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Benjamín Boyd - El Arte y la Ciencia en la Cirugía de Catarata

Benjamín Boyd - El Arte y la Ciencia en la Cirugía de Catarata

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La biometría ocular debe realizarse
antes de la cirugía. No hay duda de que
cuando los métodos ultrasónicos son bien
seleccionados y realizados correctamente
proporcionan el mejor método para lograr la
refracción postoperatoria deseada. La
determinación del poder del lente intraocular
a través de las lecturas queratométricas y
medidas de la longitud axial a través de la
ultrasonografía A estandarizada se ha
convertido en un “estándar de la atención”.
Es una técnica demandante y crucial para el
resultado visual y para la satisfacción del
paciente.

Los Errores Refractivos
Postoperatorios Ya No Son
Admisibles

Esto es muy cierto cuando se toman
en consideración las altas expectativas del
paciente y el mínimo astigmatismo producido
por la cirugía de catarata de incisión pequeña,
particularmente la facoemulsificación. Los
pacientes solo desean usar anteojos
postoperatorios en circunstancias especiales.
Como enfatizaron Centurión y Zacharías,
los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las técnicas de incisión
pequeña, la cirugía de catarata ha adquirido
la condición de cirugía refractiva. Por lo
tanto, es escencial la determinación exacta
del poder del LIO para finalizar con la
refracción

postoperatoria

específica
planificada. La innovación del LIO multifo-
cal plegable hace que este sea un tema aún
más importante aunque complejo, así como
realizar la cirugía en ojos con diferentes
longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta
como en la hipermetropía (Fig. 25 A-B), o
larga como en la miopía (Fig. 26).

Figura 24: Determinación del Poder del
LIO en Pacientes con Longitud Axial Nor-
mal - Medición Ultrasónica de las Distan-
cias y Determinación de la Longitud Axial

El uso del ultrasonido para calcular
el poder del lente intraocular toma en cuenta
las variantes que pueden producirse en el diá-
metro axial del ojo y en la curvatura corneal.
La sonda ultrasónica (P) tiene un cristal
piezoeléctrico que eléctricamente emite y re-
cibe ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las
ondas de sonido viajan a través del ojo hasta
que son reflejadas por cualquier estructura que
se interponga perpendicularmente en su ca-
mino (representada por las flechas). Estas fle-
chas muestran cómo viajan las ondas de soni-
do por el globo ocular y regresan para hacer
contacto con la punta de la sonda. Conocien-
do la velocidad de las ondas de sonido y ba-
sándose en el tiempo que le toma a las ondas
de sonido viajar nuevamente hasta la sonda
(flechas) puede calcularse una distancia. La
velocidad de las ondas ultrasónicas (flechas)
es mayor a través de un cristalino denso que a
través de uno transparente. Los transductores
con puntas blandas (P) son los recomendados
para evitar errores al contactar la superficie
corneal (S). La computadora del equipo ul-
trasónico puede multiplicar automáticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para ob-
tener la longitud axial. Los cálculos del po-
der del lente intraocular se basan en progra-
mas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o
Binkhorst entre otros, instalados en la com-
putadora.

Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de
LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy
Corta (Hipermetropía)

En ojos con longitudes axiales muy
cortas como se muestra en la Fig. 25 las fór-
mulas de tercera generación como la
Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los
mejores resultados. Holladay ha descubier-
to que el tamaño de los segmentos anterior y
posterior no es proporcional en los ojos ex-
tremadamente cortos (<20.0 mm). Únicamen-
te el 20% de los ojos cortos tienen un seg-
mento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos);
80% presentan segmentos anteriores norma-
les y como se observa aquí el segmento pos-
terior es el anormalmente corto. (P) repre-
senta la sonda, (S) representa la superficie
corneal.

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes
Intraoculares Piggyback de Alto Poder
Positivo

En los casos de hipermetropía muy
alta, se puede combinar la extracción del cris-
talino transparente con los lentes intraoculares
piggyback positivos altos. Se pueden implan-
tar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indi-
can, tres o más lentes intraoculares dentro de
la bolsa capsular (C). Esta técnica de implan-
tación tipo “piggyback” puede resolver el pro-
blema de implantar un lente mayor de +30
dioptrías con las aberraciones ópticas conse-
cuentes, pero el procedimiento podría produ-
cir complicaciones postoperatorias. Algunos
cirujanos muy respetables tienen sus reservas
al respecto (vea el texto).

El Reto de los Casos

Complicados

El uso de la cirugía refractiva sobre la
córnea utilizando diferentes técnicas: el
Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los
Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS
– Fig. 29) hacen que la biometría sea aún más
complicada. Estas técnicas corneales
refractivas cambian los parámetros en estos
casos especiales al ser comparados con los
utilizados en ojos normales. La videoquerato-
grafía computarizada proporciona datos
adicionales importantes.
La aceptación actual de los implantes
de LIO en niños después de la cirugía
pediátrica de catarata (Fig. 31) y el uso
frecuente de vitrectomía con la utilización de

aceite de silicón (Fig. 32) frecuente en Europa y
poco frecuente en los Estados Unidos, también
presenta retos diferentes y difíciles en la realización
de una biometría exacta para la condición de
cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido,
la longitud axial es determinada por medio de la
reflexión de las interfases de los tejidos oculares
con el haz ultrasónico (Fig. 24 – flechas). La
ultrasonografía A debe ser calibrada
cuidadosamente y la velocidad del haz debe
corresponder con la condición del paciente (si
es fáquico, pseudofáquico o afáquico) de tal
forma que es necesario modificarla según
sea el caso. La sonda ultrasónica (T) tiene un
cristal piezoeléctrico que emite y recibe
mecánicamente ondas de alta frecuencia
ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a
través

Figura 26: Cálculo del Poder del LIO en Alta
Miopía

En la miopía alta con longitudes axiales
superiores a los 27.0 mm el uso de la fórmula SRK
II con un factor individual de cirujano, ha mostra-
do una buena predictabilidad del objetivo refracti-
vo. Sonda (P), superficie corneal (S).

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier
estructura que se interponga en su camino
(representada por las flechas). Asumiendo la
velocidad promedio de las ondas de sonido en
el ojo que se está midiendo y basándose en el
tiempo que le toma regresar a las ondas de
sonido a la sonda (flechas), puede calcularse
la distancia. El computador del equipo
ultrasónico puede multiplicar automáticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para
obtener la longitud axial. Debe obtenerse un
mínimo de tres mediciones las cuales deben
estar dentro de un área de 0.15 mm entre
todas. Gimbel recomienda que la
ultrasonografía A- sea tomada en dos
ocasiones por diferentes técnicos si la
longitud axial es excepcionalmente corta
(Fig. 25) (hipermetropía) o larga (Fig. 26)
(miopía) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia
entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la
medición de longitud axial no está relacionada
con la refracción o si el paciente tiene dificultad
en mantener los ojos abiertos o mantener la
fijación.

