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Caso Clínico Nro 2

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Colaboración de Cristian Molina
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Caso 02 - "Infecciones Gastrointestinales

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RESPUESTAS MULTIPLES
Responda TODAS las preguntas, para obtener el comprobante de esta actividad a los efectos de presentarlo en la cátedra. Un hombre de 25 años de edad, habitante de la Capital Federal, es atendido por consultorios externos de clínica médica en el Hospital de Clínicas, debido a un cuadro de diarrea acuosa de dos días de evolución. Al momento de la consulta el paciente está afebril. Durante el interrogatorio el paciente refiere ser representante comercial para América Latina de una corporación multinacional de alimentos, que habitualmente ingiere productos de bajas calorías con alto contenido en fibras y, esporádicamente, productos lácteos. Hace más de cuatro meses que no consume fármacos de ningún tipo, y salvo aspirina, excepcionalmente. Se inicia tratamiento sintomático, limitando la dieta a alimentos con escasa fibra y rehidratación oral mediante bebidas comerciales sin gas (o desgaseadas) y con alto contenido de sodio y potasio. Se indica nueva consulta en 48 horas. 1. Los siguientes datos adicionales son relevantes para orientar el diagnóstico. EXCEPTO::
A. B. C. D. Países visitados y tiempo transcurrido desde su último viaje. Fiebre de inicio concomitante con los signos y síntomas digestivos. Consumo de embutidos hace dos días. Ingesta de agua potable proveniente de pozo.

a) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. Las diarreas pueden tener diversa etiología, de las que las de origen infeccioso deben considerarse siempre, debido a su alta prevalencia en el mundo y, especialmente, en países subdesarrollados como los de América Latina. Dado que las diarreas agudas de origen viral, bacteriano y parasitario tienen diferente período de incubación y tiempo de evolución, este dato es pertinente. b) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La fiebre es un rasgo habitual y coexistente con diarrea aguda de origen bacteriano debida a Salmonella enteritidis, Shigella sp o Campylobacter sp. Si bien la diarrea acuosa no es habitual en la shigelosis ni en la campilobacteriosis, no pueden descartarse estos patógenos sobre la base de la presentación clínica. La diarrea acuosa ocurre sólo en el período prodromico e inclusive como única manifestación en las infecciones causadas por Shigella sonnei. En las infecciones causadas por otras especies de Shigella la diarrea acuosa sólo puede preceder las manifestaciones disentéricas. c) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. Habitualmente las gastroenteritis debidas a consumo de embutidos suelen asociarse a parasitosis humanas, como la cisticercosis y la triquinosis o, eventualmente a intoxicación alimentaria debida a Staphylococcus aureus. De las infecciones parasitarias mencionadas, solamente la triquinosis origina diarrea, que en general es tiene un período de incubación de 1-2 semanas. Por otra parte, si bien podría pensarse en intoxicación alimentaria debida a

toxinas producidas por S. aureus, debido a su capacidad para crecer en medios hipersalinos, esta bacteria da lugar a un cuadro de náuseas y vómitos, raramente diarrea, que se inicia abruptamente al cabo de pocas horas de la ingestión del alimento contaminado, y cuyos signos remiten habitualmente antes a los dos días. d) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La ingesta de agua de pozo contaminada por napas freáticas es la principal causa de infección por virus, bacterias y parásitos que afectan el tracto intestinal. Este dato debe ser siempre considerado en todo paciente para evaluar el origen de la diarrea. 2. En el momento de la consulta ¿Qué estudio no solicitaría A. Coloración de Gram de una muestra de materia fecal. B. Coprocultivo. Coproparasitológico seriado. C. D. Examen microscópico en fresco.

