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HISTORIA DEL EVENTO CEREBROVASCULAR

Hace ms de 2,400 aos el padre de la medicina, Hipcrates, reconoci y describi el accidente cerebrovascular como el "inicio repentino de parlisis". En tiempos antiguos el accidente cerebrovascular se conoca como apopleja, un trmino general que los mdicos aplicaban a cualquier persona afectada repentinamente por parlisis. la primera persona en investigar los signos patolgicos de la apopleja fue Johann Jacob Wepfer y fue el primero en identificar los signos "posmorten" de la hemorragia en el cerebro de los pacientes fallecidos de apopleja.

La Enfermedad Cerebro Vascular se define como el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral. Se considera la tercera causa de muerte en pases industrializados (luego de las enfermedades cardiovasculares y el cncer) y es la primera causa de invalidez en el mundo, se encontr un mayor nmero de casos del sexo masculino y predominaron los grupos de edades de 40 a 49 y 60 a 69 aos, respectivamente. La Hipertensin Arterial y la Diabetes Mellitus fueron las enfermedades asociadas ms frecuentes. El mayor nmero de pacientes presenta una ECV isqumica.

Es tambin la segunda causa de muerte en el grupo etreo mayor de 65 aos y es la primera causa de invalidez en el mundo. Se conoce que cada 53 segundos ocurre un evento cerebrovascular y cada 3.3 minutos muere una de stas personas. La ECV representa por tanto un problema cotidiano, mdico, social y econmico, ms all de ser una enorme carga tanto para el paciente, para la familia, como para la sociedad. Datos estadsticos en varios pases muestran que el 85% de los eventos cerebrovasculares son isqumicos. De estos, aproximadamente el 80 a 90% son causados por aterotrombosis y embolias que afectan a vasos mayores (1). Entre los vasos de mayor calibre, la enfermedad de la bifurcacin carotdea causa el 25 a 30% de todos los eventos, y el resto ocurren por compromiso de las arterias vertebrales extracraneales y de los vasos mayores intracraneales (arterias vertebrales, basilar, cerebral media, etc). Por diferentes razones, includa la costumbre de que en EE.UU las arterias cartidas se respetaban durante la autopsia con el fin de embalsamar el cuerpo, la cartida extracraneal no fue estudiada durante dcadas, considerndose que los eventos cerebrovasculares ocurran como resultado de "espasmo" intracerebral (2,3). A comienzos de la dcada del 50, C Miller Fisher, public los trabajos seminales sobre trombosis carotdea que describan a la embolia arterio-arterial como uno de los mecanismos de eventos cerebrovasculares (4). En la dcada del 70, Pessin y colaboradores publicaron los trabajos clsicos sobre el mecanismo del "stroke carotdeo" (5). Han pasado casi 50 aos entre las primeras descripciones de Miller Fisher sobre la enfermedad carotdea y la publicacin de los trabajos que definen las indicaciones para su tratamiento quirrgico. Sin embargo, an existen controversias sobre las presentaciones clnicas sugestivas de sntomas de origen carotdeo, la decisin sobre la obtencin de un diagnstico no invasivo versus uno invasivo, la decisin a tomar en casos que se encuentren en el lmite de la estenosis segn los criterios publicados, las implicancias de la experiencia del cirujano para un caso especfico, y la conducta cuando coexisten lesiones intracraneales y lesiones coronarias sintomticas severas, entre otras. MORBILIDAD Y MORTALIDAD Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de morbilidad y mortalidad. El 25% de los fallecimientos por debajo de los 60 aos de edad est relacionado con las enfermedades crnicas no transmisibles. Estos padecimientos son ms frecuentes en pases en vas de desarrollo; los cambios en los hbitos alimenticios con altos contenidos en grasas saturadas y grasas trans, as como el incremento del consumo de sodio, tabaco, alcohol y sedentarismo; incrementan el riesgo cardiovascular no slo en la poblacin adulta, sino tambin en los adolescentes y nios. El anlisis realizado en el perodo comprendido de 1998 al ao 2000 revela que el porcentaje de defunciones por enfermedad coronaria fue de 55% para los hombres y de 45% de las mujeres; el sndrome coronario agudo fue el responsable del 83.5 y 76.8% de las defunciones en hombres y mujeres, respectivamente. Por lo que las estrategias de prevencin primaria destinadas a la poblacin

