TEMA 7: SANIDAD

I.

INTRODUCCIÓN. LOS BIENES PREFERENTES EN EL ESTADO DEL BIENESTAR
La teoría de la Hacienda Pública (Musgrave, 1958) define los bienes preferentes

como aquellos bienes que tienen determinadas características que hacen que la asignación de los mismos por el mercado de lugar a un volumen de provisión no óptimo. Rosen (2006) califica a los bienes preferentes como aquellos que deben ser provistos incluso si los consumidores no los demandan1. Estaríamos ante el caso de una cierta valoración intrínseca de dichos bienes que permite violar el clásico paradigma individualista de la economía clásica2. Existen varias características de los bienes preferentes que permiten justificar la provisión pública de los mismos e incluso su consumo obligatorio para hacer máximo el bienestar social: • Presentan externalidades positivas, es decir generan beneficios positivos para la sociedad en general, que van más allá de los beneficios estrictamente individuales apropiables por sus consumidores, los cuales no incluirán en su disposición a pagar el bienestar colectivo, sino solamente el individual, produciendo una demanda agregada menor a la eficiente. • Presentan problemas de información entre sus consumidores

(“preferencias deformadas”), de tal forma que los sujetos individualmente no valoran todos los beneficios que generan su consumo y normalmente optan por consumir una cantidad ineficientemente baja (por ejemplo, los individuos no educados podrían no ser capaces de valorar los efectos positivos de la educación sobre ellos y sus hijos y demandar una cantidad ineficientemente baja). • Presentan importantes elementos redistributivos, pues la garantía de su acceso a los ciudadanos colabora en la disminución de las desigualdades de

Rosen (2006), citando a Baumol y Baumol (1981) critica en cierto sentido la amplitud del concepto de bien preferente, que permite justificar la subvención de ciertos bienes que se quieren incentivar por cualquier motivo. Por ejemplo, para justificar las subvenciones a los eventos artísticos basta con decir que el arte es un bien preferente que debe ser promocionado. 2 La ciencia económica clásica se basa en el presupuesto de que el individuo es el mejor juez de su propio bienestar, de modo que los mecanismos de mercado permiten alcanzar resultados que hacen máximo el bienestar social mediante la libre iniciativa individual. Los bienes preferentes (y los bienes prohibidos) constituyen, como veremos, una vulneración de este supuesto.

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renta entre los mismos. Especialmente los bienes preferentes juegan un papel muy importante en la consecución de una cierta igualdad de oportunidades, que permita que no se perpetúen y agraven las diferencias de renta a través de las generaciones. • Contribuyen a garantizar un nivel de vida digno para todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de renta, en el sentido de las declaraciones de derechos sociales o de tercera generación. En los países desarrollados existe un consenso general sobre la imposibilidad de acceder a un nivel de vida digno sin educación, servicios sanitarios y vivienda. Naturalmente, el concepto y el contenido de los bienes preferentes es un concepto histórico, sujeto a los cambios del pensamiento dominante sobre la dignidad humana y el papel del Estado en la consecución de la misma. Las políticas públicas sobre bienes preferentes que vamos a analizar (sanidad, educación y vivienda) presentan un consenso internacional muy claro y suponen una parte fundamental de la intervención pública, especialmente en lo que se refiere al volumen de gasto público dedicado a ellas y a los beneficiarios afectados, con una parte importante de los servicios educativos y sanitarios universalizados. Estas políticas presentan un importante grado de descentralización en la mayoría de los países federales. De hecho, en España son fundamentalmente desarrolladas por las CCAA que tienen transferidas las principales competencias de gasto relacionadas con la prestación de estos bienes preferentes, tanto en la gestión, como en la regulación parcial de dichas políticas. Los argumentos que justifican la intervención del sector público respecto a los bienes preferentes son amplios y variados: razones fundamentadas en el logro de la eficiencia y en la “existencia de fallos del mercado”; razones basadas en consideraciones de equidad (logro de la equidad horizontal y vertical o una equidad categórica entendida como provisión de un nivel mínimo de bienes), argumentos de tipo político, fundamentados en el comportamiento de los gestores públicos y en la existencia de grupos de presión , y argumentos fundamentados en la desconfianza existente sobre la elección realizada por los individuos. Así, y sin ánimo exhaustivo, las políticas publicas en materia sanitaria se justifican por las externalidades positivas generadas para la salud de los ciudadanos; por las características de monopolio natural de algunas inversiones necesarias (equipos de alto coste), por los problemas de información asimétrica en el ámbito de los seguros médicos, por la incidencia de la salud sobre la pobreza, etc. En el lado de la educación la intervención pública se justifica por la existencia de externalidades sociales positivas, por la imperfección 2

los resultados de las elecciones en respuesta a los programas de gobierno y las encuestas de opinión muestran las preferencias de los ciudadanos en relación a los bienes que consideran más importantes y dignos de especial protección. Una segunda cuestión de interés es el debate sobre si el consumo de estos bienes preferentes debe ser obligatorio o debe simplemente fomentarse. la Constitución Española. cómo debe la sociedad decidir la atención o no de estos bienes y la realización de políticas publicas al respecto. Asimismo en el campo de la vivienda las políticas públicas se justifican por la existencia de situaciones de mercados no competitivos. por su contribución a la eliminación de la pobreza y las desigualdades. De forma general resulta interesante plantear algunas cuestiones relevantes respecto a este tipo de bienes: Una primera cuestión es la de la selección de los bienes preferentes. aunque para la mayoría de los bienes preferentes las actuaciones publicas deberían consistir en el fomento de su consumo. etc).. normas de seguridad en el trabajo. becas educativas. subvención de medicamentos. pudiendo ir acompañadas de ayuda financiera (beneficios fiscales para adquisición de vivienda. 3 . En el caso español. La Constitución no deja lugar a dudas sobre cuales deben ser estos bienes de especial protección y así lo determina en sus artículos 27. Así pueden existir argumentos para la obligatoriedad de determinados bienes (educación básica obligatoria. Ya se ha comentado que en los bienes preferentes se observa que la elección realizada por los sujetos a titulo individual les lleva a consumir cantidades ineficientemente bajas de estos bienes. Sin embargo la generalización de un consumo obligatorio para todos los bienes preferentes debe ser limitada puede supone un intromisión excesiva y demasiado paternalista en la libertad del consumidor. seguros sanitarios de afiliación obligatoria. por lo tanto. por la corrección de externalidades negativas (congestión. por la imperfección de los mercados de capitales vinculados. barrios degradados).. por las asimetrías de información en dichos mercados para los agentes. normas de seguridad en carretera. parece evidente que la sociedad debe ser fiel a las pautas de comportamiento que se ha dotado y. Se puede señalar que la obligatoriedad de un bien o servicio solo estaría justificada en la medida en que proteja al individuo o a la sociedad de un mal mayor y debe argumentarse para cada bien o servicio concreto que se defienda. art. es decir. por su aportación a la solución de problemas de equidad horizontal y vertical y la aminoración de desigualdades. etc. En este sentido. aun reconociendo sus graves carencias.1 y 5 (educación).en los mercados de capitales para la inversión en capital humano. 43 (sanidad) y art 47(vivienda).). deben ser la guía que determine o no la existencia de estas políticas. etc. los procesos democráticos. al no valorar con exactitud todos sus beneficios.

