SUMARIO

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

mg

Trastornos del sueo

P. J. Caones Garzn*; J. Aizpiri Daz*; J. A. Barbado Alonso*; A. Fernndez Camacho*; F. Gonalves Estella*; J. J. Rodrguez Sendn*; I. de la Serna de Pedro*; J. M. Solla Camino*. *Grupo de Habilidades en Salud Mental de la SEMG.

ESTRUCTURA DEL SUEO

La alternancia vigilia-sueo es un ciclo endgeno cuyo ritmo es algo superior a las 24 horas. El reparto medio en el adulto es de aproximadamente 8 horas de sueo por 16 de vigilia, aunque tal relacin puede verse afectada por el grado de luminosidad ambiental, ciertos aspectos socioeconmicos y culturales y determinadas caractersticas individuales de tipo gentico o constitucional. Es sabido que los periodos de sueo se reparten en fases alternativas. Existen dos tipos principales de sueo: el REM o paradjico y el No-REM. ste ltimo se divide en sueo superficial (fases 1 y 2) y sueo profundo (fases 3 y 4), tambin llamado sueo delta o de ondas lentas. El sueo comienza por la fase 1, que es realmente un periodo de adormecimiento que dura entre 1 y 7 minutos y se sigue de la fase 2. A partir de este momento no vuelve a presentarse y es la fase 2 la representante del sueo llamado superficial. La fase 2 se caracteriza por un enlentecimiento del ritmo cerebral, que se refleja en el electroencefalograma (EEG) por un ritmo generalizado de ondas alfa y desaparicin de las ondas beta habituales durante la vigilia. Puede aparecer alguna onda delta, pero no supera en ningn caso el 20% del trazado. Se produce, adems, un estado de relajacin muscular generalizada y una disminucin del ritmo cardiaco y respiratorio. A medida que el sueo avanza, se pasa a las fases 3 y 4, que constituyen el sueo profundo o sueo de ondas delta. En estas fases el tono muscular es an menor y en el EEG se observan ondas delta. La diferencia entre ambas es nicamente cuantitativa: se habla de fase 3 si las ondas delta suponen ms del 20% pero menos

del 50% en una unidad de medida temporal del sueo (en los registros de sueo se toma como unidad mnima de medida 30 segundos, aunque tambin pueden darse los porcentajes por cada minuto); la fase 4 se caracteriza por un predominio de las ondas delta, que representan ms del 50% del sueo en una unidad de tiempo (medio minuto, al menos). Actualmente se tiende a considerar sueo superficial a las fases 1 y 2, y profundo a las 3 y 4. Tras ellas en el adulto aparece un periodo llamado sueo REM. El primer periodo REM se presenta aproximadamente a los 80 90 minutos del inicio del sueo. El tiempo que transcurre entre el inicio del sueo y la aparicin del primer periodo REM se conoce como latencia REM. sta se encuentra acortada en algunos trastornos, como la depresin endgena, y en este caso es inferior a 60 minutos. En la narcolepsia es frecuente que la latencia REM sea de tan slo 20 minutos o menos; en ella, en ocasiones aparecen los llamados SOREM (Sleep Onset REM), es decir, que el sueo comienza directamente en fase REM. Habitualmente, la fase REM dura unos 20 minutos y en ella se produce una gran actividad en el EEG y movimientos oculares rpidos (de este fenmeno proviene el nombre de REM, iniciales en ingls de movimientos oculares rpidos). Tiene lugar la mayor parte de la actividad onrica, aunque tambin puede haber en la fase 4 o profunda (las pesadillas, especialmente). Las fases REM aparecen cada vez con mayor rapidez a lo largo de la noche (las sucesivas latencias para los sucesivos periodos REM se acortan), de forma que en la segunda parte de la noche existe mayor proporcin de sueo REM que en la primera. Este fenmeno se invierte en algunos trastornos, como la depresin (endgena).

REVISTA D E L A SEMG

N 5 9

DICIEMBRE 2003

PG 681-690

681

mg

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

Durante el sueo de un adulto se presentan varios ciclos de sueo. El primer ciclo comienza con el adormecimiento y termina con el final de la primera fase REM. Cuando sta acaba, se produce un despertar breve (del que no somos conscientes) y el sueo se reinicia en fase 2, con lo que comienza el segundo ciclo de sueo que finalizar al terminar la segunda fase REM. Cada ciclo est constituido por periodos No-REM y REM (sueo superficial sueo profundo - sueo REM). En el adulto suelen aparecer cuatro de estos ciclos cada noche, pero pueden variar entre tres y cinco. La estructura del sueo vara con la edad. Hemos descrito la ms tpica del adulto. En el nio los periodos vigilia-sueo se repiten varias veces durante el da y este patrn de sueo persiste hasta los 3-4 aos. El porcentaje de sueo REM es mayor que en el adulto y representa aproximadamente la mitad del sueo total. En el anciano existe una disminucin del tiempo total de sueo nocturno, con un aumento proporcional del sueo en fase 2 y un mayor nmero de despertares nocturnos que en el adulto joven. Los periodos de sueo constituyen un mecanismo reparador esencial sobre el sistema nervioso y as lo han demostrado los ya clsicos experimentos con voluntarios a los que se privaba de tales periodos. Por otra parte, la secrecin de cortisol, prolactina y melatonina, entre otras, son sincrnicas con el sueo y tambin se sabe que la de la hormona del crecimiento se asocia al primer ciclo del sueo.

