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CA de Pulmon Radiologia

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Radiologia del cáncer de pulmón

DR. Gustavo E San Martín

Generalidades ca de pulmón
 La

principal causa de mortalidad por cáncer en el mundo es el cáncer de pulmón.  La supervivencia a los 5 años es de sólo el 10% al 15 %.  La cirugía sigue siendo el tratamiento mas efectivo  La estadificación y clasificación son críticas para elegir el tratamiento y evaluar el pronóstico

Ca de pulmón: tipos histológicos: resumiendo.
  

Adenocarcinoma (incluye el broquioloalveolar): Común en fumadores y no fumadores. Periféricos. Raramente centrales. Puede confundirse con neumonía. Carcinoma epidermoide ( cel. escamosas). Pueden ser centrales o periféricas/cavitadas Carcinoma de indiferenciado de cel. grandes. Generalmente son lesiones periféricas y grandes. Estos tres tipos son de células no pequeñas. Arpoximadamente el 80% / 90%. Carcinoma de cél. Pequeñas. (grano de avena). Tienen distinto comportamiento biológico y distinta respuesta al tratamiento que las células no pequeñas. Aproximadamente el 10% / 15%. Metástasis: nodular, lingangítico, neumonía.

adenocarcinoma
 Se

puede presentar como

Un nódulo Una zona de consolidación Varios nódulos. Producen mucha secreción Sospechar de neumonías que no resuelven

Zona de consolidación acompañada de nódulos. Adenomegalias mediastinales.

Cáncer epidermoide/cél.escamosas
Asociadas fuertemente al tabaco Pueden ser centrales o periféricas Cavitadas Sospechar cuando se descubren mts antes de individualizar el tumor. Cuando proceden de bronquios de gran calibre: casi siempre epidermoide.

Tórax frente y perfil, muestra nódulo en vértice izquierdo y ensanchamiento del mediastino

El mismo paciente con adenomegalias paratraqueales inferiores derechos y paraaórticos. También se ven subaórticos e hiliares izquierdas

MTS cerebrales.

Lesión nodular cavitada periférica del paciente anterior

Lesión nodular periférica de bordes espiculados

Carcinoma de cél. grandes

Se denominan así por exclusión Generalmente son periféricos y grandes

Tumor de células grandes, periférico, lobulado, con neumonitis post obstructiva. Adenomegalias ipsilaterales

Carcinoma de células pequeñas
Altamente asociado a tabaquismo 10% a 15% de cáncer de pulmón. Sospechar ante un hilio pulmonar aumentado de tamaño. Sin tratamiento, sobrevida de 2 / 4 meses. Mas común de localización central.

Enfisema centrolobulillar. Infiltrados intersticiales. Masa para hiliar izquierda

Masa hiliar lobulada,con infiltrados intersticiales y compromiso del bronquio intermedio. Atelectasia

Adenoma bronquial
 Es

una denominación mala que comprende una serie de tumores de bajo grado de malignidad, que se origina en bronquios principales y la tráquea: carcinoide, cilindroma adenoquístico, mucoepidermoide.  En la nueva clasificación de la OMS de 1999, se incluye dentro de los carcinomas de pulmón de células no pequeñas.

Clasificación OMS (1999) de carcinoma de pulmón de células no pequeñas
1- Carcinoma de células ecamosas. * papilar *de cél claras *cél. Pequeñas *basaloides 2- Adenocarcinoma *acinar *papilar *bronquioalveolar (no mucino, mucinoso, intermedio) *adenocarcinoma sólido con mucina / mixtos *variantes. Fetal bien diferenciado, mucinoso coloide, cistoadenocarcinoma mucinoso, en anillo de sello, adenocarcinoma de células claras

3- Carcinoma de células grandes *neuroendócrino de cél grandes *neuroendócrino de cél grandes combinad *carcinoma basaloide *carcinoma con apariencia de epiteloide *carcinoma de cél claras *carcinoma fenotipo rabdoide 4- Carcinoma adenoescamoso 5- Cacinoma con elementos pleomórficos. Sarcomatosos *sarcomas varios 6- Tumor carcinoide *típico / atípico 7- Carcinoma de tipo de glándulas salivares 8- Carcinomas no clasificados