es decir si dicha intervención deber ser universal o condicionada al cumplimiento de determinados requisitos por la población afectada. Sin embargo algunos grupos de población pueden ser contrarios a las prestaciones universales. en la medida en que al limitar el numero de perceptores se reduce el coste y podría mejorar la calidad del servicio. Sin embargo las prestaciones condicionadas suelen requerir mayores costes de administración y comprobación. de forma generalizada.Una tercera cuestión es el alcance de la intervención pública en bienes preferentes. 4 . la discusión debería orientarse a la valoración de su coste y a las posibilidades técnicas de su provisión. en políticas como la sanidad o la educación cabría plantearse si el bien preferente protegido incluye todos los niveles de provisión (por ejemplo. En este sentido la expresión de la demanda seria relevante y si. Otra opción al respecto seria garantizar un nivel mínimo de calidad en la prestación. dejando el acceso a niveles mayores al ámbito del consumo estrictamente privado y dependiente de la renta individual. la ciudadanía reclama la universalidad de la prestación pública. hacen aparecer el fenómeno del fraude en su utilización (con la consiguiente pérdida de apoyo ciudadano a dicha política) y pueden estigmatizar a sus perceptores. Adicionalmente las políticas destinadas a ciertos colectivos corren el riesgo de considerarse acciones asistenciales y no derechos de todos los ciudadanos. bien por considerar innecesaria la intervención publica en sus decisiones de consumo. educación universitaria) o solamente los niveles básicos (educación obligatoria) dejando al mercado privado los niveles suplementarios de la provisión del bien. La idea de prestaciones condicionadas dirigidas a los colectivos más necesitados (mediante la fijación de una prueba de ingresos como requisito de acceso) tiene cierta lógica. bien por tener un saldo negativo en términos de prestaciones recibidas e impuestos aportados. En este sentido.

LOS OBJETIVOS DE LA POLÍTICA SANITARIA 3 La protección de la salud es el principal objetivo de las intervenciones sanitarias. 1995. Tanto en la Ley General de Sanidad (LGS) (1986). se recogen de forma explícita los objetivos prioritarios de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) con su definición: Equidad en el acceso: acceso a igual servicio para igual necesidad.7. Eficacia/efectividad: contribución del SNS al aumento de salud. El aspecto relevante a destacar aquí sería que al analizar los sistemas sanitarios éstos deberían ser confrontados con la eficacia y eficiencia con que son capaces de alcanzar sus objetivos. Eficiencia microeconómica: óptima producción de servicios por recurso.II. como en el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de España5. se trata del material utilizado en el Módulo 1 ‘Salud y Servicios sanitarios”. Sin embargo. 4 New Directions in Health Care Policy. hoy no es evidente que el principal factor de producción de salud sea la sanidad. • Control macroeconómico del coste: los sistemas sanitarios deberían consumir una parte “apropiada” del Producto Interior Bruto (PIB). Pero al margen de su consideración constitucional la sanidad pública está considerada como uno de los pilares del Estado del Bienestar y la existencia de un Sistema Nacional de Salud constituye el elemento básico para hacer efectivas esas políticas y se convierte en el eje fundamental del sector de los servicios de salud en nuestro país. En concreto. impartido por el Departamento de Economía Aplicada y Gestión Pública de la UNED. 1995. • Eficiencia microeconómica: la calidad de los cuidados y la satisfacción de los consumidores debería ser maximizada al mínimo coste. y parte del siguiente. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) recoge en diferentes documentos publicados los objetivos que considera comunes a los diferentes Sistemas Sanitarios4: • Equidad: los ciudadanos deberían tener acceso a un mínimo de atención sanitaria y el tratamiento debería estar basado en la necesidad de cuidados más que en la capacidad económica del usuario. ni tampoco que el único objetivo de los sistemas sanitarios sea su protección. • • • • 3 Parte de este epígrafe. 1995. Health Policy Studies No. el derecho a la protección de la salud aparece recogido en la Constitución Española de 1978 como un derecho fundamental del que deben gozar los ciudadanos (art 43). se han elaborado a partir del material empleado en el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Equidad en los recursos: iguales recursos para igual necesidad. En España. 5 Plan de Salud. 5 . Paris: OECD.

por el mero hecho de serlo6. El amplio desarrollo de estos En algunos países.). presentan el inconveniente de que presentan menores posibilidades de limitar el gasto que los sistemas de Seguridad Social (Albi et al.• • Equidad financiera: Distribución equitativa del gasto. España. • • III. En primer lugar. por el contrario. Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial. Italia. Es importante destacar el caso de los Estados Unidos. ni siquiera se exige residencia legal en el país para gozar de los servicios del SNS 6 6 . etc. como es el caso de los Estados Unidos. mientras que la mayor parte de los ciudadanos están protegidos mediante planes privados de aseguramiento colectivo ofrecido por los empleadores. etc. se financia mediante impuestos generales y su población protegida engloba a todos los ciudadanos del país. un programa público asistencial dirigido a la gente sin recursos (Medicaid). • El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). Al ser financiados con cargo a los presupuestos generales. Eficiencia macroeconómica: Adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional. al ampliar la población protegida. los modelos públicos pueden estar organizados en forma de Seguridad Social (Alemania. pero presentan ventajas de equidad. como en el caso español. protege fundamentalmente a los trabajadores por cuenta ajena y sus familiares (y también a algunos trabajadores por cuenta propia). Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población. Los distintos sistemas sanitarios En el entorno internacional encontrados varios sistemas alternativos de provisión de la Sanidad. fundamentalmente a través de planes de aseguramiento colectivo ofrecidos por los empleadores. • El modelo de Seguridad Social es de origen bismarckiano y se caracteriza por financiarse mediante un impuesto específico sobre los rendimientos del trabajo (cotizaciones sociales). mientras que es posible que la sanidad sea provista por el mercado privado. 2000).) o de Sistema Nacional de Salud (Reino Unido. De este modo. donde existe un programa público sanitario de Seguridad Social exclusivamente para los mayores de 65 años (Medicare). aunque en la práctica totalidad de los países desarrollados se complementa con prestaciones asistenciales sanitarias que garantizan el acceso a aquellos que no disponen de un trabajo.

