Exploararea hemostazei

Indicaii naintea oricrei intervenii chirurgicale (pt. decelarea eventualelor deficite latente de hemostaz, care pot deveni manifeste n cursul operaiei) monitorizarea pacienilor cu boli tromboembolice sub tratament cu anticoagulante, fibrinolitice diagnosticul unui sindrom hemoragipar investigarea unor modificri ale factorilor de hemostaz n boli hepatice, metabolice, imunologice

Hemostaza Definiie Hemostaza fiziologic este un proces de aprare graie cruia organismul se apr mpotriva hemoragiilor care apar ca urmare a unei efracii a peretelui capilar, arteriolar sau venular

Hemostaza se realizeaz prin intervenia concomitent a unor factori Etapele hemostazei Hemostaza imediat sau precoce (primar): -se constituie un dop plachetar, avnd ca -se realizeaz prin intervenia unor procese formarea agregatului plachetar) Hemostaza tardiv (secundar, definitiv): -se formeaz un cheag sanguin extra- i intravascular (trombusul definitiv) -se realizeaz prin procesul de coagulare, care se desfoar n trei faze: - tromboplastinoformarea - trombinoformarea - fibrinoformarea Hemostaza imediat dup constituirea cheagului are loc sinereza i retracia lui n cele din urm sistemul enzimatic fibrinolitic dizolv cheagul i repermeabilizeaz vasul fibrinoliza procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de fibrin de pe vase, asigurnd permeabilitatea vaselor rezultat oprirea temporar a hemoragiei (trombusul alb) vasculari plachetari plasmatici

vasculare (vasoconstricie) i plachetare (adeziunea plachetar,

Explorarea hemostazei primare Timpul de sngerare Indicator al integritatii functiei trombocitare. Exist mai multe metode prin care acesta se evalueaz: Metoda Duke i Ivy Metoda Duke: se practic o incizie/neptur minuscul la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea/pulpa degetului) i se masoar timpul scurs ntre acest moment i oprirea complet a sngerarii. Metoda Ivy: se practic a incizie de aprox 1 cm lungime i 1 mm adncime pe antebra i se msoar timpul scurs pn la oprirea sngerrii

In functie de metode timpul de referin considerat normal este diferit: 2 3 minute pt metoda Duke 1 9 minute pentru metoda Ivy

Crescut n: vasculopatii trombocitopatie trombocitopenie medicamente (AINS, dipiridamol, sau altele care inhib funcia plachetar) TS nu se modific n hemofilii!

Explorarea hemostazei primare Proba RumpelLeede (testul de fragilitate capilar) cu maneta tensiometrului, pe bra realizm o presiune inferioar celei sistolice cu 10 15 mm Hg, urmrind apariia peteiilor la nivelul antebraului timp de 5 min

a. test normal: <10 peteii b. test pozitiv: peteii pe antebra, ncheietura minii i suprafaa dorsal a minii Proba RumpelLeede Probe pozitive vasculopatii: vrstnici, deficit de vit. C, boala Osler-Rendu, purpura Schnlein Henoch, paraproteinemii trombocitopenii, trombocitopatii leziuni cronice hepatice, renale, uremie, diabet

Numrarea trombocitelor Trombocitele (plachetele sanguine) sunt fragmente de citoplasm provenite din megacariocite, celule din mduva hematogena (care produce celule ale sangelui). Au o forma discoid i un rol esenial n procesul de coagulare prin constituirea iniial a unui cheag temporar.

Acesta se realizeaz prin ataarea trombocitelor la peretele vascular lezat i ntre ele. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrin, format ca urmare a desfurarii ntregii cascade a coagulrii se constituie cheagul stabil

Origine MO

Numrarea trombocitelor Hemoleucograma automat Trombocitoze Fiziologice Efort fizic intens Catecolamine Valori normale: 150.000-300.000/l

Patologice Reacia de faz acut - procese inflamatorii Regenerare medular accelerat: anemii hemolitice, anemii posthemoragice, anemii feriprive cronice; Secreie crescut de eritropoietin (tumori renale secretante) Postsplenectomie Afeciuni mieloproliferative

Trombocitopenii Scderea produciei: Genez medular defectuoas

Distrucii medulare - medicamente, iradiere Hipoplazie medular anemie aplastic Invazie medular leucemii, fibroz, carcinoame

