TEMA 7: SANIDAD

I.

INTRODUCCIÓN. LOS BIENES PREFERENTES EN EL ESTADO DEL BIENESTAR
La teoría de la Hacienda Pública (Musgrave, 1958) define los bienes preferentes

como aquellos bienes que tienen determinadas características que hacen que la asignación de los mismos por el mercado de lugar a un volumen de provisión no óptimo. Rosen (2006) califica a los bienes preferentes como aquellos que deben ser provistos incluso si los consumidores no los demandan1. Estaríamos ante el caso de una cierta valoración intrínseca de dichos bienes que permite violar el clásico paradigma individualista de la economía clásica2. Existen varias características de los bienes preferentes que permiten justificar la provisión pública de los mismos e incluso su consumo obligatorio para hacer máximo el bienestar social: • Presentan externalidades positivas, es decir generan beneficios positivos para la sociedad en general, que van más allá de los beneficios estrictamente individuales apropiables por sus consumidores, los cuales no incluirán en su disposición a pagar el bienestar colectivo, sino solamente el individual, produciendo una demanda agregada menor a la eficiente. • Presentan problemas de información entre sus consumidores

(“preferencias deformadas”), de tal forma que los sujetos individualmente no valoran todos los beneficios que generan su consumo y normalmente optan por consumir una cantidad ineficientemente baja (por ejemplo, los individuos no educados podrían no ser capaces de valorar los efectos positivos de la educación sobre ellos y sus hijos y demandar una cantidad ineficientemente baja). • Presentan importantes elementos redistributivos, pues la garantía de su acceso a los ciudadanos colabora en la disminución de las desigualdades de

Rosen (2006), citando a Baumol y Baumol (1981) critica en cierto sentido la amplitud del concepto de bien preferente, que permite justificar la subvención de ciertos bienes que se quieren incentivar por cualquier motivo. Por ejemplo, para justificar las subvenciones a los eventos artísticos basta con decir que el arte es un bien preferente que debe ser promocionado. 2 La ciencia económica clásica se basa en el presupuesto de que el individuo es el mejor juez de su propio bienestar, de modo que los mecanismos de mercado permiten alcanzar resultados que hacen máximo el bienestar social mediante la libre iniciativa individual. Los bienes preferentes (y los bienes prohibidos) constituyen, como veremos, una vulneración de este supuesto.

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renta entre los mismos. Especialmente los bienes preferentes juegan un papel muy importante en la consecución de una cierta igualdad de oportunidades, que permita que no se perpetúen y agraven las diferencias de renta a través de las generaciones. • Contribuyen a garantizar un nivel de vida digno para todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de renta, en el sentido de las declaraciones de derechos sociales o de tercera generación. En los países desarrollados existe un consenso general sobre la imposibilidad de acceder a un nivel de vida digno sin educación, servicios sanitarios y vivienda. Naturalmente, el concepto y el contenido de los bienes preferentes es un concepto histórico, sujeto a los cambios del pensamiento dominante sobre la dignidad humana y el papel del Estado en la consecución de la misma. Las políticas públicas sobre bienes preferentes que vamos a analizar (sanidad, educación y vivienda) presentan un consenso internacional muy claro y suponen una parte fundamental de la intervención pública, especialmente en lo que se refiere al volumen de gasto público dedicado a ellas y a los beneficiarios afectados, con una parte importante de los servicios educativos y sanitarios universalizados. Estas políticas presentan un importante grado de descentralización en la mayoría de los países federales. De hecho, en España son fundamentalmente desarrolladas por las CCAA que tienen transferidas las principales competencias de gasto relacionadas con la prestación de estos bienes preferentes, tanto en la gestión, como en la regulación parcial de dichas políticas. Los argumentos que justifican la intervención del sector público respecto a los bienes preferentes son amplios y variados: razones fundamentadas en el logro de la eficiencia y en la “existencia de fallos del mercado”; razones basadas en consideraciones de equidad (logro de la equidad horizontal y vertical o una equidad categórica entendida como provisión de un nivel mínimo de bienes), argumentos de tipo político, fundamentados en el comportamiento de los gestores públicos y en la existencia de grupos de presión , y argumentos fundamentados en la desconfianza existente sobre la elección realizada por los individuos. Así, y sin ánimo exhaustivo, las políticas publicas en materia sanitaria se justifican por las externalidades positivas generadas para la salud de los ciudadanos; por las características de monopolio natural de algunas inversiones necesarias (equipos de alto coste), por los problemas de información asimétrica en el ámbito de los seguros médicos, por la incidencia de la salud sobre la pobreza, etc. En el lado de la educación la intervención pública se justifica por la existencia de externalidades sociales positivas, por la imperfección 2

por lo tanto. por las asimetrías de información en dichos mercados para los agentes. deben ser la guía que determine o no la existencia de estas políticas. Se puede señalar que la obligatoriedad de un bien o servicio solo estaría justificada en la medida en que proteja al individuo o a la sociedad de un mal mayor y debe argumentarse para cada bien o servicio concreto que se defienda. Una segunda cuestión de interés es el debate sobre si el consumo de estos bienes preferentes debe ser obligatorio o debe simplemente fomentarse. etc. por la corrección de externalidades negativas (congestión. aun reconociendo sus graves carencias. normas de seguridad en carretera. De forma general resulta interesante plantear algunas cuestiones relevantes respecto a este tipo de bienes: Una primera cuestión es la de la selección de los bienes preferentes. 43 (sanidad) y art 47(vivienda). por la imperfección de los mercados de capitales vinculados. etc. Asimismo en el campo de la vivienda las políticas públicas se justifican por la existencia de situaciones de mercados no competitivos. Así pueden existir argumentos para la obligatoriedad de determinados bienes (educación básica obligatoria. 3 . cómo debe la sociedad decidir la atención o no de estos bienes y la realización de políticas publicas al respecto. por su aportación a la solución de problemas de equidad horizontal y vertical y la aminoración de desigualdades. subvención de medicamentos. barrios degradados). En este sentido. art. En el caso español.en los mercados de capitales para la inversión en capital humano. al no valorar con exactitud todos sus beneficios. pudiendo ir acompañadas de ayuda financiera (beneficios fiscales para adquisición de vivienda. los resultados de las elecciones en respuesta a los programas de gobierno y las encuestas de opinión muestran las preferencias de los ciudadanos en relación a los bienes que consideran más importantes y dignos de especial protección. por su contribución a la eliminación de la pobreza y las desigualdades. parece evidente que la sociedad debe ser fiel a las pautas de comportamiento que se ha dotado y. normas de seguridad en el trabajo. Ya se ha comentado que en los bienes preferentes se observa que la elección realizada por los sujetos a titulo individual les lleva a consumir cantidades ineficientemente bajas de estos bienes. La Constitución no deja lugar a dudas sobre cuales deben ser estos bienes de especial protección y así lo determina en sus artículos 27. los procesos democráticos. Sin embargo la generalización de un consumo obligatorio para todos los bienes preferentes debe ser limitada puede supone un intromisión excesiva y demasiado paternalista en la libertad del consumidor.. etc). aunque para la mayoría de los bienes preferentes las actuaciones publicas deberían consistir en el fomento de su consumo. seguros sanitarios de afiliación obligatoria.). becas educativas.1 y 5 (educación). la Constitución Española. es decir..

