Gluconato clcico N-Acetilcistena Atropina AEDT, penicilamina Atropina Suero antiponzooso especfico

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
3. Eliminacin del txico: depuracin renal

Depuracin renal: oDiuresis forzada (superior a 2 ml/Kg/hora). oDiuresis alcalina (pej salicilatos, barbitricos) Intoxicaciones graves con txicos con excrecin renal. Pauta individualizada: oControl de la respuesta a la sobrecarga de lquidos. oControl del balance hdrico, iones y pH. Contraindicaciones: oAbsolutas: EAP, shock, edema cerebral, fracaso renal, alteraciones hidroelectrolticas y del cido-base. oRelativas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hTA, HTA.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico 3. Eliminacin del txico: depuracin extrarrenal Hemodilisis, principales indicaciones: oMetanol y etilenglicol. oSalicilatos. oLitio. oFenobarbital. oBromo. oParaquat. Dilisis peritoneal: No indicado en intox. Condiciones para la depuracin extrarrenal: oIntoxicaciones muy graves. oTxico dializable

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin medicamentosa aguda Primera causa de intoxicacin aguda. Suelen asociarse a otros txicos (pej alcohol, drogas) Pueden ser: oVoluntarias (intentos de autolisis). oInvoluntarias (habituales en nios y ancianos). Los frmacos ms habituales en IMA voluntarias son: oBenzodiacepinas (40%) oAntidepresivos tricclicos oParacetamol, salicilatos. Los frmacos ms habituales en IMA involuntarias son: litio, digoxina, bloqueantes Ca.

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por benzodiacepinas
Psicofrmacos ms prescritos. Intoxicaciones voluntarias de escasa gravedad y mixtas con otros txicos. Midazolam; alprazolam, bromacepam, loracepam; clonacepam, lormetacepam; diazepam, flunitrazepam. Vida media oscilan entre 2 y 48 h. Efectos: ansiolticos, miorrelajantes, hipntico y anticonvulsivante. Metabolismo heptico y extraheptico. Eliminacin renal.

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por benzodiacepinas Signos y sntomas intoxicacin aguda: oDisminucin del nivel de conciencia oHiporreflexia oHipotona oPosible ataxia, disartria, nistagmus. oMidriasis. oA veces, excitacin paradjica. En intox. graves: depresin respiratoria, broncoaspiracin, hipotensin.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por benzodiacepinas

Atencin general al paciente intoxicado (ABC). Aporte suplementario O2, valorar IOT. Descontaminacin gstrica (<1-2h) + carbn activado. No inducir vmito. Antdoto: Flumazenilo. Bolus de 0,1-0,25 mg. oVida media corta oBolo o perfusin. oNo administrar flumazenilo en: ingestas concomitantes de substancias que inducen convulsiones pacientes crnicamente tratados con BZD

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por paracetamol Paracetamol = Acetominofen. Metabolizacin heptica. Eliminacin renal. La dosis txica: oAdultos aprox. 10 gr (140 mg/ Kg). oNios oDosis letal >500 mg/ Kg de peso. Caractersticas: organo diana: hgado. oPotencialmente letal. oClnica inicial leve o asintomtica (1as 12-24h).

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por paracetamol
Perodo inicial (0-24h): oNuseas y vmitos. oDolor abdominal. oPalidez, diaforesis. oExcepcionalmente, acidosis metablica. Periodo intermedio (24-72h): oElevacin enzimas hepticas (GOT, GPT). oDolor abdominal hipocondrio derecho. oAlteraciones coagulacin (tiempo de protrombina) Periodo heptico. Mxima toxicidad. oHiperbilirrubinemia (ictericia), vmitos. oHipoglucemia oAlteraciones coagulacin y enzimas hepticas se acentan. oAcidosis metablica. oSi prosigue: FMO (dao renal, distrs respiratorio, edema cerebral)

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por paracetamol Atencin general de Enfermera al paciente intoxicado. Determinacin de concentracin de paracetamol en plasma. Lavado gstrico y carbn activado. Antdoto: N-acetilcistena VO EV Monitorizacin continua. En intoxicaciones graves: oTrasplante heptico.

Atencin al paciente intoxicado

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por salicilatos Derivados del cido saliclico (pej AAS). Absorcin: oRpida: estmago. oLenta: intestino delgado. Metabolizacin heptica. Dosis intoxicacin: o150-300 mg/ Kg Leves. o300-500 mg/ Kg Graves. o>500 mg/ Kg Potencialmente letales. Dosis ingerida dosis absorbida.