VALORACIN DEL PACIENTE

Se debe intentar discriminar qu tipo de trastorno est presente y descubrir los diferentes factores que contribuyen al mismo. Es igualmente importante investigar los acontecimientos estresantes recientes. En el estudio de los trastornos de sueo, especialmente en los de tipo crnico, se debe incluir: Anamnesis general El estudio de los hbitos de sueo y de los hbitos generales de vida nos proporcionar una prime-

ra informacin acerca de las caractersticas bsicas del trastorno: intensidad, duracin y naturaleza. Los datos obtenidos servirn de orientacin para el resto del estudio. Siempre que sea posible, es deseable obtener informacin de las personas que presencien habitualmente el sueo del paciente. As, por ejemplo, un paciente se puede quejar simplemente de que no descansa; si la pareja nos informa de que ronca a menudo y a veces es como si se asfixiara, tendremos ms motivos para sospechar un sndrome de apnea del sueo y dirigir nuestro estudio en este sentido. Los hbitos irregulares de sueo pueden ser causa determinante del insomnio o contribuir a perpetuarlo. La alternancia de turnos de trabajo o las variaciones frecuentes de horarios pueden producir hbitos irregulares de sueo. Los hbitos alimenticios tambin influyen. El consumo de alcohol, caf o bebidas con cola puede producir insomnio; en particular, el cafeinismo es una causa poco reconocida de insomnio a pesar de su frecuencia. Estudio mdico general No debe olvidarse. Las intervenciones quirrgicas producen con frecuencia insomnios transitorios; el hipertiroidismo es tambin una causa frecuente. Por el contrario, el hipotiroidismo es origen de hipersomnia. El dolor producido por muchas enfermedades puede ser el motivo de muchos insomnios. Estudios de los frmacos y terapias que ha recibido Muchos frmacos pueden modificar el sueo. Algunos antidepresivos, las anfetaminas, los corticoides y los betaestimulantes producen con frecuencia insomnio. La abstinencia de frmacos sedativos, las benzodiacepinas de eliminacin rpida y la supresin brusca de barbitricos o meprobamato pueden producir insomnio. Muchas sustancias cuyo empleo es ilegal (pero frecuente), como el cannabis o la cocana, pueden inducir insomnio. Por el contrario, las benzodiacepinas de accin larga pueden originar situaciones de hipersomnia ms o menos permanente que suelen contribuir, entre otros factores, a incrementar el riesgo de accidentes de circulacin y laborales.

682 N 5 9 - DICIEMBRE 2003 - P G 6 8 1 - 6 9 0

Trastornos del sueo

REVISTA D E L A SEMG

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

mg

Saber qu terapias ha recibido previamente el paciente nos puede servir para su comprensin. No es infrecuente que pacientes con insomnio crnico hayan acudido a mtodos diversos, realizados con frecuencia de forma inconexa. No es precisamente eso lo que se pretende cuando se aconseja un abordaje global en el tratamiento del insomnio. Estudio psiquitrico Nos revelar muchos factores que pueden ser causa de trastornos del sueo o contribuir a los mismos. Las reacciones a situaciones estresantes pueden originar insomnios transitorios o crnicos; la ansiedad suele estar presente en la mayora de estos pacientes, sobre todo si es de conciliacin. Los trastornos de ansiedad generalizada, los de personalidad y los distmicos son causas habituales de alteraciones del sueo. Muchos pacientes insomnes presentan rasgos obsesivos de personalidad. Los trastornos depresivos son causa frecuente de insomnio de conciliacin y/o mantenimiento y de hipersomnia matutina. En muchos pacientes depresivos el despertar matutino precoz se acompaa de un empeoramiento del estado del nimo. Los procesos orgnicos cerebrales y el alcoholismo tambin pueden producir trastornos del sueo.

HIPERSOMNIAS
Sndrome de apnea del sueo Se trata de episodios de apnea que tienen una duracin superior a 10 segundos y se repiten al menos 30 veces cada noche. Se considera diagnstica la existencia de ms de 6 periodos de apnea en una sola hora. Habitualmente se diferencian dos entidades: el sndrome de apnea del sueo y la actividad apneica. En el primero aparecen al menos 30 episodios de apnea de ms de 10 segundos de duracin a lo largo del sueo nocturno. La actividad apneica del sueo es un trastorno de grado ms leve y se caracteriza por ms de 10 pero menos de 30 apneas nocturnas. No obstante, si alguna de estas apneas es de duracin larga (ms de 40 segundos) se conside-