en general y de manera especial en el adulto joven son un elemento indispensable para la disminucin de las enfermedades crnicas no transmisibles y su impacto en la salud pblica. Aunado a la generalizacin de hbitos alimenticios con altos contenidos en grasas saturadas y grasas trans, as como el incremento del consumo de sodio, tabaco, alcohol y sedentarismo; as como otros cambios relacionados con la urbanizacin e industrializacin han generado incremento en las ECNT en la poblacin adulta, pero estos riesgos hoy en da no excluyen a los adolescentes y a la poblacin infantil. De igual forma el proceso de envejecimiento en los pases subdesarrollados tomar la mitad de tiempo que en los pases desarrollados, de tal forma que en el ao 2034 habr la misma cantidad de nios que de adultos mayores, lo anterior aunado a la transicin epidemiolgica y nutricional que hoy en da afecta a la poblacin. Es importante destacar que la vejez en varios pases tiene un rostro femenino, si bien nacen ms nios que nias, a la edad entre 20 a 24 aos se igualan para posteriormente superarlo en la medida que avanzan con la edad por lo que el anlisis de la enfermedad no debe perder de vista la feminizacin del envejecimiento. Reportes en Estados Unidos sealan que slo una de cada 17 mujeres han tenido un evento coronario al llegar a los 60 aos; comparado con uno de cada cinco hombres, posterior a esa edad, la frecuencia se iguala para ambos sexos ocurriendo una muerte de cada cuatro individuos; aunque se estima que la enfermedad se presenta en las mujeres aproximadamente 8 a 10 aos despus que en los hombres.

DEFINICIONES Un evento cerebrovascular se define como un deterioro neurolgico sbito que ocurre como manifestacin clnica de las alteraciones de la circulacin cerebral. Sin embargo, dicha definicin ha cambiado y el trmino de enfermedad cerebrovascular ya no se limita a definir el evento clnico, sino toda la enfermedad de base responsable de l.

-Es el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global, con sntomas que persisten 24 horas o ms, o que llevan a la muerte, con ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Clnicamente se manifiesta por algn o algunos de los siguientes sntomas o signos: Alteracin del estado de conciencia Estupor o coma Confusin o agitacin Convulsiones Afasia u otras alteraciones cognitivas Disartria Debilidad o asimetra facial (ipsilateral o contralateral), con debilidad de las extremidades superiores y/o inferiores Incoordinacin, debilidad, parlisis, o prdida sensorial de una o ms extremidades (usualmente una mitad del cuerpo) Ataxia, pobre balanceo, torpeza o debilidad al caminar Prdida visual monocular o binocular

Prdida parcial de visin de campos Vrtigo, diplopa, hipoacusia unilateral, nusea, vmito, cefalea, foto y fonofobia -La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) es una patologa que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro. A esta enfermedad tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, no obstante, se refieren ms a bien a distintas causas del ictus. En francs se conoce como Accident Vasculaire Crbral o Maladie Crbro Vasculaire. En ingls se conoce de una manera ms dura como stroke, que quiere decir golpe. -Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la ECV se define como el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global con sntomas que persisten 24 horas o ms, o que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular. -La ECV puede presentarse de dos formas: HEMORRAGICA Una forma hemorrgica, que representa el 15% de los casos, y que a su vez, dependiendo de su extensin y localizacin puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIC), hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA). Del 15% que representa la forma hemorrgica, un 9% corresponde a HIC y un 6% a HSA. ISQUMICA Que representa el 85% de los casos, siendo sus etiologas las siguientes: 20% es por arteriosclerosis (Hipoperfusin- Embolia de origen aterognico) 20% es por embolismo cardaco (Fibrilacin auricular/Enfermedad vascular Tromboemblica) 25% es por enfermedad de Arterias Penetrantes que determinan Infarto Lacunar 30% es criptogentico (no se determin la etiologa) 5% son inusuales (Estados protrombticos - Disecciones - Arteritis - Drogas) Los episodios repetidos, la isquemia de otros territorios vasculares (corazn o extremidades) o la presentacin oscilante o progresiva son elementos sugestivos de isquemia. La Hipertensin Arterial es el gran factor de riesgo vascular cerebral, pero obliga siempre a pensar en la posibilidad de hemorragia cerebral. Los episodios vasculares isqumicos reciben otras denominaciones basados bsicamente en el tiempo de instalacin de la lesin, pero tambin en algunos casos por caractersticas particularmente distintas tenemos que la enfermedad vascular isqumica, o sea 85% de los casos, puede dividirse en:

