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Agradecimientos.

A Dios, por obsequiarme la vida. A mis Padres, por acompaarme y apoyarme siempre, en especial en este trayecto que es, una parte esencial de mi vida, por todo esto y ms les digo GRACIAS. A la Facultad, por haberme abierto sus puertas y haberme proporcionado las herramientas necesarias para convertirme en profesional. A mis Profesores, por toda la sabidura que me brindaron y en especial por su paciencia. A mi tutora, la Profesora Abogada Selva Ruiz, por apoyarme en este proyecto y por todo lo que me enseaste. A mis Compaeros, por todo el apoyo y la amistad que me brindaron.

A todos ellos les digo Gracias.

Dedicatoria

A mi Padre, por el sacrificio que haz hecho por mi. Por guiarme siempre en el camino de la verdad, la honestidad, y la sabidura. Y por sobre todo, por el cario y el amor que me has brindado siempre. Este trabajo te dedico a ti Pap.

ndice.

Agradecimiento ..................................................................................................... 2 Dedicatoria ............................................................................................................ 3 Indice ................................................................................................................... 4 Introduccin .......................................................................................................... 7 Capitulo I ............................................................................................................................. 9 Responsabilidad del Mdico ..............................................................................................9 Tipos de responsabilidad mdica .....................................................................................10 De acuerdo a la tcnica jurdica. ......................................................................................11 Responsabilidad profesional del mdico .........................................................................11 Culpa mdica ...................................................................................................................12 Formas de aparicin de la culpa ......................................................................................12 Capitulo II .........................................................................................................................................16 Responsabilidad Civil ......................................................................................................16 Responsabilidad contractual y extracontractual ....................................................... 16 La Culpa ............................................................................................................. 17 La culpa contractual y culpa extracontractual .......................................................... 17 El Error .............................................................................................................. 18 Error por insuficiencia de conocimiento ................................................................. 19 Error por negligencia en el diagnstico .................................................................. 20 Error por complegidad en el cuadro clnico.....................................................................21 Legislacin Civil Nacional. .............................................................................................22 Capitulo III. ......................................................................................................................................25 Responsabilidad Penal .....................................................................................................25 4

Analisis para determinar la conducta del mdico dentro del marco penal. .....................26 La accin ..........................................................................................................................26 La omisin. ......................................................................................................................27 Conducta culposa .............................................................................................................27 Conducta dolosa. ..............................................................................................................27 Tipos de dolos. .................................................................................................................27 Dolo intencin o dolo directo de primer grado. ...............................................................27 Dolo directo de segundo grado o dolo indirecto ..............................................................28 Dolo eventual ...................................................................................................... 28 Determinar de la punibilidad de la conducta. ..................................................................29 Legislacin Penal Paraguaya. ..........................................................................................30 Capitulo IV........................................................................................................................................31 Negligencia Mdica. ........................................................................................................31 Lesin perinatal y negligencia mdica.............................................................................32 Errores en la medicacin y negligencia mdica...............................................................33 Diagnostico erroneo y negligencia mdica ......................................................................33 Errores quirrgicos y negligencia mdica .......................................................................36 Que es una Negligencia Mdica ......................................................................................37 Lex Artis ..........................................................................................................................37 Lex Artis Ad Hoc .............................................................................................................38 Principios mdicos de la prctica mdica ................................................................ 39 Negligencias ms comunes ................................................................................... 39 Capitulo V .......................................................................................................................... 43 Consentimiento Informado .................................................................................... 43 Contenido que debe tener el consentimiento informado ............................................ 44 Presupuesto del consentimiento informado ............................................................. 47 5

Contenido y limites del consentimiento informado .................................................. 48 Legislacin .......................................................................................................... 49 Capitulo VI ........................................................................................................................ 52 Necesidad de una legislacin ................................................................................. 52 Derechos del paciente ........................................................................................... 53 Capitulo VII ....................................................................................................................... 56 Papel que cumple el MSP y BS dentro del campo de la negligencia mdica? ............ 56 La Superintendencia de Salud................................................................................ 56 De las funciones y atrubuciones de la Superintendencia de Salud .............................. 56 De que se encarga la Superintendencia de Salud? .................................................. 58 Capitulo VIII ..................................................................................................................... 61 Mecanismos de control y prevencin para evitar la negligencia mdica ..................... 61 Legislacin Comparada ........................................................................................ 65 Bolivia ................................................................................................................ 65 Mexico ............................................................................................................... 66 Per .................................................................................................................... 71 Colombia ............................................................................................................ 71 Algunos casos sobre negligencia mdica ................................................................ 72 Fallos sobre negligencia mdica ............................................................................ 76 Conclusin .......................................................................................................... 85 Recomendaciones ................................................................................................ 86 Anexos ............................................................................................................... 87 Bibliografa ....................................................................................................... 108

Introduccin.

El presente trabajo investigativo tiene por finalidad, establecer la responsabilidad del mdico en el ejercicio de sus funciones por su negligencia mdica.

Los errores mdicos han causado mucha inquietud los ltimos tiempos, tanto en el mbito del sector salud, como en la sociedad y en materia jurdica, aunque no es tema nuevo.

Ya en el Cdigo de Hamurabi, se trataban estos problemas en materia de negligencia mdica; en relacin a los mdicos estableca, Si el mdico hizo una operacin grave con el bistur de bronce y lo ha hecho morir, o bien si le oper de una catarata en el ojo y destruy el ojo de este hombre, se cortarn sus manos. Estas eran las drsticas sanciones de la pena impuesta al mdico, pero tambin estaban obligados al resarcimiento por el dao resultante de la actividad profesional.

En la poca Antigua de los egipcios, la pena era an peor, castigaban con la muerte el mal ejercicio de los mdicos.

En la poca de Alejandro Magno, el concepto de responsabilidad mdica es amplificado, ordenndose la crucificacin de un mdico por haber abandonado culposamente a un enfermo.

En pocas antiguas ya se determinaba la responsabilidad de un mdico por haber obrado con negligencia.

Actualmente, en nuestra realidad jurdica, la negligencia mdica acapara el mbito del derecho civil, como el derecho penal. Aunque es necesario establecer una legislacin espacial con normas propias en el mbito de la proteccin de la salud. As hallar soluciones validas y efectivas para evitar, prevenir y sancionar a los mdicos que por su negligencia mdica ocasionan daos, daos irreversibles y hasta la muerte del paciente.

Es de vital importancia que el Estado proteja el derecho del paciente ya que estamos hablando del derecho fundamental que es la salud y la vida de las personas.

Tambin con este trabajo tengo el propsito de hallar medios de prevencin y control en nuestro pas con polticas efectivas que estn siendo aplicadas en otros pases con resultados positivos como ser: *la necesidad de combatir problemas de actitud en el proceso de atencin mdico-paciente,* apoyar los procesos de anlisis de la calidad de los expedientes clnicos, *vigilar la fuga de medicamentos, *realizar una campaa de cumplimiento de las normas y protocolos de atencin hacia los pacientes, *mejorar la calidad de atencin, *mejorar la calidad de atencin en las salas de emergencias con personal ms capacitado, *promover cursos de capacitacin actualizada para los servicios pblicos de salud, *mejorar los planes de investigacin, *elaborar campaas sociales de informacin y asesoramiento que contenga dicha temtica, *hacer obligatorio para el mdico el pago de un seguro por negligencia mdica, *imponer multas severas al mdico que incurra en negligencia mdica, *mejorar la infraestructura de los hospitales o entidades en el mbito de la salud del sector pblico, *presentar un proyecto de Ley para que proteja, ampare y haga valer los derechos del paciente y sancione al mdico que incurra en negligencia mdica, entre otros.

Con todo esto estaramos dando un paso importantsimo en el sector salud y en la calidad de los servicios sanitarios y volviendo a establecer la tica mdica y la confianza entre el vinculo que existe entre mdico-paciente que es vital y necesario.

CAPITULO I RESPONSABILIDAD DEL MDICO.

En los ltimos aos ha recibido mayor atencin los errores mdicos en el ejercicio de sus funciones que ha puesto en riesgo la relacin mdico paciente dentro de la atencin mdica. Ha aumentado en todos los mbitos y culturas los reclamos de la mala prctica y acusaciones de negligencia.

La tica mdica es la base para generar confianza en el ejercicio de la medicina. Es indiscutible que toda profesin debe fundamentarse en una tica y la medicina desde sus orgenes ha sido consistente con ello, sin ella es imposible establecer la relacin mdico-paciente, que es vital para ambas partes establecer la confianza necesaria para diagnosticar y otorgar tratamiento medico, y por parte del paciente otorgar su consentimiento para recibir tal tratamiento.

Como sabemos, el ejercicio de la medicina significa un riesgo, por el cual los mdicos deben estar capacitados, actualizados con todos los avances mdicos y desde luego estar informados jurdicamente, para evitar caer en el error o la culpa que puede producir un dao irreparable en el paciente y que ello genera una responsabilidad.

La proteccin jurdica de la salud y el respeto a la dignidad humana son los puntos bsicos que regulan las cuestiones comprendidas dentro de la responsabilidad mdica.

Podemos decir, que al no seguir las normas establecidas originando un dao, hace al mdico responsable de su conducta y de los daos que ocasiona.

Entonces, esa responsabilidad nace de la siguiente forma, de la accin u omisin, voluntaria o involuntaria del mdico que produce como resultado un dao.

1 Moctezuma Barragn, Gonzalo. Responsabilidad Profesional del mdico. Universidad Autnoma de Mexico.

Responsabilidad Jurdica: es la obligacin de las personas imputables de dar cuenta ante la justicia de los actos realizados contrarios a la ley y sufrir las consecuencias legales.

Responsabilidad Mdica: es la obligacin de los mdicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurdica. Medios: Defectuoso examen del paciente. Errores de diagnstico y tratamiento. Daos causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisin de pautas esenciales para el diagnostico de una enfermedad.

Falta de control hacia los auxiliares del mdico y los daos que los mismos puedan culposamente ocasionar. 4

Tipos de Responsabilidad Mdica

1- Responsabilidad Civil: Deriva de la obligacin de reparar econmicamente los daos ocasionados a la victima. 2- Responsabilidad Penal: Surge del inters del Estado y de los particulares interesados en sostener la armona jurdica y el orden pblico; por lo que las sanciones penas son las que impone el cdigo penal (privacin de libertad, multas y otras medidas alternativas).

2. Ponce Malaver, Moiss Dr. Responsabilidad Mdica. Director de la Divisin Central de Exmenes Mdicos Legales. 3. Ponce Malaver, Moiss Dr. Responsabilidad Mdica. Director de la Divisin Central de Exmenes Mdicos Legales. 4. Ponce Malaver, Moiss Dr. Responsabilidad Mdica. Director de la Divisin Central de Exmenes Mdicos Legales.

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De acuerdo a la Tcnica Jurdica: Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del resultado daoso, no esperado, que el accionar del mdico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe. Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del mdico, puesta al servicio de una determinada accin penada por Ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violacin del secreto profesional). Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tcito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la accin legal. Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex Aquilia). Su aplicacin en el campo mdico es excepcional (por ejemplo asistencia mdica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienacin mental, accidente, shock). Decimos entonces, que la Responsabilidad Mdica significa la obligacin que tiene el mdico de reparar y satisfacer las consecuencia de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos limites y cometidos en el ejercicio de su profesin. Es decir, el mdico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente debe repararlo. La responsabilidad nace de todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intencin (voluntad) y libertad que genera obligaciones para su autor en la medida en que se genere un dao a otra persona.

Responsabilidad profesional del mdico. Siendo la responsabilidad profesional, la obligacin de reparar un dao ocasionado en el ejercicio de una actividad profesional, en el caso de haber sido producido por actos profesionales de un mdico, se tratara de Responsabilidad Mdica. La responsabilidad del mdico en el ejercicio de su profesin, ha sido prevista por las leyes civiles y penales en todos los tiempos y en todos los pases.

En nuestro medio, en la actualidad, debido a la influencia de informacin de lo que ocurre en otros pases, uno de ello, los Estados Unidos, en que se aplica con gran severidad las sanciones, 11

sobre todo econmicas, a quien incurra en delito culposo de la naturaleza que estamos tratando; se juzga por la masa popular al profesional mdico y se pide para l las sanciones ms severas, an antes de haber sido establecida su responsabilidad en el proceso, dejndose llevar por la informacin sensacionalista de los medios de publicidad, y sin conocer la sustentacin de la figura de la responsabilidad del mdico.

Clases de sanciones establecidas en nuestra legislacin en el mbito mdico. Clase de sancin prevista en el Cdigo Sanitario Paraguayo Ley N 836/80 de nuestro pas, y establece el Art. 302. Las sanciones que establece esta Ley son: amonestacin, multa, decomiso, clausura, suspensin y cancelacin de registro, las que sern aplicadas por el Ministerio atendiendo a las circunstancias especiales de cada caso conforme a lo establecido en este TTULO. Art. 307.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares en ciencias de la salud sern pasibles de la suspensin por un plazo no mayor de 6 meses o la cancelacin del registro por un trmino no mayor de 3 aos, cuando los mismos rehuyan prestar sus servicios a un enfermo o lo abandone habiendo estado bajo su cuidado o por su negligencia sean responsables de la muerte o incapacidad de su paciente, o de la propagacin de una enfermedad transmisible que ponga en grave riesgo la salud pblica, as como los que expidan certificados, anlisis, dictmenes o informes falsos o violen voluntariamente el secreto profesional.

Culpa Mdica Es una infraccin a una obligacin preexistente fijada por Ley o por un contrato. Por medio de la culpa mdica, veremos, el como nace la responsabilidad del mdico en el campo profesional y que pueden ser de diferentes formas. En la culpa, falta necesariamente la intencin de daar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaucin o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligacin, y debe ser imputada a quien la causa. Forma de aparicin de la Culpa Mdica. Impericia: Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto desempeo de la profesin mdica. 12

Impericia y Error. Errores de diagnstico debido a: Ignorancia. Errores groseros de apreciacin. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones inexcusables.

Errores de tratamiento en cuanto a la: A la administracin de un producto que no es de eleccin. Dosis o vas inadecuadas o indebidas.

Imprudencia: Es realizar un acto o ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir es la carencia de templanza o moderacin. O tambin, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer ms de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violacin activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderacin, discernimiento, sensatez o buen juicio. Negligencia: De latn NEGLIGO: descuido y NEC LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisin o falta de aplicacin o diligencia, en la ejecucin de un acto mdico. Es decir, es la carencia de atencin durante el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaucin necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinnimo de descuido y omisin. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observacin hubiera prevenido el dao.5

5. Ponce Malaver, Moiss Dr. Responsabilidad Mdica. Director de la Divisin Central de Exmenes Mdicos Legales.

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Ejemplos:

No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla. Examen mdico insuficiente, en ingesta de sustancias txicas. Falta de proteccin en la aplicacin de radioterapia. No controlar al paciente en el post-operatorio. No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento. No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronstico. En transplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos, secuelas, evolucin previsible y limitaciones resultantes.

Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga). No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la incubadora, el respirador artificial, etc.

Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografa de control. No ordenar la biopsia ante una sospecha de cncer. Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro mdico. Falta de aplicacin de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas. Atender un parto sin control del estado del feto. Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirrgicas. No indicar las pruebas de sensibilidad. Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronolgicas completas. No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas, exmenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido.

No atender al paciente (huelga). No concurrir a un llamado.

Mala Praxis La PRAXIS MDICA, se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias mdicas. Cuando se violen las norma del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALA PRAXIS, la cual se define la omisin por parte del mdico, de prestar apropiadamente los servicios que esta obligado en su relacin profesional con su paciente, omisin que da como resultado cierto perjuicio a este, o tambin cuando el mdico a travs de un acto propio de su 14

actividad, y en relacin causal y con culpa procede un dao determinado en la salud de un individuo, es decir consta de dos partes:

El mdico deja de cumplir con su deber. Causo un dao determinado al paciente.

Como pudimos notar, existen mltiples formas de aparicin de la culpa que lleva al mdico a responder por su responsabilidad, y esto es porque los mdicos pasan por alto su deber de cuidado. Hoy en da los mdicos no estn al tanto de las consecuencias jurdicas que atae su proceder, en la falta de cuidado o en la culpa dentro la esfera de las ciencias mdicas, lo cual constituye un enorme problema en cuanto se suman ms mdicos que incurren en responsabilidad tanto civil como penal.

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CAPITULO II RESPONSABILIDAD CIVIL.

Los mdicos son civilmente responsable cuando en razn de haber causado un dao a su paciente se halle obligado a resarcir el dao. La responsabilidad civil es la consecuencia jurdica de la relacin de hecho que existe entre quien causo el dao y quien lo sufri, de lo cual surgen las obligaciones de reparar el dao y el derecho a exigir tal indemnizacin. La responsabilidad civil puede nacer de un contrato como de un hecho extracontractual, que veremos ms adelante. La responsabilidad civil Todas las actuaciones del personal mdico que sin implicar una responsabilidad penal, por no constituir delito o falta, generen daos, estn sometidos a responsabilidad civil, es decir, a la obligacin de quien genera el dao de indemnizar los mismos. Esta es una responsabilidad genrica para toda accin u omisin que genere un dao interviniendo culpa o negligencia y de la misma responsabilidad responder el autor del dao as como otros vinculados a l por distintas relaciones. El acto mdico como contrato. El contrato es un acto jurdico que genera obligaciones, segn Kant, el contrato es una limitacin que la persona impone voluntariamente a su libertad, en efecto, el sujeto que contrata se obliga; promete dar, hacer o no hacer, si no fuera por este convenio, no tendra como carga. Responsabilidad contractual y extracontractual. Algunas doctrinas han discutido acerca de la naturaleza de la responsabilidad profesional mdica, pero en la actualidad no existe divergencia en que como regla general la responsabilidad

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del mdico frente a su paciente es de tipo contractual. Pero existen situaciones de excepcin en que la responsabilidad tenga naturaleza extracontractual.6 Responsabilidad contractual. La responsabilidad civil puede ser contractual, cuando procede del incumplimiento de un contrato vlido. Se entiende como responsabilidad extracontractual, el dao causado a otra persona con quien no existe vnculo contractual y tiene como fuente una conducta que rompe el deber de diligencia, cuidado y prudencia. La Culpa. Se concibe como una omisin de diligencia en el deber de cuidado por parte del mdico que exige la naturaleza del hecho o actividad realizada, segn sean las circunstancias. La culpa contractual y culpa extracontractual. La culpa contractual, se basa en la preexistencia de una obligacin cuya contravencin o incumplimiento obliga a indemnizar daos y perjuicios causados. La culpa extracontractual, esta configurada por los actos u omisiones que sin afectar un vnculo preexistente produce un dao que genera responsabilidad. En la culpa contractual basta con el incumplimiento del contrato, la extracontractual debe probarse. Culpa Profesional, es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia.

6. Vzquez Fereyra, Roberto A. Dr. La Responsabilidad Civil de los Mdicos. Argentina.

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La inobservancia de las normas y procedimientos, es una forma de accin culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevencin de un dao y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un dao al paciente. Ejemplos:

Omisin o defecto en la confeccin del Historial Clnico. Realizacin por parte del interno o residente actos no autorizados o sin la debida supervisin.

Recetar productos no autorizados. Abandonar el centro laboral sin autorizacin. No obtener la autorizacin del paciente o familiares en casos quirrgicos. No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las indicaciones dadas por el mdico.

Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves.

El Error. Error mdico: Es todo acto mdico de tipo profilctico, diagnstico o teraputico que no se corresponda con el real problema de salud del paciente y en el que no exista la mala fe, la negligencia, la indolencia, la incapacidad, ni la ignorancia profesional. La medicina es una ciencia en constante evolucin y, sobre todo, por que aun cuando se conozcan las causas de las enfermedades siempre existir el factor de reaccin individual de cada enfermo, infinitamente variable e imposible de ajustar a normas homogneas de atencin. Los mdicos no me dejaran mentir, es precisamente este factor el que convierte ahora y siempre a todo tratamiento, incluso el ms rigurosamente exacto, en un azar; aunque desde luego, la permanente actualizacin del mdico, la prctica y la habilidad pueden disminuir las posibilidades de error.7

7. Moctezuma Barragn, Gonzalo, Responsabilidad profesional del mdico op. Cit., p. 91-92.

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El buen mdico se revela por el diagnostico, siendo la parte ms importante de la medicina, pues de este depende el tratamiento que deber seguirse y, por tanto, la recuperacin o el deterioro en la salud del paciente. Con el trmino diagnostico derivado del verbo griego que significa conocer mediante, se entiende en medicina el descubrimiento o reconocimiento de la enfermedad a travs de los sntomas de ndole diversa con los que aqulla se manifiesta. As, en el diagnostico importa investigar la naturaleza y las causas de la enfermedad, pudiendo establecerse luego de interrogar y examinar al paciente. Esta especie de conclusin clnica algunas veces se podr formular de manera inmediata, y en otras ocasiones habr que esperar a que se aclaren los sntomas tpicos de la enfermedad; no obstante es menester distinguir diversos tipos de error en que puede incurrir el mdico, con objeto de determinaren cada caso si es o no responsabilidad de ello.8

Error por insuficiencia de conocimiento:

Suele tambin denominarse error por ignorancia y tiene lugar cuando el mdico emite un diagnstico equivocado, respecto a una enfermedad con sntomas patognomnicos, provocado por el desconocimiento de elementos que deba saber. Se entiende por sntomas patognomnicos aqullos que son reveladores del mal en cuanto son exclusivos de una sola afeccin; en otros trminos, estas enfermedades tienen caractersticas propias e inconfundibles, que por s solas determinan su diagnstico. En estos casos su error es grave, pudiendo asimilarse a ignorancia supina, que es inexcusable, toda vez que basta por saber los sntomas para conocer la enfermedad y poder tratarla adecuadamente. La excusa es inadmisible pues, por tratarse de casos explorados y de alta incidencia, el mdico se encuentra en la obligacin de reconocerlos inmediatamente o bien, al cabo de obtener los resultados de determinados exmenes.9

8. Moctezuma Barragn, Gonzalo. Responsabilidad profesional del mdico. p. 6

9. Moctezuma Barragn, Gonzalo. Responsabilidad profesional del mdico. p. 66

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Error por negligencia en el diagnostico.

Desde el punto de vista exclusivamente jurdico, Quintana Ferguson, define al diagnstico, como la serie de actos mdicos que tienen por objeto recoger todos los signos susceptibles de iluminar al mdico, interpretarlos y deducir del conjunto de hechos comprobados cul es la naturaleza de la afeccin que tiene el enfermo: consiste tambin en encajar esa situacin particular en un cuadro patolgico conocido.10 El mdico es responsable cuando por negligencia o desidia inexcusable no procede a la bsqueda de todos los factores que le pueden servir para llegar a determinar en la forma ms acertada cul es el mal que padece el paciente. ste ha de utilizar todos los medios de que disponga para verificar la exactitud de su diagnstico. A manera de ejemplo, los tribunales en mexico, admiten fcilmente que el hecho de no haber verificado con exactitud su diagnstico mediante una radiografa, sobre todo en los casos de torceduras, luxaciones y fracturas, constituye responsabilidad por negligencia, solamente comprensibles en casos de urgencia. Para estimar que un mdico incurre en este tipo de error, se deber considera que se compromete la responsabilidad desde el momento en que no lo habra cometido uno prudente, situado en igualdad de condiciones. Con objeto de evitar incurrir en el error, se debe verificar la exactitud del diagnstico, utilizando para ello todos los medios al alcance para efectuar un buen pronstico, toda vez que la omisin de uno o ms exmenes puede inducir a equivocaciones en el diagnstico y, consecuentemente, en el tratamiento. El cumplimiento de la obligacin del mdico de actuar de forma diligente, resulta de mxima exigencia si el paciente presenta un cuadro polimorfo en sus sntomas y signos que haga difcil el diagnstico, circunstancia en la que habr de emitir un dictamen presuntivo nicamente. Es por ello que, han de extremarse los medios para llegar a formar un diagnstico acertado, debindose agotar los anlisis y dems recursos de la medicina actual, en la medida en que estn al alcance. Empero, no es suficiente su requisicin, siendo obligada su realizacin en tiempo oportuno, sin dilaciones o demoras intiles, as como su cuidadosa interpretacin.

