LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Captulo 1: Anatoma Quirrgica del Cristalino Humano Captulo 2: Indicaciones y Evaluacin Preoperatoria Captulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de Rutina y en los Complicados Preparndose para la Ciruga Captulo 4: Evitando la Infeccin y la Inflamacin Captulo 5: Procediendo con la Ciruga Captulo 6: Facoemulsificacin Porqu es tan Importante? Captulo 7: Preparndose para la Transicin Captulo 8: Instrumentacin y Sistemas de Emulsificacin Captulo 9: Dominando la Facoemulsificacin Ultimas Tcnicas de Avanzada Captulo 10: Escogiendo la Tcnica de Faco Segn la Dureza del Ncleo Captulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificacin Transoperatorias - Postoperatorias Captulo 12: Ciruga de Catarata en Casos Complejos Captulo 13: Tcnicas Extracapsulares Manuales de Eleccin EECC Planeada - vs de Incisin Pequea Captulo 14: Ultimos Avances en Ciruga de Catarata

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran deuda con los Maestros Consultores Acadmicos y con los Consultores Expertos a quienes menciono en la Seccin Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informacin muy valiosa, perspectivas y percepciones. La produccin de este ATLAS es una tarea mayor. Adems de nuestro dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis ms valiosos colaboradores han sido vitales en su xito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edicin en Ingls; la Dra. Cristela Ferrari de Alemn, experta en facoemulsificacin quien me aconsej en todas las etapas tcnicas de los procedimientos quirrgicos de la incisin pequea paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos derivados de su experiencia en las tcnicas de las condiciones vitreoretinales relacionadas con la ciruga de catarata. Entre mis colaboradores ms cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrs Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Meja mi mano derecha editorial y Gerente de Produccin quien por muchos aos ha ido ms all , para realizar la difcil tarea de producir este trabajo. A todas las personas mencionadas en esta pgina, en nombre de los miles de lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi ms profundo agradecimiento y gratitud.

DEDICATORIA
Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS estn dedicados a mis colegas de 106 pases alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales. Quizs EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA contribuya a darle un conocimiento ms amplio acerca de qu es lo mejor para sus pacientes. Puede tambin ayudarlo a dominar las tcnicas ms novedosas, en su contnua bsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles ms importantes en sus esfuerzos para rehabilitar la visin de millones de personas que todava sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable. El Arte y la Ciencia de la Ciruga de Catarata tambin est dedicado a los numeroros cirujanos oftlmicos quienes, a travs de sus esfuerzos combinados con los lderes y cientficos de la industria, han hecho de la ciruga moderna de catarata la operacin mayor ms efectiva y segura en todo el campo de la medicina. Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo, cada uno de los cuales desarroll una nueva era en la ciruga de catarata en su respectivo momento. Simblicamente, el DR. IGNACIO BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extraccin intracapsular utilizando la succin mecnica en 1917 resultaron en el primer y ms eficiente mtodo para remover la catarata sin prdida de vtreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la ciruga oftlmica bajo el microscopio un mtodo novedoso, factible y prctico que condujo a la era de la microciruga. Al DR. CHARLES KELMAN, quien , al proporcionarnos la facoemulsificacin, inici una nueva era en la ciruga de incisin pequea. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el smbolo del implante de lente intraocular. El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovacin desencadena oposicin. Todos ellos encontraron fuerte oposicin pero la superaron a travs de su valenta y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica) ; Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrn (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Nez de Balboa, mximo galardn de la Repblica de Panam
Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmologa Clnica Boyd, Panam Rep. de Panam; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemn, Chino, Espaol, Ingls, Italiano, Japons y Portugus); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights of Ophthalmology (25 Volmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; ExPresidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa; Fellow, Academia Americana de Oftalmologa; Fellow, Colegio Americano de Cirujanos; Invitado de Honor, Asociacin Mdica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia Americana de Oftalmologa, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Coln, el mximo galardn de la Repblica Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Universidad de Panam, (1953-1974); Decano y Jefe, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Panam (1969-1970); Profesor Visitante OBrien de Oftalmologa, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, 1983; Profesor Honorario de Oftalmologa de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de Medicina y Ciruga de Panam, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmologa de Argentina, Bolivia, Brasil, Canad, Colombia, Costa Rica, Chile, Repblica Dominicana, Guatemala, Mxico, Paraguay, Per; Premiado con la Medalla de Plata Andrs Bello de la Universidad de Chile por "Sus Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Mdica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS

JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de Oftalmologa Barraquer; Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel. Profesor de Oftalmologa, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Ciruga Refractiva. EDGARDO CARREO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmologa, Universidad de Chile; Director, Centro Ocular Carreo , Santiago, Chile. VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmologa, Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York. CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa Boyd. Profesor Clnico, Escuela de Medicina, Universidad de Panam, Panam, Rep. de Panam. I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clnico Asociado de Oftalmologa, Oregon Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center. HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clnico Asistente, Departamento de Ciruga, Universidad de Calgary, Alberta, Canad; Profesor Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de California, San Francisco, California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta, Canad. RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Mdico, Phillips Eye Center for Teaching and Research. Profesor Clnico, Universidad de Minnesota, Minneapolis. MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York. OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundacin Mdica Jinshikai, Hospital Ocular Nishi, Osaka, Japn. MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Escuela de Ciencias Mdicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmologa y Director, Departamento Central de Oftalmologa, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, y Directora Asociada, Crnea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panam. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edicin en Espaol. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmologa. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica de la Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana de Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico (APEC), Mxico D.F., Mxico. PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, University Federal de So Paulo (Escola Paulista de MedicinaHospital So Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Ciruga Oftlmica (CECOF), Caracas, Venezuela. FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Ciruga de Segmento Anterior y Pediatra Oftlmica, Departamento de Oftalmologa, Hospital General de Segovia, Espaa. YALE KANTER, M.D., Profesor Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota. Consultor Quirrgico, Departamento de Oftalmologa, Minneapolis VA Hospital. FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Mxico. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmologa "Conde de Valenciana" y del Centro Mdico del Seguro Social, Mxico, D.F. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmologa, Universidad de Alcal y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espaa. DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clnica y Centro Quirrgico McIntyre, Bellevue, Washington. CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos". FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri. JUAN VERDAGUER, M.D., Director Acadmico, Fundacin Oftalmolgica Los Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmologa, Universidad de Chile; Profesor de Oftalmologa, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociacin Pan Americana de Oftalmologa. LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia Ocular, San Jos, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departamento de Oftalmologa, Hospital Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica.

Enfoque y Visin General en la Mejor Alternativa

La ciruga moderna de catarata sin duda alguna est relacionada con la extraccin del cristalino a travs de una incisin pequea de tipo valvulada y con el implante de un lente intraocular plegable a travs de esta pequea incisin.

Papel de la Incisin Pequea en la Extracapsular Manual

A pesar de que hacemos nfasis en cmo dominar la facoemulsificacin y el Implante de LIO incluyendo un anlisis profundo en el tema de la prevencin y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, tambin presentamos las tcnicas extracapsulares manuales de incisin pequea de valor comprobado y todava vigentes. Para aquellos cirujanos que optan por no aceptar la la ciruga de incisin pequea por consideraciones prcticas o que simplemente eligen no dar el importante paso de cambiar a ella, presentamos magnficamente por uno de los grandes maestros de la ciruga mundial, cmo realizar una extracapsular planificada perfecta con una incisin de 8 mm, as como sus bondades.

Enfrentando los Retos

En este Volumen presentaremos las mejores alternativas que en la actualidad podemos ofrecer a nuestros pacientes y cmo enfrentar en forma decidida los nuevos retos. Presentaremos los avances en la evaluacin preoperatoria, en la ampliacin de las indicaciones que aumentan a medida que se obtienen mejores resultados y los nuevos y a veces complicados problemas derivados de la ciruga refractiva y vitreoretinal en relacin al clculo del poder del LIO. Tambin ilustraremos los pasos que se mantienen constantes y aplican tanto al cirujano de incisin pequea en el proceso de transicin como al experimentado, versus las tcnicas avanzadas que requieren la habilidad de uno debidamente experimentado. Tambin presentamos los mtodos anestsicos de eleccin, los principios de la mquina de faco, cmo funciona y cul es la lgica de su ptimo funcionamiento. Cmo realizar una transicin segura y exitosa de extracapsular planificada a faco. Las incisiones de eleccin para la mayora de los cirujanos, los mtodos que mejoran la realizacin de la capsulorexis en los casos complicados, las tcnicas modernas de hidrodiseccin, hidrodelineacin y extraccin de la corteza que han superado la prueba del tiempo, y las ventajas y desventajas de los diferentes mtodos para la extraccin del ncleo durante la facoemulsificacin.

LIO de Eleccin
Al tratar el tema de la ciruga moderna de catarata es escencial tratar tambin el de los LIO preferidos y sus ventajas. La seleccin del implante correcto (tamao de la ptica; material qumico, plegable versus noplegable, monofocal versus multifocal) puede desempear un papel tal vez ms importante en el resultado visual final del paciente y su satisfaccin, que la misma tcnica utilizada para la facoemulsificacin del ncleo.

La Mejor Tcnica de Faco

La mejor tcnica de facoemulsificacin es la basada en la relacin entre el tipo de catarata y el mtodo especfico para su

extraccin segn la dureza del ncleo. El divida y conquiste de cuatro cuadrantes sigue siendo el procedimiento de eleccin para el principiante en perodo de transicin o para el cirujano que no tiene un alto volumen de cirugas. La tcnica de una sola mano contina siendo fundamental para el aprendizaje de todo cirujano de faco. Tambin presentaremos las tcnicas de faco sub3, el faco picado (faco chop), el picado prefaco (phaco pre-chop), el picado y volteado choo-choo (choo choo chop and flip) y el modo de estallido (burst) del faco. Todas ests son tcnicas para cirujanos ms avanzados o experimentados. Cada una tiene sus ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados

La ciruga de catarata de incisin pequea ha cambiado significativamente la tcnica y tratamiento de los casos complejos. Es la contribucin ms importante que se ha hecho en muchos aos a la ciruga de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas traumticas y a la ciruga de catarata en pacientes con distrofas corneales. Las cataratas peditricas an no han sido resueltas con las mejores opciones de tratamiento ni con las tcnicas casi libres de riesgo que tenemos a nuestra disposicin para los pacientes adultos. Esto podra estar parcialmente relacionado con el hecho de que el cuidado postoperatorio depende ms de los pacientes que del cirujano. El elemento previamente controversial de implantar lentes intraoculares en nios, ha cambiado positivamente en la mayora de los cirujanos que en la actualidad estn de acuerdo con el implante de LIO en estos pacientes cuando se ha realizado una prudente seleccin de los casos. Discutamos cada uno de los puntos ms sobresalientes de la ciruga moderna de catarata. El campo es excitante y una fuente de satisfaccin para el cirujano que la hace bien y con mucha dedicacin en beneficio de sus pacientes.

ANATOMA QUIRRGICA DEL CRISTALINO HUMANO

Aplicaciones Clnicas Comportamiento de las Diferentes Cataratas
La comprensin de la tridimensionalidad y de la anatoma concntrica del cristalino concebida por el Dr. Henry Clayman, tal como la present a HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener una imagen clara de algunos de los pasos principales para realizar la ciruga de facoemulsificacin. Me refiero a la diseccin de las diferentes estructuras del ncleo utilizando lquido, es decir, la hidrodiseccin de la cpsula anterior y posterior de la corteza, la separacin del ncleo y epincleo y las diferentes reacciones tisulares a las fuerzas producidas durante la facoemulsificacin del ncleo. El cristalino normal es una estructura avascular. Como indic el Dr. Howard Gimbel, las fibras del cristalino estn rodeadas de la cpsula la cual corresponde a la membrana basal de las clulas epiteliales del cristalino (Fig. 1). Dichas clulas epiteliales estn localizadas dentro de la cpsula y se distribuyen en una sola capa. Las clulas epiteliales se transforman en las fibras lenticulares y este fenmeno se produce en el rea inmediatamente superior al ecuador del cristalino. A medida que se forman las fibras del cristalino, se compactan sus fibras centrales formando el ncleo. Las fibras circundantes que estn densamente comprimidas forman la corteza (Fig. 1). Como resultado del orden anatmico de las clulas y las fibras, las suturas en Y se forman en el ncleo del cristalino. Para un cirujano no experimentado en tcnicas extracapsulares de pequea incisin, pueden producirse dificultades en el reconocimiento de la anatoma oculta del cristalino opaco. Puede ser difcil distinguir cul es la cpsula anterior, cul es la corteza y dnde est la cpsula posterior. Cuando se extrae la corteza, debemos recordar que su sustancia es tridimensional (Fig. 1). Como se describe en esta figura, el ncleo es la semilla del aguacate. La semilla del aguacate no se desplaza ya que est sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La Figura 1 tambin muestra que la corteza (C) se adhiere al epincleo y al ncleo. Para remover el ncleo, con cualquiera que sea la tcnica elegida, estas adhesiones nucleares corticales deben romperse liberando as el ncleo, ya sea por medio de la facoemulsificacin o con una extracapsular planeada. La corteza residual, que correspondera a la pulpa del aguacate, envuelve tridimensionalmente al ncleo en toda su circunferencia, dentro de su cubierta, que corresponde a la cpsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza, es preferible no atacarla directamente sino a travs de algn borde desprendido que pueda atraerse hacia el puerto de aspiracin y separarla entonces de su adhesin capsular. En la Fig. 1 puede observarse un corte transversal conceptual del globo anterior, con todas las estructuras del cristalino humano involucradas en las maniobras descritas. La cpsula es similar a la cscara del aguacate, anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al epincleo y al ncleo (Fig. E-N). En (1) la corteza (C), el epincleo (E) y el ncleo (N) han sido separados de la

Figura 1: Anatoma Tridimensional del Cristalino Aplicaciones Clnicas Se presenta una seccin transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la anatoma del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirrgicas . Piense en el cristalino como si fuera un aguacate. La cpsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cscara del aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epincleo y al ncleo (E-N). La semilla no se desprende ya que est sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La corteza (C) se adhiere al epincleo (E) y al ncleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), est envuelta tridimensionalmente, dentro de la cscara del aguacate, la cual corresponde a la cpsula (A-P). Cuando se aspira la corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a travs de un borde suelto que pueda atraerse hacia el puerto de aspiracin y halarla entonces separndola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epincleo (E) y el ncleo (N) se muestran siendo separados de la cpsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del ncleo y del epincleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el ncleo (2 y 3). En (E) el epincleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatmica para la formacin correcta de los surcos a travs del ncleo, hbilmente utilizados por el cirujano para la tcnica de facoemulsificacin.

cpsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del ncleo y del epincleo (E y N). Las adhesiones corticales nucleares deben ser liberadas antes de la extraccin del ncleo (2 y 3). En (E) el epincleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatmica para la formacin de los surcos realizados por el cirujano sobre el ncleo durante la tcnica de facoemulsificacin.

cataratas de densidad blanda y moderada, las lamelas concntricas de tejido opaco no estn densamente apretadas, de modo que una gran parte del espacio interno de la catarata ha sido ocupado por lquido. Las cataratas de densidad moderada a firmes tienen lamelas concntricas de tejido que estn densamente apretadas, tan apretadas que no existe espacio para lquido interlamelar.

Caractersticas Anatmicas de los Diferentes Tipos de Cataratas

El corte transversal del cristalino est conformado de una serie concntrica de anillos elpticos. Cada uno de estos anillos representa el crecimiento del cristalino y la disposicin del material adicional lenticular desde las clulas epiteliales localizadas en la cara interna de la cpsula anterior. En las

Como Vara la Respuesta de las Cataratas

El Dr. Paul Koch, hace nfasis en que cada uno de estos diferentes tipos de catarata responde de diferente forma, de modo que las fuerzas quirrgicas deben ser aplicadas tambin de diferentes formas. Para realizar la ruptura del ncleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando as las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Figura 2: Cataratas Densas Nucleares Brunescentes Las cataratas densas brunescentes como la mostrada en la Fig. 2, tienen menor contenido acuoso, la cpsula est deshidratada y tienen un aumento significativo en la densidad y opacidad del ncleo (C). Estos ncleos son similares a una roca y son los ms difciles de manejar con la tcnica de facoemulsificacin ya sea en la etapa transicional o bien por cirujanos poco experimentados en la misma. La dificultades durante la ciruga pueden presentarse caractersticamente en este tipo de catarata al hacer la capsulorrexis o durante la hidrodiseccin.

Las cataratas de densidad blanda y moderada son complacientes. Podemos mantenerlas en la bolsa capsular y aspirarlas separndolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas de densidad moderada a duras se asemejan ms a las piedras. Son rgidas y requieren mayor habilidad por parte del cirujano. Si un fragmento de la catarata toca el endotelio corneal, puede lesionarlo. La ilustracin de la anatoma quirrgica del cristalino y sus aplicaciones clnicas ayuda significativamente a comprender como cada tipo de catarata se comporta de forma distinta y como la tcnica quirrgica debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y PATOGNESIS
Las cataratas constituyen una causa importante de ceguera curable en todo el mundo. No solamente afectan seriamente segmentos amplios de la poblacin de los pases en vas de desarrollo o las regiones menos afortunadas econmicamente sino tambin las reas peri-urbanas de las ciudades grandes y desarrolladas que estn equipadas con oftalmlogos bien entrenados y con la ltima tecnologa. Por razones psicolgicas o sociales difciles de explicar, muchas de las personas ciegas o casi ciegas que viven en estos cinturones peri-urbanos no buscan la atencin mdica ni el tratamiento a pesar de tener fcil acceso a ellos. La Figura 1-B muestra una catarata avanzada, dura, de color oscuro, la cual puede ser difcil de extraer por medio de faco, an por un cirujano hbil. Muchos pacientes permiten que sus cataratas avancen hasta este punto viviendo inclusive cerca de instalaciones mdicas que pueden proporcionar atencin adecuada en un momento mucho ms conveniente.

Como indic el Dr. Howard Gimbel, existe una variedad de causas y tipos de cataratas. Por definicin todas comparten la caracterstica de opacificacin de algn rea del cristalino la cual, si est dentro del eje visual, produce una reduccin en la visin. Los cambios del cristalino relacionados con la edad tienen una frecuencia de ms del 90% a los 75 aos de edad y son responsables de la reduccin en la agudeza visual en ciertos casos ms significativos que en otros. Otras causas de cataratas incluyen las congnitas, las metablicas, las traumticas y las relacionadas con medicamentos. Estas ltimas pueden ser inducidas por el uso prolongado de corticoesteroides, fenotiazinas, miticos del tipo anticolinesterasa y la amiodarona. La inflamacin intraocular, la diabetes mellitus, la galactosemia y la hipocalcemia tambin pueden inducir la formacin de cataratas.
BIBLIOGRAFIA Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular bag after short and long term fixation of intraocular lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38. Boyd, BF.: New developments for small incision cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Journal, Volume 27, N 4, 1999;45-46. Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts: Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998. Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th ed., published by Slack; 1997; 7:85-86. Lens and Cataract, Basic and Clinical Science Course, Section 11. American Academy of Ophthalmology, 1998-99.

INDICACIONES Y EVALUACIN PREOPERATORIA

INDICACIONES
En la actualidad no existe ningn tratamiento mdico efectivo para la prevencin o tratamiento de la catarata y por ello su solucin sigue siendo quirrgica. A pesar de que comnmente se piensa que las cataratas deben alcanzar cierto grado de densidad o estar maduras antes de considerar la ciruga, en la actualidad el cristalino puede extraerse virtualmente en cualquier etapa. De hecho, la lensectoma refractiva en la cual se hace la extraccin del cristalino transparente, puede ser empleada para eliminar o reducir significativamente mediante ciruga, la necesidad de lentes en casos de miopas o hipermetropas muy altas. En esta ltima condicin, puede lograrse la correccin implantando varios lentes tipo piggyback en la bolsa capsular despus de la extraccin del cristalino transparente. cleo de la catarata se endurezca. Con el tiempo, las densas fibras del cristalino se convierten en una catarata dura brunescente (Fig. 2). Con las tcnicas modernas de facoemulsificacin podra hacerse cada vez ms difcil realizar la ciruga si el cristalino se torna extremadamente denso o brunescente. Posponer por mucho tiempo la ciruga podra requerir realizar la ciruga en cataratas nucleares densas, lo cual incrementa el riesgo de desgarros de la cpsula posterior, ya sea al realizar una ciruga extracapsular planeada o bien una facoemulsificacin. Esta complicacin puede llevar a otros problemas muy serios como el desprendimiento de retina, el edema macular, la queratopata bulosa y la inflamacin.

Papel de la Agudeza Visual

Existen algunos criterios estrictos en cuanto a las indicaciones para la ciruga de catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos, diferentes organizaciones de regulacin profesional han sealado la reduccin de la agudeza para distancia evaluada con la cartilla de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como resultado de una catarata, como suficiente indicacin para la ciruga. Generalmente, este es el estndar mnimo para conducir un automvil. En algunos pases desarrollados, el no poseer una licencia de conductor puede afectar dramticamente la vida de una persona ya que los descalifica para desenvolverse por s mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en diversos casos la ciruga podra estar indicada aunque no exista una reduccin de 20/40 o peor si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades rutinarias. En vista de los diferentes requerimientos ocupacionales y re

El Papel de la Calidad de Vida

La ciruga de catarata/LIO mejora la calidad de vida del paciente mejor que cualquier otro procedimiento mdico conocido para el ser humano. La ciruga de catarata est indicada cuando la calidad de vida se ve afectada por un impedimento visual al presentarse disminucin de la visin ya sea bajo exposicin a la luz o a durante la noche y cuando la evaluacin preoperatoria indica que el potencial para la restauracin de la visin es bueno. El grado en que la calidad de vida de un paciente se afecta por una catarata es relativo y vara dependiendo de la ocupacin y de la edad. El factor clave es no esperar hasta que el n-

creativos de los pacientes, algunos pueden necesitar la ciruga antes de que su visin se reduzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas de visin. Adems, la visin para cerca en algunos casos puede estar ms comprometida que la de distancia especialmente en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores centrales. Esta tendencia hacia la extraccin temprana de la cataratas ofrece la ventaja de operar en un grupo etreo ms joven, muchos de los cuales an son miembros productivos de la sociedad. Su necesidad de una recuperacin temprana a su estilo de vida normal es extremadamente importante. La poblacin ms vieja, que frecuentemente vive sola, tambin se beneficia de la recuperacin visual temprana. Estas altas expectativas y necesidades requieren que el cirujano realize una ciruga de alta calidad para ofrecer una excelente y temprana recuperacin postoperatoria de la agudeza visual. Como hizo nfasis Gimbel, los sntomas de las cataratas en adultos incluyen visin amarillenta, destellos, halos, disminucin nocturna de la visin y visin borrosa en general. La esclerosis nuclear que es una forma tpica de cataratas relacionadas con la edad , tambin puede inducir un cambio mipico y los pacientes pueden referir historia de mltiples cambios de anteojos en un breve perodo de tiempo. En las cataratas infantiles pueden presentarse como leucocoria, estrabismo y/o ambliopa si no es operada en tiempo oportunamente.

Sensibilidad al Contraste y Deslumbramiento

En la evaluacin de un paciente con catarata y en el proceso de decidir cundo se debe realizar la ciruga, es fundamental recordar que las medidas estandarizadas en la cartilla de Snellen no proporcionan informacin sobre los sntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la cartilla de Snellen en el consultorio puede confundir al oftalmlogo al tomar su decisin y dar sus recomendaciones a menos que l o ella tomen en consideracin otros parmetros. En los ltimos aos sabemos con mayor certeza que la reduccin en la sensibilidad al contraste que interfiere con la claridad de la visin en diferentes fondos de colores u objetivos de luminosidad, es un elemento escencial para la visin y un factor altamente limitante en presencia de cataratas. Esto es percibido por el paciente, por ejemplo cuando el o ella no puede leer la pantalla de la computadora en un aeropuerto si el fondo es azul claro y las letras son amarillo claro a pesar de que la agudeza visual en el saln de refraccin sea de 20/30 20/25. Igual en el caso de los destellos incapacitantes. Existen dos problemas muy importantes al determinar cundo debe extraerse la catarata. Durante muchos aos este criterio se ha basado en la prueba de agudeza visual de Snellen. Pero un paciente puede tener un puntaje muy bueno en la prueba de agudeza visual de Snellen mientras que en la vida diaria se siente limitado. Las cataratas subcapsulares posteriores son reconocidas por su interferencia con la lectura, aunque la visin a distancia sea buena pudiendo inducir una gran cantidad de destellos. La prueba de agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20 o de 20/25, pero al ver de frente las luces de un auto mientras se conduce durante la noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visin funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la forma ms comn de catarata, les molesta la reduccin en la sensibilidad al contraste y no los destellos. A pesar de que el deslumbramiento y la sensibilidad al contraste son dos cosas muy diferentes, con frecuencia los trminos son usados indistintamente en forma errnea. Sin

embargo, las caractersticas de la evaluacin de ambos pueden coincidir y la reduccin de una funcin generalmente produce la disminucin en la otra, aumentando la confusin. Como enaftiz el Dr. Samuel Masket, el deslumbramiento es un sntoma visual inducido por la luz. En cambio, las pruebas de sensibilidad al contraste son un mtodo para evaluar la visin, similar a la utilizada con la cartilla de Snellen en una forma ms amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad.

Caractersticas de la Sensibilidad al Contraste

Al igual que en la audiometra, en la cual se mide la sensibilidad del aparato auditivo al estmulo producido por las diferentes audio frecuencias, el anlisis de la sensibilidad al contraste determina la capacidad del sistema visual para percibir objetos de diferentes contrastes y tamaos.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensibilidad al Contraste La tabla de registro de la sensibilidad al contraste tiene cuatro (4) niveles de graduacin. A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomendada para esta prueba estos niveles evalan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta grfica proporciona una curva completa de la sensibilidad al contraste (franja gris) que puede ser detactada por el paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un parntesis anexado al puntaje de sensibilidad al contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de Sensibilidad al Contraste La Prueba de Sensibilidad al Contraste es utilizada clnicamente para evaluar cataratas, glaucoma, enfermedad ocular diabtica, funcionamiento de los lentes de contacto y ciruga refractiva. Cuando existe opacidad del cristalino se produce una dispersin de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de las imgenes y se traduce en disminucin de la visin. Uno de los problemas ms difciles en la evaluacin de la alteracin de la funcin visual por la catarata , es que muchos pacientes con catarata conservan una buena agudeza visual segn los exmenes refractivos (cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su agudeza visual. Un concepto clnico de la visin de estos pacientes en el mundo real puede ser establecido como un puntaje de la agudeza visual funcional utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y las de deslumbramiento.

Un paciente con reduccin de la sensibilidad al contraste podra percibir los objetivos presentados bajo alto contraste en una lnea de la prueba de Snellen pero en cambio podra no identificar objetos ms grandes bajo condiciones de poco contraste. Existen alteraciones del sistema visual que producen prdida visual pero que no son detectados por medio de la agudeza visual de Snellen mientras que s pueden ser determinados evaluando la funcin de la sensibilidad al contraste. Esto es diferente del destello incapacitante, el cual est determinado por el efecto de la luz externa en el funcionamiento visual. La evaluacin de la sensibilidad al contraste es una medida del poder de resolucin del ojo bajo diferentes contrastes entre imagen y fondo (Fig. 3 A-B). Se han diseado diferentes mtodos para evaluar la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son accesibles y econmicos. Desafortunadamente, no se ha logrado la estandarizacin de estas tcnicas. Es escencial que el mdico est consciente de que estos dos factores pueden incidir en la visin real del paciente o en su calidad de su visin, adems de la prueba de agudeza de Snellen.

cuentemente los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores centrales densas mantienen una excelente agudeza de Snellen a distancia en los exmenes refractivos pero no obtienen buenos resultados con ninguno de los mtodos de evaluacin de deslumbramiento. Estos pacientes pueden tener una funcin visual marcadamente inferior para conducir durante el da a pesar de que ven bien en la cartilla de Snellen. En sntesis, la cartilla de Snellen evala la cantidad de visin. Las pruebas de sensibilidad de contraste evalan la calidad de visin. El equipo con el que se realiza el examen es accesible y econmico. Bsicamente es una cartilla de aproximadamente 0.3 metros de tamao y tiene un costo alrededor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias
Adems de determinar la agudeza visual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad de contraste y las pruebas de deslumbramiento tal como se ha detallado, en todos los pacientes con cataratas debe obtenerse una historia completa que incluya los medicamentos sistmicos y oculares que estn siendo utilizados adems de las enfermedades sistmicas u oculares para las cuales estn recibiendo tratamiento. Tambin se incluye una historia familiar. El examen oftalmolgico debe incluir la medida de la presin intraocular (PIO), la queratometra, examen de las pupilas, prueba rutinaria de motilidad y la evaluacin bajo dilatacin pupilar en la lmpara de hendidura y con fondoscopa incluyendo oftalmoscopa indirecta para evaluar tanto la retina central como la perifrica. En algunos casos pueden estar indicadas otras pruebas auxiliares como los campos visuales, la topografa , la microscopa especular con recuento de clulas endoteliales y la angiofluoresceinografa. Existen muchas causas de reduccin de la vi-

Relacin de los Deslumbramientos con el Tipo de Catarata

Neumann y sus colegas han establecido que las cataratas nucleares tienen ms probabilidades de estar asociadas con el deslumbramiento nocturno mientras que las corticales lo estn al deslumbramiento bajo la luz del da y las subcapsulares posteriores bajo la luz solar directa o procedentes de fuentes centrales de luz brillante. Las cataratas corticales tienen ms probabilidades de producir sntomas de deslumbramiento que las cataratas nucleares. Masket indica que fre-

sin, especialmente en pacientes ancianos y estas causas pueden presentarse simultneamente. La degeneracin macular relacionada con la edad posiblemente es la ms importante y la ms difcil de detectar como resultado de la opacidad existente del cristalino.

Evaluacin de la Funcin Macular

Los principales exmenes preoperatorios para determinar la agudeza visual central son: 1) El Medidor del Potencial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Super Agujero Estenopeico. Ambos permiten la evaluacin de la funcin macular en pacientes en los cuales el examen de la mcula es difcil debido a opacidad de los medios. Resultan ms tiles cuando son integradas a la evaluacin completa del paciente. Uno de los problemas principales que confrontamos como oftalmlogos clnicos son los pacientes con cataratas que corrigen a 20/100 20/200 y en quienes planeamos realizar ciruga pero no podemos ver el fondo, particularmente la mcula. Esta situacin se agrava si el paciente tiene algunas opacidades corneales antiguas . La interrogante que siempre surge es: Cul es el pronstico de recuperacin visual si realizamos ya sea solamente la extraccin de la catarata o si la combinamos adems con un transplante de crnea? Qu le podemos pronosticar al paciente y su familia para el futuro, sobre la visin postoperatoria aunque no tengamos ninguna complicacin operatoria ni postoperatoria significativa? Los exmenes ultrasonogrficos y clnicos nicamente nos proporcionarn una respuesta parcial y limitada. Como no podemos observar el estado de la mcula ni de la papila, estamos limitados al realizar nuestro pronstico. A veces tenemos la agradable sorpresa de obtener ms visin postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable realidad de encontrar degeneracin macular u otras lesiones en la mcula o nervio ptico que producen mala visin central a pesar de una operacin bellamente ejecutada. Cualquier oftalmlogo bien entrenado puede diagnosticar antes de la ciruga lesiones importantes del nervio ptico o de la retina. El problema principal son las lesiones pequeas que tambin pueden limitar la capacidad del paciente ya sea para leer o para distinguir claramente las imgenes a distancia despus de la ciruga. Uno de los exmenes ms importantes para la evaluacin de la funcin macular con opacidad del cristalino lo suficientemente densa para que nuestra evaluacin de la mcula sea poco confiable es la Medicin de la Agudeza Visual de Guyton-Minkowski (PAM). El Super Agujero Estenopeico desarrollado por el Dr. David McIntyre, es otro mtodo muy prctico y til para evaluar la funcin macular. El Mtodo de Permetro de Lser Interferencia tambin ha sido utilizado previamente pero es menos prctico. La mayora de los oftalmlogos clnicos prefieren la prueba de PAM o el Super Agujero Estenopeico.

El PAM
El Medidor de Agudeza Potencial (PAM) es un instrumento que se adapta a la lmpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agudeza visual de Snellen a travs de un pequesimo agujero areo aproximadamente de una dcima de milmetro (0.1 mm) de dimetro. La luz que proyecta la imagen de la grfica de agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas 0.1 mm y es dirigido a travs de las reas transparentes de las cataratas (u opacidades corneales), permitindole al paciente la lectura de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opaco El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a travs de la catarata (C) formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es capaz de pasar a travs de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la retina, el paciente podr identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la cartilla regular de Snellen a travs de un pequeo rayo de 0.1 mm de dimetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran presentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma desde su base y se coloca directamente sobre la lmpara de hendidura de la misma forma que el tonmetro desmontable de Goldmann. El examen toma de dos a cinco minutos por ojo, dependiendo de la densidad de la catarata. Como indic Guyton, para que el PAM funcione adecuadamente, debe existir un pequeo agujero en la catarata que le permita pasar al haz de luz. Un agujero as puede encontrarse en cataratas con una opacificacin mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersin de la luz producida por las opacidades. Esta dispersin borra la imagen retiniana y disminuye la visin detrs de las cataratas. Al proyectar la imagen de la cartilla de agudeza visual a travs de un rea muy pequea, evitamos este efecto de deslumbramiento y el paciente podr leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B). Cmo opera el mdico o asistente el instrumento? El dispositivo es montado sobre un lmpara de hendidura para que el operador pueda observar exactamente por donde est pasando el rayo de luz. El rayo de luz es dirigido hacia diferentes partes de la pupila (Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-A se muestra el fino haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen proyectada, cuando intenta y le resulta imposible, atravesar la crnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz a un punto entre las opacidades corneales, la cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la crnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal forma que el paciente puede ver y es posible determinar entonces su agudeza visual. Esta prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es particularmente importante cuando se planea realizar una extraccin de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.

cado entre las opacidades del cristalino. Es fcil ver cundo el rayo est pasando porque prcticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando choca con una opacidad, se ilumina la opacidad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con el control de la lmpara de hendidura a reas translcidas , no opacas, puede verse el rayo atravesndolas (Figs. 6-B y 7-B). Es til observar esto porque si se determina que el rayo est pasando y el paciente an no puede leer bien, puede tener la seguridad de que no se producir una buena recuperacin visual despus de la ciruga. Si no est seguro de que el rayo est penetrando y el paciente no lee bien, los resultados de la ciruga sern impredescibles . Por lo tanto, la evaluacin bajo la lmpara de hendidura es importante. A veces es difcil encontrar un peque-

o agujero en una catarata con una densidad superior a 20/200, a pesar de que se han descubierto agujeros en cataratas con visin de cuenta dedos. Si se obtiene una buena visin detrs de cualquier catarata, usted tendr la informacin que necesita. Con respecto al pronstico visual de las cataratas muy densas, si no se obtiene una buena lectura, an no sabr lo que ocurrir despus de la ciruga. El instrumento se opera ms eficientemente en un cuarto oscuro porque es ms fcil ver el rayo de luz. Los mejores resultados se obtienen con una pupila dilatada ya que se tienen ms oportunidades de descubrir un agujero adecuado en la catarata. Noventa por ciento de los pacientes cuya mejor visin corregible es de 20/200 y mejor preoperatoriamente, logran la visin calcula-

Figura 6-A: Cmo Trabaja el PAM Vista a travs de la Lmpara de Hendidura En la Fig. 6-A el oftalmlogo dirige el pequeo haz de luz a travs de diferentes reas de la pupila dilatada en un paciente con opacidades del cristalino. Se puede apreciar cmo el haz de luz (flecha) choca con una opacidad del cristalino. Esta luz es fuertemente dispersada por la opacidad, iluminndola y dejando muy poca o ninguna luz residual para penetrar a travs de ella hacia la retina.

Figura 6-B: Cmo Trabaja el PAM Vista a travs de la Lmpara de Hendidura En la Fig. 6-B el haz de luz (flecha) penetra el cristalino en un punto donde no existe opacidad, y dicho haz de luz desaparece en la cavidad vtrea (V). A medida que el haz de luz pasa hacia el vtreo, ya no es visible por el mdico. El examinador puede por lo tanto estar seguro de que el haz de luz de la imagen de la cartilla de Snellen est llegando a la retina, el paciente responder adecuadamente y ser posible determinar el potencial de agudeza visual independientemente de las opacidades del cristalino.

da o quedan dentro de dos lneas de la misma despus de la ciruga. Cuando la agudeza visual preoperatoria es peor de 20/200, nicamente aproximadamente el 60% logra una visin dentro de tres lneas de la visin calculada con el PAM. La visin obtenida despus de la ciruga, generalmente es igual a, o mejor que, la visin calculada con el PAM. Se pueden producir falsos positivos en el 10-15% de los casos. Cuando el examen se realiza en casos de edema macular qustico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visin potencial de la que el paciente puede lograr con la mejor correccin postoperatoria Sin embargo, ninguna prueba de la funcin visual es suficiente para decidir la ciruga. Por el contrario, las necesidades visuales del paciente y la evaluacin cuidadosa del potencial de recuperacin de la funcin visual despus de la ciruga constituyen la base para que el oftalmlogo decida si la ciruga est indicada y si ser til.

Figura 7 A: Cmo Funciona el PAM Vista Transversal En las Figuras 7 A y 7 B se aprecia en un corte transversal las vistas mostradas en las Figs. 6 A-B. En (A), el rayo de luz (flecha) choca contra una opacidad del cristalino (C) sin penetrarlo. El paciente es incapaz de leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cmo Funciona el PAM Vista Transversal En la Fig. 7-B el haz de luz es dirigido hacia otra zona de la pupila donde es enfocada entre las opacidades del cristalino, de manera que la proyeccin de la cartilla de Snellen pase hacia el polo posterior. En sta forma puede determinarse el potencial de agudeza visual.

GUAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGA DE CATARATA EN CASOS COMPLICADOS

CMO PROCEDER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RETINAL Importancia del Preoperatorio del Fondo Examen

Debe realizarse un examen completo de la retina perifrica antes de la extraccin de la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de ser oftalmlogos clnicos de primera clase y no asumimos que la ciruga de catarata es un procedimiento mecnico,tcnico. A medida que los pacientes viven ms tiempo, son ms propensos a sufrir enfermedades preoperatorias ms difciles de diagnosticar a menos que nos mantengamos alertas. Debido a que el paciente an con un grado moderado de catarata tiene muy reducida la claridad de su visin, resulta fcil que patologas recientes no hayan sido observadas o reportadas por l. Este es particularmente el caso de las enfermedades retinales.

Los pacientes diabticos tienen alta predisposicin al desarrollo de las cataratas. Esto es especialmente cierto en los pacientes diabticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie de pacientes diabticos con retinopata y maculopata 15 aos despus del tratamiento, nicamente el 22% de los ojos tena sus cristalinos transparentes (Figs. 10 y 11). Las cataratas con frecuencia se forman despus de la vitrectoma en los casos de retinopata diabtica. Con muy poca frecuencia la retinopata produce una catarata. Un ejemplo de esto podra ser sin embargo la hemorragia vtrea prolongada la cual produce opacificacin parcial del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopata diabtica Fig. 12)

Evaluacin del Paciente Diabtico Antes de la Ciruga de Catarata

El edema macular clnicamente significativo (EMCS) y los cambios maculares menos evidentes de la retinopata no-proliferativa, tambin pueden causar disminucin de la visin adems de la catarata (Fig. 13). Es importante escuchar la historia del paciente cuando se evala el deterioro visual. Esto puede ser til al decidir que tanta prdida visual se debe a la catarata en oposicin al dao visual causado por otras condiciones retinovasculares. Es escencial un buen examen del fondo bajo dilatacin pupilar. En los pacientes diabticos, al igual que en todos los dems, la catarata solo debe extraerse cuando la funcin visual del paciente no satisface sus necesidades visuales y la prdida visual es consistente con la catarata. Es muy raro que se requiera la extraccin de la catarata para poder

CIRUGIA DE CATARATA EN PACIENTES DIABETICOS

Como resultado de la creciente importancia de la retinopata diabtica tanto en su incidencia como en su severidad, hacemos nfasis especial en esta enfermedad, al tratar el tema de la ciruga de catarata en casos complicados. La catarata y las complicaciones retinovasculares frecuentemente co-existen en los pacientes diabticos. Esta combinacin puede presentar problemas al determinar la causa de la reduccin de la visin. La ciruga de catarata puede producir adems una rpida progresin de la retinopata diabtica que puede necesitar tratamiento con fotocoagulacin. (Figs. 8 y 9).

Figura 8: Fotocoagulacin Dispersa de las reas Isqumicas Retinales Invadidas por Vasos en la Retinopata Diabtica La extraccin de catarata no produce retinopata cuando sta no existe antes de la ciruga, pero definitivamente puede empeorar la retinopata pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopata proliferativa. Esta figura muestra un rea isqumica de la retina tratada con panfotocoagulacin. Favor observar las grandes redes de vasos. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 9: Regresin Significativa de la Neovascularizacin Retinal Despus de la Fotocoagulacin Dispersa Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado despus del tratamiento de la neovascularizacin proliferativa existente antes de la ciruga de catarata, con panfotocoagulacin. Tambin puede observar las quemaduras del lser. Si el fondo est adecuadamente visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulacin antes de la ciruga de catarata. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 10 (derecha arriba): Fotocoagulacin Focal para la Maculopata Diabtica Previa a la Ciruga de Catarata Las aplicaciones del lser son dirigidas a las alteraciones microvasculares responsables del escape crnico de lquido el cual aumenta el edema macular. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Monografie della Societa Oftalmologica Italiana, Edicin Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulacin en Rejilla para la Maculopata Diabtica Apariencia oftalmoscpica despus de tratamiento de la mcula con el patrn en rejilla y que en la angiofluoresceinografa muestra un escape ms bien difuso que focal. nicamente el 22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 aos despus del tratamiento con lser, particularmente en los diabticos ms jvenes. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Monografie della Societa Oftalmologica Italiana, Edicin Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopata diabtica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando se realiza una vitrectoma. Es importante considerar los diferentes factores diabticos en la planificacin de la ciruga de catarata ya que la retinopata puede influr en el resultado. Podemos observar mayor tendencia al sangramiento y formacin de fibrina especialmente en los pacientes jvenes con retinopata activa y perfusin retinal comprometida.

Importancia de Mantener la Integridad de la Cpsula del Cristalino

La ciruga de catarata no solamente produce una progresin rpida de la retinopata diabtica, sino que tambin puede complicar su manejo y tratamiento. El rpido deterioro frecuentemente se produce cuando

la cpsula del cristalino y la integridad zonular se pierden al momento de la ciruga de catarata cuando sucede una ruptura de la cpsula posterior. La retencin de material cristaliniano puede producir mayor inflamacin la cual puede acelerar an ms este proceso. Adems de mantener la integridad de la cpsula posterior, tambin es importante conservar una pupila fcilmente dilatable y la transparencia de la cpsula posterior de tal forma que pueda obtenerse una adecuada visin del fondo si se requiere realizar un tratamiento con lser.

Aumento Significativo de las Complicaciones Despus de la Ciruga de Catarata

El avance de la retinopata despus de la ciruga de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopata Diabtica Proliferativa Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo La Hemorragia Prolongada de la Cavidad Vtrea Puede Producir Opacificacin Parcial del Cristalino Representacin artstica de la retinopata diabtica proliferativa severa avanzada de muy alto riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso severo de retinopata diabtica proliferativa. Existen hemorragias preretinales (H) en diferentes reas. Note la proliferacin fibrovascular activa extensa causando un desprendimiento traccional (D) nasal debido a la traccin del tejido fibrovascular (A) sobre la retina. Existe tambin proliferacin fibrovascular activa a lo largo de la arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento del rea macular. Note el rbol fibrovascular activo (S) que produce alteracin del nervio ptico. (B) Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a travs de la pupila y una vista transversal de la patologa tisular. Note la hemorragia (H), traccin (flechas) de la hialoides posterior (C), desprendimiento traccional de la retina (D), y rbol fibrovascular activo (S) sobre el nervio ptico.

Figura 13: Edema Macular Diabtico (A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabtico. Note el engrosamiento del rea del edema macular (F). Desde un corte transversal oblicuo (B), un rea de la retina y coroides es magnificada en (C) para mostrar su relacin con la vista oftalmoscpica clnica superior del fondo. En (C), existe ectasia de lquido (D) dentro de las capas internas de la retina. Este lquido est atrapado entre la capa de clulas ganglionares (G) y la capa plexiforme (P) externa (P). Note que existe una prdida casi completa de las neuronas intermediarias (N) en esta rea.

ferentes formas. Puede ser que un paciente con retinopata no-proliferativa desarrolle rpidamente edema macular (CSME) (Figs. 10, 11 y 13). El edema macular puede progresar de la forma difusa a la qustica. El Dr. Rafael Cortez, ha observado que los pacientes ya sea con retinopata proliferativa (Fig. 12), o no-proliferativa (Fig. 13) o an sin retinopata, corren un mayor riesgo de desarrollar hemorragia vtrea, rubeosis del iris y glaucoma neovascular en el perodo postoperatorio. Este riesgo es particularmente alto en pacientes con retinopata proliferativa (Fig. 12).

Tratamiento Adecuado con Lser

La mayora de las complicaciones de la retinopata diabtica pueden ser evitadas con el adecuado tratamiento de lser antes de la

ciruga de catarata. Los ojos con retinopata no-proliferativa que tienen edema macular clnicamente significativo (Figs. 13 y 14) deben ser tratados con lser focal o en rejilla (Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es detectada a travs de la angiofluoresceinografa. Los ojos con retinopata diabtica noproliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15) y con retinopata proliferativa (Fig. 16) deben ser tratados con panfotocoagulacin (Fig. 17) antes de la ciruga de catarata. Este tratamiento reducir la proliferacin y el deterioro adicional. An con una catarata, el tratamiento con lser normalmente puede realizarse teniendo una buena dilatacin de la pupila. Las amplitudes de onda del kriptn rojo con frecuencia penetran exitosamente las esclerosis nucleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Puede requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevencin de las Complicaciones de la Retinopata Diabtica Mediante Tratamiento con Lser Antes de la Ciruga de Catarata La mayora de las complicaciones de la retinopata diabtica pueden ser evitadas mediante el tratamiento oportuno con lser antes de la ciruga de catarata. Los ojos con retinopata diabtica no-proliferativa y que presentan engrosamiento retiniano debido a edema cerca de la mcula deben recibir tratamiento focal de los aneurismas maculares para eliminar dichas zonas de escape de la fluorescena. Como se presenta en esta ilustracin, an con la catarata, las longitudes de onda del kryptn rojo frecuentemente pueden pasar a travs de los cristalinos esclerticos nucleares bastante densos. El tratamiento con lser debe hacerse bajo una buena dilatacin pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopata Diabtica NoProliferativa Severa (Pre-Proliferativa) Esta foto muestra una retinopata diabtica noproliferativa severa caracterstica, previamente conocida como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografa cortesa del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su extensa coleccin de imgenes retinales con la colaboracin del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopata Diabtica Proliferativa Esta foto muestra la prxima etapa en la intensidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos en la arcada temporal inferior. Tambin existen mltiples hemorragias intraretinales con neovascularizacin en otros lugares (NVOL), la cual es definida como retinopata proliferativa en cualquier localizacin retinal y de un dimetro mayor a un disco del borde del disco ptico. La mcula no se muestra (Fotografa cortesa del Dr. Samuel Boyd Clnica Boyd, Panam).

Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulacin Retinal con Lser Antes de la Ciruga de Catarata En el tratamiento de la retinopata diabtica, la panfotocoagulacin retinal cubre toda la periferia y periferia media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas vasculares, preservando nicamente el polo posterior. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamiento de la Retinopata Diabtica Co-existente con Catarata

Lo primero y lo que ofrece los mejores resultados es evitar la ciruga de catarata hasta realizar el tratamiento con lser. Si existe hemorragia vtrea extensa o desprendimiento de retina traccional, puede ser necesario combi-

nar la extraccin de la catarata con una vitrectoma (Fig. 18). Los lentes intraoculares no representan problemas cuando el paciente va a ser sometido a vitrectoma. Los resultados visuales de los ojos pseudofquicos con complicaciones por la retinopata diabtica en los cuales se ha realizado vitrectoma, son escencialmente idnticos a los de los ojos fquicos.

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extraccin de Catarata con Vitrectoma (Hemorragia Vtrea y Desprendimiento de Retina Traccional) La primera indicacin para la vitrectoma en casos de retinopata diabtica proliferativa es la presencia de hemorragia vtrea (H). Esto depende de varios factores como el estado de la retinopata,la prdida visual, las posibilidades de fotocoagulacin previa, la frecuencia de la hemorragia, la visin en el otro ojo, el avance de la neovascularizacin en el iris, la respuesta a la ciruga vtrea en el otro ojo y los factores sistmicos. En general, la ciruga para la retinopata tiene ms indicaciones en el caso de hemorragia con proliferacin fibrovascular activa o desprendimiento traccional de retina. Esta es la segunda indicacin para la vitrectoma, es decir el desprendimiento traccional de retina, pero solo cuando la mcula (M) est desprendida como se muestra. Ntese la contraccin (flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un desprendimiento retinal no-regmatgeno (D) debido a la traccin del tejido fibrovascular (A) sobre la retina.

CIRUGA DE CATARATA Y DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

El Dr. Flix Sabats ha esquematizado la precauciones que deben tomarse cuando se considera la extraccin extracapsular o la facoemulsificacin en ojos con degeneracin macular relacionada con la edad. Estas precauciones son las siguientes: 1) Es importante estudiar el rea macular detalladamente antes de la ciruga de catarata a fin de detectar la presencia de degeneracin macular relacionada con la edad. 2) Si la ciruga de catarata se realiza en presencia de degeneracin macular relacionada con la edad, debe tenerse mucho cuidado para reducir la posibilidad de inflamacin an con el uso inmediato de medicamentos anti-inflamatorios. 3) El edema macular qustico debe ser tratado con agresividad y con nfasis en el seguimiento cuidadoso. 4) La ciruga de catarata no debe realizarse en pacientes con degeneracin macular hmeda activa (Fig. 19) hasta que se haya llevado a un estado seco (Fig. 20). Si existe sangrado de una membrana neovascular, la ciruga de catarata debe posponerse hasta seis (6) meses despus de la reabsorcin total de la hemorragia y de no haberse presentado recurrencia del sangrado. 5) En pacientes con cicatrices maculares (Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extraccin quirrgica del cristalino con implante de un lente intraocular puede ser beneficioso para la recuperacin de algn grado de visin pericentral o perifrica. Mientras ms pequea sea la cicatriz macular, mejor ser el pronstico. No debe realizarse ciruga de catarata a menos que la catarata est suficientemente opaca para que al ser extrada, el paciente perciba el beneficio de la ciruga.

DESGARROS Y DEGENERACIONES RETINALES PREVIOS A LA CIRUGA DE CATARATA El tratamiento preoperatorio de estas lesiones retinales ha sido tradicionalmente considerado como un posible medio de prevenir los desprendimientos de retina despus de la extraccin de catarata, especialmente en miopes. Me refiero exclusivamente a aquellas degeneraciones retinales que pueden ser definidas e identificadas clnicamente y que han sido relacionadas estadsticamente con el desprendimiento de retina posterior a los desprendimientos vtreos posteriores. Por lo tanto, estos no incluyen la retinosquisis senil la cual tiene una mayor prevalencia en la poblacin general que entre los pacientes con desprendimiento de retina. Lo que debe aclararse es el efecto de la ciruga de catarata en el riesgo que representan los desprendimientos y las degeneraciones retinales y qu recomendaciones deben hacerse con respecto a su tratamiento antes de la ciruga de catarata. Esto requiere una prueba teraputica que compruebe que el tratamiento profilctico reduce significativamente este riesgo ms de lo que representara el curso natural de las lesiones no tratadas. En estos momentos el panorama no es claro. No tenemos reportes slidos que apoyen el tratamiento profilctico de los desgarros de retina pre-existentes previos a la ciruga de catarata. Qu le ocurre a los ojos con degeneracin lattice cuando se realiza una extraccin de catarata? Una vez ms, confrontamos la carencia de informes vlidos en la literatura que apoyen el tratamiento preventivo antes de la ciruga de catarata. Aproximadamente el 90% de los ojos con degeneracin lattice no sufren desprendimiento despus de la extraccin de catarata con incisin pequea an cuando se realice una capsulotoma con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatoma y Patologa de la Degeneracin Macular Exudativa (Hmeda) con Neovascularizacin Extrafoveal La ciruga de catarata no debe realizarse en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneracin macular hmeda con una membrana neovascular extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H) justo en el margen de los tejidos paramaculares retinales que rodean la fovea (F). Del corte transversal oblicuo (B), un rea es magnificada en (C) para mostrar la relacin directa entre la vista oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa revela que la retina est ligeramente elevada sobre una membrana neovascular (N). Note los vasos que emanan de la coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular (N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales, pasando a travs de pequeas rupturas (T) dentro de la capa celular del epitelio pigmentario de la retina (E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en esta rea (P). La sangre subretinal (H) es vista en ambos lados de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatoma y Patologa de la Degeneracin Macular No-Exudativa, Geogrfica (Seca) En estos pacientes, la remocin quirrgica del cristalino opaco con un implante de LIO puede ser beneficiosa en la recuperacin de algn grado de visin perifrica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneracin macular no exudativa, geogrfica atrfica seca donde predomina la atrofa del epitelio pigmentario. Note los signos clnicos de drusen (D) los cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales discretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos luminosos duros, normalmente de color amarillento. El pigmento intraretinal ms oscuro (I) puede estar o no presente. La atrofa del epitelio pigmentario de la retina (E) se identifica por la prominencia de los vasos coroideos subyacentes. Un rea es magnificada en (C) para mostrar la relacin directa entre la vista oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa incluye drusen subretinales (D) y atrofa del EPR (E). Compare la capa celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la configuracin ms normal en (N) a la izquierda. Ms importante pero clnicamente invisible, es la prdida definitiva de los fotoreceptores (P) en el rea de la degeneracin (comprese con la capa fotoreceptora normal de la izquierda). Otra anatoma: membrana limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos grandes (K).

lser. Aquellos casos en que s se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se originan en las rupturas de retina adyacentes o dentro de las lesiones lattice, sino en reas no relacionadas que previamente tenan un aspecto clnicamente normal. Esto ha sido sealado por diferentes investigadores. Sabats considera que cada caso debe ser individualizado. Si un paciente tiene una historia de desprendimiento de retina en un ojo y degeneracin lattice con agujeros retinales en el otro, l aplica criociruga o ciruga con lser y sella los agujeros en el otro ojo. Normalmente la criociruga es necesaria ya que la catarata puede dificultar el uso del lser. El tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicacin y la existencia de miopa alta, podran modificar la decisin del cirujano de cundo realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un desgarro retinal tpico que l tratara, con crioterapia. Entre el siete al ocho por ciento de la poblacin tiene degeneracin lattice y por lo tanto es obvio que no todos los pacientes con degeneracin lattice deben ser tratados. Independientemente de si un paciente es tratado antes de la ciruga de catarata, estos pacientes deben ser seguidos de cerca con exmenes postoperatorios cuidadosos de la retina perifrica despus de la extraccin de la catarata.

Figura 21: Produciendo la Adhesin Corioretinal del Desgarro Mediante Crioterapia Antes de Realizar la Ciruga de Catarata Esta figura presenta el tratamiento con crioterapia para un desgarro retinal que necesita ser sellado antes de la ciruga de catarata. El congelamiento y descongelamiento se observa con el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz conceptual ha sido agregado a esta ilustracin para resaltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGA DE CATARATA EN PACIENTES CON UVETIS El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo, Brasil y el Dr. Martnez Castro de Mxico, han conducido estudios extensos en estos pacientes. Las cataratas frecuentemente se desarrollan en pacientes con uvetis ya sea como resultado de la inflamacin, del tratamiento, o de ambos. Existe mucha controversia sobre qu debe hacerse, cmo hacerse y cundo operar en casos de catarata y uvetis al igual que si deben implantarse o no lentes intraoculares en estos pacientes. El Profesor Rubens Belfort Jr. considera que la uvetis es una de las categoras en las cuales los cirujanos recomiendan no se la haga cuando se considera ciruga de catarata. Esta ciruga ha permanecido contraindicada por los malos resultados iniciales con los lentes intraoculares (LIO) en pacientes con uvetis. Hasta hace aproximadamente 10 aos, la mayora de los cirujanos evitaban la ciruga con o sin implante de LIO en estos pacientes. Existan muchas dudas acerca de aadir adems un implante de LIO con la inflamacin que con frecuencia lo acompaaba, en un ojo con alto riesgo y de por s ya inflamado. Este concepto ha cambiado en la actualidad. El desarrollo de las tcnicas actuales de ciruga de catarata de incisin pequea, los nuevos tipos de LIO y los avances en el tratamiento de pacientes con uvetis ha cambiado el pronstico. El cambio es favorable porque las cataratas son la causa principal de prdida de visin en pacientes con uvetis crnica (Fig. 22). Adems, las cataratas son potencialmente peligrosas para los pacientes con uvetis porque interfieren con la visualizacin del fondo, impidindole al oftalmlogo la identificacin de las lesiones maculares y la aplicacin de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uvetica Las cataratas producidas por un proceso uvetico inflamatorio generalmente se producen con depsitos de pigmento (P) en la cpsula anterior del cristalino (C) relacionadas con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el esfnter pupilar. El uso intensivo de esteroides tpicos para el tratamiento de la uvetis puede acelerar la formacin de esas cataratas. Las cataratas son una causa importante de prdida de visin en pacientes con uvetis crnica. Las tcnicas actuales de ciruga de pequea incisin, los nuevos tipo de LIO y los avances en el tratamiento de la uvetis permiten su extraccin en condiciones donde previamente estaba contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se someten a la ciruga que ha sido pospuesta durante largo tiempo, generalmente con un buen resultado anatmico, la visin central no se recupera debido al dao macular irreversible que se haba desarrollado producto del edema macular qustico. Por lo tanto es fundamental tanto para el cirujano como para el paciente con uvetis, reconocer que existe una razn adicional para hacer la ciruga de catarata adems de mejorar la visin tanto como sea posible. La extraccin de la catarata permite que el oftalmlogo evale y aplique el tratamiento a la mcula para prevenir daos posteriores.

Mtodo de Eleccin
Tericamente la extraccin de todo el cristalino (intracapsular) podra producir menos inflamacin. En la prctica, la ciruga extracapsular cuidadosa con una limpieza adecuada de todo el material del cristalino durante la ciruga produce generalmente un mejor resultado. Actualmente la mayora de los cirujanos prefieren la facoemulsificacin sobre la extraccin extracapsular clsica de la catarata an en pacientes con uvetis. Belfort considera que la facoemulsificacin produce mejores resultados, se produce menos inflamacin y es la ciruga que recomienda con o sin implante de LIO. La tcnica intracapsular ya no es utilizada excepto en ciertos casos raros de uvetis inducida por el cristalino, en los cuales la inflamacin es producida por la salida de material protenico del mismo.

tiene el paciente para predecir mejor el resultado quirrgico y reducir la reaccin inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis ocular tienen un curso postoperatorio mucho menos favorable que los otros. Por lo tanto un paciente con sarcoidosis y uvetis, an sin uvetis significativa, debe ser tratado con ms cuidado que los pacientes con otros tipos de uvetis. Los otros tipos de uvetis que pueden ser manejados con efectividad son la ciclitis heterocrmica de Fuchs, la uvetis intermedia y la uvetis posterior, as como la mayora de las uvetis escenciales anteriores. La enfermedad de Behcet y otras inflamaciones vasculares, las cuales anteriormente eran consideradas como de muy mal pronstico, han demostrado resultados mucho mejores con las tcnicas actuales.

Tratamiento Preoperatorio
En general, mientras menos inflamado est el ojo al momento de la ciruga, mejor ser el pronstico. Lo ideal sera que todos los pacientes fueran operados despus de estar sin ninguna evidencia de inflamacin durante por lo menos 3 meses. Esto no es posible en muchos casos. La uvetis es crnica, independientemente de qu dosis de esteroides se utilize y muchos pacientes deben ser operados an en presencia de cierta actividad. La meta es hacer que el ojo est lo menos inflamado posible. Los esteroides preoperatorios, como las gotas oculares o inclusive los sistmicos, al igual que los medicamentos inmunosupresores deben ser empleados en los casos ms severos. En los pacientes que no responden a los esteroides solos, Belfort utiliza ciclosporina sistmica oral y terapia con prednisolona. En el 20% de los pacientes el uso de un LIO no es aconsejable. Esto incluye a los pacientes con uvetis granulomatosa como la sarcoidosis, el Sndrome de Vogt-

Diagnosticando el Tipo de Uvetis en la Fase Pre-Operatoria

Belfort hace nfasis en que en la fase preoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uvetis que

Koyanagi-Harada y la oftalma simptica. Belfort tambin recomienda evitar LIO en pacientes con artritis reumatoidea juvenil con tendencia hacia la enfermedad crnica ya que pueden desarrollar complicaciones a largo plazo. El Lente Intraocular Actualmente, los LIO pueden ser utilizados en por lo menos el 80% de los pacientes con uvetis y uvetis ycon catarata. La seleccin del tipo correcto de LIO es muy importante. A pesar de que los lentes de PMMA son bien tolerados por el ojo con uvetis, pueden producir ms opacificacin de la cpsula posterior que los otros lentes. Belfort recomienda no utilizar silicn en casos de uvetis porque los lentes de silicn por s solos pueden agravar la inflamacin intraocular previa especialmente en pacientes con pigmentacin fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar lentes acrlicos en estos pacientes. Todava no disponemos de las pruebas clnicas o estudios que establezcan de forma concluyente la superioridad de un lente sobre el otro. Parece que en estos pacientes los resultados no son mejores con los LIO revestidos de heparina que con los de PMMA. Considerando que los lentes revestidos con heparina tambin son ms costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en casos de uvetis.

CIRUGA DE CATARATA EN PACIENTES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluacin Preoperatoria
El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmente con intervenciones separadas. Usualmente la extraccin de catarata se ha efectuado primero y despus la correccin quirrgica del estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de extraer la catarata en un paciente que ha presentado una desviacin ocular por un largo perodo de tiempo por dos razones. Primero, la extraccin de la catarata puede producir diplopa postoperatoria y segundo, es difcil predecir la existencia de ambliopa en el ojo desviado, dejndonos con la duda de un diagnstico incierto. La ciruga combinada de catarata y de estrabismo son sin embargo factibles. El paciente ideal para una tcnica combinada debe cumplir con ciertos pre-requisitos: primero, l o ella deben presentar un estrabismo congnito corregible por un procedimiento quirrgico de un solo msculo en cada ojo. Segundo, el paciente debe tener una desviacin alternante y un potencial de fusin igual en cada ojo, determinndolo ya sea por el conocimiento del paciente de su visin antes del perodo de formacin de la catarata, o por los resultados del medidor de potencial de agudeza visual (PAM) que debe ser muy parecido en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una medicin igual en el potencial de agudeza visual en ambos ojos pudiera excluir ambliopa, mejorando as las oportunidades para un ptimo resultado visual. Durante la ciruga combinada de catarata y de estrabismo, si el paciente contina parpadeando o apretando los prpados despus de la anestesia tpica e intracameral combinada, usted puede controlarlo con una inyeccin sub-Tenon de lidocana como se muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es instantneo y puede continuar la ciruga sin percances.

BIBLIOGRAFIA
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CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS PREPARNDOSE PARA LA CIRUGA
Brindando Confianza al Paciente
Desde el momento en que el paciente considera someterse a la ciruga, existe temor. Temor a lo desconocido y temor de que alguien toque su ojo. El Dr. Jack Dodick, de Nueva York, hace nfasis en la marcada influencia que ejerce el personal y el ambiente de la clnica en lograr que el paciente se sienta cmodo y confiado. Dodick es un ferviente creyente del entrenamiento y adquisicin de un equipo profesional de alto nivel. Cuando los pacientes interactan con un equipo que se muestra altamente capacitado en todo momento, llegan a la conclusin de que el mdico debe ser muy bueno porque ha seleccionado y entrenado su personal con mucha eficiencia. Muchos mdicos restan atencin al papel que ejerce su equipo de trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a reducir costos empleando personal con salarios bajos, ignorando que la impresin de los pacientes sobre su equipo son una parte integral del concepto de su mdico. Adems, el ambiente del consultorio debe ser de buen gusto. La impresin de los pacientes cuando entran al consultorio afecta su opinin sobre el mdico. Un consultorio sucio y desordenado produce una mala impresin sobre la clnica. Dodick considera que en el momento en que los pacientes se sienten respetados y cmodos con la capacidad del mdico y su equipo, se relajan y consideran que estn siendo atendidos en el sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes con el Mdico

En el encuentro con el mdico los pacientes deben sentirse respetados e importantes. Aunque la sala de espera est llena, debe producirse una impresin de traquilidad cuando el paciente est sentado en la silla enfrente del mdico. El oftalmlogo debe crear la impresin de que, en este momento, el paciente es la persona para l ms importante. La capacidad del mdico de proyectar confianza tambin es crtica para el xito. Dodick piensa que transmitir a los pacientes esta confianza y profesionalismo es un arte. Esto se logra parcialmente a travs de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas ocasiones puede resultar ms fcil explicar la situacin contraria. Por ejemplo, a veces el mdico que no est completamente seguro de su capacidad para producir buenos resultados est a la defensiva y hace ms nfasis en las complicaciones potenciales que en los beneficios positivos reales de la operacin. Bueno, usted tiene una catarata. Como usted ya sabe, puede operrsela o no ya que a veces ocurren ciertas complicaciones. En cambio... A pesar de que las complicaciones potenciales son de hecho reales, las posibilidades de que se produzcan son mnimas. Dodick no hace nfasis en estas complicaciones potenciales. En su lugar, hace nfasis en las altas probabilidades de obtener resultados positivos cuando se comunica con el paciente. Mantiene una posicin de

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe estar informado de los riesgos potenciales pero tambin de que con la moderna ciruga de catarata de incisin pequea, son muy infrecuentes estas complicaciones.

Ingredientes de una Buena Relacin

La habilidad del mdico para proyectar seguridad y confianza a travs del dilogo, son los ingredientes bsicos de una buena relacin entre el mdico y su paciente. Una pregunta fundamental es cmo deben abordarse los pacientes que obtienen buenos resultados en la cartilla de Snellen, que se quejan por los importantsimos factores de la sensibilidad al contraste y los deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos bsicos. Primero escucha al paciente y procura un cuadro de que tan satisfecho o incapacitado est por su visin. Si el paciente afirma que est satisfecho con su visin, Dodick se detiene. Simplemente les informa que, al igual que cualquier persona mayor de 50 aos, ha tenido algunos cambios en el cristalino. Explica la anatoma bsica del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas exteriores e interiores transparentes y la tendencia de la ventana interior de volverse borrosa. El tratamiento, por supuesto, es reemplazar la ventana borrosa con una ventana transparente restaurando as la visin. Al abordar la pregunta sobre cundo debe removerse una catarata, Dodick refuerza el concepto de que en casi todas las condiciones, la ciruga de catarata es 100% electiva. El momento de remover una catarata es cuando el paciente decide que no est felz con su visin. Dodick frecuentemente escucha esta pregunta, Qu

hara usted en mi posicin? Con frecuencia el responde: Esta es una pregunta muy simple. Si estuviera satisfecho con mi visin actual, no hara nada. Si no estuviera satisfecho inmediatamente me decidira por operarme de catarata. Entonces los pacientes comprenden que la ciruga de catarata es un procedimiento definitivamente electivo.

Evaluando la Catarata del Paciente

Por supuesto, cuando se les ofrece esta opcin a los pacientes la misma se ha basado en la realizacin de una evaluacin completa por el mdico. Con la biomicroscopa bajo lmpara de hendidura las cataratas subcapsulares posteriores que interfieren mucho con la visin induciendo una gran cantidad de destellos son muy fciles de evaluar, mientras que las nucleares frecuentemente son difciles de evaluar con la lmpara de hendidura. Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden registrar 20/20 20/25 en la prueba de agudeza de Snellen porque realmente ven a travs de pequeos agujeros estenopeicos subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al momento en que ven de frente las luces de un auto mientras manejan de noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visin funcional entre un 20/100 o hasta 20/200. Por otro lado los individuos con esclerosis nuclear, que es la forma ms comn de catarata, se quejan de la sensibilidad de contraste en lugar de deslumbramientos (Fig. 23- C-D). A travs de los aos Dodick ha comprobado que una buena forma de evaluar los cambios es mediante la evaluacin del reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio entre aproximadamente 12 y 14 del ojo del paciente y determinar si es rojo brillante, gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo, izquierda y derecha) Las Figuras 23 A y B son fotografas tridimensionales de una catarata subcapsular posterior caracterstica, vistas con la lmpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminacin indirecta utilizando tambin la lmpara de hendidura (arriba-derecha). Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 20/25 en la cartilla de agudeza visual de Snellen en la sala de exmenes, ya que ven a travs de los pequeos agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando estn expuestos a las luces de un vehculo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visin funcional a 20/100 o hasta 20/200. Las figuras 23 C y D son tres fotografas tridimensionales de una catarata esclertica nuclear, vista con iluminacin difusa (izquierda) con el rayo de la lmpara de hendidura (derecha). Esta es la forma ms comn de catarata. Los pacientes son ms afectados por la prdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorizacin del Curso de Ciencias Clnicas y Bsicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor con esta tcnica que bajo la lmpara de hendidura. Dodick no se basa en las pruebas de sensibilidad al contraste cuando evala las cataratas. A pesar de que las condiciones del deslumbramiento pueden ser simuladas en el consultorio, Dodick confa ms en la prueba de las experiencias de la vida real del paciente.

Llegando al Da de la Ciruga
Una vez que Dodick y su paciente han llegado al mutuo acuerdo de que la ciruga de catarata puede ser beneficiosa, el paciente queda en manos de un equipo profesional muy bien entrenado que trabaja con l. Cuando termina el clculo del LIO, el paciente es llevado con el asesor de ciruga, que es experto en proporcionar comodidad al paciente y prepararlo debidamente para el da de la ciruga.

acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere que las ventajas de estos lentes sean apreciadas versus conocer sus desventajas que podran ser menos importantes. Existe una nueva situacin con la alternativa de la monovisin. Si el cirujano contempla utilizar este mtodo el cual es una buena alternativa para muchos pacientes, es importante asegurarse de que el paciente comprende cmo funciona. La satisfaccin visual final con estos mtodos, LIO multifocal y monovisin, depender en gran parte de la seleccin por parte del cirujano del paciente adecuado para la misma. En el caso de LIO multifocales, los pacientes se sienten ms satisfechos con los implantes bilaterales. En los implantes monoculares, es preferible no retardar la ciruga en el otro ojo a menos que exista una razn importante, porque la mayora de los pacientes se sienten inseguros con la visin monocular y con la ciruga de un solo ojo.

Expectativas del Paciente

Es escencial aclararle al paciente lo que pueden o no esperar de la ciruga. La satisfaccin postoperatoria del paciente se basa en la comunicacin y comprensin preoperatoria cirujano-paciente. Cules son las necesidades diarias del paciente y qu agudeza visual no corregida para distancia final y para cerca preferira? Desea leer sin anteojos? Si lo prefiere debe comprender que no ver perfectamente claro a distancia. Si l/ella son miopes y por lo tanto leen sin anteojos, no debe sacrificarse su visin de cerca para proporcionarle 20/20 a menos que el paciente as lo prefiera. La disponibilidad de LIO plegables multifocales hace an ms crtico este

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO (BIOMETRA)

La biometra ocular debe realizarse antes de la ciruga. No hay duda de que cuando los mtodos ultrasnicos son bien seleccionados y realizados correctamente proporcionan el mejor mtodo para lograr la refraccin postoperatoria deseada. La determinacin del poder del lente intraocular a travs de las lecturas queratomtricas y medidas de la longitud axial a travs de la ultrasonografa A estandarizada se ha convertido en un estndar de la atencin. Es una tcnica demandante y crucial para el resultado visual y para la satisfaccin del paciente.

Los Errores Refractivos Postoperatorios Ya No Son Admisibles

Esto es muy cierto cuando se toman en consideracin las altas expectativas del paciente y el mnimo astigmatismo producido por la ciruga de catarata de incisin pequea, particularmente la facoemulsificacin. Los pacientes solo desean usar anteojos postoperatorios en circunstancias especiales. Como enfatizaron Centurin y Zacharas, los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las tcnicas de incisin pequea, la ciruga de catarata ha adquirido la condicin de ciruga refractiva. Por lo tanto, es escencial la determinacin exacta del poder del LIO para finalizar con la refraccin postoperatoria especfica planificada. La innovacin del LIO multifocal plegable hace que este sea un tema an ms importante aunque complejo, as como realizar la ciruga en ojos con diferentes longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta como en la hipermetropa (Fig. 25 A-B), o larga como en la miopa (Fig. 26).

Figura 24: Determinacin del Poder del LIO en Pacientes con Longitud Axial Normal - Medicin Ultrasnica de las Distancias y Determinacin de la Longitud Axial El uso del ultrasonido para calcular el poder del lente intraocular toma en cuenta las variantes que pueden producirse en el dimetro axial del ojo y en la curvatura corneal. La sonda ultrasnica (P) tiene un cristal piezoelctrico que elctricamente emite y recibe ondas de alta frecuencia ultrasnica. Las ondas de sonido viajan a travs del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga perpendicularmente en su camino (representada por las flechas). Estas flechas muestran cmo viajan las ondas de sonido por el globo ocular y regresan para hacer contacto con la punta de la sonda. Conociendo la velocidad de las ondas de sonido y basndose en el tiempo que le toma a las ondas de sonido viajar nuevamente hasta la sonda (flechas) puede calcularse una distancia. La velocidad de las ondas ultrasnicas (flechas) es mayor a travs de un cristalino denso que a travs de uno transparente. Los transductores con puntas blandas (P) son los recomendados para evitar errores al contactar la superficie corneal (S). La computadora del equipo ultrasnico puede multiplicar automticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Los clculos del poder del lente intraocular se basan en programas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o Binkhorst entre otros, instalados en la computadora.

Figura 25 A (arriba): Clculo de Poder de LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy Corta (Hipermetropa) En ojos con longitudes axiales muy cortas como se muestra en la Fig. 25 las frmulas de tercera generacin como la Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los mejores resultados. Holladay ha descubierto que el tamao de los segmentos anterior y posterior no es proporcional en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm). nicamente el 20% de los ojos cortos tienen un segmento anterior pequeo (ojos nanoftlmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y como se observa aqu el segmento posterior es el anormalmente corto. (P) representa la sonda, (S) representa la superficie corneal.

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes Intraoculares Piggyback de Alto Poder Positivo En los casos de hipermetropa muy alta, se puede combinar la extraccin del cristalino transparente con los lentes intraoculares piggyback positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indican, tres o ms lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular (C). Esta tcnica de implantacin tipo piggyback puede resolver el problema de implantar un lente mayor de +30 dioptras con las aberraciones pticas consecuentes, pero el procedimiento podra producir complicaciones postoperatorias. Algunos cirujanos muy respetables tienen sus reservas al respecto (vea el texto).

El Reto Complicados

de

los

Casos

El uso de la ciruga refractiva sobre la crnea utilizando diferentes tcnicas: el Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS Fig. 29) hacen que la biometra sea an ms complicada. Estas tcnicas corneales refractivas cambian los parmetros en estos casos especiales al ser comparados con los utilizados en ojos normales. La videoqueratografa computarizada proporciona datos adicionales importantes. La aceptacin actual de los implantes de LIO en nios despus de la ciruga peditrica de catarata (Fig. 31) y el uso frecuente de vitrectoma con la utilizacin de

aceite de silicn (Fig. 32) frecuente en Europa y poco frecuente en los Estados Unidos, tambin presenta retos diferentes y difciles en la realizacin de una biometra exacta para la condicin de cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido, la longitud axial es determinada por medio de la reflexin de las interfases de los tejidos oculares con el haz ultrasnico (Fig. 24 flechas). La ultrasonografa A debe ser calibrada cuidadosamente y la velocidad del haz debe corresponder con la condicin del paciente (si es fquico, pseudofquico o afquico) de tal forma que es necesario modificarla segn sea el caso. La sonda ultrasnica (T) tiene un cristal piezoelctrico que emite y recibe mecnicamente ondas de alta frecuencia ultrasnica. Las ondas de sonido viajan a travs

Figura 26: Clculo del Poder del LIO en Alta Miopa En la miopa alta con longitudes axiales superiores a los 27.0 mm el uso de la frmula SRK II con un factor individual de cirujano, ha mostrado una buena predictabilidad del objetivo refractivo. Sonda (P), superficie corneal (S).

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga en su camino (representada por las flechas). Asumiendo la velocidad promedio de las ondas de sonido en el ojo que se est midiendo y basndose en el tiempo que le toma regresar a las ondas de sonido a la sonda (flechas), puede calcularse la distancia. El computador del equipo ultrasnico puede multiplicar automticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Debe obtenerse un mnimo de tres mediciones las cuales deben estar dentro de un rea de 0.15 mm entre todas. Gimbel recomienda que la ultrasonografa A- sea tomada en dos ocasiones por diferentes tcnicos si la longitud axial es excepcionalmente corta (Fig. 25) (hipermetropa) o larga (Fig. 26) (miopa) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la medicin de longitud axial no est relacionada con la refraccin o si el paciente tiene dificultad en mantener los ojos abiertos o mantener la fijacin.

tiene que ser precisa y usarse la constante A adeucada, sino tambin deben tomarse en cuenta la profundidad de la cmara anterior (dependiendo de la frmula), la refraccin preoperatoria y la edad. Es posible adems hacer ajustes para la tcnica de un cirujano especfico. En la bsqueda de un refinamiento contnuo y precisin de resultados, los nuevos mtodos basados en la interferometra con lser probablemente en el futuro reemplazarn la ultrasonografa.

Principales Causas de Errores

Zacharas y Centurin han indicado que la mayora de los errores refractivos postoperatorios no se producen por errores en las frmulas sino por medidas preoperatorias imprecisas. Cada milmetro de error en la biometra produce un error de 2.5 dioptras en el clculo del poder de LIO. Si se produce ms de un error en el mismo examen pueden producirse errores refractivos postoperatorios significativos. La queratometra de ambos ojos debe ser repetida cuando la curvatura corneal es menor de 40.00 D o mayor de 47.00 D; la diferencia en el cilindro corneal es mayor de 1.00 d entre ambos ojos. el cilindro corneal no se correlaciona bien con el cilindro de la refraccin. Durante el examen, el paciente se sienta frente a un tcnico capacitado para realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a l/ella que fije la mirada en un punto fijo al frente. La sonda del ultrasonido es colocada axialmente, tocando el epitelio corneal de la manera ms delicada posible para no comprimir ni acortar el ojo. Es fcil verificar el procedimiento lateralmente para asegurarse de que la crnea no se est comprimiendo (Fig. 24).

Las Frmulas Ms Comunes

La frmula para el cculo del LIO ms comnmente utilizada fue la que desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es conocida como la frmula de SRK, en la cual p = A 2.5L 0.9K. P se refiere al poder para producir emetropa con el implante, L se refiere a la longitud axial, K se refiere a las lecturas queratomtricas promedio en dioptras y A es una constante que es especfica del implante del lente que se planea utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas otras frmulas de segunda y tercera generacin, incluyendo la SRK2 y la SRK/T, la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel hace nfasis en que para evitar los errores con el clculo del lente la biometra no solamente

La Refraccin Postoperatoria Como Objetivo

Este parmetro es el nico que el mdico debe decidir l mismo e introducir en la computadora. Cuando selecciona un poder de implante Gimbel generalmente recomienda que el cirujano apunte a miopa leve y as evite la hipermetropa postoperatoria no deseada. Un paciente postoperatorio hipermtrope necesitar anteojos para cualquier distancia, mientras que un paciente ligeramente miope tendr un rango de visin clara correspondiente a su grado de miopa. En todos los casos el paciente debe ser aconsejado con respecto a las expectativas de los cambios refractivos y debe ser advertido de que generalmente necesitar anteojos de lectura o bifocales despus de la ciruga ya que que el implante no tiene poder de acomodacin, a menos que la refraccin postoperatoria a la que se apunt est alrededor de 2.00 intencionalmente.

Correccin Monocular
Holladay ha indicado que en el caso de la correccin monocular, existen dos consideraciones importantes para determinar cul sera la mejor refraccin postoperatoria para cualquier paciente. Si nicamente estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo es ambliope), apuntar hacia una refraccin postoperatoria de aproximadamente 1.00 a 1.50 dioptras probablemente sea la mejor eleccin. Esta es usualmente la mejor opcin ya que la mayora de la gente tiene necesidades visuales tanto para distancia como para cerca; es decir; desean poder manejar y leer sin anteojos. Si apuntamos hacia una refraccin postoperatoria de 1.00 a 1.50, el paciente tendr una visin de 20/20 a aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una

pupila de tamao normal de aproximadamente 3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas agudezas visuales son satisfactorias y no es necesario utilizar anteojos adicionales. Ocasionalmente podran necesitar de una agudeza ms fina, en ese caso pueden utilizar bifocales, con los cuales corregirn su visin tanto a distancia como de cerca. En los pacientes ms ancianos y sedentarios, dos dioptras de miopa pueden ser el mejor objetivo. Para estos pacientes la lectura sin anteojos puede ser preferible a la visin para distancia sin anteojos. La segunda razn de tener un objetivo refractivo postoperatorio de aproximadamente 1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptras, es que, estadsticamente, entre el 70% y el 90% de los pacientes estarn entre un error diptrico de + o 1.00 de esta refraccin postoperatoria deseada. Por lo tanto el paciente quedar entre plano y 2.00 dioptras el 90% de las veces. Esto le garantizar visin til sin anteojos a la mayora de los pacientes. La mejor frmula de manejar el error en la medicin con el ultrasonido es eligiendo una refraccin postoperatoria de 1.00. Por otro lado, si apuntamos a plano, que es el objetivo que algunos mdicos tratan de obtener, el 90% de los pacientes estarn entre 1.00 y +1.00 dioptras. Cuando la refraccin del paciente est en el lado de +1, tiene menos visin til a cualquier distancia porque est hipermtrope y no tiene la capacidad de acomodar. Consecuentemente, como no es recomendable tener una correccin hipermetrpica, apuntar a 1.00 no solo mejora la mejor visin a todas las distancias, sino que tambin reduce la posibilidad de hipermetropa que pueden producir las inexactitudes de las medidas ultrasnicas. La recomendacin de Holladay de escoger 1.00 a 1.5 de refraccin postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.

condiciones monoculares. Cuando la visin en el otro ojo es buena, su refraccin debe ser considerada en la visin binocular.

Correccin Binocular
Una regla de mxima importancia al momento de escoger el LIO es que nunca deben prescribirse anteojos que den al paciente una diferencia en el poder entre el lente derecho y el izquierdo mayor de tres dioptras. La razn de esto es que aunque el paciente tenga una visin de 20/20 de visin primaria, cuando el paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la diferencia del prisma vertical inducido en los dos ojos es tan grande que producir diplopa. Por lo tanto, evite la anisometropa. Buena Visin en el Ojo No Operado En un paciente que tiene una buena visin en el ojo no operatorio, debe buscarse un poder de lente intraocular para una refraccin dentro de dos dioptras de su prescripcin actual en el ojo no operatorio. Esta medicin debe ser de dos dioptras, no de tres, como resultado de la variacin de 1 dioptra de la ultrasonografa A. Por ejemplo, si tenemos un paciente que es hipermtrope y tiene +5 dioptras de correccin en cada ojo, no podemos apuntar el lente intraocular para una refraccin postoperatoria de 1 dioptras porque esto producira una diferencia de 6 dioptras entre los dos lentes, produciendo diplopa o confusin. Holladay recomienda seleccionar el poder del lente intraocular que ofrezca una refraccin de aproximadamente dos dioptras menos que en el ojo no operatorio. Consecuentemente, en nuestro paciente que tiene +5 dioptras en ambos ojos, debemos apuntar a la refraccin postoperatoria en el ojo que tiene la catarata a +3, de modo que exista una probabilidad del 90% de una diferencia de 3 dioptras o menos.

De lo contrario, si el paciente estuviera altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00 en ambos ojos, deberamos apuntar el poder del lente intraocular para producir una refraccin de aproximadamente 8.00. Hemos limitado la diferencia en los anteojos a dos dioptras en la receta final. Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos Si la ciruga en el segundo ojo se realiza inmediatamente a continuacin del primero, el clculo del LIO se realiza como si fuera monocular, segn se explic anteriormente. Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata que se calcula requerir ciruga de este segundo ojo dentro de un corto perodo de tiempo, es aconsejable apuntar a 1 en el primer ojo. Cuando la visin en el ojo operado tiene mejor que la visin del ojo contralateral, deben recetarse lentes de 1 en ambos hasta que el segundo ojo sea operado. Esto no solo es vlido para la ciruga de lente intraocular; sino tambin en todas las formas de refraccin. Nunca debemos darle a un paciente ms de tres dioptras de diferencia en sus anteojos a menos que previamente haya utilizado esa prescripcin. Una excepcin es el caso de un nio menor de cinco o seis aos de edad que se pueda ajustar a esta diferencia moviendo la cabeza en lugar de mover los ojos. Otra excepcin es el paciente con estrabismo alternante. Debemos combinar nuestros esfuerzos para no inducir astigmatismo con nuestra ciruga. Si el paciente ya es astigmtico, trate de evitar el desbalance astigmtico excesivo (alto positivo a 90 en un ojo y alto negativo a 90 en el otro). Esto produce un efecto de prisma vertical en la lectura y la necesidad de recetar un prisma tallado. Afortunadamente este problema ha sido reducido significativamente con la ciruga de incisin pequea, particularmente

la faco, y con la aplicacin de la ciruga refractiva de catarata ubicando la incisin en el eje correcto al momento de realizar la ciruga de catarata. Este tema ser tratado bajo el tema La Incisin.

CLCULO DEL PODER DEL LIO EN LOS CASOS COMPLICADOS Mtodos Especficos Para los Casos Complicados
Considerando que no existen mtodos especficos en base a los cuales exista un acuerdo sobre qu debe hacerse con estos pacientes, recomendamos el uso de las frmulas de tercera generacin, preferiblemente ms de una para un mismo paciente y que el poder de LIO ms alto que se obtenga sea el escogido. Preferiblemente estas frmulas son las de Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No utilize una frmula de regresin (e.g., SRK I o SRK II). Tambin recomendamos utilizar la curva central topogrfica ms plana como mtodo queratomtrico, a menos que tenga usted la fortuna de poseer toda la informacin para utilizar el mtodo histrico. Esta lectura es captada en la computadora utilizando las frmulas seleccionadas. Entonces la computadora le proporcionar el poder de LIO que se va a utilizar. Las frmulas modernas que recomendamos aqu estn disponibles en la mayora de las computadoras que existen actualmente para calcular el poder de LIO. Seleccione nicamente las frmulas que usted considera apropiadas para ser includas en su equipo. La razn detrs de todos estos sofisticados y cuidadosos clculos de LIO en los pacientes con alta miopa y catarata es, por supuesto, que aunque la extraccin de la

catarata por s sola puede compensar parcialmente la alta miopa, las ventajas de la tecnologa moderna, las incisiones pequeas extracapsulares y la inspeccin cuidadosa de la retina perifrica nos permiten realizar una extraccin segura del cristalino y suministrar un implante de LIO con el adecuado poder para proporcionarle a cada paciente en particular una visin de alta calidad.

Mtodo Prctico para Seleccionar la Frmula en los Casos Complicados

Desde un punto de vista prctico si el clnico tiene a su disposicin varias frmulas, la primera eleccin que recomiendan Zacharas y Centurin es la siguiente: ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los casos. L (longitud axial) entre 22.00 y 24.50mm; 72% de los casos: promedio de las tres frmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T. L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los casos: Holladay 2 o SRK/T L ms alto de 26.00; 5% de los casos: SRK/T

Hipermetropa Alta
En ojos con longitudes axiales muy cortas (Fig. 25) las frmulas de tercera generacin como la Holladay 2 y la Hoffer-Q parecen proporcionar los mejores resultados. Con la observacin de los errores refractivos altos en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto que el tamao de los segmentos anteriores y posteriores en ojos extremadamente cortos no son proporcionales y ha diseado ciertas mediciones que deben emplearse para calcular los parmetros en estos ojos. Reuniendo los datos de 35 investigadores internacionales Holladay concluy que nicamente el 20% de los ojos cortos tienen

un segmento anterior pequeo (ojos nanoftlmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y el segmento posterior es el que est anormalmente corto. Esto significa que las frmulas que predicen un segmento anterior en un ojo corto producen un margen de error del 80%, ya que predicen una cmara anterior anormalmente estrecha la cual, a su vez, puede producir errores hipermetrpicos de hasta 5 dioptras. La frmula Holladay 2 sintetiza los siete parmetros previamente descritos para el clculo de LIO: longitud axial, queratometra, PCA (profundidad de la cmara anterior), grosor del cristalino, dimetro corneal horizontal blanco-a-blanco, refraccin preoperatoria y edad. Esta nueva frmula ha reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en los ojos con hipermetropa alta. A pesar de que la biometra es fcil de realizar, la mayora de los errores en los pacientes hipermtropes son producidos por la compresin de la sonda. Zacharas y Centurin hacen nfasis en que nicamente debe tocarse el epitelio corneal, sin que se produzca ninguna indentacin (Fig. 25-A).

El Uso de Lentes Piggyback Para la Hipermetropa muy Alta

Para los ojos muy cortos (<22.00 de longitud) a pesar de que las frmulas Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance significativo no podemos obtener fcilmente LIO con un poder mayor de +34 dioptras porque un lente de ms dioptras tendra una curvatura pronunciada, casi esfrica, que causara aberraciones pticas importantes. En estos casos el piggyback es el mtodo que se utiliza, v.g., el implante de ms de un LIO en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior (Fig. 25-B).

Guyton (1994) fue el primero en colocar dos lentes en un solo ojo. Observ que al colocar mltiples lentes en un solo ojo mejoraba la calidad ptica porque se producan menos aberraciones esfricas que con los lentes de dioptras muy altas. Al realizar la medicin de la posicin de los lentes piggyback, Holladay observ que a diferencia de lo que supuso que el lente anterior ocupara una posicin ms anterior lo que en efecto sucede es que el lente anterior conserva su posicin normal mientras que el lente posterior se mueve hacia atrs como resultado de la naturaleza dilatable de la bolsa capsular. Esta puede acomodar ms de dos LIO y existen casos de pacientes con cuatro lentes piggyback en el mismo ojo. La recomendacin de Holladay para calcular el poder de los LIO en el procedimiento piggyback en los pacientes altamente hipermtropes es agregar 3 dioptras al clculo preoperatorio del poder del LIO y dividir el total entre 3, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior. Esto facilita el reemplazo del lente anterior, si se hace necesario, ya que es el lente ms delgado. Las 3 dioptras agregadas al valor total son para compensar aproximadamente el error hipermetrpico que crea el espacio detrs del lente posterior. Esto es calculado ms precisamente con la frmula Holladay 2. El Dr. Joaqun Barraquer de Barcelona, que frecuentemente atiende enfermedades complejas del segmento anterior que le han sido referidas de diferentes partes del mundo, ha observado un aumento sustancial en la profundidad de enfoque del procedimiento de lente piggyback en comparacin con el implante de un solo lente hecho a la medida. l ha realizado ambos procedimentos. Barraquer al igual que el Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, an

se mantienen cautelosos con respecto al mtodo piggyback. Consideran que an se desconoce cmo se comportarn las perlas de Elschnig entre los lentes durante el perodo postoperatorio si existe fibrosis capsular posterior. Recientemente, John Guyton, David Apple y sus colegas describieron la presencia de opacificacin interlenticular en dos pares de lentes piggyback que tuvieron que ser explantados de dos pacientes con prdida visual significativa relacionada con la opacificacin entre las pticas. Los lentes fueron sometidos a anlisis patolgico. Se realizaron exmenes de Gross e histopatolgicos y se utiliz fotomicroscopa para documentar los resultados. El examen de Gross mostr acumulacin de un material membranoso blanco entre los lentes. El examen histopatolgico revel que el tejido consista de clulas epiteliales cristalinianas retenidas/ proliferativas (clulas fibrosas o perlas) mezcladas con material cortical cristaliniano. Ellos recomiendan tres mtodos quirrgicos que pueden prevenir esta complicacin: la limpieza cortical meticulosa, especialmente en la regin ecuatorial; la creacin de una capsulorrexis curvilnea contnua grande para secuestrar las clulas perifricas retenidas en la ptica del LIO dentro del frnix ecuatorial; la insercin del LIO posterior en la bolsa capsular y el LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las clulas retenidas del espacio interlenticular.

con respecto a los ojos normales. El uso de la frmula SRK II con un factor de cirujano individual mostr una buena predictabilidad del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin embargo, an no se han desarrollado frmulas mejores que no utilicen el factor personalizado de correccin. Zacharas y Centurin hacen nfasis en que existen dificultades tcnicas para la realizacin de la ecobiometra en pacientes con miopa alta, especialmente cuando tienen un estafiloma posterior. En estos casos se obtienen ecos retinales extremadamente irregulares que no proporcionan certeza en trminos de resultados realmente correctos en el clculo del LIO. Adems, un estafiloma posterior no siempre coincide con la mcula, de modo que la medida ms alta no necesariamente es la correcta, como en el caso de los ojos normales. En estos pacientes es til realizar un ultrasonido tipo B para identificar la existencia de estafilomas y su relacin con la mcula. Tambin es muy importante utilizar una sonda ultrasnica con luz de fijacin. Se le pide al paciente que fije la mirada en la luz lo que har con la mcula facilitando la medicin. Lacava y Centurin estudiaron 27 ojos miopes con una longitud axial de ms de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de los pacientes con que utilizaron la frmula SRK/T estaban dentro del criterio de la emetropa establecido por George Waring.

Miopa Alta
De acuerdo con la experiencia de Zacharas y Centurin, los resultados de la ciruga de catarata en ojos altamente miopes con longitudes axiales superiores a los 31.0 mm con implante de LIO bajo o negativo puede ser exitosa, sin ninguna complicacin operatoria o postoperatoria

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO EN PACIENTES CON PREVIA CIRUGA REFRACTIVA

Los pacientes que han sido sometidos a procedimientos con lser de excimer, queratotoma radial o INTACS han sufrido

Figura 27: Clculo del Poder del LIO en Pacientes Despus de la Ciruga con el Lser de Excimer En este grupo de pacientes an con el equipo ultrasnico ms avanzado, existe un grado de variacin en los resultados del clculo del poder del LIO. Este es el resultado de la modificacin en la curvatura corneal despus de la ablacin con el lser de excimer (A). No existe una frmula aceptada universalmente para calcular unilateralmente el poder de LIO en estos pacientes con precisin. Los mtodos corrientes utilizados en los ojos normales son inapropiados para estos pacientes. Para los mtodos alternativos, consulte el texto.

Figura 28: Clculo del Poder del LIO en Pacientes Despus de la Queratotoma Radial Los pacientes operados con queratotoma radial sufren cambios en la curvatura corneal que no pueden ser medidos adecuadamente con los mtodos corrientes. Los datos de la curvatura corneal obtenidos a travs de la topografa corneal son introducidos en una computadora que utiliza frmulas de tercera generacin para establecer un clculo ms confiable del poder del lente intraocular. Esta ilustracin muestra la forma correcta de utilizar el transductor ultrasnico (P) en la crnea colocndolo sobre el centro ptico entre las incisiones corneales de la QR. Para ver los clculos alternativos de clculo lea el texto.

Figura 29: Clculo de Poder de LIO Despus del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la crnea, esta tcnica para la correccin de la miopa baja tambin modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de correccin (con los SAIC se pueden manejar miopas hasta los 2.5 D), se presume que la variabilidad en la reduccin de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografa determina las curvaturas corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratomtrica ms plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de queratometra pre-refractiva. Esta informacin es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el poder del lente intraocular. En esta ilustracin podemos ver el transductor ultrasnico (P) en la crnea central dentro del rea en que se colocarn los anillos intracorneales (IC).

modificaciones en sus curvaturas corneales (Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratomtricas precisas son necesarias para el clculo del poder del LIO. El clculo del poder del LIO para la ciruga de catarata en pacientes previamente sometidos a ciruga refractiva por medio de la modificacin de la curvatura corneal es un nuevo reto para el cirujano de catarata bsicamente por dos razones: 1) Los pacientes que previamente han decidido someterse a ciruga refractiva son ms resistentes psicolgicamente a utilizar anteojos para corregir la anisometropa residual. Por lo tanto, sus expectativas en la ciruga de catarata son excepcionalmente altas. 2) Hasta el momento no existe ninguna frmula de

aceptacin universal para calcular con precisin el poder del LIO en estos pacientes. Las lecturas queratomtricas de rutina no reflejan con precisin la verdadera curvatura corneal en estos casos y pueden producirse errores al utilizarlas en los clculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas queratomtricas convencionales no deben ser utilizadas para el clculo de LIO en estos pacientes. Si se realizan, las frmulas estndares de prediccin del poder del LIO que se basan en tales lecturas comnmente producen hipocorreccin sustancial con refraccin hipermetrpica postoperatoria o anisometropa ambas de las cuales son muy indeseables.

El Dr. Jack Holladay, una reconocida autoridad en clculos de LIO y en materia ptico-refractiva en oftalmologa, considera que la determinacin precisa del poder corneal en estos pacientes es difcil y normalmente el factor determinante en la precisin de la prediccin de la refraccin despus de la ciruga de catarata. Proporcionarle a este grupo de pacientes clculos de poder de lentes intraoculares con la misma precisin que le hemos dado a nuestros pacientes corrientes de catarata presenta un reto bastante difcil.

Mtodos Frecuentemente Empleados

Existen tres mtodos para determinar el poder efectivo de la crnea en estos casos

complicados: 1) el mtodo de la historia clnica, tambin denominado por Holladay como mtodo de clculo; 2) mtodo de lente de contacto y 3) el mtodo topogrfico. Holladay considera que el clculo o mtodo de historia clnica y el examen con lentes de contacto duros son las dos ms confiables de las tres, ya que los instrumentos de topografa corneal disponibles actualmente no proporcionan una medida precisa del poder corneal central despus de la QFR, el LASIK y de la QR con zonas pticas de 3 mm o menos. En la QR con zonas pticas mayores, los instrumentos topogrficos se vuelven ms confiables. Sin embargo, en la gran mayora de los casos, los pacientes tienen una QR con una zona ptica superior a los 3 mm, de modo que tambin deberan calificar para este mtodo.

El Mtodo de la Historia Clnica

Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Peditricos Despus de los pasos convencionales de la facoemulsificacin, se inserta un lente intraocular (LIO) con el poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano segn los parmetros del texto. Una vez que el lente intraocular ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelsticos, se introduce un cistitomo (C) a travs de la incisin limbal (I), el cual es dirigido detrs del LIO para realizar un desgarro de la cpsula posterior o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cpsula posterior al momento del procedimiento de faco puede proporcionarle una mejor y ms permanente visin al nio.

El mtodo de la historia clnica es el ms utilizado. Sin embargo, en el mtodo histrico o de clculo, la lectura queratomtrica y la refraccin antes de la ciruga refractiva deben conocerse adems de la refraccin postoperatoria precisa, lo cual no siempre se tiene disponible. Adems es importante recordar que en la actualidad, mayor cantidad de pacientes han sido operados con QR, QFR y LASIK combinados. Los estudios a largo plazo de los pacientes con QR revelan que algunos sufren cambios hipermetrpicos en sus refracciones y desarrollan astigmatismo contra-la-regla progresivo. Los cambios refractivos a largo plazo en la QFR y en el LASIK son desconocidos, a excepcin del efecto regresivo despus de intentar corregir con QFR las correcciones superiores a 8 D. Sea cual fuere el procedimiento al que haya sido sometido el paciente, debe determinarse la estabilidad o inestabilidad de la refraccin. Cuando utilize el mtodo de la historia clnica o de clculo la sustraccin del equivalente esfrico (SEE) cambia ya que la lectura queratomtrica es realizada para para determinar la nueva curvatura corneal precisa. Sin embargo, esta informacin no se obtiene fcilmente. Es til y puede ser aplicada en los casos en que la refraccin y la lectura K estn disponibles antes del procedimiento refractivo. Si esta informacin no existe, lo que no es infrecuente, recomendamos obtener la queratometra con topografa corneal y tomando la curvatura ms plana de esta lectura como la nueva curvatura corneal introducindole entonces esta informacin a la computadora que nos proporcionar automticamente el poder de LIO a utilizar. Otra falla del mtodo de la historia es que frecuentemente las cataratas producen miopa inducida. Este mtodo, sin embargo, requiere una refraccin precisa y estabilizada

despus del procedimiento queratomtrico y al momento en que estamos considerando la ciruga de catarata. En muchos casos, el clculo es complicado por el aplanamiento progresivo que se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes. Es prcticamente imposible separar estos dos factores y determinar el impacto de cada uno en la refraccin previa a la ciruga de catarata.

