ANATOMI & HISTOLOGI SISTEM REPRODUKSI LAKI LAKI

Terdiri dari External genitalia Internal genitalia

A.

EXTERNAL GENITALIA

1. Scrotum - Definisi : merupakan kantung cutaneus fibromuscular atau struktur pendukung

untuk testis, yang terdiri dari 2 lapisan : kulit dan superficial fascia yang menggantung dari akar penis. - Anatomi & Histologi : Posisi : posteroinferior dari penis dan inferior dari symphisis pubis. Secara internal, scrotum dibagi menjadi 2 kantung oleh scrotal septum. Setiap kantungnya berisi 1 testis, septum tersebut tersusun atas superficial fascia & jaringan otot polos yang disebut dartos muscle. Secara external, scrotum terlihat seperti kantung tunggal yang dipisah kan menjadi 2 bagian lateral oleh median ridge yang disebut Raphe. Otot yang bersama testis dalam scrotum disebut cremaster muscle. Lokasi scrotum dan kontraksi jaringan ototnya, berfungsi mengatur suhu testis, dimana produksi sperma membutuhkan suhu sekitar 2-3C di bawah suhu tubuh. Pembentukan embrionik scrotum ditandai dengan adanya scrotal raphe yang dilanjutkan ke penil raphe pada penis sepanjang garis tengah bagian posterior dari perineum (perinel raphe).

Supply artery & vena scrotum : abdominal aorta common iliac artery external iliac artery femoral artery external pudendal artery Anterior scrotal artery internal iliac artery internal pudendal artery perineal artery posterior scrotal artery

Pembuluh lymphatic : Lymphatic vessel dari scrotum menuju ke superficial inguinal lymph nodes. Persyarafan : Nerve scrotum merupakan cabang dari lumbar plexus sampai anterior surface: Genital cabang dari genitofemoral nerve (L1, L2) : mempersyarafi anterolateral surface. Anterior scrotal nerve : cabang dari ilioinguinal nerve (L1) mempersyarafi anterior surface. Nerve scrotum juga merupakan cabang dari sacral plexus sampai posterior dan inferior surface : Posterior scrotal nerve : cabang dari perineal yang merupakan percabangan dari pudendal nerve (S2 S4) yang mempersyarafi posterior surface. Perineal cabang dari posterior femoral cutaneous nerve (S2, S3) : mempersyarafi inferior surface.

2. Penis

definisi : merupakan organ untuk kopulatoris dan tempat keluarnya urin dan semen. Anatomi & Histologi : Terdiri dari 3 bagian, yaitu : root, body, dan glans. 1. Root : terdiri dari crura & bulb of penis, crura dikelilingi oleh otot ischiocavernosus. Sedangkan bulb of penis dikelilingi oleh otot bulbospongiosus. crura dan bulb berisi jaringan erektil. terletak di superficialperineal pouch, antara perineal membrane (superior) dan deep perineal fascia (inferior). 2. Body : bagian yang bebas dari otot, terdiri dari kulit yang tipis, jaringan ikat, pembuluh darah, dan limfatik.

 tersusun atas 3 cylindrical massa jaringan yang dikelilingi oleh fibrous tissue yaitu tunica albuginea dan 2 dorsolateral massa : corpora cavernosa penis & corpus spongyosum (ventral) yang berisi spongyuretra. corpora cavernosa : jaringan erektil ruang-ruang venosa yang dilapisi oleh sel-sel endotel utuh dan dipisahkan oleh trabekula yang terdiri dari serat-serat jaringan ikat dan sel otot polos. 3. Glans : batas batas glans memproyeksikan diri di bawah corpora cavernosa untuk membentuk corona dari glans. kulit glans sangat tipis, berambut jarang, dan mengandung reseptor sensory untuk stimulasi sexual. terdapat groove yang disebut neckt of the glans, yang memisahkan glans dari body penis. di ujung glans terdapat permukaan spongy urethra yaitu external urethral orifice. frenulum : merupakan lipatan median yang melewati deep layer of prepuce menuju urethral surface of the glans. ada 2 ligamen yang menahan berat penis : a. fundiform ligament : menempel pada bagianinferior dari lineaalba. b. suspensory ligament : menempel pada bagian simfisis pubic.

figure. 21 22 . transverse section of the penis

Arterial supply of the penis : Penis disupply oleh percabangan dari internal pudendal arteries. Dorsal artery of penis : berjalan pada setiap sisi dari deep dorsal vein pada dorsal groove antara corpora cavernosa, yang mensupply jaringan fibrous corpora cavernosa, corpus spongyosum dan spongy urethra, dan penil skin. Deep arteries of penis : melewati crura proximal dan berjalan dekat distal pusat dari corpora cavernosa, yang mensupply jaringan erektil pada strukturnya. arteries of the bulb of the penis : mensupply posterior (bulbous) bagian dari corpus spongyosum dan urethrasebagai bulbourethral gland. superficial and deep branches of the external pudendal arteries yang mensupply penil skin, anastomosing with branches of the internal pudendal arteries. Venosus and lymphatic of the penis : Darah dari cavernous spaces disalurkan oleh venous plexus that joins the deep dorsal vein of the penis pada deep fascia. Vena lewat diantara laminae dari suspensory ligament penis : inferior arcuat pubic ligament anterior perineal membrane Lalu masuk ke pelvis prostatic venous plexus. Darah dari superficial coverings of the penis superficial dorsal vein Superficial external pudendal vein. Beberapa darah juga menuju ke internal pudendal vein. lymph dari skin of the penis ke superficial inguinal lymph nodes, dari gland and distal spongy urethra ke deep inguinal and external iliac nodes. dari cavernous bodies and proximal spongy urethra ke internal iliac nodes. Innervasi penis : Nerve berasal dari S2 S4 spinal cord segment dan spinal ganglia, lewat melalui pelvic splanchnic dan pudendal nerves. Sensory and sympathetic innervation oleh dorsal nerve of the penis, suatu cabang dari pudendal nerve, yang muncul pada pudendal canal dan melewati anterior menuju ke deep perineal pouch. Kemudian berjalan ke dorsum penis, lalu dia berjalan lateral ke dorsal ertery. Mempersarafi kedua kulit dan glans penis. Penis disediakan kaya akan berbagai ujung saraf sensory, khususnya glans penis. Cabang dari ilioinguinal nerve yang mempersarafi skin pada root penis. Cavernous nerve, membawa parasympathetic fiber secara bebas dari prostatic nerve plexus, innervate the helicine arteries of the erectile tissue.

B. INTERNAL GENITALIA 1. TESTIS (jamak = testes)

Merupakan sepasang kelenjar berbentuk oval dalam scrotum, yang berukuran kira-kira p=5cm dan d=2,5cm Digantung dalam scrotum oleh spermatic cord Memproduksi sperma dan hormon terutama testosteron, dimana sperma itu dibentuk di tubulus seminiferus, kemudian dibawa melalui straight tubule menuju ke rete testis Fungsi : 1. untuk melakukan spermatogenesis & spermiogenesis (tubulus seminiferus) 2. rete testis : sebagai penghubung antar jaringan 3. sel sertoli : mengatur nutrisi untuk sperma 4. sel leydig : untuk menghasilkan testosteron Pada minggu ke-7, testis berkembang di dekat ginjal di dalam posterior abdomen,kemudian mulai turun menuju scrotum melalui canalis inguinalis (jalan keluar dalam diding anterior abdomen) selama 3,5 bulan perkembangan fetus Testis ditutupi secara parsial oleh serous membran yang berasal dari peritoneum yang disebut tunica vaginalis, dimana tunica ini terdiri dari lamina parietal dan lamina viceral. Lapisan testis yang palaing luar adalah mesothelial.Terkadang dapat terjadi pengumpulan cairan serosa di dalam tunica vaginalis yang disebut dengan hydrococele (karena kerusakan testis atau inflamasi epididimis) Internal dari tunica vaginalis, terdapat tunica albuginea yang merupakan kapsul yang berisi jaringan ikat padat. Tunica albuginea ini masuk ke dalam membentuk septa yang membagi testis menjadi rangkaian internal 250 compartment pyramidal yang disebut lobules Setiap lobus mengandung 200-300 tubule yang sangat coiled, yaitu tubulus seminiferus Tubulus seminiferus terdiri dari 3 lapisan : 1. tunica propria - tersusun dari fibrous dan fibroblas - innermost layer : contractile myoid cells 2. basal lamina - berada diantata tunica propria dan seminiferous epithelium 3. seminiferous epithelium - terdapat spermatogenoc cell dan sel sertoli Epitel tubulus seminiferus mengandung 2 jenis sel : 1. sel spermatogenic : sel yang akan membentuk sperma 2. sel sertoli : sel penyokong, yang fungsinya : - membentuk blood testis barrier - memberi nutrisi untuk spermatocyte, spermatid dan sperma - memfagositosis kelebihan sitoplasma seiring dengan perkembangan sel spermatogenic - mengontrol pergerakan spermatogenic cell - mengontrol pelepasan sperma ke lumen tubulus seminiferus - produksi cairan untuk transport sperma - sekresi hormon inhibin - memediasi efek hormon testosteron&FSH Di ruang-ruang antara tubulus seminiferus yang berdekatan terdapat kelompok

kelompok sel yang disebut sel leydig (sel interstisial), sel ini mampu mensekresikan testosteron Perdarahan Arteri Testicular arteri dari aorta, melalui spermatic cord Perdarahan Vena Vena yang membawa darah dari testis&epididimis bergabung membentuk pampiniform plexus bergabung di arah superior, membentuk left testicular vein left renal vein inverior vena cava right testicular vein right neva cava&right renal vein