10. Quintana Ferguson, Manuel. La Responsabilidad Civil del Mdico. Madrid, Trivium, 1949, citado por Llamas Pombo en la Responsabilidad Civil del Mdico. Aspectos tradicionales y modernos, Madrid, Trivium, 1988, y por Manuel Castellanos, op. Cit.

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En otros casos, el error de diagnstico puede provenir de un incumplimiento del deber del mdico, de referir al paciente a un especialista o de obtener una opinin colegiada de facultativos con ms conocimientos. Actan en forma negligente, luego, el mdico que no delega en un especialista los casos que transcienden a su competencia e incurre, por ese hecho, en un error de diagnstico. Este deber de referencia al especialista no puede ser interpretado con un criterio absoluto que deje de lado las circunstancias del caso, el modo como ste se presenta, las urgencias y, en general, las vicisitudes que rodean a la actividad mdica.11 Error por complejidad en el cuadro clnico.

Ocasionalmente, el mdico se enfrenta al problema de emitir un diagnstico cuando los ndices reveladores de un cuadro clnico guardan relacin con dos o ms enfermedades, la similitud existe entre determinadas alteraciones de la salud ms o menos graves puede inducir a errar. El estado actual de la medicina no permite una certeza absoluta en lo que respecta al pronstico de todos los padecimientos humanos. Sin embargo, existen una serie de factores que son incontrovertidos para la generalidad de los mdicos. Por ello, frente a factores inconfundibles, no es permitido ni lcito desacertar en el diagnstico, y si se incurre en un equvoco, se revela la ignorancia de causas que necesariamente deben conocerse, o negligencia en la bsqueda de los elementos requeridos para identificar el cuadro clnico de la enfermedad. Por el contrario, se presentan cuadros clnicos que por su complejidad pueden acarrear al error, no siendo necesariamente apreciados del mismo modo por los mdicos; ello explica la situacin de que, ante un mismo caso, existan varios criterios. Esta consideracin permite establecer que la mayora de las veces, el error por complejidad del cuadro clnico no hace responsable al mdico porque el equvoco se debe, o a la imperfeccin de los conocimientos cientficos, que an no han alcanzado la plenitud de desarrollo para determinar con certeza que se trata de tal o cual padecimiento, o a imperfecciones en los medios de diagnstico, que impediran verificar el prepronstico establecido, o simplemente a la carencia de estos medios, en caso en que sea imposible conseguirlos.12

11. Moctezuma Barragn, Gonzalo. Responsabilidad profesional del mdico. p. 67

12. Moctezuma Barragn, Gonzalo. Responsabilidad profesional del mdico. p. 67 y 68.

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Legislacin Civil Nacional El Cdigo Civil Paraguayo, Ley 1183/86, en su titulo VIII La Responsabilidad Civil, capitulo I; De la Responsabilidad por hecho propio en sus Art.1833 y siguientes, establecen sobre el resarcimiento del dao, y estatuyen: Art. 1833.- El que comete un acto ilcito queda obligado a resarcir el dao. Si no mediare culpa, de debe igualmente indemnizacin en los previstos por la Ley, directa o indirectamente. Art.1834.- Los actos voluntarios slo tendrn el carcter de ilcitos: a) cuando fueren prohibidos por las leyes, ordenanzas municipales, u otras disposiciones dictadas por la autoridad competente. Quedan comprendidas en este inciso las omisiones que causaren perjuicio a terceros, cuando una ley o reglamento obligare a cumplir el hecho omitido; b) si hubieren causado un dao, o produjeren un hecho exterior susceptible de ocasionarlo; y c) siempre que a sus agentes les sea imputable culpa o dolo, aunque se tratare de una simple contravencin.

Art.1835.- Existir dao, siempre que se causare a otro algn perjuicio en su persona, en sus derechos o facultades, o en las cosas de su dominio o posesin. La obligacin de reparar se extiende a toda lesin material o moral causada por el acto ilcito. La accin por indemnizacin del dao moral slo competer al damnificado directo. Si del hecho hubiere resultado su muerte, nicamente tendrn accin los herederos forzosos.

Art.1836.- El hecho que no cause dao a la persona que lo sufre, sino por una falta imputable a ella, no engendra responsabilidad alguna. Si en la produccin del dao hubieren concurrido su autor y el perjudicado, la obligacin y el monto de la indemnizacin dependern de las circunstancias, y en particular, de que el perjuicio haya sido principalmente causado por una u otra parte.

Art.1837.- No incurren en responsabilidad por actos ilcitos: a) los afectados de transtornos generales y persistentes de sus facultades mentales, que les priven de discernimiento. Si la turbacin de las facultades mentales del autor del perjuicio fuere debida al uso de bebidas alcohlicas o de drogas, quedar obligado a indemnizarlo, a menos que pruebe haber sido puesto involuntariamente en este estado; y 22

b) los menores de catorce aos.

Art.1838.- El que obra en legtima defensa no es responsable del perjuicio que en tales circunstancias cause al agresor. Art.1839.- El que deteriore o destruya la cosa de otro, o hiera o mate al animal de otro, para evitar un peligro inminente, propio o ajeno, resultante de esta cosa o de este animal, no obrar ilegalmente si el deterioro o la destruccin fueren necesarios para evitar el peligro, si el dao no es desproporcionado con ste, y si la intervencin de la autoridad no puede obtenerse en tiempo til. Si el autor del dao ha causado el peligro, estar obligado a indemnizar daos y perjuicios.

Art.1840.- La obligacin de reparar el perjuicio causado por un acto ilcito, no slo respecto de aqul a quien se ha daado personalmente, sino tambin respecto de todas las personas directamente perjudicadas por consecuencia del acto.

Art. 1841.- Si el acto ilcito es imputable a varias personas, responden todos solidariamente. El que pag la totalidad del perjuicio tendr accin de repeticin contra todo copartcipe en la medida determinada por la gravedad de la respectiva culpa y la importancia derivada de ella. En la duda, las culpas individuales se presumen iguales. La sentencia dictada contra uno de los responsables slo ser oponible a los otros cuando stos hayan tenido la oportunidad de ejercer su defensa. El CCP, en principio hace responsable a la persona que comete un acto ilcito. Se entiende, a todo acto ilcito, a los prohibidos por la ley. Cuando una persona le produce un dao a otra, sea de la naturaleza que sea, moral, econmico, u otro, es responsable de resarcir el dao causado. Los actos voluntarios tendrn el carcter de ilcitos, cuando:

Estn prohibidos por la ley. Haber causado un dao. Siempre que a sus agentes les sea imputado culpa o dolo.

Existen varias clases de daos, segn el CCP: Los que causaren un perjuicio en la persona misma. 23

Los que causaren un perjuicio en sus derechos o facultades. Los que causaren un dao en las cosas de su dominio o posesin.

La obligacin de reparacin se extiende a toda lesin material o moral causada por el acto ilcito. Quines pueden iniciar la accin por daos y perjuicios? En principio solamente la persona que ha sufrido el dao. Y si del hecho hubiere resultado su muerte, entonces pueden iniciarla sus herederos forzosos. Podemos decir entonces, que los mdicos son responsables de los daos que causaren a su paciente, ya sea un dao moral (dao psicolgico) o un dao material (ya sea fsica o econmica), sea por su culpa o dolo, por sus actos ilcitos, que deber pagar una indemnizacin. Esos daos causado por los mdicos so originados por la culpa mdica, que como ya haba dicho son: la impericia, imprudencia, la mala praxis, la negligencia y otros, que da nacimiento a la reparacin por medio de una indemnizacin, que entra en el campo de la responsabilidad civil.

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CAPITULO III RESPONSABILIDAD PENAL.

EI ejercicio de la profesin mdica bordea a menudo los lmites de la responsabilidad no slo civil, sino tambin penal. Las demandas en esta rama del Ordenamiento jurdico han aumentado sensiblemente en los ltimos aos, en todo el mundo e incluso en nuestro pas, lo que reclama una delimitacin precisa de las prcticas que pueden dar lugar a aquella, evitando as que los profesionales mdicos acten amenazados por la incertidumbre en torno a las consecuencias jurdico-penales de sus actos. Los mdicos, en su mayora, en nuestro pas siguen sin estar informados de las consecuencias jurdicas que pueden provocar su falta de cuidado ya sea por culpa o dolo en el ejercicio de la profesin mdica que da nacimiento a una responsabilidad. Esa ignorancia jurdica departe de los mdicos, provoca que en algunos casos procedan mal o tomen decisiones incorrectas en ciertas circunstancias que los lleva a cometer un delito. Y esos delitos cometidos en el ejercicio de sus junciones mdicas por no tener el debido cuidado o por falta de capacitacin de los mismos, provocan lesiones, lesiones graves o incluso la muerte del paciente, ya sea, por mala praxis, negligencia, imprudencias y otros, causndole un dao grave o hasta irreparable en la salud del mismo que provoca un proceso penal. Es muy importante que el mdico est al tanto de los aspectos jurdicos de su profesin, ya que ello le ayudara a proceder de forma correcta en ciertas circunstancias y fomentara una mayor capacitacin de los mdicos en sus especialidades y tanto en otros profesionales de la salud como enfermeras, laboratorstas, y otros y a los hospitales, sanatorios u otros establecimiento de la salud a tener una mayor infraestructura, y mejor tecnologa ya que los avances mdicos van aumentando da a da.

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Valoracin de la responsabilidad penal se tiene en cuenta; La naturaleza del delito; imprudencia o negligencia simple, imprudencia grave, en los delitos culposos o de negligencia, e intencionalidad o malicia en los delitos dolosos. Esta diferencia tiene una importancia radical, pues desde ella se establecen dos categoras netamente diferenciadas en el mbito penal, y que vienen definidas por la dimensin subjetiva del acto u omisin punibles: delito doloso(dolo) cuando existe malicia o intencionalidad, y en caso contrario, el delito culposo obedecera a una conducta negligente pero no propiamente intencional.13 La responsabilidad penal puede ser dolosa o culposa. Para la primera es necesaria una intencionalidad del autor de conseguir un determinado fin. El dolo, exige conciencia, conocimiento y voluntad de obtener un resultado. La culpa, por el contrario, excluye esa intencionalidad, se alcanza a travs de la impericia o la negligencia. 13 Anlisis para determinar la conducta del mdico dentro del marco penal; La Responsabilidad Penal, resulta de la conducta punible del mdico, que puede ser por la realizacin de dos formas: la accin; y la omisin.

Y que tiene relacin con el resultado producido, que puede ser lesin o dao. Todo tipo penal debe contener ciertos elementos esenciales, como ser el sujeto que realiza la conducta, la accin u omisin redactada de manera conjugada en el precepto, el bien jurdico protegido, y el resultado, que puede consistir en una lesin o puesta en peligro del inters que se pretende proteger.14 La accin; es la conducta realizada positivamente causando una lesin o un dao cometida por el agente.

13. Lazo Zambrano, Azucena. Responsabilidad Mdica. Artculo Especial. Rec. Med. Hond. 2004.p.109.

14. Casaas Levi, Jos Fernando, Adg. Manual de Derecho Penal. Parte General. Ed. 2001. p. 42

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La omisin; es la ausencia de accin cuando le ley manda que debe hacerse algo. Ej.: en el consentimiento informado, el mdico debe informar al paciente del diagnstico de su enfermedad y consecuentemente del tratamiento que debe hacerse y sobre todo de las consecuencias secundaria que pueden producirse a raz del tratamiento, todo esto para poder determinar la voluntad fehaciente del paciente de haber estado informado, y el mdico no lo hace cuando debe hacerlo, es una omisin. Ambas se pueden presentarse de forma culposa o dolosa. Conducta culposa; en la culpa no esta determinada la intencin, o sea, es la realizacin de una accin u omisin sin haber querido el resultado causndole una lesin o un dao, el mdico al paciente. Conducta dolosa; en el dolo existen dos elementos, el conocimiento y la intencin, o sea, el mdico actuando dolosamente conoca el resultado (dao o lesin) y quiso hacerlo. Haciendo un comentario al respecto, de lo mencionado precedentemente, debo decir, es muy difcil y debera de ser hasta impensable que un mdico acte dolosamente en el ejercicio de sus funciones. El fin de la actividad mdica, que no es otro que el buscar el beneficio del paciente, excluye el dolo, ya que el mdico no puede desear ni realizar conductas encaminadas a lesionar al paciente. Sin embargo existen delitos dolosos cometidos por los mdicos, evidentemente sin intencionalidad curativa, como por ejemplo; cuando el mdico realiza un aborto a pedido del paciente, cuando su vida no corre peligro por el embarazo. Tipos de DOLO: dolo intencin o dolo directo de primer grado; dolo directo de segundo grado o dolo indirecto, y; dolo eventual.

Dolo intencin o dolo directo de primer grado: Esta es la primera forma de dolo, en la que, adems del conocimiento y la voluntad que siempre tiene que existir en cualquier tipo de dolo, ya sea en forma acentuada en algn elemento o atenuada en otro, lo esencial es que el autor con su conducta persigue un fin determinado.15
15. Casaas Levi, Jos Fernando, Adg. Manual de Derecho Penal. Parte General. Ed. 2001. p. 66.

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Dolo directo de segundo grado o dolo indirecto: En este tipo de dolo el autor sabe con certeza o con una alta probabilidad que su conducta va a realizar el tipo penal, por consiguiente el elemento que predomina, es el cognoscitivo.16 Ejemplo: Un mdico va realizar una ciruga cosmtica a un paciente, para ello le realiza todos los exmenes para determinar si el paciente esta en condiciones de someterse a ese tipo de ciruga. En los resultados del paciente se obtuvo que l no es apto para que se lleve a cabo esa ciruga por su condicin de salud, siendo que le puede producir la muerte esa intervencin quirrgica. El mdico al saber de la condicin del paciente no le informa de esa situacin e igualmente realiza la ciruga causndole la muerte al paciente. El mdico estaba en conocimiento del tipo penal e igual mente realizo la ciruga causando un resultado (la muerte del paciente). Dolo eventual: El dolo eventual es la forma ms leve del tipo subjetivo y consiste en que el autor ve como probable el hecho de que con la realizacin de su accin se produzca el resultado previsto en el tipo penal. El autor acepta la realizacin del tipo penal. El autor no quiere ni desea necesariamente el resultado pero acepta su realizacin.17 Ejemplo: Un paciente por medio de un accidente de trancito llega a urgencias y debe someterse a ciruga para salvar su vida, pero por su condicin fsica, es probable que muera en el quirfano de todas formas. El mdico sin esperar a ningn familiar y sin el consentimiento del paciente, decide someterlo a ciruga y el paciente muere. El mdico vio como probable la realizacin del resultado y que con la realizacin de su accin se produzca el resultado previsto en el tipo penal. En este caso el mdico no esperaba el resultado pero vio como probable, igualmente realiz la ciruga sin tener el consentimiento para ello, aqu estamos en presencia de un dolo eventual.

16. Casaas Levi, Jos Fernando, Adg. Manual de Derecho Penal. Parte General. Ed. 2001. p. 67.

17. Casaas Levi, Jos Fernando, Adg. Manual de Derecho Penal. Parte General. Ed. 2001. p. 68.

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Determinar la punibilidad de la conducta; Debe darse tres requisitos: tipicidad; antijuridicidad, y; reprochabilidad. Para determinar la tipicidad de la conducta, debe estar determinada en una Ley anterior al hecho realizado. Tipicidad Objetiva. Objeto; debe estar determinado en la ley el bien jurdico protegido. Conducta; accin u omisin descripta en el tipo. Resultado; lesin o puesta en peligro del Bien Jurdico protegido. Causalidad; relacin existente entre la conducta y el resultado. La conducta tuvo que ser determinante para la produccin del resultado.18 El Tipo Legal: el modelo de conducta con que se describe un hecho penalmente sancionado, a los efectos de su tipificacin. Art. 14, inc. 2do. del CP. La antijuridicidad; es la conducta que cumpla con los presupuestos del tipo legal y no este amparada por una causa de justificacin. Art. 14, inc. 4to. del CP. Causas de justificacin: son permisos del orden jurdico para que alguien obre tpicamente. En algunas circunstancias el autor esta autorizado por el mismo orden jurdico a actuar tpicamente para proteger un bien jurdico. Ej: La legtima defensa. La reprochabilidad; reprobacin basada en la capacidad del autor de conocer la antijuridicidad del hecho realizado y de determinarse conforme a ese conocimiento. Art. 14, inc. 5to. del CP.
18. Casaas Levi, Jos Fernando, Adg. Manual de Derecho Penal. Parte General. Ed. 2001. p. 73.

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Es cuando el mdico distingue entre lo bueno y lo malo, entre lo que debe hacer y en lo que esta prohibido hacer, tiene conocimiento de lo que es la antijuridicidad determinada por ley, sin embargo, lo hace, realiza un hecho antijurdico, lo cual le es reprochable. De la reunin de estas tres caractersticas (tipicidad, antijuridicidad y reprochabilidad), obtenemos que la conducta del autor es punible, por lo que se requiere una pena o sancin (privacin de libertad o multa). Este anlisis, lleva al fiscal determinar la conducta del mdico, si con su accin u omisin se a realizado con culpa o dolo y si esa conducta es punible ante la ley para correspondiente pana o sancin. Legislacin Penal Paraguaya. En nuestro ordenamiento jurdico, la culpa mdica como la mala praxis, la impericia, imprudencia o la negligencia del mdico a parte de resultar una responsabilidad civil, puede enmarcarse tambin en el mbito penal y los marcos penales ms recurridos son: Cdigo Penal Paraguayo, Ley N 1160/97 Los Hechos Punibles contra la Integridad Fsica (capitulo II del Cd. Penal) : Art. 107.- del CP.- Homicidio Culposo. Art. 111.- del CP.-Lesin. Art. 112.- del CP.- Lesin Grave Art. 113.- del CP.- Lesin Culposa Art. 117.- del CP.- Omisin de Auxilio.

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CAPITULO IV NEGLIGENCIA MDICA.


En los ltimos aos, la negligencia mdica a pasado a ser una de las principales causa de muerte y lesiones en nuestro pas y en todo el mundo. La negligencia o mala prctica mdica, es la negligencia de un mdico o proveedor de atencin mdica que tiene como consecuencia una lesin o la muerte de un paciente. Se comete negligencia cuando se hace un diagnstico errneo o cuando no se acatan las prcticas mdicas estndar. No se puede responsabilizar a los mdicos por una condicin mdica preexistente, aunque la agitacin de una condicin mdica preexistente puede considerarse negligencia. La negligencia cometida por mdicos, enfermeras y profesionales de atencin mdica en los hospitales puede tener como consecuencia lesiones en el paciente o incluso su muerte. Las lesiones causadas por errores mdicos en hospitales pueden generar futuros problemas de salud, nuevos gastos hospitalarios y trastornos emocionales. Los siguientes son ejemplos de errores del mdico en los que se puede cometer negligencia mdica:

Lesin perinatal - prcticas de parto incorrectas que provocan lesiones al recin nacido, y que a veces derivan en condiciones mdicas como parlisis cerebral o parlisis de Erb.

Errores en la medicacin - esto puede incluir una sobre medicacin o una medicacin insuficiente, administracin del medicamento equivocado o un diagnstico incorrecto.

Diagnostico incorrecto - sucede cuando un paciente recibe un tratamiento por una enfermedad que no tiene o cuando una enfermedad no se trata debido a que el mdico no reconoci una condicin mdica amenazante.

Errores quirrgicos - la negligencia puede provocar infeccin o ciruga en el sitio equivocado del cuerpo o en el paciente equivocado

En el peor de los casos, un error por parte del mdico provoca la muerte de un paciente, lo cual causa pena y tensin econmica en la familia del difunto. Se puede entablar una demanda por

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homicidio culposo para reclamar una indemnizacin de daos por los salarios perdidos y el dolor y sufrimiento ocasionados. Millones de personas por ao depositan su confianza en los hospitales y profesionales de la salud para que les brinden la atencin mdica que necesitan. Por desgracia, esto no siempre sucede, y la negligencia del personal mdico provoca lesiones o el homicidio culposo de pacientas. Lesin Perinatal y Negligencia Mdica Una lesin perinatal es cualquier tipo de lesin sufrida por un neonato como consecuencia del proceso de parto. Las lesiones ocurridas durante el parto pueden ser devastadoras no slo para la salud mdica del nio sino tambin para el bienestar emocional de los padres. Por desgracia, en muchos casos este tipo de lesin ocurre como consecuencia de la negligencia mdica. Entre los tipos de negligencia por parte de enfermeras, mdicos u obstetras que derivan en lesiones perinatales se encuentran las siguientes:

No haber diagnosticado complicaciones durante el embarazo. No utilizar debidamente los frceps durante el parto. No realizar un corte de cesrea cuando se requiere hacerlo. No proporcionar el oxgeno necesario al recin nacido (esto es ms comn en los nacimientos prematuros).

No realizar debidamente la extraccin con ventosa obsttrica.

Traumatismo obsttrico En algunos casos, el traumatismo obsttrico puede derivar en condiciones mdicas ms complicadas y permanentes, como la parlisis cerebral y la parlisis de Erb. La parlisis cerebral puede ser consecuencia de una lesin cerebral producida durante el parto que ha afectado zonas del cerebro que controlan las funciones motoras y la sensibilidad. La parlisis de Erb es consecuencia de una lesin en los nervios del plexo braquial, que controlan el movimiento de hombros, brazos y manos. Los sntomas de la parlisis de Erb incluyen parlisis de los brazos y prdida del control de los msculos de brazos y manos. El traumatismo obsttrico suele ser consecuencia de un parto dificultoso y las lesiones sufridas son menores y temporales. Sin embargo, la negligencia cometida por un profesional de la 32

salud puede derivar (y de hecho deriva) en lesiones perinatales que afectarn el futuro mdico del recin nacido. Errores en la Medicacin y Negligencia Mdica Los errores en la medicacin constituyen uno de los errores mdicos ms comunes que causan lesiones e incluso la muerte. Se calcula que casi 1.5 millones de personas por ao son perjudicadas debido a errores en la medicacin. En la mayora de los casos, los errores ocurren durante la administracin de dosis incorrectas de medicamentos. Otros casos de errores en las recetas mdicas pueden originarse en la mala comunicacin de los pedidos, el etiquetado del producto, la preparacin del medicamento y el control de su consumo. Algunos tipos de errores en la medicacin del hospital incluyen los siguientes:

Mala comunicacin de los pedidos de medicamentos (esto puede incluir confusin de medicamentos con nombres similares o confusin basada en el etiquetado de la frmula)

Etiquetado errneo durante el empaque Falta de informacin correcta sobre el medicamento Recopilacin incompleta de la informacin del paciente

Los errores en la medicacin pueden ocurrir a lo largo de la profesin mdica en el proceso de prescribir los medicamentos con receta y los de venta libre a los pacientes. Los mdicos tienen la responsabilidad de mantenerse actualizados sobre los medicamentos que recetan. Se supone que el farmacutico debe preparar los medicamentos correctos con las dosis correctas. Las enfermeras deben saber lo suficiente sobre medicamentos como para identificar las recetas incorrectas o las combinaciones peligrosas de medicamentos. Si bien el profesional mdico ha crecido enormemente y es muy respetado por su calidad, los errores en los medicamentos ocurren inevitablemente. Diagnstico Errneo y Negligencia Mdica Cuando una persona visita al mdico, espera que los sntomas que presenta den lugar a un diagnstico correcto que conduzca a un tratamiento exitoso y a la recuperacin. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de brindar un estndar de atencin que promueva el bienestar del paciente. Por desgracia, esto no siempre sucede, y la negligencia de los mdicos causa diagnsticos errneos que le generan al paciente nuevos problemas de salud.

