Guias Clinicas de Consulta Externa

GUAS CLNICAS DE CONSULTA EXTERNA
10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD
E.S.E. HOSPITAL PIO X

LA TEBAIDA (QUINDO)
Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atencin al Usuario 7541488 Citas 7541270 E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co 1
2009
La Salud es un estado ptimo de bienestar fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad
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PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD POR CONSULTA EXTERNA (Segn los 298 grupos de causas de la 10 revisin) C A U S A S HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA) CEFALEA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS DOLOR LUMBAR AGUDO DOLOR ARTICULAR PARASITOSIS FARINGITIS Y AMIGDALITIS DERMATITIS ENFERMEDAD ACIDO-PPTICA (DISPEPSIA) INFECCIN DE VAS URINARIAS INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS RESFRIADO COMN OTITIS MEDIA AGUDA
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TABLA DE CONTENIDO
GUA DE MANEJO PARA HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA)....................................... 4 GUA DE MANEJO PARA CEFALEA ...................................................................................... 25 GUA DE MANEJO PARA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS ................................. 42 GUA DE MANEJO PARA DOLOR LUMBAR AGUDO ........................................................... 57 GUA DE MANEJO PARA DOLOR ARTICULAR .................................................................... 69 GUA DE MANEJO PARA PARASITOSIS ............................................................................... 81 GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS ....................................................... 86 GUA DE MANEJO PARA DERMATITIS ................................................................................. 96 GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD ACIDO-PPTICA (DISPEPSIA) ......................... 109 GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS ............................................. 117 GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ............................. 130 GUA DE MANEJO PARA INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS .............................................................................................................................. 136 GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN ................................................................. 142 GUA DE MANEJO PARA OTITIS MEDIA AGUDA ............................................................... 153
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GUA DE MANEJO PARA HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA)

CDIGO CIE 10: I10X - HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA)
DEFINICIN La hipertensin arterial se define como un nivel de presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, y/o presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.
Debido a las limitaciones en la medicin de la Presin Arterial (PA), el diagnstico de hipertensin debe basarse en la comprobacin de cifras elevadas en dos o ms mediciones efectuadas con procedimientos adecuados en cada una de dos o ms consultas con intervalo de ms de una semana. Esta elevacin de la presin arterial lleva a un aumento en el riesgo de arteriosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda, y nefroesclerosis, entre otras, que finalmente conducen a insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, y enfermedad vascular trombtica, embolica, aneurismtica o hemorrgica.
CONTEXTO CLNICO La Hipertensin Arterial es una de las principales causas de enfermedad cerebro vascular, considerada a nivel mundial como la primera causa de mortalidad.
El sptimo comit conjunto de hipertensin arterial realiz en el 2003 la siguiente la clasificacin que tiene objetivos de tratamiento estrictos, en beneficio de disminuir morbimortalidad en estos pacientes. (5)
Clasificacin de la Hipertensin Arterial (5) Se realiza segn el nivel de Presin arterial ms elevado, sin importar si es sistlica o diastlica.
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Clasificacin Tensin Arterial Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2
Tensin Arterial Sistlica mmHg <120 120139 140159 >160
Tensin Arterial Diastlica mmHg <80 8089 9099 >100
*Tomado del Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto (Joint National Comit JNC 7), sobre la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. Mayo 2003.
PROCESO DE ATENCIN Actividades de Prevencin Se debe hacer recomendacin sobre: Suspensin de tabaquismo. Ejercicio fsico. Hbitos de vida saludable, los cuales deben ser permanentes (recomendacin I). o
Tamizaje
Se debe efectuar tamizaje para hipertensin arterial en las personas de 18 y ms aos de edad. Se debe hacer cada 2 aos mientras se encuentre PAS menor de 130 mmHg y PAD menor de 85, y anualmente o con mayor frecuencia en aquellos con PAS entre 130 y 139 mmHg, o con PAD entre 85 y 89 mmHg.
Atencin Mdico Puerta de Entrada
Diagnstico Se realiza con la toma de dos o ms cifras de PA elevadas.
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Es necesario asegurarse de la adecuada tcnica de toma de PA y correcto mantenimiento de equipo.
Tcnica para la toma de la presin arterial (2) Equipo para la medicin Estetoscopio. Tensimetro. o o Manmetro. Sistema de inflado. Bolsa de caucho. Brazalete no distensible. Tubos de conexin. Pera.
Tipos de manmetros y su cuidado Manmetro de mercurio: o o o o o o o Es el ms preciso, el patrn de oro. La presin se lee en el borde superior del menisco de la columna. Su precisin se comprueba cuando el menisco reposa en cero.
Manmetro aneroide: Es frgil, se descalibra fcilmente. No se puede asegurar su precisin aunque la aguja repose en cero. Al menos cada 6 meses debe usarse una conexin en Y para compararlo con un manmetro de mercurio preciso. Requiere calibracin cuando las lecturas difieren del manmetro de referencia por 3 o ms mm Hg.
Preparacin para tomar la presin arterial Medio ambiente silencioso, privado, tibio.
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Silla con espaldar firme para el sujeto, cerca de un escritorio. Silla para el observador. La altura de la mesa debe permitir que el punto medio de la bolsa, puesta en el brazo derecho, quede a la altura del corazn. El sujeto debe sentarse derecho y cmodo, con la espalda y el antebrazo apoyados, y con los pies descansando en el piso, en silencio (La PA aumenta 5 mmHg en la mesa de examen). El sujeto no debe haber fumado o ingerido cafena durante los 30 minutos previos a la medicin. Debe haber desocupado la vejiga. Permitir al sujeto permanecer en reposo por lo menos durante 5 minutos antes de la medicin Brazo derecho del sujeto desnudo, sin compresin por la ropa. El manmetro debe estar al nivel de los ojos del observador.
Dimensiones y posicin de la bolsa de caucho Largo de al menos 80% de la circunferencia del brazo. o Bolsas ms pequeas causan una sobreestimacin de la presin. Ancho de al menos 40% de la circunferencia del brazo. Las enfermedades que causan diferencias en las lecturas entre los brazos, es ms probable que den lecturas menores en el brazo izquierdo. El punto medio de la bolsa debe estar o o Sobre el pulso braquial. 2 cm por encima de la fosa antecubital.
Si el brazalete queda flojo, la medicin resulta ms alta.
Determinacin de la presin mxima de inflado y posicin del estetoscopio Palpar el pulso radial. Inflar el sistema de forma rpida hasta perder el pulso. Durante el desinflado, determinar la presin sistlica por palpacin. La presin mxima de inflado (PMI) es 30 mm superior.
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Buscar el pulso braquial arriba de fosa antecubital. Aplicar suavemente la campana del estetoscopio, sin hacer contacto con el brazalete o los tubos.
Inflado y desinflado Inflar rpidamente hasta la PMI. Liberar el aire a una velocidad de 2 mmHg por segundo hasta or los ruidos de Korotkoff. Continuar desinflando a 2 mmHg por latido.
Presin sistlica y diastlica Leer a los 2 mmHg ms cercanos. La PAS corresponde con el inicio de los ruidos de Korotkoff (primera fase, K1). La PAD corresponde con la desaparicin del los ruidos (quinta fase, K5) o con el amortiguamiento de los ruidos (cuarta fase, K4). Registrar y repetir la medicin, obtener y registrar el promedio. Tomar al menos dos mediciones con intervalo de 2 minutos, y mediciones adicionales si las dos primeras son muy diferentes. Medir la presin arterial en ambos brazos en la primera visita, para detectar posibles diferencias debidas a enfermedad vascular perifrica. Aceptar como de mayor validez las mediciones de la extremidad con las cifras ms altas. Hacer la medicin 1 y 5 minutos de pie en pacientes en los que deba descartar hipotensin ortosttica (adultos mayores y personas con diabetes). Registrar la presin arterial promedio de cada una de varias visitas. Dar informacin al paciente.
I.
Historia Clnica
La historia clnica del paciente hipertenso, debe comprender por lo menos lo siguiente:
A. Datos sobre cifras de presin arterial elevada y tiempo de evolucin de la HTA.

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B. Antecedentes personales y/o familiares de Coronariopata, Insuficiencia cardiaca, Enfermedad Cerebrovascular, enfermedad Renal, enfermedad vascular perifrica, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y otras condiciones comrbidas. C. Antecedentes Familiares de enfermedad coronaria prematura. D. Sntomas que sugieran causas de HTA secundaria. E. Historia reciente de cambios de peso, sedentarismo y tabaquismo. F. Valoracin dietara incluyendo consumo de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafena. G. Antecedentes Farmacolgicos (remedios herbales y drogas ilcitas, que puedan elevar la presin arterial o interferir con la efectividad de la medicacin antihipertensiva). H. Resultados y efectos adversos de terapia antihipertensiva previa. I. Factores psicosociales y ambientales que pueden influir en el control de la HTA como son: situacin familiar, estatus y condiciones laborales, nivel educacional.
Dentro de la historia clnica se requiere evaluar otros factores de riesgo cardiovascular, para determinar el riesgo de enfermedad cardio cerebro vascular. De la misma manera es necesario dentro de la evaluacin determinar el dao de rgano blanco.
Factores de Riesgo Dentro de la evaluacin del paciente con Hipertensin se deben identificar los siguientes factores de riesgo ya que su presencia aumenta la posibilidad de complicaciones cardiovasculares.
Factores de Riesgo Cardiovascular Principales e Independientes A. Tabaquismo. B. Hipertensin. C. Elevacin del colesterol total y LDL. D. Disminucin del colesterol HDL. E. Diabetes mellitus.
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F. Edad (Hombres > de 45 aos y Mujeres > de 55 aos).
Otros Factores de Riesgo A. Sobrepeso y obesidad: ndice de masa corporal por encima de 27 Kg/m2. B. obesidad central: permetro de la cintura mayor de 90 cm. C. Sedentarismo. D. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura: hombres menores de 55 aos y mujeres menores de 65 aos. E. Elevacin de triglicridos. F. Microalbuminuria (albuminuria/creatinuria > 30 mg/g). G. Marcadores inflamatorios, como protena C reactiva de alta sensibilidad 1mg/dL.
Dao En rgano Blanco y Enfermedades Clnicas Asociadas La hipertensin arterial tiene efecto en los siguientes rganos y sistemas:
1. CORAZN: Hipertrofia ventricular izquierda en electrocardiograma (R de V5 o V6 ms la S de V1 o V2 > de 35 mm). En ecocardiograma. Enfermedad cardiaca. o o o o Infarto miocrdico. Angina de pecho. Revascularizacin miocrdica. Insuficiencia cardiaca.
2. CEREBRO: Evento cerebrovascular isqumico o hemorrgico.
3. RIN: Microalbuminuria.
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Insuficiencia renal crnica: Depuracin de creatinina medida o calculada [PESO (kg) X (140 EDAD) (X 0.85 SI ES MUJER) / 72 X creatinina srica (mg/dL)] < 60 ml/min.
4. VASOS SANGUNEOS: Enfermedad arterial perifrica. Hallazgos ecogrficos de engrosamiento de la pared arterial o deteccin de placas arteriosclerticas.
5. OJOS (RETINA): Retinopata: hemorragias, exudados o papiledema.
Sospecha de Hipertensin Arterial Secundaria A. Edad de comienzo (< 20 y > 50 aos). B. Nivel de Presin Arterial ( 180/110). C. Dao de rgano blanco no acorde con hipertensin arterial esencial. D. Hallazgos sugestivos de una patologa subyacente: hipocalemia, elevacin de creatinina, hematuria, empeoramiento sbito de la hipertensin. E. Hipertensin Arterial de difcil manejo (cifras de presin arterial no controladas a pesar de 3 o ms medicamentos incluido un diurtico a dosis mximas).
Causas Identificables de Hipertensin Arterial Secundaria A. Sndrome de hipopnea /apnea del sueo. B. Frmacos (AINES, anticonceptivos orales, corticoides, simpaticomimticos,
ciclosporina,). C. Enfermedad renal crnica. D. Enfermedad renovascular. E. Causas de origen endocrino: a. Aldosteronismo primario. b. Sndrome de Cushing.
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c. Feocromocitoma. d. Enfermedad Tiroidea y paratiroidea. F. Coartacin de la Aorta.
II. Examen Fsico El examen fsico en el paciente hipertenso tiene como objetivo determinar la presencia o ausencia de dao en rganos blanco o causas de Hipertensin Arterial Secundaria.
Adicional a la toma de PA, se debe evaluar:
A. Registro de Signos Vitales, medida de la circunferencia abdominal, talla, peso y clculo del ndice de Masa Corporal (IMC). B. Fondo de Ojo (Grado de retinopata). C. Valoracin de cuello con auscultacin carotidea, y palpacin de glndula tiroidea. D. Examen completo de corazn y pulmones. E. Exploracin abdominal en busca de masas y soplos. F. Palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores. G. Valoracin neurolgica.
III. Paraclnicos Los laboratorios que se solicitan en la evaluacin del paciente hipertenso tiene el objetivo de evaluar la posibilidad de dao de rgano blanco o la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
LABORATORIO Colesterol total Colesterol HDL Triglicridos
BSQUEDA FR FR FR
INICIAL X X X
SEGUIMIENTO ANUAL X X X
HALLAZGO ANORMAL VER GUA DISLIPIDEMIA
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Glicemia Uroanlisis Creatinina Potasio Electrocardiograma Acido rico Calcio Microalbuminuria Radiografa de trax Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Depuracin de creatinina Proteinuria 24 horas
FR DOB DOB
X X X X
X X X X X
VER GUA DIABETES
DOB FR
FR DOB DOB DOB DOB DOB A CRITERIO DEL MEDICO ESPECIALISTA
FR: factor de riesgo DOB. Dao de rgano blanco
IV. Tratamiento El tratamiento en TODOS los pacientes con Hipertensin debe iniciarse y mantenerse con Cambios Teraputicos En El Estilo De Vida (CTEV), que son las actividades no farmacolgicas, teniendo en cuenta los siguientes parmetros (5, 6): Se debe establecer las metas de PA con base al nivel de riesgo calculado para cada paciente. Educacin sobre adquirir hbitos de vida saludable y medidas adicionales: modificar Factores de Riesgo como inactividad fsica, alimentacin inadecuada, obesidad, triglicridos elevados, HDL bajo, sndrome metablico, tabaquismo y exceso de alcohol.
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Se recomienda tener una dieta baja en sodio, rica en frutas y vegetales y pocas grasas saturadas. Se debe hacer nfasis sobre el curso crnico de la enfermedad y toma de los medicamentos.
Tratamiento no farmacolgico Se debe implementar en todos los pacientes hipertensos.

Efecto reduccin de INTERVENCIN RECOMENDACIN la presin arterial sistlica Reduccin de peso Dieta tipo DASH Reduccin de sodio en la dieta Mantenimiento de peso corporal normal. Consumo de dieta rica en frutas, vegetales y pocas grasas diarias saturadas y totales. Reducir consumo de sodio, no ms de 2,4 gr. sodio o 6 de cloruro sdico. Hacer ejercicio fsico aerobio regular como Actividad fsica caminar rpido (al menos 3 min. al da, casi todos los das). Moderacin en consumo de alcohol
DASH: dietary Approaches to STOP hypertension * Tomado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
520 mm Hg por cada 10 kg perdidos 814 mmHg
28 mmHg
49 mmHg
Limitar el consumo a no ms de 2 copas (30 ml de etanol) al da en varones y no ms de 1 en mujeres. 24 mmHg
Tratamiento farmacolgico Tiene como objetivo la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. La Tabla 1 muestra las indicaciones del inicio del tratamiento farmacolgico de acuerdo a la clasificacin de hipertensin arterial.
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Inicio Terapia Clasificacin Tensin Arterial TAS mmHg TAD mmHg Cambios de Estilos de vida Sin indicacin clara No indicado tratamiento no Prehipertensin 120 - 139 80 - 89 si farmacolgico Tiazidas considerar IECA, ARA II, beta Hipertensin estadio 1 140 - 159 90 - 99 si bloqueador bloqueadores de canales de calcio o combinaciones Hipertensin estadio 2 160 100 Combinacin de 2 si frmacos en la mayora Frmacos segn las indicaciones presentes Con indicacin clara Tratamiento indicado
Normal
< 120
< 80
Estimular
*Tomado del Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto (Joint National Comit JNC 7), sobre la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. Mayo 2003.
En la Tabla 2 se relacionan los medicamentos que son utilizados para el tratamiento de la hipertensin arterial, su dosis y los principales efectos secundarios.
PATOLOGAS Enfermedades con Broncoespasmo Depresin Diabetes Mellitus ( tipo 1 y 2 ) Dislipidemia Gota Bloqueo cardiaco 2do o 3er grado Falla Cardiaca descompensada
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS Beta bloqueadores * Beta bloqueadores**, Alfa Agonistas Centrales ** Beta bloqueadores**, Diurticos** Betabloqueadores**, Diurticos (altas dosis) ** Diurticos tiazdicos* Betabloqueadores * , CA ( no DHP ) * Betabloqueadores * * ( Excepto Carvedilol ) , CA**
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Enfermedad heptica Enfermedad vascular perifrica Embarazo Insuficiencia renal avanzada Enfermedad Renovascular
(Excepto Amnlodipino, Felodipino ) Labetalol**, Metildopa** Betabloqueadores* I ECA * , Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II * Agentes ahorradores de potasio* I ECA**.
** Estas drogas pueden utilizarse con especial cuidado si no estn absolutamente contraindicadas. * Contraindicacin absoluta. IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; HPB Hipertrofia Prosttica Benigna; CA Calcio Antagonistas; DHP Dihidropiridinas.
Adicionalmente hay que tener en cuenta algunas consideraciones para individualizar tratamiento (5, 6, 7).
DOSIS MNIMA TIPO FRMACO MXIMA Mg/da (Nro tomas/da) DIURTICOS Hipercolesterolemia, hiperglicemia, HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 -25 (1) hiperuricemia hipercalcemia. Hipocalemia, hiponatremia. Hiponatremia, FUROSEMIDA 20-240 (1-3) hipocalemia, hiperuricemia, hiperglicemia ESPIRONOLACTINA 25-200 (1) Hipercalemia cirrosis heptica, hipocalemia, hiperdigitalizacin Insuficiencia renal Gota Efectos Secundarios Frecuentes Contraindicaciones
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Hipercaliemia IECA CAPTOPRIL ENALAPRIL 25-150 (3) Tos, hipercalemia, 5-40 (1-2) Embarazo Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral
Antagonistas de Receptores de Angiotensina II (ARA II) Angioedema (muy raro), hipercalemia. Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral
LOSARTAN
25-100 (1)
BLOQUEADORES ALFA Hipotensin postural, mareo, cefalea, PRAZOSINA 0,5-20 (2-3) somnolencia, astenia, debilidad, nauseas y palpitaciones. Depresin BLOQUEADORES BETA CARDIOSELECTIVOS Bradicardia, METOPROLOL 50-200 (1-2) taquicardia, manos y pies fros. Bloqueo AV de 1, fatiga BLOQUEADORES BETA NO CARDIOSELECTIVOS Asma y EPOC PROPRANOLOL 40 - 320 (2) Bloqueo A-V 2 3 Grado SIMPATICOLTICOS DE ACCIN CENTRAL Hipotensin postural, CLONIDINA 0,1-1,2 (1-2) Congestin nasal, sedacin, depresin, Bradiarritmia grave, bloqueo A-V de 2 y 3 hipotensin arterial Asma y EPOC Bloqueo AV 2 3 Grado Bloqueo A-V 2 3 Grado sensibilidad conocida a la prazosina
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activacin de lcera pptica, bradicardia, al suspender hipertensin de rebote. Desordenes Hepticos y Autoinmunes BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINICOS AMLODIPINO NIFEDIPINO ACCIN LARGA 2,5-10 (1) 30-120 (1) Edema maleolar, rubor facial, Cefalea, hipertrofia gingival. Relativas Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias
NO DIHIDROPIRIDINICO Hipotensin postural, Broncoespasmo. Defectos de la VERAPAMILO 120-480 (2) conduccin, empeoramiento de la disfuncin sistlica, hiperplasia gingival Constipacin
* Adaptado del Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto (Joint National Comit JNC 7), sobre la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. Mayo 2003.
Bloqueo A-V 2 3 Grado Insuficiencia cardiaca congestiva.
V. Control y Seguimiento En paciente diagnosticado recientemente o descontrolado: control mnimo cada mes. Pacientes controlados sin dao de rgano blanco, cada seis meses. Pacientes controlados con dao en rgano blanco, cada tres meses. En cualquier momento en que se descompense o presente signos o sntomas de dao de rgano blanco.
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El seguimiento de paraclnicos debe realizarse segn se encuentra relacionado en el numeral de Paraclnicos.
VI. Criterios de Remisin a Especialista (Medicina Familiar o Medicina Interna) Sospecha o hallazgos de hipertensin secundaria que requiera la intervencin del especialista. Hipertensin refractaria al tratamiento. Insuficiencia renal crnica.
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FLUJOGRAMA HIPERTENSIN ARTERIAL CIE10 - I10X

Clasificacin de la presin arterial
Normal. Menor de 120/80
Prehipertensin
HTA estadio I
HTA estadio II
Reforzar hbitos de va saludable en cada consulta segn paciente: dieta (Evitar comida rica en sal, aumentar el consumo de dieta rica en frutas, fibras.), ejercicio, dejar de fumar.
Control anual o bianual
Control cada 6 meses
Determinar factores de riesgo cardio vasculares * y determinar dao de rgano blanco **
Tcnica de toma de la presin arterial: * Cinco minutos de reposo. * En dos posiciones acostado y sentado. * No tomar caf ni cigarrillo 30 min. Antes * No haber tomado frmacos estimulantes del SNC. * Vejiga vaca. * Ambiente cmodo y tranquilo.
Sin compromiso de rgano blanco
Con compromiso de rgano blanco
Antihipertensivos segn el rgano blanco comprometido
Optimizar el medicamento a adicionar droga hasta alcanzar el objetivo: 1. Disminucin de la presin arterial por debajo de 140/90 en la poblacin general. 2. Disminucin de la presin arterial por debajo de 130780 en personas con diabetes y enfermedad renal. 3. Evitar, retrasar y rehabilitar el compromiso de rgano blanco.
IECA: Inhibidor enzima convertidota de angiotensina. BBs: Beta bloqueadores BCC: Bloqueadores canales de calcio ARA II: Antagonistas de receptores de angiotensina
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FLUJOGRAMA DE HIPERTENSIN ARTERIAL CIE10 - I110

