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hiperemesis gravidica

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Actualizaciones

Emesis e hiperemesis gravídica
N. González-Alonso, A. Sánchez-Calso y B. Corredor-Palomino
Centro de Salud Villalba-Estación. Villalba. Madrid. España.

Puntos clave
● Entre los vómitos simples matutinos del embarazo y la ● El tratamiento inicial de los vómitos en el embarazo

hiperemesis gravídica existen multitud de cuadros con grados de intensidad intermedios, sin que existan claras diferencias etiopatogénicas.
● La hiperemesis gravídica es un cuadro de náuseas y

se realiza desde atención primaria y se deben derivar a atención especializada cuando no cedan, empeoren o aparezca clínica de hiperemesis gravídica.
● Los consejos higienicodietéticos son el primer paso en el

vómitos incoercibles, que produce deficiencias nutricionales y alteraciones metabólicas graves que pueden desembocar en diferentes lesiones orgánicas.
● La hiperemesis gravídica se considera un cuadro de origen

tratamiento de estas pacientes y el tratamiento farmacológico se va realizando según evolución de los síntomas.
● En casos graves se requiere ingreso hospitalario con dieta

multifactorial y una complicación propia del ser humano, cuya etiopatogenia aún no está aclarada.
● No todos los vómitos que aparecen en el embarazo son

absoluta y tratamiento intravenoso de fármacos y electrolitos.
● En la mayoría de las ocasiones es necesario apoyo

fisiológicos, de ahí la importancia de un buen diagnóstico diferencial para descartar una causa orgánica, con una minuciosa anamnesis y exploración física.
● Es imprescindible vigilar y tratar de forma temprana a toda

psiquiátrico y psicológico a estas pacientes.
● El pronóstico de estas pacientes es bueno con los medios

terapéuticos actuales, y las complicaciones maternas son raras.

paciente con vómitos en el embarazo, para evitar que se desencadene una hiperemesis gravídica. Palabras clave: Hiperemesis gravídica • Emesis gravídica • Vómito • Náuseas • Embarazo.

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as náuseas y los vómitos en los comienzos de un embarazo son tan comunes que muchas veces se consideran procesos fisiológicos del embarazo. Desde los simples vómitos matutinos hasta la hiperemesis gravídica existen multitud de situaciones intermedias, lo que indica que no hay claras diferencias etiopatogénicas sino en el grado de intensidad. Es importante conocer los siguientes conceptos1: – Náusea: sensación de vómito inminente, referido en el epigastrio o la garganta. – Vómito: expulsión bucal forzada del contenido gástrico. – Emesis gravídica (EG): náuseas y vómitos esporádicos, generalmente matutinos, que no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación, con ligeros ajustes dietéticos (comidas frecuentes y poco copiosas).
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FMC. 2006;13(3):122-8

– Hiperemesis gravídica (HG): náuseas y vómitos incoercibles que producen deficiencias nutricionales (pérdida de peso del 5% o más y deshidratación), alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia que producen alcalosis) y metabólicas (cetosis y cetonuria). Esto puede ocasionar lesiones hepáticas, trastornos neurológicos, hemorragias retinianas y lesiones renales en estados avanzados.

Epidemiología
Las náuseas y los vómitos en el comienzo del embarazo afectan a más de la mitad de las gestantes, cifra que puede ascender hasta el 80% en algunas series2,3. Son más comunes entre las semanas 6 y 14 de gestación y se suelen resol-