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Cuando una persona sufre de una lesin o enfermedad, el mdico es la primera persona con quin uno va en busca de un tratamiento o de una cura. Es importante basarse en la confianza, la especialidad, y la experiencia del mdico para tener un efectivo diagnstico y tratamiento. Sin embargo, los mdicos tienden a traicionar esta confianza, sin saberlo, en determinadas ocasiones. Como incidentes con vistas a cierto conjunto de sntomas, los resultados de las pruebas de laboratorio errneos y la falta de tiempo para escuchar la condicin del paciente puede llevar a un diagnstico errneo y a un plan de tratamiento que puede ser fatal. Este tipo de situaciones toma el nombre de negligencia mdica. La falta de diagnstico es una forma de negligencia mdica en que un profesional mdico no diagnostica una condicin mdica adecuada. La falta de diagnstico puede ser contemplado como la negligencia o incorrecto desempeo de funciones profesionales por proveedores de atencin mdica. Las estadsticas mundialmente hablando, indican claramente que el 40 por ciento de todas las reclamaciones de negligencia mdica se debe a la falta de diagnstico. La falta de diagnstico implica tambin un retraso en el diagnstico, sobre todo en condiciones como el cncer y ataques al corazn, cuando el tratamiento oportuno es muy crucial. Un diagnstico equivocado es tambin bastante comn en los casos de diabetes y la hipertensin. Aunque estas enfermedades son graves, no llevan rpidamente a condiciones que amenazan la vida. Se espera un comportamiento ms responsable de los mdicos para reducir los ndices de retraso en el diagnstico y el diagnstico equivocado. Sin embargo, la nica manera de evitar diagnsticos errneos es buscar una segunda opinin de un especialista antes de aceptar el plan de tratamiento propuesto por el mdico. Tipos de diagnsticos errneos En algunos casos, se hace un diagnstico completamente equivocado al basarse en sntomas que pueden ser similares a la condicin mdica real. En estos casos, un mdico puede haber realizado un examen inadecuado y haber hecho un diagnstico basndose en los resultados negligentes. Esto puede ocasionar que el mdico recete medicamentos innecesarios errores en la medicacin y, adems, ocasiona que la condicin mdica errneamente diagnosticada no sea tratada.

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Otro caso de diagnstico errneo ocurre cuando no se detecta una condicin mdica secundaria y se receta un medicamento incorrecto o inadecuado. Tanto en el caso de un diagnstico equivocado como en el de las condiciones mdicas secundarias no detectadas, el paciente puede correr riesgo de tener reacciones dainas a los medicamentos incorrectos y la condicin mdica no tratada puede producir un mayor deterioro de la salud e incluso la muerte. El diagnstico tardo ocurre cuando se pasa por alto una condicin mdica como consecuencia de una revisacin negligente, lo cual da lugar a que la condicin mdica empeore antes de ser detectada. Esto puede conducir a un crecimiento de la enfermedad y a un mtodo de tratamiento ms complejo una vez que la condicin mdica es finalmente detectada. No tratar ciertas enfermedades puede traer como consecuencia el homicidio culposo del paciente. Antidepresivos y diagnstico incorrecto El uso creciente de antidepresivos y el diagnstico de trastornos mentales es un tema al que se le ha prestado mucha atencin. Especficamente, la administracin de antidepresivos a nios cuando se considera que sufren trastorno por dficit de atencin (ADD, por sus siglas en ingls) o trastorno bipolar es un tema particularmente delicado. En los casos en que se receta al nio un antidepresivo como consecuencia de un diagnstico errneo, los efectos secundarios pueden ser devastadores. En muchos casos, hay nios que se han sometido durante aos a tratamientos con antidepresivos como consecuencia de un diagnstico errneo. Esto tiene efectos duraderos en el estado emocional del nio, en las relaciones sociales e incluso en el bienestar fsico. La amenaza de que un paciente se lastime a s mismo o lastime a otros o incluso que cometa suicidio bajo los efectos de un antidepresivo que altera la mente es un riesgo que en muchos casos se ha hecho realidad. Cuando se diagnostica errneamente una enfermedad y esto causa lesiones graves o el deterioro de la salud fsica o mental, la vctima tiene derecho a reclamar una compensacin a travs de un caso de negligencia mdica.

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Errores Quirrgicos y Negligencia Mdica Cada ao, miles de personas sufren lesiones debido a errores quirrgicos causados por negligencia mdica. Los errores quirrgicos pueden ocurrir en todos los tipos de procedimientos mdicos, ya sea que se trate de ciruga invasiva o no invasiva. Si bien la profesin mdica es muy respetada y de gran reputacin por su nivel de calidad, pueden cometerse errores que pueden causar problemas mdicos graves o incluso la muerte de los pacientes. En muchos casos, un error quirrgico puede hacer que el paciente requiera atencin postoperatoria, que puede ser costosa, dolorosa y llevar mucho tiempo. Errores quirrgicos comunes Existen varios errores quirrgicos diferentes que pueden provocar lesiones o la muerte. Los siguientes son algunos de los errores ms comunes que ocurren como consecuencia de negligencia mdica durante la ciruga:

Incisin incorrecta.. Perforacin accidental de un rgano. Ciruga en el sitio equivocado (ciruga en una parte del cuerpo equivocada). Ciruga tarda. Ciruga prolongada. En algunos casos, la ciruga se realiza directamente en el paciente equivocado.

Algunos errores quirrgicos pueden originarse en la planificacin preoperatoria. Un mdico tiene la responsabilidad de evaluar la historia clnica de un paciente, el uso de medicamentos y los antecedentes familiares. Los cirujanos cosmticos tambin deben informarse lo suficiente sobre el paciente. El riesgo de cometer un error quirrgico se presenta en cualquier tipo de procedimiento quirrgico. Sin embargo, algunos de los procedimientos ms comunes son:

Ciruga de derivacin gstrica. Parto (un error durante el parto podra causar lesiones perinatales). Ciruga intestinal laparoscpica. Cardiotorcica. Ciruga torcica. 36

Ciruga plstica o cosmtica.

Qu es una negligencia mdica? Lo primero que debemos hacer ante una negligencia mdica es analizar si realmente se trata de un caso viable. Para que exista una negligencia mdica lo primero que debe existir es un dao. No todos los daos ocurridos en un hospital son consecuencia de un error, no hay que olvidar que salvo excepciones, cuando una persona est en un hospital es por que tiene una patologa y los daos que se derivan de la misma pueden no ser causa del tratamiento o de la falta del mismo. Una vez determinado el dao debemos saber cual es su causa. Los daos producidos por negligencias mdicas pueden provenir de una actuacin (p.e. aplicacin de un medicamento errneo) o una omisin mdica (p.e. la falta de aplicacin de un tratamiento adecuado a tiempo) descartndose aquellos casos en los que la causa del dao no es atribuible a un acto u omisin mdica. Adems de la existencia de un dao como consecuencia de una actuacin u omisin mdica, debe concurrir un elemento negligente. A qu llamamos negligencia? La negligencia se produce cuando el mdico acta sin cumplir con las normas que rigen su profesin. Al conjunto de normas de la profesin mdica se le denomina Lex Artis Mdica y se recoge en las guas o protocolos mdicos. Una vez que contamos con estos tres elementos Dao valorable, Actuacin Mdica Negligente y relacin directa entre la actuacin omisin en su caso- y el dao causado, podemos pensar que nos encontramos ante un error mdico. Lex Artis. La Lex Artis (la ley del arte), constituye el criterio para determinar la existencia o no de responsabilidad mdica, de tal modo que en el centro argumental y probatorio de los juicios de responsabilidad mdica se ubica la cuestin de si hubo cumplimiento o apartamiento de ella.19 Esta categora se refiere a la ejecucin del acto mdico en el marco de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, una situacin histricamente concreta (lex artis ad hoc).As, entendida, se comprende su estrecha y natural vinculacin con la educacin mdica continua.

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No se trata de valorar como hubiera actuado el mejor mdico en las condiciones ideales, ni siquiera si el acto mdico se corresponde con lo preguntado por la escuela mayoritaria. El concepto de lex artis se ha venido impregnando cada vez ms de componentes ticos y es indisoluble de la idea de una buena relacin mdico-paciente, por lo que no basta el cumplimiento de los aspectos estrictamente tcnicos del acto mdico. Como ejemplo de lo anterior, vase que un procedimiento quirrgico de coordinacin correctamente indicado, oportuna y tcnicamente bien ejecutado, no se ajustara a lex artis si no se cumpli con el deber de informacin (riesgos, alternativa teraputicas u otros), es decir, si el mdico no cont con un consentimiento vlido. Como tampoco se podr afirmar que se actu de acuerdo a lex artis, si no se registr adecuadamente el procedimiento en la historia clnica o si se infringi el principio tico y jurdico de la confidencialidad.19 Lex Artis Ad Hoc. Es otro de los conceptos esenciales para el Derecho Sanitario y en l descansa la definicin del marco general de actuacin del profesional, tcnico y auxiliar de las disciplinas para la salud. Sobre el particular se han aportado diversas definiciones, entre ellas la de Luis Martnez Calcerrada, que desde el mbito espaol ha trascendido al comn del derecho sanitario y ha servido para establecer el contexto generalmente aceptado: El criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endgenos estado e intervencin del enfermo, de sus familiares o de la misma organizacin sanitaria -, para calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida

19. Lazo Zambrano, Azucena. Responsabilidad Mdica. Artculo Especial. Rec. Med. Hond. 2004.p.105.

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PRINCIPIOS TICOS DE LA PRCTICA MDICA. El conjunto de reglas bioticas y deontolgicas universalmente aceptadas para la atencin mdica; La Biotica; es la rama de la tica que se dedica a proveer los principios de conducta humana de la vida; la tica est aplicada a la vida humana y no humana. La lex artis ac hoc, se integra en Mxico por: a) La literatura magistral. La empleada en las instituciones de educacin superior para la formacin del personal de salud. b) La biblio-hemerografa indexada. Es decir, la contenida en publicaciones autorizadas por comits nacionales especializados en indexacin y homologacin bibliohemerogrfica o instituciones ad hoc. c) Las publicaciones emitidas por instituciones ad hoc, en las cuales se refieran resultados de investigaciones para la salud. d) Las publicaciones que demuestren mrito cientfico y validez estadstica. e) Los criterios que, en su caso, fije la Secretara de Salud. f) Los criterios interpretativos de la lex artis ad hoc emitidos por la Constitucin Nacional de Arbitraje Mdico. g) La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicano (que resulta obligatoria en trminos de los artculos 224 y 258 de la Ley General de Salud). h) Los diccionarios de especialidades farmacuticas debidamente autorizados por la Secretara de Salud. i) Los criterios emitidos por la comisiones ad hoc autorizadas por la Secretaria de Salud (comisiones de investigacin, tica y bioseguridad; y de igual suerte los comits internos de transplantes). Luego entonces, no todas las publicaciones sobre medicina tienen el sustento necesario para ser tenidas por fuentes de lex artis. [http://www.lexartisadhoc.com] Negligencias ms comunes Dentro de las negligencias mdicas ms comunes que generan obligacin de indemnizar, estadsticamente hablando, se ubican: 39

1. Toda clase de Intervenciones Quirrgicas con resultado lesivo para el paciente, practicadas dentro de cualquier especialidad mdica, con resultados de: Fallecimientos injustificados. Tetraplejias, paraplejias. Parlisis o disfunciones nerviosas. (ejemplo: operaciones de hernias y a consecuencia de la misma, lesin de nervios: poplteo, etc.). Atrofia de rganos, lesiones vasculares ( Como ejemplo. : Intervencin de hernia inguinal y como consecuencia de la misma, atrofia testicular lesin vascular, como la disfuncin erctil). Perdidas de visin, en intervenciones oculares simples, como cataratas. Empeoramientos de las patologas de base o partida que llevaron al paciente a operarse. 2. Falta de empleo de los medios adecuados de diagnstico o su empleo a destiempo (fundamental, en los procesos cancergenos, en los que la deteccin precoz va relacionada directamente con la supervivencia del paciente): Cncer De Mama (la no prctica o prctica retardada de mamografa, ecografa, puncin biopsia... ante deteccin de bulto anormal en el pecho sintomatologa especfica). Falta de empleo de pruebas diagnsticas especficas ante sospecha de cualquier otro tipo de neoplasia o tumor. 3. Por prescripcin inadecuada de medicamentos, que pueden llegar a

producir: Fallecimiento. Lesiones graves. Reacciones alrgicas severas. Estado de coma o vegetativo. 4. Por falta de cumplimiento por parte del cirujano que va a operar, del deber de la obtencin del consentimiento informado previo por escrito del paciente anteriormente a la prctica de operaciones quirrgicas de la utilizacin de medios de diagnstico de riesgo: paracentesis, endoscopias, artroscopias, contrastes, etc. Sealar que para que el consentimiento sea vlido, debe ser informado, esto implica que al paciente se le debe dar por escrito el nombre de la intervencin o tratamiento, una relacin completa de los riesgos y beneficios tpicos de la operacin o tratamiento al que va a ser sometido, incluyendo el pronstico y las posibles alternativas de tratamiento. Tambin se debe informar de los riesgos personales y propios que cada paciente presente, por razn de la edad o del estado de salud previo. En ningn caso sern consideradas vlidas las hojas de consentimiento genricas.

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5. Ciruga Esttica: Por no-obtencin del resultado prometido en Ciruga Voluntaria, Satisfactva o Esttica. 6. Por errores de diagnstico que produzcan daos. 7. Prdida de la oportunidad de sobrevivir POR LA NO PRESTACIN DE CUIDADOS MDICOS O SU PRESTACIN A DESTIEMPO. 8. Por transmisin post-transfusional de enfermedades infecciosas (hepatitis C SIDA (HIV), como ms frecuentes). 9. Por infecciones hospitalarias (infecciones intrahospitalarias o nosocomiales), causadas por numerosas bacterias presentes en este medio (Streptococus pyogenes, S. Epidermis, E. Coli, Pseudomonas, Sthaphilococus, Legionellla...) 10. Expresamente errores ms comunes en Ginecologa y Obstetricia: Errores en el seguimiento del embarazo y/o el parto. No deteccin de malformaciones visibles en pruebas ecogrficas. Daos en el feto por negligencia en el transcurso del parto. Daos en el feto por prescripcin de medicamentos a la madre. 11. Por daos causados por no seguimiento de los Protocolos y Guas mdicas al uso. 12. Por daos causados como consecuencia de las listas de espera. Daos que pueden consistir en: Fallecimiento por tardanza en realizar la prueba diagnstica o la intervencin

quirrgica. Agravamiento de la enfermedad de base debido a la espera. 13. Errores de gestin. Daos ocurridos como consecuencia del funcionamiento interno del propio hospital: cadas de camillas o de sillas de ruedas, mala prctica de las funciones de enfermera, etc. 14. Falta de control o preparacin en la realizacin de pruebas diagnsticas de riesgo sin la preparacin y vigilancia necesarias, por ejemplo: prueba de esfuerzo cardaco en la que fallece el paciente.

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15. Daos producidos por el propio material quirrgico, como quemaduras producidas por bistur elctrico o incluso electrocuciones. 16. Daos producidos por la radiacin excesiva del paciente. 17. Olvido de material, mdico dentro del cuerpo del paciente en el transcurso de una operacin quirrgica. 18. No prestarse la asistencia sanitaria de urgencia, cuando se requiri por no estar presente el facultativo o por cualquier otro motivo, por ejemplo: retraso de la ambulancia o de los facultativos al llegar al lugar en el que se ha producido un siniestro o se requiere la asistencia urgente, tardanza en atender a una persona con claros signos de sufrir un infarto o cualquier otra patologa que requiera asistencia sanitaria urgente, ausencia de especialistas o retraso en requerirlos cuando se requiere su presencia con urgencia. 19. Resultado anormalmente desproporcionado, con lo que es habitual y usual

comparativamente, por ejemplo: Fallecimientos o lesiones graves sucedidos durante el transcurso de intervenciones quirrgicas sencillas o tratamientos mdicos sin complicacin. Resultados totalmente ajenos a los perseguidos con el tratamiento o la intervencin. Fallecimiento de parturienta en el hospital sin patologa previa. Ausencia de deteccin de preclampsia, eclampsia o Sndrome de Hellp en embarazadas y fallecimiento de las mismas. La falta de prctica de las analticas indicadas en las Guas y Protocolos.[http://www.negligenciamedica.com]

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CAPITULO V. 2.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En el paraguay, el concepto del consentimiento informado, no es muy difundido, pero no deja de ser uno de los aspectos ms importantes dentro del campo de la profesin y tica mdica entre mdico-paciente. El consentimiento informado es uno de los temas ms tratados en la mayora de los pases. Muchas demandas de negligencia mdica son acompaadas de alegatos ocasionados por la falta del consentimiento informado. El consentimiento informado, es un derecho de los pacientes y un deber de los mdicos e instituciones, el solicitarlo siempre constituye una obligacin moral antes que jurdica.20

Todo ser humano con plena capacidad, tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se le puede reclamar legalmente.

Podemos decir, que el consentimiento informado, se define como la aceptacin libre por parte de un paciente de un acto diagnstico por parte del mdico despus de haberle comunicado adecuadamente su situacin clnica. Los requerimientos bsicos necesarios para que sean vlidos son: Libertad de decisin; Competencia para decidir; e Informacin suficiente.

20. Mendoza Romo, Miguel ngel. El Mdico y la Ley. Aspectos ticos y legales del consentimiento informado en la prctica e investigacin mdica. Gac. Md. Mex. Vol. 139 N 2, 2003. p. 184.

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El consentimiento informado, es una autorizacin dada por el paciente sin ninguna coaccin o fraude, basada en el entendimiento razonable de lo que suceder, incluyendo la necesidad del tratamiento, los riesgos y beneficios del mismo, cualquier alternativa disponible, quedando constancia de la anuencia mediante la firma de un documento. Los pacientes que conocen los riesgos del tratamiento son los menos propensos a reclamar si uno de los riesgos descriptos ocurre.

En la prctica mdica institucional y privada (mxico), tanto de mdicos, odontlogos, y otros profesionales de la salud, deben configurar los siguientes apartados en el consentimiento informado, enunciados de forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos mdicos puedan entenderse por la generalidad de los pacientes.

Contenido que debe tener el consentimiento informado:

Datos personales del paciente. (Nombre completo, sexo, edad, domicilio y telfono).

Nombre y apellidos del mdico que informa, que no tiene necesariamente que ser el mismo que realice el procedimiento en el que se consiente.

Nombre y apellidos del mdico que realice el procedimiento en el que se consiente.

Nombre del procedimiento que se vaya a realizar, con explicacin breve y sencilla del objetivo del procedimiento, en qu consiste el mismo y la forma en que se va a llevar a cabo.

Descripcin de las consecuencias seguras de la intervencin, que deban considerarse relevantes o de importancia (Ej.: amputacin).

Descripcin de los riesgos tpicos del procedimiento. Se entiende por tales aquellos cuya realizacin deba esperarse en condiciones normales, conforme a la experiencia y el estado actual de la ciencia. Se incluyen tambin aquellos que siendo infrecuentes pero no

excepcionales tienen la consideracin clnica de muy graves.

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Descripcin de los riesgos personalizados. Deben entenderse por stos los que estn relacionados con las circunstancias personales de los pacientes y hacen referencia al estado previo de salud, a la edad, a la profesin, a las creencias, valores y actitudes de los pacientes, o a cualquier otra circunstancia de naturaleza anloga.

A criterio del profesional puede incluirse la informacin que haga referencia a las molestias probables del procedimiento y sus consecuencias.

Declaracin del paciente de haber recibido informacin acerca de los extremos indicados en los apartados anteriores, as como de alternativas deferentes al procedimiento con pros y contras, de forma de que el paciente participe, si as lo desea, en la eleccin de las ms adecuadas y que dicha eleccin tenga en cuenta sus preferencias.

Manifestacin del paciente de estar satisfecho con la informacin recibida y de haber obtenido respuesta satisfactoria sobre las dudas planteadas y sobre la posibilidad de revocar en cualquier momento el consentimiento informado, sin expresin de causa, as como la expresin de su consentimiento para someterse al procedimiento.

Fecha y firma del mdico que informa y del paciente.

Apartado para el consentimiento a travs de representante legal en caso de incapacidad del paciente.

Apartado para la revocacin del consentimiento que deber figurar en el propio documento.

Se deber informar al paciente acerca del costo aproximado del tratamiento incluyendo impuestos y gastos de hospitalizacin y un estimado del tiempo del mismo y asegurarse de avisar al paciente cuando exista un cambio de costos, tiempo o pronstico.21

21. Mendoza Romo, Miguel ngel. El Mdico y la Ley. Aspectos ticos y legales del consentimiento informado en la prctica e investigacin mdica. Gac. Md. Mex. Vol. 139 N 2, 2003. p. 185.

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Algunos formatos incluyen espacios libres para que los pacientes describan con sus propias palabras lo que entendieron de la discusin; los comentarios escritos del paciente sirven para verificar que el paciente entendi la informacin presentada.

El consentimiento informado es obligatorio, siendo el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la magnitud de la ciruga.

Debe ser directo, breve y de lenguaje simple. No tiene que contener palabras abreviadas, ni terminologa cientfica. Debe de estar de acuerdo al nivel cultural de la poblacin a la que est dirigida.

Es importante tener en cuenta que este documento libera al cirujano de responsabilidad por consecuencias previsibles, pero no por negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones.

Los riesgos asociados con el incumplimiento del cuidado normal del profesional no estn contemplados, ya que el consentimiento informado dado por el paciente no le prohbe alegar negligencia; por lo tanto, si un paciente pide que se realice un tratamiento fuera de los lmites de su capacidad profesional, el mdico no debe aceptar realizarlo.

Es aconsejable entregar una copia al paciente, y preferible aunque no imprescindible, que un miembro adicional del personal mdico est presente durante la discusin del consentimiento informado para que sea testigo de la conversacin.

Se debe insistir, en que, no basta como informacin que el paciente lea el consentimiento. El mdico que realizar el procedimiento es l que debe explicar claramente al paciente y familiares sobre los diferentes tpicos mencionados precedentemente.

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Presupuestos del Consentimiento Informado.

Titular.

Dada la naturaleza personalsima del bien jurdico en juego, del que solo el paciente es su titular, resulta evidente que es el propio paciente o usuario de los servicios sanitarios quien ostenta el derecho y quien debe consentir la actuacin o intervencin mdica, siempre y cuando su capacidad natural de juicio y discernimiento se lo permita.22

Si el paciente no posee capacidad para discernir el acto mdico y para conocer su alcance, por tratarse de un menor, debern dar su consentimiento los padres del menor o representantes (curador) por tratarse de un incapaz.

