MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO

Trabajo Encargado

Docente: Dr. Elías Aycacha.
- Ginecólogo Obstetra del Hospital Regional Manuel Núñez Butrón

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE MEDICINA HUMNA
Estudiantes:

    

Evelyna Cruz Ticona. Edwin Ccalli Chino. Gonzalo Mariano Cuentas Canal. Marlon Jair Díaz Espinosa. Erick Dante Luque coyla

Fecha: 10/11/2011

Puno – Perú 2011

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO

2011

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO
CONTENIDO
I. 1. 2. 3. MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................................................. 3 MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................................................................................................................................... 3 ETIOLOGIA DEL DESARROLLO ANORMAL ..........................................................................................................................4 3.1. Malformaciones congénitas de causa ambiental .......................................................................................................4 3.1.1. Agentes infecciosos ....................................................................................................................................................4 3.1.2. Agentes químicos y fármacos ................................................................................................................................ 5 3.1.3. Agentes físicos .............................................................................................................................................................6 3.1.4. Agentes hormonales. ................................................................................................................................................6 3.1.5. Agentes nutricionales ...............................................................................................................................................6 3.2. Malformaciones congénitas de causa genética ........................................................................................................... 7 3.2.1. Anomalías cromosómicas ....................................................................................................................................... 7 4.1.1. Anomalías monogénicas (mutaciones). ............................................................................................................. 8 5. Categorías de Enfermedades Genéticas: ..................................................................................................................................9 6. Dificultad Diagnóstica: ...................................................................................................................................................................9 A) Anamnesis: ...................................................................................................................................................................................9 B) Examen Físico: .............................................................................................................................................................................9 7. VARIANTE:....................................................................................................................................................................................... 10 8. ANOMALIA MENOR:.................................................................................................................................................................... 10 9. AMOMALIAS MAYORES: ............................................................................................................................................................ 10 10. EVALUACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RECIÉN NACIDO: ...................................................................................... 10 11. DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS: ............................................................................................ 10 11.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL: ........................................................................................................................................... 10 12. OTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS: .................................................................................................................................13 12.1. Período Prenatal: ................................................................................................................................................................13 12.2. Período Postnatal: ........................................................................................................................................................ 14 13. TRATAMIENTO: ........................................................................................................................................................................ 14 14. PERSPECTIVAS ......................................................................................................................................................................... 14 II. HENDIDURAS FACIALES ............................................................................................................................................................ 15 1. Clasificación de las fisuras o hendiduras .................................................................................................................................. 15 A) Hendidura No. 0 ..................................................................................................................................................... 16 B) Hendidura N º 3...................................................................................................................................................... 16 C) hendiduras N º 6-8 - .............................................................................................................................................. 16 D) Hendidura N º 10 -................................................................................................................................................. 16 E) Hendidura No. 14 (displasia frontonasal) - ......................................................................................................17 2. HENDIDURAS OROFACIALES ..................................................................................................................................................17 2.1. LABIO LEPORINO ..............................................................................................................................................................18 2.1.1. ETIMOLOGÍA.............................................................................................................................................................18 2.1.2. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................18 2.1.3. Embriología .............................................................................................................................................................. 19 2.1.4. ETIOLOGÍA ............................................................................................................................................................... 21 2.1.5. FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................................................................25 2.1.6. CLASIFICACIÓN ......................................................................................................................................................25 2.1.7. PRESENTACIÓN .....................................................................................................................................................25 2.1.8. DIAGNÓSTICO PRENATAL ................................................................................................................................ 26 2.1.9. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS .........................................................................................................................28 2.1.10. Manejo obstétrico .................................................................................................................................................. 29 2.1.11. MANEJO POSTNATAL ......................................................................................................................................... 30 2.1.12. Presencia de una microforma en la familia .................................................................................................. 30 2.1.13. Presencia de un síndrome .....................................................................................................................................31 2.1.14. TECNICAS DE TRATAMIENTO ...........................................................................................................................32 2.1.15. Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido ...................................32 2.1.16. El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido 33 III. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ......................................................................................................................................... 37 IV. BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................................................................... 39

Cátedra de Ginecología y Obstetricia

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I. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
1. INTRODUCCIÓN
Las malformaciones congénitas abarcan una amplia variedad de alteraciones del desarrollo fetal. La herencia multifactorial es responsable de la mayoría de las malformaciones mayores. Afectan al 2-3% de los recién nacidos al momento del parto, aunque al final del primer año de vida se detectan hasta en un 7%. La incidencia mundial de defectos congénitos oscila entre 25 y 62/1.000 al nacimiento, y al menos 53/1.000 individuos tienen una enfermedad con vínculo genético que se manifiesta antes de los 25 años. En el año 2000 Uruguay tuvo 738 muertes en menores de un año, de las cuales el 25,1% correspondieron directamente a anomalías congénitas, lo que nos ubicó en el tercer país de la región en frecuencia de mortalidad infantil por malformaciones congénitas. El Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), grupo colaborador de la OMS, cumple una función importante de vigilancia epidemiológica de malformaciones congénitas en América latina, del cual el Centro Hospitalario Pereira Rosell (CHPR) forma parte hace más de 30 años. El total de malformaciones congénitas en 1999, en el CHPR, fue de 2,4%. Dependiendo del entrenamiento del observador, la resolución del equipo y el tipo de defecto, entre el 50-85% de anomalías congénitas pueden ser detectadas mediante ultrasonido, en la etapa prenatal. El diagnóstico prenatal, unido a un asesoramiento genético correcto y a una adecuada atención multidisciplinaria, permite además disminuir la ansiedad familiar y asegurar que las personas con alto riesgo puedan ejercer el derecho a la reproducción de manera informada. El objetivo de nuestro estudio consistió en determinar la incidencia de las malformaciones congénitas en la maternidad del Hospital Británico y sus características clínicas y diagnósticas principales.

2. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Una malformación congénita se define como una “alteración estructural presente en el momento del nacimiento", originado en una falla, detención o desviación ocurrida durante el desarrollo embrionario y que puede afectar a un órgano, una célula o una molécula. La ciencia que estudia las malformaciones congénitas constituye la Teratología y así mismo un teratógeno es cualquier agente externo que cause anomalías. La etiología de las malformaciones congénitas se conoce desde hace tiempo en sus aspectos anatómicos y también se conoce una gran variedad de agentes teratogénicos que pueden Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 3

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causar alteraciones. Sin embargo, en los últimos años, el conocimiento ha aumentado enormemente sobre todo en lo que se refiere al análisis de las alteraciones a nivel molecular, es decir, conocer la reacción mas temprana que se produce a nivel subcelular. Este conocimiento se ha adquirido por el uso de nuevas técnicas y en especial debido a los avances que ha experimentado la Embriología y Teratología Experimental. El desarrollo embrionario es un proceso armónico en el cual los distintos eventos deben ocurrir en el momento adecuado y en el lugar preciso. Los teratógenos actúan a estos niveles, interfiriendo o inhibiendo algunos de estos mecanismos. Por lo tanto, mientras más se conozcan los mecanismos que controlan el desarrollo normal, mejor se podrán resolver los complejos problemas teratológicos.

3. ETIOLOGIA DEL DESARROLLO ANORMAL
Las causas de las malformaciones congénitas pueden ser genéticas, ambientales o multifactoriales. Se considera que las causas genéticas son responsables de un 18% de las alteraciones del desarrollo, las causas ambientales de un 7%; las causas multifactoriales explican un 25%, mientras que el 50% restante es de etiología desconocida.

3.1.

Malformaciones congénitas de causa ambiental

Los factores ambientales son importantes como factores desencadenantes de anomalías multifactoriales. Estos pueden ser: infecciosos, químicos, físicos, hormonales y nutricionales. 3.1.1. Agentes infecciosos Los agentes infecciosos causan enfermedades que pueden producir poco daño a las madres embarazadas, pero son capaces de atravesar la placenta y causar graves malformaciones a embriones y fetos. Corresponden a virus, bacterias y parásitos. Los virus son partículas pequeñas constituidas por proteínas y ácidos nucleicos, es decir son verdaderas bolsas de información genética. Pueden proliferar dentro de las células embrionarias hasta producir su ruptura o bien pueden incorporar su información genética extraña determinando la síntesis de moléculas que pueden ser dañinas para el embrión. Los virus atraviesan la placenta fácilmente. Por ejemplo, el virus de la rubéola genera una tríada de malformaciones: cataratas, malformaciones cardíacas y sordera. Pero la posibilidad de que se produzca la alteración y el tipo de malformación depende de la etapa del desarrollo en que se contrae la enfermedad. Si la rubéola es contraida por la madre en la 6ª semana origina catarata congénita, si la afección ocurre en la 9ª semana se producirá sordera y entre la 5ª y 8ª semana ocurrirán cardiopatías congénitas. El citomegalovirus puede producir aborto si la infección de la madre ocurre en el primer trimestre. Cuando la infección es más tardía, se produce retardo del crecimiento intrauterino, microftalmia, ceguera, sordera y retardo mental. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 4

1. meromelia y micromelia. marihuana. hidrocefalia y retardo mental. Importantes son aquellos que producen anomalías cuando se utilizan en dosis terapéuticas como por ejemplo algunos antibióticos (tetraciclinas). Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 5 .MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 Las bacterias no atraviesan la placenta por lo cual deben infectarla primero. puede producir sordera en el feto. además de malformaciones cardíacas y del oído. La espiroqueta pálida (Treponema pallidum) microorganismo causante de la sífilis. LSD. Aunque la penicilia es inofensiva. barbitúricos y tranquilizantes. alcohol. LSD.2. Sólo se ha detectado un retardo del crecimiento intrauterino (RCI) en las madres que consumen tabaco y marihuana. Agentes químicos y fármacos Prácticamente todas las drogas tienen efecto teratogénico en animales de laboratorio. microftalmia. Pueden causar lesiones graves cuando se ubican en el sistema nervioso central. de la piel. sin embargo. se ha encontrado que en mujeres embarazadas. Aunque no está claramente demostrada la relación entre malformaciones congénitas y drogas de consumo habitual (cocaína. de los huesos y retardo mental. el abuso de estas drogas produce complicaciones obstétricas. etc. El diazepan produce fisuras labiopalatinas. Los sedantes y tranquilizantes como la talidomida. anomalías de los dientes. Este cuadro se conoce como síndrome de alcoholismo fetal (SAF) Las drogas antitumorales como la aminopterina y el metotrexato pueden producir malformaciones múltiples. pesticidas y drogas que producen adicción (heroína. usada aún en algunos países tropicales como tratamiento para la malaria. puede producir microcefalia en el feto. etc. produce distintos grados de malformaciones de las extremidades: amelia. pero algunos ejercen su efecto sólo cuando se usan en dosis altas. un efecto teratogénico directo no ha sido probado. debido a su acción sobre el ciclo celular y la síntesis proteica. Los antibióticos atraviesan rápidamente la barrera placentaria. alteraciones neurológicas y retardo del crecimiento pre y postnatal. El Toxoplasma gondii protozoo responsable de la toxoplasmosis. retardo mental. La estreptomicina produce sordera.) Los anticonvulsivantes como algunos derivados de la hidantoína producen defectos craneofaciales y retardo mental. la tetraciclina produce un leve retardo del crecimiento óseo y manchas en los dientes. hipoplasia maxilar y cardiopatías. lo que hace que lleguen a los tejidos fetales cuando ya ha pasado el período de organogénesis.). 3. Los parásitos tampoco atraviesan la placenta lo que hace que alcancen los tejidos embrionarios en el período fetal. El alcohol produce retardo del crecimiento pre y post natal.

