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OBSTETRICIA - Clase Alum Bra Mien To

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Alumbramiento normal y Patológico

Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas.

Periodo placentario normal

Es el periodo del parto en el que son eliminados del aparato genital, placenta y anexos ovulares. Se inicia luego de la expulsión fetal hasta dos horas posteriores a la salida placentaria, involucrando el periodo llamado POSTALUMBRAMIENTO.
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ELIMINACION DE ANEXOS
1.

Desprendimiento de la placenta. Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas. Expulsión de la placenta y anexos.
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3.

5.

Desprendimiento de la placenta

El cuerpo uterino achica su volumen gracias a las contracciones, estas son la continuación fisiológica de las contracciones del periodo expulsivo pero casi imperceptibles para la paciente que no manifiesta dolor. Se produce la rotura de vasos y trabeculas que une a los dos órganos. La rotura genera el HEMATOMA
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Mecanismos de desprendimiento placentario
2.
 

MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE

 

80 % de los casos. Comienza por el centro de la zona de inserción, constituyéndose un hematoma retroplacentariocentral que se agranda excéntricamente. La Placenta presenta al exterior su cara fetal. Luego de la salida de la placenta aparece pérdida sanguínea.

3.
   

MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN

20 % de los casos La placenta inserta en la porción lateral del cuerpo uterino El desprendimiento se inicia por el borde inferior . PérdidaServicio de Obstetricia.desde el comienzo, roja, sin sanguínea Hospital Nacional Alejandro Posadas

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Descenso de la placenta y desprendimiento de la membrana.

La placenta desciende por su peso y por las contracciones uterinas. Se produce el desprendimiento de las membranas con la inversión de las mismas.
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Expulsión de la placenta.

Se produce por pujos, peso de la placenta y hematoma. La hemorragia interutero-placentaria se detiene por: a- Contracciones Uterinas: Las contracciones comprimen a los vasos arteriales, lo que se denomina Ligaduras Vivientes de Pinard. b-Formación de coágulos obliterantes: Servicio de Obstetricia. Hospital Los mecanismos deNacional Alejandro Posadas coagulación

Signos de desprendimiento placentario

Signo de Küstner Al ejercer una presión manual sobre el cuerpo uterino en el sentido de elevarlo en la cavidad abdominal, el cordón no seguirá solidariamente el movimiento del fondo uterino. Signo de Fabre o del Pescador Al imprimir suavemente ligeras sacudidas al cordón con una mano no se transmiten al cuerpo uterino ni a la otra mano del observador q esta en el abdomen. Signo de Ahlfeld o de Descenso del Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas

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Signos de desprendimiento placentario

Luego de la salida de la placenta a la vagina se observa un descenso del fondo uterino a 5 cm. Debajo de la línea umbilical. Su volumen es más reducido, su forma esferoide, consistencia muy dura (GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD)
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Recepción correcta de la placenta

Maniobra de Freund:

Consiste en desplegar el segmento uterino mediante la elevación manual del útero, por un ayudante en el campo abdominal, mientras se recoge la placenta y se traccionan suavemente las membranas desde su salida vulvar.

Maniobra de Dublin:
Se tuercen las membranas sobre su eje de salida.  Reconstrucción de la cavidad amniótica y verificación de la Nacional Alejandro Posadas las Servicio de Obstetricia. Hospital integridad de

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Tipos de Alumbramiento

Alumbramiento espontáneo: sin intervención médica activa, conducta expectante. Alumbramiento corregido: con maniobras o fármacos. Alumbramiento dirigido o conducido: usando oxitócicos endovenosos luego de la expulsión fetal o desprendimiento de los Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas hombros, disminuye el tiempo y la

Evidencias existentes acerca del manejo de la Hemorragia Postparto
1- Administración profiláctica de ocitocina para el manejo del tercer estadio.
Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.