El Mtodo de Prueba del Lente de Contacto Duro

El segundo mtodo utilizado frecuentemente, es el de la prueba del lente de contacto duro, que requiere un lente de contacto duro plano con una base de curvatura conocida y que solo puede hacerse en pacientes cuya catarata no impide ser refractados hasta aproximadamente 0.50 D. Esto normalmente requiere una agudeza visual superior de 20/80. La refraccin esferoequivalente del paciente es determinada por la refraccin convencional. La refraccin es repetida con el lente de contacto duro colocado. Si la refraccin esferoequiva-lente no cambia con el lente de contacto, entonces la crnea del paciente debe tener el mismo poder que la base del lente de contacto plano, ya que la base y la curva frontal son iguales en un lente de contacto plano. Si el paciente tiene un cambio mipico entonces la curva base del lente de contacto es mayor que la de la crnea en la cantidad correspondiente al cambio. Si se produce un cambio hiperpico, entonces la base de curvatura del lente de contacto es ms dbil. Ejemplo Proporcionado por Holladay El paciente tiene una refraccin esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando el lente de contacto duro plano con una base curva de 35.00 D es colocado sobre la crnea,

la refraccin esfrica cambia a 2.00 D. Como el paciente tiene un cambio mipico con el lente de contacto, la crnea debe ser ms dbil que la curva base del lente de contacto en unas 2.25 D. Por lo tanto, la crnea debe estar en 32.75 D (35.00 2.25), lo cual es apenas diferente del valor obtenido por medio del mtodo histrico o de clculo. Este mtodo est limitado por la precisin de la refraccin, que puede ser inexacta por las cataratas.

El Mtodo de Topografa Corneal

Los instrumentos actuales de topografa corneal proporcionan mayor precisin en comparacin con los queratmetros para la determinacin del poder de las crneas con astigmatismo irregular. La limitacin de este mtodo es que la computadora en la topografa corneal no proporciona informacin sobre la superficie posterior de la crnea. Para poder determinar con precisin el poder total de la crnea, debe conocerse el poder de ambas superficies.

celulares bajos de antes de la ciruga, los cuales pueden presentar mayor riesgo de descompensacin corneal o de recuperacin visual prolongada. Las pruebas del medidor de agudeza potencial (PAM), el super agujero estenopeico y los lentes de contacto duros con frecuencia son tiles como exmenes secundarios en la determinacin de la respectiva contribucin a la reduccin en la visin por la catarata y el astigmatismo corneal irregular. Todo el deslumbramiento secundario al procedimiento queratorrefractivo permanecer escencialmente sin alteraciones.

Clculo del LIO en Cataratas Peditricas

La correccin ptica de los pacientes con cataratas bilaterales congnitas ha sido un tema controversial y muy importante durante muchos aos. Hace 20 aos algunos respetados cirujanos no recomendaban realizar ciruga en cataratas monoculares congnitas con posterior tratamiento de la ambliopa utilizando lentes de contacto. Los resultados visuales fueron tan malos que se pens durante mucho tiempo que los nios con este problema deban ser ambliopes sin remedio, y que el dao psicolgico que se les haca a estos nios y a sus padres al indicar este tratamiento deba ser evitado. La ciruga de las cataratas bilaterales congnitas a una edad muy temprana seguida de la correccin con anteojos y a veces con lentes de contacto normalmente terminaba con una visin no mejor de 20/60 bilateralmente. Nuevamente este tema se convirti en una fuente para asumir que las cataratas congnitas unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza asociadas con ambliopa profunda en casos monoculares y muy acentuada en las cataratas bilaterales.

Importancia de Detectar el Astigmatismo Irregular

Holladay ha recomendado que en los casos complejos, se realizen la biomicroscopa, la retinoscopa,la topografa corneal y el recuento de clulas endoteliales. Los primeros tres exmenes estn dirigidos principalmente a la evaluacin de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta determinacin es extremadamente importante en el preoperatorio ya que el astigmatismo irregular puede contribur a la reduccin de la visin adems de la catarata . Tambin puede ser un factor limitante en la recuperacin de la visin una vez operada la catarata. El recuento de clulas endoteliales es necesario para identificar los pacientes con recuentos

Cuando se estableci el implante de LIO de cmara posterior en los adultos como procedimiento de eleccin, fuertes tendencias dentro de la oftalmologa se opusieron tenazmente a su utilizacin en nios por las siguientes razones: 1) la longitud del ojo en ellos aumenta produciendo un subsecuente cambio refractivo. Se consider imposible predecir ese cambio y por lo tanto, tambin el obtener un poder preciso de LIO para cada nio. 2) Se observ opacificacin de la cpsula posterior en la mayora de los casos. Esto requera una segunda ciruga para la capsulotoma posterior y la presencia del LIO haca difciles las maniobras quirrgicas adecuadas. No encontrar esta breve exposicin en ningn otro libro. La viv y la compartir con usted. La situacin ha cambiado significativamente. Los fracasos anteriores con los anteojos y con los lentes de contacto, los nuevos desarrollos tecnolgicos y en las tcnicas as como nuevos puntos de vista de la nueva generacin de cirujanos, nos han llevado a descartar la mentalidad anterior y a implantar de forma definitiva los LIO de cmara posterior en nios. Esto se ha hecho posible desde el punto de vista quirrgico a los siguientes adelantos: nuevos medicamentos que previenen y/o controlan la inflamacin eficazmente; la introduccin de la capsulorrexis de la cpsula posterior introducida por Gimbel en Amrica del Norte seguida muy de cerca por Everardo Barojas en Mxico y Amrica Latina (Fig. 30); los viscoelsticos de alta densidad que facilitan la ciruga intraocular muy particularmente en estos ojos pequeos; los LIO ms apropiados para los nios y su implantacin en la bolsa capsular; y las tcnicas ms refinadas que hacen facilitan el clculo del poder del LIO.

Diferentes Alternativas
Las limitaciones en el clculo de los poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a que el ojo crece despus de la ciruga de cataratas y por lo tanto la refraccin sufre cambios. Existen disponibles dos mtodos importantes para elegir el poder del LIO para los pacientes peditricos: 1) hacer que el ojo sea emtrope al momento de realizar la ciruga y de ese modo tratar la ambliopa inmediatamente aprovechando una agudeza visual mucho mejor. Esto es seguido posteriormente por un intercambio de LIO como resultado de la creciente miopa (crecimiento del ojo). Aunque existen tcnicas de intercambio de LIO prcticas y eficientes diseadas por Dr. Jack Dodick, esta alternativa es la segunda eleccin. 2) Proceder con la hipocorreccin al momento de la ciruga (tratada con anteojos o lentes de contacto) aprovechando la tendencia hacia la emetropizacin que se produce a medida que crece el ojo. Por hipocorrec-cin nos referimos a dejar los ojos hipermtropes. A medida que con la edad crece la longitud del ojo (crecimiento axial), la miopizacin que se produce en un ojo hipermtrope artificialmente, producir emetropa y se acercar a la funcin normal. Esta medida evita la anisometropa mipica que puede hacer necesario el intercambio quirrgico del LIO. Al mismo tiempo, la hipermetropa temporal es tratada con anteojos convencionales o lentes de contacto.

Alternativas de Eleccin
En el clculo del poder del LIO en los nios menores de 1 ao, la queratometra es

Figura 31: Clculo de Poder de LIO en la Catarata Peditrica El crecimiento del poder del globo ocular es registrado ecogrficamente hasta los 18 aos de edad. Sin embargo, el cristalino contina creciendo durante toda la vida del individuo. En condiciones normales, la profundidad de la cmara anterior (A) es reducida a medida que aumenta el tamao del cristalino. En condiciones patolgicas como en presencia de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundidad de la cmara anterior puede aumentar por la reduccin en el volumen del cristalino (C). En esta ilustracin podemos ver los cambios en el tamao del globo a travs de las imgenes sombreadas que indican el crecimiento del ojo por etapas. Durante el nacimiento el dimetro axial en el paciente normal puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres aos de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10 aos 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta normal casi 24 mm (Z). En la seleccin del poder que se utilizar, algunos cirujanos deciden que el nio se haga hipermtrope (flechas) con la intencin de que su crecimiento compense la hipermetropa con el paso del tiempo y que eventualmente tenga ms probabilidades de lograr un ojo emtrope. Otros prefieren calcular un lente intraocular ms cercano a la emetropa con la intencin de mantener el nio emtrope durante sus aos de crecimiento y prescribir anteojos en el futuro.

dficil y afortunadamente menos importante porque los valores cambian muy rpido durante los primeros seis meses. Por lo tanto la queratometra puede ser reemplazada por el valor adulto promedio de 44.00 D. Los nios menores de dos aos pueden ser parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta +4.00 D; entre las edades de tres y cuatro aos en +3.00 D los que estn ms cerca de tres aos y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro. Los nios cercanos a seis o siete aos que tienen pocas probabilidades de recuperarse de

la ambliopa pero que son los que ms frecuentemente sufren de cataratas unilaterales traumticas, deben ser hipercorregidos en +1.00 D. 3) Un nuevo mtodo de tratamiento de la cataratas peditricas es hacer los ojos emetrpes desde un inicio y cuando la longitud axial crezca y produce la miopizacin, proceder a implantar otro LIO con poder negativo utilizando la tcnica de piggyback y colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO primario (Fig. 25-B).

Clculo del Poder del LIO Despus de la Vitrectoma

Generalmente, el clculo del poder del LIO en los ojos que desarrollan catarata despus de la vitrectoma es el mismo de siempre. El gas intravtreo es reabsorbido y lentamente reemplazado por el acuoso. Si se utiliz aceite de silicn en lugar de perfluorocarbonos, cuando el aceite es removido, el acuoso llena la cavidad vtrea. Como los ndices refractivos del acuoso y vtreo son idnticos (1.336), no son necesarias las correcciones en el clculo del poder del LIO. Pero qu ocurre si existe aceite de silicn en la cavidad vtrea? El Dr. Lihteh Wu, ha reportado que aproximadamente del 60 al 100% de estos ojos desarrollan catarata despus del tamponade con aceite de silicn. Hasta un 25% de los ojos con tamponade con aceite de silicn, especialmente aquellos con desprendimiento de retina secundario a retinitis necrotizante, requieren tamponade permanente. Diferentes autores han reportado refracciones impredecibles cuando se utilizan las frmulas tradicionales en ojos tratados con silicn. En un estudio la longitud axial fue medida antes del tamponade con aceite de silicn y el poder del LIO fue calculado utilizando las frmulas tradicionales. En estos ojos la refraccin postoperatoria promedio fue de aproximadamente +4.00 dioptras (con un rango de +2 a +6 D). Estos resultados presentaron ms hipermetropa de la calculada y el cambio se debe al ndice refractivo distinto del aceite de silicn. Si el aceite de silicn se removiera posteriormente, la refraccin postoperatoria estara dentro de un rango de 0.5 a 1 D. Los Drs. Melissa Meldrum, Tom

Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito y propuesto factores de correccin para el clculo del lente intraocular en un ojo tratado con silicn (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1) el uso de una velocidad ultrasnica modificada para el aceite de silicn al calcular la longitud axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3) la adicin de una constante para compensar el ndice refractivo del aceite de silicn. La velocidad del sonido en un medio est inversamente relacionada con el ndice refractivo del medio. Como el aceite de silicn tiene un ndice refractivo ms alto que el vtreo, reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo, la velocidad del sonido en el aceite de silicn es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en el acuoso. Como sabemos, la velocidad del sonido es preajustada en la computadora de la mquina ultrasnica. Si no se realiza la modificacin, el ojo simula ser ms largo de lo que realmente es. Por lo tanto, podra implantarse un LIO equivocado. Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y Davis tambin explican porqu la eleccin del tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan lentes planoconvexos , la superficie anterior nicamente es responsable del poder refractivo del lente. De modo que la presencia de aceite de silicn en la cavidad vtrea no tiene efecto en el poder refractivo del LIO. Por otro lado, cuando se utilizan lentes biconvexos, la superficie posterior tambin contribuye al poder refractivo del lente. El poder refractivo de la superficie posterior depende de la diferencia entre los ndices refractivos del LIO y del vtreo o de su substituto. Como el aceite de silicn posee un ndice de refraccin ms alto que el vtreo, el poder refractivo posterior del lente es reducido. El uso de un lente biconvexo requiere correccin adicional. Meldrum, Aaberg y Davis hacen las siguientes recomendaciones.

 Mida la longitud axial utilizando la velocidad del sonido en el aceite de silicn. Calcule el poder de LIO para lograr emetropa utilizando las frmulas tradicionales. A este poder de LIO, debe agregrsele un factor de correccin para obtener el poder de LIO que produzca emetropa en un ojo con silicn. Los factores de correccin fluctan de 2.79 D a 3.94 D, para longitudes axiales de 20 mm a 30 mm. Si es posible escoja un LIO planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de lente, debe agregarse otro factor de correccin para obtener el poder total del LIO en presencia del aceite de silicn.

Para un lente planoconvexo no es necesario ningn factor de correccin. Por ejemplo, supongamos que un paciente requiere un tamponade intraocular indefinido con aceite de silicn y desarrolla una catarata. Utilizando las frmulas tradicionales, se asume que el poder del LIO es calculado como de 22 D basndose en la medida de longitud axial de 23 mm. A estas 22 D debemos agregarles un factor de correccin de 3.64 D (Meldrum y colegas) para corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe implantarse en este paciente un lente planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropa en presencia del aceite de silicn. No es necesario ningn factor de correccin adicional para este diseo de LIO.

Figura 32: Clculo de Poder del LIO en Pacientes Despus del Procedimiento de Vitrectoma con Silicn Si el paciente est en proceso de ser sometido a este procedimiento se recomienda calcular el lente intraocular antes de utilizar el silicn en la cavidad vtrea (V) y extraer el cristalino (C). Los lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) son los recomendados. Los LIO plegables de silicn no se aconsejan porque el aceite de silicn en la cavidad vtrea se pega al lente intraocular y en ocasiones produce opacidades. En el clculo de los poderes de estos lentes puede haber diferencias mayores de 5-7 dioptras. Los errores pueden ser frecuentes porque la cavidad vtrea (V) no est completamente llena de silicn (S), y el movimiento de la burbuja puede inducir errores en el clculo del lente. Adems, en el ojo lleno de silicn, las ondas ultrasnicas viajan con ms lentitud (flechas). Esto afecta la medicin del dimetro axial durante el clculo del poder del LIO. Para ver los clculos alternativos de clculo del LIO lea el texto.

LECTURA SUGERIDA
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EVITANDO LA INFECCIN Y LA INFLAMACIN

Uso de Antispticos, Antibiticos y Agentes Anti-inflamatorios
La endoftalmitis despus de la ciruga de catarata es una complicacin poco comn. Sin embargo, cuando se produce, se convierte en el problema postoperatorio ms temido. El uso de antibiticos antes de la ciruga, durante la misma y en el postoperatorio, en adicin a los agentes antiinflamatorios y la limpieza cuidadosa de los prpados, son aceptados generalmente como el estndar de atencin de los pacientes que sern sometidos a ciruga de catarata. debemos eliminar con efectividad las bacterias de la piel, prpados y superficie ocular antes de realizar cualquier incisin en el ojo. Con este fin, puede aplicarse solucin de Betadine al 0.5% en los fondos de saco y dejarla durante unos 2 minutos antes de lavarla. Este lavado es posteriormente seguido de la tincin de los prpados con solucin de yoduro de povidona al 10%. El Dr. Peter McDonnel, ha indicado que la endoftalmitis es difcil de estudiar cientficamente porque ocurre muy espordicamente. El Dr. Al Sommer, Decano de la Escuela de Salud Pblica en Johns Hopkins University, enfatiza que realizar una prueba prospectiva elegida al azar para comprobar si un manejo especfico reduce el riesgo de endoftalmitis, es casi imposible. Casi no existen datos cientficos que comprueben que determinadas estrategias reducen definitivamente el riesgo de las complicaciones. Tales datos son mucho ms difciles de obtener actualmente porque, a medida que se han reducido los tamaos de las incisiones, el riesgo de la endoftalmitis tambin ha disminuido. Pero, a medida que se reduce el tamao de las incisiones, tambin se ha reducido el tiempo de la ciruga. Por supuesto, esto reduce el riesgo. El Dr. Henry Perry tambin ha recalcado otro punto importante: Los pacientes en los cuales se rompe la cpsula posterior o en los que se requiere de una vitrectoma deben ser tratados con antibiticos adicionales porque el riesgo de infeccin aumenta significativamente dependiendo de si nicamente se ha roto la cpsula o si se tuvo adems que realizar una vitrectoma.

Tratamientos Preoperatorios Efectivos con Antibiticos

No existe consenso sobre cul es el tipo de antibitico ms efectivo ni sobre la dosificacin ni ruta de administracin para evitar la endoftalmitis infecciosa postoperatoria. Sin embargo, lo que s sabemos, es que los aminoglicsidos son txicos para la crnea que est en vas de cicatrizacin mientras que las fluoroquinolonas no. Adems los aminoglicsidos tienen algunas brechas en su espectro de actividad antibacteriana mientras que las ltimas son ms potentes (o sea la ciprofloxacina y la ofloxacina) para un amplio espectro de bacterias con menos toxicidad. Con respecto a la profilaxis en una era en que se ha registrado un incremento en la realizacin de ciruga de catarata de incisin pequea, el factor clave que debe considerarse es que la mayora de las infecciones provienen de la flora del paciente. Por lo tanto,

Esquemas Recomendados
Considerando que existen numerosos esquemas para reducir el desarrollo de la infeccin, y que su eleccin depende de la preferencia de los diferentes cirujanos, presento a continuacin las alternativas que considero pueden ser efectivas y seguras.

Frmulas de Gills para Evitar la Infeccin

1) Para Alto Volumen de Ciruga de Catarata
Basado en la propuesta hecha por el Dr. James Gills despus de aos de profundo anlisis clnico sobre el tema, en miles de pacientes. El esquema de Gills es complicado en especial en lo que respecta a la preparacin de dos mezclas de antibiticos con dos agentes antiinflamatorios (AINES) para inyectar en la cmara anterior al final de la ciruga. La preparacin precisa, mezcla y dilucin exacta de una variedad de medicamentos que debe realizarse con precisin absoluta en dosis muy pequeas para la inyeccin rutinaria en la cmara anterior, es un gran paso hacia la reduccin de la endoftalmitis, basado en su extensa experiencia. Sin embargo, la desventaja son los mltiples pasos en la preparacin de estas mezclas. Es posible un pequeo error humano, especialmente en la aplicacin errnea de dosis mayores, la cuales puede producir toxicidad de los tejidos oculares. En los centros privados grandes, en los cuales el personal paramdico est dedicado exclusivamente a la ciruga ocular de alta tecnologa, las indicaciones de Gills son una excelente gua. A continuacin presentamos su procedimiento paso a paso.

1) Gills considera que la filtracin de todas las soluciones de irrigacin a travs de un filtro millipore de 0.2 micras es un paso importante hacia la reduccin de la infeccin, particularmente la endoftalmitis. Posterior al uso de filtracin, la incidencia de endoftalmitis en el Instituto Gills se ha reducido significativamente de 1-2 por cada 1,000, lo cual es similar al promedio nacional de los EUA, a una incidencia total de 1 en 8, 000 o 10,000. 2) Despus de aos de utilizar exitosamente antibiticos (gentamicina y vancomicina) en la solucin irrigadora, Gills ha cambiado a lo que l considera mxima seguridad, que es lo siguiente: A) Preoperatoriamente, 15 minutos antes de la transferencia al saln de operaciones: a) Neosinefrina al 10% una gota. b) Ocuflox 0.3% mezclado con Indocin, una gota. Esta combinacin de Ocuflox (una fluoroquinolona) y de Indocin (un no esteroideo) se prepara de la siguiente forma: Mezcle 1 mg de Indocin con Ocuflox. Reinyecte en la botella de Ocuflox y utilice una gota de esta mezcla. B) En el Saln de Operaciones a) Tetracana: 0.5% 1 gtt x 3 (con 3 min. de separacin con la gota final aplicada inmediatamente antes de empezar). b) Betadine SSB: 1 gtt x 3 (2 gtts al empezar el caso, 1 gtt al finalizar). Preparacin: Aada con la jeringa 5 cc de SSB seguidos de 5 cc de solucin de Betadine al 10%. Cambie la aguja a una calibre 18 e inyecte esta mezcla en una ampolleta estril vaca. Utilice las gotas tal como se indic anteriormente, pero obtngalas de esta preparacin. c) Ciloxn (antibitico): Aplique una

gota al final de laciruga. d)Anestesia intraocular (Intracameral): Irrigada dentro de la cmara anterior (vea el captulo 5). Gills ya no utiliza antibiticos en la solucin de irrigacin. En su lugar, prefiere un control ms efectivo al utilizar una combinacin de antibiticos y medicamentos antiinflamatorios inyectados directamente en la cmara anterior al finalizar la ciruga . Esta combinacin de medicamentos se obtiene de la siguiente forma. f) Inyeccin Postoperatoria para la Cmara Anterior de Indometacina, Solucortef y Dos Antibiticos Agregue 14.4 ml de SSB en una jeringa e inyecte 12.4 ml de esta SSB en una botella estril vaca. Utilice los 2 ml restantes para reconstitur dos ampollas de 1 mg de Indometacina. Agregue ambas ampollas de 1 ml de solucin de Indometacina a la botella de 12.4 ml con SSB haciendo 14.4 ml de volumen total. Agregue 8 gtts de Solucortef de 125 mg/ml (8 unidades utilizando una jeringa TB), 0.06 de Ceftazidime de 50 mg/ml. 0.1 ml de 500 mg/10 ml de Vancomicina a la botella de 14.4 ml de solucin de Indometacina. Dosis por paciente: 0.50 ml de esta mezcla es inyectada en la cmara anterior al finalizar la ciruga . g) Sala de Recuperacin: Ungento de Politracina x 1. La Vancomicina y la Ceftazidima se precipitaran si se utilizan dosis superiores que las anteriormente detalladas. Gills indica que no tiene ningn problema con estas concentraciones pequeas. Al finalizar la ciruga, se aplican gotas tpicas de Betadine. Durante este perodo crtico es importante

asegurarse de que el ojo est muy limpio. C) Medicamentos Orales: Estos son administrados antes del ungento de antibiticos. Ibuprofeno de 200 mg tableta antes de la ciruga y tableta despus de la misma a menos que exista contraindicacin.

2) Alternativa, Efectiva y NoCompleja para la Prevencin de la Infeccin

El rgimen que aparece a continuacin es prctico y efectivo, y pueden utilizarlo todos los oftalmlogos con excelentes resultados. 1) Asepsia: Siga la misma rutina indicada previamente para la limpieza completa de los prpados y piel con jabn y soluciones de yoduro de povidona al 10%. Lo mismo se aplica para el uso de 1 gota de Betadine al 5%, solucin de Betadine al 5% dentro del fondo de saco dejndola 2 minutos antes de retirarla del ojo. 2) Antibiticos preoperatorios: ninguno. 3) Filtracin de la solucin de irrigacin: Si el filtro micropore est a su alcance, utilcelo como recomienda Gills. 4) Irrigacin Intracameral al Finalizar la Ciruga: Si. Irrigue la cmara anterior con una mezcla efectiva de: A) Un antibitico y una mezcla de antiinflamatorios no esteroideos que contengan: a) 0.5 ml de Gentamicina de un envase con 40 mg / ml. b) Solucin de Acetato de Prednisolona (Depomedrol) 0.5 ml de un envase de 40 mg / ml. 5) Instilacin tpica despus de la irrigacin intracameral

En la ciruga de catarata existen pocas formas de reducir la flora de la superficie ocular que es la fuente principal de contaminacin que puede producir endoftalmitis. Tambin est bastante clara la utilidad del Yoduro de Povidona como antisptico en la piel y en los prpados y de las gotas tpicas preoperatorias de Betadine como fueron indicadas previamente. El uso de antibiticos preoperatorios nunca ha sido tema de consenso ya que no existe evidencia fundamental de que realmente contribuyen a reducir el riesgo de infeccin.

Los Antimicrobianos deben ser utilizados durante el perodo ms corto de tiempo que sea necesario para obtener el efecto deseado y no deben reducirse gradualmente sino ser simplemente descontinuados. No los recete con una frecuencia inferior a cuatro veces al da. Los antibiticos en los primeros siete das pueden ser combinados con un esteroide. Sin embargo, una vez que se ha descontinuado la aplicacin tpica de antibiticos durante siete das, si todo parece satisfactorio, el paciente debe continuar con los esteroides.

Antibiticos Ms Frecuentemente Utilizados

La mayora de los expertos no recomiendan la inyeccin subconjuntival de antibiticos. Sin embargo, la opinin general es que inmediatamente despus de la ciruga de catarata, el uso postoperatorio de antibiticos y de agentes antiinflamatorios aplicados tpicamente es un componente importante de la frmula para obtener resultados exitosos. El ungento de antibiticos utilizado inmediatamente al finalizar la ciruga es la preferencia de la mayora de los cirujanos. Los antibiticos ms comnmente utilizados actualmente en forma de gotas son la Ciprofloxacina (Ciloxn de Alcon) u Ofloxacina (Ocuflox en algunos pases u Oslox en otros, fabricada por Allergan). El uso rutinario de antibiticos q.i.d. es la dosis recomendada. Ambos antibiticos son muy efectivos. Puede utilizarse uno u otro. Deben ser aplicados inmediatamente despus de la ciruga y utilizados cuatro veces al da desde hora despus de la ciruga.

Agentes Antiinflamatorios Ms Frecuentemente Utilizados

La mayora de los agentes antiinflamatorios ms frecuentemente utilizados aplicados tpicamente son el Acetato de Prednisolona al 1%, conocido comercialmente como Prednefrin Forte o Econopred de Alcon. Ambos pueden empezar a ser utilizados inmediatamente despus de la ciruga, de modo que el medicamento empieza su efecto inmediatamente y contina dependiendo de los hallazgos clnicos y de la preferencia individual del cirujano. En la ciruga de cataratas, existe una dificultad inherente en el establecimiento de parmetros de consenso. Los parmetros descritos anteriormente son los aceptados generalmente por los cirujanos de experiencia. Es importante que los antibiticos, particularmente aquellos que pertenecen a la familia de las fluoroquinolonas, que definitivamente son muy efectivos como medicamentos antimicrobianos, no sean utilizados durante ms de siete das, a menos que exista una indicacin especfica para continuarlos.

Antibiticos en las Soluciones

de Irrigacin
La prctica previa de usar antibiticos en las soluciones de irrigacin tiene un valor dudoso. Su efectividad no ha sido comprobada, principalmente debido a que la concentracin y la duracin de la exposicin del antibitico a la bacteria es insuficiente para lograr un efecto letal. Una mejor alternativa es aplicar en la cmara anterior una combinacin de antibitico y agente inflamatorio como se indic anteriormente. Tambin parece ser del consenso general la no utilizacin de Vancomicina en las soluciones irrigantes o para la irrigacin de la cmara anterior inmediatamente despus de la ciruga. Los estudios prospectivos parecen indicar alguna toxicidad potencial particularmente en el edema macular qustico clnicamente significativo y una reduccin en la agudeza visual mejor corregida en los pacientes con catarata que reciben Vancomicina en las soluciones de irrigacin comparados con los del grupo de control. Este no es un hecho comprobado pero si tiene el potencial preocupante expresado por los Centros para el Control de las Enfermedades en los Estados Unidos.

operatorios
Ya hemos descrito el uso de los agentes anti-inflamatorios instilados en la cmara anterior inmediatamente despus de la ciruga. Gills utiliza una combinacin de agentes antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina) y un medicamento esteroideo en la cmara anterior, mezclado con dos antibiticos. En las otras alternativas ms simples y efectivas que hemos descrito, 0.5 ml de Acetato de Prednisolona (Depomedrol) combinado con 0.5 ml de antibitico (Gentamicina) son irrigados intracameralmente inmediatamente despus de la ciruga. Postoperatoriamente, los agentes antiinflamatorios ms efectivos son una combinacin de Acetato de Prednisolona al 1% cuatro veces al da reducida durante un perodo de ocho semanas y un medicamento antiinflamatorio no esteroideo como el Voltarn q.i.d. durante dos semanas. El Voltarn o el Acular son utilizados comnmente y tambin son medicamentos efectivos. Tambin se sabe que el diclofenaco tpico puede reducir el dolor, el ardor y la inflamacin. Puede ser efectivo adems en la reduccin de la fotofobia despus de la dilatacin de la pupila. El mecanismo es desconocido. Sin embargo, el simple uso de diclofenaco no es suficiente para controlar toda la inflamacin. Es necesario un esteroide tpico suplementario para controlar la inflamacin completamente. Esta combinacin de medicamentos postoperatorios aplicada tpicamente no solo contribuye a la prevencin de la inflamacin e infeccin sino que tambin contribuye significativamente a la comodidad del paciente.

Oclusin
Despus de la facoemulsificacin, no se utilizar oclusin a menos que el paciente viva muy lejos. Actualmente prcticamente todos los pacientes son operados en centros de ciruga ambulatoria o clnicas de ojos que tienen sus propios salones de ciruga y se van a casa sin parche y empiezan a utilizar los antibiticos tpicos y agentes antiinflamatorios inmediatamente despus de llegar a casa de tal forma que el medicamento empieza su efecto inmediatamente.

Agentes

Antiinflamatorios Post-

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PROCEDIENDO CON LA CIRUGIA

PREPARACIN, SEDACIN Y ANESTESIA

Preparacin del Paciente
A menos que el paciente est programado para anestesia general o lo que es ms probable que sea operado bajo sedacin profunda (sin tubo endotraqueal), no se requiere solicitar ayuno por muchas horas a estos pacientes que con frecuencia son ancianos y frgiles. Esto solo contribuye a la fatiga y la ansiedad. Tampoco es necesario pedirle a los pacientes que se desvistan totalmente. Esto interfiere con su sensacin de privacidad y contribuye a aumentar su nivel de ansiedad. Se instala cmodamente al paciente en el rea de espera, donde es atendido por la enfermera encargada. Posteriormente ella le explica cul ser la rutina a seguir. Se realizan las evaluaciones pre-quirrgicas y la enfermera aplica Neosinefrina al 10% y tropicamida al 1% dos gotas de cada una para dilatar la pupila y una gota de antibitico y de solucin de Betadine, segn la preferencia del cirujano. Este tema se presenta en el Captulo 4. Los agentes de larga duracin para la dilatacin pupilar como el ciclopentano, atropina, homatropina y la escopolamina no se utilizan en la ciruga moderna de incisin pequea. Luego se transporta al paciente a otra rea de espera en el quirfano, ya sea caminando o en una silla de ruedas. El anestesilogo recibe all al paciente y le

explica que tomar una va intravenosa y le administrar los agentes sedativos los cuales varan segn la eleccin del anestesilogo y el cirujano. En el rea de espera, el Dr. Jack Dodick de Nueva York, aplica una compresin ocular y orbitaria prudente entre 10 y 15 minutos. Considera esto muy beneficioso para reducir la presin intraocular. Esta maniobra reduce el volumen de fluido dentro ojo y de la rbita produciendo as un ojo hipotenso. Esto crea un ambiente quirrgico ms favorable. Esta maniobra anteriormente era realizada utilizando el baln de Honan con la inyeccin peribulbar o retrobulbar de anestesia local, procedimientos que ya no se utilizan en la ciruga de catarata de incisin pequea. Se acomoda al paciente en la silla reclinable, muy parecida a la silla de primera clase de un avin, en una posicin de hasta 180 grados. Otros cirujanos prefieren acostar al paciente en una mesa quirrgica especialmente adaptada a sus necesidades, segn sea el abordaje quirrgico superior o lateral.

Sedacin
El tipo de sedacin a ser administrada depende del perfil emocional individual de cada paciente, el cual generalmente es detectado por el cirujano durante la evaluacin preoperatoria. En la gran mayora de los casos, 5 mg de Valium va oral al llegar a la clnica relajan al paciente lo suficiente para que se sienta cmodo durante la ciruga. Dodick prefiere que el anestesilogo administre una dosis pequea de 1 mg de Versed por va intravenosa. El Versed, al igual que el Valium, es un miembro de la familia de las

benzodiacepinas, pero tiene una vida media mucho ms corta. Mientras que el Valium demora 24 horas para metabolizarse en el hgado, el Versed est totalmente fuera del sistema en menos de 2 horas. El paciente est totalmente sedado por aproximadamente 10 minutos y despierto y alerta despus de 10-15 minutos, que es el tiempo que dura la ciruga . La droga es totalmente expulsada del sistema en dos horas. Con el Valium, por otro lado, los pacientes algunas veces se sienten mareados durante uno o dos das.

1) Bloqueo por Inyeccin de Anestesia con Agujas de Metal Agudas

a) Retrobulbar: se utiliza nicamente en casos excepcionales. b) Peribulbar: ya no se utiliza. c) Parabulbar: ya no se utiliza. d) Van Lint, OBrien, Nadbath para controlar la contraccin palpebral: ya no se utilizan. e) Hialuronidasa: despus de muchos aos de recomendar su uso, se ha mostrado finalmente que la hialuronidasa no es un factor importante para producir la akinesia ms rpidamente o que produzca un efecto ms duradero.

Dilatacin Pupilar
La dilatacin pupilar es crtica para el xito de la EECC, especialmente de la facoemulsificacin. Las gotas cicloplgicas/ midriticas, administradas preoperatoriamente dilatan la pupila en forma efectiva, mientras que las gotas tpicas anti-inflamatorias no esteroideas pueden ayudar a mantener la dilatacin durante la ciruga. Estos medicamentos son aplicados tpicamente durante la preparacin del paciente antes de entrar al quirfano.

2) Sub-Tenon con Aguja Flexible

Esta es una anestesia altamente efectiva utilizada principalmente en combinacin con anestesia tpica por cirujanos que se inician o que ya estn en el perodo de transicin entre la EECC y la facoemulsificacin. Esta combinacin es tambin el procedimiento de eleccin de los cirujanos que realizan la extraccin extracapsular o extracapsular manual de incisin pequea. Se ha observado a travs de los estudios prospectivos realizados al azar que una inyeccin de anestsico sub-Tenon directa en un solo cuadrante es tan rpida y efectiva como la inyeccin retrobulbar para la ciruga de catarata. (Figs. 33 y 34). Ofrece mejor anestesia y la akinesia es similar. Las complicaciones ms comunes son la quemosis y hemorragia subconjuntival pero no se observan complicaciones importantes. La dispersin del fluido anestsico es lo suficientemente efectiva para reducir sustancialmente la incomodidad palpebral. Por estas razones, la anestesia de Sub-Tenon que utiliza una cnula flexible ha reemplazado la retrobulbar y peribulbar, excepto en muy pocos casos.

ANESTESIA
Tpica
Se aplican a todos los pacientes dos o tres gotas de proparacana o tetracana sobre la superficie ocular , sin importar el tipo de anestesia utilizada por el cirujano. Una gota cada minuto x 3 es el protocolo convencional (Fig. 35).

Seleccin del Mtodo Anestsico

Existe una variedad de mtodos anestsicos disponibles conocidos por ustedes. Los enumeraremos aqu y procederemos a identificar aquellos que ya no se utilizan en la ciruga de catarata de incisin pequea. Estos son:

Figura 33 (derecha): Anestesia Local SubTenon con Cnula Flexible Vista del Cirujano La conjuntiva- cpsula de Tenon se levanta con las pinzas (F) en los cuadrantes infero-nasal o infero-temporal entre los msculos rectos a 3 mm del limbo. Un pequeo ojal de 1 mm se corta con las tijeras (no se muestra). Una cnula flexible de Greenbaum (C) es avanzada (flecha) a travs del ojal hasta que la conjuntiva y la Tenon se adaptan bien sobre el centro de la jeringa. Se inyectan en forma rpida 2.5 cc de anestesia local, produciendo un chorro de lquido utilizando la tcnica de bolo. Si es necesaria anestesia/aquinesia adicional durante la ciruga, la cnula puede ser re-introducida.

Figura 34 (izquierda): Anestesia Local SubTenon con Cnula Flexible Vista Transversal Esta vista transversal del ojo izquierdo muestra la posicin de la cnula flexible de Greenbaum durante la infusin del anestsico. La cnula (C) es dirigida posteriormente y el lquido es infundido (flecha blanca) en el espacio sub-Tenon. El recuadro 1 muestra la naturaleza flexible (flecha negra) de la cnula que prcticamente no tiene riesgo de perforacin del globo o de hemorragia retrobulbar. El recuadro 2 muestra la punta redonda, roma, con el puerto en forma de D de la cnula tambin redonda en su mitad superior.

Tcnica para Realizar la Anestesia Sub-Tenon Al aplicar la anestesia local SubTenon, se inyectan 1.5 ml de lidocana. Bajo anestesia tpica, se realiza una incisin pequea a 3 mm del limbo en la conjuntiva /cpsula de Tenon (fusionadas) (Fig. 33). Si el cirujano es diestro, es ms fcil realizar la incisin en el cuadrante inferior interno entre los msculos rectos en el ojo derecho y en el cuadrante temporal inferior en el ojo izquierdo. Si el cirujano es zurdo, se invierte la localizacin. Se disecta cuidadosamente el plano quirrgico entre la unin de Tenon y la esclera y se desplaza la cnula a travs de esta apertura (Fig. 34). Es muy importante que la cnula se coloque siempre en el plano sub-Tenon. De lo contrario, si se coloca nicamente por debajo de la conjuntiva, la solucin anestsica se introducir o se infiltrar a travs del espacio subconjuntival, donde pierde efectividad y produce quemosis. La cnula es avanzada por debajo de la Tenon hasta introducir totalmente la aguja adaptada a la jeringuilla de 3cc. Se infiltran 1.5 cc de anestesia local utilizando la tcnica de bolo. El anestsico se infiltra rpidamente creando un flujo de lquido que se disemina a travs de los espacios retro y parabulbares (Fig. 34).

en tnel por crnea clara como enfatiz inicialmente el Dr. I. Howard Fine, (Oregon, EUA). La mayora de los cirujanos que utilizan esta incisin actualmente la realizan por el lado temporal, lo cual puede requerir una serie de reajustes en el quirfano. Este procedimiento requiere el uso de un LIO plegable. Es recomendable una incisin de vlvula corneal sin suturas no mayor de 3.0 mm. De otro modo, podrn presentarse complicaciones corneales y la incisin no ser auto-sellada.

Ventajas de la Anestesia Tpica No Asistida

Este trmino se refiere al uso exclusivo de gotas anestsicas para lograr la anestesia suficiente al realizar la ciruga de catarata. El Dr. Edgardo Carreo, Profesor de Oftalmologa en la Fundacin Los Andes, Santiago de Chile, y experto facoemulsificador, considera que el uso de la anestesia tpica utilizando una incisin de vlvula por crnea clara en tnel auto-sellante es un adelanto muy significativo en la ciruga de catarata. Con anestesia tpica, la recuperacin visual es inmediata. Otras ventajas presentadas por Carreo son las siguientes : 1) Previene las muy conocidas complicaciones de las inyecciones retrobulbares y peribulbares. 2) Reduce la duracin del paciente en el quirfano y por ende los costos. 3) No ocurre ptosis postoperatoria inmediata, la cual dura entre 6 y 8 horas, producidas con las infiltraciones retrobulbares o peribulbares y de Van-LintOBrien debido a la akinesia temporal de los prpados (contraria a la ptosis postoperatoria tarda la cual est relacionada a la sutura del recto superior frgil ). Ofrece una recuperacin visual postoperatoria inmediata la cual, nuevamente, es su principal ventaja.

Anestesia Tpica No Asistida

La mayora de los cirujanos oftalmlogos al utilizar anestesia tpica no asistida en la cual solo se aplican gotas, la utilizan nicamente cuando realizan la facoemulsificacin y el implante del LIO por crnea clara. El aumento en la aceptacin de este tipo de anestesia est directamente relacionado con la an ms popular incisin

Desventajas de la Anestesia Tpica No Asistida

Muchos cirujanos que han realizado ciruga de catarata utilizando anestesia tpica no asistida, es decir, nicamente gotas tpicas, estn de acuerdo con el Dr. Paul S. Koch, en que el uso de la anestesia tpica pura, no asistida, es bastante desalentador. Calcula que uno de cuatro pacientes tienen alguna sensacin durante la ciruga. Algunas veces, los pacientes sienten mayor presin en el ojo durante la inyeccin del viscoelstico. Algunos sienten la manipulacin del iris. Otros sienten el implante del lente al ser introducido. Koch report gran incomodidad operando bajo este tipo de anestesia ya que adems es imposible predecir cules pacientes se quejarn y cules no. Otras desventajas y limitaciones descritas por Carreo son: 1) Solo un cirujano altamente experimentado debera realizar una ciruga con anestesia tpica. El ojo puede moverse, lo que hace la ciruga ms difcil. Si el movimiento del ojo ocurre durante la capsulorrexis, puede producirse un desgarro capsular indeseable causando fallas en esta etapa importante de la ciruga. 2) El argumento ms controversial en contra de la anestesia tpica es una complicacin transoperatoria. Por consiguiente, el cirujano debe estar altamente capacitado para: a) detectar posibles complicaciones transoperatorias. b) poder hacer la conversin utilizando otro mtodo de anestesia durante la etapa transoperatoria. La anestesia tpica por s sola puede ser insuficiente para tratar adecuadamente las complicaciones transoperatorias. 3) La anestesia tpica no est indicada en todos los pacientes. Esto es particularmente cierto en pacientes ansiosos y tensos,

personas con limitaciones de odo, en nios y en pacientes muy jvenes. 4) La presencia de una catarata muy opaca es una contraindicacin para el uso de la anestesia tpica (Fig. 1-B). Esto se debe a que el cirujano depende de la capacidad del paciente para fijar visualmente sobre la luz del microscopio quirrgico y evitar el movimiento del ojo durante la ciruga. Si el paciente no puede fijar su mirada en la luz del microscopio y mantenerla fija, el ojo se mover. Esto puede causar complicaciones. Esencialmente, la seleccin adecuada de los pacientes es fundamental cuando se considera el uso de anestesia tpica.

El Prodedimiento Anestsico de Eleccin

El consenso general actualmente entre los cirujanos experimentados en facoemulsificacin seala que una combinacin de anestesia tpica (proparacana al 1% o tetracana al 1%) y 0.5 cc de lidocana al 1% no preservada irrigada en la cmara anterior a travs de una cnula calibre 30 (Figs. 35 y 36) es el procedimiento anestsico de eleccin para la ciruga de catarata de incisin pequea particularmente la facoemulsificacin. Este importante descubrimiento en la anestesia oftlmica fue presentado por el Dr. James Gills en 1997. Tcnica para la Irrigacin de Lidocana en la CA Dodick inicialmente realiza una incisin por crnea clara utilizando un bistur de diamante de 2.7 mm. Afirma que la lidocana no preservada irrigada en la cmara anterior produce anestesia de los nervios del iris y del cuerpo ciliar. Las ondas de presin observadas durante la irrigacin y aspiracin en la

Figura 35: Anestesia Tpica La anestesia tpica en la actualidad es un mtodo utilizado comnmente en la ciruga de catarata de incisin pequea porque es muy cmoda tanto para el cirujano como para el paciente. nicamente los cirujanos expertos de catarata debe utilizarla sin ayuda de otra anestesia adicional. La mayora de los cirujanos prefieren utilizar la anestesia tpica combinada con la anestesia intracameral (Fig. 36) para la ciruga de catarata de incisin pequea. Esta ilustracin muestra el uso de gotas anestsicas (A) como la proparacana o la tetracana, una gota cada 10 minutos, 30-45 minutos antes de la ciruga.

ciruga de faco, frecuentemente pueden afectar aquellas fibras nerviosas que causan molestias. Adicionalmente, Dodick ha observado que esta anestesia dentro del ojo ayuda a disminuir la sensibilidad del paciente a la luz brillante del microscopio bloqueando temporalmente algunas clulas fotoreceptoras. El resto de la ciruga se realiza a travs de la misma incisin por crnea clara. Se ha probado que la lidocana intraocular no preservada irrigada en cmara anterior como se describe en este captulo, es segura y recomendable . A pesar de que algunos investigadores (v.g., Gillow y colaboradores, Boulton y colaboradores) han observado que el uso rutinario de la lidocana intracameral como suplemento de la anestesia tpica en la facoemulsificacin rutinaria no tiene un uso clnicamente importante, estas experiencias consituyen una minora muy significativa y estn basadas en las preguntas postoperatorias de los pacientes

sobre la incomodidad o criterios bien documentados, pero en un nmero promedio de pacientes y realizadas por diferentes cirujanos. En los informes publicados basados en el monitoreo de la incomodidad del paciente y no por medio de un cuestionario subjetivo, sino verificando objetivamente los signos vitales durante la ciruga, los datos respaldan la conclusin de que los pacientes operados con administracin de lidocana no preservada en la cmara anterior , se sienten cmodos durante la ciruga, a pesar de no haber recibido sedacin intravenosa sin importar el sexo o la edad, y se descarta la naturaleza subjetiva del interrogatorio postoperatorio de los pacientes sobre la incomodidad. En vista de la pequea controversia existente, debemos confiar en la vasta experiencia probada de los muy conocidos y prestigiosos cirujanos de catarata tales como el Dr. James Gills y el Dr. Paul Koch, en esta presentacin.

Figura 36: Uso de Anestesia Intracameral Despus de instilar gotas anestsicas sobre la conjuntiva y crnea (Fig. 35) el cirujano aborda la cmara anterior a travs de la incisin auxiliar (I) (Fig. 41-A) utilizando una jeringuilla de insulina

con una cnula calibre 30 (C). Esta maniobra se realiza con ayuda de pinzas de dientes finos (F) en el lado contralateral de la incisin auxiliar para producir contrapresin. Se irriga una dosis total de 0.5 ml de lidocana no preservada al 1% en la cmara anterior. El marcaje preliminar de la incisin principal se muestra en (A).

Una tcnica alterna para la irrigacin intracameral de 0.5 cc de lidocana al 1% es la propuesta por el Dr. Paul S. Koch (Fig. 36). Utiliza un bistur de 15 en su mano izquierda y una pinza .12 en su mano derecha. Coloca el bistur donde planea hacer la incisin lateral y las pinzas las coloca opuestas en 180, descansando sobre la crnea perifrica (Fig. 36). Las pinzas se presionan contra la crnea. No la sujetan, ya que el propsito de las pinzas es nicamente hacerle contra presin a la incisin. Luego se utiliza la navaja para realizar una incisin de aproximadamente 1 mm de ancho y 1 mm de largo, iniciando en la crnea clara perifrica. Esa incisin es muy cmoda, ya que solamente se manipula sobre la crnea, la cual an est anestesiada por las gotas iniciales administradas en la sala de preparacin. Posteriormente, se irrigan 0.5 cc de lidocana no preservada en la cmara ante-

rior a travs de una cnula calibre 30 (Fig. 36). La mayor parte del tiempo, el paciente no siente nada, pero algunas veces ya sea por los cambios de presin intraocular o el efecto de flujo directo hacia el iris, el paciente puede sentir un poco de incomodidad. Esto no es motivo de preocupacin ya que en cuestin de segundos la incomodidad desaparece. Koch instila los restos de la lidocana de la jeringa sobre la superficie corneal, aumentando el efecto tpico. El ojo no est paralizado y por lo tanto muy espordica-mente un paciente puede moverlo, pero esto no es realmente un problema con la anestesia tpica. No se requiere ausencia total de incomodidad para mantener la fijacin y tanto Koch como Gills han observado que la cooperacin para mantener la fijacin ocular es excelente.

Inyeccin de Viscoelstico El ojo se anestesia rpida y profundamente. Usualmente en menos de 10 segundos, el ojo ya est anestesiado y la inyeccin de viscoelstico se realiza muy cmodamente. Qu Puede Hacerse con la Anestesia Combinada Debido a que la combinacin de anestesia tpica e intracameral por irrigacin es tan efectiva, el cirujano puede realizar la ciruga de catarata, implantar el lente, manipular el iris y an realizar la vitrectoma si se presenta una complicacin usualmente sin ninguna inyeccin adicional de anestsico. Si un paciente siente alguna incomodidad, puede realizarse una segunda irrigacin.

desaparece el efecto de la lidocana, se recupera la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Cmo Tratar a los Pacientes que Sienten Dolor e Incomodidad Si el paciente contina parpadeando o apretando los prpados despus de la anestesia tpica e intracameral combinada, se puede controlar con la inyeccin de lidocana sub-Tenon como se presenta en las Figs. 33 y 34. El efecto es casi instantneo y se puede continuar la ciruga sin demoras.

FOTOTOXICIDAD Y CIRUGA DE CATARATA

Debido a que todas las cirugas de catarata se realizan bajo el microscopio, debemos hacer una aclaracin pertinente sobre los aspectos prcticos y clnicos de la luz o fototoxicidad causados por el microscopio quirrgico. Se ha demostrado que en algunos pacientes y bajo circunstancias especficas, la toxicidad por la luz del microscopio puede afectar la mcula. Esto puede observarse con la angiofluoresceinografa, la cual muestra un rea de pigmentacin anormal usualmente debajo de la fvea. El campo visual en estos pacientes muestra que en esta rea existe una lesin fototxica de severa a moderada que afecta los fotoreceptores. Sin estas pruebas, la fototoxicidad puede ser difcil de determinar y observar. Los principales factores relacionados con la fototoxicidad son el tiempo de exposicin, la inclinacin y la intensidad de la iluminacin. (Es importante sealar lo difcil que es mantenerse fuera del rea macular si es-

Efectos Secundarios de la Anestesia Combinada

La lidocana tiene un efecto de duracin hasta de 4 horas. Los pacientes pueden ver no tan claro inmediatamente despus de la ciruga, pero pocas horas ms tarde la visin realmente mejora. Koch ha observado que los pacientes tienen un bloqueo temporal y neurosensorial de la retina que causa un empaamiento transitorio de la visin despus de la ciruga. Piensa que el anestsico puede probablemente infiltrarse en la retina y producir algn efecto directo sobre las clulas ganglionares. Gills observ un paciente con ruptura de la cpsula posterior que present prdida de la visin significativa durante 24 horas despus de la ciruga . Esta observacin clnica puede sustentar la hiptesis de Koch, porque en ausencia de la cpsula posterior, la lidocana puede infiltrarse hacia la retina ms fcilmente. Mientras

tamos centrados en la pupila). El microscopio tiene tres sistemas de iluminacin: dos a los lados y la luz coaxial. Cada una de estos sistemas de luz produce un punto focal de iluminacin en la retina. Lo importante no es el tiempo que la luz permanece enfocada en la retina durante la ciruga . Lo crtico es el tiempo en el que la luz permanece enfocada en un rea especfica de la retina. Adems, dentro del perodo de duracin de cualquier ciruga, la exposicin secuencial a la luz en la misma rea de la retina es daina. Si encendemos la luz en un punto durante tres minutos, luego la apagamos y luego la encendemos otra vez en ese mismo punto por otros cuatro minutos, estamos causando daos adicionales por exposicin retinal. Si exponemos un rea macular en un cierto paciente y con una cierta intensidad de luz del microscopio durante tres minutos, podra no ocurrir ninguna lesin, pero si la exposicin total se extiende de siete minutos y medio a ocho minutos, puede causar una lesin. En el ojo humano, con los microscopios quirrgicos estndares encendidos a una mxima intensidad de luz, probablemente tomar entre cuatro a ocho minutos para producirse una lesin retinal. La mayora de las quemaduras fototxicas se observan en la parte inferior de la fvea. Debemos mantener la intensidad de la iluminacin en el nivel ms bajo. A menudo se observa dao potencial relacionado a la fototoxicidad en la ciruga de catarata. El paciente puede tener 20/25 de visin postoperatoria y an no estar satisfecho con su visin. Solo despus de realizar la angiofluoresceinografa y un campo visual, podemos explicarnos lo que sucede. An el ms experimentado de los cirujanos debe estar atento a los daos que puede causar la fototoxicidad y tratar de evitarlos.

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FACOEMULSIFICACIN PORQU ES TAN IMPORTANTE?

La facoemulsificacin es lo ltimo y mejor en tecnologa para ciruga de cataratas tanto en las ms reconocidas instituciones acadmicas como en los mejores centros privados alrededor del mundo. Los oftalmlogos en entrenamiento (Residentes y Subespecialistas) reciben primero entrenamiento en facoemulsificacin y como segunda eleccin la extracapsular manual. COMPARANDO LA EXTRACAPSULAR PLANEADA Y LA EXTRACAPSULAR CON FACO Para la extraccin extracapsular planificada se realiza una incisin limbal de 8-9 mm, precedida de un colgajo conjuntival (ya sea de base limbo o de base fornix). La cpsula anterior es usualmente abierta con una tcnica de capsulotoma en abre latas. Algunos cirujanos sin embargo, han desarrollado la habilidad para realizar la capsulorrexis circular continua. Entonces el ncleo es exprimido ejerciendo una leve presin inferior con el fin de que el cristalino sea totalmente luxado hacia la cmara anterior y expulsado del ojo a travs de una incisin limbal superior (Fig. 37). La aspiracin es utilizada para remover la corteza residual de la bolsa capsular irrigndose posteriormente viscoelstico en la cmara anterior y en la bolsa capsular para reformar ambas (Fig. 38). Se realiza el implante de un lente intraocular de PMMA (Fig. 39) y se sutura la incisin. En la extracapsular planeada, la cual an sigue siendo realizada hbil y exitosamente por un nmero significativo de cirujanos oftlmicos, la recuperacin visual final se produce lentamente durante un perodo de 5 a 6 semanas. En la extracapsular manual de incisin pequea como la tcnica MINI NUC de Blumenthal o la facofragmentacin manual de Gutirrez, puede implantarse un LIO plegable. Ambos procedimientos son presentados detalladamente en el Captulo dedicado a la Extraccin Extracapsular Manual de este mismo Volumen a continuacin de la tcnica de facoemulsificacin. La recuperacin visual es mucho ms rpida en estos casos. VENTAJAS DE LA TCNICA DE FACO La tcnica de facoemulsificacin ofrece los siguientes beneficios y ventajas sobre la extracapsular planeada segn puntualiza el Dr. Edgardo Carreo: 1) Se realiza a travs de una incisin de 3 mm o menor la cual es autosellante y a prueba de escapes mejorando as la seguridad durante el procedimiento. 2) Es significativamente menos invasiva produciendo menor trauma ocular y por lo tanto menos inflamacin postoperatoria. 3) No produce o induce un mnimo de astigmatismo. 4) Produce una recuperacin visual y fsica mucho ms rpida y una estabilidad refractiva inmediata. 5) La recuperacin visual es inmediata cuando se utiliza anestesia tpica. Todas estas ventajas conducen a un incremento en la calidad de vida del paciente. Adems, la incisin ms pequea reduce el riesgo de endoftalmitis.

Figura 37: Extracapsular Planeada En la extracapsular planeada, la cpsula anterior es abierta con una tcnica de capsulorrexis en abrelatas. El ncleo es expulsado ejerciendo presin inferior leve. Se aplica presin (flecha negra) sobre el labio posterior de la incisin. El ncleo (N) se desliza fuera del ojo (flecha blanca). La incisin aqu mostrada es de tamao mediano (5-6 mm) y permite el implante de un LIO de PMMA. Una incisin extracapsular completa tiene un arco de 8-9 mm.

PRINCIPALES DIFERENCIAS TCNICAS ASOCIADAS CON LA FACO La apertura de la cpsula anterior se realiza como una capsulorrexis curvilnea continua (CCC) tal como la describieron Gimbel y colegas (vea las Figs. 43, 44, 45). Una sonda ultrasnica (Figs. 50-A y B) se utiliza para emulsificar el ncleo y extraerlo del ojo por medio de un puerto de aspiracin (Captulo 8). Esto permite la remocin de un cristalino opaco de 10 mm a travs de una incisin de 3 mm (o ms pequea). Como la integridad de la cmara anterior se mantiene durante el procedimiento, la presin intraocular sufre menos fluctuaciones y representa un riesgo mucho menor de hemorragia supracoroidea.

La extraccin del cristalino por medio de la facoemulsificacin es seguida de la colocacin del implante de un lente intraocular a travs de una incisin de 3 mm. La incisin requiere una o ninguna sutura. Las variaciones de la tcnica incluyen la incisin limbal superior con diseccin de un tnel esclero corneal formando una incisin autosellante valvulada, la incisin por crnea clara con tnel corneal e incisin autosellante valvulada (cirujanos experimentados) y la incisin en tnel escleral que se utiliza cada vez menos pero que es un procedimiento muy seguro para casos difciles (Figs. 40, 41, 42). Las incisiones limbales y corneales son colocadas ya sea a las 12 horas o en el cuadrante superior derecho. La incisin limbal y de tnel es el procedi

Figura 38 (derecha): Irrigacin con Viscoelstico El lquido existente en la bolsa capsular y en la cmara anterior se reemplaza con viscoelstico antes de la colocacin del LIO. Se coloca una cnula (C) en la bolsa capsular en posicin (B) y se inyecta viscoelstico (V) (flechas). La cnula se inserta a travs de toda la cmara anterior (A) y a medida que se inyecta el viscoelstico (V) (flechas) la cnula se va retirando. El lquido reemplazado (F) sale a travs de la incisin. El viscoelstico ayudar a proteger el endotelio corneal, la cpsula posterior y el iris durante la insercin y la manipulacin intraocular del implante.

Figura 39 (izquierda): Implante de LIO en la Extracapsular Planeada Despus de la aspiracin de la corteza residual de la bolsa capsular y de la profundizacin de las cmaras anteriores y posteriores con viscoelsticos como se muestra en la Fig. 38, el lente intraocular es insertado en la bolsa capsular. El asa inferior es dirigida hacia la bolsa capsular inferiormente (flecha). El asa superior mostrada aqu entonces es insertada en la bolsa capsular superior.

miento de eleccin para muchos cirujanos en la etapa de transicin o para los que no tienen un volumen alto de ciruga de catarata ya que facilita la conversin a extracapsular en casos necesarios. La prolongacin de una incisin corneal para convertir a extraccin extracapsular manual, frecuentemente produce astigmatismo postoperatorio intolerable. Pueden utilizarse lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA) o plegables (acrlico, silicn o hidrogel). El lente plegable permite una incisin an ms pequea. Como producto de la construccin de la incisin a prueba de escapes y la estabilidad de la cmara anterior durante la facoemulsificacin, esta tcnica es compatible ya sea con el uso de anestesia (Fig. 35), de una combinacin local de anestesia tpica y sub-Tenon, (Figs. 33, 34) o de una anestesia tpica combinada con la intracameral (Fig. 36). Esta eleccin depende de la experiencia y habilidad del cirujano pero pueden existir consideraciones especiales tales como los casos de dificultad para comunicarse con el paciente o en los de mal estado general del mismo. LIMITACIONES DE LA FACOEMULSIFICACIN Muchos cirujanos que tienen una prctica clnica exitosa, amplia experiencia y prestigio bien establecido, continan utilizando la extracapsular manual y es comprensible que se muestren reticentes y aprensivos a cambiar de una tcnica que ya dominan a una que depende mucho de la comprensin del funcionamiento de la mquina de faco. Los cirujanos oftlmicos estn acostumbrados a depender de su habilidad quirrgica. Es parte de su autoestima. Como indic Centurin, en la facoemulsificacin se depende tanto de la mquina y los instrumentos como del equipo hu-

mano, ya que el personal asistente en la ciruga debe comprender todos los pasos de la ciruga y el funcionamiento completo de la mquina segn la etapa de la misma.

La Importancia de la Actitud Mental

Comprender el funcionamiento de la mquina de faco requiere un cambio total en la actitud mental y un riguroso entrenamiento no solo en la tnica quirrgica, sino en la coordinacin de otros sentidos. Debe aprenderse el uso de los dos pies (microscopio y pedal) en lugar de uno (microscopio). El cirujano debe mantenerse adems atento a la percepcin de los diferentes sonidos emitidos por la mquina, ya que cada uno seala una funcin y parmetros diferentes en base a los cuales debe actuar. Es escencial que el mdico comprenda exactamente cmo obtener el uso ptimo de la mquina, la lgica detrs de su funcionamiento, la dinmica de los lquidos intraoculares regulados por la mquina y cmo manejar el equipo con seguridad, incluyendo las diferentes piezas de mano y por supuesto, el poder de la faco y la irrigacin y aspiracin (vea las Figs. 49-A hasta 65).

Motivacin Para Realizar Esta Tarea

Esta no es una tarea fcil. La mltiples funciones mecnicas del equipo no son amistosas para aquellos mdicos que, a pesar de que son excelentes cirujanos, no tienen una inclinacin hacia la mecnica. El solo conocimiento de que ese cambio, si se realiza adecuadamente, ser excelente para sus pacientes, representa la motivacin principal para realizar un paso tan significativo. Para superar estos aspectos negativos de la facoemulsificacin, es fundamental realizar una transicin atraumtica hacia la faco.

Para lograr esa transicin, es escencial que haya ledo y reledo el prximo captulo (Captulo 7), el cual presenta las mejores formas de lograr una transicin exitosa con el mnimo de tensin y temor.

Los significativos ahorros econmicos y el aumento de la calidad de vida con la faco, son otras contribuciones importantes. Todas estas consideraciones son vlidas y deben tenerse presentes cuando se toman en cuenta los llamados costos de ambas cirugas.

Comparacin de Costos Faco vs. EECC

Una de las mayores limitaciones de la faco no ha sido solamente el costo de los equipos sino tambin de los insumos necesarios. Esto es importante para un nmero significativo de oftalmlogos que requieren operar pacientes con pocos recursos econmicos.

Reduccin Progresiva de los Gastos de la Faco

Qu hay de los altos costos de la faco? En una poca, el equipo o la mquina de faco exiga una inversin significativa. Los insumos, los casettes y las tuberas necesarios para cada paciente tambin eran un gasto importante cuando se trataba varios casos. Todo esto ha cambiado debido en gran parte al entendimiento por parte de los fabricantes de que estos altos costos y la inversin inicial se estaban convirtiendo en una barrera importante para que los cirujanos oftalmolgicos adoptaran la faco. En la actualidad, la mayora de las casas fabricantes de unidades de faco estn colaborando con los mdicos y los hospitales en la adquisicin de los equipos e insumos. El equipo se puede obtener a precios mucho ms razonables con el entendimiento de que el cirujano utilizar mensualmente los insumos de ese fabricante en particular. Adems, el fabricante proporcionar asesora y entrenamiento personal activo impartido por expertos para que l o ella puedan entrar al perodo de transicin (Captulo 7). La tubera que previamente tena que ser desechada despus de cada operacin ya no constituye un problema de costo. Actualmente puede ser utilizada hasta en 60 casos en el mismo da. No es necesaria la re-esterilizacin entre uno y otro caso. La tubera puede ser utilizada sin reemplazarse durante un da quirrgico completo de faco. Al completarlos todos, la tubera debe ser des

Costos Fijos de la EECC

Sin embargo, analizemos la situacin actual relacionada con los costos de realizar facoemulsificacin y comparmosla con los costos de los insumos necesarios para realizar una extraccin extracapsular. En sta ltima, tenemos el costo de las suturas que son innecesarias en la faco; existe el costo de la anestesia local ya sea con una inyeccin retrobulbar o paraocular versus la faco en la cual nicamente se requiere anestesia tpica y a veces intracameral. El costo de la inyeccin postoperatoria de esteroides y antibiticos en el frnix frecuentemente realizada despus de la extracapsular tampoco es necesaria en la faco. An el costo de una corta estada en el saln de recuperacin despus de la sedacin frecuentemente utilizada para contrarrestar la ansiedad durante la extraccin extracapsular, es ms alto que en los pacientes de facoemulsificacin que nicamente han recibido anestesia tpica sin sedacin y se van a casa por sus propios pies pocos minutos despus de la ciruga.

echada. Por lo tanto, con la respectiva programacin de los casos, es posible economizar significativamente. Todas estas facilidades hacen que la tcnica de faco sea ms accesible a un mayor nmero de cirujanos. Sin embargo, an debemos enfrentar las necesidades de los cirujanos en pases en los que el producto interno bruto es muy bajo.

Limitaciones Importantes en los Pases Sin Suficientes Recursos Econmicos

Los expertos en programacin de rehabilitacin visual en grandes cantidades de pacientes indigentes como los Drs. Francisco Contreras, de Per, Everardo Barojas de Mxico, Juan Battle de la Repblica Dominicana, y Newton Kara, de Brasil, todos magnficos cirujanos con una numerosa prctica privada pero que adems ofrecen mucha atencin a las comunidades, han indicado que la mayora de los pacientes en esta categora no ganan ms de US$1.00 (un dlar) diario y que el mximo que se le puede cobrar a un paciente por una ciruga de catarata debe ser lo que ese paciente gana en un mes. Esta valiosa informacin debe ser tomada en cuenta por los cirujanos de catarata alrededor del mundo que estn interesados no

solo en el progreso tecnolgico en nuestra profesin sino tambin en los aspectos humanitarios de lo que es nuestro trabajo y mejor sabemos hacer: la oftalmologa. Tambin es de muchsimo inters lo que indica Contreras acerca de que el nmero de cirugas de faco realizadas ha aumentado en los pases con el producto nacional bruto ms alto por persona. En los pases en los que los ingresos de los pacientes son bajos la faco an permanece rezagada. En muchos pases, nicamente del 5% al 10% de la poblacin puede pagar la facoemulsificacin a pesar de las facilidades que hemos indicado. De los dems pases, el treinta por ciento de la poblacin tiene ingresos de nivel medio, 30% son muy pobres y el 30% de la poblacin viven en extrema pobreza. A medida que continuamos avanzando en los desarrollos tecnolgicos de la oftalmologa, lo que es una bendicin, tambin necesitamos mantenernos al tanto de las limitaciones existentes en las poblaciones de muchos pases alrededor del mundo. Un ejemplo es el logrado por el Profesor Arthur Lim, M.D., de Singapur, que ha recolectado una cantidad significativa de fondos de organizaciones privadas y ha entrenado una gran cantidad de oftalmlogos jvenes para que aprendan estas tcnicas modernas para combatir la ceguera en el Sudeste Asitico y en China.

BIBLIOGRAFIA
Centurion V: Importance of mental attitude and motivation in phacoemulsification. Faco Total, pp. 57. Centurion, V.: The transition to phaco: a step by step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999. Carreo E.: Phacoemulsification Sub-3 technique. Guest Expert, Boyds BF., The Art and the Science of Cataract Surgery, Highlights of Ophthalmology, 2001. Drews, RC: Medium-sized and small incision extracapsular extraction without phaco. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights, by Boyd, BF, Vol. II, 1995; 5:54-56. Gimbel, H: Posterior Continuous Curvilinear Capsulorhexis (PCCC). World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights, by Boyd, BF, Vol. II, 1995; 5:96-97.

PREPARNDOSE PARA LA TRANSICIN

GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES PASO A PASO
Comprender totalmente lo presentado en este captulo, es escencial para adoptar exitosamente la facoemulsificacin. Antes de leerlo le recomendamos leer primero el Captulo 6 que se refiere no solamente a las incuestionables ventajas de la faco, sino tambin a sus limitaciones, casi todas relacionadas con el reto de entender como funciona la mquina de faco y como lograr su ptimo uso. Delinearemos los pasos requeridos para la transicin de la ciruga extracapsular a la facoemulsificacin. Le presentaremos una visin completa y detallada de cmo realmente entrar en la transicin y dominar la curva de aprendizaje. Le describiremos e ilustraremos completa y secuencialmente cada uno de los pasos. Los oftalmlogos ms jvenes que entran directamente en la facoemulsificacin durante su entrenamiento, esta pldora amarga de cambiar de la tcnica extracapsular planeada a la faco, es una experiencia que afortunadamente no vivirn. Pero cuando posteriormente enseen a otros cirujanos no entrenados en faco, que dominan y han hecho toda su carrera realizando la tcnica extracapsular manual planeada, necesitarn reconocer como lo hacemos en esta presentacin- las dificultades que sus colegas enfrentan, y ensearles en base a ellas. Los cirujanos extracapsulares siguen siendo la mayora de los oftalmlogos en todo el mundo.

Tcnica Equipo-Dependiente y Fase-Dependiente

La transicin de la extraccin extracapsular planeada a la facoemulsificacin, fundamentalmente se refiere al cambio gradual que el cirujano oftalmlogo que domina la tcnica extracapsular planeada debe seguir con el fin de dominar la nueva tcnica de faco, la cual es equipo-dependiente. La transicin debe ser progresiva y no traumtica. A medida que el cirujano avanza paso a paso, nunca deber continuar al paso siguiente sin haber dominado el anterior. Esta ciruga es tambin una tcnica fase-dependiente, como ha sealado el Dr. Centurin. Cada fase deber ser completada con la precisin de un reloj. Si usted contina al paso siguiente sin haber dominado el previo, pueden presentarse complicaciones con sus esperadas consecuencias de fracaso y ansiedad. Esta curva de aprendizaje se alcanza con esfuerzo, dedicacin y el entrenamiento apropiado para realizar adecuadamente cada fase de la transicin.

Actitud Mental
El cirujano deber estar absolutamente convencido de que el cambio de la tcnica extracapsular planeada a la facoemulsificacin ser lo mejor para sus pacientes, particularmente por su rpida recuperacin visual y fsica a su anterior vida habitual. Mientras el cirujano no se encuentre totalmente convencido de las razones por las que quiere tomar este paso crucial en su desenvolvimiento profesional, nunca obtendr experiencias positivas durante la transicin con un mximo de seguridad, bajos riesgos y altos beneficios

para el paciente con el mnimo estrs para l mismo. El hecho de que la faco tambin reduce en forma significativa el perodo de espera para la ciruga de catarata en el segundo ojo ya que tiene 50% menos de complicaciones que la ECCE, y de que la ciruga puede ser realizada mientras la catarata todava se encuentra en su etapa inicial (visin alrededor 20/40, baja sensibilidad de contraste y deslumbramiento) deber ser otro fuerte incentivo para adoptar el uso del faco (ver captulo 6). El razonamiento usual que asume el cirujano de la tcnica extracapsular manual planeada, son pensamientos como: Si obtengo tan buenos resultados con la tcnica extracapsular planeada, por qu cambiar? Esto es particularmente cierto cuando la mayora de su prctica est compuesta por pacientes privados, algunos de ellos personas importantes en la comunidad y no se pueden tomar riesgos. El cirujano extracapsular exitoso contina encontrando razones para no hacer el cambio, tales como: Tengo muy poco astigmatismo postoperatorio con mi tcnica extracapsular manual, as que para qu meterme en el problema de una incisin ms pequea que puede representar dificultades?. La recuperacin visual comparando las dos tcnicas despus de varias semanas es casi la misma; no tengo ningn apuro de que mi paciente obtenga resultados visuales inmediatos si al final la recuperacin visual ser la misma. S que con la tcnica extracapsular planeada prcticamente no tendr complicaciones, pero no estoy tan seguro de que sea as con la faco, particularmente en los primeros casos. En esencia, el cirujano tiene que tomar su decisin racional y por iniciativa propia. Esto proveer el estmulo y la perseverancia necesarias para entrar en la curva de aprendizaje y eventualmente dominar la que es considerada una de las mejores cirugas en el campo de la

medicina. Una vez tomada la decisin, deber adoptarse con firmeza y resolucin.

ENTENDIENDO LA MQUINA DE FACO

Una ciruga de facoemulsificacin exitosa depende esencialmente de dos factores: 1) La destreza del cirujano; y 2) Que el cirujano y su equipo comprendan como trabaja la mquina de faco. Es fundamental que el cirujano tenga un completo y prctico conocimiento de las especificaciones del equipo que est utilizando y como opera en general la mquina de faco.

Familiarizndose con el Equipo

La mejor manera de entender como trabaja el equipo es familiarizndose primero con la mquina de faco en un laboratorio experimental. Esto ha sido enfatizado una y otra vez por el Dr. Virgilio Centurin, uno de los mejores cirujanos de catarata en el mundo, quien ha dedicado gran parte de su valioso tiempo a ensear la transicin a travs de numerosos cursos y publicaciones. Su recomendacin es practicar primero en el laboratorio el uso de ambas manos y las cuatro posiciones de los pedales de la mquina de faco, hasta llegar a sentirse familiarizado, cmodo y experto con el funcionamiento de la mquina y sus diferentes parmetros (Figs. 52-53). Para un mejor control de la sensibilidad del pedal de la mquina de faco, utilice un zapato con suela delgada (mantngalos en la sala de ciruga) y utilice su pie dominante para este pedal (equivalente a la mano dominante). Controle el microscopio quirrgico con el pie no dominante.

La prctica usando ambas manos puede desarrollarse utilizando ojos de cerdos y ojos sintticos en cabezas tambin sintticas, que son frecuentemente suministrados por las compaas que venden la mquina y el equipo de faco. El cirujano tambin puede practicar en un globo ocular humano suministrado por los Bancos de Ojos o en ojos de cerdos removidos inmediatamente despus de ser sacrificado el animal. Estos ojos debern ser refrigerados, no congelados, con la crnea protegida por una esponja. Cuando se ponen en un horno de microondas a 700 W por 4 segundos, los cristalinos desarrollan una catarata subcapsular. Despus de nueve segundos el 50% del cristalino se pondr duro y opaco.

Dos Manos, Dos Pies y Sonidos Especiales

El cirujano deber dedicar un tiempo extenso y apropiado al laboratorio con el propsito de adquirir dominio y seguridad en el uso de la mquina, coordinando ambas manos y pies en los respectivos pedales. Adems debe dedicar un tiempo adicional para practicar la nueva incisin pequea, la capsulorrexis y otros pasos quirrgicos. Durante el entrenamiento en el laboratorio, el cirujano deber entender como funciona la mquina durante cada paso de la ciruga, aprender el mtodo de introduccin de la punta del faco y la posicin ms cmoda para colocar la pieza de mano; porqu y cundo elevar la altura del lquido en la botella, cuando incrementar y cuando disminuir el flujo de aspiracin o la succin y cuando incrementar o reducir la potencia del faco. Estas reas de la curva de aprendizaje debern ser comprendidas y dominadas en el laboratorio, para perfeccionar su uso antes de reali-

zar el procedimiento en el paciente. Mientras aprende el uso del pedal de la mquina tambin se debe familiarizar con sus sonidos, los cuales varan dependiendo del paso o situacin quirrgica tales como el balance del flujo cuando la punta del faco no est ocluida (Figs.57, 58), y el sonido alertando al cirujano para cambiar la dinmica del flujo cuando existe oclusin de la punta. En cada caso, el cirujano recibe una retroalimentacin de sonidos, informndole constantemente sobre el estado de la dinmica de los lquidos dentro del ojo (Figs.59, 60). De manera que el cirujano deber aprender a usar ambas manos, ambos pies y a escuchar su mquina de faco. El entrenamiento experimental primero en el laboratorio es la mejor inversin que el cirujano puede hacer para reducir la curva de aprendizaje. Es necesario aprender el funcionamiento del equipo en forma absoluta. Su principal objetivo no es el de aprender la tcnica quirrgica en este momento. Eso vendr despus. No podemos improvisar o tratar de aprender el uso de la mquina de faco en la sala de operaciones. El cirujano no deber comenzar su aprendizaje en el ojo sano del paciente. Elementos Principales de las Mquinas de Faco Su Accin en la Dinmica de los Lquidos En este captulo discutiremos en detalle el uso ptimo de la mquina de faco y el uso racional detrs de los tres elementos que la mayora de los sistemas de faco manejan (irrigacin, aspiracin y energa ultrasnica), la dinmica de los fludos, la importancia y entendimiento del fenmeno del Surge. La razn detrs de la tecnologa de bajo poder ultrasnico alto vaco. La moderna tecnologa de la bomba peristltica, particularmente en los tres equipos principales disponibles en

el marcado y que el son la mquina Legacy 20,000 de Alcon, la Prestige (y la Sovereign) de Allergan y la Milennium de Storz, lo mismo que informacin til en las nuevas puntas de faco y sus contribuciones para una mejor ciruga. COMPARANDO LA TCNICA QUIRRGICA PARA CIRUJANOS EN TRANSICIN VS EXPERIMENTADOS Existen numerosas tcnicas utilizadas para la facoemulsificacin que son prcticamente iguales tanto para el cirujano en transicin como para los experimentados. Por otro lado, existen ciertos pasos de la ciruga con variantes para el cirujano experimentado, algunas de ellas menores, otras moderadas y otras mayores. Hemos dividido este tema en dos (2) grupos: 1) aquellas tcnicas que son iguales para todos los cirujanos y 2) las que varan dependiendo de las habilidades del cirujano en particular.

Esta tcnica es exactamente la misma para la transicin y para los cirujanos experimentados (Figs. 46, 47, 48). Extraccin del Epincleo No presenta ninguna variacin entre la transicin y la utilizada por cirujanos experimentados (Fig. 69).Cuando existe suficiente destreza es posible realizar la extraccin bimanual del mismo utilizando una esptula a travs de la paracentesis y la punta de irrigacin aspiracin a travs de la incisin principal. Extraccin de la Corteza La tcnica es la misma para ambos grupos (Figs. 70, 71). Durante la fase de transicin el cirujano generalmente se siente ms confiado en esta etapa utilizando la aguja de Simcoe y no la de irrigacin aspiracin del equipo de faco.

Tcnicas que son iguales para la Transicin y para Cirujanos Experimentados

Capsulorrexis Esta tcnica es prcticamente igual para ambos grupos, con pequeas variantes individuales (Figs. 43, 44, 45). La caracterstica principal que quizs pueda variar es el tamao de la misma. Algunos cirujanos muy experimentados realizan capsulorrexis pequeas dependiendo del tamao del IOL que va a ser implantado, mientras que en la transicin son ms frecuentes las de mayor tamao. Hidrodiseccin e Hidrodelineacin

Tcnicas que varan de Acuerdo a las Habilidades del Cirujano

Anestesia Durante la transicin, es recomendable la anestesia parabulbar o Sub-Tenons (flush) con la cnula de Greenbaum (Figs. 33, 34), particularmente porque puede ser necesaria la conversin a ECCE. Solamente los cirujanos experimentados debern utilizar la anestesia tpica o la intracameral combinada (Figs. 35, 36). Fijacin del Globo En la transicin, es recomendable la fi-

jacin del globo, pasando una sutura a travs del recto superior mientras que el cirujano experimentado no necesita hacerlo. La Incisin Existen tres tipos de incisiones que dependen de la experiencia y eleccin del cirujano: el tnel esclero corneal, el tnel limbal, y el tnel corneal. Durante la transicin es importante la incisin secuencial en tres pasos empezando en el limbo y realizando un tnel esclerocorneal basado en la incisin limbal, la cual es la ideal para el caso en que se requiera convertir a ECCE. Durante la transicin, es siempre importante para el cirujano tener presente que quizs haya que convertir a ECCE en el momento en que no se sienta cmodo sea cual sea la etapa de la ciruga. Solamente cirujanos con mayor experiencia deben hacer la incisin y tnel corneal (Figs. 40, 41,42).

Tipo de LIO Es recomendable que los lentes plegables solo sean utilizados por cirujanos experimentados. Los lentes ovoides de PMMA 5.0 x 6.0 mm son preferibles para la transicin (Figs. 72-A). Extraccin del Ncleo Existen diferentes y numerosas tcnicas que pueden ser utilizadas por los cirujanos experimentados. Estas sern discutidas en un captulo aparte. Para la transicin, la tcnica bsica a ser utilizada cuando se inicia en faco es la divide y conquista en cuatro cuadrantes. Divide y conquista es usualmente realizada con dos manos (Fig. 56). Sin embargo, es recomendable que adems el cirujano aprenda a a realizarla con una sola mano.

TCNICA QUIRRGICA DURANTE LA TRANSI CIN

anestesia tpica (Figs. 35, 36). Les recomiendo consultar el Captulo 5 para este importante aspecto de la ciruga.

Anestesia
Durante la transicin es aconsejable que el cirujano utilice el tipo de anestesia con el cual se sienta ms seguro y con mayor control (Figs. 33, 34). Es innecesario aadir una nueva fuente de tensin o cambios inmediatos en el escenario del procedimiento. Sin embargo, cuando el cirujano se siente muy seguro, confiado y que domina la nueva tcnica, es ideal el uso de la anestesia tpica ya que provee una rehabilitacin visual inmediata. El uso de la anestesia tpica combinada con la intracameral es tambin ms efectiva que la tpica sola y debe ser utilizada como paso previo antes de que el cirujano intente operar usando solamente la

La Incisin
Como hacer una Transicin Segura de una Incisin Grande a una Pequea Papel de la Incisin Auxiliar Este es un paso importante en la reali

zacin de la facoemulsificacin. A pesar de que existen tcnicas para realizarla con una sola mano, la faco es fundamentalmente un procedimiento para dos manos. La incisin auxiliar se hace antes de realizar la incisin principal. Como se observa en la Fig. 41, esta incisin sirve de entrada para un segundo instrumento que es necesario para las maniobras bimanuales de extraccin del ncleo (Fig.56). Esta incisin adems se utiliza para la irrigacin de la cmara anterior de la anestesia intracameral local como se explica en el Captulo 5 y se ilustra en la Fig. 36, y para la introduccin del viscoelstico antes de la realizacin de la incisin principal. Tambin es muy til para las maniobras de irrigacin- aspiracin sobre todo en el caso de realizarlas con cnulas separadas y al abordar la corteza residual superior. Al finalizar la ciruga, la incisin auxiliar tambin es utilizada para inyectar fluido en la cmara anterior y evaluar filtraciones o escapes (Fig.73). La Incisin Principal Durante las primeras etapas de la transicin, el cirujano deber empezar la ciruga

como si fuese a realizar una faco de principio a fin, pero saber convertirla a extracapsular planeada, para el momento en que as se requiera. Esto le proporcionar mayor comodidad y confianza. El cirujano podra empezar por una pequea incisin limbal valvulada ligeramente mayor que la punta del faco (Fig. 42) an sabiendo que su plan es convertir la ciruga en extracapsular planeada, la cual domina muy bien. No es aconsejable empezar la transicin con una incisin corneal porque, al ampliarla , el astigmatismo resultante puede ser muy severo. Entre ms anteriormente est localizada la incisin, ms astigmatismo potencial en el caso de tener que ampliarla. Empezando la transicin con una incisin limbal, el cirujano usar la misma rea a la que est acostumbrado con la tcnica extracapsular planeada pero har una incisin valvulada (en 3 pasos) y ms pequea que la usual extracapsular (Figs. 40, 41, 42). El cirujano deber dominar la tcnica de la pequea incisin tipo vlvula en el limbo, de manera que pueda ser parte de su armamentario futuro para la ciruga de faco (Fig. 40-C). En cuanto el cirujano se sienta seguro de que muy probablemente no necesitar convertir de faco a la tcnica extracapsular manual planeada y por lo tanto no tendr que ampliar

Figura 40 A-C (ver pgina 101): Incisiones Vistas del Cirujano y Seccin Transversal Figura A - Incisin limbal (izquierda, arriba y abajo): la incisin recomendada durante el perodo de transicin y la cual puede continuar utilizando en forma exitosa, es la incisin limbal en tres pasos, ligeramente ms grande que la punta del faco, (L- abajo izquierda). La incisin se realiza en esta localizacin para que el cirujano se sienta cmodo con la ciruga en cualquier etapa de la transicin. La incisin limbal puede ser ampliada para convertirla en ECCE, durante los inicios de la transicin, sin ninguna complicacin. La vista del corte transversal, abajo, izquierda, muestra la incisin tipo vlvula y autosellante del tnel limbal en tres pasos. A menos que se ample, no necesitar suturas, o quizs una sola. Los tres pasos para hacer una incisin tipo vlvula empezando en limbo son los mismos que se ilustran en la fig. B debajo de la incisin de tnel escleral, excepto que la longitud del punto 2 en el segundo plano o tnel es ms corto. Figura B- Incisin en tnel escleral (centro, arriba y abajo). La incisin en tnel escleral implica una entrada en tres pasos a la cmara anterior creando una incisin tipo vlvula auto sellante de 5.5 mm de largo. El primer paso, (1) es una incisin o surco escleral recto localizada aproximadamente a 1.5 mm detrs del limbo. El segundo plano de la incisin (2) es disectado a una profundidad constante (300 micrones) hacia y en el espesor de la crnea, con el bistur crescent paralelo al plano del iris hasta avanzar aproximadamente 1 mm. El tercer paso es una incisin (3) que penetra a la cmara anterior con el bistur de 3.2 mm oblicuo

con respecto al plano del iris . Esta incisin de tnel escleral ya no es muy utilizada. Anteriormente era la ms frecuente, hasta que aprendimos que la accin auto- sellante valvulada de la incisin, no tiene relacin con la longitud del tnel fuera de la crnea sino dentro de la misma. Figura C- Incisin en Tnel Corneal sin suturas (derecha arriba): la incisin en tnel corneal de 3.2 mm (C) tambin forma una vlvula auto-sellante. Como se puede ver en el corte transversal (derecha abajo ) se realiza un surco vertical (1) en la crnea clara seguida por un segundo plano de la incisin (2) oblicuo con respecto al plano del iris. Esta incisin corneal no es recomendable para el periodo de transicin, pero es utilizada por algunos cirujanos de mayor experiencia cuya habilidad para realizar cada paso de la facoemulsificacin adecuadamente, asegura que no tendrn que convertir a ECCE. Si se realiza una incisin corneal como la que se muestra en (C) y el cirujano tiene que convertir, la ampliacin de la incisin para finalizar la ciruga como extracapsular manual , puede producir gran astigmatismo. El tnel limbal (Figura A ) y el tnel corneal (Figura C) son realizados ya sea a las 12 horas como se muestra aqu o en el cuadrante superior derecho. Esta es la preferida por la mayora de los cirujanos ya que consideran que esta localizacin les facilita sus maniobras quirrgicas.

Figura 41-A: Realizando la Incisin Auxiliar Este es un paso muy importante para la facoemulsificacin ya que la ciruga en s es principalmente una tcnica para dos manos. Los pasos necesarios son: 1) marcar el rea limbal (A) donde va a ser realizada la incisin principal limbal en tres pasos (Figs. 41 B y 42) entre las 9 y las 12. En la transicin se recomienda realizar la incisin en 3 pasos a las 12 horas como se muestra aqu. 2) Hacer la incisin auxiliar (1) siempre a las 3 horas. Esto se lleva a cabo con el bistur especial de 15 diseado para la paracentesis (K). 3) Proceder a realizar la incisin limbal tipo vlvula en tres pasos y penetrar a la cmara anterior, como se muestra en las figuras 41-B y 42 (vistas por el cirujano). La incisin auxiliar sirve para introducir un segundo instrumento como se muestra en la figura 67, inyectar anestesia local intracameral como se muestra en la figura 36, irrigar viscoelstico en la cmara anterior, facilitar la irrigacinaspiracin de las masas corticales superiores (12 horas) y evaluar el autosello de la inci sin principal.

Figura 41 B: Etapa Inicial de la Incisin Limbal Valvulada, Auto- sellante y Escalonada (en tres pasos) Esta vista del cirujano muestra la hoja de bistur Crescent (K) haciendo la primera incisin (1) justamente en el limbo. La hoja es avanzada unos milmetros hacia y en el espesor de la crnea (flecha roja), creando el tnel (flecha azul). Esto da forma al segundo paso (2) en la incisin secuencial de tres pasos. El bistur no entra en la cmara anterior en esta etapa.

Figura 42: Paso Final de la Incisin Limbal Valvulada, Autosellante, y Escalonada (en tres pasos) con el Bistur de Diamante Vista del Cirujano Un bistur de diamante (D) se introduce en la primera incisin (1), y en el tnel realizado por la segunda incisin (2), y despus se dirige ligeramente oblicuo al plano del iris avanzando (flecha) hacia la cmara anterior. Esto forma el aspecto interno de la incisin dentro de la cmara (A). Este es el tercer paso de la incisin de tres pasos auto-sellante.

la incisin, podr decidir hacer la incisin que prefiera incluyendo la corneal, pero no antes (Fig. 40-C). Esto es lo que llamamos una transicin segura de una incisin grande a una pequea, transicin que deber hacerse lentamente, a medida que el cirujano avanza en su curva de aprendizaje (Figs. 40, 41, 42 ). Ms adelante, a medida que el cirujano progresa y domina la facoemulsificacin, estar listo para hacer cambios importantes en su tcnica: 1) operar desde una posicin oblicua y hacer la incisin en el cuadrante superior derecho lo ms lateral posible (Figs.

42A, 42B); 2) Realizar una incisin corneal (Fig. 40C) en lugar de una incisin limbal (Figs. 40 A, 42 A-B). Papel del Colgajo Conjuntival En las primeras etapas de la transicin el cirujano quizs prefiera empezar con un pequeo colgajo conjuntival base frnix localizado entre las 10 y las 2 horas aplicando adems leve cauterio en los bordes del colgajo. Si la incisin limbal se extiende debido a que en uno de los pasos iniciales de la ciruga se

Figura 43: Capsulorrexis Continua Curvilnea Anterior con Cistitomo Paso 1 La capsulorrexis anterior es uno de los pasos de la facoemulsificacin que es prcticamente igual tanto para los cirujanos en transicin, como para los ms experimentados, con la excepcin de algunos cirujanos con experiencia que prefieren hacer una capsulorrexis ms pequea. La tcnica mostrada aqu es el paso inicial realizado con el cistitomo. En la transicin , (ver Fig. 97) podr ser continuada con pinzas como se muestra en las figuras 44 y 45. Con un cistitomo irrigante, el centro de la cpsula anterior es perforado creando una rasgadura horizontal con forma de V. La rasgadura se extiende hacia la periferia y contina circunferencialmente en direccin de la flecha. En la etapa de transicin del cirujano, el cistitomo se introduce a travs de la incisin limbal de 3.5 a 4.0 mm. Aqu se muestra la rasgadura inicial con el cistitomo en la periferia media que es la tcnica inicialmente utilizada por los pioneros de la capsulorrexies y presentada aqu por razones histricas. El mtodo actual ha sido modificado iniciando el desgarro en el centro como se muestra en la Fig. 98. Esto facilita las maniobras y produce mejores resultados.

hace necesario convertir, habr menos sangrado.

Capsulorrexis Anterior
Otra vez hablamos de un paso vital en la transicin. Cambiar de la capsulotoma en abre latas (Fig. 37) a la capsulorrexis contnua circular anterior (CCC) es uno de los pasos fundamentales en la transicin (Figs. 43, 44, 45). El cirujano deber aprender primero practicando la capsulorrexis en la cscara de una uva o utilizando una lmina muy delgada de envoltura plstica como la que traen algunas cajetas de chocolates. Una vez que el cirujano domina el concepto de la tcnica y puede hacerla en el laboratorio, podr empezar a realizarla en el paciente. El cirujano debe tener en mente que el espacio necesario para manejar adecuadamente el cistitomo (Fig.43) o la pinza de

capsulorrexis (Figs. 44, 45) para poder llevar a cabo la capsulorrexis circular continua, es mayor que la requerida para simplemente introducir un cistitomo y realizar una capsulotoma en abrelatas. Es muy importante hacer la capsulorrexis bajo suficiente viscoelstico. Este deber ser inyectado en la cmara anterior antes de empezarla (Fig. 2). Tambin es fundamental no iniciarla en cataratas densas y duras donde es muy difcil visualizar el borde de la cpsula. Es prudente practicar este procedimiento una y otra vez en cataratas que sean menos densas hasta que el cirujano sea capaz de realizarlas tambin en ojos con una mala visualizacin de los bordes capsulares. Debido a que el cirujano en las etapas iniciales que estamos discutiendo aqu probablemente necesitar convertir a ECCE, es importante que realice dos incisiones relajantes radiales en la cpsula anterior a las 10 y 12:00

Figura 44 (arriba derecha): Capsulorrexis Contnua Curvilinea Anterior con Pinzas-Paso 2 Despus de haber hecho el desgarro inicial de la cpsula anterior con un cistitomo irrigante en el centro de la cpsula anterior, el desgarro es extendido hacia la periferia en direccin circular, esta vez utilizando pinzas como se muestra en esta figura. El desgarro es extendido hacia la periferia y se contina circunferencialmente de manera contnua en los 189 grados restantes, como describi originalmente Gimbel.

Figura 45 (abajo derecha): Capsulorrexis Contnua Curvilnea Anterior con PinzasPaso 3 El colgajo de la cpsula se dobla sobre s mismo. Las pinzas fijan la cara interna de la cpsula. El desgarro se contina hacia el segmento radial. En la transicin, se recomienda utilizar pinzas como se muestra en las figuras 44 y 45 con el propsito de realizar la capsulorrexis contnua circular (CCC). El viscoelstico es esencial en esta maniobra. El tamao correcto para una (CCC) es de 5.5 a 6.0 mm. Una CCC ms grande, no es deseable ya que el ncleo podra salirse de la bolsa demasiado rpido, forzando al cirujano ha hacer la emulsificacin en la cmara anterior lo cual puede producir dao endotelial. Durante las primeras etapas de la transicin, cuando el cirujano quizs tenga que convertir a EECC, es importante realizar dos incisiones radiales relajantes a las 10 y 2 horas en la cpsula anterior, con el fin de facilitar la extraccin del ncleo completo.

radiales en la cpsula anterior a las 10 y 12:00 horas despus de terminar la CCC, con el fin de facilitar la extraccin del ncleo completo con la tcnica extracapsular manual planeada. Si no realiza estas incisiones relajantes en la cpsula anterior, el cirujano podr confrontar serios problemas para extraer el ncleo (Fig. 37).

Hidrodiseccin
Una vez que el cirujano se encuentra capacitado para realizar la capsulorrexis circular continua (CCC) sin problemas, estar listo para proceder con el siguiente paso, que es la hidrodiseccin (Figs. 46, 47, 48). Este paso no deber seguirse antes de dominar la capsulorrexis. De lo contrario, podrn extenderse algunos desgarros de la cpsula anterior hacia el ecuador mientras se est llevando a cabo la inyeccin de lquido que produce la hidrodiseccin (Fig. 1). Con esta maniobra, inyectando pequeos bolos de SSB

(Figs. 46, 47, 48) procuramos separar las cpsulas anterior y posterior de la corteza (Figs. 46, 47) y el ncleo del epincleo (Fig. 48). Cuando esto se logra, el ncleo es liberado quedando preparado para las maniobras de rotacin, fractura y emulsificacin que sern los pasos siguientes (Figs. 55, 56). Mientras el cirujano no est seguro de que el ncleo ha sido liberado de sus adherencias por medio de la hidrodiseccin y de que va a rotar fcilmente, no debe tratar de rotarlo mecnicamente ya que esto puede llevar a la ruptura de las znulas. Por otro lado, si el ncleo no es separado de la corteza por medio de la hidrodiseccin (Fig. 48), el cirujano no debe proceder a aplicar el ultrasonido con el faco porque puede extender los efectos del ultrasonido no solo al ncleo sino tambin perimetralmente hacia la corteza y hacia la cpsula posterior. Esto puede llevar a la temida ruptura de la cpsula posterior. En su lugar, el cirujano deber decidir la conversin a ECCE. En la Fig. 47 se muestra la hidrodiseccin a travs del tnel corneal . Tenga presente que todas las maniobras durante la

Figura 46: Hidrodiseccin- Paso 1 Separacin de las Cpsulas Anterior y Posterior del Cristalino dela Corteza- Vista Transversal Una cnula 25 es introducida a travs de la capsulorrexis contnua circular debajo de la cpsula anterior (A). El lquido es inyectado como se muestra por las flechas rosadas con el fin de separar las cpsulas de la corteza . Una onda de lquido mostrada por las flechas rosadas e identificadas como (W) se extiende a lo largo de la cp-

Figura 47 (arriba izquierda): Hidrodiseccin de la Cpsula del Cristalino de la Corteza Durante la Facoemulsificacin- Vista del Cirujano Esta es una vista del cirujano de lo ilustrado en la figura 46 en una vista transversal. Despus de la capsulorrexis circular anterior curvilnea, se introduce una cnula (C) en la cmara anterior. La punta de la cnula se coloca entre la cpsula anterior y la corteza del cristalino en las diferentes localizaciones mostradas en las vistas fantasmas. Se inyecta BSS en estas localizaciones (flechas) para separar la cpsula de la corteza como se muestra en la figura 46. Las ondas de lquido producidas ( W ) se pueden ver contra el reflejo rojo. Estas olas continan hacia atrs separando la cpsula posterior de la corteza

Figura 48 (abajo derecha) Hidrodiseccin- Paso 2- Separacin del Ncleo y Epincleo de la Corteza: En este momento, la cnula es avanzada a travs de la corteza (C) y se irriga la SSB con el propsito de separar el ncleo (N) del epincleo (E). Las flechas rosadas entre estas dos estructuras, ncleo (N) y epincleo (E) muestran el flujo del lquido. El anillo de fluido mientras separa el ncleo del epincleo est identificado aqu como (GR).

transicin son hechas con una incisin limbal, como se ilustra en las Figs. 40 A, 41 y 42.

LA MQUINA DE FACO Preparndose para Usar el Faco Durante la Transicin

Ya hemos hecho nfasis en la importancia crucial de entender como funciona la mquina de faco con el fin de que el cirujano pueda realizar la facoemulsificacin de manera exitosa. Esta es una tarea que cada cirujano de catarata debe realizar

si est contemplando esta ciruga en sus pacientes. Deber lograrlo primero en un laboratorio experimental antes de intentar operar un ojo humano sano, tal como ha sealado el Dr. Centurin.

Uso ptimo de la Mquina de Faco

Razonamiento - Funciones Principales El Dr. Edgardo Carreo, uno de los

Figura 49-A: Pincipios del Funcionamiento de la Mquina de Faco Esta vista conceptual muestra los tres elementos principales de la mayora de los sistemas de faco. (1) La irrigacin (rojo): La presin intraocular es mantenida y la irrigacin es provista a travs de la botella de solucin salina balanceada (B) conectada por medio de una tubera a la pieza de mano (F). Esta es controlada por el cirujano. La irrigacin entra al ojo por medio de un puerto de infusin (H) localizado en la manga externa de la sonda del faco. La altura de la botella arriba por arriba del globo es usada para controlar la presin del flujo de entrada. (2) La Aspiracin (azul): (1) entra a travs de la punta de la sonda del faco, pasa dentro del tubo interior de la sonda, viaja a travs del tubo de aspiracin y es controlada por el cirujano por medio de una bomba de velocidad variable (J). La bomba de tipo peristltica es bsicamente una rueda motorizada, que ejerce presin rotativa externa a una porcin flexible de la lnea de aspiracin que fsicamente fuerza el lquido a travs de la tubera. Variando la velocidad de la bomba rotativa, se controla la tasa de aspiracin. El lquido aspirado pasa a un drenaje (L). (3) Energa ultrasnica (verde) es provista por la punta de la por medio de una conexin (M) a la unidad. Estas tres funciones principales estn bajo el control del cirujano por un pedal de control mltiple (N).

Figura 49-B (previa Fig. 1-1, p.3 libro Phacodynamics de Seibel: Funcionamiento de la Mquina de Faco En esta figura diagramtica del excelente libro de Seibel Phacodynamics, usted puede fcilmente observar la mecnica del funcionamiento de la mquina de faco, como se explica en la Fig. 49-A, su leyenda y su texto. La energa ultrasnica procedente de la pieza de mano emulsifica la catarata (Fig. 50B) de manera que una catarata de 10 mm puede ser extrada por medio del puerto y lnea de aspiracin, a travs de una incisin de 3.0 mm. o menos. Un circuito fluidico neutraliza el calor ocasionado por la aguja ultrasnica y extrae los segmentos o material del cristalino emulsificado, a travs del puerto y lnea de aspiracin, mientras mantiene la cmara anterior. El lquido es suministrado mediante el puerto y lnea de irrigacin a travs de la botella de lquido elevada, la cual controla el cirujano hacindola elevar o descender. Este circuito de lquidos es regulado por la bomba de aspiracin. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra Ed., 1999, p. 3, Slack, modificado por HIGHLIGHTS).

mejores cirujanos y maestros de faco en Sur Amrica, describe las tres funciones principales de la mquina de faco: 1) irrigacin; 2) aspiracin; y 3) fragmentacin del ncleo. Dichas funciones estn claramente ilustradas en las figuras 49 A y 49 B. La irrigacin se realiza mediante la botella de irrigacin, la aspiracin con la bomba de

aspiracin y la fragmentacin con energa ultrasnica a travs de una aguja de titanio localizada en la punta de la pieza de mano (Figs. 50-A y 50-B). Diferentes tipos de puntas han sido diseados para manejar ms efectivamente la extraccin del ncleo como se muestra en la Fig. 51. Un pedal de control, que es manejado por el pie del cirujano, dirige la mquina en las

Figura 50 A (izquierda): La Pieza de Mano del Faco Esta ilustracin diagramtica nos muestra claramente los diferentes componentes de la pieza de mano del faco. La aguja del faco es fabricada con diferentes grados de bisel, ngulos y formas, como se ilustra en la figura 51. La punta de la sonda es hueca con una apertura distal que funciona como puerto de aspiracin. Los lquidos de irrigacin fluyen a travs dos puertos localizados en la manga de irrigacin de silicona separados 180 uno de otro. La manga de irrigacin que mostramos aqu en azul, es enroscada a la cubierta externa del cuerpo de la pieza de mano. La aguja del faco es enroscada directamente al mecanismo interno de la pieza de mano que contiene el generador ultrasnico. El poder de ultrasonido oscila entre 25,000 y 60,000 veces por segundo (Hz). Esta energa es transmitida mediante la pieza de mano a la aguja del faco, de manera que la oscilacin primaria es axial. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra. Ed.., 1999, p .99, Slack, modificada por HIGHLIGHTS).