FRECUENCIA DE SEGUIMIENTO Laboratorios y remisiones Colesterol total Colesterol HDL Triglicridos Glicemia Uroanlisis Creatinina Potasio Inicial X X X X X X X X Control anual X X X X X X X X A criterio de especialista Continuar segn guas diabetes Hallazgos anormales Continuar segn guas Dislipidemia CRITERIOS DE REMISIN A MEDICINA FAMILIAR 1. No control de presin arterial por debajo de 140/90 en la poblacin general a pesar de la medicacin. 2. No control de la presin arterial por debajo de 130/80 en personas con diabetes y enfermedad renal. 3. sospecha de hipertensin arterial secundaria.
SOSPECHA DE HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA. 1. Edad de comienzo (<20 y > 50 Acido rico A criterio de especialista aos) Calcio A criterio de especialista 2. Nivel de presin arterial (180/110) Microalbuminuria A criterio de especialista 3. Dao de rgano blanco no Radiografa de trax A criterio de especialista acorde con hipertensin arterial esencial. Ecocardiograma A criterio de especialista 4. Hallazgos sugestivos de una patologa subyacente: Prueba de esfuerzo A criterio de especialista hipocalemia, elevacin de Depuracin de creatinina A criterio de especialista creatinina, hematuria, empeoramiento sbito de la Proteinuria 24 horas A criterio de especialista hipertensin. Nutricin X 5. hipertensin arterial de difcil manejo (cifras de presin arterial Oftalmologa X A criterio de especialista no controladas a pesar de 3 o ms medicamentos incluido un diurtico a dosis mximas). Factores de riesgo cardiovascular principales e Dao en rgano blanco y enfermedades clnicas independientes. asociadas 1. Tabaquismo Corazn: 2. Hipertensin - Hipertrofia Ventricular izquierda en 3. Elevacin de colesterol total y LDL electrocardiograma (R de V5 o V6 mas la S de V1 o V2 4. Disminucin de colesterol HDL > de 35 mm) o en ecocardiograma. 5. Diabetes Mellitus - Enfermedad cardiaca (infarto miocrdico; insuficiencia 6. Edad (hombres > 45 aos, mujeres > 55 aos cardiaca). Otros factores de riesgo Cerebro: 7. Sobrepeso y obesidad: ndice de masa corporal por Evento cerebrovascular isqumico o hemorrgico. encima de 27 Kg/m2 Rin: 8. obesidad central: permetro de la cintura mayor de 90 - Microalbuminuria cm. - Insuficiencia renal crnica: Depuracin de creatinina < 9. Sedentarismo 60 ml/min. 10. Historia familiar de enfermedad cardiovascular Vasos sanguneos: prematura: hombres menores de 55 aos y mujeres - Enfermedad arterial perifrica; hallazgos ecogrficos menores de 65 aos de engrosamiento de la pared arterial o deteccin de 11. Elevacin de triglicridos placas arteriosclerticas. 12. Microalbuminuria (albuminuria/creatinuria > 30 mg/g) Ojos (retina): 13. Marcadores inflamatorios, como protena C reactiva de Retinopata: Hemorragias, exudados o papiledema alta sensibilidad 1mg/dL Electrocardiograma
Nit. 890000905 -1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DOSIS MNIMA TIPO FRMACO MXIMA Mg/da (Nro tomas/da) DIURTICOS Hipercolesterolemia, hiperglicemia, HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 -25 (1) hiperuricemia hipercalcemia. Hipocalemia, hiponatremia. FUROSEMIDA ESPIRONOLACTINA 20-240 (1 -3) 25-200 (1) Hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia, hiperglicemia Hipercalemia IECA CAPTOPRIL ENALAPRIL 25-150 (3) 5-40 (1-2) Tos, hipercalemia, Embarazo Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral cirrosis heptica, hipocalemia, hiperdigitalizacin Insuficiencia renal Hipercaliemia Gota Efectos Secundarios Frecuentes Contraindicaciones
Antagonistas de Receptores de Angiotensina II (ARA II) LOSARTAN 25-100 (1) Angioedema (muy raro), hipercalemia. BLOQUEADORES ALFA Hipotensin postural, mareo, cefalea, PRAZOSINA 0,5 - 20 (2-3) somnolencia, astenia, debilidad, nauseas y palpitaciones. Depresin BLOQUEADORES BETA CARDIOSELECTIVOS METOPROLOL 50 - 200 (1-2) Bradicardia, taquicardia, manos y pies fros. Bloqueo AV de 1, fatiga Bloqueo A-V 2 3 Grado sensibilidad conocida a la prazosina Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral
BLOQUEADORES BETA NO CARDIOSELECTIVOS PROPRANOLOL 40 - 320 (2) Asma y EPOC Bloqueo A-V 2 3 Grado Asma y EPOC Bloqueo A-V 2 3 Grado
SIMPATICOLTICOS DE ACCIN CENTRAL Hipotensin postural, Congestin nasal, sedacin, depresin, activacin CLONIDINA 0,1 - 1,2 (1-2) de lcera pptica, bradicardia, al suspender hipertensin de rebote. Desordenes Hepticos y Autoinmunes BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINICOS AMLODIPINO 2,5-10 (1) Edema maleolar, rubor facial, Relativas Insuficiencia cardiaca Bradiarritmia grave, bloqueo A-V de 2 y 3 hipotensin arterial
Nit. 890000905 -1 NIFEDIPINO ACCIN LARGA Cefalea, hipertrofia gingiva congestiva Taquiarritmias
30-120 (1)
NO DIHIDROPIRIDINICO Hipotensin postural, Broncoespasmo. Defectos de la VERAPAMILO 120-480 (2) conduccin, empeoramiento de la disfuncin sistlica, hiperplasia gingival Constipacin Bloqueo A-V 2 3 Grado Insuficiencia cardiaca congestiva
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO INTERVENCIN RECOMENDACIN Efecto reduccin de la presin arterial sistlica 520 mm Hg por cada 10 kg perdidos
Reduccin de peso
Mantenimiento de peso corporal normal Consumo de dieta rica en frutas,
Dieta tipo DASH
vegetales y pocas grasas diarias saturadas y totales
814 mmHg
Reduccin de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio, no ms de 2,4 gr. sodio o 6 de cloruro sdico Hacer ejercicio fsico aerobio regular
28 mmHg
Actividad fsica
como caminar rpido (al menos 3 min al da, casi todos los das) Limitar el consumo a no ms de 2 copas
49 mmHg
Moderacin en consumo de alcohol
(30 ml de etanol) al da en varones y no ms de 1 en mujeres
24 mmHg
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BIBLIOGRAFA 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for High Blood Pressure: Recommendations and Rationale. July 2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/hibloodrr.htm 2. Perl off D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ, for the Writing Group for the American Heart Association. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. American Heart Association: Dallas, 2001. 3. Marn R, de la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostodi M, para la Sociedad Espaola de Hipertensin Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2005. Med Clin (Barc) 2005; 125 (1): 24-34. 4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes G, Potter JF, Sever PS, Thom SM; the BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004;328:63440. 5. National High Blood Pressure Education Program. U. S. Department of Health and Human Services - National Institutes of Health - National Heart, Lung, and Blood Institute. JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 03-5233, May 2003. 6. Guidelines committee. European Society of hypertension-European society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003. 7. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1983 1992. 8. Gua de manejo HTA, organizacin sanitas. 9. Colombia, Ministerio de Salud. Resolucin No. 412 del 2000. GUA DE MANEJO PARA Hipertensin Arterial.
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GUA DE MANEJO PARA CEFALEA

CDIGO CIE 10: R51X - CEFALEA
DEFINICIN La cefalea se define como una sensacin dolorosa de intensidad variable localizada en la bveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). (3)
CONTEXTO CLNICO Clasificacin Entre las diversas clasificaciones de la cefalea la ms utilizada es la de la sociedad internacional para el estudio de la cefalea.
Clasificacin de las cefaleas segn la Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefaleas (2004) (4) 1. Migraa 1.1. Migraa sin aura. 1.2. Migraa con aura. 2. Cefalea tensional 2.1. Episdica Infrecuente. 2.2. Episdica Frecuente. 3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonmicas trigminales. 3.1. Cefalea en racimos. 3.2. Hemicrnea paroxstica. 4. Otras cefaleas primarias (tos, ejercicio, actividad sexual, hemicrnea continua). 4.1. Cefalea Punzante. 4.2. Cefalea tusgena. 4.3. Cefalea por ejercicio. 4.4. Cefalea crnica.
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5. Cefalea asociada con traumatismo craneal y/o cuello. 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares craneales o cervicales. 7. Cefalea asociada con trastornos no vasculares. 8. Cefalea asociada al uso o supresin de sustancias. 9. Cefalea asociada a infeccin. 10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis. 11. Cefalea asociada a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales. 12. Atribuibles a alteraciones psiquitricas. 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario.
Apoyados en una buena historia clnica con esta clasificacin se inicia la una aproximacin etiolgica de la cefalea.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del medico puerta de entrada:
Actividades de Prevencin Identificar pacientes con diagnostico de migraa y educar para evitar desencadenantes. Estimular en los pacientes la consulta cuando padecen de cefalea. Establecer durante la consulta signos de alarma para atencin oportuna.
Atencin medico puerta de entrada
Diagnstico (5) En la presente gua se describir cuatro tipos de cefalea siendo estos los ms frecuentes en consulta externa.
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1. MIGRAA 1.1. Migraa Comn (sin aura) a. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada). c. Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: o o o o Localizacin unilateral. Calidad pulstil. Intensidad moderada a severa. Empeora con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad. d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: o o Nuseas o vmitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido).
e. No evidencia de enfermedad orgnica relacionada.
1.2. Migraa Clsica (con aura) a. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica): o Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (ej. luces, manchas o lneas parpadeantes). Caractersticas negativas (perdida de la visin) o ambas. o Sntomas positivas o o sensitivos completamente pinchazos), reversibles con caractersticas negativas
(hormigueo,
caractersticas
(entumecimiento, adormecimiento) o ambas. Trastorno del habla diafsico completamente reversible.
c. Al menos dos de los siguientes: Sntomas visuales homnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos.
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Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos.
Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos.
d. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin. e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
2. CEFALEA TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE a. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes). b. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. c. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: 1. Calidad opresiva (no pulstil). 2. Intensidad leve o moderada. 3. Localizacin bilateral. 4. No empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria. d. No nusea o vmito, No fonofobia o fotofobia. e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
3. CEFALEA CLSTER (EN RACIMOS) a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D. b. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento. c. Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: o o o o o Inyeccin conjuntival. Lagrimeo. Congestin nasal. Rinorrea. Sudoracin de la frente y facial.
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o o o
Miosis. Ptosis. Edema palpebral.
d. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da.
4. CEFALEA CRNICA DIARIA Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes. B-Duracin media del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento). C- No historia de cefalea de tensin o migraa previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante. E- Cefalea de localizacin constante. (Debe ser comprobado.
I.
Historia Clnica
Se debe realizar historia clnica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes mdicos, quirrgicos, txicos, traumticos, laborales-ocupacionales, farmacolgicos y examen fsico general con nfasis en los siguientes aspectos: (1, 3, 4, 5).
Edad de inicio del dolor Inicio y evolucin del dolor. Localizacin: local, hemicraneana; cambiante, orbitario, nfasis en las caractersticas del dolor previo al actual. Duracin del dolor, segundos, minutos, horas, das. Interrogatorio Intensidad del dolor (Escala visual anloga). Factores desencadenantes y atenuantes (diario del dolor): Maniobras de valsalva estando sin dolor. Lo incapacita, hay presencia de fono o foto fobia, nuseas, vmito, con que mejora el dolor. Tratamientos anteriores: Tipo de analgsico, (dosis y frecuencia) utilizado para el control del dolor.
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Ha recibido tratamiento profilctico? Sntomas asociados. Antecedentes patolgicos. Antecedentes traumticos. Antecedentes farmacolgicos: Uso de :(vasodilatadores- anovulatorios- antibiticos. Vitaminas, analgsicos aines). Antecedentes familiares de dolor de cabeza. Supresin de medicamentos. Perodos de sueo y vigilia. Ocupacin. Dieta y Hbitos alimentarios. Manejo del estrs. Embarazo o puerperio.
II. Examen Fsico Debe realizarse un examen fsico completo, especialmente un examen neurolgico donde se incluya:
Examen neurolgico completo: fondo de ojo, alteraciones pupilares, pares craneanos, signos menngeos, fuerza, sensibilidad y marcha.
Signos de Alarma, diagnstico diferencial y paraclnicos: (2, 3, 4)

Alarma Inicio sbito y severo. Primera cefalea de la vida, la ms intensa. Cambios recientes en el Diagnstico Diferencial HSA MAV rota Tumor de fosa posterior Lesin expansiva Evaluacin Paraclnica TAC PL Arteriografa TAC
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patrn de la cefalea. Se incrementa con los cambios de posicin o se presenta con maniobras de valsalva.
(nfasis en caractersticas)
Hipertensin intracraneana pseudotumor-
TAC, PL
HIV -meningitis-Criptococo Cefalea de reciente aparicin y persistente. Cefalea en pacientes con HIV o con cncer. Cefalea con signos de enfermedad sistmica fiebre rash, artralgias, mialgiasMeningitis Enfermedad de tejido conectivo Lesin expansiva IC Cefalea con dficit neurolgico focal y/o papiledema o aura prolongada. ECV, Vasculitis, antifosfolipidos MAV Hipertensin intracraneana benigna Inicio de cefalea en > 50 aos. Puerperio posterior a anestesia raqudea. Cefalea asociada a crisis convulsiva. Primer episodio sbito de Lesin expansiva intracraneal Diseccin carotidea EEG Test para vasculitis RMN Arteritis temporal Lesin expansiva intracraneal Trombosis senos venosos Sndrome epilptico VSG, test para vasculitis TAC Venografa por resonancia magntica TAC TAC RMN Pruebas para tejido conectivo Metstasis Trombosis venosa Meningitis crnica-metstasis Infeccin sistmica Pruebas para enfermedad de tejido Conectivo Neuroimgen PL TAC - PL TAC PL
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cefalea con sndrome de Horner. Cefalea < 5 aos. Dolor ocular agudo y soplo carotideo. Empeora en la madrugada o con maniobras de valsalva. Dolor estrictamente unilateral persistente.
Tumores infiltrativos paraselares Hipertensin intracraneal
Arteriografa TAC, PL Resonancia magntica,
Fstula cartido-cavernosa Arteriografa MAV Tumor, Efecto de masa, malformacin arterioveosa Arteriografa Resonancia magntica, Arteriografa
PL: Puncin Lumbar. TAC: Tomografa axial computarizada, RMN: Resonancia Magntica Nuclear. MAV: Malformacin arteriovenosa. ECV: Evento cerebrovascular. IC: Intracraneana. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. HSA: Hemorragia Subaracnoidea. VSG: Velocidad de sedimentacin globular. EEG: Electroencefalograma.
En el siguiente cuadro se resumen los puntos importantes para hacer el diagnstico de las cefaleas tipo migraa, tensional y cefalea clster (en salvas).
Clnica Relacin H:M
Migraa 25:75 Frontal, periorbitaria,
Tipo tensin 40:60
En Salvas 90:10
Localizacin
temporal, hemicraneal
Difusa
Peri orbitaria
Frecuencia Severidad Duracin del dolor Caractersticas del dolor Periodicidad
1-4 por mes Moderada a severa 4-72 horas Pulstil +/-
1-30/mes Medianamente moderada Variable Opresivo -
1-3/da por 3-12das SEVERA 15min a 3 horas Lacinante, taladrante +++
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Historia Familiar Aura Signos autonmicos Nuseas/vmito Foto/fonofobia Exacerbacin por movimiento Lateralizacin
+++ +++ +/+++ +++ +++ 60% Unilateral
+/Difusa-bilateral
+/+++ +/+/100% Unilateral
III. Tratamiento 1. MIGRAA Tratamiento no farmacolgico (1,4,5) Objetivos principales: Reducir la severidad y frecuencia de los ataques. Disminuir el grado de incapacidad. Mejorar la calidad de vida. Prevenir la recurrencia. Evitar abuso de analgsicos.
Se debe educar al paciente en su enfermedad y hacer consejera para que evite desencadenantes como: Alimentos: cafena, te o chocolate, bebidas alcohlicas, en especial vino, productos lcteos, tabaco, vainilla, edulcorantes, enlatados, productos con preservativos. Medicamentos: nitratos, esteroides, nifedipina. Psicolgicos: ansiedad, depresin. Otros: privacin o exceso de sueo y menstruacin.
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Tratamiento farmacolgico Crisis de dolor: AINES: (se usan como dosis nica) (evidencia A). cido acetil saliclico 1000 mg v.o. Naproxeno 750 mg v.o. Ibuprofeno 400 mg v.o.
Antiemticos: Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A). Metoclopramida v.o. (Evidencia C). Metoclopramida i.v. (Evidencia D).
Ergotamina y derivados: Ergotamina + Cafena (1 + 100) mg (Evidencia B).
Triptanes: (evidencia A) A Criterio de especialista. Otros medicamentos (evidencia A): Valproato sdico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (para usar en urgencias). Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas.
Tratamiento profilctico: Indicaciones 1. Pacientes que presenten ms de dos episodios en el mes. 2. Episodios aislados incapacitantes o muy prolongados. 3. No respuesta al tratamiento abortivo durante el ataque agudo. 4. Estado migraoso. 5. Infarto migraoso.
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Medicamentos: Betabloqueadores: (evidencia A) Propranolol 40 a 160 mg al da.
Calcioantagonistas: (evidencia A) Verapamilo Nimodipina 80-240 mg al da. 30-90 mg al da.
Otros Medicamentos (evidencia A): Amitriptilina Valproato Sdico Naproxeno 10-50 mg al da. 1gr al da. 500 mg dos veces al da
2. CEFALEA TIPO TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE Tratamiento farmacolgico Analgsicos simples o AINES igual que en migraa. Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mg diarios. Por 3 a 6 meses. Tratamiento no farmacolgico Educacin al paciente: Explicando el carcter benigno de su condicin. Relajacin y la terapia fsica. Recomendaciones sobre posicin adecuada de la cabeza. Medidas ergonomtricas. Masajes. Calor o fro local. Ejercicios fsicos para disminuir el espasmo de los msculos pericraneanos. Patrn de sueo adecuado.
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3. CLSTER Tratamiento farmacolgico Fase de dolor: Oxigeno a 7 litros por minuto continuo por 15 minutos (Abortivo del dolor) (Evidencia A). Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/da v.o. por cinco das. AINES igual que en migraa. Triptanes a criterio de especialista.
Tratamiento a largo plazo Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. da por tiempo no menor a tres meses, con control de litemia. Tambin resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profilctico. 4. CEFALEA CRNICA DIARIA CEFALEA INDUCIDA POR ANALGSICOS Tratamiento farmacolgico Valproato Sdico, 500 a 1000 mg v.o. da. Solos o asociados a amitriptilina.
Tratamiento no farmacolgico Suspender los analgsicos (AINES). Calor o fro local.
Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (6) 1. No utilizar la va intramuscular. 2. No utilizar simultneamente ms de un AINE. 3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos. 4. No prescribir nunca analgsicos segn dolor.
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IV. Control y Seguimiento Se realizar segn la evolucin de los sntomas del paciente. Evaluar en cada control la aparicin de signos de alarma.
V.
Criterios de Remisin a Especialista
Se deben buscar durante el interrogatorio, ante la presencia de un signo de alarma el paciente debe remitirse segn corresponda a:
Urgencias Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia.
A Medicina Interna o a Medicina Familiar Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea. Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico adecuado.
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FLUJOGRAMA CEFALEA CIE 10 - R51X

SIGNOS DE ALARMA: Inicio sbito y severo. Primera cefalea de la vida, la ms intensa. Cambios recientes en el patrn de la cefalea. Si Se incrementa con las maniobras de valsaba o cambios de la posicin. SIDA y Cncer. Signos de enfermedad sistmica. Dficit neurolgico focal. Crisis convulsiva. Edad de inicio mayor a 50 aos y menores de 5 aos. Dolor ocular agudo y soplo No carotideo. Dolor estrictamente unilateral persistente. Puerperio y posterior a anestesia raqudea. PACIENTE CON CEFALEA
PRESENCIA SIGNOS DE ALARMA
REMISIN
CLASIFIQUE SEGN CRITERIOS SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA
Migraa con aura Migraa sin aura
Tensional Episdica Frecuente
Clster
Crnica Diaria
Urgencias: Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia. A Medicina Interna o a Medicina Familiar: Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea. Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir la severidad y frecuencia de los ataques Disminuir el grado de incapacidad Mejorar la calidad de vida Prevenir la recurrencia Evitar abuso de analgsicos
Nit. 890000905 -1 TRATAMIENTO naproxeno de 750 mg CRISIS DE DOLOR MIGRAA metoclopramida de 10 mg ergotamina + cafeita (1 + 100) mg triptanes (por especialista) propanolol iniciar con 20 mg da PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg da amitriptilina iniciar con 10 mg da Oxigeno por especialista CRISIS DE DOLOR Prednisolona 1 mg kilo da por 5 das Naproxeno 750 mg Triptanos (por especialista) PROFILAXIS TENSIONAL CRNICA DIARIA CRISIS DE DOLOR PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg da naproxeno de 750 mg amitriptilina iniciar con 10 mg da valproato sdico 1 gr al da
CLSTER
En la crisis de dolor la combinacin de 2 o ms grupos de medicamentos depende de cada caso en particular, los sntomas asociados y la severidad del dolor, as como tambin la respuesta a otros frmacos, en la profilaxis iniciar con un medicamento y evaluar respuesta en un mes para decidir cambio de medicacin
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CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA

A- Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada) C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Calidad pulstil Intensidad moderada a severa Empeora con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: Nuseas o vmitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido) E- No evidencia de enfermedad orgnica relacionada
SIN AURA
M I G R A A
CON AURA
A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- El Aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica): -Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (ej., luces, manchas o lneas parpadeantes). Caractersticas negativas (perdida de la visin) o ambas. -Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. -Trastorno del habla diafsico completamente reversible. C- Al menos dos de los siguientes: -Sntomas visuales homnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos. -Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos. -Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos. D- Cefalea que cumpla los criterios B,C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin. E- Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad. A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes). B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. C- Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: -Calidad opresiva (no pulstil). -Intensidad leve o moderada -Localizacin bilateral -No empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria D- Sin nusea, vmito, fonofobia o fotofobia. A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: Inyeccin conjuntival. Lagrimeo Congestin nasal Rinorrea. Sudoracin de la frente y facial Miosis Ptosis Edema palpebral D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da A. Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes. B. Duracin media del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento). C. No historia de cefalea de tensin o migraa previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad. D. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante. E. Cefalea de localizacin constante. (Debe ser comprobado.)
TENSIONAL
CLSTER
CRNICA DIARIA
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BIBLIOGRAFA 1. Martin v, elkind a. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (il): national headache foundation; 2004. P. 4-18. 2. Mathew n, ward t. Treatment of primary headache: chronic daily headache. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (il): national headache foundation; 2004. P. 73-80. 3. www.fisterra.com-migraa. 2004 4. www.fepafem.org. Guas de urgencias. Cefalea 2003. 5. Grupo de estudio de las cefalea de la sociedad espaola, 2002 6. Gua de prctica clnica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de investigaciones unisanitas, clnica colsanitas, clnica reina Sofa, julio 2006.
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GUA DE MANEJO PARA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS

CDIGO CIE 10: N771, N760 - VAGINITIS AGUDA, N762 - VULVITIS N771 - VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS, N952 - VAGINITIS ATRFICA POSMENOPUSICA
DEFINICIN El trmino vaginitis puede ser descrito tambin como vulvovaginitis, vulvitis, vaginitis atrfica posmenopusica, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son considerados como sinnimos.
Hace referencia a los diferentes grados de inflamacin de la vulva, la vagina y el tejido endocervical, que puede estar o no asociado a leucorrea (secrecin o flujo vaginal que puede ser de color amarillento, verdoso, grisceo o sanguinolento), irritacin, mal olor, prurito, escozor, disuria y dispareunia (1).
CONTEXTO CLNICO Se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecolgico. Ms de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los que la transmisin sexual ocupa un papel importante. Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alrgicas, traumatismos, problemas hormonales. etc. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el diagnstico es ms difcil y el proceso puede cronificarse (4).
La importancia de la clasificacin de las vulvovaginitis radica en determinar su causa y por lo tanto el manejo respectivo que se realiza.
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Clasificacin Se realiza segn su etiologa.
1. NO INFECCIOSAS: Prepuberal. Premenopusicas. Atrfica. Irritacin qumica. Vaginitis por Cuerpo Extrao. Vaginitis alrgica.
2. INFECCIOSAS: Vaginosis bacteriana. Vaginitis por Cndida. Trichomoniasis. Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae Chlamydia.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.
Actividades de Prevencin Para prevenir vaginitis consideradas de transmisin sexual se recomienda el uso de preservativo. Evitar uso de duchas vaginales. Evitar uso de ropa interior que impida la transpiracin (lycra) ni de protectores diarios. o
Tamizaje
No hay evidencia que indique el tamizaje en poblacin asintomtica.
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Atencin Mdico Puerta de Entrada. El fin es establecer el origen de la vaginosis para definir el plan de manejo.
Diagnstico El diagnstico es, en la mayora de los casos, clnico.
La secrecin vaginal normal, a cualquier edad, tiene pocos leucocitos y las clulas epiteliales son maduras. No causa sintomatologa, ni mancha la ropa.
I.
Historia Clnica
Historia clnica completa Ocupacin Antecedentes Examen fsico Genitales externos Completo. Explorar piel, vulva y evidencia de flujo. Buscar: Tacto vaginal Hipertermia. Dolor a la movilizacin del cuello uterino y palpacin de anexos. Especuloscopia Mirar aspecto inflamatorio de la vagina, lesiones, caractersticas del flujo, y/o secreciones anmalas. Buscar factores de riesgo para ITS*
*ITS: Infecciones de transmisin sexual
Factores de Riesgo de ITS Las relaciones sexuales con varias parejas y sin proteccin. Uso incorrecto del condn. Mala informacin con relacin a los riesgos. La falta de higiene personal o el uso compartido de ropa interior. El consumo de alcohol o drogas que impiden la toma de decisiones adecuada y responsable.
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El uso compartido de agujas para introduccin de drogas intravenosas. Trabajadores sexuales. Otra infeccin de transmisin sexual.
II.
Examen Fsico
Caractersticas del flujo vaginal segn la causa de origen infeccioso (4)

Cantidad Candidiasis Tricomonas Vaginosis Escasa-moderada Aumentada Moderada Color Blanco-amarillento Amarillo-verdoso Blanco-grisceo Consistencia Grumosa Espumosa Homogneoadherente Olor Indiferente Mal oliente Mal oliente
Signos de alarma: Fiebre y mal estado general. Dolor plvico persistente y/o crnico. Dispareunia. Sospecha de infeccin de transmisin sexual. Tacto vaginal positivo (Presencia de uno de los siguientes signos): hipertermia, dolor a la movilizacin del cuello uterino y palpacin de anexos. Dolor abdominal agudo.
Segn la etiologa probable, se realiza un enfoque diagnstico.
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CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE ETIOLOGA Falta de accin En nias antes de la de estrgenos PREPUBERAL Descamacin anormal Acumulacin de las clulas epiteliales vaginales Deficiencia de estrgenos. Aumento de glucgeno en las clulas ATRFICA epiteliales. El pH cido (3.5 a 4) favorece el crecimiento de la flora normal (bacilos de Doderlein o lactobacilos) y corynebacterias Prepberes Post menopusicas Lactantes Asintomtico. Pueden presentar resequedad y dispareunia. Flujo escaso, claro o en ocasiones sanguinolento pH 5 a 7. En la mujer adulta Asintomtica Flujo vaginal blanquecino, no oloroso, no produce irritacin ni mancha la ropa interior. Examen fsico normal. NO HAY INDICACIN Asintomtica. Flujo menarqua vaginal blanquecino, no oloroso, no produce irritacin ni mancha la ropa interior. Examen fsico normal. FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO SIGNOS Y SNTOMAS LABORATORIO
Flujo vaginal ALRGICA E IRRITATIVA Productos de aseo, jabones, toallas higinicas, tampones, contraceptivos intrauterinos, ltex. blanquecino, no oloroso, produce irritacin. Prurito. Examen fsico con eritema y lesiones por rascado.
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Mal oliente y en ocasiones ftida. Color variable, generalmente amarillento o En caso de shock txico se deben hacer cultivos. blanquecino. Ocasional VAGINITIS POR CUERPO EXTRAO prurito. En casos severos sensacin de ardor y quemazn al Papel, tampones, algodn u otros materiales que puedan ser colocados dentro de la vagina y puedan causar infeccin secundaria. orinar (por asociacin de otros grmenes). El sndrome de shock txico se debe sospechar en mujeres que menstran, y que presentan un cuadro de fiebre sin foco. Examen fsico: examen plvico, eritema perivulvar, secrecin mal oliente o ftida, y/o evidencia del cuerpo extrao.
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CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE ETIOLOGA FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO SIGNOS Y SNTOMAS Diagnostico clnico Asintomtico en el 26% (se
recomienda no dar tratamiento). Aumento de secrecin vaginal
homognea. Flujo grisceo o gris blanquecino. Puede estar Vaginosis Bacteriana Gardnerella Vaginalis asociada a infeccin de transmisin sexual. Promiscuidad. Mal olor que se aumenta despus del coito o menstruacin. Olor a pescado. Rara vez dispareunia. Ocasional prurito. Mancha la ropa Examen fsico usualmente normal, se puede evidenciar secrecin
homognea adherida a las paredes vaginales. Diagnostico clnico Flujo Planificacin con Candidiasis vulvovaginal Cndida Albicans anticonceptivos orales, DIU, espermicidas o diafragma espeso, blanquecino, como leche cortada, adherente. No oloroso. Eritema vulvar y perivulvar. Prurito vulvar y puede alterar la actividad normal. Puede presentar lesiones por
rascado. Sntomas asociados a la extensin del eritema. Sensacin de quemazn al orinar.

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El 20-50% son asintomticas. Flujo vaginal profuso, espumoso,
amarillento o verdoso persistente. En casos severos puede tener olor ftido. Promiscuidad. Trichomoniasis (infeccin de transmisin sexual) Tricomonas vaginalis Planificacin con DIU. Tabaquismo. Embarazo. Antibitico. Terapia. Puede asociarse o no a prurito vulvar. Generalmente altera el vestbulo y los labios menores pero en caso de flujo abundante puede haber inflamacin de labios mayores, peine y piel adyacente. Dispareunia. Sensacin de ardor y quemazn al orinar, poliaquiuria. A la especuloscopia se observa eritema vaginal con mltiples petequias Cerviz de fresa. Vaginitis por Neisseria Gonorrhoeae (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) Neisseria Gonorrhoeae El 85% son asintomticas. Se asocia a uretritis, cervicitis. Afecta a glndulas parauretrales y Promiscuidad ano. Disuria. Ocasional Dispareunia (comnmente asociada a Chlamydia). Aumento de secrecin vaginal. No color
caracterstico.
III. Paraclnicos Causas No infecciosas: no hay indicacin de paraclnicos.
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CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE LABORATORIO DIAGNOSTICO CLNICO Frotis de Flujo Vaginal VAGINOSIS BACTERIANA (FFV). PH mayor de 4.5. Test de AMINAS positivo. Clulas Gua es tpica de esta infeccin. Puede haber relativa ausencia de lactobacilus. El diagnostico es clnico y se puede confirmar CANDIDIASIS VULVOVAGINAL con la presencia de micelios o filamentos en el examen microscpico del flujo vaginal (FFV) y preparacin de KOH. TRICHOMONIASIS (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) El diagnstico se confirma con la identificacin de flagelados mviles. Se observa el microorganismo diplococo Gram negativo (Gonococos), con leucocitos, pero el diagnstico debe confirmarse por cultivo.
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Para el tratamiento no farmacolgico, se utilizan las mismas medidas mencionadas en prevencin.
Tratamiento farmacolgico
CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE PREPUBERAL EN LA MUJER ADULTA ATRFICA No requiere No requiere Estrgenos conjugados tpico aplicacin de 2 a 3 veces por
TRATAMIENTO
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semana de 6 meses a 1 ao. No es indicacin terapia de reemplazo hormonal Contraindicacin relativa en pacientes con antecedente de cncer de Seno y endometrio. VAGINITIS ALRGICA E IRRITATIVA VAGINITIS POR CUERPO EXTRAO En caso de shock txico iniciar Penicilina por posibilidad de microorganismos B lactamasa resistentes. Suspender el uso de las sustancias.
CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE TRATAMIENTO Metronidazol tabletas de 500 mg va oral cada 12 horas por 7 das, asociado a CONTRAINDICACIONES Contraindicado en embarazo temprano y lactancia casos en los cuales se puede usar Cefradina 500 mg cada 6 horas por 6 das pero hay menos efectos contra la flora anaerobia.
Metronidazol en vulos por 10 VAGINOSIS BACTERIANA noches. En cuadros recurrentes se prolonga tratamiento hasta 14 das. Alternativo: Metronidazol 2
gramos, oral en nica dosis. Clotrimazol al 1% en crema 1 aplicador (5 gr.) en la vagina cada noche por 7 noches que CANDIDIASIS VULVOVAGINAL se puede extender por 14 noches o ms si es crnica (4 o ms episodios/ao) o la infeccin es refractaria (uso de tpico sin mejora). El compaero sexual debe ser La crema debe ser aplicada en la piel vulvar 3-4 veces al da para el prurito. Suprimir sexuales tratamiento preservativo. El prurito vulvar se puede manejar con locin de las relaciones el usar
durante o
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tratado nicamente si hay infeccin a repeticin.
corticosteroides o crema sin alcohol. Se debe asear y secar muy bien la regin genital. Los baos con vinagre (60 ml en 1 litro de agua tibia) pueden mejorar el dolor y el ardor.
Metronidazol 250 mg cada 8 horas por 7 das, va oral. TRICHOMONIASIS (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) Debe tratar simultneamente la paciente y la pareja.
Efecto secundario: nuseas y vmito. Evitar su con uso el
concomitantemente alcohol. Contraindicado: sanguneas. Enfermedades del
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das. Metronidazol 2 gramos dosis nica.
Discrasias
sistema Embarazo
nervioso central.
temprano y lactancia. Ampicilina 3.5 gramos o Alergia a la penicilina.
Amoxicilina 3 gramos va oral dosis nica. VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) Clorhidrato de tetraciclina 500 mg va oral 4 veces por da por 7 das. Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces por da despus de una dosis inicial de 200 mg, por 7 das. Debe realizarse tratamiento a la pareja.
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V. Control y Seguimiento Se realiza segn los sntomas de la paciente.
VI. Criterios de Remisin a Especialista Se debe realizar interconsulta con: Ginecologa en pacientes con vaginitis recurrente que no ceda con tratamiento convencional y enfermedad plvica inflamatoria recurrente. Infectologa en pacientes con VIH. A urgencias a pacientes con signos de alarma que tengan compromiso del estado general o en dolor abdominal agudo.
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FLUJOGRAMA VAGINITIS CIE 10: N771, N760 - VAGINITIS AGUDA, N762 VULVITIS, N771 - VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS, EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS, N952 - VAGINITIS ATRFICA POSMENOPUSICA
CAUSAS NO INFECCIOSAS: Prepuberal Premenopusicas Atrfica Irritacin qumica Vaginitis por cuerpo extrao Vaginitis alrgica Flujo Vaginal (Leucorrea) CAUSAS INFECCIOSAS: Vaginosis bacteriana Vaginitis por candida Trichomoniasis Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae - Chalmydia
Evaluar signos y sntomas
SI
INFECCIOSA
NO
LEUCORREA NORMAL Causa de Vaginitis Definida Observaciones y Recomendaciones
Tratamiento correspondiente y Recomendaciones generales
Confirmar con paraclnico (frotis de flujo vaginal o cultivo) segn indicacin
Seguimiento y control
CARACTERSTICAS DEL FLUJO VAGINAL PARA DEFINIR LA CAUSA CANTIDAD CANDIDIASIS Escasamoderada TRICOMONAS Aumentada COLOR Blancoamarillento Amarilloverdoso VAGINOSIS Moderada Homogneo Adherente Maloliente Espumosa Maloliente CONSISTENCIA Grumosa OLOR Indiferente
CRITERIOS DE REMISIN: Se debe realizar interconsulta con: Ginecologa en pacientes con vaginitis recurrente que no ceda con tratamiento convencional y enfermedad plvica inflamatoria recurrente. Infectologia en pacientes con VIH. A urgencias a pacientes con signos de alarma que tengan compromiso del estado general o en dolor abdominal agudo.
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FLUJOGRAMA TRATAMIENTO
CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE En nias antes de la menarqua. En la mujer adulta TRATAMIENTO NO REQUIERE NO REQUIERE Estrgenos conjugados tpico aplicacin de 2 a 3 veces por semana de 6 meses ATRFICA a 1 ao. NO ES INDICACIN TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Contraindicacin relativa en pacientes con antecedente de cncer Seno y endometrio. Vaginitis alrgica e irritativa. Suspender el uso de las sustancias. En caso de shock txico iniciar penicilina por posibilidad de microorganismos b lactamasa resistentes.
Vaginitis por cuerpo extrao.
CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE TRATAMIENTO Metronidazol tabletas de 500 mg va oral cada 12 horas por 7 das, VAGINOSIS BACTERIANA asociado a Metronidazol en vulos por 10 noches. En cuadros recurrentes se prolonga tratamiento hasta 14 das. Alternativo: Metronidazol 2 gramos, oral en nica dosis. La crema debe ser aplicada en la piel vulvar Clotrimazol al 1% en crema 1 3-4 veces al da para el prurito. Suprimir las relaciones sexuales durante el tratamiento o usar preservativo. El prurito vulvar se puede manejar con locin de corticosteroides o crema sin alcohol. Se debe asear y secar muy bien la regin genital. Los baos con vinagre (60 ml en 1 litro de agua tibia) pueden mejorar el dolor y el
CONTRAINDICACIONES
Contraindicado en embarazo temprano y lactancia casos en los cuales se puede usar Cefradina 500 mg cada 6 horas por 6 das pero hay menos efectos contra la flora anaerobia.
aplicador (5 gr.) en la vagina cada noche por 7 noches que se puede CANDIDIASIS VULVOVAGINAL extender por 14 noches o ms si es crnica (4 o ms episodios/ao) o la infeccin es refractaria (uso de tpico sin mejora). El compaero sexual debe ser tratado nicamente repeticin. si hay infeccin a
Nit. 890000905 -1 ardor. Metronidazol 250 mg cada 8 horas por TRICHOMONIASIS (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL) 7 das, va oral. Debe tratar simultneamente la Efecto secundario: nuseas y vmito. Evitar su uso concomitantemente con el alcohol. Contraindicado: Discrasias sanguneas. Enfermedades del sistema nervioso central. Embarazo temprano y lactancia.
paciente y la pareja. Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das. Metronidazol 2 gramos dosis nica. Ampicilina 3.5 gramos o Amoxicilina 3
VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL)
gramos va oral dosis nica. Clorhidrato de tetraciclina 500 mg va oral 4 veces por da por 7 das. Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces por da despus de una dosis inicial de 200 mg, por 7 das. Debe pareja. realizarse tratamiento a la Alergia a la penicilina.
BIBLIOGRAFA 1. Diagnosis of vaginitis, american family physician, septiembre 1, 2000. 2. Management of vaginitis, american family physician, diciembre 1, 2004. 3. Obstetricia y ginecologa, texto integrado, editores botero, jubiz y Henao, 5a. Edicin. 4. Gua vaginosis bacteriana, www.fisterra.com
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GUA DE MANEJO PARA DOLOR LUMBAR AGUDO

CDIGO CIE 10: M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO
DEFINICIN Presencia de dolor agudo o crnico, de intensidad variable, ubicado en la regin posterior en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra, que puede acompaarse o no de sntomas y signos neurolgicos. (4)
CONTEXTO CLNICO Clasificacin Existen varias clasificaciones internacionales sobre dolor lumbar. En consulta externa se clasifica segn el tiempo de evolucin (2): Agudo: Evolucin menor a 6 semanas. Subagudo: Entre 6 y 12 semanas. Crnico: Evolucin mayor a 12 semanas.
Etiologa Son varias las causas de dolor lumbar pero entre las ms frecuentes se destacan las siguientes (1):
Trauma agudo localizado o generalizado. Sobrestiramientos y/o desgarros musculares por esfuerzo fsico excesivo e inadecuado. Malos hbitos posturales durante el trabajo. Utilizacin de equipo de trabajo ergonmicamente no adecuado. Fracturas vertebrales por fragilidad sea (osteoporosis). Enfermedades osteoarticulares y degenerativas (espondiloartrosis). Estenosis del canal medular.
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Discopatias agudas o crnicas. Otras causas menos frecuentes: Infecciones localizadas, tumores, mielopatas, enfermedades neuromusculares
Signos de Alarma Se deben tener en cuenta como parte del diagnostico clnico y paraclnico. (1, 2,3,) Trauma mayor. Paciente menor de 17 aos y mayor de 50 aos. Fiebre persistente. Enfermedad Metablica. Historia clnica de cncer. Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor a 3/5). Disminucin del tono del esfnter anal. Disfuncin de la vejiga o el colon. Anestesia en silla de montar. Lumbalgia nocturna o en reposo de ms de 3 semanas de evolucin. Prdida de peso sin causa aparente. Corticoterapia sistmica. Masa abdominal. No mejora luego de 2 meses de tratamiento.
PROCESOS DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del mdico puerta de entrada:
Actividades de Prevencin Educacin en higiene postural (ver grfico 1), conserjera en actividad fsica, cesacin de tabaco y alcohol. (5) Fortalecimiento de msculos abdominales.
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Captura temprana de pacientes con signos de alarma para realizar estudios correspondientes. (Radiografa de columna lumbar).
Atencin Mdico Puerta de Entrada.
Diagnstico Se realiza por medio de la historia clnica y el examen fsico. De acuerdo a esto se clasifica y se identifican los signos de alarma.
II. Historia Clnica Se debe realizar historia clnica completa, incluyendo: anamnesis sobre antecedentes mdicos, quirrgicos, txicos, traumticos, laborales-ocupacionales, farmacolgicos y examen fsico general con nfasis en los siguientes aspectos (2,3):
Historia clnica completa Ocupacin: Antecedentes Examen fsico Postura Marcha Pruebas
Buscar signos de alarma. Actividad Laboral. Familiares y personales. Signos vitales. Hbito postural, escoliosis, lordosis. En punta de pies y talones. Fuerza y trofismo muscular La segu, modificado, contra lateral.
Reflejos osteotendinosos Palpacin espinal Sensibilidad
Comparativos. Vertebral y paravertebral. reas de disestesias (identificar dermatomas alterados); alteraciones de esfnteres.
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Grfico 1 HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR:(6)
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III. Examen Fsico Se debe evaluar adecuadamente la marcha, postura, columna dorso lumbar, extremidades inferiores, describiendo los hallazgos neurovasculares y articulares. Evaluar los niveles sensitivos y motores para localizar la lesin o descartar compromiso de la raz, mediante el examen de la sensibilidad, los reflejos y la compresin radicular teniendo en cuenta la distribucin por dermatomas en las extremidades inferiores (4):
Durante el examen fsico el mdico examinador debe diferenciar si el dolor es de origen citico o no, para esto el signo de lasegue tiene gran utilidad, ya que su presencia prcticamente nos asegura un compromiso radicular.
A continuacin se explica cmo debe realizarse esta maniobra:

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Signo de La segu: paciente acostado en decbito dorsal. El mdico le levanta al paciente la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Su presencia es signo positivo de citica (1,6).
IV. Paraclnicos Ante la presencia de signos de alarma se debe hacer una investigacin orientada a realizar exmenes complementarios (RX de columna lumbar). La solicitud de paraclnicos depende de cada caso (2, 3,4,):
PARACLNICOS
INDICACIONES Paciente mayor de 50 aos. Paciente menor de 17 aos. Presencia de fiebre o sntomas sistmicos. Prdida de peso sin causa aparente.
Radiografa de Columna Lumbar (Radiografa Simple de Columna Lumbar)
Masa abdominal. Trauma mayor. Compromiso muscular severo. Uso crnico de corticoides. Sospecha de neoplasia. Dficit neurolgico. Historia clnica de cncer.
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No respuesta al tratamiento mdico, luego de 2 meses. Hemograma y Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG) Sospecha de enfermedad sistmica (infeccin o malignidad). No respuesta al tratamiento mdico, luego de 2 meses.
Ante hallazgos anormales en los paraclnicos se referir al paciente al especialista.
V.
Tratamiento
Si no se encuentran signos de alarma se inicia el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico correspondiente (Reposo, AINES) y se controlara en 6 semanas. Si al cabo de este tiempo no hay mejora se debe considerar realizar estudios complementarios.
Tratamiento no farmacolgico En pacientes sin alteraciones de tipo neurolgico o radicular y sin fracturas, el tratamiento se basar fundamentalmente en los siguientes aspectos: Educacin: Instruccin y recomendaciones acerca del habito postural adecuado, utilizacin de elementos de trabajo ergonmicos, utilizacin de actitudes corporales especiales al levantar o movilizar cargas de peso importante. Reposo-Actividad fsica: La evidencia indica que el reposo en cama no es recomendado, salvo que exista mucho dolor a la movilizacin por lo cual se puede hacer por no ms de 2 a 3 das. Se debe fomentar la actividad fsica bsica como los aerbicos, estiramiento muscular, fortalecimiento muscular del tronco, y evitar las actividades que causen dolor o aumenten el estrs mecnico a la columna vertebral; el sentarse sin apoyo en espalda. El retorno a la actividad laboral normal debe ser gradual.(6)
Tratamiento farmacolgico Se recomienda el uso de analgsicos comunes (Acetaminofn, Antiinflamatorios no esteroideos).