bien por considerar innecesaria la intervención publica en sus decisiones de consumo. hacen aparecer el fenómeno del fraude en su utilización (con la consiguiente pérdida de apoyo ciudadano a dicha política) y pueden estigmatizar a sus perceptores. Sin embargo algunos grupos de población pueden ser contrarios a las prestaciones universales. bien por tener un saldo negativo en términos de prestaciones recibidas e impuestos aportados. es decir si dicha intervención deber ser universal o condicionada al cumplimiento de determinados requisitos por la población afectada. dejando el acceso a niveles mayores al ámbito del consumo estrictamente privado y dependiente de la renta individual. la ciudadanía reclama la universalidad de la prestación pública. en la medida en que al limitar el numero de perceptores se reduce el coste y podría mejorar la calidad del servicio. Adicionalmente las políticas destinadas a ciertos colectivos corren el riesgo de considerarse acciones asistenciales y no derechos de todos los ciudadanos. La idea de prestaciones condicionadas dirigidas a los colectivos más necesitados (mediante la fijación de una prueba de ingresos como requisito de acceso) tiene cierta lógica. en políticas como la sanidad o la educación cabría plantearse si el bien preferente protegido incluye todos los niveles de provisión (por ejemplo. En este sentido la expresión de la demanda seria relevante y si. En este sentido. educación universitaria) o solamente los niveles básicos (educación obligatoria) dejando al mercado privado los niveles suplementarios de la provisión del bien. Sin embargo las prestaciones condicionadas suelen requerir mayores costes de administración y comprobación. 4 .Una tercera cuestión es el alcance de la intervención pública en bienes preferentes. Otra opción al respecto seria garantizar un nivel mínimo de calidad en la prestación. la discusión debería orientarse a la valoración de su coste y a las posibilidades técnicas de su provisión. de forma generalizada.

impartido por el Departamento de Economía Aplicada y Gestión Pública de la UNED. 1995. el derecho a la protección de la salud aparece recogido en la Constitución Española de 1978 como un derecho fundamental del que deben gozar los ciudadanos (art 43). Health Policy Studies No. • Control macroeconómico del coste: los sistemas sanitarios deberían consumir una parte “apropiada” del Producto Interior Bruto (PIB). se recogen de forma explícita los objetivos prioritarios de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) con su definición: Equidad en el acceso: acceso a igual servicio para igual necesidad. LOS OBJETIVOS DE LA POLÍTICA SANITARIA 3 La protección de la salud es el principal objetivo de las intervenciones sanitarias. Eficiencia microeconómica: óptima producción de servicios por recurso. • Eficiencia microeconómica: la calidad de los cuidados y la satisfacción de los consumidores debería ser maximizada al mínimo coste. ni tampoco que el único objetivo de los sistemas sanitarios sea su protección. Sin embargo. 1995. • • • • 3 Parte de este epígrafe. 5 Plan de Salud. En España. Eficacia/efectividad: contribución del SNS al aumento de salud. se han elaborado a partir del material empleado en el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. En concreto.II. Pero al margen de su consideración constitucional la sanidad pública está considerada como uno de los pilares del Estado del Bienestar y la existencia de un Sistema Nacional de Salud constituye el elemento básico para hacer efectivas esas políticas y se convierte en el eje fundamental del sector de los servicios de salud en nuestro país. como en el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de España5. 5 . hoy no es evidente que el principal factor de producción de salud sea la sanidad. Paris: OECD. y parte del siguiente. se trata del material utilizado en el Módulo 1 ‘Salud y Servicios sanitarios”. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) recoge en diferentes documentos publicados los objetivos que considera comunes a los diferentes Sistemas Sanitarios4: • Equidad: los ciudadanos deberían tener acceso a un mínimo de atención sanitaria y el tratamiento debería estar basado en la necesidad de cuidados más que en la capacidad económica del usuario. Equidad en los recursos: iguales recursos para igual necesidad. Tanto en la Ley General de Sanidad (LGS) (1986). 1995. El aspecto relevante a destacar aquí sería que al analizar los sistemas sanitarios éstos deberían ser confrontados con la eficacia y eficiencia con que son capaces de alcanzar sus objetivos. 4 New Directions in Health Care Policy.7.

) o de Sistema Nacional de Salud (Reino Unido. mientras que es posible que la sanidad sea provista por el mercado privado. al ampliar la población protegida.• • Equidad financiera: Distribución equitativa del gasto. 2000). En primer lugar. como es el caso de los Estados Unidos. pero presentan ventajas de equidad. un programa público asistencial dirigido a la gente sin recursos (Medicaid). protege fundamentalmente a los trabajadores por cuenta ajena y sus familiares (y también a algunos trabajadores por cuenta propia). Los distintos sistemas sanitarios En el entorno internacional encontrados varios sistemas alternativos de provisión de la Sanidad. • El modelo de Seguridad Social es de origen bismarckiano y se caracteriza por financiarse mediante un impuesto específico sobre los rendimientos del trabajo (cotizaciones sociales). Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población. por el mero hecho de serlo6. etc. • • III. • El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). España. Italia. aunque en la práctica totalidad de los países desarrollados se complementa con prestaciones asistenciales sanitarias que garantizan el acceso a aquellos que no disponen de un trabajo. como en el caso español. fundamentalmente a través de planes de aseguramiento colectivo ofrecidos por los empleadores. por el contrario. donde existe un programa público sanitario de Seguridad Social exclusivamente para los mayores de 65 años (Medicare). Eficiencia macroeconómica: Adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional. se financia mediante impuestos generales y su población protegida engloba a todos los ciudadanos del país. ni siquiera se exige residencia legal en el país para gozar de los servicios del SNS 6 6 . etc. Al ser financiados con cargo a los presupuestos generales. El amplio desarrollo de estos En algunos países. Es importante destacar el caso de los Estados Unidos. Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial.). mientras que la mayor parte de los ciudadanos están protegidos mediante planes privados de aseguramiento colectivo ofrecido por los empleadores. presentan el inconveniente de que presentan menores posibilidades de limitar el gasto que los sistemas de Seguridad Social (Albi et al. De este modo. los modelos públicos pueden estar organizados en forma de Seguridad Social (Alemania.