este es el fundamento de la existencia del Medicare). la principal justificación es de carácter ético: se considera que en ausencia de intervención pública. Este problema se agrava por la información imperfecta que existe en todos los mercados de seguros. el Estado resuelve este problema socializando el riesgo. IV. a pesar de la extensión de estos planes. De este modo. este país tiene la tasa más alta de proporción entre gasto sanitario total y PIB del mundo. cobrar primas excesivamente altas a sujetos con antecedentes familiares de enfermedades graves o a los ancianos (de hecho. compartiendo el riesgo entre toda la población. Las compañías privadas combaten el fenómeno de la selección adversa discriminando precios mediante la segregación de individuos en grupos de riesgo. se produce el fenómeno de la selección adversa. Justificación de la intervención pública en sanidad. En la práctica.UU. es decir 41 millones de personas. la justificación de la intervención pública en la sanidad proviene del concepto de bien preferente. Es decir. donde es imposible predecir a priori el riesgo exacto de un solo individuo. de modo que el riesgo medio sube. en seguros sanitarios esta práctica puede conllevar problemas éticos. con la consiguiente elevación de las primas y el nuevo abandono de individuos de riesgo inferior al medio.seguros privados colectivos ha sido potenciado por la exención fiscal que se aplica a las aportaciones de las empresas a seguros sanitarios para sus empleados. por la rivalidad en su consumo y la posibilidad de excluir del mismo a los individuos que no paguen los servicios. consistente en que los individuos de riesgo bajo (cuya percepción de su riesgo medio individual es bastante menor que la prima que pagan) abandonan el seguro. No obstante.2% en 2000) en EE. Igualmente es relevante destacar que a pesar de la menor importancia del Gasto Público sobre el Gasto Sanitario Total (un 45. Lo que permite cobrar unas primas más ajustadas al riesgo individual. como veremos más adelante. porque su estricta aplicación implicaría. lo que les llevaría a no poder costearse tratamientos efectivos de alto coste en la eventualidad de padecer una enfermedad grave. los individuos poco adversos al riesgo y/o los colectivos de rentas bajas tenderán a no comprar seguros sanitarios. de modo que los individuos de riesgo alto se 7 . por ejemplo.. De este modo. en 2005 el 17% de la población menor de 65 años en Estados Unidos no poseía ningún seguro médico. al no ser un bien público en sentido técnico. No obstante. Esta exención fiscal incentiva a los empleados a recibir una parte de las retribuciones en forma de seguro sanitario y a las empresas a ofrecerlo. Como se ha avanzado en el epígrafe introductorio.

donde las empresas grandes negocian planes colectivos para todos sus empleados.4. en este apartado se ofrecen las principales razones esgrimidas por los estudios para justificar dicho incremento7: • Envejecimiento de la población: el incremento de la esperanza de vida conlleva el incremento de las necesidades sanitarias y. en la práctica totalidad de los países de la OCDE existe un debate sobre la necesidad de contener el incremento del gasto sanitario y sus causas. Newhouse (1992) estimó que la elasticidad renta de la demanda sanitaria se encuentra entre 0. 230) La metodología de cálculo consistió en estimar con los datos de población actuales la cuantía esperada del gasto sanitario total si el gasto sanitario por individuo hubiera sido el mismo para cada grupo de edad que el existente en 1950. esto es. En el mismo sentido operan los planes ocupacionales privados estadounidense. sobre todo en cuanto a las campañas de vacunación (su beneficio para la sociedad es mayor al que recibe el individuo. logrando primas más reducidas que la contratación privada individual. En un epígrafe posterior se analizan las cifras de gasto para varios países. No obstante. el cual solamente tomaría como referencia su propio interés al decidir si adquirir o no una vacuna) y la lucha contra enfermedades contagiosas. No obstante. por lo que el efecto del incremento de la vida media no es tan importante. No obstante. • El crecimiento de la renta: se argumenta que la sanidad es un bien superior. lo que significa que a medida que los individuos y los países se vuelven más ricos demandan más que proporcionalmente incrementos en gasto sanitario. Esta sistematización está tomada de Rosen (2006. Debates y controversias sobre la política sanitaria En la actualidad. valores bajos que no justifican los incrementos actuales. por tanto. 1992) muestran que el peso de este factor es reducido en el incremento de gasto total8.ven compensados por los de riesgo bajo. 8 7 8 . Otro argumento que justifica la intervención del Estado en la sanidad es la existencia de externalidades positivas. algunos estudios econométricos (Newhouse. que tiene una elasticidad renta superior a la unidad.2 y 0. V. Una posible justificación de este resultado es el hecho de que el gasto sanitario se concentra en una fracción relativamente estable de los últimos años de la vida de un individuo. del gasto sanitario.

cada vez más incentivos en capital físico de alto coste. en el sentido de si su coste marginal social iguala el beneficio marginal social de su introducción. Rosen (2006. EE. Algunos autores afirman que se produce un exceso de demanda. Newhouse (1992) en un estudio basado en el incremento de la población asegurada en EE. No obstante. (frente a la población no asegurada. España. • Mejoras en la calidad y la tecnología de los tratamientos: el factor clave del crecimiento del gasto parece ser la mejora en los tratamientos. De hecho.) han experimentado un incremento parecido en los gastos sanitarios. este argumento ha sido criticado duramente por Newhouse (1994). el individuo beneficiario paga una fracción muy pequeña de la atención médica que recibe.• Exceso de demanda por el pago por parte de terceros: en la totalidad de los sistemas públicos. Si el coste extra es prácticamente cero. los individuos acudirán a los centros médicos aunque esperen obtener un beneficio muy pequeño. con muchos mejores resultados. en incluso en los seguros sanitarios privados. Alemania. este factor puede explicar como países con diferentes formas de organización y financiación sanitaria (p. Este argumento se ha utilizado para justificar la introducción de mecanismos de copago en tratamientos médicos que reduzcan la demanda individual. encontraríamos hospitales y médicos dispuestos a ofrecer tratamientos de los años sesenta a precios de los años sesenta”. La cuestión entonces podría ser si este incremento en la tecnología y en el gasto sanitario es eficiente socialmente. 231) argumenta que “un tratamiento para un infarto hoy es un servicio distinto que uno de los años cincuenta”. o incluso la privatización de los servicios. que afirma que “si los individuos realmente pensaran que este incremento en costes y tecnología no merece la pena. No obstante. etc. pero mucho más caro. La teoría económica estándar predice que los individuos racionales deciden la cantidad que consumen igualando el Coste Marginal (coste de la última unidad que reciben) con su Beneficio Marginal. lo cual no sucede en absoluto. sino el médico el que decide el tratamiento a recibir).UU.UU.e. que paga directamente por cada servicio médico que recibe) concluye que este factor apenas permite explicar un octavo del incremento actual. debido a que la demanda sanitaria es siempre una demanda inducida (no es el paciente. 9 .