por ser irrelevante? :

a) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. La coloración de Gram no es de utilidad en este caso. Teniendo en cuenta que la luz del tubo digestivo es un ambiente séptico (~109-1011 bacterias/g de heces, que constituyen ~60% de su masa), la información que puede aportar la tinción de Gram es nula. Además los potenciales patógenos poseen la misma morfología que las especies que forman parte de la flora endógena. b) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta . Las infecciones bacterianas son causa importante de diarreas agudas . El coprocultivo debe indicarse en todo paciente con diarrea de dos o más días de evolución, dado que permite identificar diversos patógenos bacterianos que pueden estar asociados al cuadro clínico. c) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. Al igual que en el caso de las infecciones bacterianas, las infecciones parasitarias suelen dar lugar a diarrea acuosa aguda. Si bien las diarreas de origen parasitario suelen ser persistentes y tener períodos de incubación prolongados, no puede descartarse el origen parasitario teniendo como único dato el período patente de dos días, como en el caso de esta historia clínica. El examen seriado permitirá identificar quistes o trofozoítos de protozoarios, dependiendo del fijador empleado para la preservación de la muestra seriada. d) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. La observación de una muestra en fresco puede evidenciar quistes y trofozoítos, en este caso viables, de algunos protozoarios parásitos del tracto intestinal; por ejemplo, Giardia intestinalis. 3. Una

de las siguientes especies bacterianas es la más frecuentemente identificada mediante su cultivo en medios selectivos, la realización de pruebas bioquímicas y serotipificación: A. Staphylococcus aureus. B. Shigella dysenteriae.
C. D. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

Clostridium difficile.

a) Respuesta equivocada la opción es incorrecta. El cuadro clínico náuseas, vómitos y raramente diarrea, se asocia a la presencia en alimentos de las enterotoxinas pre-formadas de S. aureus con propiedades eméticas, cuya producción ocurre durante la etapa de crecimiento logarítmico bacteriano en los alimentos contaminados por manipuladores. SE-A es la toxina más frecuentemente identificada y, SE-B, un superantígeno capáz de desencadenar un cuadro de shock tóxico. b) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Shigella dysenteriae es un patógeno primario del tracto intestinal, que causa habitualmente disentería, debido a la producción de toxina de Shiga. Muy raramente causa diarrea acuosa, la cual sí es frecuente en las infecciones poer Shigella sonnei. c) Es la respuesta ACERTADA pues la opción es la corecta. Las infecciones por Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) son la principal causa a nivel mundial de diarrea del viajero. Luego de su aislamiento en medios selectivos, su identificación definitiva requiere pruebas bioquímicas, la tipificación serológica de antígenos O y H y, eventualmente, identificación de las toxinas ST y LT mediante métodos moleculares. d) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Clostridium difficile causa la colitis pseudomembranosa en pacientes bajo tratamiento prolongado con antibióticos, que alteran la flora normal intestinal. La diarrea se asocia a la producción de enterotoxina A (inductora de hipersecreción) y toxina B (citotóxica). No es responsable de la diarrea del viajero.

Al cabo de tres meses el paciente regresa al hospital debido a episodios recurrentes de diarrea durante los últimos 45 días. El paciente consulta por fiebre de 48 horas de evolución que sede poco con antipiréticos. Al examen físico presenta T 38,5 º y F.C. 120/min., abdomen distendido, tenso y con dolor epigástrico a la palpación. El hemograma demuestra leucopenia y trombocitopenia. En la anamnesis señala que evacúa 5 a 7 deposiciones acuosas diarias desde hace siete días y haber perdido 17 Kg desde la última consulta. Menciona que no ha viajado al exterior ni al interior desde la última consulta, debido a la realización de trabajo administrativo en la subsidiaria argentina.
4.

Ante esta situación, qué estudios usted solicitaría? (señale la opción INCORRECTA):
A. B. C. D. Realizar examen de materia fecal en fresco. Realizar examen coproparasitológico seriado.