Distrugere accelerat Medicamente (heparin) Afeciuni autoimune, posttransfuzional Splenomegalie CID Stri septice Sindrom hemolitic uremic Circulaie extracorporeal Proteze valvulare mecanice

Explorarea hemostazei definitive Timpul de coagulare al sngelui Pentru a determina timpul de coagulare a sngelui se recolteaz o pictur de snge din pulpa degetului, se pune pe o lam de sticl i se cronometreaz timpul care a trecut pn la coagularea sngelui. Normal sunt rezultate ntre 8-12 minute. Depirea acestui timp (timp de coagulare crescut) arat c procesul de coagulare a sngelui este afectat, fapt ce poate cauza sngerri, hemoragii. Un timp de coagulare sczut (sub cinci minute) indic o coagulare anormal de rapid a sngelui, putnd duce la formare de trombi n vasele sanguine (microcirculaie), aa cum se ntmpl n unele infecii microbiene.

Funcie coagulare

Timp Quick Timp Quick (timp de pritrombin) investighez calea extrinsec a coagulrii (factorii VII, X, V, II, care constituie complexul protrombinic) Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficienelor de coagulare. Ocolind calea intrinsec, n prezena tromboplastinei tisulare i a Cl2Ca, plasma normal coaguleaz ntr-un timp foarte scurt Valori normale: 12-15 secunde Rezultatele TP pot fi exprimate i sub forma indicelui de proteombina (IP), procent n raport cu o plasm normal a crei activitate este 100%. IP =Tppacient x100/TP martor

Normal IP = 80-100%

Timpul Quick este crescut n: INR INR (international normalized ratio) reprezint un test aprut ca urmare a unei mari variabiliti n valoarea timpului de protrombin n funcie de calitatea tromboplastinei tisulare folosit n laborator. S-a cutat standardizarea acestui test de coagulare pentru a putea fi formulate ghiduri i recomandri privind terapia anticoagulant. Calculul INR este derivat din timpul de protrombin. Astfel, INR reprezint valoarea indicelui de protrombin (raportul dintre timpul de protrombin al pacientului i timpul de protrombin normal) ridicat la puterea ISI (international sensitivity index) ISI = indice standardizat internaional care este atribuit tromboplastinei tisulare folosite pentru determinarea timpului de protrombin. Hipoprotrombinemie (deficit de factor II), deficit de factori VII, V,X deficiene asociate (avitaminoza K, hepatit grav, ciroz); hipo- i afibrinogenemii; anticoagulani circulani imunoglobuline anormale.

Valori normale i interpretare: n mod normal, valoarea INR este 1. Cu ct este mai mare valoarea INR, coagularea sngelui se face mai greu. Determinarea INR este folosit pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant dac este administrat n scop profilactic inta este de 2 - 3, iar dac este administrat n scop terapeutic inta este de 2,5 - 4.

INR monitorizarea tratamentului La pacientul aflat sub tratament anticoagulant oral (warfarin sau acenocumarol Trombostop, Sintrom), monitorizarea se face astfel: La iniierea tratamentului i pentru stabilirea dozei de ntreinere se fac determinri la fiecare 1-2 zile, cu pacientul spitalizat. Apoi se dozeaz INR la 2 sptmni n prima lun (pentru a verifica dac doza de ntreinere este potrivit i nu realizeaz o stare de hipo/hipercoagulabilitate) Determinri lunare Pacienii aflai sub tratament anticoagulant oral trebuie informai cu privire la multiplele interaciuni medicamentoase i alimentare pe care le pot avea medicamentele din aceast clas. Supradoza de anticoagulante poate determina fenomene hemoragipare (echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hematurie, hemoptizie, hemoragie digestive, hemoragie cerebral).

Timpul de tromboplastin partial activat (APTT) Acest test se efectueaz pentru a investiga calea intrinsec a coagulrii.