González-Alonso N et al.4.18. TABLA 1.25 y el 2%. quizá por las mejoras en la psicoprofilaxis obstétrica y por el tratamiento temprano de los síntomas iniciales. Sin embargo. Se señalan diferentes posibilidades: trastorno de conversión.16. según las series2. La adenosina suprime la producción de citocinas y la estimulación del sistema nervioso simpático. La tendencia es descendente. Factores alérgicos Se ha citado una relación con proteínas específicas de la placenta. La hiperemesis gravídica recuerda clínicamente a la insuficiencia corticosuprarrenal y. La frecuencia de HG puede variar entre el 0. aunque aproximadamente el 20% persiste en el segundo y/o el tercer trimestre de gestación4. pero en nuestro medio aparece aproximadamente entre 3 y 5 casos por cada mil partos5.helper 2 frente a T-helper 1.5-7.18. Aparece en 2 tercios de las gestantes con hiperemesis y cede espontáneamente entre las semanas 18 a 20.8-10. – Valores elevados de estrógenos y/o prolactina al inicio de la gestación11. no se ha podido identificar claramente ningún alergeno específico1. Factores psicosomáticos Para muchos autores son las causas más importantes. Se manejan diferentes factores etipatogénicos (tabla 1): Factores inmunológicos Valores elevados de adenosina y TNF-α Disminución del cociente linfocitos T helper 1/linfocitos T helper 2 Valores elevados de interleucina-4 Factores infecciosos Infección por Helicobacter pylori Factores alérgicos Proteínas específicas de la placenta Factores hormonales – Valores elevados de gonadotropina coriónica humana (HCG)5. y valores elevados de interleucina-420.10. También se han publicado correlaciones entre la HG y los valores dominantes de linfocitos T.13.13(3):122-8 123 .3. FMC. presentan HG con mayor frecuencia. Además. Factores inmunológicos En mujeres con HG se han encontrado valores elevados de adenosina y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)19. cLDL y apolipoproteínas A y B Hipertiroidismo transitorio Etiopatogenia La etiopatogenia es desconocida. Se considera un cuadro de origen multifactorial y es una complicación propia del ser humano. la administración de corticotropina (ACTH) mejora a algunas pacientes. pero no se han podido demostrar valores disminuidos de hormona corticosuprarrenal en pacientes con hiperemesis gravídica. Factores psicológicos Trastorno por conversión Trastorno de somatización por estrés Personalidad inmadura Dependencia materna Factores sociales Primíparas Adolescentes Mayores de 35 años Mujeres solas Obesas No fumadoras Raza negra HCG: gonadotropina coriónica humana.5. en mujeres con HG frente a gestantes normales14. colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y apolipoproteínas A y B. trastorno de somatización por excesivo estrés. como la mola hidatiforme o el embarazo múltiple. Factores infecciosos Existen estudios que correlacionan la hiperemesis gravídica con unos valores altos de anticuerpos frente a Helicobacter pylori15. estudios recientes señalan que el 90% de las pacientes con HG eran positivas frente a Helicobacter pylori17 y su erradicación mejoraría la clínica de la hiperemesis10. lo que invalida los intentos de experimentación en animales5. – Hipertiroidismo transitorio8. – Déficit de hormona corticosuprarrenal1. Se ha comprobado que procesos asociados a niveles elevados de HCG. Factores etiopatogénicos de la hiperemesis gravídica Factores hormonales Aumento de valores de HCG Aumento de los valores de estrógenos y prolactina Déficit de hormona corticosuprarrenal Valores bajos de colesterol total. – Otros factores hormonales.6. fuerte dependencia materna5. lo que hace sospechar una relación directa entre la HCG y los valores de hormonas tiroideas. Se han encontrado valores reducidos de colesterol total. TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa. 2006. además. personalidad inmadura. Emesis e hiperemesis gravidica ver antes de la semana 20.12. No se ha podido demostrar correlación con valores bajos de progesterona.