Cuando el paciente se encuentra inconciente y se hallase su vida en peligro, en tal forma que no fuere posible demorar la actuacin mdica ante el riesgo patente de que se produjere su muerte o lesiones irreversibles, y no fuere posible localizar con la urgencia del caso a sus representantes legales o familiares, el mdico puede actuar lcitamente amparado por el estado de necesidad. 22

Tiempo. El consentimiento del paciente debe prestarse antes del acto mdico que se pretende llevar a efecto, y ha de subsistir a lo largo de todo el tratamiento del mismo, en tal forma de que el consentimiento sea modulado a lo largo de todo el proceso teraputico en el caso de enfermedades crnicas que precisan tratamiento en distintas fases, con lo que se protege el derecho a la libertad del paciente. Se trata, por consiguiente, de una informacin de tracto sucesivo o de ejecucin continuada y no de tracto nico. El consentimiento del paciente es temporal y revocable sin sujecin a formalidad alguna. 22 Forma. En principio no se requiere ningn requisito especial de ndole formal para la validez del consentimiento. En nuestra legislacin nada dice al respecto, pero hacerlo en forma escrita es lo que corresponde. En Espaa, en el Art. 10.6 de la Ley General de Sanidad, establece, la forma escrita del consentimiento para la realizacin de cualquier intervencin, salvo en supuestos de urgencia, incapacidad del enfermo o de riesgo para la salud pblica.

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En cualquier caso, este documento, que deber presentarse al paciente

con suficiente

atencin, al objeto de que pueda reflexionar tranquilamente al respecto, no puede ni debe sustituir a la informacin verbal que es, sin duda alguna, la ms relevante para el paciente. 22

Objeto. El objeto del consentimiento informado lo constituye el tratamiento mdico-quirrgico ajustado a la lex artis ad hoc con los riesgos que le son inherentes, pero no comprende el resultado que es aleatorio, dada la incidencia en el mismo de mltiples factores endgenos y exgenos, ajenos al actuar del facultativo interviniente y que pueden truncar el fin perseguido, dada la obligacin de medios o actividad que preside su actuacin, aunque la diligencia exigible sea la propia de las obligaciones del mayor esfuerzo, ante la trascendencia vital que, en muchas ocasiones, reviste para el paciente el proceder del mdico. 22

Contenido y lmites del consentimiento informado.

El mdico debe informar al paciente de todas aquellas circunstancias que puedan incidir de forma razonable en la decisin a adoptar por el mismo, por lo que deber informar sobre la forma (medios) y el fin del tratamiento mdico, sealndole el diagnstico de su proceso, su pronstico y las alternativa teraputicas que existan, con sus riesgos y beneficios, as como la posibilidad, caso de ser conveniente, de llevar a efecto el tratamiento en otro centro sanitario ms adecuado.

El consentimiento del paciente se extender, en cuanto a su validez y eficacia, hasta donde haya sido informado.

El paciente debe recibir del mdico la informacin necesaria para estar en condiciones de adoptar la decisin que juzgue ms oportuna, con un conocimiento exacto de la situacin en que se encuentra, sin que baste la autorizacin formal para una determinada intervencin si no va precedida de la cumplida y adecuada informacin.

El paciente tiene que saber lo que consiste (nihil volitum quem praecognitum, nada es querido si antes no es conocido), esto es, el motivo, la urgencia, el alcance, la gravedad, los riesgos, las consecuencias, as como los posibles efectos secundarios de la actuacin proyectada y las eventuales alternativas de tratamiento, lo que en modo alguno significa que el mdico desarrolle una leccin magistral, para la que obviamente el enfermo no se encuentra, a priori, preparado. 48

El consentimiento tiene que producirse necesariamente tan solo despus de conocer el paciente el alcance de la intervencin, las posibilidades de resultados desgraciados, la probabilidad de peligro y la posibilidad de que el resultado operatorio sea tambin parcialmente diferente de lo proyectado.

El facultativo debe poner en conocimiento del paciente la tcnica o procedimiento curativo que es utilizado por la ciencia mdica dominante. Cuando el paciente se encuentra en una situacin en la que existan varios mtodos o tcnicas de tratamiento, el mdico debe informar sobre tales posibilidades o alternativas al paciente. Si el mdico se decidiera a poner en prctica un mtodo nuevo o un tratamiento diferente al empleado habitualmente por la ciencia mdica dominante, la informacin sobre sus posibilidades, ventajas e inconvenientes debe ser mucho ms detallada e inequvoca.

Cuando existan distintas alternativas teraputicas, el mdico no siempre determinara cul es la mejor para un determinado paciente, ya que puede haber discrepancias en lo que el paciente suponga es mejor para l, pero si, el mdico debe ponerle al tanto de las alternativas teraputicas al paciente.22 Legislacin.

En la legislacin paraguaya, encontramos el tema sobre consentimiento informado en el Cdigo Penal Paraguayo, Capitulo IV, Hechos Punibles contra la Libertad, Art. 123, que establece, Tratamiento mdico sin consentimiento.- 1) El que actuando segn los conocimientos y las experiencias del arte mdico, proporcionara a otro un tratamiento mdico sin su consentimiento, ser castigado con pena de multa. 2) la persecucin penal del hecho depender de la instancia de la vctima. Si muriera la vctima, el derecho a instar la persecucin penal pasar a los parientes. 3) el hecho no ser punible cuando: 1. el consentimiento no se ha podido obtener sin que la demora del tratamiento implicase para el afectado peligro de muerte o de lesin grav; y, 2. las circunstancias no obligaran a suponer que el afectado se hubiese negado a ello. 4) El consentimiento es vlido slo cuando el afectado haya sido informado sobre el modo, la

22. Galn Corts, Julio Csar. La responsabilidad y el consentimiento informado. Revista Mdica del Uruguay. Vol. 15, N 1, Abril 1999.

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importancia y las consecuencias posibles del tratamiento que pudieran ser relevantes para la decisin de una persona deacuerdo con un recto criterio. No obstante, esta informacin podr ser omitida cuando pudiera temerse que, de ser transmitida al paciente, se producira un serio peligro para su salud o su estado anmico.

Vemos aqu, que en nuestro pas, el consentimiento informado ronda en el ordenamiento jurdico penal, que ser punible la falta de consentimiento del paciente se le impondr una pena de multa al mdico. Que la persecucin penal del hecho depender de la instancia de la vctima, o si muere ste, le corresponde instar a sus familiares. Y prosigue el inc. 3) al decir que no ser punible la falta de consentimiento por parte del paciente en casos de urgencias que ponga en peligro la vida o le cause una lesin grave al paciente.

El inc. 4) habla sobre la validez del consentimiento, y dice, que solo ser valido cuando el afectado haya sido informado sobre el modo, la importancia y las consecuencias posibles del tratamiento, aqu notamos que el apartado no menciona sobre el alcance del tratamiento y tanto

el tratamiento en s, as como tambin el que no menciona la necesidad de informar al paciente de la alternativas que puedan haber.

Tambin observamos que en la ltima parte del apartado jurdico existe la excepcin, al decir, que la informacin que debe dar el mdico sobre el tratamiento ya sea, sobre el alcance, la gravedad, los riesgos, las consecuencias, u otros, pueden ser omitidos cuando se pudiera temer, de ser transmitida al paciente, se producira un serio peligro para su salud o su estado anmico.

Hay que aclarar que, lo que se puede omitir es la informacin que da el mdico y no el consentimiento del paciente que si es necesario. Pero igualmente, en ninguna circunstancias se debera omitir esa informacin que debe dar el mdico al paciente sobre el procedimiento a llevar a cabo. Siendo que esa informacin es relevante y determinante en la decisin del paciente, cuando el tiene autonoma de eleccin de lo sea mejor para su salud.

Veamos como es, una planilla del consentimiento informado del Hospital San Pablo, en el Paraguay. Anexo 1.

Es notable, que en nuestro pas, el consentimiento informado es slo una formalidad y no una obligacin, aunque est contemplado en nuestro Cdigo Penal, ya que uno de los problemas 50

ms graves de nuestra sociedad es, que las personas no conocen sus derechos, y le dejan al arbitro de los mdicos proceder como les parezca y esa es una de las causas que lleva al mdico incurrir en negligencia.

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CAPITULO VI NECESIDAD DE UNA LEGISLACIN.


De todo lo mencionado precedentemente, se puede destacar que no existe una legislacin especial que controle, prevenga, y sancione la responsabilidad del mdico por su negligencia, mala praxis, impericia, imprudencia y otros que den nacimiento a la culpa mdica.

Si bien, podemos reclamar nuestros derechos en el campo civil como la indemnizacin por daos y perjuicios causados por el mdico por su falta de cuidado o atencin que tuvo con el paciente, y la aplicacin de una pena en el mbito del derecho penal, no es suficiente para controlar y prevenir estos problemas suscitados en el campo de las ciencias mdicas que ocasionan un dao, o un dao irreparable o incluso la muerte al paciente, y esto trae aparejado un problema, no slo para el paciente en particular, sino un problema socialmente hablando.

Es un problema social, en cuanto importa a la sociedad misma en el sentido de que, ponemos en manos del profesional mdico el bien jurdico ms importante, que es la Vida, la Salud como tambin el bien jurdico de la Libertad de las personas, como habamos mencionado en capitulo en el que hablamos sobre el Consentimiento Informado.

Lo cual debe estar regulado en un ordenamiento jurdico, porque, los mdicos como cualquier otro tipo de profesional, han de estar sometidos al imperio de ley, si bien existen sentencias que determinan la responsabilidad del mdico, solo son unos cuantos los que llegan al conocimiento de la justicia, cuando deberan de ser todos los casos. Es ah, donde empieza a romperse el vnculo de confianza mdico-paciente, que es muy importante, siendo que, si no existe esa confianza no se podra llegar a un buen diagnostico y por consiguiente a una cura efectiva o tratamiento adecuado. El paciente debe sentirse y estar amparado por las leyes del lugar en donde vive para poder reclamar sus derechos si estos se encuentran lesionados y ms cuando estn en juego su salud y su vida. Es el Estado, quien debe proporcionar esa seguridad a la sociedad, as como menciona el art. 68 de la Constitucin Nacional, el Estado proteger y promover la salud como derecho fundamental de la persona y el inters de la comunidad. 52

La misma Constitucin nombra a la Salud como derecho fundamental y ser protegido y promovido por el Estado, entonces, estamos ante una situacin en la que el Estado debera de promulgar una legislacin, que como habamos dicho, proteja los derechos de los pacientes, que cree un organismo de prevencin que se encargue de establecer mecanismos de control en los hospitales tanto pblicos como privados, sanatorio o cualquier establecimiento de la salud con el objetivo de fomentar la capacitacin y especializacin de los mdicos tanto fuera como dentro del pas exigiendo la excelencia de los mismos, proporcionar una infraestructura adecuada que este acorde con los avances tecnolgicos mdicos en los hospitales pblicos y exigiendo lo mismo en los establecimientos de la salud en la parte privada, exigir al profesional mdico el pago de un seguro por negligencia, y proporcionar sanciones severas a quin incurra en responsabilidad.

Con eso se conseguira que este problema disminuya y se controle, llegando as a un equilibrio nuevamente de confianza y tica entre mdico-paciente que es la parte fundamental de todo este proceso para llegar nuevamente al amparo de la salud de las personas y el respeto que siempre tuvieron los mdico y hacer as de las ciencias mdicas nuevamente un trabajo honorable.

Derechos del paciente. Como habamos mencionado anteriormente, nuestra Constitucin, establece que, el Estado proteger y promover la salud como derecho fundamental de la persona y el inters de la comunidad, podemos decir entonces, que la salud es uno de los derechos fundamentales de la persona, y de ello podemos destacar en lo siguiente;

Recibir atencin mdica adecuada; el paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por personal preparado de acuerdo con las necesidades de su estado de salud y las circunstancias en que se brinda la atencin; as como a ser informado cuando sea necesario enviarlo a otro mdico.

Recibir trato digno y respetuoso; el paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que le brindan atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de genero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y que este trato se haga extensivo a los familiares y acompaantes. 53

Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz; el paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante le brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; a que esta informacin se le proporcione siempre en forma clara, comprensible con oportunidad, con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente, y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.

Decidir libremente sobre su atencin; el paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presin, a rechazar o aceptar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en enfermedades terminales.

Otorgar o no consentimiento vlidamente informado; el paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines diagnsticos o teraputicos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado en forma amplia y completa en qu consisten, los beneficios que se esperan, y las complicaciones negativas que pudieran presentarse. Lo anterior incluyen las situaciones en las cuales el paciente decide participar en investigaciones, o donar rganos.

Ser tratado con confidencialidad; el paciente tiene derecho a que toda la informacin expresada a su mdico sea manejada con estricta confidencialidad, y se divulgue con la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria, lo cual no limita la obligacin del mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

Contar con facilidades para obtener una segunda opinin; el paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionado con su estado de salud.

Recibir atencin mdica en caso de urgencia; cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia por un mdico en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar sus condiciones. 54

Contar con expediente clnico; el paciente tiene derecho a que los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentado en forma veraz, clara, precisa, legible y completa, en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable, y, cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz deacuerdo con el fin requerido.

Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida; el paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de servidores pblicos o privados. As mismo, tiene derecho a dispones de vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

Est o no legislado en una ley especial, el paciente tiene derechos y el Estado el deber y la obligacin de reconocerlos y hacerlos valer.

En Per, se aprob el proyecto de Ley que crea Seguro Mdico por Negligencia;

Habiendo sido aprobado por el Pleno del Congreso, el proyecto de Ley de los Derechos del paciente, donde se incluye un inciso que crea la figura del seguro de Negligencia Mdica (SOAT Mdico), este seguro contempla los casos por negligencia, impericia, error mdico e imprudencia.

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CAPITULO VII. EL MINISTERIO DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Y LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Qu papel cumple el MSP y BS dentro del campo de la negligencia mdica?

El MSP y BS, por medio del Sistema Nacional de Salud creada por la ley 1032, crea la Superintendencia de Salud con la misma ley, y se encarga de realizar la auditoria que puede ser mdica, jurdica o contable que se realiza cuando existe una denuncia o queja por medio de un paciente.

La Superintendencia de Salud. La Ley 2319, Que establece las funciones y competencias de la Superintendencia de Salud creada, por Ley N 1032 de fecha 30 de diciembre de 1996 Que crea el Sistema Nacional de Salud El Art. 1 de la Ley 1032, establece; Crase el sistema Nacional de Salud, en adelante el Sistema, en cumplimiento de una poltica nacional que posibilite la plena vigencia del derecho a la salud de toda la poblacin. En su art. 31, de la misma Ley; sigue, El Comit Ejecutivo organizar una direccin mdica nacional, otra del Fondo Nacional de Salud y de la Superintendencia de Salud. Art. 33. ltima parte; La Superintendencia de Salud tendr a su cargo la acreditacin y el control de la calidad de los servicios ofrecidos por el sistema.

De las funciones y atribuciones de la Superintendencia de Salud. Art. 4 de la Ley 2319.

En el marco de sus funciones, la Superintendencia de Salud tendr las siguientes funciones;

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a) Verificar que las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPSS) estn debidamente registradas y habilitadas por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, y que presten adecuadamente los servicios de salud y de atencin sanitaria que la ley le encomienda o que asumieron como obligacin contractual; de no ser as se proceder a la clausura inmediata, hasta tanto se regularice sus funciones. b) Dictar los lineamientos y principios generales de las auditorias mdicas, jurdicas y contables de las EPSS, de acuerdo con normas generalmente aceptadas en la materia. c) Definir y establecer la informacin mnima que debern suministrar las EPSS a la Superintendencia de Salud y a sus usuarios, as como su periodicidad. d) Velar para que las EPSS den cumplimiento a las normas jurdicas y tcnicas relativas a los servicios que presten, sin perjuicio de las atribuciones de otras dependencias pblicas sobre la materia. e) Auditar y requerir informes especficos a las EPSS, adems de otros datos de inters, en casos ordinarios y extraordinarios. f) Verificar los instrumentos de organizacin institucional de las EPSS privados, instalacin, capital, fusin o transformacin, de acuerdo a normas y procedimientos vigentes. g) Establecer vigilancias preventivas y sistemticas para verificar las condiciones en que las EPSS realizarn las prestaciones a su cargo, para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de las mismas. h) Establecer medidas correctivas de situaciones irregulares que entorpezcan o distorsionen el funcionamiento de las EPSS, o la prestacin del servicio; y aplicar las sanciones previstas en esta ley. i) Disponer medidas especiales para los casos extraordinarios en que las EPSS, su existencia misma, su desempeo como tal, entre en situacin crtica que implique un grave e inminente perjuicio para los usuarios y adherentes. j) Verificar en las EPSS del mbito privado, la situacin econmico- financiera de su estado contable, la composicin de su patrimonio (capital de reserva y resultado), 57

k)

Disponer la exhibicin de documentos o el peritaje de maquinarias, instalaciones, tiles, enseres y procedimientos de las EPSS;

l) Suspender la inscripcin de nuevos adherentes o afiliados en las EPSS cuando estas no satisfagan las deudas a sus profesionales de la salud por ms de treinta das ulteriores al momento en que debieron oblarse sus prestaciones, y comprendidos dentro de los quince primeros das del siguiente mes. Asimismo, cuando se dieren incumplimientos con sus proveedores de bienes y servicios por ms de noventa das. *Ver la entrevista realizada al Abogado Miguel ngel Rotela (Asesor Jurdico de la Superintendencia de Salud). Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPPS): los establecimientos pblicos, privados o mixtos, habilitados o registrados en el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, dedicados a prestar servicios de salud o asistencia sanitaria, cualquiera sea su condicin jurdica o su denominacin (puesto de salud, centro de salud, centros de diagnsticos, clnicas, sanatorios, hospitales, empresas de medicina pre-paga y entidades de seguridad social), que prestan servicios pre-hospitalarios, integrales, parciales, o de planes abiertos, cerrados o mixtos. Se denominar en adelante por la sigla EPPS. Dentro de este grupo tambin se encuentran las comunidades teraputicas y programas teraputicos diferentes al anterior, como as mismo servicios teraputicos no convencionales. Art. 1 de la Ley 2319.

De que se encarga la Superintendencia de Salud?

La Ley 2319, en su Art. 1, establece lo que sigue:

Categorizacin: la clasificacin de las entidades de salud comprendidas en esta Ley teniendo en cuenta cada tipo de establecimiento, los servicios ambulatorios y de internacin que ofrezcan y los riesgos que cubran.

Acreditacin: el procedimiento peridico y reservado de evaluacin de las entidades de salud comprendidas en esta Ley conforme a los patrones previamente definidos y de aplicacin general teniendo en cuenta la calidad de su estructura fsica, tcnica y operativa, de los servicios que preste y de sus resultados. 58

Para la realizacin de

la categorizacin y acreditacin existe un manual Manual de

Acreditacin y Categorizacin para la Entidades Prestadoras de Servicios de Salud de la Repblica del Paraguay, con 615 preguntas que se van llenando, del cual se determina si un establecimiento de salud est o no habilitada y la suma de todos esos requisitos se determina el nivel, el cual existen tres niveles. *Ver entrevista hecha al Abg. Miguel ngel Rotela, Asesor Jurdico de la Superintendencia de Salud.

Auditoria: Conjunto de procedimiento de inspeccin, examen y anlisis crtico, sistemtico y objetivo de los aspectos mdicos, contables y jurdicos de las entidades de salud comprendidas en esta Ley; que incluye adems a las comunidades teraputicas no convencionales.

La auditoria mdica: Referida a la calidad de la asistencia mdica en todos sus (diagnsticos, procedimientos teraputicos, uso de recursos y desenlaces clnicos.

Dice el Abg. Miguel ngel Rotela, sobre la auditoria mdica, es por ejemplo la auditoria realizada en un hospital o un centro de salud, sobre como se le atendi a un paciente determinado, si se sigui los protocolos establecidos por la gente mdica. *Ver entrevista.

La auditoria jurdica: Referida a los compromisos contractuales con los usuarios, establecimientos sanitarios y profesionales de la salud y con respecto al cumplimiento de los mismos.

Expresa el Abg. Miguel ngel Rotela, sobre la auditoria jurdica, si se falto a los derechos y deberes establecidos en las leyes respecto a la atencin al paciente, Cdigo Sanitario, Protocolo de enfermedades Mdicas, etc. *Ver entrevista.

La auditoria contable; Referida a determinar la contabilidad de los estados financieros y registros contables.

Haciendo un resumen de todo lo dicho sobre la Superintendencia de Salud, es el ente encargado de la categorizacin y acreditacin de las EPPS que estn habilitados y registrados en el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, como tambin a de acreditar que el personal mdico y derivados del servicio mdico estn legalmente habilitados y que estos cuenten con la calidad de los servicios que prestan al usuario. 59

Como tambin, la Superintendencia de Salud es el encargado de realizar las auditorias, de las tres mencionadas auditorias, se usan para saber y determinar si hubo o no negligencia mdicas o mala atencin al paciente en caso de existir una denuncia por parte de un paciente, con el fin de determinar si el mdico cumpli con los estndares mdicos, los protocolos, y si no se aparto de la Ley para determinar su responsabilidad.

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CAPITULO VIII

Mecanismos de control y prevencin para evitar la negligencia mdica.

Hay que volver a restaurar la tica mdica que se ha ido perdiendo con el correr del tiempo con cada vez ms casos de negligencia mdica, para devolver la confianza que el paciente merece, y as, restituir el vnculo mdico-paciente el cual es muy importante.

Esto se conseguira, creando un organismo que se encargue de hallar mecanismos de control y prevencin dentro de las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud.

En Nicaragua hicieron lo siguiente:

OPS/OMS ratifica proclama del Movimiento de Mdicos Sandinistas Hacen llamado para evitar el error humano y la negligencia mdica Managua, Nicaragua, 18 de agosto de 2009 (OPS/OMS). Ante los recientes casos y denuncias por situaciones de negligencia mdica en el Sistema de Salud Nicaragense, los mdicos del Movimiento de Mdicos Sandinistas conmemoraron el Da del Mdico con el lanzamiento de una proclama que hace un llamado enrgico al personal de salud contra el error humano y la negligencia mdica. Esta proclama enfatiza, en sus doce puntos, la necesidad de combatir los problemas de actitud en el proceso de atencin mdico paciente, apoyar los procesos de anlisis de la calidad de los expedientes clnicos, vigilar la fuga de medicamentos, realizar una campaa de cumplimiento de las normas y protocolos de atencin hacia los pacientes, garantizar la gratuidad de los servicios de salud y mejorar la calidad de atencin entre otros. La conmemoracin, que estuvo presidida por el Ministro de Salud, Guillermo Gonzlez, el representante de la OPS, Jorge Luis Prosperi, el Diputado Gustavo Porras, Secretario General de la Federacin de Trabajadores de Salud, dirigentes sindicales y representantes de trabajadores de la 61

salud, obtuvo el respaldo y el compromiso de ms de 500 mdicos y trabajadores de la salud reunidos en el Auditorio de la Universidad Nacional Autnoma de Managua. El Ministro de Salud afirm que el Movimiento de Mdicos Sandinistas lucha porque surja una nueva visin, una nueva prctica cuya principal tarea sea la excelencia. Todos los das estemos asegurando que en nuestros centros de trabajo se vaya avanzando en el cambio de la atencin. Debemos asumir el compromiso ante aquellos que son nuestra razn de ser: la poblacin con sus demandas y necesidades afirm Porras. Por su parte, Jorge Luis Prosperi, en representacin de la OPS/OMS expres el compromiso de su organizacin con el pueblo y gobierno de Nicaragua, y afirm que la OPS/OMS suscribe todos los puntos de la proclama del Movimiento de Mdicos Sandinistas, garantizando su compromiso en brindar apoyo tcnico en todas aquellas acciones que permitan obtener la mejora en la calidad de atencin, para que ninguna persona fallezca por mala prctica mdica seal Prosperi. [http://www.ops.org.ni.com] Tambin en el mismo pas ocurra; Personal de los hospitales dispuestos a prevenir eventuales negligencias mdicas. Ante los casos de negligencia mdica reportados recientemente en algunos hospitales del pas, y tomando en cuenta las orientaciones hechas por el Ministerio de Salud (Minsa), los centros hospitalarios han decidido fortalecer la regulacin y supervisin de los servicios que ofrecen. En este mismo sentido asegura que un punto clave en este nuevo sistema de atencin a implementar ser el mejoramiento de la atencin en la sala de emergencia, donde se ubicar a un personal ms calificado que permita detectar a tiempo los casos que s ameriten hospitalizacin inmediata. Manifiesta que una de las grandes debilidades del sistema de salud, y por el cual se pueden presentar casos de negligencia mdica, es que a veces se subvalora la importancia a estos tipos de comits. Estos nos va a permitir seguir mejorando y determinar la pauta a seguir en las actividades que nosotros realizamos. Si nosotros hacemos la revisin continua de los expedientes clnicos y aplicamos los protocolos de atencin correspondientes, creo que estos nos evitara tener problemas de negligencia, asegur. 62

Al ser consultados sobre cmo valoran las nuevas medidas de atencin hospitalarias decretadas por el ministerio, las personas que asisten al Hospital Roberto Caldern dieron su total respaldo a la iniciativa. [http://www.radiolaprimerisima.com] En Mexico; Busca el IMSS prevenir actos de negligencia mdica Por: Alfredo Mndez Ortiz Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) elabora una serie de programas de prevencin y correccin de actos de negligencia mdica con la finalidad de que los derechohabientes obtengan un servicio de calidad y respeto a sus derechos humanos. Los programas especiales responden a un convenio de colaboracin firmado por la Comisin Nacional de Derechos Humanos y el instituto. Entre sus objetivos est promover cursos de capacitacin actualizada para los servidores pblicos del instituto, mejorar sus planes de investigacin y ensearles las garantas fundamentales de las personas; tambin se pretende elaborar campaas sociales, de informacin y asesoramiento que contenga dicha temtica. Los programas buscan prevenir y corregir los hechos y actos que hayan dado lugar a recomendaciones del ombudsman nacional, Jos Luis Soberanes Fernndez. Asimismo el Seguro Social elaborar propuestas "de amigable conciliacin" aceptadas por el instituto, como consecuencia de las quejas que han sido presentadas ante el organismo defensor de los derechos humanos. El acuerdo, firmado por Soberanes Fernndez y el director del IMSS, Santiago Levy Algazi, establece que la comisin elaborar programas de capacitacin y difusin sobre derechos humanos, con la finalidad de que el personal mdico conozca los alcances y la importancia de cumplirlos. Tambin disear y capacitar al personal del Seguro Social para que conozca el procedimiento para la atencin y resolucin de quejas por violaciones a los derechos humanos.

