TEMA 7: SANIDAD

I.

INTRODUCCIÓN. LOS BIENES PREFERENTES EN EL ESTADO DEL BIENESTAR
La teoría de la Hacienda Pública (Musgrave, 1958) define los bienes preferentes

como aquellos bienes que tienen determinadas características que hacen que la asignación de los mismos por el mercado de lugar a un volumen de provisión no óptimo. Rosen (2006) califica a los bienes preferentes como aquellos que deben ser provistos incluso si los consumidores no los demandan1. Estaríamos ante el caso de una cierta valoración intrínseca de dichos bienes que permite violar el clásico paradigma individualista de la economía clásica2. Existen varias características de los bienes preferentes que permiten justificar la provisión pública de los mismos e incluso su consumo obligatorio para hacer máximo el bienestar social: • Presentan externalidades positivas, es decir generan beneficios positivos para la sociedad en general, que van más allá de los beneficios estrictamente individuales apropiables por sus consumidores, los cuales no incluirán en su disposición a pagar el bienestar colectivo, sino solamente el individual, produciendo una demanda agregada menor a la eficiente. • Presentan problemas de información entre sus consumidores

(“preferencias deformadas”), de tal forma que los sujetos individualmente no valoran todos los beneficios que generan su consumo y normalmente optan por consumir una cantidad ineficientemente baja (por ejemplo, los individuos no educados podrían no ser capaces de valorar los efectos positivos de la educación sobre ellos y sus hijos y demandar una cantidad ineficientemente baja). • Presentan importantes elementos redistributivos, pues la garantía de su acceso a los ciudadanos colabora en la disminución de las desigualdades de

Rosen (2006), citando a Baumol y Baumol (1981) critica en cierto sentido la amplitud del concepto de bien preferente, que permite justificar la subvención de ciertos bienes que se quieren incentivar por cualquier motivo. Por ejemplo, para justificar las subvenciones a los eventos artísticos basta con decir que el arte es un bien preferente que debe ser promocionado. 2 La ciencia económica clásica se basa en el presupuesto de que el individuo es el mejor juez de su propio bienestar, de modo que los mecanismos de mercado permiten alcanzar resultados que hacen máximo el bienestar social mediante la libre iniciativa individual. Los bienes preferentes (y los bienes prohibidos) constituyen, como veremos, una vulneración de este supuesto.

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renta entre los mismos. Especialmente los bienes preferentes juegan un papel muy importante en la consecución de una cierta igualdad de oportunidades, que permita que no se perpetúen y agraven las diferencias de renta a través de las generaciones. • Contribuyen a garantizar un nivel de vida digno para todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de renta, en el sentido de las declaraciones de derechos sociales o de tercera generación. En los países desarrollados existe un consenso general sobre la imposibilidad de acceder a un nivel de vida digno sin educación, servicios sanitarios y vivienda. Naturalmente, el concepto y el contenido de los bienes preferentes es un concepto histórico, sujeto a los cambios del pensamiento dominante sobre la dignidad humana y el papel del Estado en la consecución de la misma. Las políticas públicas sobre bienes preferentes que vamos a analizar (sanidad, educación y vivienda) presentan un consenso internacional muy claro y suponen una parte fundamental de la intervención pública, especialmente en lo que se refiere al volumen de gasto público dedicado a ellas y a los beneficiarios afectados, con una parte importante de los servicios educativos y sanitarios universalizados. Estas políticas presentan un importante grado de descentralización en la mayoría de los países federales. De hecho, en España son fundamentalmente desarrolladas por las CCAA que tienen transferidas las principales competencias de gasto relacionadas con la prestación de estos bienes preferentes, tanto en la gestión, como en la regulación parcial de dichas políticas. Los argumentos que justifican la intervención del sector público respecto a los bienes preferentes son amplios y variados: razones fundamentadas en el logro de la eficiencia y en la “existencia de fallos del mercado”; razones basadas en consideraciones de equidad (logro de la equidad horizontal y vertical o una equidad categórica entendida como provisión de un nivel mínimo de bienes), argumentos de tipo político, fundamentados en el comportamiento de los gestores públicos y en la existencia de grupos de presión , y argumentos fundamentados en la desconfianza existente sobre la elección realizada por los individuos. Así, y sin ánimo exhaustivo, las políticas publicas en materia sanitaria se justifican por las externalidades positivas generadas para la salud de los ciudadanos; por las características de monopolio natural de algunas inversiones necesarias (equipos de alto coste), por los problemas de información asimétrica en el ámbito de los seguros médicos, por la incidencia de la salud sobre la pobreza, etc. En el lado de la educación la intervención pública se justifica por la existencia de externalidades sociales positivas, por la imperfección 2

normas de seguridad en el trabajo. De forma general resulta interesante plantear algunas cuestiones relevantes respecto a este tipo de bienes: Una primera cuestión es la de la selección de los bienes preferentes. Sin embargo la generalización de un consumo obligatorio para todos los bienes preferentes debe ser limitada puede supone un intromisión excesiva y demasiado paternalista en la libertad del consumidor.en los mercados de capitales para la inversión en capital humano. art. Asimismo en el campo de la vivienda las políticas públicas se justifican por la existencia de situaciones de mercados no competitivos. aun reconociendo sus graves carencias. subvención de medicamentos. Se puede señalar que la obligatoriedad de un bien o servicio solo estaría justificada en la medida en que proteja al individuo o a la sociedad de un mal mayor y debe argumentarse para cada bien o servicio concreto que se defienda.1 y 5 (educación). etc. En el caso español. pudiendo ir acompañadas de ayuda financiera (beneficios fiscales para adquisición de vivienda.. becas educativas. deben ser la guía que determine o no la existencia de estas políticas. los procesos democráticos. por las asimetrías de información en dichos mercados para los agentes.). 3 . etc. seguros sanitarios de afiliación obligatoria. La Constitución no deja lugar a dudas sobre cuales deben ser estos bienes de especial protección y así lo determina en sus artículos 27. por la imperfección de los mercados de capitales vinculados. Ya se ha comentado que en los bienes preferentes se observa que la elección realizada por los sujetos a titulo individual les lleva a consumir cantidades ineficientemente bajas de estos bienes.. la Constitución Española. los resultados de las elecciones en respuesta a los programas de gobierno y las encuestas de opinión muestran las preferencias de los ciudadanos en relación a los bienes que consideran más importantes y dignos de especial protección. Así pueden existir argumentos para la obligatoriedad de determinados bienes (educación básica obligatoria. cómo debe la sociedad decidir la atención o no de estos bienes y la realización de políticas publicas al respecto. Una segunda cuestión de interés es el debate sobre si el consumo de estos bienes preferentes debe ser obligatorio o debe simplemente fomentarse. por su contribución a la eliminación de la pobreza y las desigualdades. aunque para la mayoría de los bienes preferentes las actuaciones publicas deberían consistir en el fomento de su consumo. barrios degradados). es decir. etc). normas de seguridad en carretera. por lo tanto. parece evidente que la sociedad debe ser fiel a las pautas de comportamiento que se ha dotado y. por su aportación a la solución de problemas de equidad horizontal y vertical y la aminoración de desigualdades. por la corrección de externalidades negativas (congestión. al no valorar con exactitud todos sus beneficios. 43 (sanidad) y art 47(vivienda). En este sentido.