se ha relacionado con la aparición. Las radiaciones ionizantes actúan produciendo un impacto sobre los átomos de alguna molécula originando su ionización. En algunos casos se puede sumar el efecto de dos teratógenos ambientales administrados juntos. en Japón. fisura palatina y retardo mental. Las hormonas tiroídeas fetales son fundamentales para el desarrollo embrionario. pero si el exceso de vitamina A se administra al mismo tiempo que se somete a los animales a una alta Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 6 . (androgénos y estrógenos sintéticos como el dietilestilbestrol). de alteraciones esqueléticas.4. Por ejemplo. como por ejemplo ciertos esteroides de acción androgénica. La descarga anormal de glucocorticoides que ocurre durante una situación de estrés. la hipervitaminosis A induce 25 a 30% de fisura palatina en ratones. La exposición de mujeres embarazadas a altas dosis de radiación ionizante. Un aumento en los niveles de glucocorticoides durante algunos períodos de la gestación. De este modo quedan radicales libres que se unen entre sí formando nuevas moléculas que muchas veces pueden ser tóxicas. La hipervitaminosis A (ácido retinoico).3. puede originar alteraciones dependiendo del período del desarrollo en que se encuentra el embrión. Se estima que la irradiación natural sólo es responsable de una pequeñísima fracción de las mutaciones espontáneas. que estuvieron cerca de las explosiones atómicas. Hormonas que normalmente circulan por nuestro organismo.1. La progesterona es inofensiva.1. Agentes físicos Entre éstos tenemos los aumentos de temperatura. en determinados casos pueden causar malformaciones. espina bífida. La población normalmente está expuesta a una irradiación natural: rayos cósmicos. La carencia de yodo produce cretinismo Los desequilibrios vitamínicos son muy peligrosos. Agentes hormonales.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 3. microcefalia. provocar abortos o malformaciones congénitas. es decir pueden potenciarse. se detectó un importante aumento de abortos y de daño cerebral en la descendencia. En madres embarazadas. Agentes nutricionales No sólo las deficiencias nutricionales producen anomalías sino también ciertos excesos como las hipervitaminosis. pudiendo frenar el crecimiento embrionario. 3.5. radioactividad natural de ciertos productos y presencia en el organismo de compuestos radiactivos. las condiciones de hipoxia y las radiaciones ionizantes. producen masculinización de fetos femeninos y adenocarcinoma de vagina y cervix uterino. respectivamente. puede originar fisura palatina. en los recién nacidos. puede producir defectos del tubo neural y anormalidades faciales. 3.1. los cuales separados no tienen ningún efecto.

000. hipertelorismo (distancia interpupilar aumentada) y retardo mental. En la trisomía XXY o síndrome de Klinefelter los individuos corresponden a hombres de piernas largas.). Hay alteraciones cromosómicas numéricas. Anomalías cromosómicas Pueden afectar a cromosomas sexuales y/o a autosomas. en cambio. la incidencia de fisuras aumenta al 45%. 3. Mosaicos y Quimeras. También se puede observar un efecto preventivo. hendidura palpebral oblicua. Entre las alteraciones estructurales más frecuentes se encuentra el síndrome del “grito de gato” (Cri du chat). quinto dedo corto y curvo Presentan deficiencia mental y cardiopatías. generalmente son azoospérmicos y por lo tanto estériles. el tratamiento de mujeres previo y durante el embarazo con ácido fólico. que pueden diagnosticarse por ecografía y amniocentesis. Incidencia: 1:3000 en mujeres nacidas vivas. En este síndrome falta el brazo corto del cromosoma 5. 1.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 temperatura. mosaicos y quimeras. proviene de la fusión de diferentes cigotos. lo cual permite dar información a las familias afectadas por un embarazo patológico. En la trisomía 21 o síndrome de Down. anencefalia y fisuras labiopalatinas en los recién nacidos. los individuos tienen cara plana. Una quimera.2. Down. Entre las alteraciones numéricas de los cromosomas están las trisomías y las monosomías. Un mosaico se origina por fallas en las divisiones mitóticas de un cigoto durante el período de segmentación. 4. En la monosomía XO o Síndrome de Turner corresponden a mujeres de baja estatura y tórax amplio. Esta anormalidad aumenta en relación a la mayor edad de la madre. etc. Incidencia: 1:50. La incidencia de este síndrome es de 1:1000 varones nacidos vivos.1. Malformaciones congénitas de causa genética Aunque la gran mayoría de los abortos espontáneos tiene aberraciones cromosómicas. Ejemplos de mosaicismo se encuentran en casi todos los síndromes causados por aberraciones cromosómicas (Turner. Tienen disgenesia ovárica y son infértiles. que presentan pliegue cervical y cúbito valgo.2. puente nasal bajo. Al llorar emiten un sonido característico por hipoplasia laríngea. Klinefelter. disminuye la incidencia de espina bífida. Por ejemplo. vello pubiano de distribución femenina y moderada ginecomastia. pliegue palmar único (simiano). Son niños de cara ancha (cara de luna). 3. estructurales. hay algunas enfermedades genéticas de origen monogénico y cromosómico. lo que justifica el nombre del síndrome. Son individuos que tienen al menos dos Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 7 . 2. Tienen testículos pequeños. 3.

Un gran número de anomalías es resultado de la acción de ciertos productos llamados mutágenos. Se supone que son producidas por una predisposición de origen poligénica. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 8 . Un agente ambiental (infección. aniridia (ausencia de iris) y polidactilia (dedos supernumerarios). Anomalías ligadas al cromosoma X son la hemofilia (defecto de la coagulación sanguínea). mientras que la rata es más resistente. las mutaciones pueden afectar la viabilidad del embrión. Es esta propensión lo que puede ser heredado. Anomalías monogénicas (mutaciones). trauma) puede ser responsable. Así. o generar cuadros clínicos complejos llamados síndromes. Estas malformaciones presentan una diferente susceptibilidad que afecta a distintas especies. el labio leporino es más frecuente en poblaciones indígenas americanas y en individuos orientales. dentro de una misma especie como la especie humana. Aún más. Es permanente y hereditaria y se rigen por leyes mendelianas. Estas diferencias de reacción dependen de variaciones en el carácter bioquímico o morfológico que están determinados por los genes. A) Malformaciones congénitas de causa multifactorial Un gran porcentaje de anomalías tiene una causa multifactorial. por fusión de blastómeros provenientes de embriones diferentes 4. ya que reaccionan de manera diferente a la misma dosis de los mismos teratógenos. el individuo será malformado. en la cual no existe una causa genética definida pero presentan una cierta incidencia familiar. Las anomalías producidas por genes autosómicos dominantes son la acondroplasia (acortamiento de las extremidades).1. crear perturbaciones metabólicas desfavorables. Cuando la tendencia a la malformación supera cierto valor umbral. Una mutación es un cambio en la secuencia del ADN. la característica se presenta. Por ejemplo. Puede afectar a los genes autosómicos (dominantes o recesivos) o estar ligados al sexo.1. la distrofia muscular congénita y el síndrome de feminización testicular. es decir creada por varios genes sobre la cual actuarían factores desencadenantes ambientales. poblaciones o familias. Según el tipo e importancia de los genes involucrados. lo que origina un cambio en la función del gen.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 lineajes celulares con dos o más genotipos diferentes. hay diferencias entre razas. droga. Las alteraciones causadas por genes autosómicos recesivos son el albinismo (ausencia de pigmentación) y la microcefalia. el ratón es altamente susceptible a la inducción de fisura palatina producida por glucocorticoides. es decir si supera el umbral de factores predisponentes. que en individuos de raza negra. pero también existen predisposiciones del individuo a la malformación. Animales quiméricos se pueden producir en el laboratorio.

ligada a sexo.Postnatal: • Neonatal Precoz • Presentación y tipo de parto • Neonatal tardío • Eventos adversos • Cordón y placenta • Screening neonatal B) Examen Físico: Requisitos: Completo.. mutación.1. etc..Prenatal: • Método anticonceptivo o de concepción • Casos similares al diagnosticado • Enfermedades crónicas de la madre • Exposición materna a tóxicos • Infecciones perigestacionales • Patrón de crecimiento fetal • Movimientos fetales • Características uterina y anexos • Edad de los padres • Etnia • Defectos en familiares o parientes • Abortos o mortinatos Con los antecedentes familiares confeccionar un árbol genealógico.2. Aberraciones Cromosómicas: de número o estructura. 3 Edad variable de manifestaciones clínicas: congénitas o “tardías”. (ambas pueden ser dominantes o recesivas). 2 Variabilidad Clínica: expresividad variable. 5. 6. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 9 .3. A) Anamnesis: 2. Categorías de Enfermedades Genéticas: 5. Dificultad Diagnóstica: 1 Heterogeneidad Genética: genocopias y fenocopias..Perinatal: • Duración gestación 4. recesiva.) 3.. lo que ayudará a entender el tipo de herencia que presenta el caso probando (dominante. Alteraciones Poligénicas: herencia multifactorial Los agentes ambientales actúan como teratógenos (no heredables) y mutágenos (heredables). discriminativo y objetivo (uso de tablas de medidas). penetración incompleta y pleiotropismo.Familiar 1. Alteraciones Monogénicas: autonóm icas o gonosómicas. 5.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 5. sistemático.

frenillo aberrante. DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS: DIAGNÓSTICO PRENATAL: El diagnóstico prenatal contempla todas aquellas acciones prenatales que tienen por objeto la detección y/o el diagnóstico de un defecto congénito. clinodactilia. anomalía menor y anomalía mayor 7. 9. hipertelorismo. AMOMALIAS MAYORES: Características morfológicas que comprometen salud o estética en forma moderada o seria: Cardiopatias congénitas. hereditaria o no. funcional o molecular presente al nacer. etc. ano imperforado. implantación baja pulgares. ANOMALIA MENOR: Característica morfológica infrecuente. mancha mongólica. tibias arqueadas. 8. labio leporino. bregma amplio. línea simia. microtia. la trisomía 21 o síndrome de Down ha sido uno de los objetivos Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 10 .4 % presenta una anomalía menor y su probabilidad de tener una mayor es de 3%.  EVALUACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RECIÉN NACIDO: El 85% no presentan anomalías menores y la probabilidad de tener una mayor es de 1. VARIANTE: Característica inhabitual que se presenta en más del 4% de los RN de una raza. 10. externa o interna. que se encuentra en menos del 4% de los RN de una raza y sin consecuencias estéticas o médicas serias para el sujeto: sindactilia parcial.1. hipoplasia ungueal.4%. manchas de Brushfield.6% presenta tres o más anomalías menores con un riesgo de tener una o más mayores del 90%. 11. mielomeningocele. hipoplasia de labios mayores. única o múltiple.  El 1% presenta dos anomalías menores y la probabilidad de tener una mayor es de 11%. telecanto. polidactilia. En el ámbito de prevención de las cromosomopatías. familiar o esporádica. onfalocele. tubérculo de Darwin. estructural. 11. etc. entendiendo como tal toda anomalía en el desarrollo morfológico. como es el caso del epicanto. hemangioma plano frontal y nucal. rotación y e implantación baja de auricular. bordes palatinos prominentes. nariz en anteversión.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 El examen físico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discriminación permite diferenciar: variante.  El 13. hidrocele testicular. focomelia. apéndice y foseta preauricular.  El 0.