ra como un sndrome de apnea del sueo a fines prcticos. Las apneas pueden ser centrales (ausencia de movimientos respiratorios), obstructivas (persistencia de tales movimientos) o mixtas. Las ms habituales son las obstructivas; su duracin y frecuencia pueden ser causa de hipoxia e hipercapnia. Este sndrome afecta sobre todo a varones roncadores, de mediana edad y obesos. Es menos frecuente en mujeres y muy raro en nios. Son tpicos la somnolencia diurna y los accesos intempestivos de sueo diurno. A veces se acompaan de defectos de concentracin, prdida de memoria, irritabilidad, crisis de angustia e, incluso, estados depresivos, todo lo cual puede complicar el diagnstico. La exploracin fsica y las pruebas complementarias deben buscar anomalas orofarngeas, enfermedades pulmonares asociadas y complicaciones cardiovasculares (hipertensin arterial, arritmias...) o respiratorias (insuficiencia respiratoria, hipercapnia, poliglobulia...). El tratamiento incluye la prdida de peso, retirada de otros factores facilitadores (alcohol, tabaco, benzodiacepinas...) y, en determinados casos, antidepresivos tricclicos, que pueden reducir las fases de apnea y la somnolencia diurna. En ocasiones, puede ser necesaria la correccin quirrgica de las alteraciones anatmicas presentes. En la mayora de las ocasiones el tratamiento de fondo consiste en la oxigenoterapia a presin positiva, que suele ser mal tolerada en el 30% de los casos en los primeros 18 meses de implantacin; su interrupcin acarrea casi siempre la recidiva de las crisis de apnea. Narcolepsia Es una afeccin rara (1/1000), aunque probablemente no se diagnostiquen los casos oligosintomticos; eso obliga a investigar su existencia en todo individuo con somnolencia diurna excesiva. Aparece en adultos jvenes y se acompaa de accesos irrefrenables de sueo diurno de corta duracin, atona muscular parcial o completa (incluso cataplejia), alucinaciones hipnaggicas (visuales, auditivas, somatestsicas) y despertares nocturnos frecuentes. Tambin llamada enfermedad de Glineau, se trata de una afeccin de origen

REVISTA D E L A SEMG

Trastornos del sueo

N 5 9

DICIEMBRE 2003

PG 681-690

683

mg

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

multifactorial con cierta predisposicin gentica (la presencia del antgeno HLA-DR2 es casi la norma en estos enfermos). El diagnstico slo puede efectuarse por el estudio poligrfico diurno, capaz de evidenciar la somnolencia excesiva. La aparicin de episodios de SOREM en registros nocturnos (inicio del sueo en fase REM) es tambin muy sugestiva de la existencia de este trastorno. El tratamiento reside en el empleo de antidepresivos tricclicos y psicoestimulantes. Con ambos tratamientos se reduce el nmero de ataques de sueo inesperados, la somnolencia y la cataplejia. A veces es necesario pautar siestas regulares para limitar los accesos de sueo y los riesgos que de ellos se derivan. Otras patologas La hipersomnia idioptica consiste en una prolongacin anmala del sueo nocturno con despertar sumamente difcil, asociada a episodios prolongados de sueo diurno poco reparadores. El sndrome de Kleine-Levin es propio de adultos jvenes y asocia accesos de hipersomnia, polifagia y desinhibicin sexual y agresiva. Es fcil confundirlo con otros trastornos psquicos, ya que a menudo aparecen otros sntomas en los inicios del trastorno; son especialmente frecuentes los cambios de humor. Se debe pensar en este trastorno en adolescentes o adultos jvenes con sntomas depresivos que se acompaen de somnolencia, episodios de hiperfagia y actividad sexual compulsiva. Las hipersomnias sintomticas de enfermedades sistmicas se distinguen difcilmente de trastornos de conciencia que aparecen en el marco de afecciones neurolgicas, endocrinas o metablicas. Las hipersomnias psicgenas son menos frecuentes. Son manifestaciones posibles en los neurticos y en algunos depresivos. Aproximadamente, en un 15% de las depresiones aparece hipersomnia. En otras ocasiones, las hipersomnias pueden ser la consecuencia de una intoxicacin medicamentosa.

INSOMNIOS
Se trata del trastorno del sueo ms frecuente. Afecta aproximadamente a la tercera parte de los

individuos y en el 15% de ellos constituye un importante problema de salud. Se considera que un sujeto padece insomnio cuando existe una disminucin cuantitativa o cualitativa de las horas de sueo; dado que las necesidades varan ampliamente entre la poblacin, no se puede reducir el diagnstico de insomnio a una mera disminucin de las horas de sueo. En otras palabras: se padece insomnio si se duerme menos de lo que se necesita. Afecta ms a individuos que residen en zonas urbanas, especialmente si la densidad de poblacin es alta; es ms frecuente en la mujer, en las personas separadas o viudas y en los niveles socioeconmicos bajos. Su aparicin suele desencadenarse por la presencia de tensin emocional intensa. Segn su intensidad, puede ser leve, moderado o grave. Debe valorarse especialmente su repercusin sobre la actividad cotidiana del sujeto, en todas sus esferas (familiar, profesional, social...). Segn su duracin, puede ser transitorio o crnico. El transitorio suele ser secundario, frecuentemente reactivo a conflictos no habituales; tambin puede aparecer tras intervenciones quirrgicas, por el empleo de frmacos durante largo tiempo... Su evaluacin y tratamiento son ms sencillos que los del insomnio crnico; no obstante, no debe ser infravalorado, pues puede favorecer el desarrollo de un insomnio crnico. ste precisa una evaluacin ms detallada y su tratamiento tambin resulta ms difcil; con frecuencia es primario, aunque tambin puede ser secundario. El insomnio de conciliacin es la forma ms frecuente y en ocasiones se presenta sin que se acompae de una disminucin del tiempo total del sueo (es habitual en adolescentes); en cambio, en otras personas, la dificultad para conciliar el sueo se mantiene aunque se reduzca el tiempo total de sueo. La ansiedad suele ser la norma y no es raro que existan rasgos obsesivos de personalidad, como la tendencia a la repeticin, inseguridad, necesidad de control sobre todo tipo de situaciones, intolerancia a la frustracin... En el insomnio de mantenimiento el paciente muestra dificultad para continuar el sueo una vez conciliado. Presenta despertares frecuentes (despertar