es el sistema hegemónico. excepto en la prestación farmacéutica para los no pensionistas y en algunas prestaciones complementarias.VI. y de hecho pueden diferenciarse claramente en varios subsistemas: • El Sistema Nacional de Salud (SNS).1 El Sistema Nacional de Salud y otros subsistemas sanitarios. 2) Importante crecimiento del gasto sanitario y problemas de sostenibilidad 3) Descentralización de las competencias sanitarias de gasto. hacia las CCAA y el paso de un modelo centralizado a otro descentralizado. El SNS es un sistema universalista. En la sanidad española pueden describirse los siguientes modelos organizativos: a) Un sistema sanitario público. 4) La introducción de innovaciones organizativas de gran calado que han intentado modernizar el sector VI. El sistema sanitario español suele identificarse con el Sistema Nacional de Salud (SNS). y dan cobertura a cerca del 4% de los ciudadanos. cada uno con sus características específicas. El sistema sanitario español Algunos de las principales notas características de la política sanitaria en nuestro país son los siguientes: 1) Preponderancia de un modelo universal de prestación de servicios sanitarios. el del poder 9 Esta ley significó un cambio de la tradicional Seguridad Social sanitaria española. proporciona y gestiona la cobertura sanitaria a cerca del 95% de los ciudadanos y es conocido popularmente como la “Seguridad Social”. que no es homogéneo en su organización y gestión. Nuestro país organiza su sistema sanitario en torno a diferentes subsistemas. • Las mutualidades. el subsistema más importante pero no el único existente. obligatorio para la mayor parte de la población. organizado en un Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de la Ley General de Sanidad de 19869. aunque coexistiendo con otros subsistemas sanitarios. constituyen el sistema conocido como “Modelo MUFACE” al tomar el nombre de la mutualidad más importante. financiado mediante impuestos y gratuito en el momento del acceso para todos los ciudadanos. y en menor medida de ingresos. 10 . La provisión de servicios sanitarios en el SNS es mayoritariamente pública e integrada en el propio SNS. Los colectivos cubiertos por las mutualidades son: el de los funcionarios de la Administración General del Estado (MUFACE).

las más conocidas. de manera que la entidad responsable de garantizar la cobertura sanitaria.judicial (MUGEJU). y la empresa. son compañías de reembolso. la organización y gestión de dicha cobertura. 11 . a diferencia de otros países de la OCDE en el sector privado. y en concreto en los hospitales. y tienen su propio cuadro de profesionales independientes y contratados. los funcionarios. además de otros concertados. • Centros. así como por las facilidades en cuanto a la elección de médico y centro sanitario y la amplia cobertura de ámbito mundial que ofertan. Se trata de un sistema de tipo corporativista financiado con aportaciones de los trabajadores. establecimientos y profesionales en ejercicio libre. el Estado. es frecuente que tengan contratos con el SNS. b) Un sistema sanitario privado. una intervención quirúrgica) con financiación pública a los ciudadanos que se les indica. En el caso de los centros y establecimientos. Estas compañías responden a una concepción integrada. son ASISA. radicada en el Ministerio correspondiente. de tal manera que los ciudadanos reciben todas las prestaciones a las que da derecho la póliza que suscriben con dichas compañías. por ser las que tienen más afiliados. con los siguientes subsistemas: • Compañías de asistencia sanitaria. o privadas. • Seguro de enfermedad. los conocidos conciertos. ADESLAS y SANITAS. Estos conciertos no deben confundirse con los contratos que establecen las Mutualidades con las Compañías de seguros sanitarios privadas. para la prestación de servicios concretos (por ejemplo. contrata con diversas organizaciones públicas. (los Servicios de salud). establecidos para la organización y gestión de toda la cobertura sanitaria de sus asegurados. y el militar (ISFAS). Se caracteriza por ser de base contractual. el conocido seguro sanitario clásico que venía teniendo una penetración muy escasa en España. Estas compañías están ganando cuota de mercado de forma muy rápida en los últimos años al dar respuesta a un sector muy específico de la demanda. Estas compañías suelen disponer de sus propios centros y establecimientos.

6 8.4 6.5 7.2 7 8 Japón 3 4.4 %.9 7.5 6.4 7 8.5 9.7 8.3 8.4 7 7.2 8 Italia 3.1 8. pasando de un 4% a más de un 8% de media (8'4 en 2002 según datos de la OCDE).6 5.9 5.9 8.1 Islandia 3 4.9 8.1 8.8 5.7 Nueva Zelanda 4.9 9 8.5 España 1.4 7. 2001 Nuestro país (Tabla 2) ha visto multiplicar por cinco su bajo porcentaje inicial.4 Suiza 4.4 7 7. TABLA 3. se sitúa muy lejos de los países que ocupan los primeros lugares.9 7.8 5.5 9.5 Australia 4.5% en 2005.7 9.1 6.7 6.1 5. 1996 10.7 6.4 7.6 6.9 Finlandia 3.9 4.5% del PIB en 1960.6 9.7 11.3 9.2 En cursiva.6 7.7 9.6 6.4 7.2 8.3 8.3 9.4 6.1 8.6 8.6 14.4 Irlanda 3.7 5.9 4. un dato que ya resulta comparable con muchos de los observados en otros países europeos.6 13.1 8.8 Francia 3.5 8 Portugal 2.6 Grecia 2.9 5.1 9.6 6.5 5.4 8.6 5.7 9.9 Noruega 2.9 % y el 11. que vuelven a ser Estados Unidos y Suiza.3 7.2 La evolución del gasto sanitario público en España El porcentaje del PIB que los países más desarrollados dedican al gasto sanitario se duplicó espectacularmente en los últimos cuarenta años del siglo XX (Tabla 1).1 EVOLUCIÓN GASTO SANITARIO / PIB País 1960 1970 1980 1990 Alemania 4. cuando treinta años antes representaba entre el 1.5 5.6 6 Suecia 4. Un tercio y la mitad de sus 12 .1 9.9 8. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.3 5.3 6.1 2002 10.6 6. Con algo más de dos mil dólares (2005) en gasto por habitante.9 7.9 9.8 7.7 7 7. En negrita.3 5.4 10.7 8. A comienzos de la década de los noventa del pasado siglo.5 7. los gastos sanitarios representaban entre el 5.VI.9 8.6 7.9 % del PIB en los países desarrollados.2 11. 1.6 5. hasta alcanzar el 8. momento en que se proponen cambios de largo alcance en el diseño de los sistemas públicos de salud.2 Reino Unido 3.4 7.9 Países Bajos 3.8 5.5 % y el 5.4 7.4 Canadá 5.5 7 7.3 7.8 Austria 4.4 4 6.9 6.3 Fuente: OCDE Health Data 2004.6 7.5 3.6 8.3 7.2 8. aunque sigue estando por debajo de la media de los países de la OCDE y se ha estancado en los últimos años.1 Bélgica 3.2 7.1 9.3 8.7 Estados Unidos 5 6.1 9 Dinamarca 3.4 6.

