Está en la página 1de 4

LPM/AM 18.

PIN 1/05 Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI Bagi April (Bulan) / 2008 (Tahun) MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)]: Jawatan: 70427-07-5129 No. Telefon 04-3233855 04-4871010

DC41 PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH Gaji : : No. Akaun : Nama Bank : Alamat Bank : : : : : A/B/C/D/E ( ** A ) Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/ kursus 30 KM

Pendapatan (RM)

Elaun

Jumlah : Jenis Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

MAKTAB WAN JAH ,JALAN TELAGA AIR,12200 BUTTERWORTH ,PULAU PINANG NO 2565 TASEK JUNJUNG,14120 SIMPANG AMPAT,SEBERANG PERAI SELATAN, PULAU PINANG.

Alamat Rumah

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/ kursus 35 KM

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak Sampai

Tujuan/Tempat MESYUARAT PROFESIONALISME PENGOPERASIAN ULBS BAHASA ARAB KOMUNIKASI PMR 2008 (31 MAC 2008 HINGGA 4 APRIL 2008) DI COPTHORNE ORCHID PENANG,PULAU PINANG

Jarak (k.m)

3/31/2008

6:00AM

7:40PM

dari rumah ke Copthorne Orchid Penang menghadiri mesyuarat profesionalisme pengoperasian ULBS Bahasa Arab Komunikasi PMR 2008 75KM

4/4/2008

2:30pm

10:30pm

dari Copthorne Orchird Penang balik ke rumah

RM62.00

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak Sampai

Tujuan/Tempat

Jarak (k.m)

Jumlah (KM) Tarikh

RM756.00 Jarak

Waktu

Tujuan/Tempat Tujuan/Tempat KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat KENYATAAN TUNTUTAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN Tujuan/Tempat KENDERAAN : ...km x . : ..... Km x . : ....km x . sen/km sen/km sen/km RM RM RM

Jarak

Bagi 500 km pertama 501 km hingga 1,000 km 1,001 km hingga 1,700km

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain [Resit [Resit [Resit [Resit TAMBANG GANTIAN Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x x Elaun Makan Sebanyak RM Elaun Harian Sebanyak RM /hari: /hari: Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/ELAUN LOJING) x BSH sebanyak RM /hari: .......] .]: .]: .]:

RM

RM62.00

RM RM RM RM RM RM

RM RM RM

RM RM

[Resit .] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: x Elaun Lojing Sebanyak RM /hari: Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit . Tempat Letak Kereta [ Resit .. Dobi [Resit ... Pos [Resit . Telefon, Teleks, Faks [Resit .. Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : Jumlah Jumlah Tuntutan .] : .] : .] : .] : .] : RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa:

(a)

perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 04-Apr-08 PENGESAHAN

.. (Tanda tangan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: 4/4/2008

.. (Tanda tangan)

.. (Nama)

.. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan:

RM RM RM

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) - potong mana yang tidak berkenaan