detectar embarazos múltiples desde el comienzo. determinar el sitio de la placenta y obtener datos biométricos basales. se deben referir a un centro terciario para obtener un ultrasonido detallado de la anomalía fetal. el examen para la detección de anomalías congénitas implica tanto un estudio detallado con ultrasonido. Para las pacientes con riesgo aumentado o aquellas con hallazgos ultrasonográficos anormales. La detección de anomalías fetales (FAS. fundamentalmente. por sus siglas en inglés) requiere de entrenamiento más avanzado que el ultrasonido obstétrico. Mientras que la ultrasonografía tradicional 2D sigue siendo el método estándar por medio del cual se diagnostican antenatalmente las principales anomalías estructurales. presentación. con la utilización de equipos de alta definición y un ultrasonografista experto en dismorfología fetal. Se ha reportado un rango de sensibilidad de 90-95% y un rango de especificidad de 95 a 100%. Actualmente se está objetivando la prevalencia del síndrome de Down debido. biometría fetal.4% y 0. La incorporación de nuevas modalidades de imágenes en la práctica clínica ha ayudado a aumentar nuestro conocimiento acerca del desarrollo fetal. ULTRASONIDO: Desde sus inicios. Mientras que los defectos congénitos constituyen el 3% de todos los nacimientos.2. o en caso de sospecha de anomalía fetal. La reciente introducción de los ultrasonidos 3D y 4D ha producido información más objetiva y precisa sobre el desarrollo fetal. los avances tecnológicos están abriendo nuevas puertas. ha Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 11 . Sin embargo. y las imágenes deben estar documentadas. la precisión del ultrasonido depende de la habilidad del sonografista para obtener los cortes anatómicos correctos y para diferenciar entre las estructuras normales y anormales. las mejoras progresivas en los equipos de ultrasonido han permitido su capacidad diagnóstica dentro del campo del diagnóstico prenatal de las anomalías fetales estructurales. El ultrasonido de rutina o de Screening puede ser útil para confirmar las fechas. El examen con ultrasonido debe incluir información acerca del número de fetos. 11. localización de la placenta. como la búsqueda de imágenes específicas para anomalías fetales. El ultrasonido obstétrico es una herramienta esencial para la práctica clínica que se puede usar para mejorar el cuidado obstétrico. los síndromes monogénicos y los desórdenes cromosómicos constituyen el 1.6% de todos los nacimientos respectivamente. la edad gestacional del feto y la máquina de ultrasonido. evaluación de la edad gestacional. al aumento de la edad materna.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 prioritarios por ser la aneuploidía más frecuente en nacidos vivos y la causa más comuna de retraso mental severo. Ahora es posible diagnosticar alrededor del 80% de las anomalías congénitas con imágenes estructurales confiables. volumen del líquido amniótico y anatomía.

Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 12 . síndromes que están asociados con anomalías fetales múltiples (síndrome de Beckwith – Wiedemann. transfusión feto-fetal. Sífilis congénita.2 o síndrome de Di George. anomalías esqueléticas. síndrome de Meckel-Gruber. síndrome Pena-Shokeir. anomalías debidas a embarazos múltiples y placenta compartida (gemelos unidos o siameses. Varicela). esclerosis tuberosa. malformaciones toráxicas. Toxoplasmosis. etc). síndrome de deleción 22q 11. infecciones fetales que causan malformaciones. Carbamazepina. Ácido Valproico y Fenobarbital) y drogas ilegales como la heroína y la cocaína. síndrome de Fryns. anomalías del sistema nervioso central. (enfermedad de inclusión de Citomegalovirus. anomalías del sistema genitourinario. con secuencia de aquinesia – hipoquinesia fetal. gemelos acárdicos.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 mejorado la orientación al paciente y como resultado. etc. Parvovirus. drogas que causan anomalías fetales (síndrome fetal por alcohol. se han obtenido mejores desenlaces perinatales.). asociación VACTERL. restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en gemelos. anomalías del sistema gastrointestinal. anomalías de cabeza y cuello. drogas anticonvulsivantes como la Fenitoína. Hay un espectro muy amplio de anomalías fetales tales como anomalías cromosómicas. anomalías del sistema cardiovascular.

Página 13 Cátedra de Ginecología y Obstetricia .1. Fetoscopía: biopsia. Vellosidades coriales: Cariograma y FISH. cariograma y FISH. 12. Imagenología fetal: Ultrasonografia.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 12. ecocardiografia. RNM.     OTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS: Período Prenatal: Líquido amniótico: alfafetoproteina. bioquímicos.

La biopsia de embriones preimplantacionales. Existen numerosos ejemplos en la literatura de las interrelaciones e interacciones entre ellos en la aparición de malformaciones congénitas. También se recoge sangre del cordón umbilical de fetos avanzados (cordocentesis). implica trabajar en embriones de pocas células (6 a 10) y con un equipo de microdisección que permita extraer una blastómera y efectuar un análisis genético de ella.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO  2011 Muestra de sangre fetal: análisis molecular y cariograma. Hematológicos y bioquímicos específicos. entre las 9 y 10 semanas de gestación.       Período Postnatal: Hematológicos y bioquímicos habituales. ecocardiografía. 14. Neurología. o bien. Ingeniería genética. Se buscan células fetales en la sangre materna y se puede visualizar. Actualmente se realiza cirugía fetal y terapia génica prenatal. el embrión o feto. Rehabilitación. 13. A futuro: Modificación del genotipo. Mientras tanto. Manejo médico: Terapias de sustitución. se realiza en biopsias de vellosidades coriales. ni los teratógenos constituyen elementos aislados. ni los genes. etc. A medida que se aumenten los conocimientos acerca de los mecanismos básicos del desarrollo embrionario. PERSPECTIVAS En la actualidad. el análisis cromosómico para el diagnóstico citogenético prenatal. de condición especifica. Es importante destacar que ni las madres. en células recogidas del líquido amniótico (amniocentesis). mediante la introducción de una fibra óptica transabdominal (embrioscopía y fetoscopía). llevarlo al útero preparado para su implantación. dietas. etc. 12. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 14 . FISH (Fluorescencia hibridation in situ). Radiología. Análisis molecular ADN. el resto del embrión es criopreservado. podrán resolverse algunos de los complejos problemas teratológicos. para más tarde.  Interconsulta otras especialidades: Oftalmología. Ultrasonografía. para detectar normalidad o las posibles anomalías morfológicas. Cariograma en sangre periférica o fibroblastos. hormonas. ni los embriones. cuando proceda. TRATAMIENTO: Corrección quirúrgica. Test de mutila- ción de PCR.2. antes de a ocurrencia de cambios irreversibles en el desarrollo de un órgano. entre las 15 y 17 semanas.

bandas amnióticas.000 nacidos vivos. cinco procesos faciales (uno frontal. el padre de la cirugía craneofacial moderna. el número 8 en la parte lateral de la órbita. anomalías metabólicas. y los compuestos teratogénicos . o errores en la migración celular. dos maxilares. otras teorías proponen que la patogenia está relacionada con el infarto de los vasos sanguíneos primordiales. introdujo un sistema de clasificación para describir los planos anatómicos de las hendiduras faciales . Clasificación de las fisuras o hendiduras Paul Tessier. infecciones virales.4 a 4. Aunque la incidencia exacta de las hendiduras faciales se desconoce. Etiología . La teoría clásica establece que las hendiduras faciales se producen cuando el proceso de fusión se interrumpe. la penetración. El desarrollo craneofacial del feto es una serie compleja de eventos que se produce entre las semanas tercera y octava de la gestación. Embriología .9 nacimientos por cada 100. dos inferiores) se forman y subsecuentemente se fusionan (en la sexta semana de gestación) para formar el rostro humano. y la diferenciación . Sin embargo. La clasificación según un sistema de números es en base a su ubicación alrededor de la órbita. el fracaso de determinadas zonas de desarrollo de la cara para que se desarrolle completamente.Más de una teoría existente sobre la patogenia embriológica de fisuras faciales. 1. varios factores genéticos y ambientales pueden estar implicados.Aunque la etiología exacta es desconocida. Números del 0 al 7 son inferiores a la orbita (hendiduras faciales) de medial a lateral. y los números del 9 al 14 superior a la órbita (hendiduras craneales) lateral a medial. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 15 . se estima que afecta a 1. Los factores de riesgo implicados son la exposición prenatal a la radiación. Durante las etapas iniciales.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 II. HENDIDURAS FACIALES Las hendiduras faciales son deformaciones de la cara y / o el cráneo causada por excesos o déficit relativo de los tejidos a lo largo de los planos anatómicos lineales .

Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 16 .Esta fisura se extiende hasta el hueso frontal cerca de la mitad de un tercio de la órbita y el párpado.Esta hendidura ocurre en el sitio de unión del maxilar embriológico y la prominencia nasal. D) Hendidura N º 10 . 0 . La fisura abarca típicamente la base alar y región cantal medial. Ellos tienden a tener una mayor participación de los tejidos blandos cuando se encuentra medial al foramen infraorbitario y una mayor participación ósea cuando se encuentra lateral a este punto de referencia.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 Las hendiduras suelen tener dos componentes. Desplazamiento inferolateral de la órbita y el globo se presentan con frecuencia en los casos más significativos. Hendiduras clínicamente significativos se describen a continuación. B) Hendidura N º 3 (oro-naso-ocular) . A) Hendidura No. un defecto en el que las protuberancias del tubo neural protruye en la órbita. C) hendiduras N º 6-8 . craneales y faciales.Estas hendiduras son más comunes en los pacientes con microsomía hemifacial y el síndrome de Treacher Collins.Esta hendidura se caracteriza por una ausencia total del premaxilar y tabique nasal con verdadero labio leporino medio. La hendidura del labio presenta como un defecto entre los incisivos caninos y laterales. puede ser una causa subyacente de la desfiguración orbital. la hendidura puede entrar en la órbita medial al punctum. Un efecto de masa asociados con el potencial encefalocele fronto-orbital. En casos severos.

A pesar de la distancia excesiva entre las órbitas puede ser consecuencia de la inserción anormal de los tendones del canto. 2. HENDIDURAS OROFACIALES Las hendidura del labio superior son más comunes y más variadas que la hendidura de las del labio inferior. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 17 . las órbitas óseas en sí no son excesivamente separados (hypertelorbitismo). debido a que la fusión de los componentes del labio superior se produce más tarde en la embriogénesis y es más compleja que la fusión del labio inferior. 14 (displasia frontonasal) .La nariz es a menudo bífida. Encefalocele línea media puede estar presente. así como telecanto (foto 1).MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 E) Hendidura No.