donde es imposible predecir a priori el riesgo exacto de un solo individuo. es decir 41 millones de personas. Lo que permite cobrar unas primas más ajustadas al riesgo individual. Como se ha avanzado en el epígrafe introductorio. por la rivalidad en su consumo y la posibilidad de excluir del mismo a los individuos que no paguen los servicios. se produce el fenómeno de la selección adversa. con la consiguiente elevación de las primas y el nuevo abandono de individuos de riesgo inferior al medio. compartiendo el riesgo entre toda la población. este es el fundamento de la existencia del Medicare). en 2005 el 17% de la población menor de 65 años en Estados Unidos no poseía ningún seguro médico. No obstante. Esta exención fiscal incentiva a los empleados a recibir una parte de las retribuciones en forma de seguro sanitario y a las empresas a ofrecerlo. la principal justificación es de carácter ético: se considera que en ausencia de intervención pública. De este modo. No obstante. a pesar de la extensión de estos planes.seguros privados colectivos ha sido potenciado por la exención fiscal que se aplica a las aportaciones de las empresas a seguros sanitarios para sus empleados. lo que les llevaría a no poder costearse tratamientos efectivos de alto coste en la eventualidad de padecer una enfermedad grave. este país tiene la tasa más alta de proporción entre gasto sanitario total y PIB del mundo. de modo que los individuos de riesgo alto se 7 .UU. el Estado resuelve este problema socializando el riesgo. De este modo. cobrar primas excesivamente altas a sujetos con antecedentes familiares de enfermedades graves o a los ancianos (de hecho. En la práctica. al no ser un bien público en sentido técnico. consistente en que los individuos de riesgo bajo (cuya percepción de su riesgo medio individual es bastante menor que la prima que pagan) abandonan el seguro. los individuos poco adversos al riesgo y/o los colectivos de rentas bajas tenderán a no comprar seguros sanitarios. porque su estricta aplicación implicaría. Este problema se agrava por la información imperfecta que existe en todos los mercados de seguros.. IV. Justificación de la intervención pública en sanidad. como veremos más adelante. Las compañías privadas combaten el fenómeno de la selección adversa discriminando precios mediante la segregación de individuos en grupos de riesgo. la justificación de la intervención pública en la sanidad proviene del concepto de bien preferente.2% en 2000) en EE. en seguros sanitarios esta práctica puede conllevar problemas éticos. de modo que el riesgo medio sube. por ejemplo. Es decir. Igualmente es relevante destacar que a pesar de la menor importancia del Gasto Público sobre el Gasto Sanitario Total (un 45.

2 y 0. V.ven compensados por los de riesgo bajo. que tiene una elasticidad renta superior a la unidad. • El crecimiento de la renta: se argumenta que la sanidad es un bien superior. esto es. 230) La metodología de cálculo consistió en estimar con los datos de población actuales la cuantía esperada del gasto sanitario total si el gasto sanitario por individuo hubiera sido el mismo para cada grupo de edad que el existente en 1950. logrando primas más reducidas que la contratación privada individual. lo que significa que a medida que los individuos y los países se vuelven más ricos demandan más que proporcionalmente incrementos en gasto sanitario. en este apartado se ofrecen las principales razones esgrimidas por los estudios para justificar dicho incremento7: • Envejecimiento de la población: el incremento de la esperanza de vida conlleva el incremento de las necesidades sanitarias y. 1992) muestran que el peso de este factor es reducido en el incremento de gasto total8. el cual solamente tomaría como referencia su propio interés al decidir si adquirir o no una vacuna) y la lucha contra enfermedades contagiosas. Debates y controversias sobre la política sanitaria En la actualidad. por tanto. Otro argumento que justifica la intervención del Estado en la sanidad es la existencia de externalidades positivas. En un epígrafe posterior se analizan las cifras de gasto para varios países. No obstante. No obstante. Esta sistematización está tomada de Rosen (2006. valores bajos que no justifican los incrementos actuales. En el mismo sentido operan los planes ocupacionales privados estadounidense. algunos estudios econométricos (Newhouse. donde las empresas grandes negocian planes colectivos para todos sus empleados. del gasto sanitario. Una posible justificación de este resultado es el hecho de que el gasto sanitario se concentra en una fracción relativamente estable de los últimos años de la vida de un individuo. en la práctica totalidad de los países de la OCDE existe un debate sobre la necesidad de contener el incremento del gasto sanitario y sus causas. Newhouse (1992) estimó que la elasticidad renta de la demanda sanitaria se encuentra entre 0. sobre todo en cuanto a las campañas de vacunación (su beneficio para la sociedad es mayor al que recibe el individuo. 8 7 8 .4. No obstante. por lo que el efecto del incremento de la vida media no es tan importante.

EE. No obstante. De hecho. Alemania.e. lo cual no sucede en absoluto.UU. No obstante. Rosen (2006.• Exceso de demanda por el pago por parte de terceros: en la totalidad de los sistemas públicos. Algunos autores afirman que se produce un exceso de demanda. este factor puede explicar como países con diferentes formas de organización y financiación sanitaria (p. que paga directamente por cada servicio médico que recibe) concluye que este factor apenas permite explicar un octavo del incremento actual. o incluso la privatización de los servicios.UU. La teoría económica estándar predice que los individuos racionales deciden la cantidad que consumen igualando el Coste Marginal (coste de la última unidad que reciben) con su Beneficio Marginal. cada vez más incentivos en capital físico de alto coste. este argumento ha sido criticado duramente por Newhouse (1994). 9 . 231) argumenta que “un tratamiento para un infarto hoy es un servicio distinto que uno de los años cincuenta”. Este argumento se ha utilizado para justificar la introducción de mecanismos de copago en tratamientos médicos que reduzcan la demanda individual. • Mejoras en la calidad y la tecnología de los tratamientos: el factor clave del crecimiento del gasto parece ser la mejora en los tratamientos. el individuo beneficiario paga una fracción muy pequeña de la atención médica que recibe. los individuos acudirán a los centros médicos aunque esperen obtener un beneficio muy pequeño. en incluso en los seguros sanitarios privados. Newhouse (1992) en un estudio basado en el incremento de la población asegurada en EE. en el sentido de si su coste marginal social iguala el beneficio marginal social de su introducción. España. encontraríamos hospitales y médicos dispuestos a ofrecer tratamientos de los años sesenta a precios de los años sesenta”. Si el coste extra es prácticamente cero. sino el médico el que decide el tratamiento a recibir). La cuestión entonces podría ser si este incremento en la tecnología y en el gasto sanitario es eficiente socialmente. debido a que la demanda sanitaria es siempre una demanda inducida (no es el paciente. con muchos mejores resultados. (frente a la población no asegurada.) han experimentado un incremento parecido en los gastos sanitarios. etc. pero mucho más caro. que afirma que “si los individuos realmente pensaran que este incremento en costes y tecnología no merece la pena.