Calsificación OMS (1999 )de carcinoma de pulmón de células no pequeñas

Cáncer de pulmón de células pequeñas
 Enfermedad

de estadío limitado: limitado al hemitórax y mediastino homolateral. A ganglios subclaviculares  Enfermedad de estadío generalizado: diseminación mas allá de áreas subclaviculares. *carcinoma de células pequeñas *carcinoma mixto de células pequeñas y grandes *carcinoma de células pequeñas combinado

Detección del cáncer de pulmón
 En

primera instancia la clínica  Radiología de tórax  Citología de esputo  TC helicoidal ( todavía no se hace sreening en grandes poblaciones )

Importancia del diagnóstico por imágenes
 Detección  Diagnóstico  Estadificación  Monitoreo

de recurrencias  Respuesta al tratamiento

Métodos de diagnóstico por imágenes
 Radiografía

simple y TC: para detección primaria y de metástasis intratorácicas  RMN: se prefiere para evaluación del tumor de Pancoast, evaluando extensión local, compromiso vascular y plexo braquial. También cuando la TC no es concluyente sobre pared torácica o diafragma.  PET, Detecta MTS a distancia y ganglionares. Determinación del tumor primario.

Manifestaciones radiológicas
 Infiltrados

por neumonitis post obstructiva. Bronquiectasias. Tapones mucosos. Puede ser difícil diferenciar de una neumpatía aguda.  Engrosamiento de la pared bronquial (manguito bronquial)  Condensaciones parenquimatosas de lenta evolución (bronquioloalveolar)  Condensación por atelectasia.  Desestructuración del parénquima con engrosamiento pleural.

Manifestaciones radiológicas
 Nódulo

pulmonar con bordes espiculados, líneas de Fleishner.  Masa pulmonar irregular. Con bordes lobulados o umbilicados.  Engrosamiento pleural con bordes nodulares  Opacidad apical con o sin lesión osea (Pancoast)  Masa pulmonar cavitada.

Otras características que ayudan al diagnóstico de ca de pulmón
2

a 3 veces mas común en el pulmón derecho que en el izquierdo.  Mas común en lóbulos superiores.  Células pequeñas y escamosos, son mas comunes centrales. Pueden ser periféricos. Los escamosos cavitan.  El adenocarcinoma puedes ser central pero mayormente es periférico.  El 4% se ubican en el ápice. Pancoast.

Atelectasia por lesíon hiliar

Neumonitis post obstructiva Dilataciones bronquiales

Nódulo pulmonar con bordes espiculados y linea de Fleishner

Masa de bordes lobulados y espiculados, con infiltrado intersticial

Masa apical con lesión ósea

Engrosamiento pleural con bordes nodulares

Dos pacientes con masas tumorales cavitadas

Lesión cavitada con paredes gruesas en segmento superior del lóbulo inferior derecho. Nódulo espiculado en pulmón izq

Masa pulmonar cavitada
 Necrosis

central de la neoplasia  Absceso distal a la neoplasia  Abscesos cavitados en otras regiones.  En segmento posterior del lóbulo superior  En segmento apical del lóbulo inferior.  Pared mayor de 15 mm = 95% de ca  El mas común es el epidermoide.

Estadificación de ca de pulmón de células no pequeñas
T

= Tamaño, localización y grado de extensión del tumor primario = Presencia o no de nódulos secundarios = Ausencia o presencia de metástasis a distancia.

N

M

T: Tamaño, localización grado de extensión del T. primario
 

T1- Diámetro menor o igual a 3 cm, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin compromiso de bronquio lobar. T2- Superior a 3 cm. *afecta bronquio principal a mas de 2 cm de la carina. * invasión de la pared visceral o asociada a atelectasia o neumonitis obstructiva, que se extiende hasta el hilio sin afectar todo el pulmón. T3- De cualquier tamaño:* infiltración del bronquio principal, a menos de 2 cm de la carina, sin comprometerla. *invade la pared torácica, diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal.* neumonitis o atelectasia que compromete todo el pulmón. T4- Cualquier tamaño: invade mediastino, corazón, grandes vasos, esófago, cuerpo vertebral y carina. *Uno o mas nódulos satélites dentro del mismo lóbulo pulmonar de tumor maligno.* Derrame pleural o pericárdico maligno.

Adenocarcinoma: T1. lesión nodular lobulada,con cola pleural.

Lesión nodular lobulada, rodeada de areas de vidrio esmerilado, con engrosamientos septales,

Masa central que compromete la zona distal del bronquio fuente izquierdo y del lóbulo superior. A mas de 2 cm de la carina. T2. Carcinoma epidermoide

Masa cavitada con superficie de contacto con la pleura. Neumonitis con areas de panalizacion. T2. solo compromete pleura viceral. (adenocarcinoma).