la prevalencia estimada de las fisuras es 16. Durante mucho tiempo este fue el término utilizado para denominar a la fisura labial. El labio leporino puede estar asociada con síndromes que incluyen anomalías afecta múltiples órganos. LABIO LEPORINO Defecto congénito en el labio superior donde la prominencia maxilar no llega a fusionarse con prominencias nasales mediales. el método de determinación y clasificación (por ejemplo. 000 nacidos vivos: CL / P se produjo en 10. La afección se debe a una insuficiente migración mesenquimales durante la formación de paladar primario en el cuarto a través de la séptima semana de vida intrauterina. sin embargo en años recientes esta nomenclatura cambio. y 27 por ciento tuvo un CP aislado [3]. Esto da como resultado la desfiguración y la deformación del labio superior y la nariz.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 2. CL / P y CP difieren con respecto a la embriología. La mayoría de estudios sugieren que aproximadamente el 70 por ciento de los casos de CL / P y 50 por ciento de la CP son no sindrómicas [2]. CL / P versus CP. La liebre tiene de manera natural el labio superior hendido en el centro.2. 000 nacidos vivos y el PP aislado en 6.4/10. Se cree que es causada por la migración defectuosa del mesodermo en la región de la cabeza. Labio leporino significa labio de liebre.9/10. La incidencia de las fisuras fue de 18. Se pueden presentar como parte de un síndrome que involucra varios otros órganos o como una malformación aislada. 2. En los Estados Unidos. anomalías dentales. y el riesgo de recurrencia. El labio leporino es uno de los más comunes de malformaciones congénitas. Prevalencia y epidemiología . y pueden experimentar dificultades psicosociales tarde.1.9/10. anomalías asociadas. aislado CL / P o sindrómico). Aunque ambos anomalías congénitas resultan de las malformaciones del tercio medio facial. Un estudio bien diseñado de más de 600 niños daneses con hendiduras orofaciales y sin otras anomalías observó que el 39 por ciento se habían combinado CL y CP.5/10.La prevalencia de las fisuras varía según el país. Los pacientes pueden tener problemas de crecimiento facial. el 34 por ciento CL aislado. los genes candidatos. trastornos del habla y (si el paladar hendido se presenta).1. La prevalencia de la CL / P varía según la raza / etnia: la más baja en los negros norteamericanos. 000 recién nacidos y CL / P representaron el 73 por ciento de los casos. etiología.1. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 18 . 2. que consiste en el labio leporino con o sin paladar hendido (CL / P) o el paladar hendido aislado (PC) [1]. 000 nacidos vivos [4]. INTRODUCCIÓN Las malformaciones craneofaciales más comunes identificados en el recién nacido es la hendidura orofacial. ETIMOLOGÍA Leporino proviene del vocablo latino "leporem" que significa liebre.1.

la migración. 2. bilateral.1. En general. Menos del 10% de las fisuras son bilaterales. Embriología El desarrollo Craneofacial representa una interacción compleja de los patrones celulares. y los factores ambientales y genéticos que pueden afectar el riesgo de desarrollo de CL más que el desarrollo de la CP.3. La proporción de sexos entre los niños afectados varía según el tipo de defecto: CL / P es más frecuente en hombres. Para los padres con labio leporino y paladar hendido. Labio leporino . o mediana (raramente) Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 19 . tiene la mayor prevalencia de nacimiento en el mundo de la CL / P. o de un niño con labio leporino y paladar hendido. El riesgo aumenta un 9% con 2 niños ya afectados. cerca de 30/10.tienen el riesgo de tener un hijo afectado es posterior al 4%.1. Gran parte del tejido facial se origina por la migración de células de la cresta neural embrionaria. y en un nivel intermedio en los caucásicos [5]. estructurales y posicionales que regulan las interacciones célula-célula requeridos.El cierre completo de los labios generalmente se logra en el 35 día postconcepcion cuando procesos mesodérmicos nasal lateral. Detrás de este desarrollo hay genes reguladores. 000 nacidos [6]. Aislados hendiduras unilaterales producen el doble de frecuencia en el lado izquierdo como en el derecho y son 9 veces más común que las fisuras bilaterales. seguido por el paladar hendido aislado (30%). el riesgo para los hermanos posteriores aumenta con la severidad de la hendidura.3.1. La incidencia en la población de Asia es dos veces mayor. mientras que en la población negro es menos de la mitad de grande. El Primer Congreso (amerindios) de la población de la Columbia Británica. CP es probable que tenga una etiología diferente a la CL. La incidencia de labio leporino en la población blanca es de aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos. nasal mediana y maxilar se fusionan. Canadá. Los niños varones son más afectados que las niñas. y el labio leporino aislado o labio leporino y alvéolos (20%).El fracaso del cierre de cualquiera de los tres sitios normales de la fusión puede producir hendiduras de labio unilateral. la prevalencia de la CP aislado parece ser constante a través de las razas y etnias. proliferación y diferenciación.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 el más alto en los nativos americanos y asiáticos. Labio leporino y paladar hendido combinado es la presentación más común (50%). 2. En contraste. mientras que CP es más común en las mujeres [5].

que participen sólo el labio superior. o se puede extender en el paladar o parte media de la cara.1.2.CP aislada se produce cuando hay falta primaria de la fusión de los procesos palatinos. Las anomalías en la muerte celular programada puede contribuir a la falta de fusión del paladar. la frente. Alteración aislada de la fusión del paladar pueden ocurrir después del cierre de los labios. aunque este mecanismo sigue siendo objeto de debate. 2. lo que afecta la nariz. CL puede ser unilateral o bilateral. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 20 . los ojos y el cerebro. CL unilateral en el lado izquierdo es la presentación más común.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 La falta de fusión de los elementos faciales pueden ser leves. porque el cierre del paladar no se completa hasta 56 a 58 días postconcepción. Paladar hendido .3.

La excepción es el fármaco anticonvulsivo. ETIOLOGÍA La detección y el estudio de las anomalías fetales del tercio medio facial han dado lugar a información importante acerca de los genes candidatos y los factores ambientales que influyen en el desarrollo fetal. Defectos genéticos en cada uno de estos procesos cruciales para el desarrollo del tercio medio facial se asocian con hendidura[7]. La mayoría de los casos de fisuras labiales no sindrómica y se cree que ya sea de origen multifactorial. el gen TGF-beta Factores reguladores de Interferon. El uso de la fenitoína durante el embarazo se asocia con un aumento de 10 veces en la incidencia de labio leporino. La proteína secretada Sonic hedgehog (Shh) media funciones Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 21 . gen “sonic hedgehog” Defectos de matriz extracellular.1. Existe poca evidencia que vincula las hendiduras aisladas de la exposición a cualquier agente teratogénico solo. la comunicación extracelular. los trastornos mendelianos solitarios asociados con hendiduras son menos comunes.El proceso de desarrollo del tercio medio facial consiste en genes que controlan el patrón celular. A pesar de que al menos un gen importante puede ser operativa en la mitad de los pacientes. por ejemplo. resultados similares en los seres humanos son más limitadas. proliferación celular.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 2. Genes “Sonic hedgehog” . por ejemplo.Las interacciones entre el ectodermo y mesodermo son importantes en el desarrollo facial. o el resultado de cambios en un importante lugar de un solo gen. la fenitoína. La formación de hendiduras por lo general representa un evento genéticamente complejo. La incidencia de labio leporino en los bebés nacidos de madres que fuman durante el embarazo es el doble que la de los nacidos de madres no fumadoras. y la diferenciación. El síndrome más comúnmente reconocidos asociados con fisuras de labio y paladar hendido es el síndrome de Van der Woude. en la mayoría de los casos. por ejemplo. Hay varias categorías principales de defectos genéticos:     Defectos de proliferación. se cree que de 2 a 20 genes interactúan para dar lugar a la hendidura facial [8]. variante TGF-alfa Defectos de diferenciación. del labio inferior. por ejemplo. IRF-6 La mayoría de los genes han sido implicados anteriormente en modelos animales como responsable de la hendidura orofacial. Genes . Las hendiduras del paladar secundario solo tienen muchas más probabilidades de estar asociada con síndromes que son hendiduras involucran el labio o el labio solo y el paladar.4. Este síndrome es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por las hendiduras de labio y / o el paladar y los senos ciegos o pozos.

En los seres humanos. los cuales se espera que tenga una amplia gama de efectos. Varias líneas de evidencia apoyan shh como una señal de ectodérmica que regula la extensión y la fusión de los dominios faciales [7.El factor de crecimiento transformante (TGF)-alfa es un ligando del receptor producido en los epitelios. lo que permite la fusión completa de los procesos palatinos. Gen TGF-beta-3. Además. La mutación en IRF 6 ha sido identificado en el síndrome autosómico dominante van der Woude de CL / P y pozos de labios. Variante TGF-alfa . como el tabaquismo y el alcohol [13].MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 ectodérmicas. como fenitoína y valproato de sodio. En los recién nacidos.Como parte de una familia de factores de transcripción. la falta de este factor produce un PC aislado. Muchos IRF codifican motivos de unión de ADN. Mientras que el riesgo relativo de anomalía orofacial es mayor.9]. la exposición teratógeno puede ser un factor que contribuya en la genética de fetos en riesgo. Agentes anticonvulsivos.Algunos medicamentos que se prescriben para las mujeres en edad reproductiva están reconocidos como teratógenos con especificidad para el desarrollo del tercio medio facial. un alelo raro de este gen ha sido asociada con CL / P. y las mutaciones de este gen produce clásicamente holoprosencefalia. En los seres humanos. Una asociación de las fisuras con el uso de corticosteroides no está tan claro. el riesgo absoluto de hendidura después de la exposición de drogas sigue siendo pequeño. Su papel probablemente se relaciona con su capacidad de causar la degradación de la sutura epitelial de la línea media.Se expresa justo antes de la fusión del paladar. IRF 6 . Medicamentos . CL / P se ha asociado con una rara variante de TGF-alfa llamada Tagl. La relación de Tagl y CL / P sigue siendo especulativa tanto en los estudios pro y en contra de una asociación significativa [11. y el metotrexato antagonista del ácido fólico son ejemplos de fármacos de administración común asociada con hendiduras orofaciales. La revisión de los estudios de teratología humana en los glucocorticoides no muestra evidencia de un aumento Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 22 . la función específica de la FIC 6 (interferón regulador de factor 6) es desconocida. Los agentes medioambientales . Varios investigadores especulan que otras alteraciones de la IRF 6 son responsables de una parte de CL / P no sindrómicos [15].La extensión epidemiológica de los conocimientos adquiridos a partir de estudios en animales con teratogenicidadd a los humanos ha identificado a varios agentes que se asocian con una mayor frecuencia de malformaciones del tercio medio facial después de la exposición en el útero. en particular entre los casos familiares [14]. Esta variante genética parece tener un efecto aditivo con los agentes teratogénicos.12]. Esta variante ha sido casi siempre encontrada entre personas con antecedentes familiares de defectos de labio leporino [10].

tanto CL / P y CP [20]. alguna evidencia surgió hace unos años para una posible asociación con el desarrollo de las CL / P. Los estudios en animales sugieren que el impacto fundamental de etanol materno pueden ser alteraciones en la fluidez de la membrana celular o reducción de la actividad de determinadas enzimas como la superóxido dismutasa [24]. Entrega de ácido fólico por vías alternativas en estos modelos de ratones previene un aumento de la CL / P.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 general de las malformaciones con el uso de estos medicamentos.el tabaquismo materno se ha observado con mayor frecuencia entre las madres de niños con hendiduras faciales. A modo de ejemplo. La deficiencia de folato . las pruebas no son convergentes y no hay una fuerte evidencia de una asociación entre fisuras orales y el consumo de ácido fólico solamente. CL / P con otras malformaciones y CL / P sindrómicos[23]. así como un componente del tabaco (cadmio). los genes de diferenciación de la cresta neural fueron alterados también. Interacciones genambiente son también objeto de investigación [2]. De hecho. pero la mejor evidencia de estudios en humanos no muestran un aumento en las fisuras [19]. Alcohol . El riesgo conjunto del consumo de cigarrillos y un alelo fetal raro en el locus del gen TGF-alfa fue mayor que este solo en los estudios de caso / control de factores de riesgo de hendiduras orofaciales [20. la ausencia de proteína de unión de ácido fólico por si solo dio lugar a malformaciones. así como otras malformaciones [26]. aunque esto sigue siendo polémico. Mientras que las asociaciones más importantes son con defectos del tubo neural y malformaciones cardíacas. los modelos de ratones usando genes knock-outs para receptores de folato resulta en malformaciones fetales. En primer lugar. En otros modelos de ratones. a pesar de extensos estudios. puede proteger contra el labio leporino. aunque esta asociación puede ser confundida por otros estilos de vida asociados con el uso de multivitaminas [25]. El consumo de cigarrillos . un gran caso / control de estudio de 731 bebés y fetos con hendiduras orofaciales encontró que las mujeres con consumo excesivo de alcohol por semana (más de cinco bebidas consumidas en una sola sesión) tenían más probabilidades de tener un hijo con aislado CL / P. El uso de multivitamínicos en el embarazo temprano. sin embargo. La contribución de la deficiencia de ácido fólico para el desarrollo de CL / P puede ser visto desde varias perspectivas. y su deficiencia contribuye a una serie de defectos de nacimiento. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 23 . especialmente CL / P.El consumo materno de alcohol también parece estar asociado con un mayor riesgo de fisura facial [22]. El diazepam aumenta la incidencia de CP en ratones. En estos ratones deficientes.21]. incluyendo CL / P.El folato es un componente esencial en el proceso de metilación del ADN. Teratogénesis se ha atribuido a la hipoxia. pero una posible asociación con hendiduras no se puede excluir [16-18]. incluyendo CL / P.