684 N 5 9 - DICIEMBRE 2003 - P G 681-690

Trastornos del sueo

REVISTA D E L A SEMG

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

mg

nocturno intermitente) o despertar prematuro (despertar matutino precoz). El segundo (a las 3-4 horas de sueo) es frecuente en las depresiones con perfil endgeno, aunque puede ser debido a otros trastornos; el alcohol puede igualmente fragmentar el sueo y lo mismo ocurre con enfermedades dolorosas, episodios de apnea y consumo de frmacos o drogas ilcitas. Etiologa Insomnio transitorio o reaccional El insomnio se encuentra ligado a un factor desencadenante ms o menos evidente, consecuencia de una situacin transitoria a la que el paciente se ve sometido (reacciones de duelo, conflictividad familiar o profesional, viajes de larga duracin...). Se trata de una alteracin cuya duracin se limita a unas cuantas semanas; depende de la gravedad del factor que lo desencadena, de la personalidad y edad del paciente y de la calidad anterior de su sueo. La terapia consiste en hacerle asumir que se trata de una situacin transitoria que desaparecer en breve plazo de forma espontnea. En ocasiones pueden emplearse ansiolticos o hipnticos durante periodos breves. Se debe evitar el uso de estas sustancias de forma prolongada para evitar el desarrollo de dependencias. Insomnio psicofisiolgico Afecta a individuos en los que confluyen ansiedad con importante componente neurovegetativo, personalidad obsesiva y defecto de acondicionamiento del sueo debido a diferentes factores. Es especialmente frecuente en adolescentes. A menudo, la somnolencia aparece cuando es ms inoportuna (actividad laboral) o en lugares no propicios para la misma (viajes). El establecimiento de hbitos regulares de sueo es muy recomendable en estas personas. Insomnio en las afecciones psiquitricas Puede corresponder a casi la mitad de los casos de insomnio. Alrededor del 90% de los pacientes con depresin presenta trastornos del sueo. En algunos de ellos puede acompaarse de ansiedad, ideas de muerte o, incluso, autolticas. No es raro que en algunos cuadros depresivos constituya el primer sntoma o el predominante.

En el paciente ansioso son habituales los problemas de adormecimiento, debidos a la incapacidad para conseguir la relajacin adecuada para conciliar el sueo. A ello se suman despertares frecuentes en medio de la noche. En ocasiones se produce un despertar en forma de crisis de pnico acompaada de fuerte componente neurovegetativo. En los pacientes obsesivos las ideas obsesivas y los rituales pueden retrasar el momento del adormecimiento. Algunos hipocondracos centran su trastorno sobre un insomnio vivido como absolutamente rebelde. Todos los procesos psicticos agudos se acompaan en mayor o menor grado de insomnio, cuyo tratamiento coincide con el del factor desencadenante. En las fases manacas el estado de excitacin psicomotora, hiperactividad y euforia puede conducir a un insomnio casi permanente, que no es vivido como problema por el paciente pero s por el entorno que le rodea. Realmente se trata de una disminucin de las necesidades de sueo del sujeto ms que de un insomnio propiamente dicho. Los pacientes dementes suelen presentar ciclos paradjicos de sueo, vigilia, con deambulaciones nocturnas que afectan gravemente a la vida familiar o institucional. Por ello, durante el da es importante estimular la realizacin de actividades y evitar los adormecimientos, y por la noche pautar neurolpticos sedativos. En el etilismo crnico son frecuentes las pesadillas, la fragmentacin del sueo y la reduccin global del tiempo de sueo. No es raro que algunos insomnes hayan adquirido el hbito enlico tras ingerir alcohol cotidianamente para poder conciliar el sueo. El abuso de anfetaminas o sus derivados anorexgenos se acompaa de insomnio que suele ocasionar una ingesta desmesurada de hipnticos. Insomnio de origen orgnico Las afecciones con manifestaciones dolorosas suelen acompaarse de insomnio. As sucede en el reflujo gastroesofgico, las enfermedades reumticas, tumorales o degenerativas o los procesos respiratorios crnicos. En estos casos, lo ms importante es asegurar la eficacia del tratamiento etiolgico, ya que el sintomtico puede ocultar signos de alarma.

