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Apendicectomia Por Laparoscopia

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APÉNDICETOMIA POR LAPAROSCOPIA.

Doctores Lázaro Antonio Arango Molano Alberto Ángel Pinzón Cirujanos Generales y Gastrointestinales laparoscopistas –

Facultad de ciencias para la salud – Universidad de Caldas – Manizales Jesús Cure M Cirujano General –Gastrointeestinal – Laparoscopista Facultad de ciencias para la salud Universidad Metropolitana de Baranquilla –Clinica Bautista – Barranquilla .

El diagnóstico mas frecuente dentro de los casos de abdomen agudo y de dolor abdominal no podía escaparse al abordaje por laparoscopia, incluso se realizó por esta vía primero que la Colecistectomía.

El diagnóstico de la apendicitis es cada vez realizado en forma más precoz y a finales del siglo XX comienzos del XXI. llegue a su estado purulento sin antes haberse intervenido quirúrgicamente. puede o no en sus comienzos acompañarse de fiebre o signos de sepsis general. Estos exámenes llamados de primera línea. Lo usual en las primeras horas es que exista solo un leve dolor que localizado en la fosa iliaca derecha hace sospechar el cuadro y que lleva a realizar una serie de exámenes que en su orden son: Cuadro hemático con VSG y Parcial de orina. nos demuestran . El cuadro típico de dolor epigástrico que en horas se va localizando en la fosa iliaca derecha.En los últimos años que la laparoscopia se ha aumentado en su uso. no es justo que un caso de apendicitis de las llamadas típicas. el auge por realizar la apendicectomía por laparoscopia también ha aumentado dramáticamente y en el momento aparecen en la literatura múltiples reportes que demuestran el beneficio y la bondad de este abordaje (1).

ya que se ha encontrado como por encima de este tiempo las complicaciones en caso de ser apendicitis se aumentan (2). aumentando con estas ayudas el porcentaje de verdaderos positivos (sensibilidad). intentando que este periodo no sea superior a 18 horas. con neutrofilia y en algunas ocasiones aumento del conteo de bandas o formas inmaduras. El parcial de orina por lo general no muestra nada excepto en los casos de apendicitis retrocecal.por lo general una leucocitosis. en la que pueden aparecer eritrocitos. en el diagnóstico de esta enfermedad. Cuando el cuadro es dudoso deberá dejarse al paciente en observación. En la actualidad ha tomado mucha fuerza la realización ante la duda del diagnóstico de una serie de exámenes que incluyen la Proteína C reactiva y la Ecografía de Abdomen (Fosa iliaca derecha). .

la cirugía fue descrita adecuadamente en el año 1735 en el St George´s Hospital por Claudius Amyand.Lo cierto es que la mayoría de enfermos ingresan con el cuadro típico y no hay dudas clínicas. ni paraclínicas de la enfermedad y por lo tanto son llevados a cirugía. el que promovió el concepto de cura de la enfermedad por medio de la APÉNDICECTOMIA (5) Sin embargo. empezó a ser reconocida en el año de 1500 por medio de los hallazgos de autopsias con perforaciones y abscesos secundarios a ella (4). HISTORIA: El apéndice como órgano fue descrito por Da Vinci en 1492. . y a su reporte continuaron escritos y tratados sobre el mismo en 1543 por Vesalius y Verheyen en 1710 (3) El apéndice como causante de enfermedad y muerte. Solo hasta el año de 1886 se describen en forma correcta los signos y síntomas de la enfermedad por Reginald Fizt.

Sospecha de Apendicitis aguda (lo anterior es especialmente útil en los obesos y en mujeres jóvenes en las que existan dudas).000 que se tiene en el día de hoy(6). esta enfermedad tenía el 50% de mortalidad y la expectativa de muerte por ella en esta época era de 15 por 100. comparativo al 1 por 100. 1. Desde esta descripción múltiples apendicetomías se han realizado en todo el mundo y este procedimiento se populariza cada vez más. INDICACIONES LAPAROSCÓPICA PARA APÉNDICECTOMIA Según el manual de SAGES las indicaciones para este procedimiento son (8).Entre los años de 1900 a 1925.000 habitantes. La primera apendicectomía por laparoscopia reportada fue realizada por Kurt Semm que es profesor de Cirugía en la universidad de Kiel en el año de 1983 (7). En las mujeres cuando se hace el diagnóstico de apendicitis aguda. se ha encontrado que .