Las Fórmulas Más Comunes

La fórmula para el cáculo del LIO
más comúnmente utilizada fue la que
desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es
conocida como la fórmula de SRK, en la cual
p = A – 2.5L – 0.9K. “P” se refiere al poder
para producir emetropía con el implante, “L”
se refiere a la longitud axial, “K” se refiere a
las lecturas queratométricas promedio en
dioptrías y “A” es una constante que es
específica del implante del lente que se planea
utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas
otras fórmulas de segunda y tercera
generación, incluyendo la SRK2 y la SRK/T,
la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel
hace énfasis en que para evitar los errores con
el cálculo del lente la biometría no solamente

tiene que ser precisa y usarse la constante “A”
adeucada, sino también deben tomarse en
cuenta la profundidad de la cámara anterior
(dependiendo de la fórmula), la refracción
preoperatoria y la edad. Es posible además
hacer ajustes para la técnica de un cirujano
específico.

En la búsqueda de un refinamiento
contínuo y precisión de resultados, los nuevos
métodos basados en la interferometría con láser
probablemente en el futuro reemplazarán la
ultrasonografía.

Principales Causas de Errores

Zacharías y Centurión han indicado
que la mayoría de los errores refractivos
postoperatorios no se producen por errores en
las fórmulas sino por medidas preoperatorias
imprecisas. Cada milímetro de error en la
biometría produce un error de –2.5 dioptrías
en el cálculo del poder de LIO. Si se produce
más de un error en el mismo examen pueden
producirse errores refractivos postoperatorios
significativos. La queratometría de ambos ojos
debe ser repetida cuando
• la curvatura corneal es menor de
40.00 D o mayor de 47.00 D;
• la diferencia en el cilindro corneal es
mayor de 1.00 d entre ambos ojos.
• el cilindro corneal no se correlaciona
bien con el cilindro de la refracción.
Durante el examen, el paciente se
sienta frente a un técnico capacitado para
realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a
él/ella que fije la mirada en un punto fijo al
frente. La sonda del ultrasonido es colocada
axialmente, tocando el epitelio corneal de la
manera más delicada posible para no
comprimir ni acortar el ojo. Es fácil verificar
el procedimiento lateralmente para asegurarse
de que la córnea no se está comprimiendo (Fig.
24).

La Refracción Postoperatoria
Como Objetivo

Este parámetro es el único que el
médico debe decidir él mismo e introducir en
la computadora. Cuando selecciona un poder
de implante Gimbel generalmente recomienda
que el cirujano apunte a miopía leve y así evite
la hipermetropía postoperatoria no deseada.
Un paciente postoperatorio hipermétrope
necesitará anteojos para cualquier distancia,
mientras que un paciente ligeramente miope
tendrá un rango de visión clara correspondiente
a su grado de miopía. En todos los casos el
paciente debe ser aconsejado con respecto a
las expectativas de los cambios refractivos y
debe ser advertido de que generalmente
necesitará anteojos de lectura o bifocales
después de la cirugía ya que que el implante
no tiene poder de acomodación, a menos que
la refracción postoperatoria a la que se apuntó
esté alrededor de –2.00 intencionalmente.

Corrección Monocular

Holladay ha indicado que en el caso
de la corrección monocular, existen dos
consideraciones importantes para determinar
cuál sería la mejor refracción postoperatoria
para cualquier paciente. Si únicamente
estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo
es ambliope), apuntar hacia una refracción
postoperatoria de aproximadamente –1.00 a
–1.50 dioptrías probablemente sea la mejor
elección.

Esta es usualmente la mejor opción ya
que la mayoría de la gente tiene necesidades
visuales tanto para distancia como para
cerca; es decir; desean poder manejar y leer
sin anteojos. Si apuntamos hacia una
refracción postoperatoria de –1.00 a –1.50, el
paciente tendrá una visión de 20/20 a
aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a
distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una

pupila de tamaño normal de aproximadamente
3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas
agudezas visuales son satisfactorias y no es
necesario utilizar anteojos adicionales.
Ocasionalmente podrían necesitar de una
agudeza más fina, en ese caso pueden utilizar
bifocales, con los cuales corregirán su visión
tanto a distancia como de cerca.
En los pacientes más ancianos y
sedentarios, dos dioptrías de miopía pueden ser
el mejor objetivo. Para estos pacientes la
lectura sin anteojos puede ser preferible a la
visión para distancia sin anteojos.
La segunda razón de tener un objetivo
refractivo postoperatorio de aproximadamente
–1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptrías, es
que, estadísticamente, entre el 70% y el 90%
de los pacientes estarán entre un error dióptrico
de + o –1.00 de esta refracción postoperatoria
deseada.

Por lo tanto el paciente quedará entre
plano y –2.00 dioptrías el 90% de las veces.
Esto le garantizará visión útil sin anteojos a la
mayoría de los pacientes. La mejor fórmula
de manejar el error en la medición con el
ultrasonido es eligiendo una refracción
postoperatoria de –1.00. Por otro lado, si
apuntamos a plano, que es el objetivo que
algunos médicos tratan de obtener, el 90% de
los pacientes estarán entre –1.00 y +1.00
dioptrías. Cuando la refracción del paciente
está en el lado de +1, tiene menos visión útil a
cualquier distancia porque está hipermétrope
y no tiene la capacidad de acomodar.
Consecuentemente, como no es
recomendable tener una corrección
hipermetrópica
, apuntar a –1.00 no solo
mejora la mejor visión a todas las distancias,
sino que también reduce la posibilidad de
hipermetropía que pueden producir las inex-
actitudes de las medidas ultrasónicas.
La recomendación de Holladay de
escoger –1.00 a –1.5 de refracción
postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.

condiciones monoculares. Cuando la visión en el
otro ojo es buena, su refracción debe ser
considerada en la visión binocular.

Corrección Binocular

Una regla de máxima importancia al
momento de escoger el LIO es que nunca
deben prescribirse anteojos que den al paciente
una diferencia en el poder entre el lente derecho
y el izquierdo mayor de tres dioptrías. La razón
de esto es que aunque el paciente tenga una
visión de 20/20 de visión primaria, cuando el
paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la
diferencia del prisma vertical inducido en los
dos ojos es tan grande que producirá diplopía.
Por lo tanto, evite la anisometropía.

Buena Visión en el Ojo No Operado

En un paciente que tiene una buena
visión en el ojo no operatorio, debe buscarse
un poder de lente intraocular para una
refracción dentro de dos dioptrías de su
prescripción actual en el ojo no operatorio.
Esta medición debe ser de dos dioptrías, no de
tres, como resultado de la variación de 1
dioptría de la ultrasonografía A. Por ejemplo,
si tenemos un paciente que es hipermétrope y
tiene +5 dioptrías de corrección en cada ojo,
no podemos apuntar el lente intraocular para
una refracción postoperatoria de –1 dioptrías
porque esto produciría una diferencia de 6
dioptrías entre los dos lentes, produciendo
diplopía o confusión.