varios estudios epidemiológicos genéticos se han centrado en los polimorfismos de genes de las enzimas de la vía de ácido fólico. La mayor reducción en la CL / P se observó entre las mujeres que tenían dietas ricas de folato (frutas. entre los fetos que son homocigotos para un polimorfismo de la acetil-N-transferasa (NAT-1). una enzima importante en la vía de metabolismo del ácido fólico.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 reforzando el concepto de que el ácido fólico juega un papel en el control de una amplia gama de genes [27].0. y en quienes los multivitamínicos maternos no se tomaron al principio del embarazo. Meta-análisis de estudios controlados encontraron que los suplementos de ácido fólico se asoció con una disminución del 12 por ciento a 50 en CL / P. también han sido implicados. Por último. IC 95%: 1. Una vez más la tasa de CP por sí sola no se vio afectado por cualquier tipo de administración de suplementos de folato. la importancia de estas interacciones gen-ambiente tendrá muchas implicaciones.5. pero no fueron ajustados por posibles variables de confusión. En las poblaciones humanas. la asociación de la deficiencia de folato con CL / P es evidente en los estudios de determinados medicamentos que aumentan el riesgo de tener un feto con CL / P. Un estudio de casos y controles posteriores de manera similar observó una disminución del 33 por ciento en CL / P [29]. Hallazgos similares se produjo cuando el genotipo MTHFR 1298CC se evaluó (OR = 6.4-30.17-0. La ausencia de una reducción significativa en fetos con CP también apoya el reconocimiento etiológico y las diferencias epidemiológicas entre CL / P y CP aislada. Estos estudios también apoyan a una asociación de la deficiencia de folato y CL / P. Además.2) [31].1).77). la presencia de un polimorfismo común MTHR (677TT) en conjunción con una dieta baja en ácido fólico y la carencia de vitaminas en el embarazo temprano identificaron el mayor riesgo de un niño con CL / P (OR = 10.28]. la deficiencia de ácido fólico y el riesgo de un niño con CL / P ha sido estudiado por diversos métodos. apoyando una etiología diferente para los defectos del CP. En estudios con animales. el riesgo de CL / P fue dos veces mayor [30].36. Polimorfismos de metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR).3-79. A medida que estos polimorfismos del gen no son raras. En particular. IC 95% 0. pero no una reducción significativa en el CP aisladas [25. verduras) y que también tomaron suplementos de ácido fólico y multivitaminas (OR 0. Estos estudios emplearon dosis variables de suplementación con ácido fólico. Varios de los medicamentos antiepilépticos son los antagonistas de folato que sugiere una relación causal entre estos agentes y el mayor riesgo de CL / P entre los fetos expuestos. Este estudio fue capaz de definir con mayor precisión la fuente de folato materno. Cuando el estado de polimorfismo MTHFR fue investigado en tríadas madre / padre / hijo. la inducción de la CL / P a través de la exposición a la procarbazina podría ser Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 24 . IC 95% 1.

CLASIFICACIÓN No hay sistema de clasificación universalmente aceptada existe para hendiduras de labio y paladar. Veau clasifican las fisuras en 4 clases. Otros . incluyendo un Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 25 . incompleta o hendiduras completas.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 parcialmente mejorado a través de suplementos de ácido fólico concurrentes [32]. Todos los niños con hendiduras del labio debe tener una cabeza completa y un examen del cuello.6. La extensión de este concepto a los estudios en humanos. muchos de los cuales son antagonistas de ácido fólico [33].1. con el 86% de los pacientes con hendiduras del labio como la presentación con hendiduras palatinas.La obesidad materna se ha asociado con un pequeño. 2.5. pero estadísticamente significativo. sin embargo. PRESENTACIÓN Las hendiduras del labio se puede manifestar como microformas.1. 2. respectivamente. Fisuras unilateral del labio se asocia con fisuras palatinas en el 68% de los casos. alvéolo. Este proceso comienza durante la cuarta semana de gestación y se completa la séptima semana. Formas incompleta unilateral de labios manifiestan diferentes grados de alteración del labio asociados con un umbral intacta nasal o banda Simonart (una banda de tejido fibroso en el borde de los labios de color rojo en el suelo fosa nasal). El fracaso de la migración mesenquimales para unir a una o ambas de las prominencias maxilares con las prominencias nasales medial resultados en una hendidura unilateral o bilateral del labio. Hendiduras de microformas se caracterizan por un surco vertical y entallar bermellón con diferentes grados de reducción de labios. incluyendo las fisuras [34].7. no ha establecido un menor riesgo de CL / P entre las madres que recibieron multivitaminas tempranamente en el embarazo y que también estaban tomando fármacos antiepilépticos. FISIOPATOLOGÍA El desarrollo del labio superior se caracteriza por la fusión de las prominencias maxilares con las prominencias nasales laterales y mediales. Hendiduras bilaterales casi siempre están asociados con el paladar hendido. 2. Regurgitación nasal durante la lactancia puede indicar un asociado hendidura del paladar. Hendiduras completa del labio se caracterizan por la interrupción del labio. de la siguiente manera: A) Las fisuras de la placa blanda sola B) Las hendiduras del paladar blando y duro C) Completas hendiduras unilaterales del labio y el paladar D) Completas hendiduras bilaterales de labio y paladar Este esquema de clasificación no proporciona un sistema de clasificación de las fisuras del labio solo y hace caso omiso de las fisuras incompletas. aumento de varias anomalías.1. y el umbral nasal.

En la visita inicial. DIAGNÓSTICO PRENATAL CL / P no se puede diagnosticar de forma fiable hasta que los tejidos blandos de la cara del feto se puede visualizar claramente en ecografía. Para el bebé. pero un poco antes por ecografía transvaginal. Imágenes de la ecografía fetal en la vista coronal y planos axiales son óptimos para la visualización del labio y el paladar del feto.1. La mayoría de los casos de fisuras de labio son no sindrómico. que se encuentra en 13 a 14 semanas por ecografía transabdominal.8. una zona transparente central en el velo del paladar. revisar las técnicas de alimentación con cuidado. Para los bebés con hendiduras palatinas. el otorrinolaringólogo puede optar por realizar una miringotomía antes o después de labio leporino y definitiva reparación de la fisura. la lactancia y la capacidad para succionar son difíciles. Transversal pezones blandos elaborados para los bebés prematuros facilitar la alimentación de los niños con paladar hendido. los padres y el niño debe sentirse cómodo con el método de alimentación. y una muesca detectable del borde posterior del paladar duro paladar submucosa indican hendido.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 examen cuidadoso de la boca hasta la punta de la úvula. Dependiendo de la preferencia de los centros de cirugía. Al término de la consulta inicial. Todos los pacientes con hendiduras son los mejores que se refiere a labio leporino y centros multidisciplinarios. la lactancia materna puede ser posible con fisuras aisladas del labio y el alveolo. respectivamente. 2. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 26 . Persistencia de otitis media y derrame del oído medio se asocia con fisuras palatinas y garantiza normal atención de seguimiento. una variedad de botellas especiales y los pezones están disponibles. La presencia de una úvula bífida. Sin embargo.

5 versus 28. anomalías de la línea media del cerebro anterior (por ejemplo. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 27 . el diagnóstico prenatal se realizó en el 33. y solo el 0. holoprosencefalia.2 por ciento.3 por ciento de los 798 casos de CP[36]. una población permanente de casos y controles de estudio en los Estados Unidos [36]. La mayoría de los niños con CL también tienen compromiso en el paladar: 85 por ciento de CL bilaterales y el 70 por ciento de las CL unilaterales están asociados con CP [3]. así como aquellos con hendiduras orofaciales secundaria a algún otro defecto (por ejemplo.3 por ciento de los 978 casos de CL / P. mortinatos y abortos son incluidos si la revisión de historias clínicas por un criterio genetista clínico determina elegibilidad. sin otras anomalías). están excluidos. el 20. Para los años 1998 a 2004. Nacidos vivos.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 La orientación y el desarrollo de otras estructuras faciales pueden proporcionar información útil para distinguir las malformaciones unilaterales. A modo de ejemplo. bilaterales. Los bebés con anomalías cromosómicas y trastornos de un único gen.3 por ciento de los 522 casos de CL sólo. CP con un labio intacto compromete un total de 27 por ciento de los CL / P aislados. holoprosencefalia) sugieren que malformaciones de la línea media de las estructuras faciales también pueden estar presentes. La sensibilidad de la ecografía fetal para la detección de hendiduras faciales fue ligeramente superior cuando las hendidura orofacial fueron asociadas con otras anomalías no relacionadas (33. Una revisión sistemática muestran un amplio rango de sensibilidad para el diagnóstico prenatal de CL / P en las poblaciones de bajo riesgo [35]. secuencia de bandas amnióticas). Mejores datos fueron proporcionados por el Estudio de Prevención de Defectos de Nacimiento Nacional. y la línea media.

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Las anomalías cromosómicas son raras en los fetos con hendiduras aisladas [44]. ya que estos defectos son notados hasta en un 50 por ciento de los recién nacidos con CP aislados. pueden proporcionar una imagen clara de la malformación y puede mejorar la detección de fisura palatina aislada.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 Sensibilidades más altas se han observado en estudios de investigación y estudios que incluyeron a las fisuras en relación con otros defectos (por ejemplo. Entre los fetos con un supuesto CL / P aislado visualizado por ecografía. A modo de ejemplo.9. el 34 por ciento. La ubicación de la hendidura también parece afectar a la incidencia de anomalías. el 20 por ciento de los que tienen CL y CP. Anomalías asociadas .6 por ciento) se encontraron anomalías adicionales en el nacimiento [45]. La variación en la tasa de anomalías asociadas hace hincapié en las diferencias subyacentes en el desarrollo de CL / P versus CP.1. aún la vigilancia cuidadosa para anomalías adicionales pueden no ser reveladoras. La prevalencia de anomalías asociadas es mayor en los fetos con hendiduras orofaciales que en los nacidos vivos con hendiduras orofaciales. La ecografía tridimensional y la resonancia magnética. y el 8 por ciento de los CL aislados [43]. 18 por ciento. cuando estén disponibles. lo que probablemente refleja la alta tasa de Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 28 . CL / P con una anomalía cromosómica. el 58 por ciento [37]. holoprosencefalia). casi en una cuarta parte (21. Un registro europeo informó las siguientes frecuencias de diagnóstico prenatal correcto: CL /C P aislado . CL / P con otras múltiples malformaciones.Los fetos con hendiduras orofaciales se deben someter a una evaluación cuidadosa de las anormalidades estructurales adicionales. y CL / CP como parte de un síndrome . en una serie de fetos presuntamente "aislados" CL / P después de ultrasonido detallado. 2. el 52 por ciento. pero se encuentran en 40 a 60 por ciento de los que tienen tanto las fisuras y otras anomalías [46]. síndrome asociado con una anomalía cromosómica.