Además es obvio que si al momento de hacer la incisión por pequeña que esta sea. si el diagnóstico no es correcto. llevados a Los pacientes tipo de obesos cirugía cuando deben son ser cualquier intervenidos por medio de grandes incisiones. si el motivo de consulta fue dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. .Remoción del apéndice aunque esta sea normal. y estos mismos pacientes pueden ser aliviados de su problema con pequeñas punciones que no llegan a sumar entre todas 20 mm. por lo que muchos grupos han propuesto la realización sistemática de laparoscopia en las mujeres con sospecha de apendicitis(9). 2. contrario a lo que se hace en la laparoscopia. deberá hacerse una laparotomía formal lo que nos lleva a muchos problemas que van desde lo estético hasta graves e indeseables complicaciones.existe entre un 33 y 46 % de error en el diagnóstico.

En el libro de CIRGIA LAPAROSCÓPICA AVANZADA DE AWAD Y HEPP de Chile (10) existe otra indicación adicional que es: Sospecha de perforación: En este punto hay acuerdo en que la vía Laparoscópica es superior a al vía abierta. se puede hacer lavado y liberación del tejido sin tantas complicaciones como las que se podrían dar con cirugía abierta. incluso por una más pequeña incisión (10): Es para nosotros recomendable hacer laparoscopia diagnostica y apendicectomía en pacientes jóvenes. ya que la exposición a la infección por parte de la piel es menor y por lo tanto la infección de esta se reduce notoriamente. ancianos o mujeres con sospecha de la enfermedad pero sin diagnóstico certero. el . Así mismo cuando hay plastrón o adherencias secundarias al problema inflamatorio.

En esta posición el Ayudante manejará la cámara y el cirujano con ambas manos operará. . Con lo anterior se cumple el principio de triangulación. pro tiene ventajas obvias en los grupos ya descritos. TECNICA El monitor debe estar colocado hacia la derecha del paciente y el equipo de cirujanos hacia la izquierda del mismo. FIGURA 1 POSICION DEL PACIENTE Y DEL EQUIPO MEDICO: C: CIRUJANO A: AYUDANTE.En realidad para nosotros la vía Laparoscópica es comparable a la abierta en el paciente no complicado.

. EN EL PUNTO ROTULADO COMO A SE COLOCA LA CAMARA Y EN LOS OTROS DOS VAN LAS PINZAS OPERADORAS.La técnica se inicia con la colocación de un trócar umbilical o en cualquier sitio de la línea media (generalmente por debajo del ombligo). EL CIRUJANO DEBE OPERAR A DOS MANOS. Es fácil de realizar y generalmente se hace por medio de tres puertos de entrada FIGURA 2 A Y B. SIEMPRE SE CUMPLE EL PRINCIPIO DE TRIANGULACION. PUERTOS DE ENTRADA MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LAS APENDICITIS. Como en cualquier cirugía Laparoscópica se hace un paneo de la cavidad y se descartan otras anomalías.

El puerto operador se maneja desde la mano derecha. esta es tomada con una pinza de agarre en cualquiera de sus formas utilizando la mano izquierda de quien opera. Cuando es una apendicitis edematosa o purulenta sin plastrón. pero mucho más costoso. coagulador tripolar o clips de titanio. el órgano es fácilmente visible por medio de la movilización instrumentada del ciego. como ideales para manejar en forma diferente la apendicitis de acuerdo a los sexos (11). ejecutando la cirugía por disección del meso del apéndice bien sea con armónico. que tenga localización pélvica o abdominal clara. La anterior conducta hace el procedimiento más rápido. . Nosotros preferimos la colocación de los trócares como se ve en la figura 2 marcada como A. La técnica varia de acuerdo al estadio de la apendicitis. Muchos grupos utilizan grapadoras mecánicas para ligar todo el meso. Mas sin embargo las posiciones A y B son propuestas por Katkhouda.Los trócares segundo y tercero se ponen bajo visión directa. Al visualizarla. ya que nos permite mejor manipulación de los tejidos y comodidad técnica.

El muñón así manejado se deja libre en la cavidad. pinzas de agarre y loops. En la ligadura del muñón se pueden poner dos endo loops o uno y un clip. Disección del meso apéndice y del muñón. teniendo excelentes resultados con esta forma de operar. No lo invaginamos y solo toamos esta conducta cuando es muy ancho o el proceso inflamatorio a este nivel . Se pueden utilizar tijeras. El manejo del muñón en estas circunstancias se puede realizar entre clips o por medio de endo loops comerciales o fabricados (Figura 3).Nosotros utilizamos la combinación de tripolar y clips.