control gubernamental e implicación del Estado en la gestión (integración vertical).6 12. a partir de los años noventa del pasado siglo. financiación con impuestos a través de los Presupuestos Generales del Estado (progresivo).2 27.6 28.8 7. % del GPS 27.2 70.2 2002 7. Como consecuencia de este incremento. en todos los países pasa a ser objeto de reflexión el estudio de procedimientos para frenar el incremento del gasto y asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud.1 2005 8.8 14. % del PIB Medición de los agentes de financiación Gasto del gobierno general en salud (GGGS). 13 .5 15. existencia de algunos pagos directos por parte de los usuarios.887 y 3.respectivas cifras: 4.3 70. cuyos principales resultados fueron comentados en el epígrafe II.5 20.8 12.7 7.3. Sólo Grecia. EIP/HSF/CEPO .4 13.Organización Mundial de la Salud 1 723 1 228 2 099 1 488 2210 1551 El modelo de asistencia generalizada caracterizado por un carácter universal (libre acceso para todos). % del GGGS Pagos privados directos de los hogares.8 83. TABLA 3. en la Europa de 15 miembros.6 83.248 dólares. y coexistencia de oferta privada.1 13.2 9. % del GTS 72.4 Gasto Privado en salud (GPS).4 82. Por ello. % del GPS 12.9 11.511 euros por habitante en 2001. con 1.9 Planes de prepago y fondos mancomunados.7 71.1 14. está por debajo de la cifra española.1 79. La Tabla 3 muestra la creciente presencia del sector público en los gastos totales sanitarios y cómo la preocupación por la contención de este gasto ha comenzado a provocar en los últimos años un freno a su crecimiento relativo e incluso una disminución en varios países.5 83.8 1996 7. % del GGG Fondos de la seguridad social.4 81.1 71.0 16.6 13. provoca un crecimiento muy importante de los recursos utilizados para sanidad. el gasto sanitario representa actualmente una de las partidas fundamentales de los presupuestos públicos en las economías europeas.4 7.6 14.3 2004 8.3 2000 7.1 72. % del GTS Gasto del gobierno general en salud. INDICADORES DEL GASTO EN SALUD EN ESPAÑA Indicadores Gasto total en salud (GTS).2 29.9 29.2.3 28.8 Indicadores del gasto en salud per cápita Gasto total en salud per cápita en dólares internacionales 1 247 1 356 1 521 Gasto del gobierno general en salud per cápita en dólares internacionales 902 979 1 089 Fuente: NHA Unit .5 1998 7. y es una de las que más ha crecido en las últimas décadas.7 13.

6 78. y por sus sucesivas reformas.6 87 83.9 33.7 Francia 62. Con el nuevo sistema de financiación vigente a partir de 2002 se rompe con el antiguo modelo de financiación de la sanidad.3 84.5 Reino Unido 85.6 76.6 82.3 70.4 54.8 78.TABLA 3.3 80.3 77 Países Bajos 69.2 80.6 69.6 71.3 77.9 83.3 Evolución porcentaje gasto público sanitario / gasto sanitario total País 1960 1970 1980 1990 1996 2002 66.3 36.8 79 80.9 85.9 75.1 76.6 85.2 Grecia 42.4 83.9 71.9 86.4 72.5 80.9 80. En negrita.1 Austria 69.4 63 68.7 57.5 65.6 Suecia 86 92.7 66. pasando de un modelo centralizado de Servicio Nacional de Salud a otro descentralizado.8 84.6 55.1 España 58.3 88 82.7 77. condicionada y sometido a revisión periódica.5 69.3 65.5 Australia 50. 2001 VI.2 88. y se apuesta por Ver Cantarero y Urbanos.3 Modelo descentralizado y problemas de financiación sanitaria10 Desde al año 2002 el proceso de descentralización de las competencias sanitarias ha quedado extendido para todas las CCAA y ha quedado finalmente cerrado en nuestro país.4 75.8 75.7 66.8 71. mientras que el INSALUD gestionaba la sanidad del resto de CCAA.9 Irlanda 76 81.7 76.4 67.6 82.1 71.4 Japón 60. datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004.1 82.9 67.6 83.6 45.9 88.2 86.4 83. La LGS de 1986 exige que los recursos sanitarios se distribuyan de forma que cualquier ciudadano acceda a ellos en iguales condiciones.9 61.8 73. Los mecanismos de financiación sanitaria y su reparto territorial constituyen un elemento fundamental para el logro del derecho a la protección de la salud.6 53.2 Islandia 66.4 Estados Unidos 23.9 78.2 85.3 71.4 76. 11 10 14 .3 63.6 74.5 39.5 70.7 69. donde cada Comunidad Autónoma cuenta con su propio Servicio de Salud11.4 69.2 87 89.4 63 62.4 79.2 Portugal 59 64.5 89.4 75.3 Dinamarca 87.6 Nueva Zelanda 80.9 75. Con anterioridad a esta fecha convivían dos sistemas distintos: las CCAA de “vía rápida” tenían transferidas las competencias sanitarias y las gestionaban a través de sus Servicios Regionales de Salud (SRS).6 44.5 56.5 66. (2003).8 91. Se caracterizaba por un importante papel de las negociaciones bilaterales entre las CCAA y el Estado.6 78.1 Alemania 72.1 66.9 Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data2004.9 Finlandia 54.1 73.4 41.4 71. En cursiva.9 69.7 53 52.3 61.1 76 64.8 75.7 81.7 65.8 82.7 82.4 88.8 Noruega 77.5 Suiza 52.5 Italia 79. independientemente de la región en que viva.7 86. La financiación de la sanidad hasta 2002 tenía un tratamiento específico y quedaba fuera del ámbito general de financiación de las CCAA regulado por la LOFCA.1 86.9 Bélgica 71.3 84 83.2 Canadá 42.7 72.