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Existe evidencia que el uso de ocitocina reduce la incidencia de hemorragia postparto en relación al grupo control.
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2. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramiento
A pesar de observarse diferencias significativas para la reducción de la hemorragia postparto en el grupo ergometrina + ocitocina (RR 0,82 / IC: 0,71-0,95), los efectos adversos fueron mayores (náuseas, vómitos).
McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

3. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto

Los resultados del estudio WHO 2001 realizado en nueve países con 18.530 mujeres demuestra que el misoprostol oral en dosis de hasta 600 mcg está relacionado con un mayor riesgo de pérdida de sangre y uso de uterotónicos adicionales cuando se lo compara con una política de uterotónicos inyectables.
Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas

4. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Se debiera implementar la conducta activa en todas las instituciones.
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Alumbramiento Patológico

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo: § Hemorragias. § Desgarros del canal del parto. § Retención de placenta y /o anexos ovulares. § Complicaciones asociadas: la inversión uterina, embolia de líquido amniótico, embolia gaseosa, síndrome de Sheehan, etc. Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas

Alumbramiento Patológico

1.Hemorragias del alumbramiento
Definición: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea.

Frecuencia: La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.

Clasificación: De acuerdo al momento de aparición: § Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs). § Tardías: Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas 24 a 6 semanas post parto.

Etiología:

Las causas más frecuentes de sangrado son: § Inercia uterina: 50 a 90% § Desgarros del tracto del genital 6% § Retención de restos placentarios y membranas Causas menos frecuentes: § Inversión uterina. § Coagulopatías.

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1.1.Inercia Uterina
Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de la actividad contráctil del útero por sobredistención de la fibra muscular, lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la placenta y en la hemostasia del lecho placentario.

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Etiología:

Inercia Primitiva: déficit contráctil de las células musculares uterinas (primíparas añosas, multíparas y formas idiopáticas). Inercia Secundaria: la contracción muscular es escasa o nula en virtud de diversas circunstancias alterantes (gemelares, macrosomía fetal, polihidramnios, infección ovular, miomatosis uterina, partos prolongados, uso de anestésicos, etc).
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Clínica:
§ Hemorragia de variable intensidad. § Ausencia de dolor que precede al desprendimiento. § Útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.

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Tratamiento:
  

 

Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina. Oxitocina o retractores uterinos. Oxitocina 2040U en 1 lt de solución glucosada 5% Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa. Contraindicado en asma e Hipertensión arterial. Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología. Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas Alumbramiento Manual

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Frente al fracaso del tratamiento médico, se realizará tratamiento quirúrgico: Ligadura de vasos:

 

Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía. Arterias iliacas internas: conserva la fertilidad del útero. Histerectomía.

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2. Desgarros del canal del parto:

Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación. Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador. Clasificación según la localización:
  

Cervicales. Vaginales Perineales.
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De 1º grado:

Tipos de desgarros perineales

Solo comprometen piel, mucosa y tejido celular subcutáneo. Alcanzan hasta músculo, sin afectar el esfínter del ano. Comprometen el esfinter del ano. Comprometen la pared anterior externa.
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De 2º grado:

De 3º grado:

De 4º grado:

Clínica:
   

Sangrado mayor de lo esperado. Útero retraído. Pruebas de coagulación normales. Lesión en el canal del parto.

Tratamiento:

Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos. Histerectomía, en caso de ruptura uterina.
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3. Retención de Restos Placentarios
Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). Clasificación: Total: - Distocias Dinámica: inercia, anillos de contracción. - Distocias Anatómicas: Adherencias anormales de la placenta. Parcial : - Restos de placenta Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas - Restos de membranas.

La placenta queda retenida, en virtud de la aparición de contracciones espasmódicas del útero, que impiden su expulsión. Estas anomalías contráctiles son debidas a una incorrecta atención del alumbramiento (maniobras intempestivas, ocitócicos en dosis elevadas, etc) Se dividen en generalizados. espasmos localizados y

a) Contracciones Espasmódicas

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A) Localizados

Espasmos del anillo de Bandl: clínicamente se palpa un anillo muy duro que separa el conducto cervicosegmentario del cuerpo uterino contraídos. Este adopta la forma de reloj de arena, reteniendo a la placenta en forma parcial o total, según sea el grado de desprendimiento y descenso de la misma. Se la reconoce como encarcelamiento placentario, es el más frecuente. Espasmos en cuernos uterinos. Por arriba del anillo de Bandl, la aparición de anillos musculares espasmódicos, que aprisionan en forma parcial o total a la placenta e impide el desprendimiento y descenso. Se halla un cuerpo uterino de superficie irregular, con una prominencia en la citada región. Se llama encastillamiento cuando la placenta se halla totalmente detenida en el compartimiento superior que se forma en el útero, y engatillamiento cuando Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas debido al descenso parcial solo una porción de la

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B)Generalizados

Hallándose el cuerpo uterino contracturado en su totalidad, sin participación de la zona cervicosegmentaria, se lo palpa uniformemente duro y doloroso, y en su cavidad, muy reducida, detenida la placenta, generalmente desprendida.