Holladay recomienda seleccionar el
poder del lente intraocular que ofrezca una
refracción de aproximadamente dos dioptrías
menos que en el ojo no operatorio.
Consecuentemente, en nuestro paciente que
tiene +5 dioptrías en ambos ojos, debemos
apuntar a la refracción postoperatoria en el ojo
que tiene la catarata a +3, de modo que exista
una probabilidad del 90% de una diferencia
de 3 dioptrías o menos.

De lo contrario, si el paciente estuviera
altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00
en ambos ojos, deberíamos apuntar el poder del
lente intraocular para producir una refracción de
aproximadamente –8.00. Hemos limitado la
diferencia en los anteojos a dos dioptrías en la
receta final.

Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos

Si la cirugía en el segundo ojo se realiza
inmediatamente a continuación del primero,
el cálculo del LIO se realiza como si fuera
monocular, según se explicó anteriormente.
Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en
ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata
que se calcula requerirá cirugía de este
segundo ojo dentro de un corto período de
tiempo, es aconsejable apuntar a –1 en el
primer ojo. Cuando la visión en el ojo operado
tiene mejor que la visión del ojo contralateral,
deben recetarse lentes de –1 en ambos hasta
que el segundo ojo sea operado. Esto no solo
es válido para la cirugía de lente intraocular;
sino también en todas las formas de refracción.
Nunca debemos darle a un paciente
más de tres dioptrías de diferencia en sus
anteojos a menos que previamente haya
utilizado esa prescripción. Una excepción es
el caso de un niño menor de cinco o seis años
de edad que se pueda ajustar a esta diferencia
moviendo la cabeza en lugar de mover los
ojos. Otra excepción es el paciente con
estrabismo alternante.
Debemos

combinar

nuestros
esfuerzos para no inducir astigmatismo
con nuestra cirugía. Si el paciente ya es
astigmático, trate de evitar el desbalance
astigmático excesivo (alto positivo a 90° en
un ojo y alto negativo a 90° en el otro). Esto
produce un efecto de prisma vertical en la
lectura y la necesidad de recetar un prisma
tallado. Afortunadamente este problema ha
sido reducido significativamente con la
cirugía de incisión pequeña, particularmente

la faco, y con la aplicación de la cirugía
refractiva de catarata ubicando la incisión en
el eje correcto al momento de realizar la
cirugía de catarata. Este tema será tratado
bajo el tema “La Incisión.”

CÁLCULO DEL PODER
DEL LIO EN LOS CASOS
COMPLICADOS

Métodos Específicos Para los
Casos Complicados

Considerando que no existen
métodos específicos en base a los cuales
exista un acuerdo sobre qué debe hacerse
con estos pacientes, recomendamos el uso
de las fórmulas de tercera generación,
preferiblemente más de una para un mismo
paciente y que el poder de LIO más alto
que se obtenga sea el escogido.
Preferiblemente estas fórmulas son las de
Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No
utilize una fórmula de regresión (e.g., SRK
I o SRK II). También recomendamos utilizar
la curva central topográfica más plana como
método queratométrico, a menos que tenga
usted la fortuna de poseer toda la información
para utilizar el “método histórico.” Esta
lectura es captada en la computadora
utilizando las fórmulas seleccionadas.
Entonces la computadora le proporcionará el
poder de LIO que se va a utilizar.
Las fórmulas modernas que
recomendamos aquí están disponibles en la
mayoría de las computadoras que existen
actualmente para calcular el poder de LIO.
Seleccione únicamente las fórmulas que
usted considera apropiadas para ser incluídas
en su equipo.

La razón detrás de todos estos
sofisticados y cuidadosos cálculos de LIO en
los pacientes con alta miopía y catarata es,
por supuesto, que aunque la extracción de la

catarata por sí sola puede compensar
parcialmente la alta miopía, las ventajas de la
tecnología moderna, las incisiones pequeñas
extracapsulares y la inspección cuidadosa de
la retina periférica nos permiten realizar una
extracción segura del cristalino y suministrar
un implante de LIO con el adecuado poder
para proporcionarle a cada paciente en par-
ticular una visión de alta calidad.

Método Práctico para Seleccionar la
Fórmula en los Casos Complicados

Desde un punto de vista práctico si el
clínico tiene a su disposición varias fórmulas,
la primera elección que recomiendan
Zacharías y Centurión es la siguiente:
• ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o
Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los
casos.

• L (longitud axial) entre 22.00 y
24.50mm; 72% de los casos: promedio de las
tres fórmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T.
• L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los
casos: Holladay 2 o SRK/T
• L más alto de 26.00; 5% de los casos:

SRK/T

Hipermetropía Alta

En ojos con longitudes axiales muy
cortas (Fig. 25) las fórmulas de tercera
generación como la Holladay 2 y la
Hoffer-Q parecen proporcionar los mejores
resultados. Con la observación de los errores
refractivos altos en los ojos extremadamente
cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto
que el tamaño de los segmentos anteriores y
posteriores en ojos extremadamente cortos no
son proporcionales y ha diseñado ciertas
mediciones que deben emplearse para
calcular los parámetros en estos ojos.
Reuniendo los datos de 35 investigadores
internacionales Holladay concluyó que
únicamente el 20% de los ojos cortos tienen

un segmento anterior pequeño (ojos
nanoftálmicos); 80% presentan segmentos
anteriores normales y el segmento posterior
es el que está anormalmente corto. Esto
significa que las fórmulas que predicen un
segmento anterior en un ojo corto producen
un margen de error del 80%, ya que predicen
una cámara anterior anormalmente estrecha
la cual, a su vez, puede producir errores
hipermetrópicos de hasta 5 dioptrías. La
fórmula Holladay 2 sintetiza los siete
parámetros previamente descritos para el
cálculo de LIO: longitud axial, querato-
metría, PCA (profundidad de la cámara ante-
rior), grosor del cristalino, diámetro corneal
horizontal blanco-a-blanco, refracción
preoperatoria y edad. Esta nueva fórmula ha
reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en
los ojos con hipermetropía alta.
A pesar de que la biometría es fácil de
realizar, la mayoría de los errores en los
pacientes hipermétropes son producidos
por la compresión de la sonda. Zacharías
y
Centurión hacen énfasis en que únicamente
debe tocarse el epitelio corneal, sin que se
produzca ninguna indentación (Fig. 25-A).

