REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO

ACOSTA MISIN SUCRE-BARINAS

PROCESO ENFERMERO
PROFESORA: YOTHSILEEX PEREIRA INTEGRANTES: BELANDRIA ANA IBARRETO LUCIANIS MOLINA EMILIA MUJICA LUZMILA C.I. 12.203.159 C.I. 16.980.270 C.I. 15.536.645 C.I. 11.822.649

SECCIN 2SEMESTRE 1

BARINAS, NOVIEMBRE DE 2011.

INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

En cuanto a la fase de valoracin, que es la que nos atae en este trabajo, entendemos que es el primer paso de una secuencia que consiste en la recogida de datos que clarifiquen la situacin y problemas del usuario. La informacin y los datos relativos al usuario se obtienen de todas las fuentes posibles. Se revisan las historias mdicas, se realiza una historia de enfermera, se hacen observaciones y se intercambian ideas con los miembros de la familia o los amigos. Empieza as a surgir una imagen del usuario, cliente o paciente.

En consecuencia, se puede considerar la valoracin como el aspecto ms importante en la buena elaboracin de un Plan de Cuidados, ya que de la misma se derivarn los siguientes parmetros que completarn el Plan. Una vez realizada la valoracin se derivan los diagnsticos enfermeros, lo que dar paso a las siguientes fases del proceso.

A continuacin se describir cuales son los diferentes de datos a recoger y que nos suministra informacin concreta y relevante del estado de salud del paciente, as como tambin los diferentes mtodos para obtener dichos datos y cmo debe ser la organizacin de la datos as como la documentacin y registro de la validacin, segn los Patrones Funcionales de Salud de Gordon.

TIPOS DE DATOS A RECOGER

Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Los tipos de datos son: Datos subjetivos: no se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos). Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial). Datos histricos-antecedentes: son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin,

adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). Datos actuales: son todos aquellos datos sobre el problema de salud que estn presentes en el momento de la valoracin.

MTODOS PARA OBTENER DATOS:

a) Entrevista Clnica:

Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos.

Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.

El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, stas son:

Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados.

Facilitar la relacin enfermera(o)/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos.

Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin.

La entrevista consta de tres partes:

1. Iniciacin: se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.

2. Cuerpo: la finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el usuario.

3. Cierre: es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin

constituye

la

base

para

establecer

las

primeras

pautas

de

planificacin.

La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos:

1. Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican y

2. La habilidad tcnica que desarrolla el entrevistador.

Se reconocen tres tipos de interferencias:

1. Interferencia cognitiva: consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador.

2. Interferencia emocional: consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, dolor, malestar, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido. Por parte del profesional, puede presentarse: agresividad, excesiva valoracin de patrones y excesiva proyeccin sobre los pacientes. Jonson

3. Interferencia social: en este caso las diferencias sociales ocasionan una menor conexin emocional entre el usuario y la enfermera(o), or lo cual esta ltima menos atencin a las necesidades y problemas del usuario.

Las tcnicas verbales son:

El interrogatorio: permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos.

La reflexin o reformulacin: consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del usuario, permite confirmar (validar) y profundizar en la informacin.

Las frases adicionales: estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.

Las tcnicas no verbales: facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las ms usuales son:

Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.

Las cualidades que debe tener un entrevistador:

Empata: entendemos por empata la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, nos aporta que no basta con comprender al usuario, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situacin emocional del usuario, y otro en el que le da a entender que la comprende.

Calidez: es la proximidad afectiva entre el usuario y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal

Respeto: es la capacidad del entrevistador para transmitir al usuario que su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos. implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.

Concrecin: es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista,

Una quinta caracterstica del entrevistador, debe ser: La autenticidad, sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos.

b) La Observacin:

En el momento del primer encuentro con el usuario, la enfermera (o) comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a travs de la relacin enfermera(o)-usuario.

Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del usuario, como de cualquier otra fuente significativa y del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados.

El mbito hospitalario favorece el desarrollo del ojo clnico, que algunos profesionales (incluyendo a las enfermeras) poseen para identificar problemas de salud reales o potenciales con mayor facilidad.

c) La Exploracin Fsica:

La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe explicarse al usuario en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

La exploracin fsica, se centra en la obtencin de datos para establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, adems confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

La enfermera(o) utiliza cuatro tcnicas especficas:

1. Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del usuario, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto,

movimiento y simetra).

2. Palpacin: consiste en la utilizacin del tacto para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones,

consistencia y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin.

3. Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un carrillo de la cara.

4. Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino.

Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen fsico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:

Desde la cabeza a los pies: este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemtica Y simtrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos: nos ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. Por patrones funcionales de salud: permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.

VALIDACIN DE DATOS

Significa que la informacin que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que nos ayudan a comprender ms fielmente los mensajes del usuario, evitando las interpretaciones.

Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc.

ORGANIZACIN DE LOS DATOS

Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, Jonson M, et al (2002) sugieren que el modo ms habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), por patrones funcionales (Gordon, 1987), (Orem, 1999) etc. o por Requisitos de Autocuidado

Los componentes de la valoracin dependern de los criterios seleccionados. No obstante se recomienda incluir:

Datos de identificacin. Datos culturales y socioeconmicos. Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos.

Valoracin fsica.

DOCUMENTACIN Y REGISTRO DE LA VALORACIN:

Es el segundo componente de la fase de valoracin y las razones que justifican su uso son las siguientes: Constituye un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario. Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad.

Adems permite una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad.

As mismo, ofrece otros beneficios entre ellos:

Prueba de carcter legal. Permite la investigacin en enfermera. Permite la formacin pregrado y postgrado.