Masoar timpul necesar formrii cheagului de fibrin, dup ce un reactiv n care se gsesc un activator prin contact al cii (cefalina) i o emulsie de fosfolipide (substitut pentru plachetele sanguine) se pun n contact cu plasma pacientului, sarac n trombocite. Termenul de parial se refer la faptul c substituenii trombocitari (emulsia de fosfolipide) nu pot activa calea extrinsec a coagulrii. Valori normale: 25 36 secunde

APTT interpretare Se folosete pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante injectabile (heparina, de exemplu). n acest caz este de dorit o valoare de 1,5 2,5 ori mai mare pentru ca terapia sa fie considerat eficient. Se folosete de asemenea n screeningul deficitelor dobndite sau transmise ereditar ale factorilor de coagulare implicai n calea intrinsec i comun a coagularii (toti factorii cu exceptia VII si XIII). Pentru screeningul anumitor boli de snge, rezultatul acestei analize se evalueaz mpreun cu timpul de protrombin.

Explorarea difereniat a factorilor de coagulare Principiul: Plasma pacientului este diluat i apoi amestecat cu o alt mostr de plasm n care factorul de coagulare testat de fapt nu este prezent.

Rezultatele testelor de coagulare globale, precum timpul de protrombina si APTT-ul sunt orientative n determinarea factorului de coagulare de testat. Cnd i timpul de protrombin i APTT-ul sunt anormale n sensul prelungirii lor, atunci factorii de coagulare care vor fi cautai vor apartine caii extrinseci de coagulare, incluznd i FII, FV sau FX. Cnd timpul de protrombin este normal, dar APTT-ul este prelungit, atunci factorii de coagulare aparinnd cii intrinseci se vor determina: FVIII, FIX, FXI sau FXII.

Hemofilia Exista dou tipuri majore de hemofilie: Hemofilia A, cauzat de un deficit de factor VIII activat al coagularii. Aproximativ 80% dintre hemofilici prezint forma A. Aproximativ 1 la 5.000 baiei se nasc cu hemofilia A

Hemofilia B (boala Christmas) care este cauzat de o lips a factorului IX al coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30.000 de baieti.

Hemofilia este, de obicei, clasificat n functie de severitatea sa. Forma uoar: Cantitatea de factor VIII i IX este de 5% din normal sau mai mult. Aceast form poate sa nu fie diagnosticat dect dup un traumatism sau o intervenie chirurgical major care determin o sngerare masiv.

Forma moderata:

Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fa de normal.

Forma sever: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fa de normal. Sngerarea apare o dat sau de mai multe ori pe sptmna fra nici un motiv aparent (spontan).

Procentul de factor de coagulare rmne aproximativ la fel pe toat durata vieii. n cazuri rare, apare hemofilia dobndit, prin anticorpi mpotriva factorilor coagulrii, care fac ca acetia s nu mai funcioneze normal.

Seria eritrocitara - Investigarea sindromului anemic

Definiie Sindromul anemic se definete ca sindrom polietiologic caracterizat prin scderea concentraiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile minime normale (Tabel 1). Aduli (>15ani) Hb (g/dl) Femei Brbai 12.0 13.0 Copii Hb (g/dl) Copii pana la 5 ani Copii pana la 15 ani 11.0 12.0 Hb (mmol/l) 7,1 7.4 Hb (mmol/l) 7.4 8.1

Etiologia anemiilor o o o o o Anemii prin deficit de formare a eritrocitelor: anemii aplastice: radiaii, intoxicaii, medicamente anemii hipocrome: feriprive, hipersideremice anemii megaloblastice (deficit de vitamina B12 i acid folic) Anemii hemolitice anemii hemolitice de cauz intraeritrocitar: sferocitoz, hemoglobinipatii, etc. anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar: cel mai frecvent autoimune Anemii posthemoragice

Indicaiile explorrii sindromului anemic Hemoragii (externe sau interne) Astenie, fatigabilitate(oboseal accentuat la efort minim) Dispnee (senzaie de lips de aer) Cefalee (durere de cap) Ameeli (vertij) Palpitaii Senzaie de frig Stri de lein (lipotimii, colaps)

Paloare icter Tahicardie sufluri Scderea forei musculare Tulburri de memorie, atentie si concentrare, insomnii Disfuncii endocrine, sterilitate Infecii repetate

Investigatii paraclinice ale sindromului anemic Dozarea hemoglobinei Determinarea hematocritului Numrarea eritrocitelor Constante eritrocitare: VEM, CHEM Examenul frotiului de snge periferic Numrarea reticulocitelor Determinarea rezistenei osmotice a eritrocitelor Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor

Hemograma automat Hemograma automat reprezint o serie de teste folosite pentru a evalua compoziia i concentraia componentelor celulare n snge. Cost n efectuarea urmtoarelor teste: Recoltare: Se recolteaz snge integral venos sau capilar, pe anticoagulantul K3EDTA. msurarea concentraiei de hemoglobin, numrul de hematii, calcularea hematocritului i a indicilor eritrocitari MCV, MCH, MCHC, numrul de leucocite, numrul de plachete, clasificarea leucocitelor (formula leucocitar).