Figura 50 B (derecha): Mecanismo de Accin de la Punta de la Sonda de Facoemulsificacin La facoemulsificacin implica el uso de la punta de la sonda (T) la cual vibra rpidamente y acta como un jackhammer emitiendo adems calor, para romper el material del cristalino (L) en fragmentos (F). Los fragmentos son aspirados del ojo a travs del centro de esta punta de la sonda la cual es hueca (flecha negra). Una manga externa (S) proporciona el paso del lquido de infusin. El lquido entra al ojo (flecha blanca ) a travs de los puertos de infusin (P) en la manga exterior. La infusin de lquido constante reemplaza el lquido que ha sido aspirado del ojo, con el propsito de mantener la presin intraocular estable.

Fua gr i 51: Nuevas puntas de faco Se han diseado diversos tipos de formas de puntas de faco, intentando lograr mayor eficiencia para la extraccin nuclear. Estas tipos incluyen diversos grados de bisel, de ngulos y de formas. Algunos ejemplos son: A- punta recta redonda, B- bisel de15, C- bisel de 30, D- bisel de 45, E- punta curva de 45, F- punta rectangular, G- punta de bisel ampliado , y H- otra punta de mayor bisel. Las puntas biseladas tienen una apertura de aspiracin de forma oval produciendo un incremento gradual de las reas de contacto (reas mostradas en azul) del material del ncleo. Las puntas anguladas o curvas facilitan el mejor acceso a las reas ms perifricas dentro de la bolsa capsular.

siguientes cuatro posiciones: 0 (cero) que es descanso; posicin 1 para irrigacin, posicin 2 para irrigacin aspiracin y posicin 3 para irrigacin, aspiracin y facoemulsificacin (Figs. 52 y 53). La primera funcin (irrigacin) controlada por el pedal proviene de una botella con SSB. El lquido fluye por gravedad. La canti-

dad de lquido que llega a la cmara anterior depende de la altura de la botella, del dimetro de la tubera y de la presin existente en la cmara anterior (Figs. 49-A, 49-B, 54). El flujo de aspiracin dentro del ojo est determinado por el balance de la presin en la tubera- regulado por la altura de la botella y la presin

Figura 52 (izquierda) Funciones Bsicas del Pedal del Faco El pedal controla las tasas del flujo de entrada , de salida, y ultrasnicas. Con el pedal en la posicin menos profunda, la vlvula de flujo de entrada de lquido se cierra, la bomba de salida de lquido permanece estacionaria y no existe energa ultrasnica trasmitida a la punta del faco. Con la depresin inicial del pedal (1), la lnea de irrigacin por la elevacin de la botella de infusin se abre. Mayor presin del pedal (2), comienza y gradualmente aumenta el flujo de aspiracin de la bomba de aspiracin hasta llegar a la cantidad mxima calibrada por el cirujano. Mayor depresin del pedal (3) mayor incremento del poder ultrasnico trasmitido a la punta del faco para la fragmentacin del cristalino.

Figura 53 (derecha): Nuevo Pedal de Control Dual Lineal - Lateral Un nuevo pedal de control separa las funciones de entrada y salida de flujo de lquido de las de poder ultrasnico. Las funciones del flujo de entrada(1)- flujo de salida (2) son controladas por depresin del pedal, y el incremento de la disponiblidad del flujo de salida se logra aumentando la depresin del pedal. El flujo de entrada se igualar al flujo de salida. Se aplica mayor poder ultrasnico efectuando la rotacin lateral del pedal (3). La rotacin lateral del pedal (3) es mostrada en la imagen fantasma. La separacin de estas funciones le permite al cirujano aplicar diferentes cantidades de poder ultrasnico con diferentes tasas de flujo de entrada y de salida. Con la depresin del pedal de un solo tipo, el poder ultrasnico solamente es activado con el mximo de flujo de entrada y salida. Sin embargo, existen ciertas maniobras de la faco en las cuales esto no es deseable. Por ejemplo, puede ser recomendable una tasa baja de flujo de entrada y salida al activarse el poder ultrasnico.

posterior en la cmara anterior. Cuando las dos son iguales no existe flujo. Cuando hay escape o aspiracin de lquido de la cmara anterior, la presin baja, entra lquido al ojo y

se restaura la presin de la cmara anterior, e indirectamente, a consecuencia de ello, el volumen. La tubera est especialmente fabricada con el dimetro adecuado para impedir el flujo de SSB solamente ligeramente por debajo de la tasa

Figura 54: Altura de la Botella de Irrigacin en relacin al Flujo de Aspiracin- Estados Hidrostticos e Hidrodinmicos La altura de la botella (C) tiene la importante funcin de proveer presin constante a la cmara durante todas las fases de la ciruga, inclusive durante los cambios repentinos en las tasas de salida de lquido. Mantener una presin intraocular segura es importante para las situaciones hidrosttica (A- no hay movimiento de lquidos en el circuito fludico) e hidrodinmica (B- lquidos movindose dentro del circuito). La altura de la botella a 45 cm arriba del ojo proporcionar aproximadamente 30 mm Hg de presin intraocular (I) cuando no hay movimiento de lquidos en el circuito (estado hidrosttico A) cuando no se est llevando a cabo ninguna aspiracin y la bomba de aspiracin (E se encuentra apagada. Cuando la bomba de aspiracin (J Flechas es encendida, (estado hidrodninmico B) , la presin intraocular (M) bajar, por ejemplo a 20 mmHg, dependiendo de la tasa de flujo de salida . Las flechas representan el flujo de entrada (roja) y el flujo de salida (azul) en el sistema. Esto se debe a que la presin intraocular decrece proporcionalmente a medida que la tasa de flujo de aspiracin se incrementa (ecuacin de Bernoulli). Sin embargo, es importante mantener una PIO constante, para aumentar la altura de la botella cuando se utiliza una tasa de flujo de salida alto. Por otro lado, la altura de la botella deber reducirse cuando la aspiracin (flujo de salida) se

normal. Limita el flujo mximo- por ejemplodurante el colapso de la cmara anterior que desafortunadamente, puede ocurrir. La segunda funcin, que es la de aspiracin, est dada por una bomba, la cual crea una diferencia de la presin entre la lnea de succin y la cmara anterior. La bomba puede ser peristltica, Venturi, diafragmtica, de aspas rotativas, o scroll. La bomba peristltica se ha convertido en la ms conocida y utilizada. Cuando se presenta una oclusin en la punta o el pedal, en la posicin de aspiracin (posicin 2), la bomba contina bombeando y proporcionando ms y ms succin hasta aspirar el material que est provocando la oclusin, o hasta que la succin en la tubera alcance el mximo que el cirujano ha calibrado previamente en el panel de control (Figs. 59, 60, 61). Este perodo de latencia antes de alcanzar un nivel mximo de succin proporciona un margen de seguridad mayor, permitiendo al cirujano tomar acciones inmediatas en caso de que la punta sea ocluda (y succione) por material no deseado como el iris o la cpsula posterior. Con el fin de percibir lo que ocurre con la dinmica de los lquidos cuando la punta del faco no est ocluida, por favor observe las figuras 57 y 58. La razn para limitar la presin mxima de succin es la de limitar la salida rpida de lquido del ojo en el momento en que el fragmento que ocluye la punta del faco es aspirado. Esto le proporciona al cirujano la oportunidad de detener la aspiracin y evitar el colapso de la cmara anterior. La tercera funcin de la mquina faco, la produccin de vibraciones ultrasnicas para conseguir la fragmentacin del cristalino se transmite a travs de un transductor de cristal localizado en la pieza de mano, el cual transforma la alta frecuencia elctrica en alta frecuencia de energa

mecnica (ultrasnica). El cristal maneja la punta de titanio del faco llevndola a oscilar en un eje anterior-posterior. Precisamente es la oscilacin anterior posterior de la punta del faco la que produce la emulsificacin (Figs. 50B, 55, 56, 67, 68).

Parmetros de la Mquina

Faco

Cules son los parmetros de la mquina de facoemulsificacin? Cmo son utilizados? Estos parmetros necesitan ser calibrados y re-calibrados dependiendo del tipo de catarata: blanda, moderada, y muy dura (Fig. 2). De la fase de la ciruga y adems muy importante, de las diferentes situaciones que el cirujano debe resolver. Estos parmetros son: 1) La cantidad de energa ultrasnica aplicada al material nuclear para su emulsificacin. Esta es representada como un porcentaje del poder disponible de la mquina y determina la turbulencia que es generada en la cmara anterior durante la ciruga. Lo ideal es aplicar la menor cantidad de poder posible durante la ciruga. Esto es posible combinando otras funciones de la mquina y maniobras quirrgicas en el manejo del ncleo para facilitar su fractura y emulsificacin. El uso excesivo de la energa de faco puede resultar en dao a las estructuras cercanas al ncleo, como lo son la cpsula posterior y el endotelio. 2) El flujo de aspiracin. Mide la cantidad de lquido a ser aspirado desde la cmara anterior por unidad de tiempo. En trminos prcticos, determina la velocidad con la cual el material cristaliniano es aspirado por la punta del faco. Es sinnimo del poder de atraccin o succin de los fragmentos del cristalino por la irrigacinaspiracin de la pieza de mano (Fig.61). Tasas muy altas de flujo de aspiracin pueden resultar en el colapso de la cmara anterior si

Figura 55: Variando las Calibraciones Ultrasnicas mientras se procede a hacer el Surco en Ncleos de Diferentes Densidades Bajo el control del cirujano a travs del pedal, el poder de ultrasonido puede variarse durante la realizacin de un surco trans nuclear para ser ajustado a la densidad variable del ncleo en cada situacin. Por ejemplo, cuando se inicia el surco (A) solo se requiere el 30% del poder inicialmente en la porcin perifrica de baja densidad nuclear (P). Ntese la ligera depresin (flecha) del pedal (1) para obtener esta calibracin del poder . A medida que la punta del faco avanza hacia el centro del ncleo, el poder ultrasnico deber incrementarse al 60% puesto que se encontrar con material epinuclear ms denso (E). Ntese el incremento de la depresin del pedal (flecha) para incrementar el poder (2). Cuando el faco entra a la porcin central del ncleo ms densa (N), el poder ultrasnico deber de incrementarse hasta el 90-100%, mediante mayor depresin (flecha) del pedal (3). A medida que la punta del faco se enfrenta con menor densidad del material en el lado distal del ncleo, cercano al epincleo (E), el poder de ultrasonido se reduce posiblemente al 60%, para poder extraer eficientemente ese material. La depresin del pedal se reduce a su ms bajo poder (4). Variando el poder al mnimo nivel requerido en cada periodo, se evita excesivo poder ultrasnico dentro del ojo, para una extraccin ms segura, y se evita un posible y abrupto atrapamiento del epincleo con la punta del faco cercano a la cpsula posterior.

no se mantiene la irrigacin. 3) El tercer parmetro es medir el vaco o presin negativa creada en la lnea de succin y la cual en realidad determina la fuerza con la que el material se fija en el orificio de la punta del faco. Esto se conoce como poder de fijacin y depende de la fuerza de aspiracin (Figs. 59, 60, 61). Mientras ms alta sea la presin de aspiracin, ms rpido es el flujo de aspiracin y menor tiempo para obtener el poder de vaco mximo. Si la oclusin en la punta del faco interrumpe debido a poca presin en la lnea de aspiracin, el lquido es rpidamente evacuado del ojo. Esto puede llevar a un colapso de la cmara anterior con riesgo de daos al endotelio corneal as como a la cpsula posterior. Esto se conoce como fenmeno de Surge (Figs. 61-65).

evitar que el efecto vibratorio repela los fragmentos alejndolos de la apertura de la punta del faco. Deseamos un flujo de aspiracin alto para atraer los fragmentos del ncleo a la punta de la pieza de mano y hacer el procedimiento en forma ms rpida. En la Memoria 2, tambin necesitamos mayor vaco ya que aqu necesitamos un buen poder de fijacin para mantener los fragmentos en la punta del faco y de esa manera poder proceder con su emulsificacin. La Memoria 2 entonces es la utilizada para la movilizacin de los fragmentos y su emulsificacin. La Memoria 3: para la extraccin del epincleo. Todos los parmetros se reducen considerando que el epincleo es blando. Especficamente utilizada para la extraccin del epincleo.

Cmo Programar la Mquina para su Optimo Uso

Con el fin de realizar una ciruga de faco racional, tenemos que saber como programar las memorias de la mquina. La Memoria 1 es para tallar o debilitar el ncleo (Figs. 55, 56), la Memoria 2 es para lograr la fragmentacin, movilizacin y emulsificacin de los fragmentos del ncleo (Figs. 67, 68) y la Memoria 3 es para la extraccin del epincleo, en los casos en que existe( Fig. 69 ). En la Memoria 1: para tallar el ncleo necesitamos un alto poder ultrasnico con poco lquido y poco vaco ya que en este momento no hay necesidad alguna de fijacin o de poder de atraccin. En la Memoria 2: para la fragmentacin del ncleo, necesitamos poco ultrasonido o poder de faco, con el propsito de mantener los fragmentos del ncleo cerca de la punta del faco y

Dinmica de los Lquidos Durante la Faco

El Dr. Michael Blumenthal, ha realizado estudios profundos en los temas ms importantes. Comprenderlos hace una gran diferencia entre el xito y el fracaso de la ciruga de catarata de incisin pequea y particularmente en la facoemulsificacin. Existen dos factores especficamente involucrados: 1) la cantidad de lquido que entra y 2) la cantidad lquido que sale durante cualquier fase de la ciruga. La dinmica de los lquidos es responsable de las siguientes condiciones intraoculares durante la ciruga: a) la fluctuacin en la profundidad de la cmara anterior; b) la turbulencia; c) la presin intraocular. Blumenthal ha sealado en repetidas ocasiones que la fluctuacin cero es el objetivo a ser alcanzado durante la ciruga, asegurando que las manipulacines intraoculares son realizadas en forma ms

Figura 56: Uso de Diferentes Parmetros de la Mquina de faco, para Esculpir el Ncleo y Hacer cuadrantes- Memoria 1- Tcnica Divide y Conquista Un surco lineal vertical es realizado en el ncleo de las 6 a las 12 horas. Un segundo surco se realiza en el cristalino en forma perpendicular al primero, utilizando la sonda de facoemulsificacin. La sonda (P), y el manipulador (M) se introducen en los lados opuestos del surco inferiormente. Se aplica tensin con los instrumentos en direcciones contrarias (flechas) para fracturar (C) el ncleo a lo largo del surco. La manipulacin adicional de este tipo, prolonga y profundiza la fractura. El cristalino es entonces rotado 90 grados dentro de la bolsa capsular y se realiza una fractura en el segundo surco, de igual manera (no se muestra). (La incisin durante la transicin deber realizarse en el limbo. La incisin corneal que mostramos aqu es para cirujanos experimentados). Los parmetros de la mquina utilizados para crear el surco en el cristalino son mostrados en la figura en el rectngulo superior. En este momento el cirujano utiliza la Memoria 1 que aparece digitalmente en la mquina, grabada como Memoria 1. La cifra digital bajo U.S. hace referencia al poder de ultrasnico utilizado en este periodo con el propsito de crear el surco en el ncleo. ASP hace referencia a la tasa de flujo de aspiracin, y VAC se refiere a la cantidad de vaco calibrado. Estos parmetros estn identificados en el rectngulo anexado a la Figura 56. Al fracturar los surcos del cristalino desde su base, el cirujano crea cuatro cuadrantes separados. La manipulacin de cada cuadrante para su extraccin individual se lleva a cabo cuidadosamente regulando el flujo y el vaco. El flujo es utilizado para llevar el cuadrante a la punta del faco (P). Una vez fijado el cuadrante, se usa el vaco para empalar el cuadrante y manipularlo con el propsito de extraerlo en forma segura.

efectiva y segura al igual que se mantiene ms estable y natural la arquitectura intraocular y la relacin entre los diferentes tejidos (Figs. 57, 60). La fluctuacin de la profundidad en la cmara anterior es consecuencia de las siguientes condiciones: la cantidad de lquido que sale excede la cantidad de lquido que entra en un perodo determinado. Como resultado, la cmara anterior reduce su profundidad o se colapsa (Figs. 62 y 63). Cuando la cantidad de lquido que sale cantidad de lquido que entra, la profundidad de la cmara anterior se recupera (Fig. 65). Al repetirse este fenmeno, se incrementa la fluctuacin. Cuando la fluctuacin ocurre de manera abrupta, como en la liberacin repentina del bloqueo de la punta del faco durante la aspiracin, se produce el llamado Surge (Figs. 61 65).

Lquidos y Fsica de la Facoemulsificacin

El Dr. Barry S. Seibel, en su obra clsica Phacodynamics, presenta quizs el

estudio ms completo de la fsica y la dinmica de los lquidos involucrados en la facoemulsificacin. Seibel enfatiza que la ciruga de facoemulsificacin es esencialmente la integracin de dos elementos bsicos: 1) el uso de la energa ultrasnica con el propsito de emulsificar el ncleo; 2) la utilizacin de un circuito de lquidos con el fin de extraer el material emulsificado a travs de una pequea incisin, mientras se mantiene la integridad de la profundidad de la cmara anterior. Este circuito de lquidos est regulado por una bomba, que no solamente lava las sustancias emulsificadas sino que tambin provee la presin con el fin de mantener hidrosttica e hidrodinmicamente la cmara anterior. Cuando la punta del faco en la pieza de mano no est ocluida, la bomba produce ciertas corrientes dentro de la cmara anterior, que son medidas en milmetros por minuto, y que son responsables de atraer los fragmentos del ncleo

Figura 57: Dinmica de Fludos- Balance del Flujo Cuando la Punta del Faco no est Ocluda Sistema Hidrodinmico Balanceado Cuando la punta del faco no est ocluida (D), la tasa de flujo de salida del lquido del ojo (flechas azules) es determinada por la tasa (G) de accin de bombeo de la bomba peristltica (F) bajo control del cirujano. En el sistema hidrodinmico balanceado sin oclusin , el flujo entrante (flechas rojas) de la botella de infusin (B) reemplazar en la misma propocin (C) el lquido aspirado para mantener la presin intraocular constante, determinada por la altura de la botella por encima del ojo. En este caso, de no oclusin, las tasas de flujo de entrada y de salida son iguales.

hacia la punta del faco. Cuando estn balanceados los flujos de entrada y de salida, la presin de la cmara anterior es proporcional a la altura de la botella (Figs. 49A y 49B). Este circuito fludico es regulado por una bomba la cual no solamente lava el material emulsificado sino que tambin provee un mecanismo altamente til para propsitos clnicos. Cuando la punta no est ocluda, la bomba produce ciertas corrientes dentro de la cmara anterior, la cual es medida en milmetros por minuto y son responsables de atraer los fragmentos nucleares hacia la punta del faco. Cuando un fragmento ocluye completamente la punta, la bomba provee un poder de succin que se mide en mm Hg, el cual mantiene firmemente los fragmentos contra la punta del faco (Figs. 57 60). Existen dos tipos de bomba utilizadas para el faco: la bomba de Flujo y la bomba de Vaco. La bomba de Flujo, responsable por el control directo del flujo, regula fsicamente el lquido dentro de la lnea de aspiracin por medio de contacto directo entre el lquido y el mecanismo de la bomba. An cuando la bomba scroll es el ltimo tipo en bombas de flujo, la que se conoce tradicionalmente como peristltica, es ms comnmente utilizada. Una de sus caractersticas principales es la capacidad de controlar independientemente el flujo de lquidos as como el vaco. En este tipo de bomba, el flujo de aspiracin es independiente de la altura de la botella. Sin embargo, es dependiente del grado de oclusin de la punta del faco. El flujo de aspiracin disminuye cuando el grado de oclusin en la punta del faco aumenta y se detiene cuando la oclusin de la punta del faco es total (Figs. 59, 60). Estas bombas tienen en comn un casette de drenaje adaptado a la lnea de

Figura 58: Dinmica de Fluidos -Balance del Flujo de Entrada y de Salida durante a Facoemulsificacin- Punta no ocluda- Sistema Hidrodinmico Balanceado Esta vista es un acercamiento que complementa lo ilustrado en la Figura 57. La cmara anterior durante la facoemulsificacin es un sistema cerrado en el cual hay entrada y salida de lquido y donde la presin deber ser controlada. Cuando ningn material est ocluyendo la punta de la pieza de mano del faco (P), la presin de vaco es cero (tabla punto 1). En este punto, el flujo de entrada (flecha verde) iguala al flujo de salida (flecha roja) de la sonda de facoemulsificacin, y la presin del ojo se mantiene constante (niveles de tabla 2 y 3 ).

aspiracin. La bomba est conectada al succin la cual en su momento regula proporcionalmente el flujo de aspiracin cuando el puerto de aspiracin no est ocluido. Cuando el puerto de aspiracin est ocluido, el flujo cesa y la succin es transferida al casette, por medio de la lnea de aspiracin a la punta ocluda (Fig. 57-60).

Figura 59 (izquierda): Dinmica de Fluidos Balance de Flujo Cuando la Punta del Faco est Ocluda con Material del Cristalino Sistema Hidrosttico Cerrado Cuando un fragmento de material del ncleo (N) es atrado y bloquea (ocluye) el puerto de aspiracin de la punta del faco, el balance de lquidos an se mantiene dentro del ojo. An cuando la bomba (F) se mantiene trabajando, no puede proveer el fluido de salida al lquido (D) porque el sistema se encuentra bloqueado, est creando ahora una presin de vaco, manteniendo el fragmento oclusor . En el balance del sistema hidrosttico cerrado, el lquido entrante (C ) se detiene en el mismo instante debido a que no tiene hacia donde desplazarse . La presin intraocular controlada se mantiene por medio de la lnea de flujo de entrada al nivel determinado por la altura de la botella (B) por encima del ojo. Existen tasas de cero flujo de entrada y de salida al no existir drenaje (G) del sistema ocluido y todava balanceado.

Figura 60 (derecha): Dinmica de Fluidos Balance de Flujo de Entrada y de Salida Durante la Facoemulsificacin - Punta ocluida con Material del cristalino - Sistema Hidrosttico Cerrado Esta figura es un acercamiento que complementa la dinmica de los lquidos mostrados en la figura 59. Cuando la punta de la sonda de facoemulsificacin es ocluida por material del ncleo (L), la presin de vaco se levanta al nivel en el que la mquina ha sido calibrada (tabla flecha 1), las tasas de flujo de entrada y de salida bajan (tabla 2 y 3 flechas roja y verde). Con el puerto de aspiracin ocluido, no puede haber lquido que entre o salga del ojo.

de aspiracin cuando el puerto de aspiracin no est ocluido. Cuando el puerto de aspiracin est ocludo, el flujo cesa y la succin es transferida al casette, por medio de la lnea de aspiracin a la punta ocluda (Figs. 57-60).

Importancia y Entendimiento del Fenmeno de Surge

El fenmeno de Surge ocurre cuando
Figura 61: Mecanismo del Indeseable Fenmeno de Surge

un fragmento de material nuclear es aspirado sbitamente a travs de la pieza de mano de la mquina de faco rompiendo la oclusin y producindose como consecuencia, un aumento sbito del flujo de salida de la cmara anterior (Fig. 61). El flujo de salida sbitamente se hace mayor que el de entrada. Este diferencial produce como resultado un repentino colapso de la cmara anterior que puede

Un rea problemtica del sistema cerrado de faco se presenta cuando abruptamente se desaloja un pedazo de material oclusor del material del cristalino de manera que no ocluye el puerto de aspiracin de la punta del faco. Se presenta una repentina disminucin de la presin intraocular cuando la tasa de lquido dentro del ojo se reduce para inmediatamente igualarse a la tasa de lquido que sale del ojo. Esto es conocido como el fenmeno de Surge. (A) muestra un pedazo de material de cristalino ocluyendo el puerto de aspiracin de la punta del faco que se mantiene en su lugar por la presin de vaco creada por la bomba operatoria (D). (Ntese que no existe drenaje (E) del sistema bloqueado. El lquido procedente de la botella de irrigacin (C) se suspende, pero an mantiene controlada la presin intraocular debido a su elevada posicin sobre el ojo. Con suficiente presin de vaco de la bomba y/o la emulsificacin por la energa ultrasnica, el pedazo de ncleo abruptamente entra en el puerto de aspiracin y el sistema de lquido se volver a abrir (B). Debido a que las lneas plsticas de infusin/aspiracin y a que las paredes del ojo son flexibles y absorben la presin diferencial del repentino flujo de salida y de entrada, se presenta un momento en el cual el lquido de infusin (G flecha pequea), efectivamente no entra al ojo lo suficientemente rpido para remplazar el lquido que repentinamente sali del sistema no bloqueado (F flecha grande ). La tasa de salida del lquido de la bomba es repentinamente mayor que la tasa de remplazo del lquido. Este sistema fuera de balance (fuera de balance pues no provee presin intraocular constante) en el cual el ojo temporalmente absorbe el diferencial de lquido entrante / saliente puede colapsar el ojo en forma traumtica por un corto periodo. (Ver Figs. 62 y 63 ).

Figura 62 (izquierda): Problemas Fsicos Causados por el Surge Durante el fenmeno de Surge, cuando un pedazo de ncleo (F) es abruptamente aspirado del ojo, la cmara anterior puede colapsarse debido a la repentina prdida de lquido intraocular. La crnea (C) puede hundirse, resultando en un posible dao de las clulas endoteliales si llega a acercarse a la sonda del faco. La cpsula posterior (D) tambin puede lesionarse por desplazamiento anterior hacia el instrumento. La tasa de fluido de lquido saliente deber ser controlada, y la tasa de lquido entrante (flecha pequea roja) y la tasa de lquido saliente (flecha grande azul) son otra vez igualadas con la represurizacin del ojo, para reestablecer un sistema balanceado constante. El control de la presin intraocular no se mantiene.

Figura 63 (derecha): Consecuencias del Surge durante la Facoemulsificacin Esta vista de acercamiento es un complemento de lo ilustrado en las figuras 61 y 62 y explicada en su respectiva leyenda. Aqu percibimos en forma ms clara las complicaciones causadas en el ojo por la salida de lquido durante el surge. Este fenmeno puede presentarse despus que un fragmento de material del ncleo del cristalino repentinamente no est ocluyendo el puerto de aspiracin. La aspiracin ocurre abruptamente y el vaco usualmente se reduce a 0 (tabla punto 1 flecha azul). Esta repentina aspiracin excesiva de lquido del ojo (flecha roja grande dentro de la c.a) es mayor que la tasa en la cual el lquido entrante puede reemplazar el lquido aspirado (flecha verde pequea en la sonda del faco ). Note que la tabla muestra que la tasa de lquido de salida es mayor en este momento (tabla punto 3 cubo y flecha roja) y la tasa de lquido entrante (tabla punto 2 flecha y cubo verde) no ha podido alcanzarla. Este diferencial es la causa de que la cpsula posterior se desplace hacia adelante (E) y el endotelio de la crnea se desplace hacia atrs (D), lo cual puede traer severas complicaciones.

llevar a serias complicaciones (Figs. 62, 63). Cuando la punta del faco no se encuentra ocluida, el mximo vaco es cero, (0), (Fig. 58) pero el flujo de aspiracin es muy alto, con una gran cantidad de lquido saliendo y entrando de la cmara anterior. Ntese la diferencia entre la succin normal, o vaco, la presin que siempre existe en la Posicin 2 & 3, y que debe existir para producir el flujo de aspiracin normal del cual hablamos, con la presin de vaco extra que se produce cuando existe oclusin de la punta. Cuando la punta del faco se ocluye con material nuclear, el flujo de salida se detiene y el vaco se eleva al mximo nivel el cual ha sido originalmente calibrado en la mquina y que ya hemos descrito anteriormente (Fig. 60). Este alto vaco contribuye a la emulsificacin rpida de los fragmentos del ncleo, con o sin

ultrasonido. Cuando repentinamente se presenta ms salida que entrada de lquido a la cmara anterior, la cmara se colapsa con posible ruptura de la cpsula posterior y dao del endotelio (Figs. 61-65).

Disminuyendo las Complicaciones Intraoperatorias del Surge

Como ha enfatizado el Dr. Centurin, la ltima generacin de mquinas de facoemulsificacin facilitan mayor control del Surge (Figs.64, 65). Con estas mquinas es posible trabajar con un poder de vaco mayor a los 300 mm manteniendo una relacin estable de lquidos. Cuando el ltimo fragmento del material nuclear se va a travs de la punta del faco, un sensor localizado en la lnea de succin enva seales a un microprocesador para que baje los niveles de
Figura 64: Solucin Tcnica para Prevenir el Indeseable Fenmeno de Surge Una solucin tcnica para eliminar el Surge involucra el uso de un microprocesador de alta tecnologa. (Fig. A.) Cuando un fragmento del ncleo (F) ocluye el puerto de aspiracin de manera repentina (B) es aspirado (F flecha ) por la presin de vaco de la bomba (P ), un sensor (E) localizado en la lnea de aspiracin enva seales a un microprocesador (G) en la unidad donde ha empezado a ocurrir de forma abrupta un Surge. Dentro de segundos, el microprocesador instruye al motor de la bomba a ir ms despacio. La reduccin en la tasa de aspiracin resultante del bombeo lento ocurre antes de que el ojo pueda colapsarse por cualquier volumen diferencial encontrado entre las repentinas tasas de lquido entrante y saliente. Se evita as el potencialmente peligroso Surge. Al eliminar el Surge el cirujano puede usar en forma segura niveles ms altos de vaco (necesarios en algunas situaciones) y reduce el uso de alto poder de ultrasonido el cual es potencialmente daino. La ciruga se hace ms segura y ms rpida.

la bomba. Algunas veces se presenta algo de reflujo en el proceso de mantener la misma presin intraocular. Este mecanismo de alta velocidad asegura que la presin sea siempre la misma dentro del ojo. Como ha sido enfatizado por Barry Seibel, el fenmeno de Surge ocurre en las posisiones 2 3 del pedal, cuando un fragmento del ncleo ocluye por completo la totalidad de la punta del faco. El vaco se incrementa en la lnea de aspiracin y el

material del cristalino es emulsificado lo suficiente de manera que rpidamente cae dentro de la punta del faco, la oclusin se rompe y repentinamente se produce el Surge vaciando la cmara anterior. El fenmeno de Surge es ms preocupante an cuando se utiliza una punta convencional con un puerto 0.9, un alto poder de vaco y alto flujo de aspiracin. Es menos problemtico cuando se utiliza una punta de irrigacin-aspiracin con la apertura ms pequea (0.3mm). Adems, es posible disminuir la propensin al Surge durante la faco,

Figura 65: Avances Tecnolgicos que Previenen el Surge Durante la Facoemulsificacin Este acercamiento del segmento anterior muestra lo ilustrado y explicado en la Figura 64 y su leyenda. La ltima generacin de mquinas de facoemulsificacin hacen posible el control del Surge. Durante el periodo problemtico cuando la ltima parte de material del ncleo es aspirado por la punta de la mquina de faco, un sensor enva seales a un microprocesador para que baje la tasa de vaco de la bomba. Como consecuencia, cuando el material del ncleo no se encuentra ya ocluyendo la punta del faco y el sensor detecta que la presin de vaco est bajando repentinamente (tabla punto 1 flecha azul y bloque), el sensor instantneamente enva una seal a la bomba para que aminore la tasa de lquido saliente (lnea roja interrumpida, cerca de la punta del faco). La tasa de salida del lquido (Tabla punto 3- flecha roja interrumpida y bloque) es as moderada para permitirle a la tasa de lquido entrante tiempo para emparejarse (tabla punto 2 flecha verde y bloque). Este control de accin de la bomba permite que los flujos de entrada y de salida aumenten conjuntamente durante el momento de potencial surgimiento del Surge. Esto convierte la ciruga en mucho ms segura, ms rpida y ms fcil.

utilizando un tipo de punta ms resistente como la Microflow o la Microseal o con los sistemas ABS que son descritos en el Captulo 8 (Fig. 84).

EXTRACCIN DEL NCLEOAPLICACIN DEL FACO

FRACTURA Y EMULSIFICACIN
Es aqu realmente cuando el cirujano empieza a utilizar la energa ultrasnica de la mquina de faco y procede a aplicarla en el ojo del paciente. Durante el perodo de

transicin este es un paso que debe ser precedido por una buena cantidad de horas de prctica en el laboratorio experimental, hasta que el cirujano se sienta cmodo con la aplicacin de la energa ultrasnica. Implica que debe ser capaz de realizar en forma exitosa todos los pasos previos una y otra vez en diferentes pacientes. Esta experiencia ser para el cirujano un requisito bsico para la extraccin exitosa del ncleo en el ojo del paciente. Durante la extraccin del ncleo el cirujano intentar primero dividir el ncleo fragmentndolo en porciones ms pequeas, las cuales en su momento sern emulsificadas en forma individual (Figs. 55, 56, 66, 67, 68).

Figura 66: Papel de la Cavitacin en la Ruptura de la Catarata dentro de la Bolsa Existen dos fuerzas involucradas en la emulsificacin de una catarata. Una es la fuerza mecnica de ultrasonido, como se muestra en las Figuras 55 y 56 y que se explica en las respectivas leyendas de las ilustraciones; y 2) el mecanismo de cavitacin. La seccin de catarata magnificada, que presentamos aqu muestra como la punta del faco hace sus pequeos movimientos de ultrasonido y la energa despide burbujas (B) dentro del ncleo formando cavidades (C )en la estructura del cristalino. Este es el fenmeno de cavitacin. Estas cavidades facilitan la ruptura y destruccin de la catarata. Algunas de las nuevas puntas de faco como se ilustra en la Figura 51 estn diseadas para producir mayor cavitacin. La que se muestra en la figura es una de las mejores, diseada por Kelman. Es una punta muy delgada con una curva de 30 grados. Es particularmente efectiva en ncleos duros debido a su fuerte cavitacin.

Si la fractura o divisin del ncleo no se completa y da como resultado pedazos grandes o fracturas incompletas, el cirujano no podr ser capaz de llevar a cabo la emulsificacin exitosamente, o necesitar usar demasiada energa ultrasnica lo cual podra causar dao endotelial. Las tcnicas de emulsificacin actuales estn precisamente encaminadas a evitar el uso de grandes cantidades de energa ultrasnica. En este momento de la transicin, cuando el cirujano est solamente iniciando su experiencia en la fractura y divisin del cristalino para aplicar el ultrasonido, el procedimiento ms recomendable es el de dividir en cuatro cuadrantes, la bien conocida divide y conquista, presentada primeramente por Gimbel (Fig. 56). Posteriormente el cirujano estar capacitado para utilizar otras tcnicas modernas las cuales tambin usan alto vaco y poco faco, pero esto es bastante difcil durante el periodo de transicin. En esta etapa de divisin y fractura del cristalino durante la transicin, es recomendable que el cirujano utilice la Memoria 1 de la mquina (Fig. 56) lo cual implica el uso discreto de altas cantidades de ultrasonido, poco o ningn vaco, poca aspiracin y altura convencional de la botella (65-72 cms). La Tcnica Divide y Conquista En la tcnica divide y conquista, el instrumento de facoemulsificacin es usado para crear un tnel profundo en el centro o parte superior del ncleo. El ncleo se divide en la mitad, algunas veces en cuatro, e incluso en algunas ocasiones se divide en ocho. Dividir el ncleo es ms seguro para el endotelio y es ms fcil de aprender, especialmente para los oftalmlogos menos experimentados, convirtiendo la tcnica extracapsular manual planeada, en facoemulsificacin. Es ms fcil

mantener las partculas pequeas alejadas del endotelio sin tener que empujarlas contra la cpsula posterior, que emulsificar un ncleo grande y completo. Las tcnicas de fractura del ncleo desarrolladas por Gimbel son posibles en parte, debido a la tcnica CCC (capsulorrexis) originadas por Gimbel y Neuhann. La fractura mecnica del cristalino causa una tensin fsica adicional excesiva dentro de la cpsula y no puede llevarse a cabo sin un alto riesgo de desgarro posterior a no ser que tenga una apropiada CCC. Existe una casi interdependencia entre estos dos mtodos. Las tcnicas de fractura no solo proporcionan mayor eficiencia en la facoemulsificacin en casos de rutina: tambin logran sea ms factible y ms segura en los casos difciles. Gimbel aclara que no solamente existe un plano lamelar de clivaje correspondiente a las diferentes zonas del cristalino sino que tambin existen lneas radiales falsas correspondientes a la orientacin radial de las fibras. Mientras no tuvimos tcnicas para fracturar el ncleo, no veamos la utilidad prctica de esta interpretacin anatmica (Figs. 55, 56, 67, 68). El cristalino se fragmenta absoluta y enteramente en segmentos radiales o en forma de pastel (Fig.67). Para lograr esta fractura radial, el cirujano deber tallar profundamente el centro del ncleo y desplazarlo hacia fuera de la bolsa capsular (Fig. 56). El tallado permitir crear un surco en el ncleo. Entonces podr ser dividido en dos mitades. La separacin deber procurarse en el centro del cristalino que es su rea de mayor grosor (Figs. 103 y 104). Una consideracin adicional a este tipo de fracturas nucleares es si los segmentos deben dejarse en su lugar hasta que toda la ruptura se haya completado, o si deben ser fracturados y emulsificados inmediatamente

Figura 67 (izquierda): Emulsificacin de los Fragmentos del Cristalino Esta vista del cirujano muestra el manejo de los cuadrantes del cristalino. El borde de cada uno de los cuatro cuadrantes sueltos se levanta, la punta de ultrasonido del faco es incrustada en el borde posterior de cada una y por razones de seguridad el cirujano centraliza cada cuadrante para su emulsificacin.

Figura 68 (derecha): Emulsificacin de los fragmentos del cristalino En esta vista transversal usted puede observar los cuadrantes sueltos listos para ser emulsificados con el faco como se ilustra a travs de la vista del cirujano en la figura 67. Aqu usted puede observar como el viscoelstico (V) es inyectado por medio de una cnula (C ) en la hendidura causada por la hidrodiseccin del ncleo posterior , de la corteza posterior y del epincleo como se muestra en la figura 47 ( flecha azul ). El emparedado de viscoelstico ayuda a proteger la cpsula posterior para prevenir su ruptura cuando el ncleo est siendo manipulado y emulsificado. Note el lquido viscoelstico llenando la cmara anterior (flecha azul). Los parmetros de la mquina de faco en este momento de emulsificacin de los cuadrantes del cristalino con aspiracin y fragmentacin del ncleo se ilustran en la tabla rectangular inmediatamente anexa a esta figura. La Memoria 2 se muestra de manera digital en la mquina. Las letras U.S. hacen referencia al poder ultrasnico utilizado. ASP se refiere al flujo de aspiracin y VAC a la cantidad de vaco, todos especficamente para este momento de la ciruga.

despus de su separacin. Con una cpsula laxa y particularmente con un ncleo denso o brunescente, (Fig. 2) Gimbel considera ms seguro dejar los fragmentos en su lugar para mantener la proteccin de la cpsula posterior. Los segmentos son ms fciles de fracturar si se mantienen en su sitio manteniendo el resto de los segmentos ya fracturados en la bolsa (Fig. 105).

Emulsificacin de los Fragmentos del Ncleo

Si el cirujano ha realizado exitosamente la fragmentacin del ncleo, el prximo paso ser emulsificar las piezas o segmentos en los que dividi el ncleo. Puede hacer esto con un modo lineal continuo o con un modo pulstil. Este ltimo ofrece mayor seguridad al cirujano durante la transicin y tambin le permite utilizar menos ultrasonido, la cual es definitivamente la tendencia actual. El cirujano podr posteriormente, empezar a utilizar gradualmente otra tcnica ms especializada conocida como la tcnica de picado (chop), la cual discutiremos ms adelante. Esta tcnica facilita mucho ms la emulsificacin de los segmentos o piezas del ncleo fracturado, que el de divide y conquista pero es un poco ms compleja. Durante este paso de la emulsificacin de los fragmentos del ncleo, el cirujano debe usar la Memoria 2, la cual libera poco ultrasonido, alto vaco, y un mayor flujo de aspiracin, con una altura convencional de la botella (Figs. 67, 68).

En el transcurso de este paso especfico es cuando se presenta la mayor incidencia de ruptura de la cpsula posterior para el cirujano en perodo de transicin. Esto se debe a su falta de familiarizacin con el manejo de fragmentos grandes del epincleo y corteza, debido a que con la extraccin con la tcnica extracapsular planeada est acostumbrado a remover el ncleo grande y completo, que incluye todo el epincleo y una cantidad significativa de corteza. Durante la transicin el cirujano tiene que manejar en forma segura la pieza de mano de irrigacin aspiracin. Ms adelante, cuando domine la tcnica, podr succionar el epincleo y la corteza manteniendo la punta de faco. Durante este perodo de aspiracin del epincleo debe usar la Memoria 3 lo que significa muy poco o nada de ultrasonido, vaco de moderado a alto, y la botella de lquido mantenida a la altura convencional (Fig. 69).

Aspiracin de la Corteza
Este paso se encuentra estrechamente relacionado con el anterior (Figs. 70 y 71). Tambin puede presentarse una incidencia alta en ruptura de la cpsula posterior durante este perodo, ya que el cirujano no cuenta con el epincleo como una barrera, el cual hasta pocos segundos antes se encontraba protegiendo la cpsula posterior. El cirujano deber utilizar una gran cantidad de viscoelstico cada vez que se requiera, con el propsito de proteger la cpsula posterior. Durante el periodo de transicin, puede ayudarse en sus maniobras utilizando la cnula Simcoe, con la cual est muy familiarizado desde su tcnica extracapsular manual planeada. Esta cnula puede introducirse a travs de la incisin auxiliar. La cnula de Simcoe tiene la desventaja de que el orificio de succin es ms pequeo que el de la punta

PASOS FINALES
Aspiracin del Epincleo

Figura 69 (derecha): Extraccin del epincleo Una vez que el ncleo ha sido extrado, se usan valores similares de flujo de aspiracin y de vaco a los calibrados previamente, para remover el epincleo. El flujo y vaco moderados son esenciales para una extraccin segura y exitosa, como ha sido sealado en los parmetros anexos a esta figura. Cifras mayores de flujo y de vaco no son recomendables para extraer el epincleo, ya que este se localiza muy cerca de la cpsula posterior (R) y del iris. Cifras muy bajas de flujo y vaco por otro lado, podran producir dificultad para atraparlo. Una tasa moderada de flujo de aspiracin es la ideal para llevar (flecha) el epincleo distal (C) a la punta del faco (P) sin halar la cpsula posterior ni el iris. Una vez que el faco ha atrapado el epincleo, se utiliza vaco moderado para mantener su fijacin y removerlo completa e idealmente en el centro de la pupila. Tasas muy altas de vaco pueden romper abruptamente algn fragmento del epincleo atravesndolo con gran riesgo de ruptura de la cpsula posterior inmediata. Calibrar el vaco en un nivel muy bajo, durante la extraccin, puede producir prdida de la fijacin del epincleo , prolongando la ciruga. Durante el perodo de transicin, realice una incisin limbal. La incisin corneal es solamente para cirujanos muy experimentados. Durante la remocin del epincleo utilice la Memoria 3 como se muestra aqu.

Figura 70 (izquierda): Facoemulsificacin Extraccin de la Corteza Residual La punta de ultrasonido se cambia por una de irrgacin aspiracin (I/ A), la cual es ms pequea y fina que la de ultrasonido. El borde anterior de la corteza se aspira en la posicin de hora 6. El instrumento desprende y remueve la corteza de la cpsula posterior, utilizando la calibracin de la Memoria 4. Los parmetros se muestran en el rectngulo superior a la figura. Por favor observe que el vaco es incrementado en forma significativa y la tasa de aspiracin y flujo, son moderadamente mayores que en el paso mostrado en la Fig. 69. Esta figura muestra (para propsitos didcticos) una gran cantidad de corteza mayor que la que usualmente maneja el cirujano experimentado. Esta cantidad de corteza se ve ms bien durante la fase de transicin que es la fase de la ciruga presentada en este captulo. El cirujano experimentado realiza una hidrodiseccin ms eficiente y con frecuencia no requiere realizar la irrigacin-aspiracin ya que queda muy poca corteza residual. Generalmente l o ella extraen el epincleo durante la fase de emulsificacin.

Figura 71: Facoemulsificacin Irrigacin / Aspiracin de la Corteza Residual La corteza residual (C) es removida de la bolsa capsular usando sondas curvas de Irrigacin / Aspiracin. Una punta ligeramente curva es utilizada para aspirar cuidadosamente la corteza residual nasal y temporal . La corteza residual localizada en reas de difcil acceso dentro de la bolsa capsular superior, son alcanzados con una sonda de I/A muy curva. Los parmetros de la mquina utilizados en esta etapa se muestran en la figura 70, y corresponden a la Memoria 4. La incisin corneal que mostramos aqu es para cirujanos con suficiente experiencia, los cuales muy probablemente no tendrn que convertir a la tcnica extracapsular manual planeada. Para cirujanos que se encuentran en su perodo de transicin una incisin limbal es lo ms prudente.

aspiracin de la pieza de mano de la mquina de faco. Consecuentemente, la aspiracin de las masas corticales puede resultar ms difcil y prolongada. Durante este perodo, el cirujano deber usar la Memoria 4, lo que significa cero poder de faco, mximo vaco y flujo de aspiracin mayor que el de todas las otras memorias antes recomendadas. La altura de la botella se mantiene al mismo nivel convencional.

Implante del Lente Intraocular

Para el cirujano en perodo de transicin, es aconsejable que empiece por implantar lentes de PMMA en cualquiera de sus diseos especiales para ciruga de faco. Pueden utilizarse los de forma ovoide (Fig. 72-A) o los redondos de ptica pequea. El lente ovoide 5 x 6 que se ilustra en la Fig. 72-A es justamente el ms recomendado.

Con el fin de implantar el LIO de PMMA, el cirujano necesita ampliar la incisin pequea con la que inici, hasta 5.2 mm. El bistur de 5.2 mm ser exactamente el indicado para realizar esta ampliacin. Al extender el arco de la incisin, el cirujano deber mantener las caractersticas auto sellantes tipo vlvula caractersticas de la incisin pequea. El implante del LIO de PMMA se lleva a cabo como se ilustra en la Fig. 72B. Despus que haya dominado esta etapa, el cirujano podr pasar al implante de lentes plegables, pero esto solo deber hacerse despus de que el cirujano se encuentre completamente satisfecho de su dominio de la tcnica de faco.

Removiendo el Viscoelstico
A travs de las diferentes etapas de este procedimiento, la presencia de viscoelstico en la cmara anterior deber mantenerse siempre en mente con el propsito de prevenir o reducir el dao a las estructu-

Ampliando la Incisin e Implantando el lente

ras adyacentes, particularmente al endoltelio corneal. Para remover el viscolastico de la cmara anterior, la mquina deber estar en cero faco y cero ultrasonido, alta vaco, muy poca aspiracin y la botella de lquido deber estar significativamente baja. Despus de que todos los pasos quirrgicos se han completado, es importante, como todos sabemos, remover el viscoelstico con el propsito de prevenir una elevacin de la presin intraocular post operatoria, con el subsecuente edema corneal, visin borrosa y dolor durante los primeros das despus de la ciruga. An cuando esta medida de remover el viscolastico ha sido enfatizada una y otra vez en artculos y obras publicadas, todava

hay cirujanos que no estn completamente conscientes de la importancia de realizar este paso y las complicaciones consecuentes de no hacerlo.

Cierre de la herida
Si se ha realizado una buena incisin, tipo vlvula, auto sellante y a prueba de agua, ninguna sutura ser absolutamente necesaria incluso en los casos en los que se haya ampliado la incisin hasta 5.2 mm para el implante del LIO de PMMA, como se ilustra en las figuras 72-A y B. Mientras estos requisitos existan, es decir ampliar la incisin a 5.2 mm con el bistur especial de ese tamao y se mantenga la caracterstica de

Figura 72 A: El LIO Ovoide de PMMA para el Implante Durante la Transicin Durante el perodo de transicin, la incisin limbal se ampla a 5.5 mm y se implanta un lente ovoide de PMMA de 5 x 6 mm (Fig. 72 A) a travs de la incisin. La zona ptica no debe ser ms pequea.

Figura 72 B: Implante del LIO Ovoide de PMMA Durante el Periodo de Transicin Antes de implantar el LIO de PMMA, el cirujano deber irrigar con los parmetros de la mquina en U.S. cero, ASP 50 y VAC 500. Despus de la irrigacin, se introduce viscoelstico en la bolsa de la C.A. para proceder luego con el implante del LIO. Deben primero lubricarse los labios de la incisin con viscoelstico. El uso de un lente intraocular plegable y su introduccin a travs de una incisin por crnea clara es la meta posterior y que podr adoptar cuando se sienta mas cmodo con su tcnica quirrgica.

vlvula auto-sellante existen muy pocas posibilidades de complicaciones por no colocar suturas. Sin embargo, si el cirujano no se encuentra seguro de haber realizado una incisin tipo vlvula desde el principio (en 3 pasos, figuras 40-A y 42-A y B, an las incisiones de 3 mm van a presentar filtraciones. De ser as, dejar al paciente sin ninguna sutura sera un riesgo innecesario que no debe tomarse. Es ms prudente cerrar la herida con dos o tres puntos de nylon 10-0, los cuales podrn ser soltados durante los primeros das del periodo postoperatorio. Esta decisin realmente depende de la habilidad del cirujano para realizar una incisin tipo vlvula auto-sellante.

Qu hacer si es Necesario Convertir

Cuando el cirujano decide convertir la faco a extracapsular manual, se coloca viscoelstico en la cmara anterior. Se ampla la incisin a un lado y se colocan dos o tres suturas (pre o post colocadas). La incisin se completa hacia el otro lado con dos o tres suturas ms (pre o post). Las dos suturas superiores se realizan en cualquiera de los lados de la incisin tipo vlvula, para que la irrigacin- aspiracin (I +A) se lleve a cabo sin contratiempos de ese lado. Estas dos suturas se amarran con un nudo deslizante antes de la I & A y se sueltan para colocar el LIO. Las otras suturas son amarradas y los nudos enterrados antes de la I & A. Al final de la ciruga puede colocarse una sutura adicional s la incisin no est suficientemente segura. Para reducir riesgos, el cirujano puede realizar de antemano 3 suturas con nylon

10-0 a travs del surco en cada lado, antes de ampliar la incisin.

inclusive en la incisin auxiliar. Entonces el pequeo colgajo conjuntival es colocado cubriendo la incisin.

Verificando Incisiones

Escapes

por

las

Manejo post-operatorio inmediato

Despus de aplicar ungento antibitico y gotas antiinflamatorias tpicas, el ojo debe ser parchado si se utiliz anestesia local tales como retrobulbar, peribulbar o sub-Tennon. Si solamente se utiliz anestesia tpica combinada con irrigacin intracameral (Figs. 35, 36), el ojo puede dejarse sin oclusin. Esto facilitar al paciente el uso de gotas anti inflamatorias en el perodo post operatorio. Como hemos subrayado en el Captulo 4, el uso de la inyeccin subconjuntival o parabulbar de antibiticos y esteroides inmediatamente despus de la ciruga, ya no se considera necesario.

Antes de considerar terminada la ciruga, es importante asegurarse bajo el microscopio de que no existen escapes ya sea a travs de la incisin principal o de la incisin auxiliar. Esto se hace secando y limpiando la incisin con una esponja de Weck, removiendo el viscoelstico y llenando ligeramente la cmara anterior con SSB una vez que el viscoelstico ha sido removido y ejerciendo entonces una leve presin sobre la crnea con la esponja (Fig.73) o ejerciendo una presin leve con pinzas finas sobre la crnea. En este momento podr observarse cualquier escape si existe (Fig. 73). Si el cirujano encuentra escapes, debe inyectar SSB en los labios de la incisin para hidratar los tejidos y forzar el cierre de la misma. Esto trabaja muy bien

Figura 73: Evaluacin de la Incisin a Prueba de Agua Esta ilustracin muestra al cirujano evaluando los escapes a travs de la incisin de las siguientes formas : 1) empleando una ligera presin sobre la crnea con una esponja de Weck previo secado de los bordes de la incisin y observando si escapa algn lquido a travs de la misma. La imagen en sombra representa la esponja presionando delicadamente la crnea en diferentes posiciones. 2) inyectando lquido a travs de la paracentesis y observando si existen escapes de fluido a travs de la incisin principal. Debern igualmente haberse secado previamente los bordes de la incisin. Si se comprueban escapes, el cirujano deber colocar algunas suturas.

LECTURA SUGERIDA

Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of the Phacoemulsification Surgery, Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA
Barojas, E: Importance of hydrodissection in phaco. Guest Expert, Boyds BF The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Benchimol, S., Carreo, E: The transition from planned extracapsular surgery to phacoemulsification. Highlights of Ophthalmol. International English Ed., Vol. 24, 1996, N 3. Carreo, E.: From can opener to capsulorhexis: the crucial step in the phaco transition. Course on How to shift successfully from mannual ECCE to machine-assisted small incision cataract. AAO, Oct. 1999. Carreo, E.: Hydrodissection and hydrodelineation. Guest Expert, Boyds BFThe Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Centurion, V.: The transition to phaco: a step by step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999. Drews, RC.: YAG laser demonstration of the anatomy of the lens nucleus. Ophthalmic Surgery 1992. 23:822-824. Koch, PS: Hydrodissection. Simplifying Phacoemulsification. Fifth Edition, Slack, 1997, 8:87-98.

INSTRUMENTACION Y SISTEMAS DE EMULSIFICACION

INSTRUMENTACION
La ciruga extracapsular convencional tiene en comn algunos instrumentos que tambin son utilizados con las tcnicas de facoemulsificacin. No nos referiremos a ellos en este captulo ya que todos los cirujanos de catarata estn totalmente familiarizados con dichos instrumentos. Este captulo est exclusivamente enfocado en los instrumentos que han sido especialmente diseados para la facoemulsificacin u otros con ciertas caractersticas tiles para ambas tcnicas, tanto la extracapsular como la faco, pero que requieren algunas modificaciones de parte del cirujano para hacer una ciruga de faco exitosa. Existen mltiples variaciones de cada tipo de instrumento. Por lo tanto, ms que referirnos por el nombre de sus creadores o proponentes, nos enfocaremos en sus caractersticas especiales necesarias para la ciruga de faco. Estos instrumentos son los siguientes: derecho el cual es el ms utilizado en la actualidad.

Anillo de Fijacin
Su uso es opcional pero puede ser muy til durante la construccin de la incisin limbal o por crnea clara ya que produce una fijacin del globo en toda su circunferencia. El anillo ms popular es el de FineThornton (Fig.75). Si el cirujano no desea utilizarlo, el globo puede tambin ser fijado con unas pinzas 0.12 finas.

Cuchilletes y Bistures
Existen dos opciones principales para los cuchilletes y bistures (Figs. 76-77): 1) los desechables de acero inoxidable (Fig.76) o 2) los de diamante los cuales son reesterilizables (Fig.77). Ambos tipos tienen sus ventajas y desventajas. La seleccin realmente depende de la preferencia del cirujano. Los desechables de acero inoxidable tienen un alto grado de calidad y precisin. Pueden ser re-esterilizados por cierto nmero de casos, pero definitivamente no ms de cuatro o cinco. Requieren una inversin inicial menor y menos cuidados en su manejo por las enfermeras o tcnicos. Sin duda alguna, cuando va a realizarse una incisin en tnel por crnea clara es recomendable utilizar el bistur de diamante calibrable (Fig.77). Estos cuchilletes y bistures son fabricados con diferentes parmetros. Los de paracentesis (Fig. 76B) tienen una angulacin de 30 grados. Los cuchilletes crescent (Fig. 76C)

Separador de prpados o Blefarostato

Es muy importante utilizar un espculo adecuado (Fig.74). Debido a la anestesia tpica, que es la preferida por la mayora de los cirujanos experimentados de faco, el separador debe tener un cierre fijo para prevenir el intento o cierre de los prpados durante la ciruga . El espculo no debe interferir con los movimientos e instrumentacin del cirujano sobre todo al operar en el cuadrante superior

Figura 74 (izquierda): Separador de Prpados La ciruga de faco utilizando anestesia tpica requiere un diseo de separador de prpados que ofrezca una apertura suficiente para realizar el abordaje temporal el cual es frecuentemente realizado entre 9 y 12 horas ya sea en el ojo izquierdo o en el derecho. El espculo debe tener cierre fijo y brazos resistentes para mantener el ojo abierto en el caso de que el paciente apriete los prpados.

Figura 75 (derecha): Anillo de Fijacin de Fine-Thornton Algunos cirujanos consideran til este anillo de fijacin particularmente durante la construccin del tnel ya sea limbal o por crnea clara. Otros cirujanos prefieren mantener la fijacin del globo con pinzas.

tienen el extremo redondeado el cual es fundamental para la construccin del tnel. Los bistures desechables con puntas cortantes van en el rango del 2.6 a 3.2mm (Fig. 76-A). Son particularmente tiles para las incisiones pequeas cuando se utilizan igualmente diferentes tamaos de puntas del faco como se muestra en las Figs. 82 A y B. El cuchillete de punta roma 5.2 es mostrado en la Fig. 76D y puede ser muy til cuando se requiere ampliar la incisin para realizar un implante de PMMA de 5x6 o de mayor dimetro ptico como se muestra en la Fig. 72 A. Existe sin embargo, una tendencia creciente a utilizar los bistures de diamante ya que con ellos es posible obtener una incisin perfecta. Estos adems tienen una larga duracin si son manejados con gran cuidado. Por lo tanto, para los cirujanos que realizan un gran volumen de cirugas, estos

cuchilletes y bistures pueden ser a la larga ms econmicos y eficientes. En la Fig. 77 se ilustran los bistures de diamante para diferentes propsitos. En la Fig. 77 A el de paracentesis o incisin auxiliar (tambin mostrado durante la ciruga en la Fig. 41-A); en la Fig. 77-B para realizar la incisin de 3.2 mm o ligeramente menor como en la tcnica Faco Sub-3 de Carreo, tambin mostrado en la Fig. 40 C. En la Fig. 77-C se muestra el cuchillete tipo crescent, que adems se ilustra en los pasos quirrgicos en las Figs. 41-B y Fig. 42. Algunos bistures de puntas muy finas cortantes estn siendo desarrollados para realizar las incisiones de 1mm que se requieren para la Fotolisis de Dodick recientemente aprobada por la FDA en la cual se utiliza un tipo especial de lser de Nd-YAG.

Figura 76: Bistures desechables de Acero Inoxidable para Facoemulsificacin (A) Este bistur es utilizado para una incisin de 3.2mm. (B) el cuchillete mostrado es utilizado para realizar la paracentesis o incisin auxiliar la cual permite la introduccin del segundo instrumento . Por favor observe su angulacin de 30. (C) Cuchillete crescent. Su extremo redondeado es indispensable para la construccin del tnel. (D) el bistur de punta roma de 5.2 mm mostrado es sumamente til en la ampliacin de la incisin en caso de utilizarse un LIO de PMMA de 5.0x6.0 o ms grande como se muestra en la Fig. 72-A.

Figura 77 (izquierda): Bistures de Diamante (A) Utilizado para la paracentesis o incisin auxiliar (tambin mostrado durante la ciruga en la Fig. 41-A). (B) Este bistur es utilizado para una incisin de 3.2mm o ligeramente menor como en la tcnica Faco Sub-3 de Carreo. Este bistur tambin es mostrado en la Fig. 42. (C) bistur de diamante tipo crescent con punta redondeada la cual es fundamental para la construccin del tnel ( tambin mostrado en las Figs. 41-B y 42).

Figura 78 A (abajo): Cnula de Hidrodiseccin Debajo de la Cpsula Anterior Para este propsito se recomienda utilizar una cnula aplanada 25 G. Observe como la cnula se introduce por debajo del borde de la capsulorrexis . El cirujano inyecta entonces la SSB para separar la cpsula y corteza del ncleo.

Cnula de Hidrodiseccin
Esta es una cnula especial mostrada en la Fig. 78 A y Figs. 46-48. Es especialmente fabricada con una punta rectangular y dimetro 27G para facilitar la inyeccin de lquido que separar la cpsula de la corteza. Son reesterilizables. Pueden ser conectadas a una jeringa de 3 o 5 cc las cuales permiten un mejor efecto en la dispersin del lquido. Para la hidrodiseccin, existen tambin otro tipo de cnulas en forma de J las cuales pueden ser tiles para ciertas maniobras especficas como se muestra en la Fig. 47.

Cistitomos y Pinzas para Capsulorrexis

Existen varias alternativas para la seleccin del cistitomo. Algunos vienen especialmente diseados para este propsito en calibres 25, 27 y 30 G. Otra alternativa consiste en doblar la punta de una aguja de insulina la cual es muy cortante. Esta modificacin la hace el mismo cirujano. La caracterstica principal del cistitomo es que debe ser sumamente cortante para facilitar la creacin del primer colgajo capsular durante la capsulorrexis y permitirle al cirujano realizarla completamente con forma curvilineal contnua. Estos cistitomos pueden ser ajustados a las necesidades y comodidad del cirujano durante sus diferentes maniobras.

En pinzas de capsulorrexis (Figs. 78 BC) existen una gran variedad de tipos y diseos. La ms conocida es la de Utratta-Kerschner (Fig. 78 B izq). La caracterstica principal de todas estas pinzas es que deben ser muy finas con brazos y puntas resistentes que impidan el atrapamiento del iris. Las puntas curvas son extremadamente tiles para la cmoda manipulacin del cirujano en la cmara anterior. En algunos casos, pueden ser fcilmente adaptables a una jeringa que contenga aire o solucin salina para la inyeccin de cualquiera de ambos adems del viscoelstico convencional, cuando as lo considera necesario el cirujano. Existen otro tipo de pinzas de capsulorrexis como las diseadas por Gimbel (Fig. 78 C), las de Masket, la de Corydon y varias otras diseadas por Buratto las cuales son tambin muy tiles.

Figura 78 B-C: Pinzas de Capsulorrexis (A) Pinzas de Utratta-Kerschner. (B) Pinzas de Gimbel. Todos los tipos de pinzas para capsulorrexis deben ser finas, de brazos y puntas resistentes, adems de curvas para impedir el atrapamiento del iris. Por favor observe los extremos curvos los cuales son muy tiles para maniobrar dentro de la cmara anterior. Otras pinzas de capsulorrexis populares son las de Masket, Corydon y Buratto.

Manipuladores del Ncleo y Picadores o Choppers (Segundo Instrumento)

Estos instrumentos para la incisin auxiliar son absolutamente indispensables para realizar las maniobras necesarias de remocin del ncleo como se describe e ilustra en el Captulo 9. Existe una gran variedad de tipos y diseos. Estos instrumentos son introducidos a la cmara anterior a travs de la paracentesis o incisin auxiliar. El propsito de este segundo instrumento, ya sea el manipulador como los mostrados en la

Fig. 79 o el picador (chopper) como los de la Fig. 80 es facilitar las maniobras bimanuales y la rotacin del ncleo, as como permitir el corte o picado de los fragmentos que van a ser emulsificados. En la Fig. 79 se muestran dos manipuladores bien conocidos, el de Lester en la Fig. 79 A y el de Osher en la 79 B. En la Fig. 80, usted puede ver diferentes tipos de choppers: el de Fukasaku en la 80-A y el de Dodick-Kamman en la 80-B. Algunos de estos instrumentos tienen una punta roma, algunas ms largas o ms cortas. Todas ellas deben tener cierta angulacin como caracterstica comn, empezando

Figura 79: Manipuladores del Ncleo (A muestra el manipulador de ncleo de Lester. (B) manipulador de Osher. Estos son dos de los tipos ms popularmente usados a travs de la incisin auxiliar esenciales para realizar las maniobras bimanuales de extraccin del ncleo descritas en el Captulo 9. Estos manipuladores son principalmente utilizados en las tcnicas de no-picado.

Figura 80: Picadores (choppers) En esta ilustracin usted puede ver dos de los picadores ms populares utilizados (segundos instrumentos) utilizados por el cirujano en las tcnicas bimanuales de extraccin del ncleo con los mtodos de picado descritos en el Captulo 9. (A) muestra el picador de Fukasaku. (B) se ilustra el picador de DodickKamman. Por favor observe que ambas puntas tienen un pequeo dimetro de angulacin (0.25-0.50 mm) y puntas romas capaces de cortar o rebanar el ncleo. Deben tener suficiente resistencia en la punta para crear y transmitir las fuerzas de traccin y rotacin del ncleo. Todos los cirujanos deben tener a su disposicin ambos tipos de segundos instrumentos, los manipuladores y los picadores para ser utilizados segn requiera en cada paciente especfico.

con una angulacin de muy pequeo dimetro (0.25-0.50mm). La punta es capaz de cortar o rebanar el ncleo. Deben ser suficientemente fuertes y resistentes para crear y transmitir las fuerzas de traccin y rotacin del ncleo pero tambin deben ser romos y atraumticos en su superficie posterior con el fin de evitar dao a los tejidos vecinos. Algunos cirujanos utilizan ambos tipos de instrumentos, los manipuladores y los choppers dependiendo del tipo de ciruga que estn realizando o de la fase de la misma ya

que cada cirujano tiene su propio procedimiento de eleccin y no sigue rigurosamente el mismo protocolo en todos los tipos de cataratas. El cirujano deber adaptarse a las diferentes situaciones y circunstancias. Otros tipos de choppers muy conocidos son los de Seibel, Nagahara y Nichamin. Existen algunos ganchos que son especficamente utilizados para la rotacin del ncleo. Deben ser angulados y la punta debe tener forma de botn de camisa. El ms conocido es el de Lester.

Pinzas y Sistemas de Inyectores para la Insercin de lentes Intraoculares Plegables

Los avances para el implante de LIO plegables a travs de incisiones pequeas continan en desarrollo. Existe definitivamente una tendencia hacia los instrumentos separados para el plegamiento y luego la insercin de los mismos. La mayora de los lentes plegables son insertados ya sea con pinzas especialmente diseadas por destacados cirujanos (Fig. 81) o por una combinacin de instrumentos diseados por los fabricantes para

facilitar el plegamiento y la insercin a travs de los sistemas de cartuchos inyectores los cuales posteriormente son tambin utilizados para implantar el LIO. En la Fig. 81 se muestran ejemplos de las pinzas ms utilizadas y en la Fig. 82 los inyectores. El Dr. Dodick prefiere utilizar pinzas para realizar el implante del lente AcrySof (lente plegable de acrlico de Alcon). Otras pinzas muy populares son las Universal III de Fine (Rhine Medical, Tampa, Fla. ) y las pinzas de insercin de Buratto (American Surgical Instruments. Westmont, Illinois). Estas ltimas se usan especficamente para el lente acrlico.

Figura 81: Plegables

Pinzas

para

Insercin de LIO

Existe una gran variedad de instrumentos diseados con este propsito. El diseo adecuado depende del tipo de LIO que se va a utilizar. Aqu se ilustran las pinzas de plegar de Oscher-Seibel (A) con un diseo curvo especialmente dirigido a facilitar el plegamiento del lente . Para la insercin, mostramos la pinza angulada de Blaydes (B) que facilita la insercin del lente ya plegado en la bolsa capsular.

Figura 82 Ay B (derecha): Inyectores para la Insercin de LIO Plegables (A) Sistema de Inyector de LIO Plegable Serie Safiro de Allergan: Con un extremo atraumtico ofrece un control excelente durante el implante del lente plegable de acrlico. En esta vista del cirujano presentamos el modelo Safiro especial para el LIO acrlico. Una vez que el lente no doblado ha sido ubicado en la bolsa capsular, el cartucho inyector debe ser rotado con la apertura hacia abajo para permitir el desdoblamiento fcil del LIO. (B) Sistema de Inyector de LIO Plegable Modelo Monarch de Alcon: Este sistema permite la apertura segura y controlada del lente plegable a travs de su extremo especialmente diseado, sin dao potencial a las asas. La punta del inyector es introducida a travs de la incisin principal , luego rotado y avanzado hasta el centro de la cpsula donde el lente es lentamente inyectado y abierto en un plano dentro de la bolsa capsular. Alcon contina desarrollando otros sistemas de inyectores finos a travs de sus altas capacidades tecnolgicas.

Figura 82 C (izquierda): Sistema Acrypack de Alcon para Doblar los LIO Plegables Este mecanismo permite doblar cuidadosamente el LIO acrlico antes de ser insertado. El LIO es colocado en la parte central del Acrypack. Una vez colocado correctamente, los dos brazos del Acrypack son suavemente comprimidos en direccin centrpeta, lo cual produce el plegamiento del lente en forma similar a un taco mexicano . Con ayuda entonces de unas pinzas de insercin (Fig. 81) se toma el lente ya plegado en toda su longitud y se introduce a travs de la incisin principal dirigiendo el asa inferior adentro de la bolsa capsular inferior y permitiendo luego su apertura. El asa superior deber introducirse dentro de la bolsa capsular con el mtodo que prefiera el cirujano (pinzas versus rotacin del LIO).

Sistemas de Cartuchos Inyectores Algunos de los ltimos avances tecnolgicos para insercin de lentes se relacionan con el uso de los sistemas inyectores. Fine, Lewis y Hoffman consideran que existen muchas ventajas en el implante de lentes plegables mediante el sistema de inyectores, al compararlos con las pinzas de insercin. Estas ventajas incluyen la posibilidad de mayor esterilizacin, ms fcil plegamiento e insercin y el implante a travs de incisiones ms pequeas. Se cree que los sistemas inyectores ofrecen mayor esterilizacin ya que el lente es colocado directamente de su paquete estril en un cartucho tambin estril siendo entonces insertado en la bolsa capsular sin haber tocado nunca la superficie externa del ojo. Aunque esta ventaja podra sugerir una incidencia menor de endoftalmitis con los sistemas de inyectores, estudios clnicos recientes no han mostrado diferencia significativa en las tasas de contaminacin bacteriana de la cmara anterior despus del implante de lentes de silicona implantados con pinzas versus inyectores. Quizs la ventaja ms aparente de los sistemas de inyectores sea que el tcnico o enfermera puede montar el lente en el cartucho y entregarlo al cirujano , sin uso de un microscopio quirrgico. Adems, la insercin de los lentes plegables con un sistema de cartucho se considera generalmente ms fcil que con las pinzas, y estos lentes pueden usualmente ser implantados a travs de una incisin ms pequea con los inyectores que con las pinzas de insercin. El lente plegable de tres piezas y silicona de Allergan (monofocal o multifocal AMO Array) con asas de PMMA puede ser

implantado con el sistema inyector Unfolder Phacoflex. El lente de acrclico de Allergan (lentes Sensar y Clarifex) pueden ser implantados con un inyector recientemente disponible conocido como el Unfolder Sapphire, tal como seala el Dr. Centurin (Fig. 82-A). Estos inyectores son reesterilizables (igual que las pinzas por supuesto). El popular LIO Acrysof de Alcon de 5.5 mm puede ser implantado a travs de uno de sus cartuchos inyectores como el Monarch (Fig. 82) o con uno convencional para incisin de 3.0 mm o bien inclusive se ha reportado la inyeccin del LIO a travs de una incisin de 2.8 mm. Muchos cirujanos prefieren el sistema Acrypack (Fig. 82) para realizar el implante del Acrysof. El Acrypack sirve para plegar primero el lente. El cirujano utiliza despus una pinza (Fig. 81) para realizar la insercin. El lente Acrysof de Alcon, el cual requiere incisiones de 3.5 a 4.0 mm para lentes de ticas de 6.0 mm y de 3.2 a 3.5 mm para los de pticas de 5.5 mm, es actualmente empacado en un dispensador especial. El instrumento ms fcil para plegar estos lentes es el plegador de Rhein, debido a que tiene puntas ms largas para extraerlo del dispensador en el cual viene empacado. Las pinzas pueden ser volteadas con las puntas hacia abajo con la mano no dominante. Luego se colocan en las hendiduras que estn a ambos lados del ptico, de tal forma que el lente puede ser retirado y colocado sobre una gota de viscoelstico. Las pinzas son entonces volteadas de tal forma que la etiqueta queda hacia abajo. El lente es tomado y doblado usando el instrumento de insercin con la mano dominante para insertarlo.

Figura 83: Sondas y Puntas de Faco- Diferentes Diseos y Tamaos Puede observarse y compararse la punta de faco convencional (A) de 3.2mm de dimetro y una incisin de 3.5 mm usualmente utilizada en las incisiones en tnel limbales y esclerales. En (B) presentamos la punta angulada de Kelman con una sonda de menor dimetro insertada a travs de una incisin de tnel corneal de 2.6mm. Esta ltima unta permite una sonda de menor dimetro insertada a travs de una incisin de tnel corneal de 2.6mm. Esta ltima punta requiere una incisin ms pequea y presenta menor escape de lquidos a travs de la incisin y menor transmisin de calor en los labios de la misma.

SONDAS Y PUNTAS DE FACO

En la Fig. 83 usted puede ver dos tipos diferentes de sondas y puntas. En la Fig. 83 (izquierda) se muestra una sonda de mayor dimetro y una punta recta. Esta sonda es principalmente utilizada cuando se hace una incisin limbal. La incisin es ligeramente mayor que la utilizada actualmente por crnea clara (Fig. 83 (derecha)). La sonda en la Fig. 83 (izq.) usando una punta convencional emite ms calor que puede causar ms dao

potencial en los labios de la incisin. La sonda y punta mostradas en la Fig. 83 (derecha) es ms pequea y puede por lo tanto ser utilizada en incisiones corneales pequeas como la de 2.6mm mostrada en la ilustracin (Fig. 83 der.) . La muy popular punta de Kelman aqu mostrada tiene una alta capacidad de corte y es muy til en las cataratas muy densas. Permite el uso de una sonda ms fina que produce menor contacto con los labios de la incisin y por lo tanto menos dao potencial.

Figura 84: La Sonda y Puntas de Faco- Diferentes Modelos y Usos La sonda de facoemulsificacin y sus componentes se muestra detalladamente a la izquierda. (T) Punta Convencional. Esta punta es utilizada en cataratas con ncleos moderadamente densos. Su dimetro grande (5.2mm) requiere una incisin grande. (AP) Puerto de Aspiracin, (IP) Puerto de Irrigacin, (S) Manga de silicn , (H) Pieza de mano, (I) Lnea de Irrigacin, (AL) Lnea de Aspiracin y (U) Lnea de Ultrasonido. Es importante conocer su mecanismo con el fin de manipular este instrumento con extrema precisin. A la derecha usted encuentra diferentes tipos de puntas utilizados segn el tipo de catarata y tcnica elegida. La punta Micro-Flow (A) tiene ciertos surcos en espiral que proveen un enfriamiento permanente alrededor de la punta, disminuyendo el calentamiento de la incisin. La punta de Mackool-Kelman (B) posee una cubierta adicional de teflon que tambin reduce el calentamiento o dao corneal. Esta es una de las ms recientes. La transformacin de energa siempre implica alguna dispersin que genera calor. La punta ABS o Aspiration Bypass System (C) es tambin un modelo reciente de 3.2 mm de dimetro con un agujero lateral de 0.25 mm (circulado en rojo) el cual contribuye a prevenir el colapso de la cmara anterior y tambin ayuda a controlar la temperatura en las estructuras de la cmara anterior. El fenmeno de Surge o colapso de la CA puede ser producido con una apertura lateral de mayor tamao (0.85mm). La punta acampanada (flare) (D) fue diseada con el fin de tener mejor y ms rpido contacto con la superficie nuclear al realizar el tallado (tcnicas de D&C) y en las tcnicas de picado. La superficie mayor de contacto entre la punta y el ncleo es ms eficiente en ncleos blandos. La punta angulada tipo Kelman (E) optimiza el efecto del ultrasonido durante el procedimiento y permite mayor cavitacin. Es ms eficiente para ncleos duros. El modelo curvo de la punta permite mejor contacto con los tejidos (interna y externamente) y menos posibilidades de traccin zonular.

Puntas de Faco
En la Fig. 84 izq. se muestra la sonda del faco con todos sus componentes. Por favor observe la punta convencional (T). La sonda tambin es mostrada detalladamente en las Figs. 50 A y 50 B en el Captulo 7. Con el advenimiento de las tcnicas de chop, ha habido un inters creciente en el desarrollo de nuevas puntas con diferentes usos y propsitos. Existe una gran variedad de puntas y cada una tiene su razn de ser. Los procedimientos

de chop son facilitados por la seleccin de la punta adecuada de la gran variedad que se muestra en las Figs. 51 y 84. Todas ellas aportan avances en el manejo del ncleo. En la Fig. 84 (derecha) y en la Fig. 51, se muestran las puntas ms importantes. La Fig. 84 A es la Microflow, la B es la de Mackool-Kelman, la C es la ABS (Aspiration Bypass System), la D es la tipo flare y la E la popular angulada tipo Kelman. Sus principales caractersticas estn presentadas en la leyenda de la Fig. 84.

Principios Quirrgicos Detrs de las Diferentes Puntas de Faco

Los diferentes usos para cada una de las diferentes puntas se describen en la leyenda de la Fig. 84. Las principales variaciones en la puntas se relacionan con: 1) la angulacin. 2) La forma. 3) El tamao y el espesor. 4) La existencia o no de una cubierta aislante que facilita el enfriamiento de tal forma que pueda reducirse el calor transmitido a los tejidos vecinos, principalmente en los labios de la incisin. Importancia de la Angulacin y Bisel Entre ms bisel tenga la punta mayor es la superficie de corte y ms pequea el rea para oclusin. Las incluidas en el rango entre 0 hasta 15no producen mucho corte y tienen una superficie muy buena para la oclusin. Por lo tanto son puntas ideales para cataratas blandas y para algunas tcnicas de chop en las cuales se requiere mxima capacidad de oclusin y alto vaco. Las puntas con mayor angulacin y bisel como las de 45 tienen alta capacidad de corte y son muy tiles para las maniobras de facofractura en cataratas densas y en las tcnicas de Divide y Conquista. Por otro lado, estas puntas tienen un alto riesgo de rupturas de la cpsula posterior precisamente porque son muy finas y cortantes. Importancia de la Forma y del Tamao Los desarrollos ms recientes estn orientados hacia las micro puntas y el

sistema Mackol ya que ofrecen mayor seguridad y control. Los ms populares son:
1) Kelman Turbosonic y Miniturbosonic

Tienen una forma curva que pretende mayor contacto con la superficie tisular, tanto interna como externa, produciendo por lo tanto mayor cavitacin an utilizando igual energa al ser comparada con una punta convencional. La mayor cavitacin permite la destruccin del ncleo sin tener que tocarlo. La miniturbosonic es esencialmente el mismo estilo de punta pero de menor dimetro. Las ventajas principales de estas puntas son: 1) se optimiza la energa US lo cual produce mayor cavitacin. 2) Mejor corte de los tejidos en ncleos muy duros.

2)

Micro Puntas

Todas ellas tienen un dimetro interno y externo menor al ser comparadas con las puntas tradicionales. Ventajas Principales: es posible trabajar con incisiones ms pequeas y obtener mayor estabilidad de la cmara anterior ya que son ms resistentes al paso de los fragmentos del ncleo lo cual conlleva menor riesgo del fenmeno de Surge. Sin embargo, requieren ms vaco con le fin de obtener una fijacin similar del tejido que el requerido con las puntas convencionales. Estas micro puntas son las indicadas para el uso del cassette tipo sistema Mackool que por definicin tiene una tubera con una superficie interna ms delgada y una externa ms gruesa, facilitando el uso de alto vaco y previniendo por tanto el fenmeno de Surge.

SISTEMAS DE FACOEMULSIFICACION

Figura 85: Se muestran las tres mquinas de facoemulsificacin ms avanzadas. (A) la bien conocida Legacy 20,000 de Alcon. (B) La Sovereign de Allergan, que en la actualidad es el equipo mejor y ms eficiente de dicha compaa y en (C) la Millenium de Storz, la cual ofrece tambin todos los avances descritos en este captulo.

En los ltimos tres aos, ha habido avances impresionantes en la tecnologa de la facoemulsificacin relacionados con diferentes aspectos de los sistemas de faco. Estos avances van desde las sondas y puntas del faco hasta el pedal de control. Los avances en la generacin y control del poder ultrasnico, lquidos, piezas de mano y puntas han representado ventajas importantes para el cirujano de catarata. Estamos en deuda con los fabricantes de nuestros equipos e instrumentos quienes realizan fuertes inversiones en financiar estas investigaciones y atraer los mejores diseadores e ingenieros para realizar estos desarrollos.

Estos sistemas son capaces de proveer una energa mucho ms reproducible en cada calibracin del poder en relacin con el volumen y densidad del material nuclear en la punta del faco. Debido a que estos requerimientos estn constantemente cambiando, el sistema debe ser ajustable. De otra forma , la eficiencia del equipo es inmediatamente afectada. Los sistemas para facoemulsificacin ms populares disponibles en la actualidad son ofrecido a por los principales fabricantes en la industria e incluyen el Legacy 20,000 de Alcon (Fig. 85 A), el Sovereign de Allergan

(Fig. 85 B) y el Millenium de Bausch & Lomb (Fig. 85 C).

los principales en la ciruga moderna de facoemulsificacin.

Como Seleccionar el Equipo Adecuado para sus Necesidades

En respuesta a las numerosas interrogantes que recibimos de colegas a travs de todo el mundo, en relacin a cual equipo o mquina comprar, recomendamos definitivamente que la primera opcin debe ser una de estas tres , pero basndose en la calidad y disponibilidad del servicio y soporte tcnico que usted pueda obtener en su propia comunidad. Es intil tener una mquina excelente si ese fabricante en particular no ofrece el soporte tcnico adecuado en el rea donde usted ejerce. Cada uno de estos tres principales sistemas tienen disponibles la regulacin del poder y ciertas ventajas como el faco auto pulstil, el modo de estallido (burst) y el modo oclusin que son

Los Modos Pulstil Estallido (Burst)

Diferencias entre Ambos

de

Este es uno de los avances tecnolgicos ms importantes en los sistemas de faco. Cuando usted contempla adquirir una nueva mquina, debe asegurarse que le ofrece estas dos modalidades. Cul es la diferencia entre ambos? En el Modo Pulstil tenemos un poder lineal por un intervalo fijo de aplicacin de ese poder (Fig. 86). En el Modo de Estallido (Burst), tenemos un poder fijo con un intervalo variable en la aplicacin de ese poder (Fig. 87). Por lo tanto, el Pulstil es un intervalo fijo, el Estallido es un intervalo variable.

Figura 86: Concepto Facoemulsificacin

del

Modo

Pulstil

en

El modo pulstil representa un gran avance en la movilizacin y extraccin de los fragmentos. En este modo, la energa ultrasnica puede aumentarse mientras se mantiene constante la tasa pulstil o de aplicacin de la energa. Se escoje un cierto nmero de pulsos por segundo (P), el cual permanece fijo a medida que la energa ultrasnica aumenta con el pedal de control (F) el pedal es deprimido hasta la posicin 3. Note la tasa pulstil constante (P) representada por dos pulsos mostrados en frente de cada punta. Note la energa en aumento que puede ser aplicada, representada por el aumento en el tamao de la punta del faco y flecha (E) a medida que el pedal de control (F) es deprimido. La Grfica A (Tasa Pulstil-P/S) muestra que la tasa de pulso permanece constante (lnea horizontal) durante la depresin creciente del pedal. La Grfica B (Nivel de Energa) muestra la aplicacin de energa (E) aumentando en una forma lineal, hasta el mximo precalibrado, con la depresin del pedal. El Modo de Estallido (Burst), explicado en la siguiente ilustracin, es lo opuesto al Modo Pulstil.

Figura 87: Concepto del Modo de Estallido (Burst) en Facoemulsificacin El Modo de Estallido provee ms control del nivel de energa ultrasnica , lo cual es muy ventajoso para ciertas maniobras. En este Modo, se elige un nivel de energa ultrasnico deseado en el panel de control y permanece fijo. A medida que se deprime el pedal en la posicin 3, la pausa entre los estallidos de la energa fija disminuye, desde los estallidos intermitentes hasta los ms frecuentes, hasta finalmente el faco contnuo. Note el nivel de energa constante (E) representado por el tamao constante de la punta del faco y la flecha. Note el aumento en la tasa de los estallidos (P) representado por el aumento en el nmero de estallidos mostrados en frente de cada punta a medida que el pedal (F) es deprimido. La Grfica A ( Tasa Pulstil-P/S) muestra que la tasa de estallidos aumenta durante el aumento en la depresin del pedal. La Grfica B (Nivel de Energa) muestra que el nivel de energa (E) permanece constante (lnea horizontal), con la depresin del pedal de control.

Aplicaciones Clnicas del Modo Pulstil

El modo pulstil ofrece una gran ventaja para la movilizacin y extraccin de los tejidos (Fig.86). En las tcnicas de picado (chop) (Captulo 9), a una tasa pulstil fija de 2 por segundo, el cirujano pica y estabiliza el ncleo con el instrumento de picar (chopper) en el anillo dorado. A Fine le gusta halar hacia el lado de la aguja de faco ms que hacia la punta de la aguja ya que despus del segundo picado, el segmento inicial del tejido est realmente fijado (lolipopped). (Nota del Editor: lolipopped se refiere a la toma o fijacin segura o firme de la punta del faco en el ncleo, tal como un caramelo con su mango. La punta del faco es anloga al mango y el ncleo al caramelo mismo- Fig. 88). El no tiene que ir a buscarlo o manipularlo. El

vaco provee suficiente control para mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de poder del faco, casi sin riesgo de efecto de temblor mandibular (chattering) . (Nota del Editor: chattering se refiere a cuando la punta del faco rebota contra el ncleo a una alta tasa de velocidad sin emulsificarlo como se desea, de forma similar al temblor mandibular que se presenta cuando hace mucho fro- Fig. 89). Cuando est utilizando el equipo LEGACY 20,000 por ejemplo, el Dr. Fine puede adaptar especficamente la aplicacin de los parmetros del poder de faco basndose en la densidad y tipo de catarata que va a extraer. Este avance tecnolgico tambin est disponible en otros excelentes equipos tambin ya mencionados, particularmente el Sovereign de Allergan y el Millenium de Storz (Bausch &Lomb). El nivel de poder utilizado por el Dr. Fine es muy bajo frecuentemente menor de 20. Es raro que utilice ms de 20 segundos y un poder de faco mayor de 20 por

Figura 88: (derecha) Concepto de Caramelo (Lollipopping) del Ncleo Este concepto se refiere a la fijacin segura y adecuada del ncleo con la punta del faco, tal como sucede con un caramelo y su mango. La punta del faco (P) es anloga al mango y el ncleo (N) rodea al caramelo mismo. Esta tcnica provee una fijacin segura y bien controlada durante las maniobras de picado y otras.

Figura 89 (abajo): Concepto de Temblor Mandibular (chattering) durante la Aplicacin del Poder del Faco (Arriba) Una condicin no deseable durante la facoemulsificacin es cuando la punta del faco rebota (flechas) contra el ncleo o fragmentos de ste cuando se intenta emulsificarlos. Esta condicin hace perder tiempo y libera una energa ultrasnica no necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni extraer los fragmentos. Este efecto de temblor mandibular es representado por una pelota que rebota contra el pavimento. (Abajo) mayor vaco puede proveer el control adicional para mantener el tejido entre las aplicaciones del poder del faco de tal forma que este efecto no se produzca. Aqu el tejido es eficientemente extrado (flecha) como se representa por una pelota que rueda suavemente.

ciento. En cambio, utiliza un vaco alto, alrededor de 340 mmHg. El reduce el poder y permite que el vaco haga su trabajo.

Aplicaciones Clnicas para el Modo de Estallido (Burst)

Su Papel en la Transicin a la Tcnica de Picado (Chop)
El Dr. Fine considera que la forma ms fcil para que el cirujano haga la transicin a la tcnica de picado (Captulo 9) es usar el modo de estallido (burst) para producir estallidos separados con el panel de control (Fig. 87). El prefiere un estallido de 150ms con un vaco de 400 mmHg. Adems, usando el modo de estallido y el sub-modo BiModal, puede usar una alta tasa de flujo de aspiracin para atraer el anillo epinuclear y sacarlo de la bolsa capsular.

Ventajas con el Sistema de Faco Sovereign

Con similares contribuciones tecnolgicas de la prestigiosa Legacy 20000, fabricada por Alcon, la compaa Allergan ha colocado en el mercado recientemente su mquina Sovereign. Esta es realmente el mejor equipo de Allergan para este tipo de ciruga. Toma en consideracin y actualmente participa en lo que los cirujanos consideran la dinmica quirrgica mejor y ms predecible para sus pacientes con cataratas. Este equipo tiene una dinmica fludica excelente y capacidad para facilitar la extraccin de la catarata. La Sovereign utiliza en forma muy efectiva los controles a travs de un microprocesador y la regulacin de todos sus componentes como los fluidos, el ultrasoni-

do, el pedal de control y la altura de la botella a travs de una computadora. Con respecto a los fluidos, la Sovereign tiene una bomba peristltica digital que por ser muy sofisticada, es capaz de imitar todos los otros sistemas de bomba. Su altamente desarrollado sistema de monitoreo de respuesta fludica, llamado Intellesis, monitoriza el fluido 50 veces por segundo. Este es un control muy estricto de lo que est ocurriendo en la cmara anterior. Tiene tambin la capacidad para responder rpidamente ya que la bomba puede retroceder, adems ir hacia delante, hacerse lenta y detenerse. Puede lograrse una estabilidad de la cmara anterior, con menor tendencia a la alteracin de la cpsula o a las fluctuaciones en la profundidad de la cmara (Ver Captulo 7- Figs. 62, 63, 65). Este novedoso control ofrece un margen ptimo de seguridad. El pedal de control tiene capacidad para mltiples funciones que aparecen en el tablero de una computadora (Captulo 7 Figs. 52, 53, 55). Este pedal puede ser usado ya sea con la punta del pie o con el taln dependiendo de la altura o escogencia del cirujano. Usando este pedal an los parmetros ms distantes como la altura de la botella pueden ser modificados. Otra caracterstica importante es el ultrasonido el cual es expandido desde una pieza de mano de dos a cuatro cristales. Esta pieza de mano de cuatro cristales es adaptable a tecnologa de otros fabricantes adems de Allergan. Muchas mquinas no estn diseadas para utilizar puntas de otra compaa que no sea la madre. Al Dr. Fine le gusta utilizar una punta curva de Kelman para ciertos casos y puede utilizarla con la Sovereign (Fig. 83 B y 84 E). El oftalmlogo que est adquiriendo una unidad naturalmente se preocupa acerca

de si la Sovereign puede ser programada y utilizada sin un extenso estudio del sistema. Por supuesto, cada cirujano debe entender los principios de cmo trabaja la mquina en general tal como se presenta en el Captulo 7. De acuerdo al Dr. Fine, no se requieren estudios extensos ya que tiene un sensor que monitoriza la liberacin de la energa ultrasnica. Es difcil mantener un sistema en el cual est cambiando el volumen, la forma y la densidad del material en la punta, a su frecuencia de resonancia. Pero este sistema de monitoreo a travs de sus microprocesadores, cambia y corrige automticamente, 50 funciones diferentes que impactan en la frecuencia de resonancia, 500 veces por segundo.

Modos Pulstil y de Estallido en la Sovereign

Ya hemos explicado la gran importancia y significado de los Modos Pulstil y de Estallido aplicables al equipo LEGACY 20,000 de Alcon la cual es una mquina extraordinaria (Figs. 86 y 87). Debido a que

el poder es intermitente y el vaco es constante, una ventaja de la modulacin del poder es que el material nuclear tiende a mantenerse en la punta. El material nuclear pocas veces rebota (Fig. 89) y casi nunca se desplaza a la cmara anterior. El Dr. Fine considera que la Sovereign representa un nuevo nivel de precisin y control que conduce a una ciruga ms fcil y segura. Los Parmetros para la Facoemulsificacin de Fine, para la Legacy 20,000 de Alcon, la Sovereign de Allergan, y la Millenium de Storz, son presentados en las Tablas especialmente diseadas en el Captulo 9. Los Parmetros Ajustables de Estallido utilizando el equipo Legacy de Alcon del Dr. Carreo son presentados a continuacin de las Tablas del Dr. Fine en el mismo captulo. En resumen, tenemos un maravilloso y novedoso men de notables y sofisticados instrumentos de faco para nuestra eleccin. Cada cirujano tendr que tomar su propia decisin, tomando siempre en cuenta el servicio y mantenimiento local.

LECTURAS SUGERIDAS
Seibel, B.: New phaco tips. Phacodynamics - Mastering the Tools & Techniques of Phacoemulsification Surgery, Third Edition, Section One:104-111. Technical advances in phacoemulsification systems, Ocular Surgery News, Feb. 2000.

Buratto, L: Phacoemulsification: Principles and Techniques, 1998. Mendicute, J., Cadarso, L., Lorente, R., Orbegozo, J., Soler, JR: Facoemulsificacin, 1999. Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of Phacoemulsification Surgery, Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA
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Salvitti, E.R: Flared tip technology. Advances in Technique & Technology, Alcon Surgical - April 1999, Part 2 of 2.

DOMINANDO LA FACOEMULSIFICACION
Las ltimas Tcnicas de Avanzada
Consideraciones generales Hasta ahora les hemos presentado las tcnicas de faco paso a paso durante la transicin incluyendo el conocimiento fundamental de cmo funciona la mquina de faco (Captulo 7). La instrumentacin especfica y los mejores equipos y sistemas utilizados para la facoemulsificacin fueron presentados en el Captulo 8. En relacin a los instrumentos y uso del equipo, es esencial mantener presente que se requiere previamente un entrenamiento riguroso en el laboratorio para comprender y dominar las funciones de nuestro facoemulsificador antes de utilizarlo en los pacientes. Como ha sido enfatizado frecuentemente por el Dr. Centurin, no se debe improvisar o intentar dominar la tcnica en la sala de ciruga. Ventajas de la Faco Tambin es una aceptacin general que las razones principales por las cuales la facoemulsificacin ha generado tanto inters se debe a las ventajas que ofrece y que contribuyen a mejorar los resultados: 1. Menor induccin de trauma ocular. 2. Menor inflamacin postoperatoria. 3. Mnimo o ningn astigmatismo inducido. 4. La refraccin postoperatoria se estabiliza con mayor rapidez. 5. Menor riesgo de endoftalmitis. 6. La anestesia tpica puede ser utilizada de manera efectiva. 7. Obtencin inmediata de rehabilitacin visual y fsica. Procederemos ahora considerar los conceptos, medidas, mtodos y tcnicas fundamentales que necesariamente debern seguirse con el propsito de dominar la facoemulsificacin.

Facoemulsificacin Sin Trauma

Considerando que este es un procedimiento totalmente mquina-dependiente, el Dr. Centurin ha establecido un trpode: mdico-tcnico-mquina. Organizando individualmente e interrelacionando la funcin del cirujano con la importante coordinacin del tcnico, el funcionamiento de la mquina y la tcnica, seremos capaces de llevar a cabo el procedimiento sin trauma para nuestros pacientes y con menos estrs para el cirujano. Esto puede ser llevado a cabo sin necesidad de cambiar la rutina del Centro de Ciruga. Para realizar la facoemulsificacin sin traumas, es tambin importante lograr lo siguiente: 1) -evitar retrasos para el paciente, anestesilogo o el equipo de ciruga. 2) -realizar un limitado nmero de procedimientos diarios con resultados predecibles, ms das de la semana, lo cual es preferible a horarios ms largos pero das de ciruga menos frecuentes con un mayor volumen de operaciones en un solo da. Realizar 4 (cuatro) cirugas en una hora, es el mximo al que podemos aspirar. El objetivo no es operar en forma rpida, pero si obtener ventajas de los resultados de un equipo de trabajo bien entrenado que se ha adaptado a este sistema.

Cirugas ms Rpidas
Se Sacrifica la atencin del paciente?
Si el equipo de ciruga es realmente eficiente, la velocidad no deber llevar a resultados inferiores. La clave radica en la destreza y perfecta coordinacin del trpode del Dr. Centurin: cirujano-tcnico-mquina. Realizar una operacin segura y efectiva deber ser nuestra meta principal. Es importante tener un balance de tiempo, velocidad y seguridad, porque de esta manera habremos conseguido el propsito final, realizar cirugas seguras.

Comprendiendo como Alcanzar la Eficiencia y Rapidez

El Dr. Stephen Lane, hace nfasis en que si usted desea ser ms rpido, ignore lo que est ocurriendo dentro del ojo y concntrese en lo que est ocurriendo en la Sala de Operaciones. Asegrese de que el equipo de la Sala de Operaciones maneje la entrada y salida de los pacientes en forma eficiente y gil. Si el cirujano trabaja en un solo cuarto se pierde ms tiempo moviendo al paciente de un cuarto al otro, limpiando el saln y trayendo al nuevo paciente, que con el tiempo requerido para la ciruga de catarata en s. Existe una serie de pasos a seguir, con el propsito de hacer el proceso ms rpido y eficiente.

El Dr. I. Howard Fine seala que en la actualidad existe una tendencia a comparar las cirugas de catarata con una maratn . Algunos cirujanos muestran videos con cronmetros. Con solo mirar sus manos se refleja como se apresuran en lugar de realizar maniobras apropiadas para trabajar dentro de un ojo. Correr contra el reloj definitivamente no es saludable para el paciente. En nuestra enseanza, es importante trasmitir que la prdida de clulas endoteliales, el trauma al iris, las incisiones que no cicatrizan o las rupturas capsulares, pueden ser el resultado de un procedimiento rpido. De hecho, las complicaciones deberan ser menores debido a la avanzada tecnologa que poseemos hoy en da. Si usted tiene una o dos salas de operaciones, la eficiencia est ms relacionada con el movimiento entre cirugas que con la eficiencia de cada caso en particular . El mtodo ms prctico para obtener velocidad con eficiencia, es el recomendado por el Dr. Centurin: use dos salas de operaciones con exactamente el mismo equipo a su disposicinsalas clonadas. Esto ahorra tiempo pues no hay necesidad de cambiar el equipo; produce ahorros en mantenimiento y, ms importante an, el equipo de la sala de operaciones puede concentrarse en las necesidades del paciente y del equipo de ciruga.

LAS ULTIMAS TECNICAS DE AVANZADA

Anestesia
Los cirujanos avanzados y experimentados en faco pueden utilizar la anestesia tpica

solamente o combinarla con la anestesia intracameral (Figuras 35,36). Usted puede encontrar una detallada presentacin de este tema en el Captulo 5. La otra alternativa por supuesto, es la de tener un asistente o anestesilogo mientras utiliza la anestesia peribulbar, generalmente con Xilocana al

2% + Marcana al 0.50%. Este tipo de anestesia tiene la gran ventaja de facilitar al cirujano la ciruga sin ninguna preocupacin emocional significativa y sin requerir mayor cooperacin activa por parte del paciente la cual es muy importante con la anestesia tpica. Es muy cmodo llegar al saln de operaciones donde dos o tres pacientes se encuentran ya anestesiados y listos para procederse con la ciruga. Las ventajas de la anestesia tpica combinada con la intracameral versus la peribulbar son ampliamente discutidas en el Captulo 5.

durante la construccin del tnel limbal o la incisin por crnea clara. Otros cirujanos prefieren fijar el globo con pinzas.

LAS INCISIONES
La facoemulsificacin es un procedimiento de dos manos en la mayora de los casos. Consecuentemente, se requieren dos incisiones: 1) La incisin Principal 2) La incisin Auxiliar

Fijacin del Globo

El cirujano experimentado no necesita fijar el globo con suturas. La fijacin mediante la toma del msculo recto superior con pinzas y una sutura de seda 6-0 a travs del mismo es totalmente innecesario. Adems esta fijacin puede inducir ptosis postoperatoria en un buen nmero de casos. Muchos cirujanos utilizan el anillo de fijacin Fine-Thorton (Fig. 75- Captulo 8), particularmente

La Incisin Principal
Para cirujanos experimentados, el procedimiento de eleccin es una incisin corneal autosellante, en etapas y valvulada, realizada en el cuadrante superior derecho (Figs. 90-95). Esta incisin es autosellante y cicatriza sin suturas. Se muestra en las Figs. 90 y 91 (vistas del cirujano). La mayora de

Figura 90: Primeras Etapas de la Incisin en Tnel Corneal Valvulada, Autosellante, en Tres Pasos . Vista del cirujano Esta vista del cirujano muestra el bistur Crescent (K) entrando en la primera incisin marcada (1) justo en el limbo. El bistur es avanzado (flecha roja) hacia el plano corneal, formando un tnel (flechas azules). Este es el segundo paso (2) de la incisin de tres pasos. El bistur no penetra en la cmara anterior todava .

los cirujanos hacen una incisin en tnel por crnea clara en dos pasos como se muestra en la Fig. 92 en un corte transversal. Otros prefieren la incisin en tnel en tres pasos debido a que consideran que agregan un factor de seguridad adicional (mostrada en la figura 93). Cuando se realizan incisiones de dos pasos, la longitud del tnel es un poquito mayor para asegurar que la incisin sea autosellante. Un tnel corto puede no resultar autosellante (Fig. 92).

Requerimientos Esenciales para la Incisin Corneal Autosellante

Para que sea realizada en forma segura, la incisin en tnel por crnea clara deber hacerse con un bistur de diamante ( Figs. 77, 90, 91, 92, 93) aunque existen disponibles una variedad de bistures de acero inoxidable igualmente cortantes y tiles (Fig. 76, Cap-

tulo 8). El Dr. Sergio Benchimol, en Brazil, quien fue uno de los primeros cirujanos en popularizar esta incisin en Sur Amrica, inicia la ciruga con una incisin de paracentesis autosellante pequea, de 1 mm (Fig. 41) y presuriza el ojo con viscoelstico o solucin salina a travs de esta incisin lateral. Luego procede a realizar la incisin principal, como se ilustra en las figuras 90-93. El procedimiento de dos incisiones, la precisin del bistur de diamante e incluso la de los de acero inoxidable y la inyeccin del viscoelstico hacen posible realizar en la crnea la incisin tipo vlvula autosellante, sin daar su estructura.