Tres fetos con síndromes genéticos se confirmaron después del nacimiento.Las alteraciones del sistema nervioso central y malformaciones en extremidades fueron las más comunes.99(1):19. de Poncheville LM. Anomalías asociadas fueron detectados en 26 (42%) de los 62 fetos de los cuales 22 (35%) fetos tenían otras múltiples anomalías. Lansac J. 2001. sin embargo. Había cinco hendiduras línea media. En un estudio retrospectivo. La identificación de un feto con una hendidura craneofacial no alterará la atención de la madre antes o durante el parto. 2. "En el útero" la corrección de una hendidura fetal humano se había intentado una vez. y pueden aconsejar a 1 Perrotin F. cinco de la trisomía 18. cada una de ellas se asoció con otros hallazgos ecográficos y cuatro se asociaron con la holoprosencefalia. la dificultad en el diagnóstico ecográfico prenatal de algunas de las malformaciones asociadas apoya la evaluación cromosómica en todos los fetos con diagnóstico prenatal hendiduras faciales [47] . El tratamiento prenatal de la mujer con diagnóstico ecográfico de una hendidura craneofacial fetal debe incluir una recomendación a un equipo de gestión integral. un translocación balanceada entre los cromosomas 7 y 8 y una deleción 4p-).MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 interrupción del embarazo y nacimiento sin vida entre los fetos con anomalías múltiples y cariotipo anormal. Todas las 22 mujeres que optaron por no someterse a un análisis de cariotipo fetal parieron fenotípicamente bebés normales. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. mientras que 15 de los 26 con otras anomalías (58 o 24% del total del grupo) tenían defectos cromosómicos (ocho casos de trisomía 13. Manejo obstétrico La amniocentesis para cariotipo debe ser ofrecido a las mujeres con resultados de la ecografía fetal de las fisuras y anomalías asociadas. debido a la alta tasa de defectos cromosómicos. Si esto también será posible en los seres humanos en los que las grietas no se han creado quirúrgicamente se desconoce.10. El servicio de neonatología que asistirá a la entrega debe ser notificado con antelación.1. Todos los fetos con hendiduras aisladas fueron cromosómicamente normales. Body G Chromosomal defects and associated malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Marret H. el niño nació prematuramente y murió a los dos meses de vida [48]. Paillet C.1 Para describir la incidencia y características cromosómicas. Las fisuras en la ausencia de anomalías congénitas asociadas es poco probable que se asocie con una anormalidad cromosómica [44]. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 29 . Reparación de las fisuras en modelos animales quirúrgicamente se ha realizado con éxito y dio lugar a la curación sin cicatrices y el desarrollo fetal normal de la cara y el cráneo.

así como terapias del habla y de ortodoncia. MANEJO POSTNATAL Cuidado del recién nacido requiere atención.12. así como el examen físico de la cavidad bucal de ambos padres.La presencia de CL / P o P + L en uno de los padres. sino también a necesidades más inmediatas. un niño antes de nacer a la pareja.Mientras CL / P y CP ambos representan la hendidura craneofacial. la repetición de cada uno es diferente. La severidad de los defectos recurrentes no se puede predecir la severidad del defecto en el caso índice. como la alimentación y los problemas de las vías respiratorias. proporcionarse.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 los padres acerca de temas de gestión del recién nacido y la planificación de la reparación quirúrgica. Dicha evaluación comprende tres aspectos Delimitación de labio leporino / paladar de paladar hendido . no sólo a la reparación quirúrgica. Presencia de una microforma en la familia Un cuidadoso historial familiar.1. a menudo son necesarios [49]. Cirugías adicionales. La reparación primaria del labio a menudo se puede realizar en tres meses de edad con las reparaciones del paladar en torno a seis meses. 2. o en la historia de la familia requiere más investigación si la adecuada valoración de riesgos puede importantes:    Delimitación de CL / P de CP aislado. Las formas familiares de ambos CL / P y Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 30 .11. En general. Determinación de una posible microforma en la familia Presencia de un síndrome posible. Riesgos de recurrencia . es esencial antes de asignar un riesgo de recurrencia.1. La frecuencia de fisuras orales en los familiares basadas en el fenotipo del individuo estudiado se muestra en la tabla [51] 2. el riesgo de CP aislada recurrente es mayor que el riesgo de recurrencia de CL / P [50]. sobre todo en el entorno de un niño previamente afectado.

cuatro merecen un comentario adicional.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 CP existen tanto con herencia autosómica recesiva dominante y ligada al sexo. con rasgos faciales característicos como fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo. y la sordera. A) Deleción del cromosoma 22q11 (CP) . Letal en los varones . además de CP: defectos cardíacos conotruncales. hipoplasia del timo y las redes velofaríngeos. sin patrones específicos únicos. ya sea en los casos esporádicos o familiares [54]. El gen de este síndrome es conocido (TCOF1) y las mutaciones parecen incrementar la muerte celular en los pliegues neurales prefusionados [55]. y a menudo sutiles. micrognatia. Hendiduras faciales pueden ser significativos e incluyen CL o CL / P. 2. El desarrollo mental es normal. una nueva evaluación de microdeleción del 22qes apropiado. y anomalías digitales. una delección similar se identificó en uno de los padres con variables. B) síndrome Oral-facial-digital tipo I (CL / P) . La fisura es a menudo atípico en la posición. CL / P.Manifestaciones en las mujeres afectadas son variables y sutiles.Este es uno de los pocos síndromes Xvinculados dominantes. Mientras que la mayoría de los casos representan una nueva microdeleción. lo que refleja una ruptura en el desarrollo orofacial. Los individuos afectados pueden tener una expresión variada.13. C) El síndrome de Treacher-Collins (CP) .Este es un trastorno autosómico dominante. lengua hendida. orejas displásicas. pero no CP aislado. Lo más notable de ellos es el (síndrome de Van der Woude). que codifica una proteína que es un componente básico del centrosoma [53]. Continúa el debate en cuanto a la etiología de este espectro con los modelos de deformación tanto intrínsecos como extrínsecos. incluyendo hiperplasia frenillo. la secuencia de una banda amniótica (ABS) se aplica a una serie de defectos de nacimiento a menudo ejemplificado por amputaciones de las extremidades y los anillos de constricción.pérdida microscópica de material cromosómico del cromosoma 22q11 en la región el síndrome de DiGeorge se asocia con un espectro de hallazgos. manifestaciones [52]. Presencia de un síndrome Un examen completo del recién nacido o muerto siempre está justificada.Por lo general. A pesar de la hendidura orofacial se observa en más de 300 síndromes.1. En las familias con individuos dispersos con malformaciones conotruncales y / o paladar hendido. son variables. Aunque la presencia Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 31 . hasta en un 15 por ciento. Las mutaciones en un gen específico en el cromosoma X (CXORF5). D) Secuencia de una banda amniótica (CL / P) .

1. La regla del 10 sirve como una guía segura. y posiblemente una etiología genética única para algunos casos.15. Estas primeras descripciones de colgajos locales para el tratamiento del labio leporino son la base de los principios quirúrgicos utilizados en la actualidad. TECNICAS DE TRATAMIENTO A) Historia del Procedimiento Los médicos chinos fueron los primeros en describir la técnica de reparación de labio leporino.artro-oftalmopatía hereditaria o el síndrome de Stickler es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por facies plana. Las fisuras del paladar duro y / o blando y la úvula puede ocurrir. Por lo tanto. 2.. El bebé puede ser incapaz de succionar adecuadamente porque el paladar no está formado completamente. E) El síndrome de Stickler (CP) . Las técnicas de primeros implicados simplemente extirpando los márgenes de hendidura y la sutura de los segmentos. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 32 . B) Indicaciones Las hendiduras del labio suelen ser reparados en la primera infancia. quien popularizó este método de reparación del labio.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 de bandas fibrosas se consideran indicativos de la deformación extrínseca y la desorganización. y la displasia espondiloepifisaria. Tennison introdujo la técnica del colgajo triangular de la reparación de labio leporino unilateral. Tranquilizar y aconsejar a los padres que la intervención quirúrgica se realiza mejor a la edad de 2-3 meses. Esta técnica se ha traducido en mejores resultados en la reparación de labio leporino. que conserva el arco de Cupido en el año 1952. La evolución de las técnicas quirúrgicas durante la mitad del siglo 17 como resultado el uso de colgajos locales para la reparación del labio leporino. otros investigadores han favorecido un modelo intrínseco. 2. las posibles complicaciones que pueden estar asociadas con un labio leporino o un paladar hendido incluyen. la preservación de arco de Cupido con el filtrum. la concentración de hemoglobina de 10 g / dL.1.14. pero no están limitadas a. es decir. miopía. y edad superior a 10 semanas. Millard se describe la técnica de rotación del segmento medial y la promoción de la aleta lateral. las siguientes: A) Dificultades de alimentación: Se presentan más dificultades para la alimentación con las anomalías del paladar hendido. especialmente cuando hay antecedentes familiares de CP. La geometría de la aleta triangular fue descrito por Randall. Este síndrome se debe considerar en niños con CP. el peso corporal debe ser de aproximadamente 10 libras. Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido Más allá de la deformación estética.

un dentista que evalúa la posición y alineación de los dientes de El niño y coordina un plan de tratamiento con el cirujano y otros especialistas. 2. nariz y garganta) . ya que se necesitan los conocimientos de muchas áreas diferentes para ayudar con los problemas que pueden presentarse con las anomalías del labio leporino o del paladar hendido. C) Ortodoncista . es posible que los dientes no puedan salir normalmente y por lo general se requiere tratamiento de ortodoncia.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 B) Infecciones del oído y pérdida auditiva: Las infecciones del oído se deben a menudo a una disfunción del tubo que conecta el oído medio y la garganta. D) Dentista pediátrico . El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido Es posible que haya muchas personas implicadas en el control de la anomalía del labio leporino o del paladar hendido de El niño. D) Problemas dentales: Como resultado de las anomalías.un médico que seguirá al niño durante su crecimiento y ayudará a coordinar los múltiples especialistas implicados. la función muscular puede verse reducida.un dentista que evalúa y cuida los dientes de El niño. los huesos faciales y el tejido blando.un médico que asistirá en la evaluación y control de las infecciones del oído y pérdida auditiva que pueden ser efectos secundarios de la anomalía de El niño. Las infecciones recurrentes pueden llevar a una pérdida auditiva. trabajará muy de cerca con los ortodoncistas y otros especialistas para coordinar el plan quirúrgico. Consulte con el médico si El niño necesita una remisión para visitar a un terapeuta del habla. E) Terapeuta del habla .un profesional que realizará una evaluación completa del habla para evaluar las capacidades de comunicación y supervisará de cerca a El niño a lo largo de todas las etapas del desarrollo. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 33 .un cirujano con preparación especializada en el diagnóstico y tratamiento de las anomalías esqueléticas del cráneo. F) Otorrinolaringólogo (especialista del oído. B) Pediatra .16. C) Retrasos del habla y del lenguaje: A causa de la abertura del paladar y del labio. lo que conduce a un retraso en el habla o habla anormal.1.Los siguientes son algunos de los miembros del equipo: A) Cirujano plástico/craneofacial .