con aumentos por encima del PIB en la mayoría de las CCAA. en contra de lo esperado a priori. un importante incremento de los recursos destinados a sanidad en el periodo 2002 a 2005. • El control del gasto farmacéutico.5% ). los recursos necesarios inicialmente para financiar los servicios sanitarios se distribuían entre las CCAA en función de determinadas variables de reparto: población protegida (ponderada al 75 %). Sin embargo la evolución del sistema de financiación sanitaria está sometida a un elevado grado de incertidumbre motivado por el comportamiento futuro de determinados factores condicionantes: • El grado de coordinación que alcancen los distintos Servicios Regionales de Salud en sus políticas laborales y retributivas en los próximos años. Que se han presentado en los últimos años como uno de los principales objetivos a conseguir en la asistencia especializada. En este nuevo sistema. población mayor de 65 años ( ponderada al 24.una financiación estable y definitivamente integrada en la financiación general de las CCAA. Las necesidades totales de financiación se cubren mediante los siguientes recursos financieros de las CCAA: impuesto propios. que toma como base el año 1999. Asimismo el nuevo modelo establece determinadas reglas de evolución y garantías financieras para garantizar el funcionamiento dinámico del sistema. De hecho ya se empiezan a observar algunas asimetrías en los respectivos funcionamientos con un importante efecto de arrastre que están provocando una elevación de los costes del sistema. con mayor responsabilidad fiscal para los gobiernos autonómicos ha producido. 5 % ) e insularidad ( ponderada al 0. El funcionamiento del nuevo sistema de financiación. A pesar de las políticas restrictivas emprendidas en España el gasto farmacéutico supone la quinta parte del gasto sanitario público total lo que lo convierte en uno de los principales elementos de coste del sistema. • Las reducciones de las listas de espera. impuestos cedidos total o parcialmente y transferencias procedentes del gobierno central (Fondo de suficiencia).) .antiguo fondo para desplazados. Fondo de cohesión Sanitaria . Una explicación básica de este comportamiento parece estar en la ausencia de una restricción presupuestaria dura en 15 . Además el nuevo modelo refuerza la financiación sanitaria mediante otros fondos de carácter especifico (Fondo del Programa de Ahorro de incapacidad laboral temporal. • La ampliación del catalogo de prestaciones que también está produciéndose de forma diferencial entre las CCAA y provoca tensiones al alza en la financiación.

intentando ajustar los precios a los costes de producción y ordenando la demanda. no parecen existir todavía resultados suficientemente contrastados empíricamente sobre el éxito de estos modelos. tanto en un entorno nacional como europeo. mejora de los sistemas de contratación entre comprador y proveedor de servicios sanitarios (Contratos- 16 . y la Programa). VI. y Consorcios Públicos Sanitarios) que iban destinadas a conseguir mejoras de eficiencia a través de reformas organizativas y administrativas. 2003) En el ámbito de la macro gestión sanitaria las políticas han estado centradas en los siguientes aspectos: introducir correcciones en el mercado farmacéutico con una evolución elevada de su gasto. Empresas Públicas Sanitarias. (Cantarero y Urbanos.4 Nuevos mecanismos para la eficiencia en la gestión sanitaria A partir de los años 90. caminar hacia la estabilidad presupuestaria. 2002) En el ámbito de la micro-gestión sanitaria las innovaciones introducidas han ido destinadas a dotar de mayor eficiencia las decisiones individuales tanto de profesionales como de usuarios en el sector sanitario. En el ámbito de la meso-gestión sanitaria se han introducido nuevas formulas de gestión (Fundaciones Publicas Sanitarias. se han venido incorporando en el ámbito de la sanidad importantes reformas organizativas y profesionales destinadas a hacer más eficiente la gestión de los servicios sanitarios. una década después. Sin embargo. Adicionalmente la proliferación de estas formulas en los años 90 se ha caracterizado por cierta improvisación. la falta de un patrón homogéneo de desarrollo y la ausencia de un marco institucional adecuado. los aspectos de meso-gestión vinculado a la gestión de los centros asistenciales y los aspectos de macro-gestión vinculados a logro de la eficiencia y equidad de las políticas sanitarias en un sentido global (Ortún.el gobierno central cuando se han reclamado más recursos para la financiación de la sanidad por parte de las CCAA. Estas reformas en la gestión surgieron inicialmente en respuesta a un contexto presupuestario deficitario del sector público. con elevados niveles de endeudamiento y donde se hacía necesario. reducir la fragmentación existente entre la atención primaria y la atención especializada para conseguir un uso adecuado de esos recursos. Dentro del análisis de la gestión sanitaria cabe diferenciar tres ámbitos: los aspectos de micro-gestión sanitaria vinculados a la gestión clínica y la modificación de los comportamientos individuales.

presentó el estudio “HealthCast 2020: creando un futuro sostenible”. Madrid. dirigidas a la implantación de nuevos esquemas de gestión desarrollados en el sector privado. Ariel. en el inicio del segundo estudio manejado en este epígrafe. a través del aumento de de los recursos económicos destinados a la sanidad (no sólo en España). los sistemas de salud se verán seriamente afectados. desde la perspectiva del logro de un nuevo ‘contrato social’ para el SNS de nuestro país. provocando problemas financieros en los países y creando problemas sanitarios devastadores a las personas que viven en ellos. Si se ignoran estas cuestiones. la sanidad está amenazada por una conjunción de factores de alto impacto: el aumento de la demanda y de los costes. 13 Health Research Institute de PricewaterhouseCoopers. realizado por la consultora PricewaterhouseCoopers en 2006.com/healthcare. Apuntes para el debate sobre la sostenibilidad del SNS: dos análisis y sus propuestas. En concreto. y sobre los que debatir a lo largo del desarrollo de este módulo. En este apartado se presentan las aportaciones al debate sobre la sanidad emanados desde posiciones y ámbitos diferentes. www. 2006. una calidad irregular e incentivos inapropiados. en REPULLO y OTEO (Eds). Cada vez parece más claro que los sistemas sanitarios en todo el mundo serán difícilmente sostenibles en un plazo de 15 años. con el fin de que el alumno pueda disponer de un amplio abanico de elementos de juicio sobre el tema.pwc. la consultora Pricewaterhouse-Coopers. lo siguiente: Repullo y Oteo (2006): “Líneas estratégicas para la revitalización del contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible”.VII. un diagnóstico recurrente del que son ajenos otros servicios públicos que poseen el mismo carácter de pilares de nuestro esquema de bienestar social. Un lugar común en cualquier estudio o aproximación a las políticas públicas de salud es la valoración según la cual el Sistema Nacional de Salud (SNS) “está en crisis”. y que se inicia con la siguiente consideración: “Es necesario estar atentos a lo que sucede alrededor.” 13 Se ha intentado en muchas ocasiones garantizar la sostenibilidad del sistema. No obstante. se afirma. en otros momentos se ha buscado garantizar tal sostenibilidad mediante la introducción de tímidas reformas organizativas. se trata de los análisis y de las propuestas planteadas en el estudio HealthCast2020. 12 17 . y del artículo de Repullo y Oteo (200612). En 2006. ampliamente difundido en los diferentes ámbitos del sector sanitario español. si no se introducen cambios. Así. Globalmente. para proponer una visión más amplia y compleja. también hay quien se ha alejado de ese planteamiento basado fundamentalmente en la necesidad de más recursos. Un nuevo Contrato Social para un Sistema Nacional de Salud sostenible.