En este sentido la expresión de la demanda seria relevante y si. de forma generalizada. Adicionalmente las políticas destinadas a ciertos colectivos corren el riesgo de considerarse acciones asistenciales y no derechos de todos los ciudadanos. bien por considerar innecesaria la intervención publica en sus decisiones de consumo. en la medida en que al limitar el numero de perceptores se reduce el coste y podría mejorar la calidad del servicio. la ciudadanía reclama la universalidad de la prestación pública. es decir si dicha intervención deber ser universal o condicionada al cumplimiento de determinados requisitos por la población afectada. educación universitaria) o solamente los niveles básicos (educación obligatoria) dejando al mercado privado los niveles suplementarios de la provisión del bien. en políticas como la sanidad o la educación cabría plantearse si el bien preferente protegido incluye todos los niveles de provisión (por ejemplo. bien por tener un saldo negativo en términos de prestaciones recibidas e impuestos aportados. dejando el acceso a niveles mayores al ámbito del consumo estrictamente privado y dependiente de la renta individual. Sin embargo algunos grupos de población pueden ser contrarios a las prestaciones universales. la discusión debería orientarse a la valoración de su coste y a las posibilidades técnicas de su provisión. 4 . hacen aparecer el fenómeno del fraude en su utilización (con la consiguiente pérdida de apoyo ciudadano a dicha política) y pueden estigmatizar a sus perceptores.Una tercera cuestión es el alcance de la intervención pública en bienes preferentes. Sin embargo las prestaciones condicionadas suelen requerir mayores costes de administración y comprobación. En este sentido. Otra opción al respecto seria garantizar un nivel mínimo de calidad en la prestación. La idea de prestaciones condicionadas dirigidas a los colectivos más necesitados (mediante la fijación de una prueba de ingresos como requisito de acceso) tiene cierta lógica.

Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 1995. como en el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de España5. 4 New Directions in Health Care Policy. el derecho a la protección de la salud aparece recogido en la Constitución Española de 1978 como un derecho fundamental del que deben gozar los ciudadanos (art 43). se recogen de forma explícita los objetivos prioritarios de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) con su definición: Equidad en el acceso: acceso a igual servicio para igual necesidad. 1995. Equidad en los recursos: iguales recursos para igual necesidad. • • • • 3 Parte de este epígrafe. Sin embargo. • Control macroeconómico del coste: los sistemas sanitarios deberían consumir una parte “apropiada” del Producto Interior Bruto (PIB). Eficiencia microeconómica: óptima producción de servicios por recurso.7. se trata del material utilizado en el Módulo 1 ‘Salud y Servicios sanitarios”. Eficacia/efectividad: contribución del SNS al aumento de salud. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) recoge en diferentes documentos publicados los objetivos que considera comunes a los diferentes Sistemas Sanitarios4: • Equidad: los ciudadanos deberían tener acceso a un mínimo de atención sanitaria y el tratamiento debería estar basado en la necesidad de cuidados más que en la capacidad económica del usuario. ni tampoco que el único objetivo de los sistemas sanitarios sea su protección. LOS OBJETIVOS DE LA POLÍTICA SANITARIA 3 La protección de la salud es el principal objetivo de las intervenciones sanitarias. 5 .II. Paris: OECD. En España. 5 Plan de Salud. 1995. y parte del siguiente. El aspecto relevante a destacar aquí sería que al analizar los sistemas sanitarios éstos deberían ser confrontados con la eficacia y eficiencia con que son capaces de alcanzar sus objetivos. se han elaborado a partir del material empleado en el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. impartido por el Departamento de Economía Aplicada y Gestión Pública de la UNED. En concreto. Health Policy Studies No. Tanto en la Ley General de Sanidad (LGS) (1986). • Eficiencia microeconómica: la calidad de los cuidados y la satisfacción de los consumidores debería ser maximizada al mínimo coste. Pero al margen de su consideración constitucional la sanidad pública está considerada como uno de los pilares del Estado del Bienestar y la existencia de un Sistema Nacional de Salud constituye el elemento básico para hacer efectivas esas políticas y se convierte en el eje fundamental del sector de los servicios de salud en nuestro país. hoy no es evidente que el principal factor de producción de salud sea la sanidad.

mientras que la mayor parte de los ciudadanos están protegidos mediante planes privados de aseguramiento colectivo ofrecido por los empleadores. por el mero hecho de serlo6. • El modelo de Seguridad Social es de origen bismarckiano y se caracteriza por financiarse mediante un impuesto específico sobre los rendimientos del trabajo (cotizaciones sociales). mientras que es posible que la sanidad sea provista por el mercado privado. España. pero presentan ventajas de equidad. • • III. 2000). Al ser financiados con cargo a los presupuestos generales. fundamentalmente a través de planes de aseguramiento colectivo ofrecidos por los empleadores. Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población. los modelos públicos pueden estar organizados en forma de Seguridad Social (Alemania. etc. por el contrario. Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial. ni siquiera se exige residencia legal en el país para gozar de los servicios del SNS 6 6 . Italia. al ampliar la población protegida. presentan el inconveniente de que presentan menores posibilidades de limitar el gasto que los sistemas de Seguridad Social (Albi et al. Los distintos sistemas sanitarios En el entorno internacional encontrados varios sistemas alternativos de provisión de la Sanidad. De este modo. Eficiencia macroeconómica: Adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional. Es importante destacar el caso de los Estados Unidos.) o de Sistema Nacional de Salud (Reino Unido. En primer lugar. como en el caso español. se financia mediante impuestos generales y su población protegida engloba a todos los ciudadanos del país. protege fundamentalmente a los trabajadores por cuenta ajena y sus familiares (y también a algunos trabajadores por cuenta propia).). • El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). como es el caso de los Estados Unidos. El amplio desarrollo de estos En algunos países. etc. aunque en la práctica totalidad de los países desarrollados se complementa con prestaciones asistenciales sanitarias que garantizan el acceso a aquellos que no disponen de un trabajo. donde existe un programa público sanitario de Seguridad Social exclusivamente para los mayores de 65 años (Medicare).• • Equidad financiera: Distribución equitativa del gasto. un programa público asistencial dirigido a la gente sin recursos (Medicaid).