TABLA 2. Los vómitos son incoercibles. obstrucción intestinal.. hemorragias retinianas. oliguria. no fumadoras. Emesis e hiperemesis gravidica Factores sociales En primíparas. Se debe diferenciar de los vómitos propios del embarazo. La HG. sobre todo después de las primeras 12 semanas de gestación. Es importante sospechar esta enfermedad en embarazadas de más de 4 semanas con HG que presenten elevación de las transaminasas21. alcalosis con hipoclorhidria e hipopotasemia. que pueden asociarse a hipersalivación (sialorrea o ptialismo). es un cuadro mucho más grave (tabla 2). – También hay casos publicados de encefalopatía de Wernicke1. hemorragias laríngeas. Diagnóstico diferencial ante un cuadro de hiperemesis gravídica Patología médica Digestiva: gastroenteritis. y afectan al estado general de la gestante.13(3):122-8 . Clínica La presentación más leve del cuadro comprende náuseas. pancreatitis. hipopotasemia. hepatitis aguda. – Neuritis periférica. colecistitis. en estos casos se requiere el ingreso hospitalario de la paciente. donde la paciente continúa ganando peso y no se deshidrata13. insuficiencia suprarrenal Psicógenas Efectos secundarios de tóxicos.8. petequias. a veces. Entre las complicaciones más graves destacan4: – Hematemesis por vómitos: síndrome de Mallory-Weiss. gestación no deseada. obligan a descartar. apendicitis.8. – Neumonía por aspiración: síndrome de Mendelson.13.). signos de hipovolemia y deshidratación (hipotensión. – Rotura esofágica por vómitos violentos: síndrome de Boherhave. 2006. púrpura. con mayor frecuencia matutinas. – Otros: rabdomiólisis. pancreatitis Infecciones agudas sistémicas Neurológica: meningitis. mujeres solas.5. ataxia y alteraciones confusionales. – Insuficiencia hepatorrenal.5. Es importante vigilar y tratar precozmente a toda mujer gestante con vómitos para evitar la evolución a hiperemesis. una causa orgánica: – Digestivas: gastroenteritis. En caso de vómitos persistentes.González-Alonso N et al. – Confusión. – Alteraciones hemorrágicas: gingivitis. hipocloremia Alteraciones metabólicas: cetosis y cetonuria TABLA 3. signo del pliegue. Muerte materna en casos extremos. tumores. apendicitis. En ocasiones. sustancias químicas. adolescentes. pielonefritis Endocrinas: hipertiroidismo. etc. obesas y mujeres de raza negra esta enfermedad aparece con mayor frecuencia5. Es fácil su identificación cuando la sintomatología es típica. – Ictericia temprana que comporta pronóstico grave13.5. con pérdida de peso del 5% o más. drogas Enfermedad ginecológica-obstétrica Enfermedad trofoblástica. letargo y coma. con o sin vómitos. están asociados con trastornos del sueño que provocan fatiga e irritabilidad en la gestante10.. en primer lugar. – Fiebre.13. los síntomas se desencadenan por determinados olores o alimentos y. hipertensión intracraneal Urológica: cólico nefrítico.. hepatitis. colecistitis. y alteraciones electrolíticas1. mayores de 35 años.21 por déficit de vitamina B1 (tiamina) y la tríada clásica de oftalmoplejía. ésta es a veces el síntoma dominante8. – Albuminuria intensa que puede indicar el inicio de neuropatía concomitante. cetoacidosis diabética. como cetoacidosis por inanición. Características clínicas de la hiperemesis gravídica Vómitos incoercibles Pérdida de peso ≥ 5% Deshidratación Alteraciones electrolíticas: hiponatremia. ulcus péptico. mola hidatiforme Hidramnios Gestación múltiple Preeclampsia Hígado graso del embarazo Torsión de quiste ovárico Embarazo ectópico 124 FMC. taquicardia. Complicaciones Entre las complicaciones de la HG destacan: Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico y siempre por exclusión4. hiperparatiroidismo.8.. El tratamiento con tiamina en estas pacientes debe ser prolongado. vasospasmo de arterias cerebrales.