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Acetaminofn Acetaminofn Acetaminofn
500 mg tableta cada 6 a 8 horas. 100 mg/ml (10%) solucin oral cada 6 a 8 horas. 150 mg/5 Ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas.
Diclofenaco sdico Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno
50 mg gragea cada 12 horas. 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o cpsula cada 12 horas. 150 mg/ 5mL (3%) suspensin oral cada 12 horas
No se deben utilizar opioides de rutina. Tampoco deben utilizarse relajantes musculares, inyecciones de complejo B, esteroides sistmicos ni antidepresivos. (2)
La aplicacin de paquetes fros o calientes localmente ayudar a aliviar el dolor al causar relajacin muscular. Los masajes, ultrasonidos, TENS, lser, fri-calor y la traccin son efectivos en el alivio del dolor en el perodo agudo; pero no tienen influencia en el resultado final, si el paciente no contribuye en la modificacin de la causa.
La utilizacin de corss o soportes lumbosacros no est indicada si no hay inestabilidad de la columna vertebral.
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VI. Control y Seguimiento El paciente debe ser evaluado en dos semanas y posteriormente cada 2 semanas hasta las 6 semanas o antes si aparecen signos de alarma o exacerbacin del cuadro a pesar del tratamiento. No olvidar que el 90% de los pacientes mejoran antes de 6 semanas; cuando se reevaluar su estado y se decidir si requiere ms tratamiento, valoracin especializada o se da de alta del seguimiento. (2)
VII. Criterios de Remisin a Especialista Neurologa: En la presencia de hallazgos como incontinencia de esfnteres, alteracin de la marcha o sndrome de cauda equina. Presencia de signos de alarma cuya causa no haya sido aclarada o que su manejo requiera de la especialidad. Paciente con sntomas y signos de compromiso neurolgico.
Medicina Interna: Si se sospecha de enfermedades infecciosas, tumorales o inmunolgicas.
Salud Ocupacional: Sospecha de enfermedad profesional.
Ortopedia: Hallazgo anormal en una radiografa lumbar.
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FLUJOGRAMA DOLOR LUMBAR AGUDO CIE 10 - M545
Paciente con dolor en la regin posterior en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra.
Evaluar signos de alarma: Trauma mayor. Paciente menor de 17 aos y mayor de 50 aos. Fiebre persistente. Enfermedad metablica. Historia clnica de cncer. Compromiso muscular severo (Fuerza muscular igual o menor a 3/5). Disminucin del tono del esfnter anal. Disfuncin de la vejiga. Anestesia en silla de montar. Lumbalgia nocturna o en reposo de ms de 3 semanas de evolucin. Prdida de peso sin causa aparente. Corticoterapia sistmica. Masa abdominal. No mejora luego de 2 meses de tratamiento.
Historia clnica completa Ocupacin Antecedentes Examen Fsico Posturas Marcha Pruebas Reflejos Palpacin espinal
Buscar signos de alarma Actividad laboral. Familiares y personales Signos vitales Habito postural, escoliosis, lordosis. En punta de pies y talones Fuerza y trofismo muscular Comparativos Vertebral y paravertebral reas de disestesias (identificar
Sensibilidad
dermatomas alterados); alteraciones de esfnteres
Solicitar: Radiografa de columna lumbar. Hemograma. Velocidad de sedimentacin globular.
DERMATOMAS
SIGNO DE LASGUE
Hallazgos Anormales
SI
NO
3 1
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3
REMITIR A ESPECIALISTA
Lumbalgia sin hallazgos anormales
TRATAMIENTO
Ante el hallazgo de: *Incontinencia de esfnteres, alteracin de la marcha o sndrome de cauda equina. *Sospecha de enfermedades infecciosas, tumorales o inmunolgicas. *Sospecha de enfermedad profesional. (a salud ocupacional). Paciente con sntomas y signos de compromiso neurolgico.
4
NO FARMACOLGICO FARMACOLGICO
Acetaminofn Acetaminofn
500 mg tableta cada 6 a 8 horas. 100 mg/ml (10%) solucin oral cada 6 a 8 horas
Acetaminofn
150 mg/5 MI (3%) jarabe cada6 a 8 horas
Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno
50 mg gragea cada12 horas 400 mg tableta cada 8 horas 250 mg tableta o capsula cada12 horas
Naproxeno
150 mg/ 5ml (3%) suspensin oral cada 12 horas.
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BIBLIOGRAFA 1. Deyo ra, low back pain, n engl j med 2001 , vol. 344, n 5. 2. Campos claudia, dolor lumbar agudo, guas de urgencias, fundacin santa fe de Bogot. 3. Lumbalgia, guas clnicas fisterra , 2002. 4. Adult low back pain. Health care guideline. Institute for clinical system improvement (icsi).eleven edition. September 2.005. 5. U.s. preventive services task force, screening for low back pain, january 2004. 6. Revista colombiana de ciruga ortopdica y traumatologa, dolor lumbar vol. 15, numero 3, 2004. 7. Gua de prctica clnica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de investigaciones unisanitas, clnica colsanitas, clnica reina Sofa, julio 2006.
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GUA DE MANEJO PARA DOLOR ARTICULAR

CDIGO CIE 10: M255 - DOLOR EN ARTICULACIN M259 - TRASTORNO ARTICULAR, NO ESPECIFICADO
DEFINICIN Sensacin subjetiva de dolor articular y presencia de proceso inflamatorio o no, generalmente son expresin de un grupo heterogneo de patologas de etiologa multifactorial, con manifestaciones biolgicas, morfolgicas y clnicas similares (1).
Artralgia: Dolor articular, sin signos objetivos de inflamacin (tumefaccin, calor, rubor).
Artritis: Inflamacin de una articulacin.
Artrosis: Alteracin degenerativa del cartlago articular. Si son varias las articulaciones afectas, se habla de poli artrosis.
CONTEXTO CLNICO La fuente ms comn de sintomatologa y de limitacin funcional en el adulto mayor es el sistema msculo esqueltico, el 40% de las personas mayores de 60 aos padecen de artralgias. Las enfermedades que causan dolor articular son generalmente crnicas, incapacitantes y difciles de tratar, lo cual genera frustracin tanto en el paciente como en el medico. Hay que diferenciarlo fundamentalmente de otros dolores somticos de causa periarticular o extrarticular, ya que la referencia difusa y poco exacta de la descripcin del paciente puede conducir a dudas al momento de la evaluacin. (2)
Etiologa
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR (2)
ENFERMEDAD
CARACTERSTICAS CLNICAS Dolor ms importante cuando la articulacin se somete a carga. Aumenta con el movimiento disminuye con el reposo.
OSTEOARTROSIS
Afecta
principalmente
caderas,
rodillas,
columna
lumbar,
articulaciones interfalangicas dstales, y la primera articulacin carpometacarpo. Generalmente de inicio sbito. Mono u oligo-artritis distal. Dolor intenso en la articulacin afectada, la cual generalmente esta GOTA eritematosa. La articulacin ms afectada es la primera metatarsofalangica. Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo. Puede tener sntomas sistmicos. Caractersticas parecidas a la gota, aunque la pseudogota es ms frecuente que la gota en el adulto mayor. PSEUDOGOTA Generalmente asociada a estrs Metablico (como en el periodo postoperatorio). Puede tener afeccin Sistmica. Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor. Generalmente poliartritis distal sistmica. ARTRITIS REUMATOIDEA Afecta de manera predominante las articulaciones pequeas. Puede tener sntomas sistmicos. Generalmente no afecta a interfalangicas dstales. Dolor localizado con signos de inflamacin. ARTRITIS SPTICA Fiebre y otros sntomas de compromiso sistmico. Confirmacin de bacteria en liquido sinovial.
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Incluye lupus, Sjogren polimiositis, Esclerodermia. COLAGENOPATIAS Compromiso articular inflamatorio simtrico. Espndiloartropatas. Espondilitis anquilosante. ARTRITIS DE COMPROMISO POLIARTICULAR ASIMTRICO Artritis Psoriatica. Artritis vricas. Artritis reactivas. Artritis reactiva. Artritis enterohepticas.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR PERIARTICULAR (2)
Es la enfermedad reumatolgica sistmica ms frecuente de inicio en el adulto mayor. Dolor en la cintura escapular y plvica bilateral. POLIMIALGIA REUMTICA Generalmente de inicio agudo. El dolor es pesor en reposos que en movimiento. Velocidad de sedimentacin elevada. OTRAS Incluye: tendinitis, bursitis, infeccin en tejidos blandos, neuropata por atropamiento. Fibromialgias, hipotiroidismo. Rigidez importante.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta de manera ambulatoria y es atendido por medico puerta de entrada. En el seguimiento y control pueden intervenir el medico especialista en medicina familiar, medicina interna, ortopedia, reumatologa y fisiatra.
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Actividades de Prevencin A todo paciente dependiendo de los factores de riesgo asociado se dar recomendaciones especficas relacionadas con los hbitos de vida saludable: 1. Educacin sobre las patologas ms frecuentes y causas de dolores articulares. 2. Refuerzo en el control del peso. 3. Adecuar un plan nutricional individual. 4. Recomendaciones relacionadas con el tipo de actividades en la vida diaria. 5. Higiene deportiva relacionada con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento
I.
Historia Clnica(3)
Evaluacin del paciente con dolor articular. Realizar un interrogatorio completo, orientado al sistema osteoarticular. Diferenciar si el compromiso es articular o periarticular:
CLNICA ARTICULAR Generalizado Dolor Mal localizado Profundo Activa Movilidad Pasiva Sensibilidad a la palpacin Dolorosa Difusa (Sobre la articulacin) No Dolorosa Localizada en la estructura afectada Dolorosa PERIARTICULAR Localizado Superficial Dolorosa
Establecer la duracin de los sntomas: Agudo: duracin inferior a 6 semanas. Implica una evaluacin urgente por la posibilidad de compromiso infeccioso. Crnico: duracin superior a 6 semanas.
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Tipo de sntoma: mecnico-inflamatorio
CARACTERSTICAS Dolor en reposo Rigidez matutina Signos inflamatorios Afectacin sistmica
MECNICO Ausente / disminuye Menor 15 minutos Ausentes Ausente
INFLAMATORIO Presente / aumenta Mayor 30 minutos Presentes Presente
Antecedentes personales: Indagar enfermedades crnicas que afecten la respuesta inmune: Diabetes, cncer, enfermedades del colgeno, infeccin por VIH, desnutricin. o o Uso de medicamentos inmunosupresores. Otras condiciones que comprometan las articulaciones: hiperuricemia.
Antecedentes familiares: Espondiloartropatas inflamatorias. Artrosis de las interfalngicas dstales de las manos. Gota.
Evaluar posibilidades segn edad y gnero:

EDAD HOMBRE Artritis gonoccica. Espondiloartropatas. Inflamatorias. MUJER Artritis gonoccica. Artritis reumatoide. Lupus Eritematoso S. Artrosis. ADULTO Artrosis Gota Artritis reumatoide Fibromialgia S. de Sjgren Esclerodermia
JOVEN
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Artrosis degenerativa. ANCIANO Pseudogota. Polimialgia reumtica.
Patrn de compromiso articular: Intermitente: los episodios inflamatorios se alternan con perodos asintomticos. Migratorio: cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamacin en una articulacin se afecta otra, y as sucesivamente, sin perodos asintomtico. Aditivo: Se van afectando progresivamente ms articulaciones sin desaparecer en las ya inflamadas.
II. Examen Fsico Exploracin Osteomusculoarticular: A. Inspeccin. B. Palpacin. C. Movilidad activa y pasiva.
Exploracin sistmica: A. Cada sistema que pueda estar relacionado con la patologa. (piel, corazn, pulmn, sistema nervioso central, genitourinario).
Numero de articulaciones comprometidas: A. Monoarticular (en una sola articulacin). B. Oligoarticular (en varias articulaciones). C. Poliarticular (en muchas articulaciones).
Presentacin del dolor: A. En pequeas o grandes articulaciones. B. Acompaados de signos de inflamacin (artritis) o sin signos de inflamacin (artralgias).
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III. Paraclnicos La utilizacin de estos exmenes depende fundamentalmente de la orientacin diagnstica inicial y del razonamiento clnico.
LABORATORIO Velocidad de sedimentacin globular (VSG) Protena C reactiva (PCR) Bioqumica renal Bioqumica heptica Hemograma Anticuerpos antiestreptolisinas (ASTOS) Acido rico Serologa Creantifosfoquinasa (CPK)
SOSPECHA CLNICA Proceso inflamatorio o infeccioso
Sospecha de enfermedad sistmica Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de fiebre reumtica Sospecha de gota Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de poli mialgia reumtica
El profesional orientara el manejo y la profundizacin en el estudio de la patologa de acuerdo a la exploracin fsica y el reporte de los Paraclnicos solicitados.
Otras pruebas: Radiologa simple El mdico tratante solicitara este estudio solo en caso de: Antecedente de trauma. Compromiso sistmico. No respuesta al tratamiento.
Los dolores articulares no traumticos, de curso agudo y corta evolucin no requieren examen radiolgico.
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Segn la sospecha diagnstica se pueden pedir otras proyecciones, como las sacroilacas si se sospecha espondiloartropata inflamatoria, o una radiografa de trax en caso de afectacin sistmica.
Se solicitaran radiografas comparativas cuando el cuadro clnico lo amerite en manos, rodillas y caderas especficamente, con el objetivo de tener punto de referencia. Examen del lquido sinovial. (A criterio de especialista )
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Informacin sobre la condicin que presenta, tanto al paciente como a los familiares. Actividades de auto cuidado, ejercicios y nutricin. Ofrecer los apoyos de terapia ocupacional y las terapias fsicas. El manejo del sobrepeso con tcnicas de ejercicios. Recomendacin general 1- debe ser constante, al menos, 3 das por semana, durante al menos 20 30 minutos en cada sesin. Evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones daadas, (4-5- 6- 7).
Tratamiento farmacolgico (6-7-8) El tratamiento farmacolgico inicialmente es sintomtico. Acetaminofn: tab. de 500mg, frmaco de primera eleccin para el control del dolor y solo el fracaso de este frmaco es indicacin de iniciar otra terapia.
500mg tabletas cada 6 a 8 horas. 150 mg/5 Ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas.
AINES: Tambin son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el Acetaminofn.
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50 mg gragea cada 8 a 12 horas. 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o cpsula cada 8 a 12 horas. 150 mg/ 5mL (3%) suspensin oral cada 8 a 12 horas.
OPIOIDES: se utilizan cuando el del dolor no se controla con los medicamentos anteriores.
Acetil saliclico cido + (Codena u Oxicodona) Codena fosfato Codena fosfato Morfina Oxicodona Tramadol clorhidrato (solucin oral gotas 100mg/ml)
300 - 400 mg + (Codena hasta 35 mg u Oxicodona hasta 10 mg) cada 6 a 8 horas. 30 mg cada 8 horas. 60 mg cada 8 horas. Segn indicacin de especialista. 10 mg 40 mg cada 8 a 12 horas. 50 mg cada 8 horas.
En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis mximas cuando han fracasado las anteriores o en caso de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios.
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V.
Control y Seguimiento
La frecuencia y controles de dolores articulares debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico y del potencial de la lesin.
VI. Criterios de Remisin a Especialista Urgente: Sospecha de etiologa sptica. Sntomas agudos asociados con afectacin multisistmica.
Prioritaria: Artritis monoarticular que requiera estudio de liquido sinovial. Patologa de aparato locomotor con mala evolucin a juicio del mdico de Atencin Primaria.
Diferida: Dolor msculo esqueltico sin diagnstico etiolgico despus de 6 semanas, que no ha cedido con terapia convencional. Dolor msculo-esqueltico asociado con prdida de funcin grave o progresiva. Estudio inicial de oligoartritis-poliartritis.
FLUJOGRAMA DOLOR ARTICULAR CIE 10 - M255, DOLOR EN ARTICULACIN M259 TRASTORNO ARTICULAR NO ESPECIFICADO
Artralgia: dolor articular subjetivo, sin signos objetivos de inflamacin (tumefaccin, calor, rubor) Paciente con dolor articular? Dolor Articular Dolor no articular (Periarticular)
Inflamatorio
No Inflamatorio Artrosis
Monoarticular Artritis gotosa Pseudogota Artritis Sptica Artritis Postraumtica
Poliarticular P Simtrico * Artritis Reumatoidea * Colagenotatias: 1. Lupus 2. Sjogren 3. Esclerodermia 4. Polimiositis * Artritis vrica * Artritis Paraneoplasica Asimtrico * Espndiloartropatas * Espondilitis Anquilosarte * Artritis Psoriatica * Artritis Reactiva * Artritis Enterohepticas
Local: *Tendinitis * Bursitis * Trauma * Infeccin de tejidos blandos * Neuropata por atrapamiento
Difuso
Inflamatorio: * Polimialgia * Reumtica * Polimiositis * Miositis
No inflamatorio * Fibromialgia * Hipotiroidismo
Tratamiento sintomtico 500 mg tabletas cada 6 a 8 horas 150 mg/5 ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas 50 mg gragea cada 8 a 12 horas 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o capsula cada 8 a 12 horas. 150 mg/5 ml (3%) suspensin cada 6 a 8 horas Sospecha clnica Proceso inflamatorio o infeccioso Enfermedad sistmica
Remisiones: Urgente a Medicina Interna: * Sospecha de etiologa sptica * Sntomas asociados con afectacin multisistemica. Prioritaria: * Artritis monoarticula que requiera liquido sinovial. * Patologa de aparato locomotor con mala evolucin a juicio del mdico de atencin primaria. Diferida: * Dolor de msculo esqueltico sin diagnostico etiolgico despus de 6 semanas, que no ha cedido con terapia convencional. * Dolor msculo esqueltico asociado con prdida de funcin grave o progresiva. * Estudio iniciadle oligoartritis- poliartritis
Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de fiebre reumtica Sospecha de gota Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de polimialgia Sospecha de factura Sospecha de patologa sistmica Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atencin al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co 79
Laboratorio Velocidad de sedimentacin globular. Protena C reactiva Bioqumica renal Bioqumica heptica Hemograma Anticuerpos antiestreptolosinas Acido rico Serologa Creatinfosfoquinasa Radiografa simple.
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BIBLIOGRAFA 1. Littman K. A rational approach to the diagnosis of arthritis. Am Fam Physician 1996; 53: 1.295-1.300, 1.305-1.306, 1.309-1.310. 2. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin mundial de la salud. Gua de Diagnostico y Manejo del Dolor Articular en adultos mayores. 2003. 3. Granados i Durn J. Historia clnica y examen fsico en el paciente reumtico: Exploracin de las articulaciones axiales. En: Andreu JL, Barcel P, Figueroa M, Herrero-Beaumont G, Martn E, Oliv A, Tornero J, eds. Manual de enfermedades reumticas, 2. ed. Madrid: Mosby/Doyma libros, 1996; 65-71. 4. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Educacin para pacientes adultos con artritis reumatoide (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en espaol en: Cochrane Plus] 5. Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.[Resumen][Texto completo en espaol en: Cochrane Plus] 6. Sorokin R, Ward SB. Joint pain. Med Clin North Am 1995; 79: 247-260. 7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172 8. Kordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. Recomendaciones de la EULAR 2003: un enfoque del tratamiento de la artrosis de rodilla basado en la evidencia: informe del grupo de trabajo del Standing Committee for International Clincal 9. Acuerdo 228 de 2002, Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones. Ministerio de salud. Colombia. 10. Gua de Prctica Clnica: Tratamiento del Dolor, Grupo de Trabajo en Dolor Instituto de Investigaciones Unisanitas, Clnica Colsanitas, Clnica Reina Sofa, julio 2006
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GUA DE MANEJO PARA PARASITOSIS AMIBIASIS

CUADRO CLNICO Diarrea, retortijones, heces semilquidas, mucosas, sanguinolentas, dolor abdominal difuso y en zona heptica, debilidad, pujo y tenesmo, como manifestaciones agudas.
DIAGNSTICO Clnico. Coprolgico: Trofozoistos o quistes de E.histolitica E.coli.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. METRONIDAZOL: 500 mg VO c/8 horas por 7 das. Nios: 40mg/Kg/da VO c/8 horas por 7 das. TINIDAZOL: 2 g diario VO en una dosis por 2 das para adultos. SECNIDAZOL: 2 g diario VO dosis nica. Nios: 30 mg/Kg/da VO dosis nica. En embarazadas: TECLOZN: 500 mg VO c/12 horas por 3 dosis.
GIARDIASIS
CUADRO CLNICO Clico, flatulencia, distensin abdominal, diarrea alterna con constipacin, sntomas de enfermedad duodenal.
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DIAGNSTICO Clnico. Coprolgico: trofozoitos o quistes.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. METRONIDAZOL: la mitad de la dosis que se acostumbra en los casos de amibiasis, por 5 das. TINIDAZOL: 2g/ da VO dosis nica, en adultos. SECNIDAZOL: igual dosis que en amibiasis.
ASCARIDIASIS
CUADRO CLNICO Dolor abdominal, manifestaciones alrgicas, neumonitis en caso de migracin larvaria.
DIAGNSTICO Clnico. Coprolgico: huevos caractersticos. Eliminacin espontnea del parsito va rectal, oral nasal.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. PAMOATO DE PIRANTEL: 10 mg/Kg/da VO dosis nica. PIPERAZINA: 50-100 mg/Kg/da VO por 5-7 das. ALBENDAZOL: 400 mg VO dosis nica.
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TRICOCEFALOSIS
CUADRO CLNICO Dolor abdominal, trastornos vagos en abdomen.
DIAGNSTICO Clnico. Coprolgico: huevos caractersticos.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. MEBENDAZOL: 100 mg VO c/12 horas, por 3 das. ALBENDAZOL: 400 mg VO dosis nica.
OXIURIASIS
CUADRO CLNICO Prurito rectal, trastornos vagos en abdomen.
DIAGNSTICO Clnico. Test de la cinta adhesiva para observar huevos caractersticos.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. MEBEDAZOL: 100 mg VO c/12 horas, por 3 das. PAMOATO DE PIRANTEL: 10 mg/Kg/da VO dosis nica.
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UNCINARIASIS
CUADRO CLNICO Debilidad, fatiga, palidez, dolor abdominal.
ESTRONGYLOIDIASIS
CUADRO CLNICO Dermatitis, malestar general, dolor abdominal.
DIAGNSTICO Clnico. Coprolgico: larvas.
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. LEVAMISOL: 150 mg/da VO por 3-5 das. Nios: 3 mg/Kg/da/ VO por 3-5 das. ALBENDAZOL: 400 mg/da VO por 3-6 das.
TENIASIS
CUADRO CLNICO Prdida de peso, dolor abdominal, diarrea, convulsiones (cisticercosis cerebral).
DIAGNSTICO Clnico. Progltides en ropa .y cama. Coprolgico: huevos.