Accidente Isqumico Transitorio (AIT) Defecto Neurolgico Isqumico Reversible (DNIR) ECV Isqumica en Evolucin o Completa Infarto Lacunar ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT) Son una entidad de diagnstico clnico. Se caracterizan por una disfuncin neurolgica focal y la duracin usual de los mismos es de quince minutos a dos horas. Pueden darse en cualquier territorio arterial cerebral. Su presencia aumenta significativamente el riesgo de una ECV completa o establecida. Las alteraciones neurolgicas difusas no deben aceptarse como evidencia de accidente isqumico transitorio. DEFECTO NEUROLGICO ISQUMICO REVERSIBLE (DNIR) Es un trastorno neurolgico agudo cuyas manifestaciones clnicas no exceden las tres semanas. Habitualmente se denomina ECV leve o ECV poco intenso cuando las manifestaciones tienden a durar aproximadamente siete das con recuperacin ad integrum de las mismas. ECV ISQUMICA EN EVOLUCIN COMPLETA Es cuando el defecto neurolgico de origen vascular persiste ms de tres semanas dejando secuelas. Para la ECV en evolucin no hay consenso horario establecido aunque habitualmente se utiliza cuando la progresin de las lesiones evoluciona con un tiempo superior a las 24 horas. La mayora de las ECV se instalan entre una y dos horas, pero hay grupos que pueden tardar das en manifestarse. Tambin vemos que entre un AIT y la ECV en evolucin hay una tendencia a la similitud en cuanto al desarrollo temporal, sin embargo, la presencia de secuela o no hace la diferencia entre un defecto isqumico transitorio y una ECV en evolucin.

INFARTO LACUNAR Corresponde a pequeos infartos profundos causados por Hipertensin Arterial y enfermedad de pequeos vasos (hialinosis o lipohialinosis). Una laguna no es ms que una cavidad resultante de una pequea ECV profunda.

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo vascular y la situacin clnica del paciente nos ayudan a definir la diferencia entre isquemia y hemorragia cerebral, pero tambin es necesario realizar una TAC dado que existe un margen de 10-15% de error si se utilizan solo los datos clnicos.

ESTUDIOS AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO Usualmente, el Dplex de vasos extracraneales (combinacin del modo-B y Doppler pulsado), es el primer estudio que detectar la presencia de una estenosis carotdea. El Doppler Transcraneal (DTC) es una herramienta confiable para detectar -incluso durante la consulta neurolgica- la presencia de alteraciones de flujo intracraneal, sugestiva de una estenosis extracraneal. Los datos de DTC que revelan en forma confiable una estenosis hemodinmicamente significativa, son la disminucin de la velocidad de flujo en la arteria cerebral media (ACM) en relacin a los valores de la ACM contralateral, la inversin de flujo en la arteria oftlmica y la inversin del flujo en la arteria cerebral anterior (12). Si el DTC no est disponible durante la consulta, lo ideal es indicar una batera de estudios no invasivos que en conjunto sustenten o no la presencia de una estenosis. Se debe tener en cuenta que los estudios de Doppler extra e intracraneales son absolutamente operador dependiente y por lo tanto se debern obtener en un laboratorio de ultrasonido con experiencia en enfermedad cerebrovascular. Tambin se deber seleccionar el equipo de RNM que tenga las caractersticas tcnolgicas y el software ms adecuado para estudios arteriales cerebrales. Estos puntos sobre la seleccin de los estudios son cruciales ya que frecuentemente los dilemas planteados para el tratamiento se basan en resultados que luego se confirman equivocados. La "batera" ideal incluye un Dplex de vasos extracraneales, Doppler Transcraneal y una angiografa por RNM de vasos extra e intracraneales. De esta forma se puede identificar una estenosis de la bifurcacin carotdea, a la vez que se definen potenciales hallazgos en la circulacin intracraneal. En