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El derecho a la salud Durante la firma del acuerdo, que se efectu en la sede del organismo defensor de las garantas individuales, Soberanes Fernndez destac que el derecho a la salud debe traducirse en servicios eficaces, modernos, equitativos, sin discriminacin y con cobertura en todas las regiones del pas, incluso en las ms marginadas. "La salud de los habitantes de nuestro pas es, sin duda, un tema fundamental en la agenda de la CNDH; de ah que en los ltimos informes presentados ante los poderes de la unin se haya dado a conocer la violacin de los derechos de acceso y atencin a la salud", indic un comunicado de la comisin. Luego de sealar los resultados en materia de capacitacin a los servidores pblicos del IMSS, dijo que debern traducirse en un mejor servicio mdico, con un Seguro Social que sea no slo respetuoso de los derechos humanos, sino tambin su promotor y ejemplo de su cumplimiento. En este sentido, Soberanes destac que una tarea de mayor calidad en la prestacin de servicios permitir que se reduzca el nmero de quejas en contra del instituto por violaciones a las garantas individuales. [http://www.jornada.unam.mx]. De esta manera, notamos que este problema no pasa solo en el Paraguay, sino en todos los pases, la negligencia mdica es un problema mundial, pero hay que hacer algo, y si tanto el Estado como los profesionales mdicos y derivados de la profesin de la salud se juntan para evitar este mal, buscando una mejor calidad en el servicio de las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, elaborando programas de prevencin, exigiendo que los mdicos paguen un seguro por negligencia y elaborando leyes especiales que protejan los derechos del paciente, elaborar programas de capacitacin y otros, se lograr reducir el numero de reclamos por negligencia mdica.

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Legislacin Comparada.

BOLIVIA. Nueva CPE (Constitucin Poltica del Estado) sancionar negligencia mdica y evitar impunidad. La nueva CPE relacionado al Derecho a la Salud y Seguridad Social, artculo 39 punto II dice que ``La Ley sancionar las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la prctica mdica.

La Paz, 08 abr. 2008.- segn informacin difundida por los medios escritos se conoce que slo el 10 por ciento de 3.000 casos de negligencia mdica en el pas son denunciados, situacin que se pretende revertir con la nueva Constitucin Poltica del Estado (CPE).

El vicepresidente de la Comisin Social de la Cmara de Diputados, Miguel Machaca (MAS), el hacho que a travs de la Carta Magna se sancione la mala prctica mdica es un avance para la justicia y legislacin del pas.

Casos como el fallecimiento de Yokito Jenyam a quien se le inyecto un compuesto para tomarle una radiografa por contrastes en el Hospital Obrero, en enero de 2006.

O en el caso de la beb Loyda Tarqui, de nueve meses de edad, que quedo en estado de coma tras entrar al quirfano del Hospital Obrero 2 de la Caja Nacional de Salud (CNS) para que le enyesen la cadera, falleci tras haber sido desconectada de los aparatos que la mantenan con vida y con el diagnstico de muerte cerebral (marzo de 2006).

Otros casos que reflejo la prensa son los del nio Flavio Csar Gutirrez, que por una infeccin falleci en una clnica privada de Santa Cruz en abril de 2001.

Un mes despus, Martina Mendoza de 27 aos dej de existir porque, segn su esposo, los mdicos que la atendieron le dejaron un pedazo de placenta en el vientre, lo que le provoc una infeccin.

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En 2002, una hemorragia acab con la vida de Margoht Parada; meses despus otra mujer de la Villa Primero de Mayo muri por causa de una complicacin post-parto.

Todos estos casos segn APN, tienen el comn de que fueron denunciados como negligencia mdica, sin embargo muchos de ellos fueron archivados, porque en algunos casos los familiares por falta de recursos econmicos no siguieron el proceso y en otros prefirieron entrar en acuerdos econmicos con los denunciados.

En ese contexto la nueva CPE relacionado al Derecho de la Salud y Seguridad Social, artculo 39 punto II dice que La Ley sancionar la acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la prctica mdica.

En los dos ltimos aos, hasta el 30 de julio de 2007, el Ministerio de Salud report 54 casos en Santa Cruz, 27 en la Paz, cuatro en Potos, siete en Cochabamba, uno en Tarija, Oruro y Trinidad.

Tambin se conoce que no todas las denuncias sobre negligencia mdica llegan hasta el Ministerio de Salud. La mayora se obtienen a travs de la informacin que proporcionan los Servicios Departamentales de Salud (SEDES), Servicio de Asistencia Social y de la prensa.

MEXICO. Retoman proyecto de Ley de Conciliacin y Arbitraje Mdico. (mayo 2003) SALTILLO, Coah.- Pese a la oposicin de colegios de mdicos, el proyecto de la Ley de Conciliacin y Arbitraje Mdico de Coahuila contempla la participacin de dos representantes de la sociedad civil en la toma de decisiones en los casos de negligencia mdica; aunque en el seno de la Comisin de Arbitraje Mdico, los profesionales de la medicina son mayora abrumadora, con el nmero de ocho representantes. Esta ley que contiene 39 artculos, tiene como fin crear los procedimientos de conciliacin y arbitraje mdico, en los casos de supuesta negligencia o impericia, y establecer las bases para el funcionamiento de la Comisin que realizar los objetivos de este ordenamiento.

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El 25 de abril pasado, el Congreso acord desempolvar el proyecto y reactivar su posible aprobacin, pero para evitar que se considere una imposicin, la legislatura tambin convino volver al camino de los foros de consulta, con el objeto de reiniciar el trmite legislativo correspondiente a esta iniciativa. Procedimientos para la solucin de conflictos Conforme a la iniciativa de la referida ley, de la que EL SIGLO tiene copia, el procedimiento para la solucin de los conflictos entre los mdicos y sus pacientes que se consideren afectados por negligencia u otro motivo; es el de queja. La queja es el principal recurso de defensa de los usuarios de los servicios mdicos, la que deber ser presentada ante la Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico (CCAM), por la va oral o escrita. Las causas que pueden dar lugar a una queja son ocho, y entre ellas estn: negligencia, impericia, actos de omisin, violacin a las leyes de salud e incumplimiento de las normas oficiales mexicanas que regulan la materia. Este recurso puede ser presentado contra instituciones, hospitales o mdicos. La presentacin de las quejas no detiene ni afecta otros procesos o mecanismos de defensa legal, a los que tienen derecho las partes en conflicto. De hecho, si de la queja que se presenta ante la CCAM se derivan actos delictivos, el comisionado esta obligado a avisar a las autoridades competentes. En el caso de que los prestadores de los servicios mdicos no se presenten voluntariamente al ser requeridos por la CCAM, se podr pedir el uso de la fuerza pblica para que se haga comparecer a la parte demandada. La va de la conciliacin y arbitraje. No todas las quejas podrn ser resueltas por la Comisin, pues habr algunas que no sern de su competencia sino de otra autoridad; pero una vez que haya verificado que es de su incumbencia el caso sometido a su arbitrio, citar a las partes en pleito a una audiencia de conciliacin.

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En caso de que se concilien los intereses en conflicto, se termina el caso mediante la firma de un acuerdo que deber ajustarse a derecho. Si las partes en conflicto no llegan a un acuerdo, a la queja se le dar trmite por la va del arbitraje. Se firma un convenio para manifestar su intencin de someter el pleito a este recurso. Una vez que entra en marcha el mecanismo del arbitraje, el caso podr concluirse cuando haya conciliacin de intereses o desistimiento de la parte afectada o bien cuando la Comisin emita el laudo respectivo. Adems del laudo, las resoluciones del comisionado podrn ser actas o resoluciones; opiniones o recomendaciones y los convenios entre las partes. La comisin de conciliacin y arbitraje. Para poner en marcha los objetivos de la citada ley, este mismo ordenamiento crea la CCAM, con plena autonoma y con domicilio en la capital del estado. Esta comisin se integrar por un consejo directivo, un comisionado, un sub comisionado jurdico, un comisario y las unidades administrativas que se acuerden. El Consejo Directivo estar formado por 10 consejeros, que podrn ser ocho representantes de los colegio de mdicos y dos representantes de la sociedad civil. En principio, el gobernador del estado nombrar a los consejeros. El congreso retoma la iniciativa de ley. El 13 de octubre de 2000, en los inicios del actual gobierno estatal, el Congreso recibi la iniciativa de la Ley de Arbitraje Mdico enviada por el gobernador del estado. El da 17 del mismo mes y ao, la presidencia en turno de la 55 Legislatura orden que se turnara a su estudio y posterior dictamen. La Comisin de Gobernacin y Puntos Constitucionales convoc a reuniones de informacin y consulta a las organizaciones de mdicos de todo el estado, pero se encontraron muchas resistencias y oposicin a que entrara en vigor.

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Ante la posibilidad de que esa oposicin se convirtiera en un conflicto grave, que pudiera ser politizado en vsperas de las elecciones locales de 2002, se decidi no tocar ms el tema y archivar la iniciativa. Pero en ltimas fechas, dados los ostensibles casos de negligencia mdica, sobre todo en Torren y en Saltillo, la actual legislatura acord el 25 de abril prximo pasado, retomar la creacin de la sealada ley. Es necesario comentar ante ustedes, que la ley mencionada no solamente es necesaria en nuestro estado, sino de urgente expedicin, con el objeto de garantizar la salvaguarda de la salud de los coahuilenses, dijo el 25 de abril el diputado Samuel Gonzles Prez ante el pleno del Congreso, al pedir que se nuevo se volviera a la organizacin de los foros de consulta para crear la Ley de Conciliacin y Arbitraje Mdico de Coahuila. Estas son las causas de queja: 1.- Contravenir el derecho de proteccin a la salud, segn las leyes de la materia. 2.- Incumplir las normas oficiales mexicanas sobre los servicios de salud. 3.-Proporcionar servicios de salud en condiciones que contravengan las leyes de la materia. 4.- Violar los trminos que se acordaron para la prestacin de un servicio de salud. 5.- Proporcionar los servicios de salud sin respeto al usuario, o que se atente contra su dignidad o que no haya profesionalismo. 6.- Actos u omisiones que afecten la prestacin del servicio de salud. 7.- Negligencia o impericia en la prestacin del servicio. 8.- Cualquier otro conflicto entre los prestadores y los usuarios, que afecte la prestacin del servicio mdico. [http://www.elsiglodetorreon.com]

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MEXICO. Gobierno presentar proyecto de ley para establecer SOAT Mdico. El jefe del Gabinete adelant que el Ejecutivo pedir al Congreso, trate el tema con celeridad. Dijo que de ser necesario, el Presidente convocar a una legislatura extraordinaria para aprobar este proyecto. El Gobierno presentar un proyecto de ley para establecer el Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en servicios de salud, con el fin de resarcir econmicamente a los pacientes afectados por actos de negligencia mdica en hospitales y clnicas del pas, as lo anunci el presidente del Consejo de Ministros, Javier Velsquez Quesqun. Explic que el objetivo de la propuesta es que los pacientes cuenten con un mecanismo de proteccin en caso sean perjudicados por decisiones mdicas equivocadas. Asimismo, adelant que el Ejecutivo pedir al Congreso que trate el tema con celeridad y de ser necesario, el propio Presidente de la Repblica convocar a una legislatura extraordinaria para aprobar este proyecto. El titular del Gabinete expres la indignacin del Gobierno ante las denuncias de pacientes que resultaron mutilados en el Hospital Alberto Sabogal del Callao. Asimismo, record que en el 2007, se present un proyecto similar que fue aprobado por la comisin de salud del Congreso, pero que posteriormente fue archivado por la comisin de presupuesto. Velsquez explic tambin que este seguro ser cubierto por los pliegos presupuestales de cada sector, mientras que en el caso de clnicas privadas, stas tendrn que contratar los servicios de una compaa aseguradora. Por su parte, el ministro de Salud, scar Ugarte, afirm que la propuesta permitir a los pacientes contar con un mecanismo para ser indemnizados de manera rpida en caso sean vctimas de negligencia mdica y no recurrir al Poder Judicial, donde el trmite es muy largo y engorroso. Aadi que las recientes denuncias sobre negligencias mdicas no deben desmerecer los esfuerzos del Gobierno y las instituciones de salud por mejorar las condiciones de atencin a los pacientes. Por Carlos Villarreal. [www.rpp.com.pe]

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PER Propuesta de seis aos de prisin por negligencia mdica se vera este martes. (06 de febrero de 2010) Parlamentarios independientes, del Apra y Unin Por el Per presentaron proyecto de ley que tambin recomienda la inhabilitacin profesional. La parlamentaria Rosa Venegas inform a Per.21 que el proyecto para que los profesionales de salud responsables de negligencias mdicas reciban una pena privativa de la libertad no menor de tres aos ni mayor de seis aos, sera visto este martes en la Comisin de Salud. La iniciativa tambin contempla la inhabilitacin del mdico o enfermera que tenga una conducta negligente respecto a la salud e integridad fsica de la persona. Asimismo, propone una pena de prisin no menor de cuatro aos ni mayor de ocho si el paciente muere por una mala praxis. Este proyecto, que pretende que dichas sanciones se incorporen a los artculos 111 (penas por homicidio culposo) y 124 (penas por lesiones culposas) del Cdigo Penal, fue presentado por la congresista aprista Hilda Guevara, los independientes Washington Zeballos y Rosa Venegas, as como por Gloria Ramos de la bancada de Unin Por el Per. [www.peru21.pe]

COLOMBIA. Por medio de proyecto de Ley N 193 de 2009, Por medio de la cual se hace una adicin al Cdigo Penal (Ley 599 de 2000), SE CREA EL TIPO PENAL DENEGACIN DE SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOCICIONES. El Congreso de Colombia. Anexo 2.

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Algunos casos sobre Negligencia Mdica.

En este capitulo podemos observar los distintos tipos de casos que ocurren el la actualidad por la negligencia y falta de cuidado de los mdicos, tanto en nuestro pas como en otras partes del mundo.

Caso 1 La mujer mutilada que denunci nueva negligencia mdica en el Sabogal vive un verdadero calvario Emiliana Bazn lleg al hospital del Callao por un prolapso y sali sin sus dos piernas y un brazo. Le envi un mensaje a los mdicos que la operaron Lunes 01 de febrero de 2010 - 08:44 am Emiliana Bazn es una mujer de 72 aos de edad que ayer denunci haber sido vctima de negligencia mdica en el hospital Sabogal, hecho que le cost en el 2006 la amputacin de sus dos piernas, un brazo y varios dedos de la mano que an conserva. Sostuvo que lleg al nosocomio debido a un prolapso rectal y que en la sala de operaciones se infect de un virus debido, segn dice, a que las herramientas mdicas no estaban esterilizadas. En declaraciones para el programa A primera hora, Bazn sostuvo que se siente una carga para su familia. Duermo con mi hija en esta cama y tengo que despertarla dos o tres veces en la noche para que me lleve al bao. Es un fastidio, es una carga, precis la mujer postrada en una cama pero acompaada por su esposo, hija y nieto. Emiliana Bazn tambin aprovech la presencia de las cmaras de televisin para mandarle un mensaje a los mdicos que la operaron y que ella seala como los responsables de que se encuentre en tal estado. Que Dios los perdone, porque yo ya lo perdon, precis con una mirada firme, pero entristecida. Por su parte, la hija de Emiliana detall que su madre sali de alta por el prolapso y que en los das siguientes present fiebre muy alta. Luego fue internada de nuevo y luego pas a cuidados intensivos. Casi al ltimo nos dijeron que le iban a amputar las piernas, coment.

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Como se sabe este caso sali a la luz luego de que se conociera que un anciano sufri la amputacin de la pierna equivocada en el mismo nosocomio. Actualmente, el hombre sigue hospitalizado. [http://elcomercio.pe] Caso 2

Muerte De Paciente En Hospital De Encarnacin Ministra reconoci negligencia mdica Salud remiti los antecedentes del caso a la Fiscala para la investigacin. La ministra de Salud, Esperanza Martnez, reconoci que hubo negligencia mdica en torno a la muerte de la paciente de 17 aos en el Hospital Regional de Encarnacin. Sostuvo que hubo omisin de auxilio porque la joven tena un diagnstico de abdomen agudo (inflamacin del tejido plvico) y deba ser intervenida en forma urgente y prcticamente le dejaron morir. Dijo que atendiendo a la gravedad del caso, debe ser tratado en la Justicia y en ese sentido anunci que los antecedentes ya fueron remitidos a la Fiscala.

Hay serios indicios de que hubo omisin de auxilio de la seora, porque ella tena un diagnstico correcto y claro, que era un abdomen agudo para ser operado y se corrobor de que tena un embarazo ectpico (plvico). Estuvo 24 horas en el servicio y su fallecimiento fue debido a un tratamiento tardo, hecho lamentable porque se tuvo el diagnstico dos das antes, precis la ministra. El abdomen agudo es la inflamacin (irritacin) del peritoneo, que es el tejido que recubre la pared del abdomen y cubre los rganos abdominales. Por lo general, requiere evaluacin mdica urgente, ya que el paciente puede necesitar tratamiento quirrgico.

Con respecto a los profesionales que estaran implicados en la falta de asistencia a la joven, cuya muerte se produjo hace ms de un mes, dijo Martnez, en ese sentido, que tropezaron con una dificultad para encontrar la lista de los mdicos que estuvieron de guardia cuando la paciente estuvo internada en el hospital encarnaceno.

Haba una lista de la universidad, otra lista del hospital, otra lista que es la que dice que estuvieron por eso fue la intervencin del hospital porque realmente en el sistema de registro, en el sistema de guardia haba mucha informalidad y en este momento se est reorganizando ese tema y acordando con la universidad, institucin con la cual estamos trabajando en forma articulada, manifest la secretaria de Estado. 73

Por otro lado, dijo que la calidad del servicio en el hospital dejaba mucho que desear por lo que se dispuso la intervencin del establecimiento sanitario en el mes de noviembre.

Caso 3 77 % de las muertes de embarazadas ocurren por negligencia mdica El secretario de salud de Crdoba, Gaspar Barrios, denunci que el 77 por ciento de las muertes de mujeres embarazadas se dan por falta de atencin mdica oportuna. En 2007, se registraron en Crdoba 37 muertes maternas y 307 perinatales, lo que ubica a Crdoba como el tercer departamento con mayor nmero de casos de muertes de este tipo, despus de Cundinamarca y el Valle. De ellas, el 24 por ciento fueron en Montera, con un 77 por ciento de ellas producida por la ineficiente calidad del servicio de salud del municipio, que incluyen deficiente control prenatal y tardas remisiones a centros de salud ms complejos. Una delegacin de 11 personas, enviadas desde el Ministerio de Salud son las encargadas de revisar la situacin en el departamento. La secretara de Salud plante realizar un censo a las parteras del departamento para tener un control de las mismas, aunque Gastar Barrios acept que es un proyecto maratnico porque las parteras niegan su oficio por miedo a las autoridades. En ningn departamento tiene porque morir una materna y menos en un departamento donde la cabecera municipal ms distante est a dos horas y media y lo que ms me preocupa es que el ms alto porcentaje de muertes se dio en la misma capital, anot el funcionario de la Secretara de Salud.

Se har un nuevo anlisis de la situacin de las mujeres embarazadas el prximo seis de mayo, cuando llegue al departamento una delegacin del Ministerio de Proteccin social. Caso 4 OCURRI EN EL HOSPITAL SAN PABLO DE ASUNCIN

Denuncian muerte de madre y su beb por negligencia mdica 74

El presunto descuido en la prctica mdica se habra registrado entre la noche del domingo y la madrugada del lunes.

San Jos de los Arroyos.- Un caso de presunta negligencia mdica que deriv en la muerte, durante un fallido parto, de una madre y su beba, fue denunciado ayer en esta comunidad por la pareja de la mujer y padre de la criatura. El presunto descuido en la prctica mdica se habra registrado entre la noche del domingo y la madrugada del lunes en el hospital No. 5 del barrio San Pablo de la capital del pas.

En la ocasin perdieron la vida por falta de atencin oportuna Silvia Espnola Santacruz, 35 aos, madre de otras cuatro criaturas, y su pequea beba, de acuerdo a la denuncia. Segn Jos Espnola Bernal (33), denunciante, su esposa comenz a sentir los dolores propios previos al parto y la llev al mencionado nosocomio a las 17 horas del pasado domingo y pidi a la mdica de guardia, la cirujana Dra. Blanca Larroza, que la sometiera a una cesrea, porque segn los mdicos que le brindaron el tratamiento prenatal durante los 9 meses en el mismo hospital, ella ya no podra dar a luz en parto normal. Agreg que la mdica se neg al pedido y le declar que iba a esperar que se produzca un alumbramiento normal.

Jos Espnola sigui relatando que ni siquiera le dieron una camilla a su seora en el hospital y que ella gritaba de dolor en el pasillo. Alrededor de las 12 y media de la noche oblig a la mdica que la llevara al quirfano, y ya casi al amanecer del lunes salieron a decirle que la beba ya haba fallecido. Sin embargo, no le informaron que la madre tambin muri, al contrario le dijeron que no se preocupara, que ella se encontraba bien y l tuvo que entrar a la fuerza para constatar que su esposa estaba muerta y llena de sangre desde la cabeza hasta los pies, refiri. Aadi que incluso trataron de esconderle el cuerpo de su esposa. Segn indic, la mujer habra fallecido durante la tarda cesrea a la que fue sometida, mientras la beba sobrevivi por unos diez minutos al alumbramiento y luego tambin muri. Ambas fallecieron debido a la negativa de la facultativa mdica de realizar la cesrea a tiempo, asever.