Persyarafan Nerve simpatis melalui spianchnic nerve

Penyaluran Limfa Para aortic lymph node (funiculus spermaticus nodi lymphoidei lumbales / para aortic setinggi vertebra lumbal 1 (planum transpyloricum) 2. TUBULI RECTI Di dalamnya hanya terdapat sel sertoli Tersusun dari simple cuboidal epithelium 3. RETE TESTIS Merupakan anastomosing network&mediastinum testis Tersusun atas low cuboidal epithelium 4. EPIDIDIMIS Berbentuk seperti koma dengan panjang 4 cm dan panjangnya bisa mencapai 6 m jika direntangkan, di dalamnya tediri dari banyak duktus epididimis Terletak di sepanjang tepi posterior dari tiap testis Terdiri dari tiga bagian, yaitu : - head : bagian superior, tempat bertemunya duktus deferens dengan duktus eferens - body : bagian tengah - tail : bagian inferior, pada bagian distalnya berhubungan dengan duktus deferens Epididimis dilapisi oleh sel epitel berlapis silindris bersilia. Sel-selnya dikelilingi oleh sel otot polos, yang kontraksi peristaltiknya membantu mendorong sperma sepanjang saluran, dan jaringan ikat longgar dengan banyak kapiler darah. Permukaannya ditutupi oleh mikrovili panjang, bercabang dan tidak teratur yabg disebut stereosilia yang berfungsi untuk reabsorpsi sperma yang berdegenerasi. Fungsi epididimis, yaitu : - tempat pematangan sperma sehingga sperma dapat memperoleh motility dan kemampuan untuk membuahi ovum - tempat penyimpanan sperma - membantu mendorong sperma (dengan gerak peristaltik) ke duktus deferens 5. DUKTUS DEFERENS (VAS DEFERENS) Merupakan kelanjutan dari epididimis dengan panjang sekitar 45 cm Jalurnya : Dimulai dari cauda epididimis Naik ke spermatid cord Melalui inguinal canal Menyilang pembuluh iliaca externa sewaktu masuk ke dalam pelvis

Melintas pada bagian lateral dinding pelvis Berakhir pada persatuannya dengan vesikula seminalis Merupakan sebuah saluran berdinding otot tebal, berlanjut ke dan mencurahkan isinya ke dalam uretra prostatika Sebelum memasuki prostat duktus deferens melebar membentuk bagian yang disebut ampula Mukosanya dilapisi oleh epitel silindris berlapis semu dan lamina propria. Muskularisnya tersusun dari 3 lapis otot polos : lapisan dalam dan luar (longitudinal) dan lapisan tengah (sirkular). Perdarahan arteri: a. duktus deferens yang kecil berasal dari a. vesikalis inferior (cabang a. iliaca interna) dan berakhir dengan mengadakan anastomosis dengan a. testicularis disebelah dorsal testis Perdarahan vena : bersebelahan dengan arteri, nama sama Persyarafan : plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) Penyaluran limfa : external iliac lymph nodes Fungsi : - tempat penyimpanan sperma - membawa sperma dari epididimis ke uretra -reabsorpsi sperma yang tidak diejakulasi 6. DUKTUS EJAKULATORIUS Berada pada posterior dari bladder, berasal dari penyatuan vesikula seminalis dan ampula duktus deferens. Panjangnya sekitar 2 cm Menembus kelenjar prostat untuk bergabung dengan uretra yang berasal dari kandung kemih Perdarahan arteri : cabang dari inferior vesical artery Perdarahan vena : bergabung dengan prostatic dan vesical venosus plexus Persyarafan : inferior hypogastric plexus Penyaluran limfa : external iliac lymph nodes 7. URETRA Panjangnya sekitar 20 cm, merentang dari kandung kemih sampai ujung penis Terdiri dari 3 bagian : Uretra prostatika : panjangnya sekitar 2-3cm, merentang mulai dari bagian dasar kandung kemih, menembus prostat dan menerima sekresi dari kelenjar tersebut Uretra membranosa : panjangnya sekitar 1cm, dikelilingi oleh spinchter uretra eksternal Uretra penis (phenil uretra) : panjangnya sekitar 15-20cm, melewati corpus spongiosum dari penis dan berakhir pada mulut uretra eksternal dalam gland penis. Proses pembentukan uretra : Pada minggu ke-3 perkembangan embrio, sel-sel mesenkim yang berasal dari daerah alur primitif bermigrasi ke sekitar membrana kloakalis membentuk sepasang lipatan

yang agak menonjol yang disebut cloacal fold (lipatan kloaka). Di sebelah kranial membrana kloaka, lipatan ini bersatu membentuk genital tuberkel, sedang di sebelah kaudal lipatan ini dibagi menjadi uretral fold(lipatan uretra) di sebelah anterior dan anal fold (lipatan anal) di sebelah posterior. Pada perkembangan selanjutnya genital tuberkel meanjang disebut phalus. Phalus kemudian menarik lipatan uretra ke depan sehingga membentuk sulkus uretra yang terbentang sepanjang permukaan kaudal penis tapi tidak mencaai bagian distal dan dilapisi lapisan epitel mebentuk lempeng uretra. Pada akhir bulan ke-3 kedua lipatan uretra menutup di atas lempeng uretra sehingga membentuk uretra pars kaernosa. Pada bulan ke-4 sel-sel ektoderm dari ujung glands menembus masuk ke dalam dan membentuk korda epitel pendek. Korda ini kemudian memperoleh rongga, sehingga membentuk orifisium uretra eksternum. Perdarahan artery : - preprostatic uretra dan prostatic uretra oleh cabang dari inferior vesical dan middle rectal artery bagian intermediate dan spongy oleh cabang internal pudendal artery perdarahan vena : nama sama seperti artery Persyarafan : - bagian preprostatic dan prostatic uretra oleh derivat pudendal nerve dan prostatic plexus (syaraf otonom) yang berasal dari inferior hypogastric plexus - bagian spongy oleh cabang pudendal nerve - bagian intermediate oleh pelvic slanchnic nerve Penyaluran limfa : - internal iliac lymph nodes, sebagian ke external iliac lymph nodes - bagian spongy menuju deep lymph nodes ACCESORY SEX GLANDS 1. SEMINAL VESICLE Berpasangan; berbentuk kantung yang berbelit belit (bermuara ke dalam duktus ejakulatorius). L=5cm; posterior terhadap base of the urinary bladder; anterior terhadap rectum. Sel epitel silindris bertingkat yang banyak granula sekretori. Menghasilkan alkaline; viscous fluid (60% semen). Kelenjar ini mensekresikan suatu cairan kental dan bersifat basa yang mengandung fruktosa (suatu monosakarida), prostaglandin, dan clotting protein. Fungsi sifat basa pada cairan tersebut adalah untuk menetralkan lingkungan yang bersifat asam baik pada uretra pria dan saluran reproduksi pada wanita. Seminal fluid : - Fruktosa : digunakan sperma untuk memproduksi ATP. - Prostaglandin : untuk pergerakan dan kelangsungan hidup dari sperma dan menstimulasi kontraksi otot polos di dalam saluran reproduksi wanita.