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Tratamiento
Verificada la anomalía, y si no hubiese hemorragia importante, se administrarán espasmolíticos potentes (meperidina), guardando un compás de espera vigente. Si la retención se prolonga o sobreviene la hemorragia, se procederá a efectuar el alumbramiento manual, bajo anestesia general.
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b) Adherencia anómalas de la placenta

Esta entidad se configura cuando la placenta, en su sitio de implantación, ha atravesado una caduca, defectuosa o inexistente, y se fija en el miometrio, no observándose el plano de clivaje habitual sobre el cual e produce el desprendimiento normal. Incidencia: 1 de 2000-3000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más.

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Factores predisponentes:
      

Placenta previa. Malformaciones uterinas. Fibromiomas. Cesáreas. Legrado a repetición. Antecedentes de endometritis puerperal. Antecedentes de alumbramiento anormal.

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Clasificación

Placenta acreta (80%): las vellosidades se implantan sobre el miometrio sin penetrarlo. Placenta increta (15%): el miometrio es invadido por las vellosidades. La extracción produce sacabocado. Placenta percreta: las vellosidades en su avance, alcanzan la serosa. Placenta destruens: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a la cavidad peritoneal. de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas Servicio

Si consideramos la extensión placentaria involucrada el acretismo se clasifica en:
  

Total: presenta todos los cotiledones afectados. Parcial: uno o más cotiledones están involucrados en el proceso. Focal: el acretismo se verifica en una zona del cotiledon.

Una misma placenta puede presentar en distintos sectores, los diferentes tipos de penetración y extensión, dando lugar a acretismos combinados.Alejandro Posadas Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional

Tratamiento

Conservador: Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y hemorragias. Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta).

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4. Inversión Uterina

Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo y que puede llegar al orificio vulvar. Es una emergencia obstétrica. En el embudo uterino pueden estar contenido: anexos, ligamentos uterinos, intestino y epiplón. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000

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Causa predisponentes: Hipotonía uterina Malformaciones congénitas Miomatosis del fondo uterino Acretismo total o parcial Causa determinantes: Partos en avalancha

Brevedad de cordón Tracción vigorosa del cordón Placenta adherente Implantación de la placenta en el fondo uterino
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Clasificación (según Bar)

1er. Grado: la depresión del fondo uterino en insuficiente para ponerse en contacto con el OCI. 2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI. 3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre que el rodete cervical se mantenga en vagina. 4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervical se invierten totalmente.
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Clínica
 

  

Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina. Shock (40%), hipovolémico y neurogénico. Ausencia de fondo uterino a la palpación. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

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Tratamiento
Si es precoz tiene buen pronóstico.
 

 

Medidas generales: Reponer volumen Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Taxis de Tarnier) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. La reposición puede ser quirúrgica, si dicha maniobra no tuviera éxito, debido a que se haya producido aumento del volumen del cuerpo uterino (estasis y edema inflamatorio) o de constricción cervical.
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Las operaciones descriptas son:

Vía vaginal: Operación de Küstner; se corta el anillo de constricción en su línea media anterior, para luego reparar el cuello como una histerotomia vaginal. Vía abdominal: Operación de Huntington; se procede a reducir la inversión mediante tracción escalonada con pinzas, hacia arriba. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.
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5.Alteraciones de la coagulación:

Complicación rara pero grave, observada durante el postalumbramiento y otros períodos puerperales. Dentro de ella la CID es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico.

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Factores de riesgo:
     

DPPNI Embolia del LA Aborto retenido Aborto séptico FMIU Shock séptico

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Clínica
   

Sangrado fresco sin coágulos lábiles Equímosis y hematomas en sitios de punción Gingivorragias Epistaxis.

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Exámenes:

TP, TTPK, PDFs. Recuento de plaquetas disminuidos. Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo y se espera la formación del coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; esta se redisuelve por mayor actividad fibrinolítica.

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Tratamiento:
 Corregir el shock.

Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas.

