HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS HG -1 QUITO

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA
Hoja de recoleccin de datos - Protocolo de insulinizacin en paciente hospitalizado.
MONITOREOS DE
GLUCOSA
DATOS DE FIFLIACIN
Fecha/
GLUCEMIAS
Dosis
Observacio
Fecha/h
GLUCEMIAS
NOMBRE:__________________________________________________
hora
Insulina
nes
ora
EDAD:______ Sexo:____
Basal
Basal
Direccin___________________________________________________
Telfono:_________________Referencia familiar:__________________
Postprandial
Diferencia
Postprandial
___________________________________________________________
Preprandial

Dosis
Insulina

Observacio
nes

Diferencia

Preprandial

DATOS DE HOSPITALIZACION:
Fecha Postpramdial
de ingreso:__________________Piso:________
Cama:_______
Diferencia
Postpramdial
Diferencia
Tiempo de diagnstico de diabetes:_____________________________
Tratamientos
Preprandialantes de ingreso:______________________________________________________
Preprandial
_______________________________________________________________________________
APP:

Postprandial/media
noche
IRC

Diferencia

Hepatopata

ECV

Postprandial/media
Diferencia
noche
IAM/Angina/Amputacin

Promedio
basal/preprandial
da
Total insulina da
MOTIVO
DE INGRESO:
Mal

Promedio
basal/preprandial da
Total insulina da
control
infeccin
Ciruga
Otro especifique: ___________________________________________________________________

Promedio postpradial da

Unidades/kg/da

Promedio postpradial da

Promedio diferencial/da

Dieta/Hi
drataci
n

Unidades/kg/da

Promedio diferencial/da

Dieta kcal/da

Ingesta
hg

QT

Excreta

Balance

Peso

Dieta/Hi
drataci
n

Dieta kcal/da

Ingesta

Excreta

Balance

Peso

RESPONSABLE________________________________ RESPONSABLE________________________________