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Tomografa Axial Computarizada (TAC) cerebral: ndulos slidos, qusticos calcificaciones en tejido cerebral. (Ayuda diagnstica de NIVEL 3).
TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. Remitir al NIVEL 3.para evaluacin por neurlogo. PRAZICUANTEL: 10 mg/Kg VO dosis nica, para TENIASIS. PRAZICUANTEL: 15 mg/Kg VO, el primer da y repetir en 15 das, para E.nana. ALBENDAZO L: 400 mg/da VO por 3 das.
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GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS

CDIGO CIE 10: J029 - FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
DEFINICIN El trmino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino faringitis, haciendo referencia a la inflamacin de la mucosa farngea y de los tejidos linfoides como amgdalas y/o adenoides.
CONTEXTO CLNICO La importancia de la clasificacin de la Faringoamigdalitis radica en la seleccin del manejo farmacolgico y la decisin del uso de antibiticos.
Clasificacin La clasificacin de la faringoamigdalitis se realiza segn su etiologa en viral y bacteriana (9).
1. BACTERIANA: El Estreptococo B hemoltico del grupo A es el germen ms frecuente y el causante de la fiebre reumtica; el riesgo de desarrollar fiebre reumtica es del 3% en condiciones epidmicas y del 0.3% en condiciones endmicas.
Otros grmenes: Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium difteria, Treponema pallidum, Yersinia pestis, Fusobacterium, Bacteroides y algunas especies de Clamydias.
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2. VIRAL: Los principales virus que producen faringoamigdalitis son Rinovirus, virus de la Influenzae, virus de la Parainfluenzae, Adenovirus, Virus Cocksackie, Echovirus, Reovirus, virus del Epstein Barr, virus del Herpes y virus Sincitial Respiratorio.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.
Actividades de Prevencin Por ser un proceso altamente transmisible, se debe evitar el contacto directo con personas que presenten la patologa.
Existen portadores crnicos de Estreptococo Beta Hemoltico en Faringe. Indicaciones para identificarlo y erradicarlo: Historia familiar de fiebre reumtica. Contagios recurrentes entre miembros de la familia. Epidemias de faringitis por Estreptococo Beta Hemoltico en comunidades cerradas o semicerradas. Consideracin de amigdalectoma como tratamiento para la erradicacin del Estreptococo.
Diagnstico El fin es establecer la posibilidad de tener una enfermedad de origen bacteriano, especialmente estreptococo mediante: (3, 9) o
Evaluacin e historia clnica
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I.
Historia Clnica y Examen Fsico
Orientar la historia clnica en los principales signos y sntomas y la anamnesis en la definicin de la etiologa.
Sntomas y signos (3) Dolor farngeo. Odinofagia. Cefalea. Fiebre. Hiperemia de pared farngea posterior, vula y pilares anteriores. Amgdalas hipermicas y/o con exudado. Adenopatas cervicales anteriores y blandas. Hiporexia o anorexia. Malestar general.
No existe clnicamente una forma segura de diferenciar si la etiologa es viral o bacteriana; sin embargo si el paciente tiene compromiso del tracto respiratorio superior como: obstruccin nasal, tos, rinorrea, y /o disfona se podra sospechar una etiologa viral. (4)
Segn la etiologa se puede definir algunos sntomas ms frecuentes.
Etiologa Sntomas Coriza Conjuntivitis Fatiga Disfona Fiebre baja Viral Presente Presente Presente Presente Presente Bacteriana Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
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Inicio repentino de dolor de garganta Fiebre alta Eritema Edema de faringe Exudado tonsilar Campanilla edematosa Petequias en el paladar Linfadenopatas cervicales
Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente
Para clasificar la etiologa de la Faringoamigdalitis y definir un plan de manejo, se dise un ndice segn el estudio realizado por McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. (11) que orienta segn los sntomas la posible causa.
ndice para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis:
Sntomas Fiebre (subjetivo o cuantificado) Ausencia de la tos Adenopata cervical anterior blanda Hinchazn o exudados de Tonsilar Edad Ms joven de 15 aos 15 a 45 aos Ms viejo de 45 aos
Tomado del Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004.
Puntos 1 1 1 1
+1 0 -1
Puntaje: 0 - 1 puntos: infeccin viral, manejo sintomtico; 2 a 3 puntos: considerar paraclnicos por especialista si los sntomas continan inespecficos. 4 a 5 puntos: la infeccin estreptoccica altamente probable, considerar antibiticos empricos.
Nit. 890000905 -1
En nios menores de 3 aos la probabilidad de faringitis o faringoamigdalitis estreptocccica es muy baja.
II. Paraclnicos La solicitud de paraclnicos en la faringoamigdalitis no se realiza de rutina. Son de solicitud exclusiva del especialista.
III. Diagnstico Diferencial Mononucleosis Infecciosa. Difteria. Fiebre Escarlatina. Angina de Vincent. Leucemia. Agranulocitosis. Linfoma. Carcinoma de amgdala. Pnfigo. Faringoamigdalitis Irritativa secundaria a Reflujo Gastroesofgico.
IV. Tratamiento El diagnstico no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento antibitico.
Tratamiento no farmacolgico. Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura.
Nit. 890000905 -1
Otras medidas como dar dieta blanda, tomar lquidos fros o tibios, especialmente dulces, consumir miel o mermeladas y consumir hielo o helados puede proporcionar alivio.
Tratamiento farmacolgico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera. Los antihistamnicos no estn recomendados en esta patologa. o
ANALGSICOS SIMPLES: Se puede lograr alivio sintomtico con Acetaminofn 500 mg cada 6 horas.
Se recomienda evitar dar aspirina a nios por el riesgo de Sndrome de Reye en nios. o
ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Los beneficios de los AINES en comparacin con el acetaminofn o el placebo son de corta duracin. Los sntomas de la faringitis aguda o amigdalitis tienden a disminuir rpidamente durante las primeras 48-72 horas.
Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea.
No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis. o
ANTIBITICOS: No prescribir antibiticos de manera rutinaria a todos los pacientes con faringitis no complicada.
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente, mltiples recurrencias bacterianas, riesgo de fiebre reumtica o puntaje en el ndice
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para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis mayor de 4, no debe retrasarse la prescripcin de antibiticos y se puede iniciar empricamente segn los medicamentos descritos a continuacin.
Se debe realizar tratamiento con penicilinas por 10 das.
Penicilina G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, y 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta incidencia de reacciones alrgicas que la penicilina oral, por lo que debe realizarse la prueba de sensibilidad.
Penicilina V (Fenoximetlica) uso oral, debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de ste peso.
Amoxicilina: en nios, a dosis de 80 a 90 mg/kg/da repartido en tres dosis y por diez das. En adultos la dosis es 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.
En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina (dosis: Nios: 50 mg/kg/da, repartidas en 3 dosis - Adultos: de 1,5 a 2 gramos/da, repartidas en 3 tomas).
No utilizar el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis bacteriana.
V.
La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico que vara de una persona a otra. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa hasta lograr resolucin del cuadro clnico.
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Recomendaciones para los pacientes Consultar o llamar telefnicamente al medico en nios < 3 meses Fiebre > 39C rectal Dificultad respiratoria Rechazo al alimento Mucha astenia
En nios de 3 meses a 18 aos Si la temperatura > 38C por 3 o ms das Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si aparecen nuevos Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das En adultos Empeoramiento despus de 3 a 5 das Desarrollo de nuevos sntomas Incapacidad para deglutir Cefalea severa Signos neurolgicos focales
VI. Criterios de Remisin a Otorrinolaringologa No resolucin del cuadro con manejo convencional. Infecciones Recurrentes: o o o 3 episodios por ao durante 3 aos. 5 episodios por ao durante 2 aos. 7 o ms episodios por ao.
Incapacidad por ms de dos semanas de colegio o trabajo por ao Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueo). Antecedente de absceso periamigdalino. Sospecha de malignidad ( biopsia excisional) Portador de difteria. Amigdalitis que ocasionan convulsiones febriles.
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FLUJOGRAMA FARINGITIS CIE 10 - J029, FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICADA

Sntomas Fiebre Ausencia de tos Adenopata cervical anterior Hinchazn o exudado tonsilar EDAD Menor de 15 aos 15 a 45 aos Mayor de 45 aos Puntos 1 1 1 1 +1 0 -1 Tratamiento sintomtico Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Los antihistamnicos no estn recomendados en esta patologa.
Menor o igual a 1 Tratamiento sintomtico. Considerar otras causas.
2 o 3 puntos Tratamiento sintomtico y evaluar al paciente dentro de las siguientes 72 horas
Ms de 4 puntos Tratamiento emprico con antibiticos
Continuar tratamiento sintomtico
SI
Mejoro NO
No alergia a penicilina Tratamiento de 1 lnea Tratamiento de 1 lnea Penicilina G benzantinica una aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 u para menores de 27kg, penicilina G bezantinica 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Penicilina V (fenoximetilica) uso oral, dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de este peso. Amoxicilina: en nios, a dosis de 80 a 90 mg/kg/da repartido en tres dosis y por diez das. En adultos la dosis es de 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.
Alergia a penicilina
Dudas de cumplimiento
Tratamiento de 1 lnea: Eritromicina
Penicilina G Benzatinica
Falla clnica
SI Control segn paciente
NO
Remisin a Otorrinolaringologa
REMISIN A ORAL * Recurrentes: 3 episodios por ao durante 3 aos. * 5 episodios por ao durante 2 aos. 7 o ms episodios por ao. * Incapacidad por ms de dos semanas de colegio o trabajo por ao * Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueo). * Antecedente de absceso periamigdalino. * Sospecha de malignidad (biopsia excisional). * Portador de difteria. * Amigdalitis que ocasionan convulsiones flbiles.
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GUA DE MANEJO PARA DERMATITIS

CDIGO CIE 10: L209 - DERMATITIS ATPICA, NO ESPECIFICADA L239 DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO, DE CAUSA NO ESPECIFICADA
DEFINICIN El trmino dermatitis, engloba un sin nmero de enfermedades dermatolgicas de diversas etiologas y caractersticas clnicas.
Cada una de estas entidades, tiene una caracterstica que lo diferencia de las dems. Entre las dermatitis ms comunes encontramos la atpica y la de contacto. El mdico puerta de entrada, deber estar familiarizado con estas entidades comunes para un diagnstico y manejo inicial correcto y una oportuna remisin al dermatlogo.
En esta gua se revisar las pautas de manejo de dermatitis atpica, debido a que es la causa ms frecuente de dermatitis en la poblacin y de mayor impacto por exacerbaciones que alteran la calidad de vida.
La atopia es una condicin hereditaria y ambiental, que predispone a padecer una serie de enfermedades, en su mayora relacionadas con respuestas mediadas por Ig E y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular.
Afecta entre el 10 y el 20% de la poblacin, sin mostrar predileccin por sexos. Se puede presentar a cualquier edad pero entre el 70 y el 95% de los casos ocurren antes de los 5 aos.
CONTEXTO CLNICO
Clasificacin Cronolgicamente, la dermatitis atpica se clasifica en tres etapas:

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1. DERMATITIS ATPICA DEL LACTANTE: El 60% de los casos de dermatitis atpica se presenta durante el primer ao de vida, por lo general despus del segundo mes. Se inicia como placas eritematosas pruriginosas parpebrales, formadas por la confluencia de pequeas vesculas que se desecan rpidamente formando costras. Las lesiones pueden extenderse a otras reas corporales como el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muecas y las superficies extensoras de las extremidades, y en ocasiones puede generalizarse llevando a eritrodermia descamativa.
Es frecuente encontrar placas hmedas secundarias al rascado y a la infeccin.
En la mayora de los lactantes, los sntomas desaparecen hacia el final del segundo ao o antes, prueba de esto la capacidad de ingerir alimentos que anteriormente agravaban el cuadro cutneo. Se han observado recadas con la administracin de vacunas o la presencia de infecciones virales, as como tambin mejora durante el verano y recadas en el invierno.
2. DERMATITIS ATPICA INFANTIL: Las lesiones son menos agudas pero en la mismo localizacin, son ms populares y menos exudativas. Los sitios clsicamente afectados son los pliegues antecubitales y poplteos, muecas, cara, prpados y cuello. El prurito es intenso por lo cual se observan excoriaciones en la superficie de las lesiones, al igual que liquenificacin y sobre infeccin secundaria. Existe una clara sensibilidad a los pelos de los animales como el gato y el perro y a las plumas de almohadas y edredones.
Cuando el compromiso cutneo es extenso, se ha observado retardo en el crecimiento pondo-estatural y alteraciones psicolgicas.
3. DERMATITIS ATPICA DEL ADOLESCENTE / ADULTO: Se manifiesta con la presencia de placas eritematosas descamativas papulosas o vesiculosas y/o
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liquenificadas. Afecta principalmente las superficies flexoras, el cuello, la frente y la regin periocular. En los pacientes adultos sta distribucin es menos caracterstica. La piel generalmente es seca y tiende a estar engrosada con aumento marcado de la linealidad cutnea (liquenificacin).
Con frecuencia los pacientes afirman que los cambios emocionales agudizan la dermatitis atpica y el stress, la ansiedad y la depresin reducen el umbral del prurito.
La enfermedad tiende a mejorar con la edad, pero persisten algunos estigmas de la misma con xerodermia y prurito con el sudor.
Se ha asociado a la infeccin por VIH como un posible desencadenante de dermatitis atpica, por lo cual es recomendable descartar sta entidad en pacientes adultos con inicio tardo de la enfermedad.
Manifestaciones cutneas La aparicin de un pliegue lineal transverso debajo del prpado inferior, que recibe el nombre de pliegue de Denni-Morgan y se considera una consecuencia de cualquier tipo de dermatitis en los prpados inferiores. Es frecuente la presencia de ojeras u oscurecimiento de los prpados.
La piel es seca y descamativa, debido a la alteracin de la barrera cutnea, lo que produce prdida aumentada de agua tras epidrmica.
La pitiriasis alba es un criterio menor de atopa, y se manifiesta por la presencia de placas hipopigmentadas ligeramente descamativas localizadas en mejillas, tronco y parte proximal de brazos, principalmente en nios pequeos.
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La hiperqueratosis folicular se presenta en la porcin proximal y anterior de brazos y muslos, asociada con frecuencia a piel seca. Se caracteriza clnicamente por la presencia de ppulas foliculares queratsicas, rugosas.
Otra manifestacin cutnea frecuente es la hiperlinealidad de palmas y plantas, asociada a ictiosis vulgar.
El liquen simple crnico se produce como resultado del rascado crnico de la piel afectada. Se manifiesta con engrosamiento de la piel y aumento marcado de la linealidad.
El prurigo nodular se caracteriza por la presencia de ppulas y ndulos mltiples pruriginosos localizados especialmente en extremidades.
Pueden desarrollar edema, el cual cuando es reciente es plido y con excoriaciones, el crnico es hiperpigmentado, en piernas deja fovea recomendndose el uso de soporte elstico.
La eritrodermia es un estadio grave del paciente atpico, llevando a un cuadro exfoliativo, alteraciones de la temperatura con insuficiencia cardiaca de alto gasto.
Manifestaciones vasculares Se manifiestan por palidez centrofacial o generalizada.
En la respuesta cutnea al rascado conocida como triple respuesta de Lewis est alterada su tercera fase, remplazando el enrojecimiento por una zona blanca, conocida como dermografismo blanco, producto del edema que oculta a los capilares ms profundos.
Adems tiene un mayor riesgo a desarrollar urticarias, principalmente de contacto.

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Afeccin ocular El 10% de los pacientes desarrollan cataratas anteriores o subcapsulares posteriores. Estas ltimas son indistinguibles de las producidas por los esteroides tpicos. El queratocono afecta a 1 % de los atpicos.
Susceptibilidad a las infecciones El estafilococo dorado est presente habitualmente en las lesiones de la dermatitis atpica y en reas de piel aparentemente sana. Esta puede ser una de las causas de las exacerbaciones de la enfermedad, proceso mediado por IgE vs staphylococcus o superantgenos.
La diseminacin de virus del herpes conocido como eczema herptico afecta a estos pacientes.
reas de flexin tratadas con corticoides tpicos pueden presentar virus del papiloma humano o del molusco contagioso, llegando a ser en ocasiones generalizadas.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, principalmente de prevencin iniciando con de la identificacin de factores de riesgo por parte del mdico puerta de entrada.
Actividades de Prevencin. Recomendar las medidas generales que ayudan a evitar el contacto directo e indirecto con todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales. Temperatura ambiental: evitar calor. Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. Humedad ambiental: evitar calefaccin por aire caliente Exposicin solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atpica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar.
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Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plsticos, gomas, etc. Alimentos: segn sensibilidad evitar algunos alimentos. Generalmente no es necesario efectuar restricciones dietticas en la dermatitis atpica. Vacunar. Correcto control de enfermedades asociadas. (Ej.: crisis asmticas, urticaria). Higiene: debe mantenerse una higiene suficiente combinando medidas poco lesivas y el uso de emolientes (ver emolientes). Es preferible la ducha al bao, con agua templada y gel de pH cido. Emolientes: la aplicacin una o varias veces al da de una crema emoliente ("hidratante") en todo el cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atpica.
Atencin Mdica Puerta de entrada
Diagnstico Los criterios diagnsticos se dividen en dos grupos:
Criterios mayores Deben cumplirse tres de los siguientes: Prurito. Morfologa y distribucin tpica (A. liquenificacin en las flexuras del adulto. B. Afeccin de cara y superficies extensoras en la infancia). Dermatitis crnica o crnicamente recurrente. Historia personal o familiar de atopa.
Criterios menores Deben cumplirse tres de los siguientes: Xerodermia. Ictiosis/ palmas hiperlineales y queratosis pilar. Reactividad inmediata en las pruebas cutneas (prueba de RAST(+))
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Inmunoglobulina E elevada en suero Edad temprana de inicio. Tendencia a infecciones cutneas (alteracin de la inmunidad celular). Dermatitis no especfica en manos y pies. Eccema del pezn. Queilitis. Conjuntivitis recurrente. Pliegue infraorbitario de Denni-Morgan. Queratocono. Cataratas subcapsular anterior. Oscurecimiento orbital (ojeras). Palidez o eritema facial. Pitiriasis alba. Prurito con el sudor. Pliegues cervicales anteriores. Intolerancia a la lana y a los disolventes lipdicos. Acentuamiento perifolicular. Intolerancia a los alimentos. Curso influido por factores ambientales y emocionales. Dermografismo blanco.
El diagnstico de la dermatitis atpica se basa en la clnica, sin embargo, la histopatolgica (biopsia) puede ser til en casos que planteen problemas de diagnstico diferencial, en la cual se evidencia una dermatitis espongiforme (eccema), la mayora de las veces en un estadio subagudo. No obstante, este estudio complementario es exclusivo del especialista.
I.
Historia Clnica
El mdico puerta de entrada debe realizar una historia clnica completa en la cual debe registra no solamente la informacin pertinente acerca de las caractersticas del prurito,
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tiempo de evolucin, presentacin de las lesiones, factores desencadenantes, factores que le favorecen a la mejora as como a la exacerbacin, factores ambientales, etc.
II. Examen Fsico Se debe describir las caractersticas de las lesiones, ubicacin, u otros signos generales que favorecer al diagnstico diferencial.
III. Diagnstico Diferencial Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica en el caso del lactante, las dermatitis de contacto, la dermatitis numular, la escabiosis y la psoriasis. En los lactantes hay ciertos sndromes de inmunodeficiencia que muestran un cuadro clnico idntico a la dermatitis atpica como el sndrome de Wiskott Aldrich, y/o metablicos o genticos como el Sndrome de Netherton.
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Es esencial explicar con detalle al paciente y, en casos de nios, a la familia qu son la atopia y la dermatitis atpica, qu pronstico tienen y qu puede esperarse del tratamiento.
Es muy importante aclarar que la dermatitis atpica no es una alergia a ninguna sustancia determinada y que en ningn modo va a resolverse por realizar pruebas alrgicas ni por eliminar alimentos.
Se deben realizar todas las actividades de prevencin ya mencionadas.
Medidas generales: Mantener uas cortas. Baos con agua tibia 5 a 10 minutos. Limitar el uso del jabn a la zona genitas, axilas, manos y pies.
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Utilizar solo jabones suaves. Secar mediante toques, sin frotar antes de que la piel este completamente seca, aplicar emoliente para mantener la humedad. Evitar el contacto de la piel con alergenos o irritantes.
Tratamiento farmacolgico Teraputica tpica En el momento actual la base del tratamiento tpico son los corticoides, que bien empleados consiguen un control satisfactorio de la inmensa mayora de los casos.
La eleccin del corticoide y el excipiente debe adecuarse a la lesin y la zona a tratar. Para las lesiones habituales en los nios, los corticoides de potencia baja o media como la hidrocortisona tres o cuatro veces al da suele ser suficiente.
El clobetasol no debe utilizarse en la infancia. En la cara, los pliegues, las mamas y la regin genital deben usarse preparados de perfil de seguridad alto, para evitar efectos indeseados como roscea, atrofia, estras, telangiectasias, hipertricosis, etc.
Teraputica sistmica Los antihistamnicos orales, especialmente los de primera generacin que poseen un efecto sedante, son una medida coadyuvante de los corticoides tpicos de gran utilidad. Por ejemplo difenhidramina dosis de 50100 mg cada 6 horas sin exceder 400 mg/da. Los antibiticos activos frente a Staphylococcus aureus pueden ayudar a controlar los brotes agudos, especialmente si hay sobreinfeccin evidente. Dar dicloxacilina 250 a 1000 mg cada 6 horas durante 7 a 10 das.
Los corticoides orales slo deben usarse en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante periodos cortos. Si son necesarios, es preferible el empleo de prednisolona o metilprednisolona que dexametasona. Se administran segn criterio de especialista.
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V. Control y Seguimiento Se debe controlar al paciente entre 1 y 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Si el paciente presenta mejora se realiza seguimiento segn la persistencia de los sntomas del paciente.
VI. Criterios de Remisin a Dermatologa En pacientes con dermatitis atpica que no mejore con el tratamiento convencional.
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FLUJOGRAMA DERMATITIS L209 DERMATITIS ATPICA, NO ESPECIFICADA