El absceso debe drenarse primero y el epiplón debe removerse con cuidado. De no ser así se hará hemostasia con cauterio o con clips. o un preservativo . En este momento puede aparecer un sangrado que obscurece el campo operatorio. La invaginación la realizamos con sutura de anudado externo. La extracción del apéndice la realizamos por el mismo trócar dejándola introducida toda en él. pero que por lo general sede solo. Se realizan movimientos de tracción juiciosa entre ambas pinzas y se desmantela el plastrón.es grande. para evitar la contaminación de la piel. Cuando el apéndice está perforado o hay un gran plastrón o absceso de la cavidad. Cuando el apéndice es grueso y no cabe por el trócar lo extraemos por medio de una bolsa comercial . el manejo es mucho más delicado.

logra y fecalitos o cuerpos pudiendo fielmente retirarlos con la tan laparotomía que por lo general no es lo suficientemente amplia. pero esta circunstancia requiere de mayor . El apéndice retrocecal. teniendo mucho cuidado al ligar o cauterizar la arteria apendicular. derivados lo que del no se proceso. No se debe olvidar que el meso en estas circunstancias es más grueso y que unos clips en el pueden desgarrarse fácilmente y así darse un sangrado intenso. Una ventaja de la laparoscopia en estas circunstancias es que nos permite visualizar los abscesos extraños fácilmente. también puede ser manejado por laparoscopia. ya que los riesgos de contaminación de la piel son grandes.Si el apéndice es pélvico o abdominal. se le puede realizar el manejo igual al ya nombrado. El apéndice debe extraerse siempre en bolsa cuando está perforada.

habilidad y de la movilización del ciego. En casos de apéndices que son pequeños y que no tienen un proceso inflamatorio marcado se puede utilizar la variante técnica que se llama APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA. Los muñones de apéndices perforados son más difíciles de manejar y por lo tanto. Se deben exponer los abscesos inter asas y de ser necesario por seguridad se puede o no optar por dejar un dren. se requiere de loops bien sujetados o de invaginación en el ciego. el cual se saca por uno de los orificios de los trócares. como lo realizamos en la cirugía abierta. la cual se realiza con tijeras o armónico. La cavidad debe lavarse al final del procedimiento. Nosotros utilizamos drenes blandos tipo pen-rose. Expuesto así el apéndice se maneja de igual forma a la ya nombrada. esta consiste de tomar el apéndice y sacarla por el orificio del trócar que está en la fosa iliaca derecha. El .

preferimos hacerla por la técnica completa Laparoscópica. muchos de los casos de apendicectomía se hacen por laparoscopia. . Pocos casos hemos manejado con la Forma asistida.apéndice es laxo y se deja sacar y afuera se completa la completando así el técnica ligando el meso del apéndice procedimiento (Figura 4) . Al momento no tenemos casos complicados en mas de 90 casos manejados entre ambas instituciones y tampoco hemos tenido que reoperar. Figura 4: Apendicectomía asistida NUESTRA EXPERIENCIA En el momento en tanto en la Clínica Bautista de Barranquilla como en La Clínica de la Presentación de Manizales.

Principles of laparoscopic Surgery .Styrud J. en los pacientes perforados y en los casos de dudas diagnosticas. Mckernan Barry. Es aconsejable que para hacer el procedimiento más fácil que este se haga en quirófanos de mesas que roten. para cambiar de posición y hacer la exposición del área más fácil.springer NY 1995. Katkhouda N . BIBLIOGRAFIA 1.eriksson S .Organ B : laparoscopic appendectomy in : Arregui M . Fitzgibbons. pero más en los obesos. pp 268-277.La técnica es fácil y la recomendamos en todo tipo de apendicitis. Segelman J. et al : Diagnostic accuracy in 2351 patients undergoing appendisectomy . 2.

J. Endoscopy.Med. The vermiforme appendix. 8. Saunders 1991.L. F Memoire et observations sur quelques maladies de l´appendicce caecale. Telford. Sabiston.Melier. 92: 321-346. G. Perforating inflammation of the vermiform appendix: With special referece to its early diagnosis and treatment. In Textbook of surgery. Am j Med.1991.14th edition.Chir.Fitz R. 15:5964.Keith N: laparoscopic appendectomy in: Carol E H. K: Endocopic appendectomy. 4. ed. The SAGES Manual – Fundamentals of Laparoscopy and GI Endoscopy.1983.pp 275-80.1886. pp: 884-898. Springer NY 1999. Contemporary Surgery.Condon. 6. R. Appendicitis Textbook of surgery. its surgical history. . 100:317.Herrington.Gen.L. Dig sur jan 1999. 3. Sci. J. 7.Semm.E.Pharm(Paris). 39:36-44. H.for suspected acute appendicitis : A restrospective study 1986-1993 . 5.1827.

Hepp J – Cirugía Laparoscópica Avanzada. .pp: 221-35.1998.). Eckersley J R T. 1022-4. Saunders – Philadelphia 1998. Sim AJW. Merimex –Santiago Chile. Dudley HAF: laproscopy as an adjunct to decision making in the acute abdominal.Katkhouda N: Advanced Laparoscopic Surgery: Techniques & Tips. 11. Videla D León R: Abdomen agudo –Rol de la cirgía laparoscópica en Awad W.PATERSON-Brown S. Br J Surg 1986.9.pp: 100-107.

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