Indicaiile testului: Diagnosticul sindromului anemic Monitorizarea tratamentului anemiei i a altor afeciuni hematologice Identificarea persoanelor care ar putea avea infecii Identificarea bolilor cronice sau acute (ex. Leucemii acute sau cronice) Investigarea hemostazei - Investigarea cantitativ a numrului de plachete

10

Determinarea efectului chimioterapiei i radioterapiei asupra produciei de celule sanguine

Parametrii hemogramei HGB RBC HCT MCV MCH - hemoglobin - Red Blood Cell sau numr de eritrocite - hematocrit - Mean Corpuscular Volume ( volumul corpuscular mediu) - Mean Corpuscular Hemoglobin (hemoglobina corpuscular medie);

MCHC- Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (concentratia medie de hemoglobina corpuscular) RDW WBC NEU LYM - Red Cell Distribution Width (limea distribuiei eritrocitelor); - White Blood Cell sau numr de leucocite - neutrofile (numr absolut i procent) - limfocite (numr absolut i procent)

MONO- monocite (numr absolut i procent) EOS - eozinofile (numr absolut i procent)

BASO- bazofile (numr absolut i procent) PLT MPV PDW - Platelet sau numr de trombocite - Mean Platelet Volume (volumul trombocitar mediu) - Platelet Distribution Width (limea distribuiei trombocitelor)

11

Dozarea Hb Metode de dozare a hemoglobinei: Dozarea hemoglobinei ca oxihemoglobin Dozarea fotometric a hemoglobinei ca cianhemiglobin i cianmethemoglobin Dozarea spectrofotometric a hemoglobinei Electroforeza hemoglobinei

n prezent (analizoare automate) determinarea concentraiei de hemoglobin se face colorimetric folosind metoda cu sodiu lauril sulfat (SLS). Metoda cu SLS este avantajoas deoarece este rapid, folosete substane netoxice, biodegradabile, fiind potrivit pentru automatizare. Surfactanii lizeaz hematiile, elibernd HGB. Globina este modificat prin interaciunea cu gruparea hidrofilic a SLS. Acest lucru induce conversia Fe+2 n Fe+3, formnd methemoglobina ce se combina cu SLS i se formeaza SLS-HGB. Aceasta are o curb de absorbie cu un vrf la 535 i la 560 nm.

Hb dozare spectrofotometrica Derivatii Hb - substante colorate prin componenta porfirinica - spectru de absorbtie diferit Forme de Hb individualizate : Electroforeza Hb Electroforeza Hb este un test ce permite detecia diferitelor tipuri de Hb. Diferite tipuri de Hb au ncrctur electric diferit, n funcie de care vor migra cu viteze diferite. Utilitate clinic Testul este util pentru evidenierea Precauii Transfuziile de snge efectuate n ultimele 12 saptmni pot modifica rezultatul testului (fals pozitive). Nivelurilor anormale de HbS, HbC Talasemiilor diagnostic, screening HbO2 (oxihemoglobina): are dou spectre de absorbie n zona galben-verde (570-545nm). Reprezint 97% din hemoglobin n sngele arterial i 70-75% n sngele venos. HbH (hemoglobina redus) HbCO (carboxihemoglobina):n mod normal reprezint 0,5-2% din hemoglobin, iar la fumtori n jur de 6.5%. MetHb : n mmod normal reprezint 0,2-1%. HbCO2 (carbhemoglobina), concentria acestuia variaz n limite largi, este mai mare n sngele venos i mai mic n sngele arterial.

Valori normale: Aduli:

12

Hgb A1: 95-98% Hgb A2: 2-3% Hgb F: 0.8-2.0% Hgb S: 0% Hgb C: 0%.

