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Prolapso Genital

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DISTOPIA PELVICA

Dr. Carlos Gutiérrez Aparicio

Soporte de los órganos endopélvicos:
a. Estructuras fasciales y ligamentos (fascia endopélvica)

b. Estructuras musculares (elevadores del ano)

FASCIA ENDOPÉLVICA:
• Es la estructura de unión , de la vagina y del útero a las paredes pélvicas, suspendiéndolas , con un bloque anatómico denominado parametrio , en dicha estructura hay 2 ligamentos:los cardinales y los uterosacros.

• Los tejidos de soporte pélvico, contienen vasos, nervios y tejido conectivo fibroso, que irrigan e inervan el tracto genital. • Los parametrios se continúan con el paracolpos que es responsable de suspender la vagina una vez que se ha efectuado la extirpación del útero.

• Un defecto superior, da lugar al prolapso del útero o al enterocele. • Un defecto anterior o posterior origina el cistocele, rectocele o combinación de ambos.

Etiopatogenia de los desordenes del piso pélvico:
• • • • Debilidad congénita de fascia o músculos Injuria neurológica El parto sobre todo el instrumentado Problemas broncopulmonares : la tos produce aumento de la presión intraabdominal • Estreñimiento pertinaz ( el pujo) • El tipo de actividad física: el subir cerros o caminar portando artefactos pesados • Multifactorial

FACTORES PREDISPONENTES
• Malnutrición • Anormalidad autosómica dominante • Alteraciones en la síntesis del colágeno, elastina: estrógenos, prostaglandinas, vitamina C

DIAGNÓSTICO:
• • • • • Historia adecuada Exploración de los defectos de soporte Correlación de la historia con los hallazgos Desarrollo del plan de manejo Control post operatorio para juzgar el éxito

Criterio para el diagnóstico del defecto:
• El perfil de “Wayne F. Baden”, utiliza 6 cifras para numerar , 6 posibles defectos en los llamados segmentos de la vagina: -Segmento vaginal anterior Uretrocele (U) Cistocele (C)

• Segmento vaginal superior Prolapso uterino (Pr) Enterocele (E) • Segmento vaginal posterior Rectocele (R) Desgarro perineal crónico (D)

• El perfil normal, se califica como 00-00-00; a cada componente se le da una puntuación de 0 a 4 y la calificación de Uretrocele, Cistocele, Prolapso y el Rectocele se lleva a cabo con los mismos parámetros.

• Se le califica como: 0- Si está en el nivel normal 1- Descenso de cada uno de estos sectores (U,C, Pr, R) hasta la mitad del trayecto del himen. 2- Descenso hasta el himen 3- El descenso llega hasta un punto intermedio entre el himen y los genitales externos. 4- Descenso máximo hasta el introito vaginal o fuera de él.

• El enterocele es sometido a diferente clasificación: 0- normal 1- Herniación del fondo de saco hasta un cuarto de la distancia al himen. 2- El enterocele llega a 2/4 partes de la distancia al himen 3- El enterocele llega a 3/4 partes de la distancia al himen. 4- El enterocele llega hasta el himen.

• El desgarro perineal se califica: • 0- Normal • 1- Desgarro de la mitad anterior del rafe central del periné • 2- Desgarro del rafe central del periné pero no del esfínter anal • 3- Desgarro que incluye el esfínter anal • 4- Desgarro que incluye la mucosa rectal.

PREMISAS IMPORTANTES EN EL DIAGNOSTICO
1. No todas las pacientes se quejan de las mismas molestias. 2. Muchas pacientes sin evidencia del problema anatómico refieren síntomas. 3. No todo prolapso genital se acompaña de incontinencia urinaria. 4. No toda incontinencia urinaria se acompaña de prolapso genital. 5. La solución quirúrgica muchas conduce a recidivas.

RECIDIVAS
1. Historia clínica no adecuada 2. No se han aclarado defectos causales 3. No correlación de datos de historia y hallazgos físicos 4. Solución quirúrgica no apropiada 5. Defectos congénitos o adquiridos de la estructura del tejido conectivo (colágeno) 6. Daño no sólo directo del elevador del ano, sino de su inervación.

Métodos adicionales al diagnóstico
• Radiológicos: cistograma, colpocistograma, fluoroscopía dinámica del piso pélvico. • Ecografía • Resonancia magnética

RECONSTRUCCION PELVICA
PRINCIPIOS
• La reconstrucción pélvica para corregir la relajación es uno de los retos más grandes dentro de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos. • El objetivo mayor es la restauración anatómica de los componentes del piso pélvico manteniendo la función normal. • El manejo exitoso de la relajación pélvica y su consecuencias requiere una posición individualizada.

COMPARTIMIENTO PELVICO
• Se habla hoy en día de 3 compartimientos: -El compartimiento anterior -El compartimiento medio -El compartimiento posterior

Compartimiento anterior
• Es un espacio anatómico que contiene a la vejiga, uretra , cara anterior de la vagina y las estructuras de soporte. • El cistocele representa un desgarro de la fascia endopélvica Una vez hecho el diagnóstico utilizando el perfil de Baden , se procede a la colporrafia anterior.

Compartimiento medio
• El grado de relajación en el compartimiento medio, fluctúa entre un descenso leve a un prolapso útero vaginal total, incluir prolapso de cúpula post histerectomía vaginal. • En la etiopatogenia el parto es un predisponente, enfermedad pulmonar , deprivación de estrógenos y patología del colágeno. • En personas de edad la solución es una colpotomía parcial con colpoclisis pero si se desea preservar la vagina se hace la colpopexia abdomino-sacra.

Compartimiento posterior
• La debilidad de este sector puede condicionar: -enterocele -rectocele -defecto perineal de los tejidos blandos y músculo entre la vagina y el recto. • Se procede a la colporrafía posterior

HISTERECTOMIA VAGINAL
• Es la técnica más frecuente de la cirugía pélvica vaginal • Los fracasos dependen del mal estado de los tejidos, desconocimiento de la anatomía, mala elección y técnica inadecuada.

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