Atencin al paciente intoxicado

IMA: intoxicacin por salicilatos
Intoxicacin leve-moderada: onuseas, vmitos osensacin de calor, rubefaccin. osudoracin, otinnitus con o sin hipoacusia. oClnica neurolgica: cefalea, vrtigo, sordera, hiperventilacin y , a veces, febrcula. oHipoglucemia (nios), alteraciones cido-base. Intoxicacin grave: oEncefalopata (agitacin, confusin, alucinaciones y lenguaje incoherente) depresin de conciencia oHiperreflexia y convulsiones. oHipertermia oPosibilidad de edema agudo de pulmn no cardiognico, edema cerebral, alteraciones de la coagulacin, I. renal.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por salicilatos

Atencin general de Enfermera al paciente intoxicado. Determinacin de concentracin de salicilato en plasma. Lavado gstrico y carbn activado. Diuresis alcalina. Monitorizacin continua. Tratamiento de las complicaciones: oHipertermia. oDeshidratacin. oCoagulopata. En intoxicaciones graves: oHemodilisis.

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por alcoholes Intoxicacin ms frecuente. Asociada a elevada morbimortalidad. Intoxicaciones mixtas con otras substancias (frmacos, drogas). Incluye: oETANOL. oMETANOL. oETILENGLICOL

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por etanol Principal componente bebidas alcohlicas Tambin lo contienen otros productos domsticos. Depresor sistema nervioso central. Absorcin gstrica e intestinal. Metabolizacin heptica. Eliminacin parcial renal, pulmonar. G etanol: Volumen (ml) x Graduacin x Densidad. Se considera dosis txica: oAdultos: 5 g/Kg oNios: 3 g/Kg

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por etanol
20-30 mg/dl: se afecta el control fino, el tiempo de reaccin y hay deterioro de la facultad crtica y del estado de humor. 50-100 mg/dl: hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras. 150-200 mg/dl: el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. 200-300 mg/dl: nuseas, vmitos, diplopia, alteraciones del estado mental. 300 mg/dl: coma, hipotensin e hipotermia. 400-900 mg/dl: rango letal

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por etanol Atencin general de Enfermera al paciente intoxicado. oPosicin lateral de seguridad. oIOT si presenta disminucin grave de la conciencia. Determinacin de los niveles de etanol en sangre. NO UTIL LAVADO GSTRICO, NI CARBN ACTIVADO. Contraindicada la emesis. Administracin de mediacin prescrita, habitualmente: oSuero glucosado 5% EV. oVitamina B1 (Tiamina): 100 mg IM (Benerva). oVitamina B6 (Piridoxina): 300 mg EV/ IM (Benadon). oMetoclopramida 10 mg EV. Si intoxicacin grave (> 500 mg/dl): hemodilisis.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por etanol

Complicaciones: oBroncoaspiracin oDepresin respiratoria. oVmitos oHipovolemia (deshidratacin). oHipoglucemia. oHipotermia oAgitacin oConvulsiones

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por metanol Caractersticas: oLquido incoloro. oVoltil. Intoxicacin: oDosis txica 10-30 ml. oDosis letal >30 ml adultos, > 4 ml/kg nios. El metanol est presente en: oIndustria, laboratorios. oAlcohol de quemar. oFormando parte de productos comerciales. oSustituto del etanol en bebidas alcohlicas clandestinas. Mortalidad elevada (50%)

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por metanol
Sistema Nervioso Central: oCefalea, mareo, letargia, ataxia. oEmbriaguez similar al de la intoxicacin etlica. oSi intoxicacin grave: Convulsiones, coma, edema cerebral. Afectacin ocular: oEdema de papila. oNistagmus. oAlteraciones de los reflejos pupilares. oPrdida de visin, ceguera irreversible. Gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteracin enzimas pancreticas. Otros: hiperventilacin secundaria a acidosis metablica (por cido frmico).

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por metanol

Atencin general de Enfermera al paciente intoxicado. Determinacin metanolemia si es posible. Lavado gstrico si ingesta < 2h. No CA ni catrticos Antdoto Etanol oDosis de ataque: 1 ml de etanol absoluto/Kg peso. Va oral: Whisky 40% Va intravenosa: Etanol al 100% diluido a una concentracin del 10% a pasar durante 15 minutos. oDosis de mantenimiento: 0,16 ml/Kg/hora cido Flico. Bicarbonato 1M

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por metanol Fomepizol 4-metilpirazol (Antizol): oPrecio de un tratamiento entre 3.000-6.000 . oSe administrar diluido en suero y a pasar en 30 minutos cada dosis. Dosis de ataque: 15 mg/Kg. Hemodilisis: oConcentraciones de metanol > 50 mg/dl. oAcidosis metablica (pH < 7,25) refractaria al tratamiento. oManifestaciones visuales. oDepresin del nivel de conciencia. oInsuficiencia renal.