– Pruebas de coagulación. Sí ¿Ceden los 2. estudio de coagulación Bioquímica: iones. y se derivarán al especialista los casos en los que los vómitos no cedan o empeoren. 2006. 6. Se diferencian 2 formas según la intensidad: FMC. el embarazo ectópico y la gestación múltiple.13(3):122-8 125 . función hepática y renal Analítica de orina. alcalosis metabólica). – Endocrinas: tirotoxicosis. Confirmar el embarazo. como hormonas tiroideas para descartar el hiperti5. – Psicógenas. Pruebas complementarias para el diagnóstico de la hiperemesis gravídica Hemograma. Algoritmo de actuación desde atención primaria de un cuadro de náuseas y vómitos mia). ceroidismo. Descartar hiperemesis gravídica Derivar a atención especializada – Bioquímica: ionograma (hiponatremia. aumento de osmolaridad urinaria. para vaInicio de tratamiento médico lorar la vitalidad fetal. Analítica de sangre: – Hemograma: aumento del heNo matocrito. 1). tumores cerebrales. fondo de ojo para estudiar posibles hemorragias tonuria. hipertransaminasemia. creatinina y osmolaridad sérica).González-Alonso N et al. hipopotasemia22. electrocardiograma (ECG) si las alteraciones electrolíticas lo justifican. TABLA 4. Para valorar el estado clínico de la paciente es necesario llevar a cabo (tabla 4): Náuseas y vómitos en gestación Anamnesis/exploración física Pruebas complementarias si hay duda diagnóstica Emesis del embarazo Causa orgánica médica/ginecológica/obstétrica Medidas higienicodietéticas Tratamiento específico 1. Anamnesis detallada junto con una exploración física. pruebas. es preciso determinar βHCG seriada en caso de gestación No incipiente o dudas diagnósticas. En Observación vómitos? ocasiones. pruebas de función hepática y renal (en casos graves. 3. meningitis. Analítica de orina para descartar infección urinaria. Emesis e hiperemesis gravidica – Neurológicas: hipertensión intracraneal. aclaramiento de creatinina Ecografía ginecoobstétrica Ecografía hepatobiliar Tratamiento En un primer momento. el tratamiento de las náuseas y los vómitos simples en el embarazo se realizará desde la atención primaria (fig. y ecografía hepatobiliar para descartar enfermedades hepáticas. con disminución retinianas y establecer el diagnóstico diferencial con la hide volumen urinario y del aclaramiento de creatinina. Ecografía obstétrica. mia). hipocloreFigura 1. – Urológicas: pielonefritis. descartar la enfermedad trofoblástica-mola hidatiforme o torsión de un Continuar tratamiento Sí ¿Mejoría? médico hasta finalizar quiste ovárico. aumento de urea. En los casos más graves. – Farmacológicas. amilasa. síntomas 4. pertensión intracraneal. pueden ser necesarias otras equilibrio acidobásico (cetoacidosis. proteínas totales (hipoproteineen el embarazo. hormonas tiroideas. cólico renal. Para descartar estas causas médicas hay que establecer un buen diagnóstico diferencial entre éstas y las causas ginecoobstétricas (tabla 3).