El cuerpo de la mujer y el de su pequea beba fueron trasladados hasta la casa paterna de la mujer, ubicada en el barrio San Blas de este distrito, donde fueron velados y luego inhumados en el cementerio local, ante la congoja de familiares y vecinos. [http://www.lanacion.com.py]

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Estos son, solo algunos casos que tomaron mucha importancia en los medios y en la sociedad tanto en nuestro pas y en otros, pero hay infinidades de casos, es un problema que no hay que dejar esperar para hallar una solucin. Fallos sobre Negligencia. Sentencia 1 NEGLIGENCIA MDICA: responsabilidad conforme a la doctrina del resultado desproporcionado en intervencin quirrgica realizada a un paciente que padece unas hemorroides sangrantes y fisura anal, provocndosele secuela definitiva consistente en incontinencia anal parcial Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de treinta y uno de enero de dos mil tres. Ponente: Excmo. Sr. D. Xavier OCallaghan Muoz Voto particular formulado por el magistrado don Francisco Marn Castn FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO Se plantea en el presente caso, una vez ms, la cuestin de la responsabilidad civil mdica, en cuyo proceso, ahora en trmite de casacin, el demandante en la instancia y recurrente en casacin don Ramn O. ejercit accin en reclamacin de indemnizacin por el dao personal sufrido por la actuacin mdica del demandado don Santiago A. Aqul fue intervenido quirrgicamente por ste de unas hemorroides sangrantes y fisura anal, que le ha dejado como secuela definitiva una incontinencia anal parcial. La sentencia del Juzgado de 1 Instancia nm. 3 de Bilbao entendi (fundamento tercero) que se haba determinado el dao personal por la evidencia de las secuelas padecidas por el actor y se haba demostrado el nexo causal entre la incontinencia que padece el paciente y una lesin muscular en el esfnter externo del ano constatada tras la intervencin; desestim la demanda por considerar que no se haba probado la culpabilidad del mdico: no existen datos concluyentes para afirmar que la incontinencia que sufre el seor O. derive de una tcnica operatoria inadecuada del doctor A., pudiendo tratarse... cuya sentencia ha sido confirmada por la dictada en fecha 17 de marzo de 1997 por la Audiencia Provincial, Seccin 5, de la misma ciudad, objeto de casacin. En ella (fundamento tercero) se destaca la secuela consecuencia de la intervencin (le ha quedado como secuela definitiva una incontinencia anal parcial), pero se desestima la demanda porque no

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se ha determinado que ste llevara a cabo una mala, incorrecta o negligente actuacin profesional.... Frente a esta sentencia se ha alzado el presente recurso de casacin. SEGUNDO La responsabilidad mdica del demandado deriva esencialmente de la doctrina del resultado desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del autor, que ha sido consagrada por la jurisprudencia de esta Sala en numerosas sentencias: de 13 de diciembre de 1997, 9 de diciembre de 1998, 29 de junio de 1999, 9 de diciembre de 1999 y 30 de enero de 2003, que dice esta ltima que el profesional mdico debe responder de un resultado desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del mismo, que corresponde a la regla res ipsa liquitur (la cosa habla por s misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la faute virtuelle (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado daoso que normalmente no se produce ms que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado sta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de accin. Con lo cual, esta doctrina no lleva a la objetivacin de la responsabilidad sino a la demostracin de la culpabilidad del autor del dao desproporcionado. A no ser, claro es, que tal autor, mdico, pruebe que tal dao no deriva de su actuacin, como dice la sentencia de 2 de diciembre de 1996, reiterada por la de 29 de noviembre de 2002: el deber procesal de probar recae, tambin, y de manera muy fundamental, sobre los facultativos demandados, que por sus propios conocimientos tcnicos en la materia litigiosa y por los medios poderosos a su disposicin gozan de una posicin procesal mucho ms ventajosa que la de la propia vctima, ajena al entorno mdico y, por ello, con mucha mayor dificultad a la hora de buscar la prueba, en posesin muchas veces sus elementos de los propios mdicos o de los centros hospitalarios a los que, que duda cabe, aquellos tienen mucho ms fcil acceso por su profesin. A lo anterior debe sumarse la aplicacin de la responsabilidad objetiva que respecto a los daos causados por servicios sanitarios establece el artculo 28 de la Ley 26/1984, de 19 de julio, general para la defensa de consumidores y usuarios y que ha sido reiterada por esta Sala en unas primeras sentencias de 1 de julio de 1997 y 21 de julio de 1997, en la posterior de 9 de diciembre de 1998 y en la reciente de 29 de noviembre de 2002 que dice: ...demandante es consumidor (art. 1), ha utilizado unos servicios (artculo 26), entre los que se incluyen los sanitarios (artculo 28.2) y la produccin de un dao genera responsabilidad objetiva que desarrolla el captulo VIII (artculos 25 77

y ss). Esta responsabilidad de carcter objetivo cubre los daos originados en el correcto uso de los servicios, cuando por su propia naturaleza, o estar as reglamentariamente establecido, incluyen necesariamente la garanta de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinacin y supongan controles tcnicos, profesionales o sistemticos de calidad, hasta llegar en debidas condiciones al usuario. Estos niveles se presuponen para el servicio sanitario, entre otros. Producido y constatado el dao ...se dan las circunstancias que determinan aquella responsabilidad. TERCERO De lo anterior se desprende que deben ser estimados los dos ltimos motivos de casacin, el tercero y el cuarto, ambos fundados en el nm. 4 del artculo 1692, aqul por infraccin de los artculos 26 y 28 de la mencionada ley de defensa de consumidores y usuarios y ste por infraccin del artculo 1902 del Cdigo Civil y de la jurisprudencia que lo interpreta, esencialmente la sentencia citada de 2 de diciembre de 1996, reiterada posteriormente. Efectivamente, en el caso presente el mdico demandado ha realizado una intervencin quirrgica que, habiendo producido un resultado desproporcionado, no ha acreditado la causa de ste, que sea ajeno a su actuacin. La Audiencia Provincial infringe, en este sentido, el artculo 1902 del Cdigo Civil y la jurisprudencia que se ha mencionado, destacndose en ella el empleo de expresiones aleatorias y condicionales (...cuyo origen podra encontrarse.., hay ocasiones en que se producen..., no cabe descartar la produccin... posiblemente...la evolucin del paciente hubiera tenido...) que nada expresan sobre hechos probados que es lo que s le corresponde hacer. Asimismo, a mayor abunda-miento, infringe la normativa mencionada de proteccin de los consumidores, al pretender una prueba cumplida de la culpabilidad, pese a haberse producido un dao desproporcionado, no atribuido a causa externa. Estimndose los motivos tercero y cuarto, no tiene sentido el entrar a analizar el motivo segundo, que efectivamente plantea una cuestin nueva, sobre el consentimiento informado. Tampoco lo tiene el estado del motivo primero, fundado en el nm. 3 del mismo artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil en el que alega, casi al final del desarrollo del motivo, la infraccin del artculo 24 de la Constitucin Espaola, todo por la indefensin que supone la falta de prctica de una prueba pericial. No se estima necesaria la prctica de esta prueba, ni por la Audiencia Provincial ni por esta Sala, por lo que no hay indefensin ni infraccin alguna.

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CUARTO En consecuencia, la Sala asume la instancia, como dice el artculo 1715.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y debe resolver lo que corresponda dentro de los trminos en que aparece planteado el debate. Lo cual se desprende de lo expuesto, es decir, procede la estimacin de la demanda. El quantum de la indemnizacin por el dao personal sufrido, debe determinarse con un criterio discrecional y no se estima correcta la cifra reclamada sino que se fija, siguiendo criterios de esta misma Sala (as, la mencionada sentencia de 29 de noviembre de 2002) la cantidad de 120.000 euros. Segn el criterio del artculo 523 de la Ley de Enjuiciamiento Civil sobre costas y vencimiento objetivo, no procede la condena en costas en primera instancia, ni en las del recurso de apelacin, ni tampoco en el de casacin. Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo espaol. FALLAMOS Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casacin formulado por la Procuradora doa Mara Dolores A. G., en nombre y representacin de don Ramn O. B. contra la sentencia dictada en grado de apelacin por la Seccin Quinta de la Audiencia Provincial de Vizcaya, en fecha 17 de marzo de 1997, que casamos y anulamos y, en su lugar, estimamos la demanda formulada por dicho recurrente y condenamos a don Santiago A. M. a que le abone la cantidad de 120.000 euros, con los intereses legales elevados en dos puntos desde la fecha de esta sentencia. No se hace imposicin en costas en primera ni en segunda instancia, ni en las de este recurso de casacin en que cada parte satisfar las suyas. Lbrese a la mencionada Audiencia certificacin correspondiente, con devolucin de los autos y rollo de apelacin remitidos. As por esta nuestra sentencia, que se insertar en la coleccin legislativa pasndose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. -Jos Alamgro Nosete -Xavier OCallaghan Muoz.-Francisco Marn Castn.-RubricadosVOTO PARTICULAR

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Que formula el Magistrado Francisco Marn Castn a la Sentencia de fecha 31 de enero de 2003 resolutoria del Recurso de Casacin nm. 1897/1997. Se comparten los antecedentes de hecho pero no los fundamentos de derecho, salvo el primer prrafo del primero, ni el fallo, que a juicio del magistrado que suscribe debieron ser los siguientes: FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO El primer motivo del recurso, formulado al amparo del ordinal 3 del art. 1692 LECrim/1881 por no haberse practicado la prueba pericial que el hoy recurrente interes ya en primera instancia, debe examinarse antes que los dems porque, de ser estimado, procedera reponer las actuaciones al momento en que dicha prueba debi practicarse (art. 1715.1.3 LECrim de 1881). Segn el recurrente, se ha infringido el artculo 24 de la Constitucin, causndole indefensin, porque l solicit en el acto de la vista del recurso de apelacin la prctica de la prueba pericial mediante diligencia para mejor proveer y, sin embargo, el tribunal de segunda instancia no la acord. Semejante planteamiento es inasible en sus propios trminos porque ni el acto de la vista del recurso de apelacin es momento procesal oportuno para proponer prueba en la segunda instancia del juicio de menor cuanta (art. 707 LECrim de 1881) ni, como en infinidad de ocasiones ha declarado esta Sala, cabe impugnar en casacin la falta de ejercicio por el tribunal de una facultad que la ley le atribuye en exclusiva (art. 340 de la misma ley). Y como la realidad es que la prueba pericial propuesta por el demandante-recurrente no pudo practicarse por causa slo a l imputable, ya que como peritos propuso a cirujanos vasculares ajenos al objeto de la pericia, claro est que la indefensin que dice haber sufrido no puede reprocharse a los rganos judiciales. SEGUNDO El motivo segundo, formulado al amparo del ordinal 4 del art. 1692 LECrim por infraccin del art. 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, en cuanto exige el consentimiento escrito del paciente, tambin ha de ser desestimado por plantear una cuestin nueva que como tal es inadmisible en casacin, ya que en el propio alegato del motivo se reconoce que la falta de informacin y de correlativo consentimiento no fue alegada en la demanda, lo que determina la imposibilidad de fundar la estimacin de sta en tales omisiones, como ha declarado esta Sala en su sentencia de 7 de junio de 2002 (recurso nm. 3808/1996). Esta solucin desestimatoria del motivo no se altera porque el demandante hoy recurrente aludiera a la falta de consentimiento informado en la comparecencia del juicio de menor cuanta, porque el art. 693.2 LECrim/1881 permita 80

concreciones, puntualizaciones, aclaraciones y rectificaciones pero no alterar sustancialmente lo alegado en la demanda hasta llegar al prohibido cambio de demanda siempre rechazado por la jurisprudencia (SSTS 31-1-2002 y 13-11-2002 entre las ms recientes), mutacin sustancial manifiesta en la adicin, como causa de pedir, de hechos completamente omitidos en la demanda, realmente fundada en la aplicacin por el demandado de una tcnica quirrgica completamente desfasada. TERCERO Los motivos tercero y cuarto, ltimos del recurso, pueden y deben estudiarse conjuntamente porque al amparo del ordinal 4 del art. 1692 LECrim de 1881 ambos proponen la estimacin de la demanda por imputacin de responsabilidad al cirujano demandado, ya con fundamento en los artculos 26 y 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y la jurisprudencia que los aplica a los servicios sanitarios, ya con base en el artculo 1902 del Cdigo Civil y la jurisprudencia que desplazara sobre el facultativo la carga de probar su falta de culpa. La respuesta a estos motivos pasa, lgicamente, por resear los siguientes hechos que la sentencia impugnada, bien directamente, bien por remisin a la de primera instancia, declara probados: A) La tcnica quirrgica aplicada por el cirujano demandado no fue la de W. que se afirmaba en la demanda, tachndola de desfasada, sino la de M. y M., que era la indicada o apropiada para el padecimiento del hoy recurrente. B) Tambin era adecuado el sistema de doble esfinterec-toma para aminorar o disminuir el dolor postoperatorio. C) La intervencin no lesion el nervio del esfnter anal. D) S se produjo una lesin muscular estriada del esfnter externo, pero tal lesin es consustancial o inherente a la tcnica aplicada (sistemti-camente se lesiona de modo temporal el esfnter). E) En este tipo de intervenciones hay ocasiones en que se producen trastornos esfinteri-nos tras la realizacin de una ciruga ano-rectal apropiada. F) En la incontinencia pueden influir factores neurol-gicos, musculares y psicolgicos. 81

G) El paciente mostr una negativa y adversa colaboracin en la primera etapa del postoperatorio. Definidos los hechos probados, conviene hacer tambin algunas precisiones en torno a los ttulos de imputacin de responsabilidad invocados por el recurrente: A) Aunque ciertamente algunas sentencias de esta Sala han aplicado el artculo 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios como fundamento de la responsabilidad civil en el mbito mdico y hospitalario, no es menos cierto que la jurisprudencia, entendida como criterio constante y reiterado en la decisin de casos semejantes, rechaza abiertamente la responsabilidad objetiva del mdico o del cirujano, esto es, su obligacin de indemnizar tan slo porque el resultado de su intervencin no sea el deseado o agrave el estado del paciente, pues en la doctrina de esta Sala la prestacin del mdico se configura como una obligacin de medios y no de resultado, salvo en los casos de medicina no curativa sino voluntaria o satisfactoria (SSTS 31-71996, 10-12-1996, 25-1-1997, 20-6-1997, 29-5-1998, 19-6-1998, 12-3-1999, 18-9-1999, 23-102000, 20-11-2000, 20-3-2001, 4-2-2002 y 25-6-2002, por citar nicamente dos sentencias de cada ao). B) La aplicacin simultnea o acumulada de dicho precepto y del artculo 1902 del Cdigo Civil es difcil de justificar, porque si la responsabilidad que aqul establece se entiende objetiva o por el resultado y la regulada por ste se funda en la culpa o negligencia, como inequvocamente dispone su texto y constantemente declara la jurisprudencia, esa aplicacin acumulada equivale a sostener algo tan contradictorio como que la responsabilidad del mdico es al mismo tiempo objetiva y subjetiva. C) Por ende, es ms que dudoso que la expresin servicios sanitarios del artculo 28 LGDCU comprenda necesariamente la prestacin individual mdica o quirrgica e incluso que, de considerarla incluida, la responsabilidad del mdico pueda calificarse sin ms de objetiva, porque si el apartado 2 de dicho precepto, que es el que se refiere a tales servicios, se pone en relacin con su apartado 1, como parece obligado, siempre quedarn por identificar adecuadamente tanto la garanta de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinacin como los controles de calidad, naturalmente exigibles o reglamentariamente establecidos, que el mdico o cirujano demandado hubiera desconocido en su intervencin. Es ms, la superposicin de los dos regmenes de responsabilidad conduce inevitablemente a una consecuencia en s misma tan indeseable e injustificable, incluso en el plano puramente prctico, de 82

acabar midiendo por el mismo rasero al mdico diligente que al negligente, al cuidadoso que al descuidado, en cuanto ambos responderan siempre y por igual de cualquier resultado no deseado de su intervencin. D) En cuanto a la doctrina jurisprudencial del resultado desproporcionado como elemento que justifica una inversin de la carga de la prueba desplazando sobre el mdico o cirujano demandado la demostracin de su propia diligencia, es necesario precisarla en sus justos trminos como una tcnica correctora que exime al paciente de tener que probar el nexo causal y la culpa de aquellos cuando el dao sufrido no se corresponda con las complicaciones posibles y definidas de la intervencin enjuiciada. De ah que, con arreglo a esa misma doctrina, no pueda calificarse de resultado desproporcionado el dao indeseado o insatisfactorio pero encuadrable entre los riesgos tpicos de la intervencin, esto es, entre las complicaciones que sean posibles aun observando el cirujano toda la diligencia exigible y aplicando la tcnica apropiada. Y es que, en definitiva, la responsabilidad del cirujano en virtud del artculo 1902 del Cdigo Civil slo puede fundarse en su culpa o negligencia: por eso habr de responder incluso del riesgo tpico si el dao se debi a su actuacin descuidada o a la aplicacin de tcnicas inapropiadas (SSTS 26-11-2001 en recurso 2245/1996 y 11-4-2002 en recurso nm. 3422/1996), pero en cambio no lo har de ningn dao, por desproporcionado que parezca, si prueba que no fue debido a su negligencia (SSTS 20-3-2001 en recurso nm. 567/1996 y 23-3-2001 en recurso nm. 954/1996); y por eso, tambin, responder civilmente el cirujano que, decidiendo intervenir a un enfermo terminal, no aplique una tcnica adecuada o descuide la atencin en el postoperatorio, adelantando con ello la muerte del paciente o aumentando su sufrimiento antes de morir (STS 11-4-2002 en recurso nm. 3422/1996). De otro modo, es decir, si se cae en un excesivo reduccionismo que minimice el elemento de la culpa embebindolo en el nexo causal, como igualmente podra hacerse, dando un paso ms, en el de la accin u omisin, se desvaloriza esta materia hasta despojarla de lo que para nuestro Derecho civil constituye la clave del juicio de responsabilidad. Pues bien, de someter los hechos probados a las anteriores consideraciones jurdicas resulta la desestimacin de los dos motivos examinados, porque si la tcnica quirrgica aplicada por el demandado fue la adecuada y no la alegada en la demanda como desfasada, si la intervencin no da el nervio del esfnter, si la lesin muscular del esfnter externo es consustancial o inherente a la tcnica quirrgica aplicada y si, en fin, los trastornos esfinterinos no son descartables tras este tipo de intervenciones, influyendo en ellos factores incluso psicolgicos, la imputacin del dao al cirujano demandado como resultado desproporcionado equivale a hacerle responsable de un 83

riesgo tpico pese a haber probado lo correcto de su intervencin; en suma, a identificar riesgo tpico con resultado desproporcionado. CUARTO No estimndose procedente ninguno de los motivos del recurso, debe declararse no haber lugar al mismo y, conforme al art. 1715.3 LECrim/1881, imponer las costas al recurrente.

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Conclusin:

La responsabilidad del mdico se determina en nuestro pas por las leyes civiles y penales. No existe una ley especial que contenga normas propias para determinar la responsabilidad del mdico por negligencia mdica. Ya que no existe una legislacin espacial en este tema, se puede afirmar tambin, que no todos los casos de negligencia mdica llegan a la justicia, y si llega muy pocas veces hay una sentencia condenatoria para el mdico determinando su responsabilidad. Existe una carencia del Estado en el mbito del sector salud frente a los derechos del paciente. No existen medios de control y prevencin para evitar que los mdicos sigan incurriendo en negligencia mdica. Si bien la Superintendencia de Salud se encarga de hacer auditorias si existe alguna denuncia por un paciente, con la autorizacin de la Ministra del Ministerio de Salud y Bienestar Social, no es suficiente, ya que slo es un medio de control pero no de prevencin. La carencia de capacitacin y especializacin de la mayora de los mdicos, es uno de los problemas esenciales que lleva a la mala atencin, a la mala prctica mdica, a la falta de tica, a que incurran en responsabilidad por negligencia mdica y tanto a la falta de nocin jurdica de los mdicos. Con respecto al consentimiento informado que es un tema muy hablado y muy estudiado en otros pases, en el cual en el Paraguay es un tema hasta casi desconocido ya que no hay mucha informacin al respecto y no se leda mucha importancia, es un tema muy importante ya que es un derecho del paciente y una obligacin del mdico, en cuanto a dar toda la informacin necesaria al paciente sobre el diagnstico, pronstico, tratamiento y los riesgos que implica ste, para que pueda decidir sobre su propia salud y dar el consentimiento al mdico para que realice el procedimiento adecuado para una cura efectiva. Siendo que el paciente puede llevar al campo jurdico al no ser total y claramente informado sobre los riesgos que pueden surgir de tal procedimiento, esto tambin hace que el mdico incurra en negligencia. Existen pocas compaas de seguros que cubran estos riesgos a los mdicos por su negligencia mdica, pero tampoco hay una exigencia por parte del Estado para que sea obligatorio para todos los mdicos. Es infalible que el Estado realice polticas de prevencin para evitar las negligencias mdicas para el desarrollo en el sector salud del pas.

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Recomendaciones. La Negligencia Mdica es un tema delicado, siendo que al estudiarla no se busca ensuciar el buen nombre de los mdicos, sino llegar a controlar este mal que se empieza a ver ms frecuentemente en los ltimos tiempos y cada vez con mayor frecuencia que importa a la sociedad misma, al Estado y a los mdicos, siendo lo que esta en juego es la salud y la vida de las personas. El Estado, por medio del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, deben desarrollar mecanismos concretos de prevencin para que los mdicos no incurran en negligencia mdica, tales como: Establecer una legislacin especial sobre la responsabilidad del mdico con sanciones severas para evitar la consumacin de la culpa tales como, la mala praxis, la negligencia, la impericia, la imprudencia, el error en el diagnostico y otros. Constituir el pago obligatorio al mdico de un seguro por negligencia. Fomentar la capacitacin y especializacin del mdico, tanto dentro como fuera del pas. La realizacin de Congresos o Conferencias en el Paraguay que traten sobre el derecho de la salud y la responsabilidad del mdico tanto para profesionales mdicos, otros profesionales de la salud, abogados o cualquier persona interesada. Exigir una mejor infraestructura en hospitales, sanatorios y cualquier otro establecimiento de la salud en el sector pblico como tambin en el sector privado, para estar al da con los avances tecnolgicos que van en aumento da a da. Realizar una campaa de cumplimiento de las normas y protocolos de atencin hacia los pacientes. La necesidad de combatir problemas de actitud en el proceso de atencin mdico-paciente. Apoyar los procesos de anlisis de la calidad de los expedientes clnicos. Mejorar la calidad de atencin. Mejorar la calidad de atencin en las salas de emergencias con personal ms capacitado. Elaborar campaas sociales de informacin y asesoramiento que contenga dicha temtica, entre otras

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ANEXOS

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Anexo 1

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Anexo 2
CONGRESO DE LA REPBLICA PROYECTO DE LEY No. 193 DE 2009 CMARA POR MEDIO DE LA CUAL SE HACE UNA ADICIN AL CDIGO PENAL (LEY 599 DE 2000), SE CREA EL TIPO PENAL DENEGACIN DE SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES. El Congreso de Colombia DECRETA: ARTCULO 1. El Ttulo I, Libro Segundo del Cdigo Penal, denominado Delitos contra la vida y la integridad personal, tendr el siguiente Captulo Noveno y los siguientes artculos: Artculo 134 A. Denegacin de salud. El que teniendo la responsabilidad en la toma de la decisin de la prestacin del servicio pblico esencial de salud de conformidad con los estatutos o manuales de funciones en una entidad pblica, mixta o privada encargada de este servicio, omita, impida, dilate, retarde, o niegue su prestacin a una persona cuya vida se encuentre en estado de evidente e inminente peligro, incurrir en prisin de cuatro (4) a seis (6) aos. Si como consecuencia de la anterior conducta, sobreviene la muerte, la pena de prisin ser de trece (13) a veinticinco (25) aos. Si la conducta fuere realizada por un profesional de la salud, se le impondr tambin la inhabilitacin para el ejercicio de la profesin por el mismo tiempo. Pargrafo: Para efectos de la presente ley se entiende por estado de urgencia, toda patologa que requiera las actividades, procedimientos, intervenciones inmediatas necesarias para la estabilizacin de los signos vitales de la persona que requiera la atencin mdica, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias criticas. Artculo 134B. El Representante Legal o quien haga sus veces de una Entidad Prestadora de Salud de carcter pblico, mixto o privada, que niegue la autorizacin de un procedimiento mdico, hospitalario, quirrgico o farmacutico, autorizado por medio de Accin de Tutela, incurrir en prisin de 2 a 4 aos y multa de 300 a 1000 salarios mnimos legales mensuales vigentes. Artculo 2. Vigencia. Esta ley entrar a regir a partir de la fecha de su promulgacin y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias.