De este modo. compartiendo el riesgo entre toda la población. es decir 41 millones de personas. este país tiene la tasa más alta de proporción entre gasto sanitario total y PIB del mundo. Es decir. donde es imposible predecir a priori el riesgo exacto de un solo individuo. cobrar primas excesivamente altas a sujetos con antecedentes familiares de enfermedades graves o a los ancianos (de hecho. a pesar de la extensión de estos planes. Lo que permite cobrar unas primas más ajustadas al riesgo individual. la principal justificación es de carácter ético: se considera que en ausencia de intervención pública.UU. Justificación de la intervención pública en sanidad. como veremos más adelante. en 2005 el 17% de la población menor de 65 años en Estados Unidos no poseía ningún seguro médico.. Como se ha avanzado en el epígrafe introductorio. lo que les llevaría a no poder costearse tratamientos efectivos de alto coste en la eventualidad de padecer una enfermedad grave. porque su estricta aplicación implicaría. con la consiguiente elevación de las primas y el nuevo abandono de individuos de riesgo inferior al medio. de modo que el riesgo medio sube.seguros privados colectivos ha sido potenciado por la exención fiscal que se aplica a las aportaciones de las empresas a seguros sanitarios para sus empleados. los individuos poco adversos al riesgo y/o los colectivos de rentas bajas tenderán a no comprar seguros sanitarios. por ejemplo. No obstante. Este problema se agrava por la información imperfecta que existe en todos los mercados de seguros. en seguros sanitarios esta práctica puede conllevar problemas éticos. por la rivalidad en su consumo y la posibilidad de excluir del mismo a los individuos que no paguen los servicios. la justificación de la intervención pública en la sanidad proviene del concepto de bien preferente. se produce el fenómeno de la selección adversa. Igualmente es relevante destacar que a pesar de la menor importancia del Gasto Público sobre el Gasto Sanitario Total (un 45. este es el fundamento de la existencia del Medicare). En la práctica. Esta exención fiscal incentiva a los empleados a recibir una parte de las retribuciones en forma de seguro sanitario y a las empresas a ofrecerlo. al no ser un bien público en sentido técnico. el Estado resuelve este problema socializando el riesgo.2% en 2000) en EE. consistente en que los individuos de riesgo bajo (cuya percepción de su riesgo medio individual es bastante menor que la prima que pagan) abandonan el seguro. De este modo. No obstante. de modo que los individuos de riesgo alto se 7 . Las compañías privadas combaten el fenómeno de la selección adversa discriminando precios mediante la segregación de individuos en grupos de riesgo. IV.

Debates y controversias sobre la política sanitaria En la actualidad. por lo que el efecto del incremento de la vida media no es tan importante. valores bajos que no justifican los incrementos actuales. Otro argumento que justifica la intervención del Estado en la sanidad es la existencia de externalidades positivas. por tanto. V. No obstante. No obstante.ven compensados por los de riesgo bajo. en este apartado se ofrecen las principales razones esgrimidas por los estudios para justificar dicho incremento7: • Envejecimiento de la población: el incremento de la esperanza de vida conlleva el incremento de las necesidades sanitarias y. • El crecimiento de la renta: se argumenta que la sanidad es un bien superior. No obstante. lo que significa que a medida que los individuos y los países se vuelven más ricos demandan más que proporcionalmente incrementos en gasto sanitario. que tiene una elasticidad renta superior a la unidad. Una posible justificación de este resultado es el hecho de que el gasto sanitario se concentra en una fracción relativamente estable de los últimos años de la vida de un individuo. 230) La metodología de cálculo consistió en estimar con los datos de población actuales la cuantía esperada del gasto sanitario total si el gasto sanitario por individuo hubiera sido el mismo para cada grupo de edad que el existente en 1950. Newhouse (1992) estimó que la elasticidad renta de la demanda sanitaria se encuentra entre 0. donde las empresas grandes negocian planes colectivos para todos sus empleados. sobre todo en cuanto a las campañas de vacunación (su beneficio para la sociedad es mayor al que recibe el individuo. 1992) muestran que el peso de este factor es reducido en el incremento de gasto total8. En el mismo sentido operan los planes ocupacionales privados estadounidense. En un epígrafe posterior se analizan las cifras de gasto para varios países.4. Esta sistematización está tomada de Rosen (2006. algunos estudios econométricos (Newhouse. el cual solamente tomaría como referencia su propio interés al decidir si adquirir o no una vacuna) y la lucha contra enfermedades contagiosas.2 y 0. logrando primas más reducidas que la contratación privada individual. en la práctica totalidad de los países de la OCDE existe un debate sobre la necesidad de contener el incremento del gasto sanitario y sus causas. esto es. 8 7 8 . del gasto sanitario.

Si el coste extra es prácticamente cero. sino el médico el que decide el tratamiento a recibir). La teoría económica estándar predice que los individuos racionales deciden la cantidad que consumen igualando el Coste Marginal (coste de la última unidad que reciben) con su Beneficio Marginal. (frente a la población no asegurada. Algunos autores afirman que se produce un exceso de demanda. No obstante. No obstante. que afirma que “si los individuos realmente pensaran que este incremento en costes y tecnología no merece la pena. España. 9 . La cuestión entonces podría ser si este incremento en la tecnología y en el gasto sanitario es eficiente socialmente. De hecho.• Exceso de demanda por el pago por parte de terceros: en la totalidad de los sistemas públicos. • Mejoras en la calidad y la tecnología de los tratamientos: el factor clave del crecimiento del gasto parece ser la mejora en los tratamientos. este factor puede explicar como países con diferentes formas de organización y financiación sanitaria (p. debido a que la demanda sanitaria es siempre una demanda inducida (no es el paciente. encontraríamos hospitales y médicos dispuestos a ofrecer tratamientos de los años sesenta a precios de los años sesenta”. Rosen (2006. en el sentido de si su coste marginal social iguala el beneficio marginal social de su introducción. Alemania.UU. o incluso la privatización de los servicios. cada vez más incentivos en capital físico de alto coste. este argumento ha sido criticado duramente por Newhouse (1994). pero mucho más caro. el individuo beneficiario paga una fracción muy pequeña de la atención médica que recibe. Newhouse (1992) en un estudio basado en el incremento de la población asegurada en EE. que paga directamente por cada servicio médico que recibe) concluye que este factor apenas permite explicar un octavo del incremento actual. con muchos mejores resultados. los individuos acudirán a los centros médicos aunque esperen obtener un beneficio muy pequeño. 231) argumenta que “un tratamiento para un infarto hoy es un servicio distinto que uno de los años cincuenta”. etc.e.UU.) han experimentado un incremento parecido en los gastos sanitarios. lo cual no sucede en absoluto. en incluso en los seguros sanitarios privados. Este argumento se ha utilizado para justificar la introducción de mecanismos de copago en tratamientos médicos que reduzcan la demanda individual. EE.