- Clotting protein : koagulasi semen setelah ejakulasi. Pendarahan Arteri. Arteri untuk seminal vesicle berasal dari arteri vesicalis inferior dan arteri rectalis media. ~ Arteri vesicalis inferior asal : bagian ventral arteri iliaca interna lintasan : pada laki laki melintas retroperitoneal ke bagian kaudal vesica urinaria memperdarahi : vesica urinaria, vesicula seminalis, prostate. ~ Arteri rectaris media asal : bagian ventral arteri iliaca interna lintasan : menurun dalam pelvis ke rectum memperdarahi : vesicula seminalis, prostate, rectum. Pendarahan Vena. Vena mengikuti arteri dan diberi nama yang sesuai. Penyaluran Limfe. Nodi lymphoidei iliaci, terutama nodi lymphoidei iliaci interni, menampung limfe dari vesicular seminalis. Persyarafan. Dalam dinding vesicula seminalis terdapat pleksus serabut saraf dan beberapa ganglion simpatis. Serabut simpatis preganglion berasal dari nerve lumbales superior dan serabut parasimpatik dari nerve splanchnic pelvic (nerve eregentes). 2. PROSTAT Prostate adalah sebuah organ fibromuskular sebesar kemiri yang berfungsi sebagai kelenjar aksesoris dan mengelilingi pars prostatik urethra. Single; berbentuk seperti donat. P= 4, L= 3, T= 2 Inferior terhadap urinary bladder, disekitar prostate urethra. Mensekresikan suatu cairan yang menyerupai susu yang akan menetralisir asiditas di dalam vagina. Secret milky, acidic fluid ( 25% semen ): - Asam sitrat : memproduksi ATP melalui siklus kreb. - Beberapa enzim proteolitik : PSA (prostate specific antigen), pepsinogen, HA, dll. - Asam phosphate : fungsinya tidak diketahui. - Seminal plasmin : antibiotic (anti bacteria). Topografi : - Alasnya berhubungan dengan cervix vesicae. - Puncaknya bersandar pada diaphragma urogenital. - Permukaan ventral prostate terpisah dari symphysis pubic oleh lemak retroperitoneal dalam spatium retropubicam. - Permukaan dorsal prostate berbatas pada ampula recti. - Permukaan laterokaudal berhubungan dengan muskulus levator ani. Lobus lobus Prostat : - Lobus anterior atau isthmus prostate = ventral dari urethra, sifat fibromuskular.

- Lobus posterior = dorsal dari urethral dan kaudal terhadap kedua duktus ejakulatorius, bisa teraba pada pemeriksaan rectal secara digital. - Lobus lateral = kanan kiri urethral (bagian utama prostate). - Lobus medial = letak antara urethral dan kedua duktus ejakulatorius, lobus ini berhubungan erat dengan cervix visicae. Pendarahan Arteri. Arteri untuk prostate terutama berasal dari arteri vesicalis inferior dan arteri rectalis media, cabang arteri iliaca interna. Pendarahan Vena. Vena vena bergabung membentuk pleksus venosus prostatic, sekeliling sisisisi dan alas prostate. Pleksus venosus prostatik yang terletak antara capsula fibrisa dan sarung prostate, ditampung oleh vena iliaca interna. Penyaluran Limfe. Terutama berakhir pada nodi lymphoidei iliaca interna dan nodi lymphoidei sacrales. Persyarafan. Serabut parasimpatis berasal dari nerve splanchnic pelvic (nerve eregentes) S2 S4. Serabut simpatis berasal dari pleksus hypogastrikus inferior. 3. Bulbourethral (cowpers) glands. Berbentuk sebesar kacang polong. Inferior terhadap prostate dan membranous urethral dalam perineum. Ducts terbuka untuk spongy urethra. Sekretnya berupa : - Alkaline = melindungi sperma dari asam penetral urine. - Mucus = lubricate ujung penis, melapisi urethra, mengurangi kerusakan sperma selama ejakulasi. SEMEN adalah campuran sperma dan seminal fluid ( yang dihasilkan oleh ke-3 accesorry glands di atas). Setiap ejakulasi volume semen = 2,5 5 ml dan kandungan sperma = 50 150 juta/ml. semen agak alkaline, PH=7,2 7,7. koagulasi 5 menit setelah ejakulasi. Setelah 10 20 menit, semen kembali mencair karena adanya enzim priteolitik. SPERMATOGENESIS 1. Definisi Spermatogenesis adalah tahap-tahap perkembangan dari spermatogonia menjadi sperma matang atau spermatozoa. 2.Proses Proses pematangan dimulai pada saat pubertas (13-16 tahun) dan berlanjut sampai umur tua. Proses spermatogenesis termasuk spermiogenesis berlangsung 2 bulan/ 64 hari/ 65-75 hari.

a. Spermatogonia berkembang dan berubah menjadi spermatosit primer melalui pembelahan mitosis di tubulus seminiferous b. Setiap spermatosit primer membentuk 2 spermatosit sekunder haploid melalui pembelahan meiosis 1 (pembelahan untuk mereduksi jumlah kromosom), yang ukurannya setengah dari spermatosit primer. c. Spermatosit sekunder melakukan meiosis 2 dan terbentuk 4 spermatids. d. Spermatid berubah menjadi 4 sperma matur dengan proses yang disebut spermiogenesis.

3. Spermiogenesis Spermiogenesis adalah proses perubahan dari spermatid menjadi sperma Selama spermiogenesis, spherical spermatid menjadi panjang (langsing) Proses: a. Akrosom terbentuk pada bagian atas b. Perkembangan flagellum c. Mitokondria berlipat ganda d. Meluruhkan sebagian besar sitoplasma Kemudian sperma masuk ke: Lumen dari tubulus seminiferous Straight tubule Rete testis Efferent duct Ductus epididimis (tempat pematangan sperma-sperma motil dan sudah bisa memfertilisasi ovum dan merupakan tempat penyimpan sperma dalam beberapa bulan) Ductus deferent ( dapat menyimpan sperma dalam beberapa bulan) uretra

Sperma Setiap hari, 300 juta sperma melakukan (menyempurnakan) proses spermatogenesis. Panjang sperma 60 m. Bagian utama sperma: kepala dan ekor a. Kepala

Panjang: 4-5 m Terdiri dari nucleus dengan 23 kromososm Akrosom (diisi penuh oleh enzim hyaluronidase dan protease yang membantu sperma untuk penetrasi ovum) melapisi dua pertiga bagian nucleus. b. Ekor 1. leher (neck): daerah yang mengerut, terletak di bawah kepala yang berisi sentriol (membentuk mikrotubul yang terdiri dari sisa ekor). 2. middle piece: terdiri dari mitokondria untuk menyediakan ATP untuk penggerak sperma dan untuk metabolisme sperma. 3. principal piece: bagian paling panjang dari ekor 4. end piece: bagian terminal

Hormonal Kontrol dari Spermatogenesis

FERTILISASI
1. Definisi

Fertilisasi adalah rangkaian kompleks dari kejadian-kejadian molecular yang dimulai dengn kontak antara sperma dan oosit dan berakhir dengan pencampuran kromosom paternal dan maternal pada tahap metaphase dari pembelahan pertama zigot (embrio uniselular). Fertilisasi terjadi di ampulla dari tuba uterine. Ampula tuba Fallopi adalah bagian terluas dari tuba dan terletak dekat dengan ovarium. Sperma dapat bertahan hidup dalam saluran reproduksi wanita kira-kira 24 jam. Apabila oosit tidak difertilisasi disini, oosit perlahan berjalan dari tuba ke uterus dimana oosit berdegenerasi dan diserap kembali. Proses fertilisasi terjadi sekitar 24 jam. Trasportasi sperma dalam saluran reproduksi wanita Sperma bergerak dengan cepat, naik dari Vagina Rahim Tuba fallopi,karena kontraksi otot uterus dan tuba. Sperma pada saat sampai di saluran kelamin wanita, belum mampu membuahi Oosit, mereka harus mengalami: 1. kapasitasi Masa penyesuaian di dalam saluran reproduksi wanita kira-kira 7 jam. Suatu selubung glikoprotein dari protein-protein plasma semen di buang,dari selaput plasma. Yang membungkus daerah akrosom sperma. hanya sperma yang menjalani kapasitasi yang dapat melewati sel korona. 2. reaksi Akrosom terjadi setelah penempelan ke zona pelusida dan diinduksi oleh protein-protein zona. Pelepasan enzim-enzim yang diperlukan untuk menembus zona pelusida (Akrosin & yang mirip dengan tripsin)