Copii (Hgb F): Nou nscut (Hgb F): 50-80% Mai mare de 6 luni 1-2%

Interpretarea Hb Valori normale: : 13 17 g/ 100ml : 12 15 g/ 100ml Hb sczut Sindrom anemic Diluia sngelui (artefact)

Hb crescut Hemoconcentrare (arsuri extinse,deshidratare) Policitemia vera Policitemie secundar Boal pulmonar obstructiv Altitudini nalte Boli cardiace congenitale

Eritrocitele Valori normale:

13

: 4.500.000 5.000.000/mm3 : 4.200.000 4.500.000/mm3 nou nscui: 5.000.000 6.000.000/mm3 Parametrii eritrocitari: MCV, volumul corpuscular mediu, este media volumelor individuale ale eritrocitelor. Este derivat din datele distribuiei n funcie de mrime i este exprimat n femtolitri (fl). Valori normale 80-90 fl

MCH, hemoglobina corpusculara medie, este media cantitii de hemoglobin coninut ntr-un eritrocit, exprimat n picograme (pg). Valori normale 27-32 pg

MCHC, concentraia medie de hemoglobin corpuscular, reprezint hemoglobina din 100 ml mas eritrocitar. Valori normale 34 2 g/100 ml mas eritrocitar

Creteri ale numrului de eritrocite Policitemie absolut primar Policitemia vera

Policitemia absolut secundar: prin stimularea secreiei de eritropoetin: Altitudine Boli cardiace congenitale Boli pulmonare Intoxicaii cu substane chimice: anilin, plumb, etc. Boli renale

Policitemie relativ: Deshidratare diaree vrsturi arsuri aport sczut de lichide

Scderi ale numrului de eritrocite Sindrom anemic Scderea relativ a numrului de hematii prin hemodiluie: Consum crescut de lichide (polidipsie) Perfuzii

14

 Hematocritul Definiie

Hemodiluia din timpul sarcinii Transfuzii de plasm

Hematocritul reprezint fracia elementelor figurate din volumul total de snge. Principiul metodei Centrifugarea sngelui pn ce hematiile ating un volum minim, apoi nlimea coloanei celulelor este comparat cu nlimea total a coloanei de snge, iar raportul lor se exprim n procente. Valori normale: : 45 5 % : 40 5 %

Interpretare asemntor cu interpretarea numrului de hematii

Frotiul periferic Permite studiul morfologic al seriilor eritrocitar, leucocitar, trombocitar. Pentru eritrocite se urmresc: 1.Parametrii de mrime 2.Forma eritrocitelor 3.Colorabilitatea eritrocitelor 4.Prezena sau absena incluziunilor celulare

1.Anomalii de mrime: normocite: 7-8m macrocite: 8-10m (insuficien hepatic). megalocite: 10-15m (anemia pernicioas). microcite: 5 6m (anemia feripriv). anizocitoz: eritrocite de mrimi diferite. Se ntlnesc n afeciuni cu hematopoeza crescut (corectarea anemiilor hemolitice, post hemoragice, tratamentul eficient al anemiei feriprive i anemiei pernicioase).

Curba Price Jones Este curba de distribuie a diametrelor hematiilor msurate. Dac este deviat la dreapta, indic diametre mai mari, iar dac este deviat la stnga, indic diametre mai mici. Interpretarea rezultatului: -vrf = diametrul eritrocitar mediu (DEM) -baza = grad de variaie a diametrului eritrocitar (anizocitoz) curba normal: vrf = 7,5 m baza 5 - 8,5 m

15

2.Anomalii de form: a.) Sferocitoz hematii de form sferic cu diametru mic icter hemolitic congenital

b.)Celule n int (form discoidal cu punct central) anemia Cooley splenectomie

c.) Drepanocite (eritrocite falciforme) hemoglobinoza S

d.) Poikilocitoz (forme diferite de hematii: aspecte de par, de rachet de tenis) anemia megaloblastic talasemie

e.) Corpi n semilun (resturi de eritrocite distruse) anemii hemolitice

16

17

3. Anomalii de colorabilitate: a.) Hipocromie (eritrocite palide) anemie feripriv

b.) Hipercromie (imagine fals dat de creterea nlimii hematiei) anemie megaloblastic sferocitoz

c.) Anizocromie (eritrocitonormocrome i hipocrome) regenerare dup anemii grave

4.Prezena sau absena incluziunilor celulare: a) Corpusculii Heinz: granule mici rotunde, aezate la periferia celulei. Se coloreaz cu albastru de Nil. intoxicaii cu substane methemoglobinizante, anemii hemolitice prin deficit enzimatic (glucoza-6-fosfat dehidrogenaza)

b)Corpusculii Jolly: resturi de cromatin nuclear cu aspect rotund. anemii grave n special megaloblastice

c)Inele Cabot: formaiuni subiri, filamentoase n form de inel sau de cifra 8. anemii grave din neoplasme, anemii aplastice

