Departamento Ciruga

Fundamentos de Ciruga Curso 2008-09

Prof. Dr. M. Garca-Caballero M Garca-

Shock sptico : sndrome de fallo multiorgnico multiorgnico. Fisiopatologa. Bases teraputicas. Nuevas orientaciones
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

DIAGNSTICO
El diagnstico de una infeccin q g que compromete la vida se debe basar en

la sospecha de infeccin y en la presencia de manifestaciones clnicas caractersticas

DIAGNSTICO
Factores basales
Edades extremas Inmunocompromiso Invasivos: ciruga, catter sonda urinaria, tubo endotraqueal ciruga catter, urinaria Trasplante Neoplasias Politrauma Esplenectoma Quemaduras Quimioterapia, radioterapia Q p , p Alcoholismo Malnutricin Diabetes Fallo heptico

DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas Llamativas Insidiosas, Locales y Sistmicas Signos y sntomas Fiebre, escalofros T i Taquipnea, disnea (SDRA) di Taquicardia (medicacin) Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria) Especficos: segn localizacin de la infeccin Nausea, vmitos Alt d situacin mentall Alterada it i t Petequias, equimosis (CID)

LOCALIZACIN FOCOS INFECCIOSOS Infecciones con compromiso vital en ad ltos ital adultos
Urinarias Respiratorias Gastrointestinales Piel y tejidos blandos

Reconsiderar Pulmn y Abdomen

LOCALIZACIN I f Infeccin/Sepsis en UCI i /S i

Sinusitis Traqueobronquitis Catter Sonda S d vesical i l Neumona Colecistitis acalculsica Colitis por C Difficile

Fiebre no infecciosa en paciente crtico si < 38,9

HIPTESIS INTESTINAL

traslocacin vs. permeabilidad bilid d

TRANSLOCACION BACTERIANA Incidencia

Grupo Control Endotoxina Ayuno Ayuno + E A Malnutricin Malnutricin + E
E = Endotoxina

NLM 0% 75% 0% 100% 0% 80%

Higado 0% 10% 0% 10% 0% 60%

Bazo 0% 5% 0% 0% 0% 60%

NLM = Ndulo Linftico Mesentrico

ESTUDIOS ADICIONALES
Rx trax P i lumbar Puncin l b Toracocentesis Paracentesis Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en diferentes posiciones)

MICROBIOLOGA
50 % de los pacientes presentan cultivos negativos
Cultivos antes del inicio de la antibiotico-terapia Gram Hemocultivos (x 2-3) 2 3) Cultivos locales Cultivos especiales para hongos Cultivos cuantitativos y semi-cuantitativos Test antignicos bacterianos (inmunoelectroforesis o aglutinacin)

EVOLUCIN MICROORGANISMOS EN UCI

D una f De frecuencia relativa d gram (-) , estamos pasando i l ti de () t d a un aumento de gram (+) (Staphylococcus aureus y coagulasa-negativos) resistentes a betalactmicos. l ti ) i t t b t l t i

Aparicin de resistencia a vancomicina (4 aos) ancomicina Anaerobios Micobacterias tpicas y atpicas. Hongos

LABORATORIO: especfico p
- Procalcitonina (PCT) - Proteina C Reactiva (PCR) ; p TNF alfa; TNF receptores solubles IL-1; IL-1 receptor antagonista IL 6; IL 8 IL-6; IL-8 E selectina Moleculas de adhesin 1 soluble intercelular soluble-intercelular Elastasa leucocitaria F t estimulante de colonias granulocticas Factor ti l t d l i l ti C3a Eritropoyetina, proteina amiloide plasmtica ...

LABORATORIO y FMO
Hipoxemia Colostasis, hiperbilirrubinemia y elevacin de , p transaminasas Hiperamilasemia Retencin de Na urinario, poliuria inadecuada, oliguria ... Anemia x hemorragia digestiva

DIAGNSTICO

El laboratorio de rutina no es especfico, pero aporta parmetros para clasificar la situacin de FMO

Valoracin del FMO en Sepsis (SOFA)

1
PaO2/FiO2 / Plaquetas Bilirrubina T/A* < 400 < 150.000 1,21,2-1,9 < 70

2
< 300 < 100.000 2-5,9 DopaDopaDobuta 5 2-3,4

3
< 200 VM < 50.000 6-11,9 Dopa > 5 NA 0,1

4
< 100 VM < 20.000 > 12 Dopa > 15 NA > 0,1

Creatinina

1,21,2-1,9

3,5-4,9 3,5< 500 ml/d

>5 < 200 ml/d

DURACIN Y SECUENCIA DE FMO

Shock Oliguria Disfuncin SNC SDRA Lesin pulmonar aguda Duracin (das tras aparicin sepsis)

Sepsis grave
Situacin intermedia entre Sepsis y Shock sptico -HipoTA o hipoperfusin: Acidosis lctica > 2 mmol / l Oliguria < 30 ml / h Alteracin Estado mental
(agitacin, confusin obnubilacin, letargia)

-Disfuncin orgnica mltiple Di f i i lti l

Shock sptico
Shock distributivo por accin toxinas p -Hiperdinmico (normovolemia) * Extravasacin liquido al espacio intersticial * RVP, RVP hipoTA moderada, extremidades calientes moderada GC * Taquicardia, hiperventilacin, -Hipodinmico (hipovolemia) RVP, hipoTA marcada, GC, extremidades fras metablica, - Acidosis metablica lactacidemia