2. Fase-fase Fertilisasi

a. Sperma melintasi corona radiate Pembubaran sel folikular dari corona radiata yang mengelilingi oosit dan zona pelucida merupakan hasil dari aksi enzim hyaluronidase yang dilepaskan dari akrosom sperma. Tubal mucosal enzim juga membantu pembubaran ini. Pergerakan ekor sperma juga penting untuk penetrasi. Dari 200-300 juta sperma yang masuk kesaluran reproduksi wanita, hanya 300-500 yang sampai ketempat pembuahan, dan hanya 1 yang diperlukan untuk pembuahan. Perubahan sperma selama kapasitasi akan memberikan kemotaksis responsiveness kepada sperma, sehingga hanya sperma yang benar- benar mampu untuk berfertilisasi yang akan mengalami kontak dengan Ovum. b. Penetrasi zona pellucida Penembusan sperma melalui zona pellucia merupakan fase yang penting pada permulaan fertilisasi. Pembentukkan jalan dihasilkan dari aksi enzim yang dilepaskan oleh akrosom yaitu acrosin (proteolitik enzim), esterase, dan neuraminidase yang menyebabkan lisis zona pellucida.Sekali sperma menembus zona pellucida, terjadi zona reaction (perubahan sifat zona pellucida) yang membuat sperma lain impermeable. Zona reaction merupakan hasil dari aksi

enzim lysosomal yang dilepaskan oleh cortical granul dekat plasma membrane oosit. Isi dari granul ini dilepaskan ke perivitelline space yang menyebabkan perubahan pada plasma membrane yang membuat sperma lain impermeable. c. Penyatuan (fusi) plasma membrane oosit dan sperma Sperma melebur pada plasma membrane dari oosit. Bagian kepala dan ekor sperma masuk ke dalam sitoplasma dari oosit tetapi plasma membrane dari spermanya ditinggal. d. Penyempurnaan pembelahan meiosisi 2 dari oosit dan pembentukkan pronukleus wanita. Penetrasi oosit oleh sperma mengaktifkan oosit untuk menyempurnakan pembelahan meiosis keduanya dan pembentukkan oosit matang dan second polar body. Dengan dekondensasi dari kromosom maternal, nucleus dari oosit matang menjadi pronukleus wanita. e. Pembentukkan pronukleus pria Di dalam sitoplasma oosit, nucleus dari sperma membesar untuk membentuk pronukleus pria dan ekornya berdegenerasi. Secara morfologi, pronuleus wanita dan pria tidak dapat dibedakan. Selama pertumbuhan pronuleus, mereka mereplikasikan DNA-1n (haploid), 2c (2 chromatid). Oosit terdiri dari 2 haploid pronulei yang disebut ootid. f. Selama pronuklei berfusi membentuk single diploid agregasi dari kromosom, ootid menjadi zigot. Kromosom pada zigot disusun pada cleavage spindle pada persiapan untuk pembelahan zigot. 3. Hasil Fertilisasi: 1. pengembalian menjadi jumlah kromosom diploid 2. penentuan jenis kelamin 3. dimulainya pembelahan.

Tujuan Fertilisasi:

 Menstimulasi oosit yang dipenetrasi untuk menyempurnakan pembelahan meiosis keduanya. Menyimpan jumlah normal diploid kromosom(46) pada zigot. Menghasilkan variasi pada species manusia melalui pencampuran kromosom maternal dan paternal. Menentukan kromosom sex pada embrio, X-bearing sperma (wanita), Y-beraing sperma (pria). Menyebabkan aktivasi metabolic dari ootid dan mengawali pembelahan zigot.

Invasi trophoblas pada endometrium Trophoblast mensekresikan insulin-like growth factor, yang bekerja pada autocrine manner untuk invasinya pada endometrium. Integrin subunit expression juga berperan penting dalam mengontrol invasi trophoblast pada endometrium. Mengingat secara sempurna sel decidual terbungkus oleh paracellular extracellular matrix membrane. Dinding yang mengelilingi sel decidual ini menyediakan scaffolding untuk penempelan sitotrofoblas

PERKEMBANGAN EMBRIO MINGGU PERTAMA (HINGGA IMPLANTASI)

Cleavage of zygoote (Pembelahan Zygoote)

Pembelahan zigot terdiri dari pembelahan mitosis yang berulang yang menyebabkan pertambahan jumlah sel embrionic cell ini (blastomer) menjadi lebih kecil dengan setiap pembelahannya. Pertama zigot dibagi menjadi 2 blastomer, kemudian membelah lagi menjadi 4 blastomer, 8 blastomer, dan seterusnya. Pembelahan terjadi sepanjang zigot melalui tubi uterine (tuba fallopi) menuju uterus. Pembelahan zigot menjadi blastomer dimulai kira-kira 30 jam setelah fertilisasi. Setelah nine cell stage. blastomer berubah bentuk dan memadat menjadi sel yang padat (compaction) yang dimediasi oleh permukaan sel adhesion glicoprotein. Compaction memungkinkan interaksi antar sel lebih baik dan merupakan prasyarat untuk pemisahan internal cell untuk pembentuk inner cell mass (embryoblast) dari blastocyst. Ketika terdapat 12-32 blastomer, ini disebut morula. Internal cell of the morula dikelilingi oleh lapisan outer cell. Spherical morula terbentuk kira-kira 3 hari setelah fertilisasi dan masuk ke uterus.

Pembentukan Blastocyst (Blastogenesis) - Pendeknya, stetelah morula memasuki uterus (kurang lebih 4 hari setelah fertilisasi), space berisi cairan yang disebut blastocyst cavity muncul di dalam morula. - Cairan masuk dari uterine cavity melalui zona pellucida untuk membentuk space ini. - Ketika cairan meningkat pada blastocyst cavity, cairan memishkan blastomer dalam 2 bagian.

1.) Lapisan luar (Tipis) = Trophoblast yang akan berkembang menjadi placenta (extraembrionic struktur). 2.) Inner cell mass = Embryoblast yang akan menjdai embrio karena itu merupakan primordium dari embrio. Setelah blastocyst terapung pada sekresi uterus selama 2 hari, zona pellucida secara berangsur-angsur berdegenerasi dan menghilang (4-5 hari setelah fertilisasi). Tujuannya agar blastocyst dapat meningkat ukurannnya. Selama terapung di uterus, early embryo ini menerima nutrisi dari sekresi kelenjar uterine. Kira-kira 6 hari setelah fertilisasi (hari ke 20 dari 28 hari menstrual cycle), biasanya tropoblastnya menempel pada epitel endometrium, biasanya berdekatan dengan embrionic pole (kutub embrionik). Segera setelah blastocyst menempel pada epitel endometrium, tropoblast mulai untuk proliferasi dengan cepat dan erangsur-angsur berdiferensiasi menjadi 2 lapisan. 1.) Cytotrophoblast (inner layer) 2.) Syncytiotrophoblast (outer mass) yang terdiri dari multinucleated protoplasmic mass (zona luar berinti banyak tanpa batas sel yang jelas). Kira hari ke-6, fingelike proses dari synsitiotrophoblast ( memproduksi enzym yang mengikis jaringan mternal) keluar melalui epitel endometrium dan menyerang jaringan ikat. Pada hari ke-7, lapisan sel hypoblast (primary endoderm), muncul pada permukaan embrioblast menghadap ke blastocyt cavity. Pada akhir minggu pertama, blastocyst secara superficial terimplantasi di dalam endometrium.

INFERTILITY
Definisi : 1 tahun melakukan intercourse yang tidak dilindungi tapi tidak terjadi kehamilan. (tidak terjadinya kehamilan dengan hubungan intim yang tidak diproteksi selama 1 tahun. ). Beberapa sumber mengatakan dan atau tidak melahirkan bayi hidup, kehamilan terganggu atau keguguran atau lahir bayi mati. Penyebab terjadinya infertile : 1.) Men factor (faktor laki-laki). 2.) Penurunan kualitas ovarian. 3.) Ovarian disorders (Ovulatory factor). 4.) Kelainan pada tuba (luka, kecelakaan, dll). 5.) Uterine fakctor. 6.) Systemic (Kondisi : CRF). 7.) Cervical atau Immonological Factor. 8.) Faktor-faktor lain yang tidak bisa dijelaskan atau tidak diketahui. Sebelum melakukan diagnosa, perlu adanya pemeriksaan yang signifikan seperti : Semen analysis, Konfirmasi dari ovulasi, Documentary daro potency tubal. Jenis-Jenis Infertil : 1.) Primer : Tidak ada kehamilan yang terjadi. 2.) Sekunder : Terjadi kehamilan prior, tapi tidak terjadi kelahiran. 3.) Fecundability : probabilitas terjadinya kelahiran dalam 1 siklus rendah (Normalnya 20-25%). 4.) Fecundity : probabilitas terjadinya kelhiran dalam 1 siklus. * Catatan : pada dasarnya pasangan (90%) harus melakukan sekitar 12 bulan unprotected intercourse. Persentase pada masyarakat. Biasanya terjadi penyebab dari pria sekitar 20% tapi dari keseluruhan kasus persentasenya sekitar 30-40%. Pada data BKKBN penyebab infertile karena pria biasanya sekitar 40-50%, di dunia dari seluruh pasangan yang mengalami infertile biasanya sekitar 8-10%. Data lebih lengkap dapat dilihat pada table berikut ini : Causes Of Infertility PENYEBAB * Bagian 1 Male Factor Karena Laki-laki dan perempuan (Kedua-duanya) Karena female factor Infertility yang tidak bisa dijelaskan *Bagian 2 Ovulatory dysfunction Tubal atau peritoneal factor Unexplained infertility Banyak (Varian) penyebab PERSENTASE 25-40% 10% 40-55% 10& 30-40% 30-40% 10-15% 10-15%