Es indudable que los estudios por imgenes, tanto la TAC como la Resonancia Nuclear Magntica (RNM), y el ecodoppler craneal, han mejorado notoriamente el diagnstico del accidente cerebrovascular impactando decisivamente en la teraputica precoz, y por lo tanto en la sobrevida y en el nmero de secuelas del paciente. TRATAMIENTO MDICO A los pacientes con diagnstico de ECV isqumica se sugiere aplicar especficamente el siguiente esquema teraputico:

Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 325 mg diarios (si hay intolerancia o historia de alergia a la aspirina se emplea la Ticlopidina o Clopidogrel, preferentemente ste ltimo) Pentoxifilina: 400 mg cada 8 horas Medidas generales de sostn en dependencia de los requerimientos del paciente (ventilacin, tensin arterial y estado cardiovascular, fluidos, control de la homeostasia, nutricin, analgsicos, etc.) Vigilancia estricta por enfermera del estado neurolgico con especial atencin en nivel de conciencia y progresin de dficit motor Exmenes complementarios de rigor (electrocardiograma, ecocardiograma doppler, electroencefalograma con mapeo cerebral, doppler carotdeo bilateral) Fisioterapia y Rehabilitacin (si evolucin estable y no progresin de la ECV se comenz a las 72 horas de haber comenzado los sntomas) A los pacientes con ECV hemorrgica se les sugiere el siguiente rgimen teraputico: Diurticos: Manitol al 20 por ciento ( 0.5 a 1 gr por kilogramo de peso corporal) y seguimiento con Furosemida a razn de 20 mg cada 6 horas Nimodipina en infusin constante por catter venoso central (de primera eleccin en la Hemorragia Subaracnoidea ) Medidas generales de sostn en dependencia de los requerimientos del paciente (ventilacin, tensin arterial y estado cardiovascular, fluidos, control de la homeostasia, nutricin, analgsicos, estado de la coagulacin, etc.) Investigaciones para diagnstico y localizacin del vaso cerebral daado y procederes quirrgicos para posible evacuacin quirrgica o prevencin de hemorragia cerebral en los casos que as lo requirieron Vigilancia estricta por enfermera del estado neurolgico con especial atencin en nivel de conciencia y progresin de dficit motor Fisioterapia y Rehabilitacin (si evolucin estable y no progresin de la ECV se comenz entre el tercero y el quinto da de haber comenzado los sntomas)

CONCLUSIN Podemos afirmar de que pese a que en aos recientes los cientficos han logrado avances espectaculares en el conocimiento de los mecanismos y las causas de los accidentes cerebrovasculares, el tratamiento de la enfermedad no ha seguido el mismo ritmo

vertiginoso de progreso. La lucha contra esta enfermedad se ha visto tradicionalmente dificultada por dos factores: Falta de informacin en el ciudadano comn con respecto a un adecuado conocimiento de los factores de riesgo y los sntomas premonitorios o indicadores de un ataque cerebral. Esto aspectos conllevan a la falta de una consulta temprana cuando es an posible mejorar las condiciones del paciente