REVISTA D E L A SEMG

Trastornos del sueo

N 5 9

DICIEMBRE 2003

PG 681-690

685

mg

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL S E M G

No debe olvidarse que los corticoides, ciertos antihipertensivos, antidepresivos y xantinas (teofilina, cafena), entre otros, pueden dar lugar a insomnio. Los mioclonos nocturnos son movimientos de los miembros inferiores, estereotipados y repetitivos, que asocian extensin del dedo gordo del pie y flexin parcial de tobillo, rodilla o cadera. Pueden relacionarse hasta con el 5% de los insomnios y su prevalencia aumenta con la edad (30% despus de los 65 aos). El diagnstico se establece a partir del registro poligrfico de los msculos tibiales anteriores, que muestra contracciones de unos 5 segundos de duracin separadas por un intervalo de 20-40 segundos y con al menos 5 repeticiones por hora. El sndrome de piernas inquietas (sndrome de Ekbom) consiste en parestesias en rodillas o tobillos, con frecuencia bilaterales y simtricas, que obligan al paciente a sentarse al borde de la cama, mover las piernas, frotarlas, ponerse de pie o caminar. Cualquiera de las maniobras descritas hace desaparecer el sntoma, pero regresa al cesar las mismas. El fenmeno suele retrasar el adormecimiento hasta bien entrada la madrugada o puede provocar despertares nocturnos prolongados. Su incidencia ronda el 5% de la poblacin general, pero son raros los casos graves. Es especialmente frecuente en la segunda mitad del embarazo y todava no ha sido posible determinar su etiologa. Tanto los mioclonos nocturnos como el sndrome de piernas inquietas slo tienen tratamiento sintomtico. Se emplean clonacepam, L-Dopa o agonistas dopaminrgicos (ropinirole y bromocriptina). Sus resultados son muy variables. Tratamiento Medidas generales La cantidad de sueo necesaria para cada paciente debe basarse en el hbito anterior al problema de insomnio para adecuar los horarios a sus actividades. Debe acostarse en el momento en que siente sueo y levantarse a una hora determinada. Debe evitar que la hora de levantarse se retrase demasiado, que las siestas sean prolongadas o tar-

das y que los horarios en das festivos se modifiquen. Para la mayora de los insomnes su problema se convierte en una obsesin que colabora a agravarlo. Una buena herramienta teraputica es la educacin sanitaria dirigida a conseguir que toleren insomnios ocasionales de modo que no les generen angustia y evitar as perpetuar el ciclo. El lugar en que se ha de dormir ejerce influencia sobre el sueo, aunque algunos pacientes pueden exagerar la importancia de este factor. Para un sueo de calidad son condiciones favorecedoras un ambiente de oscuridad y silencio, con temperatura y humedad moderadas. Las cenas deben ser equilibradas, ni excesivas ni escasas. Una bebida caliente y azucarada al acostarse puede contribuir al adormecimiento y a la continuidad del sueo. El ejercicio fsico moderado vespertino colabora a descargar la ansiedad y las tensiones emocionales. Nunca debe practicarse despus de la cena, pues puede convertirse en agravante del insomnio. Por la noche debe evitarse todo tipo de actividades intelectuales intensas, especialmente en el caso de individuos obsesivos y perfeccionistas, en que pueden dar lugar a nuevos motivos de insomnio. El caf ingerido en grandes cantidades a lo largo del da o por la noche es generalmente un factor aadido de defecto de adormecimiento nocturno. El alcohol favorece la somnolencia y el adormecimiento, pero incrementa el nmero de despertares nocturnos. Farmacolgico - Barbitricos. Son los hipnticos ms antiguos, pero actualmente las indicaciones son muy escasas. Su ventana teraputica es estrecha y esto les confiere una enorme potencia en caso de ingestin masiva voluntaria. El riesgo de tolerancia farmacolgica y dependencia fsica y psquica es elevado y son frecuentes efectos paradjicos como desinhibicin y agitacin. En caso de prescribirlos es importante tener en cuenta el efecto inductor enzimtico durante el metabolismo heptico. Actualmente se recomienda reservar su empleo para insomnios refractarios a otros tratamientos. Probablemente, no es el mdico general quien

6 8 6 N 5 9 - D INCEIR O B R E0 3 0-0 P -G PXX G 6 8 1 - 6 9 0 0 E EM 20 2 3 X

Trastornos del sueo

REVISTA D E L A SEMG

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

mg

deba tomar la decisin de su prescripcin en los pocos casos en que puede estar justificada. - Benzodiacepinas. Todas son eficaces a corto plazo: aceleran la presentacin del adormecimiento, reducen los despertares nocturnos y aumentan la duracin total del sueo, todo lo cual genera una sensacin subjetiva de buena calidad del mismo. En la sensacin de sueo reparador influye tambin su accin como relajantes musculares. Aumentan el sueo en fase 2 (superficial) y reducen el sueo en fase 4 (sueo delta). Por esta ltima accin, son eficaces sobre las pesadillas (que suelen aparecer en fase 4), a diferencia de otros hipnticos. La alteracin de la vigilia y la prdida de agilidad en la realizacin de ciertas tareas son efectos indeseables habituales en funcin de la vida media del frmaco empleado, especialmente durante los primeros das; pueden aparecer fenmenos de tolerancia con las benzodiacepinas de accin corta, que son excepcionales con el resto. La interrupcin del tratamiento puede provocar insomnio de rebote, ms frecuente cuanto ms corta es la vida media del frmaco. En general, los sntomas originales reaparecen tras suprimir el medicamento si no se han aadido medidas generales de terapia. - Otros tranquilizantes. Los carbamatos son medicamentos de vida media corta, lo que comporta riesgo de dependencia a plazo no muy largo. Sus caractersticas generales son bastante parecidas a las de los barbitricos y actualmente son poco utilizados. La hidroxicina es un antihistminico de efecto central que puede ser empleado en ciertos casos. Algunos pacientes de edad avanzada o que presenten reacciones paradjicas a benzodiacepinas pueden responder al empleo de ste y otros antihistamnicos. - Otros hipnticos. La zopiclona es una ciclopirolona cuya vida media no sobrepasa las 6 horas. El zolpidem es una imidazopiridina de vida media inferior a las 3 horas. Su accin se ejerce sobre los receptores benzodiacepnicos, tambin llamados, desde la aparicin de estos compuestos, receptores omega-1 (ya que no slo se fijan en ellos las benzodiacepinas). Sin embargo, los efectos sobre la