Un asesor genético también aconseja a su familia acerca del riesgo de recurrencia en futuros embarazos. y también examina a El niño para ayudar en el diagnóstico. B) Después de la cirugía del labio leporino El niño puede estar irritable después de la cirugía. El médico de El niño puede recetar medicamentos que ayuden a superar este problema. los costos. él o ella discutirá con usted los detalles de la cirugía. los riesgos. J) Trabajador social . I) Coordinador del equipo de enfermería . y ayuda a su familia con remisiones y recursos de la comunidad (esto es.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 G) Audiólogo (especialista de la audición) .un profesional que proporciona guía y consejo para El niño y para su familia en cuanto a los aspectos emocionales y sociales de la anomalía del labio leporino y. el cirujano de El niño responderá a todas las preguntas que usted pueda tener. A) Cirugía En su primera visita al cirujano plástico. o paladar hendido.un profesional que asistirá en la evaluación y control de las dificultades auditivas que El niño pueda tener. las complicaciones. Puede que El niño también tenga que utilizar restrictores acolchados en los codos para impedir que se frote en la zona de los puntos Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 34 .un enfermero o enfermera registrado que combina la experiencia en enfermería pediátrica con la especialización en el cuidado de El niño y actúa como enlace entre su familia y el equipo médico de labio leporino y paladar hendido. el tiempo de recuperación y los resultados.un profesional que revisa la historia médica y familiar. En ese momento. grupos de apoyo). H) Asesor genético .

paletas o polos helados. El niño sentirá un ligero dolor. Los puntos de sutura se disolverán por sí solos o se quitarán en aproximadamente 5-7 días. Esto será discutido con usted. El médico de El niño jugará también un papel importante en el control del estado de salud general de El niño después de la cirugía.php?option=com_content&view=article&id=81:labioleporino&catid=40:cirugiacraneofacial&Itemid=80) Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 35 . su cirujano plástico le proporcionará las aclaraciones oportunas. El labio superior y la nariz de El niño tendrán puntos de sutura en la zona donde se reparó el labio leporino. C) Dieta después de la cirugía El médico de El niño puede permitir que se le dé el pecho. No debe correr ni participar en juegos violentos (esto es. El seguimiento con el cirujano de El niño y el equipo de labio leporino y paladar hendido es muy importante. En caso de duda. pero nunca desaparecerá completamente. D) Actividad después de la cirugía El niño puede caminar o jugar tranquilamente después de la cirugía. La cicatriz se irá borrando gradualmente. El niño debe tener una dieta blanda durante los primeros 7-10 días después de la cirugía.2 2 Sociedad Española de CirugiaPlasticaRearadora y Estetica (http://www. Se le darán instrucciones específicas acerca de cómo alimentar a El niño después de la cirugía. lucha libre. Nota: El niño no debe utilizar pajitas ni chupetes. Reparadora y Estética. los alimentos blandos apropiados para su edad pueden incluir alimentos infantiles pasados por el pasapurés.secpre. que puede aliviarse con medicamentos para el dolor que no contengan aspirina.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 de sutura y de la cirugía. se le alimente con biberones o con un vaso después de la cirugía. También se le puede dar un medicamento de venta con receta para que lo utilice en el hogar. Es normal que tenga hinchazón. ni pretende. puré de papas y gelatina. ya que ambos pueden dañar la reparación quirúrgica. Durante un día o dos. acuda a un Especialista en Cirugía Plástica. escalar) ni jugar con "juguetes para la boca" durante una o dos semanas después de la cirugía. Durante la cirugía. sustituir la información proporcionada individualmente por su cirujano plástico. Si usted está pensando en someterse a una intervención de Cirugía Plástica o Estética. El niño tendrá un catéter intravenoso (su sigla en inglés es IV) para proveerle líquidos hasta que pueda beber por la boca. El médico de El niño le avisará cuando El niño pueda regresar de forma segura a los juegos normales. Para los bebés de más edad y los niños. yogurt. La información contenida en esta página en ningún caso puede. magulladuras y sangre alrededor de estos puntos de sutura. y durante un corto período después de la cirugía.org/index.

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debido a la alta tasa de defectos cromosómicos. RESUMEN Y RECOMENDACIONES A) La malformación craneofacial más común en el recién nacido es la hendidura orofacial. C) CL / P es más común que CP solo. L) Las fisuras se deben someterse a una evaluación cuidadosa de las anormalidades estructurales adicionales. y el 8 por ciento para las personas con CL aislados. D) La prevalencia de la CL / P varía con la raza / etnia y género. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 37 . N) El riesgo de recurrencia de labio leporino / paladar depende de la configuración. pueden proporcionar una imagen clara de la malformación y puede mejorar la detección. E) Tanto los factores genéticos y ambientales influyen en el desarrollo de las fisuras. la sensibilidad sólo se puede llegar al 50 por ciento. En otras situaciones. B) Alrededor del 70 por ciento de los casos de CL / P y 50 por ciento de CP son no sindrómicos. F) Consejos para dejar de fumar y consumir bebidas alcohólicas se debe dar. tales como la CL aislados / P en una población de bajo riesgo. J) CP aislados es la malformación orofacial más difícil de diagnosticar antes del nacimiento con una baja tasa de detección de <7 por ciento. trabajando con su médico para suspender medicamentos asociados con esta malformación. H) Hendiduras orofaciales se diagnostica mejor después de 12 semanas de gestación cuando los tejidos blandos de la cara del feto se puede visualizar claramente ecografía y de desarrollo separación del labio y el paladar ya no debería estar presente. M) Amniocentesis para cariotipo debe ser ofrecido a las mujeres con resultados de la ecografía fetal de las fisuras y las anomalías asociadas. el 20 por ciento de los pacientes con CL y CP. que consiste en el labio leporino con o sin paladar hendido (CL / P) o el paladar hendido aislado (CP). I) La sensibilidad de la ecografía fetal para hendiduras faciales es mayor cuando CL / P está asociada con otras anomalías estructurales. ya que estos defectos se notan en un 50 por ciento de los recién nacidos con aislados CP. K) La ecografía tridimensional y la resonancia magnética.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 III. en especial de CP aislada. cuando estén disponibles. G) Evitar la deficiencia de folato en la dieta o los suplementos también pueden ser útiles. Las mujeres que planean el embarazo puede reducir el riesgo de tener un niño con una fisura orofacial.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 38 .

10. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 39 . Beaty TH. Beaty TH. 25:258. 2. National estimates and race/ethnic-specific variation of selected birth defects in the United States. Panny SR. Segregation analysis of cleft lip with or without cleft palate in the First Nations (Amerindian) people of British Columbia and review of isolated cleft palate etiologies. 58:551. 141:629. Etheredge AJ. Cleft Palate Craniofac J 1996. Hu D. Lidral AC. et al. Carmichael SL. Hum Genet 1993. A case-control study of nonsyndromic oral clefts in Maryland. Cervenka J. 2009). Sajoo A. Carmichael SL. Am J Med Genet 1999. Cleft Palate J 1988. 59:39. 126:4873. Honein MA. Gagnon F. et al. Am J Med Genet 1998. Del Junco D. Review on genetic variants and maternal smoking in the etiology of oral clefts and other birth defects. Blanton SH. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009. Christensen K. Cleft-twin sets in Finland 1948-1987. Hetmanski JB. Variation in IRF6 contributes to nonsyndromic cleft lip and palate. Lowry RB. 75:126. Johnson CY. Murray JC. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006. 14. 11. Cleft lip and palate in Denmark. Am J Obstet Gynecol 2007. et al. 19. Shaw GM. Shaw GM. Fraser FC. Munger RG. 5. parental cigarette smoking. Romitti PA. Am J Epidemiol 1995. Fogh-Andersen P. et al. 4. 3. Canfield MA. Cortez A. 20. 12. Am J Hum Genet 1996. Birth Defects Orig Artic Ser 1971. Lidral AC. Hu D. 85:568. 11:304. 11:434. 18. Helms JA. 84:16. 8. Basart AM. 9. Pruzansky S. Schneider RA. Teratogenic potential of corticosteroids in humans. Wasserman CR.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 IV. The role of sonic hedgehog in normal and abnormal craniofacial morphogenesis. www. 1999-2001. Cervenka J. Classification and birth prevalence of orofacial clefts. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies. 92:81. et al. 51:45. Genetic and teratogenic approaches to craniofacial development. Orofacial clefts. Tolarová MM. BIBLIOGRAFÍA 1. et al. variability. 17.e1. (Accessed March 12. Qian JF. 1976-1981: epidemiology. Stal S. Feingold J. et al. 15. and transforming growth factor-alpha gene variants. 197:585. 86:242. Birth Defects Res C Embryo Today 2008.Reprotox. Ann Epidemiol 2001. Development 1999. Stoll C. and early somatic development. Yuskiv N. 76:747. Genetic variation in transforming growth factor alpha: possible association of BamHI polymorphism with bilateral sporadic cleft lip and palate. 6. Hwang SJ. Crit Rev Oral Biol Med 2000. Dahl E. Little J. Kreiborg S. Young DL. 63:557. 73:541. 13. Ma C. 16. Christensen K. et al. 7:3. Romitti PA. Gorlin RJ. et al. Lammer EJ. Facial clefting and its syndromes. Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. Am J Med Genet A 2005. Am J Hum Genet 1998. Teratology 1999. 137A:259. et al. Association of MSX1 and TGFB3 with nonsyndromic clefting in humans. Fogh-Andersen P. 7. Association study of transforming growth factor alpha (TGF alpha) TaqI polymorphism and oral clefts: indication of gene-environment interaction in a population-based sample of infants with birth defects. 21. Helms JA. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005.org. Shaw GM. Teratology 1995. Evaluation of two methods for assessing gene-environment interactions using data from the Danish case-control study of facial clefts. 33:530. Wang H. Shi M. Jensen BL. Candidate genes for nonsyndromic cleft lip and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consumption: evaluation of genotype-environment interactions from a populationbased case-control study of orofacial clefts. Wehby GL.

Bell R. BMJ 2007. McGahan MC. Williams PL. Chen SY. 31. 33. 24:215. Prenat Diagn 2000. Walker AM. and risk for orofacial clefts. Pistorius L. Diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound in detecting prenatal cleft lip and palate: a systematic review. 85:598S. J Ultrasound Med 2008. Romitti PA. 24. National Birth Defects Prevention Study. Pretorius DH. Romine LE. Tennant PW. 70:846. Stoll C. 40. 30. Finnell RH. EUROSCAN study group. Malek FA. 39. N Engl J Med 2000. Periconceptional multivitamin intake during early pregnancy. Prenat Diagn 2009. Jacobson K. Little J. Improving cleft palate/cleft lip antenatal diagnosis by 3-dimensional sonography: the "flipped face" view. 54:27. Maternal periconceptional alcohol consumption and risk for orofacial clefts. Yang B. 34. Teratology 1996. JAMA 2009. et al. 25. genetic variation of acetyl-N-transferase 1 (NAT1). et al. Johnson CY. Mitchell AA. Shaw GM. Werler MM. Platt LD. Vermeij-Keers C. 29. Antony AC. 37. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. Maarse W. et al. Iovannisci DM. Lie RT. Is it possible to prevent cleft palate by prenatal administration of folic acid? An experimental study. Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip with or without cleft palate and cleft palate by ultrasound: experience from 20 European registries. J Ultrasound Med 2006. Tenconi R. Ramos GA. 27. Finnell RH. 343:1608. Johnson CY. Alcohol 1996. 134:298. Lammer EJ. et al. Folic acid-containing supplement consumption during pregnancy and risk for oral clefts: a meta-analysis. 23. Badovinac RL. et al. Bergé SJ. Ultrasound Obstet Gynecol 2010. Rankin J. Landry C. 20:870. 79:8. markers of folate status and oral clefts: is the evidence converging? Int J Epidemiol 2008. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 40 . 26. Diagnostic evaluation of the fetal face using 3-dimensional ultrasound. Devore GR. 38:393. Kluijtmans LA. The membrane disordering effect of ethanol on neural crest cells in vitro and the protective role of GM1 ganglioside. Solvoll K. J Pediatr 1999. 35:495. Sulik KK. et al. Honein MA. Cleft Palate Craniofac J 2001. 27:1573. Folate intake. 38. et al. 1998-2004. 334:464. Am J Clin Nutr 2007. Prenatal diagnosis of orofacial clefts. Daack-Hirsch S. Ramos GA. 36. 28. Lammer EJ. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004. Neural and orofacial defects in Folp1 knockout mice [corrected]. et al. 32.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 22. Multislice display of the fetal face using 3-dimensional ultrasonography. Werler MM. 13:589. et al. 25:1423. 67:209. Shaw GM. Ylagan MV. 29:833. Does the interaction between maternal folate intake and the methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms affect the risk of cleft lip with or without cleft palate? Am J Epidemiol 2003. Hobbs CA. 35. Bianchi F. 157:583. Ultrasound Q 2008. Wilcox AJ. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2003. In utero physiology: role of folic acid in nutrient delivery and fetal development. Munger RG. Maternal alcohol use and risk of orofacial cleft birth defects. Hernández-Díaz S. Clementi M. 301:636. van Rooij IA. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2007. Möritz KU. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. Bienengräber V. Stothard KJ. Tang LS. 37:1041.