Ausencia de una conducta mdica unificada con sistemas de pronta evaluacin y tratamiento de los pacientes GLOSARIO Angina de pecho: Dolor torcico debido auna deficiente provisin de sangre al msculo del corazn. Vase angina estable o angina inestable. Angina estable: Se provoca al aumentar la demanda de oxgeno por el msculo cardaco ya sea al incrementar la frecuencia cardaca o el estado contrctil del mismo. Y de forma habitual se presenta con un patrn regular. Angina inestable: Los cambios en los patrones regulares del dolor torcico de origen isqumico se modifican de manera abrupta y aparece la manifestacin del dolor de manera sbita, con mayor intensidad y/o en reposo, debido no al incremento del consumo de oxgeno sino por su asociacin a la presencia de un trombo dentro de la luz de la arteria que ocluye de manera incompleta el paso del flujo sanguneo. De completarse la oclusin de la arteria por un mayor depsito de fibrina sobre el trombo se desencadena el infarto agudo del miocardio. Ataque isqumico transitorio: Disminucin abrupta y temporal sobre el lecho vascular cerebral que produce sntomas y signos semejantes a los de un infarto cerebral con recuperacin ad integrum dentro de las primeras 24 horas de iniciadas sus manifestaciones. Con frecuencia anteceden al infarto con el riesgo de muerte o discapacidad como secuela del evento isqumico prolongado. Son fuertes seales de evento cerebrovascular inminente. Ateroesclerosis: Proceso inflamatorio ocasionado por la acumulacin de lpidos en su capa ntima, con la consecuente formacin de una capa fibrosa que limita el proceso del tejido enfermo con el sano. En etapas tardas la formacin de ateroma puede limitar o impedir el flujo sanguneo. Sin embargo, el riesgo de muerte puede no estar asociado a la obstruccin de la arteria, sino a la susceptibilidad de figurarse e inducir la formacin de un trombo. Enfermedad coronaria: Si bien no todas las alteraciones de las arterias del corazn son el resultado de la acumulacin del lpidos en la pared del vaso, este trmino es el utilizado a nivel internacional para referirse a la afeccin que resulta del proceso de la ateroesclerosis en una o ms de las arterias coronarias; y cuyo horizonte clnico comprende desde la muerte sbita, el angor estable o de esfuerzo, la angina inestable, el infarto agudo de

miocardio y la insuficiencia cardaca asociada a la necrosis o prdida del tejido muscular o al desarrollo de miocardio hibernante como causa de isquemia crnica. Enfermedad cerebrovascular: Se refiere al dao vascular causado por la hiperplasia de la capa muscular de las arterias, por la disminucin en el aporte de sangre inadecuado (isquemia) al cerebro, en relacin o no al proceso de ateroesclerosis y a la ruptura o desgarro de alguna arteria cerebral como consecuencia de presin arterial elevada o malformaciones vasculares que resultan en una hemorragia cerebral. Enfermedad vascular perifrica: Se refiere a las enfermedades de los vasos sanguneos fuera del corazn y del cerebro. A diferencia de los otros lechos vasculares las manifestaciones clnicas estn en relacin directa al estrechamiento de los vasos que llevan la sangre a los msculos y piel de las extremidades inferiores. Factores de riesgo cardiovascular: Son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un ataque cardaco medido por clculos actuariales en un periodo de 10 aos. Los primeros en ser reconocidos fueron la hipertensin arterial (HTA), el tabaquismo y la hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras alteraciones metablicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias asociadas o no a la hipercolesterolemia, el sndrome metablico (SM), la diabetes mellitus, y la historia familiar de enfermedad coronaria. Infarto de miocardio o ataque cardiaco: Evento isqumico agudo con necrosis o dao irreversible en el msculo cardaco. En la mayora de los casos se debe a la enfermedad coronaria. Insuficiencia cardaca: Incapacidad del msculo cardaco para mantener un adecuado gasto cardaco como consecuencia de la prdida de tejido muscular o por isquemia crnica que se acompaa de signos y sntomas.

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HIPERTENSIN

HISTORIA En el siglo VI a. C. Sushruta menciona por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser coherentes con la hipertensin.6 En esa poca se trataba la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicacin de sanguijuelas.7 Personalidades reconocidas como el Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso, Galeno e Hipcrates abogaron por tales tratamientos.7 La comprensin moderna de la hipertensin se inici con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657), quien en su libro de texto De motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En 1773, Stephen Hales realiz la primera medicin de la presin arterial registrada en la historia.7 Hales tambin describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, definida como tono, fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783. El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de la presin arterial fue observada por investigadores como Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard Brown-Squard (1817-1894) y Augustus Waller (18561922). El fisilogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923. En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial de la hipertensin como enfermedad.7 En 1836, el mdico Richard Bright observ cambios producidos por la hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica.7 La presin arterial elevada por primera vez en un pacientes sin enfermedad renal fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).8 No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defendida mientras que una dieta de arroz se populariz alrededor de 1940.7 Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presin arterial e investigaron los efectos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T. R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.2 En 1868, George Johnson postul que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo. Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms detallada de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los

primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin clnica.9 El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial, se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt. Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calific a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikolai Korotkov invent la tcnica de la auscultacin para la medicin de la presin arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh, y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo captopril. DEFINICIN