Criterios Diagnostico Mayores: 1. Prurito. 2. Morfologa y distribucin tpica a) liquenificacin en las flexuras del auto. B. Afeccin de cara y superficies extensoras en la infancia). 3. Dermatitis crnica o crnicamente recurrente. 4. Historia personal o familiar de atopia.
DERMATITIS ATPICA
Criterios Diagnsticos Menores: deben cumplirse tres de los siguientes: - Xerodermia - Ictiosis/ palmas hiperlineales y queratosis pilar. - Reactividad inmediata en las pruebas cutneas (prueba de RAST (+)). - Inmunoglobina E elevada en suero - Edad temprana de inicio - Tendencia a infecciones cutneas (alteracin de la humanidad celular). - Dermatitis no especifica en manos y pies. - Eccema del pezn - Queilitis - Conjuntivitis recurrente - Pliegue infraorbitario de Denni Morgan - Queratocono - Cataratas subcapsular anterior. - Oscurecimiento orbital (ojeras) - Palidez o eritemia facial - Pitiriasis alba -Prurito con el sudor -Pliegues cervicales anteriores - Intolerancia a la lana y a los disolventes lipidicos - Acentuamiento perifolicular - Intolerancia a los alimentos - Curso influido por factores ambientales y emocionales - Dermografismo blanco
Lactante: Placas eritematosas pruriginosas parpebrales. Confluencia de pequeas vesculas formando costras. Localizadas en el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muecas y las superficies extensoras de las extremidades.
Infantil: menos agudas, mas populares y menos exudativas. Sitios afectados: pliegues antecubitales y poplteos, muecas, cara, parpados y cuello.
Adolescentes y adultos: Placas eritematosas descamativas papulosas o vesculas y/o liquenificadas. Localizado en las superficies flexoras, el cuello, la frente y la regin periocular.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
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- Mantener uas cortas - Baos con agua tibia 5 a 10 minutos. - Limitar el uso del jabn a la zona genitas, axilas, manos y pies. - Utilizar solo jabones suaves - Secar mediante toques, sin frotar antes de que la piel este completamente seca, aplicar emoliente para aplicar la humedad. - Evitar el contacto de la piel con alergenos o irritantes.
Tpico: - Hidrocortisona crema 2 veces al da. - Emoliente
Oral: - Dimenhidrinato 50 mg cada 6 horas - Antibitico (si hay sobreifeccin) dicloxacilina 500-1000 gr. cada 6 horas
Medidas Preventivas - Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. - Un ambiente seco incrementa la xerosis (resequedad) y el prurito. - Evita quemaduras solares. - Evita el contacto directo de la piel con la lana, plsticos, gomas etc. - Algunos alimentos cidos pueden irritar la piel al ingerirlos o manipularlos -Durante los tratamientos con corticoides sistmicos no deben realizarse vacunas con virus vivos. - Higiene: los baos con agua muy caliente y detergentes agresivos, incrementan la xerosis e irritan la piel.
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BIBLIOGRAFA a. Bolognia JL, Jorizzo JL. Dermatologa. 1 edicin.199-214. b. Odom R, James WD, Berger T. Andrews Disease of the skin. 9 edition.69-76. c. Bielsa Marsol I. Eccemas (II). En: Ferrndiz C, ed. Dermatologa Clnica. Madrid, Mosby/ Doyma Libros 1996, 113-124. d. Provost T, Flynn J. Cutaneous Medicine. 1 edition. 2001.243-249. e. Lebwohl M, Heymann W, Berth-Jones John. Treatment of skin disease.2 edition. 62-68. f. Fernndez Vozmediano JM y cols. Dermatitis atpica. Madrid, Jarpyo 1994.
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m. Christine E. Correale, MD.Colleen Walker, D.O., Lydia Murphy, R.N, B.S.N. Timothy J. Craig. Atopic Dermatitis: A Review of Diagnosis and Treatment, September 15, 1999, AMERICAN FAMILY PHYSICIAN n. http://www.fisterra.com/guias2/dermatitis_atopica.asp#m1
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GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD ACIDO-PPTICA (DISPEPSIA)

CDIGO CIE 10: K30X - DISPEPSIA
DEFINICIN Dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen asociado o no a: Sensacin de plenitud abdominal. Saciedad precoz. Eructos. Distensin abdominal. Nuseas. Emesis. Relacionada o no a intolerancia a los alimentos.
La duracin del cuadro no se ha especificado en la literatura disponible.
CONTEXTO CLNICO La enfermedad acido pptica (E.A.P.) tiene una prevalencia del 4,7% en la poblacin de pacientes de la Organizacin Snitas Internacional (5). Su orientacin y manejo se realizan de acuerdo a su clasificacin y a la duracin de los sntomas. La clasificacin se basa en la etiologa de la enfermedad.
Clasificacin 1. DISPEPSIA NO INVESTIGADA: Comprende todo paciente con sntomas por primera vez y pacientes con sntomas recurrentes a quienes no se les ha realzado estudios.
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2. DISPEPSIA FUNCIONAL: Comprende todo paciente estudiado a quien no se le comprob ninguna patologa o proceso que justifique su sintomatologa. 3. DISPEPSIA ORGNICA: Comprende todo paciente a quien se le comprob causa orgnica por estudios.
Etiologa
Tipo Etiologa Hiptesis Hiperalgesia visceral. Alteracin de la motilidad. Alteracin de la secrecin del cido gstrico. Funcional no aclarada Stress. Factores Psicosociales. Dietarios. Factores ambientales. Herencia. Gastrointestinales Ulcera Pptica. Medicamentos. Neoplasias. Colelitiasis. Diabetes mellitus. Orgnica Isquemia mesentrica. Pancreatitis. Obstruccin parcial del intestino delgado. Enfermedad Celiaca. Enfermedad de Crohn. Sarcoidosis. Infecciones / Parsitos.
No gastrointestinales Uremia. Hipotiroidismo. Hipocalcemia. Sndromes de pared abdominal.
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PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo:
Actividades de Prevencin Lograr hbitos de vida saludable: tener una alimentacin balanceada y en horarios adecuados, control y manejo del estrs. Fomentar hbitos de vida saludables: evitar uso de alcohol y de tabaco (1) Racionalizar el uso de antiinflamatorios. No hay evidencia acerca de evitar determinados alimentos si no hay una predisposicin o patologa establecida. (1). Para la E.A.P. no se realiza ningn tamizaje. (4).
I.
Historia Clnica Diagnstico

Identificacin del paciente Edad Inicio Sntomas Evolucin de los sntomas Localizacin
HISTORIA CLNICA
Anamnesis
Intensidad Irradiacin Desencadenantes Atenuantes Tratamientos Dieta
Antecedentes personales Antecedentes familiares Examen fsico: completo

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Dentro de la evaluacin en historia clnica se debe identificar factores de riesgo y sntomas de alarma:
Signos y Sntomas de Alarma Anemia. Prdida de peso no Intencionada. Disfagia. Masa abdominal palpable. Emesis Importante y Recurrente. Hematemesis. Sntomas luego de los 50 aos. Melenas.
Factores de Riesgo Dispepsia Funcional
Factores de Riesgo Dispepsia Orgnica Uso crnico de aines. Tabaco. Antecedente Personal de ulcera.
Trastorno psicolgicos o psiquitricos. Tabaquismo.
Antecedente Familiar de ulcera. Otras patologas crnicas. Sntomas de larga data. Infeccin por Helicobacter Pylori.
II. Paraclnicos (1,2) Endoscopia de vas digestivas altas: indicaciones 1. Signos y Sntomas de alarma y alta sospecha de neoplasia. 2. No Respuesta a tratamiento. 3. Antecedente Familiar en primer grado de cncer gstrico. Radiografa vas digestivas seriadas con doble contraste (paciente que no tolere o acepte Endoscopia de Vas Digestivas Altas).
III. Tratamiento El tratamiento en TODOS los pacientes con E.A.P. debe iniciarse y mantenerse con cambios en los hbitos de vida, teniendo en cuenta los siguientes parmetros (1):
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Tratamiento no farmacolgico Diario de sntomas y comidas. Dejar de fumar. Evitar alimentos que causen molestias y empeoren los sntomas. Restriccin de licor, aines, xantinas. Manejo de stress. Fraccionar dieta y crear horarios de comida.
Tratamiento farmacolgico Se debe iniciar manejo emprico excepto a pacientes que tienen evidencia clnica de enfermedad orgnica o con signos o sntomas de alarma. El tratamiento debe tener una duracin mnima de 8 semanas.
MEDICAMENTO Omeprazol Ranitidina Hidrxido de aluminio magnesio Sucralfato
PRESENTACIN Tableta x 20 mg Tableta x 150 mg Suspensin Frasco Tableta x 1 gr.
DOSIS 20-40 mg 150-300 mg
INTERVALO Cada 12-24 horas Cada 12-24 horas
1 Cucharada 30 a 60 minutos despus de cada comida y antes de acostarse. 1-3 gr Cada 8 horas
IV. Control y Seguimiento Luego de 8 semanas de tratamiento valorar repuesta, si hay remisin de sntomas suspender tratamiento farmacolgico y continuar recomendaciones, si persiste el cuadro o se exacerba, valorar necesidad de endoscopia.
V. Criterios de Remisin a Especialista A Medicina Interna o Medicina Familiar: Tratamiento adecuado, sin respuesta luego de 8 semanas. Signos y Sntomas de alarma.
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Antecedente Familiar en primer grado de cncer gstrico. Alta sospecha de neoplasia.
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FLUJOGRAMA ENFERMEDAD CIDO PPTICA K30X
Reevaluar Diagnostico
NO
Paciente con dolor o molestia en la parte central de la mitad superior del abdomen
Asociado o no a: Sensacin de plenitud abdominal Saciedad precoz Eructos Distensin abdominal Nauseas Tmesis Relacionadas o no a intolerancia a los alimentos NO Dispepsia no estudiada
Sntomas y signos de alarma Anemia Prdida de peso no intencionada. Disfagia Masa abdominal palpable. Emesis importante y recurrente. Hematemesis Sntomas luego de los 50 aos SI
SI
Evaluar sntomas y signos de alarma
Medicina familiar (endoscopia)
Hbitos saludables tratamiento farmacolgico por 8 semanas. Signos de alarma. NO Respuesta
Dispepsia Funcional
Dispepsia Orgnica
Tratamiento segn causa SI
SI
Tratamiento Farmacolgico Medicamento Omeprazol Ranitidina Hidrxido de aluminio magnesio Sucralfato Presentacin Tableta x 20 mg Dosis 20-40 mg Intervalo Cada 12-24 hs Cada 12-24 hs
Respuesta
OBSERVACIN Y SEGUIMIENTO
Tableta x 150 mg 150-300 mg Suspensin Frasco Tableta x 1 gr.
NO
1 Cucharada 30 a 60 minutos despus de cada comida y antes de acostarse. 1-3 gr Cada 8 horas
Medicina interna o medicina familiar
Tratamiento No Farmacolgico Diario de sntomas y comidas, Dejar de fumar, Evitar alimentos que causen molestias y empeoren los sntomas, Restriccin de licor, aines, xantinas, Manejo de stress, Fraccionar dieta y crear horarios de comida.
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BIBLIOGRAFA 1. Manejo del Paciente con Dispepsia: Gua de Prctica Clnica. Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina familiar y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona Febrero, 2003. www.cochrane.es 2. ORALIA V. BAZALDUA, PHARM.D., and F. DAVID SCHNEIDER, M.D., M.S.P.H. University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas. Evaluation and Management of Dyspepsia.AFP. October 15, 1998. 3. ARIAS AMEZQUITA, FERNANDO. Departamento de Ciruga Fundacin Santa F de Bogot. Enfermedad Acido Pptica Capitulo II. 4. US Preventive Services Task Force. 2006. 5. Revista Medica Sanitas, Enero de 2006, Morbilidad de consulta externa EPS sanitas, GEEM.
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GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS

CIE 10: N390 - INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
DEFINICIN Se define como infeccin de vas urinarias (IVU) al aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea, el cual es llamado bacteriuria significativa (1). Puede estar asociado o no a sntomas relacionados con compromiso del tracto urinario. Un conteo de 100 UFC/ml de orina tiene un alto valor predictivo positivo para cistitis en mujeres sintomticas.
5
CONTEXTO CLNICO La infeccin de vas urinarias (IVU), es la infeccin bacteriana ms comn adquirida en comunidad, que afecta principalmente a la poblacin femenina. Representa un significativo problema de salud debido a su incidencia y morbilidad, con riesgos potenciales a largo plazo en la sobrevida y calidad de vida de aquellos afectados, lo que amerita intensificar los esfuerzos en la deteccin temprana, el tratamiento oportuno y eficaz, y el estudio y seguimiento posteriores, especialmente en momentos y en circunstancias de alta susceptibilidad (1,2).
La prevalencia de la IVU baja en la Organizacin Snitas Internacional es del 7,69%, por lo cual la presente gua se enfoca principalmente en esta patologa.
Clasificacin La infeccin de vas urinarias se puede clasificar como infeccin urinaria alta y baja. La infeccin de vas urinarias alta corresponde a la pielonefritis aguda. La infeccin de vas urinarias baja se clasifica as:
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1. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: El estndar diagnstico clsico para infeccin de vas urinarias (IVU) es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea (19), este es un lmite vlido para bacteriuria asintomtico y pielonefritis, as como para estudios epidemiolgicos en grupos de poblacin sana. Actualmente se consideran recuentos ms bajos como bacteriuria significativa en las siguientes condiciones: En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera diagnstica el aislamiento de 100 UFC/ml (10 UFC/ml) en una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la miccin (19,20). En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 10 UFC/ml (21). Infeccin asociada a sonda vesical: 10 UFC/ml, en pacientes sintomticos (21).
2 3 2 5
2. INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario (21,22).
3. INFECCIN DE VAS URINARIAS COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario incluyendo (21).
Embarazo. Paciente varn Litiasis. Diabetes.

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Inmunosupresin. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Enfermedad mdica subyacente.
4. BACTERIURIA ASINTOMTICA: Se considera bacteriuria asintomtica la presencia de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas.
El diagnstico se sustenta en el resultado del urocultivo.

5
Para una mujer asintomtica se define como un conteo mayor de 10 UFC/ml del mismo microorganismo en dos muestras diferentes. En hombres se considera positivo un recuento de ms de 10 UFC/ml en una sola oportunidad. Una muestra de orina obtenida por cateterizacin en hombre o mujer con un conteo cuantitativo de 10 UFC/ml.
5
5. INFECCIN DE VAS URINARIAS RECURRENTE: Se considera infeccin recurrente cuando hay ms de 3 episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Recada o recidivas: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento. Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico y en general varios meses despus.
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Etiologa Los grmenes ms frecuentes encontrados son:
Gram negativos Escherichia coli (80%) Proteus y Klebsiella en litiasis Enterobacter; Serratia y Pseudomona
Gram positivos Estafilococos saprophyticus Estreptococo agalactiae (infeccin mixta) Estafilococos ureos (va hematgena o sonda) Cndida (diabticos, sonda y antibitico previo)
Factores de Riesgo
Las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones para presentar IVU En el grupo de mujeres en edad frtil tienen ms riesgo las que usan diafragma y espermicida (29,30). En el grupo de mujeres menopusicas, hasta un 20% padecen IVU por la alteracin de la flora endgena. EDAD Los hombres jvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia a homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin anormal de la flora vaginal. Los hombres mayores de 50 aos tienen mayor nmero de infecciones por patologas de prstata. Actividad sexual Embarazo Disfuncin neurgena OTROS Reflujo vesicoureteral Factores genticos. Cateterismo urinario Inmunosupresin
GENERO
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PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del mdico puerta de entrada.
Tamizaje La nica indicacin para realizar tamizaje de bacteriuria asintomtica es a todas las mujeres embarazadas, entre las semanas 12 y 16 de gestacin. Se realiza con urocultivo.
Actividades de Prevencin Evitar el uso indiscriminado de antibitico. Recomendaciones generales con relacin al uso adecuado de la sonda vesical. Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre todo en las mujeres, nias y adolescentes. Signos de alarma relacionados con clnica de infeccin urinaria. Alerta de sntomas urinarios en el embarazo. No automedicacin ante sntomas urinarios. Incentivar la consulta oportuna ante la evidencia de sntomas. No retardar la miccin. Ingesta abundante de lquidos. Garantizar la miccin antes y despus del coito. Evitar el uso de ropa interior de lycra, preferir la de algodn. Uso de detergentes suaves para el lavado de ropa interior. Evitar el uso de protectores.
Atencin Medico Puerta de Entrada
Diagnstico
I.
Historia Clnica
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Sntomas y signos de IVU baja:
Sntomas y Signos que aumentan la probabilidad de IVU baja Disuria. Poliaquiuria. Hematuria. Dolor a la palpacin ngulo costo vertebral.
Sntomas y Signos que disminuyen la probabilidad de IVU baja Ausencia de disuria. Ausencia de dolor lumbar. Historia de flujo vaginal. Historia de irritacin vaginal.
Evidencia al examen de flujo vaginal
La presencia de los siguientes sntomas y signos son caractersticos de IVU alta: Dolor lumbar, fiebre y escalofros, cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional (disuria, tenesmo, poliaquiuria). En estos casos siempre se debe realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento y se recomienda remitir al paciente al servicio de urgencias en caso de presentar: Litiasis o alteracin de la va urinaria, intolerancia a la va oral, ancianas, ausencia de remisin de los sntomas en 48-72 horas, embarazadas, riesgo de insuficiencia renal, inmunodeprimidos.
II. Examen Fsico Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistmico y buscando descartar los diagnsticos diferenciales.
III. Paraclnicos En mujeres sanas con sntomas claros de infeccin urinaria baja no complicada, no es necesario realizar paraclnicos para el diagnstico e inicio de tratamiento.
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Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la miccin previo aseo genital, la cual debe ser procesada con la Muestra mayor brevedad. Los lmites de tiempo indicados para evitar contaminacin son: una hora a temperatura ambiente. Hallazgos Deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada Piuria o ms de 5 leucocitos por campo. Este hallazgo tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis. La prueba tiene una especificidad mayor al 90%, pero una sensibilidad del 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin Prueba de nitritos con tira colorimtrica de microorganismos es menor a 10 UFC/ml o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a <4 horas. Los falsos negativos pueden deberse al uso de diurticos, a cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de bacterias no productoras de nitrato-reductasa (estafilococo,
enterococco, pseudomonas) (32, 34, 35).
Urocultivo y antibiograma
Indicaciones Cistitis en pacientes del sexo masculino. Infeccin de vas urinarias complicada. Recidivas precoces, es decir durante el primer mes. Nios. Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis.
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IV. Diagnstico Diferencial Mujeres Infecciones Vaginales. Enfermedad plvica inflamatoria. Otras: infeccin por virus del Herpes simple.
Hombres Prostatitis. Uretritis.
V. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre todo en las mujeres, nias y adolescentes. No automedicacin ante sntomas urinarios. No retardar la miccin. Ingesta abundante de lquidos. Garantizar la miccin antes y despus del coito.
Tratamiento farmacolgico En mujeres con infeccin de vas urinarias no complicadas se puede realizar tratamiento emprico.
Infeccin de Vas Urinarias no complicada Paciente Medicamento Timetroprim/sulfa Mujer Norfloxacina Ciprofloxacina Nitrofurantoina Dosis 160/800mg cada 12 horas 400mg cada 12 horas 500mg cada 12 horas. 50-100mg cada 6 horas
Duracin
3 das
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En pacientes con IVU complicada se debe solicitar urocultivo para confirmar diagnstico, pero debe iniciar tratamiento emprico hasta obtener el resultado, con el cual se realizan los ajusten necesarios al tratamiento y se remite a especialista.
Infeccin de Vas Urinarias Complicada Paciente Embarazo Medicamento Ampicilina Nitrofurantoina Hombre / Timpaciente con diabetes o inmunosuprimido / pacientes con sonda/ manipulacin urolgica reciente / sntomas por ms de una semana de duracin / enfermedad medica subyacente etroprim/sulfa 160/800mg cada 12 horas 7 10 das Dosis 1 gr cada 6 horas 50-100mg cada 6 horas Duracin 7 - 10 das
Bacteriuria Asintomtica Paciente Embarazo Nitrofurantoina 50-100mg cada 6 horas Medicamento Ampicilina Dosis 1 gr cada 6 horas Duracin 7 das
Profilaxis En Infeccin De Vas Urinarias Recurrentes Antibitico Timetroprim/sulfa Dosis 80mg TMP/400mg SMX da o 3 veces semana
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Nitrofurantoina Norfloxacina
50 mg da 200 mg/da tres veces por semana
Profilaxis antibitica post coito Antibitico Timetroprim/sulfa 80mg Nitrofurantoina 50 Cefalexina 250 Norfloxacina 200 Dosis TMP/400mg SMX mg mg mg
VI. Control y Seguimiento La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico y su clasificacin. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa en caso de recurrencia o infeccin urinaria complicada. En infeccin de vas urinarias no complicada el seguimiento se realiza con evaluacin de sntomas.
En infeccin de vas urinarias complicada, recadas, pielonefritis, embarazo y en hombres el seguimiento se realiza con urocultivo.
VII. Criterios de Remisin a Medicina Familiar o Medicina Interna En infeccin de vas urinarias recurrente. En infeccin de vas urinarias complicada.
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FLUJOGRAMA INFECCIN VAS URINARIAS N390