El Uso de Lentes Piggyback
Para la Hipermetropía muy Alta

Para los ojos muy cortos (<22.00 de
longitud) a pesar de que las fórmulas
Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance
significativo no podemos obtener fácilmente
LIO con un poder mayor de +34 dioptrías
porque un lente de más dioptrías tendría una
curvatura pronunciada, casi esférica, que
causaría aberraciones ópticas importantes.
En estos casos el piggyback es el método que
se utiliza, v.g., el implante de más de un LIO
en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre
los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder
en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior
(Fig. 25-B).

Guyton (1994) fue el primero en
colocar dos lentes en un solo ojo. Observó
que al colocar múltiples lentes en un solo ojo
mejoraba la calidad óptica porque se
producían menos aberraciones esféricas que
con los lentes de dioptrías muy altas.
Al realizar la medición de la posición
de los lentes piggyback, Holladay observó
que a diferencia de lo que supuso – que el
lente anterior ocuparía una posición más an-
terior – lo que en efecto sucede es que el lente
anterior conserva su posición normal
mientras que el lente posterior se mueve
hacia atrás como resultado de la naturaleza
dilatable de la bolsa capsular. Esta puede
acomodar más de dos LIO y existen casos de
pacientes con cuatro lentes piggyback en el
mismo ojo.

La recomendación de Holladay para
calcular el poder de los LIO en el
procedimiento piggyback en los pacientes
altamente hipermétropes es agregar 3
dioptrías al cálculo preoperatorio del poder
del LIO y dividir el total entre 3, colocando
2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en
el lente anterior.
Esto facilita el reemplazo
del lente anterior, si se hace necesario, ya
que es el lente más delgado. Las 3 dioptrías
agregadas al valor total son para compensar
aproximadamente el error hipermetrópico
que crea el espacio detrás del lente posterior.
Esto es calculado más precisamente con la

fórmula Holladay 2.

El Dr. Joaquín Barraquer de
Barcelona, que frecuentemente atiende
enfermedades complejas del segmento ante-
rior que le han sido referidas de diferentes
partes del mundo, ha observado un aumento
sustancial en la profundidad de enfoque del
procedimiento de lente piggyback en
comparación con el implante de un solo lente
hecho a la medida. Él ha realizado ambos
procedimentos. Barraquer al igual que el
Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, aún

se mantienen cautelosos con respecto al
método piggyback.
Consideran que aún se
desconoce cómo se comportarán las perlas de
Elschnig entre los lentes durante el período
postoperatorio si existe fibrosis capsular pos-
terior. Recientemente, John Guyton, David
Apple
y sus colegas describieron la presencia
de opacificación interlenticular en dos
pares de lentes piggyback que tuvieron que
ser explantados de dos pacientes con pérdida
visual significativa relacionada con la
opacificación entre las ópticas. Los lentes
fueron sometidos a análisis patológico. Se
realizaron exámenes de Gross e
histopatológicos y se utilizó fotomicroscopía
para documentar los resultados.
El examen de Gross mostró
acumulación de un material membranoso
blanco entre los lentes. El examen
histopatológico reveló que el tejido consistía
de células epiteliales cristalinianas retenidas/
proliferativas (células fibrosas o perlas)
mezcladas con material cortical cristaliniano.
Ellos recomiendan tres métodos
quirúrgicos que pueden prevenir esta
complicación: la limpieza cortical
meticulosa, especialmente en la región
ecuatorial; la creación de una capsulorrexis
curvilínea contínua grande para secuestrar las
células periféricas retenidas en la óptica del
LIO dentro del fórnix ecuatorial; la inserción
del LIO posterior en la bolsa capsular y el
LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las
células retenidas del espacio interlenticular.

Miopía Alta

De acuerdo con la experiencia de
Zacharías y Centurión, los resultados de la
cirugía de catarata en ojos altamente
miopes con longitudes axiales superiores a
los 31.0 mm con implante de LIO bajo o
negativo puede ser exitosa, sin ninguna
complicación operatoria o postoperatoria

con respecto a los ojos normales. El uso de la
fórmula SRK II con un factor de cirujano
individual mostró una buena predictabilidad
del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin em-
bargo, aún no se han desarrollado fórmulas
mejores que no utilicen el factor
personalizado de corrección. Zacharías y
Centurión hacen énfasis en que existen
dificultades técnicas para la realización de la
ecobiometría en pacientes con miopía alta,
especialmente cuando tienen un estafiloma
posterior. En estos casos se obtienen ecos
retinales extremadamente irregulares que no
proporcionan certeza en términos de
resultados realmente correctos en el cálculo
del LIO. Además, un estafiloma posterior no
siempre coincide con la mácula, de modo que
la medida más alta no necesariamente es la
correcta, como en el caso de los ojos
normales.

En estos pacientes es útil realizar un
ultrasonido tipo B para identificar la
existencia de estafilomas y su relación con la
mácula. También es muy importante utilizar
una sonda ultrasónica con luz de fijación. Se
le pide al paciente que fije la mirada en la luz
– lo que hará con la mácula – facilitando la
medición.

Lacava y Centurión estudiaron 27
ojos miopes con una longitud axial de más
de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de
los pacientes con que utilizaron la fórmula
SRK/T estaban dentro del criterio de la
emetropía establecido por George Waring.

DETERMINANDO EL
PODER DEL LIO EN
PACIENTES CON PREVIA
CIRUGÍA REFRACTIVA

Los pacientes que han sido sometidos
a procedimientos con láser de excimer,
queratotomía radial o INTACS han sufrido

Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en
Pacientes Después de la Cirugía con el
Láser de Excimer

En este grupo de pacientes aún con
el equipo ultrasónico más avanzado, existe
un grado de variación en los resultados del
cálculo del poder del LIO. Este es el resul-
tado de la modificación en la curvatura
corneal después de la ablación con el láser
de excimer (A). No existe una fórmula acep-
tada universalmente para calcular
unilateralmente el poder de LIO en estos
pacientes con precisión. Los métodos co-
rrientes utilizados en los ojos normales son
inapropiados para estos pacientes. Para los
métodos alternativos, consulte el texto.