y en menor medida de ingresos. excepto en la prestación farmacéutica para los no pensionistas y en algunas prestaciones complementarias. 2) Importante crecimiento del gasto sanitario y problemas de sostenibilidad 3) Descentralización de las competencias sanitarias de gasto. Nuestro país organiza su sistema sanitario en torno a diferentes subsistemas. • Las mutualidades. hacia las CCAA y el paso de un modelo centralizado a otro descentralizado. El sistema sanitario español Algunos de las principales notas características de la política sanitaria en nuestro país son los siguientes: 1) Preponderancia de un modelo universal de prestación de servicios sanitarios. 4) La introducción de innovaciones organizativas de gran calado que han intentado modernizar el sector VI. que no es homogéneo en su organización y gestión. aunque coexistiendo con otros subsistemas sanitarios. El sistema sanitario español suele identificarse con el Sistema Nacional de Salud (SNS).1 El Sistema Nacional de Salud y otros subsistemas sanitarios. El SNS es un sistema universalista. organizado en un Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de la Ley General de Sanidad de 19869. proporciona y gestiona la cobertura sanitaria a cerca del 95% de los ciudadanos y es conocido popularmente como la “Seguridad Social”. obligatorio para la mayor parte de la población. y dan cobertura a cerca del 4% de los ciudadanos. 10 . el subsistema más importante pero no el único existente. es el sistema hegemónico. el del poder 9 Esta ley significó un cambio de la tradicional Seguridad Social sanitaria española. Los colectivos cubiertos por las mutualidades son: el de los funcionarios de la Administración General del Estado (MUFACE). En la sanidad española pueden describirse los siguientes modelos organizativos: a) Un sistema sanitario público. cada uno con sus características específicas.VI. y de hecho pueden diferenciarse claramente en varios subsistemas: • El Sistema Nacional de Salud (SNS). financiado mediante impuestos y gratuito en el momento del acceso para todos los ciudadanos. constituyen el sistema conocido como “Modelo MUFACE” al tomar el nombre de la mutualidad más importante. La provisión de servicios sanitarios en el SNS es mayoritariamente pública e integrada en el propio SNS.

para la prestación de servicios concretos (por ejemplo. En el caso de los centros y establecimientos. contrata con diversas organizaciones públicas. además de otros concertados. Se caracteriza por ser de base contractual. Estos conciertos no deben confundirse con los contratos que establecen las Mutualidades con las Compañías de seguros sanitarios privadas. y tienen su propio cuadro de profesionales independientes y contratados.judicial (MUGEJU). la organización y gestión de dicha cobertura. por ser las que tienen más afiliados. establecimientos y profesionales en ejercicio libre. ADESLAS y SANITAS. y el militar (ISFAS). de tal manera que los ciudadanos reciben todas las prestaciones a las que da derecho la póliza que suscriben con dichas compañías. 11 . el Estado. de manera que la entidad responsable de garantizar la cobertura sanitaria. o privadas. b) Un sistema sanitario privado. así como por las facilidades en cuanto a la elección de médico y centro sanitario y la amplia cobertura de ámbito mundial que ofertan. el conocido seguro sanitario clásico que venía teniendo una penetración muy escasa en España. y en concreto en los hospitales. los conocidos conciertos. a diferencia de otros países de la OCDE en el sector privado. es frecuente que tengan contratos con el SNS. • Seguro de enfermedad. Estas compañías suelen disponer de sus propios centros y establecimientos. (los Servicios de salud). establecidos para la organización y gestión de toda la cobertura sanitaria de sus asegurados. y la empresa. radicada en el Ministerio correspondiente. una intervención quirúrgica) con financiación pública a los ciudadanos que se les indica. • Centros. Estas compañías están ganando cuota de mercado de forma muy rápida en los últimos años al dar respuesta a un sector muy específico de la demanda. los funcionarios. son compañías de reembolso. Se trata de un sistema de tipo corporativista financiado con aportaciones de los trabajadores. las más conocidas. Estas compañías responden a una concepción integrada. son ASISA. con los siguientes subsistemas: • Compañías de asistencia sanitaria.

7 11.6 8.4 Irlanda 3.3 7.6 6 Suecia 4.1 9.7 9. 2001 Nuestro país (Tabla 2) ha visto multiplicar por cinco su bajo porcentaje inicial.4 7.1 Bélgica 3.6 5. TABLA 3.3 8.1 8.9 7.9 4.6 7. A comienzos de la década de los noventa del pasado siglo.3 9.8 7.4 10.4 4 6.6 Grecia 2.9 % del PIB en los países desarrollados.4 7 7.5 7. un dato que ya resulta comparable con muchos de los observados en otros países europeos.6 6.9 4.1 9.7 Estados Unidos 5 6.9 9 8. que vuelven a ser Estados Unidos y Suiza.5 Australia 4.9 Países Bajos 3.5 8 Portugal 2. 1.1 Islandia 3 4.6 6.5 9.7 6.7 Nueva Zelanda 4.4 %.7 8. hasta alcanzar el 8.6 13.3 6.7 7 7.9 8.1 8.9 8.2 11.7 8. En negrita.3 8.2 La evolución del gasto sanitario público en España El porcentaje del PIB que los países más desarrollados dedican al gasto sanitario se duplicó espectacularmente en los últimos cuarenta años del siglo XX (Tabla 1).3 7.3 9.1 EVOLUCIÓN GASTO SANITARIO / PIB País 1960 1970 1980 1990 Alemania 4.6 14.8 5.6 8.9 9.1 8.9 % y el 11.5 7 7.2 En cursiva.5% del PIB en 1960.4 Suiza 4.5 5.5 España 1.5 5. se sitúa muy lejos de los países que ocupan los primeros lugares.5 6.6 5.3 Fuente: OCDE Health Data 2004.9 Noruega 2.7 6.6 6.1 5.4 7.5 9.5% en 2005.1 9.9 7.1 6.6 7. Un tercio y la mitad de sus 12 .3 8. Con algo más de dos mil dólares (2005) en gasto por habitante.6 9.8 Austria 4.8 5.3 5.1 9 Dinamarca 3.4 7 7.1 8.9 5.2 Reino Unido 3.6 5.9 Finlandia 3.2 8.6 6. pasando de un 4% a más de un 8% de media (8'4 en 2002 según datos de la OCDE).9 8.3 7.5 % y el 5. los gastos sanitarios representaban entre el 5. 1996 10.4 7.2 7 8 Japón 3 4.7 9.4 Canadá 5.2 7.7 5.4 6.8 5.4 7.4 8.8 Francia 3.4 6.9 8.3 5.4 7 8.9 6.7 9.9 7. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.1 2002 10.4 6.9 5. cuando treinta años antes representaba entre el 1.6 8.4 7. aunque sigue estando por debajo de la media de los países de la OCDE y se ha estancado en los últimos años.VI.2 8.2 8 Italia 3.5 7.6 7. momento en que se proponen cambios de largo alcance en el diseño de los sistemas públicos de salud.5 3.