Se ha visto que los antihistamínicos H1 reducen las náuseas y los vómitos en estas pacientes. – Corregir las alteraciones del equilibrio acidobásico para evitar afecciones neurológicas: piridoxina (100 mg/día). tiamina (100 mg/día) y vitamina C (1 g/día). Se han desarrollado diferentes estudios sobre el uso de la acupuntura y la acupresión (aplicación de presión sobre un punto de acupuntura sin agujas). – Ondansetrón: 8-32 mg/día. En algunos estudios. hacer balance de líquidos ingeridos y excretados así como de la situación clínica y analítica actual. aunque todavía quedan muchos estudios al respecto. tabaco. 126 FMC. cloro. al igual que el ondansetron.28 se vio que la acupuntura fue efectiva en el tratamiento de las náuseas y menos en los vómitos del embarazo. se han utilizado fármacos que parecen detener los vómitos rápidamente1: – Omeprazol (categoría C de la Food and Drug Administration [FDA]): 20 mg/día. potasio.23. – Sulpirida: 10-30 mg/día. drogas Evitar si es posible los preparados vitamínicos que contienen hierro hasta que desaparezcan las náuseas y los vómitos Sin embargo. calcio.) en función del ionograma. Se ha comprobado que el aislamiento del entorno familiar inicia de modo resolutivo la corrección del problema29. – Omeprazol: 20 mg/día.26. con un mecanismo de acción desconocido10. – Se administraran fármacos antieméticos. Se han realizado diferentes estudios en relación con el uso de corticoides en la HG . Formas graves o hiperemesis gravídica Fase aguda Formas leves o moderadas Ante un cuadro de náuseas y vómitos simples (emesis) en el embarazo se deben realizar medidas conservadoras y. – Ondansetron: 8-32 mg/día.. En algunos estudios comparativos de acupuntura y placebo10. prednisona. mejor alimentos sólidos y fríos Evitar condimentos. sin embargo.8: – Tranquilizar a la paciente. en ocasiones.4. En la mayoría de las ocasiones es una enfermedad frecuente en el primer trimestre del embarazo. Si las medidas conservadoras fracasan.27. – Consejos higienicodietéticos4.González-Alonso N et al. – Corticoides: metilprednisolona.27. debido a su potente acción durante años en el tratamiento de la emesis en pacientes oncológicos30. Al ingreso se debe pesar a la paciente. será necesario recurrir al tratamiento farmacológico: – Succinato de doxilamina (antihistamínico H1)-piridoxina (vitamina B6): se comienza pautando 1-2 comprimidos (10-20 mg) antes de acostarse. Consejos higienicodietéticos Reposo Evitar alimentos y olores fuertes Realizar comidas frecuentes y poco abundantes para no sobrecargar el estómago Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. Se comenzaron a usar en el embarazo. alcohol.000-3. 2006. – Reposición de electrolitos (sodio. la alteración hidroelectrolítica y las deficiencias vitamínicas múltiples.24.000 ml/24 h1. si hay agitación psicomotriz. – Inicio de administración de líquidos por vía intravenosa: sueroterapia: 2. El tratamiento en fase aguda consistirá: – Supresión de la ingesta vía oral: dieta absoluta 24-48 h. – Sulpirida (neuroléptico de acción antiemética que actúa directamente sobre el centro del vómito): 1-2 cápsulas (50100 mg) antes de las comidas.29. Los fármacos más empleados: – Metoclopramida: 10 mg /8 h por vía intravenosa diluido en suero. Este punto P6.10 (tabla 5). la piridoxina se ha asociado a un menor riesgo de defectos cardíacos congénitos.. Se deben prohibir las visitas hasta que el cuadro haya sido dominado.6.7. intentando diuresis mayores de 1. tratamiento ambulatorio1. fósforo. no ceden los síntomas se debe derivar al especialista. alternando soluciones electrolíticas isotónicas y glucosadas al 10%. En casos más graves. ya que su efecto se inicia a partir de las 5 h de su ingestión. – Metroclopramida: 5-10 mg antes de cada comida.000 ml/24 h según estado clínico y peso de la paciente. explicándole que el trastorno es benigno y que en la mayoría de los casos cede espontáneamente. el uso de la acupuntura o la acupresión del punto P6 en estas pacientes es dudoso y no se ha demostrado claramente que sea más efectiva que la acupresión ficticia o que los consejos dietéticos y los relacionados con el estilo de vida27. o punto Neiguau. Emesis e hiperemesis gravidica TABLA 5. A pesar de su uso en casos graves hay controversia sobre el riesgo fetal25. ansiolíticos y vitaminas. – Diazepam: 2-10 mg por vía intravenosa o intramuscular. en diversos estudios no se han encontrado diferencias significativas entre el tratamiento con la ACTH y el placebo en estas pacientes23. bebidas con gas. sin evidenciarse efectos teratógenos23. Si a pesar de estas medidas y. – ACTH: antes se utilizaba ACTH por vía intravenosa para compensar la insuficiencia suprarrenal5. se puede aumentar la dosis a 5 comprimidos al día. en la mayoría de los casos.13(3):122-8 En estos casos se ingresa a la madre en el hospital para tomar medidas que eviten la deshidratación. se encuentra en la cara palmar de la muñeca23. magnesio. apoyo psicológico. La evidencia más reciente de que la raíz de jengibre fresco es beneficiosa es alentadora10.

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El alta hospitalaria se realizará cuando el peso se normalice o aumente. 6.101: 639-44. la mejor guía será la recuperación de la ganancia de peso. Hiperemesis gravídica. Serie manuales clínicos para licenciatura y residencia. J Perinat Neonatal Nurs. Algunos autores asocian los vómitos del primer trimestre a una disminución del riesgo de aborto espontáneo33. Licenciatura obstetricia. Clin Chim Acta. Ortega A. 1999.13(3):122-8 . Chica C. – En la mayoría de las ocasiones es necesario apoyo psiquiátrico y psicológico instaurando medidas psicoterapéuticas. un ligero aumento de retraso del crecimiento intrauterino (CIR) y prematuridad. Fenkci IV.34. Lagiou P.352:75-9. Tomo II. Cevrioglu AS. J Parenter Enteral Nutr. y se han encontrado efectos beneficiosos. También se ha visto que la HG es un factor de riesgo para una estancia hospitalaria prolongada9. Lindow SW. J Obstet Gynaecol. Bryony K. Hirschl AM. De Miguel JR. 1990. Bailon E.89:26-30. En: Esteban-Altirriba J. 14. 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