SNTOMAS DE INFECCIN URINARIA BAJA IVU Complicada Embarazo. Varn, litiasis. Diabetes. Inmunosupresin. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Enfermedad medica subyacente
No Complicada
Complicada
De manera simultanea
SI
Sntomas claros
NO
Tratamiento Vaginosis SI
Tratamiento Emprico y ajustes segn resultado
Positivo Urocultivo
Tratamiento para infeccin de vas urinarias no complicada
Vaginosis Negativo NO Uroanlisis Interconsulta a especialista Reevaluar diagnostico
Control de Sntomas Tratamiento
Indicaciones Urocultivo Cistitis en paciente varn Infeccin de vas urinarias complicada Recidivas precoces, es decir durante el primer mes Nios Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis
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GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) son frecuentes y su gravedad es variable. En el diagnstico lo ms importante es determinar la profundidad de la lesin (estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, grado de afectacin sistmica). El diagnstico del agente etiolgico es a menudo difcil y generalmente innecesario en pacientes con signos y sntomas leves tratados en su domicilio. A pesar de ello estos pacientes deberan ser reevaluados en 24-48 horas. En los ltimos aos, han aparecido en la comunidad infecciones cutneas por grmenes multirresistentes, principalmente Staphylococcus aureus meticilin resistente, Streptococcus pyogenes resistente a eritromicina y Enterobacterias productoras de BLEE. Ante la presencia de progresin de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico inicial o en casos de infecciones cutneas inicialmente con criterios de gravedad, los pacientes necesitan ser evaluados en el hospital para completar el diagnostico etiolgico, valorar las complicaciones y realizar un tratamiento antibitico dirigido segn antibiograma y tratamiento quirrgico si procede.
IMPTIGO Infeccin primaria superficial de la piel, constituida por pequeas vesculas, rodeadas de halo inflamatorio, que evolucionan a pstulas y posteriormente se rompen dando lugar a lesiones costrosas muy pruriginosas. Afecta generalmente a nios de 2-5 aos, en reas expuestas (cara y miembros) y en relacin con falta de higiene. No suele existir afectacin sistmica.
I.
Tratamiento
Betalactmico durante 10-15 das: penicilina, amoxicilina o cefalosporina de primera generacin. Penicilina procana 600.000-1.200.000 UI / 24h IM.
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Penicilina benzatina 600.000-2.400.000 UI /dsis nica IM. Amoxicilina 500-1000mg/8 h vo adultos. Si alergia a betalactmicos, clindamicina (300-600 mg /8h) o macrlidos (claritromicina 250-500 mg/12 h oral).
CELULITIS SIMPLE Es una infeccin de la dermis que afecta a tejido subcutneo, a menudo a raz de pequeos traumatismos o lesiones previas de la piel de extensin rpida. Se manifiesta como una lesin extensa eritematosa caliente y dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompaarse de fiebre, adenopatias regionales y malestar general.
Etiologa En las celulitis es importante realizar una buena historia clnica evaluando las posibles puertas de entrada y antecedentes epidemiolgicos de inters. Las celulitis asociadas a fornculos, abscesos o venopuncin son generalmente causados por S. aureus., mientras que las formas difusas o no asociadas a una puerta de entrada definida generalmente son por Streptococos sp. Mordeduras: Pasteurella multocida (animales) y Eikenella corrodens (humanas). Heridas en contacto con agua dulce: Aeromonas hydrophila. Heridas en contacto con agua marina o alimentos marinos: Vibrios, Mycobacterium marinum. Inmunodeprimidos: Enterobacterias, pseudomonas spp. Hongos. Planta del pie con lesin por clavo: Pseudomona aureuginosa. Agricultura o trabajo con carnes y pescados: Erisipelothrix rusiophatiae.
Diagnstico Clnico.
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Hemocultivos + en <5% y cultivo del aspirado subcutneo + del 5-40%, por lo que no se recomiendan de rutina.
Manejo clnico En pacientes con antecedentes epidemiolgicos de mordedura de animales, contacto con medio acutico, inmunodeprimidos, neutropnicos, u otra
circunstancia que haga pensar en microorganismos no habituales, es necesario intentar un diagnstico etiolgico mediante PAAF o biopsia cutnea y hacerlo constar en la peticin de Microbiologa. En pacientes con celulitis con criterios de gravedad (hipotensin, bullas o hemorragia cutnea, dolor desproporcionado con la lesin) o que evolucionan mal con el tratamiento antibitico es obligado tener una actitud diagnstica agresiva, realizando: 1. Analtica general con hemograma, pruebas de coagulacin, creatinina, transaminasas, CPK, iones, PCR. 2. Realizar hemocultivos, cultivos por puncin o por biopsia de las lesiones cutneas. 3. Valorar la necesidad de exploraciones radiolgicas (TAC, RNM) y de desbridamiento quirrgico con toma de cultivos.
Tratamiento a. Medidas locales: limpieza con agentes antispticos y elevacin del miembro afecto si es posible, as como tratamiento de las entidades subyacentes si las hubiere. Administrar anti-inflamatorios como tratamiento sintomtico. b. Antibitico emprico con betalactmico entiestafiloccico (ver Tabla)
ABSCESOS CUTNEOS Colecciones de pus entre la dermis y los tejidos profundos. Generalmente ndulos eritematosos fluctuantes, dolorosos, que pueden tener una pstula y rodeados por un ribete eritematoso.
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Etiologa Polimicrobiana, con bacterias de la flora normal de la piel y organismos procedentes de mucosas adyacentes. Causa ms frecuente S. aureus. En ADVP son frecuentes tambin Streptococcus sp (anginosus, etc), anaerobios de la boca.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico. Cultivo y antibioterapia sistmica si lesiones mltiples, gangrena cutnea, inmunodeprimidos, celulitis extensa o manifestaciones sistmicas intensas. Como antibitico de eleccin: cloxacilina, una cefalosporina de primera generacin o Amoxicilina-Ac. clavulnico, a las mismas dosis que las recomendadas en las celulitis
Situacin clnica
Antibitico eleccin
INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Imptigo Imptigo. Amoxicilina 500mg/8h OR. Cloxacilina 500mg/6h OR. Amoxicilina-c.clavulnico Con sospecha de Sthaphylococcus aureus. OR. Si alergia a betalactmicos: clindamicina 300-600mg/8h 250mg/6h OR. Si MRSA. Erisipela Cotrimoxazol o Ac.fusdico. OR o Eritromicina 875/125mg/8h
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Amoxicilina 500-1000mg/8 h OR. Penicilina UI/24 h IM. Erisipela. Penicilina benzatina 600.000-2.400.000 UI /dsis nica IM. Si alergia a betalactmicos, (clindamicina 300-600 mg /8h) o macrlidos Procaina 600.000-1.200.000
(claritromicina 250-500 mg/12 h or). Celulitis simple Cloxacilina 500 mg/6 h OR. Paciente en domicilio. Si alergia a beta-lactmidos: Clindamicina 600 mg/8h OR. Cloxacilina 1g/4- 6h EV Cefazolina 1 g/ 8 hs EV Paciente hospitalizado. Amoxicilina-c.clavulnico 1-2/0,2 g/ 8h EV Si alergia a betalactmicos: Clindamicina 600mg/8h EV o Vancomicina 1g/12h EV (Cefotaxima 1 g/8h EV o Ceftriaxona 1g/24 Paciente con enfermedad subyacente o en contacto con agua h EV) + Cloxacilina 1g/4-6h. Si agua marina, asociar Doxiciclina
100gr/12h EV. Puncin de la planta del pie (Ciprofloxacino o ceftazidima o Imipenem o meropenem) + Aminoglucsido Asociar una cefalosporina de tercera
Si sospecha de etiologa por bacilos gram negativos Los pacientes con tinea pedis (pie de atleta). Si se sospecha etiologa por MRSA de la
generacin o una quinolona al tratamiento antiestafiloccico. Miconazol, cotrimazol o terbinafina Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid
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comunidad (colonizacin previa por MRSA, fracaso con betalactmicos
600mg/12h EV, OR
antiestafilococcicos, ingresado en Centro o residencias con alta prevalencia).
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GUA DE MANEJO PARA INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Inflamacin progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutneo, fascias y, en ocasiones, msculo. Las infecciones ms frecuentes son por Streptococcus sp, Clostridium o infecciones mixtas aerobia y anaerobia con predominio de gram negativos. Lo ms importante es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivo inicial.
1. Infecciones que afectan fundamentalmente a la piel y a la grasa subcutnea (celulitis necrotizante). Celulitis crepitante anaerbica (Clostridium). Gangrena bacteriana sinrgica progresiva. Celulitis necrotizante del inmunodeprimido (BGN, hongos). Celulitis necrotizante por extensin de una fascitis o una mionecrosis.
2. Infecciones que afectan primariamente a la grasa subcutnea y a la fascia (fascitis necrotizante) Tipo I (flora mixta sinrgica) incluye gangrena de Fournier. Tipo II (gangrena hemoltica estreptoccica de Meleney). Otras (Streptococcus no A, BGN).
3. Infecciones que afectan primariamente al msculo esqueltico (mionecrosis infecciosas) Mionecrosis clostridiana (Gangrena gaseosa) Mionecrosis no clostridiana
(Streptococcus A, Aeromonas, Peptoestreptococcus).
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Tratamiento MEDIDAS GENERALES Valorar grado de inestabilidad hemodinmica y estabilizacin si precisa. Soporte circulatorio, ventilatorio, nutricional y control de la enfermedad de base. Realizar analtica general incluyendo hemograma, pruebas de coagulacin, creatinina, iones, transaminasas, CPK, PCR y sedimento con mioglobinuria. Gasometra arterial. Valorar necesidad de exploraciones radiolgicas (TAC, RNM). La sospecha clnica de fascitis o celulitis necrotizante implica la necesidad de tratamiento quirrgico urgente.
CULTIVO Extraccin de hemocultivos, urocultivo y puncin/aspiracin o drenaje quirrgico de la lesin con Gram y cultivo para aerobios, anaerobios, micobacterias, etc.
ANTIBIOTERAPIA
Situacin clnica
Antibitico eleccin
INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Celulitis necrotizante Celulitis (Gangrena necrotizante de monomicrobiana celulitis por Penicilina G IV a dosis alta +/Clindamicina mionecrosis por
Meleney,
clostridios y mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa). Sospecha de
Streptococcus sp Fascitis necrotizante Fascitis necrotizante Carbapenem o piperacilina tazobactam +/aminoglucsido

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Cefalosporina de 3 + Metronidazol Quinolona asociada o no a antianaerbico
EXPLORACIN QUIRRGICA Extirpacin de tejido necrosado y valoracin de afectacin de fascias profundas. Sern cerradas por segunda intencin
MEDIDAS COADYUVANTES A VALORAR Gammaglobulinas en infecciones por S. pyogenes y S. aureus con Sndrome shock txico estafiloccico Cmara hiperbrica en infecciones necrotizantes de las extremidades.
MORDEDURAS ANIMALES Etiologa Flora oral del animal y de la flora cutnea humana (Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida).
Tratamiento Limpieza con salino (no es necesario compuestos yodados o antispticos) y retirar restos. Evitar suturas precoces. Valorar vacunacin antitetnica: si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima vacunacin o se desconoce, administrar 0,5 ml. IM de toxoide TetnicoDifteria. Si existe alta prevalencia de rabia, considerar profilaxis.
Antibiticos Amoxicilina Ac. clavulnico 875 mg cada 8 h. OR. Alrgicos a penicilina: clindamicina+ciprofloxacino. Las celulitis y los abscesos responden en 5-10 das de tratamiento.
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En heridas no infectadas se recomienda dosis profilctica de antibitico de 5 a 10 das pues es difcil saber el potencial de infeccin y la evolucin puede ser errtica.
Situacin clnica
Antibitico eleccin INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Mordedura
Mordedura de animales o humana
Amoxicilina-Ac.Clavulnico 875mg/8h OR Si alergia a betalactmicos: Clindamicina+Ciprofloxacino
INFECCIONES DE HERIDA QUIRRGICA Heridas superficiales incisionales Interesan slo espacio subcutneo, entre piel y la fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los treinta das tras ciruga y cumplen uno de los siguientes criterios: 1. Drenaje purulento de la incisin. 2. Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de manera asptica. 3. Signos locales y sntomas de dolor o induracin, eritema, con la incisin abierta por cirujano. 4. Diagnstico de herida superficial incisional por mdico o cirujano.
Tratamiento Tras 48 horas, la infeccin del lecho quirrgico es un foco comn de fiebre, indicndose revisin cuidadosa de la herida en este tiempo. En los pacientes con fiebre de < 38C, sin hipotensin, taquicardia ni signos de gravedad generalmente es suficiente con medidas locales, cambios de apsito y a veces apertura de la sutura con toma de muestras y vigilancia posterior, sin precisar antibiticos. En pacientes con signos de gravedad (fiebre >38C, hipotensin, signos de celulitis importante), se requiere tratamiento antibitico y examen quirrgico. Heridas
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incisionales profundas: incluyen capas profundas (fascia y msculo) y suceden dentro de los 30 das post ciruga o un ao si existe prtesis y tienen los mismos signos y sntomas que en caso anterior. Infeccin de rgano o espacio: como las anteriores pero interesa otras partes (rgano o espacio) distinto de la incisin original.
Situacin clnica
Antibitico eleccin
INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Herida quirrgica Heridas superficiales incisionales sin signos de gravedad. Heridas superficiales incisionales profundas, 30 das despus de ciruga o un ao si hay prtesis. Heridas profundas o de rganos o espacio. Amoxicilina-Ac.Clavulnico En ciruga digestiva o del tracto genital 2g/8h EV o Drenaje quirrgico y tratamiento antibitico Medidas locales
Piperazilina-Tazobactam 4g/6h EV o Imipenem 500mg/6h EV. Si alergia a betalactmicos: Levofloxacino 750 mg/24h + Metronidazol. Cloxacilina 1 g/6h o Amoxicilina- Ac.clavulnico 1 g/ 8 h o Cefazolina 1 g/ 8 h EV.
En
ciruga
de
cara,
tronco
Sospecha de MRSA, ciruga previa con prtesis vasculares o articulares o alergia a
extremidades superiores
betalactmicos: Vancomicina 15 mg/Kg/12 h + ceftazidima 1g/8ho ciprofloxacino 400mg/12 EV.
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Amoxicilina-Ac.Clavulnico Cefazolina 1g/8h EV. En ciruga de extremidades Sospecha articulares de o MRSA,
2g/8h
EV
ciruga o
con
prtesis a
inferiores y perin
vasculares
alergia
Betalactmidos: Vancomicina 15mg/Kg/12h + ceftazidima 1g/8h o 400mg/12h EV. ciprofloxacino
BIBLIOGRAFA 1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue infections. 2. Gua de teraputica antimicrobiana. J. mensa. 17 edicin 2007. 3. Protocolos teraputicos de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccionas y Microbiologa Clnica.
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GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN

CDIGO CIE 10: J00X - RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN)
DEFINICIN La infeccin viral de la va respiratoria superior (resfriado comn) se define como una enfermedad autolimitada, manifestada por rinorrea, malestar general, fiebre o tos. La fiebre usualmente dura alrededor de 3 das y no excede 38 C. Tpicamente el resfriado comn tiene una duracin de 5 a 14 das. (1)
CONTEXTO CLNICO El resfriado comn es una de las causas ms frecuentes de ausentismo laboral y por ende de consulta no programada.
La frecuencia de las infecciones que causan el resfriado comn es ms alta en nios hasta de cuatro aos, disminuye gradualmente en los aos de la adolescencia, aumenta de nuevo en los padres expuestos a nios infectados y es ms baja en ancianos. Tienen un perodo de incubacin de 1 a 5 das y se transmiten de persona a persona por inhalacin.
Clasificacin Ya que es una patologa netamente viral y autolimitada, no hay una clasificacin estandarizada y debe apoyarse en los diagnsticos diferenciales.
Los rinovirus estn implicados en ms del 50% de los casos; pertenecen a la familia de los picornavirus e incluyen ms de 90 serotipos. Otros virus comprometidos con menor frecuencia son los coronavirus, parainfluenza, influenza, sincitial respiratorio,
adenovirus, ECHO y coxsackie. (3)
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Factores de Riesgo Es indispensable tener en cuenta que existen factores de riesgo para desarrollar complicaciones: (1,3) Adulto mayor. Nios menores de 3 meses de edad. Fumadores. Embarazo. Diabetes. Asma. Inmunosupresin. Enfermedad crnica (falla cardiaca, EPOC, clulas falciformes etc.).
PROCESO DE ATENCIN
Actividades de Prevencin Por ser una patologa altamente transmisible las medidas preventivas para toda la poblacin deben ir encaminadas a evitar el contacto directo con personas con este proceso adems de la exposicin a irritantes y contaminantes ambientales.
Otras medidas preventivas son: (1,3,) El lavado de las manos es forma ms efectiva de prevenir la propagacin de la infeccin. La mayor probabilidad de contagio es al inicio de la enfermedad y durante el perodo febril.
Para los nios: a. Prohibir las visitas de personas con enfermedad aguda, fiebre o una enfermedad contagiosa. b. Evitar que un nio con infeccin viral respiratoria comparta juguetes con los otros nios y lavarlos con jabn y agua caliente siempre que sea posible para reducir las oportunidades de transmisin viral.
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c. Aplique y ensee el lavado de manos. d. Solicite a los visitantes que se laven las manos antes de alzar al nio. e. Estimular la lactancia materna. Pacientes mayores de 60 aos, residentes de asilos, trabajadores de la salud o con patologas crnicas de base (EPOC, Asma, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal entre otras) deben ser vacunados contra el virus de la influenza y el neumococo.
Diagnstico Se realiza a travs de una adecuada historia clnica.
I.
Historia Clnica
Todo paciente que asista con sntomas y signos compatibles con esta patologa, ser evaluado por un profesional puerta de entrada quien realizara una historia clnica completa que debe incluir los sntomas e historia natural de la enfermedad:
1. Dolor en la garganta, rinorrea, inyeccin conjuntival, falta de apetito, cefalea, escurrimiento mucoide posterior, fiebre menor a 38.8C con una duracin < 72 horas, laringitis. 2. El comienzo de los sntomas es rpido, los sntomas empeoran durante los primeros 3 a 5 das y luego mejoran gradualmente. 3. Los sntomas se resuelven en 7 a 14 das independiente del tratamiento realizado. 4. Una tos leve persiste por 2 a 3 semanas despus que los otros sntomas mejoran. 5. Congestin de los senos secreciones nasales coloreadas y cefaleas
frecuentemente se presentan con los resfros y no necesariamente indican infeccin. 6. Si el paciente presenta una enfermedad de base como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o falla cardiaca, generalmente se presenta una exacerbacin y descompensacin.
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En nios: a. Los nios presentan alguna combinacin de los siguientes sntomas: congestin y secreciones nasales, fiebre, dolor en la garganta, tos, laringitis, irritabilidad, hiporexia, alteraciones del sueo y conjuntivitis. b. No es raro que los nios tengan entre 5 y 8 infecciones respiratorias altas por ao.
Siempre se debe evaluar la edad y la presencia de sntomas que indican enfermedad grave:(1,4)
Menores de 3 meses
De 3 meses a 3 aos Dificultad respiratoria Retracciones
De 4 aos adultos
Retracciones Cianosis Jadeo Disnea moderada a severa Disfona Dificultad para deglutir Sensacin de que se tapa la garganta
Gruidos Retracciones Cianosis Estridor
Cianosis Disnea severa Estridor Jadeo Aspiracin de cuerpo extrao Dificultad para deglutir Actividad
Flcido. Letrgico. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succin dbil. Inconsolable. Rechaza la alimentacin.
No responde. Disminucin del nivel de conciencia. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succin dbil. Inconsolable. Rechaza la alimentacin.
Alteracin del estado mental. Marcada disminucin de la actividad. Rechaza el alimento. Somnolencia. No responde.
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Deshidratacin y vmitos Mantiene paales secos > 8 horas. No orina por > 6-8 horas si < 1 ao. No orina > 12 horas si es > 1 ao. Signos menngeos Rigidez de nuca . Vmito persistente. Rigidez de nuca. Vmito persistente. Cefalea severa. Otros Petequias o prpura. Petequias o prpura. Aumento de la diuresis sin aumentar la ingesta. Petequias o prpura. No orina > 12 Horas.
SI HAY SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE DIFERIR A UN NIVEL SUPERIOR.
II. Paraclnicos El diagnostico es clnico y no requiere de exmenes complementarios.
III. Diagnstico Diferencial (4) Frente a un paciente con infeccin respiratoria alta es indispensable determinar la severidad de los sntomas y hacer un diagnostico diferencial de otras patologas que muchas veces requieren de un manejo antibitico.
DIAGNSTICO
SNTOMAS Comienzo sbito con dolor de garganta
Faringitis estreptoccica
Amigdalitis exudativa Adenopata cervical anterior Antecedentes de fiebre

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NO rinorrea, tos, ronquera Otalgia Otitis media Otorrea Disminucin o prdida de la audicin Mareos Sntomas > 7 das Dos o ms de los siguientes factores > 7 das despus del inicio: a. No respuesta a descongestionantes. Sinusitis b. Molestias en reas de senos paranasales. c. Dolor facial agravado por la postura o valsaba. d. Fiebre > 38,8C. e. Antecedentes de sinusitis. f. Dolor dental.
g. Sensacin de presin ptica Tos profunda Secreciones profundas Fiebre Neumona/Bronquitis Dolor pleurtico Sibilancias. Roncus. Rigidez torcica Disfona o ronquera Epiglotitis Dolor de garganta severo Disfagia severa Estridor Dolor de garganta- Usualmente severo Mononucleosis Adenopatas cervicales Fatiga Fiebre > 38,8
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Fiebre Influenza Mialgias Cefalea Tos y rigidez torcica Prurito ocular, nariz, paladar Rinorrea acuosa Estornudos Rinitis alrgica Historia familiar de alergias Sensibilidad a alergenos especficos, especialmente polvo, polen animal y mohos Atopia Tos Sibilancias Asma/ alergia Disnea Opresin torcica Bronquitis Produccin de esputo Prdromos tpicos de infeccin de la va area superior por varios das Pertussis Tos severa paroxstica, emetizante, con ruido caracterstico despus de los episodios de tos Historia de contacto con Pertussis Cultivo positivo
IV. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico a. Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. b. Abundantes lquidos. c. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo.
d. Evitar cambios bruscos de temperatura.

