Revisin terica

Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III): La impedanciometra

AEDA
Asociacin Espaola de Audiologa.

Resumen
La impedanciometra es un mtodo objetivo de medicin de la funcin del mecanismo auditivo perifrico. En la prctica clnica diaria las pruebas que fundamentalmente se realizan son: la timpanometra, el estudio del reflejo estapedial, el umbral del reflejo estapedial, el estudio de la fatiga del reflejo y el estudio de la funcin tubrica. La timpanometra es un test objetivo que mediante el aumento o disminucin de la presin en el conducto auditivo externo, permite medir en la membrana timpnica los cambios del flujo de energa a travs del odo medio. El reflejo acstico es una prueba objetiva en la que tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, se producen contracciones reflejas de los msculos del odo medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora. La Asociacin Espaola de Audiologa (AEDA) presenta con este texto una sugerencia de normalizacin de la Impedanciometra.
Palabras Claves: impedanciometra, timpanometra, reflejo estapedial, umbral del reflejo estapedial, fatiga del reflejo, funcin tubrica.

IMPEDANCIOMETRA
Es un mtodo objetivo de medicin de la funcin del mecanismo auditivo perifrico, por tanto es una tcnica audiolgica objetiva, pero no es una exploracin audiomtrica. En la prctica clnica diaria las pruebas que fundamentalmente se realizan son: Timpanometra. Estudio del reflejo estapedial. Umbral del reflejo estapedial. Estudio de la fatiga del reflejo. Estudio de la funcin tubrica.

Normas de realizacin Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plstico duro que proporciona el fabricante del instrumento. Tambin es necesario realizar un calibrado biolgico diario en un odo conocido (puede ser el del explorador sin no presenta patologa otolgica alguna). La comprobacin del funcionamiento del aparato y la calibracin en laboratorio es necesaria realizarla cada seis meses. Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sentado en una habitacin silenciosa, ruido ambiental interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamacin, otorrea, que pueda contraindicar la realizacin de la prueba. Se describe al paciente brevemente en que consiste la prueba y se le indica que no haga movimiento con la boca y la cara y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra la sonda con su Terminal de proteccin, de plstico normalmente, dicindole que se le va a introducir en la entrada del CAE. S tiene dolor o cualquier incidencia le decimos que levante la mano para indicrnoslo y detener la prueba. En los nios estas instrucciones pueden modificarse en funcin de la colaboracin del nio y tambin explicndolas a su acompaante.

Timpanometra
Test objetivo que, si se aumenta o disminuye la presin en el conducto auditivo externo (CAE), permite media en la membrana timpnica los cambios del flujo de energa a travs del odo medio. El timpanograma es la representacin grfica de los cambios de flujo de energa a travs del odo medio. Se representa en un eje de coordenadas donde en el eje de abscisas se valoran las variaciones de presin en decaPascales (daPA), tanto positivas como negativas y en el eje de ordenadas se valoran los incrementos de la compliancia (la facilidad o la magnitud del movimiento de la membrana timpnica y del sistema del odo medio en cm3)

Auditio: Revista Electrnica de Audiologa Vol. 2 http://www.auditio.com Auditio.com 2004

Realizacin de la prueba: Colocacin de la sonda con Terminal de proteccin de tamao adecuado al CAE, traccionando levemente el pabelln hacia arriba y atrs mientras se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el caso de los nios pequeos la traccin se realiza hacia abajo y afuera, por la morfologa de su CAE).Dirigir la sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en el mismo e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo externo se comienza con la prueba. La medicin habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existe en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa y terminar en una presin de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa). Tipos de timpanogramas Timpanograma de tipo A: morfologa normal con compliancia normal (0,3 hasta 1,6 cm3. con una media de 0,7 cm3) y centrado en 0 daPa (normal de -20 a +20, -50 a+ 50 otros autores Nios hasta -150 daPa).

Timpanograma de tipo B: totalmente aplanado.

Timpanograma de tipo B1: de tipo semilunar.

Timpanograma de tipo C: el pico se encuentra situado en valores de presin negativos, con compliancia en parmetros normales.

Timpanograma de tipo A1 o As: morfologa normal con compliancia reducida.

Timpanograma de tipo C1: el pico se encuentra situado en valores de presin negativos, con compliancia reducida.

Timpanograma de tipo Ad: morfologa normal con compliancia aumentada.

Timapnograma de tipo D: morfologa en W, patognomnica de la membrana timpnica (distancia interpicos inferior a 100 daPa)

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Timpanograma de tipo E: morfologa en joroba de camello patognoomnica de interrupcin de la cadena oscicular (distancia interpcos superior a 100 daPa).

El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena con diferente intenrsidad segn las frecuecnais, pero suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin. Reflejo del msculo del martillo o m.tensor timpani: Posee una rama aferente anloga al reflejo acstico del estribo hasta la 2 neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide pero no hay va directa al ncleo motor del V par o trigmino. Existen dos teoras: Por interneuronas en o cerca del Ncleo Olivar Superior Medial de ambos lados que van hasta las neuronas motoras del V par.

Timpanograma de tipo P: el pico se encuentra situado en valores de presin positivos con complioancia dentro de parmetros normales.