Es seguro que el SNS necesita más recursos. los recursos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de los españoles” 14 El objetivo de este epígrafe. y que “los enfoques tradicionales están fracasando. • Se prevé que el gasto sanitario futuro aumente a un ritmo de crecimiento mucho más alto que en el pasado. se analizan las respuestas a la globalización de la sanidad y los esfuerzos por crear un sistema sanitario sostenible. la gobernabilidad y comprometen la sostenibilidad futura. a partir de encuestas realizadas a más de 580 directivos de hospitales y sistemas hospitalarios. grupos de médicos. pero requieren apoyo e integración en todo el sector para que sus beneficios se materialicen. se presentan las siguientes conclusiones. • Existe un amplio consenso a favor de un sistema sanitario en el que los riesgos y las responsabilidades financieras estén compartidos por entidades financiadoras privadas y públicas. financiadores.“No creemos que el Sistema Nacional de Salud (SNS) esté en crisis. a modo de retos de los sistemas sanitarios. En el primer estudio que aquí se presenta para la generación de debate (HealthCast2020). y de los resultados del estudio. pero si no abordamos los problemas estructurales. para los que se plantean las propuestas recogidas en la Tabla 4. gobiernos. la ‘crisis de financiación’ a la que se alude insistentemente. en contraste con el enfoque histórico de traslado de costes • En todas partes. 14 En Repullo y Oteo (Eds. no es sino la manifestación externa de problemas más profundos. o copago. empresas de suministro de material médico y empresarios de diferentes países. los sistemas sanitarios se enfrentan a retos de sostenibilidad en relación con costes. que constituye el núcleo del tema dedicado a la sanidad pública en nuestro país. 18 .) (2006). Desde esa perspectiva. es el de plantear al alumno ese horizonte de riesgos. que afectan a la racionalidad. incluso en las zonas más avanzadas del mundo”. asumiendo como punto de partida plausible las dos afirmaciones anteriores. Y en todo caso. calidad y confianza del usuario. • Los programas de prevención y gestión de enfermedades tienen un potencial no explotado para mejorar la situación sanitaria y reducir costes. • En línea con los intereses de los usuarios informados (los más comprometidos y exigentes). pero tampoco que goce de buena salud. El punto de partida de este estudio es la consideración de que las organizaciones sanitarias y los gobiernos de todo el mundo buscan urgentemente soluciones para frenar el crecimiento de los costes y al mismo tiempo mantener un modelo de salud seguro y de calidad. la solidaridad. crece extraordinariamente la tendencia a implantar modelos de pago por desempeño y de reparto de corresponsabilidad en el coste de los servicios.

Las 4. Establecer colaboraciones más allá Los estándares del sector y los del sector sanitario tradicional y de las aspectos regulatorios son las fronteras territoriales. Transparencia en precios y costes del sistema. cuando no promover el cambio es la que una obligación. Sin público de salud y articular un sistema Sistema embargo. Formar al personal en las nuevas Personas cualquier iniciativa. Hacer de los estilos de vida profesionales para aceptar y saludables una preferencia. Favorecer la corresponsabilidad del usuario en el coste de la sanidad. no de la afectar tanto a los ingresos como a actividad. saber cuándo y cómo invertir. 5. 6.• Las tecnologías de la información (TI) son un factor importante para resolver los problemas sanitarios. Desafiar los modelos de formación personal a gestionar el cambio parten tradicionales para crear nuevos con ventaja en el sistema sanitario recursos y funciones que satisfagan las global. organizaciones que ayuden a su 5. TABLA 3. Las soluciones han de función de los resultados. determinará el éxito o el fracaso de 3. y además es fundamental pago por desempeño. siempre que exista un compromiso del sistema y organizativo y se realicen las necesarias inversiones. Aprender de los sistemas existentes Las organizaciones deberían cuando se diseñen sistemas de pago concentrarse en mejorar su posición basado en el desempeño. porque son ellos tecnologías. necesidades futuras. Pensar a pequeña escala. soluciones sobre las que las 2. estas organizaciones asegurador para el resto. Idear incentivos financieros para prevenir el cream skimming (potenciar las actividades más rentables). debates políticos nacionales con la 4. del paciente. 19 . financiera para enfrentarse a los retos 4. 1. recurso clave. a través de los sistemas de los gastos. 2. Incentivar al personal clínico en Financiación globales. Organizar el cuidado de la salud finalidad de crear un sistema sanitario desde el punto de vista de los intereses más sostenible.4 SOSTENIBILIDAD Y CONVERGENCIA EN LOS SISTEMAS SANITARIOS: SOLUCIONES TRACTORAS DEL CAMBIO Palanca de Descripción Experiencias transferibles Cambio 1. los que implantan las soluciones. sanitarias deberían dedicar algunos 3. el capital humano es el para lograr los objetivos comunes. 5. Acceder a nuevas fuentes de capital mediante la creación de sociedades mixtas públicas y privadas. Reforzar la carrera de enfermería. Determinar cuáles son las organizaciones sanitarias individuales prestaciones básicas de un sistema tienen menos influencia directa. 1. Establecer incentivos compartidos En sanidad. 3. para los ciudadanos. Utilizar la regulación para reforzar la recursos para participar en los competencia. La capacidad de los 2.

Valorar el impacto tecnológico sobre la productividad y la esperanza de vida. se parte. y que habrá de servir para debatir en este módulo. de las siguientes afirmaciones: • Que la sociedad española apoya profundamente los valores constitucionales de garantía de la protección de la salud. Publicar o morir: los informes sobre resultados mejorarán la transparencia y el intercambio de conocimientos. 4. Reforzar la tecnología para eliminar las duplicidades y las ineficiencias administrativas. entre otras. Reforzar la calidad para dinamizar el mercado. 5. qué nueva tecnología comprar y cuándo. 6. que pueden ya estar dando lugar a problemas importantes de equidad en el acceso. en donde se pueda dar a la vez sinérgicamente la descentralización a las Comunidades Autónomas y la cooperación entre todos los territorios. 5. 3. y se realice un esfuerzo de reflexión y concertación para presentar alternativas que permitan la sostenibilidad de un SNS. Escuchar a los usuarios. Mover la información. lo que exige que los poderes públicos que otorguen a la sanidad la misma prioridad política que le da la sociedad. 3. 4. no las personas. en un entorno de presupuestos limitados. 1. 2. Medicina personalizada. Las encuestas de demoscopia financiera y fiscal. Hacer de la tecnología un motivo para colaborar. • Que la sociedad española tiene derecho a que el SNS se configure como el marco organizativo para las acciones de los poderes públicos sobre la salud. 2. Consensuar los estándares de calidad. desarrollados en la Ley General de Sanidad. Invertir en una infraestructura tecnológica compartida. las innovaciones clínicas y la globalización requiere un cambio en los procesos para garantizar organizaciones más eficientes y ágiles. 15 20 . Aprovechar las nuevas tecnologías. Tecnología Los avances tecnológicos médicos y los nuevos modos de captar y utilizar los datos clínicos son sólo algunos ejemplos de cómo la tecnología puede mejorar los sistemas sanitarios. Fuente: HealthCast2020 En el segundo estudio sobre el sistema que aquí se emplea como referencia. 6. 1.Proceso Será un requisito indispensable rediseñar los procesos para aumentar la eficiencia en el entorno rápidamente cambiante de la sanidad. Las organizaciones sanitarias necesitarán decidir con criterio. Repullo y Oteo (2006). Reforzar el papel del personal clínico como facilitadores de la adecuación de cuidados. de calidad y adecuación de los servicios sanitarios. Asegurar que los informes sobre errores sean voluntarios y anónimos. y sigue exigiendo a los poderes públicos que a través del sistema público de salud hagan realidad dichas garantías para todos los ciudadanos15. como el barómetro fiscal elaborado por el Instituto de Estudios Fiscales ponen de manifiesto un aceptable grado de satisfacción con respecto al funcionamiento de los sistemas sanitarios provistos públicamente. • Y que la sociedad española sufre problemas de organización y financiación de la sanidad.

