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La hemorragia Obsttrica es la primera causa de muerte en el mundo. Incidencia del 25% Vara entre paises. Situacin Urgente!

e! Con manejo apropiado 3% de los partos vaginales presentan hemorragia post parto severa Gua de manejo para choque Hemorrgico de origen obsttrico

Manejo ptimo del tiempo Reposicin adecuada del volumen sanguineo Trabajo en equipo Uso de diferentes maniobraas para la disminucin de la hemorragia

Debido a la alta tasa de mortalidad por causa de hemorragia post parto, Se implemento una guia donde se resalta : 1. la importancia del manejo activo del alumbramiento 2. Diagnstico Temprano 3. Tratamiento agresivo del choque y la reanimacin

Gua

para realizar un tratamiento organizado, sistemtico , oportuno y pertinente de la hemorragia obsttrica

Poblacin Objeto: Mujeres gestantes o en puerperio que presenten choque hipovolmico de origen obsttrico Usuarios: Mdicos generales especialistas en obstetricia, urgencias y anestesia. Enfermeria bacteriologia ,personal entrenado.

Proceso de elaboracin: Necesidad de un Instrumento para disminuir la mortalidad materna debido a hemorragias. Intervencin : la demora de reconocimiento de choque ,el clculo de prdida sanguinea,la demora en el suministro de los hemoderivados y pocas maniobras utilizadas para disminuir el sangrado

Medline Cochrane Metanlisis de ensayos clnicos Consenso Calificacin de la evidencia: Debido a la urgencia compromiso de la vida no se realizan metodos rigurosos de ensayo clnico controlado sino de extrapolaciones y resultados descriptivos.

Nivel

I II -1 II - 2 II -3 III

Al menos un ensayo clnico controlado Ensayo Clnico Controlado sin asignacion de azar Estudio de cohortes o casos y controles Estudios de comparaciones en el tiempo,con o sin intervencin Opinion de expertos

Capacitacin Personal de salud en Cdigo Rojo . Teoria y talleres.

HEMORRAGIA SEVERA: Post Parto Severa: 1000 ml o ms con menor volumen con signos de choque
Usualmente :prdida de todo el volumen sanguineo en 24 hrs o a una velocidad de 150 ml /min osea 50% del volumen en 20 minutos.

Prevencin:Prolongacin del tercer periodo del parto, embarazo mltiple, episiotoma de rutina, macrosoma fetal antecdentes de sangrados postpartos . Identificar y corregir anemia ante parto Manejo activo del tercer periodo del parto Oxitocina profilctica reduce 40 % de hemorragias postparto Clampeo temprano del cordon(60Seg)

Cuatro Ts

Causas

Incidencia

TONO TRAUMA

Atona uterina Laceraciones hematomas ,inversin ruptura uterina

70% 20%

TEJIDO

Retencin de restos acretismo placentario

10%

TROMBINA

coagulopatas

1%

TONO: Atona Uterina , principal causa. Asociada a la separacin de la placenta y la contracin miometrial SE trata inicialmente con masaje y compresin bimanual, acompaado de medicamentos para la contractilidad uterina.

TRAUMA: Laceraciones : durante el nacimiento deben ser reparadas ,realizar hemostasia adecuada y reducir el espacio muerto Inversin uterina: Masaje bimanual Relajacin durante las maniobras. Sulfato de magnesio, terbutalina nitroglicerina o anestesia general luego OXITOCINA.

Ruptura uterina: Inesperada grave Relacionada con macrosomas multiparidad, cicatrices previas, instrumentacin Se presentan frecuentementeen el segmento inferior Segn el compromiso se realiza rfia o histerectoma

Modificacin de Baskett Aumento del volumen plasmtico durante el embarazo representa un % mayor de prdida que en la no gestante. Parmetros: Estado de Conciencia y Perfusin Pulso y Tensin arterial son tardios en la gestante

Manejo activo del 3er periodo del parto Prdida >500ml

Masaje bimanual + oxitocina 10 min Metilergo novina misoprost ol

Exploracin tracto genital Sutura, reduccin

Placenta retencin

Coagulacin
Remplazo de factores FactorVIIa recombinate plaquetas

Remocin curetaje methotrexate

Prdida mayor de 1000 ml Cdigo Rojo

Establecer el grado de choque

% de Perdida y mL en gestante de 50 70 Kgrs 10-15% 500-1000 16-25% 1000- 1500 26-35% 1500-2000 >35% 2000- 3000

SENSORIO

Perfusin

Pulso Presin Grado Cantidad de Arterial de cristaloides a sistlica Choque reponer en la 1ra Hora

Normal Normal y/o agitada agitada

Normal Palidez Frialdad Palidez Frialdad Sudoracin

60-90 Normal 91100 101120 >120 80-90 70-80

Compensado

Ninguno 3000 a 4500ml

Leve

Modera 4500 a do 6000ml Severo >6000ml

Letargica + llenado inconciente Capilar > 3segundos

<70

TODAS LAS INSTITUCIONES QUE ATIENDEN PACIENTES OBSTETRICAS DEBEN TENER UNA GUA DE ATENCIN DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO Y REALIZAR SIMULACROS (Nivel de evidencia III) Requisitos: 1.Disponible material de consulta cdigo Rojo 2.Entrenamiento 3.Respaldo institucional,coordinacin 4.Aplicar y retroalimentar el proceso para mejoramiento.

Priorizarla condicion materna sobre la fetal Comunicacion indispensable en equipo ,lider y familia Reemplazo adecuado de volumen. Cristaloides antes que coloides Reposicion 3 ml cristaloide :1ml de sangre Todas las maniobras simultaneas en los primeros 20 min.