que no es homogéneo en su organización y gestión. constituyen el sistema conocido como “Modelo MUFACE” al tomar el nombre de la mutualidad más importante. y dan cobertura a cerca del 4% de los ciudadanos. hacia las CCAA y el paso de un modelo centralizado a otro descentralizado. En la sanidad española pueden describirse los siguientes modelos organizativos: a) Un sistema sanitario público. 2) Importante crecimiento del gasto sanitario y problemas de sostenibilidad 3) Descentralización de las competencias sanitarias de gasto. 10 . obligatorio para la mayor parte de la población. financiado mediante impuestos y gratuito en el momento del acceso para todos los ciudadanos. es el sistema hegemónico. Nuestro país organiza su sistema sanitario en torno a diferentes subsistemas. proporciona y gestiona la cobertura sanitaria a cerca del 95% de los ciudadanos y es conocido popularmente como la “Seguridad Social”.VI. aunque coexistiendo con otros subsistemas sanitarios. y en menor medida de ingresos. organizado en un Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de la Ley General de Sanidad de 19869. Los colectivos cubiertos por las mutualidades son: el de los funcionarios de la Administración General del Estado (MUFACE). el subsistema más importante pero no el único existente.1 El Sistema Nacional de Salud y otros subsistemas sanitarios. cada uno con sus características específicas. • Las mutualidades. 4) La introducción de innovaciones organizativas de gran calado que han intentado modernizar el sector VI. El sistema sanitario español Algunos de las principales notas características de la política sanitaria en nuestro país son los siguientes: 1) Preponderancia de un modelo universal de prestación de servicios sanitarios. el del poder 9 Esta ley significó un cambio de la tradicional Seguridad Social sanitaria española. excepto en la prestación farmacéutica para los no pensionistas y en algunas prestaciones complementarias. El sistema sanitario español suele identificarse con el Sistema Nacional de Salud (SNS). La provisión de servicios sanitarios en el SNS es mayoritariamente pública e integrada en el propio SNS. El SNS es un sistema universalista. y de hecho pueden diferenciarse claramente en varios subsistemas: • El Sistema Nacional de Salud (SNS).

por ser las que tienen más afiliados. los funcionarios. 11 . y en concreto en los hospitales. las más conocidas. contrata con diversas organizaciones públicas. o privadas. Se trata de un sistema de tipo corporativista financiado con aportaciones de los trabajadores. una intervención quirúrgica) con financiación pública a los ciudadanos que se les indica. Estas compañías responden a una concepción integrada. la organización y gestión de dicha cobertura. de manera que la entidad responsable de garantizar la cobertura sanitaria. y el militar (ISFAS). Estos conciertos no deben confundirse con los contratos que establecen las Mutualidades con las Compañías de seguros sanitarios privadas. Estas compañías suelen disponer de sus propios centros y establecimientos. Se caracteriza por ser de base contractual. son ASISA. (los Servicios de salud). el conocido seguro sanitario clásico que venía teniendo una penetración muy escasa en España. y la empresa. con los siguientes subsistemas: • Compañías de asistencia sanitaria. a diferencia de otros países de la OCDE en el sector privado. b) Un sistema sanitario privado. para la prestación de servicios concretos (por ejemplo.judicial (MUGEJU). En el caso de los centros y establecimientos. además de otros concertados. radicada en el Ministerio correspondiente. son compañías de reembolso. Estas compañías están ganando cuota de mercado de forma muy rápida en los últimos años al dar respuesta a un sector muy específico de la demanda. de tal manera que los ciudadanos reciben todas las prestaciones a las que da derecho la póliza que suscriben con dichas compañías. establecimientos y profesionales en ejercicio libre. el Estado. los conocidos conciertos. ADESLAS y SANITAS. • Seguro de enfermedad. establecidos para la organización y gestión de toda la cobertura sanitaria de sus asegurados. es frecuente que tengan contratos con el SNS. y tienen su propio cuadro de profesionales independientes y contratados. así como por las facilidades en cuanto a la elección de médico y centro sanitario y la amplia cobertura de ámbito mundial que ofertan. • Centros.

6 7. En negrita.9 4.1 2002 10.6 7. hasta alcanzar el 8.3 7.8 5.3 8. TABLA 3.7 8.9 % y el 11.7 6.4 7.9 6.3 9.1 8.7 9.3 5.9 9 8.8 5.9 7.2 8.1 Bélgica 3.4 6. 2001 Nuestro país (Tabla 2) ha visto multiplicar por cinco su bajo porcentaje inicial.1 9.7 Nueva Zelanda 4.5 9.3 Fuente: OCDE Health Data 2004.4 7.4 4 6.4 7 7.9 Países Bajos 3.4 Suiza 4.9 5.9 Finlandia 3.2 7 8 Japón 3 4.8 Austria 4. A comienzos de la década de los noventa del pasado siglo.3 7.4 Canadá 5.5 5.6 Grecia 2.7 11.5% en 2005.6 6 Suecia 4.7 7 7.1 5.2 8.2 8 Italia 3.VI.6 5.6 8.9 Noruega 2.9 8.8 7.7 9.6 6.4 %.3 6.6 13.2 La evolución del gasto sanitario público en España El porcentaje del PIB que los países más desarrollados dedican al gasto sanitario se duplicó espectacularmente en los últimos cuarenta años del siglo XX (Tabla 1).4 7.5 % y el 5.3 8.9 % del PIB en los países desarrollados.1 Islandia 3 4.3 7.5 Australia 4. que vuelven a ser Estados Unidos y Suiza.4 10.1 9 Dinamarca 3.5 7 7. 1996 10.9 8.5 6.7 9.8 5.7 Estados Unidos 5 6.9 8.2 Reino Unido 3.2 En cursiva.5 8 Portugal 2.1 8.7 5. momento en que se proponen cambios de largo alcance en el diseño de los sistemas públicos de salud.6 6.5 9. cuando treinta años antes representaba entre el 1.3 5.2 7.6 14.1 6.4 7 7.6 5.7 6. 1.9 4.4 8.1 EVOLUCIÓN GASTO SANITARIO / PIB País 1960 1970 1980 1990 Alemania 4.5 7.1 9.9 9.1 8.1 9. se sitúa muy lejos de los países que ocupan los primeros lugares.5 7.5 5.6 6.4 6.3 8.4 Irlanda 3.3 9.4 7 8.2 11. Un tercio y la mitad de sus 12 . un dato que ya resulta comparable con muchos de los observados en otros países europeos.4 7. los gastos sanitarios representaban entre el 5.5 España 1.6 8.4 7. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.9 7.6 5.4 6.8 Francia 3.9 8. pasando de un 4% a más de un 8% de media (8'4 en 2002 según datos de la OCDE).6 7.9 7.7 8.6 9.5% del PIB en 1960.6 6. aunque sigue estando por debajo de la media de los países de la OCDE y se ha estancado en los últimos años.9 5.6 8.1 8. Con algo más de dos mil dólares (2005) en gasto por habitante.5 3.