Guillermo Antonio Santos Marn Representante a la Cmara

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CONGRESO DE LA REPBLICA PROYECTO DE LEY No. 193 DE 2009 CMARA EXPOSICION DE MOTIVOS Es preciso anotar, antes de argumentar la iniciativa, que la misma tuvo acertadamente una ponencia positiva por parte del Honorable Representante a la Cmara, doctor CARLOS ENRIQUE SOTO JARAMILLO, y que por vencimiento de legislatura no fue posible darle el primer debate, pero continua vigente la necesidad de aplicar en la legislacin penal el texto del proyecto de ley para bien de los colombianos y del derecho a la salud que clamamos a diario, sin dilacin alguna y en condiciones de equidad, prontitud y con el respeto que merece una oportunidad de vida para quienes acuden a las entidades prestadoras de salud. I.- CONTEXTO DE LA INICIATIVA LEGISLATIVA La presente iniciativa surge de la imperiosa necesidad, de prevenir y penalizar los actos inhumanos que se cometen a diario contra la salud de los colombianos, que cometen las Entidades Promotoras de Salud o cualquier otra institucin encargada de prestar los servicios de salud, quienes sin mediar el respeto que merece el derecho a la vida de la personas que acuden a recibir una atencin acorde con la dignidad humana, se ven enfrentadas a actuaciones negligentes u omisivas, que los medios de comunicacin han llamado Paseo de la muerte y que tantas vidas ha cobrado. Si esta conducta criminosa no es reprochada penalmente, se convertir en una amenaza recurrente difcil de erradicar. Es de tanta envergadura el problema, que la Corte Constitucional emiti la Sentencia T-760 de 2008, adopt diversas decisiones dirigidas a las autoridades de regulacin del sistema General de Seguridad Social en Salud, con la finalidad de que asumieran medidas correctivas en aras de detectar las fallas, y ha expedido diferentes autos donde comprometen tanto al Ministerio de Proteccin Social, como a la Superintendencia Nacional de Salud y a organismos de control como la Defensora del Pueblo y la Procuradura General de la Nacin. Esta fallas en la prestacin de los servicios de salud, van desde el incumplimiento reiterado de acciones de tutela, como la negacin de procedimientos e intervenciones explcitamente excluidas del POS. Estas prcticas recurrentes de las Entidades prestadoras de salud, es lo que ha llevado a lo que hemos denominado Paseo de la Muerte. Se denomina Paseo de la muerte a los hechos a raz de los cuales sobreviene la muerte de mujeres, hombres , nios como consecuencia de la incapacidad cientfica, tcnica, logstica, administrativa o simplemente volitiva de los empleados del sector salud, para atender o tratar enfermedades o urgencias, lo que lleva a que de manera indolente a los pacientes se les somete al traslado de un hospital a otro o de una clnica a otra, sin que reciba atencin en salud oportuna y eficiente, hasta que en medio de estos viajes fallece. Comportamiento que sin duda alguna constituye el objeto y razn de ser de la presente iniciativa, segn lo manifiesta del H. Representante Carlos Enrique Soto Jaramillo. Es por ello, la necesidad de penalizar este tipo de conductas que atae a los empleados y funcionarios responsables de todo el sistema de seguridad social en salud, que comprende la prestacin del servicio de atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria.

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Si bien el marco esencial es la salud, se puede ubicar este delito como atentatorio de la vida y la integridad personal, lo cual adquiere relevancia en el sentido que la atencin que se omite prestar es aquella que necesitan personas cuya vida o salud se encuentre en estado de inminente peligro, no obstante los tipos penales por ser limitativos de libertades fundamentales, deben ser claros y no dar lugar a equvocos, lo que se conoce como el principio de la tipicidad inequvoca, conocida en la doctrina internacional como "principio de determinacin del hecho y de la pena" que se traduce en que lo prohibido mediante amenaza de pena criminal debe aparecer perfectamente determinado en la ley de tal forma que su fijacin no quede al arbitrio de quien deba aplicarla, conociendo el ciudadano de antemano y con certeza si la conducta que despliega se adeca a un tipo penal y, en caso positivo, cules son las consecuencias de esa conducta1. II. OBJETO DE LA PRESENTE INICIATIVA: Este proyecto de ley busca adicionar el Cdigo Penal con un nuevo capitulo dentro del titulo de los delitos contra la vida y la integridad personal, es decir crea dos nuevos tipos penales para tipificar como delitos la conducta consistente en denegar los servicios de salud para quien los requiera de manera inmediata por estar amenazada o en peligro inminente su salud o su vida. Dice el H. Representante Carlos Enrique Soto2 Si bien constitucional y legalmente la salud es un servicio pblico, cuya prestacin es responsabilidad del estado bien sea directamente o travs de particulares, adems de ser un servicio pblico esencial y hacer parte de normas e instrumentos internacionales, no debemos pasar por alto que la funcin penal y represora del estado debe activarse una vez se hayan agotado todos los medios de disuasin y prevencin con que cuenta, lo que explica el carcter del derecho penal como de ultima ratio, es decir que antes de reprochar penalmente una conducta, de activar el ius puniendi, el estado y la sociedad deben propender por buscar las soluciones ms efectivas para enfrentar los problemas sociales. As lo ha entendido el Ministerio Pblico, en concepto No. 4027 del 7 febrero de 2006, con ocasin de una demanda de inconstitucionalidad contra los artculos 1, 2 y 14 de la Ley 890 de 2004, Por la cual se modifica y adiciona el Cdigo Penal, Magistrado Sustanciador: Dra. Clara Ins Vargas Hernndez, Expediente D-6078, en donde el Procurador General de la Nacin expreso: Estos elementos explican porque el Estado debe preferir, en tanto que sea posible, la utilizacin de todos sus elementos de gestin, de prevencin, de disuasin, atencin y solucin de conflictos, antes de recurrir al ius puniendi. Adicionalmente, cuando tenga que recurrir a l, debe preferir los mecanismos de sancin de las conductas, diferentes a aquellas propias del derecho penal, acudiendo a ste solamente cuando se encuentre realmente justificado a la luz de los fines del Estado. Y ello es as, porque la sancin penal es el ms fuerte reproche social y jurdico y conlleva la mayor invasin del Estado y las mayores restricciones de losderechos y libertades personales, todo lo anterior explica su carcter de ltima ratio. Precisamente, este proyecto de ley, surge de la necesidad de crear sanciones prontas y efectivas contra los funcionarios de las entidades prestadoras y administradoras de servicio de salud responsables, que por negligencia u omisin ponen en riesgo la vida del paciente e incluso, como consecuencia pueda causar la muerte.

________________________________________ __________________
1 POSITIVISMO JURDICO VERSUS ESTADO SOCIAL DE DERECHO, Edgar Barcenas Espitia. Abogado

especializado en Derecho Penal y Criminoliga. Abogado Asesor FEPASDE


2 Ponencia

para primer debate Comisin Primera Constitucional Permanente.

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En muchas ocasiones, los medios de comunicacin han hecho pblicos muchos de los casos dolorosos en donde los pacientes llegan a las diferentes entidades de salud solicitando de urgencia la atencin y esta no es prestada con la prontitud adecuada ocasionado en muchos de los casos la muerte del paciente. La salud es un derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, es por ello que estos hechos no pueden seguir presentndose, pues tanto los principios constitucionales como el resto de normatividad vigente lo prohben de manera expresa y as mismo dotan de herramientas a los usuarios para ejercer la legtima defensa de sus derechos. La jurisprudencia sobre urgencias ha aclarado que la demostracin de la conexidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida. En este sentido, por ejemplo, se tiene que la afectacin del derecho a la vida no puede ser entendida slo cuando la persona est al borde de la muerte, es decir no hay lugar al amparo nicamente cuando quien busca la proteccin est a punto de morir, sino que el concepto es ms amplio, se extiende hasta el punto de garantizar una existencia en condiciones dignas (Consultar Sentencia T-790 de 2003) Por otra parte debemos tener en cuenta que las conductas de los mdicos o en general de los profesionales de la salud consistentes en denegar la prestacin del servicio de salud pueden tipificarse como OMISIN DE SOCORRO o eventualmente aquellos delitos conocidos como de COMISIN POR OMISIN y se encuadran por ejemplo en homicidio o lesiones personales. Sobre este aspecto vale la pena ahondar un poco. Omisin de socorro se encuadra dentro de un deber general que tenemos todos y colinda con la solidaridad. Comisin por omisin puede ser el caso de un mdico que teniendo el deber de atender a un paciente lo descuida sin justa causa y sobreviene a ste la muerte o lesiones personales, en cuyo caso ser respectivamente homicidio o lesiones personales en la modalidad de comisin por omisin. Ahora bien, analizando el proyecto de ley en cuestin, debemos hacer las siguientes consideraciones jurdicas: Es un delito de autor indeterminado el que, no obstante consideramos que la indeterminacin del sujeto activo debe ser atenuada por un ingrediente normativo, consistente en que el sujeto activo debe tener la responsabilidad de la toma de la decisin de la prestacin del servicio pblico esencial de salud de conformidad con los estatutos o manuales de funciones de la entidad pblica, mixta o privada encargada de este servicio. III.- DEL PODER PUNITIVO DEL ESTADO El Estado debe intervenir en la aplicacin y ejecucin de las normas penales, para evitar los ataques graves a los bienes jurdicos ms importantes, que en el caso que nos ocupa, corresponden al derecho a la Vida. Las perturbaciones ms leves del orden jurdico son objeto de otras ramas del derecho. Por tal razn, el derecho penal como todo el ordenamiento jurdico, y ante el surgimiento de nuevos tipos de delitos, este debe cumplir una funcin eminentemente protectora de bienes jurdicos. Resulta lgico y aceptable que el derecho penal no ha logrado impedir, disminuir, evitar o prevenir los comportamientos delictivos, como el que se plasma en esta iniciativa, puesto que a medida que la sociedad se desarrolla, la criminalidad adquiere unos patrones acorde con este desarrollo y es ah donde el Estado, dentro de la poltica criminal debe

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ejercer la persecucin de este tipo de delitos en aras de reprimir las conductas que atentan contra la vida de las personas. Se trata de un delito, denominado Denegacin de Salud, introducido dentro del el Ttulo I, Libro Segundo del Cdigo Penal, denominado Delitos contra la vida y la integridad personal, puesto que el derecho a la vida es el atributo supremo de todo ser humano, soporte necesario de todos los dems derechos y facultades a l garantizados por el ordenamiento, y supuesto lgico de la existencia de la organizacin social. IV. CONVENIENCIA DE LA INICIATIVA: En demasiadas ocasiones los medios de comunicacin han dado cuenta de dolorosos episodios que enlutaron familias colombianas, y que pusieron en evidencia la fragilidad y lo inhumano del sistema de seguridad social en salud de Colombia. Estos episodios, desafortunadamente no son hechos aislados dentro del diario vivir de muchos colombianos, sino que son actos repetitivos, recurrentes, conductas habituales de quienes por mandato constitucional tienen la responsabilidad de la prestacin del servicio de salud, que con desprecio por la vida de los dems, pisotean sus derechos, mancillan el honor y lo ms preciado del ser humano que es: la vida. Esto sucede, no ha espaldas del estado, sino bajo la mirada atnita de todos los colombianos y que solo se convierte en noticia de un solo da. La impunidad no puede seguir reinando para esta clase de conductas, que inesperadamente puede tocar las puertas de cualquier familia colombiana, y por eso la necesidad de penalizarlas. Sin duda alguna, son numerosos los casos que se han presentado en el pas, donde los enfermos han tenido que deambular por distintos centros hospitalarios en busca de atencin mdica y ante la negativa en prestarles el servicio esencial de la salud, solo han encontrado la muerte, tal como lo registra las noticias en la prensa, como antecedentes que a diario acontecen en el pas:

DIARIO EL TIEMPO - Marzo 4 /2006 TRES CENTROS MDICOS LE NEGARON ATENCIN POR FALTA DE SEMANAS COTIZADAS Nio de 11 aos, nueva vctima del paseo de la muerte en Barranquilla Un martes en la tarde, mientras Barranquilla gozaba en el ltimo da del Carnaval, Dennis Urieta Rojas buscaba algo que explicara lo inexplicable: la muerte de su hijo, de apenas 11 aos. Lo que empez como una simple fiebre, una semana antes, termin en tragedia. Inicialmente, cuenta la madre, los mdicos de la clnica Prevenir, adonde lleg el 22 de febrero con su nio, no podan hallar la causa de la fiebre.

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Me dijeron que era la peste tropical que anda por ah; despus, que era un uero que se le infect. Slo cuando les ped que hicieran la prueba de dengue dieron con el mal, cont la afligida mujer. Pero ni as mejoraron las cosas. Las fiebres altas no cedan, el nio empez a delirar y en la clnica slo le recetaban antibiticos y calmantes y lo regresaban a casa. Cuando vi que la salud de mi hijo se deterioraba, lo llev otra vez de urgencias a la clnica. All vomit sangre y fue cuando el mdico recomend remitirlo a una unidad de cuidados intensivos, pero ellos no tenan, dijo la mujer. El drama se agrav porque la entidad a la que estaba afiliado el nio (Colmdicas) no autoriz el traslado a la clnica Reina Catalina, con la excusa de que el nio slo tena cotizadas 26 semanas y se requera mnimo de 100 para permitir el procedimiento. De oficina en oficina, y enviada de un mdico a otro, pasaron los das hasta que finalmente la mujer decidi trasladar al nio al Hospital Metropolitano. All le negaron atencin porque no tenan convenio con Colmdicas. Desesperada, Dennis corri con su hijo a la clnica La Asuncin, donde le exigieron 5 millones de pesos. Ella ofreci un milln, lo nico que pudo reunir con sus familiares, pero no le aceptaron esa plata. Tuvo que regresar a Prevenir. Amenaz con interponer una tutela. Trece horas despus, el nio fue remitido, otra vez, a la Reina Catalina, donde demoraron ms de dos horas para la admisin mientras el nio agonizaba en una camilla, sin el respirador artificial que necesitaba para sobrevivir. Cuando se decidieron a atenderlo ya era muy tarde. Entr en crisis respiratoria, porque tena los pulmones invadidos por la enfermedad. A los 11 aos no lo mat el dengue, sino la indolencia. La Red de Urgencias del Distrito de Barranquilla est al frente de las investigaciones por el caso. Y los directivos de las diferentes instituciones mdicas a las cuales fue llevado el menor y la EPS Colmdica se negaron a dar declaraciones sobre el hecho. Pero este no es el primer caso. (Contina diciendo el informe de prensa) En Barranquilla han ocurrido seis casos similares, slo en lo que va corrido de este ao. En el Hospital San Camilo, han muerto cuatro pacientes por circunstancias atribuidas a supuesta negligencia mdica. Falleci un menor de 15 aos. La vctima sufri un trauma craneoenceflico por una cada. Los mdicos del centro de salud dijeron que el menor requera atencin urgente de tercer nivel y comenz el va crucis con la Red de Urgencias Pblica. Sus Familiares llamaron 25 veces y nunca pudieron encontrar una cama desocupada en una unidad de cuidados intensivos. El nio permaneci 12 horas en urgencias, donde muri. DIARIO EL El Tiempo Marzo 16 de 2006 Denuncian al hospital Tunjuelito por demoras y mal servicio de ambulancia - Paseo de la muerte a nia de 5 aos.

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La ambulancia tard seis horas en recoger a la paciente. Luego la llev sin auxiliar de enfermera. La nia muri en el hospital. La tragedia lleg al hogar de Ferney Pinzn el pasado viernes, cuando su hija, Gineth, de 5 aos, se convirti en otra vctima ms del llamado paseo de la muerte. Ese da, hacia las 4 de la tarde, Ferney llev a su nia al Centro de Atencin Mdico Integral (Cami) El Carmen, en el sur, para que le atendieran de urgencia por un problema respiratorio. Debido a que el estado de salud de la pequea se complic, los mdicos ordenaron su remisin al hospital Tunjuelito Nivel II y pidieron la ambulancia (placas OIB 368) con la cual opera este hospital. Pero el vehculo apareci casi seis horas despus y sin llevar ningn auxiliar de enfermera para que atendiera a la nia por el camino. Segn denunci el padre, cuando la pequea ingres al Tunjuelito, hacia las 10:10 de la noche, ya estaba desfallecida. Gins muri media hora despus de haber ingresado a este hospital. Este fue otro paseo de la muerte, porque aqu el servicio de ambulancia no funciona. Ese vehculo no cumple con los requisitos exigidos para operar. Anda solo con el conductor y sin auxiliar de enfermera para que asista a los pacientes, asegur el radio operador del hospital Tunjuelito, Martn Contreras. Diario el Universal En Cartagena segn el CRU (Centro Regulador de Urgencias) fallece cada mes, en promedio, 25 personas por la falta de asistencia mdica a tiempo en las clnicas. Este panorama es todava ms desalentador al repasar la cifra, un poco menor, del ao 2004, cuando el promedio mensual fue de 17 muertes. El Espacio- 30-08-2006 Vctimas del paseo de la muerte Lbano, Tolima. Cuatro personas han muerto en las ltimas semanas en este municipio, como consecuencia del denominado Paseo de la muerte, ocasionado, al parecer, por la negligencia de los centros hospitalarios que no prestan la atencin especializada que requieren los pacientes. El alcalde de Lbano, Laurentino Malagn, explic que las dificultades se presentan al momento de remitir algn paciente a la ciudad de Ibagu, debido a que el municipio no cuenta con centros de nivel 3 y 4, en donde las personas enfermas puedan recibir una adecuada atencin. La gente se muere buscando un hospital en donde los puedan atender, exigen miles de trmites y nadie responde. Denunci el burgomaestre. El fin de semana estbamos buscando una USI en Ibagu para un paciente que la requera con urgencia y fue absolutamente imposible, debimos recurrir a Bogot, donde logramos conseguir que lo recibieran, pero desafortunadamente falleci en la ciudad de Honda, cuando era trasladado, revel el alcalde Malagn. Esta situacin ya es preocupante, es que son cuatro casos ya de pacientes que han muerto en el ltimo mes, porque en Ibagu no es posible conseguir una institucin que preste este servicio, porque no hay convenios por parte de la Secretara de Salud, puntualiz el burgomaestre.

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El desolador panorama de la red hospitalaria en el Tolima oblig al alcalde Malagn a pedir la inmediata intervencin del Ministerio de la Proteccin Social y de la Fiscala. REVISTA SEMANA - 30 de agosto de 2006. "SI SE MUERE EL PACIENTE, tambin se muere usted", le dijo un hombre al mdico Sergio Marn, del Hospital General de Barranquilla, mientras le apuntaba con un revlver. Cerca, en una camilla, un paciente que haba ingresado esa madrugada del 17 de julio con un tiro en la cabeza, sufra convulsiones y uno de sus acompaantes amenazaba con el pico de una botella rota a una auxiliar de enfermera que intentaba explicar que el servicio de urgencias estaba clausurado, que el quirfano no tena la dotacin adecuada, que no haba un especialista y que lo mejor era llevar al herido a otro centro de salud. Ocho das despus, tambin en Barranquilla, familiares de una joven afectada por una isquemia cerebral desarmaron al celador de turno del Hospital Nazareth y obligaron a los mdicos a darle atencin de urgencia en los pasillos, mientras en el Hospital La Manga -sin posibilidades de atender casos crticos- una pandilla presionaba con armas de fuego al personal mdico para que operara a uno del grupo. Estos son apenas algunos casos protagonizados por personas que se niegan a que los allegados se sumen a la lista de las 614 personas que este ao han fallecido en las puertas de clnicas y hospitales de la Costa Atlntica. De ellas, slo en Barranquilla figuran 86 que fueron sometidas al llamado "paseo de la muerte", segn estadsticas de la Asociacin Nacional de Trabajadores Oficiales de la Salud. V. MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL Constitucin Nacional: El artculo 2 de la carta fundamental, en su inciso segundo, proclama que las autoridades de la repblica estn instituidas par proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra y bienes, creencias y dems derechos y libertades y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del estado y de los particulares. El artculo 11 de la misma obra, seala que el derecho a la vida es inviolable. No habr pena de muerte. El artculo 48, establece que la seguridad social es un servicio pblico de carcter pblico que se prestara bajo la direccin, coordinacin y control del estado... Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social.

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El artculo 49, prescribe que la atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Corresponde al estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As mismo, establecer las competencias de la nacin, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealadas en la ley. Los servicios de salud se organizaran en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. La ley sealara los trminos en los cuales la atencin bsica para todos los habitantes ser gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.. Articulo 365.- Los servicios pblicos son inherentes a la finalidad social del estado. Es deber del estado asegurar su prestacin eficiente a todos los habitantes del territorio nacional. Los servicios pblicos estarn sometidos al rgimen jurdico que fije la ley, podrn ser prestados por el estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. En todo caso, el estado mantendr la regulacin, el control y la vigilancia de dichos servicios. Ley 100 de 1993. El inciso segundo del articulo 152 la citada ley seala: los objetivos del sistema general de seguridad social en salud son regular el servicio publico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al servicio en todos los niveles ce atencin. De igual manera, el artculo 153, bajo el principio de equidad establece: El sistema de seguridad social en salud proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad, a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. As mismo, bajo el principio de proteccin integral, dice que El sistema general de seguridad social en salud brindara atencin en salud integral a la poblacin en sus fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con el articulo 162 respecto del plan obligatorio de salud. Estatuto orgnico del sistema general de seguridad social en salud (Decreto 1298/94) El artculo 2 de esta obra prescribe lo siguiente La prestacin de los servicios de salud, es un servicio pblico esencial a cargo del estado, gratuito y obligatorio en los servicios bsicos para todos los habitantes del territorio nacional, administrado en asocio con las entidades territoriales, sus entes descentralizados y las personas privadas autorizadas para el efecto, en los trminos que establece el presente estatuto.