Realizar hemocultivo.
Realizar pruebas para evaluar el estado inmunológico del paciente.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta. Toda diarreas con evolución mayor a 7 días se consideran crónicas, siendo las infecciones parasitarias la causa más frecuente.. Por lo cual un examen en fresco permite evidenciar quistes y trofozoítos de algunos protozoarios parásitos del tracto intestinal. b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Por la misma razón que en la opción a)

c) Respuesta ACERTADA la opción es incorrecta. El hemocultivo sólo se justifica ante la sospecha de bacteriemia, o de infecciones sistémicas que incluyen la presencia de la bacteria en sangre ya sea en forma transitoria o permanete. d) Respuesta equivocada la opción es correcta. La diarrea recurrente (periódica) o crónica en un individuo adulto, sugiere alteración de la respuesta inmune, por lo que es primario establecer el “status” inmunológico del paciente, antes de sugerir la repetición de cultivos o exámenes seriados. Habiendo descartado inmunodeficiencas primarias o farmacológicas y enfermedades oncohematológicas que pudieran contribuir a la inmunosupresión, es relevante considerar la posibilidad de infección por VIH.

Si el paciente presenta un recuento de CD3+CD4+ menor a 100/mm3 y serología para VIH positiva ¿Cuál de los siguientes agentes etiológicos consideraría investigar como probablemente responsable del cuadro clínico observado?:
5. A. B. C. D. Candida albicans. Giardia intestinalis. Enterococcus faecium Escherichia coli enterohemorrágica.

a) Respuesta equivocada. Si bien Candida albicans que puede encontrarse en pacientes con SIDA, no afecta la porción baja del tubo digestivo, sino orofaringe y esófago. b) Respuesta ACERTADA Giardia intestinalis representa un patógeno emergente habitual en pacientes con SIDA. En este grupo de pacientes causa diarrrea acuosa recurrente. El curso de la infección es semejante a la causada por Cryptosporidium spp., por lo que debe realizarse diagnóstico diferencial. c) Respuesta equivocada. Enterococcus faecium forma parte de la flora normal de materia fecal y es agente etilógico de infecciones urinarias y de infecciones nosocomiales principalmente E. faecalis vancomicino-resistente. d) Respuesta equivocada Escherichia coli enterohemorrágica causa habitualmente síndrome urémico hemolítico (cuyas manifestaciones se deben a la presencia de toxina de Shiga en sangre) y diarrea mucosanguinolenta (disentería).

Las siguientes son características comunes a las especies señaladas en la pregunta anterior, EXCEPTO:
6. A. B. C. D. La infección puede ser asintomática en individuos inmunocompetentes.

Son patógenos extracelulares.
Pueden originar manifestaciones inmunocomprometidos. clínicas extraintestinales en individuos

Su identificación en muestras de materia fecal de un paciente inmunocomprometido es suficiente criterio para iniciar el tratamiento farmacológico específico.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta. Candida albicans y Enterococcus faecium

constituyen parte de la flora comensal intestinal y su presencia habitualmente no se relaciona con patología. Escherichia coli enterohemorrágica suele causar infecciones sintomáticas en niños, muy raramente en adultos inmunocompetentes. Por el contrario, Giardia intestinalis es un patógeno primario que puede producir infecciones asintomáticas o subclínicas en individuos inmunocompetentes. Éstos actúan como reservorio y diseminan la parasitosis a otros individuos de la comunidad. b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Estos agentes etiológicos tienen localización extracelular. Se adhieren a la mucosa intestinal mediante receptores para restos oligosacarídicos de glicoproteínas de los enterocitos. c) Respuesta equivocada la opción es correcta. Candida albicans puede diseminarse a esófago (causando esofagitis candidiásica) y a sangre (candidemia) . Giardia intestinalis, aparte de ser causa de diarrea acuosa recurrente en pacientes inmunocomprometidos, puede causar colecistitis crónica en estos pacientes. El compromiso de vesícula biliar también puede ocurrir, si bien infrecuentemente, en pacientes inmunocompetentes. Enterococcus faecium es un patógeno asociado a procedimientos invasivos que comprometen generalmente el colon. En estas circunstancias puede causar bacteriemia o endocarditis. Escherichia coli enterohemorrágica es responsable del síndrome urémico hemolítico (SUH), aparte de diarrea acuosa y disentería en pacientes inmunocomprometidos. El SUH se asocia a la presencia en sangre de toxina de Shiga, que produce hemólisis y trombocitopenia. d) Respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. El tratamiento sólo se justifica en el caso de Giardia intestinalis y ECEH, ya que la identificación de Escherichia coli, Enterococcus faecium y Candida albicans es un hallazgo habitual, por ser flora normal.