8 Indicadores del gasto en salud per cápita Gasto total en salud per cápita en dólares internacionales 1 247 1 356 1 521 Gasto del gobierno general en salud per cápita en dólares internacionales 902 979 1 089 Fuente: NHA Unit .6 83.7 71. Como consecuencia de este incremento.3.7 7.511 euros por habitante en 2001. INDICADORES DEL GASTO EN SALUD EN ESPAÑA Indicadores Gasto total en salud (GTS).6 12. existencia de algunos pagos directos por parte de los usuarios. financiación con impuestos a través de los Presupuestos Generales del Estado (progresivo).3 70.6 14.2 9. provoca un crecimiento muy importante de los recursos utilizados para sanidad.respectivas cifras: 4.887 y 3.5 83.3 2004 8.8 7.8 83.7 13.1 13.1 14. a partir de los años noventa del pasado siglo.1 71. % del GGGS Pagos privados directos de los hogares. % del GPS 12.9 29.4 82.6 28.1 79. el gasto sanitario representa actualmente una de las partidas fundamentales de los presupuestos públicos en las economías europeas. % del GTS 72.2 2002 7.2 29.8 14. % del GPS 27. 13 .3 28.2 70.8 12.9 Planes de prepago y fondos mancomunados.1 72. EIP/HSF/CEPO . y es una de las que más ha crecido en las últimas décadas. está por debajo de la cifra española. % del GGG Fondos de la seguridad social.4 81. TABLA 3. % del GTS Gasto del gobierno general en salud. % del PIB Medición de los agentes de financiación Gasto del gobierno general en salud (GGGS).5 20.1 2005 8.8 1996 7.4 Gasto Privado en salud (GPS).4 7. en todos los países pasa a ser objeto de reflexión el estudio de procedimientos para frenar el incremento del gasto y asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud.2 27. control gubernamental e implicación del Estado en la gestión (integración vertical). y coexistencia de oferta privada. Sólo Grecia.5 15. Por ello.248 dólares.6 13.5 1998 7.4 13.0 16. La Tabla 3 muestra la creciente presencia del sector público en los gastos totales sanitarios y cómo la preocupación por la contención de este gasto ha comenzado a provocar en los últimos años un freno a su crecimiento relativo e incluso una disminución en varios países.9 11. en la Europa de 15 miembros.Organización Mundial de la Salud 1 723 1 228 2 099 1 488 2210 1551 El modelo de asistencia generalizada caracterizado por un carácter universal (libre acceso para todos). cuyos principales resultados fueron comentados en el epígrafe II.3 2000 7. con 1.2.

9 Irlanda 76 81.6 53.4 75.4 63 62.1 76.6 76.6 Suecia 86 92.7 82.4 83. 11 10 14 .7 77.9 75.6 82.5 Reino Unido 85.3 Modelo descentralizado y problemas de financiación sanitaria10 Desde al año 2002 el proceso de descentralización de las competencias sanitarias ha quedado extendido para todas las CCAA y ha quedado finalmente cerrado en nuestro país.4 79.6 44.9 78.4 41. En negrita.1 73.9 67.5 Australia 50.2 85.1 Alemania 72.3 Dinamarca 87.8 82.6 69.6 55.4 Estados Unidos 23.6 74.8 79 80.3 61.4 83.6 87 83.1 71.4 76.2 Canadá 42.TABLA 3.3 80.1 82.3 88 82. Se caracterizaba por un importante papel de las negociaciones bilaterales entre las CCAA y el Estado.9 33.2 87 89.9 Finlandia 54.1 86.8 84.2 Portugal 59 64.8 71. (2003).3 77.6 82. y se apuesta por Ver Cantarero y Urbanos.9 75.6 45.4 88.4 54.3 65. y por sus sucesivas reformas.5 70.5 39.1 66.6 Nueva Zelanda 80.4 72.7 Francia 62.4 67.9 88.2 Islandia 66.9 80.6 78.8 78.7 53 52.7 66. Con el nuevo sistema de financiación vigente a partir de 2002 se rompe con el antiguo modelo de financiación de la sanidad.7 86.6 83.4 71.3 71. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.2 88.7 69.4 75.7 81.5 Italia 79. Con anterioridad a esta fecha convivían dos sistemas distintos: las CCAA de “vía rápida” tenían transferidas las competencias sanitarias y las gestionaban a través de sus Servicios Regionales de Salud (SRS).1 Austria 69.4 69.3 36.4 63 68.9 83.5 80.9 69.3 63. mientras que el INSALUD gestionaba la sanidad del resto de CCAA.5 Suiza 52. donde cada Comunidad Autónoma cuenta con su propio Servicio de Salud11.3 70.9 85.9 61.6 85.1 76 64.8 73.8 75. pasando de un modelo centralizado de Servicio Nacional de Salud a otro descentralizado. Los mecanismos de financiación sanitaria y su reparto territorial constituyen un elemento fundamental para el logro del derecho a la protección de la salud.3 Evolución porcentaje gasto público sanitario / gasto sanitario total País 1960 1970 1980 1990 1996 2002 66.6 71.8 75.7 72. En cursiva.9 Bélgica 71. La financiación de la sanidad hasta 2002 tenía un tratamiento específico y quedaba fuera del ámbito general de financiación de las CCAA regulado por la LOFCA.2 80.5 66. independientemente de la región en que viva.9 Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data2004.9 86.3 84.9 71.3 84 83. 2001 VI. condicionada y sometido a revisión periódica.2 Grecia 42.8 91.2 86.7 57.6 78.7 76.4 Japón 60.5 65.1 España 58.7 65.3 77 Países Bajos 69.8 Noruega 77.7 66.5 69.5 56.5 89. La LGS de 1986 exige que los recursos sanitarios se distribuyan de forma que cualquier ciudadano acceda a ellos en iguales condiciones.