La Tabla 3 muestra la creciente presencia del sector público en los gastos totales sanitarios y cómo la preocupación por la contención de este gasto ha comenzado a provocar en los últimos años un freno a su crecimiento relativo e incluso una disminución en varios países.6 28.2 29.511 euros por habitante en 2001. % del GGGS Pagos privados directos de los hogares.1 2005 8. cuyos principales resultados fueron comentados en el epígrafe II.2 9. % del GTS 72.2 2002 7. INDICADORES DEL GASTO EN SALUD EN ESPAÑA Indicadores Gasto total en salud (GTS). Como consecuencia de este incremento. en la Europa de 15 miembros.7 7.7 13.4 13. TABLA 3.4 81.4 7. en todos los países pasa a ser objeto de reflexión el estudio de procedimientos para frenar el incremento del gasto y asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud.1 13.5 83.9 11. provoca un crecimiento muy importante de los recursos utilizados para sanidad. el gasto sanitario representa actualmente una de las partidas fundamentales de los presupuestos públicos en las economías europeas.4 82.8 7. % del GGG Fondos de la seguridad social. % del GTS Gasto del gobierno general en salud. y es una de las que más ha crecido en las últimas décadas.3 70.8 14.0 16.887 y 3. está por debajo de la cifra española.3 28. Por ello.8 83.5 15.6 14.1 14. % del GPS 27. existencia de algunos pagos directos por parte de los usuarios.6 83. y coexistencia de oferta privada.9 Planes de prepago y fondos mancomunados.8 1996 7.4 Gasto Privado en salud (GPS). 13 . Sólo Grecia.248 dólares.5 1998 7. % del GPS 12.5 20.6 12.3 2004 8.8 12.6 13.2 70. con 1. control gubernamental e implicación del Estado en la gestión (integración vertical).9 29.3 2000 7.2. EIP/HSF/CEPO .8 Indicadores del gasto en salud per cápita Gasto total en salud per cápita en dólares internacionales 1 247 1 356 1 521 Gasto del gobierno general en salud per cápita en dólares internacionales 902 979 1 089 Fuente: NHA Unit . financiación con impuestos a través de los Presupuestos Generales del Estado (progresivo).2 27.1 72.3. a partir de los años noventa del pasado siglo. % del PIB Medición de los agentes de financiación Gasto del gobierno general en salud (GGGS).respectivas cifras: 4.7 71.Organización Mundial de la Salud 1 723 1 228 2 099 1 488 2210 1551 El modelo de asistencia generalizada caracterizado por un carácter universal (libre acceso para todos).1 71.1 79.

9 Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data2004.4 71.4 76.3 71.6 Suecia 86 92.4 54.4 83.4 69.1 76.8 71.6 82.6 44.3 77.8 75.4 72.9 80.3 65.6 78.5 70.3 88 82. y se apuesta por Ver Cantarero y Urbanos. (2003).9 83.3 Evolución porcentaje gasto público sanitario / gasto sanitario total País 1960 1970 1980 1990 1996 2002 66. Se caracterizaba por un importante papel de las negociaciones bilaterales entre las CCAA y el Estado.5 Australia 50.9 78.3 63.8 91.3 36.7 66. La financiación de la sanidad hasta 2002 tenía un tratamiento específico y quedaba fuera del ámbito general de financiación de las CCAA regulado por la LOFCA.5 65.7 66.3 84 83.5 66.7 77.9 85.9 Finlandia 54.1 Alemania 72. En negrita.9 33.7 53 52.6 53.5 56.4 79. 11 10 14 .6 45. independientemente de la región en que viva.8 Noruega 77.7 69.5 Suiza 52.6 71.7 65.9 88.5 39. 2001 VI.1 España 58.4 63 62.1 86.9 Irlanda 76 81.6 55.6 82. Con anterioridad a esta fecha convivían dos sistemas distintos: las CCAA de “vía rápida” tenían transferidas las competencias sanitarias y las gestionaban a través de sus Servicios Regionales de Salud (SRS).6 87 83.8 73.3 61.5 80.4 Japón 60.1 76 64.1 66. donde cada Comunidad Autónoma cuenta con su propio Servicio de Salud11.3 77 Países Bajos 69.5 89.3 70.2 87 89.4 75.1 73.7 86.4 88.8 82.6 83.5 Italia 79.TABLA 3.3 80.1 Austria 69.7 81.1 82.6 85.8 78.8 79 80.4 63 68.2 Grecia 42.9 Bélgica 71.2 Portugal 59 64.4 Estados Unidos 23.6 76.4 83.9 61.7 82.9 69. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.2 80.2 85. En cursiva.2 86.9 71.9 86.7 76.9 67.7 57. Con el nuevo sistema de financiación vigente a partir de 2002 se rompe con el antiguo modelo de financiación de la sanidad.9 75.4 41.1 71. Los mecanismos de financiación sanitaria y su reparto territorial constituyen un elemento fundamental para el logro del derecho a la protección de la salud.6 69.6 78.3 Dinamarca 87.4 75. y por sus sucesivas reformas.6 Nueva Zelanda 80.4 67.9 75.6 74.7 72.8 84.2 Canadá 42. condicionada y sometido a revisión periódica.5 Reino Unido 85. mientras que el INSALUD gestionaba la sanidad del resto de CCAA.3 Modelo descentralizado y problemas de financiación sanitaria10 Desde al año 2002 el proceso de descentralización de las competencias sanitarias ha quedado extendido para todas las CCAA y ha quedado finalmente cerrado en nuestro país. pasando de un modelo centralizado de Servicio Nacional de Salud a otro descentralizado.3 84.7 Francia 62.8 75. La LGS de 1986 exige que los recursos sanitarios se distribuyan de forma que cualquier ciudadano acceda a ellos en iguales condiciones.2 Islandia 66.5 69.2 88.