estructura del sueo son algo diferentes a los de las benzodiacepinas, ya que no reducen la fase 4 (o no la modifican o aumentan ligeramente su duracin). Por este motivo, no son tiles como tratamiento de las pesadillas ni de los terrores nocturnos. Neurolpticos. Son muy eficaces en los estados de agitacin y los trastornos del sueo que acompaan a los brotes psicticos. Tambin pueden ser tiles, generalmente en dosis bajas, en pacientes ancianos o con reacciones paradjicas a las benzodiacepinas. Antidepresivos. Algunos tricclicos (amitriptilina, doxepina), mianserina y trazodona poseen un cierto efecto hipntico que se manifiesta incluso antes del antidepresivo. Son prcticamente inexistentes los fenmenos de tolerancia y dependencia; su nico inconveniente reside en los efectos residuales diurnos. Cuando el insomnio es un sntoma de un estado depresivo, cualquier antidepresivo puede ser til. Es frecuente que el insomnio mejore antes que otros sntomas de la depresin. Terapias coadyuvantes. Las tcnicas de relajacin son especialmente tiles en pacientes insomnes con importante tensin emocional y ansiedad. Con cualquiera de ellas (relajacin progresiva de Jacobson, entrenamiento autgeno de Schultz, entrenamiento con apoyo de biofeed-back) el paciente puede encontrar indudables beneficios. Se tiene gran experiencia con terapias psicodinmicas, cognoscitivas y comportamentales, dirigidas a trastornos especficos, cuya descripcin excede de lo pretendido en este artculo.

TRASTORNOS DEL RITMO VIGILIA-SUEO

Perturbaciones exgenas El llamado sndrome jet lag tiene su origen en los viajes transocenicos mediante desplazamiento en avin. Por este motivo, se atraviesan varios husos horarios en un corto espacio de tiempo, lo que origina dificultad para dormir si el trayecto ha sido hacia el Este, o despertar frecuente y precoz si ha sido hacia el Oeste; se acompaa, adems, de somnolencia diurna, fatiga, dificultad de concentracin y alteracio-

REVISTA D E L A SEMG

Trastornos del sueo

N 5 9

DICIEMBRE 2003

PG 681-690

687

mg

HABILIDADES

EN

SALUD

M E N T A LG S E M

nes gastrointestinales inespecficas. El trastorno desaparece espontneamente en pocos das y, por lo general, no precisa tratamiento farmacolgico. Los turnos horarios rotatorios con ocasin de la actividad laboral ocasionan, en general, un dficit marcado de horas de sueo, ya que el diurno es mucho ms fragmentado y menos reparador que el nocturno. Con la edad, la intolerancia a tales rotaciones se hace ms evidente. En casos graves la nica posibilidad de mejora pasa por adecuar los horarios de trabajo y descanso a lo fisiolgicamente natural. La irregularidad de los horarios de sueo y vigilia, tan frecuente en los jvenes, tiene como consecuencia la fragmentacin del sueo tanto diurno como nocturno. Adoptar horarios disciplinados, estimular la vigilia diurna y limitar las siestas son las nicas medidas capaces de mejorar el cuadro. Perturbaciones endgenas El sndrome de retorno de fase consiste en que tanto el adormecimiento como el despertar se producen irremediablemente mucho ms tarde de lo que el sujeto desea. Se trata de una alteracin mantenida al menos durante 6 meses. El tratamiento ms eficaz es la cronoterapia, que consiste en retrasar sistemticamente la hora de acostarse para acomodarla a la tendencia espontnea del organismo. El sndrome de adelanto de fase es exactamente el inverso del anterior: la somnolencia y el despertar aparecen demasiado pronto para las necesidades del sujeto; aun cuando se consiga retrasar el momento de acostarse, el despertar prematuro persiste. Adems de la cronoterapia (adelanto sistemtico de la hora de acostarse para acomodarla a la tendencia espontnea del organismo), se puede intentar exponer al sujeto a luz intensa hasta el momento deseado para adormecerse. El sndrome hipernictemeral produce un ciclo sueo-vigilia superior a 24 horas, de manera que los periodos de sueo se espacian da a da y se desajustan progresivamente a lo socialmente requerido. Los sntomas ceden al cabo de un tiempo, pues el sujeto retorna a una fase de sueo

normal; sin embargo, es algo que slo se mantiene durante das o semanas. Es un trastorno especialmente frecuente en los ciegos. En ocasiones este sndrome mejora con el empleo de melatonina.

