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  • Ficha de Inscripción X CUMIS

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    CAMPAMENTO UNIVERSITARIO MULTIDISCIPLINARIO

    DE INVESTIGACIÓN Y SERVICIO

    X CUMIS - San Fernandino


    Shupluy 2008

    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    NOMBRE:
    UNIVERSIDAD:
    CARRERA PROFESIONAL :
    CIUDAD:

    AÑO DE ESTUDIOS:

    DIRECCIÓN:
    TELÉFONO: MÓVIL:
    E - MAIL:
    En caso de emergencia:
    PERSONA RESPONSABLE:
    TELÉFONO:

    FICHA DE SALUD

    ENFERMEDADES IMPORTANTES:

    MEDICACIÓN:

    ALERGIA A:

    Área en la que desea participar:

    IRAS NUTRICIÓN EDAS y lavado de manos ALCOHOLISMO


    PARTICIPACION ANTERIOR EN CUMIS SI NO
    ¿Por qué desea participar? :

    Sede Ejecutiva:
    Jr. Sergio Bernales (antes Jr. Cangallo) Nº 770
    Cercado de Lima – Perú
    Telefax: 328 5684 – Móvil: 93341211
    E-Mail: cpais_scsf @yahoo.es

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