Gran masa periférica que impresiona comprometer parede torácica. T3

Ca epidermoide: masa central que compromete el bronquio fuente derecho, vecino a la carina. No la compromete. Enfisema centrolobulillar. T3

Formación tumoral de bordes irregulares con contacto con al pleura visceral mediastinal. No parece comprometer el mediastino. T3 ( grasa mediastinal libre. Carcinoma broncógeno

Lesión cavitada, de bordes irregulares, con neumonitis obstructiva en lob superior, vecino a la carina sin comprometerla. T 3

El mismo paciente con lesión cavitada, compromete bronquios primarios,

Rx simple: atelectasia pulmonar derecha. Obstrucción del bronquio fuente derecho.

T3 lesion que produce atelectasia/neumonitis obstructiva que compromete todo el pulmón. Derrame pleural y pericárdico

Opacidad en vértice derecho. Lesión costal ( 2ª costilla )

Formación sólida con compromiso del arco costal posterior. T4

Se observa, también compromiso del cuerpo vertebral. T4

El mismo paciente. Se ve enfisema centrolobulillar

Masa tumoral en lobulo inferior izquiedo, asociada a nódulo satélite. Engrosamiento irregular del intersticio por linfangitis. T4

N. Nódulos intratorácicos secundarios. Ganglios linfáticos.
 N0-

Ausencia de MTS linfáticos.  N1- Presencia de MTS itrapulmonares, peribronquiales o hiliares ipsilaterales.  N2- Ganglios mediastínicos ipsilaterales o infracarinales  N3- Infiltración de ganglios contralaterales mediastínicos o hiliares. Compromiso de ganglios escalenos o supraclaviculares ipsi o contralaterales.

Estaciones ganglionares para estadificar ca de pulmón

Características adenomegalias
 Eje

corto mayor de 1 cm  21% de ganglios menores de 1 cm: malignos  40% de ganglios mayores de 1 cm: benignos.  La sociedad americana de oncología recomienda PET en pacientes en los que no se visualiza mts ganglionares por TC.  Por otro lado hay un número de falsos + por reacción inflamatoria.  Actualmente se está viendo la posibilidad de estudiar el nódulo centinela como en melanoma o ca de mama.

N1 Ganglio para traqueal inferior derecha. ipsilateral

Adenomegalia en ventana aorto pulmonar

MTS en ganglios mediastinales contralaterales N2

El mismo paciente con adenomegalias paratraqueales inferiores derechos y paraaórticos. También se ven subaórticos e hiliares izquierdas

M: enfermedad metastásica
 11

% a 36 % de pacientes de ca de células pequeñas = metástasis a distancia.  Cerebro 18%  Huesos menos del 10%  Hígado 2,3% al 16%  Suprarrenales 7%  Pulmones: frecuencia incierta.

Dos masas de densidad mayor a 30 uh en suprarrenales. Debe valorarse el comportamiento con cte. ev. Para descartar benigno/maligno.

Clasificación de la estadificación: Estadío I
 Confinado

al pulmón  Sin compromiso de pleura parietal  Sin compromiso de ganglios linfáticos  Sin metástasis extratorácicas  A mas de 2 cm de la carina  Ia= T1 N0 M0  Ib= T2 N0 M0

Clasificación de la estadificación: Estadío II

 T2

N1 M0 Hasta este estadío: posible de cirugía

Clasificación de la estadificación: Estadío III
*IIIa T3 N0 M0 T3 N1 M0 ( posibles de tratamiento) T3 N2 M0 *IIIb cualquier T N3 M0 T4 Cualquier N M0 ( No posibles de tratamiento)

Clasificación de la estadificación: Estadío IV

 Cualquier

T

Cualquier N

M1

Clasificación de ca de pulmón de células pequeñas
 Se

pueden clasificar de la misma manera que los de células grandes. Pero en la práctica los oncólogos utilizan la siguiente clasificación:  Enfermedad limitada: confinado a un hemitórax, incluyendo ganglios linfáticos regionales o mediastínicos o supraclaviculares. Derrame pleural ipsilateral.  Enfermedad extensa. Se refiere a cualquier carga tumoral mayor a la enfermedad limitada.

FIN

Carcinoma broncógeno

Mtts pleural por ca broncógeno

Masa de bordes lobulados, con espículas e infiltración intersticial.

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