Por el Ncleo Ventral del Lemnisco Lateral que recibe del Cuerpo Trapezoide y enva axones desde este ncleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reflejo acstico del martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse. Normas de realizacin Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plstico duro que proporciona el fabricante del instrumento. Tambin es necesario realizar un calibrado biolgico diario en un odo conocido (puede ser el del explorador sin no presenta patologa otolgica alguna). La comprobacin del funcionamiento del aparato y la calibracin en laboratorio es necesaria realizarla cada seis meses. Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sentado en una habitacin silenciosa, ruido ambiental interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamacin, otorrea, que pueda contraindicar la realizacin de la prueba. Se describe al paciente brevemente en que consiste la prueba y se le indica que no haga movimiento con la boca y la cara y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra la sonda con su Terminal de proteccin, de plstico normalmente, dicindole que se le va a introducir en la entrada del CAE. S tiene dolor o cualquier incidencia le decimos que levante la mano para indicrnoslo y detener la prueba. En los nios estas instrucciones pueden modificarse en funcin de la colaboracin del nio y tambin explicndolas a su acompaante. Realizacin de la prueba: Colocacin de la sonda con Terminal de proteccin de tamao adecuado al CAE, traccionando levemente el pabelln hacia arriba y atrs mientras se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el caso de los nios pequeos la traccin se realiza hacia abajo y afuera, por la morfologa de su CAE).Dirigir la sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en el mismo e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo externo se comienza con la prueba. La medicin habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existe
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ESTUDIO DEL REFLEJO ACSTICO

El reflejo acstico es el que se desencadena tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, condicionando contracciones reflejas de los msculos del odo medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora e incluso en la transmisin al laberinto. El reflejo va a limitar la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y reducir la sensibilidad del odo. Cada uno de los dos msculos insertados en la cadena oscicular (estribo y martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo. Reflejo del msculo del estribo: El reflejo del msculo del estribo presenta una va aferente constituida por tres neuronas y una va eferente constituida por una neurona; Va aferente. La primera forma parte de las fibras del Nervio Coclear (Ganglio de Corti), llega al ncleo Coclear Ventral, donde hace sinapsis con al segunda neurona, pasa por el Cuerpo Trapezoide, finalizando en el Ncleo Olivar Superior Medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamente al Ncleo Motor del Facial. Va eferente. La consituye una sola neurona que proviene del Ncleo Motor del Nervio Facial, parte de ste en el acueducto de Falopio a nivel de su tercera porcin, penetra en el canal de la pirmide e inerva al msculo que all se inserta, el msculo del estrib0o.

en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa y terminar en una presin de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa). Despus de la realizacin del timpanograma se realiza el estudio del reflejo acstico tanto por va homolateral (incluyen los impedancimetros los tonos 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz y Ruido Blanco) como contralaterla (auricular que se coloca en el odo contrario al que se introduce la sonda). Las intensidades de estimulacin suelen iniciarse a 75-80 dB HL y van aumentando en pasos de 5 dB 10 dB, aunque tambin se pueden realizar de forma automtica (segn modelo de impedancimetro). Morfologa del reflejo acstico: Morfologa Normal.

Umbral del reflejo acstico

El umbral del reflejo acstico es aquel en el que la respuesta equivale al 10% de la amplitud de la respuesta mxima. El umbral se encuentra entre 70-100 dB por encima del umbral audiomtrico.

Test de Metz
Cuando la diferencia entre le umbral del reflejo acstico y el umbral tonal liminar en las frecuencias exploradas (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) es menor de 60 dB es compatible con la existencia de recruiment en las hipoacusias neurosensoriales con afectacin coclear, a esto se denomina test de Metz positivo, si es superior a 60 dB no existe recruitment y a esto se denomina test de Metz Negativo.

Test de Anderson (RDT)

Cuando se consigue la respuesta de contraccin muscular la tendencia es a la adaptacin, a disminuir la amplitud de la respuesta mientras se estimula. Las frecuencias bajas presentan una mnima adaptacin, mientras que las frecuencias latas tienen rpida adaptacin. Se realiza a 10 dB por encima del umbral del reflejo y durante 10 segundo y se valora como positiva la disminucin de 50% de la amplitud, indicndose la misma a partir de 5 segundos. Se valora como positivo cuando esto sucede en las frecuencias 500 y 1000 Hz.

Morfologa on: Desvicacin positiva al inicio del relfejo

Morfologa on-off: Desviacin positiva al inicio y al final del reflejo.

Morfologa invertida o on-last off: Desviacin positiva opuesta a la direccin del reflejo normal.

Test de latencia del reflejo

Es el intervalo de tiempo entre la presentacin de la seal auditiva y el origen de la contraccin muscular. Presenta una gran variabilidad entre los sujetos y en el mismo individuo entre determinaciones diferentes. El valor de la latencia vara con la intensidad del estmulo (de 160 mseg a 25 mseg a altas intensidades).

Ausente.

Test de funcin tubrica

Con tmpano integro: Se registra un primer timpanograma (- - -) a continuacin se le pide al paciente que realice una maniobra de deglucin, realizando un seguno timpanograma (...) que vara hacia las presiones negativas, a conti-

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nuacin se le pide al paciente que realice una maniobra de deglucin, realizando un tercer timpanograma () que vara hacia las presiones positivas. Funcin Tubrica normal: variacin de presin en 10-15 daPa tras cada una de las maniobras.

Recibido el 6 de octubre del 2004. Aceptado el 26 de octubre del 2004. Publicado (on-line) el 1 de noviembre del 2004. http://www.auditio.com/revista Contacto con AEDA: Asociacin Espaola de Audiologa. Avda. Condes del Val, 18 3 A 28036 Madrid. Espaa. E-mail: aeda@wol.es Para citar este artculo: AEDA. Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III): la impedanciometra [en-linea]. Auditio: Revista electrnica de audiologa. 1 Noviembre 2004, vol. 2 (3), pp. 51-55. <http://www.auditio.com/revista/pdf/ vol2/3/020301.pdf>

Con tmpano perforado: Se instaura una presin de +400 daPa y se le pide al paciente que realice unas maniobras de deglucin (3-4) y se ve como va disminuyendo la presin hasta 0 daPa, si llega hasta esta presin: Funcin tubrica normal. Tambin se puede realizar con presin de 400 daPa.

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