• Las reducciones de las listas de espera. Sin embargo la evolución del sistema de financiación sanitaria está sometida a un elevado grado de incertidumbre motivado por el comportamiento futuro de determinados factores condicionantes: • El grado de coordinación que alcancen los distintos Servicios Regionales de Salud en sus políticas laborales y retributivas en los próximos años. El funcionamiento del nuevo sistema de financiación. A pesar de las políticas restrictivas emprendidas en España el gasto farmacéutico supone la quinta parte del gasto sanitario público total lo que lo convierte en uno de los principales elementos de coste del sistema. De hecho ya se empiezan a observar algunas asimetrías en los respectivos funcionamientos con un importante efecto de arrastre que están provocando una elevación de los costes del sistema. Que se han presentado en los últimos años como uno de los principales objetivos a conseguir en la asistencia especializada.) . Además el nuevo modelo refuerza la financiación sanitaria mediante otros fondos de carácter especifico (Fondo del Programa de Ahorro de incapacidad laboral temporal.antiguo fondo para desplazados. población mayor de 65 años ( ponderada al 24. 5 % ) e insularidad ( ponderada al 0. • La ampliación del catalogo de prestaciones que también está produciéndose de forma diferencial entre las CCAA y provoca tensiones al alza en la financiación. Las necesidades totales de financiación se cubren mediante los siguientes recursos financieros de las CCAA: impuesto propios. un importante incremento de los recursos destinados a sanidad en el periodo 2002 a 2005. En este nuevo sistema. con aumentos por encima del PIB en la mayoría de las CCAA. impuestos cedidos total o parcialmente y transferencias procedentes del gobierno central (Fondo de suficiencia). que toma como base el año 1999. en contra de lo esperado a priori. • El control del gasto farmacéutico.5% ). Una explicación básica de este comportamiento parece estar en la ausencia de una restricción presupuestaria dura en 15 .una financiación estable y definitivamente integrada en la financiación general de las CCAA. con mayor responsabilidad fiscal para los gobiernos autonómicos ha producido. Fondo de cohesión Sanitaria . Asimismo el nuevo modelo establece determinadas reglas de evolución y garantías financieras para garantizar el funcionamiento dinámico del sistema. los recursos necesarios inicialmente para financiar los servicios sanitarios se distribuían entre las CCAA en función de determinadas variables de reparto: población protegida (ponderada al 75 %).

Empresas Públicas Sanitarias. 2002) En el ámbito de la micro-gestión sanitaria las innovaciones introducidas han ido destinadas a dotar de mayor eficiencia las decisiones individuales tanto de profesionales como de usuarios en el sector sanitario. se han venido incorporando en el ámbito de la sanidad importantes reformas organizativas y profesionales destinadas a hacer más eficiente la gestión de los servicios sanitarios.4 Nuevos mecanismos para la eficiencia en la gestión sanitaria A partir de los años 90. Sin embargo. Adicionalmente la proliferación de estas formulas en los años 90 se ha caracterizado por cierta improvisación. no parecen existir todavía resultados suficientemente contrastados empíricamente sobre el éxito de estos modelos. y la Programa). caminar hacia la estabilidad presupuestaria. tanto en un entorno nacional como europeo. intentando ajustar los precios a los costes de producción y ordenando la demanda. una década después. VI. con elevados niveles de endeudamiento y donde se hacía necesario. 2003) En el ámbito de la macro gestión sanitaria las políticas han estado centradas en los siguientes aspectos: introducir correcciones en el mercado farmacéutico con una evolución elevada de su gasto. reducir la fragmentación existente entre la atención primaria y la atención especializada para conseguir un uso adecuado de esos recursos. (Cantarero y Urbanos. Estas reformas en la gestión surgieron inicialmente en respuesta a un contexto presupuestario deficitario del sector público. mejora de los sistemas de contratación entre comprador y proveedor de servicios sanitarios (Contratos- 16 . En el ámbito de la meso-gestión sanitaria se han introducido nuevas formulas de gestión (Fundaciones Publicas Sanitarias. los aspectos de meso-gestión vinculado a la gestión de los centros asistenciales y los aspectos de macro-gestión vinculados a logro de la eficiencia y equidad de las políticas sanitarias en un sentido global (Ortún. Dentro del análisis de la gestión sanitaria cabe diferenciar tres ámbitos: los aspectos de micro-gestión sanitaria vinculados a la gestión clínica y la modificación de los comportamientos individuales.el gobierno central cuando se han reclamado más recursos para la financiación de la sanidad por parte de las CCAA. y Consorcios Públicos Sanitarios) que iban destinadas a conseguir mejoras de eficiencia a través de reformas organizativas y administrativas. la falta de un patrón homogéneo de desarrollo y la ausencia de un marco institucional adecuado.

” 13 Se ha intentado en muchas ocasiones garantizar la sostenibilidad del sistema. un diagnóstico recurrente del que son ajenos otros servicios públicos que poseen el mismo carácter de pilares de nuestro esquema de bienestar social. 2006. Un nuevo Contrato Social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. la sanidad está amenazada por una conjunción de factores de alto impacto: el aumento de la demanda y de los costes. Así. en el inicio del segundo estudio manejado en este epígrafe. provocando problemas financieros en los países y creando problemas sanitarios devastadores a las personas que viven en ellos. y que se inicia con la siguiente consideración: “Es necesario estar atentos a lo que sucede alrededor. se trata de los análisis y de las propuestas planteadas en el estudio HealthCast2020.com/healthcare.VII. dirigidas a la implantación de nuevos esquemas de gestión desarrollados en el sector privado. desde la perspectiva del logro de un nuevo ‘contrato social’ para el SNS de nuestro país. para proponer una visión más amplia y compleja. la consultora Pricewaterhouse-Coopers. se afirma. En concreto.pwc. y del artículo de Repullo y Oteo (200612). Globalmente. a través del aumento de de los recursos económicos destinados a la sanidad (no sólo en España). y sobre los que debatir a lo largo del desarrollo de este módulo. Un lugar común en cualquier estudio o aproximación a las políticas públicas de salud es la valoración según la cual el Sistema Nacional de Salud (SNS) “está en crisis”. Madrid. ampliamente difundido en los diferentes ámbitos del sector sanitario español. www. en REPULLO y OTEO (Eds). con el fin de que el alumno pueda disponer de un amplio abanico de elementos de juicio sobre el tema. Cada vez parece más claro que los sistemas sanitarios en todo el mundo serán difícilmente sostenibles en un plazo de 15 años. también hay quien se ha alejado de ese planteamiento basado fundamentalmente en la necesidad de más recursos. En 2006. presentó el estudio “HealthCast 2020: creando un futuro sostenible”. En este apartado se presentan las aportaciones al debate sobre la sanidad emanados desde posiciones y ámbitos diferentes. realizado por la consultora PricewaterhouseCoopers en 2006. una calidad irregular e incentivos inapropiados. Ariel. en otros momentos se ha buscado garantizar tal sostenibilidad mediante la introducción de tímidas reformas organizativas. Apuntes para el debate sobre la sostenibilidad del SNS: dos análisis y sus propuestas. los sistemas de salud se verán seriamente afectados. 13 Health Research Institute de PricewaterhouseCoopers. lo siguiente: Repullo y Oteo (2006): “Líneas estratégicas para la revitalización del contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible”. Si se ignoran estas cuestiones. 12 17 . No obstante. si no se introducen cambios.