 Pada Laki-laki - Biasanya bisa terjadi karena pengaruh obat-obatan yang dapat menyebabkan kegagalan dalam spermatogenesis, supresi pada pituitary, memberikan efek antiandrogen, kegagalan ejakulasi, disfungsi erketil, dan penyalahgunaan obat seperti menggunakan heroin, dan lain-lain. Hal lain juga yang menyebabkan infertilisasi seperti cafein, alcohol dan merokok. - Biasanya untuk mndukung diagnosa dilakukan pemeriksaan semen analysis. Yang biasa dilihat adalah aspek-aspek seperti volume semen, konsentrasi sperma, pergerakan sperma dan morphology sperma. - Usia masa subur pria ialah antara umur 35-45. Pada Wanita - Pada wanita biasanya dipengaruhi juga oleh umur, biasanya dimulai pada awal 30 dan berakselerasi selanjutnay pada umur 30an dan 40 an. Biasanya mengalami penurunan kualitas ovarian. - Persentasi masa subur wanita adalah pada umur 20-29 tahun. - Biasanya meliputi pula masalah apda tuba, ataupun uterine yang meliputi factor patologis, anomaly uterus, disorder dari endometria funsi, dan juga penurunan fase luteal. Treatment Biasnaya ada beberapa treatmen yang dilakukan seperti Gonadotropin therapy, atau pada pria baisa melakukan Intaruterien Inseminasi (IUI), Intracytoplasmic Sperm Injeksi (ICSI), serta Invitro Fertilisasi Traetment (IVF). Sedangkan pada wanita ada baisanya beberapa treatmen yang dilakukan seperti IVF, ICSI, ataupaun gamet Intrafalopi Transfer (GIFT), dan lain-lain. SEMEN ANALYSIS Semen analysis adalah prosedur pemeriksaan dengan nilai efektif bagi pasangan yang gagal mendapat keturunan setelah 1 tahun intercourse tanpa perlindungan. Prinsip : menentukan konsentrasi sperma motility presentasi morfologi normal.

Cara kerja : 1). Pasien disuruh untuk mengumpulkan semen setelah 3 hari dan tidak boleh lebih dari 3 5 hari setelah sexual abstinence. 2). Pasien harus kencing dulu sebelum ejakulasi. 3). Specimen semen dimasukkan ke dalam container poly propylene (plastic steril). 4). Specimen diantarkan ke lab 1 jam setelah koleksi dengan mempertahankan suhu selama interval transit. 5). Pemeriksaan makroskopik awal : - sebelum ini semen sudah mengalami liquiefaction, biasanya terjadi setelah 20 menit pada suhu ruangan. Bila gagal mencair, hal ini dapat mengindikasikan sekresi prostate inadekuat & enzim proteolitik. - setelah mencair, specimen dicampur secara merata. - Lihat perubahan warna yang terjadi : kekuningan, pendarahan atau tidak.

- pH : 7,2 7,8. Kalau lebih dari 8 infeksi prostate. 6). Pemeriksaan mikroskopik awal : - menghitung sperma : homocytometer hasil x volume x factor dilusi (2050mL). - motilitas maju sperma : normal 2, maximal 4. Grade 1 : tidak ada gerak maju sama sekali Grade 2 : lambat dan memiliki penyimpanan substansial. Grade 3 : gerak lambat. Grade 4 : gerak cepat & pergerakan lateral - melihat aglutinasi dari beberapa tipe : motilitas, kepala, ekor,dll. HORMONAL ASSAY Hormonal assay adalah penentuan banyaknya suatu hormon yang terkandung dalam suatu specimen. Diperlukan untuk menegakkan diagnosa mengenai penyebab rendahnya kualitas dan kuantitas sperma, tetapi pada kasus kita ternyata normal jadi tidak perlu dilakukan karena tidak adanya indikasi gangguan hormonal. Kadar normal serum hormonal pada pria: Prolaktin : 1-20 ng/mL FSH : 10-15 mIU/mL LH : 5-20 mIU/mL Testosteron : 3,9-7,9 ng/mL Estradiol : 1,6-2 ng/mL Progesteron : < 100 ng/mL Pada penderita Varicocele jika dilakukan pemeriksaan diatas maka maka akan didapatkan kadar hormon yang normal karena Varicocele bukan karena gangguan hormonalnya melainkan karena anatominya. FSH dan LH FSH dan LH dapat diukur dengan cara bioassay (penentuan daya aktivitas suatu sampel dengan membandingkan pengaruhnya terhadap hewan hidup atau terhadap suatu preparat organ yang diisolasikan dengan petunjuk dari preparat standar) atau immunoassay (suatu pemeriksaan dengan metoda reaksi antiboby-antigen). Konsentrasi FSH dan LH dalam serum: sampel LH FSH - anak-anak 12 mIU/mL 12 mIU/mL - pria 15 mIU/mL 15 mIU/mL - wanita 30 200 mIU/mL 200 mIU/mL postmenopause 10 80 mIU/mL 10 20 mIU/mL - wanita menstruasi Indikasi: - ovarian failure (mis. menopause) - polycystic ovary syndrome

pituitary tumors ectopic tumor production anorchism atau testicular failure.

Estrogen Estradiol, estriol, dan estron berikatan dengan sexhormone binding globulin (SHBG), yaitu suatu protein carrier sama yang mengikat testosteron. Dalam serum, estradiol ditemukan berkonjugasi dengan albumin 60%, 38% dengan SHBG, dan 2-3% bebas. Estrogen serum diukur dengan menggunakan metoda: Estrogen urin terdapat dalam bentuk terkonjugasi dengan glucoronate atau sulfat. Group ini harus dihidrolisis terlebih dahulu sebelum diekstraksi dengan larutan organik. Setelah ektraksi, dilakukanlah metoda Brown, dengan prinsip kemampuan group penolat estrogen bereaksi dengan Kober`s reagan (campuran phenol dan sulfuric acid) sehingga menghasilkan warna pink. Konsentrasi urin estrogen diukur ketika immunoassay dirasakan kurang sensitif dan spesifik. Konsentrasi estradiol dalam serum: - Wanita Preovulatory periode : < 50 pg/mL Pertengahan ke-2 dari fase folikular : 150 500 pg/mL Fase luteal : 100 200 pg/mL - Anak-anak : 20 pg/mL - Laki-laki : 10 80 pg/mL Indikasi: - uterine bleeding - hyperestrogene - reflection of ovarian function Progesteron Dalam serum, sekitar 18% progesteron berikatan dengan cortisol binding globulin, 79% berikatan dengan albumin, dan sisanya bebas. Produksi progesteron oleh corpus luteum secara tidak langsung dapat ditaksir dengan mengukur suhu basal tubuh. Pada fase luteal terdapat sekitar 0,5C meningkat. Pemeriksaan dapat dilakukan pada: 1. serum: radioimmunoassay dan nonisotopic immunoassay. 2. urin: colorimetry atau chromatography dan radioimmunoassay. Konsentrasi progesteron serum: - anak-anak : 0,3 0,4 ng/mL - laki-laki : < 1 ng/mL - wanita preovulatory : < 1 ng/mL empat sampai enam hari kemudian : 10 20 ng/mL satu minggu setelahnya : 1 ng/mL midluteal phase : 5 ng/mL

Indikasi: penaksiran fungsi corpus luteum indikasi ovulasi feminizing interstitial cells tumor of the testes.

Testosteron Sekitar 60% testosteron yang bersirkulasi berikatan kuat dengan SHBG, hampir 40% berikatan lemah dengan albumin dan sekitar 2% bebas. Pemeriksaan dapat dilakukan pada: 1. serum: radioimmunoassay, gas chromatography-mass spectroscopy, liquid chromatography, dan equilibrium dialysis atau ultrafiltration (testosteron bebas diukur sebagai konsentasi produk total serum dan fraksi tertosteron bebas dalam serum). 2. salivary testosterone, merupakan metoda alternatif karena pengumpulan spesimennya mudah dilakukan. Konsentrasi testosteron total serum: - wanita anak-anak : < 0,4 ng/mL - pria anak-anak : < 1 ng/mL - wanita dewasa : < 0,8 ng/mL - pria dewasa : < 3 ng/mL Konsentrasi testosteron bebas serum - wanita mentruasi : 1,5 11,4 pg/mL - pria : 56 240 pg/mL Indikasi: - adrenal carsinoma - hirsutism (berambut abnormal) - tumor. Faktor-faktor yang mempengaruhi sexual desire loss : Usia Pengobatan Obat-obatan terlarang Alkohol Kesehatan psikis Faktor hubungan Infertility Sakit yang kronik