PARASOMNIAS
Son trastornos del sueo especialmente frecuentes en la edad infantil. Pesadillas o sueos de angustia Su aparicin es algo ms frecuente en la segunda mitad de la noche y presentan fuerte componente ansioso. Suelen aparecer durante las fases 3 y 4 de sueo No-REM (sueo de ondas lentas), aunque tambin pueden hacerlo en fase REM. Los episodios aislados son la norma y carecen de trascendencia psicopatolgica; en cambio, los reiterados deben poner sobre la pista de algn tipo de conflicto psquico. En los adultos pueden ser yatrognicos (sndrome de abstinencia farmacolgico) o txicos (alcohol), aunque tambin es frecuente su aparicin en individuos con trastornos de personalidad. En el tratamiento de este trastorno son tiles las benzodiacepinas, pero no el zolpidem ni la zopiclona. Terror nocturno Son episodios ms llamativos que las pesadillas. Un grito de pnico suele acompaar al despertar brusco del paciente. Hay ansiedad intensa con importante cortejo neurovegetativo y amnesia posterior referida a todo lo sucedido. La diferencia entre terror nocturno y pesadilla se lleva a cabo tras la actitud del sujeto en el momento de despertar: si los padres, por ejemplo, calman a un nio con pesadillas, ste suele reconocer rpidamente su entorno; en cambio, durante un episodio de terror nocturno, el paciente contina gritando aunque abra los ojos y no reconoce su entorno (ni la habitacin ni los familiares) durante varios minutos. Es importante el estudio EEG para poder descartar que se trate de un episodio confusional postcomicial. Si persiste ms all de los 7 aos conviene estudiar ms detalladamente el cuadro y derivar el paciente al especialista.

20 XX 6 8 8 NN 5590 -- DEIN E IREOM R E 0230 0 3P - GP G X 6 8 1 - 6 9 0 CI

Trastornos del sueo

REVISTA D E L A SEMG

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

mg

Sonambulismo Es la reiteracin de episodios de deambulacin nocturna que se acompaa de falta de reaccin a estmulos externos hasta llegar a la imposibilidad de ser despertado. Sobreviene entre los 5 y los 12 aos en cerca de la quinta parte de los nios. Suele asociarse a otros trastornos del sueo (somniloquia, terror nocturno, pesadillas...). No se ha conseguido asociar a ningn desorden psicopatolgico en particular; se especula con que ciertos factores estresantes (cambio de domicilio, nacimiento de un hermano...) puedan influir en su aparicin. En general, desaparece con la llegada de la pubertad. El diagnstico diferencial con crisis comiciales se lleva a cabo gracias al estudio EEG. Es importante proteger al individuo con sonambulismo de posibles accidentes. El empleo de hipnticos puede ser perjudicial en ocasiones. Si a pesar del efecto de estos frmacos el sujeto despierta, es ms probable que tenga accidentes durante el episodio de sonambulismo.

OTROS TRASTORNOS DEL SUEO

En el nio El insomnio es muy poco frecuente. Cuando aparece est relacionado con malas condiciones de vida, alimentacin inapropiada, errores educativos, clima afectivo inadecuado... En el lactante suele deberse a errores dietticos o a la percepcin de estados de ansiedad procedentes de la madre. Los trastornos graves son muy raros y, sobre todo, se relacionan con despertares bruscos acompaados de excesiva actividad motora, o con un estado vigil permanente y silencioso que puede ser reflejo de perturbacin psicopatolgica grave. En edades mayores suelen estar relacionados con ansiedad secundaria al aprendizaje de ciertos hbitos (marcha, aseo...) o a separaciones. No es recomendable prescribir hipnticos, ya que, al margen de sus efectos psicopatolgicos a largo plazo, impiden elaborar el ms que probable desorden psicoafectivo de base. En su defecto debe pensarse en emplear antihistamnicos (hidroxicina)

o diacepan, aunque en este caso pueden generarse reacciones paradjicas. En la embarazada Los movimientos fetales, los calambres musculares, la polaquiuria nocturna, entre otros, ocasionan despertar precoz en dos de cada tres embarazadas. El tratamiento farmacolgico no es recomendable durante el primer trimestre. Durante el tercero las benzodiacepinas deben eliminarse paulatinamente antes del parto para evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia; lo mismo debe hacerse con los tricclicos y los neurolpticos con accin anticolinrgica, ya que pueden dar lugar a intoxicacin atropnica en el recin nacido. Lo ms adecuado es poner en prctica medidas higinicas y no farmacolgicas para estas pacientes. En el anciano La fisiolgica distorsin del ritmo vigilia-sueo, asociada a las habituales patologas crnicas, origina frecuentes quejas relacionadas con trastornos del sueo. Es prioritario huir del empleo sistemtico de frmacos hipnticos en este tipo de personas y se debe primar, ante todo, la puesta en prctica de medidas educativas y de higiene del sueo (temperatura ambiental adecuada, luminosidad mnima posible, ausencia de ruido ambiental...). En la mayora de las ocasiones esto debe ser suficiente; en otras convendr verificar el adecuado tratamiento de base de las patologas asociadas; a veces, puede estar indicado probar con antidepresivos como terapia de apoyo. Los casos en que el trastorno del sueo sea debido a una demencia (inversin del patrn fisiolgico del ritmo vigilia-sueo) precisan tratamiento con neurolpticos. Si se estima necesario el empleo de benzodiacepinas, la dosis debe ajustarse en razn del enlentecimiento metablico, la reduccin de los niveles sricos de protenas y la mayor sensibilidad de los receptores, propios de estas edades; como norma general, debe ser un 50-60% menor que las habituales. De todos modos, se incrementar el riesgo de cadas por la disminucin del nivel de conciencia y el efecto miorrelajante producidos por estos frmacos.