• La ampliación del catalogo de prestaciones que también está produciéndose de forma diferencial entre las CCAA y provoca tensiones al alza en la financiación.una financiación estable y definitivamente integrada en la financiación general de las CCAA. Las necesidades totales de financiación se cubren mediante los siguientes recursos financieros de las CCAA: impuesto propios.5% ). Asimismo el nuevo modelo establece determinadas reglas de evolución y garantías financieras para garantizar el funcionamiento dinámico del sistema. De hecho ya se empiezan a observar algunas asimetrías en los respectivos funcionamientos con un importante efecto de arrastre que están provocando una elevación de los costes del sistema. Fondo de cohesión Sanitaria . en contra de lo esperado a priori. con mayor responsabilidad fiscal para los gobiernos autonómicos ha producido. los recursos necesarios inicialmente para financiar los servicios sanitarios se distribuían entre las CCAA en función de determinadas variables de reparto: población protegida (ponderada al 75 %). un importante incremento de los recursos destinados a sanidad en el periodo 2002 a 2005. El funcionamiento del nuevo sistema de financiación. • Las reducciones de las listas de espera.) . que toma como base el año 1999. Que se han presentado en los últimos años como uno de los principales objetivos a conseguir en la asistencia especializada. En este nuevo sistema. con aumentos por encima del PIB en la mayoría de las CCAA. Una explicación básica de este comportamiento parece estar en la ausencia de una restricción presupuestaria dura en 15 . A pesar de las políticas restrictivas emprendidas en España el gasto farmacéutico supone la quinta parte del gasto sanitario público total lo que lo convierte en uno de los principales elementos de coste del sistema. 5 % ) e insularidad ( ponderada al 0.antiguo fondo para desplazados. Además el nuevo modelo refuerza la financiación sanitaria mediante otros fondos de carácter especifico (Fondo del Programa de Ahorro de incapacidad laboral temporal. Sin embargo la evolución del sistema de financiación sanitaria está sometida a un elevado grado de incertidumbre motivado por el comportamiento futuro de determinados factores condicionantes: • El grado de coordinación que alcancen los distintos Servicios Regionales de Salud en sus políticas laborales y retributivas en los próximos años. • El control del gasto farmacéutico. población mayor de 65 años ( ponderada al 24. impuestos cedidos total o parcialmente y transferencias procedentes del gobierno central (Fondo de suficiencia).

y Consorcios Públicos Sanitarios) que iban destinadas a conseguir mejoras de eficiencia a través de reformas organizativas y administrativas. una década después. mejora de los sistemas de contratación entre comprador y proveedor de servicios sanitarios (Contratos- 16 . 2002) En el ámbito de la micro-gestión sanitaria las innovaciones introducidas han ido destinadas a dotar de mayor eficiencia las decisiones individuales tanto de profesionales como de usuarios en el sector sanitario. Dentro del análisis de la gestión sanitaria cabe diferenciar tres ámbitos: los aspectos de micro-gestión sanitaria vinculados a la gestión clínica y la modificación de los comportamientos individuales. se han venido incorporando en el ámbito de la sanidad importantes reformas organizativas y profesionales destinadas a hacer más eficiente la gestión de los servicios sanitarios. VI. no parecen existir todavía resultados suficientemente contrastados empíricamente sobre el éxito de estos modelos. 2003) En el ámbito de la macro gestión sanitaria las políticas han estado centradas en los siguientes aspectos: introducir correcciones en el mercado farmacéutico con una evolución elevada de su gasto. Estas reformas en la gestión surgieron inicialmente en respuesta a un contexto presupuestario deficitario del sector público. (Cantarero y Urbanos. la falta de un patrón homogéneo de desarrollo y la ausencia de un marco institucional adecuado.4 Nuevos mecanismos para la eficiencia en la gestión sanitaria A partir de los años 90.el gobierno central cuando se han reclamado más recursos para la financiación de la sanidad por parte de las CCAA. los aspectos de meso-gestión vinculado a la gestión de los centros asistenciales y los aspectos de macro-gestión vinculados a logro de la eficiencia y equidad de las políticas sanitarias en un sentido global (Ortún. y la Programa). con elevados niveles de endeudamiento y donde se hacía necesario. tanto en un entorno nacional como europeo. En el ámbito de la meso-gestión sanitaria se han introducido nuevas formulas de gestión (Fundaciones Publicas Sanitarias. caminar hacia la estabilidad presupuestaria. Adicionalmente la proliferación de estas formulas en los años 90 se ha caracterizado por cierta improvisación. intentando ajustar los precios a los costes de producción y ordenando la demanda. Empresas Públicas Sanitarias. reducir la fragmentación existente entre la atención primaria y la atención especializada para conseguir un uso adecuado de esos recursos. Sin embargo.

dirigidas a la implantación de nuevos esquemas de gestión desarrollados en el sector privado. Apuntes para el debate sobre la sostenibilidad del SNS: dos análisis y sus propuestas. se trata de los análisis y de las propuestas planteadas en el estudio HealthCast2020. en el inicio del segundo estudio manejado en este epígrafe. www. en otros momentos se ha buscado garantizar tal sostenibilidad mediante la introducción de tímidas reformas organizativas. provocando problemas financieros en los países y creando problemas sanitarios devastadores a las personas que viven en ellos. Globalmente. Madrid.VII. se afirma. presentó el estudio “HealthCast 2020: creando un futuro sostenible”. ampliamente difundido en los diferentes ámbitos del sector sanitario español. la sanidad está amenazada por una conjunción de factores de alto impacto: el aumento de la demanda y de los costes. lo siguiente: Repullo y Oteo (2006): “Líneas estratégicas para la revitalización del contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible”. los sistemas de salud se verán seriamente afectados.com/healthcare. a través del aumento de de los recursos económicos destinados a la sanidad (no sólo en España). y del artículo de Repullo y Oteo (200612). Un lugar común en cualquier estudio o aproximación a las políticas públicas de salud es la valoración según la cual el Sistema Nacional de Salud (SNS) “está en crisis”. si no se introducen cambios. y sobre los que debatir a lo largo del desarrollo de este módulo. realizado por la consultora PricewaterhouseCoopers en 2006. En 2006. con el fin de que el alumno pueda disponer de un amplio abanico de elementos de juicio sobre el tema. y que se inicia con la siguiente consideración: “Es necesario estar atentos a lo que sucede alrededor. Ariel. para proponer una visión más amplia y compleja. No obstante. en REPULLO y OTEO (Eds). una calidad irregular e incentivos inapropiados.pwc. En concreto. En este apartado se presentan las aportaciones al debate sobre la sanidad emanados desde posiciones y ámbitos diferentes. Cada vez parece más claro que los sistemas sanitarios en todo el mundo serán difícilmente sostenibles en un plazo de 15 años. Si se ignoran estas cuestiones. desde la perspectiva del logro de un nuevo ‘contrato social’ para el SNS de nuestro país. 13 Health Research Institute de PricewaterhouseCoopers. un diagnóstico recurrente del que son ajenos otros servicios públicos que poseen el mismo carácter de pilares de nuestro esquema de bienestar social. 2006. Un nuevo Contrato Social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Así. la consultora Pricewaterhouse-Coopers. también hay quien se ha alejado de ese planteamiento basado fundamentalmente en la necesidad de más recursos.” 13 Se ha intentado en muchas ocasiones garantizar la sostenibilidad del sistema. 12 17 .