ULTRASONOGRAPHY (USG) USG : (Dorland) visualisasi struktur dalam tubuh dengan merekam pantulan (gema) denyutan gelombang ultrasonic yang diarahkan ke jaringan tersebut. - Menggunakan frekuensi berkisar 1-10 juta Hz. Gelombang suara seperti itu hanya dapat dihantarkan dalam cairan dan benda padat. - Menggunakan refleksi dari pancaran high frekuensi gelombang untuk mendeteksi komposisi dari beragam jaringan. - Digunakan untuk mengevaluasi ukuran dan komposisi dari masa serta menentukan apakah kista atau solid. - Biasanya digunakan juga untuk memeriksa payudara, ovarium, testes, kelenjar thyroid, dan kelenjar adrenal. -Contoh rutin pemeriksaan biasanya digunakan untuk memeriksa pertumbuhan fetus. Prinsip Yang Digunakan 1.)Prinsip Impulsecho : a.) 1 dimensi b.) 2 Dimensi 2.) Prinsip Doppler. Indikasi 1.) Diagnotik dari kehamilan biasa (Mencari tanda kehamilan, menentukan bahwa anak hidup, umur kehamilan, letak janin, kehamilan ganda, lokasi placenta) 2.) Diagnostik kehamilan yang patologis (Kematian infraurine, hydatidosa, klainan pada anak-anak, ex: hydrocephalus) Procedure - Dengan posisi wanita berbaring - Daerah yang akan diperiksa diberi gel terlebih dahulu untuk mengurangi hilangnya gelombang unltrasonic dipertemuan antara transcuder dengan kulit sehingga transcuder akan memancarkan pulsa gelombang suara yang melewati semua jaringan lunak. Hasil Kita dapat melihat janin, baik untuk menetukan letak, umur, lokasi, placenta dan kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada janin. mola

HYSTEROSALPHYNGOGRAPHY Adalah tes diagnosa untuk mengetahui tubal patency. HSG memiliki sensitivitas 85 100 % 90%. HSG biasa dilakukan diantara siklus hari ke 6 sampai hari ke 11 dari siklus menstruasi. Ketika menstruasi, HSG harus dihindari, karena bias meningkatkan kejadian intravasasi vascular karena dilatasi vena periuterine. Resiko infeksi yang didapat setelah HSG yaitu 0,3 1,3 %, pada populasi yang beresiko tinggi, kejadiannya bias meningkat hingga 3%. Oleh karena itu, hydrosalpinges yang diketahui, cervicitis / PID, dan massa adnexal yang teraba merupakan kontraindikasi dari HSG. Karena tingginya angka dari infeksi chlamydial pada wanita infertile dan komplikasi HSG yang berkaitan dengan infeksi pelvic yang bias mengganggu kesuburan, sangat beralasan untuk meresepkan antibiotic prophylaxis ke pasien yang akan di HSG. Komplikasi langka lainnya dari HSG yaitu cervic tercabik, uterine terlubangi, pendarahan, reaksi vasovagal, serta reaksi alergi terhadap media kontras yang akan digunakan. Prosedur HSG sering menyebabkan kram uterine. Prophylaxis dengan anti inflamasi non steroid 30 menit sebelum HSG dapat mengurangi rasa tak nyaman. Anastesi tidak selalu diberikan, tapi mungkin diberikan pada beberapa pasien. Performance of HSG : - Pembersihan vagina - Memasukan acorn (jarcho) cannula atau alat injeksi lain ke servix uterine - Menginjeksi 3 4 ml media kontras yanunakan akan memperlihatkan celah uterine secara garis besar - Lebih lanjut, injeksi 5 6 ml media kontras biasanya cukup untuk memperlihatkan tubal patency atau kemacetan tuba. Kontras media atau pewarna ada 2 jenis. dalam mengidentifikasi kemacetan tuba. Spesifisitas HSG dalam mengidentifikasikemacetan tuba karena PID (pelvic inflammatory disease) mendekati

o Water soluble dye pewarna. o Oil based dye

: lebih cepat diserap daripada oil based dye,

dan tak beresiko lipid emboli yang disebabkan ekstravasasi

lebih

jarang

terjadi

kram

uterus,

memperlihatkan bentuk tuba dengan lebih baik, serta rasio kehamilan yang lebih tinggi setelah HSG. Dalam penelitian acak, 33% kehamilan terjadi setelah memakai oil based dye, dan 17% kehamilan setelah memakai water soluble dye dalam 9 kali siklus ovulasi. Dari meta analisis daidapatkan bahwa penggunaan oil based media untuk membilas tuba ketika HSG meningkatkan rasio kehamilan. Kebanyakan kehamilan terjadi pada bulan ke 7 setelah HSG. Mekanisme yang mungkin terjadi, pewrna tersebut menyapu mucus dan debris dari lumen tuba.

VARICOCELE Varicocele adalah pembengkakan pada skrotum karena dilatasi vena (plexus pampiniform) yang mengaliri testis. Plexus pampiniform: network dari beberapa vena yang terletak di spermatic cord. Diameter normal plexus pampiniform adalah 0,5-1,5 mm dan jika lebih dari 2 mm disebut varicocele. Varicocele lebih sering terjadi pada sisi kiri daripada sisi kanan, barangkali karena penempatan vena spermatic ke vena renal ada pada sisi kiri. Studi WHO menunjukan varicocele terjadi pada 25,4% orang dengan semen abnormal, dan 11,7 orang dengan semen normal. Mekanisme yang menghubungkan varicocele dengan infertilitas tidak diketahui, tetapi mungkin berkaitan dengan peningkatan suhu, karena salah satu fungsi dari plexus pampiniform adalah menjaga suhu testis 1 atau 2 F lebih rendah dari suhu tubuh untuk meberikan keadaan yang optimal untuk produksi sperma atau berkaiatan dengan reflux dari toxic metabolit dari adrenal kiri/ vena renal.

 Pasien infertile dengan varicocele mempunyai level FSH rendah, testis yang lebih kecil, dan konsentrasi dan mobilitas sperma turun Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varicocele, namun pada beberapa laki-laki terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena dan terasa lunak ketika dipalpasi. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teaba sebagai sekantong cacing, ketika pasien berdiri tidak teraba lagi. Gradien varicocele: 1. Subclinic (tidak dapat dipalpasi) Vena lebih dari 3 mm pada ultrasound, Doppler reflux pada valsava manuver. 2. Clinic (dapat dipalpasi) Grade 1: kecil,hanya terlihat dengan valsava maneuver (usaha ekshalasi secara paksa melawan glottis yang tertutup dan penekanan intralokal yang dapat mempengaruhi arus balik vena ke jantung). Belum melibatkan cremaster vein Grade 2: sedang, dapat dipalpasi ketika istirahat (tanpa maneuver valsava). Sudah melibatkan cremaster vein. Grade 3: besar, dapat dilihat dengan mudah Treatment: 1. Scrotal support (ex: jockstrap, briefs) untuk mengurangi nyeri kronik. 2. Varicocelectomy: ligasi dan eksisi vena yang membesar pada varicocele. Tiga jalan yang umum dilalui: inguinal, retroperitoneal(abdomen, dan infrainguinal/subinguinal). 3. Embolisasi: Memasukkan kawat melalui peripheral vein dan ke abdominal vein ynag mengaliri testis. Melalui kateter kecil yang fleksibel, dokter bisa menghalangi vena, jadi peningkatan tekanan dari abdomen tidak lagi ditransmisikan ke testis. Testis kemudian mengalirkannya ke collateral vein. Resiko dari embolisasi ini libih minimal daripada melakukan operasi.

MENENTUKAN MASA KESUBURAN WANITA A.Metode rhytm calendar Kita dapat menggunakan 3 day window jadi pada intinya masa subur wanita terjadi sebelum dan sesudah ovulasi.dengan metode 3 day window yaitu: 2 hari sebelum ovulasi 1 hari setelah ovulasi Teori yang mendukung o Sperma yang terdeposit di vagina bisa bertahan sampai dengan 48 jam o Fertilisasi secara normal terjadi di tuba fallopi bertahan dalam waktu 1224 setelah ovulasi. Penantuan ovulasi : LAMA SIKLUS-14 Mengapa demikian karena fase post ovulatory berlangsung konstan selama14 hari sedangkan fase preovulatory biasanya panjangnya bervariasi Untuk case ini nyonya shevila siklus menstruasinya 28 32 hari. Contoh perhitungan untuk kasus ini : 1. Ovulasi : 28 14 = 14 o Masa subur 14 2 = 12 14 + 1= 15 Jadi masa subur mulai dari hari 12 sampai 15 2. Ovulasi : 32 -14 = 18 o Masa subur 18 2 = 16 18 + 1 = 19 Jadi masa subur mulai dari hari 16 sampai 19 Kesimpulan yang di dapat dari kasus ini bahwa masa subur Nyonya Shevila mulai dari hari ke 12 sampai dengan hari ke 19.

B.Metode Basal Body Temperatur ( BBT ) Definisi Adalah metode perhitungan dimana temperatur tubuh di bawah kondisi istirahat absolute Prinsip Berdasarkan thermogenicity ( menimbulkan panas ) progesteron, dimana progesteron sekresi meningkat secara signifikan setelah ovulasi Sekresi progesteron mengakibatkan suhu tubuh naik sekitar 0,58 F ( dari suhu normal 97 F jadi 98,8 F ) Perhitungan dilakukan secara tipikal pada saat follikular fase, dan dilakukan sebelum ovulasi.

