SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN

FORMULARIO N 1

I.

N DE REGISTRO

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y

Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Suprema N 0432003-PCM)

FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOMICILIO
AV/CALLE/JR

N/DPTO/INT

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISTRITO

URBANIZACIN

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIN

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UNA "X")

COPIA SIMPLE

DISKETTE

APELLIDOS Y NOMBRES

CD

CORREO

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

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FIRMA
OBSERVACIONES:
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