La Medicina basada en evidencias

es slo leer artculos cientficos?

INTRODUCCIN
La globalizacin se ha visto reflejada en el mundo de la medicina. Pacientes y la sociedad exigen mdicos cada vez ms preparados y que estn al da. Saben que la informacin ms reciente est al alcance de una computadora conectada a internet. Podemos con el reto?

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

El uso conciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes, tomando en cuenta la pericia clnica individual y los valores propios del paciente.

Sacket, 2000

NECESIDADES DE INFORMACIN & SUS FUENTES

Se entrevistaron 64 residentes en 2 hospitales de New Haven despus de 401 consultas Resultados
Hicieron 280 preguntas (2 por cada 3 pacientes) Buscaron respuestas para 80 preguntas (29%) Las que no buscaron, fue porque
No hubo tiempo Se les olvid la pregunta

Dnde buscaron?
Textos (31%), artculos (21%), interconsulta (17%)
Green, Am J Med 2000

EL CLNICO QUE DA A DA TIENE PREGUNTAS Se hacen 3 preguntas por cada 10 pacientes vistos. Slo un 36% son buscadas. An as, los doctores pueden hallar la respuesta a un 80% de las preguntas. No la encuentran o la buscan en el sitio equivocado.
Ely JW, et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;319:358-61

ESTUDIO MEXICANO: encuesta a 114

residentes de diversas especialidades

% de su prctica que utiliza la evidencia para la toma de decisiones

67.3% (IC95% de 63.1 a 71.4)

Cuello-Garca C, et al.

porcentaje de mi prctica que es basada en evidencia

porcentaje de mi prctica que es basada en evidencia

% de mis profesores que (a mi juicio) llevan una prctica basada en evidencias
56.5% (IC95% de 51.7 a 61.4)

Nmero de preguntas que se hace por cada 10 encuentros clnicos

5.24 (IC95% 4.7 a 5.7)

De estas preguntas en cuntas busca una respuesta?

5.82 (IC95% 5.3 a 6.3)

Dnde prefieren buscar?

Libro de texto

Pregunta a tutor

Internet

Libro electrnico

Cuando usa internet Qu recursos conoce y utiliza?

Qu se preguntan?
Cul es la causa de este hallazgo fsico signo, sntoma o sndrome? Cul es la dosis de esta droga? Cmo debo manejar la condicin o el hallazgo X? Cul es la causa de este hallazgo de laboratorio? Puede este paciente, tener X enfermedad? Est indicada la prueba X en la situacin Y? Cul es el tratamiento de eleccin?
Ely JW, et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;319:358-61

Qu obstculos encuentran?
Falta de reconocimiento de la necesidad de informacin Mala formulacin de la pregunta Pobre metodologa de bsqueda Mala respuesta

Ely JW, et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;319:358-61

La informacin mdica
Para ser til, debe tener 3 caractersticas: Utilidad de la informacin = mdica VALIDEZ x RELEVANCIA --------------------------------ESFUERZO

La informacin mdica

NOVATO

EXPERTO

TIEMPO Y EXPERIENCIA

Preguntas bsicas
Qu es la histiocitosis? Cules son los valores normales de plomo en sangre? Cmo se produce la diarrea osmtica? Cul es el agente causal de la sfilis?

Preguntas avanzadas
En pacientes con asma moderada persistente, el uso de antileucotrienos es mejor que los corticosteroides inhalados para la disminucin de sntomas?

Formato PICO
P - Paciente o problema de inters. I - Intervencin o exposicin de inters (una causa, un factor pronstico, tratamiento, etc.) C - Comparacin: una intervencin a comparar cuando sea aplicable. O - Outcome: la variable que evala el resultado de inters clnico.

Ejemplo
Masculino de 13 aos que ingresa por un trauma craneal cerrado Glasgow de 12 inicial, vmito y cefalea. La TC demuestra un rea de contusin cerebral en hemisferio derecho, regin parietal. Resto OK El mdico encargado decide usar corticoesteroides IV para evitar el edema y complicaciones. Entra en discusin si esto es necesario o no.

Es una pregunta sobre Tratamiento? Dao? Diagnstico? Pronstico?

Por dnde empezar?

Cientos de journals publican cada mes miles de artculos. La informacin cambia a un paso vertiginoso Experiencia aumenta con el tiempo, pero el conocimiento declina de forma natural.

El tamao del conocimiento mdico

NLM MetaThesaurus
875,255 conceptos 2.14 millones de nombres y conceptos mdicos
1 por da por 25 aos

Diagnosis Pro
9,200 enfermedades 20,000 anormalidades (sntomas, signos, labs, rayos X) 3,200 drogas (FDAs 18,283 productos)

Lo que se va agregando
2500000

Artculos mdicos por ao

2000000

1500000

1000000

500000

0 Biomedical MEDLINE ECAs Diagnstico

ECA = Ensayo Clnico Aleatorio

Cmo distinguir?

Por dnde empezar?

Una gran crtica a nuestra profesin es que no tenemos sumarios que aparezcan y se actualicen de manera peridica, organizados por especialidad o subespecialidad, de todos los ensayos clnicos que al momento existen. Archie Cochrane 1979

The Cochrane Database of Systematic Reviews The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

Autoevaluacin sana
Soy alguien que todos los das se hace preguntas? Tengo la motivacin del sano escepticismo cientfico? Dnde busco esa informacin? Cmo cambiar actitudes?

Qu tenemos a la mano?
Opinin de expertos o colegas Informacin de compaas farmacuticas Libros clsicos y revisiones tradicionales Libros de texto online o electrnicos Bibliotecas virtuales Bases de datos secundarias Bases de datos primarias

Libros de texto online o electrnicos

E-Medicine www.emedicine.com FP notebook y GP notebook
http://www.fpnotebook.com/index.htm y http://www.gpnotebook.co.uk/homePage.cfm

Harrison online http://www.accessmedicine.com/

Bibliotecas virtuales
OVID Highwire press Elsevier ScienceDirect BVS (bireme) biblioteca virtual en salud para latinoamrica Blackwell-Synergy MD consult Proquest medical library (biblioteca digital del ITESM)

Bases de datos secundarias preguntas clnicas e informacin predigerida

Biblioteca Cochrane: http://www.cochrane.org/reviews/ CATs: http://www.eboncall.org/ BestBETs: http://www.bestbets.org/index.html Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/ ACP JOURNAL CLUB: http://www.acpjc.org/ EBM online: http://ebm.bmjjournals.com Guas de prctica clnica: http://www.guideline.gov/ Up-to-date y Clinical Evidence http://www.uptodate.com/ y http://www.clinicalevidence.com/

Bases de datos de evidencia primaria

Pubmed medline Embase LILACS, CINAHL, Otras

Bases de datos de evidencia primaria

Medline = Pubmed, Webspirs, OVID,

Motores de bsqueda
Google y google scholar TRIP-database SUMsearch Yahoo MSN Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)

 MEDLINE contiene citas bibliogrficas y resmenes de autores de ms de 4,000 revistas publicadas en los EU y en ms de 70 pases alrededor del mundo. Tiene 11 millones de rcords y contina contando desde 1966.

Motores de bsqueda
Google y google scholar TRIP-database SUMsearch Yahoo MSN Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)