C.Cervical Mucus Rhytm Method Definisi Disebut juga billing method ( metode penagihan ) karena tergantung pada keadaan vagina yang kering atau basah. Prinsip Ada konsekuensi dari perubahan dalam jumlah dan kualitas cervical mucus pada waktu yang berbeda dalam siklus menstruasi. Perhitugan dilakukan dari awal menstruasi sampai dengan 4 hari setelah mucus yang licin teridentifikasi . D.Sympthoterinal Method Definisi Adalah metode mengkombinasikan perubahan pada cervical mucus ( onset of fertile period ), perubahan pada BBT ( end of fertile period ) dan perhitungan untuk mengira waktu ovulasi Prinsip

Dengan menggunakan peralatan rumah ( contoh : tes pack ) untuk mendeteksi kenaikan hormon luteal pada urin pada saat waktu yang lebih utama untuk ovulasi. E.Natural Family Planning Method Diturunkan pada tahun Desember 1991 sebagai suplemen terhadap American Journal Of Obsetric dan Gynaecologi yang setia terhadap subjek untuk natural family planning. Perhitungannya kompleks dan dapat di peroleh secara on line. Pada www.fertilityuk.org dan www.bigpub.com METODE KONTRASEPSI Kontrasepsi merupakan alat pencegah konsepsi atau kehamilan Metode kontrasepsi dari berbagai keefektifan yang umum digunakan termasuk : 1. kontrasepsi oral steroid 2. kontrasepsi inject steroid 3. intrauterine devices (IUDs) 4. kontrasepsi transdermal & transvaginal steroid 5. teknik fisik, kimia, atau barrier 6. pre ejaculatory withdrawal (penarikan kembali sebelum ejakulasi) 7. anti sexual disekitar waktu dari ovulasi 8. breast feeding 9. sterilisasi permanent Aborsi bukan merupakan teknik kontrasepsi KONTRASEPSI HORMONAL tersedia dalam bentuk : - oral - injectable - transdermal ( patch / plester ) - transvaginal ( ring ) Oral kontrasepsi adalah kombinasi dari estrogen & progestin (pill) atau hanya progestin (mini pill) 1. Kontrasepsi estrogen + progestin merupakan kontrasepsi oral yang paling sering digunakan. terdiri dari kombinasi estrogen & agen progestational yang dipakai harian selama 3 minggu & dihentikan 1 minggu selama waktu withdrawal uterine bleeding. durasinya lama untuk meminimalisir jumlah menstruasi mekanisme aksi Mencegah ovulasi dengan supresi dari hypothalamic gonadotropin-releasing factors yang mencegah sekresi FSH dan LH oleh pituitary. Progestin : - mencegah ovulasi dengan menekan LH - mengentalkan mucus cervik sehingga menghalangi jalannya sperma - membuat endometrium tidak baik untuk implantasi Estrogen : - mencegah ovulasi dengan menekan pelepasan FSH

- stabilisasi endometrium mencegah breakthrough bleeding farmakologi Estrogen : - Ethinyl estradiol - 3-methyl ether - mestranol Progestin : - 19-nortestosterone derivative - aldosterone derivative Semua progestin mengurangi serum bebas testosterone, dan menghambat 5reductase dan menghambat perubahan dari testosterone untuk metabolite aktifnya yaitu dihydrotestosterone. Dosis Estrogen : bervariasi dari 20 50 g dari ethinyl estradiol (terutama 35 g or less) Progestin : 1. among older, well-evaluated formulation, dosis konstan selama siklus (monophasic) 2. in some newer preparation, dosis bervariasi selama siklus (biphasic & triphasic) Idealnya, wanita harus mulai minum kontrasepsi oral kombinasi pada hari pertama dari siklus menstruasi. Interaksi obat Phenytoin & Rifampin - meningkatkan breakthrough bleeding - menurunkan efektifitas kontrasepsi dari pill yang mengandung ethinyl estradiol Ampicilin & Tetracycline menurunkan efikasi dari kontrasepsi oral Vitamin C : penggunaan tidak teratur dapat menyebabkan breakthrough bleeding karena vit.c meningkatkan bioavailability dari ethinyl estradiol dan vit.c bersaing dengan sulfat aktif dalam intestinal wall. Safety : secara umum, aman untuk kebanyakan wanita Beneficial effect (bermanfaat) 1. meningkatkan densitas tulang 2. mengurangi kehilangan darah menstruasi & anemia 3. mengurangi resiko kehamilan ectopic 4. mengurangi dysmenorrhea akibat endometriosis 5. mengurangi keluhan menstruasi 6. mengurangi resiko kanker ovarium & endometrium 7. mengurangi berbagai penyakit payudara jinak 8. menghambat progessifitas hirsutism 9. mengurangi jerawat 10. mencegah atherogenesis 11. mengurangi insidensi & severity dari acute salpingitis 12. mengurangi rheumatoid arthritis Possible adverse effect Lipoprotein & lipid - umumnya, kotrasepsi oral kombinasi meningkatkan trigliserid & total kolesterol

- estrogen menurunkan konsentrasi dari LDL & meningkatkan HDL, sedangkan progestin sebaliknya. - Kontrasepsi oral bukan atherogenic & berdampak kuat pada lipid Metabolisme karbohidrat tidak meningkatkan resiko diabetes. Metabolisme protein - Estrogen : - Meningkatkan produksi hepatic dari berbagai globulin - Meningkatkan produksi angiotensinogen (pill-induced hypertention) - jika dosis naik, fibrinogen & factor II, VII, IX, X, XII & XIII Liver disease - Cholestasis & cholestatic jaundice adalah komplikasi yang tidak biasa. - Mempercepat perkembangan gallbladder disease - Sign & symptom jelas ketika berhenti Neoplasia - Hepatic local nodular hyperplasia & benign hepatic adenoma disebabkan karena tingginya kadar estrogen untuk pemakaian yang lama. - Hepatocellular carcinoma : prolonged use, wanita < 50 tahun - Cervical dysplasia & resiko dari invasi kanker meningkat setelah 5 tahun dari pemakaian - Tidak meningkat dalam perkembangan kanker payudara. Nutrisi rendahnya kadar plasma (ascorbic acid, folic acid, vit.B6 / pyridoxine, vit.B12, niacin, riboflavin & zinc) Efek cardiovascular - Hipertensi, obesitas, diabetes, merokok, sedentary lifestyle - Kontrasepsi oral (komponen estrogen) dapat meningkatkan plasma angiotensinogen dan dapat meningkatkan stroke pada wanita migraine & neurological symptom. Efek pada reproduksi tidak ada bukti estrogen-progestin teratogenic. Lactation tidak ada bukti mengurangi ASI Efek lain - Cervical muccorhea - Vagnitis / vulvovagnitis - Hiperpigmentasi face & forehead (chloasma) - Low-dose mungkin menimbulkan jerawat - Beberapa wanita berat badannya naik Resiko kematian - sangat rendah jika wanita < 35 tahun, tidak punya penyakit systemic, tidak merokok. Kontraindikasi - thrombophlebitis / thromboembolism disorders - cerebrovascular / coronary artery disease - diabetes with vascular involvement - uncontrolled hypertension - suspected breast carcinoma - carcinoma of endometrium - cholestatic jaundice

- hepatic adenomas / carcinoma dari active liver disease - suspected pregnancy 2. Transdermal Administration - dipasang pada pantat, upper outer arm, lower abdomen, atau upper torso (badan tanpa kepala & extremities) tapi hindari payudara. - Memberikan 150 g dari progestin norelgestromin & 20 g dari ethinyl estradiol daily. - A new patch is applied weekly for 3 weeks, followed by a patch-free week to allow for withdrawal bleeding. - Patch sedikit lebih efektif daripada dosis-rendah kontrasepsi oral dalam mencegah kehamilan. - Walaupun secara keseluruhan patch dikatakan aman tapi dalam 2 siklus pertama lebih sering mengalami dysmenorrheal, breast tenderness, & breakthrough bleeding. - Data menunjukkan bahwa pada wanita yang berat badannya 90 kg atau lebih akan meningkatkan kegagalan kontrasepsi. - Alternative untuk wanita yang ingin weekly application daripada daily dosing 3. Transvaginal administration - Tahun 2001, FDA mengesahkan untuk penggunaan Transvaginal hormonal contraception ring (NuvaRing) - Flexible polymer ring - outer : diameter 54 mm - inner : diameter 50 mm - inti : ethinyl estradiol & progestin etonogestrel yang dilepaskan dalam jumlah 15 g & 120 g per hari - Walaupun pelepasan tersebut mengakibatkan kadar hormone systemic lebih rendah dari pada dosis-rendah kontrasepsi oral, tapi penghambatan ovulasi terjadi secara komplit. - ring tempatkan dalam waktu 5 hari permulaan menstruasi dan dilepas setelah 3 minggu, 1 minggu untuk withdrawal bleeding. - Hampir 20 % dari wanita & dari pria dapat merasakan ring tersebut saat berhubungan sex. Jika ini mengganggu, ring mungkin dilepas selama berhubungan tapi harus dipasang kembali dalam 3 jam. 4. Progestational contraceptive - Oral progestin disebut juga mini-pills dikonsumsi setiap hari - Tidak dapat menghambat ovulasi - Kefektivitasannya lebih pada perubahan cervical mucus & efek pada endometrium - Mini-pills harus diminum pada waktu yang sama setiap hari agar efektivitasnya maximal. - Keuntungan : - tidak menyebabkan hypertensi - ideal untuk wanita yang berisiko komplikasi cardiovascular (thrombosis, hipertensi, migraine, merokok, > 35 tahun)