Localizacin de la Incisin en Tnel por Crnea Clara

La tendencia moderna es realizar la incisin por crnea clara en el lado temporal, como preconizaron los Drs. I. Howard Fine y Kimiya Shimizu, an cuando Shimizu

Figura 91: Etapa final de la Incisin en Tnel Corneal Valvulada , Autosellante, en Tres Pasos , Realizada con el Bistur de Diamante - Vista del cirujano. El bistur de diamante (D) entra en la primera incisin (1), que contina en la segunda incisin o tnel (2) y despus es dirigido en direccin ligeramente oblicua al plano del iris penetrando a la cmara anterior (flecha). Esto forma el aspecto interno de la incisin dentro de la cmara (A). Este es el tercer paso de la incisin autosellante en tres pasos.

Figura 92 (izquierda): La Incisin en Tnel Corneal en Dos pasos- Vista transversal Esta vista transversal muestra la localizacin, direccin y longitud de la incisin de tnel corneal en dos pasos. (1) La incisin se inicia en la crnea clara justo en el limbo. (2) Se extiende a travs del estroma de 1.75 a 2.0 mm antes de entrar en la cmara anterior. Esta longitud del tnel es importante para asegurar que la incisin sea autosellante. Un tnel corto por el contrario (lnea punteada), puede resultar no autosellante.

Figura 93 (derecha): La incisin en Tnel Corneal en Tres pasos Vista transversal La incisin en tnel corneal de tres pasos empieza (1) con una incisin corneal perpendicular, a 1 mm del limbo esclero corneal (L). Esta primera incisin de 3.00 mm de largo se realiza con una profundidad aproximada de 300 micras. (2) El segundo paso consiste en una incisin paralela a la crnea en tnel de 1.75mm a 2.00mm. (3) El tercer paso penetra a la cmara anterior. Esto formar el labio interno de la incisin justamente como el labio de la vlvula interna de una incisin tradicional en tnel corneoescleral.

realiza la incisin en un solo plano la cual no es generalmente aceptada, pero l fue un pionero en la introduccin de la incisin por crnea clara.

sentamos en el Captulo 4.

Ventajas del Abordaje Temporal

1) El abordaje a la cmara anterior es ms fcil y especialmente en pacientes con una hendidura palpebral pequea ( Fig. 94). 2) Al no requerirse una duccin inferior del globo ocular con el abordaje temporal, el plano del iris se mantiene siempre en los ngulos adecuados para proveer buena visibilidad a travs del microscopio quirrgico. 3) Como ha sealado el Dr. Kimiya Shimizu, la crnea es oval y su centro ptico est desviado hacia el rea nasal del centro anatmico. Por consiguiente, con el abordaje
Figura 94: Ventajas del Abordaje Temporal para la Incisin Corneal Las ventajas del abordaje temporal son varias. Primero, el centro ptico (C) est ligeramente ms alejado del limbo temporal (distancia E) al compararlo con la localizacin de las 12 horas (distancia D). Por consiguiente, la incisin temporal est ms alejada del centro ptico y cualquier edema corneal post-operatorio resultante cercano a la incisin afectar menos la inmediata rehabilitacin visual. Segundo, con la utilizacin del abordaje temporal no se produce interferencia en el paso y movilizacin de los instrumentos con el espculo , como sucede con el abordaje superior a las 12 horas. Observe la interferencia parcial del espculo(S) a las doce, y ninguna interferencia en el temporal (T). Tercero, la ceja o cualquier anillo supraorbitario protruyente puede interferir con el libre movimiento de los instrumentos al utilizarse la localizacin superior a las 12 horas. Compare la flecha a las 12 (representando el abordaje restringido ) con la flecha temporal (T) , (representando el libre movimiento del instrumento en el plano del iris). Con el abordaje temporal se facilita por lo tanto, el acceso a las estructuras de la cmara anterior y los movimientos libres de interferencia de los instrumentos.

Inconvenientes Relacionados con la Incisin por Crnea Clara

Algunos cirujanos mantienen ciertas reservas con relacin a la incisin por crnea clara particularmente porque se relaciona con endoftalmitis y astigmatismo postoperatorio. Estas solan ser dos complicaciones grandes de las incisiones por crnea clara. Actualmente han sido resueltas casi en su totalidad reduciendo la incisin hasta 3.2 mm o menos con localizacin en el lado temporal y utilizando antibiticos intracamerales como pre-

temporal, la distancia de la incisin es aproximadamente 1 mm adicional del centro ptico si se compara con la incisin superior (Fig. 94) . Por lo tanto, la invasin quirrgica del centro corneal es mnima con la incisin temporal. Como consecuencia, el astigmatismo resultante inducido por la ciruga es leve y la recuperacin visual rpida. En adicin, cuando se trabaja en la crnea clara en la posicin de las 12 horas (ms cerca del eje ptico que en la posicin temporal) y se produce una pequea cantidad de edema cerca del borde de la incisin, al estar ms cerca del centro ptico de la crnea, puede temporalmente interferir con la recuperacin visual inmediata que se pretende con la anestesia tpica y la incisin por crnea clara. 4)La incisin no se abre cuando se parpadea. La localizacin temporal por lo tanto, facilita la buena aposicin de la herida. 5) Existe ms espacio para las manos del cirujano. El abordaje temporal facilita la facoemulsificacin pues las cejas no constituyen un obstculo y se facilita una mayor libertad de movimientos.

Comodidad Adicional para el Paciente con la Incisin Corneal

El Dr. Jack Dodick definitivamente prefiere realizar una incisin por crnea clara. An cuando l considera que ambas incisiones son excelentes y producen el mismo resultado, los pacientes estn ms cmodos y satisfechos con la incisin por crnea clara. Al utilizar el procedimiento de tnel escleral, el cirujano corta la esclera, la conjuntiva, la cpsula de Tenon y algunos vasos sanguneos, lo cual toma probablemente entre una a dos semanas para cicatrizar. Aunque los pacientes no reportan tener mucho dolor, s reportan mayor sensibilidad e incomodidad mnimo durante una semana o ms despus del procedimiento de

tnel escleral. Con la incisin por crnea clara por otro lado, el epitelio se regenera en un trmino de 24 horas. En diversos casos en los cuales Dodick y otros cirujanos han realizado la ciruga con un tnel escleral sin ninguna complicacin , perfecta y que resulta con una visin 20/20, los pacientes se han quejado por meses e incluso por aos, de una vaga sensibilidad o irritacin del ojo. Haciendo un tnel escleral se produce una cicatriz cerca del limbo (Fig. 40), la cual Dodick cree que interfiere con la distribucin de la pelcula lagrimal. Aunque la cicatrizacin sea perfecta, la interferencia con el flujo lagrimal deja al paciente con una vaga sensibilidad o irritacin ocular. Con la incisin por crnea clara el limbo no es invadido y no se produce una cicatriz vascular. Por lo tanto, la distribucin de la pelcula lagrimal no se altera. La razn final por la cual Dodick elige el tnel por crnea clara es que es un procedimiento mucho ms cosmtico. Con el procedimiento de incisin de tnel escleral, los pacientes con frecuencia presentan algn grado de hiperemia. En cambio, no existe ningn cambio aparente en los pacientes operados por crnea clara an a las pocas horas despus de la ciruga. En la Fig. 95 se muestra una fotografa postoperatoria mostrando la casi invisible cicatriz de una incisin en tnel corneal en el lado temporal . En la experiencia del Dr. Edgardo Carreo, la faco a travs de la crnea es menos traumtica considerando que no se requiere de ninguna diseccin conjuntival ni uso de cauterio relacionado con la diseccin del tnel escleral. Tampoco existe la posibilidad de hifema y se produce menor inflamacin postoperatoria debido a que hay menos trauma.

Figura 95: Mnima Cicatriz con la Incisin por Crnea Clara Bajo la lmpara de hendidura y retroiluminacin podemos observar una cicatriz postoperatoria muy tenue despus de realizada la facoemulsificacin realizada con una incisin por crnea clara en el lado temporal del ojo izquierdo. Bajo la luz del da o incluso bajo la iluminacin frontal de una fuente de luz de mano , esta cicatriz apenas puede ser vista. Por favor observe tambin que la cicatriz es muy definida , casi como si hubiese sido dibujada en un papel. Esto por supuesto, no produce prcticamente ningn grado de astigmatismo post-operatorio. (Cortesa del doctor Edgardo Carreo).

La apariencia cosmtica postoperatoria del globo es mejor, el ojo parece no haber sido tocado nunca (Fig. 95) . El paciente se siente ms cmodo pues no existen suturas, no se aplic ningn cauterio y no existe dolor. El tiempo transoperatorio es menor debido a que varios pasos de la ciruga tradicional son eliminados. De esta manera, se reducen los costos.

jano. Adems, el dao causado al endotelio corneal es mayor mientras menor sea la distancia entre la punta del faco y el endotelio corneal. Por lo tanto, cuando el cirujano realiza una incisin corneal por primera vez, es recomendable que haga un tnel ms pequeo y que coloque un punto sencillo con nylon 11-0 sin preocuparse en ese momento del autosellado de la incisin.

Ubicando y Realizando la Incisin Principal

Como ha sido enfatizado por el Dr. Kimiya Shimizu, la ubicacin adecuada de la incisin es muy importante. Si se realiza muy anterior, el tnel corneal se hace ms corto y la accin de autosello se reduce. En contraste, si se ubica muy posterior puede presentarse hemorragia conjuntival y/o quemosis. Por lo tanto, antes de incidir la crnea, seque el rea de la incisin, haga el primer paso vertical justo antes de los vasos conjuntivales terminales e introduzca y avance luego un quertomo en direccin recta cerca de 1.75 mm hacia el estroma corneal.

Importancia de la Longitud del Tnel

Idealmente, la parte del tnel corneal propiamente dicho deber ser de aproximadamente 1.75 mm (Fig. 93). Un tnel ms corto (lnea de puntos en la Figura 92) reduce la tasa promedio de autosello aunque aumenta la visibilidad para el cirujano. Un tnel demasiado largo aumenta el autosello pero produce en ocasiones algunos pliegues corneales que afectan la visibilidad del ciru-

Despus, dirija el quertomo ligeramente hacia abajo en el plano del iris para perforar la membrana de Descemet. Despus de esto, avance el quertomo desplazndolo hacia ambos lados, izquierda y derecha. Al hacer esto, la incisin puede ser realizada en forma muy segura y sin producir colapso de la cmara anterior. La longitud del tnel corneal es generalmente de 1.75mm, pero si se trata de un ncleo complicado o difcil, debe ser ms corto. Por otro lado, cuando el paciente tiene una buena midriasis o una cmara anterior estrecha, la localizacin de la incisin debe ser ligeramente anterior y el tnel corneal debe ser ms largo para prevenir dao o prolapso del iris.

Posicin del Cirujano

Cuando el cirujano es diestro y est operando el ojo derecho, debe sentarse a las 10:30 horas. Cuando opera el ojo izquierdo, debe sentarse a las 4:00.

Controversias Sobre la Resistencia y Seguridad de la Incisin

Una de las crticas ms controversiales de las incisiones por crnea clara ha sido su relativa resistencia comparada con las incisiones limbales o esclerales. Mackool ha demostrado que una vez que la incisin tenga un ancho de 3.5mm o menos y la longitud del tnel sea de 1.75 a 2.0 mm, existe idntica resistencia a las deformaciones externas tanto en las incisiones por crnea clara como en las de tnel escleral. Los trabajos de Ernest igualmente han revelado que a medida que el tamao de las incisiones se va reduciendo, de 3 mm o menos, la fuerza requerida para producir falla de estas incisiones es muy similar en las incisiones en tnel limbal o por crnea clara. Lo realmente importante de estas di-

ferentes incisiones no es la cicatrizacin, sino el sello. El Dr. Fine considera que si una incisin aparece sellada al final de la ciruga y as permanece, el tiempo que tome su cicatrizacin es casi irrelevante. Puede hacerse una analoga con el sellado que ocurre durante el LASIK en el que no existe cicatrizacin fibrovascular de la interfase de la crnea, lo cual tiene un pequeo efecto en la resistencia, efectividad o seguridad de la herida, y de hecho es una ventaja al limitar la repuesta cicatrizal e inflamatoria. Las incisiones por crnea clara se estn convirtiendo en una opcin cada vez ms popular para la extraccin de catarata e implantes de LIO en el mundo entero. A travs del uso de estas incisiones y de la anestesia tpica e intracameral, estamos realizando una ciruga menos invasiva que ninguna otra en la historia de la ciruga de cataratas con una recuperacin visual casi inmediata. Las incisiones por crnea clara han demostrado tener un historial probado de seguridad con una neutralizacin astigmtica relativa utilizando las incisiones de tamao pequeo.

Evaluando Escapes por la Incisin

Existen diversos mtodos para evaluar el sello de la incisin. Para el ms prctico de ellos, le sugerimos referirse a la Fig. 73 del Captulo 7, lo mismo que al texto explicatorio en la misma pgina bajo este ttulo.

Cerrando una Incisin con Escapes Sin Suturas

El Prof. Juan Murube, (Madrid), ha demostrado la efectividad de una cmoda maniobra con el fin de cerrar una incisin que presenta escapes, en lugar de suturarla. Aun

que es muy poco probable que una incisin en tnel corneal, auto sellante, tipo valvulada, de 3.0 mm o menos tenga filtraciones, siempre existe la posibilidad de que esto ocurra. Las causas principales estn relacionadas con hacer la incisin corneal mayor de 3.0 mm o al excesivo trauma en los labios de la misma durante la ciruga particularmente con la sonda del faco. Estos factores pueden producir una prdida contnua de humor acuoso. Esto podr ser detectado al da siguiente de la ciruga por medio de una prueba de Seidel positiva para la cual se instilan varias gotas de fluorescena y se realiza una evaluacin bajo luz ultravioleta. Debido a que el humor acuoso se escapa de la herida constantemente, sta permanece abierta. A menos que esto sea corregido de inmediato, el cirujano tendr que suturar la herida. La maniobra muy cmoda y efectiva

recomendada por el profesor Murube con el fin de cerrar una herida que presenta escape, es colocar un baln de Honan sobre el globo ocular durante 30 minutos a 35 mm Hg de presin. Al mismo tiempo, se le administra al paciente una tableta va oral de 250 mg de Acetazolamida (Diamox). La forma en que esta maniobra trabaja se debe a la significativa hipotona ocular producida por la combinacin del baln de Honan y el Diamox lo cual resulta en una significativa reduccin de la cantidad de humor acuoso, que es producido con suficiente continuidad para reformar la cmara anterior pero no en cantidad suficiente para producir escapes a travs de la herida. Despus de unos minutos, las paredes de la herida habrn tenido la oportunidad de adherirse la una a la otra, sellndola. No se observa una prueba de Seidel positiva despus de esta maniobra, ni siquiera despus de haberse restablecido la presin ocular. Esta maniobra es inofensiva y simple a la vez que

Figura 96: Mtodo de Murube para sellar un Escape con el Baln de Honan El uso combinado de compresin con el baln de Honan durante 30 minutos con 35 mmHg de presin y una tableta de Acetazolamida de 250 mg va oral, produce el sellado de la incisin.

altamente efectiva (Fig. 96).

LA INCISION AUXILIAR
Este es un paso importante en la realizacin de la facoemulsificacin. An cuando existen tcnicas para realizar la faco con una sola mano, la facoemulsificacin es fundamentalmente un procedimiento de dos manos. La incisin auxiliar o de puerto lateral se realiza antes que la incisin principal. Sirve como entrada para un segundo instrumento el cual es muy necesario para las maniobras de extraccin del ncleo, ya sean los manipuladores del ncleo (fig.79) o los picadores (choppers) (Fig. 80). La localizacin y la tcnica para la realizacin de la incisin auxiliar se muestran en la Fig. 41 A. Adems de servir de entrada para el segundo instrumento que es esencial, la incisin auxiliar se utiliza tambin para la irrigacin de la anestesia local intracameral como se presenta en el Captulo 6 y se ilustra en la figura 36. Tambin es una va para la insercin de viscoelstico antes de realizar la incisin principal. Al finalizar la ciruga, la incisin auxiliar se utiliza para inyectar fludo en la cmara anterior con el propsito de detectar si existen filtraciones en la herida, como se muestra en la Fig. 73.

CAPSULORREXIS ANTERIOR
Papel Clave
Este procedimiento tambin es presentado en el Captulo 7 para el perodo de la transicin y est ilustrado en las figuras 43, 44 y 45. Es universalmente aceptado que una capsulorrexis contnua anterior bien realizada es un paso esencial para la realizacin exitosa de la facoemulsificacin. La razn principal de su importancia es que la capsulorrexis previene la descentracin del LIO. En contraste con la extraccin extracapsular y la capsulotoma de abrelatas, an cuando el cirujano se encuentre totalmente seguro de que implant el LIO en la bolsa durante la ciruga, algunas veces en el 30% a 40% de los casos, despus de dos o tres meses se encontrar con una de las asas del lente salindose de la bolsa capsular y llegando al sulcus lo cual produce la descentracin . Por otro lado, al realizar la capsulorrexis circular continua seguida de la implantacin del lente dentro de la bolsa, el LIO permanecer bien centrado en el interior de la bolsa capsular. Esto ha sido enfatizado por el Dr. Everardo Barojas, uno de los cirujanos de catarata ms prestigiosos de Mxico, igual que por un buen nmero de otros expertos en la materia.

Realizando la Incisin Auxiliar

Los pasos para realizar la incisin auxiliar son los siguientes: 1) Primero, marcar la localizacin corneal de la incisin principal por crnea clara donde sta ser realizada, lo cual siempre es entre las 9 y las 12, como se ilustra en las Figs. 41 y 42. Esta medicin le sirve al cirujano para orientarse sobre dnde exactamente va a ubicar las dos incisiones. 2) Hacer la incisin auxiliar a las 3 horas. Esto se hace con un bistur especial de 15 grados diseado especialmente para la parecentesis (Figs. 76 y 77) .

El papel del Viscoelstico en la CCC

Uno de los pasos claves para lograr una capsulorrexis de primera guarda relacin con el uso de viscoelstico en la cmara anterior, en lugar de SSB. El viscolastico de alta densidad es usado no solo para proteger el endotelio y otros tejidos adyacentes, sino que tambin sirve como una tercera mano que am

pla el espacio de trabajo y facilita las maniobras del cirujano. Tambin ayuda a aplanar la cpsula anterior. Esta ltima medida facilita la correcta realizacin del procedimiento.

Tcnica para Realizar una CCC de Primera Clase

Los cirujanos principiantes debern empezar con pinzas como se muestra en las Figs. 44 y 45. Todos los casos debern realizarse con inyeccin de material viscoelstico en la cmara anterior. El cirujano experimentado puede realizar el procedimiento con una agujacistitomo calibre 26 con la punta doblada en ngulo recto como se ilustra en la Fig. 97. La CCC utilizando la aguja-cistitomo y viscoelstico es ms segura y efectivamente mejor realizada usando la tcnica de la punctura central. Esta punctura hace la primera incisin en el centro, como se muestra en la Fig. 98 y no en la periferia, como era la tendencia cuando el procedimiento fue desarrollado (ilustracin 43). Usando la tcnica de la punctura central existen muy pocas posibilidades de extensin de un desgarro hacia la periferia. Una vez realizada dicha punctura , la continuacin del desgarro de la capsulorrexis puede ser realizado en direccin de las manecillas del reloj, o al contrario, como sea ms cmodo para el cirujano. Usualmente se contina en forma circular en direccin horaria como se muestra en la Fig. 99, completando cuidadosamente un crculo y obteniendo una rexis completa (Fig.100). Es importantsimo avanzar el desgarro capsular de forma controlada. Esto se logra colocando la aguja-cistitomo contra la superficie interna del colgajo capsular y re-tomando el desgarro las veces que sea necesario para continuar el desgarro circular hasta completar el crculo. Una parte muy importante del primer paso de la CCC es lograr que el colgajo capsular se

doble sobre si mismo una vez que se ha realizado la punctura central con el cistitomo. Es importante para el cirujano ver la superficie interna del colgajo capsular anterior tal como se muestra en la Fig. 98. Algunos cirujanos consideran que con el fin de realizar el procedimiento de una forma ms segura, una vez logrado el desgarro con las pinzas de Uttrata y antes de finalizar el crculo, en lugar de mantener la capsulorrexis doblada, la regresan a su estado original, esto es, desdoblada. Esto hace que el prximo paso sea ms fcil de realizar, el cual consiste en fijar la cpsula anterior, soltarla y volverla a fijar para obtener el mejor control durante la realizacin de la apertura circular (Figs. 99, 100).

Tamao de la Capsulorrexis
Para cirujanos experimentados que dominan la facoemulsificacin, es generalmente aconsejable usar una rexis de 5.5 mm completamente cerrada. Esto facilita la tcnica de facoemulsificacin ideal realizada en forma muy segura dentro de la bolsa capsular. El tamao de la capsulorrexis, sin embargo, puede ser mejor determinado por el tipo y modelo de lente intraocular a ser implantado. Carreo ha hecho nfasis en el uso de los implantes plegables de acrlico de 5.5mm de ptico, para los que prefiere una rexis de 4.5mm a 5.0mm de manera tal que el borde ptico est completamente cubierto por la cpsula anterior. Esto ayuda a prevenir la fibrosis que puede producirse cuando ambas cpsulas entran en contacto. Tambin es til para reducir el deslumbramiento especialmente en pacientes jvenes que tienen ms tendencia a la dilatacin de la pupila durante la noche o en la oscuridad.

Figura 97 (arriba izquierda): Aguja- Cistitomo Adaptada para CCC El cirujano experimentado generalmente prefiere realizar la CCC con una agujacistitomo. Muchos cirujanos usan un calibre 26 con la punta doblada en un ngulo recto. Otros prefieren una aguja 23. La aguja es preparada con dos movimientos separados : 1) la punta de una aguja recta 26 23 (N) se fija con un porta agujas resistente (B). 2) la punta de la aguja se dobla en 90 con un movimiento vertical (flecha).

Figura 98 (centro): Capsulorrexis Curvilnea Anterior Continua realizada con la Aguja - Cistitomo (Paso 1) El primer paso es incidir con la aguja- cistotomo sobre la regin central de la cpsula anterior y realizar un movimiento hacia arriba (X) doblando el colgajo capsular resultante sobre si mismo. Por favor observe que el cirujano puede ver la cara interna del colgajo capsular ( C ). La aguja-cistitomo (N) se coloca sobre la cara interna del colgajo capsular doblado ( C ) y se mueve en direccin de la flecha azul que en este caso es contrario a las manecillas del reloj con el propsito de producir un desgarro circular en la cpsula (flecha roja). La estabilizacin del globo la cual es escencial para la realizacin de la CCC se obtiene con unas pinzas de fijacin.

Figura 99 (abajo izquierda): Capsulorrexis Curvilnea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 2) El cistitomo (N) se mantiene colocado sobre la cara interna del colgajo de la cpsula anterior. Es movido en una direccin tal (flecha azul) que se produce un desgarro circular (flecha roja) en la cpsula anterior. La aguja es retirada y vuelta a colocar en diferentes localizaciones sobre la cara interna del colgajo capsular para producir el control mximo durante la creacin de la apertura circular.

Figura 100 : Capsulorexis Curvilnea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 3) La aguja-cistitomo contina colocada sobre la cara interna del colgajo de la cpsula anterior doblado, y es movido en determinada direccin (flecha azul) con el fin de completar el desgarro circular (flecha roja). El colgajo capsular es entonces extrado del ojo.

Por otro lado, con el uso de los lentes plegables de silicona, Carreo prefiere rexis de 5.0 a 5.5 para prevenir la contraccin del saco capsular, que puede acompaar a este tipo de implante cuando el dimetro de la capsulorrexis es menor. Otro factor que influye en el tamao de la capsulorrexis, es el grado de dureza de la catarata. En casos en los que el ncleo es muy duro, Carreo considera que es ms prudente realizar una rexis no tan pequea, preferiblemente no menor de 5.0 mm de dimetro, para facilitar la realizacin de las tcnicas de picado, que son las ms recomendadas para extraer un ncleo duro.

TINCION DE LA CAPSULA ANTERIOR EN CATARATAS HIPERMADURAS

Como se ilustra en las Figs. 98, 99 y 100, una CCC bien realizada permite que la luz coaxial del microscopio produzca el reflejo rojo del fondo. Sobre este reflejo rojo la cpsula anterior y el borde circular de la CCC progresivamente realizada son muy bien visualizadas. Esto permite completar el crculo (Fig. 100) bajo adecuado control visual. Por otro lado, cuando el cirujano est tratando con una catarata blanca, hipermadura , ya sea de tipo senil avanzado

o traumtica , los detalles del borde de la CCC no pueden ser bien visualizados ya que su densidad interfiere con el reflejo del fondo. Consecuentemente, el avance paso a paso y la realizacin de la CCC no son bien visualizados. Accidentalmente, el borde del colgajo de la cpsula anterior puede extenderse hacia la periferia y ecuador del lente. De aqu que, con la realizacin de las maniobras involucradas en la facoemulsificacin, podra hacerse dao a la cpsula posterior y por lo tanto permitir el paso de vtreo hacia la cmara anterior o
Figura 101 (derecha): Tincin de la Cpsula Anterior con la Tcnica de Murube para realizar una adecuada CCC en casos de Cataratas Hipermaduras Las cataratas hipermaduras (L) constituyen un problema pues no existe reflejo rojo en ellas y el realizar la capsulorrexis puede resultar muy difcil y riesgosa. Primero se inyecta viscoelstico en la cmara anterior seguido inmediatamente de la inyeccin de una burbuja de aire la cual desplaza parcialmente el viscoelstico en la cmara anterior. Esta maniobra deja el endotelio corneal lubricado con viscoelstico. Se introduce una cnula de hidrodiseccin (H) a travs de la incisin corneal sobre la cpsula anterior (C). Se instilan unas dos gotas de Azul Trypan. Se esperan 10 segundos.

la luxacin del ncleo hacia el vtreo o la luxacin del lente intraocular una vez ha sido implantado. Estas consideraciones importantes deben llevarnos al desarrollo de una tcnica efectiva para controlar la realizacin de la CCC en las cataratas hipermaduras. La tcnica consiste en teir la cpsula anterior del cristalino con el fin de visualizar adecuadamente los detalles durante la realizacin de la CCC (Fig. 101). Sin el tinte es prcticamente imposible ver la cpsula anterior. Estas cataratas son de alto riesgo. Es muy difcil distinguir la cpsula anterior de la corteza adyacente.

Figura 102 (abajo): Cpsula Anterior Teida con Azul Trypan en Cataratas Hipermaduras para Facilitar la Realizacin de una CCC adecuada. Tcnica de Murube Despus de esperar 10 segundos, la cpsula anterior estar completamente teida. Volvemos entonces a inyectar viscoelstico en la cmara anterior para remover el aire (intercambio de aire). La cmara anterior se observa ligeramente teida de azul. El cirujano puede entonces proceder con la capsulorrexis ya que puede ver la cpsula en forma clara.

Sustancias y Mtodos de Teido

Existe una extensa variedad de sustancias para el teido lo mismo que mtodos para la aplicacin del tinte. Estas sustancias han sido presentadas por prestigiosos cirujanos desde 1998: en Japn a travs de la Escuela de Medicina de la Universidad Nagoya ; en Espaa el Dr. Oscar Asis; en Holanda el Dr.Jerritm Melles; en los Estados Unidos Thomas Oetting y Rick Nearhing. El mtodo ms prctico y efectivo y que se ha popularizado actualmente es el presentado por el profesor Juan Murube (Madrid). Las diferentes sustancias para el teido analizadas por Murube son las siguientes: 1) Fluorescena 2%. Se obtiene mezclando 1 ml de fluorescena al 10% para uso intravenoso, con 2 ml de SSB. 2)Verde de Indocianina (ICG): Se obtiene mezclando 25 mg de ICG en 0.5 ml de solvente acuoso que puede ser obtenido a travs de Akorn en Bufalo Grove, Illinois. Esta mezcla es entonces diluida en 4.5 ml de SSB. 3) Azul Trypan : Se prepara mezclando 1 ml de azul trypan al 0.4% (se obtiene a travs de Life Technology, Grand Island, New York) en 3 ml de SSB. 4)Violeta Genciana: solucin al 0.01 mezclada con SSB. 5) Azul de Metileno :Solucin al 0.01 mezclada con SSB. Las investigaciones de Murube lo han llevado a seleccionar el Azul Trypan como su primera eleccin. Esto ha sido confirmado a travs de investigaciones clnicas del Dr. Carlos Nicoli, en Argentina, uno de los ms prestigiosos cirujanos en facoemulsificacin de Sur Amrica. Nicoli enfatiza que el Azul de Metileno y la Violeta Genciana son muy difciles de preparar porque requieren de una concentracin muy especfica. Es fundamental que el tinte usado no sea txico al endotelio corneal. Por lo tanto , debern ser preparados a la concentracin exactamente

indicada . Por ejemplo, si el Azul de Metileno es usado, deber ser en una solucin al 1% mientras que la Violeta Genciana deber usarse en una parte por cada mil. Las ltimas investigaciones de los japoneses en Nagoya se refieren al uso de solucin de Verde de Indocianina al 0.05%. El problema con este ltimo es que es muy costoso. La solucin de Azul Trypan se ha mercadeado ltimamente como un tinte no txico.

Tcnicas para la Inyeccin de las Soluciones de Teido

Murube irriga primero la cmara anterior con viscoelstico. ste es inmediata y parcialmente desplazado por una burbuja de aire en la cmara anterior, con el fin de dejar el epitelio corneal ligeramente lubricado y protegido con el viscoelstico. Se inserta una cnula a travs de la incisin corneal como se ilustra en la Fig. 101 y se depositan sobre la cpsula anterior dos gotas de Azul Trypan. El cirujano espera entonces 10 segundos. La cpsula anterior completa se tie. A esto le sigue otra vez una inyeccin de viscoelstico con el fin de eliminar la burbuja de aire de la cmara anterior, el bien conocido intercambio de aire. En este momento la cpsula anterior se ve ligeramente azul, suficientemente visible para que el cirujano pueda ver la cpsula de forma clara y pueda entonces proceder a realizar la capsulorrexis de manera adecuada. Utilizando esta tcnica, cuando se realiza la capsulorrexis (Figs. 98, 99, 100) el cirujano puede ver que el epitelio detrs de la cpsula anterior se encuentra selectivamente teido. Es importante mantener presente que el epitelio se encuentra detrs de la cpsula anterior. Cuando el cirujano levanta suavemente el colgajo, puede ver el epitelio perfectamente teido y de esta manera proceder a completar la capsulorrexis de una forma segura.

Esta tcnica es considerada como de gran valor y ha superado las barreras en este paso de la emulsificacin.

HIDRODISECCIN HIDRODELAMINACION
Este prximo paso es de gran valor . Su objetivo es separar la cpsula de la corteza y la corteza del ncleo (Figs. 46, 47, 48). Su importancia est relacionada con la liberacin de las adherencias que unen al ncleo con la corteza y la corteza con la cpsula, facilitando su aspiracin (Figs. 1, 46,47, 48) . La cmara hdrica creada con la hidrodiseccin juega un importante papel en la proteccin de la cmara posterior y de la cpsula posterior durante las maniobras de facoemulsificacin.

Tcnica de Hidrodiseccin
Usando una jeringuilla de 3ml con un mximo de 1.5ml de lquido , se introduce una cnula plana calibre 25G por debajo del borde de la capsulorrexis (Fig. 78-A). Siguiendo las recomendaciones de Fine y de Centurin, la cpsula anterior se levanta y se inyecta SSB con una leve presin. El lquido se distribuir a lo largo de la cpsula posterior y podr salir por el lado opuesto. La onda de lquido puede ser vista en el centro del reflejo de fondo (Fig. 46, 47) . Este proceso se repite a las 6, a las 3 y a las 9 horas teniendo siempre presente que despus de inyectar el lquido, se debe presionar la catarata contra la cpsula posterior para evitar la elevacin de la presin en la bolsa capsular. Despus de que la onda de lquido alcanza el rea de la apertura pupilar, la jeringuilla es retirada y el centro del ncleo se comprime intentando romper las adherencias que unen la corteza a la cpsula en el lado opuesto a donde ha sido iniciada la hidrodiseccin. Despus de esta

maniobra, el cirujano intenta rotar el ncleo. Si el ncleo ha sido separado por completo al terminar la hidrodiseccin, rotar libremente. Si no hay rotacin, intente una nueva hidrodiseccin localizada en el lado opuesto a la inicial. Centurin recomienda que despus que el ncleo haya sido soltado, ste sea rotado 360. Esto posiblemente liberar las adherencias de la corteza al epincleo o a la cpsula. De este modo, al final de la emulsificacin del ncleo prcticamente no hay necesidad de aspirar partculas residuales de corteza. Despus de la hidrodiseccin, es esencial confirmar que el ncleo se encuentra completamente separado de la corteza antes de proseguir con el siguiente paso, el cual es el manejo del ncleo con las diferentes tcnicas de faco. (Para los que estn y particularmente para los que no estn familiarizados con la hidrodiseccin, les recomendamos leer el texto relacionado en el Captulo 7, despus de las figuras 46, 47 y 48).

Hidrodelaminacin
La hidrodelaminacin es la separacin del ncleo del epincleo blando (Fig. 48). Esta tcnica se hace despus de terminada la hidrodiseccin. La misma aguja (Fig. 78A) se introduce debajo de la corteza y dentro del estroma cristaliniano mientras se inyecta la SSB lo cual delamina las hojas de la catarata, aislando el ncleo del epincleo, formando el anillo dorado (Fig. 48 GR). Con las tcnicas modernas, muchos cirujanos no usan la hidrodelaminacin si han hecho una muy buena hidrodiseccin. Remueven el epincleo usualmente durante la emulsificacin del ncleo.

MANEJO DEL NCLEO

Consideraciones Generales
En esta etapa, procedemos con la fase final de la ciruga. Los mtodos previos de emulsificacin del ncleo primero dentro de la cmara anterior y ms tarde en el plano del iris estn algo obsoletos a excepcin de la tcnica supracapsular en el plano del iris tambin conocida como la tcnica tilt and tumble que contina siendo la preferida por Lindstrom. Tambin es menos demandante . Hoy da, sin embargo, las tcnica de facoemulsificacin utilizadas con mayor frecuencia para el manejo del ncleo son realizadas en la cmara posterior dentro de la bolsa capsular. Todas ellas estn identificadas como tcnicas endocapsulares. Estas tcnicas tienen la ventaja de reducir el riesgo de dao endotelial. Tambin le permiten al cirujano trabajar con una apertura mayor en la capsulorrexis lo cual es definitivamente muy til en pacientes cuya dilatacin pupilar no es la adecuada. Estos mtodos tienen la desventaja de que la manipulacin del ncleo se realiza ms cerca de la cpsula posterior y esto aade ms estrs a las fibras zonulares con sus riesgos consecuentes. El uso casi universal de la facoemulsificacin endocapsular ha sido posible debido a las frecuentes innovaciones de las tcnica y de los equipos. contemporneos utilizan alguna forma de tcnica de picado (chop), y todos los cirujanos que realizan las tcnicas de picado utilizan alguna forma de ultrasonido para facilitar el picado. Ya sea con la tcnica de surco-y-picado, la de divide y conquista, o la de picado rpido de Fine (la tcnica choochoo chop and flip presentada en las figuras 122-126), todas utilizan alguna forma de ultrasonido para realizar el picado. Todas las tcnicas modernas estn orientadas a romper o dividir el ncleo para facilitar su extraccin del ojo. Estas tcnicas, que dependen de energa mecnica, han sido desarrolladas para reducir la cantidad de energa ultrasnica necesaria para romper la parte dura del ncleo del cristalino. Adems la separacin del ncleo lo remueve del receso capsular de la bolsa, facilitando de esta manera su extraccin con la sonda del faco. Las tcnicas de separacin nuclear utilizan algo de ultrasonido al principio del procedimiento para crear mltiples surcos. Un segundo instrumento el cual puede ser una esptula o chopper puede entonces ser utilizado para rajarlo o romperlo. En este captulo presentamos los tres grupos de tcnicas ms utilizados en los mtodos de facoemulsificacin avanzada para la extraccin del ncleo. Usted encontrar los conceptos fundamentales aplicables a todos los mtodos y una descripcin de los principios que hacen que estos mtodos resulten altamente exitosos, y que han sido desarrollados por cirujanos de catarata muy prestigiosos. Mediante el conocimiento de estos conceptos el cirujano estar capacitado para realizar una o dos tcnicas esenciales las cuales podr usar como los mtodos de

Conceptos Fundamentales en todas las Tcnicas

Principios Quirrgicos
Casi todos los cirujanos de catarata

eleccin adaptando su procedimiento a virtualmente cualquier situacin y a los diferentes tipos de cataratas con los que se encuentre, ya sean blandas, de densidad promedio o moderadas y tambin cataratas muy duras. Si desea disponer de una descripcin ms completa, le sugerimos que se refiera a la corta lista que hemos cuidadosamente seleccionado de libros recomendados y bibliografas presentadas al final del captulo incluyendo los proponentes de los mtodos.

Principios Esenciales
1)Un principio general para todas las tcnicas de extraccin del ncleo en facomulsificacin, ya sea el mtodo original de cuatro cuadrantes divide y conquista y su derivada divide y conquista (D & C), o la relativamente reciente tcnica de picado, es que es esencial primero debilitar el centro del ncleo de manera que ste se divida en la mitad, algunas veces en cuartos (Figs. 67, 103 a 106) o en ocasiones en octavos. Esto permite la emulsificacin y aspiracin de los segmentos del ncleo (Fig. 105) en lugar de tallar el ncleo completo sin una estrategia planificada.

Esta divisin del ncleo es ms segura para el endotelio porque es ms fcil de mantener las partculas pequeas alejadas del endotelio sin tener que empujarlas hacia la cmara posterior. Estos principios esenciales estn ilustrados en la figura 103 (Efecto de la Fractura), Fig. 104 (Efecto de Divisin a travs de Fuerzas Opuestas), Fig. 105 (El Proceso de Corte) y Fig. 106 (El Proceso de Divisin). 2) El esculpido suave que evita el movimiento del ncleo y estrs zonular es crtico en todos los mtodos. La profundidad y esculpido central bien controlados facilitan la fractura . Usando solamente el ultrasonido necesario para enterrar la punta del faco y despus retirarse a la posicin 1/A (posicin del pedal 2), el ncleo puede ser positivamente fijado para su rotacin y manipulacin. Esta versatilidad de la punta del faco es especialmente importante para las tcnicas de una mano as como para las tcnicas de picado. Los principios de las ventajas mecnicas son aplicables a todos los mtodos; la seguridad aumenta cuando se requiere la fuerza y movimientos mnimos para llevar a cabo una tarea determinada.

LAS TCNICAS ENDOCAPSULARES

GRUPO DE POCO VACIO Y ALTA ENERGIA DE ULTRASONIDO
MTODOS FRACTURA DE SURCOS Y
de faco y poco vaco. La ms clsica y menos complicada tcnica de este primer grupo es la Cuatro cuadrantes Divide y Conquista descrita en 1987 por Howard Gimbel. Con el propsito de debilitar y luego extraer el ncleo, se realiza primero un surco lineal vertical de las 6 a las 12 horas y luego un segundo surco perpendicular al primero. Ambos surcos se realizan utilizando la sonda de facoemulsificacin. Como resultado de la talla de estos surcos se puede ver una cruz en

Tcnica de Nucleofractis Divide y Conquista de Cuatro Cuadrantes

El primer grupo de cirugas endocapsulares est basado en el principio de utilizacin de grandes cantidades de energa

el ncleo tal como se muestra en las figuras 56 y 67. Un segundo instrumento, conocido como el manipulador el cual se introduce a travs de la incisin auxiliar o incisin del puerto lateral se introduce en el lado opuesto del surco hacia las 6 horas (Figs. 67 y 79). La punta del faco se coloca exactamente en el lado opuesto del mismo (Figs. 103 y

104). Ambos debern ser colocados mas all de la mitad de la profundidad del surco. El surco deber ser tallado con un ancho equivalente a 1.5 dimetro de la punta del faco. La profundidad a la cual la punta del faco es enterrada es 1.5 veces el ancho de la punta del faco (Fig. 103).

Figura 103 (derecha): Facoemulsificacin-Efecto de Fractura Una vez obtenido el adelgazamiento deseado del centro del ncleo (crter o surco ), se utiliza un segundo instrumento ya sea un picador (chopper) o un manipulador para dividir (flechas) el ncleo moviendo el instrumento desde la periferia hacia el centro. La punta del faco se entierra en el espesor del crter ya realizado y el manipulador o chopper es colocado en el ecuador del ncleo adyacente a la punta, cortando desde la periferia hacia el centro . La profundidad a la cual la punta del faco es enterrado es 1.5 veces el ancho de la punta del faco.

Figura 104 (izquierda): Facoemulsificacin Efecto de Divisin Fuerzas opuestas (flechas) son aplicadas a ambos lados de la fractura con la sonda del faco y el segundo instrumento (chopper). La divisin del ncleo en pequeos fragmentos nos facilita la extraccin con el facoemulsificador empleando menos ultrasonido y mayor vaco.

Rompiendo el Ncleo
La fuerza es aplicada con los instrumentos en direcciones opuestas con el fin de romper el ncleo a lo largo de todo el surco (Figs. 13, 104, 106 abajo). Pueden requerirse maniobras adicionales de este tipo a lo largo y profundo del surco para producir la fractura . El cristalino es rotado 90 lo cual se hace en todas las tcnicas de faco, ya que las maniobras son siempre realizadas por el cirujano en la mitad inferior del campo. Hacer estas maniobras en la mitad superior es tcnicamente muy difcil y riesgoso. En la tcnica de Divide y Conquista, la maniobra de rotar el ncleo en 90 se repite tres veces hasta que el ncleo se ha dividido en cuatro segmentos (Figs. 67 y 105). Despus, se requiere el uso de cierta cantidad de poder ultrasnico para emulsificar los fragmentos como se muestra en la Fig. 67. El pice de cada uno de estos fragmentos ya

separados se levantan con el manipulador y entonces la punta del faco es enterrada en el borde posterior de cada segmento (fig. 105). Por medio de la aspiracin el cirujano centraliza cada cuadrante y procede a emulsificar cada uno con la punta del faco. Si estamos operando una catarata blanda, estas piezas fracturadas pueden ser razonablemente grandes, quizs de varias horas reloj en dimetro, y una vez que son separadas se emulsifican inmediatamente. En cataratas muy densas, los fragmentos deben ser mucho ms pequeos. Estos fragmentos se dejan en su sitio hasta que se ha terminado de separar todo el cristalino de tal forma que se mantiene distendido el saco capsular mientras se manipulan y separan los fragmentos. Solamente despus de haber separado el ltimo fragmento se procede a la extraccin de los mismos mediante la emulsificacin.

Figura 105: Facoemulsificacin Proceso de Corte Esta vista de corte transversal muestra la sonda de facoemulsificacin removiendo los segmentos fragmentados del ncleo dentro de la bolsa capsular. Ntese el pice de uno de los segmentos creados en el ncleo, siendo levantado con el segundo instrumento (flecha) y la punta de ultrasonido ocluyendo el borde posterior del segmento listo para ser emulsificado. El epincleo y la corteza sern posteriormente extrados . Si estamos operando una catarata suave , los fragmentos libres pueden ser emulsificados inmediatamente.

Relacin Entre la Tcnica de Divide y Conquista y la Capsulorrexis Circular Continua

Como ha sealado el Dr. Paul Koch , la tcnica de fractura nuclear de divide y conquista desarrollada inicialmente por Gimbel y todas las otras tcnicas de facoemulsificacin diseadas para movilizar el ncleo dentro de la cpsula son en parte posibles debido al desarrollo de la capsulorrexis circular contnua que Gimbel y Neuhann originaron individualmente (Figs. 43-45, 98, 99,100). La CCC hizo obsoletos todos los procedimientos antes existentes de facoemulsificacin, ya que todos ellos requeran el prolapso del ncleo fuera del saco capsular para su posterior extraccin, ya fuese en el plano del iris o en la cmara anterior (aunque la tcnica en el plano del iris de tilt and tumble es utilizada actualmente por Lindstrom con gran xito- Editor). Una vez que se hizo posible mantener la bolsa capsular intacta mediante una capsulectoma muy resistente, surgi la necesidad de nuevas tcnicas para extraer el ncleo de la bolsa. La fractura mecnica del cristalino produce una fuerza fsica adicional dentro de la cpsula y no puede realizarse sin grandes riesgos de extensin de desgarros de la cpsula anterior hacia atrs, a menos que se tenga una CCC adecuada. Existe casi una interdependencia entre estos dos mtodos.

guen dos principios muy sencillos: 1) Debilitar el centro del ncleo mediante el tallado y crear un espacio en el centro de la catarata en el cual los otros fragmentos podrn ser manipulados (Figs. 56, 67, 103, 104, 106). 2) Romper luego el anillo nuclear, halando los fragmentos hacia el espacio creado durante el Paso 1 (Figs. 104, 105, 106). Koch ha puntualizado que la diferencia entre un crter y un surco es el corte no definido. Existe actualmente una extensin de continuidad entre el verdadero surco y el verdadero crter.

Papel de las Tcnicas de D & C en Cataratas con Ncleos de Diferentes Densidades Cataratas Blandas (Surcos D & C)
Las cataratas blandas no requieren gran espacio en sus centros pero si preservar los tejidos slidos de tal forma que pueda ser manipulada. Si se remueve mucho del ncleo central, todo el tejido firme es eliminado y cualquier intento para manipularlo se har muy difcil. Los instrumentos que utilizamos se introducirn en los tejidos como a travs de un queso. Algunos de los centros ms duros es necesario que resistan los instrumentos, aplicando cierta contra presin para poder ser manipulados. Reconociendo esto, Gimbel recomend la creacin de un surco que consiste en una estrecha zanja en el centro de la catarata. Esto ofrece un pequeo espacio, pero preserva las paredes del ncleo central para su adecuada manipulacin. La tcnica de surcos D & C est indicada en cataratas blandas.

Principios de las Tcnicas de Divide y Conquista

Gimbel desarroll las tcnicas de D & C para cumplir el reto creado con la CCC: operar dentro de la bolsa capsular. Existen actualmente dos sub-divisiones de esta tcnica quirrgica: la de Surcos Divide y Conquista y la de Crter Divide y Conquista pero ambas si-

Cataratas Densas (Crter D&C)

En estos casos la estrategia es completamente diferente. Se desea remover el mximo del ncleo central duro tanto como sea posible durante la fase de esculpido dejando solamente un anillo delgado y blando para su remocin posterior. Para estas cataratas se recomienda la tcnica de crter Divide y Conquista cuando se utilizan tcnicas de D & C. El ncleo se mantiene firmemente en la bolsa. Es posible realizar el esculpido de la catarata mediante el uso del ultrasonido y remover todo el ncleo central duro sin mover la catarata. Se mantiene con la punta del faco y todos los fragmentos permanecen alejados del endotelio permitiendo una extraccin del ncleo segura y completa. Tambin nos permite permanecer alejados de la cpsula posterior. Como ha sido sealado por el Dr. Paul Koch, podemos evaluar la profundidad del tallado por las diferencias en el reflejo rojo. La primera clave en la profundidad es el color de la catarata. Normalmente comenzamos con un reflejo rojo pero tan pronto como empezamos a emulsificar el epincleo anterior, el reflejo cambia hacindose ya sea ms rojizo oscuro o grisceo. A medida que tallamos ms hacia el centro de la catarata, alcanzamos el centro de color gris y a medida que seguimos avanzando el reflejo nuevamente se vuelve rojizo (Fig. 69). Una vez que alcanzamos el epincleo posterior, el color vuelve a ser rojo. Si monitorizamos los cambios de color mientras realizamos el esculpido , podemos trabajar a una buena profundidad de la catarata sin riesgos de lesionar la cpsula posterior. Nos detenemos cuando el reflejo se torna brillante. La meta principal de la creacin del crter es remover el centro del ncleo ms denso, dejando solamente un borde mucho ms suave habiendo transformado la catarata de densa a suave. La meta secundaria es crear un espacio debajo de la cpsula anterior en el cual el anillo residual puede ser halado para su

emulsificacin. (Nota del Editor: Esta tcnica no debe ser confundida con la tcnica original del crater-bowl procedimiento utilizado aos atrs).

Pasos a Continuacin del Surco o Crter D & C

Una vez que el ncleo ha sido preparado ya sea con un surco o crter, el anillo nuclear es fracturado y separado utilizando el mejor mtodo para lograrlo. La punta de facoemulsificacin se apoya en el anillo nuclear y se mantiene fijo con ayuda de la aspiracin . Se coloca adyacente a la punta del faco una esptula de Barraquer cortante o un manipulador (Fig. 79), ejerciendo una fuerza en direccin contraria entre ambos instrumentos (Fig. 67). Los dos instrumentos son separados, fracturando y separando el anillo en dos pedazos (Fig. 104). El ncleo es ligeramente rotado, volviendo a tomarlo con la punta del faco y la esptula Barraquer, y se repite otra vez la misma maniobra de ruptura y separacin (Fig. 106 abajo).

Papel Actual de la Tcnica Original de Divide y Conquista en Cuatro Cuadrantes

La tcnica original Divide y Conquista ilustrada en la figura 56 y 67, 103, 104 y 106 (abajo) es actualmente la tcnica de eleccin de los cirujanos menos experimentados y que estn en el perodo de transicin de la ciruga extracapsular planeada a la facoemulsificacin. Es el mtodo ms fcil,

en el cual el debilitamiento del ncleo se alcanza utilizando altos valores de ultrasonido y la comida o emulsificacin de los cuatro cuadrantes tambin requiere de alta energa ultrasnica. Es por esta razn que incluimos esta tcnica como la de primera eleccin en el Captulo 7 que cubre el tema de la Transicin. La tcnica original de cuatro cuadrantes divide y conquista tiene la importancia de haber sido la base para el

desarrollo de muchas otras tcnicas de divide y conquista, muchas de ellas sumamente tiles. Tambin puede considerarse como la base para el desarrollo de las tcnicas de picado iniciando con la tcnica de Faco Chop de Nagahara. Esta ltima est basada en diferentes principios y forma parte del grupo de procedimientos de baja energa ultrasnica- alto vaco que en la actualidad constituyen las tcnicas de eleccin.

Figura 106: Facoemulsificacin Tcnica de Picado (Chop) vs Divide y Conquista. (Arriba) Las fuerzas opuestas en la tcnica de picado se muestran en flechas verticales. Por favor observe el picador (Fig.80) cortando las fibras del ncleo de la periferia hacia el centro con la punta del faco enterrada profundamente produciendo la fijacin y firmeza del ncleo. Este es un movimiento sincronizado de la sonda del faco y el picador. (Abajo) Se muestran las fuerzas opuestas (flechas) rompiendo el ncleo despus de que un surco profundo ha sido realizado con ultrasonido ( Tcnica D&C).El movimiento en este caso es desde el centro hacia la periferia (flechas).

GRUPO DE TECNICAS DE POCA ENERGIA ULTRASONICA Y ALTO VACIO

Las tcnicas descritas en el primer grupo estn incluidas en los mtodos de surcos y fracturas. En la actualidad es importante que el cirujano se familiarice con el segundo grupo que incluye las tcnicas de picado (chopping), ya que con ellas es posible reducir la energa ultrasnica intraocular utilizando principalmente las fuerzas mecnicas- las cuales no causan dao ocular. El Dr. I. Howard Fine hace nfasis en que entre ms fcil sea para el cirujano esta transicin hacia el picado, mejores beneficios podr brindar a sus pacientes. Las tcnicas han experimentado innovaciones y una rpida e importante evolucin relacionada con los avances tecnolgicos . Cuando la tcnica original de cuatro cuadrantes fue introducida por Gimbel en 1987, las primeras mquinas de emulsificacin producan un poder ultrasnico constante, con una aspiracin tambin constante lo cual requera altas cantidades de poder ultrasnico con el fin de obtener un esculpido ms rpido del ncleo, utilizando puntas muy cortantes para poder enganchar y cortar el material nuclear. El modo de aspiracin jugaba un papel secundario. La tendencia actual es exactamente lo contrario, o sea, el uso de poco poder ultrasnico con alto vaco. Estas tcnicas de picado dan prioridad a la aspiracin mientras el poder ultrasnico es utilizado secundariamente para fragmentar las porciones duras de ncleo facilitando as la aspiracin de los fragmentos . Este es un avance significativo que le permite mayor control al cirujano. En todas las tcnicas modernas, el cirujano utiliza solamente pequeas cantidades de poder ultrasnico; apenas el mnimo suficiente para fragmentar el material nuclear que es ocludo por la aguja de la punta del faco. Los avances tecnolgicos que han hecho posible estas tcnicas fueron presentados en el Captulo 8 bajo el ttulo Sistemas de Emulsificacin, ilustrados en la figura 85.

TCNICAS DE PICADO (CHOPPING)

Todas estn basadas en la Tcnica de Picado y Faco (Phaco Chop) inicialmente ideada por Nagahara en 1983. Desde entonces una multiplicidad de tcnicas basadas en sus principios han sido desarrolladas pero son menos complejas que el original Phaco Chop, el cual ha tenido una serie de modificaciones. La sustancia cristaliniana con su estructura lamelar concntrica puede ser fcilmente fracturada a lo largo de la direccin de las fibras del cristalino que atraviesan de un lado al otro del ecuador hacia el lado opuesto pasando por el centro del ncleo (Fig. 106 arriba).

Principales Instrumentos Utilizados

En las tcnicas de picado se utilizan dos instrumentos: 1) el picador o chopper que se introduce a travs de la incisin auxiliar o puerto lateral y que funciona como una pequea hacha (Fig. l80). La punta del faco sirve como una base o bloque para realizar el picado (Fig. 106 arriba). El ncleo es fcilmente fracturado con la tcnica de picado y faco. Esto ltimo es ms efectivo en

ncleos de dureza moderada que en ncleos blandos.

Principios Quirrgicos de la Tcnica Original de Picado y Faco (Phaco Chop)

El principio quirrgico de la tcnica original de picado y faco consiste en introducir la punta del faco dentro del ojo y enterrarla superiormente tanto como se pueda, inmediatamente despus de la hidrodiseccin, mantenindola dentro de los lmites de la capsulotoma. Usando un rpido estallido (burst) de energa de faco es posible enterrar profundamente la punta en el ncleo. Para este momento, se inserta otro instrumento a travs de la paracentesis o puerto lateral, llamado picador. Este instrumento es posicionado en el ncleo tan lejos inferiormente como sea posible, otra vez exactamente dentro de la capsulotoma. Es enterrado directamente en la catarata y entonces halado hacia la punta del faco. A continuacin la catarata se pica en pedazos. Esta tcnica, que es la base de todas las tcnicas de picado desarrolladas posteriormente, presenta dos problemas: a diferencia de las experiencias previas con las tcnicas de Divide & Conquista y Fractura In Situ, no existe espacio en el medio de la catarata para su manipulacin. Cuando el cirujano terminaba de picar los cuatro cuadrantes y estaba listo para emulsificar el primero de ellos, no tena espacio que le permitiera deslizarlo hacia la punta del faco. Deba ser picado en su sitio en la bolsa capsular y no era fcil movilizarlo. El cirujano tena que engancharlo y halarlo hacia la cmara anterior para extraerlo , convirtiendo el procedimiento que era puramente endocapsular, en uno de un

faco endocapsular. El cirujano consegua la separacin del ncleo, pero no tena espacio para maniobrar hbilmente con el fin de extraerlo. An cuando la tcnica de Picado y Faco de Nagahara inici una nueva era en la facoemulsificacin, el procedimiento original tuvo que ser modificado con el fin de resolver los problemas antes mencionados.

Tcnicas de Picado Presentadas en este Volumen

De la extensa variedad de tcnicas de picado disponibles hoy en da, hemos escogido cinco para su presentacin en los Captulos 9 y 10. Todas han sido creadas por prestigiosos y experimentados cirujanos de facoemulsificacin y representan la tendencia hacia la cual est orientada esta ciruga. Estos procedimientos son: 1)el de Detenerse y Picar (Stop and Chop Paul Koch); 2) el de Crter Faco y Picado (Crater Phaco Chop MacKool); 3) el de PreRebanado o Picado y Faco Nulo (Null Faco Chop tambin conocida como Pre-Corte (Jack Dodick); 4) el Faco Choo-Choo y Volteado (Choo-Choo Chop and Flip I. Howard Fine) y 5) el de Detenerse y Faco Karate (Stop and Karate Chop) recomendada por el Dr. Edgardo Carreo, uno de los mejores cirujanos de faco en Sur Amrica. Sus tcnicas son algo distintas a las de los cirujanos ms renombrados de Norte Amrica.

LA TCNICA STOP AND CHOP

Principios Quirrgicos
Esta es la variacin principal de la

Figura 107: Tcnica de Stop and Chop Fase 1 Esculpiendo el Surco Central Despus de la instilacin de viscoelstico, la sonda del faco es introducida a travs la incisin principal de (3.2mm) a las 10:30 horas y el chopper a las 3:00 horas. Esta vista lateral muestra como la punta de faco es enterrada en la sustancia del cristalino, tallando un surco central como si furamos a realizar la clsica nucleofractura pero solamente se hace un surco y no la cruz tradicional. Esto crea un espacio en el centro, el cual es esencial para la manipulacin del ncleo. El surco (G) se extiende en direccin a la periferia del ncleo con la sonda del faco (P). Esta maniobra debilita el corazn central del cristalino facilitando su fractura con el chopper.

tcnica de picado y faco, ampliamente utilizada y popularizada por Paul Koch. Su contribucin ms importante es que resuelve una de las dificultades ms graves encontradas con la tcnica original de picado y faco, la cual es la fragmentacin de la primera mitad del ncleo y la extraccin del primer fragmento. Antes de manejar el ncleo se requiere una excelente CCC y una buena hidrodisecin al igual que con cualquier tcnica de faco Despus de finalizar la hidrodiseccin (Figs. 46-48, 78-A), Koch no realiza hidrodelineacn en este procedimiento, ya que pica el ncleo en pedazos muy pequeos. Debido a que constantemente hala los fragmentos hacia la mitad de la bolsa capsular, no necesita el colchn de epincleo. El crear este colchn sera aadir un paso ms para finalizar: la remocin del epincleo. El mtodo de Koch es esculpir un

surco central como si se fuera a realizar una tcnica de Nucleofractis clsica o la tcnica de divide y conquista pero solamente se hace un surco y no la cruz tpica. Esto crea un espacio en el centro (Figs. 107, 108) el cual es esencial para la manipulacin del ncleo. En cataratas blandas, el cirujano hace un surco ms superficial mientras que en las cataratas promedio grados dos a tres o incluso cuatro, se hace un crter central, en lugar de un surco. El tallado o esculpido profundo del ncleo se realiza de las 12 a las 6 horas, creando un adelgazamiento vertical (Fig.107). Un segundo instrumento o picador (chopper) es insertado a travs de la incisin auxiliar (Figs. 108, 80). El chopper es insertado debajo del borde de la cpsula anterior en el cuadrante inferior derecho (Fig.108) avanzado hacia la periferia capsular (Fig. 109), enterrado en la periferia del ncleo (Fig. 110), y halado nuevamente hacia el surco central creando

Figura 108 (arriba derecha): Tcnica de Stop and Chop Fase 2 Papel e Insercin del Segundo Instrumento Una vez que el surco ha sido tallado con la profundidad suficiente (la mitad del dimetro de la sonda del faco) en direccin de la hora 12:00 a 6:00, el segundo instrumento (chopper o picador) es insertado a travs de la incisin auxiliar y colocado debajo del borde de la cpsula anterior en el cuadrante inferior de la derecha. Entonces es avanzado por fuera de la periferia de la cpsula, enterrado en la periferia del ncleo y halado otra vez hacia al surco central, creando pequeas cuas libres de tejido nuclear las cuales sern entonces emulsificadas.

Figura 109 (centro): Tcnica de Stop and Chop Fase 3 Rotacin del Ncleo Se ha creado un espacio utilizando la punta de ultrasonido y el chopper, para fracturar el ncleo. El cirujano se detiene, rota el ncleo a 90 grados, fijando la mitad inferior del ncleo con la punta de ultrasonido y creando una rajadura con el gancho ejerciendo traccin en la direccin opuesta.

Figura 110 (abajo derecha): Tcnica de Stop and Chop Fase 4 Creando Cuas Nucleares Libres El mismo pedazo de ncleo es otra vez estabilizado con la punta del faco mientras que el chopper avanza fuera de la periferia y halado hacia el centro . El cirujano utiliza el chopper (C) para romper el ncleo rotado en pequeos pedazos empezando en la periferia. Observe como el picador es halado de la posicin de 6:00 horas debajo de la capsulorexis hacia el centro mientras la sonda del faco (P) mantiene el ncleo en una posicin fija para un soporte firme.

pequeos fragmentos de ncleo libres, que son fcilmente emulsificados y aspirados (Fig.111).

Fracturando el Ncleo
Se ha creado un espacio producido por la punta de ultrasonido y el picador auxiliar para fracturar el ncleo en dos partes iguales ejerciendo traccin en direcciones opuestas. El cirujano mantiene la punta del faco estable, lo cual sirve como bloque que produce la firmeza necesaria mientras sostiene el ncleo y el picador lo rebana cortando de la periferia hacia el centro del ncleo. Se realizan numerosos cortes con el picador creando pequeos fragmentos libres que luego son emulsificados (Fig. 111).

Fijacin, Rotacin y Creacin de Pequeos Fragmentos Libres de Ncleo para su Emulsificacin y Aspiracin
En este momento el cirujano se detiene, rota el ncleo 90 grados (Figs. 108,

109, 110), fijando la mitad inferior del ncleo con la punta del faco y produce una fractura con un gancho ejerciendo traccin en la direccin opuesta ( Figs. 111, 106 arriba). El mismo pedazo de ncleo es otra vez estabilizado con la punta del faco, mientras que el chopper es halado desde la periferia hacia el centro (Figs. 110 y 111), creando otro fragmento pequeo nuclear libre listo para su emulsificacin y aspiracin. El proceso se repite hasta que toda la mitad nuclear sea completamente removida. La otra mitad nuclear es rotada hacia la bolsa capsular inferior y se repite completamente el mismo proceso (Figs. 108, a 111). Cada uno de estos cuatro fragmentos iniciales, es nuevamente dividido en pedazos ms pequeos los cuales son emulsificados con el ultrasonido. De all la importancia de la accin del modo estallido o burst de la mquina de faco ya que el cirujano corta pequeos pedazos y los emulsifica, vuelve a cortar pedazos pequeos y los emulsifica (Vea el Captulo 8 para el Modo de Estallido y Modo de Pulsos.

Figura 111: Tcnica de Stop andChop Fase 5- Picado y Emulsificacin En este punto la mitad inferior del ncleo ha sido fracturada y comienza a ser emulsificada. Con el chopper el cirujano hala de la periferia hacia el centro para dividir y crear pequeas cuas del ncleo, adicionales y libres, las cuales son entonces emulsificadas y aspiradas. El proceso se repite hasta que la totalidad de la mitad del ncleo es removida.

El procedimiento completo se realiza sin hacer ningn esculpido con energa ultrasnica. Esta es en escencia la tcnica de Stop and Chop, una de las tcnicas de avanzada ms importantes.

Requisitos Absolutos al Realizar la Tcnica de Stop and Chop

Aunque esta tcnica es mucho menos compleja que la original de faco chop, deben seguirse los siguientes principios con el fin de que resulte exitosa: 1) Hidrodiseccin: esta fase del procedimiento debe ser muy bien hecha (Figs. 46-48, 78-A). Gran parte del xito de esta tcnica depende de la capacidad y rpida movilizacin del ncleo (Figs. 108110). Debemos asegurarnos de que el ncleo puede rotar libremente antes de iniciar la facoemulsificacin. La facilidad con la cual se moviliza el ncleo depende de una muy buena hidrodiseccin. Antes de iniciar la facoemulsificacin, el cirujano debe rotar el ncleo dos o tres veces dentro de la bolsa. Si la rotacin no es fcil, seguramente hubo alguna falla en las maniobras de hidrodiseccin. El cirujano no debe intentar movilizar el ncleo mecnicamente o a la fuerza. 2) El Surco Inicial: se hace para crear un espacio dentro del ncleo para realizar entonces la fractura (Figs. 107-108). Este surco debe ser muy bien hecho para que funcione. Permite al cirujano liberar los dos segmentos fcilmente (Fig. 106 arriba). 3) Fractura del Ncleo: cuando el cirujano ha logrado una buena profundidad

intenta entonces fracturar el ncleo con los dos instrumentos, o sea con la punta del faco y con el chopper (Figs. 103, 104, 106 arriba). Es fcil romper el ncleo en dos partes ya que el chopper o manipulador separa mucho mejor el ncleo que las esptulas con punta de oliva anteriormente usadas para este propsito. Si se presentan dificultades y no se observa lnea de fractura, el surco central debe ser ms profundizado pero el cirujano debe estar en todo momento alerta al color del reflejo rojo para asegurarse de que no est demasiado cerca de la cpsula posterior. La fractura del ncleo en dos partes primero, es la clave del xito de la ciruga. En este momento el cirujano procede a cortar segmentos ms pequeos o cuas realizando fracturas adicionales con el chopper (Fig. 111). La fractura con el chopper depende mucho de la profundidad de insercin del instrumento. Normalmente, la sonda del faco y la punta as como el chopper deben ser insertados a una profundidad de cerca de 2/3 del dimetro de la punta del faco. Una vez que los fragmentos nucleares se tienen, el procedimiento se contina con las maniobras usuales (Figs. 105-111). Al finalizar la extraccin del ncleo, existe una pequea cantidad de material residual que debe ser aspirado.

Importancia del Chopper

Este instrumento auxiliar es absolutamente indispensable para la realizacin de la tcnica de picado. Existe una extensa variedad de choppers.

Los ms efectivos tienen una punta cortante de 1.5 mm de largo (Fig. 80). En las figuras de la 103 a la 121 se puede observar el chopper siendo utilizado en las diferentes tcnicas. Es insertado a travs de la incisin auxiliar o puerto lateral. Se coloca a la hora 6 por debajo de la cpsula anterior lo ms perifrico y profundo posible (Figs. 105, 110, 111). La forma de la punta es muy importante. Es posible cortar un ncleo blando usando un chopper con punta fina y un ncleo duro con uno en forma de cua tambin cortante. La punta con forma de cua bien afilada facilita el picado de un ncleo duro.

Caractersticas Principales de La Tcnica de Stop and Chop

1)Provee una excelente estabilizacin del ncleo por medio de la fijacin con la punta del faco y de corte y rebanado con el picador. Esto ltimo juega un papel ms activo en este procedimiento que los instrumentos auxiliares en otras tcnicas endocapsulares. El cirujano utiliza sus dos manos de manera armnica durante toda la extraccin del ncleo. Esto tambin significa que el cirujano deber prestar atencin directa al picador, pues ste requiere tanto control como la misma punta de ultrasonido. 2) A travs de todo el procedimiento, la energa ultrasnica trasmitida al ncleo no se trasmite al epincleo ni a la corteza. Por lo tanto, tampoco ser trasmitida a la cpsula posterior ni a los znulas ya que es absorbida

por la corteza externa y por la separacin inducida a travs de la hidrodiseccin. 3) La utilidad de este procedimiento en cataratas de diferente consistencia nuclear va a depender de la habilidad del cirujano para adaptar este tipo de tcnica al tipo de catarata que se encuentre operando. El tamao de las cuas creadas en el ncleo puede variar debido a la consistencia del ncleo. Esta tcnica es incluso til en ncleos duros, utilizando menos ultrasonido y ms aspiracin. Los ncleos duros requieren cuas pequeas, mientras que los ncleos suaves podrn ser emulsificados con cuas ms grandes. La tcnica de stop and chop es til en la mayora de las cataratas con diferentes consistencias: en ncleos duros, suaves y en cataratas con ncleos de consistencia moderada. Es un mtodo que se presta para un amplio uso. Presenta mayor facilidad para manejar ncleos duros que cualquier otra tcnica. 4) Las ventajas de este procedimiento comparndolas con la tradicional divide y conquista incluyen una reduccin del estrs en la bolsa capsular y fibras zonulares debido a que el uso del chopper simplifica la fractura. 5) La tcnica reduce el uso del tiempo de faco. 6) Crea menor turbulencia y por consiguiente menos complicaciones. 7) Cualquier remanente de ncleo o de corteza es extrado en forma convencional. 8) Al dividir el ncleo en dos mitades, se facilita la maniobra ms difcil enfrentada por el cirujano en el faco chop.

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LAS TCNICAS DE PICADO Y LAS TCNICAS DIVIDE Y CONQUISTA (D&C)
Los dos grupos principales de tcnicas utilizadas hoy da, mtodos endosaculares avanzados para el manejo del ncleo en la facoemulsificacin son las tcnicas de chop y sus derivadas y las tcnicas de fractura (divide y conquista y sus derivadas). Existen diferencias fundamentales en relacin con sus principios quirrgicos. El chop busca estabilizar el ncleo entre la punta del faco y el instrumento de picado. Ms an, la fuerza mecnica es dirigida centrpetamente a medida que el instrumento de corte o chopper corta el ncleo (Figura 106 arriba). Por lo tanto ,se dirige una fuerza mnima contra la periferia capsular. Esto contrasta con los mtodos de divisin, durante los cuales la periferia del ncleo es empujado contra la cpsula por medio de los instrumentos de divisin (Figs. 104,106 abajo). Como consecuencia, cualquier defecto en la capsulorrexis tiene mayor riesgo y tendencia a extenderse hacia la periferia y hacia atrs con el mtodo de divisin lo cual es contrario al picado. El picado es tambin un mtodo ms productivo que el de divisin con respecto a la necesidad del uso de poder ultrasnico porque utiliza fuerzas mecnicas para la segmentacin nuclear en contraste con el tallado de surcos que se realizan con el ultrasonido, an cuando las tcnicas modificadas D&C permiten el uso de pequeas cantidades de energa ultrasnica ya que este no se usa en forma contnua. El ultrasonido se usa en forma ms eficiente durante el picado porque este es

aplicado en el modo ms efectivo de oclusin. Finalmente, el mtodo de picado es ms efectivo en lo que respecta al tiempo requerido comparado con el de fractura en el cual el picado para segmentar puede ser realizado con un solo movimiento del instrumento (Figs. 104 arriba, 111) contrario a los mltiples pases de ultrasonido requeridos para tallar un surco (Figs. 56, 67). Adems, los segmentos picados en tamaos ms pequeos son emulsificados con mayor rapidez en relacin con cuadrantes ms grandes. En las tcnicas de picado, la direccin del picado va del ecuador al centro (Fig.104 arriba). En los procedimientos de divide y conquista, la fractura se realiza del centro al ecuador (Fig.104 abajo). Por lo tanto, en los procedimientos de divide y conquista, el cirujano deber empezar a esculpir en el centro del ncleo y debilitarlo en este paso, haciendo un surco o crter con el ultrasonido, para comenzar a fracturar desde el centro, como se muestra en las Figs. 106 abajo, y 104. En las tcnicas de picado, el cirujano pega la punta del faco al ncleo e inserta el picador en el espacio entre el ecuador y la cpsula en la posicin de 6 horas (Figs. 105, 110, 111). En este momento el picador es avanzado hacia la punta del faco para romper el ncleo. No hay necesidad de esculpir en este procedimiento lo cual reduce significativamente la energa de faco utilizada en comparacin con todas las otras tcnicas de faco. El esculpido con la energa

ultrasnica es el paso ms fcil y seguro de la ciruga y esa es la razn por la cual recomendamos la tcnica original de divide y conquista de cuatro cuadrantes durante la transicin. No existe tallado con el ultrasonido en las tcnicas de stop and chop.

PROCEDIMIENTOS DE CRATER
El Crter Divide y Conquista (Mackool)
Este mtodo est basado en los principios quirrgicos de Divide y Conquista de Gimbel. Es una modificacin de la tcnica original de divide y conquista de cuatro cuadrantes. Debido a que es usada ms frecuentemente en ncleos duros, el centro del ncleo es debilitado en forma de un pequeo crter por medio de la aplicacin de energa ultrasnica y procediendo a dividir el ncleo en dos partes. A esto le sigue otra divisin en cuatro utilizando el ultrasonido con la ayuda de un instrumento auxiliar. Los fragmentos son entonces emulsificados.

El Crter Phaco Chop Ncleos Duros

para

El crater phaco chop es esencialmente utilizado en ncleos duros, en cataratas densas y brunescentes (Fig. 2) en las cuales no puede usarse un surco ya que no se debilita completamente el ncleo lo suficiente para permitir su fractura. Los fragmentos resultantes seran muy grandes para ser manejados de forma segura. Esto se debe a que el epincleo en estos casos es delgado y el ncleo duro tiene una estructura dual que consiste en un exterior suave y un corazn duro. Adems , el ncleo duro es ms

grueso que un ncleo suave y la parte posterior es ms dura y ms elstica. En estos cristalinos, el faco chop de Nagahara, o incluso el stop and chop de Koch no son suficientes. En su lugar, se talla un pequeo, crter central con cantidades de energa ultrasnica controladas dejando un anillo perifrico denso (Fig.112). Despus que el corazn central del ncleo es extrado, la maniobra de fractura se puede completar colocando primero el chopper debajo de la cpsula anterior hacia las 6 horas (Fig.113). Manteniendo la punta del faco dentro del mismo espesor del ncleo (Fig.113), se utiliza el vaco de la punta para estimular su divisin. No se utiliza ultrasonido. El chopper , el cual ha sido introducido a travs de la incisin auxiliar se hala en direccin de la incisin (flecha), alejndose ligeramente de la punta del faco y cuidadosamente hacia la cpsula posterior. Esto resulta en una fractura a travs del anillo nuclear y de cualquier plato residual nuclear (Fig.114). La fractura se logra con mucho menos energa ultrasnica que la utilizada en el Procedimiento Crter D&C. En la tcnica de Crter Chop, nuevamente iniciamos debilitando el corazn del ncleo con energa ultrasnica. Una vez debilitado, la punta del faco se entierra o se introduce firmemente en el centro del ncleo (Figs. 113, 114 ). Se crean mltiples cuas debido al proceso contnuo de cortar pequeas cantidades de tejido con el chopper. Estos pedazos pequeos son entonces emulsificados (Fig. 116). La tcnica de Crter Chop no deber de ser confundida con el procedimiento Crter-Bowl realizado con anterioridad en el cual una cantidad sustancial de energa de ultrasonido era utilizada para debilitar el tejido central nuclear.

Figura 112 (arriba izquierda): Tcnica de Crter Chop Fase 1 Creacin del un Crter Pequeo El epincleo central y la corteza anterior son removidos. La punta de faco (P) es uitlizada para tallar en el centro un crter central pequeo con cantidades controladas de energa ultrasnica , dejando un denso anillo perifrico . Esto crea un adelgazamiento del ncleo central ms conveniente para fracturarlo con el chopper.

Figura 113 (centro): Tcnica de Crter Chop Fase 2 Fracturando del Ncleo Con movimientos coordinados la sonda del faco (P) es enterrada en el espesor del anillo perifrico denso. En este momento el chopper (C) se emplea para cortar profunda y verticalmente desde la periferia hacia el centro del ncleo adyacente a la punta del faco que por otro lado ofrece suficiente firmeza para realizar el corte .

Figura 114 (abajo izquierda): Tcnica de Crter Chop Fase 3 Rebanando el Ncleo en Pequeas Cuas Se requiere de movimientos pequeos y muy controlados para rebanar las porciones del ncleo en cuas sin rasgar la cpsula posterior, repitiendo una y otra vez el procedimiento descrito en la Fig. 114. Porciones del ncleo son rotadas y atradas hacia el centro con la sonda de faco (P) en modo de ultrasonido, fracturando las cuas en pedazos pequeos con la ayuda del chopper (C) preparndolos para su emulsificacin y aspiracin.

Cundo Remover los Fragmentos Nucleares Inmediatamente vs Dejarlos en su Lugar

El cristalino es completamente fracturado antes de extraer cualquier fragmento manteniendo la distensin de la cpsula lo cual ayuda a prevenir una ruptura inadvertida de la cpsula posterior como se muestra en las Figs. 115,116. Con un ncleo denso o brunescente, es ms seguro dejar los fragmentos en su sitio para mantener la integridad de la cpsula, sin el riesgo potencial de colapso. Los fragmentos son ms fciles de fracturar si se mantienen sueltos en su sitio con el resto de los segmentos permaneciendo en la bolsa.
Figura 115 (derecha): Tcnica de Crter Chop- Fase 4Proceso de Corte y Fractura Durante el proceso de fractura, la punta del faco es enterrada en el espesor del denso anillo perifrico nuclear mientras la contnua accin del chopper corta el ncleo en pequeos fragmentos, desde la periferia hacia el centro. Aqu se observan las maniobras combinadas utilizando el chopper (C )y la punta del faco (P) enterrada en el fragmento que va a ser rotado y cortado.

Figura 116 (izquierda): Tcnica de Crter Chop- Fase 5Ataque al Ultimo Cuadrante La punta de la sonda del faco es puesta en contacto con el ltimo fragmento. La oclusin de la punta se mantiene utilizando pequeos estallidos de baja energa ultrasnica . Mientras se mantiene la oclusin de la punta el fragmento es trado hacia el centro de la bolsa capsular con la ayuda del chopper (C) para completar la aspiracin con la punta del faco (P).

LA TCNICA DE PRE REBANADO NUCLEAR O CHOP-FACO NULO

Esta tcnica fue desarrollada por el Dr. Jack Dodick: Casi todos los cirujanos de catarata contemporneos utilizan alguna forma de chop, y todos los cirujanos que realizan el chop, utilizan algo de ultrasonido para facilitarlo. Ya sea un surco y picado, divide y conquista, o una tcnica como la de Howard Fine de picado rpido (la choo-choo chop and flip presentada en este captulo), utilizan alguna forma de ultrasonido.

La fractura del cristalino en s se lleva a cabo sin utilizar nada de ultrasonido. En esta tcnica, Dodick secciona el ncleo en cuatro partes con dos ganchos especialmente diseados, sin usar ultrasonido (Figs. 117-121). Esto resulta tan seguro como cualquier tcnica de chop y toma igual cantidad de tiempo.

Como Se Realiza el Chop-Faco Nulo

El procedimiento utiliza dos ganchos de Sinskey ms largos, los cuales tienen una punta curva de 2 mm con una superficie redonda pulida en el extremo como puede observarse claramente en las Figs. 119 y 120. La corteza anterior es aspirada y se coloca viscoelstico en el ojo. El primer gancho se introduce a travs de la incisin de paracentesis paralela al cristalino hasta que llega a la bolsa capsular. Dodick siempre realiza la facoemulsificacin en la posicin hora 11:00, lo que significa que la incisin de paracentesis es alrededor de las 2:30 horas (Fig. 117). El gancho entra en la bolsa capsular y es rotado 90 grados lo cual compromete el ecuador del ncleo. El primer gancho se encuentra ahora en su sitio apropiado y es dirigido en direccin del nervio ptico. Entonces un segundo instrumento es introducido a travs de la incisin de facoemulsificacin, otra vez paralela al cristalino (Fig.117). Levantar la bolsa capsular y entra en ella. El cirujano rota entonces el gancho 90 grados de manera que la punta enfrenta el nervio ptico y engancha el ecuador del ncleo abajo. Los ganchos debern tener 180 grados de separacin. Teniendo mucho cuidado el cirujano hala los ganchos para acercarlos (Fig.118). En el momento que los dos ganchos se unen cortan en dos el ncleo (Fig. 118).

Debilitando el Ncleo Importancia en las Tcnicas Modernas

Todas las tcnicas modernas estn orientadas a fracturar o debilitar el ncleo para facilitar su extraccin. Estas tcnicas, las cuales descansan en energa mecnica, han sido desarrolladas para reducir la cantidad de energa ultrasnica necesaria y romper la parte dura del ncleo del cristalino. Adems, al debilitar el ncleo ste se separa de los recesos capsulares de la bolsa, facilitando as su posterior extraccin con la sonda del faco. Las tcnicas para debilitar el ncleo utilizan algo de ultrasonido al principio del procedimiento para crear mltiples caminos o surcos. Un segundo instrumento tal como una esptula o chopper puede entonces ser utilizado para dividir o romper el ncleo. Dodick utiliza siempre la tcnica de prerebanado nuclear o tcnica de faco nulo excepto en cataratas muy duras y negras. Este procedimiento reduce la cantidad de ultrasonido necesaria para extraer las cataratas por medio de la facoemulsificacin.

Figura 117: Tcnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 1 - Insercin y Ubicacin de los Ganchos Dos ganchos idnticos elongados (H) que tienen un doblez de 2 mm y un extremo redondeado pulido sirven como picadores. El primer gancho es introducido a travs de la incisin auxiliar de las 2 a las 3 horas y el otro a travs de la incisin principal. Los ganchos son colocados en posiciones opuestas entre s. Entran a la bolsa capsular y son rotados 90 grados de manera que enganchan el ecuador del cristalino. Ambos estn opuestos en 180.

Figura 118: Tcnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 2 - Bisectando el Ncleo El cirujano hala los ganchos hasta unirlos y secciona el ncleo en dos.

Figura 119 (arriba): Tcnica de ChopFaco Nulo de Dodick - Fase 3 Fracturando la Mitad Inferior de la Catarata El gancho de la hora 11 es movido hacia la hora 6 y colocado en la bolsa capsular. El segundo gancho se deja en el surco. Los dos ganchos son acercados uno al otro lo cual produce una triseccin (este pedazo del cristalino es cortado en tres partes).

Despus la primera y la segunda fracturas de cada mitad son fcilmente realizadas. El gancho de las 11 horas se mueve hacia las 6 horas y se coloca en la bolsa capsular mientras el segundo gancho se deja en el surco (Fig. 119). Los dos ganchos se acercan uno al otro resultando en una triseccin. Esta parte del cristalino ha sido cortada en tres pedazos (Fig. 119). El procedimiento puede ser repetido rompiendo la siguiente mitad de la misma manera (Fig. 120). En este momento el ultrasonido empezar a usarse. Una vez que cada cuadrante ha sido roto en tres pedazos, sern removidos con el uso del faco con un alto vaco de 300 a 500 mmHg. Esto funciona as en un sistema peristltico con un flujo de aspiracin alto de 30 a 40 cc por minuto. La cantidad de energa necesaria es extremadamente baja.

Figura 120 (abajo): Tcnica de ChopFaco Nulo de Dodick- Fase 4Fracturando la mitad Superior de la Catarata Una vez dividida la mitad inferior, el cirujano procede con la mitad superior de manera similar. Los ganchos o picadores son colocados a las 11:00 horas y traccionados conjuntamente en direccin al eje visual para completar la fractura total de la catarata.

Dodick maneja algunos cristalinos de 1+ 2+ con muy poco o ningn ultrasonido, porque esta maniobra no solamente secciona el ncleo en cuatro partes, sino que de hecho separa muy bien estas cuatro partes de los recesos de la bolsa capsular (Figs. 120, 121). El trae los ltimos dos cuadrantes al plano pupilar y puede romperlos ms an con la ayuda de un gancho Sinskey a travs de la incisin de paracentesis. Cuando necesita ultrasonido en cataratas 3+ 4+, rara vez usa ms de 30% de ultrasonido porque el cristalino ya se encuentra fragmentado en cuatro partes (Fig. 121).

Aprendizaje y Ajuste
La realizacin de esta tcnica requiere aprendizaje y ajustes. La curva de

aprendizaje requerida por esta tcnica se basa en dominar la colocacin de los dos ganchos y prevenir la rotacin interna. Deber tenerse mucho cuidado en la colocacin de los ganchos en la bolsa capsular. Existe una tendencia a la rotacin del ncleo, pero el cirujano rpidamente desarrolla un sentido propioceptivo para la colocacin de los ganchos. Si usted ve o siente que el ncleo est a punto de girar internamente, simplemente ajuste los ganchos. Una vez dominada, la tcnica es altamente reproducible, no demora ms que ninguna otra tcnica de chop y reduce la cantidad de energa de ultrasonido aplicada al ojo. Puede ser una muy buena alternativa quirrgica para cirujanos experimentados en la tcnica de faco.

Figura 121: Tcnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 5 Fracturando la Catarata en Cuatro Fragmentos Una vez fracturados los cuatro segmentos de la catarata, son removidos principalmente con el uso de vaco y aspiracin. Una vez dominada esta tcnica es altamente reproducible y no toma ms tiempo que ninguna otra de las tcnicas de picado, con reduccin de la cantidad de energa ultrasnica aplicada al ojo.

Complicaciones Potenciales
Para sus crticos, esta tcnica parece ser peligrosa. Se considera que la bolsa capsular puede ser luxada .Sin embargo, Dodick no ha encontrado que este sea un problema si los recesos de la bolsa capsular son identificados mediante la aspiracin del material cortical anterior y los ganchos son cuidadosamente colocados en la bolsa capsular y no en el sulcus. Los crticos pueden subrayar que la punta est atrs dirigida a la cpsula posterior, y los dos ganchos avanzados a travs del ncleo pueden desgarrar la cpsula posterior. Esto, segn Dodick, no ocurre. Por el contrario, l piensa que este puede en realidad ser un procedimiento ms seguro, especialmente en ojos que con znulas dbiles y pseudoexfoliacin. En lugar de esculpir y aplicar presin hacia los znulas, las fuerzas vectoriales de los ganchos especiales halan hacia el centro, reduciendo el estrs zonular. Para cataratas ms densas (e.g. 3+), l hace uso de poco ultrasonido, quizs 15%, mximo 30%, y nuevamente mucha aspiracin, 300 a 400 mmHg con un flujo de aspiracin alto. Para reducir el efecto del Surge, este procedimiento es facilitado significativamente con la tubera de alto vaco (sistema MAX-VAC) y la punta de aspiracin ABS.

para debilitar el ncleo. Este mtodo en general reduce drsticamente la cantidad de energa para romper el ncleo, lo que nos lleva a crneas ms claras y a una rehabilitacin ms rpida del paciente despus de la ciruga.

LA TCNICA DE FACOEMULSIFICACIN DE CHOO-CHOO CHOP AND FLIP

Esta tcnica especial ideada por el Dr. I. Howard Fine, del Oregon Eye Institute en Oregon y de Oregon Health Science University en Portland, es una tcnica de chop que utiliza modulaciones del poder y alto vaco combinado con maniobras especficas para reducir la cantidad de energa ultrasnica dentro del ojo y aumentar el control en forma segura. Tambin es eficiente en todos los casos, esto es, en todos los tipos de cataratas y permite que ncleos muy duros sean removidos en forma segura an en presencia de compromiso endotelial. Este procedimiento facilita que logremos dos metas: la ciruga de catarata mnimamente invasiva y la rpida rehabilitacin visual mxima. Est diseada para sacar ventaja de una variedad de nuevas tecnologas disponibles, principalmente los sistemas de facoemulsificacin Legacy 20,000 Alcon, AMO Sovereign (Allergan) y Millennium de Storz (Fig. 85). Estas tecnologas incluyen casettes y tuberas de alto vaco, caractersticas mltiples programables en todos los sistemas, as como la punta Micro Tip de Mackool (Fig .84) con el modo burst y el modo de oclusin de la Legacy y Sovereign (Figs. 86, 87). El resultado es un aumento de la eficiencia, control, y seguridad. El procedimiento es llevado a cabo como se muestra y describe en las Figs. 122, 123, 124, 125, 126.

Contribuciones de esta Tcnica

El procedimiento de Dodick muestra que el uso de energa mecnica para romper el cristalino en lugar de ultrasonido, es de gran ayuda en la reduccin de la energa necesaria par evacuar el cristalino. La tcnica descrita por Dodick es un mtodo

Origen del Nombre Choo-Choo

Fine utiliza en esta tcnica alta aspiracin y cortos estallidos o pulsos del poder ultrasnico de faco. El nombre choochoo proviene del sonido resultante del modo pulstil (Fig. 125). El ncleo es continuamente rotado de manera que segmentos en forma de pastel pueden ser marcados, cortados y extrados esencialmente con alta aspiracin asistida por pequeos estallidos o pulsaciones del faco. (Nota del Editor: marcar el ncleo significa aqu usar el borde en forma de cua del chopper para cortar el ncleo en la mitad contrarrestando la resistencia de la punta del faco bien enterrada en el lado opuesto del

ncleo). Los estallidos cortos o pulsaciones de energa de ultrasonido contnuamente emulsifican los segmentos en forma de pastel que son mantenidos en la punta, permitiendo la oclusin y su extraccin por aspiracin. El tamao de los segmentos con forma de pastel est determinado por la densidad del ncleo, con segmentos ms pequeos en los ncleos ms densos. El faco en modo de estallido (Fig. 125) o con una baja tasa de pulsacin (Fig. 86) tiene un sonido como choo-choo-choo; esta es la razn del nombre de la tcnica. (Nota del Editor: para una descripcin precisa e ilustracin en los modos de estallido y pulso, y sus aplicaciones clnicas, vea las pginas 151156 y las figuras 86, 87).

Figura 122: Tcnica de Picado Choo-Choo Fase 1 Despus de inyectar el viscolstico cohesivo de alta densidad, se realiza la capsulorrexis circular (C),la hidrodisecin y la hidrodelineacin del ncleo. El epincleo expuesto (E) por la CCC es aspirado. Para fracturar el ncleo en dos hemisferios, se introduce un picador de Fine/Nagahara (F) por la incisin del puerto lateral enganchando el margen distal nuclear al anillo dorado (G) y se estabiliza el endoncleo. Simultneamente, la punta de faco de 30 grados con el bisel hacia abajo (P) es introducida a travs de la incisin por crnea clara enterrndose firmemente en el ncleo proximal (lollipops). El ncleo es marcado trayendo el picador (flecha roja) adyacente a la punta del faco, lo que produce una fuerza en direccin contraria (flecha azul).

Figura 123 (izquierda): Tcnica de Picado Choo-Choo Fase 2 Esta figura muestra las posiciones en reposo de los instrumentos que sigue justamente despus de completarse la divisin nuclear (flecha) El picador (F) ha sido trado prxima y suavemente al lado de la punta de faco y el faco (P) se mantiene estacionario. Las manos se separan entonces y el picador es movido hacia la izquierda ligeramente hacia abajo (1), y la punta del faco hacia la derecha ligeramente hacia arriba (2).

Figura 124 (derecha): Tcnica de Picado Choo-Choo- Picado Subsecuente del Ncleo De una manera similar a el primer picado, el faco (P) y el picador (F) son usados en combinacin para marcar y picar el hemincleo. Primero el ncleo es rotado a la posicin aqu ilustrada. Aqu el picador es dirigido desde la posicin 1 a la posicin 2 en direccin lateral del bisel hacia abajo de la punta del faco utilizado para marcar (3- flecha) el hemisferio. Estos pedazos ms pequeos pueden entonces ser extrados ms fcilmente con menos poder ultrasnico utilizando modulacin del poder. El segundo hemisferio (H) se maneja de la misma forma.

Figura 125 (arriba): Tcnica de Picado Choo-Choo- Uso del Modo de Estallido de Poder Ultrasnico El picador (F) es usado para ayudarse y sostener los segmentos nucleares en forma de pastel contra el (flecha) puerto de aspiracin del faco (P). Utilizando alto vaco y estallidos cortos , o pulsos, de poder ultrasnico del faco (de modo que del sonido resultante del modo de pulso sali el nombre de la tcnica), el material nuclear es fragmentado y aspirado con mnimo o ningn efecto de temblor mandibular o chattering de la pieza que se encuentra comprimida contra la punta del faco. Esto hace la remocin del ncleo ms eficiente y en menor tiempo.

Figura 126 (abajo): Tcnica de Volteado del Epincleo (Flip) Despus de la extraccin del endoncleo, el borde del epincleo distal (E) se engancha con la punta del faco (P) con el bisel hacia abajo. . El picador (F) es usado para ayudarse a voltear (flecha) el epincleo. En esta posicin centralmente localizada, el borde completo epinuclear y el piso pueden ser evacuados del ojo en forma segura y completa. A esto le sigue el implante del LIO plegable y la remocin del viscoelstico y cualquier corteza residual.

El trmino flip se refiere al manejo del epincleo (Fig. 126). Fine considera que es importante no permitir que el epincleo se voltee muy temprano, de esta manera evitamos que una gran cantidad de corteza residual quede como remanente despus de la evacuacin del epincleo. El borde epinuclear del cuarto cuadrante es entonces utilizado como apoyo para voltear el epincleo.

tcnicas de divisin, pero sustituye la fuerza mecnica (de picado) por energa de ultrasonido (surcos) para un posterior manejo del ncleo. Se utiliza alto vaco como una tcnica extractiva para remover material nuclear en lugar de utilizar energa ultrasnica para convertir el ncleo en material emulsificante el cual es evacuado por medio de aspiracin.

Parmetros de Fine Comparacin Con Otras Tcnicas

La tcnica choo-choo y volteado utiliza igual cantidad de fuerza hdrica para desalojar el ncleo que la utilizada en las Los parmetros utilizados por Fine para esta tcnica y aplicados en los tres equipos principales de facoemulsificacin son los siguientes:

Estos parmetros son ajustados dependiendo de la dureza del ncleo. Pueden ser programados en la correspondiente Memoria del equipo.

LA TRANSICIN A LAS TCNICAS DE PICADO

Mientras se est llevando a cabo la transicin a las tcnicas de chop, Fine recomienda los siguientes pasos: Entierre la punta del faco superiormente en el ncleo. Si no ha logrado enterrar profundamente (lollipoped) (Fig. 88) vuelva a la posicin 2 y entonces regrese a la posicin 3. (Nota del Editor: lollipoping se refiere a enterrar apropiadamente la punta del faco en el ncleo, de la misma manera que se encuentra el manguito enterrado en un caramelo. La punta del faco es anloga al manguito y el ncleo es la porcin redonda del caramelo.) El estallido ocurre cada vez que usted entra en la posicin 3. Cuando usted ha enterrado el ncleo con la profundidad suficiente (Fig. 88), marque el ncleo. (Nota del Editor: marcar el ncleo significa usar el borde con forma de cua del chopper para cortar el ncleo por la mitad, en contra de la resistencia del faco enterrado en el lado opuesto del ncleo). Coloque el chopper en el anillo dorado (Fig. 75) y vaya de la posicin 2 a la posicin 3 con el pedal (Nota del Editor: pisar el pedal completamente hasta el fondo es similar a pisar el pedal de la gasolina en un automvil). Usted puede cortar el ncleo sin preocuparse de su pie pues ste lo tiene ya en el piso - el vaco mantendr firme el ncleo mientras usted manipula el chopper. Separe entonces el ncleo en dos mitades mientras baja el chopper y ligeramente eleva la aguja el faco. No tendr que preocuparse de lo que est haciendo su pie pues ya tiene control del ncleo - no tendr que movilizar su pie para nada. Esta tcnica le permitir una transicin mucho ms fcil, con pocos factores de preocupacin.

Para la manipulacin del tejido nuclear, a Fine le gusta utilizar un estallido de 80 milisegundos en control del cirujano (Fig. 87). Una vez ms, usted puede ajustar sus opciones para controlar lo que ocurre en la punta. Si las cosas van bien y rpido, puede presionar el pedal en la posicin 3 y reducir el intervalo entre cada estallido. O si siente que las cosas estn un poquito precarias o se encuentra con un ncleo muy duro y quiere evitar el efecto de temblor mandibular (chattering) puede retirarse un poquito. (Nota del Editor: chattering se refiere a cuando la punta del faco rebota contra el ncleo a una alta tasa de velocidad sin emulsificar como se desea, en forma parecida a cuando tiembla la mandbula con el fro.) El material se mantendr firmemente en la punta, no emerger haca la cmara anterior y no habr efecto de chattering. Esto proporcionar niveles de seguridad mucho mayores cuando estamos tratando con cataratas duras en presencia de dao endotelial. Una vez que ha terminado con el endoncleo, puede emplear la funcin Bimodal usando el pedal para variar la tasa de aspiracin de flujo en la posicin 2 del pedal. Esto le ayudar a movilizar y traer el plato epinuclear fuera del fornix capsular y lo posiciona de manera tal que pueda ser extrado. Fine corta el borde del epincleo en tres cuadrantes diferentes y usa el borde del cuadrante restante para voltear el resto del epincleo (Fig. 126). El trae la pieza de mano hacia el centro y entonces corta el epincleo. Una vez que va a la posicin 3 del pie la punta aspira el material. Mientras el borde de la concha epinuclear es removido, la tasa de aspiracin del lquido hace que la corteza residual flote sobre el piso del plato epinuclear.

Es muy raro que Fine remueva la corteza como un paso separado de la facoemulsificacin. En el 70 % de estos casos, l no tiene corteza residual . Este tipo de maniobras pueden ser realizadas porque se tiene una cmara anterior estable con muy poca tendencia al Surge. La nueva tecnologa de estas mquinas modernas y nuevos programas permiten al cirujano poner en efecto el avance ms importante en la realizacin de la facoemulsificacin, el cual es fundamentalmente el poder de corte. El cirujano tiene en realidad poca preocupacin sobre el poder de corte, por s mismo, ya que el nuevo programa le provee muchas opciones diferentes. Con estos avances recientes en los sistemas de facoemulsificacin, el cirujano tiene ciertamente el control total del faco chop.
Figura 127: Irrigacin /Aspiracin de Corteza Residual Inferior

Los nuevos tipos de programas descritos en el Captulo 8, Fig. 85, permitirn la facoemulsificacin avanzada en regiones del mundo donde predominan las cataratas duras con enfermedad endotelial.

EXTRACCIN DE LA CORTEZA RESIDUAL Y EL EPINCLEO

El cirujano que est aprendiendo esta tcnica usualmente tiene ms corteza que aspirar y requiere seguir una tcnica especfica para extraer el epincleo. Esto es presentado en detalle e ilustrado en las Figs. 69, 70 y 71, Captulo 7. Si no se toman las debidas precauciones, puede haber alta incidencia de ruptura de la cpsula posterior. La situacin difiere para los cirujanos

Despus de la emulsificacin del ncleo, la punta de ultrasonido es reemplazada por la punta de aspiracin /irrigacin (A). La punta es colocada en la cmara anterior a travs de la incisin principal e insertada bajo la cpsula anterior en el sector inferior para remover pequeas cantidades de residuos de corteza. Es importante no ser muy agresivo y no intentar limpiar totalmente el rea por medio de la aspiracin. Esto es riesgoso y puede llevarnos a la ruptura de la cpsula posterior.

Figura 128: Irrigacin/Aspiracin de la Corteza Residual Superior En las reas superiores donde es difcil maniobrar con la punta de irrigacin/aspiracin (vista fantasma A), particularmente a las 12 horas, quizs podamos remover los residuos de corteza localizados superiormente utilizando la tcnica de aspiracin manual con una cnula curva de irrigacin/aspiracin o con una cnula convencional de Simcoe (S). Aqu la cnula de Simcoe es insertada inferiormente por medio de una paracentesis adicional (P) la cual es una tercera incisin realizada entre las 6 y las 7 horas. Esta cnula es desplazada superiormente para remover la corteza residual debajo de las hojas de la cpsula anterior. La tcnica manual permite mayor control. Otro mtodo para eliminar estos restos corticales, es seguir el procedimiento ilustrado en la figura 71. Otra vez, es importante no ser demasiado agresivo.

experimentados. Debido a la importancia atribuda a la hidrodiseccin bien realizada y posteriormente la rotacin del ncleo al final de sta, generalmente el epincleo y la corteza residual son aspirados junto con los segmentos nucleares. La aspiracin de la corteza residual se hace innecesaria porque son parcial o totalmente eliminados durante la emulsificacin del ncleo. Si esto no ocurre, la punta del faco emulsificador aspira el epincleo suelto con el pedal en posicin 2, y con la ayuda del manipulador del ncleo (Figs. 69 y 126). Una vez que el ncleo ha sido removido y el cirujano procede a irrigar/ aspirar la corteza residual, se siente ms confiado en que la ciruga prcticamente ha finalizado. Si es as, la corteza y el epincleo son extrados con mucho cuidado. Debe siempre verificarse que la punta de I/A no

tiene ninguna arista o punto floso que pueda romper la cpsula posterior. La tcnica Chip and Flip recomendada por Fine puede ser de mucha utilidad en esta fase (Fig.126). El borde epinuclear completo y el piso del mismo pueden ser evacuados segura y completamente. Si persiste algn material cortical, particularmente en las bolsas capsulares inferior y superior que son difciles de alcanzar debajo de la cpsula anterior, el cirujano procede a remover este residuo de corteza como se muestra en las Figs. 127 y 128. Es muy importante no ser muy agresivo. No intente limpiar hasta el ltimo pedacito de corteza remanente porque esto puede llevar a la ruptura accidental de la cpsula posterior.