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El artculo 3 establece los siguientes principios: Universalidad.-Todos los habitantes en el territorio nacional tendrn acceso a los servicios de salud. Equidad.- El sistema general de seguridad social en salud proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todo los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminacin por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecer financiamiento especial para aquella poblacin mas pobre y vulnerable, as como mecanismos para evitar la seleccin adversa. El artculo 6 establece Principio General.- Todo habitante del territorio nacional tiene derecho a las prestaciones de salud, en los trminos previstos en este estatuto, y el deber de proveer a la conservacin de su salud y de concurrir al mantenimiento de la salud de la comunidad. El derecho a la salud en la Legislacin Penal. Segn el Peridico el Pulso- AO 3 NO 36 SEPTIEMBRE DEL AO 2001-, se hace un amplio recuento en cuanto al derecho a la salud en la legislacin penal colombiana, que es preciso retomar algunos apartes: En la legislacin penal se protege el derecho a la salud personal o individual a travs de las tipificaciones penales de lesiones personales (Arts. 111 a 121); lesiones al feto (Art. 125 y 126); omisin de socorro (Art. 131); lesiones en persona protegida (Art. 136). Si se compara la codificacin penal sustantiva derogada (Decreto-Ley 100 de 1980) con la vigente, se colige que el nmero de normas incriminativas protectoras de la salud pblica fue ampliamente incrementado, como resultado del influjo de las directrices de la Constitucin Nacional (Art. 44, 49, 78, 95, 366). El actual cdigo penal consagra significativas innovaciones en esta materia, cuya incorporacin legislativa debe celebrarse en la medida en que representan una mejor cobertura tutelar del bien jurdico de la salud. As mismo, es importante destacar que los profesionales de la salud (profesionales o practicantes de medicina, odontologa, enfermera, farmacia o de alguna de las respectivas disciplinas auxiliares) son especialmente convocados como sujetos activos calificados de la conducta punible diseada en el Artculo 379 (suministro o formulacin ilegal), generando de esta manera un tipo penal especial, en razn a que slo puede ser cometido, a ttulo de autor, por sujeto poseedor de esas calidades. Pero tambin pueden funcionar dichas calidades como circunstancias de agravacin especfica de algunos hechos punibles: 125 (lesiones al feto); 126 (lesiones culposas al feto); 187 (inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentida). El agravante se explica por la relacin existente entre el profesional sanitario y el bien jurdico protegido.3 Y, desde luego, los profesionales de la salud pueden igualmente incurrir, a ttulo de autores, en la comisin de otra gama de infracciones penales que no exijan calidades especiales en el sujeto activo, esto es, en delitos comunes, por ejemplo, omisin de socorro (Art. 131); manejo ilcito de

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microorganismos nocivos (Art. 330); experimentacin ilegal en especies animales o vegetales (Art. 334); tenencia, fabricacin y trfico de sustancias u objetos peligrosos (Art. 358); trfico, transporte y posesin de materiales radiactivos o sustancias nucleares (Art. 363). Entre los tipos penales que pueden afectar al mdico, con mayor o menor intensidad, podemos referirnos al homicidio por piedad, aborto, lesiones al feto, manipulacin gentica, omisin de socorro, lesiones personales, suposicin del estado civil, los delitos relativos a la energa nuclear y radiaciones ionizantes y contra la salud pblica y las falsedades documentales.4 El establecimiento del delito de omisin de socorro en el Art. 131 del Cdigo Penal, constituye una autntica innovacin en el ordenamiento jurdico penal colombiano. Y aunque se trata de un tipo penal comn, por cuanto puede ser cometido por cualquier miembro de la especie humana, en su realizacin pueden verse comprometidos los profesionales de la salud. La omisin de socorro es, en nuestro sistema penal, un delito contra la vida y la integridad personal y, obviamente, ofensivo de la salud individual. Adems, es un delito omisivo de mera conducta y de peligro. La modalidad del comportamiento es eminentemente dolosa, requirindose que el sujeto activo niegue voluntariamente y sin justa causa la ayuda respectiva, pudiendo y debiendo hacerlo. El deber general y abstracto de actuacin deriva de la Carta Poltica o de la Ley (Art. 10 y 25). Acorde con el Artculo 95, numeral 2, de la Constitucin, "Es deber de la persona y del ciudadano: (...) Obrar conforme al principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas."Un ordenamiento social no tiene por qu limitarse a generar personas que, simplemente, no se perturben entre ellas, sino que puede contener tambin el deber de proporcionar ayuda a otra persona, de edificar con ella un mundo en comn y, de esta forma asumir respecto de ella una relacin positiva 5. Si el autor de la omisin se encuentra en posicin de garanta especfica podra incurrir en delito de homicidio o lesiones personales en la modalidad de comisin por omisin, conforme a la estructuracin normativa del Artculo 25 del nuevo Cdigo Penal. As, por ejemplo, el mdico de urgencias, de guardia, o rural que no atiende a un enfermo grave, podra cometer delito de omisin de socorro, ms no la omisin impropia de homicidio o lesiones (si el resultado se produce), por cuanto slo podra atribursele una posicin de garanta genrica y no especfica. Pero si el mdico de urgencias, de prisiones o de turno ha asumido de un modo efectivo el tratamiento o la atencin del paciente, y luego los interrumpe voluntariamente, sin justa causa, provocndole la muerte u otro dao en el cuerpo o la salud, incurrira en delito de comisin por omisin, porque el omitente con posterioridad a la situacin especfica de peligro ha realizado un acto de asuncin personal del dominio de la situacin y, partiendo de ese supuesto, est en capacidad de decidir acerca de la produccin del resultado penalmente tpico. Sin embargo, inexistente el resultado, no puede aplicarse el tipo de comisin por omisin consumada, sino en grado de tentativa. Es as como los mdicos pueden llegar a cometer delitos de homicidio o lesiones personales en la modalidad de comisin por omisin, situacin que si bien no constituye estrictamente una innovacin legislativa, debe considerrsele como tal en la medida en que la parte general del Cdigo Penal regul expresamente los presupuestos de esta clase de conductas punibles, antes sometidas a la elaboracin de la doctrina y la jurisprudencia, que, por lo menos en Colombia, no

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generaron avances significativos en este campo. Pero ahora, en presencia de dispositivos legales expresos, como el Artculo 25, la situacin cambia sustancialmente6. Tambin es claro que cuando entre el omitente y el bien jurdico no existe relacin personal alguna de la que pueda deducirse un deber especfico de auxilio o salvaguarda del bien jurdico, estaremos ante supuestos de omisin pura, fundamentados slo en deberes generales de solidaridad y en tal caso es aplicable el tipo genrico de omisin de socorro previsto en el Artculo 131 del nuevo Cdigo Penal7. Es evidente que las empresas aseguradoras o prestadoras de servicios de salud que no brinden atencin oportuna o incurran en dilaciones injustificadas, no podran responder penalmente como empresa, por ser esta clase de responsabilidad eminentemente personal o individual, de modo que tratndose de personas jurdicas omitentes, el mbito de su responsabilidad sera de naturaleza civil, administrativa, etctera, con la salvedad de que si quien acta como miembro u rgano de representacin autorizado de una persona jurdica o de un ente colectivo sin tal atributo, realiza conducta punible dentro de las condiciones establecidas por el inciso 3 del Artculo 29 del Estatuto Penal Sustantivo, responde penal e individualmente, pero no responde el ente8. Por lo tanto, no admite discusin el hecho de que la seguridad social es un servicio pblico y como tal debe ser permanente y su prestacin debe ser sin interrupcin y se debe cubrir de conformidad como lo ordena la norma superior y la Ley 100 de 1993, con arreglo a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Adems hay que agregar que el estado tiene la responsabilidad de garantizar que las entidades de seguridad social, sean pblicas o privadas presten un servicio oportuno y eficaz a los usuarios. De ah se desprende uno de los fines esenciales del Estado de conformidad con el artculo 2 de la Carta Poltica. Por todo lo anterior, es lgico que, todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud, sean pblicas o privadas, estn obligadas a prestar atencin inicial de urgencia, independientemente de la capacidad socioeconmica de los solicitantes y sin condicionar ese servicio a pagos previos ni al cumplimiento de los contratos que eventualmente tengan celebrados con el Estado en materia de seguridad social. Lo primordial es prestar el servicio para preservar la vida del paciente, mientras se repite contra el estado o se encuentra otra solucin a corto, mediano o largo plazo, pero la salud en conexidad con la vida es un derecho fundamental imprescindible. VI. ESTRUCTURACIN DEL TIPO PENAL A.- La conducta delictuosa.Conforme al artculo 134 A la conducta delictuosa consiste en El que, es decir, el sujeto activo de la conducta es indeterminado, es decir cualquier persona puede encuadrar en el tipo penal, siempre que omita, retarde, rehse, o impida la prestacin del servicio pblico esencial de la salud.

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6 Peridico 7 ibidem 8 Peridico

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La negacin o falta de atencin en la prestacin del servicio pblico esencial de seguridad social en salud, es un delito autnomo, que lo pueden cometer los funcionarios o empleados responsables de que el servicio pblico de seguridad social en salud y en consecuencia un delito de ejecucin instantnea, no requiere que sobrevenga efectivamente la muerte como consecuencia de la omisin, o negacin. El delito se consuma con la sola realizacin o el desarrollo de cualquiera de los cinco verbos rectores. La pena se agrava si como consecuencia de la negacin o dilatacin en la prestacin del servicio sobreviene la muerte B.- Descripcin Tpica.1. En sentido cuantitativo: El sujeto activo es singular o monosubjetivo, ya que la parte preceptiva de la norma en el inciso primero, lo seala con la expresin El que. En sentido cualitativo: Se trata de un sujeto activo no calificado, pues no se requiere condicin o calidad especial en el agente del hecho tpico, ya que cualquier persona puede encuadrar su conducta en el respectivo tipo. En el Inciso 3 del proyecto, encontramos un sujeto activo cualificado, por cuanto el tipo penal o el precepto exigen cierta calidad, en este caso el profesional de la salud. 2.- Conducta Objetiva.- Posee cuatro conductas alternativas o cinco verbos rectores a travs de los cuales se puede desarrollar el tipo penal. El verbo omitir, significa abstenerse de hacer algo. El verbo retardar, significa demorar, tardar o detener algo. El verbo impedir, significa, estorbar, imposibilitar la ejecucin de algo. El verbo dilatar, es no hacer lo que se tiene que hacer dentro del trmino previsto por la ley o autoridad, procedimiento o protocolo medico, o cuando a falta de trmino no se ejecuta en el tiempo oportuno para que produzcan sus consecuencias normales. El verbo negar, significa no conceder lo que se pidi o solicit, o eludir sin excusa legal un acto propio que se le ha solicitado u ordenado por la ley o autoridad competente. 3.- Sujeto Pasivo.- El sujeto pasivo, es comn e indeterminado, esto es, puede ser cualquier persona que necesite y solicite la prestacin del servicio mdico, quirrgico, farmacutico u hospitalario, en cualquier nivel de atencin, a una entidad responsable de la prestacin del servicio, sea esta pblica, mixta o privada. C.- Antijuricidad. El objeto jurdico general tutelado es la vida y la integridad personal. El objeto jurdico especfico tutelado es el cumplimiento imperativo de la seguridad social en salud para garantizar en forma efectiva y real la vida y la integridad de las personas. El cumplimiento del mandato imperativo de la prestacin de los servicios pblicos de salud, ordenada por la constitucin y la ley, se logra con la atencin medica, quirrgica hospitalaria y farmacutica, oportuna, pronta, efectiva y cientfica, para prevenir o curar las alteraciones en el cuerpo o en la mente que ponen en riego el bienestar o la vida de una persona, que ameritan la atencin urgente de un equipo de salud. D.- Culpabilidad. El dolo es la forma de culpabilidad de este delito, esto es, que para que la conducta tpica y antijurdica sea culpable, es necesario que sea dolosa. El sujeto activo no solo debe comprender y determinarse de acuerdo con esa comprensin sino adems debe saber que quiere la realizacin de la conducta.

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E.- Punibilidad. La pena sealada para este delito es de cuatro (4) a seis (6) aos de prisin, que el juez en cada caso, deber individualizarla. Esta pena se aumentara de trece (13) a veinticinco aos de prisin, en caso que como resultado de la conducta que describe el tipo penal sobrevenga la muerte del paciente, adems de la imposicin de la suspensin del ejercicio al profesional de la salud por el mismo termino. Hoy es preciso tipificar como delito la denegacin de salud, pues no podemos esperar que los problemas se agudicen y que amanezcamos con noticias de muertes trgicas relacionadas con la desatencin de salud, bajo la mirada atnita y complaciente de un Estado que debe preservar y garantizar el derecho, no solo a la salud sino a la vida de los colombianos, donde la pobreza, la desnutricin, la violencia y el desempleo y todo ese cinturn de miseria han empujado a la poblacin vulnerable a tener que refugiarse en su propia resignacin. Es el caso por ejemplo de la poblacin desplazada, donde el 88%, es decir unos 2,2 millones de personas, no tiene recursos suficientes para adquirir alimentos. Ellos son los ms pobres entre los pobres y los ms desprotegidos dentro de la poblacin colombiana. Por tal motivo, dejamos a consideracin de los honorables Representantes a la Cmara, el texto de este proyecto de ley, con la seguridad de que con su aprobacin estaremos erradicando de nuestro entorno una nueva conducta que est haciendo trnsito a convertirse en la ms grave violacin al derecho a la vida, el cual se encuentra plasmado no solo en nuestra Constitucin Poltica, sino en tratados internacionales ratificados por Colombia.

Guillermo Antonio Santos Marn Representante a la Cmara

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Anexo 3.

ENTREVISTAS
Entrevista 1

Abg. Oscar Arza (Asesor Jurdico del Ministerio de Salud y Bienestar Social) Fecha: Viernes, 05 de febrero de 2010.

Pregunta: Existe alguna legislacin especial sobre Negligencia Mdica? Respuesta: No, no existe. El tema de la negligencia mdica se trata por la legislacin penal, lesin, lesin grave o homicidio culposo, por medio de la fiscala y por la legislacin civil si se pide indemnizacin por dao.

Pregunta: El Ministerio no interviene de alguna forma? Respuesta Solo si se pide una auditoria mdica que debe ser autorizada por la Ministra. Cuando existe un caso que investiga la fiscala informa al Ministerio y se ordena la auditoria.

Pregunta: El Ministerio se encarga de realizar congresos o conferencias para los mdicos de forma de actualizarse en materia jurdica y el alcance de la negligencia mdica, ya que es un tema que tomo mucha atencin internacionalmente? Respuesta: No.

Pregunta: Es obligatorio para los mdicos el pago de un seguro por negligencia? Respuesta: No, solamente el que quiere lo hace.

Pregunta: Los casos sobre Negligencia Mdica, han aumentado o disminuido los ltimos aos? Respuesta: Cada ao hay muchos casos ms de negligencia mdica.

Fin.

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Entrevista 2

Abg. Miguel ngel Rotela (Asesor Jurdico de la Superintendencia de Salud). Fecha: Viernes, 05 de febrero de 2010.

Pregunta: Cmo se crea la Superintendencia de Salud? Respuesta: Por medio de la Ley 1032, y a travs de esta ley en su art. 31 por el cual se crea la Superintendencia de Salud y el art. 33 es el que establece el cargo de la acreditacin, control de la calidad de los servicios. La calidad de los servicios de los hospitales, sanatorios, clnicas, etc. Si hay Mala Praxis, quiere decir, que esta en contra de la calidad, de eso encarga la Superintendencia de Salud. Entonces, a travs de esta Ley es nuestra creacin y nuestro papel principal que es establecer; Cmo se establece la calidad de los servicios?; a travs de la categorizacin, de la acreditacin, de las auditorias, auditorias mdicas, jurdicas y contables. Auditoria Mdica; es por ejemplo la auditoria realizada en un hospital o un centro de salud, sobre como se le atendi a un paciente determinado, si se sigui los protocolos establecidos por la gente mdica. Auditoria Jurdica; si se falto a los derechos y deberes establecidos en las leyes respecto a la atencin al paciente, Cdigo Sanitario, Protocolo de enfermedades Mdicas, etc. Auditoria Contable; porque generalmente, cuando hay negligencia mdica o algo por el estilo, tambin entra, si se le puso un material ya de poco uso, o vencido, etc., o se utilizo materiales como una determinada clase de platino o grio degradable para sostener su mano. Entonces, estas tres auditorias se usan para saber y determinar si hubo o no negligencia mdicas o mala atencin al paciente. Pregunta: Qu clases de sanciones se le dan en estos casos al mdico? Respuesta; No, no. Lo que nosotros hacemos en el caso de la acreditacin, si ellos estn inscriptos ac y recin la auditoria de calificacin de la entidad, que quiere decir eso; de que nivel o categora pertenece el sanatorio, si puede resolver enfermedades tipo de nivel 1; que son las enfermedades de asistencia inmediata a un accidentado, leve, despus de segundo grado; cuando se realizan ya operaciones en el que se utilizan por ejemplo anestesia local que es solo para el sector que uno va a operar, la anestesia general cuando el mdico va a cortar algo, va a trasplantar algo, una ciruga mayor, que es de tercer nivel. Los sanatorios, las clnicas, etc., estn divididos en tres niveles, los primeros son los de tercer nivel, que son los hospitales generales que abarcan casi todas las especialidades. 104

Entonces nosotros (la superintendencia) establecemos una categorizacin a travs de un Manual de Categorizacin. A travs de ese manual, nosotros queremos establecer el nivel que tiene la entidad de salud, se establece si un hospital esta habilitado o no, en ese manual hay 615 preguntas que se van llenando, hay requisitos obligatorios y otros que son voluntarios que es la acreditacin. Entonces, la suma de cada uno de ellos es lo que establece la categora del hospital, y por eso nosotros sabemos si est o no preparado para un determinado evento mdico o no, que se hace a travs de este manual, o sea, este manual es fundamental para que se pueda establecer el nivel de resolucin, entonces, por medio de esa categorizacin y acreditacin nosotros establecemos el nivel. Y la auditoria mdica se realiza sobre un determinado evento mdico, que establece, si se procedi bien o mal, hablndose de los mdicos, todo lo que son actos mdicos se realiza la auditoria mdica, nosotros acreditamos si loa eventos mdicos estuvieron de acuerdo a la Ley o no, si se realizo una impericia, una negligencia, toda esas cosas, estn establecidas definitivamente en el Cdigo Penal, ah estn definidas cada uno de ellos, si falto a alguna de esas figuras, a travs del anlisis de la historia clnica. La historia clnica es un material________, se sigue un proceso; viene un paciente, se le da apertura a la causa como nosotros decimos, tiene una historia clnica, se le hace unos estudios, despus de hacer todos esos estudios se llega a una conclusin de que lo que tiene esa persona, de acuerdo a todo eso, a la apertura de la causa, los medios de pruebas que tenemos, que es lo que paso, si fue una negligencia mdica, podemos decir definitivamente con las pruebas que tenemos, que lo que esta dentro de la causa, y en campo mdico tambin ocurre lo mismo, en este expediente clnico, ________la radiografa, el anlisis fsicos, tomografas, radiografas, etc., se van juntando todas las pruebas para saber que tiene el paciente, es lo mismo que nosotros hacemos en ese expediente y el mdico da respuesta al problema del enfermo, y en el caso nuestro ya se establece la sentencia de todos los medios de pruebas que se fueron juntando, esto es una comparacin entre el expediente mdico y el expediente judicial, que son parecidsimos, porque se conforman casi de la misma forma, en el campo mdico yo te digo como nosotros hacemos el trabajo que es casi parecido al expediente judicial, es casi la misma cosa, los mdicos presentan todos los medios de prueba y se analiza ac, se ve si el mdico procedi conforme a la terapia segn la patologa del paciente, si son correctas, entonces no hay negligencia mdica, ahora si la terapia es incorrecta s hay negligencia mdica, pero todo esto si el juez valoro bien los medios de pruebas___________ Lo mismo ocurre en el expediente mdico, estoy haciendo la comparacin noms para ambos expedientes.

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Pregunta: Una ves que Uds. determinan la causa, Qu pasa? Respuesta: Termino el trabajo ac, se hizo un anlisis mdico, se hizo un anlisis jurdico, y si vale un anlisis tambin contable, porque hay veces que hay tambin Estafa en los sanatorios y hospitales y eso tambin conforma una mala calidad de atencin mdica, que esta dentro del rea de la atencin mdica, como por ejemplo, se le cobra al paciente por una operacin de apndice cinco millones, es una estafa, porque no se tiene que cobrar esa suma. Entonces, este anlisis puede entrar a la realizacin de una auditoria contable, para saber si los precios se ajustan a la realidad, a los procedimientos, o los costos, de los aparatos si son viejos, a los insumos que se usaron en la operacin, en el evento mdico, si esta en orden, si es compatible, entonces, de esos tres anlisis se hace una conclusin final, y ah se establece si hubo o no calidad, mala calidad o buena calidad, y eso es lo que hacemos ac (superintendencia de salud), esto es fundamental para nuestro trabajo. Tambin nos encargamos, por medio de la Ley 2319, si las EPSS (entidades prestadoras de servicios de salud) y que tiene todo que ver, si estn habilitados por el Ministerio de Salud, si no esta habilitado, tambin, es una forma de mala calidad de la salud cuando se trabaja mau, ilegal, entonces por medio del Ministerio nosotros tenemos que acreditar esto, tambin por medio de esa ley, si dan cumplimiento a las normas jurdicas y tcnicas relativas a los servicios que presten, si tienen habilitacin el personal mdico, si esta habilitado en su especialidad y si tiene titulo del Centro Paraguayo de Mdicos. Entonces, esta, el expediente mdico y el expediente judicial, y por medio de un dictamen nosotros vemos___________y ellos nos indican que se hizo mal, y nosotros decimos si es omisin de auxilio, negligencia, imprudencia, impericia, falta a los deberes de mdico o del ejercicio profesional, si tiene habilitacin el mdico que esta trabajando.

Pregunta: Se le exige al mdico que pague un seguro por negligencia? Respuesta: No, no, no.., no se le exige al mdico hasta hoy en da.

Pregunta: No sera lo ideal que el Estado exigiera al mdico que estn asegurados por negligencia? Respuesta: Claro que sera lo ideal. Lo que pasa, yo averige con muchas empresas de seguros, nadie quiere hasta hoy hacer ese tipo de seguro, porque van a perder, las estadsticas no les da para hacer un programa de ese tipo. Ac el mismo Estado no cumple muchas de las obligaciones legales, entonces por eso, no se puede hacer un programa de seguro de ese tipo, porque es el mismo Estado el que es negligente, vos te vas en el interior y no en contras ni siquiera una gasa, no en contras desinfectante. 106

Pregunta: Entonces, muchas veces es culpa del Estado y no del mdico en que l incurra en responsabilidad? Respuesta: Exactamente.

Pregunta: Los mdicos estn al tanto de la parte jurdica en cuanto a su responsabilidad? Respuesta: Algunos s, otros no. Algunos mdicos ni idea tienen de todo esto.

Pregunta: Se encarga el Ministerio de Salud de alguna forma de realizar congresos o conferencias tanto para mdicos como abogados sobre derecho de la salud? Respuesta: Yo, recuerdo haber participado en uno en el Excelcior, una conferencia de 45 minutos__________, es el nico que yo recuerdo en 21 aos. De derecho en el campo mdico muy poco, no hay mucha informacin. Yo me pienso jubilar y despus escribir, ac hay como 20, 30 casos sobre negligencia mdica.

Pregunta: Se lleva algn registro de los casos por negligencia? Respuesta: Esta el registro de eventos _______mdicos, cuantas auditorias se hicieron por ao.

Pregunta: En estos ltimos tiempos, Cada vez hay ms casos? Respuesta: Cada vez hay ms.

Pregunta: Existen mecanismos de prevencin para evitar la negligencia mdica? Respuesta: La nica prevencin que yo veo, para solucionar este tema, que los mdicos estudien y se especialicen.

Fin. Esta entrevista fue gravada y traducida en papel.

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