empresas de suministro de material médico y empresarios de diferentes países. o copago. • Se prevé que el gasto sanitario futuro aumente a un ritmo de crecimiento mucho más alto que en el pasado. para los que se plantean las propuestas recogidas en la Tabla 4. 14 En Repullo y Oteo (Eds. a modo de retos de los sistemas sanitarios.“No creemos que el Sistema Nacional de Salud (SNS) esté en crisis. que afectan a la racionalidad. los recursos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de los españoles” 14 El objetivo de este epígrafe. no es sino la manifestación externa de problemas más profundos. gobiernos.) (2006). Y en todo caso. pero tampoco que goce de buena salud. • En línea con los intereses de los usuarios informados (los más comprometidos y exigentes). crece extraordinariamente la tendencia a implantar modelos de pago por desempeño y de reparto de corresponsabilidad en el coste de los servicios. que constituye el núcleo del tema dedicado a la sanidad pública en nuestro país. calidad y confianza del usuario. financiadores. • Existe un amplio consenso a favor de un sistema sanitario en el que los riesgos y las responsabilidades financieras estén compartidos por entidades financiadoras privadas y públicas. En el primer estudio que aquí se presenta para la generación de debate (HealthCast2020). y que “los enfoques tradicionales están fracasando. pero requieren apoyo e integración en todo el sector para que sus beneficios se materialicen. la ‘crisis de financiación’ a la que se alude insistentemente. es el de plantear al alumno ese horizonte de riesgos. en contraste con el enfoque histórico de traslado de costes • En todas partes. la solidaridad. Es seguro que el SNS necesita más recursos. Desde esa perspectiva. y de los resultados del estudio. asumiendo como punto de partida plausible las dos afirmaciones anteriores. 18 . El punto de partida de este estudio es la consideración de que las organizaciones sanitarias y los gobiernos de todo el mundo buscan urgentemente soluciones para frenar el crecimiento de los costes y al mismo tiempo mantener un modelo de salud seguro y de calidad. se analizan las respuestas a la globalización de la sanidad y los esfuerzos por crear un sistema sanitario sostenible. incluso en las zonas más avanzadas del mundo”. los sistemas sanitarios se enfrentan a retos de sostenibilidad en relación con costes. a partir de encuestas realizadas a más de 580 directivos de hospitales y sistemas hospitalarios. pero si no abordamos los problemas estructurales. • Los programas de prevención y gestión de enfermedades tienen un potencial no explotado para mejorar la situación sanitaria y reducir costes. grupos de médicos. se presentan las siguientes conclusiones. la gobernabilidad y comprometen la sostenibilidad futura.

el capital humano es el para lograr los objetivos comunes. 19 . necesidades futuras. Las soluciones han de función de los resultados. cuando no promover el cambio es la que una obligación. Favorecer la corresponsabilidad del usuario en el coste de la sanidad. los que implantan las soluciones. a través de los sistemas de los gastos. 1. Establecer colaboraciones más allá Los estándares del sector y los del sector sanitario tradicional y de las aspectos regulatorios son las fronteras territoriales. debates políticos nacionales con la 4. Determinar cuáles son las organizaciones sanitarias individuales prestaciones básicas de un sistema tienen menos influencia directa. 5. 2. 1. Organizar el cuidado de la salud finalidad de crear un sistema sanitario desde el punto de vista de los intereses más sostenible. y además es fundamental pago por desempeño. 5. Aprender de los sistemas existentes Las organizaciones deberían cuando se diseñen sistemas de pago concentrarse en mejorar su posición basado en el desempeño. del paciente. Incentivar al personal clínico en Financiación globales. Establecer incentivos compartidos En sanidad. Hacer de los estilos de vida profesionales para aceptar y saludables una preferencia. porque son ellos tecnologías. Acceder a nuevas fuentes de capital mediante la creación de sociedades mixtas públicas y privadas.4 SOSTENIBILIDAD Y CONVERGENCIA EN LOS SISTEMAS SANITARIOS: SOLUCIONES TRACTORAS DEL CAMBIO Palanca de Descripción Experiencias transferibles Cambio 1. Idear incentivos financieros para prevenir el cream skimming (potenciar las actividades más rentables). recurso clave. determinará el éxito o el fracaso de 3. saber cuándo y cómo invertir.• Las tecnologías de la información (TI) son un factor importante para resolver los problemas sanitarios. siempre que exista un compromiso del sistema y organizativo y se realicen las necesarias inversiones. 6. Las 4. Reforzar la carrera de enfermería. Sin público de salud y articular un sistema Sistema embargo. Desafiar los modelos de formación personal a gestionar el cambio parten tradicionales para crear nuevos con ventaja en el sistema sanitario recursos y funciones que satisfagan las global. organizaciones que ayuden a su 5. TABLA 3. Formar al personal en las nuevas Personas cualquier iniciativa. sanitarias deberían dedicar algunos 3. no de la afectar tanto a los ingresos como a actividad. La capacidad de los 2. Pensar a pequeña escala. Transparencia en precios y costes del sistema. para los ciudadanos. Utilizar la regulación para reforzar la recursos para participar en los competencia. financiera para enfrentarse a los retos 4. soluciones sobre las que las 2. 3. estas organizaciones asegurador para el resto.

2. Asegurar que los informes sobre errores sean voluntarios y anónimos.Proceso Será un requisito indispensable rediseñar los procesos para aumentar la eficiencia en el entorno rápidamente cambiante de la sanidad. 1. Reforzar el papel del personal clínico como facilitadores de la adecuación de cuidados. que pueden ya estar dando lugar a problemas importantes de equidad en el acceso. lo que exige que los poderes públicos que otorguen a la sanidad la misma prioridad política que le da la sociedad. entre otras. y que habrá de servir para debatir en este módulo. Fuente: HealthCast2020 En el segundo estudio sobre el sistema que aquí se emplea como referencia. 5. 15 20 . Publicar o morir: los informes sobre resultados mejorarán la transparencia y el intercambio de conocimientos. Aprovechar las nuevas tecnologías. Consensuar los estándares de calidad. Tecnología Los avances tecnológicos médicos y los nuevos modos de captar y utilizar los datos clínicos son sólo algunos ejemplos de cómo la tecnología puede mejorar los sistemas sanitarios. de las siguientes afirmaciones: • Que la sociedad española apoya profundamente los valores constitucionales de garantía de la protección de la salud. se parte. Reforzar la calidad para dinamizar el mercado. Invertir en una infraestructura tecnológica compartida. 4. 6. de calidad y adecuación de los servicios sanitarios. como el barómetro fiscal elaborado por el Instituto de Estudios Fiscales ponen de manifiesto un aceptable grado de satisfacción con respecto al funcionamiento de los sistemas sanitarios provistos públicamente. Las organizaciones sanitarias necesitarán decidir con criterio. 3. desarrollados en la Ley General de Sanidad. • Que la sociedad española tiene derecho a que el SNS se configure como el marco organizativo para las acciones de los poderes públicos sobre la salud. • Y que la sociedad española sufre problemas de organización y financiación de la sanidad. Mover la información. Repullo y Oteo (2006). Reforzar la tecnología para eliminar las duplicidades y las ineficiencias administrativas. Las encuestas de demoscopia financiera y fiscal. Valorar el impacto tecnológico sobre la productividad y la esperanza de vida. 5. Medicina personalizada. qué nueva tecnología comprar y cuándo. en donde se pueda dar a la vez sinérgicamente la descentralización a las Comunidades Autónomas y la cooperación entre todos los territorios. en un entorno de presupuestos limitados. y se realice un esfuerzo de reflexión y concertación para presentar alternativas que permitan la sostenibilidad de un SNS. 2. no las personas. 3. Escuchar a los usuarios. 4. 1. las innovaciones clínicas y la globalización requiere un cambio en los procesos para garantizar organizaciones más eficientes y ágiles. 6. Hacer de la tecnología un motivo para colaborar. y sigue exigiendo a los poderes públicos que a través del sistema público de salud hagan realidad dichas garantías para todos los ciudadanos15.

