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EMISION DE ORDEN DE PAGO Y/O CHEQUE NOMINATIVO Sucursal Orden de Pago X Fecha Cheque Nominativo DATOS DEL ORDENANTE Nombre Direccin Telefono Cuenta Cte. Rut Fax Monex No Pesos No E-mail

DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre Direccin Moneda Telefono Banco Pagador (Ciudad y Pas) ABA y/o Codigo Swift Cuenta Corriente (USA Obligatoria) Banco intermediario (si lo hay) Gastos en el exterior Motivos del pago: Declaramos que esta transferencia corresponde al pago de una importacin en forma anticipada al embarque. Declaramos que esta transferencia corresponde al pago de una operacin de importacin, cuyas mercaderas se encuentran internadas, con cargo a la(s) siguientes Declaraciones de Ingreso que se indican y adjuntan : Nmero Fecha Monto asociado al pago

Monto Fax

E-mail

Ordenante

Beneficiario

Declaramos que esta transferencia "NO" tiene como finalidad pagar una operacn de importacin de mercaderas (indicar detalle):

Firma del ordenante

Uso Exclusivo del Banco de Crdito e Inversiones Tipo de cambio Comisin Codigo operacin Paridad Gastos swift

Gastos OUR

VoBo / Responsable