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6. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO
(Síndrome de Sheehan).
Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula. Clínica :
     

Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrófico, hipogonadismo. Disminución del vello axilar y pubiano. Cáncer ginecológico. Preeclampsia- eclampsia. Hipocortisolismo.
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Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.

7. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad.

Etiología: la presión intrauterina aumentada produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general materna Clínica: (puede producir dos cuadros) § Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad. § Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: clínicamente se produce en forma hiperaguda.
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Gracias

Infecciones Puerperales

Infecciones Puerperales
Más común en los períodos mediatos y tardíos

Infecciones de la herida quirúrgica Infecciones uterinas

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Profilaxis antibiótica en la cesárea
La administración de antibióticos profilácticos (Cefalotina 2 g/ EV luego de la ligadura del cordón + 1 g/ EV a las 6 hs.) a mujeres a quienes se les practicó una cesárea redujo considerablemente:
    

Fiebre Endometritis RR: 0,39 (IC 95%: 0,31-0,43) Infección de la herida RR: 0,41 (IC 95%: 0,29-0,43) Infección urinaria Infecciones postoperatorias de riesgo El parto por cesárea constituye el factorgraves. más importante de
infeccción materna puerperal
Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibiótica para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Servicio de Obstetricia. Hospital NacionalOxford Alejandro Posadas Reproductiva, Número 8, 2005.

Infecciones de la herida quirúrgica

Incidencia 6% (2% con ATB profilácticos) Factores de riesgo: DBT, obesidad, edema, inmunosupresión, anemia, hemostasia deficiente, corticoterapia. Tratamiento: Cefalosporinas 1° generación (Cefalexina VO 500 mg/6 hs.) En caso de presentar celulitis, tratamiento EV (Cefalotina 1g/6 hs.)
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Infecciones uterinas

Endometritis

Causa más frecuente de fiebre postparto

Parto vaginal: 1-3% Cesárea programada: 5-15%
Cesáreas intraparto y RPM  sin profilaxis ATB: 30-35%  con profilaxis ATB: 15-20%

Endomiometritis

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Endometritis postparto
La endometritis postparto, más frecuente luego de una cesárea, se presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se justifica el tratamiento con antibióticos (Cochane Library 4, 2002).

Polimicrobiana: flora vaginal normal Estreptococo grupo B, estreptococos anerobios,bacilos aerobios gram negativos (Bacteroides, Prevotella) 1° y 2° día: Estreptococo A. 3° o 4° día: E. coli, anaerobios. Servicio de Obstetricia. Hospital >7° días: Clamydia trachomatis. Nacional Alejandro Posadas

Factores de riesgo
       

Parto por cesárea Adolescentes Estado socioeconómico bajo Duración prolongada del trajo de parto Duración prolongada de la RPM Exploraciones vaginales múltiples Colonización preexistente del TGI Anemia
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Clínica
       

Fiebre de 38° C o superior en las 36 hs. siguientes al parto Malestar Escalofríos Taquicardia Dolor e hipersensibilidad en el abdomen inferior Dolor uterino (endomiometritis) Loquios malolientes. Sensibilidad dolorosa del útero y
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Diagnóstico
 Clínica  Cultivo

endometrial: valor limitado.

 Hemocultivo.
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Endometritis Postparto

Uterorretractores: sólo avalados por la práctica clínica Hidratación Antibióticos

French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Endometritis post cesárea

Quince estudios que comparaban la administración de clindamicina y un aminoglucósido con cualquier otro regimen evidenciaron en estos grupos más tratamientos fallidos (RR: 1,44; IC 95%: 1,15 a 1,80).

Endometritis post parto
• El tratamiento antibiótico se efectuará por vía oral si la infección es superficial y no miometrial. El esquema de elección es cefalexina y metronidazol ó aminopenicilinas con IBL.

Si existe endomiometritis se elegirá el mismo esquema que la endometritis post cesárea. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Método Auxiliar de Diagnóstico
Ultrasonografía
La retención de restos en el postparto puede sospecharse si existe sangrado y/o OCI dilatado. La ecografía constituye una herramienta útil. La ecografía también es útil para el diagnóstico de las complicaciones como hematomas post quirúrgicos y abscesos.
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Se sugiere que la ecografía pueperal resulta un procedimiento útil para la valoración de la morfología anatómica, su evolución y sus complicaciones.
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Gracias

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