Si en 1 hora no se ha corregido el choque ,considerar CID, hipotrmia, acidosis En Choque Severo la primera unidad de glbulos Rojos se debe inicia a los 15 minutos.(nivel de Evidencia III) Se puede iniciar GRE O negativo y/o sangre tipo especifica sin pruebas cruzadas hasta que la especfica cruzada este disponible. A falta de o negativo , se puede usar O positivo(nivel de evidencia II-3)

Sobrevida Vs Tiempo: 100% de 0 a 1 minuto. 60% de 1 a 20 minutos 15% de 20 a 60 minutos <10% y muerte 60 minutos o mas.

MINUTO CERO : Activacin de Cdigo Rojo: Prdida de 1000ml, perceptible por el equipo asistencial evalua Sensorio Pulso Tensin Arterial. El grado de Choque lo determina el peor parametro ( Nivel de evidencia III) Desde cualquier servicio puede activarse.(Implementar sistema)

Automticamente debe desencadenarse: Laboratorio Clnico Servicio de Transporte Calentamiento de lquidos endovenosos(39C) Desplazamiento de persona previamente designada al sitio de activacin

Diagnstico y Tratamiento 1 trimestre Aborto,ectopico, mola. 2 y 3 trimestre: Placenta previa ,abruptio de placenta,ruptura Uterina Hemorragia posparto:4Ts

Estabilice y decida O2 ventury,35 -50% Canalice 2 venas #14 16 Tome muestras 2000 cc cristaloides Clasifique,3:1 Transfunda 2U GRE O negativo.Si es grave. Mantenga temperatura y diuresis Medicamentos.

Si Mejora: se mantiene Vigilancia activa Precaucin con reposicin rpida o grandes volumenes en Preeclampsia cardiopata y anemia No Mejora: 2 y 3 nivel. o Remitir con personal capacitado medicamentos y Lquidos endovenosos

Choque grve: sangre ABO/RH especifica (Pruebas cruzadas) Recuperada la paciente continue cristaloides 300mL/hr. Continue actividades de hemostasia: masaje, compresin externa de aorta, uterotnicos Monitorice respuesta clnica: sensorio,perfusin,pulso,TA,diuresis T y FR.

Si persiste hipotensin: soporte inotrpico y vasopresor Posibilidad de ciruga o terminacin del embarazo Si Mejora: Vigilancia Estricta No Mejora : 3 nivel o Remita si no tiene las condiciones necesarias

Ausculte en bsqueda de edema pulmonar ;iniciar manejo convecional La resucitacin adecuada debe identificar la causa ,control rpido y evaluar continuamente los signos clnicos y control hematolgico,bioqumico y metablico

Atona es la causa del sangrado se realiza el procedimiento de menor a mayor complejidad: Taponamiento uterino Sutura de B-Lynch Ligadura selectiva de arterias uterina y Histerectoma

Vigile CID,TP,PTT,Plaquetas,fibrinogeno,dimeroD Corrija CID antes de ciruga. Corrija estado Acido-bsico Inicie sangre especfica con pruebas cruzadas Evalue necesidad de ciruga y/o UCI

Remision: Condiciones Necesarias


Informacion a la Familia

Medicamento Lquidos de mantenimiento Meperidina Diazepam Oxitocina

Dosis 150 300 cc /hora 0.5 1mg /kg 0.05-0.1 mg/kg 40-120mU/min. (20 U/500 en SSN)60 300mL/hora 800 -1000ug/rectal 0.2 mg IM repetir en 20 min.

Comentario Hemorragia controlada Sedacion en procedimientos Dosis maxima 6 amp. (60 U) Md. segunda lnea Maximo 5 ampollas en 24 hrs ( 1 mgr)

Misoprostol Metil ergonivina Dopamina Plasma Fresco Plaquetas Crioprecipitado

200mg en 500cc SS 0.9% No dsis menores Iniciar 6mg/k/min 12 -15 cc/kg 1U :10.000 plaquetas 1-2 mL/kg PT o PTT>1.5 Mantener > 50.000/cc Si Fibringeno<100mg/dl

Organizacin del equipo de Trabajo Monitorizar y Vigilar cada 15minutos durante 2 a 4 hrs a las Paciente que mejoran en los primeros 20 minutos En Atona: Continuar Uterotnicos por 12 a 24 hrs Mantener Oxigenacin Garantizar soporte post quirrgico

Paciente menor de edad, testigo de Jehova o hija de padres seguidores de este credo: Codigo Rojo sin Modificaciones Confusiones legales:Sentencia de la corte Constitucional:El primero de los derechos fundamentales es el derecho a la vida No se recomienda la utilizacin rutinaria e inicial de sustitutos sangneos.

Manejo controlado del alumbramiento

Coordinador (mdico):Buscar causa de choque,evacue vejiga y deje sonda,asumir y decidir nivel de atencin, verfique las ordenes, clasifique el estado de choque y evolucin en tiempo y reemplazo de volumen . informacin a familiares

Asistente 1:Posicin en la cabecera, explicacin de prcedimiento a la paciente,suministre oxgeno,decbito lateral izquierdo si esta mayor de 20 sem la gestacin.monitorice signos vitales, corriga hipot rmia ,informar cambios al coordinador

Asistente 2: Posicionarse a la derecha de la paciente,Canalizar dos accesos venosos ,tome muestras y inicie cristaloides 2000 cc,realizar ordenes de laboratorio, Si el choque es severo solicite 2 u gr o negativo Aplique los medicamentos indicados.

Circulante: calentar lquidos endovenosos Marcar las muestras y verificar que llegan al laboratorio Llame a mas personas segn el requerimiento del coordinador Ayudar en procedimeinto requerido. Establezca contacto no la familia:la informacin la define el coordinador