Figura 28: Cálculo del Poder del LIO
en Pacientes Después de la Queratotomía
Radial

Los pacientes operados con
queratotomía radial sufren cambios en la
curvatura corneal que no pueden ser medi-
dos adecuadamente con los métodos co-
rrientes. Los datos de la curvatura corneal
obtenidos a través de la topografía corneal
son introducidos en una computadora que
utiliza fórmulas de tercera generación para
establecer un cálculo más confiable del
poder del lente intraocular. Esta ilustra-
ción muestra la forma correcta de utilizar
el transductor ultrasónico (P) en la córnea
colocándolo sobre el centro óptico entre las
incisiones corneales de la QR. Para ver los
cálculos alternativos de cálculo lea el tex-
to.

modificaciones en sus curvaturas corneales
(Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratomé-
tricas precisas son necesarias para el cálculo
del poder del LIO. El cálculo del poder del
LIO para la cirugía de catarata en
pacientes previamente sometidos a cirugía
refractiva por medio de la modificación de
la curvatura corneal es un nuevo reto para
el cirujano de catarata
básicamente por dos
razones: 1) Los pacientes que previamente
han decidido someterse a cirugía refractiva
son más resistentes psicológicamente a
utilizar anteojos para corregir la
anisometropía residual. Por lo tanto, sus
expectativas en la cirugía de catarata son
excepcionalmente altas. 2) Hasta el
momento no existe ninguna fórmula de

aceptación universal para calcular con
precisión el poder del LIO en estos
pacientes.
Las lecturas queratométricas de
rutina no reflejan con precisión la verdadera
curvatura corneal en estos casos y pueden
producirse errores al utilizarlas en los
cálculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas
queratométricas convencionales no deben ser
utilizadas para el cálculo de LIO en estos
pacientes. Si se realizan, las fórmulas
estándares de predicción del poder del LIO
que se basan en tales lecturas comúnmente
producen hipocorrección sustancial con
refracción hipermetrópica postoperatoria o
anisometropía ambas de las cuales son muy
indeseables.

Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales

Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la córnea, esta técnica para la corrección de la miopía baja también
modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de corrección (con los SAIC se pueden manejar miopías hasta los –2.5 D), se
presume que la variabilidad en la reducción de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografía determina las curvaturas
corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratométrica más plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de
queratometría pre-refractiva. Esta información es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el
poder del lente intraocular. En esta ilustración podemos ver el transductor ultrasónico (P) en la córnea central dentro del área en que se colocarán los
anillos intracorneales (IC).

El Dr. Jack Holladay, una reconocida
autoridad en cálculos de LIO y en materia
óptico-refractiva en oftalmología, considera
que la determinación precisa del poder cor-
neal en estos pacientes es difícil y
normalmente el factor determinante en la
precisión de la predicción de la refracción
después de la cirugía de catarata.
Proporcionarle a este grupo de pacientes
cálculos de poder de lentes intraoculares con
la misma precisión que le hemos dado a
nuestros pacientes corrientes de catarata
presenta un reto bastante difícil.

Métodos Frecuentemente

Empleados

Existen tres métodos para determinar
el poder efectivo de la córnea en estos casos

complicados: 1) el método de la historia clínica,
también denominado por Holladay como
“método de cálculo”; 2) método de lente de
contacto y 3) el método topográfico. Holladay
considera que el cálculo o método de “historia
clínica” y el examen con lentes de contacto duros
son las dos más confiables de las tres, ya que los
instrumentos de topografía corneal disponibles
actualmente no proporcionan una medida precisa
del poder corneal central después de la QFR, el
LASIK y de la QR con zonas ópticas de 3 mm o
menos. En la QR con zonas ópticas mayores, los
instrumentos topográficos se vuelven más
confiables. Sin embargo, en la gran mayoría de
los casos, los pacientes tienen una QR con una
zona óptica superior a los 3 mm, de modo que
también deberían calificar para este método.

El Método de la Historia Clínica

Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Pediátricos

Después de los pasos convencionales de la facoemulsificación, se inserta un lente intraocular (LIO) con el
poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano según los parámetros del texto. Una vez que el lente intraocular
ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelásticos, se introduce un cistitomo
(C) a través de la incisión limbal (I), el cual es dirigido detrás del LIO para realizar un desgarro de la cápsula posterior
o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cápsula posterior al momento del procedimiento de faco puede
proporcionarle una mejor y más permanente visión al niño.

El método de la “historia clínica” es el
más utilizado. Sin embargo, en el “método
histórico o de cálculo”, la lectura
queratométrica y la refracción antes de la
cirugía refractiva deben conocerse además de
la refracción postoperatoria precisa, lo cual
no siempre se tiene disponible. Además es
importante recordar que en la actualidad,
mayor cantidad de pacientes han sido
operados con QR, QFR y LASIK
combinados. Los estudios a largo plazo de
los pacientes con QR revelan que algunos
sufren cambios hipermetrópicos en sus
refracciones y desarrollan astigmatismo
contra-la-regla progresivo. Los cambios
refractivos a largo plazo en la QFR y en el
LASIK son desconocidos, a excepción del
efecto regresivo después de intentar corregir
con QFR las correcciones superiores a 8 D.
Sea cual fuere el procedimiento al que haya
sido sometido el paciente, debe determinarse
la estabilidad o inestabilidad de la refracción.
Cuando utilize el “método de la historia
clínica o de cálculo” la sustracción del
equivalente esférico (SEE) cambia ya que la
lectura queratométrica es realizada para para
determinar la nueva curvatura corneal
“precisa”. Sin embargo, esta información no
se obtiene fácilmente. Es útil y puede ser
aplicada en los casos en que la refracción y la
lectura K estén disponibles antes del
procedimiento refractivo. Si esta
información no existe, lo que no es
infrecuente, recomendamos obtener la
queratometría con topografía corneal y
tomando la curvatura más plana de esta
lectura como la nueva curvatura corneal

introduciéndole entonces esta información a
la computadora que nos proporcionará
automáticamente el poder de LIO a utilizar.
Otra falla del método de la historia es
que frecuentemente las cataratas producen
miopía inducida. Este método, sin embargo,
requiere una refracción precisa y estabilizada

después del procedimiento queratométrico y al
momento en que estamos considerando la cirugía
de catarata. En muchos casos, el cálculo es
complicado por el aplanamiento progresivo que
se produce en aproximadamente el 25% de los
pacientes. Es prácticamente imposible separar
estos dos factores y determinar el impacto de cada
uno en la refracción previa a la cirugía de catarata.

El Método de Prueba del Lente
de Contacto Duro

El segundo método utilizado
frecuentemente, es el de la prueba del lente
de contacto duro, que requiere un lente de
contacto duro plano con una base de curvatura
conocida y que solo puede hacerse en
pacientes cuya catarata no impide ser
refractados hasta aproximadamente ±0.50 D.
Esto normalmente requiere una agudeza visual
superior de 20/80. La refracción
esferoequivalente del paciente es determinada
por la refracción convencional. La refracción
es repetida con el lente de contacto duro
colocado. Si la refracción esferoequiva-lente
no cambia con el lente de contacto, entonces
la córnea del paciente debe tener el mismo
poder que la base del lente de contacto plano,
ya que la base y la curva frontal son iguales en
un lente de contacto plano. Si el paciente tiene
un cambio miópico entonces la curva base del
lente de contacto es mayor que la de la córnea
en la cantidad correspondiente al cambio. Si
se produce un cambio hiperópico, entonces la
base de curvatura del lente de contacto es más
débil.