- cocok untuk wanita yang sedang menyusui - Kerugian : - kesalahan kontrasepsi meningkatkan ectopic pregnancies - menyebabkan irregular uterine bleeding dan munkin ditunjukkan sebagai amenorrhea, spotting, breakthrough bleeding, atau prolonged period dari amenorrhea / menorrhagia. - harus diminum tepat waktu - efektivitasnya berkurang karena medikasi dengan : Carbamazepine (tegretol), Felbamate, Oxcarbazepine, Phenobarbital, Phenytoin (dilantin), Primidone (mysoline), Rifabutin, Rifampin (rifampin), Topiramate, Vigabatrin. - kontraindikasi : unexplained uterine bleeding, khususnya pada wanita yang sudah tua. 5. Injectable progestin contraceptives. - Yang biasa digunakan yaitu Depot medroxyprogesterone acetate (DepoProvera) & noreethindrone ethanthate (Norgest). - Mekanisme aksinya sama dengan oral administration yaitu meghambat ovulasi, mengentalkan mucus cervic, membuat endometrium tidak baik untuk implantasi. - Depot medroxyprogesterone merupakan suntikan ke dalam melalui upper outer kuadran dari pantat tanpa melakukan pijatan terlebih dahulu untuk memastikan obat dilepaskan perlahn-lahan. Biasanya dosisnya adalah 150 mg setiap 90 hari. - Keuntungan & kerugian Kefektifannya sebanding dengan atau lebih baik dari kontrasepsi oral kombinasi. Long duration of action Tidak ada perbaikan untuk laktasi Irregular menstrual bleeding dan anovulasi yang berkepanjangan mengakibatkan penundaan masa subur lagi. Resiko carcinoma cervical meningkat Breast tenderness, depresi Long-term users menyebabkan kepadatan mineral tulang jadi hilang 6. Progestin implant method - System ini menyediakan levonorgestrel in six silastic meliputi yang di implant di subdermal. - Kefektifannya bertahan untuk 60 bulan. 7. Injectable medroxyprogesterone acetate / estradiol cypionate - Dipasarkan dengan nama Lunelle, mengandung 25 mg dari medroxyprogesterone acetate + 5 mg dari estradiol cypionate - Satu kali suntikan setiap bulannya - Langkah awal yang baik dihasilkan dengan estradiol pellet (25 mg) yangdiimplantasi pada subkutan dalam jumlah yang bervariasi dan norethindrone-induced withdrawal bleeding.

- Mekanisme aksi : menghambat ovulasi & menekan proliferasi endometrium - Keuntungan & kerugian Breakthrough bleeding jarang tapi amenorrhea sering Interval injeksi tidak boleh lebih dari 33 hari Suntikakontrasepsi estrogen-progestin mungkin meningkatkan berat badan - Metabolic effect : tidaka ada laporan untuk stroke, thromboembolism, anaphlaxis, atau myocardial infarction - Kontraindikasi : sama dengan kontrasepsi oral kombinasi SEXUAL LUBRICATION Definisi Zat yang digunakan sebagai film ( lapisan / pelapis yang tipis ) permukaan untuk mengurangi friksi ( gesekan ) antara bagian yang bergerak Tipe 1. Water base Mengandung selulosa dan glycerin. Merupakan lubrikasi yang paling banyak digunakan 2. Oil base Misalnya vasline dan latex kondom ( mencegah penyakit sexual transmit ) 3. J lube Mengandung polyethylene oxide dan sukrosa 4. Plant base Contohnya minyak castor untuk membantu proses pembedahan 5. Silcone base 6. Special lubricant Di sebut spesial karena dapat menimbulkan warming lubricant dan vasodilatator 7. Alternatif lubricant Misalnya saliva, vegetable gum, putih telur Kesimpulan

Pada umumnya sexual lubrication kebanyakan berbahan dasar water base dan tidak bersifat spermicidal, walaupun ada beberapa sexual lubrication yang bersifat spermicidal untuk pencegahan penularan penyakit. BAYI TABUNG Klasifikasi Bayi Tabung Berdasarkan asal sperma; - Heterolog artinya sperma berasal dari suami - Homolog artinya donor sperma Berdasarkan prosedur yang dilakukan ; 1. Intrauterine insemination Prosedur ini cara yang paling banyak digunakan pada pasutri. Dikenal dengan nama in vitro fertilization. Memiliki angka keberhasilan lebih tinggi jika dibandingkan dengan intravaginal dan intracervical insemination karena sperma motil yang baik diletakkan dekat tuba fallopii dan jika dikombinasikan dengan stimulasi ovarian akan memproduksi sel telur yang lebih dari satu untuk digunakan dalam inseminasi. 2. intravaginal insemination dilakukan bila suami tidak dapat mengejakulasi sperma hingga mencapai vagina sang istri akan tetapi istri masih memiliki siklus ovulasi yang baik. Suami dapat mengejaculasikan spermanya dengan masturbasi. Setelah itu, sperma dapat di injeksikan ke dalam vagina istri dengan menggunakan syiring. 3. intracervical insemination dilakukan bila istri tidak dapat melakukan ovulasi secara teratur dan membutuhkan obat fertilitas. Tetapi sperma suami harus memiliki kualitas dan kuantitas yang baik. 4. intrafallopian & intraperitoneal insemination prosedur ini tidak umum digunakan dalam terapi pengobatan infertilitas. In Vitro Fertilization In vitro fertilization adalah transfer zigot yang sedang membelah ke dalam uterus, disiapkan untuk wanita yang steril supaya bisa melahirkan anak. Langkah-langkah : Folikel ovarium dirangsang untuk tumbuh dan matur oleh pemberian gonadotropin Beberapa oosit matur diambil dari folikel ovarium yang matur dengan bantuan laparoscope atau juga bisa dengan menggunakan jarum besar dengan panduan ultrasound melalui dinding vagina ke folikel ovarium Oosit dipindahkan ke dalam petri dish yang telah mengandung sperma yang sudah mengalami kapasitasi Tunggu sampai terjadi fertilisasi, Fertilisasi dan pembelahan zigot dimonitor secara mikroskopik

 Pada stadium pembelahan 4-8 sel, zygot ditransfer dengan bantuan catheter melalui vagina dan canal servics ke dalam uterus. Untuk mempertinggi kemungkinan dari keberhasilan kehamilan yaitu dengan memasukan lebih dari 4 embrio. Pada proses ini kemungkinan kehamilan multipel lebih tinggi daripada kehamilan yang dihasilkan dari ovulasi dan fertilisasi normal. Insiden aborsi spontan dari transfer embrio ini juga jauh lebih tinggi dari normal.

PATOMEKANISME Rusaknya katup dalam Vena testicularis Aliran darah dari vena dan epididimis menuju vena testicularis terhambat Reflux positip

 Dilatasi pada bagian vena testicularis ( pampiniform plexus) Varicocele Temperatur testis meningkat Reflux metabolik toxic dari left adrenal/adrenal vein Spermatogenesis terganggu Kualitas & kuantitas sperma menurun infertil

1. 2. 3. 4. 5. 6.

PROBLEM tidak punya anak setelah 6 tahun perkawinan sexual intercouse beberapa kali dalam 1 minggu tidak mempunyai problem pada ereksi tidak mempunyai problem pada ejakulasi menyangkal menggunakan sexual lubricant sakit pada bagian testikel kiri, berhenti setelah berbaring

7.

problem wanita sexual desire loss

DATA : Physical Examination Tinggi : 175 cm Berat : 67 kg Vital sign : normal limit Sexual hair : jumlah & distribusinya normal Gynecomastia : tidak ada Inguinal region : tidak ada luka Scrotal skin : dilatasi vena pada scrotum kiri Penis : normal size & belum di sunat Testicle : normal volume, regulary shape & no cystic change Epididimis : no induration Vas deferens : present Semen Analysis : morphology, motility&sperm count rendah, artinya kualitas maupun kuantitas sperma rendah Dari hasil USG : varicocele grade 3, positif reflux HYPOTESA - infertil pada laki laki - infertil pada wanita dari hasil pemeriksaan, istrinya normal hanya mengalami sexual desire loss.