51. 46. Harrison MR. Anand S. Robin NH. et al. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001. Skjaerven R. 183:229. population-based study. 53. Head Neck 2002. Feather SA. 43. Cockell A. 48. Dixon J. amniotic bands. Chromosomal defects and associated malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Pretorius D. 54. 15:2556. Pediatrics 1997. 27:173. Moore T. Larson O. Milerad J. BMJ 2008. 31:639. Chmait R. et al. Sivertsen A. et al. Wilcox AJ. et al. Dixon MJ. et al. 47:162. 34:798. Syvertsen T. J Med Genet 1997. 336:432. et al. Associated malformations in infants with cleft lip and palate: a prospective. Romio L. 137A:298 Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 41 . et al. Prenatal ultrasound detection of facial clefts: a prospective study of 49. Clefting. et al. PhD D. Ryan AK. Prenatal diagnosis of cleft lip and cleft palate using MRI. Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. Lees M. Fetal operations in the head and neck area: current state. et al. J Med Genet 2010. Antenatal detection of cleft lip with or without cleft palate: incidence of associated chromosomal and structural anomalies. Goodship JA. de Poncheville LM. 100:180. 42. 45. Prenat Diagn 2000. Skytthe A. Treacher Collins syndrome. Worda C. Am J Med Genet A 2005. Krampl-Bettelheim E. Chevrier C. Gillham JC. Ultrasound Obstet Gynecol 2008. 36:445. Fässler R. 47. Stroustrup Smith A. OFD1 is a centrosomal/basal body protein expressed during mesenchymal- epithelial transition in human nephrogenesis. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal ultrasound diagnosis of facial clefts? Ultrasound Obstet Gynecol 2010. Ultrasound Obstet Gynecol 2009. 44. Franklin J. 52. Offerdal K. et al. et al.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 41. Perrotin F. Fry AM. Identification of the gene for oral-facial-digital type I syndrome. Hum Mol Genet 2000. 99:19. Jebens N. Bullen PJ. Familial risk of oral clefts by morphological type and severity: population based cohort study of first degree relatives. 34:410. A cohort study of recurrence patterns among more than 54. 68:569. Am J Hum Genet 2001. Barnewolt CE. Increased levels of apoptosis in the prefusion neural folds underlie the craniofacial disorder. Wilson DI. 20:149.000 relatives of oral cleft cases in Denmark: support for the multifactorial threshold model of inheritance. Ferrante MI. 49. 24:482. 55. and polydactyly: a distinct phenotype that supports an intrinsic mechanism for amniotic band sequence. 9:1473. Prenatal detection of associated anomalies in fetuses diagnosed with cleft lip with or without cleft palate in utero. Winyard PJ. Wagner W. J Am Soc Nephrol 2004. Ultrasound Obstet Gynecol 2006. Prenatal diagnosis and management of orofacial clefts. AJR Am J Roentgenol 2004. 50. Marret H. Grosen D. Brakebusch C.314 deliveries in a non-selected population in Norway. Giorgio G. Prucka S. Mailáth-Pokorny M. Estroff JA. 56.

debido a la alta tasa de defectos cromosómicos. M) Amniocentesis para cariotipo debe ser ofrecido a las mujeres con resultados de la ecografía fetal de las fisuras y las anomalías asociadas. y el 8 por ciento para las personas con CL aislados.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 por ciento de los pacientes con CL y CP. N) El riesgo de recurrencia de labio leporino / paladar depende de la configuración. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 42 .

Fraser FC. Teratology 1995. Tolarová MM. Am J Med Genet A 2005. 6. 85:568. Association of MSX1 and TGFB3 with nonsyndromic clefting in humans. Canfield MA. Genetic variation in transforming growth factor alpha: possible association of BamHI polymorphism with bilateral sporadic cleft lip and palate. 84:16. et al. Variation in IRF6 contributes to nonsyndromic cleft lip and palate. Basart AM. Honein MA. Hu D. National estimates and race/ethnic-specific variation of selected birth defects in the United States. 5. 16. 51:45. 12. Cervenka J. Fogh-Andersen P. Cleft lip and palate in Denmark. Teratology 1999. Blanton SH. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 I. Fogh-Andersen P. 10. Wang H. Pruzansky S. et al. Jensen BL. et al. 11. Lidral AC. Del Junco D. 2. Kreiborg S. Review on genetic variants and maternal smoking in the etiology of oral clefts and other birth defects. Am J Hum Genet 1998. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005. 9. 137A:259. Am J Med Genet 1998. Dahl E. Young DL. Hetmanski JB. Hum Genet 1993. et al. 25:258. Lidral AC. Evaluation of two methods for assessing gene-environment interactions using data from the Danish case-control study of facial clefts. Romitti PA. Johnson CY. Christensen K. 63:557. and early somatic development. 73:541. BIBLIOGRAFÍA 1. Hu D. Helms JA. Munger RG. 76:747. et al. Cortez A. 126:4873. Cervenka J. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009. Shi M. Helms JA. Segregation analysis of cleft lip with or without cleft palate in the First Nations (Amerindian) people of British Columbia and review of isolated cleft palate etiologies. The role of sonic hedgehog in normal and abnormal craniofacial morphogenesis. variability. Qian JF. 4. 1999-2001. Etheredge AJ. Cleft-twin sets in Finland 1948-1987. Crit Rev Oral Biol Med 2000. Facial clefting and its syndromes. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 43 . Wehby GL. 13. Ann Epidemiol 2001. Candidate genes for nonsyndromic cleft lip and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consumption: evaluation of genotypeenvironment interactions from a population-based case-control study of orofacial clefts. Gorlin RJ. Classification and birth prevalence of orofacial clefts. Genetic and teratogenic approaches to craniofacial development. 7:3. Beaty TH. Cleft Palate Craniofac J 1996. 14. Feingold J. 11:434. Cleft Palate J 1988. 8. Schneider RA. 15. Birth Defects Res C Embryo Today 2008. Teratogenic potential of corticosteroids in humans. Stal S. et al. Gagnon F. Stoll C. Birth Defects Orig Artic Ser 1971. Romitti PA. 92:81. 11:304. 3. Sajoo A. 19761981: epidemiology. 7. Development 1999. 33:530. Christensen K. A case-control study of nonsyndromic oral clefts in Maryland. 59:39. Murray JC. Little J. Lowry RB. Yuskiv N. et al. 75:126.

25. Am J Obstet Gynecol 2007. Wilcox AJ. Shaw GM. Hernández-Díaz S. Badovinac RL. The membrane disordering effect of ethanol on neural crest cells in vitro and the protective role of GM1 ganglioside. JAMA 2009. van Rooij IA. BMJ 2007. In utero physiology: role of folic acid in nutrient delivery and fetal development. Stothard KJ. 37:1041. 58:551.e1. 38:393. Romitti PA. Shaw GM. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. 23. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. Lammer EJ. 301:636. 19. Mitchell AA. et al. Ma C. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies. 20. Teratology 1996. et al. Am J Med Genet 1999. 70:846. et al. 86:242. 343:1608. Hwang SJ. 157:583. 79:8. Folate intake. Folic acid-containing supplement consumption during pregnancy and risk for oral clefts: a meta-analysis. 134:298. 18. Solvoll K. Shaw GM. 28. et al. Carmichael SL. 54:27. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2003. 21. Lammer EJ. Walker AM. Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 44 . Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2007. 85:598S. (Accessed March 12. 34. N Engl J Med 2000. 32. 22. Neural and orofacial defects in Folp1 knockout mice [corrected]. and risk for orofacial clefts. Vermeij-Keers C. Is it possible to prevent cleft palate by prenatal administration of folic acid? An experimental study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004. 27. markers of folate status and oral clefts: is the evidence converging? Int J Epidemiol 2008. 30. Tennant PW. 334:464. Alcohol 1996. Möritz KU. parental cigarette smoking. Maternal periconceptional alcohol consumption and risk for orofacial clefts. Werler MM. Shaw GM. Tang LS. 67:209. and transforming growth factor-alpha gene variants. Carmichael SL. 31. Beaty TH. Jacobson K. Am J Epidemiol 1995. Iovannisci DM. Sulik KK. Finnell RH. Orofacial clefts. Association study of transforming growth factor alpha (TGF alpha) TaqI polymorphism and oral clefts: indication of gene-environment interaction in a population-based sample of infants with birth defects. genetic variation of acetyl-N-transferase 1 (NAT1). 24. Antony AC. et al. 33. Wasserman CR. Bienengräber V. Shaw GM. Yang B. Johnson CY. Chen SY. 197:585. Williams PL. 2009). Maternal alcohol use and risk of orofacial cleft birth defects. www. Munger RG. Rankin J.MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 17.Reprotox. Malek FA. 26. 13:589. Does the interaction between maternal folate intake and the methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms affect the risk of cleft lip with or without cleft palate? Am J Epidemiol 2003. 29. et al. et al. et al. Am J Clin Nutr 2007. Lammer EJ. Am J Hum Genet 1996. Daack-Hirsch S. Lie RT. Periconceptional multivitamin intake during early pregnancy. 141:629. J Pediatr 1999. Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. Kluijtmans LA.org. Werler MM. Panny SR. Finnell RH. Cleft Palate Craniofac J 2001. Little J. Bell R.

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MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 2011 52. 55. Increased levels of apoptosis in the prefusion neural folds underlie the craniofacial disorder. et al. amniotic bands. 54. Romio L. Franklin J. 34:798. OFD1 is a centrosomal/basal body protein expressed during mesenchymal-epithelial transition in human nephrogenesis. Treacher Collins syndrome. 68:569. Robin NH. Prucka S. Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. Dixon MJ. Fry AM. Brakebusch C. et al. Feather SA. 9:1473. Identification of the gene for oral-facial-digital type I syndrome. et al. 56. J Am Soc Nephrol 2004. J Med Genet 1997. and polydactyly: a distinct phenotype that supports an intrinsic mechanism for amniotic band sequence. Am J Med Genet A 2005. Winyard PJ. et al. Am J Hum Genet 2001. Fässler R. Ryan AK. 137A:298 Cátedra de Ginecología y Obstetricia Página 46 . Hum Mol Genet 2000. Giorgio G. Goodship JA. 15:2556. Clefting. Dixon J. Ferrante MI. 53. Wilson DI.

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