IMPLANTE DE LIO
Inters Creciente en los LIO Plegables
La tendencia actual creciente hacia el uso de los LIO plegables se debe principalmente a las siguientes razones: 1) La ciruga de catarata con incisin pequea contina aumentando su popularidad. Los pacientes ubicados en niveles financieros, econmicos, sociales y profesionales que pueden costearse la facoemulsificacin pretenden una rpida rehabilitacin visual. Esto solo puede lograrse con una ciruga exitosa de incisin pequea, valvulada, austosellante , de 3mm, la cual requiere un LIO plegable de primera clase (Figs. 90 y 91). Los cirujanos por lo tanto, ya no aceptan los mtodos previos de extraccin de la catarata a travs de una incisin pequea seguida de una ampliacin de la misma con el fin de implantar un lente de PMMA con una ptica de 6.0 mm . Como consecuencia, la industria tom este reto y ha desarrollado LIO plegables de muy alta calidad. 2) A travs de las extensas investigaciones clnicas y de laboratorio hechas por los Drs. R. Lindstrom, I.H. Fine, Ernest y Neuhann, Langerman y otros colegas de mucho prestigio, fue desarrollada como procedimiento estndar la ciruga refractiva de catarata por medio de : a) la localizacin adecuada de la incisin corneal. b) el desarrollo de la la arquitectura y diseo apropiados para una incisin en tnel valvulada autosellante que induzca una dioptra o menos de astigmatismo post-operatorio (Figs. 92 y 93). Esto ha estimulado el uso de LIO plegables tanto mono como multifocales. 3) La tecnologa de los LIO plegables ha mejorado notablemente con el uso de qu-

micos y polmeros altamente biocompatibles y no txicos de los cuales estn hechos dichos lentes. Esto es particularmente importante para el desarrollo de una segunda generacin de lentes de silicona los cuales han demostrado ser no txicos, no inflamatorios, no sensibilizantes e inertes, a precios muy econmicos.

LIO Utilizados ms Frecuentemente

Aunque existe una tendencia hacia los lentes plegables, los de PMMA siguen siendo los ms frecuentemente implantados en el mundo entero ( excepto en los Estados Unidos). Es as en todas las otras regiones incluyendo Europa, aunque siempre existe una tendencia a disminur segn ha sido sealado por el Dr. Tobias Neuhann (Alemania) en un estudio clsico que realiz de los nuevos LIO plegables (ver bibliografa). El todava preponderante uso de lentes de PMMA est relacionado con una realidad incuestionable y es que, por diferentes razones, la ciruga extracapsular de catarata contina siendo el procedimiento ms realizado alrededor del mundo. Ms del 60% de excelentes cirujanos oftlmicos realizan la EECC en la mayora de sus pacientes an sabiendo que la facoemulsificacin es una mejor alternativa esencialmente debido a su rpida recuperacin visual.

Indicaciones Especiales para los LIO de PMMA

El Dr. Richard Lindstrom utiliza implantes plegables en la mayora de sus ciru

Figura 129: Insercin de un Lente de Cmara Anterior de PMMA en Afaquia-Vista Gonioscpica Se utiliza un espejo de gonisocopa para evaluar la posicin de las asas (plataforma) proximales y para asegurarse de que no existe atrapamiento del iris. Las asas distales tambin se evalan nuevamente con el gonio prisma para asegurarse de que no han sido desplazadas durante la colocacin de las asas proximales.

gas. A pesar de ello, considera que todava existen ciertas indicaciones para los lentes de PMMA como por ejemplo el implante secundario de cmara anterior (Fig. 129). Tambin utiliza los convencionales de PMMA cuando realiza un procedimiento triple que incluya una queratoplasta penetrante. En estos pacientes no hay indicacin para un lente plegable. Puede utilizarse un lente de PMMA con ptica de 7 mm y asas en C modificadas.

acrlico o segunda generacin de silicona (PDMDPS). Cada grupo tiene ventajas y desventajas. Otros lentes monofocales que presentan inters creciente son el Memory, el de hidrogel y el trico fabricado por STAAR.

EL LENTE PLEGABLE DE ACRILICO

Estos lentes tienen un alto ndice refractivo que provee una visin cristal transparente. Qumicamente estn cercanamente relacionados con el todava vigente lente de PMMA. Mecnicamente son mejor descritos ms como flexibles que como elsticos. Esto es clnicamente importante ya que los lentes de acrlico son considerados por muchos cirujanos como algo ms voluminosos cuando se doblan y, por lo tanto, es ms difcil implantarlos a travs de una incisin menor de 3.5mm aunque estamos presentndoles en este volumen la tcnica de Carreo en la cual describe como insertar el Acrysof a travs de una incisin de 2.8mm. El lente de acrlico ms ampliamente ustilizado es el muy popular lente Acrysof de Alcon modelo tipo MA30BA que tiene una ptica de 5.5mm y asas de PMMA y el lente Sensar de Allergan AR40 que tiene una ptica de

LENTES PLEGABLES MONOFOCALES

Los fabricantes han producido una extensa variedad de lentes plegables monofocales en los Estados Unidos, Alemania, Francia, Blgica, Suiza y otros pases. Poseen la ms fina tecnologa y lnea frontal de ingenieros, bioqumicos y diseadores. El principal grupo ms ampliamente aceptado de estos lentes son los hechos de

6.0 mm. Ambos vienen con prcticos sistemas de plegamiento e insercin , el Acrypack para el de Alcon y el Safiro para el Sensar de Allergan.

Ventajas Especficas para los lentes Plegables Acrlicos

Adems de proveer un alto ndice refractivo, son tambin la primera eleccin en casos de alto riesgo como en los pacientes con retinopata diabtica (Figs. 8-17), uvetis crnica o candidatos a futuras vitrectomas con uso de aceite de silicn. Otra ventaja es que estos lentes tienen una superficie pegajosa. De acuerdo con el Dr. Tobias Neuhann, una consecuencia positiva de esta caracterstica es su adhesividad mecnica entre la cpsula del cristalino y el LIO, lo cual por otro lado, puede reducir la incidencia de catarata secundaria (opacificacin capsular posterior). Una desventaja de ser pegajosos sin embargo, es que numerosas partculas pueden adherirse a su superficie y ser incorporadas al material con los instrumentos de insercin, donde pueden permanecer para siempre, ya que muchas de estas partculas pueden ser no absorvibles. Por estas razones, los inyectores o las pinzas desechables para insercin estn ganando mucha importancia en el manejo de estos lentes (Fig. 82B y C).

el deslumbramiento y la distorsin visual. Otra limitacin con los lentes de acrlico de acuerdo a Lindstrom es que ninguno puede insertarse a travs de una incisin ms pequea de 3.5mm (son flexibles pero no elsticos). Usted puede hacer la incisin ms amplia o pedir una ptica ms pequea. Puede usar 3.5mm en lugar de 3.0 o 3.2 y no existe gran diferencia pero a pesar de ello, con una incisin por crnea clara, Lindstrom considera que entre ms pequea la incisin ms seguridad y sellado de la misma. Si usted se decide por un lente de ptica ms pequea puede tener ms problemas con sntomas de deslumbramiento particularmente en pacientes jvenes que tienen pupilas grandes. El Dr. Edgardo Carreo por otro lado, ha desarrollado una tcnica en la cual implanta el lente plegable Acrysof con ptica de 5.5mm a travs de una incisin de 2.75mm. La tcnica del Dr. Carreo est descrita en este volumen en el Captulo 8.

EL LENTE PLEGABLE MONOFOCAL DE SILICN

La segunda generacin de silicn est ganando popularidad debido a que son lentes inertes que por lo tanto no producen aumento de la reaccin inflamatoria. Esta segunda generacin de polmeros de silicn se identifica como el PDMDPS. Anteriormente los lentes de silicn causaban mayor inflamacin o fibrosis capsular pero con los ltimos lentes de silicn esto no ocurre, segn los estudios realizados por Lindstrom y otros. Muchos cirujanos prefieren el lente de silicn ya que pueden introducirse muy bien a travs de una incisin ms pequea permitiendo por lo tanto una ptica de mayor tamao.

Desventajas de los Plegables de Acrlico

Los lentes de acrlico vienen en pticas de 5.5 y de 6.0 mm. El Dr. Lindstrom y otros cirujanos prefieren los de 6 mm ya que los de 5.5 mm pueden ocasionar problemas con

Existen actualmente dos compaas que tienen lentes de silicn con pticas de 6.3mm. Una de ellas es Staar y la otra Bausch&Lomb. La mayora de las otras compaas tienen lentes de silicn de 6mm. Los lentes plegables monofocaes de silicn ms populares son el de Allergan SI40NV y el de Bausch &Lomb LI61 ambos con una ptica de 6.0mm. Los lentes de silicn tienen ms elasticidad. Cuando son implantados a travs de un inyector, se encogen. Pueden ser muy bien insertados a travs de una pequea incisin. El lente SI40NV de Allergan tiene una ptica de 6.0 mm y el LI63 de Bausch & Lomb tiene una de 6.3mm y puede ser muy bien insertado a travs de una incisin de 3.0mm con el adecuado cartucho e inyector los cuales estn disponibles especficamente para cada tipo de lente (Fig. 132). Esto le da una ptica de 6.3mm o de 6.0mm a travs de una incisin de 3.0mm. Los lentes de silicn de asas abiertas modelo C modificadas son mejor aceptados por los cirujanos que los de asas en plataforma ya que producen menos descentracin.

OTROS LENTES MONOFOCALES El LIO Plegable Monofocal de Hidrogel

Estos lentes aumentan su volumen en el agua. Sus propiedades mecnicas son ms flexibles que elsticas. Sus propiedades estn ms cerca de los de PMMA pero tienen una superficie hidroflica y pueden ser doblados e insertados a travs de pequeas incisiones.

El Lente Trico Plegable

El LIO trico de STAAR (AA4203T) combina la reciente tecnologa del lente trico con una ptica flexible. El lente trico ofrece tres poderes (2.5 D, 3.5D y 4.0D) as como tambin valores esfricos (+14D a +26D), y las asas en plataforma poseen grandes fenestraciones diseadas para la fijacin del lente en la bolsa capsular. Los resultados de este producto son estimulantes y parecen permanecer estables. Este implante ampla el rango de la ciruga refractiva del cristalino, especialmente en los casos en los cuales existe alta ametropa combinada con astigmatismo.

Importancia de los Costos

Una ventaja adicional de los lentes de silicn es que debido a que muchas compaas los fabrican, tienden a ser menos costosos. Y si usted se desenvuelve en un ambiente en el cual los costos son importantes, lo cual es as en casi todas partes del mundo, estos lentes de segunda generacin de silicn y alta calidad pueden ser comprados por tal vez la mitad de precio de otros lentes plegables de otros materiales.

Lentes Bitricos No Plegables

Aunque hemos hecho nfasis esencialmente en la tendencia hacia los lentes plegables, es importante presentar el desarrollo del lente bitrico que no es plegable. Este lente ha sido desarrollado por H.R. Koch y fabricado por Dr. Schmidt Intraokularisen en Alemania. La forma de disco del implante de PMMA consiste de dos lentes tricos del mismo poder, ambos con un lado plano y otro trico, los cuales rotan en direccin horaria para producir un

grado variable de poder astigmtico. La direccin de las asas define la posicin del eje del cilindro, y dos lneas adicionales en la periferia ptica permiten su colocacin intraocular exacta. El rango de estos LIO tricos de 6mm es extraordinario: 12.5 13.4mm de dimetro, poder esfrico entre 3.0D y +30.0D combinados con un poder cilndrico desde +1.0D hasta +12.0D.

EL LIO MULTIFOCAL PLEGABLE El Lente de Array Silicn

Este es uno de los desarrollos ms im-

portantes en la rehabilitacin de la visin y mejora de vida despus de la ciruga de cataratas. Los Drs. I.Howard Fine y Richard Hoffman, Javitt y algunos colegas en los Estados Unidos, con el Dr. Virgilio Centurin en Brazil, han realizado extensas investigaciones clnicas de este lente plegable multifocal y los beneficios de la alta calidad de la visin multifocal en sus pacientes. Habiendo utilizado diferentes tipos de LIO multifocales en el pasado, el Dr. Centurin est familiarizado con sus complicaciones y su diseo. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un lente de molde refractivo y no de tipo difractivo (Figa. 130, 131). El Dr. Centurin lo recomienda a aquellos cirujanos que se sienten confiados con su tcnica de facoemulsificacin e incisin pequea.
Figura 130: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array- Vista Frontal El nuevo lente multifocal Array tiene cinco zonas refractivas en su superficie anterior. Entre cada una de ellas existe una angosta zona de transicin asfrica. Las zonas 1,3 y 5 (rojo) dominan para la visin a distancia y las zonas 2 y 4 (amarillo) dominan para la visin de cerca. El mecanismo ptico de estas zonas se muestra en la Fig. 131.

Figura 131: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array-Vista Transversal Esta seccin transversal muestra como las reas ms curvas del lente (zonas 2 y 4 amarillas) tienen mayor poder y enfocan en objetos cercanos (N). Las reas ms planas del lente (zonas 1, 3 y 5 rojas) tienen menor poder y enfocan en objetos lejanos (F). Los rayos de luz de un objeto distante (O) los cuales refractan a travs de las zonas 2 y 4 (rayos amarillos) enfocan en (N). Los rayos de luz de un objeto distante los cuales refractan a travs de las zonas 1,3 y 5(rayos rojos) enfocan en (F). Las zonas 2 y 4 tienen zonas de transicin muy suaves adyacentes y enfocan la luz a distancias intermedias. Estas zonas asfricas de transicin entre las zonas pticas reducen significativamente el efecto de halos los cuales algunas veces eran muy molestos con los diseos difractivos anteriores.

Cmo trabaja el Lente Multifocal Plegable Array?

Este lente es fabricado por Allergan Medical Optics. Es un lente con una ptica de silicn de 6.0mm y asas de PMMA con un dimetro de 13mm (Fig.130). Puede ser insertado a travs de una incisin por crnea clara o de tnel escleral de 2.8mm usando el sistema de inyector fabricado especialmente por AMO (Allergan) (Fig. 82A). Tiene cinco zonas en su superficie anterior. Entre cada una de ellas existe una estrecha zona de transicin asfrica. Las cinco zonas dominantes proveen lo siguiente: 1) una imagen clara para distancia (dos zonas) ; 2) una zona para distancia intermedia, y 3) dos zonas para cerca. Difiere de otros diseos no solamente en que tiene las pticas clsicas para las zonas definitivas, sino que tienen zonas asfricas de transicin las cuales de acuerdo al Dr. Centurin, le dan al paciente una zona de transicin muy suave entre las imgenes para la visin a distancia, intermedia y cercana, reduciendo significativamente el efecto de halos Los Drs. Fine y Hoffman lo describen como un lente que tiene un componente asfrico y por lo tanto cada zona repite la secuencia refractiva completa correspondiente al foco para lejos, intermedio y cerca. Esto resulta en una visin superior que la de un rango solo para distancia. El lente utiliza 100% de la luz disponible que entra y su peso permite una distribucin ptima de la luz. Con pupilas de tamao estndar, aproximadamente la mitad de la luz es distribuda para distancia, un tercio para la visin cercana y el resto para la visin intermedia.

Los LIO multifocales refractivos como el Array se ha comprobado que son superiores a los difractivos al presentar mejor sensibilidad de contraste y menos incomodidad por el deslumbramiento. El Array produce una pequea prdida de sensibilidad al contraste equivalente a la prdida de 1 (una) lnea de agudeza visual en el nivel de contraste del 11% utilizado en las cartillas de Regan para evaluacin. Esta leve prdida solo se presenta cuando el Array es implantado monocularmente. No se ha demostrado en los casos de implantes bilaterales. Adems de la relativa normal sensibilidad de constraste, se mantiene una adecuada estereopsis y se oberva menor aniseiconia tanto de lejos como de cerca en los pacientes con implantes bilaterales comparados con los monoculares. En un estudio de Javitt y col. se encontr que el 41% de los pacientes con lentes Array nunca requieren anteojos comparados con el 11.7% de los estudios monofocales de control. En general, los pacientes con LIO bilaterales Array reportaron mejor visin global, menos limitacin de sus funciones visuales y menor uso de anteojos que sus controles monofocales. Diferentes fuentes de estudio en diversas partes del mundo parecen revelar que ms del 85% de los pacientes tienen 20/40 o mejor sin correccin despus del implante de este lente. Todos los 456 pacientes del Estudio Clnico de los Estados Unidos tienen J3 o mejor y ms del 60% tienen J2 o J1 sin ninguna correccin. Cerca de la mitad tienen 20/20 sin correccin.

Seleccin del Paciente y Resultados

Fine y Hoffman hacen nfasis en que las ventajas de la ciruga de catarata astigmticamente neutra a travs de la in-

Calidad de Visin con el Multifocal Array

cisin por crnea clara ha permitido una mayor utilizacin de la tecnologa multifocal en la ciruga bilateral de cataratas e implante de LIO. La atencin cuidadosa a la seleccin del paciente, los clculos preoperatorios del poder del LIO adems de una tcnica quirrgica meticulosa, pemiten al cirujano ofrecer a sus pacientes la tecnologa multifocal con enorme xito. Los investigadores que estn trabajando con este lente tienen la impresin clnica de que la profundidad de foco y la calidad de la visin son mejores si el cirujano realiza el implante bilateral y cuando el segundo ojo se opera dentro de las 4 primeras semanas despus del primer ojo. Los resultados parecen mejores si existe un intervalo de tiempo pequeo entre el primer y segundo ojo. (Si la catarata amerita ser operada en ambos ojos) Este es generalmente el caso con la moderna tcnica de incisin pequea- Editor). De los 350 implantes de lentes multifocales que el Dr. Centurin ha realizado, cerca de la mitad son bilaterales. Los implantes monoculares involucran cataratas traumticas o inflamatorias ms que seniles. Todava no ha utilizado multifocales en pacientes con cataratas congnitas pero este lente trabaja bien en los casos de implantes monoculares cuando el paciente tiene un ojo normal. Generalmente los pacientes no dependen mayormente de sus anteojos para visin cercana despus del implante. Con el implante bilateral, la calidad de la visin y la calidad de vida del paciente mejora considerablemente. Algunas veces solo requieren anteojos para manejar de noche y leer letras muy pequeas. Fine y Hoffman puntualizan que lo ms importante a asegurarse para el uso exitoso del multifocal, adems de escoger bien al paciente, es la medida preoperatoria de la longitud axial para la determinacin del

poder del lente a utilizar. Ellos consideran que las tcnicas de aplanacin en combinacin con las frmulas de Holladay II y de regresin de Holladay II producen resultados precisos y consistentes.

Guas Especficas para el implante del lente Array

Fine y Hoffman han utilizado el lente Array ampliamente durante los ltimos 2.5 aos en aproximadamente el 30% de sus pacientes con cataratas y en la mayora de sus pacientes con reemplazo refractivo de cristalinos transparentes . Como resultado de su experiencia, han desarrollado unas guas especficas con respecto a la seleccin de los candidatos y las estrategias quirrgicas que mejoran los resultados con este LIO. AMO recomienda utilizar el Array en pacientes con cataratas bilaterales cuya ciruga no ha presentado ninguna complicacin y cuyas personalidades no los inducen a dar importancia a aberraciones visuales menores como los halos alrededor de las luces. Obviamente, un amplio espectro de pacientes deben ser candidatos aceptables. Las contraindicaciones relativas o absolutas incluyen la presencia de procesos patolgicos oculares (adems de la catarata) que pueden degradar la formacin de la imagen o asociarse con una funcin visual no satisfactoria en el post-operatorio a pesar de que exista mejora despus de la ciruga. Las contraindicaciones son la degeneracin macular relacionada con la edad, la diabetes no controlada o la retinopata diabtica, glaucoma no controlado, la enfermedad ocular inflamatoria recurrente, riesgo mayor de desprendimiento de retina y enfermedades corneales o previa ciruga refractiva con queratotoma radial, queratectoma fotorefractiva o LASIK. Fine y Hoffman tambin evitan el uso de este lente en pacientes que se quejan exce

sivamente, son muy introspectivos y exigentes o que estn obsesionados con sntomas. Son conservadores cuando evalan al paciente con ocupaciones que con frecuencia requieren manejar de noche o que requieren alto grado de precisin visual en su trabajo para cerca (ej. ingenieros y arquitectos).Todos los pacientes debern manifestar un deseo fuerte de no depender relativamente de los anteojos antes de considerar el implante del multifocal Array. En sus prcticas, ellos reducen la seleccin del paciente en una forma muy rpida. Una vez que determinan que alguien es candidato ya sea para extraccin de catarata o de cristalino transparente, le hacen dos preguntas: Primero: Si pudiramos colocarle un implante en su ojo que le permitiera ver tanto de lejos como de cerca sin anteojos, en la mayora de las circustancias, vera usted esto como una ventaja? Aproximadamente el 50% de sus pacientes responden indirectamente . Las respuestas negativas incluyen: A mi no me preocupa usar anteojos, Mis nietos no me reconoceran sin anteojos, Me veo horrible sin lentes, o Yo he usado lentes toda mi vida. A estos pacientes se les implanta un monofocal. Al 50% que contesta que si aprecian una ventaja , se les hace una segunda pregunta: Si este lente estuviera asociado con halos alrededor de las luces durante las noches, todava vera una ventaja? Aproximadamente el 60% de este grupo de pacientes responden que no piensan que estos sntomas los incomoden y entonces a ellos se les implanta el LIO multifocal. El Dr. Centurin tambin hace nfasis en que este lente no debe ser utilizado en pacientes con astigmatismo de base mayor de 1.50 dioptras. El Prof. Luis Fernndez Vega en Es-

paa recomienda una serie de guas importantes con el fin de obtener xito con la tecnologa avanzada del LIO multifocal: 1) Realice solamente implantes bilaterales en adultos. No coloque un monofocal en un ojo y un multifocal en el otro. De otra forma los pacientes compararn la visin entre ambos ojos y referirn las diferencias existentes aunque tengan una buena agudeza visual en ambos. 2) Si, el lente multifocal cumple los propsitos pticos para lejos y para cerca. Aunque esto no significa que evita completamente el uso de anteojos, reduce su dependencia. Aclrele esto al paciente antes de la ciruga. 3) Seleccione el paciente de acuerdo a sus necesidades visuales. 4) Realice una biometra ocular sumamente precisa.; 5) Perfeccione su ciruga de catarata para terminar con un astigmatismo mnimo, menor de 1.00 D.

Circunstancias Especiales para el Implante del Array

Existen circunstancias especiales en las cuales el implante del Array debe ser altamente considerado. Los pacientes con Alzheimer con frecuencia pierden sus anteojos y pueden verse beneficiados de un lente que les produzca un rango de visin tanto de lejos como de cerca sin anteojos. Los pacientes con artritis del cuello u otras condiciones que limitan el libre movimiento del cuello tambin pueden beneficiarse del uso de este lente ms que de anteojos multifocales los cuales requieren cambios en la posicin de la cabeza. Los pacientes con cataratas monoculares cansados de su monovisin aunque exitosa con lentes de contacto pueden ser considerados como candidatos para implante monocular. Lo mismo es vlido para ciertos profesionales como fotgrafos que desean alternar el enfoque a travs de la cmara y ajustar los parmetros de la misma sin uso de anteojos. En estos pacientes, el enfoque podra ser con un LIO monofocal y en el ojo no dominante el multifocal. Fine y Hoffman casi siempre usan el

Array en cataratas traumticas en adultos jvenes con el fin de facilitar la binocularidad para cerca especialmente en el otro ojo que no tiene error refractivo o que es corregido con lentes de contacto.

Necesidad de Anteojos Post Op

Antes de implantar un lente Array, ellos le informan a todos los candidatos las estadsticas del lente para asegurarse que entienden que la eliminacin del uso de anteojos no est garantizado. Aproximadamente el 41% de los pacientes implantados con LIO Array bilaterales nunca necesitarn utilizar anteojos, el 50% los usar en algunas ocasiones (como al manejar durante la noche o durante la lectura prolongada), el 12% los necesitar siempre para trabajar de cerca y aproximadamente el 8% los necesitar todo el tiempo tanto para distancia como para cerca.

principios quirrgicos y guas para el implante de los tipos ms comunes de lentes plegables. Hemos elegido los principios seguidos por cirujanos de faco altamente respetados y hbiles que estn muy involucrados con la enseanza adems de tener una extensa y slida prctica privada en diferentes regiones geogrficas y culturales. Ellos han dado a HIGHLIGHTS las perlas de sus mtodos para sus exitosos implantes. Ellos son los Drs.: Jack Dodick, de Nueva York, I. Howard Fine, de Oregon y Richard Lindstrom de Minesota, tres reas distintas de los Estados Unidos. Adems inclumos al Dr. Edgardo Carreo de Amrica del Sur (Chile). Primero, usted encontrar los mtodos preferidos en la actualidad para el implante del lente, pinzas vs inyectores, sus pros y sus contras. Segundo, las tcnicas para el implante de: 1) el Lente Multifocal Plegable Array (Allergan). 2) El lente monofocal acrlico, en este caso el Lente Acrysof (Alcon). 3) El lente monofocal plegable de silicn (STAAR).

Halos y Deslumbramiento Nocturnos

El 15% de los pacientes presentan dificultad con halos durante la noche y el 11% tienen deslumbramiento . Al compararlos con pacientes monofocales corresponde a un 6% y el 1% respectivamente.

METODOS PREFERIDOS PARA EL IMPLANTE DEL LIO Uso de Pinzas vs Inyectores Ventajas y Desventajas
A muchos cirujanos les gusta utilizar pinzas para implantar el lente, otros utilizan inyectores. Lindstrom considera que los instrumentos originales disponibles para lentes plegables fueron todos pinzas. Por lo tanto, aquellos cirujanos que empezaron hace tiempo a utilizar lentes plegables utilizan las pinzas como mtodo de insercin (Figs. 133, 134). Pero tienen una desventaja. Agregan cierto volumen a la cantidad de material que usted est introduciendo en el ojo (Fig. 132) requirindose por lo tanto ampliar ligeramen

PRINCIPIOS QUIRURGICOS Y GUIAS PARA EL IMPLANTE DEL LIO

As como existen variedad de mtodos para debilitar el ncleo, existe igualmente una amplia variedad de tcnicas para implantar los LIO y particularmente los plegables. Lo importante es el resultado y la seguridad de lograr un implante exitoso. A continuacin presentaremos los

te la incisin. Otra desventaja del uso de las pinzas es que usted debe contactar la conjuntiva o la esclera antes de introducir las pinzas con el lente plegado dentro de la incisin. Diferentes estudios han mostrado que el lente puede transportar bacterias y moco as como otros detritus de la superficie ocular cuando se utilizan las pinzas convencionales de accin cruzada (Fig.133).Esto puede aumentar el riesgo de inflamacin o infeccin post-operatorias. Por estas razones el Dr. Lindstrom prefiere actualmente los inyectores ya que usted toma el lente estril de su empaque estril, lo coloca en un inyector tambin estril y el prximo paso es introducirlo en el ojo. Con el inyector usted tiene adems menos volumen y requiere por lo tanto una incisin ms pequea (Fig. 132-A). La razn de que a un buen nmero de cirujanos no les gusten los inyectores son las siguientes: 1) prefieren doblar el lente con pinzas (Figs. 132-B, 133) lo consideran ms conveniente .2) Todos los inyectores tienen una pequea incidencia de fallas. Es muy decepcionante cuando usted ha colocado el lente en el inyector, despus lo coloca dentro del ojo y observa como la ptica se voltea o una de las asas se ha daado o seccionado. Algunos cirujanos no utilizan los inyectores ya que no aceptan la posibilidad de estas fallas aunque ocurran muy ocasionalmente. Los ltimos inyectores de las mejores compaas sin embargo estn trabajando muy bien actualmente.

separados para doblar e insertar el lente. La combinacin de instrumentos diseados por los fabricantes para facilitar el plegamiento e insercin es conocido como sistemas de cartuchos inyectores los cuales son adems utilizados para implantar el LIO.

Sistemas de Cartuchos Inyectores

Fine, Lewis y Hoffman consideran que existen muchas ventajas de implantar los lentes plegables a travs de sistemas inyectores. Estas ventajas incluyen la posibilidad de mayor esterilidad, ms facilidad para el plegamiento e insercin y el uso de incisiones ms pequeas. (Fig. 132). La mayor esterilidad con los sistemas de inyectores se cree que se debe a que el lente se saca directamente de un empaque estril a su cartucho tambin estril y se inserta en la bolsa capsular sin tocar nunca la superficie externa del ojo como sucede cuando se utilizan pinzas. Aunque esta ventaja podra sugerir una menor incidencia de endoftalmitis, estudios clnicos recientes no han mostrado diferencias significativas en la incidencia de contaminacin bacteriana de la cmara anterior despus del implante de lentes de silicn utilizando pinzas versus un inyector. Tal vez la principal ventaja aparente de los sistemas de inyectores es que el lente puede ser colocado en el dispositivo por la enfermera o tcnico sin requerir el uso de un microscopio operatorio. Adems, la insercin de lentes plegables con un sistema de inyector en general se considera ms fcil que con pinzas. No existen superficies irregulares como puede ocurrir entre la superficie de la pinza y del lente. El lente es colocado dentro del sistema del cartucho e inyector. Los lentes plegables de Allergan de

Nuevas Tendencias para Plegar e Insertar el LIO

La mayora de los lentes an son doblados e insertados con pinzas (Figs. 132 B- 133). A pesar de ello, existe una tendencia definida hacia el desarrollo de instrumentos

Figura 132: Insercin del LIO Plegable-Pinzas vs Inyector-Comparacin del Tamao de la Incisin La insercin de un lente intraocular plegable puede ser realizada ya sea con pinzas o con inyectores. Existe una diferencia entre ambos en relacin al tamao y la arquitectura de la incisin. Cuando se utilizan inyectores (A) podemos mantener el tamao pequeo de la incisin primaria de 2.8mm (flecha roja). Por el contrario, cuando se utilizan pinzas para la insercin del LIO (B), se requiere ampliar la incisin con el bistur de diamante (flecha amarilla) con el fin de ampliar la incisin de 2.8mm a 3.0mm para lograr la insercin de los LIO de silicn o a 3.4mm para el de acrlico. Esto se debe a que se agrega volumen a la relacin entre las pinzas y el lente. Con el inyector no existe ningn volumen adicional.

silicona de tres piezas (monofocal o multifocalAMO Array) con asas de PMMA puede ser implantado con el sistema inyector de AMO llamado Unfolder Phacoflex. El lente acrlico de Allergan (lentes Sensar y Clarifex) pueden implantarse con un nuevo inyector disponible conocido como el Unfolder Sapphire, tal como seal el Dr. Centurin (Fig. 82-A). Estos inyectores son re-esterilizables (igual que las pinzas por supuesto). El popular lente Acrysof de Alcon puede ser implantado con uno de sus inyectores como el Monarch (Fig. 82) o con un cartucho convencional a travs de una incisin de 3.4mm. Carreo reporta la inyeccin de este lente a travs de una incisin de 2.8mm (Fig. 132). Muchos cirujanos utilizan el Acrypack de Alcon. El Acrypack sirve para primero doblar el LIO. Posteriormente el cirujano utiliza una pinza (Fig. 81) para implantarlo.

El lente Acrysof de Alcon, el cual requiere incisiones entre 3.5 a 4.0mm para lentes de pticas de 6.0 y de 3.2 a 3.5mm para pticas de 5.5mm, para ser implantado con pinzas viene empacado en un dispensador especial. El instrumento ms fcil para doblar este lente es el plegador Rhein, tal como recomienda el Dr. Fine ya que las puntas son ms largas para hacer ms fcil la extraccin del lente de su dispensador. Las pinzas pueden voltearse hacia abajo con la mano no dominante. Se introducen entonces en los agujeros a ambos lados del ptico de tal forma que el lente puede ser retirado y colocado en una gota de viscoelstico. Las pinzas son entonces volteadas de tal forma que la marca quede hacia abajo. El lente es tomado y doblado, hacindose

entonces la insercin con el instrumento de insercin colocado en la mano dominante.

Guas para la Insercin de Diferentes Tipos de Lentes

Tcnica Quirrgica con el Lente Array
Fine y Hoffman consideran muy importante la construccin de la incisin con respecto al tamao y localizacin ya que el multifocal Array trabaja mejor cuando la refraccin postoperatoria final tiene menos de 1 D de astigmatismo. Ellos prefieren la incisin por crnea clara en la periferia temporal , de unos 3mm o menos de ancho por 2mm de largo (Fig. 91). Cada cirujano debe conocer la cantidad usual de su induccin de astigmatismo por medio de anlisis de vectores. El cirujano tambin debe evaluar el astigmatismo existente antes de la ciruga y escoger cul es el meridiano de la crnea para ubicar la incisin con el fin de terminar con el mnimo astigmatismo post-op. Presentamos este tema en el Captulo 12 Ciruga Refractiva de Catarata (Casos Complicados). En preparacin para la facoemulsificacin, la capsulorrexis debe ser redonda (Figs. 44, 45) y su tamao debe ser suficiente de tal forma que un pequeo borde de cpsula anterior cubra la ptica en toda su circunferencia. Esto es importante para garantizar la colocacin del lente en el saco y prevenir desplazamientos anteroposteriores que puedan afectar la condicin refractiva final. La hidrodelineacin y la hidrodiseccin cortical son esenciales en todos los pacientes ya que facilitan la limpieza cortical completa. Tomndose el tiempo y los cuidados necesarios para realizar una limpieza cortical efectiva como se muestra en las Figs. 127 y 128, sin demasiada agresividad, es posible reducir la incidencia de opacificacin de cpsula posterior, cuya presencia an en grado muy leve, puede con frecuencia reducir la agudeza visual de los pacientes

con lentes Array. Debido a este fenmeno, los pacientes implantados con este lente requieren una capsulotoma con YAG antes que los pacientes con implantes monofocales. La ciruga mnimamente invasiva es la clave. Las tcnicas que producen facoemulsificacin eficiente con poderes de 10% o menos son sumamente ventajosas y pueden lograrse mejor mediante modulaciones del poder (modo de estallido o burst o dos pulsos por segundo) ms que con los modos de faco contnuo (Figs. 86-89, Captulo 8). El Manejo de las Complicaciones con el Lente Array es presentado en el Captulo 11 (Complicaciones).

Tcnica de Carreo para Implante de LIO Acrlicos a Travs de Una Incisin de 2.75 mm
Debido a que en general se considera que los lentes acrlicos requieren una incisin algo ms amplia (3.4mm) para ser introducidos en la cmara anterior sin producir ningn trauma en los labios de la incisin, presentamos la tcnica de Carreo por medio de la cual l implanta el lente Acrysof (acrlico, Alcon) a travs de una incisin de 2.75 mm. Este es uno de los pasos del mtodo de Faco Sub 3 la cual l preconiza. El Dr. Carreo (Chile) es un cirujano de catarata muy hbil. Carreo hace nfasis en que para introducir este lente a travs de incisiones muy pequeas, como la utilizada en la tcnica de Faco Sub 3, se requiere el uso de una adecuada tcnica y equipo. De otra forma, el implante podra causar graves daos a los bordes corneales de la incisin y del endotelio as como llevar a una ampliacin no deseada del tamao de la incisin. Antes del implante, debe inyectarse una cantidad

generosa de viscoelstico en la bolsa cpasular y en la cmara anterior.

Lentes Acrlicos de Eleccin

La experiencia de Carreo est basada en el uso del lente Acrysof de Alcon modelo MA30BA (5.5 mm de ptica, longitud total 12.5mm, asas de PMMA.

Tcnica para el Implante

Este lente es plegado con pinzas colocndolas paralelas a las asas (tcnica de implante longitudinal). Se utilizan pinzas de insercin (de Buratto) para fijar el lente de tal forma que las asas estn perfetamente paralelas al plegamiento, atravesando el centro de la lnea ptica y llegando hasta el borde del lente. La fijacin adecuada con las pinzas de Buratto es crtica para penetrar con el Acrysof a travs de una incisin de 2.75mm. Si el lente no es doblado en forma perfectamente simtrica, el borde sobrante puede impedir su insercin. Si las puntas de las pinzas forman un ngulo con el doblez del lente, se crea una separacin entre las dos caras lo cual puede hacer imposible su insercin a travs de esta incisin. El cirujano procede con las pinzas de Buratto colocadas en forma tal que el doblez permanece hacia la izquierda. Esto es muy importante para que la primera asa entre a la cmara anterior antes que el ptico. De otra forma, el lente puede sufrir dao si el asa queda atrapada con la ptica dentro del tnel corneal. En ese momento el cirujano inserta el ptico ejerciendo presin y usualmente con ayuda de un movimiento lateral a lo largo de todo el tnel corneal. Con la esptula introducida a travs de la paracentesis lateral, se ejerce una firme y constante contrapresin. (Con el fin de ejercer una adecuada contrapresin, la paracentesis lateral debe ser colocada a 60 grados de la incisin principal). Esta maniobra de presin y contrapresin

es otro aspecto clave del implante exitoso del Acrysof MA30BA a travs de una incisin de 2.75mm. Antes de finalizar la insercin de la ptca, la cual debe ser muy controlada para que no penetre abruptamente dentro de la cmara anterior con riesgos de lesionar la cpsula posterior, el cirujano debe colocar el asa debajo del borde de la capsulorrexis de tal forma que sea bien posicionada en la bolsa capsular. Una vez que la ptica est en la cmara anterior, se rotan las pinzas de Buratto en 90 y se sueltan para que el lente se abra (Fig.133). Debido a lo pequeo de esta incisin, el lente tiende a quedarse atrapado en las pinzas. Para soltarla, el cirujano debe empujarla suavemente hacia abajo con la esptula. En ese momento las pinzas pueden ser retiradas y el lente contina abrindose lentamente (Fig. 133). La segunda asa es inmediatamente fijada con la pinza de Kelman-McPherson para introducirla en la cmara anterior. Con la ayuda de la esptula utilizando una maniobra bimanual se completa el implante colocando primero la ptica y luego la segunda asa dentro de la bolsa capsular (Fig. 134). El implante del Acrysof MA30BA a travs de una incisin de 2.75 mm no es fcil pero Carreo enfatiza que siguiendo paso a paso la tcnica antes descrita el cirujano puede hacerlo sin causar ningn dao a los tejidos corneales. Sin embargo, cuando se trata de un lente de mayor poder diptrico que 24D, l prefiere ampliar la incisin un poquito (3.0mm) ya que el mayor espesor de este lente puede hacer imposible su insercin a travs de los 2.75mm. (Nota del Editor: como sealamos al inicio cuando describimos el implante del LIO acrlico, la mayora de los cirujanos expertos consideran que es muy difcil implantar

uno de estos lentes a travs de una incisin de 3.0 mm utilizando pinzas sin causar dao a los labios de la incisin- Fig. 132). Una vez que se ha finalizado el implante, se remueve cuidadosamente el viscoelstico de la cmara anterior y de la bolsa capsular. Se debe tener mucho cuidado de no dejar viscoelstico detrs del LIO. (Es necesario empujar un poco el ptico con mucho cuidado hacia atrs con la cnula para forzar la evacuacin de este material a salir a travs de la apertura de la capsulorrexis). Finalmente, se inyecta SSB a travs de la paracentesis lateral para asegurarse de que la incisin est perfectamente autosellada.

Tcnica de Dodick para el Implante del Lente Acrysof

Caractersticas Especiales Acerca del Implante de Acrysof
Para el manejo del lente, es importante tener presente que especialmente en los altos poderes (arriba de 30D) , este es un lente grueso. Esto hace ms difcil plegarlo. El Dr. Jack Dodick ha encontrado que pre-calentarlo facilita grandemente su plegamiento. Esto se hace en su institucin (Manhattan Eye and Ear Hospital) colocando el lente en un ambiente caliente como arriba de la esterilizadora lo cual provee una temperatura entre 100 y 105 grados. Parece que esto suaviza el material y facilita el plegamiento no forzado del lente haciendo mucho ms fcil su implante especialmente con lentes de alto poder diptrico los cuales son mucho ms difciles de doblar. Tambin es importante tener presente que si el cirujano realiza un plegamiento rpido de

un lente fro, pueden producirse estras en el lente las cuales podran interferir con la agudeza visual. Una segunda medida tomada por Dodick para facilitar la entrada del lente despus de haber sido doblado y que se tiene en la pinza de insercin, es presionar el borde del lente que va a ser introducido primero, con una segunda pinza, para reducir el espacio formado entre ambas hojas dobladas. Esto facilita su entrada al ojo. Una vez que ha entrado en el ojo, el resto del lente sigue introducindose con gran facilidad (Fig. 133). Dodick utiliza pinzas para doblar y para insertar el lente. Deben ser pinzas muy finas de tal forma que no aumenten mucho volumen a la combinacin lente-pinzas para que entren a travs de una incisin pequea (Fig. 132).

Implante de Dodick en Tres Etapas

A Dodick le gusta dividir el implante del lente en tres etapas una vez que est en la cmara anterior. Primero, cuando el asa inferior est en la bolsa capsular se le permite al lente abrirse. La etapa dos es el implante solamente de la ptica. Etapa tres, una vez que el ptico es implantado debe insertarse el asa superior mediante rotacin con el gancho de Lester o con una pinza de Kelman-McPherson. Dodick considera un error comn al implantar cualquier lente plegable, el hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior est colocada en la bolsa capsular, algunos cirujanos proceden inmediatamente a tratar de colocar tanto el ptico como el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia es que el implante es ms sencillo y ms controlado al dividirlo en tres etapas como se describi anteriormente.

Figura 133: Implante del Lente Intraocular Plegable a Travs de una Incisin Corneal Utilizando Pinzas- Posicin Final Desplegado El lente sostenido con las pinzas se abre lentamente (flechas) dentro de la bolsa capsular como se muestra. Las pinzas de accin cruzada ms ampliamente utilizadas son mostradas en esta figura (las pinzas de Buratto no son mostradas).

Figura 134: Implante del Lente Intraocular Plegable a Travs de una Incisin Corneal Utilizando Pinzas- Posicin Final Desplegado Esta vista muestra la posicin final del lente intraocular desplegado y sus asas dentro de la bolsa capsular. Por favor observe la apariencia final de la incisin corneal (C).

Tcnica de Implantes Plegables de Silicn Utilizando el Sistema de Cartucho-Inyector

Lindstrom prefiere implantar estos lentes a travs de un cartucho inyector. Debido a que la segunda generacin de lentes de silicn son muy flexibles, cuando se implantan a travs de un sistema de cartuchoinyector, se encogen permitindole al cirujano la ventaja de ser insertados a travs de una incisin ms pequea (Fig. 132-A). La tcnica de Carreo para implante de lentes plegables de silicn inicia con la inyeccin de viscoelstico en la cmara anterior, en la bolsa capsular y en el cartucho. Una vez que el viscoelstico ha sido inyectado en el cartucho, el lente es colocado cuidadosamente de tal forma que ambos

lados queden insertados en los canales laterales. El cartucho es cerrado en ese momento y colocado en el inyector. Con el fin de no tener que ampliar la incisin, Carreo considera que es esencial introducir la punta del cartucho unos pocos milmetros en la cmara anterior, ya que su grosor aumenta a medida que se aleja de la punta (Fig. 132A) Con el inyector, el lente es avanzado a travs del cartucho. Una vez que se abre en la cmara anterior, es guiado con la primera asa por debajo de la capsulorrexis y colocada en la bolsa capsular. Una vez que se abre, el cartucho vaco se retira. Utilizando la esptula, introducida a travs de la paracentesis, la segunda asa es cuidadosamente empujada hacia abajo para ser tambin colocada en la bolsa capsular. Para darle a usted una imagen mental del concepto del implante de lentes plegables, lo referimos a la Fig. 135.

Figura 135: Concepto del Implante del Lente Intraocular Plegable Esta seccin transversal muestra el movimiento del lente intraocular plegable durante su insercin. Las pinzas de plegar no se muestran para mayor claridad. (1) Lente doblado fuera del ojo. (2) Lente doblado pasando a travs de una pequea incisin. (3) Lente doblado colocado posteriormente dentro de la bolsa capsular a travs de la apertura de la cpsula anterior y siendo rotado 90. (4) El lente es lentamente desplegado en la bolsa. (5) Posicin final del lente ya abierto dentro de la bolsa capsular.

BIBLIOGRAFIA

EVALUANDO LA HERIDA POR POSIBLES ESCAPES

Si la incisin corneal ha sido realizada adecuadamente siguiendo los principios descritos en las Figs. 90,91,92 y 93 el cirujano debe tener una incisin en tnel corneal valvulada y autosellante. Estas incisiones no deben tener ningn escape pero siempre existe la posibilidad de que esto pueda ocurrir. Por ello, debemos realizar las pruebas mostradas en la Fig. 73 y explicadas en el texto. Despus de extraer el viscoelstico de la cmara anterior y de la bolsa capsular, se inyecta SSB a travs de la paracentesis. Si el cirujano considera que existe algn escape (Fig. 73) existen dos formas de sellar la incisin sin tener que aplicar suturas: 1) Inyectar SSB en los labios de la incisin para hidratar los tejidos y sellarla. 2) Utilizar la maniobra del Prof. Juan Murube combinando la colocacin de un baln de Honan sobre el ojo durante 30 minutos a 35 mmHg de presin y administrar oralmente una tableta de 250mg de Acetazolamida (Diamox). La forma en que trabaja la maniobra de Murube se explica en la Fig. 96 y en el texto acompaante. En el remoto caso de que la incisin presente escape, y ms remoto an, que estos dos mtodos de sellado descritos no trabajen y que exista necesidad entonces de suturar la incisin, se recomienda colocar una sola sutura radial.

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ESCOGIENDO LA TECNICA DE FACO SEGN LA DUREZA DEL NUCLEO

VARIEDAD DE TECNICAS
A travs de visitas a prestigiosos centros de oftalmologa y comunicaciones personales con un buen nmero de expertos consultores de todas partes del mundo, he observado como han sido desarrolladas diferentes tcnicas y modificaciones al procedimiento de facoemulsificacin original. Todas ellas trabajan bien en manos bien entrenadas. Esta diversidad de tcnicas tambin la hemos observado a travs de videos de los procedimientos de faco realizados por extraordinarios cirujanos de catarata de diferentes partes del mundo, culturas, razas y condicin econmica de sus pases. Cirujanos que realizan miles de cirugas cada ao. Consideramos que muchas de estas tcnicas son muy distintas entre s. Algunas usan poco vaco, otras alto vaco , en unas se utiliza una punta de faco de 60 y en la otra una de 0 (cero) grados para el mismo tipo de catarata. Unos prefieren una tcnica supracapsular mientras que otros enfatizan en la necesidad de hacer todas las cirugas utilizando una tcnica endocapsular. Algunas son de fractura, otras son de picado. desarrolla la tcnica con la cual se siente confortable y que el procedimiento seleccionado respeta los criterios esenciales de no causar dao a la cpsula posterior, al iris y/o al endotelio.

TECNICAS DE ELECCION- NUCLEOS DE DIFERENTES CONSISTENCIAS

En el Captulo 9, en el cual presentamos el Manejo y Debilitamiento del Ncleo, describimos los principios quirrgicos de las principales tcnicas de avanzada utilizadas en la actualidad, cmo trabajan y cmo se realizan. Esencialmente, las tcnicas de Divide y Conquista (D&C) y los procedimientos de picado basados en las modificaciones de la tcnica original de Phaco Chop de Nagahara (Japn). La mayora de las tcnicas ampliamente usadas en la actualidad que presentamos en el Captulo 9 han sido desarrolladas por pioneros y distinguidos cirujanos de Norte Amrica (Gimbel de Canad, Paul Koch, MacKool, Dodick, I. Howard Fine, los cuatro ltimos de Estados Unidos). Muchos otros cirujanos de prestigio de todos los continentes han hecho contribuciones sustanciales para hacer este paso de la ciruga ms efectivo y menos riesgoso.

Criterios Esenciales para el xito

Lo importante es que la gran mayora de estas tcnicas producen muy buenos resultados y los ojos evolucionan muy bien. La experiencia ha enseado que cada cirujano

Permtanos entrar en el tema crucial que la mayora de los cirujanos oftlmicos desean resolver: Cul es el procedimiento de eleccin para la extraccin del ncleo segn su consistencia? La respuesta es que no existe una frmula matemtica y que las tcnicas pueden ser clasificadas basadas exclusivamente en qu tan duro es el ncleo que vamos a operar. Pero el tema es suficientemente claro para permitirnos presentarles guas muy tiles basadas en la experiencia de cirujanos altamente reconocidos. Eso es lo que haremos a continuacin. En el Captulo 9 usted puede encontrar las guas y los principios quirrgicos de las tcnicas que la mayora de los cirujanos utilizan actualmente y que incluyen la D&C, la de Stop and Chop, la de Crter Chop, la Null-Phaco Chop y la Choo-Choo Chop and Flip. Otra gran variedad de otros procedimientos no descritos en el Captulo 9 son modificaciones de las tcnicas fundamentales y llevan el nombre del cirujano responsable del procedimiento.

sentando diferentes regiones y culturas de Sur Amrica. Cada uno de estos cirujanos ha realizado miles de procedimientos de facoemulsificacin. Son muy exitosos y tienen slidos conceptos. En el Captulo 10 presentaremos como cada uno de estos 5 prestigiosos cirujanos realizan su tcnica con nfasis en la extraccin del ncleo cuando se enfrentan con los diferentes tipos de cataratas con las cuales todos estamos familiarizados, basados en las diferentes consistencias nucleares. Usted observar que cada uno de ellos tiene un procedimiento distinto de eleccin y todos ellos son exitosos. Esta experiencia puede servir al cirujano oftlmico como gua para seleccionar la tcnica con la cual se sienta ms confortable y con la cual pueda ayudar mejor a su paciente. Todo va a depender de donde usted trabaja, los equipos de los cuales dispone y el tipo de cataratas que usted principalmente opera.

Expertos Representativos Enfrentando Ncleos de Diferente Dureza

Permtanos enfocarnos ms especficamente en los procedimientos de eleccin de algunos expertos representativos de diferentes regiones del mundo en relacin a la tcnica que ellos eligen cuando se enfrentan a ncleos de diferentes consistencias. Estos cirujanos son: el Dr. Richard Lindstrom de Estados Unidos, el Dr. Lucio Buratto de Europa (Italia), el Dr. Okihiro Nishi de Japn, el Dr. Edgardo Carreo de Chile y el Dr. Virgilio Centurin de Brazil. Los dos ltimos repre-

PROCEDIMIENTOS DE ELECCION DE LINDSTROM

1) Para Cataratas Blandas y de Densidad Moderada (promedio): procedimiento supracapsular en el plano del iris (Figs. 136-139). La ciruga supracapsular es popularmente conocida como la tcnica tilt and tumble. Es realizada en el plano del iris y por lo tanto no es endocapsular. 2) La catarata capsular posterior o la del paciente joven con un ncleo relativamente blando no requiere mucho poder ultrasnico. 3) Para Ncleos muy Duros: la tcnica de Stop and Chop (endocapsular) ya descrita en las Figs. 107-111.

Lindstrom considera que en ncleos muy duros no est indicada la incisin por crnea clara ni an con la tcnica de Stop and Chop. En estos casos realiza una incisin esclero-corneal y utiliza grandes cantidades de viscoelstico. Se requiere ms energa ultrasnica para debilitar estos ncleos duros. La esclera es ms resistente al calor de la incisin que la crnea y el calentamiento puede ocurrir al emulsificar estas cataratas muy duras. Adems, al desplazarse hacia la esclera usted se aleja ms del endotelio corneal con menos riesgo de inducirle dao, particularmente en pacientes con crneas limtrofes.

Ventajas de la Supracapsular
Lindstrom considera que las tcnicas supracapsulares estn aumentando

en popularidad. El cirujano trae una parte del ncleo o el ncleo completo en frente del borde de la cpsula anterior. Se requiere una capsulorrexis ligeramente ms grande (5.5mm a 6.0 mm). Esto le permite al cirujano traer el ncleo hacia arriba (Fig. 136-137). Adems, Lindstrom considera que con las tcnicas endocapsulares el nmero de desgarros de la cpsula posterior con o sin prdida vtrea es ms alto para la mayora de los cirujanos ya que se requiere trabajar en la bolsa capsular. Con la tcnica supracapsular el ncleo es llevado ms cerca de la cmara anterior de tal forma que los desgarros de la cpsula anterior se reducen. Es adems una tcnica fcil de aprender. Para el cirujano que se inicia las tcnicas endocapsulares son ms difciles de aprender y requieren una larga curva de aprendizaje y mayor tiempo para realizarla (Ver Captulos 7 y 9).

Figura 136: Tcnica Supracapsular de Lindstrom Tilt and Tumble Despus de la incisin temporal por crnea clara (T), la incisin superior limbal o paracentesis para instrumentacin auxiliar (S) y la capsulorrexis (C) de 5.5 o 6.0mm, se introduce una cnula de hidrodiseccin de Pearce (H) entre el ncleo (N) y la cpsula. Se realiza una hidrodiseccin contnua lenta con SSB (flecha azul) por debajo del anillo capsular anterior hasta que se vea una onda de fludo (W). Se contina la irrigacin hasta que el ncleo se incline hacia arriba (flecha roja) fuera de la bolsa capsular. Esto corresponde al tilt de la Tcnica Tilt and Tumble. Se introduce viscoelstico por debajo del ncleo y en la cmara anterior (no se muestra).

Figura 137: Facoemulsificacin de la Primera Mitad del Ncleo- Tcnica Supracpasular de Lindstrom Tilt and Tumble Con el ncleo (N) inclinado hacia la incisin principal, la sonda del faco (P) emulsifica y remueve la mitad del ncleo utilizando un abordaje externo. Durante esta remocin, el ncleo es sostenido con un segundo instrumento, como un rotador (R) introducido a travs de la paracentesis (S).

Desventajas de la Supracapsular
La desventaja de la supracapsular es que se trabaja mucho ms cerca del endotelio corneal. El cirujano debe ser muy cuidadoso en su tcnica y no realizarla en ncleos muy duros. Con la tecnologa moderna disponible en las mquinas de faco (Captulo 8) y el uso adecuado de viscoelsticos tenemos un margen de seguridad adicional para proteger el endotelio. Otra medida para proteger el endotelio y que es muy til es hacer la facoemulsificacin con el bisel hacia abajo o lateral. Usted tiene la alternativa de colocar el instrumento de faco en el ojo con el bisel anterior, lateral, hacia abajo o hacia

usted. Existe una muy leve pulverizacin que sale de la punta del faco mientras se est realizando la ciruga. Deseamos alejar este efecto de pulverizacin del endotelio corneal y por ello es importante colocar el bisel lateral o a hacia abajo en un procedimiento supracapsular. Esto le da mayor margen de seguridad al procedimiento.

Contraindicaciones Supracapsular

de

la

Lindstrom realiza la tcnica supracapsular en todas las cataratas excepto: 1) Pacientes con crneas guttatas, distrofia de Fuchs o bajo recuento endotelial. 2) Cataratas muy duras.

PUNTOS IMPORTANTES DE LA TECNICA SUPRACAPSULAR EN EL PLANO DEL IRIS Los pasos principales son ilustrados y explicados en las Figs. 136-139. El cirujano requiere hacer hidrodiseccin hasta que el ncleo sea levantado lo cual es el primer paso antes de voltearlo durante la tcnica supracapsular. Ms que completar el volteado total del ncleo, Lindstrom lo mantiene en el plano del iris y la cpsula anterior y entonces emulsifica una mitad (Figs. 136-137). Cuando existe un remanente muy pequeo de ncleo, l lo voltea y completa la facoemulsificacin (Figs. 138-139).

Figura 138 (izquierda): Volteando la Segunda Mitad del Ncleo- Tcnica Supracapsular de Lindstrom Tilt and Tumble Cuando la primera mitad del ncleo ha sido removida, la mitad residual es volteada hacia abajo (flecha) con el segundo instrumento (R). Esto coloca el ncleo en su posicin para ser atacado desde el polo opuesto con la sonda del faco (P).

Figura 139 (derecha): Facoemulsificacin de ls Segunda Mitad del Ncleo-Tcnica Supracapsular de Lindstrom Tilt and Tumble La mitad nuclear residual es emulsificada y removida con el faco en direccin del borde externo. Nuevamente, el ncleo es mantenido durante la facoemulsificacin en el plano del iris con ayuda del segundo instrumento (R).

En esta ciruga, es importante hacer una CCC ligeramente ms grande (5.5 a 6.0 mm). Si se hace una capsulorrexis anterior pequea, la hidrodiseccin cuando el ncleo se inclina puede resultar peligrosa y producirse una ruptura de la cpsula posterior. Si resulta una CCC pequea, Lindstrom aconseja cambiar a una tcnica de faco endocapsular o ampliar la capsulorrexis. Si l no logra inclinar el ncleo ya sea con la hidrodiseccin o manualmente, tambin convierte a una tcnica endocapsular. Ocasionalmente el ncleo completo se luxa hacia la cmara anterior. En este caso, si la crnea es saludable, la cmara anterior es profunda y el ncleo es blando, generalmente realiza la facoemulsificacin en la cmara anterior manteniendo el ncleo lejos del endotelio corneal. El ncleo tambin puede ser empujado hacia atrs sobre la bolsa capsular para permitir su inclinacin en el plano del iris y proceder con la tcnica de volteado.

preferidos dependen de la mquina que est utilizando y se presentan al final de este texto. Las diferencias principales entre esta tcnica y otros procedimientos de chop es que: 1) el chopper se coloca en el centro del cristalino y no debajo de la cpsula anterior. 2) El movimiento del chopper es vertical, y no horizontal como en las otras tcnicas.

Puntos Importantes de los Otros Pasos de la Tcnica de Centurin

Anestesia: en los casos de rutina l recomienda anestesia tpica. La peribulbar es utilizada en condiciones especiales como en lentes subluxados, cataratas hipermaduras, cirugas combinadas de glaucoma-catarata y otras. Incisin Auxiliar: usualmente, l se sienta a la cabecera del paciente, realizando primero la incisin auxiliar y la inyeccin de viscoelstico.Esta incisin se hace a 80 de la incisin principal o sea que queda localizada entre las 10 y las 11 horas (Fig. 41). Capsulorrexis: l llena la cmara anterior con ms viscoelstico y realiza una capsulorrexis de 5.5mm con cistitomo. Hidrodiseccin: el prximo paso es la separacin cortical hdrica como la describe el Dr. Fine. El ncleo debe ser total o completamente liberado dentro de la bolsa capsular. En este momento, l rota el ncleo una o dos veces en direccin horaria o antihoraria.

TECNICAS DE CENTURION SEGN LA CONSISTENCIA DEL NUCLEO

1)Para ncleos blandos (+) la tcnica de eleccin de Centurin es la de chip and flip (Fine- ver Figs. 122-126). 2)En ncleos intermedios (++) (aquellos no tan duros para tcnicas de chop), realiza la clsica de divide y conquista (Figs. 56,67,103,104,206 abajo). Debido a que Centurin no realiza hidrodelaminacin usualmente extrae el epincleo durante la emulsificacin del ncleo. Si la hidrodiseccin ha sido bien hecha, normalmente no es necesario usar la irrigacin-aspiracin (I/A). 3) Para ncleos duros (2+ y ms) la tcnica favorita de Centurin es la Faco Quick Chop, desarrollada por Pfeifer. Los parmetros

Implante del LIO: inyecta viscoelstico. Centurin en los casos de rutina utiliza lentes plegables. Ha estado trabajando con LIO de silicona por muchos aos y se siente muy confiado con su tcnica de implante utilizando el sistema inyector Unfolder a travs de una incisin de 3.0mm. No es necesario ampliar la incisin para el implante. En su experiencia, con el lente acrlico es necesario ampliar la incisin a 3.5 mm para implantar el lente Sensar (Allergan) y 3.75 mm con el Acrysof (Alcon).

TECNICA DE ELECCION DEL DR. CARREO PARA EMULSIFICACION NUCLEAR (FACO SUB 3)
Para los ltimos conceptos en ciruga relacionados con la densidad de la catarata, los refiero a la pgina 7. El Faco Sub 3 de Carreo es un procedimiento de facoemulsificacin realizado a travs de una incisin de 3mm o menos. Existen adems otras modificaciones de la tcnica de faco tambin identificadas con el Faco Sub 3. Su propsito es ser lo menos invasivo posible. El sigue todos los parmetros apropiados del espectro total de densidades nucleares que han demostrado ser eficientes, seguros y reproducibles por otros cirujanos. Obviamente, con el fin de lograr buenos resultados, es imperativo que la calibracin de la mquina de faco est perfectamente ajustada a las necesidades de cada tipo de ncleo y a los requisitos de cada paso de la tcnica. El Dr. Carreo utiliza el equipo Legacy 20,000 (Alcon).

cutidos y bellamente ilustrados en las pginas 112-114, 119-122 y Figs. 83, 84, 61-65.

Tres Grupos de Valores Programados en la Memoria

El Dr. Carreo utiliza el siguiente criterio: tres grupos de valores programados en la memoria de la Legacy 20,000. Estos parmetros son calibrados de acuerdo al grado de densidad de la catarata. Ellos son: Memoria 1: Implica alto poder ultrasnico capaz de realizar el tallado nuclear rpido y valores de vaco y de flujo de aspiracin bajos (Fig. 56). No hay necesidad de gran poder de agarre o fijacin o de poder de atraccin en este perodo de la tcnica. Memoria 2: Para la captura, movilizacin y emulsificacin de los fragmentos nucleares (modo pulstil) Figs. 67, 68), es necesario obtener altos niveles de vaco y de flujo de aspiracin para producir una captura y poder de fijacin adecuados. En esta memoria se tiene adems poco poder de energa ultrasnica para que los fragmentos libres no se alejen de la punta del faco debido a vibracin excesiva. Memoria 3: es la utilizada para extraer material blando como el epincleo; utiliza valores mucho ms bajos en todos los parmetros, (modo pulstil) Fig. 69. Altura de la botella (infusin): 75-85 cm. Punta de Faco: tipo Kelman (curva) con Micro Tip ABS con punta de 30 (Fig. 84). Si se realiza una buena hidrodiseccin con la tcnica de separacin cortical, es posible la extraccin del epincleo con el material nuclear en la mayora de las cataratas de dureza moderada y virtualmente en todas las cataratas.

Ajustando los Parmetros del Equipo para Extraer Cataratas de Diferentes Densidades
Es importante tener presente que los parmetros bsicos del facoemulsificador son el poder ultrasnico, el vaco y el flujo de aspiracin. Estos son ampliamente dis-

Al trabajar con memorias bien programadas se tiene una gran ventaja con la Tcnica de Faco Sub 3. La incisin ms pequea, la eliminacin de filtraciones a travs de la incisin , la direccin del flujo de lquido y de los fragmentos nucleares hacia la micro punta de aspiracin, se traducen en un procedimiento de faco mucho ms eficiente. Esto significa que no hay competencia entre el flujo de lquido hacia la incisin quirrgica y el flujo hacia la punta del faco, lo cual puede ocurrir con incisiones ms amplias en las cuales ocurre escape de lquido alrededor de la sonda. Por otro lado, la incisin ms hermtica en el Faco Sub 3 reduce la cantidad de lquido circulante en el ojo durante la ciruga y mantiene una cmara anterior ms estable y profunda. Esto ayuda a preservar la integridad del endotelio corneal y de la cpsula posterior lo cual sin duda alguna confiere mayor confiabilidad a esta tcnica. (Nota del Editor: vea el Captulo 7 para una presentacin muy bien ilustrada de la mecnica fludica de la facoemulsificacin). Durante el procedimiento del Faco Sub 3 es muy importante tener presente siempre evitar el movimiento lateral de la micropunta del faco para no ampliar la incisin accidentalmente. Por lo tanto es imprescindible mantener la micropunta trabajando de las horas 6 a las 12 sin movimientos laterales. Esto explica la gran importancia del segundo instrumento (manipulador o chopper) introducido a travs de la paracentesis lateral para facilitar la rotacin, las maniobras de movilizacin y la fractura nuclear. Antes de empezar la facoemulsificacin nuclear, sin importar cul tcnica va a ser utilizada, el cirujano debe siempre inyectar viscoelstico en la cmara anterior para penetrar fcilmente

con la punta del faco y proveer adems una adecuada proteccin del endotelio corneal.

Tcnica de Eleccin y Consistencia de la Catarata

CATARATAS BLANDAS
(ncleos grado 1-2) El Dr. Carreo recomienda la tcnica de Chip and Flip del Dr. Fine ya que el en estos casos el ncleo no es muy duro y generalmente no puede ser fracturado (Figs. 122.126). En esta tcnica, es importante usar las maniobras de hidrodiseccin y de hidrodelaminacin. La hidrodiseccin facilita la libre rotacin del ncleo dentro de la bolsa capsular y la hidrodelaminacin demarca las lneas de separacin entre el ncleo central interno duro y el epincleo blando que lo rodea. El anillo dorado de la hidrodelaminacin demarca los lmites de seguridad dentro de los cuales es posible emulsificar el ncleo sin riesgos de lesionar la cpsula posterior (Fig. 48). Primer Paso (memoria 1: vaco de 0 a 10 mmHg, flujo de aspiracin de 18cc/min, poder U/S 60%). Con un manipulador introducido a travs de la paracentesis lateral, se mueve el ncleo cuidadosamente hacia las 12 horas para emulsificar en el centro pupilar el anillo nuclear interno a las 6 horas sin riesgos de tocar el fondo de saco capsular con la micropunta. Entonces, con el manipulador, se rota el ncleo con el fin de colocar otros fragmentos en posicin de ser emulsificados. La micropunta no debe ser llevada ms all del anillo dorado de la hidrodelaminacin. Esta maniobra se repite hasta que el anillo nuclear interno sea com-

Segundo Paso (memoria 2: vaco de 200mmHg, flujo de aspiracin de 25cc/min, poder ultrasnico de 40%, 6-8 pulsos/seg). El manipulador es insertado en el plano de clivaje obtenido a travs de la hidrodelaminacin y luego pasado hacia atrs del fragmento nuclear residual (chip). Entonces es levantado y llevado al centro del saco capsular. Es aqu donde se emulsifica con mayor seguridad. Tercer Paso (memoria 3: vaco de 100 mmHg, flujo de aspiracin de 20/cc min, poder ultrasnico de 30%, 6-8 pulsos/seg). Con el manipulador se empuja el centro del epincleo hacia la hora 6 para sacarlo del fondo de saco capsular para permitir que con la micropunta, utilizando solamente aspiracin (pedal en posicin 2) sea halado hacia la incisin principal. El epincleo es doblado sobre si mismo (flip) con maniobras combinadas entre la esptula y la micropunta, mantenindose alejado de la cpsula posterior. Una vez que la maniobra de volteado se termina, el epincleo es extrado en forma muy segura con simple aspiracin o utilizando un poder muy bajo de faco (Figs. 122-126).

CATARATAS DE DENSIDAD MODERADA (ncleos grados 2-3)

Para cataratas con un ncleo mediano-duro, el Dr. Carreo prefiere utilizar la tcnica de Shepherd de Fractura Nuclear en Cuadrantes que es una variacin de la original de Gimbel Divide y Conquista (Fig. 67) includa en los mtodos de surco y fractura. Carreo considera que la tcnica de Shepherd ha convertido la fractura nuclear en una tcnica ms ampliamente usa-

da por los cirujanos de faco debido a la simplicidad y altos niveles de seguridad que ofrece. El ncleo es lo suficientemente blando para permitir el rpido esculpido con niveles bajos de poder ultrasnico. Al mismo tiempo es lo suficientemente duro para que el cirujano logre su fractura sin dificultades (tener presente que las cataratas grado (+) no pueden ser fracturadas). Ms an, con los ncleos grado 2-3 no se ejerce fuerza excesiva sobre la znula mientras los fragmentos son tallados, lo cual si ocurre son los ncleos duros. En general, todas las tcnicas de fractura nuclear (Fig. 106) ayudan a dividir el ncleo en fragmentos mltiples para permitir su extraccin a travs de la pequea apertura circular de la capsulorrexis y hacen ms eficiente la emulsificacin dentro de la bolsa capsular (Fig. 105). Esto explica por qu la emulsificacin de pequeos fragmentos de material nuclear son emulsificados ms rpido que un ncleo completo. El procedimiento es por tanto ms rpido y se reduce el tiempo de ultrasonido. Los fragmentos son movilizados ms fcilmente dentro de la bolsa capsular y es posible llevarlos al centro sin mucha dificultad (Fig. 111). Esto permite que sean extrados en la zona de seguridad predeterminada, eliminando el riesgo de lesionar la cpsula posterior o el endotelio corneal. Para la tcnica especfica de Fractura Nuclear en Cuadrantes, el ncleo es dividido en cuatro partes que luego son llevados individualmente hacia la zona central segura donde sern emulsificados (Fig. 105). Primer Paso (memoria 1: vaco de 10-20 mmHg, flujo de aspiracin de 25cc/min, poder de U/S de 70%): Usando la micropunta desplazndola de la hora 12 a las 6, se

introduce un manipulador a travs de la incisin de paracentesis con el fin de rotar el ncleo (Figs. 56 y 67). Se tallan los surcos delgados y profundos hasta formar una cruz (Fig. 67). Idealmente, estos surcos deben extenderse ligeramente hasta el borde de la capsulorrexis (para evitar la cpsula perifrica) y ser ms profundos en el centro que en la perifeia (con respecto a la curvatura de la cpsula posterior) (Figs. 103, 104). Deben adems ser ligeramente ms gruesos que la punta de ultrasonido (incluyendo la manga de silicn) y deben incluir el 80% al 90% de la profundidad del ncleo (Fig. 103). La visualizacin del reflejo rojo en la profundidad del surco le indica al cirujano la profundidad adecuada.

Segundo Paso:
Una vez formada la cruz (Fig. 67), se realizan las maniobras diseadas para dividir el ncleo en cuatro cuadrantes. La punta del faco y el manipulador se colocan en la profundidad del surco a la hora 6 y se tracciona en direcciones opuestas (con una maniobra directa o cruzada) (Fig. 104). Cuando el ncleo es rotado 90, se realiza la otra fractura hasta obtener 4 segmentos (Fig. 105). La fractura debe inclur todo el material nuclear; todos los fragmentos deben ser separados con el fin de asegurar un buen resultado. Antes de continuar con el siguiente paso, el cirujano debe movilizar los cuadrantes con la esptula en la bolsa capsular par asegurarse de que no existen adherencias entre ellos (Fig. 105). Tercer Paso (memoria 2: vaco 300 mmHg, flujo de aspiracin 35cc/min, poder U/S 50%, 6-8 pulsos/seg) (Fig.67) La micropunta es dirigida hacia las 6 horas y el pedal se mantiene en posicin 2 (irrigacin/aspiracin sin ultrasonido). El primer cuadrante es capturado colocando la punta en contacto con el mate-

rial nuclear para producir la oclusin (Fig. 59, 60). Para mayor seguridad, el cirujano debe primero levantar el borde del cuadrante con le esptula para alejarlo de la cpsula posterior. Con cataratas ms duras, algunas veces la simple aspiracin no es suficiente para oclur la apertura de la micropunta. En ese caso es necesario aplicar unos pocos estallidos de faco (pedal en posicin 3) para atrapar el material nuclear y producir la oclusin (Figs. 52 y 53). Una vez lograda la oclusin y el pedal es llevado nuevamente a la posicin 2, el cirujano debe esperar hasta que el vaco alcance la lnea de aspiracin. Esto hace posible mantener el cuadrante firmemente en la apertura de la punta. En este preciso momento, manteniendo una buena fuerza de agarre, el cirujano puede halar el cuadrante hacia la zona pupilar central de seguridad. El cuadrante debe ser completamente controlado con el manipulador con el fin de evitar la turbulencia y contacto endotelial. Entonces el cuadrante es emulsificado con la mquina calibrada en modo pulstil (Fig. 86). Con los fragmentos grandes y duros, son tiles las maniobras de picado (con el mismo chopper o con el segundo instrumento) con el fin de dividir el cuadrante en fragmentos ms pequeos que son ms fciles y rpidos de manejar quirrgicamente (Figs. 105, 106). El procedimiento descrito es repetido con los otros cuadrantes hasta que el ncleo completo ha sido emulsificado.

CATARATAS DURAS
(ncleos grado 3-4) Con las cataratas duras el Dr. Carreo prefiere las tcnicas de chopping. Ofrecen ms ventajas que las de divide y conquista en el manejo de este tipo de ncleos (Ver pgs. 177-182). Como son mtodos de fragmentacin nuclear, las tcnicas de chopping derivadas del original

Phaco Chop de Nagahara reducen considerablemente el poder y el tiempo total de facoemulsificacin, reduciendo por lo tanto la tensin en las znulas y en la cpsula posterior limitando el procedimiento total de la facoemulsificacin a los 3 mm centrales de la pupila (Fig. 183). Es importante enfatizar tres aspectos importantes de las tcnicas de chopping: 1. El chopping es un mtodo completamente distinto de los de fractura nuclear. Consiste bsicamente en hacer cortes siguiendo el plano de clivaje anatmico del cristalino (similar a cortar un tronco con un hacha) (ver pg. 183). 2. Con el fin de realizar adecuadamente las maniobras necesarias para el picado, el ncleo debe tener una consistencia firme. 3. El ahorro de energa ganado al no tener que esculpir surcos (D & C) hace las tcnicas de picado particularmente indicadas para el manejo de los ncleos duros.

La Tcnica de Stop and Karate Chop

La tcnica preferida de chopping del Dr. Carreo es la de Stop and Karate Chop la cual es una combinacin del Stop and Chop de Koch y el Karate Chop de Nagahara. El considera que la combinacin de las ventajas de ambas tcnicas da como resultado un procedimiento muy seguro. Sin duda, la tcnica de Koch simplifica notablemente la tcnica original de Stop and Chop creando un surco inicial (Fig. 107) el cual, crea un espacio dentro del ncleo facilitando las maniobras de picado, la movilizacin y la emulsificacin de los fragmentos. Esto explica la gran popularidad de los mtodos de picado (pg.

184). Al mismo tiempo, el Karate Chop que corresponde a la modificacin introducida por Nagahara a su original Phaco Chop, ofrece mayor ventaja limitando el chop a la regin central dentro de los bordes de la capsulorrexis. Esto significa que el cirujano evita la necesidad de acercarse peligrosamente con el chopper debajo de la cpsula anterior, en direccin del ecuador del cristalino, para producir la fractura. La tcnica de Stop and Karate Chop consiste bsicamente en tres pasos los cuales son el tallado del surco central (Fig. 107, pg. 185) con el fin de fracturar el ncleo en dos mitades, el picado de los dos hemincleos (Fig. 106, pg. 182) y la movilizacin y ulterior emulsificacin de los fragmentos nucleares (Fig. 111).(Nota del Editor: desde un punto de vista prctico, estos son los mismos principios del Stop and Chop (pg. 184-188) excepto que la direccin del corte en el Faco Chop va del ecuador hacia el centro del ncleo mientras que en el Karate Chop va desde el polo anterior hacia el polo posterior). Primer Paso (memoria 1: vaco 20-30 mmHg, flujo de aspiracin 30 cc/ min, poder U/S 80%): El procedimiento es iniciado tallando un surco central con la micropunta hacia la hora 6 (igual a la fractura nuclear en cuatro cuadrantes)(Fig. 107). El tallado es completado en direccin del otro extremo despus de rotar el ncleo 180 ayudndose con el chopper introducido a travs de la paracentesis (Fig. 109). Una vez obtenida la profundidad deseada, se divide el ncleo en dos mitades. Es fracturado con la punta del faco y el chopper colocados en la profundidad del surco. El cirujano debe asegurarse de que estas dos mitades han sido completamente separadas (Fig. 106). Desde este mo

mento, no se realizan ms tallados ni fracturas y se inician las maniobras de chopping. (de aqu, la tcnica Stop and Chop designada por Paul Koch). Segundo Paso (memoria 2: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40 cc/min, poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg): El ncleo es rotado 90 o sea a una posicin horizontal para facilitar la fijacin del hemincleo distal con la micropunta. El pedal del faco est en posicin 2 (irrigacin-aspiracin), la micropunta es colocada contra la pared del surco en su porcin central mientras se aplican pulsos ultrasnicos (pedal del faco en posicin 3) y se fija el material nuclear. Una vez se alcanza la oclusin, el pedal es regresado a la posicin 2 con el fin de aumentar el vaco. Se puede obtener una buena fijacin en la micropunta. Entonces el chopper es introducido dentro del material nuclear ligeramente en frente de la micropunta. Al halar ambos instrumentos en direcciones opuestas (el chopper hacia la izquierda y la micropunta hacia la derecha), el cirujano fractura el hemincleo distal en dos mitades (Fig. 111, pg. 189). El ncleo es entonces rotado 180 y el procedimiento es repetido de tal forma que el otro hemincleo es tambin fracturado en dos mitades. El ncleo termina siendo dividido en cuatro cuadrantes. Carreo prefiere no extraer los cuadrantes inmediatamente. Manteniendo todas las piezas dentro de la bolsa capsular estabiliza el segundo hemincleo al momento de realizar el chop, haciendo la maniobra ms fcil. Es muy importante asegurarse de que los cuatro cuadrantes estn libres unos de otros. Introduciendo el chopper directamente en el ncleo, sin tener que ir a la periferia para producir la fractura, como en el Phaco Chop, es la modifi-

cacin que Nagahara ha llamado la tcnica de Karate Chop. Tercer Paso (la memoria 2 se mantiene: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40cc/min. Poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg.): Una vez que se ha terminado la divisin nuclear, se movilizan los cuadrantes. Son capturados con la micropunta y halados hacia la zona central de seguridad donde son emulsificados. Con el fin de capturar los cuadrantes, el cirujano fija el material nuclear aplicando algunos pulsos ultrasnicos (Fig. 105) (pedal del faco en posicin 3). Una vez se consigue la oclusin, se aumenta el vaco ( pedal del faco en posicin 2) para asegurarse la fijacin en la punta. La maniobra es repetida hasta que se remueven los fragmentos. Como en la Fractura Nuclear en Cuadrantes de Shepherd, cualquier fragmento nuclear grande debe ser dividido utilizando maniobras de chopping para acelerar el procedimiento. Es evidente que la presencia de un surco central juega un papel fundamental en el desarrollo de la tcnica de Stop and Chop , por el espacio que es creado dentro del ncleo (Fig. 107). Con la oclusin de la punta, es ms fcil realizar el chop, mover el ncleo posteriormente y luego remover los fragmentos.

CATARATAS MUY DURAS

(ncleos grado 4-5): En estos ncleos extremadamente duros (cataratas rubras y nigras) que representan un gran reto para el cirujano de faco, la tcnica de eleccin del Dr. Carreo es la de Crter y Karate Chop que es una combinacin de la Divide y Conquista de

Gimbel con la antes mencionada de Karate Chop de Nagahara. La clave para el xito con estos ncleos muy duros radica en reducir el volumen nuclear tanto como sea posible mientras se mantiene un anillo perifrico firme suficiente para realizar las maniobras de chopping y producir las fracturas (Ver pgs. 191-193 para referencia de una tcnica muy similar a la de Crter Faco Chop- Editor). Los pasos bsicos para la tcnica de Crter y Karate Chop son el tallado de un surco central profundo, el chopping del anillo perifrico para producir mltiples fracturas y finalmente, la movilizacin y emulsificacin de estos fragmentos (Fig. 112-116 para referencia). Primer Paso (memoria 1: vaco 20 a 30 mmHg, flujo de aspiracin 30 cc/ min, poder U/S 90%): Dirigiendo la micropunta a la hora 6, el cirujano talla un crter en la zona central nuclear, usando maniobras de rotacin para facilitar su profundizacin. (El uso de ultrasonido por una cantidad prolongada de tiempo durante este paso de la tcnica no representa riesgos ya que el tallado nuclear se realiza dentro de la bolsa capsular, lejos del endotelio corneal). Con el fin de fracturar, es necesario hacer un tallado central muy profundo (hasta que aparezca el reflejo rojo en el fondo del crter) mientras se mantiene suficiente material denso en la periferia. Segundo Paso (memoria 2: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40cc/ min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg): La micropunta es colocada contra la pared del crter central a las 6 horas y se aplican pulsos de ultrasonido (pedal del faco posicin 3). El material nuclear es empalado. Una vez se alcanza la oclusin el

pedal es colocado en posicin 2 para aumentar el vaco en la lnea de aspiracin y adherir firmemente el ncleo a la apertura de la micropunta. El chopper es entonces introducido en el borde nuclear en frente de la micropunta (tcnica de Karate Chop, sin llevar el chopper hasta el ecuador por debajo de la cpsula anterior). Los instrumentos son halados en direcciones opuestas para producir la fractura. El ncleo es rotado y la maniobra repetida con el fin de producir la segunda fractura , creando el primer fragmento. El proceso contina hasta que el ncleo es dividido en mltiples fragmentos (cinco o ms). El cirujano debe asegurarse de que no existan adherencias entre ellos. Entre ms duro el ncleo, ms pequeos y numerosos deben ser los fragmentos con el fin de hacerlos ms manejables. Mientras se realizan las maniobras subsecuentes de chopping, es til dejar los fragmentos en su sitio para mantener la bolsa capsular bien distendida. Esto reduce la posibilidad de un corte inadvertido de la cpsula posterior con la punta del faco. Tercer Paso (utilizar memoria 2: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40 cc/min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg): Una vez el ncleo es fragmentado, Carreo procede a mover cada fragmento individual hacia el centro para ser emulsificado. (Debido a que se trata de fragmentos muy duros, es aconsejable inyectar viscoelstico para proteger el endotelio corneal). La punta es colocada contra el fragmento nuclear a las 6 horas y se aplican los pulsos ultrasnicos (pedal en posicin 3) para capturar el fragmento. Entonces se aumenta el vaco (pedal en posicin 2) para producir una fijacin firme en la apertura de la micropunta. El fragmento es entonces halado hacia el centro hacia la

zona de seguridad, donde es emulsificado. El ncleo es rotado con el fin de colocar otro fragmento a las 6 horas. El procedi-

miento es repetido hasta que todos los fragmentos son completamente removidos.

TECNICAS DE ELECCION DE NISHI SEGN LAS DIFERENTES CONSISTENCIAS NUCLEARES

Nishi utiliza dos tcnicas distintas dependiendo de la consistencia del ncleo.

3) Ncleos Duros (++++) o Muy Duros (+++++):

Nishi utiliza las tcnicas chopping (Figs. 103, 106, 107-111). de

1) Blandas (+), Moderadas (++):

En este grupo, Nishi utiliza una modificacin del procedimiento Divide y Conquista (Figs. 56 y 67) y algunas veces de la tcnica de Choo-Choo Chop and Flip del Dr. Fine (Figs. 122-126) usando alto vaco y bajo poder ultrasnico desde el inicio (vaco 170 mmHg, energa hasta 60% utilizando la mquina Diplomax de Allergan). No se requiere alta energa para estos ncleos y es incmodo para el cirujano estar cambiando de alto vaco- baja energa a bajo vaco- alta energa. BIBLIOGRAFIA
Buratto, L: Buratto's elective techniques for phacoemulsification according to grades of hardness of nuclei. Phacoemulsification: Principles and Techniques by Lucio Buratto, 1998; 6:166-170. Carreo, E.: Nuclear emulsification technique of choice (Phaco Sub 3). Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Centurion, V.: Centurion's technique related to nucleus consistency. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Lindstrom, R.: Lindstrom's procedures of choice. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification. Clear Cornea Lens Surgery, edited by I. Howard Fine, Slack, 1999;9:99-119. Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification. Operative Techniques in Cataract and Refractive Surgery. Vol. 1, N 2 (June), 1998: pp. 95-102. Nishi, O: Nishi's technique of choice related to nucleus of different consistency. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.

2) Ncleos Moderadamente Duros a Duros (+++):

En casos de ncleos duros y moderadamente duros, se utiliza mayor energa hasta de 80% (o an 100%) para estos ncleos como piedras, teniendo cuidado de no producir quemaduras en la incisin. Esta alta energa es combinada con bajo vaco para hacer un surco o una cruz. Para hacer el surco, la punta nunca es ocluda y no se requiere alto vaco. Despus que el ncleo ha sido dividido en 2 o 4 fragmentos, el prximo paso es la facoemulsificacin. La mquina es cambiada a alto vaco-baja energa, a menos que se requiera mayor energa para la emulsificacin de los cuadrantes nucleares ya fracturados. En ese momento se requiere alto vaco ya que los fragmentos deben halarse hacia el centro ocluyendo la apertura de la punta.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Consideraciones Generales
An en las manos ms experimentadas pueden ocurrir complicaciones. El mejor tratamiento de las complicaciones es evitarlas. Sin embargo, cuando se presentan, la ejecucin de un cuidadoso plan puede producir buenos resultados visuales. Cuando se utiliza anestesia tpica, el paciente tiene una participacin activa en el procedimiento. Las complicaciones pueden presentarse cuando el paciente mueve la cabeza, el cuerpo, el ojo, tose o aprieta sus prpados. Por lo tanto, debe ser completamente educado y cuidadosamente seleccionado para este tipo de anestesia. Es nuestro deber proporcionarle una adecuada instruccin adelantndole lo que experimentar de tal forma que su nivel de ansiedad sea mnimo. El cirujano debe tener calma total y estar siempre bajo control cuando habla con el paciente. Si el paciente percibe la ansiedad del cirujano puede tornarse ms ansioso lo cual limita su capacidad de cooperacin. Si el paciente es sedado ms de lo deseable, puede dormirse profundamente y despertarse de repente desorientado. La mejor manera de prevenir que se despierte sbitamente es evitar que se duerma. En los casos de anestesia tpica, el movimiento excesivo del globo puede impedir la realizacin segura de la ciruga. Si el paciente es incapaz de mantener el globo quieto, o si se siente incmodo, el complementar la anestesia con una sub-tenon, peribulbar o bloqueo retrobulbar puede ser de mucha ayuda. Esto puede hacerse en forma muy segura cuando se utiliza una incisin autosellante.

Principales Complicaciones Intraoperatorias

Las complicaciones principales estn relacionadas con las siguientes fases de la ciruga: 1) complicaciones relacionadas con la incisin.2) relacionadas con la capsulorrexis. 3) las que resultan de la ruptura de la cpsula posterior. 4) las relacionadas con la emulsificacin y extraccin del ncleo a travs de las diferentes tcnicas . Adems podemos confrontar complicaciones relacionadas con la hidrodiseccin y/o hidrodelineacin, aquellas que ocurren durante el proceso de aspiracin de la corteza, el implante del lente intraocular y las dificultades asociadas con la pupila pequea.

Incidencia
Como ha sealado el Dr. Howard Gimbel, la incidencia de complicaciones transoperatorias puede variar segn el grado de experiencia del cirujano y el tipo de procedimiento realizado , como por ejemplo, cuando se realiza un tnel esclero-corneal versus una incisin por crnea clara. Tambin depende de las caractersticas anatmicas de cada ojo en particular como en los de pupila pequea o cataratas hipermaduras. Las complicaciones transoperatorias tambin estn relacionadas al tipo de anestesia utilizada pero estas han sido disminuidas significativamente con el uso de la anestesia tpica e intracameral la cual es la ms frecuentemente utilizada, o con el uso de esta combinacin y la anestesia sub-Tenon (Captulo 5). Debido a que las anestesias retrobulbar o peribulbar ya no se usan prcticamente en

facoemulsificacin, an por cirujanos que se inician en el perodo de transicin, los riesgos de perforacin del globo o de hemorragia retrobulbar han prcticamente desaparecido.

Enfrentando los Retos

El Dr. Virgilio Centurin de Sao Paulo, Brazil, uno de los cirujanos latinoamericanos de segmento anterior ms experimentados y didcticos, ha dedicado aos de investigacin y enseanza a como dominar la facoemulsificacin. Esto incluye esencialmente la preparacin para los retos de las complicaciones transoperatorias, las cuales son diferentes de las que estamos acostumbrados con la extracapsular planeada. Centurin hace nfasis en que cada ciruga de catarata presenta sus propios retos y que aunque alcancemos un nivel muy alto de seguridad y predictabilidad con la facoemulsificacin, es importante tener presente las complicaciones que pueden surgir para reducir las situaciones que producen tensin en la sala de operaciones.

grande, puede ocurrir prolapso persistente del iris. Usted puede tratar de ignorar este prolapso, pero se produce una y otra vez. En el caso de una incisin superficial, es posible manejarla como se muestra en la Fig. 140. Simplemente abandone el tnel superficial, regrese al surco vertical inicial (300 micrones de profundidad) correspondientes a la mitad del grosor corneal y coloque el bistur ms profundamente, formando un segundo tnel con la profundidad adecuada localizado justamente abajo del primer tnel superficial (Fig. 140). Si usted confronta muchos problemas con la incisin, lo mejor es cerrarla con una o dos suturas de vicryl las cuales eventualmente se disuelven y desplazarse a otro punto cercano para empezar una nueva. Con la incisin por crnea clara, el empezar otra vez solo toma un breve perodo de tiempo (Fig. 141).

Problemas por la Localizacin y Construccin Incorrectas de la Incisin

En la Fig. 142 usted puede ver un resumen de los problemas al hacer las incisiones en tnel esclero corneales, limbales y corneales. La localizacin correcta y la arquitectura de cada incisin se presenta en la Fig. 40. Un elemento clave en el xito de la facoemulsificacin es obtener una buena incisin valvulada interna. Como ha enfatizado el Dr. Centurin, solamente con la experiencia y extremo cuidado es posible desarrollar un sentido de seguridad de la profundidad ideal, esto es, la que no altere los tejidos intraoculares y asegure una buena proteccin al tnel.

COMPLICACIONES CON LA INCISION Demasiado Corta y Superficial o Demasiado Larga

Lindstrom seala que la complicacin ms frecuente que l tiene con la incisin por crnea clara es hacer la incisin muy corta o la diseccin del tnel demasiado superficial o biselado (Fig. 140). Por el contrario puede resultar una incisin muy larga. Si es demasiado superficial y biselada, resultar no austosellante, no valvulada. Si es muy

Figura 140: Complicaciones mientras se hace la Incisin por Crnea Clara- Demasiado Superficial y Corta La incisin en tnel corneal debe ser autosellada y valvulada, de cerca de 300 micras de profundidad. Este es aproximadamente la mitad del espesor corneal total. Aqu se observa que la primera incisin es muy superficial (roja) y no permite una adecuada funcin de vlvula. Por lo tanto, la herida no ser autosellante. Una solucin para esto es abandonar este tnel y empezar nuevamente en la misma incisin pero formando un segundo tnel ms profundo (flechas) por debajo del primer tnel superficial.

Figura 141: Problemas Por Localizacin Incorrecta de las Incisiones en Tnel La localizacin y realizacin del tnel esclerocorneal adecuadas tanto en las incisiones limbales como en las corneales es extremadamente importante. En el caso de una incisin esclero-corneal externa de 5mm (E) debe hacerse a 1-3 mm del limbo con una profundidad correspondiente a 1/2 2/3 del grosor escleral. Se hace un tnel escleral (T) de 2-3mm de longitud. Con el bistur dirigido directamente hacia y paralelo a la pupila, se hace la apertura de la vlvula interna (V). Los errores comunes de localizacin se muestran con las lneas azules. Tambin se muestra un desprendimiento de la Descemet (D), otro error comn que debe ser evitado con el uso de abundante viscoelstico. (Ilustracin original de HIGHLIGHTS, basada en los principios del Dr. Virgilio Centurin del libro Complicacoes Durante a Facoemulsificao.)

Figura 142: Complicaciones Durante la Incisin- Cerrando la Incisin Inadecuada y Haciendo una Nueva Si la incisin elegida es demasiado superficial y corta o demasiado larga (A) de tal forma que no puede proveer el sellado adecuado, es aconsejable cerrar la primera incisin con vicryl y hacer una nueva y adecuada incisin adyacente a la primera (B). El cirujano puede usar una sutura radial u horizontal de acuerdo a su experiencia.

Desprendimiento de la Membrana de Descemet

Una complicacin ocasional pero importante es el desprendimiento de la membrana de Descemet, como se muestra en la Fig. 143. Las causas principales son: 1) hipotensin ocular mientras se disecta el tnel o mientras se construye la parte interna del tnel para hacer la incisin tipo vlvula. La inyeccin de viscoelstico a travs de la paracentesis antes de realizar la incisin primaria puede prevenir que esto ocurra. 2) La introduccin del bistur en direccin equivocada cuando se construye la parte interna de la incisin (Figs. 140, 142 y 143). 3) La introduccin forzada de la punta del faco o de los lentes plegables a travs de una incisin demasiado pequea. Esto puede evitarse siendo muy cuidadoso con la entrada de la punta, lu-

bricando el tnel con viscoelstico y doblando cuidadosamente el LIO lubricando adems ya sean las pinzas o el inyector, con el fin de obtener una introduccin e implante del lente no traumticos. Importante: Durante la diseccin del paso interno de la incisin el cual produce la formacin de la vlvula interna (V), la presin intraocular debe ser normal o ligeramente alta y la punta del bistur debe ser dirigido en direccin de la pupila siguiendo una va paralela a la misma como se muestra en las Figs. 140, 142 y 143. Use abundante viscoelstico con el fin de mantener la membrana de Descemet en su sitio hasta que finalice la ciruga. Un desprendimiento de la Descemet diagnosticado en el post-operatorio, es una complicacin importante que cuando ocurre puede estar asociado a edema corneal e infla-

macin. Si ocurre, los medicamentos antiinflamatorios tpicos son algunas veces tiles. Si el desprendimiento es significativo, sin embargo, (Fig. 143) puede presentarse descompensacin corneal progresiva hasta la queratopata bulosa la cual eventualmente requerir un transplante corneal.

Precauciones con el Cierre de la Incisin despus de la Conversin

La conversin a extracapsular no es infrecuente cuando se inicia la transicin y puede requerirse an en manos de cirujanos con mucha experiencia si se presentan complicaciones. Si la incisin es corneal, desplcese al limbo. Otros cirujanos prefieren la incisin en tnel escleral o empezar el tnel en el limbo o a 1 o 1.5mm del limbo. Cuando se convierte, se debe ampliar la incisin para la extracapsular en el limbo. El ncleo y la

corteza son extrados y el LIO es implantado. Cuando se sutura, es importante hacerlo con suturas interrumpidas radiales. Cuando usted llega a la unin en el sitio de la incisin donde se inici el tnel en el limbo, coloque las suturas como se muestra en la Fig. 144. La flecha muestra la conversin cuando la incisin inicial es un tnel esclerocorneal. A menos que se realice una sutura adecuada, la vlvula puede presentar escapes en este sitio.

Quemadura de la Incisin
Muy ocasionalmente, si no se tiene cuidado, puede producirse una quemadura de la incisin. Es como si se cauterizara la crnea. Esto no presenta problemas durante la ciruga pero posteriormente pueden producirse escapes. Si ocurre una quemadura de la incisin , es preferible suturarla al final de la ciruga pero no intentando aproximar exacta

Figura 143: Complicaciones con la Incisin en Tnel- Desprendimiento de la Membrana de Descemet Durante la construccin de la incisin valvulada, la manipulacin de la incisin con la sonda del faco en una incisin demasiado justa o durante la insercin del LIO, puede producirse un desprendimiento de la membrana de Descemet (D). Esta complicacin ocurre ms frecuentemente cuando se hace la incisin en un ojo hipotenso, o por maniobras inadecuadas al introducir el bistur.

mente los bordes de la incisin ya que esto inducir astigmatismo. La mejor tcnica es suturar los bordes anteriores del tnel a la superficie posterior de la incisin utilizando suturas de colchonero. Puede persistir una pequea separacin pero a pesar de ello se logra un buen sello de la misma. Podra presentarse algn grado de astigmatismo pequeo o moderado, pero generalmente se resuelve con el tiempo. Solo se induce un astigmatismo temporal. Lo importante es hacer que la incisin selle.

el Seidel positivo) permanezca en la cmara anterior. La cmara anterior puede entonces reformarse. Despus de pocos minutos, cuando la presin intraocular retorna a lo normal, las paredes de la incisin se juntan y se adhieren sin ms Seidel positivo. Esta maniobra es simple y evita la re-sutura del paciente.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CAPSULORREXIS ANTERIOR

Es un acuerdo general que este es el procedimiento de eleccin para abrir la cpsula anterior. En la mayora de los casos, permite que la tcnica de faco sea realizada en la bolsa capsular y por lo tanto, las maniobras e instrumentacin no afecten los tejidos vecinos y muy particularmente el endotelio corneal. La capsulorrexis tambin permite una localizacin casi perfecta del LIO. Como ha enfatizado Centurin, cuando el cirujano domina la tcnica de la capsulorrexis, son muy raros los casos de decentracin, captura y /o subluxacin del LIO.

Manejo de las Incisiones con Escapes y Seidel Positivo

Con poca frecuencia, una incisin por crnea clara o tnel escleral mayor de 3 mm de ancho puede mostrar escapes al primer da post-operatorio. Esto es secundario ya sea a una incisin ms larga de lo planeado y no suturada, o a trauma excesivo en los labios de la incisin principalmente con la punta del faco. Si existe algn escape es posible detectarlo fcilmente instilando una gota de fluorescena y observando el paciente bajo luz ultravioleta. El problema con este paciente es que el escape constante de acuoso mantiene la herida abierta pudindose requerir suturas lo cual definitivamente, es un inconveniente. El Prof. Juan Murube (Madrid) recomienda una maniobra muy ingeniosa con el fin de sellar la incisin sin suturarla. Coloca un baln de Honan (Fig. 96) sobre el ojo durante 30 min a una presin de 35mmHg y al mismo tiempo administra 1 tableta de acetazolamida (Diamox) de 250 mg va oral. La hipotona producida cuando se retira el baln de Honan hace que el humor acuoso (que al ser constantemente producido causa

Principales Complicaciones
Las principales complicaciones estn relacionadas con: 1) el tamao de la capsulorrexis. Puede ser demasiado grande o demasiado pequea. Esto se debe a un error ya sea en el clculo del cirujano o en la realizacin de la tcnica. El dimetro ideal es de 5 a 6 mm. Centurin aconseja que ante la duda, se evale el tamao con un comps sobre la crnea. Si es demasiado pequea, menos de 5mm (Fig. 145), podran presentarse problemas durante la manipulacin del ncleo y el implante del LIO puede hacerse ms difcil comprometiendo el resultado final de la ciruga.

Figura 144: Precauciones con el Cierre de la Incisin al Hacer la Conversin La herida es cerrada con puntos interrumpidos radiales. Cuando usted llega a la unin entre la parte de la incisin donde el tnel se iniciaba en el limbo, debe colocar una sutura como se muestra en esta figura. De otro modo, la vlvula puede presentar escapes. (Illustracin cortesa del Dr. Virgilio Centurin del libro Complicacoes Durante a Facoemulsificao).

Figura 145: Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis AnteriorDemasiado Pequea Cuando la capsulorrexis anterior (C) es muy pequea (menos de 5mm), la manipulacin del ncleo puede presentar problemas que comprometen el resultado exitoso de la ciruga, haciendo adems ms difcil el implante del LIO.

Si se considera demasiado pequea, realice un corte lateral en la capsulorrexis con tijeras de Vannas a las 10 horas (Fig. 146). Despus de esto, realice una segunda rexis con las pinzas de Uttrata a las 12 horas lo cual evitar o eliminar la posibilidad de estenosis de la apertura (Fig. 147). Esto tambin es una buena opcin cuando se identifica alguna interrupcin de la continuidad o desgarro en la cpsula anterior. Cuando la capsulorrexis es demasiado grande (Fig. 148), mayor de 6mm, pueden producirse algunas complicaciones para estabilizar el ncleo despus de la hidrodiseccin con tendencia a la luxacin del mismo hacia la cmara anterior. Esto podra causar dao al endotelio corneal y otras estructuras vecinas y podra ser necesaria la emulsificacin en la cmara anterior. Mantenga suficiente viscoelstico entre el cristalino y el endotelio. Lindstrom considera que la capsulorrexis grande (Fig. 148) no es un problema serio aunque exista ms tendencia al desarrollo de mayor incidencia de opacidad de la cpsula posterior ya que el borde de la capsulorrexis no cubrir el borde del lente intraocular . Otro problema que Lindstrom ha encontrado con cierta frecuencia es que la cmara se aplana durante la realizacin de la capsulorrexis y particularmente en pacientes jvenes. La forma de evitar esto es que al observar que la cmara se va aplanando, colocar ms viscoelstico y sobre todo centralmente si se trata de un paciente joven. Otra complicacin es que durante la rexis se produzcan desgarros de la znula. Si esto ocurre, Lindstrom regresa al inicio, hace

un pequeo corte con tijeras de Vannas en el borde de la rexis (Fig. 146) en direccin contraria a donde ocurri la extensin zonular y contina la rexis en la direccin opuesta (Fig. 147). En estos casos, el cirujano debe asumir que existe un pequeo desgarro radial al empezar y debe ser muy cuidadoso en el paso siguiente, la hidrodiseccin, ya que lo ms probable es que exista un rea dbil en la cpsula anterior. En estos casos probablemente no debe usarse un lente con asas de plato.

Previniendo las Complicaciones de la Rexis mediante Tincin

Uno de los avances ms importantes en la realizacin de la capsulorrexis circular contnua (CCC) en cataratas hipermaduras que son totalmente blancas o muy oscuras es la tincin de la cpsula anterior. En estos ojos, el reflejo rojo no es visible con la luz coaxial del microscopio. Cuando el reflejo rojo no existe, es extremadamente difcil realizar la capsulorrexis . El teido de la cpsula anterior a travs de diferentes sustancias como la Fluorescena al 2%, el Verde de Indocianina, el Azul Tripan, la Violeta Genciana o el Azul de Metileno, es un novedoso avance para mejorar la visibilidad de la cpsula anterior durante la CCC. El Prof. Juan Murube en Madrid y el Prof. Carlos Nicoli en Buenos Aires, ambos prefieren definitivamente el Azul Tripan como la mejor sustancia para este propsito. Colocan el tinte sobre la cpsula anterior mientras sta se mantiene totalmente llena de aire como aconseja Murube. La tcnica es mostrada en (Figs. 101, 102 pg. 173).