7. Si

el tratamiento farmacológico específico para el patógeno considerado en la pregunta 5 es inefectivo, ¿ Qué otros probables agentes etiológicos de diarreas usted investigaría considearando su prevalencia en pacientes con SIDA? (señale la opción INCORRECTA): A. CMV
B. C.

Complejo Mycobacterium avium.

D. a) Respuesta equivocada la opción es correcta. CMV es causa habitual de diarrea en pacientes con SIDA. b) Respuesta equivocada la opción es correcta. La especies del complejo Mycobacterium avium son causa habitual de diarrea en pacientes con SIDA. c) Respuesta ACERTADA pues la opción incorecta. Clostridium perfringens además de formar parte de la flora normal fecal pero es un potencial patógeno que cuando se multiplica fuera de su habitat normal puede causar distintos tipos de infecciones severas desde infecciones de partes blandas, de heridas ya sea debido a infecciones endógenas o exógenas (es una especie ubicua presente en el ambiente), hasta sepsis post parto o post aborto Las intoxicaciones causadas por este microorganismo, debidas a la presencia de esporas que contaminan alimentos, producen vómitos, pero no fiebre ni diarrea. d) Respuesta equivocada la opción es correcta. Cryptosporidium parvum es causa habitual de diarrea en pacientes con SIDA. 8. Las

Clostridium perfringens. Cryptosporidium parvum.

siguientes conductas son adecuadas en el caso de este paciente, EXCEPTO:

A. B. C. D.

Iniciar tratamiento del paciente con fármacos anti-retrovirales. Realizar seguimiento del número absoluto de linfocitos CD3+CD4+ mediante citometría. Realizar seguimiento de carga viral. Evaluar la presencia de anticuerpos anti-p24 durante el curso del tratamiento antiretroviral.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta.. En todo paciente con SIDA esta es la medida principal para reducir la carga viral y mejorar la respuesta inmune contra los patógenos oportunistas. b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Los linfocitos T CD4 constituyen la población celular de la respuesta inmune principalmente afectada ante la infección por VIH. El valor absoluto de linfocitos T CD4/mm3, parámetro determinado mediante citometría de flujo, permite realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento anti-retroviral. c) Respuesta equivocada la opción es correcta.. El parámetro denominado carga viral, consiste en la determinación del número de copias de genoma de VIH/mm3 de sangre, mediante la técnica de PCR en tiempo real. Su valor diagnóstico consiste en que permite establecer directamente la influencia del tratamiento anti-retroviral sobre la viremia, que se manifiesta como consecuencia de la replicación del virus en el paciente afectado. d) Respuesta ACERTADA pues la opción incorrecta. La proteína p24 es un constituyente de la nucleocápside. Si bien la detección de anticuerpos anti-p24 y de anticuerpos dirigidos contra otras proteínas virales (p.ej., gp12, gp41) tiene utilidad diagnóstica para determinar la infección por VIH mediante ELISA o WB, su utilidad para establecer la efectiviad del tratamiento anti-retroviral es limitada. Por el contrario, la evaluación de antigenemia p24 se ha mostrado útil, estableciéndose que los pacientes que presentan incremento en p24 no responden adecuadamente al tratamiento.

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