no se podrá descartar el empleo de mayor fiscalidad (junto con otras medidas que favorezcan y premien la mayor eficiencia recaudatoria) 4.. dada la dificultad para plantear o justificar cambios en la asignación de fondos desde otros orígenes. de su diagnóstico. solidaridad... Perspectiva Suficiencia TABLA 3. 1.Derivar más fondos al SNS. aseguramiento de accidentes laborales y enfermedades profesionales).Desde esos elementos. con efectos económicos importantes (bajas laborales.. y en sanidad particularmente.. por la existencia de decisiones de uno que afectan a otro y viceversa. 2.. sostenibilidad (externa..La Administración General del Estado deberá propiciar valores e instrumentos de cooperación para la gestión del SNS: el Fondo de Cohesión como instrumento central de acción sanitaria y redistributiva.Definir en torno al concepto de ciudadanía sanitaria el derecho positivo que dé seguridad jurídica a todas las personas en relación con su aseguramiento sanitario y el SNS. 2.Definir con rango normativo de ley la universalización efectiva y directa de la acción protectora de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social que atiende el SNS. teniendo en cuenta las variables que se plantean desde el criterio de sostenibilidad. Para cada una de ellas realizan una síntesis de los principales problemas.Revisión de situaciones anacrónicas y disfuncionales de otros regímenes de aseguramiento público o privado 4.5 ALTERNATIVAS PARA EL SNS Alternativas 1.El papel de la Administración General del Estado debe situarse en clave de fomentar la solidaridad entre territorios. que servirán de punto de partida para el debate en este módulo). e interna). 3. debe desarrollarse a través de un fondo de cohesión de magnitud significativa y de gestión eficiente para corregir desigualdades y necesidades en salud.Revisión de las relaciones entre el sistema de Seguridad Social y el SNS. incorporando en dicho concepto decididamente la gestión por el lado de los ingresos para las administraciones autonómicas. y el fomento de estructuras y procesos comunes y compartidos para la logística del sistema Solidaridad 21 . los autores plantean un marco de trabajo y reflexión desde las perspectivas de la suficiencia. 3. gobernabilidad y racionalidad. gratuidad de medicamentos a pensionistas..El modelo debe recuperar la senda de la corresponsabilidad. y de las mejores alternativas en opinión de los autores (en la Tabla 5 se resumen tales alternativas. estableciendo los mecanismos de exigibilidad para hacer valer los derechos.

.. de gestión de personal. 1.Búsqueda de un modo de respuesta proactiva hacia los derechos de los pacientes y el principio de autonomía que les asiste 6..Impulso de la evaluación de las intervenciones y la innovación. y a todos los niveles. impulso de los precios de referencia de forma que pueda mantenerse el apoyo a los medicamentos genéricos. confidencialidad). y de las actuaciones preventivas que den a la persona mayor autonomía y capacidad de controlar su propia salud. para la creación de un consenso fundamental para la consolidación del contrato social para el SNS. promotor de estilos de vida saludables y agente para intermediar en su relación con el resto del sistema de salud 5. 1. deben prestar servicios comunes y horizontales a todo el SNS).Utilización de instrumentos económicos (Fondo de Cohesión)..Favorecer la migración desde el <<pagar por estar> o el <pagar por hacer>. seguridad jurídica. 3.Acciones de apoyo a los microsistemas clínicos. concurrencia. y del conocimiento necesario para la toma tomar decisiones sobre su generalización al SNS y las condiciones y recomendaciones para su utilización 2.. Microgestión Mesogestión Macrogestión Interna Externa 22 . y organizativos (repensar el Consejo y las estructuras que. Racionalidad 4... órganos de gobierno colegiados.1.. 2.Flexibilización en las funciones de gestión económico-financiera. 2. 4.Potenciación de la salud pública. mejorando las bases científicas que apoyan las decisiones. bases de datos compartidas para funciones comunes y un sistema interoperable para la gestión de la interdependencia). 1..Avanzar en aquellos aspectos de estructura y organización que permitan garantizar el respeto a la dignidad personal de los pacientes (intimidad. para mejorar las divergencias entre eficacia y efectividad. revisión de competencias entre administraciones para armonizar la acción del SNS.Que las administraciones asuman un papel activo en la formación de los profesionales y en la promoción del conocimiento.. acogida y trato en el uso de los servicios sanitarios. con el fin de que quienes tienen responsabilidad final en el pago del gasto farmacéutico (CCAA) tengan también instrumentos de modulación sobre el uso racional.Implantación de sistemas de uso tutelado.. Fuente: a partir de Repullo y Oteo (2006).. como elemento de impulso a la perspectiva poblacional.. y de la elaboración de guías y otros instrumentos que puedan dar un soporte a las decisiones clínicas.. Orientación de corresponsabilidad de la comunidad y las asociaciones de familiares y pacientes. 1.Rediseño organizativo de los servicios de salud.Revisión de las políticas de precios de medicamentos. así como de la Atención Primaria. etc. Sostenibilidad Gobernabilidad 1.Promoción de del consumo responsable.Búsqueda de un nuevo clima de encuentro entre administraciones y representantes de los trabajadores del SNS. eficiencia. especialmente la difusión e implementación del conocimiento existente. informativos (creación de un SIS. hacia el pagar por <hacer bien lo que debe hacerse> 3. mérito. para la obtención de información sobre la efectividad de nuevas tecnologías. diferenciadas del Ministerio de Sanidad y Consumo. reforzada en su papel de consejero de los pacientes. desde los principios de transparencia. y de gestión contractual y logística.-Valoración de la efectividad de las nuevas tecnologías en términos de si se incorpora o no a la financiación pública o con qué restricciones de indicación y control se hace. creando en ellos. capacidad. así como el acceso.

pero se aprecian coincidencias en el diagnóstico y en parte de las alternativas. sobre las posibilidades de cada una de las propuestas planteadas. Con estos materiales se persigue que el alumno reflexione sobre lo adecuado de los análisis. y lógicamente sobre la necesidad de cambios en el SNS de nuestro país que aseguren su sostenibilidad futura.El enfoque difiere en estos dos estudios. 23 .