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de 139 mmHg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mmHg, estn asociadas con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.1 La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal.2 La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y microvascular, causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas especficas. En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de

los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina hipertensin arterial secundaria que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA es nicamente una manifestacin clnica.3 Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin de eventos adversos por hipertensin arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diurticos son ms eficaces en la reduccin de eventos relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin severa o insuficiencia cardaca congestiva.4 En la mayora de los casos, en los ancianos se utilizan dosis bajas de diurticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes ancianos con hipertensin no complicada, an se estn realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensinaII.4 A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del siglo XXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra el 17 de mayo. Hipertensin arterial

Proceso de remodelado

Presin sistlica Clasificacin mmHg kPa

Presin diastlica mmHg kPa

Normal Prehipertensin Fase 1 Fase 2

90119 1215.9

6079 8.010.5

120139 16.018.5 8089 10.711.9 140159 18.721.2 9099 12.013.2 160 21.3 18.7 100 13.3 <90 <12.0

Hipertensin sistlica 140 aislada

Fuente: American Heart Association (2003).

SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL

Esquema del Sistema Nervioso Central humano. Se compone de dos partes: encfalo (cerebro, cerebelo, tallo enceflico) y mdula espinal.1 Los colores son con fines didcticos.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central (SNC) est constituido por el encfalo y la mdula espinal. Estn protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides (membrana intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas genricamente

meninges. Adems, el encfalo y la mdula espinal estn protegidos por envolturas seas, que son el crneo y la columna vertebral respectivamente. Las cavidades de estos rganos (ventrculos en el caso del encfalo y conducto ependimal en el caso de la mdula espinal) estn llenas de un lquido incoloro y transparente, que recibe el nombre de lquido cefalorraqudeo. Sus funciones son muy variadas: sirve como medio de intercambio de determinadas sustancias, como sistema de eliminacin de productos residuales, para mantener el equilibrio inico adecuado y como sistema amortiguador mecnico. Las clulas que forman el sistema nervioso central se disponen de tal manera que dan lugar a dos formaciones muy caractersticas: la sustancia gris, constituida por los cuerpos neuronales, y la sustancia blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas (dendritas y axones), cuya funcin es conducir la informacin. En resumen, el sistema nervioso central es el encargado de recibir y procesar las sensaciones recogidas por los diferentes sentidos y de transmitir las rdenes de respuesta de forma precisa a los distintos efectores. Y se puede decir que el sistema nervioso central es uno de los ms importantes de todos los sistemas que se encuentra en nuestro cuerpo. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos,2 que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia.3 La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endcrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,4 5 que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente.6 La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),5 cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patolgicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carcter autoinmune, caracterstico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la accin de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2. Para el ao 2000, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticos en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030.7 Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares)

son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus2 Nombre Caractersticas

Diabetes Dficit absoluto de insulina. tipo 1 Diabetes tipo 1 autoinmune: destruccin autoinmune de clulas beta - Diabetes tipo 1 idioptica: destruccin de clulas beta por razones desconocidas Diabetes Dficit de insulina con tipo 2 resistencia a la misma Otros tipos de - Diabetes MODY diabetes

Diabetes mellitus por pas en 2002: afectados por cada 100.000 habitantes. sin datos menos de 100 100-200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700 700-800 800-900 900-1000 1000-1500 ms de 1500 Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:

tipo 1. tipo 2 gestacional Otros tipos DIABETES MELLITUS TIPO 1 AUTOINMUNE Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta jvenes, En adultos tambien pero con menos frecuencia, no se observa produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas esto regulado por clulas T.8 el diagnostico es al rededor de los 25 aos de edad, y afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en Amrica del Norte.9 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Es un mecansmo complejo fisiolgico, aqu el cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se observa en adultos, y se relaciona con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Esta diabetes se relaciona con corticoides, por hemocromatosis

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Aparece en el perido de gestacin en una de cada 10 embarazadas, y casi siempre. Despus del parto muy pocas veces se presenta y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosoma, producto con tamao anormal grande causado por incremento de glucosa , Puede sufrir daos al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el producto utiliza la energia de la madre para alimentarse, oxgeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad.10 [editar] Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A

Tipo 3B Tipo 3C Tipo 3D Tipo 3E