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Manual de Consenso Sobre Funcionamiento Intelectual Limite - Salvador Carulla

Manual de Consenso Sobre Funcionamiento Intelectual Limite - Salvador Carulla

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Por Salvador-Carulla y otros. Enero 2011
La categoría Funcionamiento Intelectual Límite (FIL), conservada en el DSM-IV-TR, describe un rango de Cociente Intelectual generalmente entre una y dos desviaciones estándar por debajo de la media 71 - 84.2 Se acepta que la parte más baja de este rango pueda solaparse con la discapacidad intelectual.
Los adultos dentro de la categoría FIL pueden presentar déficit cognitivos leves y no recibir ninguna atención de servicios especializados pese a las constantes dificultades que presentan para alcanzar una vida adulta exitosa.
Algunas publicaciones recientes sugieren que la prevalencia del Funcionamiento Intelectual Límite pueda llegar a un intervalo del 12 al 18 por ciento, dependiendo de la población y el marco de estudio. Otros estudios han demostrado de forma convincente que las personas con FIL están expuestas al aislamiento social, desempleo, una salud precaria y grandes dificultades para competir en ambientes sociales cada vez más complejos y demandantes. Además, existe la preocupación de que estas personas sean más proclives a sufrir problemas mentales, a tener necesidades de salud mental no cubiertas y a un acceso limitado a servicios específicos de salud mental.
El tema del FIL es importante para promover la investigación a lo largo de la vida del individuo y entender mejor el impacto de la discapacidad intelectual leve en el funcionamiento adaptativo y el bienestar mental incluyendo comorbilidades con trastornos del neurodesarrollo y trastornos específicos
del aprendizaje. Es primordial la detección de casos de vulnerabilidad de forma precoz en el sistema de educación y el desarrollo de intervenciones que puedan reducir las barreras de acceso a los servicios.
El libro Manual de Consenso sobre Funcionamiento Intelectual Límite cubre una laguna importante en el conocimiento actual a través de evidencias en ciencias básicas, información clínica y una perspectiva legal y social además de recomendaciones para la práctica unidas todas en un mismo documento. Debería reconocerse como un paso adicional, bienvenido y esperado desde hace mucho tiempo, en el estudio sistemático de este grupo de población más desfavorecido.
Por Salvador-Carulla y otros. Enero 2011
La categoría Funcionamiento Intelectual Límite (FIL), conservada en el DSM-IV-TR, describe un rango de Cociente Intelectual generalmente entre una y dos desviaciones estándar por debajo de la media 71 - 84.2 Se acepta que la parte más baja de este rango pueda solaparse con la discapacidad intelectual.
Los adultos dentro de la categoría FIL pueden presentar déficit cognitivos leves y no recibir ninguna atención de servicios especializados pese a las constantes dificultades que presentan para alcanzar una vida adulta exitosa.
Algunas publicaciones recientes sugieren que la prevalencia del Funcionamiento Intelectual Límite pueda llegar a un intervalo del 12 al 18 por ciento, dependiendo de la población y el marco de estudio. Otros estudios han demostrado de forma convincente que las personas con FIL están expuestas al aislamiento social, desempleo, una salud precaria y grandes dificultades para competir en ambientes sociales cada vez más complejos y demandantes. Además, existe la preocupación de que estas personas sean más proclives a sufrir problemas mentales, a tener necesidades de salud mental no cubiertas y a un acceso limitado a servicios específicos de salud mental.
El tema del FIL es importante para promover la investigación a lo largo de la vida del individuo y entender mejor el impacto de la discapacidad intelectual leve en el funcionamiento adaptativo y el bienestar mental incluyendo comorbilidades con trastornos del neurodesarrollo y trastornos específicos
del aprendizaje. Es primordial la detección de casos de vulnerabilidad de forma precoz en el sistema de educación y el desarrollo de intervenciones que puedan reducir las barreras de acceso a los servicios.
El libro Manual de Consenso sobre Funcionamiento Intelectual Límite cubre una laguna importante en el conocimiento actual a través de evidencias en ciencias básicas, información clínica y una perspectiva legal y social además de recomendaciones para la práctica unidas todas en un mismo documento. Debería reconocerse como un paso adicional, bienvenido y esperado desde hace mucho tiempo, en el estudio sistemático de este grupo de población más desfavorecido.

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El FIL está relacionado directamente con el concepto de inteligencia,
que a su vez conlleva de por sí problemas conceptuales importantes
(ver capítulo 3). Además, se diferencia del concepto de “Discapacidad
Intelectual”, fundamentalmente por la puntuación obtenida en la medida
de inteligencia general, que en este caso se sitúa en un CI entre 71 y
852