Ejemplo Proporcionado por Holladay

El paciente tiene una refracción
esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando
el lente de contacto duro plano con una base
curva de 35.00 D es colocado sobre la córnea,

la refracción esférica cambia a –2.00 D. Como
el paciente tiene un cambio miópico con el
lente de contacto, la córnea debe ser más débil
que la curva base del lente de contacto en unas
2.25 D. Por lo tanto, la córnea debe estar en
32.75 D (35.00 – 2.25), lo cual es apenas
diferente del valor obtenido por medio del
método histórico o de cálculo. Este método
está limitado por la precisión de la refracción,
que puede ser inexacta por las cataratas.

El Método de Topografía Corneal

Los instrumentos actuales de
topografía corneal proporcionan mayor
precisión en comparación con los
queratómetros para la determinación del poder
de las córneas con astigmatismo irregular. La
limitación de este método es que la
computadora en la topografía corneal no
proporciona información sobre la superficie
posterior de la córnea. Para poder determinar
con precisión el poder total de la córnea, debe
conocerse el poder de ambas superficies.

Importancia de Detectar el
Astigmatismo Irregular

Holladay ha recomendado que en
los casos complejos, se realizen la

biomicroscopía, la retinoscopía,la
topografía corneal y el recuento de células
endoteliales
. Los primeros tres exámenes
están dirigidos principalmente a la evaluación
de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta
determinación es extremadamente importante
en el preoperatorio ya que el astigmatismo ir-
regular puede contribuír a la reducción de
la visión además de la catarata
. También
puede ser un factor limitante en la recuperación
de la visión una vez operada la catarata. El
recuento de células endoteliales es necesario
para identificar los pacientes con recuentos

celulares bajos de antes de la cirugía, los cuales
pueden presentar mayor riesgo de
descompensación corneal o de recuperación
visual prolongada.

Las pruebas del medidor de agudeza
potencial (PAM), el super agujero estenopeico
y los lentes de contacto duros con frecuencia
son útiles como exámenes secundarios en la
determinación de la respectiva contribución a
la reducción en la visión por la catarata y el
astigmatismo corneal irregular. Todo el
deslumbramiento secundario al procedimiento
queratorrefractivo permanecerá escencial-
mente sin alteraciones.

Cálculo del LIO en Cataratas
Pediátricas

La corrección óptica de los pacientes
con cataratas bilaterales congénitas ha sido un
tema controversial y muy importante durante
muchos años. Hace 20 años algunos respetados
cirujanos no recomendaban realizar cirugía
en cataratas monoculares congénitas con pos-
terior tratamiento de la ambliopía utilizando
lentes de contacto. Los resultados visuales
fueron tan malos que se pensó durante mucho
tiempo que los niños con este problema debían
ser ambliopes sin remedio, y que el daño
psicológico que se les hacía a estos niños y a
sus padres al indicar este tratamiento debía ser
evitado.

La cirugía de las cataratas bilaterales
congénitas a una edad muy temprana seguida
de la corrección con anteojos y a veces con
lentes de contacto normalmente terminaba con
una visión no mejor de 20/60 bilateralmente.
Nuevamente este tema se convirtió en una
fuente para asumir que las cataratas congénitas
unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza
asociadas con ambliopía profunda en casos
monoculares y muy acentuada en las cataratas
bilaterales.

Cuando se estableció el implante de LIO
de cámara posterior en los adultos como
procedimiento de elección, fuertes tendencias
dentro de la oftalmología se opusieron
tenazmente a su utilización en niños por las
siguientes razones: 1) la longitud del ojo en
ellos aumenta produciendo un subsecuente
cambio refractivo. Se consideró imposible
predecir ese cambio y por lo tanto, también el
obtener un poder preciso de LIO para cada
niño. 2) Se observó opacificación de la cápsula
posterior en la mayoría de los casos. Esto
requería una segunda cirugía para la
capsulotomía posterior y la presencia del LIO
hacía difíciles las maniobras quirúrgicas
adecuadas.

No encontrará esta breve exposición en
ningún otro libro. La viví y la compartiré con
usted. La situación ha cambiado
significativamente.
Los fracasos anteriores
con los anteojos y con los lentes de contacto,
los nuevos desarrollos tecnológicos y en las
técnicas así como nuevos puntos de vista de
la nueva generación de cirujanos, nos han
llevado a descartar la mentalidad anterior y a
implantar de forma definitiva los LIO de
cámara posterior en niños. Esto se ha hecho
posible desde el punto de vista quirúrgico a
los siguientes adelantos: nuevos medicamentos
que previenen y/o controlan la inflamación
eficazmente; la introducción de la
capsulorrexis de la cápsula posterior
introducida por Gimbel en América del Norte
seguida muy de cerca por Everardo Barojas
en México y América Latina (Fig. 30); los
viscoelásticos de alta densidad que facilitan la
cirugía intraocular muy particularmente en
estos ojos pequeños; los LIO más apropiados
para los niños y su implantación en la bolsa
capsular; y las técnicas más refinadas que
hacen facilitan el cálculo del poder del LIO.

Diferentes Alternativas

Las limitaciones en el cálculo de los
poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a
que el ojo crece después de la cirugía de
cataratas y por lo tanto la refracción sufre
cambios. Existen disponibles dos métodos
importantes para elegir el poder del LIO para
los pacientes pediátricos: 1) hacer que el ojo
sea emétrope al momento de realizar la cirugía
y de ese modo tratar la ambliopía
inmediatamente aprovechando una agudeza
visual mucho mejor. Esto es seguido
posteriormente por un intercambio de LIO
como resultado de la creciente miopía
(crecimiento del ojo).

Aunque existen técnicas de
intercambio de LIO prácticas y eficientes
diseñadas por Dr. Jack Dodick, esta
alternativa es la segunda elección.
2) Proceder con la hipocorrección al
momento de la cirugía (tratada con anteojos o
lentes de contacto) aprovechando la
tendencia hacia la emetropización que se pro-
duce a medida que crece el ojo. Por
“hipocorrec-ción” nos referimos a dejar los
ojos hipermétropes.
A medida que con la
edad crece la longitud del ojo (crecimiento
axial), la miopización que se produce en un
ojo hipermétrope artificialmente, producirá
emetropía y se acercará a la función normal.
Esta medida evita la anisometropía miópica
que puede hacer necesario el intercambio
quirúrgico del LIO. Al mismo tiempo, la
hipermetropía temporal es tratada con anteojos
convencionales o lentes de contacto.

Alternativas de Elección

En el cálculo del poder del LIO en los
niños menores de 1 año, la queratometría es

díficil y afortunadamente menos importante
porque los valores cambian muy rápido
durante los primeros seis meses. Por lo tanto
la queratometría puede ser reemplazada por
el valor adulto promedio de 44.00 D. Los
niños menores de dos años pueden ser
parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta
+4.00 D; entre las edades de tres y cuatro años
en +3.00 D los que están más cerca de tres
años y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro.
Los niños cercanos a seis o siete años que
tienen pocas probabilidades de recuperarse de

la ambliopía pero que son los que más
frecuentemente sufren de cataratas unilaterales
traumáticas, deben ser hipercorregidos en
+1.00 D.