18

Numrul de reticulocite Reticulocitele sunt hematii noi produse. Sunt mai mari dect hematiile mature i au ARN ribosomal rezidual. Numrul de reticulocite este un bun indicator al activitii medulare, deoarece reprezint producia recent. Valori normale 5-15%0 sau 20.000 80.000/mm
3

Femeile i copiii au de obicei valori mai crescute dect brbaii

Indexul produciei de reticulocite Diagnosticul producerii medulare Monitorizarea tratamentului Hematocritul normal 45%

Creterea numrului de reticulocite - hiperreactivitate medular: anemii hemolitice anemii posthemoragice tratament eficient cu Fe, B6, B12.

Scderea numrului de reticulocite - inhibiie medular: anemii hipo sau aregenerative.

19

Hb sczut

Numrul de reticulocite (Ret)

Ret sczute

Procese dislocative ale MO Procese infiltrative ale MO Producie sczut de eritropoietin Anemia din bolile cronice Boli renale Boli hepatice Boli endocrine Deficit de factori de formare Deficit de fier Deficit de sintez a acizilor nucleici

Ret normale

Producie sczut de eritropoietin

Anemia din bolile cronice Boli renale Boli hepatice Boli endocrine

Deficit de factori de formare

Deficit proteic Deficit de fier Deficit de sintez a acizilor nucleici

Ret crescute

Pierdere de snge Sindrom hemolitic Bilirubina seric neconjugat (indirect) i total crescute

Haptoglobina plasmatic sczut Hemosiderina urinar prezent Hemoglobina urinar prezent Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) serice crescut

20

Rezistena osmotic Principiu: Se urmrete comportarea eritrocitelor n soluii hipotone de NaCl de diferite concentraii i se indic: concentraia la care apar primele semne de hemoliz = rezistena minim (0,46 - 0,42% NaCl) concentraia la care hemolizeaz toate eritrocitele = rezistena maxim (0,38 - 0,34 % NaCl)

Erori de tehnic: nerespectarea exact a cantitilor temperatura sczut folosire de snge vechi

Interpretare Rezisten osmotic sczut Sferocitoz ereditar Anemii hemolitice (autoimun i majoritatea) Boal hepatic cronic Hematii mbtrnite

Rezisten osmotic crescut Talasemie Anemie feripriv Dup splenectomii Policitemii Hematii tinere

Viteza de sedimentare a hematiilor Principiu - hematiile se sedimenteaz in vitro din sngele tratat n prealabil cu anticoagulant Factori care influeneaz VSH-ul cantitativi: legat de numrul de eritrocite sarcina electric a hematiilor factor proteic Valori normale:

: 3-9 mm/h : 6-12 mm/h

21

copii: 3-13 mm/h Examenul morfologic al MO Util pentru diagnosticul Tipuri de anemie Anemie normocrom normocitar (MCV normal, MCH normal): Anemie feripriv iniial Sngerare recent Anemie hemolitic Anemie aplastic Infecii cronice (iniial) Proceselor distructive ale MO Proceselor infiltrative ale MO Mielofibroz Boli de stocaj

Anemie hipocrom microcitar (MCV, MCH, MCHC): Anemia feripriv Infecii cronice Talasemie Cancer

Anemie normocitar hipocrom Boli renale cu deficit de eritropietin

Anemie normocrom macrocitar (MCV , MCH , MCHC N): Deficit de B12, folic acid anemia megaloblastic Chimioterapie Reticulocitoz reactiv Hipotiroidism Boli hepatice

Sindromul hemolitic Hb sczut Ret crescute Bi indirect seric crescut

22

Testul Coombs Anemii hemolitice autoimune

LDH crecut Hb urinar prezent

Blood smears Anemie hemolitic cronic Coagulare intravascular diseminat

Alte teste Teste hepatice Albumin Bilirubin Transaminaze Teste de coagulare

Teste renale Uree Creatinin

Teste endocrine Hormoni

Markeri tumorali Autoanticorpi pentru boli autoimune Imagistic

23