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son:

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.

Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas.

Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal," regular", etc.

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamao, etc.

La anotacin debe ser clara y concisa. Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una lnea sobre los errores.

Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn. En valoracin inicial, detectaremos los Problemas de salud que

derivarn en los Diagnsticos Enfermeros.

La valoracin inicial, deberemos de realizarla, bien siguiendo las 14 Necesidades de Salud de Virginia Henderson, bien por los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

PATRN I: PERCEPCIN Y CUIDADO DE LA SALUD:

Motivo de ingreso. Informacin que tiene de su enfermedad y percepcin de la misma. Historia de enfermedades y antecedentes quirrgicos Alergias Hbitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas. Consumo de frmacos: medicacin habitual

PATRN II: NUTRICIONAL METABLICO:

Valoramos el modelo de ingesta de slidos y lquidos: (Si come slo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentacin en su domicilio, ganancias y/o prdidas de peso, disfagia creciente, deglucin dolorosa, dolor subesternal, dolor de garganta, sensacin de plenitud, pirosis,

regurgitacin despus de las comidas, nauseas y / o vmitos, halitosis, denticin, anorexia, etc. Hbitos: comidas calientes, fras, alteracin del sentido del gusto. Medicin y valoracin de datos antropomtricos. Valoracin de la piel y mucosas. Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hbitos de ducha y / o bao, pliegue cutneo, hidratacin general y sequedad de la piel palidez, sensacin de sed, malestar generalizado, presencia de signos y sntomas de alteraciones de piel y mucosas.

PATRN III: ELIMINACIN:

Valoracin del Patrn habitual de evacuacin urinaria frecuencia, caractersticas, sudoracin, menstruacin,

e intestinal: hemorroides,

deposiciones involuntarias, control de esfnteres, etc. Presencia o no de signos y / o sntomas de alteraciones.

PATRN IV: ACTIVIDAD / EJERCICIO: Valoracin del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc. Valoracin del estado respiratorio: Valorar antecedentes de

enfermedades respiratorias, ambiente ecolgico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoracin, indicacin verbal de fatiga, etc. Valoracin de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad

generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento, etc.

PATRN V: SUEO / DESCANSO:

Valoracin de signos y sntomas de sueo insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apata, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.

Valoracin del modelo habitual de sueo / descanso

Factores que afectan el sueo: Internos: Sntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrs psicolgico, etc.

Externos: Cambios ambientales, estmulos sociales, etc. Antecedentes de trastorno del sueo.

PATRN VI: COGNITIVO / PERCEPTIVO:

Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresin facial agitacin, diaforesis, taquipnea, posicin de defensa.

Valoracin del dolor: Comunicacin verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripcin del dolor, localizacin, carcter, frecuencia y signos y sntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.

Medidas de alivio utilizadas Frmacos utilizados Valoracin sensorial y reflejos: dficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientacin, alteracin del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.

PATRN VII: AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO:

Ansiedad Temor Alteracin de la autoestima Valoracin del grado de ansiedad: Observar la aparicin de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensin muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilacin, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.

Valoracin del conocimiento y percepcin de su enfermedad, solicitud de informacin.

PATRN VIII: FUNCIN Y RELACIN:

Valoracin de la comunicacin y patrn de interaccin social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.

Valoracin de cambios de conducta: dependiente, retrada, exigente, manipuladora, etc.

PATRN IX: SEXUALIDAD / REPRODUCCIN:

Nmero de hijos, abortos, etc. Preguntar, si procede y en el momento adecuado, por algn trastorno en las relaciones sexuales.

Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia,

ltima menstruacin,

menopausia, revisiones peridicas, autoexamen de mama, etc. Hombre: Problemas de prstata.

PATRN X: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS:

Afrontamiento de la enfermedad: Verbalizacin de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda.

Alteracin en la participacin social. Cansancio. Cambio de los patrones de comunicacin. Manipulacin verbal. Tabaquismo excesivo. Consumo excesivo de bebida. Falta de apetito. Uso excesivo de tranquilizantes prescritos. Alteracin de las conductas de adaptacin. Grupos de apoyo: familia, amigos.

PATRN XI: VALORES Y CREENCIAS:

Interferencias de la enfermedad o de la hospitalizacin en: Prcticas religiosas habituales, prcticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.

Deseo de contactar con el capelln del hospital o con sacerdotes de su religin.

CONCLUSIN

El profesional debe llevar a cabo una valoracin de enfermera completa y holstica de cada una de las necesidades del paciente, sin tomar en cuenta la razn del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoracin basado una teora de Enfermera.

La valoracin, es el proceso de obtener informacin sobre la persona en su conjunto, no slo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino tambin sobre aspectos fsicos, intelectuales, sociales, culturales y espirituales. Cuanto ms completo sea el cuadro, ms probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.

Dentro de las posibles guas o teoras para llevar a cabo la valoracin se encuentran los 11 patrones funcionales de salud de Gordon, al se los cuales constituyen patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.

Aunque estos patrones resultan de gran ayuda para llevar a cabo el proceso enfermero, se podra decir que el xito en la valoracin depender en gran medida de las cualidades que posea el enfermero(a), es decir, la empata, calidez, respeto, y concrecin que muestre al momento de la entrevista. Un enfermero (a) debe sentirse parte del paciente, a fin de que este se sienta en confianza y colabore lo mejor posible para diagnosticar el problema de salud que padezca.

BIBLIOGRAFA

Dr. Socorro Domingo. (2009). Aplicacin del Proceso Enfermero. Imprenta de Mrida, C.A. Merida, Venezuela.