Figura 146 (arriba): Manejo de la Capsulorrexis Anterior muy Pequea Si se considera muy pequea, realice un corte lateral en la capsulorrexis con una tijera de Vannas a las 10 horas.

Figura 147 (centro): Ampliando la Capsulorrexis muy Pequea- Manejo de la Interrupcin de la Rexis Realice una segunda capsulorrexis ms amplia con las pinzas de Uttrata la cual evitar o eliminar la posibilidad de estenosis de la apertura. Esta figura tambin sirve para mostrar lo que debe hacerse cuando existe una interrupcin o discontinuidad de un pequeo desgarro identificado en la capsulorrexis anterior (C). La mejor opcin es primero inyectar viscoelstico. Despus, intente realizar una segunda capsulorrexis (flecha) con pinzas (F) dejando una superficie regular sin puntos dbiles que puedan alterar el adecuado curso de la ciruga. La flecha blanca identifica la pequea discontinuidad de la rexis cuando empieza a ser reparada.

Figura 148 (abajo): Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis Anterior- Muy Grande El tamao ideal es de 5 a 6 mm. En esta vista del cirujano usted puede observar una capsulorrexis grande (C). Esto puede inducir desgarros de la cpsula posterior durante la fase de la emulsificacin o una tendencia del ncleo a desplazarse hacia la cmara anterior durante la ciruga.

COMPLICACIONES CON LA HIDRODISECCION

Con la hidrodiseccin se pretende mediante la irrigacin de un chorro de SSB inyectado por debajo de la cpsula anterior, producir una separacin entre la cpsula y el resto del cristalino, incluyendo el ncleo y la corteza, y la separacin de la corteza del epincleo. En las tcnicas endocapsulares, algunas veces es difcil liberar el ncleo con la hidrodiseccin. Algunos cirujanos la suspenden cuando consideran que est tomando ms tiempo del que esperaban y no saben como proceder. Si el cirujano se detiene y no contina la hidrodiseccin, esto hace el resto de la ciruga mucho ms difcil y riesgosa. Lindstrom hace nfasis en que se debe insistir con la hidrodiseccin y hacerla en diferentes reas hasta que el ncleo se libere y rote. El tener un ncleo libre por medio de la

hidrodiseccin, es la clave del xito en las tcnicas endocapsulares. Si el cirujano no logra liberarlo, se presentarn complicaciones en los pasos siguientes. Centurin hace nfasis en que si el ncleo no rota libremente dentro de la bolsa capsular se debe a una hidrodiseccin incompleta. Es importante no tratar de rotarlo mecnicamente en este momento, y en su lugar, debe repetirse la maniobra de hidrodiseccin y/o introducir en la cmara anterior un gancho de Sinskey a travs de la incisin principal y otro gancho a travs de la paracentesis como se muestra en la Fig. 149. Los ganchos se fijan en lados opuestos del ncleo. En la Fig. 149 las flechas indican la direccin del giro del ncleo cuando se aplica una traccin leve pero esto solo se hace despus de repetir la hidrodiseccin. Para este procedimiento, la cmara anterior debe llenarse de viscoelstico.

Figura 149: Liberando un Ncleo Fijo Despus de una Hidrodiseccin Inefectiva Bajo viscoelstico, un gancho de Sinskey (1) es introducido en la cmara anterior a travs de la incisin principal y otro gancho (2) a travs de la paracentesis . Los ganchos se fijan en lados opuestos del ncleo (N). Las flechas indican la direccin de giro del ncleo mientras se aplica una leve traccin.

Figura 150: Profundidad Adecuada del Surco en la Tcnica de Divide y Conquista Como se indica, la profundidad del surco debe ser 1 o 11/2 vez el dimetro de la punta del facoemulsificador (P). Las flechas muestran la direccin opuesta de las fuerzas aplicadas a ambos lados del surco para fracturar el ncleo.

Centurin hace nfasis en no proceder con el paso siguiente que es la extraccin del ncleo con faco, sin antes asegurarse de que el ncleo est completamente libre. En cataratas traumticas o congnitas se debe ser particularmente cuidadoso cuando se realiza la hidrodiseccin por la fragilidad de la cpsula posterior.

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTRACCION DEL NUCLEO

Antes de proceder con la facoemulsificacin del ncleo, se asume que el cirujano ha realizado correctamente todas las otras fases de la ciruga. Una vez entra en esta fase crucial, puede confrontar algunos problemas para fracturar el ncleo. Esto usualmente se debe a un surco demasiado

superficial que no permite fracturar el lecho nuclear remanente. Si el cirujano est utilizando la tcnica Divide y Conquista, el punto ms confiable de referencia cuando se talla el surco, es la punta del emulsificador como se muestra en la Fig. 150. Dicha punta debe penetrar la regin central del ncleo de 11/2 a 2 veces el tamao de su dimetro (Fig. 150). La flecha en esta figura muestra la direccin de las fuerzas opuestas aplicadas a ambos lados del surco con el fin de fracturarlo. Cuando esto ocurre, el reflejo de fondo de hace otra vez ms rojo (Ver tambin Figs. 104 en pg. 178 y 106 en pg. 182). La complicacin ms seria durante la extraccin del ncleo es la ruptura de la cpsula posterior, la cual trataremos aparte en este captulo.

Fatiga del Cirujano

Lindstrom seala que otra medida preventiva para evitar complicaciones durante la extraccin del ncleo es que en ojos muy difciles, el cirujano se cansa o se fatiga. Cuando esto ocurre, debe detenerse y descansar. En el momento en que sienta que no est totalmente confortable y sus movimientos se vuelven un poco torpes, l recomienda detenerse y colocar ms viscoelstico en el ojo. Utilizar dos instrumentos para rotar el ncleo a una posicin ms favorable (Fig. 149) y empezar de nuevo. En ciertos ojos difciles Lindstrom puede detenerse y reiniciar hasta dos o tres veces. Esto significa que quizs el caso tome unos minutos ms pero eso no es lo importante. En estos ojos difciles puede significar la diferencia entre xito y fracaso. En algunos congresos de complicaciones que presentan ciruga en vivo, se puede observar el temblor de las manos del cirujano cuando se est demorando en un caso difcil lo cual lo lleva a sentirse incmodo y torpe, y esto no le permite llevar el ncleo a una adecuada posicin. Lindstrom piensa que si usted en ese momento se detiene y descansa un minuto, coloca un poquito ms de viscoelstico, se toma su tiempo y paciencia hasta que el ncleo se pueda rotar (u otras maniobras difciles se realicen) usted puede salvarse a s mismo y al paciente de una cantidad de problemas.

sientan que inmediatamente despus de extraer el ncleo, el paso crucial de la ciruga ha finalizado y que es el momento para relajarse. No todava. Puede ocurrir una ruptura indeseable de la cpsula posterior durante el paso siguiente que es la extraccin de la corteza. Lindstrom enfatiza que para la mayora de los cirujanos la extraccin de la corteza es fcil pero muchas de las series de la literatura mundial reportan que pueden presentarse tantas rupturas durante la extraccin de la corteza como durante la extraccin del ncleo. Lo importante es no perder la concentracin. Tmelo con calma y realice con seguridad este paso adecuadamente. La corteza usualmente es ms fcil de remover pero la mayora de las dificultades y riesgos se presentan cuando se intenta limpiar la cpsula posterior. Lindstrom est convencido que no hace ninguna diferencia aspirar la cpsula posterior ya que esta no es una fuente de opacificacin eventual. El no recomienda la limpieza agresiva de la cpsula posterior. Si usted va a hacerla , asegrese que la punta de I/A no tiene ningn punto filoso o arista. Se han producido muchas rupturas por una pequea arista o punto filoso en la punta de I/A particularmente durante la limpieza de la cpsula.

COMPLICACIONES DURANTE EL IMPLANTE DEL LIO PLEGABLE Poder Errado Decentracin del LIO y

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTRACCION DE LA CORTEZA

Despus que el ncleo ha sido removido, es importante que el cirujano se mantenga concentrado en la continuacin de todos los detalles de las fases finales de la ciruga. Es natural que algunos cirujanos

Para prevenir complicaciones, la clave es colocar el lente simtricamente dentro de la bolsa capsular o simtricamente dentro del sulcus si por alguna razn el cirujano tiene dudas de la integridad de la cpsula posterior. Esto requiere observar cuidadosa-

mente si existe un buen anillo capsular de sostn y asegurarse de que est colocando el lente completo sobre la cpsula anterior. Adems, asegrese de que implanta el lente y el poder correctos. Los cirujanos que reciben muchas referencias de otros colegas consideran que las razones ms frecuentes de las reintervenciones para intercambio del LIO son: 1) error en el clculo del LIO antes de la ciruga y 2) decentracin o subluxacin posterior.

Capsulorrexis Asimtrica
Algunas veces, puede ocurrir una decentracin del LIO por una capsulorrexis asimtrica. Los bordes de la rexis no cubren el lente en toda la circunferencia. Por lo tanto, el lado que est por debajo del lente se fibrosa y lo empuja hacia fuera. Si por alguna razn especfica las asas fueron colocadas en el sulcus, y el sulcus es muy grande como en los miopes, puede presentarse una desinsercin.

si agarra el lente con pinzas sin tope en la punta, puede romper la ptica en el momento en que lo dobla. Nicoli puntualiza que las rupturas del lente pueden ocurrir en el momento de su insercin. Pueden ser: 1) una ruptura parcial que no afecta la visin porque no afecta el rea central; y 2) otras rupturas ms grandes que requieren el intercambio del LIO durante la ciruga. Estas rupturas pueden deberse a falta de lubricacin con el viscoelstico o a que el cirujano no domina la tcnica correcta de insercin.

Importancia de Calentar el LIO de Acrlico

Cuando se utilizan lentes acrlicos, deben ser calentados antes de plegarlos e insertarlos. Esta medida provee un plegamiento y apertura ms fciles. Si se intenta doblar un acrlico a temperatura ambiente, el lente puede presentar resistencia para doblarse y para abrirse.

Manejo Transoperatorio Deficiente

El Dr. Carlos Nicoli, uno de los cirujanos de catarata de mayor prestigio en Argentina, considera que las complicaciones transoperatorias con los LIO plegables no son significativas pero que debemos estar alertas a los problemas que surgen del manejo transoperatorio del lente, los instrumentos utilizados para doblarlos, los inyectores y las pinzas. El uso de viscoelsticos de alta densidad o pesados colocados dentro del plstico del inyector puede producir una ruptura de ste durante su insercin. Adems, si el cirujano no tiene suficiente experiencia con el inyector, puede r

Manejo de las Complicaciones con el Multifocal Array

Como han sealado Fine y Hoffman, si el primer ojo ha sido implantado con un lente Array, el manejo de las complicaciones debe dirigirse a encontrar la forma de implantar tambin un Array en el segundo ojo. La mayora de las veces, las rupturas capsulares permiten el implante de este lente si se tiene una capsulorrexis intacta. Bajo estas circunstancias, las asas son implantadas en el sulcus y la ptica es colocada detrs de la capsulorrexis anterior. Esto se facilita con una capsulorrexis ligeramente ms pequea que el dimetro de la ptica (Fig. 145) con el fin de mantener la ptica

el implante en el sulcus, se debe hacer el cambio adecuado en el poder del LIO para compensar su localizacin ms anterior. Cuando ocurre prdida vtrea, se debe hacer una vitrectoma meticulosa con limpieza de todas las bandas vtreas. El trauma al iris puede ser evitado ya que el tamao de la pupila y su forma pueden afectar la funcin visual del LIO multifocal durante el perodo post-operatorio. Si la pupila mide menos de 2.5mm pueden presentarse dificultades con la visin de cerca debido a la localizacin de los anillos del lente que proporcionan la agudeza visual para cerca (Figs. 130,131). En pacientes con dimetros pupilares pequeos que afectan la visin de cerca, puede hacerse una pupiloplasta midritica exitosa con el lser de Argon.

aspiracin de la corteza. El desgarro frecuentemente ocurre a las 12 horas o cerca.

Altos Riesgos para Desgarros de la Cpsula Posterior

El Dr. Carlos Nicoli seala que las rupturas de la cpsula posterior tienen una incidencia de aproximadamente el 3%. Este es el mximo aceptable. Existe una incidencia mucho ms baja con cirujanos de gran experiencia. Arriba del 3%, debemos investigar qu es lo que estamos haciendo mal. Nicoli hace nfasis en que existen ciertas situaciones que debemos detectar al momento de la evaluacin preoperatoria ya que representan alto riesgo para rupturas de la cpsula posterior. Las ms importantes son: 1) pacientes con historia de trauma y dilisis zonulares; 2)pacientes con pseudoexfoliacin; 3) cataratas duras con ncleos grandes; 4) pacientes con aumento del eje anteroposterior; 5) cataratas subcapsulares posteriores con debilidad intrnseca de la cpsula posterior. En el ltimo grupo, se debe ser muy cuidadoso y no realizar tcnicas de hidrodiseccin e hidrodelaminacin ya que pueden estimular la formacin de un desgarro capsular no detectado por el cirujano.

COMPLICACIONES POR RUPTURA DE LA CAPSULA POSTERIOR

El mantener la integridad de la cpsula posterior es la meta ya que la incidencia de las complicaciones retinales es mayor una vez que se produce la ruptura. Nos referimos especficamente al edema macular qustico y al desprendimiento de retina. La ruptura de la cpsula posterior puede ocurrir en cualquier fase de la ciruga, en el inicio, en la mitad mientras se extrae el ncleo y al final cuando se aspira la corteza. El manejo adecuado puede producir una buena visin. El desgarro de la cpsula posterior es ms frecuente en cirujanos que se inician en el perodo de transicin o que estn realizando sus primeros casos. Ocurre con ms frecuencia cuando se termina la extraccin del ncleo y del epincleo y durante la fase de

Ruptura Capsular Temprana

Es ms frecuente que ocurra tempranamente, en el inicio de la emulsificacin del ncleo, en los ncleos blandos. El cirujano no calcula bien sus maniobras, est muy tenso, aplica mucho poder de faco o demasiado vaco todo lo cual puede llevar a la aspiracin y emulsificacin rpidas de parte o de todo el ncleo, el epincleo y la corteza. La cpsula posterior se va con todas esas

estructuras. Otra causa de ruptura temprana de la cpsula posterior es cuando el cirujano talla demasiado profundo en un ncleo blando. Estas rupturas generalmente ocurren en el rea central y tienen forma oval o circular (Fig. 151). Con el fin de tratar esta complicacin, Centurin recomienda detener todas las maniobras, hacer lo que l llama una vitrectoma en seco en la cual no se utiliza infusin, o una vitrectoma localizada utilizando muy poco lquido. Es esencial adems utilizar pequeas cantidades de viscoelstico debajo de los fragmentos del ncleo para empujar el vtreo y los fragmentos alejndolos de la cpsula posterior (Fig. 151). An as, si el vtreo se prolapsa, esto debe ser resuelto primero. El cirujano con experiencia debe entonces proceder con la facoemulsificacin reduciendo significativamente el poder del faco, o convirtiendo a una extracapsular (Fig. 144). Si esta complicacin ocurre durante la transicin, la decisin
Figura 151: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior La ruptura de la cpsula posterior (H) es la complicacin transoperatoria ms grave . Si no se acta de inmediato, puede ocurrir luxacin del material nuclear (N) hacia el vtreo y la retina. Si el vtreo se prolapsa y se mezcla con los fragmentos nucleares, el vtreo debe ser abordado primero. Para resolver esta complicacin, el cirujano debe detener las maniobras de extraccin del ncleo. Proceder inmediatamente a inyectar viscoelstico (V) debajo de los fragmentos nucleares para empujar el vtreo hacia atrs y los fragmentos hacia delante alejndolos de la cpsula posterior. En esta figura, solamente una gota de viscoelstico (V) se ve entre el desgarro y los fragmentos nucleares. El resto del viscoelstico por debajo del ncleo procura desplazarlo lejos del desgarro. En este momento est indicada una buena y controlada vitrectoma en seco durante la cual no se utiliza infusin o bien se utiliza una de muy lento flujo. Si existe abundante material nuclear despus de estas medidas, el cirujano debe decidir entre convertir a una EECC o continuar con mucho cuidado con la facoemulsificacin disminuyendo significativamente el poder del faco. Esto depende de la experiencia del cirujano.

ms sabia es convertir.

Ruptura de la Cpsula Durante las Etapas Ms Avanzadas de la Extraccin del Ncleo

Cuando se utilizan las tcnicas de divide y conquista o de chopping, si se presenta un desgarro durante la facoemulsificacin de uno de los cuadrantes, el desgarro en la cpsula posterior puede o no ser detectado por el cirujano. Si la eficiencia del emulsificador se reduce al grado que no existe efecto de aspiracin, debemos siempre sospechar que ha ocurrido un desgarro y que la punta de aspiracin est bloqueada por material vtreo. En estos casos, Centurin nuevamente recomienda detenerse, inyectar viscoelstico, identificar por todos los medios el tamao y localizacin del desgarro, realizar vitrectoma anterior, inyectar viscoelstico otra vez, y proceder a la luxacin de los fragmentos residuales hacia la cmara anterior con una maniobra bimanual (Fig. 152). Si el desgarro es muy grande y no

existe suficiente soporte de la cpsula posterior, se debe colocar el LIO en el sulcus si la cpsula anterior est intacta. En el caso de que el cirujano no se sienta seguro para proceder con la faco, debe convertir a extracapsular haciendo la prolongacin de la incisin si sta se hizo en el limbo y no en la crnea. Debe adems ampliar la incisin limbal para extraer el resto de los fragmentos nucleares (Fig. 144). En presencia de un desgarro grande de la cpsula, puede ser muy riesgoso colocar el LIO completamente dentro de la bolsa. De hecho, algunos de los casos ms frecuentes de desgarros resultan en una ausencia parcial de la mitad superior de la bolsa capsular. En estos casos, despus de la inyeccin de viscoelstico y vitrectoma y de asegurarse de que la cpsula anterior est intacta, puede implantarse un LIO de PMMA asegurando el asa superior en el sulcus con una sutura sencilla como se muestra en la Fig. 153 y utilizando la parte inferior residual de la bolsa como soporte para el asa inferior (Fig. 153). Algunos cirujanos prefieren implantar ambas asas simtricamente dentro de la bolsa.

a los remanentes capsulares y estn en el tercio anterior del vtreo, debe colocarse viscoelstico detrs de este soporte y realizarse vitrectoma anterior utilizando un equipo de vitrectoma y viscoelstico, intentando halar el ncleo hacia la cmara anterior y terminando entonces la facoemulsificacin. Por otro lado, si el ncleo est localizado ms profundamente en la cavidad vtrea (Fig. 155), es muy recomendable realizar solamente una vitrectoma anterior para extraer los fragmentos presentes en el tercio anterior de la cavidad vtrea, extraer la corteza e implantar el LIO como se muestra en las Figs. 152, 153, 156. Refiera al paciente al cirujano de segmento posterior. No intente extraer el ncleo cado en el vtreo a menos que usted sea adems un cirujano de vtreo retina experimentado. El cirujano debe ver lo que hace y definitivamente el hacer intentos en la oscuridad puede llevar a lesiones vitreoretinales severas e irreversibles que definitivamente ponen en peligro los resultados.

Ruptura de la Cpsula Durante la Extraccin de la Corteza

La ruptura de la cpsula posterior mientras se extrae la corteza es muy frecuente que se produzca a las 12 horas y puede deberse a uso de parmetros muy elevados de aspiracin, usualmente entre 400 y 500 mmHg ( Figs. 71 y 128). Si la cpsula se rompe durante la aspiracin de la corteza y el vtreo entra a la cmara anterior, el primer paso es realizar una vitrectoma en seco o una vitrectoma anterior con un flujo muy lento y proceder a implantar el LIO el cual puede servir como escudo protector del defecto producido en la cpsula posterior (Fig. 154). La aspiracin de la corteza residual a las 12 horas o subincisional es tcnicamente difcil (Fig. 128), pero puede ser ms difcil si se ha hecho una

Fragmentos Nucleares Luxados al Vtreo

Un desgarro muy grande no detectado o inadvertido de la cpsula posterior o de la znula cuando se empieza el manejo del ncleo o se tienen algunos fragmentos, puede producir la luxacin ya sea del ncleo total o de sus fragmentos hacia la cavidad vtrea. La medida ms importante es identificar la localizacin de la ruptura y detener la energa ultrasnica. Se procede inmediatamente entonces a limpiar la cmara anterior de todos los fragmentos existentes. Si el ncleo o fragmentos estn sueltos o adheridos

Figura 152 (izquierda): Ruptura de la Cpsula Posterior- El Cirujano Luxa un Fragmento Nuclear hacia la Cmara Anterior En presencia de una ruptura extensa de la cpsula posterior, se realiza una vitrectoma anterior. Una alternativa es mover los fragmentos (F) o luxarlos hacia la cmara anterior con una maniobra bimanual. Se coloca un LIO (I) en el sulcus para cubrir la ruptura como un escudo. Puede continuarse con una faco (P) segura utilizando energa ultrasnica muy baja. El cirujano puede decidir no continuar con la faco y convertir a EECC.

Figura 153 (derecha): Colocacin del Lente sobre una Ruptura Capsular Extensa Ha ocurrido una ruptura capsular extensa resultando en ausencia parcial de la mitad superior de la bolsa capsular. Una alternativa para el cirujano es implantar el LIO (L) el asa superior en el sulcus (S) y la otra inferior en la bolsa (C). El asa superior debe asegurarse con una sutura sencilla.

hidrodiseccin incompleta o una capsulorrexis pequea (Fig. 145). En la Fig. 154, usted puede ver al cirujano aspirando los residuos corticales despus de una ruptura de la cpsula posterior con un LIO colocado protegiendo el defecto de la cpsula como un escudo mientras la aspiracin contina. Entonces los residuos corticales localizados a las 12 horas son aspirados con una cnula curva. Con el fin de prevenir la ruptura de la cpsula posterior durante la fase de I/A de la corteza, es esencial no ser demasiado agresivo al pretender extraer toda la corteza residual y no hacer el procedimiento de aspiracin de la cpsula. Esto es muy riesgoso y no es fuente importante de opacificacin de la cpsula posterior.

Vitrectoma por Pars Plana por Luxacin del Ncleo

Factores Importantes Relacionados con los Resultados
El Dr. Lihteh Wu, despus de una revisin de la literatura mundial, reporta que la vitrectoma inmediata por pars plana no ofrece ninguna ventaja con respecto a la vitrectoma programada. De hecho, algunas veces es necesario esperar el control de la presin intraocular y la resolucin del edema corneal. Borne, Tasman et al en un trabajo clsico publicado en Ophthalmology en junio 1996 en una revisin retrospectiva de 121 ojos a los cuales se les realiz vitrectoma por pars plana para extraccin de

Figura 154: Aspiracin de la Corteza Residual despus de la Ruptura de la Cpsula Posterior El LIO (L) es colocado como escudo para proteger el defecto de la cpsula posterior (D) de tal forma que puede continuarse con un flujo de aspiracin muy bajo. Los residuos corticales (R) a las 12horas son aspirados con una cnula curva (C).

Figura 155: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior- Luxacin del Ncleo a la Cavidad Vtrea Cuando el ncleo (C) o sus fragmentos son luxados a la cavidad vtrea (V ) generalmente est indicada la vitrectoma por pars plana para la extraccin de los fragmentos nucleares y evitar futuras complicaciones. La tcnica quirrgica consiste en una vitrectoma por pars plana con tres puertos. El endoiluminador (E) y la sonda de vitrectoma o sonda de fragmentacin ultrasnica (F) son introducidos a travs de las esclerotomas . La cnula de infusin ( I ) es insertada a travs de una tercera esclerotoma para obtener una presin intraocular estable durante el procedimiento. Algunas veces son utilizados los perfluorocarbonos lquidos (P) para elevar los fragmentos y entonces extraerlos.

fragmentos nucleares como resultado de facoemulsifica-cin y que fueron referidos al Wills Eye Hospital, concluyeron que el momento de la vitrectoma no influye de manera significativa en los resultados finales visuales. Tampoco el tipo de lente intraocular ni el momento del implante alteraron significativamente la agudeza visual final. La mayora de los ojos con retencin de fragmentos despus de la vitrectoma tuvieron

buena evolucin y la mayora de ellos recuper una buena agudeza visual (Fig. 155). Sin embargo, el riesgo de desprendimiento de retina (DR) es mayor, y el resultado de la agudeza visual puede ser adversamente afectado si ste ocurre. El equipo del Wills Eye Hospital tambin hace nfasis en que durante la ciruga de cataratas, el cirujano debe evitar la aspiracin (sin corte) del gel vtreo. Los intentos por recuperar cualquier fragmento nuclear

Figura 156: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior- Implante del LIO El lente intraocular puede ser implantado dependiendo de la condicin en dos sitios : 1) En la bolsa capsular si existe suficiente soporte o si la cpsula anterior est intacta. Esto se muestra en las Figs. 152, 153 y 154. 2) La segunda alternativa es fijar el LIO al sulcus o suturarlo a la esclera (S). En esta figura se muestra el LIO fijado a la esclera a nivel del sulcus ciliar en ambos lados, despus de la vitrectoma. Una vez terminada la vitrectoma, se recomienda mantener la cnula de infusin (I) en su sitio durante la fijacin del LIO y retirarla una vez finalizado todo el procedimiento. Esto garantiza una presin estable durante las diferentes maniobras. El implante del LIO al momento de la vitrectoma es otra posibilidad cuando el LIO no se implanta antes de la vitrectoma y el cirujano de segmento anterior considera que es mejor hacer el implante despus. Se muestra el LIO suturado a la esclera a nivel del sulcus ciliar (S).

que se ha empezado a luxar posteriormente debe ser hecho solamente con piezas de mano de vitrectoma. El uso de asas, pinzas y otros instrumentos que tienen el potencial de engancharlos y halarlos del vtreo no deben ser utilizados. Debe realizarse una vitrectoma completa antes de colocar el LIO y debe confirmarse cuidadosamente la ausencia de vtreo tanto de la incisin como de las otras

estructuras de la cmara anterior antes de cerrar la herida. Por ltimo, debe hacerse oftalmoscopa indirecta con depresin escleral por un especialista de retina al finalizar la ciruga para identificar cualquier desgarro retinal que pudiera requerir tratamiento con lser o crio retinopexia. La Fig. 156 representa un LIO fijado en el sulcus despus de la vitrectoma.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A pesar de los avances tecnolgicos que han hecho de la ciruga de catarata una ciruga muy exitosa , pueden ocurrir, aunque con menos frecuencia, ciertas complicaciones postoperatorias. Para propsitos docentes, las hemos dividido en complicaciones mdicas y quirrgicas.

EL EMQ sigue siendo una causa significativa de mala agudeza visual postoperatoria no esperada despus de una ciruga no complicada de cataratas.

Patognesis
Caractersticamente, la angiografa con fluorescena muestra escape de los capilares parafoveales retinales y de los capilares del nervio ptico. Si el paciente es examinado correctamente despus de la angiografa, el escape del tinte hacia el humor acuoso puede ser fcilmente observado; por lo tanto, existe evidencia de un aumento generalizado de la permeabilidad vascular ocular . Estudios histopatolgicos han demostrado expansin del espacio extracelular en la capa plexiforme externa de la fovea ( fibras de Henle) produciendo un aumento de los espacios qusticos (Fig. 175 A). Puede haber tambin algn grado de lquido subretinal. La patognesis del EMQ afquico y pseudofquico es desconocida. La inflamacin del iris se considera un factor importante en la patognesis; la inflamacin del iris produce liberacin de cantidad de mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con el EMQ. Los mediadores inflamatorios como las prostaglandinas se difunden en la cavidad vtrea y en la retina, causando la ruptura de la barrera hematoocular en los capilares maculares y del nervio ptico.

MEDICAS Edema Macular Qustico

Incidencia
El Prof. Juan Verdaguer (Chile) seala que la incidencia de esta complicacin ha disminuido debido a los avances en las tcnicas quirrgicas y al mejor manejo de las complicaciones. Aunque la incidencia del EMQ angiogrfico ha sido estimado en cerca del 20% de los pacientes pseudofquicos, el edema macular clnicamente significativo con reduccin de la agudeza visual ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de ciruga extracapsular no complicada. El EMQ es ms frecuente despus de procedimientos complicados de extraccin de catarata (extracapsular o faco), particularmente si hubo ruptura de la cpsula posterior con prdida vtrea e implante de un LIO de cmara anterior y las complicaciones tpicas del perodo de la transicin de extracapsular hacia la faco. Si ocurre prdida vtrea, la incidencia de EMQ clnicamente significativo aumenta al 8%.

La irritacin crnica del iris por atrapamiento del iris en la herida con deformidad pupilar, adherencias vtreas a la herida y traccin del iris, los lentes intraoculares de cmara anterior y los iris clip, pueden desencadenar la liberacin de estos mediadores inflamatorios.

Hallazgos Clnicos
El paciente puede quejarse de visin borrosa entre 4 a 6 semanas despus de la ciruga o mucho despus en el perodo postoperatorio. En un paciente que ha cursado con una ciruga de cataratas no complicada, el mdico puede sorprenderse por una reduccin inexplicable de la agudeza visual que no corrige y que est entre 20/30 y 20/60. La mayora de los pacientes tienen un ojo blanco y solamente se observa una muy leve irritacin del segmento anterior. Algunos pocos pacientes pueden mostrar clulas inflamatorias en el vtreo. Clnicamente, el EMQ puede pasar fcilmente desapercibido a menos que el rea macular sea cuidadosamente examinada en la lmpara de hendidura con un lente de contacto de Goldman o similar. La mcula se ve engrosada, con espacios qusticos intraretinales, con un patrn de panal de abejas y prdida del reflejo foveolar (Figs. 157 A, B, C). Algunos pacientes pueden mostrar adems la formacin de una membrana epiretinal con reflejos semejantes al celofn. La angiofluorresceinografa es diagnstica. Las fases tempranas muestran un escape muy lento de los capilares parafoveales retinales. En las tomas tardas, el tinte llena los espacios qusticos; los espacios hiperfluorescentes estn separados por una figura hipofluoresecnte oscura estelar.

Los angiografistas deben estar alertas a esta probabilidad diagnstica para evitar equivocaciones con las tomas tardas las cuales pueden mostrar un patrn caracterstico petaloide o floral (Fig. 157 B). El escape tardo de los capilares del nervio ptico es tambin demostrable en las tomas tardas; sin embargo el edema del nervio ptico generalmente no es visible con oftalmoscopa. La angiografa con fluorescena puede ser el nico mtodo para diagnosticar el EMQ si los medios estn opacos.

Curso Clnico
La mayora de los pacientes presentarn una recuperacin espontnea de la agudeza visual y la resolucin del EMQ durante el primer ao despus de la ciruga (Fig. 158). Los pacientes con EMQ persistente despus de 6 meses pueden desarrollar prdida permanente de la visin (EMQ crnico). Estos pacientes pueden desarrollar un agujero lamelar macular o cambios epiteliales pigmentarios.

Tratamiento
Verdaguer aclara que la intervencin actual teraputica para la profilaxis y tratamiento del EMQ se basa en el bloqueo de los mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con el EMQ, principalmente las prostaglandinas. Las prostaglandinas son sintetizadas a partir del cido araquidnico liberado de las membranas celulares por la fosfolipasa A2. La ciclo-oxigenasa convierte el cido araquidnico en intermediarios cclicos y entonces en prostaglandinas.

Figura 157: Edema Macular Qustico despus de Ciruga Complicada de Catarata con Ruptura de la Cpsula Posterior y LIO de Cmara Anterior (A) Espacios qusticos en la mcula y exudados blandos inferonasales a la mcula. (B) Llenado tardo con fluorescena de los espacios qusticos en patrn petaloide. Escape de los capilares del nervio ptico. ( C ) Las placas tardas de la fluorescena 6 meses despus del tratamiento tpico (diclofenaco sdico + acetato de prednisolona al 1%) muestran marcada mejora. (Cortesa Prof. Juan Verdaguer).

Figura 158: Edema Macular Qustico despus de Ciruga Extracapsular No Complicada (A) Cuatro meses despus de ciruga, agudeza visual de 20/100. (B) Tres aos despus de la ciruga, agudeza visual de 20/25. Mejora espontnea. (Cortesa Prof.Juan Verdaguer).

Los corticoesteroides previenen la liberacin del cido araquidnico de las membranas celulares, bloqueando la fosfolipasa A2. Los anti-inflamatorios no esteroideos como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa, bloquean la sntesis de las prostaglandinas.

Tratamiento Profilctico
Un estudio clnico al azar hecho por Flach et al demostr que los inhibidores de la ciclo-oxigenasa (ICO) solos, utilizados profilcticamente , reducen la incidencia de EMQ despus de la ciruga de catarata. Se administr solucin oftlmica de trometamina ketorolac al 0.5% tres veces al da empezando un da antes de la ciruga y continuando 19 das despus. Dada la relativamente baja incidencia de EMQ en ciruga no complicada de catarata, el tratamiento profilctico es rara vez utilizado.

Tratamiento del EMQ Crnico

Un banco de datos de estudios clnicos al azar indica un beneficio en el trata-

miento en trminos de mejora de la agudeza visual final de dos o ms lneas .Los estudios reportan la eficacia de una combinacin de corticoesteroides e inhibidores de la ciclooxigenasa (ICO o AINES). En todos menos un estudio, los ICO evaluados separadamente, demostraron buenos resultados. Debido a que podran tener un efecto sinergstico, se sugiere el siguiente esquema: 1. Corticoesteroides tpicos, acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al da + ICO tpico (diclofenaco sdico al 0.1% o flurbiprofen sdico al 0.03% o trometamina ketorolac 0.5%) cuatro veces al da. El tratamiento se mantiene al menos por dos meses con monitoreo cercano de la presin intraocular. Si el paciente responde a los corticoides con elevacin de la presin, el tratamiento debe basarse solamente en los ICO tpicos. En casos de respuesta favorable, la dosis es diminuda gradualmente en forma muy lenta. Si no hay respuesta a los dos meses, pueden considerarse las siguientes alternativas sin suspender el tratamiento inicial.

2. Inyeccin periocular de esteroides con un lmite mximo de tres. 3. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica pueden trabajar en pocos pacientes pero pueden ser mal tolerados. 4. La ciruga puede considerarse solamente en pacientes con complicaciones quirrgicas que hayan modificado la anatoma del segmento anterior y solamente ha fallado un plan teraputico bien establecido. En pacientes con encarceracin de vtreo en la herida, la vitreolisis con el YAG puede intentarse, pero es difcil. Una vitrectoma anterior con reparacin de las adhesiones vtreas a la herida o al iris puede ser el procedimiento de eleccin en estos casos. Puede requerirse ciruga ms extensa si existe una posicin significativamente problemtica del lente intraocular.

Recomendaciones para el Tratamiento

1. Optimizar el tratamiento mdico. (control metablico, hipertensin arterial, dislipidemia, anemia). 2. Uso de esteroides tpicos y ICO, para tratar el presunto EMQ pseudofquico. 3. Fotocoagulacin lser, focal o en rejilla, si existe escape de los microaneurismas o escape difuso, con exudados lpidos y hemorragias retinales.

MACULOPATIA FOTICA
Un sistema de iluminacin intenso de los modernos microscopios operatorios puede inducir un trauma retinal fotoqumico. Los primeros casos de fototoxicidad despus de ciruga no complicada de catarata fueron descritos por McDonald e Irvine (1983).

Diabetes y Edema Macular Qustico

Verdaguer es una autoridad en retinopata diabtica. Hace nfasis una vez ms en que los pacientes con edema macular diabtico pre-existente tienen alto riesgo de empeorar este edema despus de la ciruga de cataratas. Ms an, los diabticos probablemente son ms susceptibles al EMQ pseudofquico. Estas dos condiciones, el edema macular diabtico y el EMQ post-quirrgico pueden , en efecto, coexistir en un paciente diabtico dado. Los pacientes con exudados lipdicos, hemorragias retinales, microaneurismas perifoveales, escapes difusos o focales en la angiografa tendrn predominantemente edema macular diabtico. Los pacientes sin estas caractersticas, con un patrn de escape macular petaloide y escape del disco, tendrn un EMQ predominantemente post-quirrgico.

Dao Fototrmico

Fotoqumico

vs

Verdaguer aclara que el trauma fotoqumico es diferente del fototrmico (fotocoagulacin). La fotocoagulacin ocurre despus de una breve e intensa exposicin a la luz; el trauma fotoqumico se desarrolla despus de una exposicin prolongada a una intensidad baja de luz la cual induce una fotocoagulacin. La fotocoagulacin induce una reaccin inmediata visible; el dao fotoqumico no es inmediatamente reconocible. En el dao fotoqumico, la activacin luminosa de las molculas celulares genera radicales libres de oxgeno. Estos son muy txicos e inducen la oxidacin y dao de los componentes celulares.

Las longitudes de onda pequeas transportan la mayor parte de la energa (luz UV y luz azul visible) y ms probablemente producen dao fotoqumico.

Incidencia
Juan Verdaguer seala que la incidencia de trauma fotoretinal durante la ciruga extracapsular de catarata se ha estimado en 7 a 28% en diferentes series. El trauma ftico retinal no se desarroll despus de la facoemulsificacin en ninguna serie, con limitacin cuidadosa del tiempo de exposicin coaxial a la luz del microscopio.

Factores de Riesgo
Los principales factores asociados con el dao fotoqumico son la duracin de la exposicin (mayor tiempo de ciruga) y la intensidad de la luz del microscopio operatorio. La ciruga prolongada ha sido asociada con aumento del dao fotoqumico retinal. Sin embargo, la complicacin ha ocurrido en procedimientos cortos y no complicados. Por lo tanto, la habilidad, rapidez y experiencia del cirujano no descarta el peligro de la fototoxicidad.

lesin puede aparecer sutilmente cremosa profunda, oval, plida, justamente abajo o arriba o temporal al centro de la fovea. Si el ojo est en infraduccin por la sutura del recto superior, la lesin se localizar debajo de la mcula. La angiografa con fluorescena muestra tincin intensa de una placa oval. Los cambios cicatrizales se hacen aparentes dentro de la primera semana, con un moteado pigmentario y cambios atrficos del epitelio pigmentario dentro de un rea oval bien demarcada. La lesin muestra una apariencia altamente caracterstica de piel de leopardo. El escotoma se desvanece rpidamente y la agudeza visual puede mejorar a menos que la lesin afecte la mcula. La angiografa con fluorescena revelar cambios restringidos a la cicatriz oval,con un defecto de ventana y bloqueo de la fluorescencia correspondiente a las reas de hiperpigmentacin (Fig. 159).

Medidas Preventivas
La luz no debe ser ms intensa de lo necesario y la crnea debe ser protegida cuando el cirujano no est trabajando dentro del ojo. La iluminacin indirecta en vez de la coaxial debe ser utilizada durante el cierre de la incisin en los procedimientos extracapsulares ya que el riesgo es mximo despus del implante del lente cuando la luz es claramente enfocada directamente en la retina. La inclinacin del microscopio hacia el cirujano y la infraduccin del globo puede desplazar la luz hacia debajo de la fovea. La tcnica de incisin pequea para facoemulsificacin es menos probable que induzca toxicidad por la luz ya que los instrumentos permanecen en el eje visual la mayor parte de la ciruga y el tiempo quirrgico se

Hallazgos Clnicos
El paciente puede quejarse de un escotoma que puede ser central o paracentral en correspondencia con la localizacin del trauma retinal. Pocos pacientes pueden dar una historia de eritropsia post-operatoria. En otros casos se pueden quejar de una mala agudeza visual no esperada , si el trauma est cerca de la fovea. Los cambios visibles en la retina son aparentes a las 24 o 48 horas despus de la exposicin. En el post-operatorio inicial la

Figura 159: Maculopata Ftica despus de Ciruga Extracapsular- Etapa Cicatrizal (A) Moteado pigmentario y cambios cicatrizales dentro de una cicatriz oval. (B)Apariencia tpica de piel de leopardo en la angiografa (Cortesa Prof. Juan Verdaguer)

reduce en manos de cirujanos experimentados. No existe tratamiento para esta complicacin. Los agentes fotosensibilizantes como la hidroxicloroquina, fenotiazinas, alopurinol, etc. deben ser suspendidos antes de la ciruga ya que pueden causar potencial dao ftico a la retina.

TOXICIDAD POR AMINOGLICOSIDOS

Los aminoglicsidos han sido ampliamente utilizados en la prevencin y tratamiento de las infecciones oculares. Los infartos maculares son una grave complicacin que ha sido principalmente asociada a la administracin de gentamicina, pero tambin se ha reportado con el uso de amikacina y tobramicina. Juan Verdaguer enfatiza que la toxicidad de los aminoglicsidos est relacionada con:

1) Inyecciones intravtreas en tratamiento de endoftalmitis. La toxicidad puede ser despus de las dosis recomendadas de la gentamicina. Verdaguer ha visto esta complicacin despus de la inyeccin intravtrea de 0.15mg de gentamicina, una dosis previamente considerada como muy segura. El tratamiento de la endoftalmitis post-quirrgica debe incluir la inyeccin intravtrea de un antibitico con espectro contra organismos gram positivos (vancomicina) y otro contra gram negativos , ya que la endoftalmitis por gram negativos es mucho ms comn. Dada la muy estrecha gama de agentes terapeticos de aminoglicsidos seguros, una buena eleccin podra ser una cefalosporina como la ceftazidima. Si el cirujano confronta una endoftalmitis aguda post-operatoria y la ceftazidima no est disponible, se debe inclur un aminoglicsido en la inyeccin intravtrea, a la dosis mnima efectiva (100 mg de gentamicina o 400mg de

amikacina). An en estas dosis, no puede descartarse la toxicidad. 2) La inyeccin profilctica intravtrea en casos de trauma severo. Verdaguer ha visto esta complicacin despus de una inyeccin intravtrea profilctica de tobramicina. Los aminoglicsidos no deben ser utilizados intravtreo con propsitos preventivos. La endoftalmitis es una enfermedad tratable pero la toxicidad por aminoglicsidos no (Campochiaro et al). 3) Despus de inyeccin subconjuntival no complicada post-ciruga de catarata. Aunque esta condicin ha sido reportada en la literatura, Verdaguer nunca ha visto un caso. Esta complicacin se cree que est asociada al escape de antibitico hacia la herida (con o sin suturas). La incisin en tnel, sin suturas, crea una vlvula de una va permitiendo al antibitico subconjuntival llegar hasta la cmara anterior. Las inyecciones subconjuntivales, si se usan, deben ser colocadas en el cuadrante opuesto a la incisin. 4) Errores en la dilucin de las inyecciones intravtreas. 5) Inyeccin inadvertida intraocular por confusin con miochol u otras sustancias. Si el error es descubierto durante la ciruga, debe hacerse de inmediato la irrigacin profusa del segmento anterior. La vitrectoma inmediata tambin est indicada.

opacidades blanquecinas lechosas en la retina, una mancha roja cereza y algunas hemorragias retinales . La apariencia es similar a la de la oclusin de la arteria central de la retina, ya que los infartos afectan la retina tanto por arriba como por debajo de la mcula. La angiografa con fluorescena muestra un rea central bien demarcada correspondiente a la oclusin de los vasos retinales y algo de escape perivascular (Fig. 160). Esta condicin es intratable e irreversible. Posteriormente se desarrolla atrofia ptica y cambios retinales pigmentarios atrficos.

Figura 160: Toxicidad por Aminoglicsidos 2 meses despus de la Inyeccin Intravtrea de Gentamicina Oclusin vascular que afecta los vasos temporales (Infartos Maculares). (Cortesa Prof. Juan Verdaguer).

Hallazgos Clnicos
La visin est severamente afectada desde el da siguiente de la ciruga o de la inyeccin intravtrea. Usualmente, los infartos retinales afectan el rea macular. ( La inyeccin intravtrea de aminoglicsidos tiende a depositarse en el polo posterior en posicin supina). El examen revela

OPACIFICACION DE CAPSULA POSTERIOR Generalidades

LA

El Dr. Okihiro Nishi es una autoridad reconocida en este tema por sus extensas investigaciones y reveladores hallazgos. Nishi ha enfatizado que la opacidad de la cpsula posterior (OCP) es la complicacin post-operatoria ms frecuente asociada con disminucin de la visin en ciruga de catarata. Ocurre con una incidencia hasta del 50% en los 5 aos siguientes a la ciruga. Diversas tcnicas mecnicas, farmacolgicas e inmunolgicas han sido aplicadas para tratar de prevenir la OCP mediante la remocin o la eliminacin de las clulas epiteliales residuales del cristalino (CER), pero ninguna se ha confirmado que sea satisfactoriamente prctica, efectiva y segura para la prctica rutinaria clnica. Nishi enfatiza que el abordaje ms efectivo para reducir o retardar la incidencia de OCP es inhibiendo la migracin de las CEC y no matndolas.

migran posteriormente hacia la cpsula posterior durante el post-operatorio . Adems, cuando la cpsula anterior se pone en contacto con la posterior, las CER por debajo de la cpsula anterior, migran tambin hacia la cpsula posterior abundantemente, antes de que las dos cpsulas se adhieran y proliferen juntas. La aposicin de las cpsulas anterior y posterior puede inducir la OCP fibrtica.

Papel del LIO en la OCP

Cuando el LIO est en la bolsa capsular la ptica puede separar ambas cpsulas e interferir con la migracin de las CER desde la cpsula anterior hacia la posterior. La inhibicin de la migracin de las CER y la separacin de ambas cpsulas por la ptica del LIO son las principales razones por las que la incidencia de OCP es significativamente menor en ojos con un LIO con respecto a aquellos que no lo tienen.

Caractersticas Especficas del Acrysof y la OCP

Nishi seala que los reportes del LIO Acrysof muestran una significativa y baja incidencia de OCP. Sus estudios recientes indican que este efecto puede deberse al diseo de sus bordes agudos y rectangulares. Los hallazgos histopatolgicos de la cpsula del cristalino que contiene un LIO Acrysof en conejos revelan que la cpsula envuelve el LIO firmemente por el borde ptico rectangular agudo del LIO y que la migracin de CER es obviamente inhibida en este doblez capsular o ngulo creado por el borde agudo del lente y la cpsula posterior, por

Principales Causas de OCP

Estudios clnicos recientes, patolgicos y experimentales han enfatizado que la OCP es generalmente secundaria a la proliferacin y migracin de clulas epiteliales residuales (CER).

Cmo las CER Invaden la Cpsula Posterior

Nishi ha sealado que las CER proliferan en la zona germinativa pre-ecuatorial y

contacto. La creacin de cada doblez o ngulo en la cpsula posterior requiere una CCC bien centrada, ms pequea que el ptico del LIO de tal forma que el borde de la CCC est en aposicin con la ptica. Por otro lado, el papel de este lente puede ser dependiente no solamente del borde rectangular sino tambin de las caractersticas del material acrlico, como su adhesividad. Este lente tiene una adhesividad tres veces mayor a la pelcula de colgeno cuando se compara con un LIO de PMMA. La adhesividad puede ayudar a facilitar la creacin de cada doblez o ngulo. Ms an, el material acrlico por s mismo puede tener efectos en la inhibicin de la migracin de las CER. Esta propiedad de adhesividad del lente acrlico, la cual fue descrita como viscosidad en el Captulo 9 bajo Ventajas y Propiedades de los Lentes Acrlicos amerita ms investigacin. Esta adhesividad o viscosidad parece jugar un papel importante en los efectos positivos de este lente. De ser as, este podra ser un factor de importancia particular para el uso de lentes acrlicos y el diseo de los futuros LIO. Del anlisis aqu presentado, est claro que el efecto preventivo de la OCP con el Acrysof es diseo-dependiente as como del papel del material acrlico en s.

en la bolsa capsular mantenindolo sin decentracin. Es extremadamente importante hacer una CCC de tamao adecuado para prevenir la migracin de las CER. El borde de la CCC debe ser ms pequeo que el ptico del LIO y cubrir sus mrgenes (Fig. 145). Cualquier decentracin, tamao mayor de la CCC o CCC incompleta con desgarro radial (Fig. 146) puede resultar en aposicin de las dos cpsulas. An en el caso de que el defecto sea en una limitada circunferencia, las CER migran desde el borde de la cpsula anterior hasta la cpsula posterior, causando la OCP.

Principales Factores en la Reduccin de la OCP

Nishi seala que existen tres factores claves que juegan un papel importante en la reduccin de la incidencia de la OCP: 1) el diseo del LIO el cual resulta en la creacin de un doblez agudo de la cpsula. Los dobleces discontnuos, rectangulares o en ngulo en la cpsula posterior interfieren con la proliferacin de CEC. 2) El material del LIO y seala los beneficios del LIO acrlico por sus propiedades de adhesividad y biocompatibilidad (menos fibrosis). 3) La tcnica quirrgica en la cual debe existir una CCC perfectamente centrada de tamao ms pequeo que el de la ptica del LIO. Adems, Nishi recomienda altamente el uso de AINES durante tres meses despus de la ciruga con el fin de reducir la inflamacin post-operatoria y la posibilidad de proliferacin de CER residuales.

Papel de la Capsulorrexis Curvilnea Contnua en la OCP

Nishi hace nfasis en que la CCC puede contribuir a reducir la OCP debido a que facilita el implante de un LIO simtrico

Prdida Visual por OCPDiagnstico Diferencial

Con frecuencia es difcil determinar clnicamente si la opacidad de la cpsula posterior es en efecto la responsable de la disminucin de visin del paciente. El principal error es creer que la responsable es la cpsula cuando, de hecho, el paciente ha desarrollado un edema macular qustico que puede ser difcil de diagnosticar debido a la opacidad de la cpsula. Cuando existe duda, est indicada la angiografa con fluorescena antes de la capsulotoma para determinar si existe edema macular.

claro despus del lser pero el resto de la cpsula permanecer opaca y algunas veces con una apariencia cristaloide. Los pacientes con degeneracin macular, por ejemplo, pueden ver mejor cuando la capsulotoma es suficientemente amplia para evitar el contraste reduciendo la opacidad producida por la cpsula perifrica residual opaca. Dodick generalmente hace una apertura capsular del tamao de una pupila normal de 3-4mm como mximo.

Procedimiento de Capsulotoma Posterior con Lser Momento

La Dra. Alice McPherson fue una de las primeras especialistas en retina en demostrar que el desprendimiento de retina poda ser inducido por la YAG lser capsulotoma posterior demasiado temprano en el post-operatorio.Ella aconseja esperar aproximadamente 4-6 meses despus de la ciruga de catarata antes de realizar la capsulotoma con el YAG. McPherson ha sealado que una vez que la capsulotoma es realizada, el ojo pseudofquico se convierte en uno afquico. El mantener la cpsula posterior en su lugar la mayor parte de tiempo posible, reduce la tendencia de traccin vtrea en la periferia. Despus de hacer la capsulotoma, cualquier factor predisponente puede aumentar el potencial de desprendimiento de retina.

REALIZANDO LA CAPSULOTOMIA POSTERIOR Tamao de la Capsulotoma

Algunos cirujanos de segmento anterior de mucho prestigio recomiendan no dilatar la pupila antes de realizar la capsulotoma con el YAG. Muchos pacientes tienen aperturas pupilares no localizadas en el centro anatmico exacto del iris. Una vez que se dilata la pupila, puede ser difcil identificar donde se localiza la apertura pupilar. Sin embargo, existen ciertas contraindicaciones absolutas para la capsulotoma pequea. Las ms importantes son: 1) Dificultades en la evaluacin del fondo retinal. 2) El centro de la capsulotoma puede estar

Figura 161: Patrn en Cruz para Capsulotoma Posterior con el lser Nd:YAG Para la capsulotoma posterior con lser, deje la pupila sin dilatar ya que muchas pupilas no corresponden con el centro anatmico exacto del iris. Esto permite al cirujano abrirla en la localizacin correcta. Utilice un patrn en cruz como se muestra para evitar disparos en el centro del lente intraocular.

Tcnica
Use el nivel ms bajo de energa pulstil que pueda abrir la cpsula posterior, usualmente 1mJ. Puede lograrse una buena apertura con 10 disparos de lser. Se reco-

mienda un patrn en cruz , empezando en la periferia a las 12 horas, bajando hacia el centro de la cpsula hacia la hora 6 y completar la cruz entre las 3 y las 9 horas (Fig. 161). La cpsula usualmente se retraer ms an despus de completar la capsulotoma.

Complicaciones Despus de Capsulotoma con Nd: YAG Elevacin Intraocular de la

la

Presin

La complicacin ms comn es la elevacin transitoria de la presin. Esto debe preverse y tratarse profilcticamente. El mtodo ms efectivo es instilar una gota de brinzolamida o de dorzolamida 30 min antes y una gota despus del procedimiento con el lser. Los pacientes que tienen alto riesgo para desarrollar elevacin transitoria de la presin intraocular son aqullos con lentes de cmara anterior y aquellos con glaucoma preexistente.

capsulotoma o de una ruptura de la hialoides anterior puede producir traccin retinal, otra causa probable del EMQ. Por lo tanto, es posible que exista una relacin potencial . En estos casos sospechosos solamente la angiografa con fluorescena documentada despus del tratamiento puede dar la respuesta.

ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON CATARATA

Con los actuales avances en ciruga de catarata de incisin pequea, particularmente por crnea clara, el astigmatismo postoperatorio despus de la facoemulsificacin debe ser mnimo. Un cirujano bien entrenado realiza una incisin astigmticamente neutra que previene la induccin de astigmatismo. Si el astigmatismo est presente desde antes de la ciruga, el cirujano resuelve el problema en el momento de la ciruga de catarata. Ambas cirugas son realizadas simultneamente colocando la incisin corneal en el eje apropiado. Este ltimo tema al cual nos referimos con el trmino de Ciruga Refractiva de Catarata se presenta en la primera parte del Captulo 12 (Ciruga de Catarata en Casos Complicados).

Desprendimiento de Retina
Un alto porcentaje de desprendimientos pseudofquicos ocurren en casos de ojos con historia de desprendimientos en el contralateral, enfermedad pre-existente de la retina como la degeneracin lattice y los agujeros retinales o en ojos con longitudes axiales mayores de 25mm. Los desprendimientos de retina asociados con la capsulotoma posterior con YAG ocurren con ms frecuencia dentro de los 6 primeros meses despus de la capsulotoma.

Edema Macular Qustico

No se sabe en definitiva si la capsulotoma posterior con YAG puede inducir edema macular qustico (EMQ). La inflamacin del segmento anterior puede ocurrir despus de la capsulotoma y la inflamacin ha sido identificada como un factor etiolgico para el EMQ especialmente si el tratamiento ha sido ms agresivo que los parmetros recomendados. En adicin, el prolapso de vtreo anterior a travs de la

MANEJO
El astigmatismo, sea pre-existente que no ha sido totalmente corregido o sea inducido, puede ser manejado despus de la ciruga de catarata ya sea mediante ciruga incisional (queratotoma astigmtica) o con lser de excimer (LASIK o PRK).

Cmo Proceder
Espere un mnimo de tres meses despus de la ciruga de catarata con el fin de tener una refraccin estable y hacer la evalua

cin adecuada. Debe realizarse una refraccin, queratometras y topografa corneal.

Tcnicas
El cirujano puede realizar ya sea un procedimiento con el excimer (Fig. 162A-B) o una queratotoma astigmtica (QA) (Fig. 162-C) con el fin de ya sea mejorar el efecto de la incisin de catarata o cualquier astigmatismo residual o bien corregir el astigmatismo inducido con la ciruga de catarata, lo cual usualmente est relacionado con una incisin amplia en la tcnica extracapsular.

Cmo Trabajan Estas Tcnicas

Tanto el LASIK como la PRK, aplanan el meridiano ms curvo o aumentan la curvatura del ms plano. Por otro lado, las incisiones de QA trabajan aplanando el eje ms curvo. Aunque con ellos no existe tanta precisin como con el tratamiento de las correcciones esfricas, el tratamiento del astigmatismo mipico ha aumentado significativamente su xito en los ltimos aos, hasta el 80% de la correccin intentada.

Procedimiento de Eleccin
La mayora de los cirujanos prefieren utilizar la queratotoma astigmtica (QA) porque: 1) es muy efectiva ; 2) los costos son mucho menores que los procedimientos de excimer. Si el astigmatismo es mayor de 1.5 D contra la regla, se hacen un par de incisiones con la regla ya que con ellas se aumenta el efecto de reduccin del astigmatismo (Fig. 162-C). Oshika et al en Japn han reportado una evaluacin prospectiva de la predictabilidad y efectividad de las queratotomas arqueadas en el tratamiento

Figura 162: Corrigiendo el Astigmatismo despus de la Ciruga de Catarata Las Figs. 162 A y B muestran el uso del lser de excimer en el astigmatismo post-operatorio. El procedimiento actual para astigmatismo, sea LASIK o PRK, es el mismo que para las ametropas esfricas. En el LASIK, cuando se trata un astigmatismo mipico simple o compuesto, el haz del lser (L) aplana el eje ms curvo. La Fig. C muestra las incisiones adicionales relajantes que pueden ser usadas con las queratotomas astigmticas (QA) en el postoperatorio. Esta tcnica es la misma utilizada para astigmatismo congnito o idioptico, aunque menos predecible.

del astigmatismo corneal despus de la ciruga de catarata en 104 ojos. Ellos concluyeron que la queratotoma astigmtica en ojos pseudofquicos es menos predecible que en ojos con astigmatismo idioptico, pero el procedimiento es suficientemente efectivo en reducir el astigmatismo residual despus de la ciruga de catarata. Se requieren nomogramas individuales para queratotoma astigmtica en ojos con astigmatismo natural y post-quirrgico. Aqu les estamos presentando los nomogramas del Dr. Richard Lindstrom (Fig. 164).

operatorio una eleccin comn es una zona ptica de 7mm para evitar las aberraciones visuales producidas con una zona ptica ms pequea. El efecto de estas incisiones arqueadas relajantes es determinada por la longitud de las incisiones (Fig. 164).

Detalles del Procedimiento de QA

Se anestesia el ojo con el agente tpico de su eleccin. Se marca el centro de la pupila con la punta de una pinza .12 la cual ha sido previamente pintada con violeta Genciana. Se marca una zona ptica de 7mm (o el dimetro seleccionado) con el marcador de zona ptica (Fig. 163) centrado sobre la pupila y ejerciendo una leve presin hacia abajo. El eje del meridiano ms curvo se identifica con dos marcas, separadas 180 entre s, sobre la zona ptica de 7 mm previamente marcada.

Factores Claves en el Efecto de la Queratotoma Astigmtica

Estn relacionados con el dimetro de la zona ptica utilizada la cual es marcada con un marcador de zona ptica (Fig. 163), la longitud y la profundidad de las incisiones. Para la correccin del astigmatismo post-

Figura 163: Marcando la Zona Central Optica en Queratotoma Astigmtica Despus de marcar el eje visual (V), y el meridiano ms curvo, la zona ptica, la cual permanece libre de incisiones, es delineada con este marcador de zona ptica. El tamao de la zona ptica (T) es determinado por la receta especfica de cada paciente (Nomograma en Fig. 164).

Encuentre el grupo de edad del paciente, luego busque a la derecha el dato ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada se compara con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, usted puede usar los siguientes equivalentes: 30 arc= 2.0 mm 45 arc= 2.5 mm 60 arc= 3.0 mm 90 arc= 3.5 mm

Se hacen una o dos incisiones arqueadas (Fig. 162-C) en la zona de 7mm de acuerdo al nomograma (Fig. 164). La incisin es revisada e irrigada.

Indicaciones Ms Frecuentes para el Explante

Las indicaciones ms comunes para el explante son la fijacin inadecuada o la luxacin, la inflamacin crnica, la anisometropia, la orientacin inadecuada de las asas, un defecto en el LIO y la ruptura de las asas. Los lentes intraoculares plegables, que estn siendo cada vez ms utilizados en la ciruga de incisin pequea, son introducidos al ojo a travs de una incisin de 3.0 a 3.4 mm. Lo definitivamente deseable con el fin de mantener los beneficios de la incisin pequea es su extraccin sin ampliar la incisin.

EXPLANTE DE LIO PLEGABLES

MANTENIENDO LOS BENEFICIOS DE LA INCISION PEQUEA
El problema surge cuando un LIO plegable que ha sido ya implantado requiere su extraccin. Cmo podemos hacer para explantar un LIO plegable conservando los beneficios de la incisin pequea? Los Drs. Jack Dodick y Susan Batlan, han desarrollado recientemente una tcnica para resolver esta situacin.

Problemas Presentados con las Tcnicas Tradicionales

El explante generalmente es un problema difcil de manejar. Las tcnicas sugeridas para este propsito han sido tcnicamente difciles y riesgosas para el endotelio y la cpsula posterior. La mayora de los procedimientos incluyen la ampliacin de la incisin y la extraccin del lente abierto ya sea en una pieza o bisectado con tijeras bajo suficiente viscoelstico antes de ser extrado a travs de la incisin. La necesidad de ampliar la incisin, sin embargo, elimina el propsito de la incisin pequea ya que debe ser ampliada hasta 5.0 o 6.0 mm para facilitar la extraccin del lente.

Descripcin de la Nueva Tcnica

Debido a que la profundidad promedio de la cmara anterior es de 3.0 mm es difcil invertir el lente para recolocar apropiadamente las asas. Ms an, la extraccin del lente en una sola pieza no es posible sin ampliar la incisin an en el caso de lentes flexibles. Dodick y Batlan primero profundizan la cmara anterior y expanden la cpsula con un viscoelstico de primera calidad . Entonces cortan la ptica del LIO a lo largo de su radio con una tijera de capsulotoma de Gill (Fig. 165). Esta maniobra crea un lente no mayor de 3mm de ancho en cada mitad. El asa superior es entonces agarrada con la pinza

Figura 165: Explante de un LIO Plegable Manteniendo la Incisin PequeaEtapa 1 El tamao pequeo de la incisin puede ser conservado tambin en los casos en que se requiere explantar el lente intraocular plegable. Primero, la cmara anterior es profundizada con viscoelstico. Se usan tijeras de Gill (S) para incidir parcialmente la ptica del lente (L), a lo largo del radio. Esta incisin radial se extiende desde la periferia hasta el centro de la ptica, como se muestra aqu con la posicin de las tijeras. La ptica bisectada en la mitad se lleva al centro para ser explantada (ver Fig. 166).

de Kelman-McPherson y el lente intraocular, con la ptica ya seccionada a lo largo de su radio, se hala cuidadosamente a travs de la incisin. Las propiedades elsticas del LIO flexible permiten al cirujano deformar su ptica y remover el lente en una pieza (Fig. 166). Utilizando esta tcnica, el cirujano no compromete la integridad de la incisin original, de la cpsula posterior ni del endotelio.

hacer y qu no hacer en estos casos, se presenta en este mismo captulo bajo Complicaciones Transoperatorias de la Facoemulsificacin Ruptura de la Cpsula Posterior. Esta es una complicacin poco frecuente pero puede ocurrir en los primeros pasos de la ciruga durante la curva de aprendizaje y transicin de EECC a facoemulsificacin.

Cuadro Clnico del DR

Los pacientes tpicamente se quejan de fotopsias, flotantes, escotomas y visin borrosa. Reportes previos han hecho nfasis en los malos resultados de la ciruga de DRR en ojos pseudofquicos al compararlos con los fquicos. La experiencia de estos autores es que la opacificacin capsular perifrica, remanentes lenticulares y los efectos pticos inducidos por el anillo del LIO, limitan la visualizacin de pequeas rupturas retinales perifricas con la oftalmoscopa indirecta interfiriendo por lo tanto con una adecuada realizacin de la ciruga de retina. Actualmente, la reparacin del desprendimiento de retina es referida rutinariamente al cirujano de retina-vtreo.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Factores de Riesgo
La extraccin de catarata es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo del desprendimiento de retina regmatgeno (DRR). De cualquier forma, entre el 30% al 40% de los DDR ocurren en ojos que han sido operados de catarata (Fig. 167).

Incidencia
La incidencia de DRR despus de EECC y el implante de LIO de CP ha sido reportada entre 0.25% y 1.7%. La incidencia de desprendimiento de retina es menor en pacientes con ciruga de facoemulsificacin no complicada ya que este procedimiento es realizado a travs de una incisin autosellante, a prueba de agua y con mayor seguridad durante el procedimiento. Esto es adems significativamente menos invasivo. La incidencia de DR asociada a facoemulsificacin aumenta significativamente en presencia de ruptura de la cpsula posterior particularmente cuando fragmentos nucleares se han mezclado con el vtreo. Qu

ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA
Por definicin, la endoftalmitis se refiere a la presencia de una reaccin inflamatoria tanto en los segmentos anterior como posterior del ojo. Su etiologa puede ser infecciosa o no infecciosa. La endoftalmitis infecciosa es una de las preocupaciones ms grandes de los cirujanos oftlmicos. Afortunadamente, cada vez se hace menos frecuente.

Figura 166: Explante de un LIO Plegable Manteniendo la Incisin Pequea-Etapa 2 El asa superior (H) es entonces agarrada con una pinza de Kelman-McPherson (F) y el lente seccionado es cuidadosamente halado a travs (flecha) de la incisin pequea de 3.2mm . La ptica grande de 6.0 mm se ha seccionado en dos , permitiendo que se extraiga fcilmente a travs de la incisin pequea.

Figura 167: Diferencia Entre Desprendimientos Fquicos y Pseudofquicos Los desprendimientos pseudofquicos clsicos de retina difieren de los fquicos en dos aspectos principales. Los desprendimientos de retina (R) con lente intraocular (L ) estn generalmente asociados con ms rupturas anteriores mltiples localizadas ( M) a lo largo del margen posterior de la base del vtreo (lnea de puntos) despus de ciruga de catarata. Adems en los pseudofquicos estos tipos de rupturas tienden a ser en mltiples cuadrantes. Por otro lado, los desprendimientos fquicos frecuentemente tienden a involucrar un solo cuadrante con un solo desgarro. La segunda diferencia importante entre ambos es la reducida capacidad del cirujano para ver adecuadamente la retina perifrica en el caso de la pseudofaquia (no se muestra).

Las causas de la endoftalmitis infecciosa incluyen organismos bacterianos y micticos. Dependiendo de su tiempo de evolucin, la endoftalmitis puede ser clasificada como aguda o crnica. La velocidad con la cual el paciente desarrolla los sntomas es directamente proporcional a la virulencia del organismo.

Manejo y Resultados Visuales

El manejo de la endoftalmitis bacteriana aguda postoperatoria ha sido regulado por los resultados del Estudio de Endoftalmitis-Vitrectoma. Este estudio es esencial para entender como proceder en pacientes con esta devastadora complicacin potencial. Las recomendaciones son las siguientes: 1) Se debe tomar una muestra de vtreo lo antes posible para sensibilidad y cultivo (Fig. 168). 2) Debe inyectarse amikacina intravtrea (0.4 mg/0.1 mL) y vancomicina (1.0 mg/0.1 mL) despus de obtener la muestra vtrea (Fig. 168). 3) Si la agudeza visual inicial es movimiento de manos o mejor, los resultados del estudio sugieren que la recuperacin visual es la misma se haga o no vitrectoma por pars plana de inmediato. 4) La vitrectoma est indicada en ojos con una agudeza visual inicial de percepcin de luz o peor. Los antibiticos sistmicos no afectaron los resultados visuales en el estudio. 5) Los resultados visuales fueron mejores en ojos con mejor agudeza visual al momento del inicio, subrayando la necesidad del diagnstico temprano. En los casos en los cuales se sospecha endoftalmitis por hongos o por P. Acnes, est indicada la vitrectoma con inyeccin intravtrea de antibiticos o antimicticos.

Virulencia Relativa a los Organismos

Los organismos altamente virulentos que son aislados con frecuencia incluyen el estafilococo aureus, el estreptococo y los bacilos Gram-negativos. El estafilococo epidermidis es un poco menos virulento y parece ser el ms frecuentemente aislado. El propionibacterium acnes y los hongos son menos frecuentes. Las causas no infecciosas incluyen la retencin de fragmentos nucleares. De acuerdo al Prof. Juan Verdaguer, la endoftalmitis ms comn es la producida por organismos gram-negativos.

Hallazgos Clnicos y Fuentes de Infeccin

En casos agudos, el paciente con frecuencia se queja de disminucin progresiva de la visin, ojo rojo, secreciones oculares y aumento del dolor. El examen revela edema palpebral, quemosis, edema corneal, abundante tyndall y clulas, vitretis e hipopion. La prdida visual generalmente es secundaria a la liberacin de toxinas y a la reaccin inflamatoria. Las principales fuentes de infeccin son la flora bacteriana normal en los prpados y en la conjuntiva. El lavado de los prpados con povidona al 5% justo antes de la ciruga es una forma muy efectiva de reducir la carga bacteriana.

LUXACION DEL LENTE INTRAOCULAR

La luxacin posterior de un LIO es una complicacin poco frecuente en ciruga de catarata. Su incidencia aument en los ltimos aos debido a que mayor nmero de cirujanos entraron en el inevitable paso de la curva de aprendizaje de la facoemulsificacin durante la cual la ruptura capsular es ms

Figura 168: Tcnica de la Toma de Muestra Vtrea Diagnstica e Inyeccin Intravtrea de Antibiticos Un cuchillete de Ziegler (o equivalente) se inserta 3 mm detrs del limbo para crear un trayecto en el vtreo. El cuchillete es dirigido en direccin de la cavidad vtrea media. Es entonces retirado y se introduce en dicho trayecto creado por el cuchillete, una aguja 22 adaptada a una pequea jeringa . Se obtiene un especimen vtreo para estudios de cultivo y sensibilidad. Otra jeringa es adaptada a la aguja y se inyecta amikacina (0.4 mg/0.1 mL) y vancomicina (1.0 mg/ 0.1mL) intravtreas inmediatamente despus de obtener el especimen vtreo.

probable que ocurra. El gran nfasis dado a la Transicin en el Captulo 7 de este Volumen, est precisamente orientado a facilitar una tcnica exitosa y confortable para este procedimiento.

Sintomatologa
El paciente con una luxacin de lente intraocular frecuentemente se queja de prdida de la visin debido a la afaquia no corregida. Si ocurren complicaciones como desprendimiento de retina, edema macular qustico o hemorragia vtrea, el paciente puede quejarse tambin de prdida de la visin. Si el LIO est mvil en la cavidad vtrea, el paciente puede observarlo como un gran flotante. Generalmente existe ruptura de la cpsula posterior y dilisis zonular. El LIO puede estar mvil en la cavidad vtrea, puede estar incrustado en la retina o puede verse colgando

de un asa adherido a la cpsula posterior , al iris o al cuerpo ciliar. Se recomienda observacin si el LIO no est mvil y no hay complicaciones retinales, pero esto podra frustrar el propsito de la ciruga. No podemos esperar que el paciente est satisfecho con una correccin afquica de anteojos o lentes de contacto.

Tratamiento
Tenemos diversas alternativas quirrgicas. Incluyen la extraccin, el intercambio o la recolocacin del LIO. El recolocar el lente en el sulcus ciliar o sobre los remanentes de la cpsula posterior con menos de un total de 6 horas de soporte capsular inferior no es una solucin estable. Muchos de estos lentes recolocados terminarn luxndose otra vez. La sutura transescleral (Fig. 156) o el intercambio del LIO (extraccin del LIO

luxado y colocacin de un LIO de cmara anterior de asas abiertas flexibles ) es lo recomendable en estos casos. Los modelos actuales de LIO de CA generalmente no producen las complicaciones de los modelos ms viejos. En lugar de arriesgarse a otra luxacin posterior del LIO , debe considerarse el uso de este lente si el soporte capsular se ha perdido. El lente de cmara anterior tipo Kelman ha demostrado ser una buena opcin durante muchos aos. Tambin est disponible el lente Nu-Vita para afaquia. (El lente fquico Nu-Vita para cmara anterior ha tenido resultados muy satisfactorios en pacientes fquicos). Si el LIO est fijo, fuera del eje pupilar, algunos cirujanos lo dejan e implantan otro LIO.

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Papel de los LIO de Plato (Silicn)

Los lentes de plato de silicn merecen una atencin especial ya que con estos lentes puede ocurrir con ms frecuencia una contractura progresiva de la apertura de la capsulorrexis anterior. Esto aumenta la tensin en el LIO y hace que se doble posteriormente. Cualquier dehiscencia en la bolsa capsular permite la liberacin de esta tensin a travs de la expulsin del implante. El cirujano de segmento anterior debe evitar el implante de los lentes flexibles de plato de silicn si existe una ruptura de la cpsula posterior, o un desgarro radial o en el anillo capsular anterior o una dilisis zonular. Las capsulorrrexis pequeas deben ser evitadas en estos casos.

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CIRUGIA DE CATARATA EN CASOS COMPLEJOS

En los captulos anteriores presentamos detalladamente la evaluacin preoperatoria del paciente con catarata (Captulo 2), como calcular el poder adecuado del LIO en los casos de rutina y en los difciles (Captulo 3), la prevencin de las principales complicaciones como la infeccin (Captulo 4), como proceder con la ciruga utilizando tcnicas anestsicas modernas y cmo lograr la eficiencia en el saln de operaciones (Captulo 5). En el Captulo 6 discutimos el Porqu la facoemulsificacin es tan importante, cmo llevar a cabo la transicin de EECC a facoemulsificacin con riesgos mnimos para el paciente y el mnimo trauma mental y emocional para el cirujano (Captulo 7). Cules son los mejores instrumentos y equipos a ser utilizados en la facoemulsificacin (Captulo 8 ). Tambin las ms novedosas tcnicas para facoemulsificacin facilitndole el entendimiento de cada grupo para que usted pueda establecer las bases para su propia seleccin del procedimiento con el cual se sienta ms cmodo, as como la informacin de cmo llegar a dominar la facoemulsificacin (Captulos 9 y 10). Finalmente, las complicaciones ms importantes que puede usted encontrar tanto en la facoemulsificacin como en la extracapsular planeada y su manejo exitoso (Captulo 11).

Propsitos en este Captulo

Basado en los conceptos que presentamos en los previos Captulos 1-11, en este captulo 12 se considerarn con gran cuidado y en profundidad, tcnicas muy poderosas disponibles actualmente y que nos permiten realizar la facoemulsificacin en el manejo de casos complejos y de alto riesgo.

Ampliando las Indicaciones

Como ha enfatizado el Dr. Miguel Angelo Padilha, F.B.C.S. uno de los cirujanos de segmento anterior ms prestigiosos del Brasil, el dominio progresivo de la facoemulsificacin (Captulo 9) por un creciente nmero de cirujanos en diversos lugares del mundo, permite que las indicaciones para este procedimiento se amplen a casos complejos que anteriormente eran considerados contraindicados para faco. Pacientes con cataratas muy duras, consideradas tan duras como piedras, las cmaras anteriores estrechas , la pseudoexfoliacin, las cataratas subluxadas, las crneas guttatas, las distrofias corneales, las alteraciones de la transparencia corneal as como las pupilas pequeas, todas eran anteriormente consideradas como una contraindicacin para el uso de esta tcnica.

En este captulo, intentamos proveer al cirujano de catarata, ciertas observaciones clnicas prcticas, estrategias y tcnicas quirrgicas que le lleven al manejo seguro y eficiente de la ciruga de catarata en situaciones especiales que hemos includo bajo los Casos Complejos . Aunque el principal enfoque es hacia la facoemulsificacin, muchas de las tcnicas aqu presentadas para los casos complejos, tambin son aplicables a la tcnica extracapsular manual.

Casos Complejos Ya Discutidos en Captulos Anteriores

Estos son: 1) Ciruga de catarata en pacientes con retinopata diabtica (pginas 21 27, Figs. 8-18 ). 2) En la Degeneracin macular relacionada con la edad (pginas 28-29 Figs. 19-20). 3) En presencia de rupturas retinales (pg. 28- 30, Fig. 21). 4) En uveitis (pginas 31,33, Fig. 22). 5) En adultos con estrabismo y ambliopa parcial (pg. 33). 6) El clculo del poder del LIO en casos complejos (pgs. 48-58, Figs. 24-32).

la ciruga de catarata ya sea en los casos rutinarios o en los complejos. Sus principales usos son para el mantenimiento de la profundidad de la cmara anterior, la proteccin del endotelio, como auxiliar durante la capsulorrexis, la hidrodiseccin, la facoemulsificacin y la I/A, el mantenimiento de la bolsa capsular y su apertura completa durante la insercin y colocacin del lente intraocular. Se les da una importancia especial en este captulo ya que su uso adecuado se ha hecho an ms valioso e indispensable en el manejo de los casos complejos.

Viscoelsticos Cohesivos y Dispersivos

En los ltimos aos, la industria ha refinado los viscoelsticos, y logrado que sus propiedades sean ms especficas, de manera que actualmente tenemos disponibles dos grupos principales, cada uno mejor que el otro, para funciones especficas. Como seala Buratto, estos grupos son: 1) los cohesivos, y 2) los dispersivos.

ENFOCNDOSE EN LOS CASOS COMPLEJOS PRINCIPALES

DIFERENTES TIPOS DE VISCOELASTICOS
Su Funcin Especfica
Durante muchos aos nos hemos referido generalmente a los viscoelsticos (VES) como sustancias de gran valor para proteger y mantener espacios. El Dr. Joaqun Barraquer, hace aos se refera a los viscoelsticos como su tercer asistente. Los viscoelsticos son muy importantes para

El VES Cohesivo Propiedades Especficas

Los mejor conocidos como cohesivos son aquellos de alta viscosidad, tales como Healon GV, Healon, Provisc, Amvisc Plus, Amvisc, y Biolon. Son muy tiles en la creacin de espacios y estabilizacin de los tejidos, para aumentar la midriasis, darle sostn al ncleo durante la capsulorrexis, profundizar la cmara anterior, liberar sinequias , abrir la bolsa capsular y mantener su espacio durante el implante del LIO. Los viscoelsticos cohesivos mantienen el espacio muy bien ya que las molculas se mantienen juntas las unas a las otras. Tambin son muy fciles de extraer. Si usted desea crear un espacio mientras mantiene

abierta la bolsa capsular, o profundiza la cmara anterior, el viscoelstico cohesivo funcionar mejor.

El Viscoelstico Dispersivo Propiedades Especficas

Los VES dispersivos son aquellos con menor viscosidad y menor cohesividad. Se rompen con mayor facilidad cuando son inyectados en el ojo y por lo tanto se dispersan en fragmentos pequeos. Este grupo incluye el Viscoat(Alcon), Vitrax (Allergan) y los productos de meticelulosa. Estas sustancias forman una capa que se adhiere y cubre la superficie posterior de la crnea protegiendo el endotelio de la sonda del faco durante la facoemulsificacin, o de otros instrumentos durante la ECCE manual. Ayudan en la captura de los fragmentos nucleares. Tambin son muy tiles en la desinsercin zonular y en las rupturas de la cpsula posterior. Los viscoelsticos dispersivos tienen adems una excelente funcin de cubierta protectora . Si desea reducir la friccin entre la ptica del lente intraocular y el inyector de manera que se reduzcan las posibilidades de ruptura del lente, Lindstrom utiliza un viscoelstico dispersivo. O,si realiza ciruga sobre un ojo con una superficie seca o algo opaca, el colocar unas cuantas gotas de viscoelstico dispersivo sobre la superficie, aclara la visin significativamente. Si se produce una ruptura de la cpsula posterior, pero no ha ocurrido prdida vtrea e inyecta nuevamente viscoelstico dispersivo, se mantendr sellando la ruptura y manteniendo el vtreo hacia atrs protegiendo la cpsula mientras se extraen cuidadosamente los remanentes nucleares o corticales . Esto puede ser sumamente til. Pero los dispersivos son un poco ms difciles de remover y no mantienen bien el

espacio.Por lo tanto, la eleccin del VES vara de acuerdo con los requerimientos quirrgicos de cada caso en particular. Cada cirujano deber estar suficientemente entrenado para elegir la sustancia ms apropiada para cada paciente y tcnica especficos.

FACOEMULSIFICACIN DESPUS DE CIRUGA REFRACTIVA PREVIA

El reto principal para la ciruga de pacientes que ya han sido sometidos a queratotoma radial (QR) o ciruga con lser de excimer, es la seleccin del poder apropiado del lente. Como la curvatura de la crnea ha sido alterada, las frmulas predictivas tambin son alteradas. La tecnologa convencional de la ultrasonografa A y la curvatura corneal se siguen utilizando en estos casos para estimar el poder apropiado del implante que produzca la refraccin deseada. Adems , si el otro ojo del paciente no ha sido sometido a ciruga refractiva, este ojo deber tambin calcularse. Ya hemos discutido este tema en trminos prcticos para el clnico en las pginas 50-54 y presentado los mtodos y frmulas ms comnmente utilizados. Debido a que no existe una frmula universalmente aceptada para calcular exactamente la graduacin del LIO a implantar en el paciente, le presentamos aqu el mtodo utilizado por un maestro de la ciruga de catarata para resolver este problema. El Dr. Jack Dodick ha encontrado que el siguiente procedimiento es muy efectivo. El implanta un lente especfico bajo anestesia tpica con una incisin por crnea clara sin suturas. Inmediatamente , el paciente es llevado a un auto refractmetro justo minutos despus de la ciruga. Si presenta una alta ametropa, el paciente es regresado a la

mesa de operaciones y el ojo se prepara nuevamente, se remueve el lente y se reemplaza con otro que tenga la graduacin apropiada. En pacientes con alta miopa, por ejemplo, el mejor criterio del cirujano acerca del poder del lente puede ser considerablemente distinto del resultado deseado debido a circunstancias desfavorables como un estafiloma. En pacientes operados de QR, los cirujanos tienden a estimar el implante con menos poder. La extraccin del lente no representa mayor problema. El reto es extraerlo sin ampliar la incisin pequea e implantar otro a travs de la misma. Si el ptico original de 6 mm o 5.5. mm ha sido implantado ya plegado a travs de una incisin de 3.2 mm; es importante extraerlo sin sacrificar el tamao de la incisin . Esto se hace de una manera bastante simple bisectando el lente con tijeras de Gills para capsulotoma bajo viscoelstico y removiendo las dos mitades unidas por una bisagra a travs de la incisin pequea. Esta

tcnica para la extraccin de lentes plegables se presenta en las Figs. 165 y 166, Captulo 11.

FACOEMULSIFICACION EN ALTA MIOPA

En pacientes con alta miopa la facoemulsificacin es un poco ms demandante que en otros ojos. Los pacientes con alta miopa tienen globos muy elongados y esclera adelgazada . En el momento en que se introduce la sonda del faco y la infusin comienza, la cmara se profundiza en forma dramtica (Fig. 169). La sonda deber ser introducida muy profundamente en el ojo para accesar el ncleo debido a que el diafragma iridocristaliniano puede haberse desplazado considerablemente hacia atrs. Dodick resuelve este problema disminuyendo la altura de la botella y reduciendo el flujo,

Figura 169: Condiciones Especiales de la Facoemulsificacin en Pacientes con Alta Miopa La facoemulsificacin en pacientes con alta miopa presenta retos adicionales. Estos pacientes tienen globos elongados (flechas verdes) y la esclera adelgazada. Cuando la sonda del faco (P) es introducida en estos ojos, el cristalino (flecha roja) y el iris ( flecha azul) se desplazan significativamente hacia atrs. La sonda debe colocarse por lo tanto muy profundamente para realizar la extraccin del cristalino. El uso de alto vaco y la fragmentacin del ncleo en piezas le permitir al cirujano traer el ncleo ms hacia adelante, para facilitar su extraccin .

de manera que es poco probable que el cristalino se desplace a una localizacin tan posterior. Incluso cuando esto ocurre, es factible traer el ncleo hacia arriba hasta el plano pupilar utilizando alto vaco, ms rpido que en un ojo normal o emtrope. El picado (chop) es una ayuda adicional al segmentarse el ncleo en mltiples pedazos y traerlos al plano pupilar utilizando alto vaco. Los retos en el clculo del poder adecuado del LIO en alta miopa, son presentados en la pgina 50.

CIRUGA REFRACTIVA DE CATARATA Cundo y Porqu Hacer Ciruga Refractiva de Catarata

El Dr. Richard Lindstrom es un defensor de lo que l llama ciruga refractiva de catarata, lo cual significa tratar de mejorar el astigmatismo del paciente al momento de la ciruga de catarata. En su extensa investigacin y experiencia clnica, cerca del 70 % de los pacientes con catarata que l opera tienen menos de 1 dioptra de astigmatismo preoperatorio y aproximadamente un 30% ms de una. El no realiza ninguna correccin en aquellos que tienen menos de una dioptra. Eso es suficiente para lograr 20/30 de agudeza visual sin correccin . Lindstrom es ms agresivo con el astigmatismo cuando existen ms de dos dioptras antes de la ciruga de catarata. Su meta es reducirlo a una dioptra; no tratar de corregirlo todo, solo bajarlo a un rango razonable. Aconseja hacer la ciruga combinada de catarata y astigmatismo solo cuando se hace facoemulsificacin. De hecho, no la recomienda si la incisin de facoemulsificacin, es ampliada para colocar un lente de PMMA de 6.5 7 mm, o cuando realiza EECC. En estos casos, l recomienda hacer la ciruga de catarata, evaluar el resultado y posteriormente realizar la correccin si es necesario. La mayora de los pacientes se adaptan a los anteojos. Esto se debe a que con una incisin grande, es casi imposible planear la ciruga refractiva. El rango de efecto de astigmatismo con estas incisiones es muy importante. Con una incisin para extracapsular planeada un paciente puede cambiar una sola dioptra igual que otro puede cambiar cuatro.

RETOS DE LA FACOEMULSIFICACIN EN HIPERMETROPIA

Los retos en hipermetropa son algo distintos. Dodick se refiere a estos como ojos apiados debido a que las pequeas estructuras anatmicas estn confinadas en un espacio muy pequeo. Es muy posible que ocurra presin positiva. Dodick realiza dos ajustes fundamentales en la tcnica cuando est trabajando con ojos extremadamente hipermtropes . Primero, l deshidrata el vtreo con un agente osmtico como el Manitol. Despus intenta comprimir el ojo y exprimir el contenido hdrico del vtreo utilizando un instrumento compresivo como el baln de Honan (Fig. 96). Deja este baln de Honan aproximadamente por 20 a 30 minutos con 35 40 mm Hg. Estos dos pasos preparatorios ayudan a reducir el volumen ocular y lo hipotonizan antes de la extraccin del ncleo. Los retos para el clculo del poder apropiado del LIO en ojos con alta hipermetropa son presentados en la pgina 48. Los pros y contras de los lentes piggyback en ojos con alta hipermetropa son presentados en la pgina 49.

TCNICA PARA CIRUGA REFRACTIVA DE CATARATA

Principios Quirrgicos
Los principios y tcnicas quirrgicas de Lindstrom son los siguientes: 1) Desplaze la incisin de catarata de 3mm al meridiano ms curvo (Fig. 170). El considera esta pequea incisin como una queratotoma astigmtica. Esto reducir el astigmatismo existente en 0.50 dioptras. Si el paciente tiene una dioptra de cilindro positivo en el eje de 90, y se hace una incisin para catarata de 3 mm en el eje de 90, el paciente terminar solamente con 1/2 dioptra de cilindro. Si tiene +1 dioptra a 180 y la incisin para catarata / LIO es desplazada hacia el lado temporal donde se localiza el meridiano ms curvo, el paciente terminar solamente con +1/2 dioptra de astigmatismo a 180 lo cual es suficiente para una visin 20/20 sin correccin. El enfoque de Lindstrom es mejorarlo, no corregir todo el astigmatismo. Si el paciente tiene 1.5 dioptras, terminar con un cilindro de 1 dioptra lo cual es aceptable. Pero si comienza con 2 dioptras, terminar con 1.5 dioptra lo cual es ms de lo deseable. La meta para Lindstrom es 1 dioptra o menos de astigmatismo. 2) Si se mantiene 1.0 dioptra de astigmatismo o ms, Lindstrom aplica los principios de la queratotoma astigmtica al momento de la ciruga. Hace esto en una forma muy conservadora. La incisin de catarata se convierte en una queratotoma astigmtica. En el lado opuesto, con una zona ptica de 7 mm, realizar una pequea

incisin corneal de 2 mm para corregir 1 dioptra adicional, o una incisin de 3 mm para corregir 2 dioptras de astigmatismo segn el grupo de edad. Esto se convierte en una segunda queratotoma astigmtica (Fig. 170). Si el paciente preoperatoriamente tiene 3 dioptras de astigmatismo, Lindstrom ubica nuevamente la incisin de catarata/LIO de 3 mm en el meridiano ms curvo . Esto reduce el astigmatismo a 2-1/2. Si l quiere que el paciente termine con 1/2 dioptras en lugar de 2 1/2 dioptras de astigmatismo, realiza una incisin de 3 mm sin perforar la crnea con un bistur de diamante, en el lado opuesto a la incisin de catarata, con una zona ptica de 7 mm (Fig. 170).

Procedimiento Quirrgico
Lindstrom calibra la profundidad de la cuchilla de diamante en 600 micrones. En esta rea, la crnea promedio tiene aproximadamente 650 micrones de espesor, de manera que esta es una profundidad adecuada para evitar la perforacin. Esta incisin puede ser hecha desde el inicio de la ciruga. Lo primero es realizar esta pequea incisin . La otra alternativa es finalizar la ciruga de catarata, presurizar el ojo y entonces hacer la pequea incisin al final, pero esto puede resultar ms difcil. La localizacin exacta de este corte en la crnea es a 3.5 mm del centro de la crnea. Usando una zona ptica de 7 mm, el corte est realmente a 3.5 mm del centro de la crnea. El dimetro de la crnea es de 12 mm. El limbo est a 6 mm del centro.

Porqu Un Corte Recto en Lugar de uno Arqueado

Lindstrom utiliza un marcador de zona ptica de 7 mm el cual tiene unas pequeas marcas para 30, 45, 60 y 90 grados. Con una zona de 7 mm, un corte arqueado de 30 grados es equivalente a un corte recto de 2 mm y un corte de 45 grados arqueado es equivalente a un corte recto de 3 mm (Fig. 171). Lindstrom considera ms seguro realizar las incisiones rectas en lugar de arquea
Figura 171: Longitud de la Incisin Corneal Recta en Relacin con la Incisin Arqueada Un corte arqueado de 30 con una zona ptica de 7mm (lnea de puntos) es equivalente a un corte recto de 2 mm (A). Un corte arqueado de 45 es equivalente a un corte recto de 3mm (B). El Dr. Lindstrom considera ms fcil y ms seguro hacer las incisiones rectas que las arqueadas.

Figura 170: Tcnica Refractiva de Catarata

para

Ciruga

El Dr. Lindstrom hace una incisin en tnel de 3mm (C) en el meridiano ms curvo para reducir el astigmatismo pre-op cuando realiza la ciruga de catarata. Puede obtenerse cierta correccin adicional del astigmatismo haciendo una incisin corneal (A) en el meridiano opuesto y en el mismo eje de la incisin de catarata, con una zona ptica de 7mm (lnea de puntos). El ejemplo muestra un paciente con 3 dioptras de cilindro positivo en el eje de 145 (recuadro). La incisin corneal para la catarata se hace en este mismo eje lo cual reduce el astigmatismo pre-op en 0.50 dioptras. Otra incisin corneal recta localizada en el meridiano opuesto a la incisin de la catarata hecha en el mismo eje con una zona ptica de 7mm, debe reducir el astigmatismo en otras 2 dioptras adicionales. Entre ambas incisiones se logra reducir el astigmatismo un total de 2.5 dioptras.

das. Con esta tcnica l pretende hacer las cosas ms seguras y mejores para el paciente, no perfectas, pero sin causar dao. Esto significa intentar corregir un astigmatismo de 3.5 dioptras a menos de una, con el fin de mejorar la calidad de la visin del paciente. El considera que puede mejorar los resultados al punto actual donde cerca del 85% al 90% de los pacientes terminan con 1 dioptra o menos. Lindstrom considera que estas pequeas incisiones programadas como se han descrito aqu, son un herramienta muy poderosa y segura. No ha observado complicaciones mayores tales como mala cicatrizacin, infeccin o perforacin.

Correccin Refractiva Total del Paciente con Catarata

Seleccionando el poder adecuado del LIO incluso en casos complejos como se seal en las pginas 45-54, corrigiendo el astigmatismo pre-existente como hemos explicado aqu y mejorando los resultados con el uso de los LIO plegables tricos si es necesario (ver Captulo 9), tenemos los medios para producir en nuestros pacientes una verdadera ciruga refractiva de catarata.

CATARATA Y GLAUCOMA
La catarata relacionada con la edad y el glaucoma primario de ngulo abierto o el glaucoma crnico de ngulo cerrado, coexisten frecuentemente en pacientes de edades avanzadas. Con el incremento de la longevidad esto ha llegado a ser ms prevalente . El manejo de estos casos ha sido controversial debido a que la terapia mdica o quirrgica de una condicin generalmente afecta la otra. La mayora de los conceptos y tcnicas presentados en este captulo estn basados en experiencias y observaciones del Dr. Maurice H. Luntz, Jefe del Servicio de Glaucoma en el Manhattan Eye and Ear Hospital en Nueva York. medicacin adicional y si esto no es posible, con trabeculoplastia con lser o ciruga filtrante. Luntz considera que esta alternativa tiene sus desventajas. La terapia mdica para el glaucoma puede requerir miticos los cuales tienden a reducir la agudeza visual adems de la opacidad preexistente del cristalino y pueden acelerar la progresin de la catarata. La terapia quirrgica del glaucoma puede estar asociada a un aumento en la opacidad del cristalino, especialmente si la ciruga se complica con trauma inadvertido del cristalino y an en ausencia del mismo. La extraccin posterior de la catarata, an si se obtiene una vescula funcional y buen drenaje, resulta en prdida de la vescula en aproximadamente 10% de los ojos, e incapacidad para restaurar el control del glaucoma. Cuando existen indicaciones para la extraccin de la catarata pero el glaucoma est controlado con medicamentos, el enfoque ms comn ha sido extraer la catarata y continuar con el manejo del glaucoma con medicamentos. La presin intraocular se con-

Generalidades Tcnicas Alternas

Cuando la catarata y el glaucoma coexisten pero el glaucoma no est controlado, o est mal controlado, una alternativa es controlar prioritariamente el glaucoma, ya sea con

trola ms fcilmente en algunos ojos despus de la extraccin del cristalino pero un nmero significativo de estos pacientes requerir ciruga de glaucoma tan pronto como 3-6 meses despus de la extraccin convencional de la catarata. El paciente se enfrenta entonces a un segundo procedimiento quirrgico con sus riesgos, en un tiempo muy cercano a la primera ciruga . Una va alterna es la ciruga combinada de catarata y glaucoma. La mayora de los cirujanos hoy en da estn orientados hacia esta alternativa. Se han reportado excelentes resultados con la extraccin extracapsular de catarata y trabeculectoma (Luntz and Stein, 1988; Simmons, 1992) y facoemulsificacin con trabeculectoma. El procedimiento combinado es utilizado en aquellos pacientes en los cuales la PIO est por encima del lmite superior deseado para el paciente, o en los cuales el adecuado control de la PIO amerita el uso de tres o ms medicamentos distintos. En aquellos pacientes en los cuales la PIO est bien controlada usando no ms de dos medicamentos diferentes, la sola facoemulsificacin generalmente mantendr un adecuado control postoperatorio.

con extracapsular planeada. La evolucin de los diversos tipos de extraccin de catarata trabeculectoma combinadas, se presenta en las Figs. 172, 173, 174, 175, la extraccin extracapsular planeada combinada con trabeculectoma paso a paso en las Figs. 176 a la 181, y la facoemulsificacin combinada con trabeculectoma paso a paso en las Figs. 182 a la 187.

Indicaciones
Las indicaciones basadas en las observaciones de Luntz son: 1) Cualquier ojo con glaucoma de ngulo abierto y catarata en el cual se requiere ciruga de catarata, incluso si el glaucoma puede ser mdicamente controlado pero requiere ms de dos medicamentos , el procedimiento debe ser realizado. De no realizarse la ciruga combinada, muchos de estos ojos requerirn ciruga de glaucoma posteriormente , exponiendo al paciente a dos procedimientos quirrgicos, cuando uno hubiera sido suficiente. Una excepcin a esto son los pacientes cuya PIO con tres medicamentos est en rangos bajos (10-11 mm Hg). 2) Ojos con glaucoma no controlado que requieren ciruga de glaucoma y que tienen catarata significativa con visin corregida de 20/40 o menos, J 6 para cerca o menos y los que tienen poca tolerancia al deslumbramiento .

CIRUGA COMBINADA DE CATARATA & TRABECULECTOMIA

En este captulo presentaremos primero la evolucin de los diferentes tipos de Procedimientos Combinados para Extraccin de Catarata y Trabeculectoma como ha sido descrita por Luntz, para proporcionarles una figura mental inmediata de las diferentes tcnicas para este problema, siendo la ltima, la combinacin de la facoemulsificacin con incisin en tnel y trabeculectoma. Este Volumen cubre las principales tcnicas mayormente aceptadas para ciruga combinada de glaucoma ya sea con facoemulsificacin como

Evolucin de la Incisin de Extraccin de Catarata y Trabeculectoma

La ciruga combinada de catarata y glaucoma constituye dos procedimientos realizados en una misma sesin quirrgica. La tcnica para cada procedimiento permanece sin cambios pero la incisin quirrgica requiere modificaciones usando ya sea las incisiones

separadas para cada procedimiento (Fig. 172) o la combinacin de las incisiones para cada ciruga en una incisin compuesta (Figs. 173, 174, 175).

A. Extraccin Extracapsular de Catarata con Trabeculectomia

1. Incisiones Separadas
Las incisiones de catarata y trabeculectoma son hechas separadamente y en diferentes localizaciones. La incisin de catarata se hace en la crnea y tiene una longitud convencional de 11 mm. Se hace aparte un colgajo lamelar de trabeculectoma de 3mm x 3mm en el cuadrante superior nasal en la esclera con un colgajo de base limbo o frnix (Fig. 172). Esta tcnica tiene la desventaja de requerir otra incisin para la ciruga extracapsular. Esta incisin ya casi no es usada debido a su tendencia a producir niveles ms altos de astigmatismo en el perodo postoperatorio inicial, antes que las suturas sean removidas. Sin embargo es una buena tcnica para aquellos cirujanos que trabajan con una incisin corneal pequea para facoemulsificacin combinada con trabeculectoma (Fig. 187)

2. Incisin Compuesta
Con el trmino incisin compuesta nos referimos a la combinacin de una incisin limbal de catarata en dos planos, de 9.5 mm o 10 mm de longitud con un colgajo lamelar escleral de 3 mm x 3 mm y 1/2 del espesor total para la trabeculectoma (Fig.173). Luntz prefiere hacer el colgajo de la trabeculectoma en el centro de la incisin de catarata y esta es la tcnica generalmente aceptada (Fig. 173). Cuando el colgajo de la trabeculectomia es realizado en el centro de la incisin de catarata y el bloque esclerocorneal

(2 mm x 2 mm) es extrado del lecho escleral antes de remover la catarata, la superficie total del rea de la incisin de catarata se incrementa en el sitio de mximo grosor del cristalino durante su extraccin intracapsular o durante la extraccin del ncleo en ciruga extracapsular, facilitando por lo tanto su extraccin. Esto permite el uso de una incisin ms pequea, digamos 9.5 mm en lugar de la usual de 11 mm de largo (Fig.173). Luntz seala que un tema de gran importancia en la realizacin de esta incisin compuesta es que la continuacin de la incisin esclero limbal para la remocin de la catarata se interrumpe en el centro con el colgajo de la trabeculectoma con sus dos incisiones radiales las cuales se colocan a 3 mm de separacin. Al interrumpir la continuidad de la incisin escleral limbal (la porcin de la incisin de catarata) introducimos un elemento de inestabilidad en la misma. Parte de la incisin es paralela al limbo (la incisin de catarata) y parte de la incisin es radial al limbo (la incisin de trabeculectoma). Donde las dos se encuentran a cada lado de la incisin del colgajo escleral de la trabeculectoma, cuando es tensada post-operatoriamente (por ejemplo cuando se aprietan los prpados o se distorsiona el globo) pueden cambiar horizontalmente, verticalmente o en forma oblicua, causando astigmatismo postoperatorio oblicuo o contra la regla. La capacidad de la incisin para cambiar verticalmente aumenta si las incisiones de catarata y trabeculectoma se localizan en el limbo a 90. Para reducir este efecto, Luntz recomienda aumentar la curva de la incisin de catarata en la incisin de la trabeculectoma formando una curva convexa a cada lado de la unin de la incisin de catarata con la trabeculectoma (Fig.173). Esta curvatura de la incisin reduce cualquier tendencia al cambio vertical. Esto puede ser mejorado prestando atencin cuidadosa a la colocacin de las

Figura 172 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma Tipo 1Localizacin Quirrgica Independiente Vista del Cirujano El primer mtodo de extraccin combinada de catarata con trabeculectoma se realiza en dos sitios quirrgicos separados. La ciruga de catarata es realizada a travs de una incisin corneal (C). La trabeculectoma es realizada con una tcnica convencional en el limbo. Observe el colgajo escleral en otra localizacin, de 3mm por 3mm (F) y la ventana de la trabeculectoma de 2mm por 2mm (W). Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base limbo.