3) Un nuevo método de tratamiento de
la cataratas pediátricas es hacer los ojos
emetrópes desde un inicio y cuando la longitud
axial crezca y produce la miopización,
proceder a implantar otro LIO con poder
negativo utilizando la técnica de piggyback y
colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO
primario (Fig. 25-B).

Figura 31: Cálculo de Poder de LIO en la
Catarata Pediátrica

El crecimiento del poder del globo ocular
es registrado ecográficamente hasta los 18 años de
edad. Sin embargo, el cristalino continúa creciendo
durante toda la vida del individuo. En condiciones
normales, la profundidad de la cámara anterior (A) es
reducida a medida que aumenta el tamaño del crista-
lino. En condiciones patológicas como en presencia
de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundi-
dad de la cámara anterior puede aumentar por la re-
ducción en el volumen del cristalino (C). En esta ilus-
tración podemos ver los cambios en el tamaño del
globo a través de las imágenes sombreadas que indi-
can el crecimiento del ojo por etapas. Durante el na-
cimiento el diámetro axial en el paciente normal
puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres
años de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10
años 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta
normal casi 24 mm (Z). En la selección del poder
que se utilizará, algunos cirujanos deciden que el niño
se haga hipermétrope (flechas) con la intención de
que su crecimiento compense la hipermetropía con el
paso del tiempo y que eventualmente tenga más pro-
babilidades de lograr un ojo emétrope. Otros prefie-
ren calcular un lente intraocular más cercano a la
emetropía con la intención de mantener el niño
emétrope durante sus años de crecimiento y prescri-
bir anteojos en el futuro.

Cálculo del Poder del LIO
Después de la Vitrectomía

Generalmente, el cálculo del poder del
LIO en los ojos que desarrollan catarata
después de la vitrectomía es el mismo de
siempre. El gas intravítreo es reabsorbido y
lentamente reemplazado por el acuoso. Si se
utilizó aceite de silicón en lugar de
perfluorocarbonos, cuando el aceite es
removido, el acuoso llena la cavidad vítrea.
Como los índices refractivos del acuoso y
vítreo son idénticos (1.336), no son necesarias
las correcciones en el cálculo del poder del
LIO.

Pero ¿qué ocurre si existe aceite de
silicón en la cavidad vítrea? El Dr. Lihteh Wu,
ha reportado que aproximadamente del 60 al
100% de estos ojos desarrollan catarata
después del tamponade con aceite de silicón.
Hasta un 25% de los ojos con tamponade con
aceite de silicón, especialmente aquellos con
desprendimiento de retina secundario a retini-
tis necrotizante, requieren tamponade
permanente.
Diferentes autores han reportado
refracciones impredecibles cuando se utilizan
las fórmulas tradicionales en ojos tratados con
silicón. En un estudio la longitud axial fue
medida antes del tamponade con aceite de
silicón y el poder del LIO fue calculado
utilizando las fórmulas tradicionales. En estos
ojos la refracción postoperatoria promedio fue
de aproximadamente +4.00 dioptrías (con un
rango de +2 a +6 D). Estos resultados
presentaron más hipermetropía de la calculada
y el cambio se debe al índice refractivo distinto
del aceite de silicón. Si el aceite de silicón se
removiera posteriormente, la refracción
postoperatoria estaría dentro de un rango de
0.5 a 1 D.

Los Drs. Melissa Meldrum, Tom

Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito
y propuesto factores de corrección para el
cálculo del lente intraocular en un ojo tratado
con silicón (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1)
el uso de una velocidad ultrasónica modificada
para el aceite de silicón al calcular la longitud
axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3)
la adición de una constante para compensar el
índice refractivo del aceite de silicón.
La velocidad del sonido en un medio
está inversamente relacionada con el índice
refractivo del medio. Como el aceite de silicón
tiene un índice refractivo más alto que el vítreo,
reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo,
la velocidad del sonido en el aceite de silicón
es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en
el acuoso. Como sabemos, la velocidad del
sonido es preajustada en la computadora de la
máquina ultrasónica. Si no se realiza la
modificación, el ojo simula ser más largo de
lo que realmente es. Por lo tanto, podría
implantarse un LIO equivocado.
Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y
Davis
también explican porqué la elección del
tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan
lentes planoconvexos , la superficie anterior
únicamente es responsable del poder refractivo
del lente. De modo que la presencia de aceite
de silicón en la cavidad vítrea no tiene efecto
en el poder refractivo del LIO. Por otro lado,
cuando se utilizan lentes biconvexos, la
superficie posterior también contribuye al
poder refractivo del lente. El poder refractivo
de la superficie posterior depende de la
diferencia entre los índices refractivos del LIO
y del vítreo o de su substituto. Como el aceite
de silicón posee un índice de refracción más
alto que el vítreo, el poder refractivo posterior
del lente es reducido. El uso de un lente
biconvexo requiere corrección adicional.
Meldrum, Aaberg y Davis hacen las
siguientes recomendaciones.

•Mida la longitud axial utilizando la velocidad
del sonido en el aceite de silicón.
•Calcule el poder de LIO para lograr
emetropía utilizando las fórmulas
tradicionales. A este poder de LIO, debe
agregársele un factor de corrección para
obtener el poder de LIO que produzca
emetropía en un ojo con silicón. Los
factores de corrección fluctúan de 2.79
D a 3.94 D, para longitudes axiales de
20 mm a 30 mm.
•Si es posible escoja un LIO
planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de
lente, debe agregarse otro factor de
corrección para obtener el poder total
del LIO en presencia del aceite de silicón.

Para un lente planoconvexo no es necesario
ningún factor de corrección.
Por ejemplo, supongamos que un
paciente requiere un tamponade intraocular
indefinido con aceite de silicón y desarrolla
una catarata. Utilizando las fórmulas
tradicionales, se asume que el poder del LIO
es calculado como de 22 D basándose en la
medida de longitud axial de 23 mm. A estas
22 D debemos agregarles un factor de
corrección de 3.64 D (Meldrum y colegas) para
corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe
implantarse en este paciente un lente
planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropía
en presencia del aceite de silicón. No es
necesario ningún factor de corrección adicional
para este diseño de LIO.