Shock sptico
50% evolucionan hacia * HipoTA refractaria al tratamiento p * FMO: SDRA Alteraciones miocrdicas IRA CID Insuficiencia heptica

TRATAMIENTO
Objetivos: Hipoperfusin Infeccin Soporte orgnos y sistemas Resucitacin. Volumen + Inotropos (NA) Antibiticos en funcin de lugar de sospecha y entidades comrbidas (diabetes, I. renal, alergias, inmunocompromiso,
embarazo ) embara o )

Drenaje quirrgico

MANEJO. MANEJO Shock Distributivo

La primera aproximacin al paciente con shock sptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio) Antibiticos Foco quirrgico Inotropos y vasopresores: - Dopamina (1-5 g/kg), inotrpico+mejora flujo renal - Dopamina 20 g/kg, vasopresor - + Noradrenalina, vasoconstrictor - Dobutamina + NA, potente accin inotrpica

Sepsis de origen desconocido:

Tratamiento antimicrobiano emprico
1. Historia y exploracin del paciente 2. Lugar de origen de la sepsis 3. Patrones de resistencia a antibiticos d l h it l 3 P t d i t i tibiti del hospital 4. Infeccin extra- intra-hospitalaria p 5. Patologa asociada y estado inmunitario 6. Relacin coste / eficacia Los antibiticos deben ser bactericidas, administrarse I V bactericidas I. V. de forma precoz y a dosis elevadas Se prefieren las asociaciones de anti microbianos a la anti-microbianos monoterapia

Sepsis de origen desconocido: p g

Tratamiento anti-microbiano emprico Sepsis de comunidad en Cefalosporinas 3 generacin o inmunocompetentes ureidopenicilinas (Mezlocilina, Azlocilina Y Piperacilina ) + aminoglicsido ( (monoterapia con carbapenemesp p imipenem, meropenem-) Sepsis en anesplnicos Cefalosporinas de 3 generacin 3 + vancomicina Sepsis en neutropnicos Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

TRATAMIENTO O
Erradicacin del foco Antibiticos Alteraciones cardiovasculares Alt i di l rhAPC (hemorragia?) ( g )
Soporte nutro-metablico nutro metablico Esteroides adenosina, AINEs, inhibidores de leucotrienos, ATIII, Ig, scavengers, O, terapia gnica, acto es crecimiento, o oc as sca e ge s, NO, te ap a g ca, factores de c ec e to, monocinas recombinantes, sueros antilipopolisacrido, antagonistas de bradicinina y PAF, ac monoclonales, ac frente a selectinas ... ?

Agentes sin utilidad en S Sepsis

PUNTOS CLAVE. 1
La fiebre es la ms frecuente manifestacin sistmica de un proceso sptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo
heptico)

La trombopenia es la alteracin de la coagulacin ms frecuente. No es habitual la presencia de CID clnica Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

PUNTOS CLAVE. 2
La puncin lumbar est indicada ante la sospecha de infeccin del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibiticos Las infecciones que -con ms frecuencia- comprometen la vida se llocalizan en: li Tracto urogenital Tracto respiratorio Tracto GI Piel y tejidos blandos

PUNTOS CLAVE. 3
Los organismos habitualmente implicados en infecciones que comprometen la vida son: Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Estafilococus aureus Acinetobacter baumanii

PUNTOS CLAVE. 4
Los organismos habitualmente afectos en la neumona adquirida en la comunidad que compromete la vida son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Los alcohlicos, diabticos y ancianos q habitan en , que instituciones presentan una mayor incidencia de neumona bacteriana por g p gram-negativos ( g (SDRA) )

PUNTOS CLAVE. 5
En pacientes hospitalizados y en pacientes en ventilacin mecnica es frecuente la neumona por gram () . La incidencia de staphylococcus est aumentando L sospecha de infeccin iintra-abdominall requiere la pronta La h d i f i t bd i i l t intervencin del cirujano. La mayor parte de las infecciones iintrabdominales son poli-microbianas con anaerobios t bd i l li i bi bi asociados

PUNTOS CLAVE. 6
El staphylococcus aureus y el estreptococo betahemoltico son llos organismos h bit l en celulitis y abscesos i habituales l liti b cutneos La infeccin del subcutneo y de la fascia se presenta en p pacientes inmunocomprometidos (diabticos). Se debe efectuar consulta urgente a ciruga ante la p g g presencia de fascitis necrotizante o gas En ausencia de localizacin especfica, antibiticos de amplio espectro en los pacientes inmuno comprometidos o inmuno-comprometidos neutropnicos

PUNTOS CLAVE. 7
Las infecciones por hongos deben considerarse en p g presencia de factores predisponentes como - neoplasia - neutropenia - terapia antibitica - NPT - Quemadura grave - Trasplante - Catter venoso central

PUNTOS CLAVE. 8
PRECOCIDAD teraputica Restaurar volemia Gasto cardiaco adecuado Evitar la persistencia de signos de hipoperfusin:
clnicos oliguria acidosis

Monitorizar variables sensibles a la oxigenacin tisular ti l