(ver nota en página 9), con límites difusos en ambos extremos. No
es posible, por tanto, entender el concepto de FIL sin una referencia
pormenorizada al concepto y clasifcación de DI.
La “discapacidad intelectual” (DI) se halla sometida a un intenso debate
en cuanto a su denominación, a su defnición conceptual y en cuanto
a los criterios de clasifcación de la misma (Salvador-Carulla y Bertelli,
2008). En este debate hay en la actualidad dos posturas enfrentadas
(Salvador-Carulla y Saxena, 2009). Por un lado la Asociación Americana
de Discapacidad Intelectual y de Trastornos del Desarrollo (AAIDD)
considera que la DI debe considerarse un problema del funcionamiento
(Shalock y Luckasson, 2004), y como tal debe fgurar en la Clasifcación
Internacional del Funcionamiento (CIF); lo que supondría su exclusión
de la futura clasifcación internacional de enfermedades (CIE-11). Por
otra parte, la sección de psiquiatría de la DI de la Asociación Mundial
de Psiquiatría (SPID-WPA) considera que la DI forma parte de los
trastornos del desarrollo, y que, por tanto, es una “condición de salud”
que debe clasifcarse en la CIE en el código F70-F79 (Salvador-Carulla
y Bertelli, 2008; Bertelli et al, 2009). Aun cuando su característica
principal es un “défcit” del funcionamiento intelectual que se registra
en la CIF (código b117). En este contexto, la DI agrupa un conjunto
heterogéneo de entidades nosológicas caracterizadas por un défcit
en el funcionamiento cognitivo anterior a la adquisición de habilidades
sociales a través del aprendizaje, tal que determina una signifcativa
limitación en la actividad y restricción en la participación social.
Otro punto de polémica es el hecho de que, desde un punto de vista
terminológico, no es adecuado codifcar en una clasifcación de
enfermedades una entidad denominada “discapacidad” intelectual, ya
que existe en la familia de clasifcaciones de la OMS una específca
para el funcionamiento y la discapacidad (CIF). Una alternativa es
utilizar un término sinónimo además de DI. SPID- WPA ha propuesto
el término “Défcit Cognitivo Temprano” (o Early Cognitive Defcit –
DCL) como alternativa al término discapacidad intelectual (Salvador-
Carulla y Bertelli, 2008). Se puede argüir que el término “défcit” o
defciencia también fgura en la CIF, donde se defne como “problemas
en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación
signifcativa o una pérdida” (CIF,OMS 2001), pero también en ésta se

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señala que los sistemas corporales y sus défcits forman parte del
proceso de enfermedad y “constituyen el punto de solapamiento entre
la CIE-10 y la CIF” (OMS, 2001).
Por otro lado existe un problema en cuanto a los criterios de
clasifcación de DI en los sistemas internacionales de diagnóstico. Por
ejemplo, la clasifcación de la APA (DSM-IVTR), incluye como criterio
“A” el nivel de CI igual o inferior a 70. Los problemas de este criterio se
discuten con detalle en el siguiente capítulo. En resumen este criterio
es cuestionable ya que el coefciente intelectual es un constructo
complejo con difcultades sobre todo en los extremos, existen
diferentes dominios de la inteligencia (falta un acuerdo internacional),
el CI no se relaciona con los défcits cognitivos específcos de las
diferentes enfermedades que cursan con Discapacidad Intelectual, el
WAIS/WISC no se diseñó para valorar discapacidad intelectual, existen
factores confusores en la medida del CI (por ejemplo el efecto Flynn de
mejora generacional del CI) (Martorell y Ayuso, 2004; Juan-Espinosa et
al, 2006); el CI esta ligado al entorno cultural y el uso internacional de
instrumentos de medida es limitado, y hay diferencias en los puntos de
corte entre los sistemas de clasifcación.

El criterio “B” se refere a la alteración de habilidades adaptativas y
del funcionamiento. Este criterio es el más problemático, al defnir la
condición de salud por su función (confusión entre entidad patológica
y consecuencias), y dada la heterogeneidad en la enumeración de
las “habilidades de comportamiento adaptativo” entre los diferentes
sistemas de clasifcación, la heterogeneidad de los sistemas de medida,
la variabilidad cultural y los problemas en su usabilidad en la práctica
cotidiana. Por ejemplo, la clasifcación de la AAIDD (antes denominada
AAMR) describe 3 dominios , 16 tipos, y 26 habilidades específcas
(además de 9 dominios y 62 tipos de apoyo), lo que si bien permite su
utilización para la evaluación y planifcación de programas individuales,
plantea a la vez grandes difcultades de uso operativo para identifcar
grupos de individuos y para su uso en salud pública.
El criterio “C” del DSM-IVTR (edad de inicio inferior a los 18 años) no
fue incluido en la CIE-10. Por un lado es redundante afrmar que un
tipo de trastorno del desarrollo se inicia antes de los 18 años, y por el
otro es un criterio sobre-inclusivo ya que también es aplicable al daño
cerebral anterior a la edad adulta. Se trata de un límite de edad impreciso
que limita la investigación, la planifcación y la intervención en apoyo de
las personas con DI.
Aunque pueda no parecerlo por lo expuesto hasta aquí, el panorama
de la reconceptualización y clasifcación de la DI es prometedor. El
nivel de evidencia ha crecido notablemente en los últimos años, y en
2007 se publicó el Atlas de Recursos para Discapacidad Intelectual
en el que fgura un detallado análisis del estado de la cuestión sobre
nomenclatura y defnición, además de otros aspectos relacionados
con la DI (WHO, 2007). Los estudios de Colom y colaboradores (2007)

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han permitido revalorar la medida de la inteligencia general en la
neuropsicología de la DI. Además, contamos en la actualidad con
sistemas específcos de clasifcación que abarcan diversos aspectos de
la valoración integral de la DI. Así el sistema “Diagnostic Classifcation
in Learning Disabilities” (DC-LD) (Royal College of Psychiatrists, 2001)
aporta un sistema multiaxial que incorpora en ejes diferenciados los
problemas de conducta, los trastornos del desarrollo asociados y
los problemas médicos; el sistema “Diagnostic Manual – Intellectual
Disability” (DM-ID) de la NADD y la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA) adapta los criterios para el diagnóstico de trastornos mentales
a la DI (NADD, 2007); y la Clasifcación de Discapacidad Intelectual
de la AAIDD proporciona un sistema detallado de la taxonomía de
habilidades adaptativas y de apoyos para esta población. Por su parte,
la Organización Mundial de la Salud ha puesto en marcha en 2010
un grupo de trabajo para la revisión de la terminología y el sistema
de clasifcación de la DI en la futura Clasifcación Internacional de
Enfermedades (CIE-11).

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