Figura 32: Cálculo de Poder del LIO en
Pacientes Después del Procedimiento de
Vitrectomía con Silicón

Si el paciente está en proceso de
ser sometido a este procedimiento se reco-
mienda calcular el lente intraocular antes de
utilizar el silicón en la cavidad vítrea (V) y
extraer el cristalino (C). Los lentes de
polimetilmetacrilato (PMMA) son los reco-
mendados. Los LIO plegables de silicón
no se aconsejan porque el aceite de silicón
en la cavidad vítrea se pega al lente
intraocular y en ocasiones produce
opacidades. En el cálculo de los poderes de
estos lentes puede haber diferencias mayo-
res de 5-7 dioptrías. Los errores pueden ser
frecuentes porque la cavidad vítrea (V) no
está completamente llena de silicón (S), y el
movimiento de la burbuja puede inducir
errores en el cálculo del lente. Además, en
el ojo lleno de silicón, las ondas ultrasóni-
cas viajan con más lentitud (flechas). Esto
afecta la medición del diámetro axial duran-
te el cálculo del poder del LIO. Para ver los
cálculos alternativos de cálculo del LIO
lea el texto.

LECTURA SUGERIDA

Mendicute J, Cadarso L, Lorente R., Orbegozo J,
Soler JR: Facoemulsificación, 1999.

BIBLIOGRAFIA

Boyd, BF.: Undergoing cataract surgery with a master
surgeon: a personal experience. Highlights of Ophthalm.
Bi-monthly Journal,
Volume 27, Nº 1,1999;3.

Brady, KM., Atkinson, CS., Kilty, LA., Hiles, DA:
Cataract surgery and intraocular lens implantation in
children. Am J. Ophthalmol, 1995;120:1-9.

Buckley, EG., Klombers, LA., Seaber, JH., et al: Man-
agement of the posterior capsule during intraocular lens
implantation. Am J Ophthalmol, 1993;115:722-8.

Dahan, E., Drusedan, MUH.: Choice of lens and dioptric
power in pediatric pseudophakia. J Cataract Refract
Surg,
1997;23:618-23.

Gayton, JL.: Implanting two posterior chamber intraocu-
lar lenses in microphthalmos. Ocular Surgery News,
1994:64-5.

Gayton JL., Apple DJ., Peng Q., Visessook N., Sanders
V., Werner L., Pandey SK., Escobar-Gomez, M.,
Hoddinott D., Van Der Karr M.: Interlenticular opacifi-
cation: Clinicopathological correlation of a complica-
tion of posterior chamber piggyback intraocular lenses.
J Cataract Refract Surg, 2000; 26:300-336 ©ASCRS
and ESCRS.

Gimbel, HV: Posterior continuous curvilinear
capsulorhexis and optic capture of the intraocular lens
to prevent secondary opacification in pediatric cataract
surgery. J Cataract Refract Surg, 1997;23:652-656.

Gimbel, HV., Basti, S., Ferensowicz, MA., DeBroff,
BM.: Results of bilateral cataract extraction with poste-
rior chamber intraocular lens implantation in children.
Ophthalmology, 1997; 104:1737-1743.

Grinbaum A., Treister G., Moisseiev J.: Predicted and
actual refraction after intraocular lens implantation in
eyes with silicone oil. J Cataract Refract Surg, 1996;
22:726-729.

Grusha YO., Masket, S., Miller, KM: Phacoemulsifica-
tion and lens implantation after pars plana vitrectomy.
Ophthalmology 1998;105:287-294.

Holladay, JT: Intraocular lens power in difficult cases.
Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket & Crandal,
Published by Martin Dunitz, 1999, 19:147-158.

Holladay JT., Gills, JP., Leidlein, J., Cherchio, M.:
Achieving emmetropia in extremely short eyes with two
piggyback posterior chamber intraocular lenses. Oph-
thalmology
, 1996; 103:1118-1123.

Hoffer, KJ: Intraocular lens power calculation for eyes
after refractive keratotomy. J Refract Surg,
1995;11:490-3.

Hoffer, KJ.: The Hoffer Q formula: A comparison of
theoretic and regression formulas. J Cataract Surg.,
1993; 19:700-711.

Hoffer, KJ: Ultrasound velocities for axial length mea-
surement. J Cat Refract Surg, 1994;20:554-562.

Kora, Y., Shimizu, K., Inatomi, M., et al: Eye growth
after cataract extraction and intraocular lens implanta-
tion in children. Ophthalmic Surg, 1993;24:467-75.

Lacava AC., Centurion, V.: Cataract surgery after re-
fractive surgery, Faco Total, Editora Cultura Medica,
2000;269-276.

Lyle WA, Jin GJC.: Intraocular lens power prediction in
patients who undergo cataract surgery following
previous radial keratotomy. Arch Ophthalmol 1997;
115:457-61.

McCartney, DL., Miller, KM., Stark, WJ., et al: In-
traocular lens style and refraction in eyes treated with
silicone oil. Arch Ophthalmol 1987; 105:1385-1387.

Meldrum, LM., Aaberg, TM., Patel A, Davis, JL.:Cataract
extraction after silicone oil repair of retinal detachments
due to necrotizing retinitis. Arch Ophthalmol
1996;114:885-892.

Olsen T., Thim K., Corydon L.,:Theoretical versus SRK
I and SRK II calculation of intraocular lens power. J.
Cataract Refract Surg,
1990;16:217-225.

Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC, Gimbel, H., Raanan,
M.: Comparison of the SRK/T formula and other
theoretinal and regression formulas. J Cataract Refract
Surg.,
1990; 16(3):341-346.

Wu, L: IOL power calculation after vitrectomy. Guest
Expert, Boyd’s, BF, The Art and the Science of Cataract
Surgery,
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY,
2001.

Zacharias W., Centurion, V.: Biometry and the IOL
calculation for the cataract surgeon: Its importance.
Faco Total, 2000; 66-88.

Uso de Antisépticos, Antibióticos
y Agentes Anti-inflamatorios

La endoftalmitis después de la cirugía
de catarata es una complicación poco común.
Sin embargo, cuando se produce, se convier-
te en el problema postoperatorio más temido.
El uso de antibióticos antes de la
cirugía, durante la misma y en el post-
operatorio, en adición a los agentes anti-
inflamatorios y la limpieza cuidadosa de los
párpados, son aceptados generalmente como
el estándar de atención de los pacientes que
serán sometidos a cirugía de catarata.

Tratamientos Preoperatorios Efec-
tivos con Antibióticos

No existe consenso sobre cuál es el
tipo de antibiótico más efectivo ni sobre la
dosificación ni ruta de administración para
evitar la endoftalmitis infecciosa post-
operatoria.
Sin embargo, lo que sí sabemos,
es que los aminoglicósidos son tóxicos para
la córnea que está en vías de cicatrización
mientras que las fluoroquinolonas no
. Ade-
más los aminoglicósidos tienen algunas bre-
chas en su espectro de actividad
antibacteriana mientras que las últimas son
más potentes (o sea la ciprofloxacina y la
ofloxacina) para un amplio espectro de bacte-
rias con menos toxicidad.
Con respecto a la profilaxis en una era
en que se ha registrado un incremento en la
realización de cirugía de catarata de incisión
pequeña, el factor clave que debe considerar-
se es que la mayoría de las infecciones pro-
vienen de la flora del paciente. Por lo tanto,

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