Figura 172 B: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 1- Localizacin Quirrgica Independiente - Corte Transversal En este corte transversal, usted puede identificar de inmediato las estructuras anatmicas involucradas en los procedimientos combinados cuando se utilizan dos sitios quirrgicos distintos. Observe el colgajo escleral de la trabeculectoma (F) separado de la incisin corneal de la catarata (C). Ventana de la trabeculectoma (W). Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base limbo.

suturas. Puede darse estabilidad a la incisin colocando las suturas interrumpidas de nylon 10-0 radialmente en la porcin de la incisin de catarata, y colocando las suturas en la unin curva entre las porciones de la catarata y la trabeculectoma a 45 de la lnea de incisin (Fig. 173). An cuando esta incisin compuesta es relativamente estable, no lo es tanto como una incisin simple contnua e inducir ms astigmatismo, particularmente oblicuo y contra la regla, de lo que se espera con una incisin de catarata simple contnua. Una incisin contnua puede ser lograda haciendo la incisin para la ciruga de catarata separada de la de trabeculectoma (Fig. 172) o utilizando un bisel escleral grande y combinando ambas, la incisin de la trabeculectoma y la de catarata en la incisin contnua (Figs. 174 y 175).

Figura 173 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 2- Incisin Comn Vista del Cirujano En esta vista del cirujano se observan las incisiones comunes para la extraccin de la catarata y para la trabeculectoma. Note la incisin de catarata limbal en dos planos (C) con una longitud de 9.5mm y centralmente localizado el colgajo escleral de 3mm por 3mm (F). Observe la ventana de la trabeculectoma de 2mm por 2mm (W). La unin de ambas incisiones (catarata y colgajo escleral) tiene forma convexa (flecha) para una mayor estabilidad del cierre de la misma. Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base frnix.

Figura 173 B: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma Tipo 2- Incisin Comn Corte Transversal Este corte transversal permite la rpida identificacin de los tejidos y tcnicas explicadas en la Fig. 173 A. Compare el sitio de la incisin de catarata (base limbo) y el colgajo escleral combinado (F) con la incisin de catarata, en contraste con las localizaciones quirrgicas separadas mostrados en la Fig. 172 B.

Figura 174 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 3- Incisin en Tnel Contnuo- Vista del Cirujano El desarrollo de la incisin en tnel escleral para facoemulsificacin ha simplificado la incisin para la ciruga combinada de extracapsular de catarata y trabeculectoma. Se realiza una incisin de 9.5mm a 10 mm de largo, con un surco de grosor correspondiente a la 1/2 del espesor escleral (S) colocada a 1.5mm detrs del limbo quirrgico. Se disecta un tnel escleral hasta el limbo, penetrando en la cmara anterior en el centro de la incisin (surco) y prolongada luego en cada lado hasta los 10 mm del surco marcado utilizando un bistur de tipo crescent y tijeras corneo-esclerales (C) (Ver Fig. 178). El colgajo escleral resultante (F) es reflejado. Se realiza una ventana de trabeculectoma (W) por debajo del colgajo escleral contenido dentro del lecho escleral. La iridectoma (I) es mostrada en la Fig. 174-B.Colgajo conjuntival de base frnix.

Figura 174 B: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 3- Incisin en Tnel Contnuo-Seccin Transversal La vista angulada de las estructuras involucradas en la incisin en tnel muestra la diferencia en este abordaje quirrgico en los dos tipos de incisin previos (Figs. 172-B y 173-B). Las estructuras anatmicas y tcnica de la incisin se explican en la leyenda de la Fig. 174 A.

3. Combinando la cataratatrabeculectoma en una incisin nica contnua

En lugar de hacer la incisin de la porcin de catarata en el limbo, la incisin de catarata es desplazada posteriormente a una posicin 1.5 mm 2 mm detrs y paralela al limbo. Esta es la incisin preferida para ciruga de catarata extracapsular con trabeculectoma (Fig. 174). Un bloque de trabeculectoma de 2mm x 2 mm puede ser extrado fuera de este bisel esclero corneal (Fig. 179, 180) sin necesidad de hacer un colgajo escleral separado para la trabeculectomia (Fig. 173). El resultado final es un bloque de trabeculectoma disectado dentro de la incisin escleral de la catarata la cual es una incisin nica contnua (Fig. 180) agregando significativamente estabilidad a la incisin escleral y reduciendo la cantidad de astigmatismo postoperatorio.

El bloque de trabeculectoma es extrado del bisel escleral dentro de la incisin como ha sido descrito previamente en las Figs. 179, 180. (Para detalles de la tcnica quirrgica ver Incisin de Catarata con Facoemulsificacin y Trabeculectoma posteriormente en este captulo. Figs. 182, 187).

Implantes de Lentes Intraoculares

Lutz considera que las indicaciones para el implante de un lente intraocular son las mismas en pacientes con glaucoma que en pacientes sin glaucoma. Es preferible el lente de cmara posterior. Los lentes de cmara anterior (Kelman-Multiflex-Editor) han sido exitosamente utilizados cuando los lentes de cmara posterior no pueden ser utilizados de una manera segura, por ejemplo , cuando las cpsulas anterior o posterior se han rasgado y no daran buen soporte a un lente de cmara posterior ya sea en la bolsa o en el sulcus. (Este aspecto es presentado detalladamente en las pginas 118-123-Editor).

B. Facoemulsificacin con Trabeculectomia

Hoy en da esta es la tcnica preferida por los cirujanos con experiencia en facoemulsificacin. Su resultado final es de ms rpida rehabilitacin visual y menor nivel de astigmatismo postoperatorio. La incisin ms conocida es similar a la que mostramos en la Fig. 177 excepto que la incisin de bolsillo es hecha de 3.1 mm y 6 mm en lugar de la incisin de 10 mm usada para la extraccin extracapsular. La longitud de esta incisin va a depender del tamao y tipo de lente intraocular que vaya a ser utilizado. De manera que, para un LIO plegable de silicn o acrlico, se usa una longitud de 3.5 4 mm; mientras que para uno de PMMA una de 5.5 6 mm.

Preparacin Preoperatoria
Las gotas de pilocarpina debern suspenderse de 24 a 48 horas antes de la ciruga con el fin de facilitar la dilatacin pupilar al momento de la ciruga. Si se presenta elevacin de la presin intraocular antes de la ciruga, deber ser reducida con Manitol intravenoso (1.5 g./kg de peso corporal) o con 75 cc de glicerina oral. Los esteroides Tpicos (Prednisolona 1% q.i.d.) y las gotas tpicas antiinflamatorias no esteroideas se aplican 24 horas antes de la ciruga y se continan por 1 a 2 semanas despus de la ciruga. Esto reduce la inflamacin postoperatoria y puede disminuir la incidencia de edema macular qustico.

Figura 175 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 4- Incisin en Tnel para Facoemulsificacin y Trabeculectoma Se hace un surco de 6mm de largo y de _ del grosor escleral (S) a 1.5mm detrs del limbo. Se disecta un tnel escleral (T) (sus mrgenes son sealados por la lnea de puntos). La incisin corneal para la introduccin de la sonda de facoemulsificacin y la ventana de la trabeculectoma (W) se localizan dentro del lecho eslceral resultante. Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base frnix.

Figura 175 B: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 4- Incisin en Tnel para Facoemulsificacin y Trabeculectoma- Seccin Transversal Compare este corte transversal con el mostrado en la Fig. 174 B. El colgajo escleral en tnel es mucho ms pequeo. La incisin de catarata (C) en la Fig. 174 B es mucho ms larga. Esta figura muestra en corte transversal lo descrito desde la vista del cirujano en la Fig. 175 A.

TCNICAS QUIRRGICAS PASO A PASO

A continuacin un resumen de los dos procedimientos ms importantes paso a paso segn las recomendaciones del Dr. Luntz.

EECC y Trabeculectoma Con una Incisin en Tnel Unica y Contnua

Colgajo Conjuntival-Tenon (Base frnix) (Magnificacin 5 x 7x)
Si se va a utilizar Mitomicina, Luntz prefiere aplicarla en la superficie de la conjuntiva antes de levantar el colgajo conjuntivalTenon (vea la seccin de antimetabilitos ms adelante en este captulo). La sutura del recto superior es opcional. Se levanta en el limbo superior el colgajo conjuntival-Tenon de base frnix con una longitud de 12 mm. El colgajo es disectado posteriormente para mejor exposicin de la esclera. Se obtiene hemostasia adecuada y blanqueamiento de la esclera. Luntz considera que el colgajo conjuntival de base frnix tiene muchas ventajas en comparacin con el colgajo de base limbo: 1) Existe mejor exposicin y visualizacin del campo operatorio. 2) Se elimina la posibilidad de daar el colgajo conjuntival durante la diseccin, particularmente la formacin de un ojal. 3) El colgajo de base frnix es tcnicamente ms fcil de disectar que un colgajo de base limbo, especialmente cuando se est operando en una rea de una cicatriz

conjuntival , ya sea provocada por una ciruga previa o por trauma. Tambin ofrece mejor exposicin del rea quirrgica. 4) El colgajo conjuntival de base frnix se adhiere y cicatriza en el limbo. Como resultado la filtrante se forma posteriormente produciendo una vescula difusa, bien vascularizada de bajo perfil detrs del limbo. Existen menos posibilidades de desarrollarse una vescula delgada de perfil alto avascular anterior que cabalga sobre la crnea y que presenta mayor riesgo de perforaciones microscpicas o de hipoxia de la conjuntiva con posible infeccin intraocular. 5) La vescula situada posteriormente y la cicatriz en el limbo permiten la adaptacin segura y temprana del lente de contacto en caso de requerirse. 6) La fascia de Tenon es mnimamente traumatizada.

Incisin Escleral-Corneal (Magnificacin 7x10x)

Se hace un surco paralelo al limbo de 1/2 del espesor escleral en la esclera expuesta utilizando un bistur de diamante o crescent a 1.5 mm detrs del limbo quirrgico, extendindolo a 9.5 o 10 mm de longitud (Fig. 176). En el punto central de la incisin (posicin de las 12 horas) se usa un bistur crescent para disectar el tnel escleral hasta justo antes de la arcada vascular corneal. Entonces es disectada a cada lado a lo largo de toda la incisin (Fig.176). Un quertomo de 3.1 mm se introduce en el tnel a las 12 horas y se avanza hasta el lmite anterior del tnel en la crnea (Fig. 176). En este punto el quertomo se presiona y dirige hacia abajo en direccin del iris, avanzndolo y penetrando la crnea hasta

llegar a la cmara anterior con la punta del quertomo a 45 con respecto al plano del iris (Fig. 177). El quertomo es extrado de la cmara anterior y se llena la cmara con viscoelstico. Usando un bistur especial, se hace una incisin de paracentesis a las 9:00 horas y las 3:00 horas.
Figura 177: Extraccin Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectoma con Incisin Unica, Tnel Contnuo - Paso 3 Se introduce un quertomo de 3.1 (K) en el tnel a las 12 horas y se avanza hasta el lmite anterior del tnel en la crnea (recuadro-1). La punta del quertomo se deprime y se avanza hacia la cmara anterior. En este punto, la direccin de la punta del quertomo se cambia y se hace paralela a la superficie del iris y se avanza completamente hasta alcanzar la cmara anterior (recuadro 2) para completar la incisin de 3.1mm. El quertomo es retirado y se llena la cmara anterior con viscoelstico.

Figura 176: Extraccin Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectoma con Incisin Unica, Tnel Contnuo - Pasos 1 y 2 Un colgajo conjuntival de base frnix y 12 mm de largo (C) es reflejado. Se hace una incisin en surco de _ grosor del espesor escleral (S) con el bistur de diamante o crescent ( no se muestra) a 1.5mm detrs del limbo y con una longitud total de 9.510mm, paralelo al limbo. En el centro del surco (12 horas) se usa un cuchillete crescent (K) para disectar un tnel escleral justo anterior a la arcada vascular corneal. La esclera es entonces disectada a cada lado del surco a lo largo de toda la longitud del surco (flechaslnea de puntos).

Capsulotoma Anterior (Magnificacin 10x )

Se introduce en la cmara anterior una aguja # 27 con una punta doblada a 90 y se realiza una capsulotoma en abre latas o preferiblemente una capsulorrexis grande, dependiendo de la preferencia del cirujano.

la cmara anterior con un bisel esclero-corneal de 1.5 a 2 mm de ancho (Fig. 174).

Trabeculectoma (Magnificacin 10x)

La cmara anterior se llena con viscoelstico. Un bloque de 2 mm x 2 mm de tejido es excindido del bisel escleral corneal en la posicin de las 12 horas usando un punch de Luntz-Dodick (Katena). El lmite posterior del bloque esclero corneal excindido alcanza el espoln escleral (Figs. 179 y180). La apertura para la trabeculectoma localizada en el centro de la incisin escleral corneal reduce la resistencia del bisel escleral al paso del ncleo del cristalino y facilita su extraccin.

Completando la Incisin Escleral-Corneal (Magnificacin 10x)

El colgajo escleral es levantado y se introduce en la incisin escleral-corneal una tijera microquirrgica cortando a la izquierda y a la derecha, completando la incisin dentro de la cmara anterior en toda la longitud del surco escleral original (Fig. 178). El resultado final es una incisin de 9.5 a 10 mm en

Figura 178: Extraccin Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectoma- Paso 4 Despus de la capsulotoma anterior o capsulorrexis, se levanta el colgajo escleral (F) y se introducen las tijeras corneoesclerales (D) en la incisin previa de 3.1mm. La incisin de la catarata se ampla a la izquierda y derecha (flechas) usando tijeras. Esto produce una incisin de 9.5-10mm de largo en la cmara anterior con un bisel esclero corneal de 2mm de ancho.

Figura 179: Extraccin Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectoma- Paso 5 Este corte transversal muestra el bisel esclerocorneal (T). Se excinde un bloque de tejido del lecho esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm (T) en la hora12 utilizando un punch de Kelly (P) o tijeras de Vannas. El lmite posterior del bloque excindido llega hasta el espoln escleral (flecha).

Figura 180: Extraccin Extracapsular de Catarata- Procedimiento de Trabeculectoma- Paso 6 Esta vista del cirujano muestra la incisin del surco inicial de _ del grosor escleral (S), la incisin esclerocorneal biselada completa de 9.5-10mm (C), la ventana de la trabeculectoma de 2mm por 2mm (W) y el colgajo escleral reflejado (F). (Ver Fig. 174 B para la vista transversal correspondiente). El cirujano realiza entonces la extraccin extracapsular de la catarata y el implante del LIO utilizando su tcnica de eleccin. Es esencial una iridectoma perifrica en el sitio de la trabeculectoma.

Figura 181: Extraccin Extracapsular de Catarata Combinada Procedimiento de la Trabeculectoma- Paso 7 Esta vista del cirujano muestra el cierre de la incisin con dos puntos separados de nylon 10-0 colocados a travs de todo el espesor del colgajo escleral en el limbo y en la incisin escleral posterior a cada lado de la apertura de la trabeculectoma (lnea de puntos). Una sutura corrida de nylon 10-0 cierra la incisin conjuntival ( no se muestra).

Extraccin del Ncleo y Corteza del Cristalino. Implante del LIO

El cirujano procede con extraccin extracapsular de la catarata y el implante de un LIO utilizando su tcnica preferida.

go moviendo el iris hacia la derecha para completar el corte de la iridectoma.

Cierre de la Incisin de CatarataTrabeculectoma (Magnificacin 5x)

El cierre se hace utilizando suturas interrumpidas de nylon 10-0, una sutura interrumpida en cada lado de la apertura de la trabeculectoma, dejando la trabeculectoma abierta y el bisel escleral adyacente sin suturar (Fig. 181). Las suturas interrumpidas son colocadas a travs del grosor completo del colgajo escleral en el limbo y a travs de la incisin escleral posterior (Fig. 181). Las suturas no son apretadas muy fuerte pero si logrando la aposicin de los tejidos sin arrugar el colgajo escleral y son enterrados en la esclera. Es deseable inflar la cmara anterior con solucin salina balanceada para lograr

Iridectomia (Magnificacin 10x)

Despus de la insercin del LIO se hace una iridectoma perifrica dentro de la apertura de la trabeculectoma asegurndose de que la base de la iridectoma sea ms ancha que la apertura de la trabeculectoma (Fig. 173- A). Esto se alcanza agarrando el iris cerca de su raz en el centro de la apertura de la trabeculectomia, halndola fuera del ojo y movindola hacia la izquierda, cortando a mitad de trayecto el iris desde el lado derecho con unas tijeras de Vannas o DeWecker, y lue-

una buena y positiva presin intraocular antes de amarrar estas suturas. Una alternativa es usar una sutura horizontal a travs del colgajo escleral y el bisel esclero-corneal en ambos lados de la apertura de la trabeculectoma.

Incisin Corneal - Escleral Magnificacin (7x10x )

Luntz realiza un surco vertical de 1/2 espesor escleral, con una longitud de 5.5 mm 6.0, dependiendo del dimetro del LIO a ser implantado , de 3.5 si va a utilizarse un LIO plegable, el cual es hecho en la esclera expuesta en la mitad superior del globo, 1.5 mm detrs del limbo usando un bistur crescent o de diamante (Fig. 182). Con el bistur crescent entonces se disecta debajo del labio anterior del surco hasta llegar a la arcada corneal vascular y extendiendo la diseccin a ambos lados de los lmites de la incisin (Fig. 182). Usando un bistur especial, se hace una incisin de paracentesis a las 9 y a las 3 horas. Se introduce en la incisin esclero corneal un quertomo de 2.5mm a las 12horas avanzndolo hasta el borde de la incisin justo antes de la arcada vascular corneal (Fig. 183). La punta del quertomo es empujada entonces en direccin de la cmara anterior, luego es ligeramente retirada y la cmara anterior es penetrada con la punta del quertomo a 45 con respecto al plano del iris. En este momento, la punta del quertomo es levantada de manera que el quertotomo avance completamente en la cmara anterior paralelo al plano del iris produciendo una incisin en tnel de 2.5 mm (Figs. 183, 177 Recuadros ).

Cierre del Colgajo Conjuntiva- Tenon (Magnificacin 5x)

Una sutura ininterrumpida con nylon 10-0 que va del limbo escleral a la conjuntiva cierra la incisin conjuntival. Estas suturas deben ser bien apretadas, particularmente si se han usado antimetabolitos.

Facoemulsificacin con Trabeculectoma

Este procedimiento se muestra en las Figs. 182 a la 187.

Colgajo Conjuntiva- Tenon (Magnificacin 5x-7x)

Un colgajo de 6 mm de base frnix es levantado de la misma manera que hemos descrito previamente para la extraccin de catarata combinada - trabeculectoma. En la tcnica de Luntz cuando se usan antimetabolitos, (mitomicina) prefiere aplicarla antes de levantar el colgajo conjuntival.

Figura 182: Extraccin de Catarata con Facoemulsificacin Combinada con Trabeculectoma- Pasos 1 y 2 Se levanta un colgajo conjuntival de base frnix de 6mm de largo. Se hace una incisin en surco de 1/2 grosor del espesor escleral con un bistur de diamante o crescent (no se muestra) a 1.5mm detrs del limbo y paralela a ste , tambin de 6mm para un LIO de dimetro de 5.5 o 6.0mm o de 3.5mm si se va a utilizar un LIO plegable (Fig. 40 B). En el centro de la incisin en surco ( hora 12) se utiliza un bistur crescent (K) para disectar un tnel escleral justo anterior a la arcada vascular corneal. La esclera es entonces disectada a cada lado en toda la longitud del surco.

Figura 183: Extraccin de Catarata con Facoemulsificacin Combinada con Trabeculectoma- Paso 3 Se introduce en el tnel un quertomo de 2.5mm (K) a las 12 horas y se avanza hasta el lmite anterior del tnel en la crnea (Ver Fig. 177, recuadro 1). La punta del quertomo es deprimida y avanzada hacia la cmara anterior. En este punto, la direccin de la punta del quertomo se cambia y se hace paralela a la superficie del iris y se avanza el quertomo totalmente dentro de la cmara anterior (Ver Fig.177, recuadro 2) para completar la incisin de 2.5mm. El quertomo es retirado y la cmara anterior se llena con viscoelstico. Se procede a extraer la catarata.

Insicin en Tnel Corneal y Trabeculectomia Separada (Magnificacin 7x10x)

Para ciruga de catarata y glaucoma la incisin en tnel de 3.0 3.5 mm intracorneal localizada en la cornea temporal puede ser usada con una trabeculectoma realizada separada y superiormente (Fig. 187).

La trabeculectoma no se realiza antes de la extraccin del cristalino para mantener una incisin en tnel a prueba de agua para la facoemulsificacin. La incisin en tnel de 2.5 mm es ampliada a una incisin de 6 mm para insertar el LIO de 6 mm. Si se Utiliza un LIO de 5 mm, la incisin se hace de 5 mm; y si se va a utilizar un lente plegable, la insicin puede ser reducida a 3.5 mm.

Capsulorrexis, Facoemulsificacin, Nucleofractis, Infusin / Aspiracin e Insercin del LIO (Magnificacin 10x-15x)
Usando la incisin del tnel esclero corneal (Fig. 184), el cirujano realiza los procedimientos arriba mencionados de acuerdo con el mtodo que elija.

Trabeculectoma (Magnificacin 10x-15x)

Despus de la insercin del LIO la cmara anterior se llena con viscoelstico y se realiza una trabeculectoma dentro del bisel escleral de la incisin en tnel usando la misma tcnica descrita en las Figs. 175 y 179. El siguiente paso es la iridectoma asegurndose que la base de la iridectoma sea ms ancha que la apertura de trabeculectoma, como se describi previamente (Fig. 184).

Figura 184: Extraccin de Catarata Facoemulsificacin Combinada Trabeculectoma- Paso 4

con con

Esta figura muestra la configuracin final de la Incisin de la Facoemulsificacin Combinada con la Trabeculectoma. (Ver Figura 175 B para la vista transversal correspondiente). La incisin corneoescleral ha sido ampliada a su longitud total. En esta figura, se ilustra una incisin de 6mm. El LIO es entonces implantado. Se realiza la trabeculectoma (W) para remover aproximadamente un bloque esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm incluyendo el espoln escleral (ver Fig. 179). Se realiza la iridectoma (I). La esclera es mostrada aqu levantada para exponer el tnel escleral (T) (sus mrgenes se sealan con la lnea de puntos). Incisin inicial del surco escleral (S).

Cierre de la Incisin (Magnificacin 5x)

Se coloca una sutura interrumpida con nylon 10-0 en la incisin escleral a cada lado de la trabeculectoma como se describe en la Fig. 185. La trabeculectoma y el bisel esclero corneal adyacente se dejan abiertos y sin suturas. Los nudos debern enterrarse. El colgajo escleral tambin puede dejarse sin suturar pero Luntz ha encontrado una alta incidencia de sangrado postoperatorio e hifema en estos ojos. Las incisiones de 3.5 mm o de 6 mm se dejan sin suturar solamente si el cirujano prevee que se requerir un drenaje libre del acuoso a travs de la apertura de la trabeculectoma tempranamente en el perodo postoperatorio. Sin embargo, la desventaja de un colgajo escleral sin suturar y particularmente uno de 6 mm, es que la cmara anterior puede perder profundidad o aplanarse en el perodo postoperatorio inmediato. Para solucionar este problema, debern ser utilizadas una o dos suturas soltables de nylon 10-0 (Figs. 186 A-B). Esto tiene la ventaja de que la cmara anterior probablemente no pierda profundidad en el perodo post-operatorio , ya que la incisin escleral est parcialmente suturada, y, al mismo tiempo, la sutura puede ser fcilmente removida cuando se requiere ms drenaje a travs de la filtrante . Las suturas soltables se colocan de la siguiente manera : la sutura de nylon 10-0 (Luntz prefiere la aguja CU-5) es montada bien atrs en el portaagujas. La sutura se coloca a travs del labio posterior de la incisin escleral y despus en el labio anterior de la incisin (labio posterior del colgajo de la trabeculectoma) y exteriorizada a travs del labio anterior. Una segunda mordida es tomada en el limbo y en la crnea adyacente en direccin radial y es exteriorizada. Una tercera mordida se toma entonces en el punto donde la sutura sale de la crnea, y esta mordida

es horizontal al limbo en la crnea (Fig. 186). El extremo libre de esta sutura de nylon que entra en el labio posterior de la incisin escleral es tomado con pinzas de amarre. Se hacen tres lazadas, y con las pinzas de amarre se toma entonces la porcin de la sutura que est exteriorizada entre el labio anterior de la incisin escleral y el limbo. Esta porcin de la sutura es entonces halada a travs de los tres lazos y sostenida con otras pinzas de amarre, se amarra un nudo corredizo , oponiendo los dos lados de la incisin escleral. El extremo libre de nylon de la sutura del nudo corredizo se corta y el extremo libre de la sutura de nylon de la crnea tambin. La sutura horizontal y radial en la crnea eliminan un extremo libre de nylon sobre la crnea que se comporte como una escobilla (windshield wiper). Estas dos suturas soltables de nylon son colocadas en la incisin en la misma localizacin que se muestra con las suturas interrumpidas en la Fig. 185. (La tcnica explicada es el mtodo descrito por el Dr.Allan E. Kolker).

Cierre Conjuntival (Magnificacin 5x)

La conjuntiva es cerrada con una sutura de nylon 10-0 como hemos descrito anteriormente. (Nota del Editor: en pacientes con glaucoma y catarata, uno de los problemas ms difciles es el manejo de la pupila pequea. Este importante tema es discutido separadamente en este mismo captulo.)

Antimetabolitos en Procedimientos Combinados

Luntz considera que los antimetabolitos deben ser utilizados en forma rutinaria en los procedimientos combinados de catarata y trabeculectoma ya que se obtienen mejores resultados.

Figura 185: Extraccin de Catarata con Facoemulsificacin Combinada con Trabeculectoma- Paso 5 Esta vista del cirujano muestra la incisin de 6mm cerrada con dos suturas interrumpidas de nylon 10-0 colocadas a travs de todo el grosor del colgajo escleral en el limbo y a travs de la incisin escleral posterior a cada lado de la apertura de la trabeculectoma (lnea de puntos). Si es adecuada la vlvula, para prevenir la prdida de la cmara anterior, se puede dejar sin suturar el colgajo escleral de 6mm, lo cual puede producir ms reduccin de la presin intraocular. Una sutura corrida con nylon 10-0 cierra la incisin conjuntival (no se muestra).

Figura 186 A-B: Tcnica para la Colocacin de Suturas Ajustables (A) La sutura de nylon 10-0 es pasada a travs de ambos labios del colgajo escleral, a travs del limbo radialmente en la crnea y entonces a travs de la crnea paralela al limbo (para prevenir el efecto windshield wiper) de la sutura radial. En la figura (B) se muestra la tcnica para amarrarla. La porcin de la sutura entre el labio anterior del colgajo escleral y el limbo es halado hacia arriba en un lazo y amarrado al borde libre de la sutura en el labio posterior del colgajo escleral. (Esta tcnica fue introducida por Alan Kolker y la reproducimos con su autorizacin).

Eleccin del Antimetabolito

En general los cirujanos varan en la escogencia del antimetabolito apropiado, dependiendo de la edad del paciente y de su propia experiencia. Para el procedimiento combinado de catarata y trabeculectoma, Luntz usa rutinariamente mitomicina-C, ya que en estos casos los resultados son mejores cuando se usa un antimetabolito. Existe una remota posibilidad de teratognesis y desarrollo de cncer muchos aos despus de la aplicacin de esta droga. Por esta razn, y particularmente en nios, se requiere de un consentimiento informativo antes de la aplicacin de la Mitomicina-C. La tcnica preferida de Luntz para la aplicacin de la Mitomicina es empapar una esponja de Weck en una solucin de Mitomicina-C al 0.4%. La esponja empapada se coloca sobre la superficie conjuntival en el lugar seleccionado para la ciruga. Se mantiene en la conjuntiva por un minuto y entonces se reemplaza por otra esponja recin empapada por otro minuto, y esto se repite por tercera o cuarta vez dando una aplicacin total de tres o cuatro minutos. Despus de esto, la superficie conjuntival se lava enrgicamente con solucin salina balanceada para remover cualquier residuo del medicamento. Algunos cirujanos han utilizado aplicaciones tpicas de 5-FU intraoperativamente con una esponja de Weck empapada en el medicamento , similar a la forma en que se utiliza la Mitomicina-C. La efectividad de este mtodo todava no se ha establecido.

Resultados de la Ciruga Combinada de Catarata y Trabeculectoma

En la experiencia de Luntz, los resultados de la ciruga combinada de catarata y trabeculectoma, han sido consistentemente buenos. En un estudio combinando la extraccin extracapsular con implante de lente intraocular en la cmara posterior y trabeculectoma, 38 ojos fueron seguidos hasta por 46 meses, con un promedio de 16.4 meses. El promedio de la presin intraocular preoperatoria fue de 20.5 mm Hg y el postoperatorio de 14.5 mm Hg, una reduccin muy satisfactoria. El promedio del nmero de medicamentos preoperatorios fue de 2.3 y postoperatoriamente al final del perodo de seguimiento baj a un promedio de 1.42. No hubo ningn cambio significativo en el campo visual del nivel preoperatorio con el postoperatorio. La agudeza visual, cuyo promedio pre-operatorio fue de 20/120, mejor a un promedio de 20/50 despus de la ciruga. Simons et al (1992), tambin han reportado buenos resultados con pocas complicaciones realizando la extraccin extracapsular con lente intraocular en la cmara posterior y trabeculectoma (as como facoemulsificacin y trabeculectoma Editor). En los estudios de Luntz, las complicaciones asociadas con la combinacin de EECC y trabeculectoma y (facoemulsificasicin y trabeculectoma) fueron

sorprendentemente pocas y sin ninguna severidad importante como las que se pueden esperar en la ciruga de catarata o de glaucoma separadas . No se observaron complicaciones intraoperatorias especficas de la ciruga combinada. Las complicaciones observadas fueron similares a las asociadas con la ciruga de trabeculectoma o extracapsular separadas. Los problemas postoperatorios inmediatos consistieron en leve edema corneal que fue rpidamente resuelto e irititis la cual no causa problemas a largo plazo. Contrario a lo que se podra pensar, la realizacin de una iridectoma y su reparacin suturando el iris no caus un incremento en el nivel de irititis

postoperatoria. Ninguno de los pacientes present post-operatoriamente cmara anterior estrecha o plana, lo cual puede ser atribuido a la adecuada aposicin y cierre de la incisin de catarata. Cuando se usan antimetabolitos, si ocurre un escape o fuga significativo de la incisin conjuntival, en la mayora de los casos se requerir resuturar. En ojos severamente afectados, la conjuntiva se vuelve friable en el sitio del escape y la conjuntiva normal debe ser rotada desde el frnix o reemplazada a travs de un colgajo temporal adyacente o de la conjuntiva nasal.

Figura 187: Tcnica Alterna para Facoemulsificacin Usando una Incisin Intracorneal en Tnel Combinada con una Trabeculectoma Independiente En casos de ciruga de faco y glaucoma, se hace una incisin intracorneal en tnel (C) en el lado temporal para realizar la facoemulsificacin y el implante del lente plegable. Se hace la trabeculectoma con la tcnica convencional con otra localizacin en el sector superior , con un colgajo escleral de 3mm por 3mm (F) y una ventana de trabeculectoma de 2mm por 2mm (W).

FACOEMULSIFICACION EN CORNEAS PATOLOGICAS

FACOEMULSIFICACION E IMPLANTE DEL LIO EN PRESENCIA DE UNA CORNEA OPACA Generalidades
La mayora de los conceptos y tcnicas presentadas en este tema estn basados en la experiencia clnica y las investigaciones extensas del Prof. Miguel Angelo Padilha, del Brazil. Durante muchos aos, un procedimiento triple que inclua el transplante de crnea, la extraccin de catarata y el implante de lente intraocular, regularmente implicaba la extraccin extracapsular a cielo abierto. Con esta tcnica el ojo se mantena abierto durante un largo perodo de tiempo, mientras el cirujano realizaba la capsulotoma anterior, la extraccin del ncleo, la aspiracin de material cortical y el implante del lente intraocular. Solo entonces la crnea del donante era colocada y adecuadamente suturada. Durante este perodo, el ojo del paciente estaba sujeto a riesgos considerables, incluyendo la muy temida complicacin de hemorragia expulsiva. crnea donante a la crnea receptora para finalizar la ciruga. Si la crnea est razonablemente transparente y le permite al cirujano la visualizacin de las estructuras de la cmara anterior (Fig.188), el procedimiento de eleccin de Padilha es realizar primero la extraccin de la catarata con facoemulsificacin lo cual mantiene un sistema presurizado mucho ms seguro, continuar con el implante del LIO y finalmente realizar el transplante penetrante, como fue recomendado inicialmente por el Dr. Enrique Malbrn, de Argentina, en 1995. Paso 1: Trepanacin incompleta de la crnea moderadamente opaca hasta la mitad de su profundidad (Fig. 188). Paso 2: Inyectar viscoelstico en la cmara anterior a travs de la incisin de puerto lateral. Se realiza una incisin de 2mm auto sellante, valvulada, en tnel escleral detrs del limbo, como se muestra en la Fig. 40-B. Paso 3: CCC con una aguja doblada utilizada como cistitomo y pinzas largas de Kelman-McPherson, precedida por la inyeccin de viscoelstico (Figs. 97, 44, 45). Paso 4: Se realizan los pasos rutinarios siguientes de la facoemulsificacin, seguidos del implante de un lente de PMMA o plegable, dependiendo de la experiencia del cirujano (Fig. 189). Se inyecta un agente mitico intracameralmente. Paso 5: Padilha verifica el cierre hermtico del tnel esclero corneal. La incisin puede o no ser suturada con un punto horizontal dependiendo de cuan seguro se encuentra el cirujano de que sta se encuentra totalmente sellada. Se procede con la extraccin del botn corneal opaco usando un bistur Beaver desechable y tijeras de

Tcnica y Secuencia de Padilha

Cuando la crnea est tan opaca que no permite la visualizacin de la cmara anterior, no queda otra alternativa que proceder con la secuencia quirrgica y pasos que se describen a continuacin: trepanar primero la crnea, continuar con la extraccin extracapsular a cielo abierto, implantar el lente ,y suturar la

Figura 188: Facoemulsificacin en Crneas Opacas- Paso 1 El cirujano primero procede a realizar una trepanacin incompleta de la crnea afectada con el trpano calibrado solo para penetrar la mitad de la profundidad corneal (T). Luego, procede con la inyeccin de viscoelstico (V) por la incisin auxiliar (A). A travs de la incisin esclero corneal en tnel, se crea una herida valvulada, autosellante, 2 mm detrs del limbo (W).Se realiza una capsulorrexis circular (no mostrada). Las siguientes fases de la facoemulsificacin se realizan de forma rutinaria.

Figura 189: Facoemulsificacin en Crneas Opacas- Implante del LIO- Paso 2 Despus de la facoemulsificacin y la I/A de la corteza residual, se llena nuevamente la cmara anterior con viscoelstico. El siguiente paso es el implante de un LIO de PMMA o flexible (L) dependiendo de la preferencia del cirujano. Incisin en tnel (W).

Castroviejo (Fig. 190). El cirujano completa el procedimiento uniendo los bordes de la crnea donante con las del receptor , colocando 16 suturas interrumpidas de monofilamento nylon 10-0. Esta tcnica indudablemente reduce los largos perodos de tiempo durante los cuales el ojo permanece expuesto, haciendo la ciruga mucho ms segura.

Recomendaciones Especficas
1) Padilha recomienda firmemente no realizar el procedimiento de faco usando la incisin por crnea clara. Pueden presentarse complicaciones o dificultades al momento de realizar el injerto penetrante. Consecuentemente, utilice la incisin en tnel esclerocorneal mostrada en la figura 40-B.

2) La tcnica de facoemulsificacin debe ser endocapsular dentro de la bolsa capsular, usando el procedimiento de eleccin del cirujano para el manejo y debilitamiento del ncleo. Esto tiene el propsito de prevenir dao adicional al endotelio corneal. Si es necesario, el ncleo puede ser luxado hacia la cmara anterior donde puede ser removido o en el plano del iris (usando las tcnicas del plano del iris de Lindstrom Figs. 136-139, Captulo 10). Pero debe lubricarse la crnea repetidamente con viscoelsticos dispersivos. 3) Si se presentara edema corneal derivado de la enfermedad corneal misma y esto interfiere con la visualizacin de las maniobras intraoculares, el epitelio corneal deber ser completamente removido para facilitar la visin adecuada de las maniobras del cirujano y los instrumentos. (Nota del Editor: el colocar viscoelstico dispersivo sobre la crnea facilitar ms an la visin del cirujano).

Figura 190: Facoemulsificacin en Crneas Opacas- Completando la Queratoplasta Penetrante- Paso 3 Despus del implante del LIO (L), a travs de la incisin en tnel (W), el cirujano completa la trepanacin de la crnea y procede con la extraccin del botn corneal (T) con un bistur desechable o con tijeras de Castroviejo o Barraquer (S). El cirujano termina el procedimiento colocando 16 suturas radiales interrumpidas de nylon 10-0 en el donante-receptor.

FACOEMULSIFICACION, IMPLANTE DEL LIO Y DISTROFIA DE FUCHS Evaluacin Preoperatoria

Estos pacientes requieren una evaluacin preoperatoria muy meticulosa antes de la ciruga de catarata. No deber limitarse a un buen examen biomicroscpico con la lmpara de hendidura. La microscopa especular y la paquimetra corneal pueden proveer informacin adicional valiosa en la decisin de si la extraccin de la catarata es suficiente o si un procedimiento triple es el ms adecuado. Estos exmenes diagnsticos debern llevarse a cabo si se cuenta con el equipo requerido. En la mayora de los pacientes, sin embargo, una biomicroscopa detallada puede ser suficiente para determinar la severidad de la guttata y la extensin del edema corneal.

Si existe edema corneal considerable, con un recuento de clulas endoteliales de menos de 500/mm2 y una paquimetra arriba de 610 micras, el procedimiento a elegir es la ciruga combinada consistente en queratoplasta penetrante, extraccin de la catarata, e implante del LIO.

Precauciones Especiales Durante Facoemulsificacin

1) La presencia de crnea guttata o distrofia de Fuchs no es una contraindicacin para la facoemulsificacin, pero si requiere de precauciones adicionales especficas. El cirujano deber reducir significativamente la turbulencia y mantener la cmara anterior con suficiente cantidad de viscoelstico y SSB para prevenir el contacto entre los fragmentos del ncleo y el endotelio, particularmente en el momento de la aspiracin de la corteza residual. 2) En casos de distrofia de Fuchs, es muy importante el uso de viscoelsticos dispersivos para una mejor adherencia y proteccin del endotelio enfermo. Est atento a la salida del viscoelstico a travs de la incisin . Esto requiere la repetida inyeccin durante el procedimiento quirrgico a travs de la incisin de puerto lateral (Fig. 191). La punta del faco o la de I/A deber mantenerse funcionando dentro de la cmara anterior evitando su repetida salida y re-introduccin a travs de la incisin principal. Esto puede producir trauma adicional. 3)Durante la facoemulsificacin las maniobras debern realizarse muy delicadamente, usando tcnicas que reduzcan el tiempo y poder de ultrasonido. Padilha considera que las tcnicas de faco fractura o de divide y conquista , son las ms indicadas. Cuando se est emulsificando el ltimo cuadrante el cirujano deber evitar que los fragmentos se des

Papel de la Biomicroscopa Especular y de la Paquimetra

En la realizacin de la biomicroscopa especular, el recuento de las clulas endoteliales no es suficiente para garantizar que un ojo con enfermedad corneal pueda soportar el trauma quirrgico sin desarrollar posteriormente edema corneal o incluso peor, queratopata bulosa. El anlisis morfolgico de las clulas provee informacin adicional importante para predecir la naturaleza de las complicaciones postoperatorias despus de la facoemulsificacin o cualquier otra ciruga intraocular. La paquimetra ofrece una evaluacin dinmica de estas mismas crneas. La medicin repetitiva del espesor de la crnea alterada , puede demostrar que tan bien funciona su sistema fludico.

placen a la cmara anterior y toquen el endotelio (Fig.l92). El procedimiento ideal es mantener alto poder de vaco (150 mm Hg o ms), manteniendo los fragmentos adheridos a la punta de titanio y calibrando el siste-

ma en el modo pulstil . Si dichos fragmentos deben desplazarse a la cmara anterior, deber utilizarse suficiente viscoelstico dispersivo para evitar el toque endotelial (Fig. 192).

Figura 191: Facoemulsificacin en Distrofia de Fuchs- Uso de Viscoelstico En estas crneas alteradas es muy importante usar viscoelsticos dispersivos (V) para mejor adherencia y proteccin del endotelio corneal. La paracentesis lateral o incisin de puerto lateral (L) debe ser utilizada para la inyeccin del viscoelstico. La punta del faco es introducida a travs de la incisin primaria y no debe ser retirada e introducida una y otra vez (T) durante las maniobras intraoculares. Esto aade trauma.

Figura 192: Facoemulsificacin en Distrofia de Fuchs- Procedimiento Ideal Durante la facoemulsificacin, las maniobras deben ser muy delicadas, reduciendo el poder ultrasnico al mnimo posible y utilizando tcnicas que reduzcan el tiempo de ultrasonido. El procedimiento ideal es manteniendo un poder alto de vaco (150mmHg o ms), mantener siempre los fragmentos adheridos en la punta del faco (P) y utilizar el sistema de pulsos de la mquina. Si estos fragmentos tienden a moverse dentro de la cmara anterior (flecha blanca), debe irrigarse ms viscoelstico dispersivo (V) para mayor proteccin endotelial.

Figura 193: Facoemulsifiacin en Distrofia de Fuchs- Implante del LIO Para insertar el LIO (L) lo primero es introducir viscolstico en la cmara anterior y en la bolsa capsular (C ) como se presenta en la Fig. 191 y mantenerla bien distendida, especialmente si va a utilizarse un LIO flexible.

4) Al momento del implante del lente, el primer paso deber ser la introduccin de viscoelstico cohesivo (VE) dentro de la bolsa capsular para mantenerla bien distendida, especialmente si se va a implantar un lente plegable (Fig. 193). El prximo paso es lubricar el inyector con viscoelstico dispersivo para facilitar el funcionamiento del lente dentro del inyector, con la bolsa.

Al finalizar la ciruga, la aspiracin del VE cohesivo va a ser ms fcil y rpida que la del VE dispersivo. Con el fin de proteger la crnea, el VE no deber ser agresivamente retirado pero todo residuo deber ser removido. Siempre se recomienda la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica durante el perodo postoperatorio inmediato para inhibir la elevacin de la presin intraocular, especialmente en casos de alguna enfermedad corneal.

FACOEMUSIFICACIN EN PUPILAS PEQUEAS

Midriasis Farmacolgica
La facoemulsificacin requiere de una buena dilatacin pupilar. Es esencial una adecuada exposicin del cristalino y de la cpsula anterior. Padilha primero intenta obtener una midriasis farmacolgica. Utiliza la combinacin de Fenilefrina al 10%, Tropicamida al 1% (Midriacyl R) y un inhibidor de las prostaglandinas como la Indometacina o el Flurbiprofen al 0.03% (Ocufen R) , el cual es administrado cada quince minutos durante una hora antes de la ciruga. Entre ambos inhibidores, Padilha prefiere el Ocufen R, para el mejor mantenimiento de la midriasis. Esta combinacin farmacolgica es administrada si, por supuesto, no existen contraindicaciones cardiovasculares. Si esta combinacin de medicamentos no es efectiva, puede ser inyectada en la cmara anterior adrenalina sin preservativos al 1:1000 (diluida en 10 ml de BSS).al inicio de la ciruga.

Estrategias Mdicas
En pacientes que tienen un cierto grado de atrofia del iris puede estar relacionada con senilidad avanzada, post uvetis, trauma, o por el uso crnico de miticos en ojos glaucomatosos. Las opciones a continuacin estn disponibles para obtener adecuada exposicin del cristalino y la cpsula anterior.

1. Estirando la Pupila
En la mayora de los pacientes la pupila tiene que ser estirada para una adecuada dilatacin usando dos ganchos de Kuglin como recomienda el Dr. Maurice Luntz. Un gancho de Kuglin se introduce en la paracentesis temporal y se avanza hacia el margen nasal opuesto donde engancha el margen pupilar (Fig. 194). Ambos ganchos de Kuglin son ahora halados en direccin del limbo, estirando la pupila horizontalmente hasta producir el punto mximo de estiramiento. Inevitablemente se presentarn algunos pequeos desgarros del esfnter. Ambos ganchos de Kuglin son entonces retirados de la cmara anterior y se reintroducen nuevamente a travs de dos incisiones preformadas con el quertomo a las 12 y 6 horas (Fig. 195). Un gancho de Kuglin es avanzado cruzando la cmara anterior para enganchar el margen de la pupila a las 6 horas, y el segundo gancho engancha el margen pupilar a las 12 horas. Amos ganchos son otra vez dirigidos hacia el limbo, uno frente al otro, a las 6 y 12 horas, estirando de esta manera la pupila en forma vertical (Fig. 195). Una vez que la mxima extensin vertical se alcanza, los ganchos de Kuglin son retirados. Se inyecta la epinefrina intracameral, seguida de viscoelstico. En ojos en los que el

Dilatacin Mecnica Viscoelsticos

con

En presencia de adherencias del iris a la cpsula anterior del cristalino, Luntz las libera mecnicamente usando viscoelsticos con ayuda de una cnula. Una vez que las ha separado, inyecta Epinefrina (adrenalina) intracameral y en muchos casos la pupila se dilata satisfactoriamente.

Figura 194: Dilatando la Pupila Horizontalmente con dos Ganchos de Kuglin Se inserta un gancho de Kuglin en la paracentesis temporal y se avanza hasta el margen pupilar nasal opuesto y se engancha el margen pupilar. El segundo gancho entra en la cmara anterior a travs de la paracentesis nasal, se avanza hasta el borde pupilar temporal opuesto, el cual se engancha. Ambos ganchos son entonces halados en direccin del limbo, dilatando la pupila horizontalmente hasta conseguir la mxima dilatacin.

Figura 195: Dilatando la Pupila Verticalmente con dos Ganchos de Kuglin Ambos ganchos de Kuglin son entonces retirados de la cmara anterior y reintroducidos a travs de la incisin del quertomo a las 12 y 6 horas. Uno de los ganchos se avanza cruzando la cmara anterior hasta enganchar el margen pupilar a las 6 horas y el otro gancho engancha el borde pupilar a las 12 horas. Ambos ganchos son entonces halados hacia el limbo enfrentando uno al otro y por lo tanto dilatando la pupila verticalmente. Una vez que se alcanza la mxima extensin vertical, se retiran los ganchos.

margen pupilar no est fibrosado significativamente y no es muy espstico, esta maniobra puede alcanzar una dilatacin suficiente para proceder con la facoemulsificacin. Esta tcnica usando los ganchos de Kuglin ha sido aconsejada tambin por el Dr. Miguel Padilha.

A) Los ganchos plsticos de iris

(Alcon-Grieshaber): son insertados mediante cuatro incisiones de paracentesis en la crnea (Fig. 196) como aconseja Luntz y tambin Padilha. Los ganchos se colocan en el margen de la pupila a las 10:00 horas, 2:00 horas, 4:00 y 8:00 horas, y la pupila es enrgicamente dilatada halando los ganchos hacia afuera y fijndolos en su posicin. Tambin existen disponibles ganchos de metal pero Luntz considera que los de plstico son menos traumticos para la pupila.

2. Dilatadores Pupilares Mecnicos

En aquellos casos en los cuales el margen de la pupila est fibrtico o muy espstico, podran rquerirse uno de los siguientes procedimientos.

Figura 196: Retractor Flexible de Iris de AlconGrieshaber para Pupilas Pequeas El retractor flexible de iris es una alternativa segura para la fijacin temporal del iris en casos en que no es posible obtener una dilatacin farmacolgica y cuando la pupila no est fibrosada, de tal foma que puede ser dilatada. El retractor est hecho de prolene y la lengeta flexible (H) de un material de nylon que mantiene el gancho en su posicin una vez colocado en el ojo. Deben hacerse 4 incisiones de paracentesis en la crnea perifrica a las horas 10, 2, 4 y 8 . Los ganchos (H) son entonces insertados a travs de las paracentesis (P) y enganchan el iris en el borde pupilar ( flecha-1). La pupila es dilatada alargando los ganchos hacia afuera ( flecha-2). La posicin final de los ganchos se fija ajustando la lengeta flexible en direccin del limbo (flecha-3). El recuadro muestra una vista del cirujano de la configuracin final de los retractores y el resultado en la forma de la pupila.

Figura 197: Facoemulsificacin en Pupilas Pequeas- Dilatador Pupilar de Beehler El dilatador pupilar de Beehler (B) permite la dilatacin en tres direcciones con solo una maniobra. Tres brazos (A) salen del instrumento y ejercen la distensin del margen pupilar. El mismo instrumento tambin estimula una ligera retraccin del iris en direccin de la incisin en tnel corneal o escleral (T).

Cuando los mrgenes de la pupila estn muy fibrosados este mtodo no alcanzar la dilatacin apropiada de la pupila, o el margen pupilar se podr traumatizar severamente. Padilha considera que de todos los recursos mecnicos disponibles, el que ha contribudo en forma ms segura y satisfactoria en el manejo de las pupilas pequeas es el retractor flexible de iris (Alcon-Grieshaber) (Fig. 196). Estos retractores son extremadamente tiles, an cuando su colocacin requiere tiempo extra. Despus de colocar el primer o segundo retractor, la cmara anterior

debe ser llenada con viscoelstico para facilitar la introduccin de los otros dos.

B) El Dilatador Beehler

Pupilar de

Padilha utiliza este instrumento cuando las otras opciones antes mencionadas no han sido efectivas. Este dilatador, fabricado por Moria, en Francia, permite la dilatacin en tres direcciones con una sola maniobra (Fig. 197). Ms an, provoca una discreta retraccin del iris en direccin de la incisin del tnel corneal o escleral.

C) El Anillo Silicn

Expansor de

En los casos ms severos, Padilha usa un anillo de silicn con una indentacin , la cual se adapta a todo lo largo del borde de la pupila. Esto presenta algunas ventajas. Usando esta tcnica el iris encaja como una llanta alrededor del rin, el cual es como una rueda de hierro (Fig. 198). Entre sus desventajas est el hecho de que puede fcilmente soltarse con las maniobras intraoculares durante el procedimiento de la faco. Conocido como el expansor de pupila de Graether (Eagle Vision # 1540) tiene tres componentes: el expansor pre- cargado, un insertor

desechable y un retractor deslizante del iris. (El uso de este anillo es controversial- Editor). Padilha enfatiza que las maniobras de estiramiento usando dilatadores mecnicos pueden inducir cierto grado de atona del iris. Esto predispone al margen del iris a insinuarse en la punta de titanio durante las maniobras de faco, produciendo lesiones del esfnter y de los tejidos del iris. Lo mismo puede ocurrir con las iridectomas en sector , que pueden tambin predisponer el iris al desarrollo de sinequias a la cpsula anterior durante el perodo postoperatorio, requiriendo la administracin de miticos durante algn tiempo.

Figura 198: Facoemulsifiacin en Pupilas Pequeas- Ajustando el Anillo Expansor de Silicn Una vez el anillo expansor de silicn (E) est en su posicin, el Dr. Padhila retira el retractor de iris (no mostrado) y ajusta la colocacin final del anillo expansor utilizando dos ganchos de Sinskey (H).

CATARATAS TRAUMTICAS
Generalidades
La compleja reparacin de una lesin ocular se facilita cuando el equipo responsable de la misma realiza en forma armoniosa el tratamiento primario y secundario de los segmentos anterior y posterior. Casi todos los malos resultados derivados de un trauma ocular ocurren en heridas que involucran el segmento posterior, particularmente cuando el cristalino tambin ha sido lesionado.

Puntos clave del Examen

El oftalmlogo deber examinar al paciente cuidadosamente. El examen deber comenzar con una evaluacin de la funcin visual comprobando si existe percepcin o proyeccin de luz. El pronstico es mejor cuando existe buena proyeccin de luz. Luego el ojo deber ser examinado de la manera usual con un oftalmoscopio directo y bajo la lmpara de hendidura. En muchos casos el fondo no puede ser visualizado debido a la opacidad de los medios : crnea, cristalino o hemorragia vtrea. La presencia de un cuerpo extrao debe ser definitivamente descartada. Es importante evaluar la anatoma en relacin al trauma. Las estructuras intraoculares generalmente no estn aisladamente afectadas. En traumas severos , la extensin total del dao puede estar enmascarado por sangre u opacidades de los medios. Se requiere una evaluacin especializada antes de planear la ciruga para establecer la extensin del dao y el potencial visual. Puede existir una ligera percepcin en presencia de una hemorragia vtrea total hasta que se reabsorva la misma. En estos casos el diagnstico por imgenes es de gran valor.

Evaluacin Traumatizado

del

Ojo

Las circunstancias del trauma en la evaluacin clnica inicial dan informacin importante y determinarn su rpido manejo, ayudando a prevenir las complicaciones. Como ha sealado el Dr. Michael Roper-Hall, una historia exacta es fundamental. Esto puede ser de gran ayuda para indicar la extensin y la naturaleza de la herida. Un historial real puede algunas veces ser evasivo, sobre todo cuando existen nios involucrados, o cuando existe potencial para un litigio. Las heridas causadas por cataratas traumticas ocurren no solamente por trauma severo penetrante, sino tambin por trauma contuso. La mayora de los traumas contusos no son suficientemente severos para causar una ruptura escleral. Por lo tanto, el manejo est basado en la identificacin de los tejidos afectados, el entendimiento de la patologa de los eventos que pueden ocurrir despus del trauma contuso y el anticiparse a las posibles complicaciones secundarias.

Imgenes Diagnsticas
La ultrasonografa B-scan deber realizarse para identificar la presencia de cuerpo extrao y su localizacin precisa, la cantidad de hemorragia vtrea presente y la condicin de la retina. La imagen de ultrasonido tambin muestra los cambios en la posicin del cristalino; su ruptura posterior; membranas ciclticas;hemorragia vtrea ; desprendimien

to vtreo-retinal; y desprendimiento de retina, el cual puede estar enmascarado con los exmenes directos (Fig. 199).

de la cpsula anterior del cristalino ya sea por un golpe contuso o por una herida cortante.

Traumas Combinados de los Segmentos Anterior y Posterior

Un cristalino daado mezclado con sangre y vtreo necesita de una pronta y adecuada ciruga. El fracaso al remover estos detritus estimula la fibrosis y la formacin de membrana cicltica causando desprendimiento del cuerpo ciliar e hipotona lo que conduce eventualmente al desprendimiento de retina y a la ptisis bulbi.

MANEJO DE LA CATARATA TRAUMATICA

El Dr. Robert Segmann, tiene una experiencia muy extensa en casos de trauma. El considera que si la catarata traumtica es tratada adecuadamente la prognosis puede ser la misma que para una catarata senil . Esto excluye los casos en los cuales el segmento posterior ha sido afectado, el vtreo se ha opacado o la retina ha sido alterada por el mismo trauma, o por infeccin. Heridas Pequeas en la Cpsula Anterior En muchos casos una herida penetrante en la cornea es pequea, el material del cristalino se mantiene dentro de la cpsula, y aunque est opaco, el material no puede escaparse a travs de la mnima rasgadura capsular (Fig. 200). El Prof. Giora Treister de Israel recomienda en estos casos no tocar el cristalino durante la primera intervencin quirrgica. El repara la herida principal sin ir ms all en ese momento porque generalmente estas son las peores condiciones para operar el ojo. Los tejidos estn edematizados e inflamados y quizs incluso presenten infeccin. El trauma pudo haber ocurrido durante la noche. En caso de complicaciones inesperadas, los cirujanos ms experimentados no estn trabajando a esas horas. Si no es absolutamente indispensable ir ms all en el procedimiento inicial, Treister recomienda cerrar la herida principal y posteriormente concentrarse en la

Cataratas Traumticas en Presencia de Heridas Penetrantes del Segmento Anterior

Objetivos Principales
En heridas del segmento anterior el objetivo principal es la reparacin a prueba de agua de la herida corneal, la restauracin de la profundidad normal de la cmara anterior, el tratamiento intensivo con antibiticos para prevenir la infeccin y la terapia intensiva anti-inflamatoria desde el inicio. Las metas posteriores son el adecuado manejo de la catarata, la reduccin del dao secundario evitando la cicatrizacin corneal excesiva; asegurar un tamao adecuado de la apertura pupilar cosmtica y pticamente; y prevenir daos futuros del ngulo de la cmara anterior que pudieran producir glaucoma. Frecuentemente todos estos objetivos son alcanzados al momento de la reparacin de la herida inicial an cuando en algunos casos remotos se requiere de un procedimiento quirrgico. El trauma puede causar defectos

Figura 199: Importancia de las Imgenes Diagnsticas en Cataratas Traumticas Adems del estudio de la catarata misma, la ultrasonografa B muestra cambios en la posicin del cristalino, la ruptura posterior del mismo, membranas ciclticas, hemorragias intravtreas, separacin del vtreo de la retina y desprendimiento de retina, el cual puede ser no visible en la evaluacin clnica directa. La Fig. 199 muestra una fotografa polaroid de una ultrasonografa B.

Figura 200: Catarata Traumtica por una Pequea Herida Penetrante en la Crnea y Cristalino Esta seccin transversal del segmento anterior del ojo muestra un cristalino lesionado con un desgarro de la cpsula anterior (T). El cristalino est opaco pero el material todava no se escapa a travs del desgarro. En estos casos, el Dr. Treister repara primero la herida corneal (W) y no realiza ninguna otra correccin en este momento (asumiendo que el segmento posterior no est afectado en el trauma). A los pocos das cuando el ojo est menos inflamado, se puede hacer la extraccin de la catarata y el implante del LIO.

Si la Cpsula Anterior tiene un Dao Extenso Si la cpsula anterior est extensamente daada y existe material del cristalino en la cmara anterior, (Fig. 201) Treister remueve todo este material durante la primera intervencin quirrgica y evala el segmento posterior con un oftalmoscopio indirecto. Si el trauma est confinado al segmento anterior, el vtreo est claro, la retina est aplicada sin desgarros retinales y no se oberva ningn cuerpo extrao, se implanta un lente en la cmara posterior.

Momento Apropiado para Extraccin Primaria del Cristalino

la

El Dr. John Alpar, quien tiene una vasta experiencia en cataratas traumticas considera que la extraccin primaria del cristalino puede llevarse a cabo en cualquier momento si el cristalino se encuentra tan lesionado que sus partculas se mezclan con material de la cmara anterior o del vtreo. El cristalino deber ser removido tambin en caso de una sub-luxacin. Las ventajas de la ciruga primaria en estos casos son que la inflamacin postoperatoria se reduce, el tiempo de rehabilitacin es ms corto, y los exmenes posteriores, incluyendo la evaluacin de la retina, son ms fciles de realizar.

Figura 201: Catarata Traumtica con Dao Extenso de la Cpsula Anterior Existe material critaliniano en la cmara anterior. Se ha inyectado viscoelstico. La CA es irrigada (flecha azul) con SSB y los detritus, residuos de pigmento, fibrina y material del critalino (D) son lavados fuera del ojo (flecha roja). El dao del cristalino se muestra en (L).

Las indicaciones ms importantes para la ciruga primaria son los signos que indican la posibilidad de una ruptura de la cpsula posterior y prolapso del vtreo hacia la cmara anterior. Daos Ms Extensos que Afectan la Cpsula Posterior En caso de perforacin del cristalino con una apertura de la cpsula posterior, tanto Treister como Stegmann en Sur frica remueven el vtreo de la cmara anterior (si se prolapsa) con un vitrector junto con el material de cristalino, pero tratando de preservar la cpsula posterior, o partes de ella, para la colocacin posterior de un LIO fijado en el sulcus. Problemas Especficos con las Cataratas Traumticas El Dr. Paul Koch seala que las znulas con frecuencia son lesionadas y puede existir riesgo significativo de colapso de la cpsula posterior as como prolapso del vtreo alrededor del ecuador del cristalino. Consecuentemente, en la evaluacin preoperatoria con la lmpara de hendidura, evale cuidadosamente la posibilidad de una zonulisis.

rrollar glaucoma secundario y requerir posteriormente una ciruga filtrante.

Capsulorrexis Anterior
En muchos casos la cpsula anterior ha sido perforada. La CCC puede ser muy difcil y algunas veces riesgosa. Paul Koch considera que una mejor forma de abrir una cpsula anterior sin soporte por una ruptura zonular, es con tijeras de cpsula. Se hace una punctura en la cpsula anterior , se introduce una hoja de las tijeras a travs de la punctura y se realiza el corte de la cpsula con las tijeras. Koch seala que halar la cpsula con una aguja o con pinzas puede ser peligroso, pudiendo luxarse el ncleo sin remedio. Las otras partes de la cpsula, donde las znulas estn intactas, pueden abrirse de manera convencional. La capsulotoma anterior circular debe ser suficientemente amplia para que el ncleo pueda flotar fuera de la bolsa con la hidrodiseccin. Tpicamente esto ocurre fcilmente ya que el ncleo es blanco, blando y sin consistencia. Al hacer la capsulotma anterior, si la catarata es blanca, el uso de Azul de Tripan como se muestra en las Figs. 101 y 102, pg. 173 puede aumentar la posibilidad de realizar una capsulotoma exitosa.

PUNTOS CLAVES DE LA TECNICA QUIRURGICA La Incisin

El tnel esclerocorneal (Fig. 40-B) es definitivamente la incisin a utilizarse. El tnel corneal est contraindicado. La conjuntiva debe ser tratada muy delicadamente. Algunos de estos pacientes pueden desa-

Extraccin del Cristalino

En presencia de catarata traumtica, la facoemulsificacin se hace en la cmara anterior. Una vez el ncleo se luxa a la cmara anterior, se coloca viscoelstico por arriba y por debajo del mismo, protegiendo la crnea y empujando la cpsula flcida lo ms poste

Figura 202: Concepto de Anillo de Tensin Intracapsular en Cataratas Traumticas y Cristalinos Subluxados (A) El anillo de tensin intracapsular (R) es una anillo abierto de PMMA insertado (flechas) en la bolsa capsular (C) por medio de un inyector (I) a travs de una incisin de 3.5mm. Ambos extremos tienen un pequeo agujero (E) para mejor manejo con el gancho durante el implante. Este anillo descansa en el ecuador de la bolsa capsular y tambin mantiene su forma. Entonces se implanta el LIO dentro de la bolsa capsular con el anillo en su sitio. (B) muestra una vista aislada de la bolsa capsular completa con el anillo (R ) y el LIO (L) en su sitio, con las asas del LIO (H) adecuadamente colocadas dentro de la bolsa distendida. El anillo intracapsular distribuye las fuerzas (flechas) dentro de la bolsa capsular, permitiendo la mxima seguridad durante las maniobras. Evita el colapso asimtrico de la bolsa y la decentracin del LIO.

rior posible. En un paciente joven es ncleo generalmente es blando y suceptible de diferentes opciones. En un paciente con capsulorrexis intacta, la faco-aspiracin del ncleo es segura y efectiva. Si existe un desgarro de la cpsula anterior o posterior, la aspiracin manual con la cnula tipo Simcoe ofrece gran control. La aspiracin seca del ncleo blando bajo material viscoelstico ofrece un excelente control, especialmente en los casos ms complicados, como recomiendan Snyder y Osher.

Papel del Anillo de Tensin Intracapsular en Cataratas Traumticas

Este es un avance importante en ciruga de catarata. El anillo es un desarrollo relativamente reciente, recomendado por los

Drs. Robert J. Cionni en los Estados Unidos y Okihiro Nishi. Este instrumento mantiene la forma de la bolsa durante y despus de la ciruga extracapsular o facoemulsificacin en casos traumticos o en pacientes con subluxacin o pseudoexfoliacin. Tiene importantes implicaciones en trminos de prevencin de la luxacin del LIO, decentracin, inclinacin, mayor dehiscencia zonular, y opacificacin de la cpsula posterior. El anillo de tensin capsular (o anillo intracapsular), es un asa abierta de PMMA (Fig. 202). Distribuye las fuerzas dentro de la bolsa capsular, permitiendo por lo tanto, una ciruga ms segura y evitando la descentracin del LIO. En el manejo de las cataratas traumticas, el anillo es colocado en la bolsa como soporte facilitando una capsulotoma anterior intacta y dando forma a la bolsa capsular posterior. En algunos casos es ms

fcil colocarlo antes de la emulsificacin del ncleo mientras que en otros pacientes antes de la aspiracin cortical. Se estabilizar la cpsula y dar soporte a las reas de prdida zonular. Una vez la cpsula est segura, la corteza puede ser removida y el implante colocado. Si es necesario, el anillo puede ser suturado trans-escleralmente.

Extraccin de la Corteza
Despus de la extraccin del ncleo, antes de proceder con la aspiracin cortical, inspeccione la cpsula posterior cuidadosamente para asegurarse de que no existen desgarros como resultado del trauma, particularmente en uno contuso ,donde los desgarros pueden estar ocultos. Si la cpsula est intacta, se procede como es usual, siguiendo los principios y tcnicas sealadas en las Figs. 127 y 128. En caso de duda acerca de los efectos de la irrigacin-aspiracin automtica, usted puede usar la aspiracin manual con la cnula tipo Simcoe, como se muestra en la Fig. 128. Esto permite mayor grado de control.

de un lente de cmara posterior est indicado y es lo deseable .Si no se tiene disponible un anillo de tensin y solamente existe una pequea dehiscencia zonular, la lenta apertura del implante o la colocacin muy cuidadosa de uno rgido con asas flexibles reduce la tensin en las znulas residuales intactas. La colocacin de un implante de cmara posterior en el sulcus ciliar an es posible a pesar de un desgarro capsular posterior o de una dilisis zonular (Figs. 153,154,156). Si la cpsula anterior est intacta, aunque exista una severa ruptura capsular posterior, el asa puede se colocada en el sulcus. Puede capturarse el ptico posteriormente dentro de la capsulorrexis. Esto dar mayor soporte y evitar la posterior luxacin del lente. Si la capsulorrexis es inadecuada o ms grande que el tamao del ptico del implante, puede realizarse una fijacin en el sulcus con un ptico grande.

Seleccin del Viscoelstico en Cataratas Traumticas

En aquellos centros oftalmolgicos donde estn disponibles los dos tipos bsicos de viscoelsticos (dispersivos y cohesivos) las siguientes recomendaciones de Snyder y Osher son muy tiles: 1) Cuando la faz hialoidea est parcialmente expuesta, un agente viscoelstico altamente retentivo (dispersivo) como el Viscoat (Alcon) o el Vitrax (Allergan) puede tamponar el vtreo y mantenerlo atrs. Los agentes dispersivos adems protegen muy bien el endotelio. Esto puede ser particularmente importante en casos en los cuales la densidad celular endotelial se ha reducido por el trauma. 2) Por otro lado, la calidad de retencin de espacios y facilidad para la extraccin tpica de agen

Seleccin del LIO

Las cataratas traumticas pueden estar asociadas con algunas complicaciones vitreoretinales tardas. Los lentes de PMMA y acrlicos son bien tolerados por el ojo y preferidos por los cirujanos de vtreo retina. Debido a que las cataratas traumticas no estn con frecuencia asociadas a algn grado de midriasis secundaria, es prudente el uso de un LIO de ptica de 6.0mm o mayor.

Implante del LIO

Con el soporte y estabilidad de un anillo de tensin intracapsular, la colocacin

tes viscoelsticos altamente cohesivos como el Healon GV (Pharmacia &Upjohn), convierte estos agentes en ms apropiados para la fase del implante del lente durante este procedimiento.

Ventajas de la Facoemulsificacin en Cataratas Traumticas

Los ojos traumatizados con debilidad potencial de las znulas tienen mayor riesgo

de hemorragia supracoroidea. El mantener un sistema cerrado como el de la facoemulsifcacin reduce este riesgo. Adems, el sistema cerrado pemite la compartimentalizacin dentro del segmento anterior. Si la cpsula posterior est rota o si existe una dehiscencia zonular, el tamponade del vtreo con viscoelstico puede ser lo mejor para mantener la integridad del sistema cerrado.

FACOEMULSIFICACION EN CATARATAS SUBLUXADAS

Estrategia de Manejo
La facoemulsificacin es realizada en un sistema totalmente cerrado, donde la punta de ultrasonido bloquea la incisin, permitiendo que el volumen de masas aspiradas se iguale al volumen de lquido inyectado en la cmara anterior, manteniendo estable la presin intraocular durante toda la ciruga. El espacio disponible para el debilitamiento del ncleo es extremadamente pequeo, limitado anteriormente por el endotelio corneal y posteriormente, por la cpsula posterior. Si las znulas que sostienen el cristalino son dbiles, estn rotas, o no existen total o parcialmente, o cuando la cpsula posterior est rota, puede surgir una situacin delicada y riesgosa a menos que se est listo para manejarla eficientemente. guiente estrategia: 1) Si durante la biomicroscopa en el consultorio bajo midriasis y en la lmpara de hendidura, se detecta una ruptura zonular pequea o moderada que no se extiende ms de 45 de la circunferencia del cristalino y puede verse un excelente reflejo retinal, es casi definitivo que puede realizarse una facoemulsificacin segura. La hidrodiseccin debe separar la cpsula del cristalino de la corteza mediante la inyeccin de SSB debajo de la cpsula anterior, y la hidrodelaminacin debe separar el ncleo del epincleo (Fig. 203). La separacin bien definida de estas estructuras reducir significativamente la tensin en las frgiles znulas durante el debilitamiento del ncleo y la aspiracin de la corteza residual. 2.a) Si el dao a las fibras zonulares se extiende ms de 45 y la catarata tiene un ncleo duro con un reflejo retinal tornndose color caf, o b) la dilisis se extiende a 180, la insercin de un anillo de tensin intracapsular (Fig. 202) ser extremadamente til para un mejor soporte de la bolsa cristaliniana durante todo el procedimiento

MANEJO DEPENDIENDO DEL TAMAO DE LA DIALISIS ZONULAR

Cuando se confronta una ruptura capsular, Padhila recomienda adoptar la si-

reduciendo las posibilidades de luxacin de la catarata hacia el vtreo. Esto es vlido an en los casos de cataratas blandas. El uso de un anillo de tensin intracapsular es tambin valioso en los casos de pseudoexfoliacin y ectopia lentis- como en el sndrome de Marfan y otros. 3. Por otro lado, si existe un dao muy extenso de las fibras zonulares con una dilisis mayor de 180, Padhila considera

que la facoemulsificacin o an la extracapsular planeada podran ser no suficientemente seguras, a pesar del uso del anillo intracapsular (Fig. 202), especialmente en el caso de cataratas duras. Padhila recomienda realizar una extraccin intracapsular asociada con un implante de cmara anterior de tipo Kelman o un lente posterior fijado a la esclera (Fig. 156). Considera sta una solucin ms prudente.

Figura 203: Catarata Subluxada-Hidrodiseccin La cnula (C) es colocada debajo de la cpsula anterior (A) y la SSB es inyectada separando la corteza del ncleo y del epincleo. Esta maniobra es repetida con el fin de crear un adecuado plano de clivaje. Debe evitarse la irrigacin excesiva, de otro modo, puede producirse un bloqueo peligroso del ncleo contra los mrgenes de la capsulotoma anterior. Esto podra producir la luxacin sbita de la catarata al vtreo (V) por una ruptura de la cpsula posterior (P).

Precauciones Especiales con las Cataratas Sub-luxadas

Padhila seala que algunos aspectos muy importantes deben ser considerados cuando se tratan cataratas sub-luxadas.

Capsulotoma Anterior
La capsulotoma anterior debe ser realizada como una capsulorrexis circular contnua (CCC). El cirujano requiere tener mucho cuidado inicindola con una aguja doblada y completndola con este mismo instrumento o con pinzas de Uttrata o similares. Si surge algn problema durante la perforacin de la cmara anterior con el cistitomo (aguja doblada) el cirujano puede iniciarla con unas pinzas tipo Kerschner (Rhein Medical). Las maniobras deben ser realizadas con cuidado extremo para prevenir mayor dao a las znulas. El dimetro de esta capsulotoma no debe ser muy grande. El llegar a la regin ecuatorial debe evitarse por todos los medios . (Nota del Editor: Tambin los refiero a la presentacin de Catarata Traumtica complicada con dilisis zonular, en la cual el Dr. Paul Koch recomienda usar tijeras para realizar la capsulotoma anterior de tal forma que no se ejerza ninguna traccin con las maniobras rutinarias de la capsulorrrexis sobre las znulas debilitadas.)

instrumentos o tejidos. Mientras este ltimo proteger el rea zonular daada, adhirindose a los tejidos vecinos y ayudando a evitar un eventual escape del vtreo, el viscoelstico cohesivo presionar hacia abajo sobre la cpsula anterior del cristalino, transformndola en una superficie convexa y facilitando la realizacin de la CCC. Dicha convexidad ayudar a canalizar el desgarro zonular en direccin del centro de la cpsula y no hacia la periferia debido a la fuerza centrfuga generada sobre la superficie (Fig. 204). (Nota del Editor: Una definicin muy clara de las cualidades y diferencias de los viscoelsticos cohesivos y dispersivos, se presenta al inicio de este Captulo).

Medidas Adicionales para Reducir Riesgos

1) Padhila recomienda que la incisin de la facoemulsificacin, sea en crnea clara o en tnel escleral, debe ser realizada lo ms lejos posible de la regin zonular daada. Esto previene la extensin de la dilisis zonular por la introduccin y retiro de los instrumentos en el interior del globo precisamente en el rea ms afectada. Si la ruptura zonular se localiza en los cuadrantes superiores una incisin temporal superior har la ciruga ms demandante y riesgosa. 2) Para reducir ms los riesgos, Padhila aconseja el uso de los retractores flexibles plsticos de iris, los cuales ayudan sustancialmente a estabilizar la bolsa cristaliniana. Los ganchos flexibles son anclados en los bordes de la CCC, exactamente en la misma forma que se usan para dilatar las pupilas pequeas (Fig. 205 y 196) excepto que los retractores son colocados en el borde de la capsulotoma en lugar de los bordes pupilares.

Caractersticas de los Viscoelsticos Usados

Otro aspecto significativo es el uso de las sustancias viscoelsticas. Es importante combinar un viscoelstico con propiedades cohesivas, con otro de propiedades dispersivas, el cual se adhiere mejor a los

Figura 204: Catarata Subluxada- Uso de Viscoelstico Dispersivo Un aspecto muy importante es el uso de sustancias viscoelsticas. Estas sustancias deben tener ciertas caractersticas como la viscosidad, la pseudoplasticidad, elasticidad y adhesividad, las cuales facilitan las diferentes maniobras durante el procedimiento quirrgico. Esta vista muestra una cnula (C) insertada debajo del iris (I) en la regin de la dilisis zonular (ZD), al momento de inyectarse un viscoelstico dispersivo, el cual sella el rea zonular lesionada y reduce las posibilidades de un eventual prolapso de vtreo.

Figura 205: Catarata Subluxada- Ofreciendo Mayor Soporte a la Bolsa Capsular con los Retractores Flexibles del Iris Para proveer ms soporte a la bolsa capsular, se colocan los retractores flexibles de iris (F) en los bordes de la capsulotoma anterior (C). Los retractores se insertan a travs de las paracentesis opuestas. Una vez estn colocados los retractores (F), la capsulorrexis (C) es cuidadosamente dilatada sin ejercer mucha traccin. Entonces se procede con la facoemulsificacin usando parmetros muy bajos como vaco menor de 150mmHg, baja irrigacin y poder ultrasnico menor de 70%. Sonda del faco (P).

3) Durante el debilitamiento del ncleo, deben reducirse al mnimo las maniobras de rotacin . Con el fin de evitar estas maniobras, debe hacerse la hidrodiseccin y la hidrodelaminacin completa y cuidadosamente. 4) Padhila recomienda introducir el anillo de tensin intracapsular despus de terminar la hidrodelaminacin y antes de la facoemulsificacin (Fig. 202). Esta es otra medida muy importante para proveer soporte a la bolsa capsular. Usualmente el anillo es mantenido por pinzas largas de KelmanMcPherson e introducidas en direccin horaria. Cuando se opera en el ojo derecho usando una incisin en tnel esclerocorneal, el anillo es desplazado 1 hora en direccin de las 3 horas y 6 horas. Se usa una esptula , preferiblemente de Koch, para facilitar la insercin del anillo en su posicin correcta dentro de la bolsa. Estos anillos vienen en diferentes tamaos. Son producidos por Morcher GmbH, Alemania y Corneal, Francia, y estarn disponibles comercialmente a travs de Alcon en un futuro cercano. Si ocurre una sub-luxacin accidental de la catarata durante una ciruga convencional, la ciruga debe ser interrumpida y el anillo debe ser introducido como se describi antes. En estos casos, Padhila prefiere implantar un lente de una sola pieza, todo de PMMA, dentro de la bolsa capsular y hacer que su longitud coincida con el meridiano donde ocurri la ruptura zonular.

Aumentando la Seguridad del Implante Posterior en Desinsercin Zonular Extensa

En los casos de desinsercin extensa, es importante crear las condiciones seguras para implantar un lente en la cmara posterior. Se han presentado variaciones y constantes avances a esta tcnica que ha sido presentada en diferentes congresos y publicaciones por diferentes autores, especialmente los Drs. Jorge Villar-Kuri de Mxico, Robert Osher de los Estados Unidos, Yoshihiro Tokuda, de Japn y Charlotta Zetterstrom, de Suecia, entre otros. Algunas guas son bsicas y muy importantes en estas situaciones extremas, incluyendo los casos de sndrome de Marfan. El cirujano debe siempre optar por una capsulorrexis pequea usando una aguja doblada y realizando una hidrodiseccin muy cuidadosa. Padhila considera que existen al menos tres opciones para aumentar la seguridad de estos implantes posteriores. La primera consiste en remover totalmente la bolsa capsular despus de extraer la catarata. Esto podra estar indicado en ciertas situaciones donde el cristalino est luxado ya sea superiormente o inferiormente, y existe prdida vtrea. Despus de una generosa vitrectoma usando un vitrector automtico, el lente intraocular es suturado a la esclera (Fig. 156).

Figura 206: Catarata Subluxada- Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 1 Una vez se llena la bolsa capsular con viscoelstico, se ampla la capsulotoma anterior (C) a la izquierda y a la derecha utilizando tijeras de Vannas (V). Esto permite la distensin de la cpsula y mayor espacio para el implante del LIO.

Figura 207: Catarata Subluxada- Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 2 Se inserta cuidadosamente una sutura de prolene 10-0 en forma de U a travs del colgajo de la cpsula anterior (C) que ha sido creado con las tijeras de Vannas teniendo cuidado de no tocar el endotelio. Colgajo escleral en la parte inferior del globo para fijacin final de las suturas (F).

Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar

La segunda opcin para aumentar la seguridad de un implante posterior y prevenir su luxacin es realizar una sutura de la cpsula anterior al sulcus ciliar. Esto se hace para que cuando el LIO est suturado,permanezca en su sitio. Esta tcnica involucra hacer dos

incisiones en la cpsula anterior, a travs de la pequea CCC (Fig. 206) como en la tcnica intercapsular recomendada hace algunos aos por Sourdille y Galand. Los bordes libres de la cpsula deben ser doblados y suturados a la esclera en el lado opuesto de la luxacin, como sugiri Villar-Kuri. Esta tcnica es mostrada paso a paso en las Figs. 206210.

Figura 208: Catarata Subluxada Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 3 Se reinyecta viscoelstico en la cmara anterior. A travs de un colgajo escleral triangular inferior (F) a 2.0mm del limbo, el cirujano introduce una aguja recta larga calibre 25 (N) que sale a travs de la incisin primaria (M) con el bisel hacia arriba. El cirujano inserta la aguja C7 (magnificada en el recuadro) dentro de la aguja 25 y lentamente hala la aguja larga hasta que sale del globo a travs del colgajo escleral triangular inferior.

Figura 209: Catarata Subluxada: Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar-Paso 4 La cpsula anterior (C) es halada hacia el lecho escleral inferior (S) con la sutura. El punto es enterrado en la esclera, cerrando el colgajo escleral (F) con una sutura de nylon 10-0 (N).

Figura 210: Catarata Subluxada- Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso Final En este momento la cpsula anterior (C) se fija al sulcus ciliar para permitir mayor espacio y seguridad durante el implante del LIO. Finalmente, el LIO elegido por el cirujano (L) es implantado, colocndolo en una posicin perpendicular a la desinsercin. La incisin primaria es cerrada con una sutura horizontal de nylon 10-0.

CIRUGIA DE CATARATAS EN NIOS

Controversias Previas en la Actualidad Resueltas
La ciruga de catarata en pacientes peditricos y su manejo postoperatorio sigue siendo un problema complejo, pero significativamente menor que hace unos aos. Las controversias previas existentes tenan relacin con la preservacin de la recuperacin visual en la mayora de los casos. Estas controversias eran: ga en ambos ojos al mismo tiempo. Debe mantenerse la esterilizacin estricta durante todo el procedimiento en los casos bilaterales. Esto requiere cambiar todo el instrumental y la ropa del cirujano, enfermera y paciente entre ambos ojos. La oclusin no est indicada. Se usa anestesia general en todos los casos.

Cataratas Unilaterales
Las cataratas unilaterales presentan un problema ms demandante ya que an las cataratas leves pueden producir ambliopa profunda irreversible si el ojo no es tratado. El tratamiento basado en la ciruga dentro de los 2 primeros meses de vida, la rpida correccin ptica con implante de LIO y la terapia de oclusin agresiva con seguimiento frecuente, ha sido muy exitoso en diferentes series.

1)

Edad y Momento de la Ciruga

Cataratas Bilaterales
Actualmente est aceptado en general, que la ciruga temprana de catarata en casos bilaterales y que la correccin ptica inmediata puede prevenir la por otro lado irreversible deprivacin amblipica en el nio que nace con cataratas densas. A menos que esta se haga, el nio con cataratas bilaterales que va tardamente a la ciruga en su infancia o adolescencia recuperar tan solo una limitada agudeza visual que en promedio no es mejor de 20/60. La correccin ptima despus de la ciruga se logra actualmente con el implante de LIO. En infantes con cataratas bilaterales, a pesar de su alto nmero de complicaciones, la ciruga debe ser realizada dentro de los primeros meses de vida para evitar la ambliopa irreversible. La ciruga de catarata en nios durante el primer ao es menos compleja con una alta tasa de xito y pocas complicaciones

Precondiciones Para Alcanzar una Visin Util

En casos de cataratas unilaterales, si la ciruga de catarata con implante de LIO no es hecha muy temprano en la vida del paciente, las oportunidades de lograr una buena visin son escasas. Es posible lograr una visin til en algunos nios con cataratas congnitas monoculares dependiendo de ciertas precondiciones importantes. La ms importante es la edad a la cual se realiza la ciruga y la inmediata correccin ptica con terapia de oclusin como sealaron hace aos los Drs. Noel Rice del Moorfields Eye Hospital en Londres y Eugene Helveston en los Estados Unidos. Estas precondiciones siguen siendo

vlidas. Es esencial primero proveer una imagen en foco y segundo, eliminar la supresin. Este triunvirato o troika en el tratamiento es la clave del xito. El oftalmlogo depende de otros profesionales que identifican la catarata y hacen la referencia. Si el nio no se presenta al oftalmlogo dentro del perodo ptimo de la ciruga y rehabilitacin ptica, el cirujano oftalmlogo est definitivamente limitado en sus resultados. El momento es absolutamente la clave. Si el cirujano decide operar una catarata monocular, la familia requiere saber que existen altas probabilidades de solamente ayudar al ojo pero no de obtener una buena visin. Es importante conocer esta limitacin.

nicas hechas por Rice en el hospital Moorfields y Von Noorden en los Estados Unidos han determinado que las implicaciones del estmulo asimtrico en el desarrollo visual son de vital importancia, particularmente en el caso de las cataratas congnitas unilaterales.

Cundo no Debemos Operar?

Cualquier opacidad del cristalino unilateral moderadamente severa causar ambliopa. Si el manejo que aqu se ha planteado no es posible realizarlo muy temprano en la vida del paciente, puede ser mejor recomendar lo contrario. Puede ser mejor no tocar las opacidades muy leves . El remover una pequea catarata unilateral que causa un grado pequeo de ambliopa produce afaquia la cual puede ser an ms difcil de tratar que la ambliopa, a menos que se implante un LIO adecuado y se realice una terapia de oclusin agresiva.

Papel de los Padres

Este papel es sumamente importante para lograr buenos resultados. El cirujano debe tomar este factor en consideracin antes de empezar el tratamiento. Los padres que no entienden que ellos y el nio necesitan pasar por todos los cuidados pre y post operatorios para prevenir y vencer la ambliopa, se convierten en la primera contraindicacin para la ciruga. Esto es particularmente importante en casos de catarata unilateral en las cuales es esencial el tratamiento prolongado para la ambliopa.

Evaluacin Preoperatoria
Historia
En la evaluacin de un nio con catarata se requiere una detallada historia. Es importante determinar si la catarata es progresiva, particularmente en nios ms grandes. Contrario a lo que se nos enseaba antes, actualmente sabemos que las cataratas bilaterales con frecuencia son progresivas. Generalmente , en nios entre 3 y 6 aos de edad y an en edad escolar, la visin se reduce gradualmente en forma bilateral debido a cataratas congnitas progresivas. Como ha sealado la Dra. Charlotta Zetterstrom, PhD, (Estcolmo, Suecia), en un nio clnicamente saludable, no es rutinariamente necesario realizar una extensa

Importancia de la Estimulacin Visual Asimtrica

El perodo de sensitividad del sistema visual y su respuesta al desarrollo de la visin a travs de un adecuado estmulo visual en humanos no est an precisamente determinado pero sabemos que la mayor parte de esta respuesta ocurre muy temprano en la infancia y decrece rpidamente durante el primer ao de vida. Las investigaciones cl-

evaluacin preoperatoria para establecer la causa de la catarata. Las cataratas congnitas con frecuencia son heredadas en forma autosmica dominante pero tambin puede ocurrir una herencia recesiva. Es importante descartar alteraciones metablicas, sndromes genticamente transmitidos, infecciones intrauterinas y condiciones oculares con anomalas asociadas.

Evaluacin
El estudio del paciente con catarata congnita contina con la evaluacin en el consultorio. Los nios con cataratas congnitas generalmente se resisten a ser examinados y no cooperan con el mdico. Esto causa gran tensin en la familia. El oftalmlogo debe por lo tanto utilizar ciertas tcnicas especiales. Primero, la luz debe ser dirigida con niveles bajos de iluminacin, lo cual hace que el ojo se abra inmediatamente. La iluminacin directa se usa para detectar la extensin de la opacidad. Primero debe ser determinado el reflejo rojo con el oftalmoscopio directo con la pupila sin dilatar. La catarata con frecuencia es ms densa en la parte central y despus de la dilatacin puede parecer menos importante. Durante el crecimiento del nio es tambin importante asegurar la funcin visual, de ser posible, con una cartilla visual de Teller. Observe la capacidad para fijar y seguir un objeto que atrae su atencin. Pregntele a los padres si ellos tienen alguna interaccin visual con el nio. Los nios con cataratas bilaterales significativas pueden mostrar un atraso en el desarrollo as como un comportamiento visual obviamente limitado. Los nios con cataratas unilaterales frecuentemente presentan estrabismo el cual, sin embargo, puede no desarrollarse hasta que ha ocurrido una prdida visual irreversible. Los nios con cataratas

monoculares casi siempre son detectados mucho despus que los casos bilaterales. La presencia de nistagmus a la edad de 2-3 meses generalmente indica un mal pronstico. La evaluacin completa del nio bajo dilatacin pupilar con frecuencia requiere sedacin o anestesia general y puede ser realizada durante la misma anestesia para la ciruga, o algunos das antes si es posible, de tal forma que el cirujano est mejor informado para tomar las mejores decisiones e informar la condicin debidamente a los padres. Las medidas del dimetro corneal, la presin intraocular usando un tonmetro manual, el tipo y la densidad de la catarata con fotografas, son parte de una adecuada evaluacin en estos pacientes. Zetterstrom enfatiza que cuando la transparencia de los medios lo permite, la oftalmoscopa indirecta puede revelar la persistencia de vasos fetales o cualquier otra anomala del segmento posterior que pueda tener un impacto en el resultado visual. Debe hacerse la medicin del eje axial y de las lecturas queratomtricas. Estas medidas son esenciales para el lente de contacto y para el clculo del poder del LIO. Los recin nacidos con cataratas congnitas tienen ojos ms cortos y con menor dimetro corneal comparados con los controles (Fig. 31 y texto en pgs. 54-56). Se realiza adems una ultrasonografa B en los casos en los cuales es imposible la visualizacin de la retina, con el fin de determinar ya sea si existen anomalas retinales, masas, o la presencia de hiperplasia de vtreo primario. Helveston considera muy importante determinar la presin intraocular ya que existe una correlacin significativa entre la reduccin del dimetro corneal, la presin intraocular y la presencia de glaucoma. Uno de los problemas ms serios en el tratamiento de las cataratas congnitas, particularmente en las bilaterales, es el glaucoma que puede

ocurrir 5 o 10 aos despus de una ciruga de catarata exitosa. El glaucoma es similar al tipo crnico simple del adulto. Aunque la presin puede mostrar solamente un pequeo aumento, el glaucoma en nios puede ser extremadamente resistente al tratamiento exitoso. Si no se controla, puede ser causa del mismo tipo de atrofia del nervio ptico que ocurre en el galucoma crnico simple.

El Caso Particular de las Cataratas Lamelares

Saunders, fundador del Moorfieldss Eye Hospital, detrmin hace 200 aos que las cataratas lamelares frecuentemente no interfieren del todo o juegan muy poco papel en el desarrollo visual. Las cataratas lamelares se ven como ms centrales y densas con la retroiluminacin, pero su definicin bajo la lmpara de hendidura es definitivamente lamelar. Los nios con cataratas congnitas usualmente logran una buena visin si estas cataratas se operan ms tardamente en la vida del paciente, an en edades entre los 10 y los 20. Los pacientes usualmente no desarrollan nistagmus y con frecuencia obtienen una adecuada visin para cerca. El corolario es que estos casos no requieren ciruga temprana. La prognosis es mejor si se operan ms tarde, cuando el desarrollo visual ha finalizado. Entonces se realiza un clculo del poder del LIO ms preciso, con mejores resultados visuales. En sus investigaciones clnicas, Rice observ que en muchos nios con cataratas lamelares , si se hace la oftalmoscopa an bajo una pupila moderadamente dilatada, la vista del fondo es frecuentemente muy oscura; de hecho, puede no existir siquiera reflejo rojo. Sin embargo si los los ojos son evaluados detalladamente, casi siempre puede verse corteza transparente. Si se tiene una visin aceptable del fondo perifrico a travs del uso

de lentes perifricos, no existe indicacin para la ciruga rpida y precipitada. Estos casos pueden ser tratados muy conservadoramente. Estos pacientes frecuentemente tienen una visin los suficientemente reducida en la escuela primaria y secundaria para recibir beneficio de la extraccin de la catarata y el implante del LIO entre los 5 y 15 aos o an un poco antes.

Catarata por Rubeola

Estas cataratas constituyen una fuente importante de ceguera. Tienden a ser bilaterales y progresivas y resultan en un tipo membranoso de catarata parcialmente reabsorvida , sinequias posteriores y uvetis crnica. Durante los ltimos 25 aos, debido a que ha estado disponible la inmunizacin para la rubeola, estas cataratas virtualmente no existen. El punto clave en el manejo de estas cataratas es no aspirarlas parcialmente ya que eventualmente esto puede significar la prdida del ojo. El proceso de aspiracin reactiva el virus.

Necesidad para el Monitoreo de Cerca

Estos nios deben ser monitorizados muy de cerca. Esto incluye la evaluacin del desarrollo visual para asegurarse de que se est procediendo de una forma satisfactoria. La responsabilidad del cirujano es tanto promover el proceso de la visin como ayudar a prevenir la ambliopa. Por otro lado, el resultado podr ser reducido si se le da insuficiente atencin al tratamiento de la ambliopa.

Consideraciones Preoperatorias
Lo ms importante es el clculo y seleccin del tipo del LIO a ser utilizado y su

adecuado poder. El mtodo y las consideraciones relacionadas con el poder del LIO en cataratas peditricas est amplia y claramente presentado en las pgs. 54, 55, 56 y Fig. 31, pg. 56.

Uso de Implantes en Nios Operados de Catarata

La correccin ptica adecuada en pacientes con cataratas bilaterales y monoculares ha sido un tema muy controversial durante muchos aos. Algunos cirujanos oftlmicos muy distinguidos hace 20 aos estaban totalmente en contra de la ciruga en cataratas monoculares seguidas del tratamiento de la ambliopa con el uso de lentes de contacto. Los resultados visuales fueron tan malos que ellos pensaron estos nios deban ser ambliopes por naturaleza y que los daos psicolgicos en estos nios y en sus padres forzando estos tratamientos deban ser condenados. La ciruga de cataratas congnitas bilaterales en una edad muy temprana seguida de la correccin con anteojos y algunas veces con lentes de contacto finalizaban con una visin no mejor de 20/60 bilateralmente. Esto fue nuevamente una fuente para creer que las cataratas congnitas fuesen uni o bilaterales estaban asociadas por naturaleza con la ambliopa profunda en los casos de monocular y muy profunda en casos bilaterales. Cuando se estableci el uso de los LIO de cmara posterior en adultos como procedimiento de eleccin, fuertes influencias dentro de la oftalmologa se opusieron a su uso en nios por las siguientes razones: 1) el ojo continuaba creciendo en longitud, razn por la cual la refraccin cambiara significativamente. Se consider imposible predecir la cantidad de este cambio y por lo

tanto, la precisin en el poder del LIO para cada nio. 2) Se presentaba opacificacin de la cpsula posterior en la mayora de los casos. Esto requera una segunda intervencin para la capsulotoma posterior y la presencia del LIO poda dificultar las maniobras quirrgicas. La situacin ha cambiado totalmente en la actualidad. Las fallas previas con anteojos y lentes de contacto, los nuevos avances tecnolgicos y en las tcnicas quirrgicas y la experiencias de una nueva generacin de cirujanos nos llev a descartar estas premisas previas y a la consideracin de implantes de LIO de cmara posterior como un avance muy positivo en nios. Esto ha sido posible gracias a los siguientes desarrollos: 1) nuevos medicamentos que controlan o previenen en forma muy efectiva la inflamacin. 2) la introduccin de la capsulorrexis posterior por Gimbel en Norte Amrica seguida rpidamente por el Dr. Everardo Barojas en Mxico y Amrica Latina (Fig. 30). 3) Alta viscosidad de los viscoelsticos para facilitar la ciruga intraocular en ojos pequeos. 4) Nuevos LIO ms apropiados para nios y para implantes en la bolsa capsular. 5) Tecnologa refinada que conduce a resultados ms precisos en los clculos del poder del LIO.

No ms Controversias Importantes
La controversia de cundo implantar un LIO y cundo no, en casos de catarata en nios, ha sido casi resuelta. En la actualidad, la mayora de los cirujanos utilizan los lentes intraoculares cuando tratan cataratas congnitas o traumticas ya que se ha comprobado suficiente evidencia de que pueden ser utilizados en forma muy segura en estos casos. La discusin del consentimiento informativo

preoperatorio con los padres sin embargo, debe inclur el hecho de que los lentes intraoculares en nios no ha sido aprobado an por la FDA. Este es un tema de mucha importancia en los Estados Unidos. La controeversia antes existente en cuanto al momento indicado para el implante del LIO en nios tambin ha sido resuelta como consecuencia de la experiencia. El implante de lentes intraoculares puede ser significativamente ms fcil al momento de la extraccin de la catarata que en una etapa posterior, ya que las adhesiones iridocapsulares y la fusin de los colgajos capsulares anterior y posterior pueden convertir el implante secundario en un procedimiento ms demandante.

Capsulorrrexis Anterior
Este es un paso muy importante para asegurar la colocacin del LIO en la bolsa. Zetterstrom enfatiza que debido a que la cpsula anterior en nios es delgada y elstica, pueden producirse desgarros capsulares con fcil extensin hacia el ecuador. Se hace una punctura con el cistitomo y el borde libre de la cpsula es tomado con las pinzas. Se recomiendan mltiples tomas para evitar la extensin hacia el ecuador y garantizar el mximo control. La capsulorrexis debe mantenerse pequea ya que generalmente se ampla por su elasticidad caracterstica. (Ver figuras 97, 98, 99, 100 para CCC con cistitomo y 45,46 con pinzas).

Tcnica Quirrgica
La Incisin
Un tnel esclerocorneal de 3.5mm a 3.88 de ancho es el procedimiento de eleccin ( Fig. 40 B). El manejo de la conjuntiva debe ser muy cuidadoso ya que el paciente puede desarrollar glaucoma posteriormente . Debido a que la esclera es blanda y elstica en nios, es muy difcil lograr una incisin autosellante en ellos. Por lo tanto, la incisin debe ser suturada.

Extraccin del Ncleo

Despus de una buena hidrodiseccin, la extraccin del ncleo y la corteza en la mayora de los casos puede ser realizada usando una sonda de I/A con una apertura de 0.5mm ya que la mayor parte de la catarata congnita usualmente es blanda. Ocasionalmente la catarata es dura y debe ser debilitada para ser extrada. Todo el material cortical debe ser aspirado con el fin de reducir la inflamacin post-operatoria (Fig. 128, pg. 206). La proliferacin de clulas que conduce a la formacin de catarata secundaria es ms agresiva en el infante.

La Cmara Anterior y la Pupila

Se uitliza un viscoelstico de alta viscosidad ya que la cmara es estrecha en estos ojos pequeos. Si la pupila es pequea, debe dilatarse con el uso de retractores flexibles (Alcon-Grieshaber) los cuales pueden ser sumamente tiles (Fig. 198). Son colocados antes de realizar la capsulorrexis anterior contnua.

Capsulorrexis Posterior
En nios se requiere realizar la capsulorrexis posterior combinada con la vitrectoma anterior para proveer un eje axial transparente y reducir la necesidad de una segunda ciruga. El dimetro de la

capsulorrexis posterior debe ser como mnimo 3.5 o 4.0mm ya que de otra forma tendr tendencia a cerrarse. Ms an, las cpsulas anterior y posterior deben mantenerse separadas con el uso de viscoelstico adicional. Esta maniobra empujar el vtreo hacia atrs y evitar su prolapso hacia la cmara anterior (Fig. 211). La capsulorrexis posterior es realizada por la mayor parte de los cirujanos antes de implantar el LIO, como se presenta aqu. Sin embargo, algunos cirujanos la hacen despus del implante del LIO como se muestra en la Fig. 30, pgina 52. Este ltimo procedimiento puede ser incmodo.

Vitrectoma Anterior
Este importante paso es realizado despus de completar la capsulorrexis posterior y pretende la remocin del 1/3 anterior del gel vtreo antes de que se produzca cualquier prolapso. Es realizada con una sonda de vitrectoma como se muestra en la Fig. 212. Debe tenerse mucho cuidado al removerse cualquier residuo que exista en la cmara anterior. Se puede realizar en forma muy segura la llamada vitrectoma en seco entre las dos capsulorrexis (anterior y posterior) sin uso de infusin o fludo.

Figura 211: Ciruga de Catarata en Nios- Importancia de la Capsulorrexis Posterior Cuando la bolsa capsular est vaca de todo el material lenticular, se inyecta viscoelstico para llenarla y realizar la capsulorrexis posterior (P) la cual debe ser siempre de menor tamao que la anterior (A). La combinacin del cistitomo primero seguida del uso de pinzas es la tcnica elegida por la mayora de los cirujanos. Se inyecta viscoelstico (V) de alta viscosidad para separar ambas cpsulas y mantener el vtreo alejado.

Usando este mtodo es posible implantar un LIO en la bolsa durante la ciruga primaria o en el sulcus ciliar si se planea un implante secundario futuro.

Implante del LIO

El procedimiento de eleccin es el implante primario en la bolsa capsular. Se reducen las posibilidades de contacto con los tejidos vasculares y la posibilidad de induccin de inflamacin crnica cuando se compara con el implante en el sulcus. Para el implante del LIO es importante ampliar la incisin a 3.5 o 3.8mm para facilitar el uso de un LIO flexible acrlico. Debe inyectarse viscoelstico entre las cpsulas anterior y posterior para separarlas. El lente acrlico es doblado e insertado con la misma tcnica utilizada en adultos (Fig. 213).

Figura 212: Ciruga de Catarata en NiosVitrectoma Anterior Con la cmara anterior llena de viscoelstico se realiza una vitrectoma anterior en seco ( sin infusin) para evitar residuos vtreos (V) en la cmara anterior. Este paso debe eliminar cualquier gel vtreo de la cmara anterior y cercano a la cpsula posterior. La sonda de vitrectoma (B) es insertada debajo de la capsulorrexis anterior (A) y en el margen de la capsulorrexis posterior (P) siempre con la punta hacia arriba teniendo cuidado de no tocar ninguna de las dos cpsulas. Esta maniobra se realiza preferiblemente antes del implante de LIO.