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por gases: CO Ms frecuente: intoxicacin por monxido de carbono. Puede coexistir con intoxicacin por cianuro. Va de contaminacin inhalatoria y a veces, cutnea. Asesino silencioso: incoloro, inodoro, inspido. Afinidad CO por la Hb 230 superior a la del O2: forma carboxihemoglobina (COHb). Clnica poco especfica (COHb >10% de Hb). Niveles de carboxihemoglobina: oPoblacin general: 2-3% oPoblacin general fumadora: 5-8%, hasta el 15%!

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por gases: CO Vida media de la COHb: o320 minutos a AA. Vida media inversamente proporcional a: oFiO2 del oxgeno suplementario. oTiempo de administracin del O2 suplementario. 2,5 horas con FiO2 al 035. 74 minutos con FiO2 al 1. Produce una isquemia sistmica. Los tejidos ms sensibles son: oCerebro. oCorazn. oPulmones.

Atencin al paciente intoxicado

Intoxicacin por gases: CO
Leve COHb: 20-30% Mareo Cefalea Nuseas Vmitos Moderada COHb: 30-40% Ataxia Visin borrosa Desorientacin FC/ FR Grave COHb: 4060% Coma Isquemia miocrdica Mionecrosis Convulsiones Muy grave COHb: >60% Edema cerebral PIC Muerte

En el 33% casos muere la vctima. De los que sobreviven o el 11% sufren un dficit neuropsiquitrico. o el 33% sufren dficit de memoria o trastorno de la personalidad.

Atencin al paciente intoxicado

Tratamiento especfico
intoxicacin por Co

Atencin general de Enfermera al paciente intoxicado. oAporte extra de O2 con: Mascarilla con reservorio o IOT con VM. oPulsioximetra no til. Determinacin de COHb. Gasometra arterial. Correccin de la acidosis metablica si pH <72. O2 hiperbrico. oEn intoxicaciones graves (COHb>50%) oEn pacientes que han perdido la conciencia. oEmbarazadas ? oComplicaciones: claustrofobia, ansiedad, barotrauma.

Atencin al paciente intoxicado

Bibliografa general
Gentry T. Intoxicaciones. En: Emergency Nurses Association (ENA). Sheehy. Manual de Urgencia en Enfermera. 6 edicin. Editorial Elsevier-Mosby, Madrid: 2007. Pag. 459-491. Mun P, Arteaga J. Asistencia general al paciente intoxicado. An Sis Sanit Navar [revista on-line]. 2003 [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 21-48. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple3.html Oss I et al. Intoxicaciones medicamentosas (I): Psicofrmacos y antiarrtmicos. An Sis Sanit Navar [revista on-line]. 2003. [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 21-48. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple4.html Mun P et al. Intoxicaciones medicamentosas (II): analgsicos y anticonvulsionantes. An Sis Sanit Navar [revista on-line]. 2003. [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 65-97. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple5.html

Atencin al paciente intoxicado

Bibliografa general
Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcoholes. An Sis Sanit Navar [revista on-line]. 2003. [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 129-39. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple7.html Santiago I. Intoxicacin por gases. An Sis Sanit Navar [revista on-line]. 2003 [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 173-80. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple10.html Mencas E. Intoxicacin por custicos. An Sis Sanit Navar [revista online]. 2003. [acceso 15 Noviembre 2006]; 26(1): 191-207. Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple12.html Amig M et al. Jarabe de ipecacuana versus carbn activado en las intoxicaciones medicamentosas agudas. Metas Enferm jun 2002; 5(5): 06-11.

Atencin al paciente intoxicado

Referencias de las imgenes
Diapositiva 6: http://spanishwika.blogspot.com/2009/02/la-connotacionnegativa-de-algunos.html Diapositiva 19: 1.http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo103/capitulo103. htm; 2 y 3 http://www.silmag.com.ar/latamsil/latam/productos/viasdigestivas/index.h tm Diapositiva 22: http://www.niunadietamas.com/blog/?p=380 Diapositiva 24: http://www.adisney.com/personajes/blancanieves/index.htm Diapositiva 42: http://blogs.murcia.es/walaguadalupe/category/jovenes/ Diapositiva 43: http://www.forodefotos.com/fotomontajes-yphotoshop/5287-con-o-sin-cerveza