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e. Mantener adecuada humedad en casa. f. Elevar la cabecera de la cama.
g. Suero fisiolgico nasal.
Tratamiento farmacolgico MEDICAMENTOS ANTIGRIPALES a. Para el malestar general, cefalea: Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas b. Descongestionantes nasales: Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo tres veces al da. No se deben utilizar por ms de 3 das Clorfeniramina. Las dosis son: Adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da. c. Los antigripales, los medicamentos para la tos y el acetaminofn no acortan la duracin de la enfermedad. d. Los spray nasales y descongestionantes pueden producir alivio temporal de los sntomas. e. No utilizar aspirina en menores de 21 aos
PARA LA FIEBRE a. En menores de 3 meses de edad: Si la temperatura rectal es >39C se debe excluir otra patologa ms grave. b. Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 46 horas.
PARA LA TOS a. Bromuro de ipratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.

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Los medicamentos antitusivos se darn en casos seleccionados de tos que complica otros cuadros clnicos o cuyo control no se ha logrado con medidas no farmacolgicas generando malestar sustancial al paciente. En ningn caso se darn en menores de dos aos y no es el objetivo del tratamiento.
V. Control y Seguimiento Recomendaciones para los pacientes Consultar (llamar telefnicamente al medico) en nios < 3 meses si: Fiebre > 39C rectal. Dificultad respiratoria. Rechazo al alimento. Mucha astenia.
En nios de 3 meses a 18 aos Si la temperatura > 38C por 3 o ms das. Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si.
Aparecen nuevos Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das.
En adultos Empeoramiento despus de 3 a 5 das, desarrollo de nuevos sntomas o no mejoran despus de 14 das. Estridor. Incapacidad para deglutir. Disnea moderada o severa. Cefalea severa. Rigidez de nuca. Alteracin del estado mental. Signos neurolgicos focales.
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FLUJOGRAMA RESFRIADO COMN J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN)

FACTORES DE RIESGO * Adulto mayor * Nios menores de 3 meses de edad. * Fumadores * Embarazo * Diabetes * Asma * Inmunosupresin * Enfermedad crnica (falla cardiaca, EPOC, clulas falciformes etc.). SNTOMAS CLSICOS
VIRAL RESFRIADO COMN
BACTERIANO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO FARMACOLGICOS TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ACUERDO AL DIAGNOSTICO
a.
b. c. d. e. f. g.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes lquidos Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Mantener adecuada humedad en casa. Elevar la cabecera de la cama. Suero fisiolgico nasal.
Medicamentos antigripales a. Malestar general, cefalea: Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. b. Descongestionantes nasales: Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo tres veces al da. No se deben utilizar por ms de 3 das. Clorferinamina. Las dosis son: adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da. Para la fiebre: a. en menores de 3 meses de edad: si la temperatura rectal es mayor a 39C se debe excluir otra patologa mas grave. b. Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10- 15 mg/kg/dosis cada4-6 horas Para la tos a. Bromuro de ippratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.
SI Continuar igual manejo, observacin e indicaciones
Respuesta a las 72 horas
NO Reevaluar Diagnostico
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BIBLIOGRAFA 1. Guidelines Institute for Clinical Systems Improvement. Infection Upper Airway in adults and children. 2005. www.icsi.org 2. Dolin R: Common viral respiratory infections. In Harrison Principles of Internal Medicine. Edited by Fauci AS, Braunwald B, McGraw-Hill; 1998; 91: 1100-1105 3. Accessed March 15, 2000. www.rxlist.com. 4. Gua de manejo infectologia, aventis 2003. 5. Gua para el tratamiento de las enfermedades de las vas areas.2003. www.cib.org.co/FondoEditorial/NeumologiaPDF/Cap10.pdf.
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GUA DE MANEJO PARA OTITIS MEDIA AGUDA

CDIGO CIE 10: H650 - OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA
DEFINICIN Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de una manera aguda o crnica y con o sin sntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera clnica como otitis media aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis media crnica (OMC). Sin embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difciles de establecer.
No existe una definicin universal de consenso de OMA. La definicin de OMA en esta gua es la de inflamacin del odo medio de manera rpida y usualmente con sntomas locales (siendo los dos ms comunes el dolor de odo y prurito del odo afectado) y los signos sistmicos como fiebre, irritabilidad y mal dormir por ejemplo, pueden coexistir con la historia previa de sntomas del tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin del odo medio, acompaada por la acumulacin de fluido sin los sntomas y signos de inflamacin aguda. (1)
CONTEXTO CLNICO La otitis media aguda es una de las patologas infecciosas ms frecuentemente diagnosticadas; es un cuadro por lo general autolimitado, existiendo an controversias en mtodos de diagnstico, prevencin y tratamiento. Su frecuencia es mayor en edades peditricas. (3)
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Clasificacin (6) Otitis media aguda: Duracin menor de tres semanas. Otitis media subaguda: Duracin entre 3 y 8 semanas. Otitis media aguda recidivante: Se presentan 3 episodios de otitis media aguda. en 6 meses o 4 episodios en 1 ao.
Etiologa Podemos encontrar varios tipos de agentes causales. Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis. Virus: que se presentan hasta en un 30% de los casos: Adenovirus, rinovirus.
Factores de Riesgo El uso de piscinas es factor riesgo para otitis externa y no para otitis media aguda. Uso de bibern. El tabaquismo por parte de los padres. Asistencia a guarderas.
PROCESO DE ATENCIN Inicia cuando el paciente asiste a consulta de manera ambulatoria y es atendido por el medico puerta de entrada; en su evolucin y seguimiento pueden intervenir el medico pediatra, especialista en medicina familiar.
Actividades de Prevencin (9) Los padres deben evitar fumar en el domicilio. Desestimular el uso de bibern. La lactancia materna durante al menos tres meses disminuye la aparicin de otitis media aguda.
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Vacunacin: No existe suficiente evidencia para recomendar la vacunacin antineumococica para la prevencin de la otitis media aguda. Sin embargo la vacuna conjugada heptavalente de polisacridos de neumococos CRM197 es segura y efectiva en la prevencin de la otitis media aguda causada por los serotipos incluidos en ella. (10,11)
Atencin Mdico Puerta de Entrada Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del mdico puerta de entrada:
Diagnstico
I.
Historia Clnica
Sntomas y Signos: Otalgia. Fiebre. Hipoacusia. Sensacin de odo tapado. Membrana timpnica hipermica. Neumatoscopia: se evidencia una movilidad de la membrana dentro de lmites normales o ligeramente disminuidos. Puede o no existir presencia de lquido en el odo medio. Puede presentarse salida de material purulento a travs del conducto auditivo externo.
II. Examen Fsico Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistmico y buscando descartar los diagnsticos diferenciales. El mdico har profundizacin en la otoscopia diferenciando las fases clnicas de esta:
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Hipermica: Hiperemia de la membrana timpnica, con movilidad normal de la misma. Es poco sintomtica y se presenta con otalgia. Transudativa: Acumulacin de lquido en el odo medio por transudado. En esta fase el dolor empieza a incrementarse as como la hipoacusia. Exudativa: Acumulacin marcada de lquido en el odo medio con abombamiento de la membrana timpnica, incremento marcado de la vasculatura a nivel de la misma y disminucin de la movilidad. La otalgia es severa, al igual que la sensacin de presin, fiebre e hipoacusia. Supurativa: Ocurre una perforacin espontnea de la mucosa para drenaje del absceso del odo medio, con mejora de la otalgia, sensacin de presin. Persiste la sensacin de hipoacusia.
III. Paraclnicos El diagnstico de la otitis media aguda se realiza clnicamente, no requiere exmenes paraclnicos.
IV. Diagnostico Diferencial Otitis media crnica: Duracin mayor a 9 semanas.
Otitis media con efusin o silenciosa: Presencia de lquido que puede ser desde seroso hasta mucoso, sin sntomas de infeccin aguda.
V. Tratamiento Tratamiento no farmacolgico Mantener una adecuada hidratacin. Aseo nasal con suero fisiolgico nasal. Tcnica de sonado adecuado. Evitar exposicin al humo de cigarrillo.
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Tratamiento farmacolgico Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos para prescribir antibiticos a los pacientes con otitis media aguda. Considere un ciclo de 7 a 10 das en los pacientes con otitis media aguda si ha decidido prescribir antibiticos. No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con otitis media aguda. Considere el uso de antihistamnicos o descongestionantes en aquellos pacientes con otitis media aguda y un fuerte componente alrgico. Prescriba y recomiende el uso de acetaminofn como tratamiento antipirtico y analgsico.
ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA En pacientes menores de 2 aos, siempre debe prescribir antibitico.
En pacientes mayores de 2 aos, se realiza manejo conservador con analgsicos y seguimiento segn sntomas. Evaluar presencia y/o persistencia de vmito o fiebre en un perodo de 24 a 72 horas para definir inicio de antibitico.
En pacientes que no hayan recibido antibitico en las seis semanas previas, no asiste a guarderas y es mayor de dos aos el antibitico de eleccin contina siendo la amoxicilina. Basados en la sensibilidad disminuida a la penicilina en un 52% de los neumococos cultivados por el Instituto Nacional de Salud en Colombia durante el ao 2000 en Bogot y el incremento en el uso de antibiticos en las seis semanas previas a la consulta, se recomienda: amoxicilina al doble de la dosis es decir 90 mg/Kg./da.
Igualmente para adultos se consideran como agentes causales el S. pneumoniae y el H. Influenza, por lo tanto los antibiticos de amplio espectro como amoxicilina son los antibiticos de eleccin.
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ANTIBITICOS DE SEGUNDA LNEA El trimetoprim sulfa y la eritromicina pueden ser efectivos pero son menos seguros que la amoxicilina. Estn indicados en caso de otitis media aguda persistente o refractaria, es decir, fracaso del antibitico de eleccin y alergia a Amoxicilina.
DOSIS MEDICAMENTO ADULTOS Amoxicilina Trimetropim Sulfa Eritromicina 500 mg cada 8 horas por 10 das. Una tableta de 160/800 cada 12 horas por 10 das. 250 a 500 mg cada 6 horas por 10 das. NIOS 90 mg/kg./da 3 veces por da por 10 das. 8 mg de trimetopim /kg./da cada 12 horas por 10 das. 30 a 50 mg/kg./da 4 veces por da por 10 das.
VASOCONSTRICTORES TPICOS Oximetazolina 3 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas por 5 das mximo con el fin de descongestionar la mucosa a nivel de la trompa de Eustaquio y restablecer la ventilacin, puede ayudar a aliviar los sntomas. Considerarlo en casos de manejo difcil de los sntomas
VI. Control y Seguimiento Si el paciente no mejora en las primeras 72 horas se debe remitir a otorrinolaringlogo para considerar la miringocentesis.
La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clnico y del potencial de lesin permanente de la funcin, los cuales son diferentes en cada caso y varan de una persona a otra; a pesar que es una patologa que se autolimita en la gran mayora de los casos es fundamental el
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seguimiento del paciente en la consulta externa hasta lograr resolucin del cuadro clnico.
En general, los controles deben realizarse de la siguiente manera: En pacientes a quienes no se ha iniciado antibiticos, evaluar entre 48 y 72 horas para definir, segn la persistencia de sntomas, la necesidad de inicio antibitico. Al iniciar antibitico: evaluar entre 3 y 5 das la persistencia o remisin de sntomas (Otitis media Aguda persistente) para definir cambio de antibitico o resolucin del cuadro. Al cambiar de antibitico, evaluar nuevamente de 3 a 5 das. Si continan sntomas: Otitis Media Aguda Refractaria: remisin a Otorrinolaringlogo. Si hay disminucin de sntomas, reevaluar a las 5 semanas.
VII. Criterios de Remisin a Especialista Otitis media supurativa. Otitis medica crnica (serosa y mucoide). Otitis media aguda severa cuyos sntomas no mejoran entre las 48 a 72 horas despus de iniciado el tratamiento. Otitis media aguda recurrente. Otitis media con efusin de 4 a 6 meses. Retraccin crnica de la membrana timpnica. Complicaciones de otitis media como la mastoiditis o la parlisis del nervio facial. Perforaciones de membrana timpnica. Pacientes que presentan mltiples recurrencias, tejido de granulacin y otitis unilateral, ya que pueden ser signos de malignidad.
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FLUJOGRAMA OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) H650 OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA
Paciente con diagnostico de OMA
Edad 2 aos Observacin con analgsicos Persistencia de sntomas o aparicin de vomito o fiebre Tratamiento con antibiticos de primera lnea
Evaluacin entre 48-72 horas.
Tratamiento no Farmacolgico Factores de riesgo Antibiticos de segunda lnea OMA Persistente Antibiticos de primera lnea Revisin a los 3 a 5 das Revisin a los 3 a 5 das FACTORES DE RIESGO Tabaquismo: el habito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de inicio de OMA y facilita la posibilidad de recurrencia. La exposicin del humo del tabaco en los nios incrementa la OMA y la recurrencia. Uso de bibern. Guarderias con un numero de nios superior a 6 nios incrementan el riesgo en pacientes que han presentado algn episodio.
Revisin en 5 semanas
OMA Resuelta
OMA Refractaria
Remisin ORL
ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA CRITERIOS DE REMISIN A ORL Otitis media supurativa MEDICAMENTO DOSIS Otitis medica crnica (serosa y mucoide). AMOXICILINA Adultos Nios 500 Mg cada 8 horas por 90 mg/kg./da 3 veces por Otitis media aguda severa cuyos sntomas 10 das. da por 10 das no mejoran entre las 48 a 72 horas despus ANTIBITICOS DE SEGUNDA LNEA de iniciado el tratamiento. Otitis media aguda recurrente MEDICAMENTO DOSIS Otitis media con efusin de 4 a 6 meses. Adultos Nios Retraccin crnica de la membrana Trimetoprim sulfa Una tableta de 160/800 8 mg de trimetoprim/kg. cada 12 horas por 10 /da cada 12 horas por 10 timpnica. das das Complicaciones de otitis media como la Eritromicina 250 a 500 mg cada 6 30 a 50 mg/kg./da 4 mastoiditis o la parlisis del nervio facial. horas por das veces por da por 10 Perforaciones de membrana timpnica. das. Pacientes que presentan mltiples recurrencia, tejido de granulacin y otitis unilateral, ya que pueden ser signos de Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atencin al Usuario 7541488 Citas 7541270 malignidad.
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co 160
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BIBLIOGRAFA 1. Clnicas de Norteamrica de Otorrinolaringologa: Otitis media. Junio de 1999. 2. Relation of Passive smoking and Otitis media. Arch Otolar H&N S. Julio 1999. 3. Indicaciones de Miringotomia y tubos de Ventilacin. Sociedad Americana de Otorrinolaringologa. En lnea. 4. Rivas J. Otologa. 1992: 271 300. 5. Lee KJ. Lo Esencial en Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Pg.: 657-665. 1995 6. Martinez Bugarn R. Otitis Media Aguda Infantil. Guas clnicas Fisterra. 2005 7. Guas de Manejo de Otitis media con efusin Academia americana de pediatra 1994. 8. Cummings. Otitis media. 1999. 9. Manejo de la otitis media aguda en la infancia. Gua de prctica clnica basada en la infancia, Pedro Martn Muoz, Juan Ruiz. Canela Cceres. Agencia de Evaluacin de tecnologa sanitaria de Andaluca. 2001 10. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med. 2001; 344: 403-9. 11. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 106.

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GUAS CLNICAS DE CONSULTA EXTERNA

10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD

E.S.E. HOSPITAL PIO X

GUA DE MANEJO PARA HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA)

Clasificacin Tensin Arterial Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2

Tensin Arterial Sistlica mmHg <120 120139 140159 >160

Tensin Arterial Diastlica mmHg <80 8089 9099 >100

Atencin Mdico Puerta de Entrada

Diagnstico Se realiza con la toma de dos o ms cifras de PA elevadas.

Es necesario asegurarse de la adecuada tcnica de toma de PA y correcto mantenimiento de equipo.

Si el brazalete queda flojo, la medicin resulta ms alta.

A. Datos sobre cifras de presin arterial elevada y tiempo de evolucin de la HTA.

F. Edad (Hombres > de 45 aos y Mujeres > de 55 aos).

2. CEREBRO: Evento cerebrovascular isqumico o hemorrgico.

5. OJOS (RETINA): Retinopata: hemorragias, exudados o papiledema.

c. Feocromocitoma. d. Enfermedad Tiroidea y paratiroidea. F. Coartacin de la Aorta.

Adicional a la toma de PA, se debe evaluar:

LABORATORIO Colesterol total Colesterol HDL Triglicridos

HALLAZGO ANORMAL VER GUA DISLIPIDEMIA

VER GUA DIABETES

FR DOB DOB DOB DOB DOB A CRITERIO DEL MEDICO ESPECIALISTA

FR: factor de riesgo DOB. Dao de rgano blanco

Tratamiento no farmacolgico Se debe implementar en todos los pacientes hipertensos.

520 mm Hg por cada 10 kg perdidos 814 mmHg

Limitar el consumo a no ms de 2 copas (30 ml de etanol) al da en varones y no ms de 1 en mujeres. 24 mmHg

Bloqueo A-V 2 3 Grado Insuficiencia cardiaca congestiva.

El seguimiento de paraclnicos debe realizarse segn se encuentra relacionado en el numeral de Paraclnicos.

FLUJOGRAMA HIPERTENSIN ARTERIAL CIE10 - I10X

Normal. Menor de 120/80

Control anual o bianual

Control cada 6 meses

Determinar factores de riesgo cardio vasculares * y determinar dao de rgano blanco **

Sin compromiso de rgano blanco

Con compromiso de rgano blanco

Antihipertensivos segn el rgano blanco comprometido

Antihipertensivos segn el rgano blanco comprometido

Antihipertensivos segn el rgano blanco comprometido

FLUJOGRAMA DE HIPERTENSIN ARTERIAL CIE10 - I110

Mantenimiento de peso corporal normal Consumo de dieta rica en frutas,

Dieta tipo DASH

vegetales y pocas grasas diarias saturadas y totales

Reduccin de sodio en la dieta

Moderacin en consumo de alcohol

(30 ml de etanol) al da en varones y no ms de 1 en mujeres

GUA DE MANEJO PARA CEFALEA

Atencin medico puerta de entrada

e. No evidencia de enfermedad orgnica relacionada.

(entumecimiento, adormecimiento) o ambas. Trastorno del habla diafsico completamente reversible.

Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos.

Miosis. Ptosis. Edema palpebral.

d. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da.

Signos de Alarma, diagnstico diferencial y paraclnicos: (2, 3, 4)

Hipertensin intracraneana pseudotumor-

Tumores infiltrativos paraselares Hipertensin intracraneal

Arteriografa TAC, PL Resonancia magntica,

Clnica Relacin H:M

Migraa 25:75 Frontal, periorbitaria,

Tipo tensin 40:60

Frecuencia Severidad Duracin del dolor Caractersticas del dolor Periodicidad

1-4 por mes Moderada a severa 4-72 horas Pulstil +/-

1-30/mes Medianamente moderada Variable Opresivo -

1-3/da por 3-12das SEVERA 15min a 3 horas Lacinante, taladrante +++

+++ +++ +/+++ +++ +++ 60% Unilateral

+/+++ +/+/100% Unilateral