REVISTA D E L A SEMG

Trastornos del sueo

N 5 9

DICIEMBRE 2003

PG 681-690

689

SUMARIO

mg

HABILIDADES

EN

SALUD

MENTAL

Deber evitarse el empleo de hipnticos de accin ultracorta por la posibilidad de que el anciano sufra un despertar sobresaltado.

QU NO HACER
- Pautar tratamiento farmacolgico (benzodiacepinas, hipnticos, neurolpticos) de forma sistemtica antes de evaluar de forma general al paciente y sin haber puesto en prctica medidas de higiene del sueo. - Prescribir hipnticos en los insomnios infantiles, ya que impiden elaborar el trastorno psicoafectivo de fondo. - Tratar farmacolgicamente los trastornos del sueo generados durante el primer trimestre del embarazo. - Emplear sistemticamente hipnticos para las distorsiones del sueo de los ancianos.

QU HACER
- Corregir las circunstancias que originan o favorecen hbitos irregulares de sueo y recomendar turnos de trabajo estables. - Evitar consumo de alcohol, caf, refrescos a base de cola y todo tipo de drogas que potencialmente pueden trastornar el ritmo del sueo. - Descartar y, en su caso, tratar la patologa de base, como el hipotiroidismo o el dolor crnico. - Evaluar la influencia de la personalidad y de la situacin psicopatolgica actual del paciente. - Valorar la repercusin de los frmacos que toma el paciente sobre la calidad del sueo y eliminar toda medicacin innecesaria que pueda dar lugar a los trastornos referidos por el mismo. - Evitar los adormecimientos diurnos y propiciar actividades de entretenimiento en los pacientes dementes. En stos, adems, se deben prescribir preferentemente neurolpticos en lugar de benzodiacepinas para combatir la inversin del patrn fisiolgico del ritmo vigilia-sueo. - Tener en cuenta el enlentecimiento del metabolismo y la mayor sensibilidad de los receptores de los medicamentos en los ancianos a la hora de pautar tratamiento farmacolgico.

CUNDO DERIVAR
- Cuando se sospeche el diagnstico de sndrome de apnea del sueo el paciente debe ser remitido a una unidad especializada o, cuando menos, al servicio de neumologa para su completo estudio. - Los terrores nocturnos que persisten despus de los siete aos de edad deben ser estudiados por el psiquiatra. - Siempre que el cuadro sea de difcil diagnstico con los medios disponibles en la consulta de Medicina General, es recomendable solicitar la interconsulta con el especialista. - Igualmente, remitiremos al paciente al psiquiatra cuando el tratamiento habitual no origine la respuesta esperada o cuando el paciente precise tratamiento complejo con el que no estemos familiarizados.

BIBLIOGRAFA
1.- J. Aizipiri Diaz, J.A. Barbado Alonso, D. Coronado Romero,F Fernndez Camacho, F Gonalves Estella, J.J. Rodrguez . . Sendn, I. Serna de Pedro, J.M. Solla Camino: Habilidades en Salud Mental para mdicos generales, 2 edicin actualizada, cap 18, pag 251-263. Sociedad Espaola de Medicina General. Madrid, 1996. 2.- C.A. Czeisler, G.S. Richardson: Trastornos del sueo y de los ritmos circadianos En: FAUCIAS Y OTROS (Eds): Harrison: Principios de Medicina Interna, cap 27, pag 172-182. McGrawHill-Interamericana. Madrid, 1998. 3.- A. Fernndez Camacho: El sueo y sus trastornos en Geriatra. En: F Martn (Ed): Medicina Interna del Paciente . Geritrico, vol 1, pag 63-75. SANED. Madrid, 1989. 4.- A. Kales, J.D. Kales: Evaluation and treatment of insomnia. Oxford University Press Inc. New York, 1984. 5.- J.Santamara Cano, E. Tolosa Sarr: Trastornos del sueo. En: C. Rozman y otros (Eds): Farreras-Rozman: Medicina Interna, 13 Ed, pag 1408-1413. Harcourt Brace. Madrid, 1995. 6.- J.M. Vanelle, V Viot-Blanc: Trastornos del sueo. En: Praxis . Mdica: clnica y teraputica, vol VII, cap 7.921. Praxis Mdica, SA. Madrid, 1996. 7.- A. Vela Bueno, A. Fernndez Camacho: El sueo en las depresiones: implicaciones diagnsticas y teraputicas. En: J.L. Ayuso Gutirrez, J. Saiz Ruiz (Eds): La depresin desde la perspectiva psicobiolgica, cap 3, pag 51-66. Jarpyo Editores, SA. Madrid, 1987.

690 N 5 9 - DICIEMBRE 2003 - P G 681-690

Trastornos del sueo

REVISTA D E L A SEMG