financiadores. crece extraordinariamente la tendencia a implantar modelos de pago por desempeño y de reparto de corresponsabilidad en el coste de los servicios. la gobernabilidad y comprometen la sostenibilidad futura. incluso en las zonas más avanzadas del mundo”. Y en todo caso. para los que se plantean las propuestas recogidas en la Tabla 4. empresas de suministro de material médico y empresarios de diferentes países. que constituye el núcleo del tema dedicado a la sanidad pública en nuestro país. los sistemas sanitarios se enfrentan a retos de sostenibilidad en relación con costes. • Existe un amplio consenso a favor de un sistema sanitario en el que los riesgos y las responsabilidades financieras estén compartidos por entidades financiadoras privadas y públicas. los recursos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de los españoles” 14 El objetivo de este epígrafe. es el de plantear al alumno ese horizonte de riesgos. y de los resultados del estudio. pero requieren apoyo e integración en todo el sector para que sus beneficios se materialicen. calidad y confianza del usuario. grupos de médicos. o copago. pero si no abordamos los problemas estructurales. 14 En Repullo y Oteo (Eds. se presentan las siguientes conclusiones.) (2006). Es seguro que el SNS necesita más recursos. asumiendo como punto de partida plausible las dos afirmaciones anteriores. que afectan a la racionalidad. gobiernos.“No creemos que el Sistema Nacional de Salud (SNS) esté en crisis. y que “los enfoques tradicionales están fracasando. a partir de encuestas realizadas a más de 580 directivos de hospitales y sistemas hospitalarios. En el primer estudio que aquí se presenta para la generación de debate (HealthCast2020). se analizan las respuestas a la globalización de la sanidad y los esfuerzos por crear un sistema sanitario sostenible. pero tampoco que goce de buena salud. El punto de partida de este estudio es la consideración de que las organizaciones sanitarias y los gobiernos de todo el mundo buscan urgentemente soluciones para frenar el crecimiento de los costes y al mismo tiempo mantener un modelo de salud seguro y de calidad. • Se prevé que el gasto sanitario futuro aumente a un ritmo de crecimiento mucho más alto que en el pasado. Desde esa perspectiva. 18 . no es sino la manifestación externa de problemas más profundos. a modo de retos de los sistemas sanitarios. • En línea con los intereses de los usuarios informados (los más comprometidos y exigentes). • Los programas de prevención y gestión de enfermedades tienen un potencial no explotado para mejorar la situación sanitaria y reducir costes. la solidaridad. la ‘crisis de financiación’ a la que se alude insistentemente. en contraste con el enfoque histórico de traslado de costes • En todas partes.

La capacidad de los 2. Utilizar la regulación para reforzar la recursos para participar en los competencia.4 SOSTENIBILIDAD Y CONVERGENCIA EN LOS SISTEMAS SANITARIOS: SOLUCIONES TRACTORAS DEL CAMBIO Palanca de Descripción Experiencias transferibles Cambio 1. Organizar el cuidado de la salud finalidad de crear un sistema sanitario desde el punto de vista de los intereses más sostenible. Sin público de salud y articular un sistema Sistema embargo. debates políticos nacionales con la 4. Reforzar la carrera de enfermería. organizaciones que ayuden a su 5. porque son ellos tecnologías. Favorecer la corresponsabilidad del usuario en el coste de la sanidad. financiera para enfrentarse a los retos 4. Transparencia en precios y costes del sistema. saber cuándo y cómo invertir. necesidades futuras. Pensar a pequeña escala. 1. 6. Idear incentivos financieros para prevenir el cream skimming (potenciar las actividades más rentables). Desafiar los modelos de formación personal a gestionar el cambio parten tradicionales para crear nuevos con ventaja en el sistema sanitario recursos y funciones que satisfagan las global. estas organizaciones asegurador para el resto. cuando no promover el cambio es la que una obligación.• Las tecnologías de la información (TI) son un factor importante para resolver los problemas sanitarios. los que implantan las soluciones. Determinar cuáles son las organizaciones sanitarias individuales prestaciones básicas de un sistema tienen menos influencia directa. recurso clave. siempre que exista un compromiso del sistema y organizativo y se realicen las necesarias inversiones. 1. 19 . el capital humano es el para lograr los objetivos comunes. sanitarias deberían dedicar algunos 3. Establecer incentivos compartidos En sanidad. soluciones sobre las que las 2. Hacer de los estilos de vida profesionales para aceptar y saludables una preferencia. Establecer colaboraciones más allá Los estándares del sector y los del sector sanitario tradicional y de las aspectos regulatorios son las fronteras territoriales. 2. Aprender de los sistemas existentes Las organizaciones deberían cuando se diseñen sistemas de pago concentrarse en mejorar su posición basado en el desempeño. y además es fundamental pago por desempeño. Incentivar al personal clínico en Financiación globales. 3. del paciente. Las soluciones han de función de los resultados. Formar al personal en las nuevas Personas cualquier iniciativa. determinará el éxito o el fracaso de 3. Acceder a nuevas fuentes de capital mediante la creación de sociedades mixtas públicas y privadas. no de la afectar tanto a los ingresos como a actividad. TABLA 3. 5. para los ciudadanos. a través de los sistemas de los gastos. Las 4. 5.

se parte. 3.Proceso Será un requisito indispensable rediseñar los procesos para aumentar la eficiencia en el entorno rápidamente cambiante de la sanidad. • Y que la sociedad española sufre problemas de organización y financiación de la sanidad. y se realice un esfuerzo de reflexión y concertación para presentar alternativas que permitan la sostenibilidad de un SNS. Las encuestas de demoscopia financiera y fiscal. 2. Reforzar la tecnología para eliminar las duplicidades y las ineficiencias administrativas. entre otras. 2. Escuchar a los usuarios. Tecnología Los avances tecnológicos médicos y los nuevos modos de captar y utilizar los datos clínicos son sólo algunos ejemplos de cómo la tecnología puede mejorar los sistemas sanitarios. en un entorno de presupuestos limitados. Reforzar la calidad para dinamizar el mercado. y sigue exigiendo a los poderes públicos que a través del sistema público de salud hagan realidad dichas garantías para todos los ciudadanos15. desarrollados en la Ley General de Sanidad. 15 20 . no las personas. Valorar el impacto tecnológico sobre la productividad y la esperanza de vida. Mover la información. Asegurar que los informes sobre errores sean voluntarios y anónimos. Repullo y Oteo (2006). que pueden ya estar dando lugar a problemas importantes de equidad en el acceso. 4. lo que exige que los poderes públicos que otorguen a la sanidad la misma prioridad política que le da la sociedad. Consensuar los estándares de calidad. • Que la sociedad española tiene derecho a que el SNS se configure como el marco organizativo para las acciones de los poderes públicos sobre la salud. las innovaciones clínicas y la globalización requiere un cambio en los procesos para garantizar organizaciones más eficientes y ágiles. 5. de las siguientes afirmaciones: • Que la sociedad española apoya profundamente los valores constitucionales de garantía de la protección de la salud. Hacer de la tecnología un motivo para colaborar. Invertir en una infraestructura tecnológica compartida. 1. 4. de calidad y adecuación de los servicios sanitarios. como el barómetro fiscal elaborado por el Instituto de Estudios Fiscales ponen de manifiesto un aceptable grado de satisfacción con respecto al funcionamiento de los sistemas sanitarios provistos públicamente. 1. 6. Las organizaciones sanitarias necesitarán decidir con criterio. Medicina personalizada. Publicar o morir: los informes sobre resultados mejorarán la transparencia y el intercambio de conocimientos. Aprovechar las nuevas tecnologías. y que habrá de servir para debatir en este módulo. 6. 5. 3. en donde se pueda dar a la vez sinérgicamente la descentralización a las Comunidades Autónomas y la cooperación entre todos los territorios. qué nueva tecnología comprar y cuándo. Fuente: HealthCast2020 En el segundo estudio sobre el sistema que aquí se emplea como referencia. Reforzar el papel del personal clínico como facilitadores de la adecuación de cuidados.