Figura 213: Ciruga de Catarata en NiosImplantge del Lente Intraocular La cmara anterior y la bolsa capsular se llenan con viscoelstico. El procedimiento de eleccin es el implante dentro de la bolsa capsular. El lente acrlico es muy til. Cpsula anterior (A). Cpsula posterior (P).

ABORDAJE POSTERIOR PARA LA EXTRACCION DE CATARATA EN NIOS

Esta es una segunda opcin y definitivamente no es el procedimiento de eleccin. Con los significativos avances en extraccin de catarata en nios a travs del abordaje anterior, las vitrectoma por pars plana de dos o tres puertos con extraccin de la cpsula posterior y del material cristaliniano y la fijacin del LIO en el sulcus se deja para los casos en los cuales la ciruga vitreoretinal es el procedimiento principal. Este realmente es campo del cirujano vitreoretetinal. El cirujano de segmento anterior no se siente cmodo con este abordaje particularmente cuando la tcnica realizada a travs del segmento anterior es muy efectiva y las principales controversias relacionadas a la ciruga son casi un problema del pasado.

BIBLIOGRAFIA
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CIRUGIA DE CATARATA EN UVEITIS

Este es una de las situaciones ms delicadas y complejas con respecto a la ciruga de cataratas . Se hace una presentacin completa en las pgs. 31-33 y Fig. 22 (Captulo 2).

Koch DD, Lindstrom RL: Controlling astigmatism in cataract surgery. Seminars in Ophthalmology, December 1992; Vol. 7, N 4 pp 224-233. Lacava AC, Sanchez JC, Centurion V: High hyperopia, cataract, polipseudophakic or piggyback, Faco Total by Virgilio Centurion. Management of aphakia in childhood. Focal Points, American Academy of Ophthalmology, nMarch 1999 (3 Sections) Vol. XVII, N 1. Neto Murta J, Quadrado M: Pediatric lens implantation: technique and results. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 33:291300. Zetterstrom C.: Cataract surgery in the pediatric eye. Cataract Surgery in Complicated Cases by Buratto, 2000; 1:1-14.

LA IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS EXTRACAPSULARES MANUALES

Extraccin Extracapsular vs Faco
A pesar de que la facoemulsificacin combinada con el implante de un lente intraocular (LIO) plegable representa la ltima tecnologa y es la operacin preferida por muchos cirujanos y pacientes, la extraccin extracapsular planeada con una incisin de 8 mm y el implante de un LIO rgido de cmara posterior constituye el procedimiento mayormente utilizado en la gran mayora de los pacientes a nivel mundial. Existen muchos cirujanos de primera categora que pueden hacer una facoemulsificacin de superior calidad pero en la gran mayora de los pacientes se hace necesario que ellos tambin hagan la EECC. Esto es particularmente cierto en las sociedades menos desarrolladas econmicamente. Un buen ejemplo de esta situacin es la experiencia del Dr. Everardo Barojas, de Mxico, uno de los cirujanos y profesores de oftalmologa ms respetados en Latinoamrica. Barojas sabe cmo hacer una facoemulsificacin de primera clase y ensea la tcnica a sus residentes. Pero en su extenso trabajo con pacientes en las comunidades rurales a las cuales sirve en forma espontnea, el realiza la tcnica extracapsular del sobre iniciada en los aos 60 por Baikoff y popularizada en 1982 por Galand. Todos sus residentes aprenden cmo hacer la extracapsular planeada con una incisin de 8 mm, la extracapsular de sobre, as como tambin la facoemulsificacin. Barojas y colaboradores han seleccionado el procedimiento extracapsular de sobre para la rehabilitacin de grandes nmeros de pacientes en campaas intensivas, considerando los costos, el tiempo que toma en hacerla, la seguridad y los buenos resultados.

Procedimiento Utilizado por la Mayora de los Oftalmlogos

De hecho, si consideramos el ejercicio profesional da a da de la mayora de los oftalmlogos mundialmente, la tcnica extracapsular planeada con una incisin de 8 mm y el LIO rgido de cmara posterior, el implantado dentro de la bolsa capsular o algn otro tipo de extracapsular manual continan siendo: 1) la tcnica quirrgica llevada a cabo en el mayor nmero de pacientes sometidos a la ciruga de catarata; 2) la operacin realizada por la mayora de los oftalmlogos clnicos alrededor del mundo sin importar si estn capacitados tcnicamente para realizar la facoemulsificacin.

Adelantos en la Extracapsular Manual

En los ltimos aos, la tcnica de la EECC planeada ha progresado en forma progresiva y sustancial. Adems, las tcnicas de extracapsular manual con incisiones pequeas o de tamao mediano han estimulado el inters de un buen nmero de oftalmlogos clnicos en diferentes regiones quienes han escogido el llevar a cabo estas otras tcnicas manuales en lugar de someterse al proceso de aprendizaje de la facoemulsificacin, aunque algunos de estos procedimientos manuales con incisiones pequeas no son tan fciles de realizar. Estas tcnicas son presentadas en este captulo. Los adelantos en extracapsulares se deben a mejores instrumentos, viscoelsticos, la aplicacin de tcnicas de fragmentacin nuclear, avances tecnolgicos en los LIO, soluciones de irrigacin y mtodos para reducir la infeccin e inflamacin postoperatoria como se presenta en el Captulo 4 de este Volumen. Estos adelantos se aplican tanto a la extracapsular manual as como a la facoemulsificacin. Esta ltima no es ms que una extracapsular realizada mecnicamente. De hecho, un gran nmero de pasos utilizados en la facoemulsificacin, como la capsulorrexis circular continua, han sido incorporados dentro de los mtodos modernos de la EECC. Todos estos factores hacen de la extracapsular manual una muy buena operacin. La diferencia esencial con faco sobre

los resultados es que con una faco muy bien realizada y anestesia tpica, el paciente goza de una rehabilitacin visual inmediata e inflamacin mnima, en contraste con una EECC muy bien realizada en la cual la recuperacin visual final puede tomar de 6 a 8 semanas, aunque la agudeza visual sea prcticamente la misma al finalizar este perodo. Tambin se observa mayor inflamacin con la EECC.

Predominio Regional de Facoemulsificacin

El predominio de la facoemulsificacin es esencialmente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde la facoemulsificacin se ha convertido en la tcnica nmero uno para la mayora de los cirujanos oftalmlogos. En muchas instancias, esto se debe a que los pacientes as lo requieren y esperan una rehabilitacin visual muy rpida y tienen los medios econmicos para recibir el beneficio de la alta tecnologa asociada con faco. En las otras regiones geogrficas, la facoemulsificacin contina progresando en aceptacin principalmente en los centros de enseanza y la prctica privada. Siendo que la EECC manual planeada es an extensamente utilizada, hemos escogido al Profesor Joaqun Barraquer, de Barcelona para presentar su tcnica de una extracapsular planeada impecable. Nadie mejor calificado para esta tarea.

COMO PRACTICAR UNA EXTRACCIN EXTRACAPSULAR DE CATARATA PLANEADA IMPECABLE

Con Incisin de 8 mm e Implantacin de LIO de Cmara Posterior

Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.

NOTA DEL EDITOR: El Profesor Joaqun Barraquer es uno de los grandes maestros de la ciruga ocular en el mundo. Fue uno de los principales pioneros de la ciruga ocular bajo el control del microscopio, lo que llev al desarrollo de la Microciruga. La ASCRS lo eligi uno de los innovadores ms sobresalientes a nivel mundial. El III Congreso Internacional sobre Avances en Oftalmologa 2000 lo declar El Oftalmlogo del Milenio.

ANESTESIA
En el Centro de Oftalmologa Barraquer, sigue siendo de eleccin la anestesia general realizada por un anestesista experto, incluso para la ciruga ambulatoria. Sin embargo la anestesia local es ms empleada actualmente en mltiples clnicas y pases en todo el mundo. Con este tipo de anestesia el cirujano no necesita la cooperacin del paciente. Se logra adems una hipotona excelente. El cirujano puede realizar el procedimiento total con control y seguridad ptimas. Sin embargo, como en muchos centros y clnicas oftalmolgicas alrededor del mundo usan la anestesia local en forma rutinaria, describiremos a continuacin ambas tcnicas.

A. Anestesia General
(Como se realiza en el Centro de Oftalmologa Barraquer). Premedicacin
Midazolan (1-5 mg endovenoso (ev)) como ansioltico.

Induccin
Propofol (1-3 mg/kg) ev como hipntico. Succinilcolina (1 mg/kg) ev como relajante muscular para intubacin orotraqueal

Frmacos Coadyuvantes
Analgsicos: alfentanilo (0.5-1 mg) o pentazocina (15-30 mg) ev Neurolpticos: droperidol (2.5-5 mg) ev Vagolticos: atropina (0.5-1 mg) ev Curares: besilato de atrascrio (0.250.5) ev como relajante muscular Antiemticos: ondansetron (4 mg) y/o metocloerpropamida (10 mg) ev

Despertar
Oxigenacin al 100% y control de constantes vitales.Anticolinestersicos si se han utilizado curares (neostigmina y/o edrofonio).

B. Anestesia local-regional
Con este tipo de anestesia se prescinde totalmente de la colaboracin del paciente. La tranquilidad de todo el organismo y la inmovilidad e hipotona ocular son excelentes y el cirujano puede realizar todas las maniobras con la mayor facilidad y seguridad.

Mantenimiento
Mediante anestsicos inhalatorios halogenados (sevofluorano o isofluorano) complementados en ocasiones con protxido de nitrgeno (N20) al 50%

Sedacin
Propofol; alfentanilo; midazolam. Las dosis dependen del peso y de la edad del paciente. Oxigenacin del paciente durante el acto anestsico y quirrgico, dado que la sedacin produce depresin respiratoria.

Ventilacin
Respiracin espontnea, si es posible por el tipo de paciente y ciruga, y si es preciso con ventilacin asistida o controlada.

Monitorizacin
Electrocardiograma (EKG) Pulsioximetra (Saturacin de oxgeno) Tensin arterial no cruenta cada 3 min (NIBP= Non invasive blood pressure) Capnografa (C02 espirado) y frecuencia respiratoria Relajacin muscular

Inyeccin Peribulbar
Se realizan dos inyecciones: 1. Inferior temporal en el punto de la interseccin del tercio lateral temporal con los dos tercios mdiales de la rbita inferior (Fig. 214). Aguja: calibre 23; longitud 25 mm. 2. Superior supranasal por debajo de la muesca del supraorbitario (Fig. 225). Se utiliza aguja calibre 25; longitud 16 mm.

Figura 214 (derecha): Anestesia Local Peribulbar: Inyeccin inferotemporal anterior al ecuador. La aguja avanza justo anterior al ecuador del globo ocular, a lo largo de la rbita inferior, respetando el cono muscular. Se inyecta el anestsico procurando que el bisel de la punta de la aguja est dirigido hacia el globo ocular.

Figura 215 (izquierda): Inyeccin Peribulbar Post-ecuatorial Superonasal La aguja pasa detrs del globo, siempre permaneciendo fuera del cono muscular, en direccin a la zona de la fisura superior orbital. Se inyecta la solucin anestsica justo despus de pasar el ecuador.

Tcnica para la Inyeccin Peribulbar

Primero se palpa el borde inferior temporal de la rbita y se aparta el globo ocular con el dedo, se introduce la aguja, en direccin siempre hacia la rbita, hasta tocar hueso. Despus se inclina bordeando el hueso y se inyecta entre 3 4 cc de anestsico local. Despus se hace lo mismo en el punto superior nasal, se masajea el globo unos segundos. Se coloca el baln de Honan con una presin de unos 40 mm, unos 5 a 10 minutos (Fig. 96).

Creemos que siempre tiene que disponerse de un anestesista experto para controlar al paciente operado aunque sea con anestesia local.

Extraccin Extracapsular de Catarata con Incisin de 8 mm (EECC)

Para iniciar la ciruga, la pupila debe ser adecuadamente dilatada (8 mm o ms). Nosotros usamos ciclopljicos y tropicamida cada 30 min, empezando 3 horas antes de la ciruga. Se agrega diclofenaco para reducir la miosis producida por las maniobras quirrgicas. La Atropina no es recomendable ya que se desea la rpida recuperacin de las reacciones pupilares normales al primer da despus de la ciruga.

Frmacos
Lidocaina al 2%, 5cc, + Buvicaina al 0.75%, Hialuronidasa 100 u.i. + Adrenalina 1:200 000 (3 a 4cc en la inyeccin inferior y 3 a 4cc en la superior. Esta combinacin es efectiva durante casi 2 horas).

Incisin
Punto de traccin del msculo recto superior. Preparacin de un colgajo conjuntival de base en el frnix, desinsertando la conjuntiva a nivel del limbo, bien sea con cuchilla montada en un portacuchillas o con una tijera de Wescott y complentando la diseccin de dicho colgajo con la misma tijera. Diatermia bipolar discreta para coagular los vasos sangrantes, especialmente en la parte ms anterior de la esclera y junto al limbo esclerocorneal donde se realizar despus la incisin para la extraccin del ncleo de la catarata e introduccin de la lente. Se marca un surco de 8 mm, aproximadamente 0.5 mm por detrs del limbo, con

Monitorizacin
Electrocardiograma Pulsioximetra (Saturacin de oxgeno) Tensin arterial no cruenta cada 3 minutos (NIBP= Non invasive blood pressure) Relajacin muscular Con este tipo de anestesia se obtiene una hipotona y aquinesia muy buenas. Si la sedacin no es insuficiente, ni excesiva, se precisa slo una mnima colaboracin del paciente.

Figura 216: Incisin - Paso 1 Se realiza una incisin perpendicular no penetrante a 0.5 mm del limbo con un bistur de diamante (K). La incisin se extiende de las 2 a las 10 horas (flecha) en una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incisin en dos planos. Pinza de fijacin (F). Se realiza una paracentesis (A). Para simplificar las Figs. 216 y 217 no se ha representado el colgajo conjuntival de base frnix en dichas ilustraciones.

cuchillete de diamante o con un cuchillete de Desmarres o con un cuchillete desechable o con un fragmento de cuchilla de afeitar montado en un portacuchillas. Se profundiza aproximadamente a 1/3 del espesor escleral para que despus, al completar la incisin, esta quede en dos planos con lo cual se pretende una mejor captacin de los labios de la incisin, un mejor cierre de la misma, a la vez que un menor astigmatismo al colocar los puntos de sutura, ya que se evita un posible acabalgamiento de los bordes de la incisin (Fig. 216).

Capsulorrexis Curvilnea Continua

Se inyecta viscoelstico en cmara anterior a travs de una paracentesis (Fig. 217) para mantenerla profunda y facilitar el tallado profundo y horizontal de la incisin y la capsulorrexis anterior. Se inicia la incisin horizontal en uno de los extremos del surco antes marcado, abriendo inicialmente una extensin de unos 3 mm con un cuchillete desechable (Fig. 217). Se realiza la capsulorrexis a travs de una pequea incisin. Concluida

la capsulorrexis como se muestra en la Fig. 219 A, B y C se completa la incisin del plano profundo con la tijera (Fig. 218). Siempre hay que comprobar que el blefarostato no comprima el ojo, lo que podra producir un abombamiento de la cpsula posterior o rotura de la

misma. La capsulorrexis se puede realizar puncionando el centro de la cpsula con un cistitomo (aguja de insulina doblada cerca de su base, dndole la angulacin adecuada para una mejor maniobra y doblada tambin muy prxi-

Figura 217 (arriba): Incisin - Paso 2 Con una cnula (C) se inyecta una sustancia viscoelstica en la cmara anterior a travs de la paracentesis. Esto mantendr la profundidad de la cmara y aumentar la dilatacin de la pupila. En un extremo de la incisin limbal no penetrante se realiza una incisin horizontal biselada (D). Esto iniciar el segundo plano de la incisin en dos planos. Pinza de fijacin (F).

Figura 218 (abajo): Incisin - Paso 3 Se completa (flecha roja) la incisin horizontal biselada en dos planos con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco.

Figura 219 A-C: Tcnica de la Capsulorrexis Curvilnea continua Anterior - Pasos 1-3 (A) Una vez abierta la cpsula en su parte central se tracciona la cpsula anterior en el meridiano de las 10 (X) y se dobla el colgajo resultante sobre si mismo. La pinza de Uttrata (N) hace presa en el lado interno del colgajo capsular (C) y se mueve en sentido antihorario (flecha azul), empezando a las 10 hs., para producir un desgarro circular en la cpsula (flecha roja). (B) La pinza de Utrata continua movindose en la misma direccin (flecha azul) para completar el desgarro circular de la cpsula (flecha roja). (C) Final de la capsulorrexis. Una vez completado el desgarro circular se extrae el operculum obtenido.

mo a la punta, (Fig. 97) para hacer un pequeo gancho con el cual tirar de la cpsula rota). (Estos cistitomos ya los hay preparados). La otra forma de hacer la capsulorrexis es rasgando la cpsula anterior en su parte central con una pinza adecuada para ello (pinza de Uttrata). Usualmente siempre preferimos la pinza al cistitomo. (Fig. 219 A,B.C) Una vez rota o rasgada la cpsula en

su parte central tomamos un pequeo colgajo de la misma y tirando en sentido horario o antihorario, (es indiferente), hacemos una capsulotoma circular continua, eliminando la parte central de la cpsula anterior (Fig. 219 A, B, C), quedando una abertura circular que normalmente procuramos que sea de unos 5.5 a 6 mm de dimetro (Fig. 220), excepto en casos de ncleos muy grandes o en casos de pseudoexfoliacin capsular o cuando hay cierta

facodonesis, en que para evitar tracciones sobre la znula en el momento de pasar el ncleo a la cmara anterior, preferimos una capsulorrexis algo mayor de dimetro, que facilite el paso y la rotacin del ncleo (Fig. 221).

Figura 220 (arriba): Capsulorrexis Curvilnea continua Anterior de Tamao Habitual. La curvatura homognea de la capsulorrexis curvilnea continua es menos propensa a los desgarros que las tcnicas en abrelatas o de sobre.

Figura 221 (abajo): Capsulorrexis Curvilnea Continua Anterior Esta ilustracin presenta una capsulorrexis amplia, de gran dimetro, adecuada para un ncleo muy grande y duro.

Hidrodiseccin
Hidrodiseccin inyectando BSS Plus, ms epinefrina (dilucin al 0.06%) con una cnula de calibre estrecho (25 G) entre la cpsula anterior y el material cortical (Fig. 222), para as despegar el ncleo que tiende a pasar

a travs de la capsulorrexis hacia la cmara anterior. Despus, con la misma cnula, se hace girar el ncleo en sentido horario o antihorario, segn por donde haya asomado en la cmara anterior, a la vez que se gira se levanta el ncleo para as completar el paso a la cmara anterior (Fig. 223, 224).

Figura 222 (izquierda): Hidrodiseccin para Separar la Cpsula de la Corteza - Paso 1 Despus de la capsulorrexis curvilnea continua anterior se inserta una cnula (C) en la cmara anterior. La punta de la cnula se coloca entre la cpsula anterior y la corteza en las diferentes localizaciones representadas. El lquido se inyecta (flechas) en estas localizaciones para separar la cpsula de la corteza. Pueden apreciarse las ondas de liquido resultantes (W). Estas ondas continuan hacia atrs para separar la cpsula posterior de la corteza.

Figura 223 (derecha): Hidrodiseccin - Paso 2 Se introduce una cnula de irrigacin de 25 G (A) paralela al borde del ncleo (N) inyectando BSS Plus y epinefrina. Esta fuerza hidrulica (flecha) produce un plano de clivaje entre la cpsula posterior y la superficie posterior del ncleo, que pasa a la cmara anterior sin romper la capsulorrexis.

Al ser la cpsula una estructura con una buena elasticidad y al ser la capsulorrexis una capsulotoma circular sin aristas, permite pasar ncleos grandes o relativamente grandes a travs de capsulorrexis relativamente pequeas sin que la cpsula se rasgue. Otras formas de abrir el saco capsular son las tcnicas de sobre haciendo una incisin ms o menos recta entre el tercio medio y el tercio superior de la cpsula anterior o el abrelatas haciendo pequeas roturas capsulares en forma ms o menos circular, etc., pero son tcnicas en las que por las incisiones lineales de las mismas hay ms tendencia a la rotura y rasgado de la cpsula posterior durante las maniobras de limpieza del saco capsular.

Remocin del Ncleo

Una vez que el ncleo est en la cmara anterior se hace la nucleoexpresin haciendo una compresin discreta aproximadamente uno o dos milmetros por encima del limbo inferior (Fig. 224), empleando un instrumento romo que puede ser un portaagujas. De esta manera el ncleo se desplaza hacia arriba (Fig. 224), entreabriendo la incisin. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento (pinza colibr o pinza de Adson) el labio escleral de la incisin, as se facilita la salida del ncleo (Fig. 224). No debe intentarse la expresin del ncleo cuando an est dentro del saco capsular, pues podra romperse la znula y resultar en una extraccin intracapsular involuntaria.

Remocin de la Corteza Irrigacin- Aspiracin

Irrigacin de la cmara anterior con BSS Plus con epinefrina, diluida al 0.06% para expulsar algunos componentes corticales o epinucleares hacia el exterior. Punto cruzado

en la parte central de la incisin con Nylon 10-0 para mantener la cmara anterior profunda durante las maniobras de irrigacin-aspiracin. Irrigacin y aspiracin del material cortical adherido al saco capsular. Se emplea una sonda de aspiracin que en la parte superior de su extremo lleva una boca de 0.3 mm de dimetro. Esta sonda tiene una cubierta que en su parte ms inferior presenta dos agujeros laterales por donde se realiza la irrigacin para mantener la cmara anterior profunda, a la vez que se aspira el material cortical (Fig. 225). Segn interese, en cada caso se variar la altura de la botella entre 20 y 78 cm de altura para aumentar o disminuir la irrigacin segn se vea la profundidad de la cmara. Una cmara profunda permite trabajar con ms seguridad, aunque el subir mucho la irrigacin puede tener el inconveniente en algn caso del prolapso de iris a travs de la incisin. Esto se corrige bajando la altura de la botella. Para la aspiracin del material cortical se emplea un vaco variable con un tope mximo de 450 mmHg. Una vez eliminado todo el material cortical realizamos el pulido de la cpsula anterior con la misma sonda, empleando potencias de vaco entre 20 y 60 mmHg. Esto puede ayudar a evitar la retraccin capsular. Consideramos muy importante un pulido minucioso y exhaustivo de la mayor parte de la superficie de la cpsula posterior para intentar retrasar al mximo la opacificacin de la misma y la consiguiente capsulotoma con el lser Nd:YAG. Este pulido lo realizamos empleando potencias bajas de vaco entre 20 y 60 mmHg (para evitar la rotura capsular). Hay que evitar aspirar la cpsula en todas estas maniobras porque podra romperse la cpsula o la znula, lo que obligara a realizar una vitrectoma y luego colocar la LIO en el sulcus. Si no se dispone de una aparato irrigador-aspirador, la maniobra de extraccin del material cortical puede hacerse con una jerin

Figura 224 (izquierda): Removiendo el Ncleo Una vez que el ncleo est en la cmara anterior se procede a la nucleoexpresin haciendo una compresin discreta aproximadamente uno o dos milmetros por encima del limbro inferior (H) empleando un instrumento romo. El ncleo se desplaza hacia arriba, entreabriendo la incisin. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento (F) el labio escleral de la incisin, facilitando la salida del ncleo.

Figura 225 (derecha): Extraccin de la Corteza Residual La sonda de aspiracin lleva en la parte superior de su extremo una boca de 0.3 mm de dimetro. Adems tiene una cubierta que en su parte ms inferior presenta dos agujeros laterales por donde se realiza la irrigacin para mantener la cmara anterior profunda, a la vez que se aspira el material cortical.

ga manual, irrigando suavemente para movilizar la masas corticales y a continuacin proceder a la aspiracin de las mismas en los 4 cuadrantes. Para los superiores se utilizar una cnula en cayado (Fig. 226). La cpsula posterior tambin puede pulirse al final con esta tcnica manual. En caso de fibrosis capsular central puede realizarse una capsulorrexis posterior o dejarla para practicar en un segundo tiempo una capsulotoma con Nd:YAG lser. Inyeccin de viscoelstico en saco capsular y en cmara anterior. Se debe comprobar que el saco est bien lleno de viscoelstico. Se retira el punto cruzado precolocado en la incisin.

Introduccin de la LIO
Cogindola por la parte superior de la zona ptica con una pinza recta y dndole una ligera inclinacin, introducimos el hptico inferior en el saco capsular (Fig. 227). A continuacin la zona ptica se deja dentro de la capsulorrexis y con un gancho de Sinskey se hace rotar hasta la introduccin del hptico superior en el saco. Se deja centrado y en sentido horizontal. La introduccin del hptico superior puede facilitarse tomndolo con una pinza fina sin dientes (Fig. 228), dirigiendo el hptico hacia el centro de la capsulorrexis y rotando el lente 90. Se suelta dentro de la

Figura 226: Irrigacin-Aspiracin de la Corteza Residual (modificacin de Malbrn). Se extraen los restos de corteza (C) de la bolsa capsular utilizando una sonda curva de irrigacin-aspiracin. La cnula curva de aspiracin se utiliza para aspirar delicadamente los restos de corteza nasales y temporales. Los restos de corteza situados en zonas difciles de alcanzar en el area superior de la bolsa capsular, son aspirados con la sonda curva en cayado de irrigacin/aspiracin o aspiracin simple.

Figura 227 (izquierda): Inclusin de la LIO. Despus de la extraccin de la catarata y la inyeccin de viscoelstico en la cmara anterior y en la bolsa capsular, se coge la lente de PMMA (L) con unas pinzas (F). El asa inferior (H) se coloca en la zona inferior de la bolsa capsular (C). Con una pinza se empuja la ptica dentro de la bolsa capsular.

Figura 228 (derecha): Inclusin de la LIO Con unas pinzas rectas se coge el asa superior (H) y se dobla hacia abajo (flecha roja) de forma que el codo del asa puede ser dirigido en la parte superior (flecha azul) hacia el saco capsular (C).

capsulorrexis y pasa dentro del saco capsular. Se ve bien toda la capsulorrexis por delante de la ptica de la lente (Fig. 229). Se emplean lentes de PMMA preferentemente de dimetro de ptica de 6.5 mm. Inyeccin de acetilcolina al 1% para conseguir una miosis de 4 mm. A continuacin se practica una iridectoma perifrica.

Sutura y Aspiracin del Material Viscoelstico

Sutura de la incisin con puntos de Nylon, preferentemente radiales (5 a 7 puntos) (Fig. 229).

La cmara anterior se deja reformada, profunda, con acetilcolina al 1% (acetilcolina liofilizada diluida en BSS). Reposicin del colgajo conjuntival recubriendo la incisin y anudndolo por los extremos con puntos de Nylon 10-0. Antes de iniciar la operacin la pupila debe estar bien dilatada (8 mm ms). Se emplea ciclopljico y tropicamida cada media hora, desde 3 horas antes de la operacin. Se aade diclofenaco para disminuir la tendencia a la miosis por las maniobras operatorias. Se deben emplear estos frmacos que permiten luego contraer la pupila con acetilcolina. No conviene instilar atropina porque es importante que a partir del primer da la pupila recobre su movilidad.

Figura 229: Terminacin de la Operacin Corte lateral. El LIO (J) ocupa su posicin dentro de la bolsa capsular. La incisin se sutura con puntos de Nylon 10-0, preferentemente radiales, enterrando los nudos en la esclertica. Reposicin del colgajo conjuntival de base en el frnix recubriendo la incisin, fijndolo con puntos de Nylon 10-0, en los dos extremos de la misma (No se ve en esta ilustracin).

LA TCNICA MANUAL PARA EXTRACAPSULAR DE INCISIN PEQUEA

Existe un inters marcado en estos mtodos. Permiten la extraccin exitosa de la catarata a travs de una incisin pequea y manual, sin necesidad de usar equipo mecanizado. Les estamos presentando a continuacin las tres ms ampliamente aceptadas. 1) Mini-Nuc de Michael Blumental (Israel); 2) La Faco Seccin de David McIntyre (EUA); y 3) La Facofragmentacin Manual de Francisco Gutirrez (Espaa). aprendizaje experiencia. significativa y requiere

La tcnica sugerida Mini-Nuc debe realizarse bajo presin intraocular positiva durante todas las etapas de la ciruga. La PIO deseada se alcanza durante la ciruga con el uso de un sistema de mantenimiento de cmara anterior, y se controla a travs de la altura de la botella de SSB. (Mantenedor de Cmara Anterior (MCA)) Figura 230).

LA TCNICA MINI-NUC
Este procedimiento llam la atencin de muchos oftalmlogos clnicos desde su inicio, hace 10 aos. Blumenthal ha seguido trabajando para mejorar su mtodo y sus resultados. En esta edicin presentamos la manera como la realiza y el porqu.

Importancia de la Irrigacin Constante y PIO Positiva 100%

El principio de mantener una PIO positiva durante la ciruga de catarata est siendo aceptada gradualmente por ms cirujanos, an aquellos que realizan la facoemulsificacin. En la tcnica mini-nuc, existe una PIO positiva durante el 100% del procedimiento. Cualquier prdida de lquido durante las maniobras transoperatorias es rpidamente recuperado por el gran dimetro interno del tubo del MCA (Figuras 230 y 231). El fluido continuo asegura una profundidad constante de la cmara anterior. El fluido enjuaga los detritus constantemente: sangre, pigmento, y restos de material cortical, con baja turbulencia y baja fluctuacin de la profundidad de la cmara anterior. Consecuentemente, ocurre menor reaccin inflamatoria en el post-operatorio.

Principios de la Tcnica Mini-Nuc

El procedimiento requiere una sola incisin pequea sin suturas. Ha probado ser una ciruga segura. Se puede utilizar anestesia tpica y la recuperacin es ms rpida. Adems, es muy rentable. No obstante, existen algunas desventajas con respecto a la EECC manual. No es una tcnica fcil de aprender ni de realizar. Existe una curva de

La botella de SSB puede utilizarse como fuente de medicamentos para ser administrados contnuamente en el ojo. Estos medicamentos incluyen: adrenalina 1:1,000,000, que mantiene la pupila dilatada, antibiticos y cualquier otro medicamento que requiera el cirujano. El tiempo quirrgico no es crtico ya que la PIO positiva constante mantiene intacta la barrera hemato acuosa; y los procesos ciliares y venas coroidales, retinales y del iris no se exponen a un ambiente hipotnico en ningn momento. Esto evita la formacin de exudados u otra complicacin ms grave como la hemorragia expulsiva. Blumenthal considera que la PIO positiva no solo brinda un medio seguro y evita complicaciones sino que tambin es un requisito para una ciruga controlada. Debido a que la arquitectura interna del ojo no se altera, las maniobras planeadas pueden realizarse con seguridad.

clara, justo en el borde de los vasos sanguneos. El mismo estilete es utilizado para una incisin por crnea clara, justamente anterior al limbo, donde se introducir la cnula del MCA (5149 Visitec ovalada) en el rea de las 6 horas (identificado A en Fig. 230).

Paracentesis Incisin y Fijacin del MCA

La longitud es el aspecto ms importante de la incisin bicelada del tnel para introducir el MCA. La incisin debe tener un mnimo de 2 mm de longitud antes de que el bistur penetre la CA, y ser de 1 mm de ancho (Fig. 230-A). El MCA es introducido en la paracentesis tunelizada, con el filo bicelado hacia arriba. Cuando alcanza la CA, se gira el borde bicelado hacia abajo y el flujo del MCA es dirigido hacia el iris. El MCA es introducido 2.0 2.5 mm en la CA, y no ms. Mientras menos profunda sea la CA, ms cuidadoso tendr que ser el cirujano para no sobrepasar esos lmites. (En las ilustraciones, la cnula, se muestra bicelada hacia arriba para mayor claridad, pero en la ciruga debe mantenerse con el bicelado hacia abajo en direccin del iris).

TCNICA QUIRRGICA Anestesia, Paracentesis, MCA

Se aplican gotas de Lidocana al 4% 15 minutos antes de la ciruga, 3 a 4 veces. Actualmente, se utiliza gel de Esrecana con las gotas de Lidocana. Se inyecta subconjuntivalmente entre las 11:00 y 2:00 horas en el limbo un total de 0.2-0.3 cc de Marcana al 0.5% con adrenalina, donde se har la aplicacin de la diatermia. Durante la ciruga, se inyectan 0.2-0.3 cc de Lidocana no preservada intraocular en el tubo del MCA. Penetra al ojo en forma diluda. Esta es una anestesia ocular muy eficiente y econmica. Se realizan dos paracentesis a las 10:30 y a las 2:30 con un estilete (identificado D en Fig. 230). Las incisiones se hacen moderadamente biceladas por crnea

Altura de la Botella de SSB

Normalmente, la botella de SSB debera colocarse de 40 a 50 cm sobre el ojo, manteniendo la PIO en 30-40 mm Hg. Si se produce sangrado intraocular, ste se detiene levantando la botella. Si se produce un desgarro de la cpsula posterior, la botella debe bajarse a 20 cm. La botella de SSB debe bajarse an ms, a 10-15 cm al momento de la sutura, para lograr la mejor adaptacin de los bordes de la incisin.

Figura 230: Creacin de la Incisin de Bolsillo Esclerocorneal - Paso 1 El Mantenedor de Cmara Anterior (A) est en su lugar, introducido a travs de un tnel en la crnea clara la cual es de 1 mm de ancho y de al menos 2 mm de longitud, cerca y paralela al limbo. La altura de la botella de SSB conectada con el mantenedor, controla la presin intraocular. Dos incisiones de paracentesis de 1 mm (D) son realizadas a las horas 10:30 y 2:30 justamente anteriores al limbo, para permitir el acceso del instrumento. La incisin externa principal, de 0.3 mm de profundidad y de 4.5 mm de longitud, se realiza 1mm detrs del limbo. Un bistur bicelado crescent (C) disecta el tnel, primero a 1 mm en la esclera, luego 2-3 mm hacia adelante en la crnea clara (1), y despus se extiende lateralmente (2) para producir los bolsillos (P) en ambos lados. Mientras se hacen los bolsillos, el bistur crescent se desplaza lateralmente y hacia atrs (3), creando las extensiones de la incisin externa (E) en ambos lados. El recuadro (F) muestra una vista transversal de la incisin en tnel escleral la cual resulta ondulada e irregular cuando se hace con una presin intraocular baja. El recuadro (G) muestra la calidad de la incisin plana y regular que se logra bajo alta presin proporcionada por el sistema mantenedor de la cmara anterior.

El concepto ms importante que debemos tener presente es que la altura de la botella de SSB puede cambiarse dependiendo de la situacin. No necesita estar estandarizada y el cirujano puede ajustarla de acuerdo con su propia tcnica y diferentes necesidades durante la ciruga.

Capsulorexis
El MCA y la PIO positiva empujan el cristalino hacia atrs reduciendo la fuerza que ejercen las znulas sobre la perifieria de la cmara anterior. Esto facilita la capsulorrexis realizada con un cisttomo y evita desgarros no planificados hacia la periferia del cristalino. Las pinzas introducidas a travs de la paracentesis en tnel corneal

producen un flujo de salida de la SSB reduciendo as la profundidad de la CA y haciendo que las znulas halen la cpsula anterior con ms fuerza. Blumenthal piensa que a pesar de que la capsulorrexis puede realizarse exitosamente utilizando viscoelsticos o an solamente SSB y pinzas, la PIO positiva en la cmara anterior proporciona las mejores condiciones para una capsulorrexis exitosa y controlada realizada a travs de la paracentesis utilizando un cisttomo.

Conjuntiva
Se corta un colgajo conjuntival a 1 mm del limbo entre la hora 11:00 y la hora 2:00. El milmetro de conjuntiva adherido al limbo facilita el proceso de

cicatrizacin postoperatorio. La cicatrizacin de conjuntiva a conjuntiva se produce rpido y es estable a diferencia del proceso de cicatrizacin entre la conjuntiva y el limbo. La conjuntiva adherida tambin facilita pegar los bordes conjuntivales por medio de coagulacin.

Incisin y Tnel Primarios en Bolsillo Esclerocorneal

Precondicin Diseccin ms Controlada para una

La razn principal por la cual se introduce el MCA desde el inicio de la ciruga es para mantener la PIO entre 30 y 40 mm Hg y facilitar la diseccin del tnel. La importancia de esta precondicin para una diseccin completamente controlada en la esclera y crnea no debe subestimarse (Fig. 230). La mayor parte de las disecciones mal logradas, entradas prematuras a la cmara anterior, o la falla en lograr un bolsillo escleral tunelizado de buen tamao se producen como complicaciones de la diseccin en un tejido blando, sin resistencia. La arquitectura de tnel esclerocorneal de la incisin primaria la cual Blumenthal prefiere para la EECC empieza con una incisin escleral recta externa de 4 a 6 mm de longitud y de 0.3 mm de profundidad (Fig. 230). Debe realizarse 1 mm detrs del limbo en el lugar que elija el cirujano, ya sea a las 12:00 horas o temporal. Como la incisin externa se realiza en forma recta, la distancia de esta incisin vara gradualmente desde el limbo. Est 1 mm detrs del limbo a las 12:00, mientras que en ambos lados la incisin externa est localizada ms all del limbo curvo, hasta 1.5 mm a 2 mm. En la parte ms profunda de una

incisin de 0.3 mm, la diseccin se extiende anteriormente hasta involucrar los tejidos limbales, los cuales resisten la diseccin ms que los tejidos esclerales o corneales. Al superar esta resistencia adicional, el cirujano debe evitar presionar excesivamente hacia adelante, lo cual podra producir falta de control en la diseccin corneal y perforacin prematura de la CA. El control de la diseccin lamelar en todas sus etapas es crtico. La diseccin se contina hacia adelante por aproximadamente 2 mm en la crnea clara. A medida que la diseccin se acerca al borde lateral del tnel, el bistur se pasa a 45 grados, produciendo un tnel en forma de embudo (identificado C en Fig. 230). As el aspecto interno del tnel es aproximadamente un 25% mayor que la incisin externa. Mientras el bistur crescent se mantiene en el borde lateral de la parte recta externa de la incisin, la diseccin debe continuarse en forma oblicua hacia atrs. De esta manera el bistur crescent forma un bolsillo lateral en ambos lados (Identificado C 1, 2, 3 en Fig. 230), extendindose hacia atrs 1 mm de cada lado. Una incisin hacia atrs a 90 grados del limbo como la antes descrita, no induce efecto astigmtico. Con prctica, el resultado debe ser un tnel de bolsillo esclerocorneal bien construdo (Fig. 230). Posteriormente el quertomo es deslizado dentro del tnel (identificado I-K 4 en Fig. 231) con un pequeo movimiento de lado a lado para evitar la penetracin prematura de la cmara anterior. Cuando la punta del quertomo alcanza el final del tnel, se inclina entonces el quertomo hacia abajo para penetrar la cmara anterior. Despus de penetrar la cmara anterior, el quertomo se mueve lateralmente y hacia adelante (Identificado K-4 en Fig. 231). Esta combinacin de movimientos dirige la incisin

Figura 231 Creacin de la Incisin de Bolsillo Esclerocorneal - Paso 2 Un quertomo (K) penetra la cmara anterior para lograr la incisin corneal interna (lneas azules punteadas), de forma curveada, paralela al limbo. El quertomo debe ser desplazado en una direccin alejndose ligeramente del cirujano mientras lo mueve lateralmente (flecha 4) para producir esta configuracin curva de la incisin corneal interna. Bolsillos esclerales laterales (P). Mantenedor de cmara anterior (A). La distancia de la incisin externa hacia la interna es de aproximadamente 3.5 a 4 mm. La longitud de la incisin interna (I) es de aproximadamente 7 mm.

interna en forma curva paralela al limbo. El procedimiento se repite sobre el otro borde del tnel. De esta forma, los lmites extremos de la incisin interna (los puntos de entrada temporal y nasal de la cmara anterior), son de 3.5 a 4.0 mm desde los puntos laterales de la incisin externa. Un error comn en la construccin de este tnel se produce cuando el quertomo, en lugar de moverse lateralmente y anteriormente, es dirigido lateralmente y hacia atrs, creando as un tnel mucho ms pequeo. Mientras ms forma de embudo tenga el tnel, menor ser el astigmatismo inducido y menor ser la posibilidad de que se produzcan fugas de SSB desde la CA ya sea durante o despus de la ciruga. Todos los movimientos son realizados mientras se fija el ojo con pinzas de Bonn, por fuera de la incisin en tnel.

Hidrodiseccin y Luxacin del Ncleo

La hidrodiseccin se realiza a travs de una de las dos paracentesis localizadas a las 10:30 y a las 2:30 horas (Fig. 230). El Profesor Blumenthal utiliza una jeringa de 1 cc unida a una cnula. No debe utilizarse una jeringa de 3-5 cc ya que el exceso sbito de SSB en el cristalino podra romper la cpsula posterior. La cnula se debe introducir bajo la cpsula anterior en la posicin de las 12:00 horas. No se inyecta ms de 0.1 cc a 0.3 cc de SSB, sumergiendo instantneamente el contenido del cristalino con la hidrodiseccin. En la mayora de los casos el ncleo se inclina hacia la CA en la posicin de las 12:00, a medida que el lquido se acumula primero en esta ubicacin (Fig. 232). En los casos en que el ncleo no est parcialmente luxado hacia adelante, uno

o dos ganchos de Sinskey son introducidos en una o dos paracentesis localizadas a las 11:00 y a las 2:00. La presin desigual de un gancho mientras que el ncleo es rotado hace que el ncleo se incline y que se disloque gradualmente hacia adelante. El cirujano debe estar seguro de que el ncleo se inclina hacia la incisin. Si no se inclina hacia la incisin, el cristalino debe ser rotado adicionalmente hasta que se logre su alineamiento. Cuando la inclinacin no es suficiente segn el juicio del cirujano, la parte curva de la cnula debe ser introducida debajo del cristalino mientras se inyecta la SSB. Esto causar que el ncleo se mueva por completo gradualmen-

te hacia adelante dentro de la CA (Fig. 232). El uso de demasiada fuerza durante esta maniobra podra producir toque endotelial por el cristalino. Blumenthal no remueve la corteza anterior en el centro del cristalino porque esta corteza protege el endotelio del ncleo duro durante los movimientos en la CA. El cristalino no necesita estar completamente luxado hacia la CA, antes de iniciar la extraccin. Cuando el ncleo queda libre despus de la rotacin, puede permanecer parcialmente en la bolsa y parcialmente en la CA (Fig. 232).

Figura 232: Hidrodiseccin del Ncleo y Epincleo El mantenedor de cmara anterior (A) conectado a una botella de SSB mantiene y controla la presin intraocular durante la capsulorrexis circular. Una cnula de hidrodiseccin (H) es introducida a travs de una paracentesis (D) bajo la cpsula anterior (D) en la posicin de las 12:00 horas. La inyeccin de lquido (flechas azules) hace que el ncleo superior y el epincleo se luxen anteriormente (flecha 1, 2, 3), inclinndose hacia adelante dentro de la cmara anterior. El ncleo y el epincleo se encuentran parcialmente en la cmara anterior y parcialmente en la bolsa, listos para ser extrados. La incisin esclero-corneal de bolsillo (I) es mostrada en un corte transversal.

Figura 233: Expresin del Ncleo Utilizando la Gua y Alta Presin - Vista del Cirujano Una gua de lente (G) se introduce a travs de la incisin a una posicin exactamente por debajo del borde superior del ncleo inclinado y del epincleo dentro de la cmara anterior. La presin intraocular aumentada del mantenedor de la cmara anterior hace que el ncleo y el epincleo (N) (mostrado en imgenes fantasmas) se desplacen hacia adelante en direccin de la incisin abierta (flecha-1). La presin superficial de un instrumento firme (no se observa) colocado sobre la incisin en el extremo superior de la gua puede ser utilizada para iniciar el movimiento del ncleo hacia la incisin para forzarlo a salir por la apertura con la alta presin intraocular. A medida que el epincleo y el ncleo (N) atraviesan el tnel de la incisin, el epincleo (E) puede ser separado dentro de los bolsillos esclerales (P). El corazn duro del ncleo contina saliendo por la incisin bajo la presin del flujo de SSB (2-flecha). Si un ncleo grande no puede salir, se puede cortar un pequeo pedazo triangular del borde del ncleo presentado en la incisin, facilitando su salida (recuadro). Capsulorexis anterior (C).

Expresin del Ncleo Utilizando una Gua y Alta Presin

Antes de introducir la gua del lente bajo el ncleo, el cirujano debe primero evaluar si es necesario agregar material viscoelstico adems del MCA. Blumenthal recomienda la utilizacin de viscoelstico en cmaras poco profundas y en pacientes con glaucoma y pupila pequea. La gua no debe ser introducida con fuerza ya que podra introducirse en el ncleo en lugar de deslizarse bajo el mismo (Fig. 233). La gua no debe empujarse demasiado lejos hacia abajo ya que podra rasgar la cpsula posterior. Si no se utiliza una gua, el ncleo podra no moverse en forma controlada hacia la incisin.

Para desplazar el ncleo (con su epincleo) hacia la incisin, debe ejercerse presin externa leve con una pinza cerrada u otro instrumento sobre la gua dentro del tnel en un patrn de pinceladas. Podra ser necesario repetir las pinceladas unas cuantas veces hasta que el ncleo sea empujado hacia adelante desde el MCA hasta alcanzar el labio del tnel esclerocorneal (Fig. 234). Inicialmente, la SSB contina fugndose a ambos lados del ncleo. Las pinceladas continan hasta que el ncleo est bien acomodado en el aspecto interno del bolsillo esclerocorneal y no se observen escapes. No debe ejercerse presin continua en el tnel cuando el ncleo est siendo sujetado, ya que la presin abrira el tnel y se produciran nuevos escapes, evitando la expresin del ncleo.

Figura 234: Tcnica de la Expresin Nuclear Utilizando una Gua y Alta PIO - Seccin Transversal Esta seccin transversal muestra la gua (G) colocada para la expresin nuclear. La alta presin intraocular producida por el mantenedor de cmara anterior (A-flecha) hace que el ncleo y el epincleo (1) se desplazen hacia (flecha roja) la apertura de la incisin. Cuando el ncleo y el epincleo entran en la incisin en tnel, el epincleo (E) puede separarse del corazn del ncleo duro (N) dentro del bolsillo escleral mientras ste contina saliendo (2) por la incisin bajo la presin del flujo de SSB.

En este momento la presin cambia hacia la parte posterior del tnel, sobre la esclera. Esto cambia ligeramente la posicin del ncleo en el tnel para permitir su expresin. El ncleo ondula y gira levemente sobre su eje mientras busca la salida del tnel (Fig. 234). La cantidad de presin que se induce puede ser evaluada observando la profundidad de la CA, la cual no debe cambiar. Si la CA se colapsa, deje de presionar y permita que recupere su forma.

La descripcin anterior es correcta cuando el tnel es lo suficientemente grande como para permitir el paso del ncleo a travs del tnel. Durante esta maniobra, se libera cualquier residuo de material epinuclear; siendo evacuado el ncleo ms pequeo posible. Los residuos del epincleo quedan como restos en la CA; son suaves y fcilmente aspirados por medio de presin hidrosttica (Fig. 235). Su avance es ayudado por medio de pequeos toques al tnel, haciendo que la SSB salga del ojo. Al salir hacia afuera la

Figura 235: Expresin del Epincleo Si el epincleo (1) se queda en el bolsillo del tnel escleral, puede ser hidroexpresado (2-flecha roja) usando instrumentos livianos como una esptula pequea (S) colocada dentro del tnel. El mantenedor de la cmara anterior (A) provee la presin para facilitar esta expresin. Gua del lente (G). Observe la corteza residual (C) dentro de la bolsa capsular.

SSB inunda al epincleo suave y lo saca. Si el ncleo mismo es demasiado grande para ser extrado, el cirujano tiene dos opciones: (1) agrandar el aspecto interno del tnel, en lugar de la incisin interna; o (2) realizar fragmentacin. Una parte del ncleo est expuesta en la incisin. Se introduce una aguja calibre 25 en el ncleo, fragmentando una pequea pieza triangular. El nuevo dimetro de ncleo ms pequeo puede reducirse lo suficiente como para que el ncleo sea extrado.

Extraccin de la Corteza y Epincleo Epincleo

El flujo y la PIO continuos inflan la bolsa capsular despus de la extraccin del ncleo. El epincleo suave que queda atrs en la CA usualmente es hidroexpresado espontneamente. Para facilitar esta maniobra puede ser introducida una esptula a travs del tnel (Fig. 235). En casos en los cuales el

epincleo se deja en la bolsa capsular, la manipulacin en la bolsa a la izquierda y a la derecha con la esptula liberan al epincleo de su adherencia a la corteza y permiten que sea extrado a presin.

la paracentesis para aspiracin permite que la cantidad de SSB aspirada o perdida sea reemplazada instantneamente por el mantenedor de la cmara anterior.

Implante de LIO La Corteza

Blumenthal recomienda aspirar la corteza manualmente; la aspiracin se controla mejor utilizando una jeringa de 5cc y una cnula (Fig. 236). La cnula debe ser introducida desde uno de los sitios de las paracentesis y no a travs del tnel porque esto podra permitir escapes de la SSB. La inestabilidad resultante en la cpsula posterior sera desfavorable para una aspiracin uniforme de la corteza. Utilizar el puerto de El asa superior es insertada en la CA y bajo la cpsula anterior a las 6:00 horas (Fig. 237). La cmara anterior podra hacerse poco profunda por unos instantes durante esta maniobra. Por esta razn es recomendable un porta LIO resistente para que el asa superior pueda ser dirigida hacia abajo de la cpsula an en presencia de una CA poco profunda. Cuando el asa superior est estable debajo de la cpsula, el porta LIO se suelta, pero no antes de que las pinzas hallan sujetado el asa in-

Figura 236: Extraccin de la Corteza y Tcnica de Chorro de Agua para Extraer la Corteza Residual Una cnula especial con un agujero de 0.4mm (J) es conectada a una jernga de 5cc y se introduce a travs de una paracentesis (D), para ser utilizada en la aspiracin de la corteza (B). Luego se introduce una cnula de hidrodiseccin (H) a travs de la paracentesis (D) la cual se utiliza para aplicar chorros de agua de SSB (flechas azules) dirigidos hacia la cpsula posterior. Esto hace que cualquier material cortical residual sea liberado de sus adherencias a la cpsula, ya sea a la cpsula posterior o al ecuador de la bolsa. Esta presin y la del mantenedor de cmara anterior (A) hacen que estos fragmentos salgan del ojo. Capsulorrexis anterior (C).

Figura 237: Tcnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 1 El lente intraocular es introducido en la cmara anterior usando una pinza de LIO, con el asa inferior dirigida posteriormente entre la cpsula anterior y la bolsa capsular a las 6:00 horas (flecha). Cuando esto se logra, se abre la pinza que sostiene el LIO, no antes de fijar con pinzas (F) el asa que est fuera del ojo para evitar que el LIO se salga de la bolsa a las 6 horas. El mantenedor de cmara anterior (A) mantiene la bolsa capsular distendida durante el implante. Capsulorrexis anterior (C).

ferior fuera del ojo para evitar que el LIO salte fuera de la bolsa a las 6:00 horas. Un gancho de Sinskey modificado se inserta a travs de una de las paracentesis, normalmente a las 10:00 horas si se trata de un cirujano diestro, y el lente es rotado dentro de la bolsa. El asa inferior es introducida primero dentro de la CA. Entonces el LIO es rotado mientras se empuja hacia atrs (Fig. 238). De esta manera el asa inferior entra en la bolsa (Fig. 238). Blumenthal prefiere tener agujeros en las asas y preferiblemente uno cerca de la ptica, para manipular el lente dentro de la bolsa capsular.

Blumenthal no ha observado efectos adversos producidos por estos agujeros en las asas.

Cundo Viscoelstico

Usar

En casos en los cuales se produce alguna dificultad durante el implante, especialmente en pacientes jvenes, o si la cmara anterior no es profunda, est indicado el uso de material viscoelstico. Es ms fcil introducir el LIO en la CA con viscoelstico,

Figura 238: Tcnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 2 Con el asa distal ya localizada dentro de la bolsa capsular a las 6 horas, se mueve lateralmente el asa proximal (1-flecha). con las pinzas (F) . Un gancho de Sinskey (S) es colocado a travs de la paracentesis (D) y encaja el agujero del asa (H) con el asa. Mientras rota el lente (flecha-2), el asa proximal es introducida en la cmara anterior, comprimida con el gancho, dirigida detrs de la cpsula anterior (flecha-3) y dentro de la bolsa con un solo movimiento. Mantenedor de cmara anterior (A). Capsulorexis anterior (C).

pero la manipulacin del lente hasta lograr la posicin adecuada se logra con mayor facilidad con SSB. El viscoelstico no est contraindicado durante la incisin manual pequea para EECC Mini-Nuc con la utilizacin del sistema de mantenimiento de la cmara anterior, pero el flujo de SSB debe ser reducido o suspendido. Es mejor activar el sistema de MCA durante la aspiracin de viscoelstico. Esto mantiene la turbulencia y la fluctuacin al mnimo.

Dilatacin Pupilar Aumento de la PIO

por

La profundizacin de la CA con el MCA y el aumento de la PIO de 10 mm Hg hasta 30-40 mm Hg, desplaza el iris hacia atrs y hacia los lados, dilatando la pupila mecnicamente ms que por el efecto farmacolgico de las drogas midriticas. En ciertos casos la pupila se mantiene dilatada al conclur la ciruga por un fenmeno conocido como bloqueo pupilar invertido. Esto no pro-

duce efectos secundarios. Despus de unos minutos el bloqueo pupilar se revierte, a medida que la presin en la cmara posterior aumenta al nivel existente en la CA. El bloqueo tambin puede resolverse mecnicamente introduciendo una esptula debajo del iris. La pupila inmediatamente se reduce y el iris se desplaza hacia adelante.

Ventajas del Flujo Contnuo de SSB Durante la EECC Manual

Remueve los detritus: la cmara anterior se lava durante la ciruga. Todo el detritus pigmentario se lava reduciendo al ms mximo posible los efectos adversos del perodo postoperatorio. Detiene el Sangrado: cuando se produce sangrado en el tnel o en la cmara anterior durante la ciruga, puede detenerse aumentando la PIO. Es ms, no se produce acumulacin de sangre durante la ciruga, ya que es lavada por el flujo contnuo. Libera los residuos corticales: estos residuos salen del ojo debido al flujo continuo a travs de la CA. El resto se aspira por una jeringa de 5 cc con una cnula conectada. Generalmente la aspiracin se realiza en la etapa final de la ciruga antes de que el MCA sea retrado del ojo. Remueve viscoelstico: el material viscoelstico puede y en ocasiones debe ser utilizado durante la ciruga. Puede ser removido con el MCA o aspirado. Las cantidades residuales de viscoelstico son extradas con pequeas descargas de SSB producidas con una jeringa de 1 cc y una cnula. Limpia la cpsula posterior: una jeringa de 1 cc conectada a una cnula de hidrodiseccin es utilizada para producir un chorro intermitente de agua en la cpsula posterior para limpiarla de material cortical adherido (Fig. 233). Este procedimiento es

mucho ms efectivo cuando se utiliza el MCA. El material cortical liberado se aspira cuando se separa de la cpsula. La aspiracin de material cortical directamente desde la cpsula posterior implica una manipulacin mucho ms peligrosa, ya que la mayora de los desgarros de la cpsula se producen durante esta etapa de la ciruga. Evita el flujo de entrada: la hipotona, an cuando se produce durante un perodo de tiempo muy corto, puede producir un flujo de entrada desde afuera del ojo hacia el ojo. Con el sistema MCA, el flujo activo evita que el material externo llegue a la CA. El mismo mecanismo evita que las bacterias entren al ojo. Si un instrumento lleva bacterias a la CA, stas pueden ser expulsadas, reduciendo las probabilidades de endoftalmitis.

Complicaciones
Desgarro de la cpsula posterior: los desgarros en la cpsula posterior son producidos principalmente por succin de la cnula de aspiracin. La presencia del sistema mantenedor de la CA durante la ruptura involuntaria de la cpsula posterior empuja la faz del vtreo hacia atrs. En el 70% de los casos de desgarro no intencional de la cpsula posterior, la faz del vtreo permanece intacta. Cuando la faz del vtreo est intacta, la SSB no penetra en el cuerpo vtreo, aunque la PIO sea de 40 mm Hg. La hiptesis de que el vtreo se hidrata cuando hace contacto con la SSB es falsa. La hidratacin se produce nicamente si la faz del vtreo est rota. Durante la EECC se produce poca turbulencia o fluctuacin; en la mayoria de los casos no se produce movimiento. La cantidad de SSB que se emplea durante un procedimiento moderno de EECC en 10 minutos de ciruga nicamente

es de 20 a 30 cc. La cantidad de flujo durante cada minuto de ciruga es de 2 a 3 cc. Esta cantidad produce la menor cantidad posible de turbulencia. La aspiracin controlada utilizando una jeringa de 5 cc en presencia de un desgarro de cpsula posterior puede realizarse sin tocar el vtreo y la aspiracin de material cortical en presencia de desgarro de la cpsula posterior contina hasta que la bolsa de la cpsula est libre de corteza, sin agrandar el desgarro. Esta estabilidad le permite al cirujano realizar la maniobra ms delicada posible, la aspiracin del material cortical sobre la faz del vtreo. Esta maniobra puede ser realizada nicamente si el vtreo se mantiene sin movimiento, sin fluctuacin. Afectacin del vtreo: Cuando el vtreo protruye a la CA a travs de un desgarro de la cpsula posterior, debe realizarse una vitrectoma. El MCA es til en esta etapa. Como el desbalance entre el flujo de entrada y de salida agravara la situacin, Blumenthal recomienda la entrada de la paracentesis para la punta del vitrctomo. Las condiciones estables durante la vitrectoma garantizan que el procedimiento pueda realizarse de una manera controlada. Debido a que la cpsula posterior no se mueve de manera no controlada, puede evitarse la ampliacin del desgarro. La ampliacin del desgarro de la cpsula posterior durante la vitrectoma reduce la opcin de elegir la bolsa como el mejor sitio para fijacin del LIO.

Localizar las bandas de vtreo es otro aspecto muy importante del arte de la vitrectoma. La vitrectoma a dos manos, durante la cual el cirujano sujeta una esptula con una mano y un vitrctomo con la otra, le permite buscar y localizar las fibras de vtreo. Limpiar todas las bandas de vtreo, ya sea grandes o pequeas, es escencial. Un ambiente tranquilo le permite al cirujano buscar cuidadosamente con la esptula las bandas sobre el iris y en los sitios de apertura de las paracentesis y el tnel. Los ojos despus de una vitrectoma como sta en la CA, tienen una incidencia baja de EMQ o de deformacin del iris. Por otro lado, en casos en los cuales quedan an pequeas bandas de vtreo, la incidencia de EMQ es mucho ms alta. Reduccin de la Hemorragia Expulsiva por Uso de PIO Positiva: Este extrao fenmeno puede ser reducido a un mnimo en la ciruga rutinaria de catarata y en ojos complicados o traumatizados utilizando PIO positiva contnua durante la ciruga. No existe hipotona que produzca escapes, o ruptura de los vasos sanguneos retinales o coroideos, especialmente cuando son arterioesclerticos. Por lo tanto, la hemorragia expulsiva o la hemorragia coroidea parcial es evitada en su mayor parte.

Tcnica de Incisin Pequea para Faco-Seccin y Extracapsular Manual

Tcnica de la Faco-Seccin
En esta edicin presentaremos la tcnica de catarata de Faco-seccin desarrollada por David McIntyre, M.D., uno de los ms talentosos y expertos cirujanos de catarata en los Estados Unidos. Describiremos la evolucin de su ciruga de catarata, presentaremos lo ms destacado del procedimiento que l ha estado utilizando por los ltimos 10 ao y sus sugerencias para el cirujano que inicia la transicin hacia una incisin de Faco-seccin de 5.5 mm y el procedimiento quirrgico paso a paso. Actualmente McIntyre usa una incisin temporal autosellada, sin suturas, de 5.5 mm en tnel corneo escleral bajo una peritoma, a travs de la cual se realiza la ciruga de catarata extracapsular y se coloca un lente intraocular (LIO) en la bolsa capsular. El lente intraocular es generalmente esfrico de 5.5 mm de una sola pieza de polimetilmetacrilato (PMMA) colocado en la bolsa fabricado actualmente por Surgidev. McIntyre utiliza un sistema diseado para mantener formada la cmara anterior, realiza capsulorrexis, y secciona el ncleo en 2 o 3 fragmentos (ocasionalmente en 4) en casi todos los pacientes por debajo de 50-55 aos. facoemulsificacin de Kelman. Durante los ltimos 20 aos ha ideado un nmero de instrumentos y modificado tcnicas, dando como resultado la ciruga extracapsular con incisin pequea. Actualmente la incisin que hace es autosellable y de longitud solo suficiente para el implante del LIO. Evaluando los resultados en los pacientes, McIntyre no encuentra razn para regresar a la emulsificacin del ncleo con energa ultrasnica (facoemulsificacin). Al mismo tiempo, l personalmente ha tratado de desarrollar una serie de recursos mecnicos para ayudar a la aspiracin de la corteza. Con cada uno de estos instrumentos l ha confirmado tener mayor control quirrgico cuando utiliza una tcnica completamente manual.

Indicaciones
McIntyre definitivamente considera que las ventajas bsicas de la Faco-Seccin son aplicables a todos los grados de dureza nuclear, desde blandos (+), moderados (++), duros (+++) y muy duros (++++), con mnimas variaciones.

Evolucin de la Tcnica
La tcnica quirrgica de McIntyre ha tenido una evolucin compleja. En 1974 hizo la transicin de ciruga intracapsular a extracapsular, usando la tcnica de

CARACTERISTICAS MAS IMPORTANTES DE LA FACO SECCION

Las tres diferentes zonas de tejidos del cristalino se muestran en la Fig. 239 para mejor comprensin de cmo trabaja la FacoSeccin.

Figura 239: Las tres Zonas del Cristalino Esta seccin del globo anterior muestra las tres zonas separadas del cristalino. Las partes del cristalino se removieron para mostrar en tercera dimensin stas zonas. El ncleo (N) duro est en el centro. La segunda zona es el epincleo (E), formado de un material gelatinoso de consistencia dura difcil de aspirar. La tercera zona y la ms externa es la corteza (C ) que es una gelatina suave y fcil de aspirar que se encuentra debajo de la cpsula (D). Observe los 6 mm de dimetro de la capsulorrexis circular, cuyo tamao permite manejar casi todo el ncleo por la tcnica de facoseccin. El aire (A) se usa para llenar la cmara anterior durante la capsulorrexis para mantener la profundidad de la cmara y eliminar el efecto de magnificacin de la curvatura corneal.

La siguiente seccin describe caractersticas importantes del procedimiento quirrgico de McIntyre.

seccin con incisin pequea. Primero, una capsulorrexis de 6 mm es lo suficientemente grande para permitir el manejo de casi todo el ncleo por la tcnica de faco-seccin (Fig. 241). Segundo, la capsulorrexis da un mejor margen de seguridad para la capsulectoma que cualquiera de las tcnicas de abre lata. Por lo tanto, hay menos riesgo de romper el margen de la capsulectoma y que se extendienda al ecuador y la cpsula posterior. Tercero, el usar una burbuja de aire ofrece beneficios para la capsulorrexis. El aire se mantiene en la cmara anterior fcilmente despus de puncionarla con la aguja del cisttomo (Fig. 241). La presencia de aire en la cmara anterior hace que la visualizacin y el control del fragmento de cpsula anterior sea mucho ms fcil para el cirujano. El fragmento es ms fcil de visualizar dejndolo sobre la superficie de la catarata a medida que se gira en forma de crculo. Y finalmente y tal vez lo ms importante es que cuando el lquido se remueve de la cmara anterior y se reemplaza con una burbuja de aire, el efecto de magnificacin de la crnea se neutraliza casi en su totalidad, facilitando as el visualizar las dimensiones exactas. Cuando la cmara anterior se llena con lquido, la crnea se magnifica un 15% en promedio, haciendo que la capsulorrexis parezca mucho ms grande de lo que es en realidad.

Capsulorrexis
Es realizada a travs de la incisin incompleta del tnel, la cual solo es perforada por el cistitomo. McIntyre cree que la capsulorrexis ofrece muchas ventajas en la tcnica de faco-

Completando la Incisin en Tnel

Despus de completada la capsulorrexis, el cirujano debe completar la incisin primaria del tnel hacia la cmara anterior. Se practica una paracentesis justo en el extremo derecho del tnel pero ste ha sido

perforado solamente por una aguja (el cisttomo) en este punto. McIntyre ampla la incisin primaria tomando el margen del labio escleral con una pinza colibr y pasando un bistur muy cortante de 15 grados a travs de la perforacin del cisttomo para ampliar ligeramente la incisin. Entonces, con el cuchillete de doble bisel (crescent) ampla la abertura hacia la cmara anterior en toda la longitud de la incisin en tnel, la cual es de 5 mm a 6 mm (Fig. 241).

capa superficial de la diseccin en un tnel es muy resistente e inflexible y resiste la deformidad o el incremento de la presin dentro del globo. Como la incisin grande es cncava al gran crculo, se crea un tnel autosellable satisfactorio. Con la excepcin de nios, la incisin en tnel es suturada solamente en 1 de cada 300 casos.

Sistema para Mantener la Cmara Anterior

El sistema para mantener la cmara anterior que utiliza McIntyre es un tubo de metal parecido a la punta de un tornillo unido a un tubo de silicona, el cual se adapta a una aguja. Puede ser conectado a una fuente de lquidos y tiene adems una coneccin flexible para el ojo (Fig. 241). El dimetro interno del tubo metlico es de 0.6 mm. El hilo metlico localizado en la superficie externa del tubo es capaz de sostener firmemente el sitio de la paracentesis corneal as que cuando se atornilla en la crnea puede restringir la posicin del ojo an cuando este sea rotado enrgicamente. Al terminar el procedimiento debe destornillarse para removerlo. Durante la introduccin del tubo de silicona y de la punta del sistema mismo se pasa un estilete; la rigidez resultante permite la rotacin y la punta redonda facilita su paso fcil travs de la paracentesis. La fuente de lquidos para el sistema de mantener la cmara anterior es solucin salina balanceada (SSB) la cual contiene antibiticos profilcticos y es alimentada mediante un polo elctrico IV (intravenoso) de tal forma que la esttica por la altura y por lo tanto la fuerza gravitacional

Dinmica Autosellable

de

la

Incisin

Para explicar la dinmica de la incisin autosellable McIntyre utiliza una analoga. La poca profundidad del tnel es importante en la prevencin de hifema. Los tneles profundos tienden a presentar hifema; los tneles poco profundos no suelen producir hifema. La analoga de McIntyre es la de un gran crculo, el cual est demarcado por la distancia ms corta entre dos puntos en la superficie de una esfera, un concepto comn usado en navegacin (Fig. 240). En el ojo los extremos de la incisin pueden ser conectados por un gran crculo alrededor del globo. Si ocurre cualquier presin y traccin existe la tendencia a formar pliegues que conectan los dos extremos de la incisin a lo largo del gran crculo. Por lo tanto, si se forma un colgajo escleral siguiendo la curvatura del limbo, este debe ser suturado en posicin adecuada debido a que cualquier deformidad del globo puede causar pliegues a lo largo del gran crculo conectando los dos extremos de la incisin. El colgajo escleral puede quedar libre, sin estructuras que lo apoyen. En contraste, una incisin en tnel que tiene una concavidad en el gran crculo que conecta los dos extremos de la incisin no permite el estiramiento o levantamiento del colgajo. Por esta razn la

Figura 240: Incisin escleral lineal vs en Tnel El "gran crculo" de una esfera, en este caso el ojo, representa la lnea (L) circunferencial producida por un plano (P) que pasa a travs del centro (C) de la esfera. El gran crculo mostrado en ste ojo es uno de los cuales pasa a travs del rea de la incisin planeada marcada por puntos contnuos (A) y (B). La clave para entender el concepto del gran crculo es que geomtricamente la distancia ms corta entre dos puntos est en ese crculo. Si la incisin superficial (D- recuadro superior) tiene una forma cncava que no atraviesa el gran crculo (lnea punteada), entonces el colgajo superficial se mantiene rgido. Si la incisin (E - recuadro inferior ) tiene la forma convexa del gran crculo (lnea punteada), entonces no hay apoyo para el colgajo. Observe la abertura resultante de la que incisin.

en el lquido que entra a la cmara anterior puede ser ajustada fcilmente. El tubo de infusin que viene de la botella de SSB tambin tiene una vlvula y as el asistente puede mantener el sistema abierto o cerrado segn se necesite durante el procedimiento.

Aspiracin de la Corteza Anterior y el Epincleo

Con el tnel completamente abierto y con el sistema para mantener la cmara anterior funcionando y la presin algo elevada, el cirujano inicia la aspiracin preliminar de la corteza y el epincleo sobre la superficie anterior del ncleo central usando una

cnula-21 (Fig. 241). McIntyre tiene el cuidado de crear un surco alrededor del rea ecuatorial del ncleo, esto permite que sea ms fcil de desprender y sacar del remanente epinuclear el cual tiene una forma de vasija (bowl). Esto se realiza sin hidrodiseccin. Las mayora de los cirujanos experimentados tienen mucho cuidado con una complicacin que frecuentemente es desastrosa para el paciente: la combinacin de una ruptura o desgarro en la cpsula posterior con prdida de vtreo y con restos de ncleo retenidos en el segmento posterior. McIntyre cree que esta complicacin representa una prdida potencial del control por parte del cirujano durante las etapas de la ciruga en las que se utiliza la aspiracin. Durante la remocin del material del cristalino, la catarata debe ser visualizada tal cual como est formada por 3 zonas de tejidos distintos (Fig. 239). La primera zona se encuentra en el centro del ncleo, cuyo material es rgido y viscoso y permite la aspiracin. La segunda zona es el epincleo. Este es de un material gelatinoso firme con un grado intermedio de viscosidad, que puede ser aspirado con suficiente vaco. La tercera zona es la corteza perifrica, que se localiza por debajo de la cpsula superficial. Esta zona gelatinosa es de muy poca viscosidad y se aspira fcilmente. La perspectiva de estas tres zonas de la catarata revelan un factor de seguridad muy importante en la aspiracin. Usando tanto el mtodo manual como el mecnico, el cirujano tiene mejor control cuando realiza la aspiracin de la corteza que es menos viscosa para luego llegar al ncleo altamente viscoso. Por otro lado, existe un peligro extremo cuando se realiza la aspiracin empezando desde los elementos viscosos como el epincleo hacia la corteza perifrica. En estas circunstancias cuando el instrumento de aspi-

Figura 241: Aspiracin de la corteza anterior y el Epincleo La siguiente ilustracin representa una vista del cirujano en un ojo izquierdo. Temporal (Hora 3:00) est abajo y nasal (Hora 9:00) est arriba. Primero, se introduce nasalmente un sistema para mantener (M) la cmara formada. Se realiza una capsulorrexis (A) circular de 6 mm. Se completa el tnel (T) escleral con una incisin de 5.5 mm. Se introduce una cnula con aguja 21 (D) muy cortante a travs de la paracentesis hecha a la derecha del tnel escleral. El recuadro muestra detalles de la punta de la cnula. El orificio de la cnula para aspirar la corteza (C) central y el epincleo (E) sobre la superficie anterior del ncleo (N) duro est en direccin posterior. Alrededor del rea ecuatorial del ncleo se crea un surco.

racin permite la visualizacin de una porcin del material viscoso epinuclear, la corteza se desplazar a travs del sistema de aspiracin a una velocidad mucho mayor, desafiando el control del cirujano para evitar la impactacin y probable desgarro de la cpsula posterior.

Faco-seccin
Despus de la aspiracin preliminar de la corteza y el epincleo desde la superficie

Figura 242: Hidrodiseccin del Ncleo A travs de la paracentesis se coloca una cnula calibre 27 (F) que se usa para hidrodisectar el ncleo (N). La cnula se rota (flecha) debajo del margen del ncleo cerca de la incisin escleral en tnel para inclinarlo hacia adelante. Se usa una pequea cantidad de viscoelstico para mantener la inclinacin del ncleo. Observe el surco epinuclear (E) en donde se sostiene al ncleo. Sistema para mantener la cmara (M).

anterior del ncleo, McIntyre realiza una hidrodiseccin solo del centro del ncleo duro utilizando una cnula calibre 27 delgada y ligeramente curva (Fig. 242). Con esta hidrodiseccin inclina hacia adelante el margen del ncleo que est cercano a la incisin. Entonces el ncleo puede dividirse en varios fragmentos usando la tcnica de Faco-seccin (Fig. 243). Este trmino, que McIntyre encuentra muy til, se origin con Peter Kansas en Nueva York. El procedimiento implica la divisin del ncleo en un nmero de fragmentos; el nmero se determina por el tamao y dureza del material nuclear, usualmente 2 o 3 y ocasionalmente 4. Cada uno de los fragmentos es rodeado por una capa de material viscoelstico pesado (Fig. 244) y simplemente se extrae hacia la cmara anterior con su cubierta de viscoelstico usando un par de instrumentos diseados para este propsito (Fig. 245 ).

Extraccin del Limpieza Cortical

Epincleo y

Despus de remover los fragmentos del ncleo, se remueve el epincleo en un segundo paso. El epincleo se hidrodisecta de su unin a la corteza perifrica (Fig. 246). En la mayora de los casos el epincleo es una estructura contnua que puede hidrodisectarse, ser llevado hacia la cmara anterior y extraerse mediante maniobras hidralicas. El epincleo no se remueve por aspiracin. El tercer paso de la remocin de la catarata es la simple aspiracin de la corteza residual. El nico paso del procedimiento que se realiza por aspiracin es la aspiracin preliminar de la corteza anterior y despus la limpieza final de la corteza perifrica residual. De sta manera se evita el proceso de

aspiracin de mayor a menor viscosidad. Por lo tanto, el cirujano evita la prdida de control y la destruccin de la continuidad de la cpsula posterior.

Transicin de Extraccin Extracapsular a Faco-seccin

McIntyre cree que es ms facil para el cirujano acostumbrado a la ciruga extracapsular convencional con incisin grande hacer la transicin a faco-seccin con incisin pequea (5.5 mm) que a la facoemulsificacin. La tcnica de facoseccin con incisin pequea ofrece al cirujano algunas ventajas para su paciente comparndolo con la extracapsular convencional de incisin grande. Estas ventajas son: ms seguridad, recuperacin ms rpida, mejor evolucin durante el perodo post-operatorio inmediato y mayor reduccin del astigmatismo.

Figura 244 (arriba) : Rodeando los Pedazos Nucleares con Viscoelstico Cada fragmento de ncleo se rodea con una capa de material viscoelstico pesado a travs de una cnula por la incisin en tnel. Aqu se muestra el viscoelstico (V) colocado entre los dos fragmentos nucleares. Esto protege las estructuras intraoculares durante su remocin. El sistema para mantener (M) la cmara anterior permanece cerrado.

Figura 243 (izq.): Faco-seccin del Ncleo A travs de la incisin escleral en tnel (T) se introduce una esptula (S) que se coloca detrs del ncleo (N) . Se introduce un cuchillete ( R ) a travs de la incisin en tnel, ste se utiliza para seccionar (flecha) el ncleo . La cmara anterior contiene viscoelstico y el sistema para mantener (M) la cmara permanece cerrado durante este procedimiento.

Protocolo para la Ciruga de Faco-seccin

El procedimiento de faco-seccin de catarata con incisin pequea autosellable con implante de lente intraocular se resume en los siguientes pasos: 1) Se prepara al paciente con dilatacin pupilar amplia. Se utiliza anestesia peribulbar seguida de 40 minutos de oculopresin con un equivalente de 30 mm de presin. El paciente es lavado aislando los mrgenes palpebrales y colocando el espculo. 2) Una paracentesis limbal nasal es seguida por la insercin del sistema para mantener la cmara anterior, el cual es abierto entonces. (Fig. 241). 3) Se realiza diseccin mecnica de la conjuntiva limbal temporal para formar el colgajo conjuntival de 3 a 4 mm de amplitud y se cauterizan los vasos episclerales. 4) Se realiza una incisin en tnel de 6 mm sobre la superficie escleral, evitando cualquier vaso grande (Fig. 240). 5) Se diseca un tnel escleral superficial con un bistur semicircular. La paracentesis se hace al lado derecho de la incisin en tnel. Entonces la perforacin se hace a travs de la base del tnel hacia la cmara anterior en el centro del tnel con un cisttomo. 6) Se cierra el sistema para mantener la cmara. La cmara anterior se llena con aire a travs del cisttomo y se hace una capsulorrexis de aproximadamente 6 mm de dimetro. 7) Se abre el equipo para mantener la cmara. La perforacin se hace a travs del tnel central con un bistur muy cortante de 15 grados. Posteriormente el bistur semicircular agranda la porcin interna del tnel para completar la incisin. 8) Cualquier remanente de burbujas de aire y fragmentos de cpsula se aspiran a travs de la incisin en tnel con una cnula 21. El sistema para mantener la cmara es elevado para aumentar la presin hidrosttica. Se hace la aspiracin preliminar de la corteza anterior y el epincleo debajo de la cara del ncleo con una cnula 21 a travs de la paracentesis (Fig. 241). 9) La hidrodiseccin del ncleo central duro se hace con una cnula calibre 27 a travs de la paracentesis, inclinando hacia adelante el ecuador del ncleo que est adyacente al tnel (Fig. 242). La hidrodiseccin se realiza para elevar el pequeo ncleo e inclinarlo hacia adelante del ecuador que descansa directamente en frente de la incisin en tnel. 10) Se cierra el sistema para mantener la cmara. La cmara anterior se profundiza con viscoelstico de alta viscosidad; si es necesario se inyecta una pequea cantidad detrs del ncleo para mantener la inclinacin. El cirujano lleva el ncleo a la cmara anterior (Fig.243). Dependiendo del tamao y la dureza del ncleo, el cirujano decide cuntos cortes necesita el ncleo. Con un solo cuchillete se hacen uno, dos o tres cortes tanto como se requieran. Se retiran los dos instrumentos. 11) Se inyecta viscoelstico adicional y se utiliza la cnula para remover el fragmento de ncleo que est mas accesible (Fig. 244). 12) Con el viscoelstico como escudo, el cirujano introduce a la cmara anterior dos instrumentos para la extraccin del ncleo los cuales se asemejan a un par de cucharas. Las dos cucharas rodean los fragmentos de ncleo y ste es removido de la cmara anterior (Fig. 245).

13) Se utiliza viscoelstico adicional para aislar cada fragmento y removerlo con los instrumentos de extraccin. Se requiere un volumen promedio de viscoelstico de .25 ml. 14) Se abre el sistema para mantener la cmara. Se realiza la hidrodiseccin del epincleo con la cnula 27 y solucin salina balanceada (SSB). El epincleo completo se hidroextrae con o sin la cuchara de irrigacin (Fig. 246). 15) Se aspira la corteza perifrica residual con las cnulas recta y curva a travs de la paracentesis. 16) La cpsula posterior se pule con el lado recto de la cnula de aspiracin que se introduce por la incisin en tnel. 17) Entonces se contina con la inspeccin e irrigacin y colocacin del lente intraocular con la ayuda de una pinza. El LIO se introduce con la ayuda de una aguja de cnula calibre 30

colocando el asa directamente dentro de la bolsa capsular nasal. La ptica del lente es posicionada con la aguja 30 a medida que la pinza de introducir el LIO es retirada. El asa se coloca dentro de la bolsa capsular con una pinza de Dusek. Se rota el lente y se confirma su posicin y las asas se colocan en posicin horizontal. 18) La incisin conjuntival se sella con cauterio bipolar. El margen corneal de la paracentesis se hidrata con una cnula 30. Se remueve el sistema para mantener la cmara. Los mrgenes de la paracentesis para el sistema para mantener la cmara anterior se hidratan con SSB. 19) Se confirma la ausencia de incarceracin del iris. Finalmente se re-profundiza y se inspecciona la cmara anterior a travs de la paracentesis. 20) Para terminar, se aplican los medicamentos y el parche.

Figura 245 (derecha): Fragmento Nuclear

Extraccin del

Una esptula (S) introducida a travs de la incisin en tnel se coloca debajo del fragmento nuclear (N) cubierto de viscoelstico. El instrumento extractor (X), en forma de una cuchara , se coloca sobre el fragmento nuclear. Para extraer el fragmento, se rota la esptula (S) hacia arriba (flecha roja) llevando la punta de los instrumentos al otro lado para ajustarla. Ambos instrumentos con el fragmento nuclear son removidos hacia la cmara anterior en un movimiento recto horizontal (flecha azul), para prevenir que tanto el instrumento como el fragmento nuclear toquen el endotelio corneal. Observe que el fragmento (F) nuclear remanente permanece dentro del surco epinuclear (E). El equipo para mantener la cmara permanece cerrado durante la extraccin.

Figura 246 (izquierda): Hidrodiseccin e Hidroexpresin de los Remanentes Epinucleares Los remanentes epinucleares (E) se hidrodisectan como se muestra, usando la cnula especial calibre 21 (D) que se introduce por la incisin en tnel. La SSB se inyecta a travs de la cnula calibre 27 (F) as como el equipo para mantener la cmara (M). Trabajando a travs del tnel hay que asegurarse de que el goteo est bien controlado para mantener la presin de la cmara. Cuando el epincleo se hidrodisecta y flota en la cmara anterior, se remueve (flecha) fcilmente con la cuchara de irrigacin (no se muestra). La corteza perifrica residual (C) se aspira por la cnula a travs de la paracentesis.

Si el cirujano decide hacer una transicin de la tcnica extracapsular tradicional con incisin grande debe hacerlo ordenadamente de acuerdo a los siguientes pasos: 1) Empezar usando una tcnica de incisin convencional con la que el cirujano est familiarizado. 2) Despus de completar la incisin grande con suturas pre-colocadas si es que el cirujano lo acostumbra; empezar la prctica de la capsulorrexis. 3) Cuando se sienta confiado con la tcnica de la capsulorrexis, empezar la aspiracin sobre la superficie del ncleo, inclinar el ncleo hacia adelante, realizar la tcnica de faco-seccin y extraer las partculas del ncleo. Esto se hace a travs de una incisin extracapsular de tamao completo con la cual el cirujano est familiarizado. 4) Cuando el cirujano domina todos los pasos, entonces empieza a cambiar la tcnica de la incisin. McIntyre sugiere que el tamao de la incisin puede primero reducirse a 7.5 mm . Se hace una incisin en tnel pero se cierra con dos suturas interrumpidas. 5) Cuando el cirujano domina esto, entonces puede mover el sitio de la incisin al limbo temporal y progresivamente ir reduciendo la dimensin lineal del tnel. 6) Cuando el tnel es de aproximadamente 6 a 6.5 mm, el cirujano probablemente continuar colocando una sutura en el centro del tnel para mantener la seguridad. En esta etapa, el cirujano puede realizar la tcnica de faco-seccin con incisin pequea y encontrar que es perfectamente segura para eliminar el uso de suturas excepto en circunstancias especiales.

LA FACOFRAGMENTACIN MANUAL CON INCISIN PEQUEA

La facofragmentacin manual con incisin pequea ha sido diseada y desarrollada por el Dr. Francisco Gutirrez C., de Espaa. Se realiza con una incisin por crnea clara de 3.2 mm, de igual tamao a la utilizada en la facoemulsificacin. Esta tcnica (FFM) tambin puede realizarse con una incisin en tnel escleral de 3.5 mm, que tiene el mismo tamao de la incisin para faco. (Figs. 247 y 248). 5)En teora, este mtodo es ms fcil de dominar que la faco. 6) No se requieren suturas ni puntos.

Experiencias con Otras Tcnicas de Facofragmentacin

Para obviar los dos inconvenientes principales de la faco: 1) la difcil curva de aprendizaje y 2) los altos costos de los equipos, se han empleado hasta ahora diversas tcnicas de facofragmentacin manual. Las limitaciones de estas tcnicas han estado relacionadas con la incapacidad de reducir suficientemente el tamao de la incisin porque: 1) la instrumentacin no era de adecuado tamao; 2) los fragmentos nucleares a extraerse de la cmara anterior eran demasiado grandes, ya que el ncleo se divida solamente en dos o tres pedazos.

Beneficios de la FFM
Esta tcnica diseada por el Dr. Gutirrez C., brinda los siguientes beneficios importantes: 1) Puede efectuarse con una incisin pequea de 3.2 mm si se realiza por crnea clara y con una incisin de 3.5 mm si se realiza con un tnel escleral, producindose as un mnimo de astigmatismo y una rpida recuperacin (Figs. 247 y 248). 2) Trabaja bien tanto con ncleos duros como blandos. 3) Requiere una inversin pequea en equipo e instrumentacin. 4) Ofrece una excelente alternativa cuando se presentan las complicaciones y la facoemulsificacin debe suspenderse. Esta tcnica es til durante la facoemulsificacin en casos de ruptura accidental de la cpsula posterior. Adems, los instrumentos facilitan la extraccin de fragmentos nucleares de la CA a travs de la incisin pequea, evitando la necesidad de ampliarla y convertir la ciruga a EECC.

Porqu Emplear Gutirrez?

la

Tcnica

de

Caractersticas Positivas de la Instrumentacin

El facofragmentador diseado por Gutirrez, es fabricado por la firma inglesa John Weiss & Son Ltd., una subsidiaria de la transnacional suiza Haag-Streit. Con este instrumento se parte el ncleo en varios pedazos de 2 x 2 mm que pueden ser extrados a travs de una incisin de 3.2 3.5 mm (Fig. 247). Esto produce un astigmatismo postoperatorio prcticamente neutral. El diseo en forma de raqueta del fragmentador (Ver P y B en la Fig. 247) mantiene los segmentos nucleares dentro de la raqueta, evitando su desplazamiento al ser removidos de la CA.

El facofragmentador o nucletomo tiene un mango oftalmolgico recto, con un ngulo de 45 en el extremo, el cual es de 8 mm de largo y 2 mm de ancho y en forma de raqueta. La raqueta est dividida en cuatro partes por tres barras transversales en segmentos de 2 mm (Fig. 247) los cuales mantienen los pequeos fragmentos dentro de la raqueta. Otros instrumentos importantes para realizar esta tcnica son: Una esptula con un mango oftalmolgico recto, cuyo extremo se adapta a las dimensiones y ngulo del nucletomo y sirve de apoyo para la facofragmentacin (vea S en la Fig. 247). Dos manipuladores oftalmo-lgicos de mangos rectos, izquierdo y derecho, con un extremo de canasta el cual sirve para recoger los fragmentos nucleares durante la fragmentacin nuclear (Fig. 250). Los mantenedores de cmara anterior fueron introducidos hace aos por Strampelli y por el Dr. Joaqun Barraquer. El Dr. Michael Blumenthal siempre hace nfasis en su utilizacin para la tcnica de extraccin de catarata Mini-Nuc. El mantenedor de CA Gutirrez (MCA) mantiene una irrigacin contnua con Solucin Salina Balanceada (SSB) en la cmara anterior, ejerciendo presin positiva que estabiliza la profundidad de la CA. Durante las etapas de la ciruga en las cuales el mantenedor es utilizado, la cantidad de viscoelstico utilizada es menor, reducindose as los costos.

Figura 247: Tcnica de Multifacofrag-mentacin Manual Paso 1 Fragmentacin Despus de la creacin de un tnel escleral de 3.5 mm (I) o una incisin corneal de 3.2 mm, la capsulorrexis circular contnua y la hidrodiseccin del ncleo, el ncleo es luxado hacia la cmara anterior. Posteriormente, se inyecta un viscoelstico de alta densidad en el rea que rodea el ncleo para llenar la cmara anterior. La esptula (S) es colocada debajo del ncleo (N). El nucletomo, (o facofragmentador) (P) es colocado arriba del ncleo. Con el ncleo sujetado entre los dos instrumentos (insercin), el nucletomo hace presin hacia abajo en direccin de la esptula (flecha). Esto secciona el ncleo en cuatro fragmentos (1,2,3,4) entre las barras verticales (B) del nucletomo con forma de raqueta.

Tcnica Quirrgica
Es importante tener una buena midriasis farmacolgica porque la pupila puede contraerse durante la ciruga. Incisin: Este mtodo puede ser realizado a travs de una incisin corneal de 3.2 mm (por crnea clara) (Fig. 247) o a travs de una incisin de 3.5 mm de tnel escleral a 2 mm del limbo corneo-escleral (Fig. 248). La incisin preparatoria se realiza sin penetrar la cmara anterior (CA). Capsulotoma: Se realiza una capsulorrexis circular continua con un cisttomo, a travs de una paracentesis superotemporal. Esta capsulorrexis debe ser lo suficientemente amplia (aproximadamente 6 mm) para permitir la luxacin fcil del ncleo dentro de la CA. Durante este paso se utiliza el mantenedor de CA y en ncleos

suaves y medio suaves antes de la hidrodiseccin al aspirar la corteza anterior. Hidrodiseccin del Ncleo y Luxacin: Despus de penetrar la CA con un bistur bicelado de 3.2 mm, se inyecta solucin salina balanceada (SSB) con una cnula de Binkhorst a travs de la incisin corneal o escleral entre la cpsula anterior y la corteza a las 12 horas. La SSB debe ser inyectada lenta y continuamente hasta que se haga visible la onda de diseccin en la cpsula posterior. La inyeccin de SSB se contina hasta observarse la luxacin del ncleo. Si la luxacin es parcial, puede ser completada rotando el ncleo con una cnula, cisttomo o esptula. Fragmentacin Nuclear: Una vez que el ncleo ha sido luxado en la CA, se inyecta viscoelstico de alta densidad en las reas vecinas para llenar la CA. Enton-

Figura 248: Tcnica de Multifacofrag-mentacin Manual Paso 2 Extraccin Mientras que los fragmentos nucleares (A) permanecen en el nucletomo (P), la esptula (S) y el nucletomo son extrados (flecha) de la cmara anterior a travs de la incisin (I). Observe el ncleo restante (N) con el centro removido, dentro de la cmara anterior. Este procedimiento es repetido hasta que todo el ncleo haya sido fragmentado y extrado. Con el ncleo duro, despus de capturar los fragmentos nucleares (A) con ambos instrumentos (P) y (S), puede ganarse espacio extrayendo fragmentos nucleares (A) utilizando nicamente el nucletomo (P), ya que fragmentos los duros permanecern en el nucletomo (P) sin el apoyo de la esptula (S), reduciendo as el toque corneal.

Figura 249 - Tcnica de Multifacofrag-mentacin Manual Paso 2 A Extraccin Este corte transversal muestra la configuracin de la extraccin de la Figura 2 desde el punto de vista del cirujano. Observe los fragmentos nucleares (A) entre el nucletomo (P) y la esptula (S) a medida que son extrados de la cmara (emparedado-flecha). Parte del ncleo (N) permanece en la cmara anterior y ser extrado de la misma manera.

ces se fragmenta el ncleo colocando la esptula bajo el ncleo y el nucletomo sobre l (Fig. 247). Entonces se ejerce presin lentamente sobre el nucletomo hacia abajo en direccin de la esptula hasta que parte del ncleo se fragmente en cuatro pedazos (Fig. 247). Las piezas permanecen en el nucletomo y con la ayuda de la esptula se extraen de la CA utilizando una tcnica de emparedado (Figs. 248 y 249). Esta maniobra es repetida hasta que todo el ncleo haya sido fragmentado. Durante la fragmentacin nuclear es importante llenar la CA con viscoelstico de alta densidad segn sea necesario para proteger el endotelio corneal y facilitar una fcil manipulacin durante la ciruga.

Manipulacin de los Fragmentos Nucleares: Se utilizan manipuladores izquierdos y derechos para desplazar los fragmentos restantes del ncleo hacia el centro de la CA facilitando su fragmentacin y extraccin (Fig. 250). Extraccin de la Corteza y del Ncleo: La corteza del cristalino es aspirada con una cnula de aspiracin-irrigacin de doble va de Simcoe (Fig. 251). Si quedan pequeos pedazos del ncleo en la CA, pueden ser removidos de acuerdo con su dureza de distintas formas: con el nucletomo y la esptula juntos (emparedado Figs. 247, 248 y 249) o solamente con el nucletomo, removiendo la esptula de la CA una vez que el cirujano ha sujetado el fragmento nuclear. La remo

Figura 250: Tcnica de Multifacofrag-mentacin Manual Paso 3 Manipulacin de los Fragmentos Nucleares Los manipuladores curvos (M) para izquierda (L) y derecha (R) se utilizan con el fin de desplazar (flechas) los fragmentos restantes del ncleo (N) hacia el centro de la cmara anterior. Desde all sern fragmentados y extrados de la misma forma con el nucletomo y la esptula.

Figura 251: - Tcnica de Multifacofragmentacin Manual Paso 5 Extraccin de los Fragmentos Nucleares Blandos y de la Corteza Despus de la extraccin del ncleo, la corteza del cristalino y todos los fragmentos nucleares residuales blandos (FS) pueden ser aspirados y extrados de la cmara anterior con una cnula de irrigacin-aspiracin de Simcoe (A). Tambin puede utilizarse una cnula de Charleux (no se muestra). La corteza del cristalino debajo del rea de incisin de difcil acceso puede ser aspirada con una cnula de Binkhorst (B) tal como se muestra.

cin tambin puede lograrse utilizando una cnula de dos direcciones (i/a) de Simcoe o de Charleux (Fig. 251) o con una delicada irrigacin de SSB de la CA asistida con una cnula fina. Implante de Lente Intraocular y Cierre de la Incisin: Se inyecta viscoelstico en la bolsa capsular y se implanta un lente plegable. Normalmente no son necesarias las suturas.

Complicaciones
En la experiencia del Dr. Gutirrez C., las complicaciones son poco comunes. Siempre existe la posibilidad de que se produzca edema corneal leve si existe demasiada manipulacin intraocular y de una pequea hemorragia en la cmara anterior si la manipulacin con los instrumentos produce alguna pequea lesin en el iris. El Dr. Gutirrez C. recomienda a los oftalmlogos que estn empezando a utilizar este mtodo que practiquen inicialmente con incisiones mayores de 3.5 mm, reduciendo progresivamente su longitud a medida que dominan la tcnica.

LOS ULTIMOS AVANCES EN CIRUGIA DE CATARATA

Generalidades
Existen tres vas principales en el desarrollo de nuevas tcnicas que sus proponentes consideran que podrn ser mejores que la emulsificacin. Ellas son:

4) Tecnologa de Chorro de Agua Caliente SISTEMA DE FOTOLISIS DE DODICK

Dodick y sus colaboradores utilizan un Q-switched Nd:YAG. El lser usa pulsos y una sonda especialmente diseada para aplicar esta energa en la extraccin del cristalino opaco. La sonda tiene una fibra de cuarzo. El extremo proximal de la fibra de cuarzo se conecta a la fuente del lser. La fibra entra a la sonda a travs de un puerto de infusin y el extremo distal termina justo en frente de un objetivo de titanio dentro de la punta de la sonda. Este objetivo es el elemento esencial del instrumento (Fig. 252). Este objetivo de titanio es la clave del aparato. Funciona como un transductor, causando la ruptura ptica y formacin de plasma lo cual ocurre en la cmara de aspiracin enviando ondas de choque acsticas configuradas por la forma del objetivo para ser maximizadas en la punta de aspiracin. En la punta de aspiracin el material nuclear es desintegrado por las ondas acsticas y evacuadas fuera del ojo.

1) Las Tcnicas con Lser

Dos grupos de procedimientos son hechos con lser: a) El Sistema de Fotolisis de Dodick con Lser: Este es el nico que ha sido aprobado por la FDA en los Estados Unidos y est disponible adems en Europa. Este sistema es fabricado por Laser Corp., en Salt Lake City, Utah. b) El Sistema Paradigm con Lser Nd:YAG, tambin conocido como Phantom. Este es un desarrollo de Paradigm Medical Industries (tambin de Salt Lake City) que se encuentra todava en investigacin .

2) El Sistema Catarex, desarrollado por Richard Kratz y colaboradores.

3) El Sistema Faco Tmesis de Aziz Anis.

Tcnica Quirrgica
Segn la descripcin de Kanellopoulos et al , se hace una incisin de 1.4 mm en crnea clara para la insercin de la sonda de lser-aspiracin para la fotlisis de Dodick. Se realiza una segunda incisin corneal de 0.9mm para proveer la irrigacin o infusin a travs de una segunda sonda. La infusin y la aspiracin se hacen despus de realizar una CCC de 6mm. El lser proporciona energa ftica pulstil la cual crea ondas de choque que emanan de la punta de

la sonda en forma de cono. Estas ondas de choque alteran la sustancia de la catarata (Fig. 252). Las partculas de la catarata fragmentada son entonces aspiradas fuera del ojo. La misma sonda se utiliza para aspirar la corteza. Hasta ahora, la incisin requiere ser ampliada para la insercin de un lente plegable. La industria est trabajando en la fabricacin de lentes plegables que puedan ser introducidos en el ojo con incisiones ms pequeas de las de 3.0mm utilizadas en la actualidad.

Figura 252: Facolis con Lser de Dodick La fibra del lser (L) termina frente a un sistema de titanio (T) el cual absorbe los pulsos de energa emitidos por el lser de YAG (L). Las transformaciones pticas y la resultante formacin de plasma crean ondas de choque que viajan hacia la apertura del tubo de aspiracin destruyendo el material cristaliniano que se succiona y se extrae.

Ventajas
De acuerdo a Dodick, la fotolisis tiene dos ventajas principales. Una es que permite incisiones ms pequeas y dos, no se genera calor. Una de las desventajas de la clsica faco es que puede producir dao tisular por calentamiento. Con la fotolisis con lser, no existen las quemaduras de la incisin. La fotolisis no traumatiza el endotelio corneal y el procedimiento es algo ms sencillo que el de faco.

EL SISTEMA CATAREX
Este sistema est en investigacin bajo el liderazgo de Richard Kratz, Shoeila Mirhashemi, Michael Mittelstein y John Sorensen. Kratz ha hecho grandes contribuciones para mejorar las tcnicas de facoemulsificacin. Catarex es una tecnologa diferente que puede demostrar eventualmente ventajas importantes sobre la faco y la EECC.

endoteliales. Con Catarex, debido a que todas las maniobras son hechas dentro de la bolsa capsular con su sello bien justo, el endotelio no debe sufrir ningn dao. La otra ventaja potencial es que trabajando dentro de la cpsula este procedimiento podra evitar los desgarros de la cpsula posterior y las lesiones del iris. Todas estas ventajas potenciales deben proporcionarnos una ciruga ms segura. Otra ventaja potencial es que parece que Catarex requiere mucho menos habilidad que la facoemulsificacin la cual es una ciruga difcil. De ser as, podra ser un avance muy positivo desde la perspectiva de salud pblica y la disponibilidad para muchos pacientes que en la actualidad no tienen acceso a la faco.

Faco Tmesis de Aziz

La Faco Tmesis utiliza una aguja giratoria que tambin tiene ultrasonido. Es una poderosa herramienta de corte.

Ventajas Potenciales y Tcnico

Lindstrom est participando en los trabajos de investigacin en animales. Segn l seala , solamente requiere una incisin de 1.0 a 1.4mm. El cirujano hace una incisin de un milmetro en la cpsula anterior usando diatermia, justo por dentro del borde del iris donde se hace la incisin. Entonces coloca un aparato que funciona como las navajas de una licuadora dentro del ojo a travs de una accin de torbellino. Esta accin bsicamente rompe y aspira el cristalino. La ventaja potencial de Catarex es que el endotelio corneal no presenta prdida de clulas opuesta a la faco que an en las mejores manos puede producir un porcentaje hasta de 4% de prdida de clulas

Tecnologa de Chorro de Agua (Water Jet)

Si usted calienta agua a la temperatura adecuada y esto es entre los 55 y 60 grados centgrados, usted puede producir la licuefaccin del cristalino. Existen muchas compaas trabajando en esta tecnologa de chorro de agua para extraer las cataratas bsicamente con solucin salina balanceada caliente. Parece que puede lograrse este efecto sin dao de los otros tejidos intraoculares producidos por el calor ya sea usando un mtodo endocapsular o aplicando pequeos pulsos de calor al material directamente en la catarata, con material fro circulando alrededor. Estos dos ltimos mtodos arriba mencionados parecen ser brillantes ideas pero todava no sabemos si podrn ser utilizados en la prctica.

BIBLIOGRAFIA
Anis, AY: PhacoTmesis. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 12:89-96. Colvard DM, Kratz RP: Cataract surgery utilizing the erbium laser. In: Fine IH, ed. Phacoemulsification: New Technology and Clinical Application (Thorofare, NJ: Slack, 1996), 161-80. Dodick, JM: The Nd:YAG laser phacolysis technique. Boyds World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of HIGHLIGHTS. 1995; 5:130-131. Dodick JM, Christian J: Experimental studies on the development and propagation of shock waves created by the interaction of short Nd:YAG laser pulses with a titanium target: possible implications for Nd:YAG laser phacolysis of the cataractous human lens. J Cataract Refract Surg 1991; 17:794-7. Kanellopoulos AJ, Dodick JM, Brauweiler P, Alzner, E: Dodick photolysis for cataract surgery. Early experience with the Q-switched neodymium:YAG laser in 100 consecutive patients. Ophthalmology, 1999;106:2197-2202. Kratz RP, Mirhashemi S, Mittelstein M, Sorensen JT: The Catarex technology. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 11:85-88.