El papel de la Administración General del Estado debe situarse en clave de fomentar la solidaridad entre territorios. dada la dificultad para plantear o justificar cambios en la asignación de fondos desde otros orígenes. 2. Perspectiva Suficiencia TABLA 3.Revisión de situaciones anacrónicas y disfuncionales de otros regímenes de aseguramiento público o privado 4..Definir con rango normativo de ley la universalización efectiva y directa de la acción protectora de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social que atiende el SNS..5 ALTERNATIVAS PARA EL SNS Alternativas 1.Definir en torno al concepto de ciudadanía sanitaria el derecho positivo que dé seguridad jurídica a todas las personas en relación con su aseguramiento sanitario y el SNS. e interna). debe desarrollarse a través de un fondo de cohesión de magnitud significativa y de gestión eficiente para corregir desigualdades y necesidades en salud. y en sanidad particularmente. teniendo en cuenta las variables que se plantean desde el criterio de sostenibilidad.Desde esos elementos. de su diagnóstico. incorporando en dicho concepto decididamente la gestión por el lado de los ingresos para las administraciones autonómicas.. estableciendo los mecanismos de exigibilidad para hacer valer los derechos. Para cada una de ellas realizan una síntesis de los principales problemas.. 2. gobernabilidad y racionalidad. solidaridad. que servirán de punto de partida para el debate en este módulo).Derivar más fondos al SNS. gratuidad de medicamentos a pensionistas.. y el fomento de estructuras y procesos comunes y compartidos para la logística del sistema Solidaridad 21 .. no se podrá descartar el empleo de mayor fiscalidad (junto con otras medidas que favorezcan y premien la mayor eficiencia recaudatoria) 4. sostenibilidad (externa..Revisión de las relaciones entre el sistema de Seguridad Social y el SNS.La Administración General del Estado deberá propiciar valores e instrumentos de cooperación para la gestión del SNS: el Fondo de Cohesión como instrumento central de acción sanitaria y redistributiva. por la existencia de decisiones de uno que afectan a otro y viceversa. y de las mejores alternativas en opinión de los autores (en la Tabla 5 se resumen tales alternativas.El modelo debe recuperar la senda de la corresponsabilidad. con efectos económicos importantes (bajas laborales. 3. 3. 1.. los autores plantean un marco de trabajo y reflexión desde las perspectivas de la suficiencia. aseguramiento de accidentes laborales y enfermedades profesionales).

. impulso de los precios de referencia de forma que pueda mantenerse el apoyo a los medicamentos genéricos. 1.Búsqueda de un nuevo clima de encuentro entre administraciones y representantes de los trabajadores del SNS.1.Utilización de instrumentos económicos (Fondo de Cohesión)... 4.. Racionalidad 4. y de las actuaciones preventivas que den a la persona mayor autonomía y capacidad de controlar su propia salud.Favorecer la migración desde el <<pagar por estar> o el <pagar por hacer>. acogida y trato en el uso de los servicios sanitarios.Impulso de la evaluación de las intervenciones y la innovación.. 3..-Valoración de la efectividad de las nuevas tecnologías en términos de si se incorpora o no a la financiación pública o con qué restricciones de indicación y control se hace. para mejorar las divergencias entre eficacia y efectividad. mérito. bases de datos compartidas para funciones comunes y un sistema interoperable para la gestión de la interdependencia).Acciones de apoyo a los microsistemas clínicos.. Orientación de corresponsabilidad de la comunidad y las asociaciones de familiares y pacientes.Flexibilización en las funciones de gestión económico-financiera. para la creación de un consenso fundamental para la consolidación del contrato social para el SNS.. y del conocimiento necesario para la toma tomar decisiones sobre su generalización al SNS y las condiciones y recomendaciones para su utilización 2.. Sostenibilidad Gobernabilidad 1. revisión de competencias entre administraciones para armonizar la acción del SNS. Fuente: a partir de Repullo y Oteo (2006). así como el acceso.Promoción de del consumo responsable... seguridad jurídica. así como de la Atención Primaria. 2. órganos de gobierno colegiados.Que las administraciones asuman un papel activo en la formación de los profesionales y en la promoción del conocimiento. informativos (creación de un SIS.Avanzar en aquellos aspectos de estructura y organización que permitan garantizar el respeto a la dignidad personal de los pacientes (intimidad. y organizativos (repensar el Consejo y las estructuras que. Microgestión Mesogestión Macrogestión Interna Externa 22 . para la obtención de información sobre la efectividad de nuevas tecnologías. concurrencia. confidencialidad). y a todos los niveles.Rediseño organizativo de los servicios de salud.. capacidad. 1. como elemento de impulso a la perspectiva poblacional..Implantación de sistemas de uso tutelado. etc. reforzada en su papel de consejero de los pacientes. mejorando las bases científicas que apoyan las decisiones. especialmente la difusión e implementación del conocimiento existente. desde los principios de transparencia.Búsqueda de un modo de respuesta proactiva hacia los derechos de los pacientes y el principio de autonomía que les asiste 6. y de gestión contractual y logística. creando en ellos. y de la elaboración de guías y otros instrumentos que puedan dar un soporte a las decisiones clínicas. diferenciadas del Ministerio de Sanidad y Consumo. promotor de estilos de vida saludables y agente para intermediar en su relación con el resto del sistema de salud 5. 2. de gestión de personal. 1. deben prestar servicios comunes y horizontales a todo el SNS). 1. eficiencia.Potenciación de la salud pública.Revisión de las políticas de precios de medicamentos.. con el fin de que quienes tienen responsabilidad final en el pago del gasto farmacéutico (CCAA) tengan también instrumentos de modulación sobre el uso racional. hacia el pagar por <hacer bien lo que debe hacerse> 3.

sobre las posibilidades de cada una de las propuestas planteadas.El enfoque difiere en estos dos estudios. Con estos materiales se persigue que el alumno reflexione sobre lo adecuado de los análisis. 23 . y lógicamente sobre la necesidad de cambios en el SNS de nuestro país que aseguren su sostenibilidad futura. pero se aprecian coincidencias en el diagnóstico y en parte de las alternativas.

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