Definir en torno al concepto de ciudadanía sanitaria el derecho positivo que dé seguridad jurídica a todas las personas en relación con su aseguramiento sanitario y el SNS.La Administración General del Estado deberá propiciar valores e instrumentos de cooperación para la gestión del SNS: el Fondo de Cohesión como instrumento central de acción sanitaria y redistributiva. y de las mejores alternativas en opinión de los autores (en la Tabla 5 se resumen tales alternativas.5 ALTERNATIVAS PARA EL SNS Alternativas 1. de su diagnóstico. solidaridad. y en sanidad particularmente. teniendo en cuenta las variables que se plantean desde el criterio de sostenibilidad..Derivar más fondos al SNS. Perspectiva Suficiencia TABLA 3.Definir con rango normativo de ley la universalización efectiva y directa de la acción protectora de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social que atiende el SNS.El modelo debe recuperar la senda de la corresponsabilidad. Para cada una de ellas realizan una síntesis de los principales problemas.Revisión de las relaciones entre el sistema de Seguridad Social y el SNS.. 2.. que servirán de punto de partida para el debate en este módulo). sostenibilidad (externa.. 3.Revisión de situaciones anacrónicas y disfuncionales de otros regímenes de aseguramiento público o privado 4. estableciendo los mecanismos de exigibilidad para hacer valer los derechos.. los autores plantean un marco de trabajo y reflexión desde las perspectivas de la suficiencia. e interna). 3. debe desarrollarse a través de un fondo de cohesión de magnitud significativa y de gestión eficiente para corregir desigualdades y necesidades en salud. 2. dada la dificultad para plantear o justificar cambios en la asignación de fondos desde otros orígenes.. incorporando en dicho concepto decididamente la gestión por el lado de los ingresos para las administraciones autonómicas.Desde esos elementos. gratuidad de medicamentos a pensionistas. con efectos económicos importantes (bajas laborales. y el fomento de estructuras y procesos comunes y compartidos para la logística del sistema Solidaridad 21 .. aseguramiento de accidentes laborales y enfermedades profesionales).. 1. gobernabilidad y racionalidad.El papel de la Administración General del Estado debe situarse en clave de fomentar la solidaridad entre territorios. no se podrá descartar el empleo de mayor fiscalidad (junto con otras medidas que favorezcan y premien la mayor eficiencia recaudatoria) 4. por la existencia de decisiones de uno que afectan a otro y viceversa.

Búsqueda de un nuevo clima de encuentro entre administraciones y representantes de los trabajadores del SNS. y organizativos (repensar el Consejo y las estructuras que. acogida y trato en el uso de los servicios sanitarios. órganos de gobierno colegiados. eficiencia.. mérito.Que las administraciones asuman un papel activo en la formación de los profesionales y en la promoción del conocimiento. mejorando las bases científicas que apoyan las decisiones. Microgestión Mesogestión Macrogestión Interna Externa 22 . y de la elaboración de guías y otros instrumentos que puedan dar un soporte a las decisiones clínicas. para la obtención de información sobre la efectividad de nuevas tecnologías.Revisión de las políticas de precios de medicamentos.. revisión de competencias entre administraciones para armonizar la acción del SNS. capacidad.Flexibilización en las funciones de gestión económico-financiera. desde los principios de transparencia.Promoción de del consumo responsable. concurrencia.. 2.Favorecer la migración desde el <<pagar por estar> o el <pagar por hacer>. y de las actuaciones preventivas que den a la persona mayor autonomía y capacidad de controlar su propia salud. seguridad jurídica.. creando en ellos.Búsqueda de un modo de respuesta proactiva hacia los derechos de los pacientes y el principio de autonomía que les asiste 6. confidencialidad).1. hacia el pagar por <hacer bien lo que debe hacerse> 3.Potenciación de la salud pública.Rediseño organizativo de los servicios de salud. 1. y del conocimiento necesario para la toma tomar decisiones sobre su generalización al SNS y las condiciones y recomendaciones para su utilización 2.Implantación de sistemas de uso tutelado.-Valoración de la efectividad de las nuevas tecnologías en términos de si se incorpora o no a la financiación pública o con qué restricciones de indicación y control se hace. impulso de los precios de referencia de forma que pueda mantenerse el apoyo a los medicamentos genéricos. etc.. así como de la Atención Primaria. reforzada en su papel de consejero de los pacientes.Impulso de la evaluación de las intervenciones y la innovación. Racionalidad 4. 2. 1. con el fin de que quienes tienen responsabilidad final en el pago del gasto farmacéutico (CCAA) tengan también instrumentos de modulación sobre el uso racional. Sostenibilidad Gobernabilidad 1. especialmente la difusión e implementación del conocimiento existente.. y a todos los niveles. y de gestión contractual y logística. Fuente: a partir de Repullo y Oteo (2006).. 1. para la creación de un consenso fundamental para la consolidación del contrato social para el SNS. 3. promotor de estilos de vida saludables y agente para intermediar en su relación con el resto del sistema de salud 5. bases de datos compartidas para funciones comunes y un sistema interoperable para la gestión de la interdependencia). como elemento de impulso a la perspectiva poblacional. Orientación de corresponsabilidad de la comunidad y las asociaciones de familiares y pacientes...Acciones de apoyo a los microsistemas clínicos. 1.Avanzar en aquellos aspectos de estructura y organización que permitan garantizar el respeto a la dignidad personal de los pacientes (intimidad. de gestión de personal.. diferenciadas del Ministerio de Sanidad y Consumo. así como el acceso. 4.. deben prestar servicios comunes y horizontales a todo el SNS)..Utilización de instrumentos económicos (Fondo de Cohesión).. informativos (creación de un SIS. para mejorar las divergencias entre eficacia y efectividad..

y lógicamente sobre la necesidad de cambios en el SNS de nuestro país que aseguren su sostenibilidad futura.El enfoque difiere en estos dos estudios. 23 . sobre las posibilidades de cada una de las propuestas planteadas. Con estos materiales se persigue que el alumno reflexione sobre lo adecuado de los análisis. pero se aprecian coincidencias en el diagnóstico y en parte de las alternativas.

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